Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Возможности универсальных системных индексов в скрининговой оценке функциональных состояний тироидной системы у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, диффузным и узловым зобом по данным in vitro тестирования

ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология

Автореферат диссертации по теме "Возможности универсальных системных индексов в скрининговой оценке функциональных состояний тироидной системы у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, диффузным и узловым зобом по данным in vitro тестирования"

8 АВГ i^-i-

россинская академия медицинских наук

МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

МОРОЗОВ Сергей Льмовнч

ВОЗМОЖНОСТИ УНИВЕРСАЛЬНЫХ СИСТЕМНЫХ ИНДЕКСОВ В СКРИНИНГОВОЙ ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ТИРОИДНОЯ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ДИФФУЗНЫМ И УЗЛОВЫМ ЗОБОМ ПО ДАННЫМ IN VITRO ТЕСТИРОВАНИЯ (03.00.01 — Радиобиология)

Автореферат

диссертации на соискание у»е!+ой степени кандидата медицински» наук

Обнинск — 19!К

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии Министерства Здравоохранения и Медицинской промышленности Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В. П. Харченко, Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Зубовский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Е. М. Паршков» Доктор медицинских наук В. Н. Корсунский

Ведущая организация — Эндокринологический научный центр РАМН

Защита состоится « 1994 г. в ^^

часов на заседании Специализированного совета Д 001.11.01 при Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королёва, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МРНЦ РАМН.

л д. ^■с с.&'^Р „

Автореферат разослан « » . '. . 19У4 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

В. А. Куликов

0БШ4Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гиперпластическиэ процессы в щитовидной ;деэе по современным представлениям относят к ранней онкологи-гской патологии, а именно: к факультативному про драку. Гормоно-зшисишсть онкологической патологии щитовидной «элезы доказана догочиеленными зксперемектальньаи исследованиями, в которых по-ззано, что гормональный дисбаланс при определенных обстоятельст-ах приводит к облитному предраку (дисплазкям первой, второй и ретьей степени) и, в конечном итоге, к раку щитовидной жеде-ы,(Б.Е. Петерсон и соавг. 1985).

Число заболеваний щитовидной железы год от года неуклонно астёт в связи, в частности, с резким ухудшение« экологической Остановки и продолжающимися испытаниями ядерного орудия, а также связи с авариями на атомных электростанциях, военных и гражданках транспортных средствах с ядерными двигательными установками.

На этом фоне определилась тенденция к более частому обращено к специалисту пациентов на ранних стадиях заболевания, когда :диниче6кие симптомы слабо выражены или имеют стёртые формы с не-шкчными проявлениями субклинического характера. Участились слу-еш( развития рака щитовидной язлэзы с бессимптомным, субклиничвс-ао* началом Заболевания.

В диагностике состояний тироидной системы исследователи ггалкиваотся с двумя задачами: а) с разделением первичной тироид-гой патология от непервичной (центральной: вторичной и третичной; 1 периферической)* и б)с разделением первичных состояний: эу-,гк-ю-и гипертиреоза.-шхду собой, а такжэ с оценкой степеии тя«ести »той патологии .

Значительные трудности возникают в связи с определением достоверных интервальных значений нормы гормональных показателей тифоидной системы, определяемых радиоиммунологическими и иммунофер-кйкткыми КИТ-наборами различных фирм в разных лабораториях. Отдельно взятые гормональные показатели (уровни тироксина, три-

йодтиронина и тиротропина) в ряде случае» не соответствуют кли! ческому состоянию пациентов,так как не несут необходимой диагнс тической информации потому, что не являются прямыми способами оценки функции собственно щитовидной железы (ФСЩЖ). С их помощь оцениваются только периферический гомеостаз тироидных гормонов (ПГТГ) и гормонов гипофиза. О функции собственно щитовидной железы по этим показателям можно только строить более или менее обоснованные догадки.

Приём гормональных препаратов, беременность, наличие антит к тироидным гормонам (Byfled и соавт. ,Í983; Д.Ф. Зилва, ДР. Пэ нзлл , 1988), ненормально высокое сродство к Т4 у траспортных белков, в частности, альбумина в сыворотке крови (Stoekigt и со аы., 1983), нетироидная патология (например . заболевания пече и надпочечников) вызывают изменения в уровне транспортных белко. сыворотки крови и , в свою счередь, изменяет уровни связанных с этими белками гормонов тиошдной «элезы (тироксйка-Т4, к трийо^ тиронина - ТЗ). Эти зкетраткроидныв сугубо периферические измен* ния служат причиной неверны?: лабораторных заключений якобы о им< ющих место первичных гипо- и гитартиреозах. хотя никаких первичных заболеваний собственно щитовидной жалезы.-у пациентов нет (Condi1ff е и соавт. .1973; Vehmann и соавт» Д984; Erlcscon и соавт. ,1986; Ericsson, 1986; Heal и соавт. ,1982). В литературе в этой связи появились новые термины : "Эутирзоидный патологически синдром "(Vartofsky и соавт.,1982; Ekins и соавт. , 1983; Burger 1983: Frank и соавт., 1986: Jones и соавт., 1987). "эутиреоидная гипертироксинемия" (Cooper и соавт.,1985), "синдром низкого ТЗ" (Ericsson и соавт.. 1986;, Ericsson,i98S ).

Большие надежды, возлагавшиеся на прямое определение уровне свободных ТЗ и Т4 в сыворотке крови не оправдались при клинической алробациь ( Д.ф.Зилва. П. Р. Пэннелл, 1388). Уровни свободного Т4 и ТЗ не коррелировали о клинически выраженными типер- и гило-тиреозами (Enrich и соавт. ,1982; Himsvorth,1985; Franklyn и со-

авт. ,1983;УИке ,1984; БЬеррагс! и соавт. ,1985; БЬеррагс! и соавт. , 1987;МПи1:огтс и соавт., 1987; В.Н.Славнов 1978).

Г. А. Ткачёва и соавт. (1983) и Н. Т. Старкова (1983) сообщают, что при гипертиреозе значительное количество Т4 конверсируется в биологический неактивный реверсивный ГЗ.-(рТЗ).-концентрация которого достоверно возрастает и прямо коррелирует со степенью тяжести гипертиреоза. При гипотиреозе картина обратная: уровень рТЗ достоверно снижён и обратно коррелирует с тяжестью гипотиреоза. Поэтому уровень биологически активного ТЗ не отражает истинной тяжести ни гипо-, ни гипертиреоза. При гипертиреозе оценка уровня ФСШД по уровню БГТГ даёт заниженные, а при гипотиреозе завышенные результаты. При лёгких и субклинических формах гипотиреоза уровни общих и свободных ТЗ и Т4,как правило, находятся в границах нормы (ГаЬег и соавт. , 1976;' Не1сЗептапп и соавт., 1978; Б1ерапаз и соавт., 1977;М11иИпоу1с И соавт. , 1987).

Таким образом, имеющиеся в организме человека экстратироид-ные механизмы регуляции уровня ПГТГ сглаживают как повышенную, так и пониженную активность собственно щитовидной железы (уровень ФСШД). Иными словами, степень тяжести гипер- и гипотиреоза всегда выше соответствующих изменений в уровне ПГТГ.

