Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 - ГО ТИПА

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 - ГО ТИПА"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРА УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБ! _________

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА

На правах рукописи

Вартанова Ирина Сергеевна

03.03.01 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[ 8 СЕН 2011

Краснодар - 2011

4852717

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки России

доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович.

Консультант: доктор медицинских наук профессор

Иванова Людмила Александровна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Канорский Сергей Григорьевич;

доктор медицинских наук профессор Хананашвили Яков Абрамович.

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» , Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 2011 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д20&Ш8.01 при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « /5Г» ¿¡¿^¿Г**? 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р .Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Сахарный диабет инициирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний (О.Н. Ткачёва, A.JI. Вёрткин, 2009), при этом ведущая роль принадлежит неудовлетворительному контролю гликемии, приводящий к прогрессирующей денервации сердца и сосудов, как результат диабетической автономной нейропатии - наиболее распространённого осложнения сахарного диабета. Известно, что на момент постановки диагноза сахарного диабета у 15 - 25% больных выявляются клинические проявления автономной диабетической нейропатии (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2006; D. Ziegler, 2008).

Полисиндромность проявлений диабетической автономной нейропатии приводит к существенному ухудшению качества жизни больных. Нарушения возникают во всех органах и системах, что заставляет больных обращаться к врачам различных специальностей -терапевтам, кардиологам, неврологам, гастроэнтерологам, окулистам, урологам, хирургам.

Сахарный диабет является основной причиной высокой инвалидизации и смертности, а также таких кардиоваскулярных осложнений как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. В связи с большой распространенностью и продолжающимся ростом заболевания сахарного диабета, в основном за счет больных сахарным диабетом 2-го типа (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2006; A.B. Ильин и соавт., 2008; И.В. Мясникова и соавт., 2008), актуальным является изучение влияния нарушения углеводного обмена на регуляторно-адаптивные возможности организма, а также степени восстановления процессов регуляции и адаптации у больных сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от эффективности проводимого лечения.

Нарушение углеводного обмена и хроническая гипергликемия приводят к нарушению ряда сложных физиологических функций, прежде

всего функционального состояния самой центральной нервной системы. Влияние сахарного диабета 2-го типа на состояние регуляторно-адаптивных возможностей человека в зависимости от длительности заболевания и долговременного неудовлетворительного контроля гликемии неодинаково и опосредуется через изменения функционального состояния вегетативного отдела нервной системы.

В медицинской практике дать оценку общего состояния больных сахарным диабетом 2-го типа можно по клинической картине заболевания (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003; Э. Питерс-Хармел, 3. Матур, 2008), по результатам лабораторных исследований - уровню глюкозы крови (И.В. Гурьева, 2007; А.А. Древаль и соавт., 2008) и гликированному гемоглобину (HbAlc) (А.В. Ильин и соавт., 2008; J.O. Jeppsson et al., 2002; W.L. Roberts et al., 2002). Эти методы имеют определенные преимущества и недостатки (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003).

Так, в большинстве клинических случаев имеется четкая корреляция между длительностью декомпенсации и функциональным состоянием больного. В то же время, бывают ситуации, когда некоторые симптомы сахарного диабета сочетаются с нормальным уровнем глюкозы крови (A.M. Мкртумян и соавт., 2008).

Клиническая картина не всегда отражает регуляторно-адаптивные возможности больного сахарньм диабетом 2-го типа. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Кроме того, клинические проявления заболевания весьма разнообразны. Иногда жалобы пациентов скудны и неспецифичны, а тяжесть состояния больных не соответствует субъективным ощущениям.

Особое значение в диагностике осложнений, по которым оценивается тяжесть сахарного диабета, имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. Однако они дорогостоящи и требуют достаточно много времени.

В качестве метода объективной количественной оценки регуляторно-адаптнвных возможностей применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский и соавт., 2003, 2005, 2006, 2007, 2010). Проба сердечно-дыхательного синхронизма основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза дыхания и сердца, возможности произвольного управления ритмом дыхания (В.М. Покровский, 2000). Участие в реализации сердечно-дыхательного синхронизма многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы от момента восприятия сигнала до реализации сформированной реакции вегетативной нервной системой обусловливает использование пробы сердечно-дыхательного синхронизма в качестве метода комплексной оценки состояния регуляторно-адаптивных возможностей организма (В.М. Покровский и соавт., 2003, 2005, 2006, 2007,2010).

Проба сердечно-дыхательного синхронизма успешно применена в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма здоровых людей и пациентов с различной патологией: в клинике внутренних болезней, хирургической клинике, неврологии, психиатрии, спортивной медицине и педиатрии (В.М. Покровский, 2010).

Цель работы - предложить дополнительный количественный критерий определения степени тяжести сахарного диабета и эффективности проводимой терапии, посредством оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма.

Задачи исследования:

1. Оценить регуляторно-адаптивный статус у больных сахарным диабетом 2-го типа.

2. Сопоставить регуляторно-адаптивный статус больных сахарным диабетом 2-го типа и здоровых лиц.

3. Выявить особенности регуляторно-адаптивного статуса в зависимости от степени тяжести сахарного диабета 2-го типа и его компенсации.

4. Оценить влияние лечения на динамику регуляторно-адагггивного статуса у больных сахарным диабетом 2-го типа.

5. Оценить возможность использования индекса регуляторно-адаптивного статуса в качестве обобщающего критерия определения степени тяжести диабета и эффективности проводимой терапии.

Новизна результатов исследования:

- В настоящей работе впервые дана комплексная оценка влияния сахарного диабета на регуляторно-адаптивные возможности организма.

- Впервые установлено, что оценка регуляторно-адаптивных возможностей существенно дополняет существующие методы определения степени тяжести заболевания и эффективности терапии.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные расширяют представления о влиянии нарушения углеводного обмена на организм человека.

Практическая значимость исследования. Результаты работы обосновывают целесообразность использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма, как дополнительного метода диагностики кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатии и оценки эффективности проводимого лечения больных сахарным диабетом 2-го типа. При этом количественная оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма позволяет более точно определить степень компенсации нарушенного углеводного обмена. Отличаясь простотой, быстротой выполнения, отсутствием противопоказаний и осложнений, проба сердечно-дыхательного синхронизма может использоваться как в стационарах, так и амбулаторных условиях. Полученные данные следует использовать в лекционном курсе и в практикуме по нормальной и

патологической физиологии, эндокринологии, терапии медицинских ВУЗов.

Структура и объем работы. Диссертация представлена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, анализа полученных результатов, выводов, библиографического списка (180 источник, из них 127 на русском и 53 - на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 25 таблиц, 18 рисунков.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдения выполнены на базе Краснодарского краевого клинического госпиталя для ветеранов войн. Обследовано 60 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте от 42 до 64 лет, среди них 32 женщины и 28 мужчин. Всем пациентам до коррекции лечения проводилось клиническое обследование, которое включало анализ жалоб, анамнеза, физикальное обследование.

Для оценки компенсации углеводного обмена определялся гликемический профиль, рассчитывался среднесуточный показатель глюкозы крови, гликированный гемоглобин, проводилось биохимическое исследование крови.

С целью верификации осложнений больным проводили комплексное обследование и консультации смежными специалистами: неврологом, окулистом, хирургом, кардиологом.

Для диагностики диабетической автономной нейропатии проводились следующие кардиоваскулярные тесты: ортостатическая проба (тест Шелонга), проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием по общепринятым стандартным методикам, позволяющие выявить субклиническую и клиническую стадии.

На основании выявленных осложнений сахарного диабета 2-го типа, определены степени тяжести заболевания и соответственно выделены 3 группы больных: первая группа - с лёгкой формой (13 человек), вторая -со средней тяжестью (31 человек), третья - с тяжёлой формой (16 человек). Длительность заболевания у больных с лёгкой формой была от 1 до 4 лет, со средней тяжестью от 6 до 12 лет, с тяжёлой формой от 10 до 18 лет.

Исследуемые пациенты имели ряд сопутствующих заболеваний, среди которых превалировали: избыточная масса тела (индекс массы тела от 25 - 30 кг/м2) у 12 (37,5%) женщин и 7 (25%) мужчин, ожирение (индекс массы тела от 30 - 40 кг/м2) у 18 (56,2%) женщин и 8 (28,5%) мужчин, артериальная гипертензия у 21 (65,6%) женщины и 16 (57,1%) мужчин, дислипидемия у 18 (56,2%) женщин и 12 (42,8%) мужчин, жировая дистрофия печени у 13 (40,6%) женщин и 11 (39,2%) мужчин. Наиболее часто встречаемыми осложнениями сахарного диабета являлись: диабетическая нейропатия у 81,6% пациентов, диабетическая ретинопатия у 70,1%, диабетическая нефропатия у 41,6%, ангиопатия нижних конечностей у 58,3%.

