Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Вегетативная регуляция центральной гемодинамики при хирургическом стрессе

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Вегетативная регуляция центральной гемодинамики при хирургическом стрессе"

pro од

1 о ет

министерство здравоохранения республики казахстан семтшаттсш государственный тщцщщ институт

на правах рукописи

7АПБЕРГЕШВ ТЕУУР САЛШТОНЙЧ

УЖ 617-083.166-05:616.46-001.1/3

вегетативная регуляция центральной геюдшшш{ при хирургическом стрессе

03.00.13 - физиология человека и яивотных

ab то р е фep at диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Семипалатинск - 1993 г.

Работа выполнена в Семипалатинском государственном медицинском институте и ВДХ РАИН (г. Москва)

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент а Р. ЕЕБЕР-, доктор медицинских наук, доцент А. X МУСТАФШ

Официальные оппоненты:, доктор медицинских наук,

профессор Ю. Г. Гаевский кандидат биологических наук, доцент Н.К. Гайн&нова

Ведущая организация: Алка-Атинский Государственный шди-щшский институт

Защгеа состоится "_"_ 1993'года

в "_: " часов на заседании специализированного совета

К 079.06.02 при Семипалатинском Государственном медицинском "институте по специальности 03.00.13 - физиология человека и животных (490019, г.Семипалатинск, ул..А5ая Кунанбаева, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Семипалатинского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан "_"_, 1993 года

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат биологических наук, доцент

Т. А. Хлебутина

общая характеристика работы

актуальность проблемы. .

Исследование вегетативной регуляции центральной гемодинамики при хирургическом стрессе представляет важную медико-биологическую и клиническую.проблему.

Большое число клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о влиянии хирургического стресса на гемодинамику ( А. А. Шалимов с соавт., 1981; С. 3. Клецкин, 1983; Т. М. Дар-бннан, 1986; В. 81 Островский, К В. Судаков с соавт., 1983; Д. М. Аронов с соавт., 1990; А. А. Бунятян с соавт., 1990, 1992; В. Folkow, Е.Neil, 1976; H.Selye, 1976; J.Bahlmann et al., 1982). Однако представление о характере и механизме этого влияния крайне противоречиво (J.L.Falk et al., 1981; L.L. Nicholas et al., 1983, Т. Akira, 1991). Недостаточно изучено состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) на различных этапах хирургического стресса (A. R Покровский с соавт., 1988; R il Федоров, 1991).

В современной литературе активно обсуждается проблема влияния стресса на вегетативную нервную систему (ШС) (Р.МБа-евский с соавт., 1984; Т. А. Адкимолаев с соавт. ', 1989; Г. й. Дьяч-кова, 1990; М. Я. Авруцкий с соавт., 1991; J.,KfcCance Alastair, 1991). Однако, практически нет работ, в которых были бы комплексно отражены различные состояния вегетативной нервной системы - тонус, обеспечение деятельности и реактивность и степень их сопряжения с гемодинамическими изменениями при хирургическом стрессе. Вэ проводились исследования различных уровней вегетативной регуляции - надеогментарного, сегментарного и адреноре-' цепторного в период стрессовых воздействий.

Важное значение в подобных исследованиях придается оптимизации расчета гемодиначмческих и вегетативных показателей при помощи микро- ЭВМ (11 С. Щуриа с соавт., 1989). Перспективным направлением считается использование для комплексной оценки БНС (Л. МзСапсе А1аз1а1г, 1991) и кровообращения вычислительных систем, базирующихся на быстродействующих ЭШ и персональных компьютерах (А. А. Бунятян с соавт. , 1990). Вместе с тем, в настоящее время практически не существует оптимального программного обеспечения для подобных исследований.

пель исследования:

Изучить характер и прогностическую аначшость изменений вегетативной регуляции центральной гемодинамики ка этапах оперативного вмешательства.

0с-н0в1ш задачи исследования: .

1. Дать сравнительную характеристику надсегыентарному, сегментарному и адренорецепторному уровням вегетативной нервной системы на различных этапах оперативного вмешательства.