Вопросы адекватной скрининговой оценки функциональных состояний тироидной системы приобретают особую значимость при обследовании больших контингентов населения , подвергшихся радиационному воздействию и особенно при инкорпорации радионуклидов йода.

С этих позиций представленная диссертационная работа, посвященная разработке нового высокоинформативного способа прямой оценки функции собственно щитовидной железы - с одной стороны, состояния периферического гомеостаза тироидных гормонов и тироидной системы в целом - с другой, на основе аналитического расчёта трёх (ИИ-интегрального, СИ-суммарного, АИ-абсолютного) универсальных системных индексов (УСИ) представляется весьма своевременной, направленной на решение актуальной научно-практической

задачи.

Учитывая эти данные и располагая собственным 9-летним опытом наблюдения за пациентами с заболеваниями щитовидной железы, мы поставили перед собой следующие цель и задачи:

Цель исследования. Целью настоящей работы явилась разработка нового способа скрининговой оценки функциональных состояний тироидной системы посредством расчёта универсальных системных индексов, позволяющих получить оптимальную диагностическую информацию при обоснованных затратах у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, с диффузным и узловым зобом. Задачи:

1. Обосновать оценку функциональноых состояний тироидной системы посредством расчёта универсальных системных индексов;

2. Сопоставить основные способы скрининговых оценок функциональных состояний тироидной системы на основе методов in vitro микроанализа с предлагаемым способом расчёта универсальных системных индексов;

3. Разработать семиотику (классификацию) функциональных состояний тироидной системы у больных с заболеванием щитовидной железы, с диффузным и узловым зобом на основе расчёта универсальных системных индексов по данным комплекса in vit.ro определений уровней гормонов в сыворотке крови.

Решение поставленных задач осуществлено на основании анализа исследований функционального состояния тироидной системы у 39001 пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Расчет универсальных системных индексов для оценки функциональных состояний тироидной системы.

2. Использование компьютерного скрининга с помощью программы TIRO ID при обследовании больших контингентов населения.

3. Обоснование семиотики функциональных состояний тироидной системы у пациентов с заболеваниями щитовидной железы', диффузным и

еловым зобом на основе расчёта универсальных системных индексов ю данным комплекса in vitro определений уровней гормонов в сы-зоротке крови.

Новое научное направлюие заключается в разработке и доведе-5ии до промышленного внедрения компьютерных программ диагностики функциональных состояний эндокринной системы С желез внутренней секреции)-принципиально новое фундаментальное направление, выполненное, в частности, в представленной работе в отношении оценки функциональных состояний тироидной системы.

Научная новизна. В работе впервые: -предложены три расчётных индекса (СИ-суммарный,ИИ-интегральный, АИ-абсолютный), позволяющие строго количественно и однозначно уценивать уровни ПГТТ (периферического гомеостаза тироидных гормонов), <ГСЩЖ (функции собственно щитовидной железы), ТП (тироид-яого профиля) в относительных безразметных единицах.

Уровень ПГТГ оцнивается суммарным индексом (СИ); уровень ФСНЩ

- интегральным индексом (ИИ); уровень ГП-абсолютным индексом(АИ).

- предложенный способ оценки уровня ФСПЩ посредством расчёта ИИ позволил практически со 1007« точностью разделять первичную собственно гироидяую патологию и непервичную (центральную, вторичную, третичную, периферическую) тироидную патологию - с одной стороны, и разделять между собой эу-, гипо- и гиперсостояния собственно щитовидной железы - с другой, а также распределять эти состояния по степеням их тяжести.

* Диапазоны перечисленных состояний по расчету ИИ не имеют зон пересечения результатов (то есть не имеют з~>н как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов).

- предложен способ строго количественной диагностики патологических эутиреодных состояний , протекающих на фоне либо гипо-, либо гипертиремии (то есть пониженных или повышенных уровней ТЗ и/или Т4 в сыворотке крови).

- строго количественно выявлены патологические гипер- и гипоти-

реозы, протекающие доброкачественно, субклинически (субкомпенси-рованно, часто просто бессимптомно) на фоне нормотиремии (то есть нормальных уровней ТЗ и Т4 в сыворотке крови). - строго количественно выявлена зависимость функционального состояния тираидной системы от пола, возраста и фаз менструального цикла (фаз МЦ), а также фазовые особенности в течении гипер- и гипотиреозов у женщин репродуктивного возраста с сохраненным МЦ;

-разработана и предложена программа, пригодная как для ручного, так и для машинного (компьютерного) использования при оценке функционального состояния тироидной системы (компьютерный скрининг) , в принципе решающую проблему скрининга при массовых обследованиях населения.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования расширяют современные представления о ранних стадиях первичной патологии собственно щитовидной железы. Выявлена большая группа пациентов, страдающих субклиническим гипертиреозом (24,28% от числа всех обратившихся в МНИРРИ МЗ РСФСР с подозрением на заболевание щитовидной железы), что в 1,67 раза превысило число пациентов с выявленными клиническими гилертиреозами (14,55%). Этот факт ставит в повестку дня вопрос разработки методов эффективного лечения этого контингента населения, диспансерного наблюдения за ним с целью предотвращения перехода лёгких, доброкачественных форм заболеваний тироидной системы в тяжёлые клинические формы, требующие выдачи листков нетрудоспособности и госпитализации пациентов для стационарного лечения. Высокая чувствительность, специфичность и точность предложенного способа оценки функциональных состояний тироидной системы позволила с успехом использовать его для коррекции заместительной терапии гипотиреозов различного генеза ( в том числе и послеоперационного), а также контролировать эффективность медикаментозного и хирургического лечения гипертирео-зов. Проведена оценка и сделано заключение о функциональном состоянии тироидной системы у 37213 жителей западных районов

Брянской области, пострадавших при' аварии на ЧАЭС, и жителей эвакуированных из 30 километровой зоны ЧАЭС.

Внедрение результатов исследования . Б диссертации решена проблема автоматической компьютерной диагнрстики функциональных состояний тироидной состемы. Установлены строго количественные критерии ранних (субклинических) проявлений нарушения функционального состояния тироидной системы. Предложенная компьютерная программа оценки функциональных состояний тироидной системы с 1985 года внедрена в клиническую практику отдела радиационной медицины МНИРРИ' МЗ РСФСР. В 1988 году Комитет по новой медицинской технике МЗ СССР рекомендовал на базе предложенной программы разработать устройство для автоматической обработки данных при оценке функциональных состояний тироидной системы, входящее составной частью в процессоры отечественных установок для радиоиммунохими-ческого анализа "ГАММА-800" и "ГАММА-800-111 (Наркотест)" совместно с ВНИИМП Главмедприбора Министерства приборостроения, средств автоматизации'и систем управления (Минприбор СССР). В 1989 году "Оценка функционального состояния щитовидной железы пациента с помощью программы TIR0ID" включена в Инстукцию оператора установки для радиоиммунохимических исследований ГАММА-800, Наркотест (ГАММА-НТ)-пункт б.тАО. 005. 022 И,-1-й уровень внедрения (в учреждениях всей страны).