При проведении кардиоваскулярных тестов у 3 пациентов с лёгкой формой заболевания выявлены патологические результаты. У 27 больных со средней тяжестью заболевания и у всех исследуемых больных с тяжёлой формой диабета также отмечались патологические результаты, которые являются проявлением диабетической автономной нейропатии.

Регуляторно-адаптивные возможности больных сахарным диабетом 2-го типа определяли путём проведения пробы сердечно-дыхательного синхронизма как в день поступления в стационар, так и выписки больных из стационара. Пробу осуществляли на установке «ВНС-Микро» по созданной на кафедре нормальной физиологии компьютерной программе «Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека» (В.М. Покровский и соавт., 2009). Измерение физиологических

процессов при проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма осуществляли по длительности сердечных и дыхательных циклов, их количеству. Анализ проводили по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма: диапазону синхронизации (ДС), длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации (ДлР мин. гр.). Для оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма рассчитывали индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) по формуле: ИРАС = ДС/ДлР мин. гр. х 100 и использовали шкалу оценки регуляторно-адаптивного статуса (В.М. Покровский, 2010) (таблица 1).

Таблица 1

Шкала оценки регуляторно-адаптивного статуса

Регуляторно-адаптивные возможности организма ИРАС

Высокие больше 100

Хорошие от 50 до 95

Удовлетворительные от 25 до 49

Низкие от 10 до 24

Неудовлетворительные меньше 9

Эффективность лечения сахарного диабета 2-го типа контролировалась по уровню глюкозы крови, клинически и по регуляторно-адаптивному статусу.

Продолжительность пребывания пациентов в стационаре с момента поступления составляла 18 ± 2 дня.

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики на электронно-вычислительной машине с помощью компьютерной программы БгайБйса-б. При этом определяли среднюю

арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (±т), а так же показатель достоверности различий (р). Определяли связь между показателями регуляторно-адаптивных возможностей организма больных сахарным диабетом 2-го типа и уровнем глюкозы крови по коэффициенту корреляции (г х,у).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных сахарным диабетом 2-го типа, направленных на стационарное лечение в стадии декомпенсации, регуляторно-адаптивные возможности, определяемые по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма, по сравнению со здоровыми людьми были снижены, что позволяет сделать вывод о снижении адаптационных возможностей организма, обусловленных влиянием гипергликемии (таблица 2).

Так у больных сахарным диабетом 2-го типа до лечения (в стадии декомпенсации), по сравнению со здоровыми людьми, диапазон синхронизации был меньше на 56,0%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона больше на 66,9%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 75,7%.

Снижение регуляторно-адаптивного статуса у больных сахарным диабетом 2-го типа коррелирует с повышением глюкозы крови.

У исследуемых пациентов между уровнем глюкозы крови и диапазоном сердечно-дыхательного синхронизма прослеживается обратная сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции - 0,99).

Между уровнем глюкозы крови и длительностью развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации прослеживается прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,97).

У больных сахарным диабетом между уровнем глюкозы крови и индексом регуляторно-адаптивного статуса имеется обратная сильная

корреляционная связь (коэффициент корреляции - 0,97).

Регуляторно-адаптивные возможности организма у больных сахарным диабетом 2-го типа отражают тяжесть заболевания.

Таблица 2

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма и регуляторно-адаптивные возможности здоровых людей и больных сахарным диабетом 2-го типа до стационарного лечения (М+ ш)

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма * Здоровые лица п=16 Степень тяжести сахарного диабета

Лёгкая п=13 Средняя п=31 Тяжёлая п=16

Диапазон синхрониза- 14,3 8,6 6,6 3,8

ции в кардиореспира- ±U ±0,1 ±од ±0,1

торных циклах Р1 <0,001 р2 <0,001 р4 <0,001

в минуту Рз <0,001 р5 <0,001

р6 <0,001

Длительность развития 12Д 15,1 17,7 28,7

синхронизации на ±1,1 ±0,1 ±0,1 ±0,3

минимальной р, <0,001 р2 <0,001 р4 <0,001

границе диапазона Рз <0,001 р5 <0,001

в кардиоциклах Ре <0,001

118 61 39 13

Индекс регуляторно- ±0,1 ±0,1 ±0,1 ±0,1

адаптивного статуса Р1 <0,001 р2 <0,001 р4 <0,001

Рз <0,001 р5 <0,001

Рб <0,001

Регуляторно-адаптивные возможности организма Высокие Хорошие Удовлетворительные Низкие

Примечание. * По В.М. Покровскому и соавт. (2003). рг достоверность между столбцами 1 и 2. Соответственно: р2 - между столбцами 1 и 3, рз - между столбцами 2 и 3, р4 - между столбцами 1 и 4, р5 - между столбцами 2 и 4, Рб- между столбцами 3 и 4.

При проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма у больных сахарным диабетом 2-го типа с лёгкой формой заболевания регуляторно-адаптивный статус отличался от регуляторно-адаптивного статуса здоровых людей, о чём свидетельствовали параметры сердечно-дыхательного синхронизма. Ширина диапазона синхронизации была меньше на 39,9%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона больше, на 24,8%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 48,3%. Среднесуточный показатель глюкозы крови у пациентов этой группы соответствовал 8,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин - < 7%. Регуляторно-адаптивные возможности организма оцениваются как «хорошие» и свидетельствуют о сохранности процессов регуляции у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания. Возможно, незначительные и кратковременные колебания гликемии могут запускать ряд метаболических и гемодинамических нарушений, приводящие к различной степени поражения нервного волокна.

У пациентов со средней тяжестью сахарного диабета 2-го типа регуляторно-адаптивный статус также разнился от регуляторно-адаптивного статуса здоровых людей. Ширина диапазона синхронизации оказалась меньше на 53,8%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона больше на 46,3%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 67,0%. Среднесуточный показатель глюкозы крови у исследуемых больных этой группы составил 11,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин был от 7 до 8,5%. Регуляторно-адаптивные возможности оцениваются как «удовлетворительные» и свидетельствуют о начинающемся истощении адаптационных возможностей, как следствие влияния хронической гипергликемии. Неудовлетворительный контроль гликемии, приводит к структурным и функциональным изменениям нервного волокна.

При тяжёлой форме заболевания у исследуемых больных отмечались значительные изменения параметров сердечно-дыхательного синхронизма, характеризующие регуляторно-адаптивный статус по сравнению с параметрами здоровых людей. Ширина диапазона синхронизации была меньше на 73,4%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона больше, чем у здоровых лиц на 137,2%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 89,0%. Среднесуточный показатель глюкозы крови составил 12,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин - > 8,5%. Регуляторно-адаптивные возможности оцениваются как «низкие». По-видимому, «низкий» показатель регуляторно-адаптивных возможностей связан с продолжительным влиянием гипергликемии, приводящей к необратимым изменениям в нервной системе и сосудах в виде: нарушения структуры и функции эндотелия, изменения внутрисосудистой гемодинамики, а также нарушения системы гемостаза, приводящей к окклюзии капилляров и изменению капиллярного кровотока, снижению синтеза миелина и как следствие демиелинизации нервных волокон, утрате способности передачи нервного импульса по волокну. Данные изменения предопределяют тяжёлое течение кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатии. Подобные неблагоприятные воздействия в совокупности приводят к ухудшению регуляции деятельности сердца со стороны нервной системы. «Низкие» регуляторно-адаптивные возможности организма у больных с тяжёлой формой сахарного диабета, являются предиктором ухудшения течения заболевания, свидетельствуют об истощении регуляторных систем организма. Пациенты этой группы являются объектом более тщательного исследования и наблюдения, с целью поиска более эффективного медикаментозного воздействия для достижения хорошего гликемического контроля.

Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма до и после коррекции гипергликемии зависит от тяжести сахарного диабета 2-го типа, что позволяет применять пробу сердечно-дыхательного синхронизма для выявления на доклиническом этапе проявлений кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатии и оценивать степень тяжести сахарного диабета.