Работа выполнялась в рамках союзной программы С-02 (тема N006 МНИРРИ) по фрагменту (шифр: Об. 02): " Разработка математических методов оценки функции щитовидной железы по данным клинической и лабораторной информации"; в рамках научно-исследовательской темы N20 (МНИРРИ): " Возможности интегральной диагностики тироидной функции по данным in vitro радиоиммунологических исследований у больных с диффузным и узловым зобом"; в рамках общесоюзной отраслевой программы С-27 "Комплексная экологическая программа исследований последствий аварии на ЧАЭС (методические аспекты)".

Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертации

доложены и обсувдены на трёх общеинститутских научных конференци ях МНИРРИ МЗ РСФСР (1986,1987, 1988); Всесоюзных школах ВДНХ ССС "Радионуклилная диагностика в эндокринологии",1983; и "Радионук-лидная in vivo и in Vitro диагностика в эндокринологии и эндокринологической онкологии", 1987-, на заседании областного научного общества эндокринологов в Московской области (МОНИКИ им. Ы Ф. Владимирского) ,1988; на научной общеинститутской конференции в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, 1988. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 методические рекомендации и 1 Инструкция оператора (т. АО. 005.022И).

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, приложения, библиографического указателя. В первой главе представлены материалы и методы исследования. Вторая глава посвящена разработке и обоснованию семиотики состояний тироидной системы на основе расчёта универсальных системных индексов (УСИ). В третьей главе рассмотрены результаты системной оценки функциональных состояний тироидной системы пациентов эталонной контрольной группы. В четвертой главе рассмотрено влияние фаз менструального цикла (МЦ) на функциональное состояние тироидной системы в норме и у больных с первичными гипер- и гипо-тиреозами. Пятая глава посвящена оценке функционального состояния тироидной системы у пациентов группы скрининга. В шестой главе приведена клиническая интерпретация результатов оценки состояний тироидной системы на основе данных УСИ. В седьмой главе дан сравнительный анализ функционального состояния тироидной системы у жителей , постадавших при аварии на ЧАХ.

Диссертация изложена на страницах машинописи, иллюстрирована 51 таблицей, 12 рисунками, 7 схемами. Библиографический указатель содержит 70 отечественных и 195 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика обследованных пациентов. Для решения постав-

енных задач были проанализированы результаты обследования 39001 ациента, которым произведено 104095 исследований образцов сыво-отки крови. Обследованные пациенты были разбиты на четыре груп-ы. Эталонную контрольную группу составили 123 человека (из них: О пациентов - дети в возрасте от 2,5 месяцев до 7 лет; 93 чело-ека составили добровольцы-, мужчины - 32, женщины -61; взрослая :онтрольная группа состояла из лиц репродуктивного возраста от 19 ¡о 40 лет). Клиническая контрольная группа состояла из 102 пациентов (из них: 67 человек имели клинические проявления гипер- и ■ипотиреоза и 35 не имели клинических отклонений от нормы). Груп-1а скрининга составила 1553 пациента. На материалах клинической сонтрольной группы и эталонной контрольной группы предложенный :пособ расчёта УСИ отрабатывался, определялись границы его приме-¡имости и соответствия функциональным состояниям тироидаой системы. На материалах группы скрининга производилась сопоставление сомпьютерного заключения с конкретной клинической картиной . В :лучаях субклинической (стёртой) патологии компьютерный диагноз, сак правило, уточнял заключение и способствовал устранению оши-5очных клинических выводов. Отдельную группу составили лица, пострадавшие при аварии на ЧАЭС - 37213 жителей Западных районов Врянской области и эвакуированных из 30 км зоны. Распределение тциентов по полу, возрасту и нозологическим группам представлено з таблице N 1.

Характеристика методов исследования.

1. Клиническое обследование пациентов у врача-эндокринолога включало: изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию. Степень увелечения щитовидной железы определяли в со-этветствии с классификацией, принятой на Международной конференции в Софии в 1961 году (И.О. Брейдо, 1979; М. А. Жуковский, 1982).

2. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы (тироэхография) выполнялось одновременно с клиническим обследованием на УЗ-скане-ре 15-5000 в реальном машгабе времени. Врач-эндокринолог прово-

Таблица N 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ И НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ГРУППАМ

ВОЗРАСТ 20 ЛЕТ 20-60 ЛЕТ ВСЕГО

ПОЛ ДЕТИ М Ж

1 ЭУТИРЕОЗ 48 100 668 816

2 ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРТИРЕОЗ 16 92 519 627

3 ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ - - - 10 92 102

4 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ,' ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПЕРТИРЕОЗ. - - 2 2

5 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ, ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОТИРЕОЗ - 3 13 16

ИТОГО: В ГРУППЕ СКРИНИНГА 64 205 1294 1563

6 КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ - 3 32 35

7 ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ 1 5 36 42

8 ПОДОСТРЫЙ ТИРОИДИТ - 2 7 9

9 ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОМАТОЗНЫЯ ТИРОИДИТ - 1 15 16

ЖОГО: В КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ 1 И 90 102

10 ЭТАЛОННАЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 30 32 61 123

ИТОГО: ЧИСЛО ОБСЛЕДОВАННЫХ 95 248 1445 1788

11 ГРУППА СКРИНИНГА ИЗ ЧИСЛА ПОСТРАДАВШИХ ПРИ АВАРИИ НА ЧАЭС 8825 ВЗРОСЛЫЕ 28388 37213

ИТОГО: ОБЩЕЕ ЧИСЛО ОБСЛЕДОВАННЫХ 8920 30081 39001

ил оценку формы , размеров, контуров железы, степени плотности и днородности зхоструктуры тироидной ткани. С целью унификации и опоставимости результатов эхографии, исследования выполнялись ри одинаковых режимах усиления интенсивности изображения и фоку-ировки.

i. Сцинтиграфическое исследование щитовидной железы (тиреосцин-играфия) осуществляось врачём радиологом на гамма-камере МВ-9100 ВНР) с коллиматором "пинхол" , с 37 МБк технеция-99м-пертехнета-а, и с 1,25 МБк радионуклида йода-131 (NaJ-131). Лучевые нагруз-:и на щитовидную железу составили 0,05 Гр или 5 мЗв; и 5,0 Гр или ¡00,0 мЗв- соответственно. Оценивались: расположение, форма вели-ина и контуры железы, равномерность распределения РФП, особен-юсти его накопления в очагах. Тиреосцинтиграммы сопоставлялись с •иреоэхограммами.

L. IN VITRO радиоиммунологические исследования уровней тироидных 'ормонов: общего тироксина (Т4) и общего трийодтиронина(ТЗ), а ?акже уровень гипофизарного тиротропина (7ТГ) осуществлялись КИТ-габорами РИО-ТЗ, РИО-Т4 (Минский институт биоорганической химии ШН БССР) и КИТ-наборами СПАК-ТЗ, СПАК-Т4, РИА-мат-ТТГ, ИРМА-мат-ГТТ (фирмы Маллинкродт-Диагностика, ФРГ) и РИА-гност-ТТГ (фирмы Зеринг-Хест, ФРГ) согласно приложенным инструкциям.

Диапазоны норм по КИТ-наборам составили: РИО-ТЗ: 1,12-2,32 НМОЛЬ/Л; СПАК-ТЗ: 1,23-3,.07 нмоль/л; РИО-Т4: 59, >135,0 нмоль/л; СПАК-Т4:58,0-154,0 нмоль/л; РИА-мат-ТТГ: 0,6-3,8 «Е/л; ИРМА-мат-ТТГ: 0,1-3,5 мЕ/л; РИА-гност-ТТГ: 0,1-4,0 мЕ/л;

5. Гистологические исследования операционных находок и цитологические исследования материала пункционной биопсии были произведены у 31 пациента, прооперированных по поводу обнаруженных очаговых образований.

6. Тест с нагрузкой ( проба) с тиролиберином был произведён у 51 пациента. Использоваося препарат тиролиберина "Берлин-Хеми", производства ГДР (200 мкг на пробу).

7. Универсальные систе^ые индексы (УСИ) на основании которых далались заключе-/?. о функциональном состоянии тироидной системы, расчитывались по следующим формулам:

а) суммарный индекс (СЮ, посредством которого количественно оценивался уровень периферического гомеостаза тироидных гормонов (уровень ПГТГ):

СИ-ССТЗЗ + ССТ43 ,

- где ССТЗ] -Т3/2,38х100%-норшфованное значение уровня общего ТЗ; ССТ4] - Т4/90,0x100%-нормированное значение уровня общего Т4; Нормальный диапазон СИ (нормотиремия) находился в границах 150-250 относительных единиц СИ (М+26:200,0+50,0). Выше 250 ЕД. СИ расположилась зона гиперемии, ниже 150 ЕД. СИ - зона гипотиремии.

0) Интегральный индекс ИИ (эутиреоз), посредством которого коли чественно оценивался уровень функции собственно щитовидной железы (уровень <Ю1ПЖ) : ИИ=СИ/С[ТТГ]

-где: ССТТГ] -ТТГ/4,46x100%-нормированное значение уровня ТТГ. Нормальный диапазон ИИ (эутиреоз) находился в границах 0,6-5,0 относительных единиц ИИ (верхняя граница - М+3,16: 3,32+3,1x0,86; нижняя граница -М-2,0б: 2,32-2,0x0,86). Выше 5,0 ЕД. ИИ расположился диапазон гипертиреоза; ниже 0,6 ЕД. ИИ - диапазон гипотиреоза.

в) Абсолютный индекс (АИ), посредством которого количественно оценивался уровень тироидного профиля (уровень ТП), показывающий степень отклонения ТП от положения гомеостатического равновесия: АИ-ССИЮ + СЕСЮ,

- где: ССШ - ИИх21,6 - нормированное значение уровня ИИ; СССЮ

- СИхО,357 - нормированное значение уровня СИ; Нормальный диапазон АИ (равновесие) находился в границах 67,0-198,0 относительных единиц АИ (верхняя граница - М+3,736:121,67+3,73x20,41; нижняя граница -М-2,676: 121,67-2,67x20,41).

Выше 198,0 ЕД. АИ расположился диапазон "сдвига зправо" (в токсическую зону); ниже 67,0 ЕД. АИ - диапазон "сдвига влево" (в миксе-дематозную зону);

8. Заключение о функциональном состоянии тироидной системы делалось на основании сопоставления уровней ПГТГ, ФСЩЙ и ТП,- см. таблицу N 2.

9. Забор крови для in vitro исследований проводился из локтевой вены , натощак, в утренние часы с 9 до 11 часов; у женщин репродуктивного возраста с сохранённым менструальным циклом раздельно по фазам Щ.

10. Значение (М+б) среднестатической нормы, полученные у 93 пациентов эталонной контрольной группы (добровольцы: 61 женщина и 32 мужчины репродуктивного ворзраста), составили: TTF =4,46+2,1 МЕ/Л; ТЗ -2,38+0,31 нмоль/л; Т4 -90,0+14,23 нмоль/л.

11. Обработка количественных показателей производилась в соответствии с методами статистического оценивания (Закс.1976). Определялись средние значения (М), стандартная ошибка одного измерения (б) и стандартная. ошибка среднего значения (ш) для каждого показателя в каждой группе. Достоверность различия средних значений двух независимых выборок вычисляли по Т-критерию Стьюдентя с определением вероятности ошибки заключения (Р). Различие признавалось достоверным на 5,0% уровне значимости (т.е. когда Р ^ 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты комплексного in vitro анализа у пациентов детской эталонной контрольной группы. Детская эталонная контрольная группа представлена 30 пациентами (13 мальчиков и 17 девочек). Распределение по возрасту и полу приведено в таблице N 3. Все пациенты были клинически эути-реодными. Уровни ТТГ, ТЗ и Т4 были в пределах норм. Уровни ИИ и АИ также были в границах норм. Достоверно выше нормы был показатель СИ во всех возрастных группах, что позволило нам сделать вы-

Таблица N 2

СЕМИОТИКА ФУЕКЦИ011АЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ТИРОИДНОЙ СИСТЕМЫ НА ОСНОВЕ РАСЧеТА УНИВЕРСАЛЬНЫХ СИСТЕМНЫХ ИНДЕКСОВ

УРОВЕНЬ ПГТГ УРОВЕНЬ ФСВД УРОВЕНЬ ТП ЗАКЛЮЧЕНИЕ N

НОРШТИРЕМИЯ ЭУТИРЕОЗ РАВНОВЕСИЕ КОМПЕНСИРОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ; Н0РМ0ТИРЕ03 1 1а

ГИПЕРТИРЕМИЯ ЭУТИРЕОЗ СДВИГ ВПРАВО ГИПЕРТИРЕМИЯ ЭУТИРЕОИДНАЯ (ЧАСТИЧНО-ДЕКОМПЕНСИРО-ВАННАЯ) 2

ГИПОТИРЕМИЯ ЭУТИРЕОЗ СДВИГ ВЛЕВО ГИПОТИРЕМИЯ ЭУТИРЕОИДНАЯ (ЧАСТИЧНО-ДЕКОМПЕНСИРО-ВАННАЯ) 3

ГИПЕРТИРЕМИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ СДВИГ ВПРАВО ГЕРВИЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ (ДЕКОМПЕНСИРО-ВАННЫЮ ГИПЕРТИРЕОЗ 4

НОРМОТИРЕМИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ СДВИГ ВПРАВО ПЕРВИЧНЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ (ЧАСТИЧНО-ДЕКОМ-ПЕНСИРОВАННЫЙ) ГИПЕРТИРЕОЗ 5

ГИПОТИРЕМИЯ ГИПОТИРЕОЗ СДВИГ ВЛЕВО ПЕРВИЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ (ДЕКОМПЕНСИРО-ВАННЫЙ) ГИПОТИРЕОЗ 6

НОРМОТИРЕМИЯ ГИПОТИРЕОЗ СДВИГ ВЛЕВО ПЕРВИЧНЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ (ЧАСТИЧНО- .НЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ) ГИПОТИРЕОЗ 7

ГИПЕРТИРЕМИЯ ГИПОТИРЕОЗ СДВИГ ВПРАВО ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ, ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПЕРТИРЕОЗ ИЛИ ГИПЕТИРЕМИЯ ДЕКОМПЕКСИРОВАН НАЯ(ЛЕКАРСТВЕННАЯ) 8 8а

ГИПОТИРЕМИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ СДВИГ ВПРАВО ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ, ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОТИРЕОЗ ИЛИ ГИПОТИРЕМИЯ ЛЕ-КОМПЕНСИРОВАННАЯ (ПОСТОПЕРАЦИОННАЯ 9 9а

|Д, что у детей в возрастной группе от 2,5 месяцев до 7 лет наб-щалась периферическая зутиреоидная легко-средняя гипертиремия, 'о является нормальным функциональным состоянием тироидной сис-!МЫ для данной возрастной группы.