У больных сахарным диабетом 2-го типа после достижения целевых уровней гликемии на фоне проведенного лечения регуляторно-адаптивный статус улучшался. Диапазон синхронизации увеличивался на 54,0% по сравнению с показателями в стадии декомпенсации, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона уменьшалась на 36,1%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличивался на 141,9%. Регуляторно-адаптивные возможности организма у больных сахарным диабетом после стационарного лечения улучшались с «удовлетворительных» до «хороших». ■

При достижении целевых уровней гликемии наряду с улучшением клинической картины заболевания у пациентов наблюдалась положительная динамика регуляторно-адаптивного статуса, уровень индекса регуляторно-адаптивного статуса повышался.

Однако на момент выписки больных из стационара регуляторно-адаптивный статус не достигает значений здорового человека. Так, у больных сахарным диабетом 2-го типа по сравнению со здоровыми людьми после стационарного лечения диапазон синхронизации оказался на 32,2% меньше, чем у здорового человека, а индекс регуляторно-адаптивного статуса меньше на 36,4%. В то же время, регуляторно-адаптивные возможности расценивались как «хорошие».

С увеличением степени тяжести заболевания регуляторно-адаптивные возможности организма снижаются, полнота их восстановления при достижении целевых уровней гликемии на фоне

лечения зависит от обратимости гемодинамических и метаболических нарушений в нервной системе и сосудах, происходящих при декомпенсации. Степень улучшения регуляторно-адаптивного статуса на фоне проводимого лечения зависит от исходного состояния пациентов, которое определяется тяжестью заболевания и компенсации углеводного обмена (таблица 3).

Таблица 3

Динамика индекса регуляторно-адаптивного статуса и среднесуточного показателя глюкозы крови в зависимости от тяжести сахарного диабета 2-го типа до и после лечения (М+ ш)

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Тяжесть сахарного диабета

Лёгкая п=13 Средняя п=31 Тяжёлая п=16

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Среднесуточный показатель глюкозы крови (ммоль/л) 8,0 ±0,1 р<0,001 6,4 ±0,1 р<0,001 11,0 + 0,1 р<0,001 7,8 ±0,1 р<0,001 12,6 ±0,1 р<0,001 9,0 + 0,1 р<0,001

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 61 ±0,1 р<0,001 115 + 0,1 р<0,001 39 + 0,1 р<0,001 87 + 0,1 р<0,001 13 + 0,1 р<0,001 38 ±0,1 р<0,001

Регуляторно-адаптивные возможности организма Хорошие Высокие Удовлетворительные Хорошие Низкие Удовлетворительные

После достижения целевых уровней гликемии на фоне проведенного лечения, наиболее выраженные положительные сдвиги выявлены в группе

больных с лёгкой формой заболевания по сравнению с исходными данными, что связано с меньшей длительностью заболевания и влияния гипергликемии. Достижение компенсации у больных этой группы может улучшить структуру и функцию нервных волокон. При лёгкой форме сахарного диабета 2-го типа основным мероприятием в лечении были: диетотерапия, оптимизация метаболического контроля, прием сахароснижающих препаратов группы бигуанидов. У пациентов этой группы после стационарного лечения диапазон синхронизации увеличивался на 45,3%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона уменьшалась на 27,8%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличивался на 88,5%. Среднесуточный показатель глюкозы крови уменьшался на 20% (р<0,001). Регуляторно-адаптивные возможности больных сахарным диабетом 2-го типа с лёгкой формой после стационарного лечения возрастали с «хороших» до «высоких».

На момент выписки из стационара регуляторно-адаптивный статус пациентов с лёгкой формой заболевания достигает значений здорового человека. Диапазон синхронизации меньше на 12,6% чем у здоровых людей, индекс регуляторно-адаптивного статуса меньше на 2,6%. «Высокие» показатели регуляторно-адаптивных возможностей у больных с лёгкой формой диабета после проведенного лечения свидетельствуют о замедлении прогрессирования заболевания, при своевременной коррекции гипергликемии.

У пациентов со средней тяжестью сахарного диабета 2-го типа после достижения целевых уровней гликемии на фоне лечения диапазон синхронизации увеличивался на 53,0%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона уменьшалась на 34,5%, индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличивался на 123,0%, что указывает на улучшение функционального состояния после лечения.

Регуляторно-адаптивные возможности больных сахарным диабетом 2-го типа со средней тяжестью заболевания после стационарного лечения увеличивались с «удовлетворительных» до «хороших». Такие изменения свидетельствуют о восстановлении регуляторно-адаптивных возможностей организма, возможно, это связано с меньшим влиянием гипергликемии, длительностью заболевания, обратимостью гемодинамических и метаболических нарушений в нервной системе, то есть улучшением функции нервного волокна, при достижении целевых уровней гликемии. Среднесуточный показатель глюкозы крови у исследуемых пациентов этой группы после проведенного лечения уменьшался на 29,1% (р<0,001). «Хорошие» регуляторно-адаптивные возможности организма свидетельствуют об эффективности проведенного лечения.

Основными методами лечения больных сахарным диабетом 2-го типа со средней тяжестью являлись: диетотерапия, монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (из группы бигуанидов и сульфонилмочевины) и комбинированное лечение (пероральные сахароснижающие препараты и базальный инсулин).

Регуляторно-адаптивный статус больных сахарным диабетом 2-го типа со средней тяжестью не достигает значений здорового человека. Так, у пациентов этой группы после стационарного лечения диапазон синхронизации был меньше на 29,4% чем у здорового человека, длительность развития синхронизации на минимальной границе меньше на 4,1%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 26,3%. В то же время, регуляторно-адаптивные возможности расцениваются как «хорошие».

В группе пациентов с тяжёлой формой сахарного диабета 2-го типа с исходно низкими значениями регуляторно-адаптивного статуса, как следствие более длительного течения заболевания (более 10 лет) и длительной декомпенсации, определяются «низкие» адаптивные

возможности. Незначительные изменения регуляторно-адаптивного статуса у больных этой группы, по нашему мнению, определяются наличием необратимых изменений в нервной системе и сосудах, что приводит к демиелинизации нервных волокон на фоне длительной декомпенсации, несмотря на достижение целевых уровней гликемии после проведенного лечения. Подобные изменения приводят к нарушению передачи нервного импульса по волокну, ухудшая регуляцию деятельности сердца со стороны нервной системы.

Также на изменение регуляторно-адаптивного статуса у наблюдаемых нами пациентов оказывало влияние психоэмоциональное напряжение, связанное с необходимостью введения больших доз инсулина и прогрессированием осложнений сахарного диабета, что сказывается на параметрах сердечно-дыхательного синхронизма: уменьшается диапазон синхронизации, увеличивается длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона, уменьшается индекс регуляторно-адаптивного статуса. Ранее установлено, что выход человека из состояния психоэмоционального напряжения сопровождается положительной динамикой параметров сердечно-дыхательного синхронизма (О.И. Рожнов, 2007).

У больных с тяжёлой формой заболевания при достижении целевых уровней гликемии диапазон синхронизации увеличивался на 73,7%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона уменьшалась на 38,8%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличивался на 192,3%, что указывает на улучшение функционального состояния больных после лечения. Регуляторно-адаптивные возможности больных после стационарного лечения увеличивались с «низких» до «удовлетворительных». Среднесуточный показатель глюкозы крови у исследуемой группы пациентов после лечения уменьшался на 28,6% (р<0,001).

На момент выписки из стационара регуляторно-адаптивный статус пациентов с тяжёлой формой диабета не достигает значений здорового человека. Диапазон синхронизации был меньше на 53,8%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона больше на 42,1%, а индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 67,8%. В то же время, регуляторно-адаптивные возможности расцениваются как «удовлетворительные».

Пациенты этой группы получали комбинированное лечение (пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфонилмочевины и базальный инсулин) и монотерапию инсулином (базальный и короткодействующий инсулин).

Целевые уровни гликемического контроля и средства для их достижения определялись для каждого пациента индивидуально, с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, длительности сахарного диабета, риска развития гипогликемических состояний, наличия сердечнососудистой патологии, приверженности пациента лечению.

Из вышесказанного следует, что параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма с учетом индекса регуляторно-адаптивного статуса позволяют провести оценку регуляторно-адаптивных возможностей организма у больных сахарным диабетом 2-го типа, о чём свидетельствует высокая корреляционная зависимость индекса регуляторно-адаптивного статуса от уровня гликемии.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2-го типа регуляторно-адаптивные возможности организма снижены (ИРАС меньше 100), что свидетельствует о выраженном негативном влиянии нарушения углеводного обмена на организм.

2. Степень нарушения регуляторно-адаптивных возможностей коррелирует с тяжестью заболевания: при лёгкой форме сахарного диабета 2-го типа регуляторно-адаптивные возможности оценивались как «хорошие» (ИРАС - 61 ± 0,1), при средней тяжести заболевания оценивались как «удовлетворительные» (ИРАС - 39 ± 0,1), при тяжёлой форме - «низкие» (ИРАС -13 ± 0,1).

3. После достижения целевых уровней гликемии на фоне проведенного лечения у больных сахарным диабетом 2-го типа регуляторно-адаптивный статус улучшался, на это указывает увеличение ИРАС: при лёгкой форме ИРАС возрастает до 115, при средней тяжести до 87, при тяжёлой форме до 38.

4. Степень улучшения регуляторно-адаптивного статуса на фоне проводимого лечения зависит от исходного состояния пациентов, которое определяется тяжестью заболевания и степенью компенсации углеводного обмена. Наиболее выраженные положительные сдвиги на фоне проводимого лечения выявлены в группе больных с высоким ИРАС (лёгкая форма сахарного диабета) и умеренным ИРАС (средняя тяжесть заболевания). В группе с исходно низким ИРАС (тяжёлая форма диабета) отмечались незначительные улучшения регуляторно-адаптивного статуса.

5. Полнота восстановления регуляторно-адаптивных возможностей организма при достижении целевых уровней гликемии на фоне проведенного лечения зависит от степени обратимости гемодинамических и метаболических нарушений в тканях и может служить дополнительным критерием оценки тяжести осложнений сахарного диабета.

6. Оценка регуляторно-адаптивного статуса посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма может использоваться как

дополнительный метод характеристики эффективности проводимой терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.* Вартанова И.С. Регуляторно-адаптивные возможности организма при сахарном диабете 2-го типа // Кубанский научный медицинский вестник.-2010.-№8 (122).- С. 31 -34.

2. Вартанова И.С. Регуляторно-адаптивные возможности организма в оценке степени тяжести больных сахарным диабетом 2-го типа // Казанская наука.-2011,- № 3.- С. 4 - 5.

3.* Вартанова И.С. Оценка регуляторно-адаптивного статуса больных сахарным диабетом 2-го типа после коррекции лечения // Кубанский научный медицинский вестник,- 2011.- № 2 (125).- С. 15-18.

4. Вартанова И.С. Сахарный диабет - его влияние на организм // Тезисы докладов XIX итоговой научной конференции молодых учёных с международным участием (март - апрель 2011).- Ставрополь, 2011.- С. 140.

5. * Вартанова И.С., Покровский В.М. Влияние тяжести сахарного диабета 2-го типа на регуляторно-адаптивные возможности организма // Кубанский научный медицинский вестник.- 2011.- № 4.- С. 37 - 40.

*- журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Подписано в печать 18.08.2011. Формат 60x84 Vie. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 225 от 18.08.2011 г. Напечатано в типографии «АДАС» ИП Сафронович И.А.

с оригинал-макета заказчика. 350000, г. Краснодар, ул. Гоголя, 55Тел.: (861) 275-02-30.

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Вартанова, Ирина Сергеевна

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РЕГУЛЯТОРНО АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ; САХАРНОГО ДИАБЕТА (обзор литературы).

1.1. Общие сведения о сахарном диабете.

1.2. Регуляция углеводного обмена в поддержании гомеостаза организма.

1.3. Физиологические механизмы развития сахарного диабета

2-го типа.

1.4. Влияние осложнений сахарного диабета 2-го типа на организм.

1.5. Методы диагностики диабетической нейропатии.

1.6. Современные методы оценки эффективности лечения сахарного диабета.

1.7. Возможности пробы сердечно-дыхательного синхронизма в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма человека.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И,МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ

ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА 4. РЕГУЛЯТОРНО - АДАПТИВНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 12-го ТИПА ДО ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 5. РЕГУЛЯТОРНО - АДАПТИВНЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 - ГО ТИПА"

общая характеристика работы)

Актуальность исследования. Сахарный диабет инициирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний (О.Н. Ткачёва, A.JL Вёрткин, 2009), при этом ведущая роль принадлежит неудовлетворительному контролю гликемии, приводящий к прогрессирующей денервации сердца и сосудов, как результат диабетической автономной нейропатии — наиболее распространённого осложнения сахарного диабета. Известно, что на момент постановки диагноза сахарного диабета у 15 - 25% больных выявляются клинические проявления автономной диабетической нейропатии (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2006; D. Ziegler, 2008).

Полисиндромность проявлений диабетической автономной нейропатии приводит к существенному ухудшению качества жизни больных. Нарушения возникают во-всех органах и системах, чтозаставляет больных обращаться к врачам различных специальностей: терапевтам, кардиологам, неврологам, гастроэнтерологам, окулистам, урологам, хирургам.

Сахарный диабет является основной причиной высокой инвалидизации и смертности, а также таких кардиоваскулярных осложнений, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. В связи с большой распространенностью и продолжающимся ростом заболевания сахарного диабета, в основном за счет больных сахарным диабетом 2-го типа (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2006; A.B. Ильин и соавт., 2008; ИВ. Мясникова и соавт., 2008), актуальным является изучение влияния нарушения углеводного обмена на регуляторно-адаптивные возможности организма, а также степени восстановления процессов регуляции и адаптации у больных сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от эффективности проводимого лечения.

Нарушение углеводного обмена и хроническая гипергликемия приводят к нарушению ряда сложных физиологических функций, прежде всего функционального состояния самой центральной нервной системы. Влияние сахарного диабета 2-го типа на состояние регуляторно-адаптивных возможностей человека в зависимости от длительности заболевания и долговременного неудовлетворительного контроля гликемии неодинаково и опосредуется через изменения функционального состояния вегетативного отдела нервной системы.

В медицинской практике дать оценку общего состояния больных сахарным диабетом 2-го типа можно по клинической картине заболевания (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003; Э. Питерс-Хармел, 3. Матур, 2008), по результатам лабораторных исследований: уровню глюкозы крови (И.В.

Гурьева, 2007; А.А. Древаль и соавт., 2008) и гликированному гемоглобину (HbAlc) (А.В. Ильин и соавт., 2008; J.O. Jeppsson et al., 2002; W.L. Roberts et al., 2002). Эти методы имеют определенные преимущества и недостатки (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003):

Так, в большинстве клинических случаев имеется четкая корреляция между длительностью декомпенсации и- функциональным состоянием больного. В то же время бывают ситуации, когда некоторые симптомы сахарного диабета сочетаются с нормальным уровнем глюкозы крови (A.M. Мкртумян и соавт., 2008).

Клиническая картина не всегда отражает регуляторно-адаптивные возможности больного сахарным диабетом 2-го типа. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Кроме того, клинические проявления заболевания весьма разнообразны. Иногда жалобы пациентов скудны и неспецифичны, а тяжесть состояния больных не соответствует субъективным ощущениям.

Особое значение в диагностике осложнений, по которым оценивается тяжесть сахарного диабета, имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. Однако они дорогостоящи и требуют достаточно много времени.

В качестве метода объективной количественной оценки регуляторно-адаптивных возможностей применяется проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский и соавт., 2003, 2005, 2006, 2007, 2010). Проба сердечно-дыхательного синхронизма основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза дыхания и сердца, возможности произвольного управления ритмом дыхания (В.М. Покровский, 2000). Участие в реализации сердечно-дыхательного синхронизма многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы, от момента восприятия сигнала до реализации сформированной реакции вегетативной нервной системой обусловливает использование пробы сердечно-дыхательного синхронизма в качестве метода комплексной оценки состояния регуляторно-адаптивных возможностей организма (В.М. Покровский и соавт., 2003, 2005, 2006, 2007, 2010).

Проба сердечно-дыхательного синхронизма успешно применена в оценке регуляторно-адаптивных возможностей" организма здоровых людей и пациентов с различной патологией: в клинике внутренних болезней, хирургической клинике, неврологии, психиатрии, спортивной медицине и педиатрии* (В .М. Покровский, 2010).

Цель работы - предложить дополнительный количественный критерий определения степени тяжести сахарного диабета и эффективности проводимой терапии посредством оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма.

Задачи исследования: 1. Оценить регуляторно-адаптивный статус у больных сахарным диабетом

2-го типа.