Результаты комплексного in vitro анализа у пациентов взрослой эталонной контрольной группы.

Эталонная контрольная группа взрослых пациентов была предс-шлена клинически здоровыми добровольцами репродуктивного воз-юта: мужчинами (32 человека) в возрасте от 20 до 40 лет, и жен-шами (61 человек) в возрасте от 19 до 39 лет. Не оказалось ни шого мужчины, у которого бы уровень ТТГ был ниже 1,7 мЕ/л и вы; 5,6 ыЕ/л. 59 пациенток (96,86%) из 61 расположились в диапазо-з нормотиротропинемии (1,7-9,0 мЕ/л) - и только результаты двух ациенток вышли за верхнюю границу. Средний уровень ЗЩЖ у мужчин d+б): 3,12+0,72 ЕД. Ш оказался достоверно (Р<0,02) выше среднего ровня icmi у женщин : 1,91+0,6 ЕД. Ж

Анализ уровня универсальных системных показателей (УСИ) в зависимости от фаз менструального цикла (фаз МЦ) в норме. У 10 женщин из эталонной контрольной группы пациентов были роведены исследования образцов сыворотки крови в обеих фазах МЦ. аборы крови проводились в середине лютеиновой и в середине фол-икулиновой фаз МЦ. Если длительность всего МЦ принять за 1,0, то аборы крови производились в точках МЦ, равных 0,25 и 0,75 относи-ельных единиц при любой продолжительности МЦ (21 день, 24 дня, 8 дней и т.д.). В частности, при 28-дневном цикле МЦ заборы крои производились на 7-8 день в фолликулиновую фазу и на 21-22 ень в лютеиновую фазу МЦ. В фолликулиновой фазе уровень ЗСЩЖ оставил (М+б): ИЖФ 3 - 1,65+0,26 ЕД. ИИ, - он оказался в среднем 1,85 раза ниже уровня ФСЩК в лютеиновой фазе: ИЖЛ ]-3,01+0,76 :Д. ИИ. Таким образом, в норме фазовый индекс уровня ФСИЩ больше ,0 (ЖФСЩД 3 - ИЖЛ 3 /ШФ ] > 1). В лютеиновой фазе уровень ИТ составил (М+б): СЖЛ 3 - 181,7 + 20,84 ЕД. СИ, он ока-

Таблица N 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОЙ ЭТАЛОННОЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ (п-30)

ПОДГРУППЫ МАЛЬЧИКИ ДЕВОЧКИ

(п-8) 1) 2,5 МЕС. - 1 ГОД 11 МЕС. - 8

(П-12) 2) 2 ГОДА - 4 ГОДА 11 МЕС. 9 3

(п=10) 3) 5 ЛЕТ - 6 ЛЕТ 11 МЕС. 4 6

ИТОГО : п=30 13 17

Таблица N 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1512 ПАЦИЕНТОВ, ОБРАТИВШИХСЯ В МНИРРИ МЗ РСФСР С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЭУГИРЕОЩ1ШЕ СОСТОЯНИЯ: (п-807)- 53,362

1. КОМПЕНСИРОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ 40,0% (605 человек)

2. ЭУТИРЕОИДНАЯ ГИПЕРТИРЕМИЯ 5,76% (87 человек)

3. ЭУТИРЕОИДНАЯ ГИПОТИРЕМИЯ 7,6% (115 человек)

ПЕРВИЧНЫЕ ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ: (п=587) - 38,83%

4. ПЕРВИЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТИРЕОЗ 14,55% (220 человек)

5. .ПЕРВИЧНЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТИРЕОЗ 24,28% (367 человек)

' ПЕРВИЧНЫЕ ГИПОТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ: (п=100) - 6,62%

6. ПЕШЧШИ 'ШШЧЕСЕШ. ГИПОТИРЕОЗ 4,92(74 человек)

7. ПЕРВИЧНЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ 1,72% (26 человек)

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ (ВТОРИЧНЫЕ, ТРЕТИЧНЫЕ ) СОСТОЯНИЯ: (п=18) - 1,19%

8. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (НГОМЧНЫИ, ТРШЧНЫЮ ИШШИРЕОЗ -

0,13% (2 человек) 1,06% (16 человек)

9. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ, ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОТИРЕОЗ -

ПЕРВИЧНЫЕ ГИПЕРТКРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВСТРЕТИЛИСЬ В 5,86 РАЗА ЧАШЕ, ЧЕМ ПЕРВИЧНЫЕ ГИПОТИРЕОИДНЫЕ . ПЕРВИЧНЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТИРЕОЗ ВСТРЕТИЛСЯ В 1,67 РАЗА ЧАШЕ, ЧЕМ ПЕРВИЧНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТИРЕОЗ.

шея в среднем в 0,87 раза ниже уровня ПГТГ в фолликулиновой фа-i: СЖФ 3 - 210,6+17,55 ЕД. СИ. Таким образом, в норме фазовый ин->кс уровня ПГТГ меньше 1,0 (ЖПГТГ] -СЖЛ 3 /СЖФ ] < 1). В шшкулиновой фазе уровень ТП составил (М+б):АЖЛ 3 - 110,9+8,86 3. АИ, - он оказался в среднем в 1,17 раза низке уровня ТП в люте-■говой фазе: АИЕЛ 3 - 130+17,4 ЕД.АИ. Таким образом, в норме фа-эвый индекс уровня ТП больше 1,0 (ИСТП 3 - АИСЛ 3/АЖФ 3 > 1). ,гнкциональное состояние тироидной системы у женшин репродуктив-эге возраста с сохранённым Щ находится в прямой зависимости от лклической активности женских гонад и носит характер циклическо-э биоритма. В частности, минимальное значение уровня ФСЩЯС имеет эсто в фолликулиновую фазу МЦ, затем оно постепенно прогрессивно овышается почти вдвое дс: максимума в лютеиновую фазу Щ.

Результаты комплексного in vitro анализа у пациентов группы скрининга.