2. Сопоставить регуляторно-адаптивный статус больных сахарным диабетом 2-го типа и здоровых лиц.

3. Выявить особенности регуляторно-адаптивного статуса в зависимости от степени тяжести сахарного диабета 2-го типа и его компенсации.

4. Оценить влияние лечения на динамику регуляторно-адаптивного статуса у больных сахарным диабетом 2-го типа.

5. Оценить возможность использования индекса регуляторно-адаптивного статуса в качестве обобщающего критерия определения степени тяжести диабета и эффективности проводимой терапии.

Новизна результатов исследования:

- В настоящей работе впервые дана комплексная оценка влияния сахарного диабета на регуляторно-адаптивные возможности организма.

- Впервые установлено, что оценка регуляторно-адаптивных возможностей существенно дополняет существующие методы определения степени тяжести заболевания и эффективности терапии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

- проба СДС позволяет дать количественную оценку состояния регуляторно-адаптивных возможностей 'у больных СД 2-го типа в зависимости от тяжести заболевания;

- динамика показателей регуляторно-адаптивного статуса больных СД 2-го типа до и после достижения целевых уровней гликемии позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные расширяют представления о влиянии нарушения углеводного обмена на организм человека.

Практическая значимость исследования. Результаты работы обосновывают целесообразность использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма как дополнительного метода диагностики кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатии и оценки эффективности проводимого лечения больных сахарным диабетом 2-го типа. При этом количественная оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма позволяет более точно определить степень компенсации нарушенного углеводного обмена. Отличаясь простотой, быстротой выполнения, отсутствием противопоказаний и осложнений, проба сердечно-дыхательного синхронизма может использоваться как в стационарах, так и амбулаторных условиях. Полученные данные следует использовать в лекционном курсе и в практикуме по нормальной и патологической физиологии, эндокринологии, терапии медицинских ВУЗов.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на терапевтической научно-практической конференции врачей Краснодарского Краевого клинического госпиталя для ветеранов войн (Краснодар, 2010)1 Результаты работы используются для обучения студентов на кафедрах нормальной и патологической физиологии, эндокринологии, терапии Кубанского государственного медицинского университета, применяются в оценке эффективности лечения больных СД на базе Краснодарского Краевого клинического госпиталя для ветеранов войн. Опубликовано 5 печатных работ в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Вартанова, Ирина Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2-го типа регуляторно-адаптивные возможности организма снижены (ИР АС меньше 100), что свидетельствует о выраженном негативном влиянии нарушения углеводного обмена на организм.

2. Степень нарушения регуляторно-адаптивных возможностей коррелирует с тяжестью заболевания: при. лёгкой форме сахарного ч диабета 2-го типа регуляторно-адаптивные возможности оценивались как «хорошие» (ИРАС - 61 ± 0,1), при средней тяжести заболевания оценивались как «удовлетворительные» (ИРАС - 39 ± 0,1), при тяжёлой форме — «низкие» (ИРАС - 13 ± 0,1).

3. После достижения целевых уровней гликемии на фоне проведенного лечения у больных сахарным диабетом1 2-го. типа регуляторно-адаптивный статус улучшался, на это указывает увеличение ИР АС: при лёгкой форме ИР АС возрастает до 115, при средней тяжести до 87, при тяжёлой форме до 38.

4: Степень улучшения регуляторно-адаптивного статуса на , фоне проводимого лечения зависит от исходного состояния пациентов, которое определяется тяжестью заболевания и степенью компенсации углеводного обмена: Наиболее выраженные положительные сдвиги на фоне проводимого лечения выявлены в группе больных с высоким ИР АС (лёгкая форма сахарного диабета) и умеренным ИР АС (средняя тяжесть заболевания). В группе с исходно низким ИРАС (тяжёлая форма диабета) отмечались незначительные улучшения регуляторно-адаптивного статуса.

5. Полнота восстановления регуляторно-адаптивных возможностей организма при достижении целевых уровней гликемии на фоне проведенного лечения зависит от степени обратимости гемодинамических и метаболических нарушений в тканях и может служить дополнительным критерием оценки тяжести осложнений сахарного диабета.

Оценка регуляторно-адаптивного статуса посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма может использоваться как дополнительный метод характеристики эффективности проводимой терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа.

96

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Вартанова, Ирина Сергеевна, Краснодар

1. Абушкевич В.Г., Макухин В.В., Скибицкий В.В. и соавт. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести больных стенокардией // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2.- С.70 - 71.

2. Аметов A.C. Избранные лекции по эндокринологии.- Москва: МИА, 2009.-494 с.

3. Аметов A.C., Мельник А .В: Управление сахарным диабетом: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции // Русский медицинский журнал.- 2007.- Т.15, № 27.- С. 2053 2058.

4. Антонычев С.Ю., Мохорт Т.В. Опросники для исследования качества жизни больных сахарным диабетом // Медицинская панорама.- 2003.- № З.-С. 34 62.

5. Анциферов М.Б. Гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом типа 2-го типа во время.инициациишнсулинотерапии в реальной-клинической- практике Российской Федерации: результаты исследования* CREDIT// Фарматека.- 2009.- № 17 (191).- С. 70 72.

6. Анциферов М.Б., Суркова Е.М., Майоров А.Ю. Критерии качества жизни при лечении больных сахарным диабетом.// Качество жизни. Медицина.-2003.-№ 1.-С. 69-71.

7. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г., Демидов H.A. Эффективность применения акарбозы у пациентов с сахарным диабетом // Фарматека.-2006. № 17 (132).- С. 79 - 84.

8. Арбатская Н.Ю. Современные приборы для самоконтроля уровня сахара крови// Лечащий врач.- 2005.- № 5.- С. 46-53.

9. Ю.Аркадьева Т.В., Селян H.A. Особенности сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с различным тонусом вегетативной нервной системы на этапе постановки онкологического диагноза // Современная онкология.- 2003.- Т.5, № 2.- С. 77-79.

10. Ахматова Ф.Д., Мержоева М.И., Александров A.A. Методологические аспекты и клиническая значимость диабетической кардиальной автономной нейропатии // Сахарный диабет.- 2003.-№ 1.- С. 8 - 10.

11. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии.- 1997.- Т. 43, № 6.- С. 3 10.

12. Балаболкин М.И. Эндокринология.- Москва: Медицина, 1998.- 470 с.

13. Балаболкин М. И. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебно методическое пособие).- Москва: Экспертиза, 2001.- 35 с.

14. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Современные возможности, профилактики сахарного диабета 2 типа // Русский медицинский журнал.- 2007.- Т. 15, № 11,- С. 916 920:

15. Балаболкин М.И., Петунина H.A., Тельнова М.З., Клебанова Е.М., Антонова К.В. Роль инсулиновой терапии в компенсации сахарного диабета // Русский медицинский журнал.- 2007.- Т. 15, № 27.- С. 2072 — 2077.

16. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов' В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение.- Москва: Экспертиза, 2003.- 105 с.

17. Баширов Э.В., Куценко И.И. Оценка состояния ре1уляторно-адаптивных возможностей организма при наружном генитальном эндометриозе с применением пробы сердечно-дыхательного синхронизма // Успехи современного естествознания.- 2006.- № 1.- С. 38 — 39.

18. Бирюкова Е.В. Новые стратегии инсулинотерапии путь к эффективному гликемическому контролю сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет.-2009.-№4 .- С. 90-92.

19. Борисова И.И., Похотько А.Г., Малигонов Е.А. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различными типами высшей нервной деятельности // Кубанский научный медицинский вестник.-2000.- № 2 (50).- С. 49 50.

20. Борисова И.И., Похотько А.Г., Абушкевич В.Г. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма. у людей с различной выраженностью тонуса отделов: вегетативной нервной системы // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2.- С. 50 52.

21. Бочарова C.B. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на параметры сердечно-дыхательного синхронизма ■ у больных гипертонической болезнью // Кубанский научный медицинский вестник.-2003.-№4 (65).- С. 20-22.

22. Бурлай Д.С. Влияние ортопедического лечения полости рта на регуляторно-адаптационные возможности и психоэмоциональное состояние человека // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.-№ 9 (90).- С. 89-91.

23. Бурлуцкая A.B. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей со слабостью. синусового узла; в разных половых и : возрастных группах // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С; 81 85.

24. Бурлуцкая A.B., Трегубов B.F. Регуляторно-адаптационные возможности детей с «функциональной» слабостью синусового; узла в зависимости от психофизиологического статуса // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 86 88.

25. Галустян М.З., Куценко И;И: Оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма беременных женщин для определения готовности организма к родам // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 96 102.

26. Гарганеева Н.П., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. Сахарный диабет типа 2-го типа: коморбидность с непсихотическими, психическимирасстройствами и прогноз // Психические расстройства в общей медицине.- 2006.- Т.1, № 2.- С. 45 58.

27. Гинзбург М.М., Козупица Г.С, Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение.-Москва: Медпрактика, 2000.- 237 с.

28. Горбунов Р.В. Комплексная оценка функционального состояния женщин в различные фазы менструального цикла // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 55 58.

29. Горбунов Р.В. Комплексная оценка функционального состояния организма при психоэмоциональном стрессе // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 59 62.

30. Горьковой А.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у больных дуоденальной язвой с наличием болевого синдрома до и после противоязвенного лечения // Кубанский научный медицинский вестник.-2003.- № 2 (62).- С. 101 102.

31. Гурская Э.В. Динамика адаптации военнослужащих по призыву к условиям военного труда в зависимости от исходного уровня тревожности // Кубанский научный медицинский вестник,- 2006.- № 9 (90).- С. 52 54.

32. Гурьева И.В. Общее руководство Международной Диабетической Федерации по сахарному диабету 2 типа (краткое изложение) // Сахарный диабет.- 2007.- №4 (37).- С. 54 56.

33. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Диабетическая нейропатия. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: руководство для практикующих врачей.- Москва: Литтерра, 2006.- 582 с.

34. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство.- Москва: Гэотар-Медиа, 2008.- 1064 с.

35. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию.- Москва: Медицина, 1998.- 200 с.

36. Дедов И.И., Шестакова M.B. Сахарный диабет.- Москва: Медицина, 2003.- 455 с.

37. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Издание четвёртое дополненное, 4-й выпуск.- Москва: Информполиграф, 2009.- 103 с.

38. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы // Сахарный диабет.- 2006.- №4.-С.2-6.

39. Демидова Т.Ю., Ерохина E.H. Коррекция инсулинорезистентности обеспечивает многофакторную стратегию управления сахарного диабета 2-готипа // Русский медицинский журнал.- 2007.- Т. 15, №11.- С. 897 904.

40. Древаль A.B., Мисникова! И.В., Барсуков И.А. Лечение ранних нарушений углеводного обмена // Лечащий врач.- 2008.- №10.- С.16 24.

41. Дурбанов С.А., Макухин- В.В., Трегубов В.Г. Комплексная» оценка степени реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторных этапах // Кубанский научный медицинский вестник.- 2005.-№ 3 (76).- С. 83 86.

42. Ермошенко Б.Г. Сердечно-дыхательный* синхронизм в оценке тяжести климактерического синдрома // Кубанский- 1 научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 20 24.

43. Закревский В. В., Лифляндский В*. Г. Энциклопедия идеального веса.-Санкт-Петербург: Питер, 2002.- 237 с.

44. Ильин A.B., Арбузова М.И., Князева А.П. Гликированный гемоглобин как ключевой параметр при мониторинге больных сахарным диабетом. Оптимальная организация исследований // Сахарный диабет.- 2008.- №2 (39). С. 60 - 64.

45. Киктева Р.Н., Петеркова В.А. Особенности секреции инсулина и динамика антропометрических показателей при различных типах ожирения // Сахарный диабет.- 2003.- №4 (21).- С. 18 21.

46. Клебанова ' Е.М., Балаболкин М.И., Креминская В.М. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа и возможности коррекции // Лечащий врач.- 2005.- №5.- С. 16 20.

47. Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1997.- Т. 97, №2.- С. 15 18.

48. Красивская И.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести состояния и степени реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.-№2 (50).- С. 83 86.

49. Куценко А.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке психопрофилактики в адаптации к зубным протезам у лиц с частичным отсутствием зубов // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.-№9 (90).- С. 63 65.

50. Куценко И.И., Чернобай Е.Г. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма в разные фазы менструального цикла // Кубанский научный медицинский вестник,- 2002.- № 1 (58).- С. 12 19.

51. Ложникова Л.Е., Абушкевич В.Г. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у психически больных и у лиц с пограничными формами психических расстройств // Кубанский научный медицинский вестник.-2000. № 2 (50).- С. 67 - 68.

52. Майоров A.ljO. Самоконтроль метаболических параметров у больных сахарным диабетом на современном этапе // Фарматека.- 2006.- № 17 (132).- С. 69 74.

53. Майоров А.Ю., Науменко И.В. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета типа 2 // Сахарный диабет,- 2001.- № 9 (24).-С. 1105-1111.

54. Майоров А.Ю., Суркова Е.В., Галстян Г.Р., Цибина JI.B. Современные подходы к инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2 // Лечащий врач.-2003.- №4 (21).- С. 51 57.

55. Мельникова О.Г. Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS) — результаты 30-летнего наблюдения больных сахарным диабетом 2'типа // Сахарный диабет.- 2008,- №4.- С. 90 — 91.

56. Мингалёва Е.А. Оценка эффективности лечения больных с частичнымiотсутствием зубов и деформациями челюстей по показателям функционального состояния пациентов // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 113 116.

57. Мкртумян A.M. Профилактика сахарного диабета типа 2 // Лечащий врач. -2002.-№5.- С. 14-26.

58. Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В. Выбор- режима-инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа // Лечащий врач.- 2005.-№5. С. 22 - 25.

59. Мкртумят AJVL, Оранская А.Н. Надежный и эффективный контроль постпрандиальной гликемии. необходимое условие для предупреждения осложнений сахарного диабета // Фарматека.- 2008.- №17.- С. 50 - 54.

60. Мясникова И.В., Древаль А.В., Ковалева Ю.А. Гликированный гемоглобин основной параметр в контроле сахарного диабета // Сахарный диабет.- 2008.- №4 (41).- С. 38 - 40.

61. Науменко В.Г. Контроль гликемии как основа лечения сахарного диабета и его осложнений // Диабет.- 2002,- №1.- С. 16 211.

62. Недосугова JI.В. Новые подходы к терапии сахарного диабета // Русский медицинский журнал.- 2006.- Т.14, №13.- С. 3 6.

63. Нихаева O.A. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного лечения // Кубанский научный медицинский вестник.- 2003.- № 1 (62).- С. 107- 109.

64. Нихаева O.A. Оценка функциональной эффективности реконструктивных операций на сосудах головного мозга // Кубанский научный медицинский вестник -2003.- № 4 (65).- С. 69-75.

65. Острижная Н.Г. Особенности параметров СДС у женщин при первичном обращении к врачу онкологу с патологией молочных желез // Кубанский научный медицинский вестник.- 2002.- № 2 (59).- С. 6 10.

66. Пенжоян А.Г., Таймасукова A.A., Мезужок С.Ч., Перов Ю.М. Прогнозирование декомпенсационной формы плацентарной недостаточности по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма // Кубанский научный медицинский вестник.- 2007.- № 3 (96).- С. 61 63.

67. Пенжоян Г.А., Таймасукова A.A., Мезужок СЛ., Перов Ю.М. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести гестоза // Кубанский научный медицинский вестник,- 2007.- № 3 (96).- С. 66 68.

68. Пенжоян Г.А., Таймасукова A.A., Мезужок С.Ч., Перов Ю.М Оперативное прогнозирование функционально-адаптивных возможностей беременных с гестозом средней тяжести // Кубанский научный медицинский-вестник.- 2007.- № 3 (96).- С. 69 71.

69. Петунина H.A. Лечение больных сахарным диабетом типа 2: проблемы и пути их решения // Фарматека.- 2009.- №17 (191).- С. 42 47.

70. Пешкова И.А. Функционально-адаптационные возможности женского организма при гиперпластических процессах эндометрия // Кубанский научный медицинский вестник.- 2004.- № 2 (69).- С. 74 79.

71. Питерс-Хармел Э., Матур 3., Сахарный диабет. Диагностика и лечение.-Москва: Медицина, 2008.- 494 с.

72. Покровский В.М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца //Нервная регуляция деятельности сердца.- Краснодар: 1981.- С. 3 13.

73. Покровский В.М. Механизмы экстракардиальной регуляции ритма сердца // Физиологический журнал CCCPI- 1988.- № 2.- С. 259 264.

74. Покровский В.М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 20 79.

75. Покровский В.М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных.- Краснодар: Кубань-книга, 2007.- 143 с.