руппа скрининга была представлена 1512 пациентами, обратившимися МНИРРИ МЗ PCiCP с подозрением на заболевание щитовидной железы в 983-1987 гг. Распределение пациентов по 9 группам на основании асчёта УСИ представлено в таблице N 4- фоновое распределение в опуляции жителей г. Москвы. На первом месте по частоте стоит юмпенсированное состояние (40,0%). На втором месте- субклиничес-:ий первичный гипертиреоз (24,28%).На третьем - клинический пер-.ичный гипертиреоз (14,55%). В общей сложности первичные гипер-'иреодные состояния составили 38,83%. Весьма важным является то »бстоятельство, что почти четверть всей патологии щитовидной же- ■ юзы приходится на первичный субклинический гипертиреоз который 'радиционными рутинными методами принципиально не диагностируется i больные необоснованно считаются "эутиреоидными". Только предложенный в данной работе метод расчёта УСИ позволяет выявить строго ■ количественно эту многочисленную группу пациентов. За фоне первичного субклинического гипертиреоза нередко развива-этея злокачественный процесс в щитовидной железе. Четвёртое и пя-

тое место занимают соответственно две патологии периферического звена тироидной системы: гипотиремия с эутиреозом (7,6%) и гипер-тиремия с эутиреозом (5,76%). Дифференциальная диагностика гипер тиремии и гипертиреоза с одной стороны и гипотиремш и гипотирео за - с другой, представляет значительные трудности при традицион ном подходе. Чтобы разделить между собой тироидную патологию от нетироидной периферической патологии, которые схожи по уровням Т и Т4 при уровне ТТГ в нижней или верхней пограничных зонах нормы необходимо проведение дополнительных исследований. В этом смысле предложенный в настоящей работе способ является исключением, так как расчёт УСИ позволяет дать раздельную оценку уровням ПГТГ и ФСШД при первом же исследовании. В общей сложности эутиреоидные состояния составили 53,36%. Шестое и седьмое место занимают: клинический первичный гипотиреоз (4,9%) и субклинический первичный гипотиреоз (1,72%). На восьмом месте находится центральный (вторичный, третичный) гипотиреоз (1,0%), который при традиционном подходе практически невозможно дифференцировать с эутиреоднси: гипотиремией, текшей место после тяжёлых травм, оперативных вмешательств, отравлений и т. п. На девятом месте стоит центральный (вторичный, третичный) гипертиреоз (0,13%). У этих пациентов высокий уровень ТТГ, аналогичный таковому у больных первичным гипотиреозом. Чаще всего эти пациенты страдают редким заболевание - опухолью (аденомой) гипофиза.

Диагностическая эффективность расчёта интегрального индекса (ИИ) в сравнении с диагностической эффективностью иммунора-диометрической (ИРМА) методикой определения уровня базально-го тиротропина (ТТГ), теста с нагрузкой тиролиберином (ТРГ) и отдельных гормональных показателей: ТЗ, Т4 и ТТГ. Из 803 пациентов с эутиреоидным клиническим состоянием, страдавших нетироидной (экстратироидной) патологией, у 131 (36%) пациента был неадекватный уровень Т4: у 50 (6%) понижений и у 81 (10%) пациента повышенный. У 281 (35%) пациента был неадекватный

>вень ТЗ: у 95 (12%) понижений и у 186 (23%) пациентов повышен-1. У 672 (84%) пациентов был адекватный уровень Т4 (в границах >мы) и у 522 (65%) пациентов - адекватный уровень ТЗ (в грани-с нормы). Эти данные показывают, что пациентов, страдающих экс-атироидной патологией, хотя они и находятся в эутиреоидном сос-1нии, нельзя использовать в качестве эталонной контрольной лтпы. Поэтому в нашем исследовании такая группа была набрана сшочительно из клинически здоровых добровольцев. Из 493 обсле-занных наш пациентов с первичным гипёртиреозом у 177 (36%) па-5нтов адекватно повышенный уровень ТЗ. У 316 (64%) пациентов регистрирован неадекватный уровень Т4: у 314 (63,6%) он был эмальным и у 2 (0,4%) пациентов -пониженным. У 313 (63,4%) па-энтов был неадекватный уровень ТЗ: у 262 (53,2%) нормальный и у (10,2%) пациентов пониженный. Из 101 обследованного наш паци-га с первичным гипотиреозом у 59 (58,51) было адекватное пони-ние уровеня Т4 и у 57 (56,5%) пациентов - адекватное понижение звеня ТЗ. У 42 (41,5%) пациентов уровень Т4 был неадекватным : 41 (40,5%) нормальным и у 1 (1%) пациента -повышенным. У 44 3,5%) пациентов уровень ТЗ был неадекватным : у 38 (37,6%) нор-льным и у 6 (5,95%) пациентов повышенным.

Использованная в нашей работе для определения уровня базаль-го ТТГ сверхчувствительная ИРМА-методика фирмы "Маллинкродт-Ди-ностика" (ФРГ) дала следующие результаты: у 803 пациентов с эу--реоидным состоянием адекватность этого теста наблюдалась у 472 |9%) пациентов и неадекватное превышение верхней границы нормы комендйванной фирмой, (0,1-3,5 мЕ/л) у 331 (41%) пациента. 1Лько у 5 (1%) из 493 пациентов с гипертиреозом была выявлена [екватность этого теста (он был ниже нижней граници нормы - ниже 1 мЕ/л) и неадекватность этого текста у остальных 488 (99%) па-:ентов. У 101 (100%) пациента с первичным гипотиреозом выявлена ¡екватность этого теста (он был выше верхней границы нормы - вы; 3,5 мЕ/л). Однако все наши пациенты с первичным гипотиреозом

вообще не имели значений уровня базального ТТГ ниже 9,0 мЕ/л, чт< и обусловило 41% ложноположительных заключений по гипотиреозу у пациентов с эутиреоидным состоянием, и 98,4% ложноотрицательных заключений у пациентов с первичным гипертиреозом, так как наши больные гипертиреозом расположились точно в границах "нормы" г. Марбурга (ФРГ). Чтобы выяснить границы диапазона нормы уровня базального ТТГ у жителей г. Москвы, мы провели частотное распределение пациентов по всей шкале уровня ТТГ. У 99,4% пациентов с эутиреоидным состоянием (797 из 803) диапазон ТТГ составил от 0,9 до 15,0 мЕ/л; из них у 97,4% (у 782 из 797) - от 1,7 до 15,0 мЕ/л. Из них у 92,4% (742 из 782) ТТГ находился в диапазоне от 1, 7 до 9,0 мЕ/л. Этот диапазон уровня ТТГ вмещает две самые представительные группы пациентов -457 (дапазон от 1,7 до 3,5 мЕ/л) и 285 (диапазон от 3,5 до 9,0 мЕ/л). Иными словами, диапазон нормы уровня базального ТТГ г. Москвы (1,7-9,0 мЕ/л) смещён вправо от диапазона нормы (0,1-3,5 мЕ/л) г. Марбурга (ФРГ). В диапазоне ТТГ от 3,5 до 9,0 мЕ/л находятся 325 (40,4%) пациентов, которые по норме г. Москвы считаются зутиреоидными, а по норме ФРГ должны быть признаны либо подозрительными на гипотиреоз (в диапазоне от