76. Покровский В.М:, Абушкевич В.Г., Дашковский А.И., Шапиро C.B. Возможность , управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания // ДАН СССР.- 1985.- Т. 283, № 3.- С. 738'-740.

77. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Борисова И.И., Новикова В.А., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г., Татулян В.А., Хакон С.М., Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 42 47.

78. Покровский В.М., Алексанянц Г.Д., Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм как критерий оценки функционального состояния организма юных спортсменов // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 56 59.

79. Покровский В.М., Абушкевич В .Г., Борисова И.И., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г., Хакон С.М., Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека.- 2002.- Т.28, № 6.- С. 116 -119.

80. Покровский В.М., Абушкевич В.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма — метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике // Кубанский научный медицинский вестник.- 2005.- №7 (80).- С. 98 103.

81. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма.- Краснодар: Кубань-книга, 2010.- 243 с.

82. Полищук C.B. Особенности формирования сердечно-дыхательного синхронизма на звуковой и световой раздражители в зависимости оттипологических особенностей личности // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- №9 (90).- С. 42 45.

83. Полищук С.В. Формирование сердечно-дыхательного синхронизма в зависимости от вида раздражителя при циклических изменениях функционального состояния женского организма // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 46 47.

84. Пономарева А.И. Динамика артериального давления и регуляторно-адаптивные возможности больных артериальной гипертонией под влиянием антагонистов кальция // Кубанский научный медицинский вестник.- 2004.- № 5 (71).- С. 99-101.

85. Поморцев A.B. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма при нормальном и осложненном течении беременности // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 61 62.

86. Поморцев A.B. Взаимосвязь параметров сердечно-дыхательного синхронизма и гормонального статуса беременных с невынашиванием // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- №Г2 (50).- С. 63 64.

87. Потягайло Е.Г. Влияние психоэмоционального стресса во время экзаменов на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у школьников? // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 54 55.

88. Потягайло E.F. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптивной реакции ребенка / E.F. Потягайло, В.М. Покровский // Бюл. эксперим. биологии и медицины.- 2002.- Т.133, № 6.- С. 613 615.

89. Потягайло -Е.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма у ребенка // Физиология человека.- 2003.- Т.29, №2 (50).- С. 59 -63.

90. Потягайло E.F. Особенности феномена синхронизации дыхательного и сердечного- ритмов у детей с различными типами нервной системы // Журнал высшей нервной деятельности.- 2003.- Т.53, № 1.- С. 41 45.

91. Похотько А.Г. Влияние стрессообразующих факторов на динамику сердечно-дыхательного синхронизма у людей // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2 (50).- С. 52 54.

92. Романцова Т.И., Глинкина И.В. Контроль сахарного диабета 2 типа:проблемы и перспективы их решения // Сахарный диабет.- 2009.- №4 (45).-С. 42-46.

93. Рослякова, Л. В. Влияние акарбозы (глюкобая) на липидный ; метаболизм больных инсулиннезависимым сахарным диабетом //

94. Терапевтический архив.- 2000.- № 8.- С. 54-56.

95. Рунихин А.Ю., Новикова Ю.В. Современные аспекты патогенеза и1.лечения-сахарного диабета 2 типа//Русский медицинский журнал.-2007.

96. Т. 15, № 27.- С. 2060-2065.

97. Селиванова Т.И. Влияние стрессообразующего фактора — подозрение и постановка диагноза «рак молочной железы», на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с различными типами нервной системы // Современная онкология.- 2003.- № 1.- С. 36 38.г

98. Селиванова Т.И. Влияние стрессообразующего фактора на параметрысердечно-дыхательного синхронизма у женщин экстра- и интравертов // ^ Кубанский научный медицинский вестник.- 2003.- № 3 (64).- С. 48 50.

99. Селян Н.А;, Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма1 у женщин с подозрением на рак молочной железы в зависимости оттонуса вегетативной нервной системы // Кубанский научный медицинскийвестник.- 2000.- № 2 (59).- С. 33 37.1 I 1,\ п

100. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Социально-психологические аспекты качества жизни больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии.- 2002.- Т.48, №1.- С. 9-13.

101. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Мулькова H.H., Новикова И.А. Качество жизни больных сахарным диабетом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2007.- №2.- С. 20 — 23.

102. Смирнова О.М. Динамика клинических показателей и оценка качества жизни при интенсивном лечении больных сахарным диабетом типа 2 // Сахарный диабет.- 2004.- №1 (22).- С. 30 32.

103. Смирнова О.М. Фармакоэкономический анализ использования тактики лечения больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет,- 2004.-№4(25).- С. 26-27.

104. Смоляндский Б.Л., Лифлянский В.Г. Сахарный диабет выбор диеты,-Москва: Медицина, 2003,- 160 с.

105. Стойлов Л.А., Балаболкин М.И. Клиника и диагностика диабетической автономной нейропатии // Врач.- 2000.- № 1,- С.23 24.

106. Строков И.'А., Новосадова М.В., Баринов А.Н., Яхно H.H. Клинические методы оценки тяжести диабетической полинейропатии // Неврологический журнал.- 2000.- №5.- С.- 14 \9'.

107. Суркова Е.В. Соблюдение больными сахарным диабетом рекомендаций врача: влияние на эффективность терапии, методы оценки, пути воздействия // Сахарный диабет.- 2004.- №1 (22).- С. 26 29.

108. Трегубов В.Г. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с желудочковой экстрасистолией органической и функциональной природы // Кубанский научный медицинский вестник.-2005.- № 3 (75).- С. 127 129.

109. Ткачёва О.Н., Вёрткин А.Л. Диабетическая автономная нейропатия.-Москва: Геотар-Медиа, 2009.- 176 с.

110. Фадеева Н.И., Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Глушков Р.Г., Гуськова Т.А., Князева А.П. Влияние арбидола на перекисное окисление липидов у больных сахарным диабетом // Лечащий врач.- 2000.- №1.- С. 31 45.

111. Харитонова Е.В. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей дошкольного возраста с различными типами темперамента // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2(50).- С. 47 49.

112. Чернышова Т.Е. Патогенетические подходы к терапии диабетической автономной нейропатии // Топ-Медицина.- 2001.- Т. 10, №3.- С. 26-28.

113. Шестакова-М.В., Брескина О.Ю. Акарбоза в профилактике сахарного диабета типа 2 // Сахарный диабет.- 2003.- №2 (19).- С. 38-41.

114. Шестакова М.В., Игнатьева Е.С., Игнатков В.Я. Оценка качества оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в Москве, Московской области и других регионах России // Сахарный диабет.-2003.-№1(18).- С. 52-56.

115. Шийха Ю.Г. Влияние ортодонтического лечения детей с аномалией прикуса на их психо-эмоциональный статус и регуляторно-адаптивные возможности // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 1 (82).- С. 115-120.

116. Шипков В .А. Оценка динамики регуляторно-адаптивных возможностей женского организма на протяжении менструального цикла // Кубанский научный медицинский вестник.- 2005.- № 3 (75).- С. 143 148.

117. Шипкова И.Н. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке эффективности медикаментозного лечения больных тиреотоксикозом // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 92 94.

118. Шипкова И.Н. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке степени тяжести больных тиреотоксикозом // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006.- № 9 (90).- С. 94 96.

119. Al-Salman J., Arjomand Н., Kemp D.O., Mit-tal M. Hepatocellular injury in a patient receiving rosiglitazone. A case report // Ann. Int. Med.- 2000.- Vol. 132.- P. 121.

120. American Diabetes Association: Position Statement / Tests of glycemia in diabetes // Diabetes Care.- 2004.- №27.- P. 91 93.

121. Androne L., Gavan N.A., Orasan R. In vivo effect of lipoic acid on lipid peroxidation in patients with diabetic neuropathy // In vivo.- 2000.- Vol.- 14,-P. 327 330.

122. Baba N.H., Sawaya S., Torbay N. et al. High protein vs high carbohydrate hypoenergetic diet for the treatment of obese hyperinsulinemic subjects // Int. J. Obes.- 1999.- Vol. 23.- P. 1202.

123. Banerji M.A., Lebovitz H.E. Remission innon-insulin-dependent diabetes mellitus: Clinical characteristics of remission and relapse in black patients // Medicine.- 1990.- Vol. 69.- P. 176.