3.5 до 6,0 мЕ/л) , либо больными гипотиреозом (в диапазоне свыше 6,0 мЕ/л). Между тем среди наших пациентов с гипотиреозом не было ни одного с уровнем ТТГ ниже 9,0 мЕ/л. С другой стороны, среди наших пациентов с гипертиреозом 98,4% (485 из 493) расположились в диапазоне ТТГ от 0,1 до 3,5 мЕ/л, то есть точно в диапазоне нормы ФРГ. Из них у 80,7% (378 из 493) уровень ТТГ был ниже 1,7 мЕ/л. Для сравнения: у 91 (98%) из 93 пациентов эталонной контрольной группы уровень ТТГ был в диапазоне от 1,7 до 9,0 мЕ/л ( и только у 1 пациентки -от 9,0 до 15,0 мЕ/л и только у 1 пациентки о£ 15,0 до 20,0 мЕ/л). У всех 32 (100%) мужчин эталонной контрольной группы уровень базального ТТГ был в диапазоне от 1,7 до

5.6 мЕ/л. Известно, что ФРГ относится к странам, в которых дисфункция щитовидной железы -весьма распространённое явление ( в

астности, так называемая базедова болезнь, то есть диффузный оксический зоб, названа так в честь описавшего её в 1840 г. не-ецкого врача, жившего в г. Мерзебурге). Возможно, поэтому норма ' о уровню базального ТТГ в г. Москве, не являющейся эндемичной по обу, не совпадает с нормой г. Марбурга (ФРГ). Однако даже если ы примем норму,по ТТГ г. Москвы, то и в этом случае нам не дастся однозначно распределить пациентов на группы эу-, гипо- и ипертиреоза вследствии наличия зон пересечения результатов между ими, что приводит к 5% ложноположительных заключений по гипоти-еозу и к 57% -по гипертиреозу у пациентов с эутиреоидными сос-ояниями, а также к 22% ложноотрицательных результатов по эути-еоидному состоянию у пациентов с гипотиреозом. По норме г. Москвы достоверно выявляется 35,4% пациентов с эутиреоидным состоящем (специфичность), 80,7% пациентов с гипертиреозом и 78% с ■ипотиреозом (чувствительность). Общая точность составила 65,4%. «ольшего ИРМА-метод дать не может.

Специфичность, чувствительность и точность первичного скри-гинга функциональных состояний тироидной системы по уровню общего '4 соответственно составили : 84%, 37,37% и 49%.

То же самое по уровню общего ТЗ : 65%, 47,24% и 52%. То же ;амое по тесту с нагрузкой тиролиберином : 100%, 45,42% и 61,3%.

То же самое по ТЗ,Т4 и ТТГ : 74,96%, 36,7% и 57,84%. То же :амое по уровню ИИ : 100%, 100% и 100% Таким образом, только щенка по уровню ИИ даёт возможность однозначно со 100% точностью разделить пациентов на группы эу-, гипо- и гипертиреоза, так как то ИИ диапазон эутиреоидного состояния (0,6-5,0 ЕД. ИИ) не пересе-сается ни с диапазоном гипертиреоза (от 5,0 ЕД. ИИ и выше), ни с шапазоном гипотиреоза (от 0,6 ЕД. ИИ и ниже). Ни один другой из зуществующих тестов такими исключительными разделительными способностями не обладает. Рутинные методы диагностики имеют точность от 49% до 65,4%, в среднем около 60%.

Причины высокой диагностической эффективности УСИ заключав ся в том, что как силы в физике, приложенные к одной точке, но действующие в разных направлениях под углом к друг другу, имеют результатом кооперативную силу Ь направлении диагонали параллелограмма или пареллепипеда, так и отдельные гормональные показа тели внутри тироидной системы могут быть разнонаправленными и п< этому ни один их них не отражает сам по себе функционального состояния всей системы в целом. Адекватно функциональное состояние тироидной системы можно оценить только системными показател: ми, которые отображают кооперативный результат действия индивид; альных гормональных сил.

При рутинных методах диагностики функциональных состояний тироидной системы процент "нормы " равен 68,8%, а "патологии" -31,2%. Однако в 28,8% случаев заключение о норме ставится неве] но (в 26,0% случаев за "норму " принимают субклинические первичные состояния: 24,28% первичные субклинические гипертиреозы и 1,72% -первичные субклинические гипотиреозы). В 13,36% неверно определяется сам вид патологии, а именно: вместо периферических эутиреоидных состояний (эутиреоидных гипо- и гипертиремий) даёте заключение о первичном клиническом гипо- или гипэртиреозе. Такт образом, предлагаемая методика расчёта УСИ в 42,16% случаев позв ляет поставить правильный диагноз, позволяет избежать как ложно-отрицательных , так и ложноположительных заключений.

Результаты комплексного in vitro анализа функционального состояния тироидной системы у жителей, пострадавших при аварии на ЧАЭС.

Уровни базального ГГГ определялись суперчувствительными ИРЫ -наборами (ФРГ) у 10625 жителей Западных районов Брянской области, пострадавших при аварии на ЧАЭС в 1386 г; в 1987 году эти ис следования были проведены у 26260 жителей этого же региона; в 1986 г. эти исследования производились у 99 жителей, эвакуирован'

i из 30 км зоны ЧАЭС; и дополнительно у 229 жителей Брянской ласти в 1987 г. Пик фона ho гипертиреозу точно совпал с пиком в лирических распределениях во всех без исключения группах. Было элано предварительное заключение о том, что у жителей постра-вших районов развиваются явления гипертиреоза. Для уточнения ого диагноза на репрезентативных выборках были произведены уг-

бленные исследования с расчётом предложенных в данной работе *

К На репрезентативной выборке, состоящей из 229 жителей Запад-:х районов Брянской области, выяснилось, что компенсированное стояние тироидной системы имело место у 16,6% жителей; а у 99 ;телей , эвакуированных из 30 км зоны ЧАЭС, компенсированное (стояние было выявлено только у 3,03% (при фоновом показателе в шуляции 40,0%). То есть здоровых лиц оказалось в 2,4 раза мень-> в первом случае, и в 13,2 раза - во втором. Первичный субкли-¡ческий гипертиреоз в первом случае составил 52,4%, а во втором 37,37% (при фоновом показателе в популяции 24,28%). Пациентов с рим видом патологии оказалось в 2,15 раза больше, а во втором аучае- в 1,54 раза больше , чем в норме (т. е. фоновом распредели). Первичный клинический гипертиреоз в первом случае соста-лл 30,13%, а во втором - 56,56% (при фоновом показателе в попу-иции 14,55%). Пациентов с этим видом патологии оказалось в 2,07 аза больше, а во втором случае- в 3,89 раза больше , чем в норме г. е. фоновом распределении). Первичный субклинический гипертире-з по степеням его тяжести распределился примерно одинаково у беих сравниваемых групп и не имел существенных отклонений от фо-ового распределения. Распределение первичного клинического ги-ертиреоза по степеням его тяжести было иным: у жителей Западных" айонов Брянской области это рапределение примерно соответствова-ю фону. У жителей, эвакуированных из 30 км зоны ЧАЭС наблюдалось юэкое отклонение от фона : число лёгких форм было в 7,84 раза геньше, чем у жителей Западных районов Брянской области; число :редних форм, наоборот , преобладало в 1,67 раза, а число тяжёлых

форм - в 1,72 раза.