124. Banerji M.A., Chaiken R.L., Lebovitz H.E. Longterm normoglycemic remission in black newly diagnosed N1DDM subjects // Diabetes.- 1996.- Vol. 45.-P. 337.

125. Bantle J.P., Swanson J.E., Thomas W. et al. Metabolic effects of dietary sucrose in type 11 diabetic subjects // Diabetes Care.- 1993.- Vol. 16.- P. 1301.

126. Bantle J.P., Raatz S.K., Thomas W. et al. Effects of dietary fructose on plasma lipids in healthy subjects // Am. J. Clin. Nutr.- 2000.- Vol. 72.- P. 1128.

127. Brancati F.L., Keo W.H., Folsom A.R. et al. Incident type 2 diabetes mellitus in African American and white Adults: The Atherosclerosis Risk in Communities Study // JAMA.- 2000.- Vol. 283.- P. 2253.

128. Bressler P., JDe Fronzo R.A. Drugs and diabetes // Diabetes Rev.- 1994.- № 2.-P. 53.

129. Camacho F., Anderson T., Bell R.A. et al. Investigation correlates of health related quality of life in a low-income sample of patients with diabetes // Qual. Life Res.- 2002.- Vol. 11, № 8.- P. 783 796.

130. Cerrielo A. The emerging role of post-prandial hyperglycaemia spikes in the pathogenesis of diabetic complications // Diabet. Med.- 1998.- Vol. 15, №3.- P. 188- 193.

131. Chen H.S., Hwu C.M., Kuo B.I. Cardiovascular reflex tests are predictors of mortality in type 2 diabetes mellitus // Diabet. Med.- 2001.- Vol. 18.- P. 268 — 273.

132. Cigolini M., Bosello O., Zancanaro C. et al. Influence of metformin on metabolic effect of insulin in human adipose tissue // Diabete. Metab. Rev.-1996.-Vol. 10.-№ 4.-P. 439- 178 .

133. Gryer P.E. Hypoglycemia associated autonomic failure in diabetes // Am;

134. J; Physiol. Endocrinol. Metab.- 2001.- Vol. 281.- P. 1115 1121.j

135. De Fronzo R.A. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes // Ann. Intern. Med.- 1999.-Vol. 131.-P. 281.144:, Djwling C.G., Kumar S. Diabetic; cardiovascular autonomic neuropathy // Diabet. Med.- 1998.-Vol. 15.- №3.- P. 188 193.

136. Dutsch M., Hilz M., Neundorfer B. Diabetic autonomic neuropathy // Fortschr. Neurd. Psychiatr.- 2001.- Vol. 69 (9).- P. 423 438.

137. Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O. et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity // Engl. J. Med.- 2003.- Vol. 348 (21).- P. 2082 -2090.

138. Gaede P., Vedel P. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study // Lancet.- 1999.-Vol. 353.- P. 617 622.

139. Gerich J.E. Oral hypoglycemic agent // Engl. J. Med.- 1999.- V. 321,- P.-1231.

140. Giugliano D., Ceriello A., Paolisso D. Oxidative stress and diabetic vascular complications // Diabetes Care.- 1996.- Vol. 19.- P. 257 267.

141. Gress T.W., Nieto F.J. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study // N. Engl. J. Med.- 2000.- Vol. 342, №13.- P. 905 912.

142. Groop L.C., De Fronzo R.A. Current Therapy of Diabetes Mellitus // Mosby. St. Louis.- 1998.- P. 96 -101.

143. Harris M.I. Diabetes in America. Epidemiology and scope of the problem // Diabetes Care.- 1998.- № 21.- C. 11.

144. Hu F., Stampfer M., Solomon C. et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women // Ann. Intern. Med.- 2001.- Vol. 134.-P. 96.

145. Jakicic J., Wing R., Winters C. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss and fitness in overweight women//JAMA.- 1999.-Vol. 282.- P. 1554.

146. Kempler P. Neuropathies: Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / Ed. Kempler P. Springer, 2002. - 208 p.

147. Khaw K.T., Wareham N., Bingham S. et al. Glycatedhaemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk) // BMJ.- 2001.- Vol. 322.- P.15.

148. Klem M., Wing R., Mc. Guire M. et al. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss // Am. J. Clin. Nutr.- 1997.- Vol. 66.- P. 239.

149. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.E., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Reduction in the incidence of type12 diabetes withlifestyle intervention or metformin // Nat. Engl. J. Med.- 2002.- Vol. 346.- P. 393-403.

150. Koenig R.J., Peterson C.M., Kilo C., Cerami A., Williamson J.R. Hemoglobin Ale as an indicator of the degree of glucose intolerance in diabetes // Diabetes.-1976.- №25 (3).- P. 230 232.

151. Krolewski A.S., Laffel L.M., Krolewski M. et al. Glycosylated hemoglobin and the risk, of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.- 1995.- Vol. 332.- P. 1251.

152. Mertes G. Safety and tfficace of in the treatment of type 2 diabetes: data from a 5-year surveillance study // Diabetes Res. Clin. Pract.- 2001.- №52.- P. 193 204.

153. Nathan D., .Buse J.B:, Davidson M.B. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and adjustment of Therapy // Diabetes care.- 2006,- Vol. 29(8).- P. 1963- 1972.

154. Parulkar A.A., Pendergrass M.L., Granda-Ayala R. et al. Nonhypoglycemic effects of thiazo-lidinediones // Am. Inter. Med.- 2001.- Vol. 134.- P. 61.

155. Perri M.G., Martin A.D., Leermakers E.A. at al. Effects of group versus home-based exercise in the treatment of obesity // J. Consul.t Clin. Psychol.-1997.-Vol. 65.- P. 278.

156. Rathmann W., Ziegler D., Jahnke M. Mortality in diabetic patients with cardiovascular- autonomic neuropathy // Diabet. Med.- 1999.- Vol. 10.- P. 820 824.

157. Roberts W.L., De B.K., Brown D., Hanbury C.M., Hoyer J. D., John W. G., Lambert T.L., Lundell R.B., Rohlfing C., Little R.R. Effects of hemoglobin C and S trains on eight glycohemoglobin methods // Clin. Chem.- 2002.- №48 (2).- P. 383-38.

158. Rosak C. The pathophysiologic basis of efficacy and clinical experience with new oral diabetic agents // J. Diabetes Complications.- 2002.- Vol. 16 (1).- P. 123-132.

159. Rose M., Fliege H., Hildebrandt M., Schirop T., Klapp B.F. The network of psychological variables in patients with diabetes and their importance for quality of life and metabolic control // Diabetes Care.- 2002.- Vol. 25, № 1.- P. 32 42.

160. Saltiel A.R., Olefsky J.M. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type 2 diabetes //Diabetes.- 1996.- Vol. 45.- P. 1661.

161. Santomauro A.T., Boden G., Silva M.E. et al. Overnight lowering of free fatty acids with Acipimox improves insulin resistance and glucose tolerance in obese diabetic and nondi-abetic subjects // Diabetes.- 1999.- Vol. 48.- P. 1836.

162. Skov A.R., Toubro S., Ronn B. et al. Randomized trial on protein vs carbohydrate in libitum fat reduced diet for the treatment of obesity // Int. J. Obes.-1999.-Vol. 23.- P. 528.

163. Spengler M., Schmitz Y., Landtn H. Evalution of the efficacy and tolerability of the efficacy and tolerability of Acarbose un patient with diabetesmelitus // Clin: Drug: Unvest.- 2005.- №25 (10).- P. 651 659.

164. The DCCT Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbAlc) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complicationstrial // Diabetes.- 1995.- Vol. 44.- P. 968.

165. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V. et al. Glycemiccontrol with diet, sulfonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS) // JAMA.- 2005.- Vol. 21.-P. 2005.

166. Yki-Jarvinen H., Ryysy L., Nikkila K. et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus // Ann. Int. Med.-1999.- Vol. 130.-P. 389.

167. Ziegler D., Hanefeld M. Treatment of symptomatic Diabetic Polineuropathy with the antioxidant a lipoic acid (ALADIN .Study) // Diabetes Care.- 1999.-Vol. 22.-P. 1296-1301.

168. Ziegler D., Schatz H., Conrad F. Effects of treatment with the antioxidant a lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients (DECAN Study) // Diabetes Care.- 1997.- Vol. 20.- P. 369 - 373.

169. Ziouzenkova O., Perrey S., Marx N. Peroxisome proliferators activated receptors // Curr. Atheroscler. Rep.- 2002.- Vol. 4.- P. 59 - 64.