Таким образом, у жителей Западных районов Брянской области та или иная форма первичного гипертиреоза наблюдалась в 82,53% случаев, а у жителей, эвакуированных из 30 км зоны ЧАЭС,- в 93, % случаев, что в обеих группах достоверно и значительно превыша фоновый показатель - 38,84%. Важно отметить, что выявленное дис гормональное состояние предрасполагает к "вегетосссудистой диет нии" ("нейроциркуляторной астении").

ВЫВОДЫ

1. В работе представлен способ оценки функционального состояния тироидной системы посредством расчёта универсальных системных И1 дексов (УСЮ.

2. При оценке функционального состояния тироидной системы посредством УСИ точность диагностики составила 100%. При этом точность первичного скрининга функционального состояния тироидной системы у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, диффузньв и узловым зобом по уровню общего трийодтиронина (ТЗ) составила -52%; по уровню общего тироксина (Т4) - 49%; по уровню базальногс тиротропина (ТТГ)- 55,6%;по уровню тиролиберинового тестч -61,3%; совместно по уровням ТЗ.Т4, ТТГ - 57,84%.

3. Среди пациентов, обследовавшихся в связи с подозрением на заболевание щитовидной железы, эутиреоидные пациенты составили в среднем по результатам разных репрезентативных выборок-55,03%; с первичным гипертиреозом -36,82%; с первичным гипотиреозом -6,94% с центральным (вторичным, третичным) гипотиреозом -1,06%; с цент ральным (вторичным, третичным) гипертиреозом -0,13%;

4. Скрининг функциональных состояний тироидной системы посредством расчёта УСИ позволил ухе в первом исследовании со 100% точностью выделить группу пациентов с компенсированным состоянием, не нуждавшихся в дальнейшем исследовании.

5. Пациенты с компенсированным функциональным состоянием тироид-

* системы составили среди эутиреоидных пациентов - 40%; с эути-эидной гипертиремией - 5,76%;с эутиреоидной гипотиремией -5%; Бея группа периферической тироидной патологией (эутиреоид-л синдром) составила - 13,36%.

Среди 38,83% пациентов с первичным гипертиреозом -14,56% сос-вили пациенты с клинической формой (тиреотоксикозом) и 24,28% -субклинической формой патологии ("доброкачественным" гипертире-ом).

Среди пациентов с первичным гипотиреозом -6,62%- у 2,1% наб-дался первичный клинический тяжёлый и сверхтяжёлый гипотиреоз; 2,8%- первичный клинический легкий и средний гипотиреоз;у 1,7%-рвичный субклинический легкий и средний гипотиреоз. У детей в возрастной группе от 2,5 месяцев до 7 лет наблюда-юь эутиреоидная легко-средняя гипертиремия, что является нор-шьным функциональным состоянием тироидной системы для данной ¡зрастной группы.

.У женщин репродуктивного возраста с сохранённым менструальным 1клом (МЦ) посредством расчёта УСИ были выявлены циклические мерные биоритмы уровней: функции собственно щитовидной железы фовня ФСЩЖ); периферического гомеостаза гироидных гормонов уровня ПГТГ)-, тироидного профиля (уровня ТП); были выявлены фа-звые изменения в указанных биоритмах при гипер- и гипосостояниях ароидной системы.

X Уровень ФСЩ у мужчин репродуктивного возраста оказался дос-эверно выше усреднённого за месячный цикч уровня $СШЖ у женщин эпродуктивного возраста ( в эталонной контрольной группе).

1. Уровень -ХСШД у женщин репродуктивного возраста в фолликуляр-ую фазу оказался достоверно ниже уровня ФСЩЖ в лютеяновую фазу Ц (в эталонной контрольной группе).

2. Современная рутинная диагностика функциональных состояний ти-оидной системы выявляет по отдельным гормональным показателям из сех пациентов с заболеваниями щитовидной железы не более 30%;

остальные 70% патологических состояний традиционными методиками не выявляются, оставаясь вне их разрешающей способности. Пациеи с первичными субклиническими гипер- и гипотиреозами, пациенты с первичными лёгкими и средними клиническими гипотиреозами, пацие ты с периферической тироидной патологией (эутиреоидный синдром: эутиреоидные гипер- и гипотиремки) выявляются строго количестве но только посредством предложенного в данной работе способа рас та УСИ. В структуре собственно патологии щитовидной железы первичные клинические гипертиреозы составили 24,2%; тяжёлые первич ные клинические гипотиреозы-3,52%; центральные гипо- и гипертир! озы-1,98% (итого: 29,7%). Первичные субклинические гипертиреозы 40,5%; лёгкие и средние первичные клинические гипотиреозы -4,63; первичные субклинические гипотиреозы -22,3% (итого: 70,3%).

13. Дифференциальная диагностика мевду центральным гипотиреозом и функциональным состоянием тироидной системы при нетироидной п; тологии (травме, отравлении, тяжёлым оперативным вмешательстве I т. п.) оказывается возможной строго количественно только посредством расчёта УСИ.

14. Алгоритм расчёта УСИ может быть реализован как в ручном, та;-и в компьютерном вариантах, и в последнем пригоден для автоматического заочного скрининга функциональных состояний тироидной системы.

15. Фоновые частотные распределения функциональных состояний тироидной системы в популяции позволяют дать оценку функциональным состояниям, возникающим в экстремальных ситуациях, в частности, при инкорпораци изотопов йода.

16. У 82,53% жителей Западных районов Брянской области, и у 93,93% жителей , эвакуированных из 30 км зоны ЧАЭС, выявлено дис гормональное состояние, предрасполагающее к вегетососудистым дис тониям (нейроциркуляторным астениям), что достоверно и значительно превышает фоновую предрасположенность- 38,84%.

Выражаю глубокую признательность академику АМН СССР А. С.

Павлову, руководителям работы профессору B.D. Харченко а профессору Г.А. Зубовскому за оказание консультативной помощи и всевозможное содействие при выполнении работы.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Системная оценка тир ондной функции у гекщин в мужчин по данным радиокшунолопгееского тестирования. Д)ед. радиол. 1984. В8,с. 48-52 //соавт./

2. Радиография, эхография и радиоиммунологическкй анализ в дафференциальноЯ диагностике диффузного зо<За г тир оидитов./ Мед. радиол. 1987. JM, с. Х-37// соавт./

3. Скрининг функция собственно щитовидной аелезы посредством

расчета интегрального индекса по данным in vitfo радиоиммунологического тестирования/ Мед. радиол. 1988,Й7, с. 22-29/.

4. Оценка состояния тироидаой системы посредством расчета универсальных системных индексов / Методические рекомендации, 1986/ соавт./

5. Оценка функционального состояния щитовидной железы пациента

с помощь» программы "TJROlfl" /Инструкция оператора, тАО. 005.022 И, установки для радаошмувохнмического анализа "ГАММ-бОО-НАРКОТЕСТ", 1989 // соавт/.

6. Воэмоаности универсальных спстега&а индексов в скрининговой оценке функвдоналышх состояний тигоидной системы у пациентов с заболеваниям щитовидной железы, диффузным и узловым зобом по даннш и Vitro тестировали / М., 1993. - 258 е./