2. Оценить влияние этапов хирургического стресса на показатели центральной гемодинамики и степень их сопряжения с пока-' аателями вегетативной регуляции.

3. Создать программное обеспечение для- оценки состояния вегетативной регуляции и центральной гемодинамики с использованием персональной ЭВМ.

4. Ка основе оценки состояния вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики разработать практические рекомендации для обеспечения безопасности больного во время операции.

• 2 -

научная юшзша.

Впервые показана прямая зависимость участия различных уровней (сегментарного, надсегментарного, адреяорецепторного) и звеньев (центрального и периферического) вегетативной регуляции кровообращения''от этапов хирургического стресса.

Обнаружено, что на ранних этапах хирургического стресса эначительно повышается активность симпатического отдела ВНС, при атом.преобладает гуморальное звено регуляции, снижается тонус периферических сосудов.

Установлено, что на травматичном этапе хирургического вмешательства повышение активности симпато-вдренаговой системы сопровождается экспрессией адренорецепторов, при этом сохраняются регуляторные взаимоотношения между минутным обьемом сердца и общим периферическим сопротивлением.

Выявлено, что у больных с исходными вегетативными и гемо-динамическими нарушениями повышение общего • периферического сопротивления и снгакение минутного обьема сердца, сопровождается напряжением тонуса симпатической нервной системы, быстрым ее истодением и декомпенсацией кровообращения в раннем послеоперационном периоде. У больных с избыточной активностью парасимпатической нервной сйстемы симпатическая блокада при проведении регионарной анестезии является опасным мероприятием.

Показано, что использование персонального компьютера для наблюдения за вегетативной регуляцией центральной гемодинамики при хирургическом стрессе позволяет быстро оценивать изменения и своевременно проводить коррекцию нарушений кровообращения.

пршичесш значимость работы.

Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать использование компьютерного мониторинга при наличии специального программного обеспечения для интраоперационной оценки состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, что повышает безопасность хирургического вмешательства.

Разработаны и внедрены доступные для практической работы методы определения плотности ,рецепт.оров и чувствительности рецепторов к норадреналину на лимфоцитах.

Предложены дополнительные критерии и даны практические рекомендации для предоперационной оценки состояния вегетативной и сердечно-сосудистой систем и обеспечения безопасности хирургического вмешательства.

основные положения, выносимые на защиту: .

1. При хирургическом стрессе, не смотря на достаточную анестезиологическую защиту, происходят изменения регуляторных влияний ЕНС на центральную гемодинамику.

2. Характер изменений различных уровней вегетативной • регуляции и их влияния на состояние центральной гемодинамики зависит от этапа хирургического вмешательства. ••

3. Степень изменения вегетативных и гемодинамических показателей при хирургическом стрессе зависит от исходного состояния вегетативной и сердечно-сосудистой систем.

41 Использование персонального компьютера для наблюдения за вегетативной регуляцией центральной гемодинамики при хирур-■ гическом стрессе позволяет быстро оценивать изменения и своев-

- 4 -

реыенно проводить коррекцию нарушений кровообращения.'

апробация материалов диссертации состоялась на заседаниях проблемной комиссии медико-биологического цикла Семипалатинского Государственного медицинского института (протокол N 3 от 10 декабря 1992 г.) и общества анестезиологов г.Павлодара (протокол N 2 от 26 карта 1993).

основные положения работы юлохееы и обсуждены на--Всесоюзной конференции молодых ученых (Курск, 1988), -Итоговой конференции 1 Московского медицинского института им. Сеченова (Носгава, 1988),

-Итоговой конференции СНО Дагестанского Государственного медицинского института с участием зарубежных гостей (Махачкала, 1989),

-Заседании государственной экзаменационной комиссии по дипломным работам при СГШ (Семипалатинск, 1989), -Расширенном заседашш ученого совета . ВНЦХ А1ЛН СССР (Шсква, 1990),

-Заседаниях общества анестезиологов (Москва, 1991, 1992; Павлодар, 1993).

пути реализации работы и внедрение. Оформлено 4 рационализаторских предложения и заявка на изобретение, N4761242/14 разрешение Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий на открытую публикацию получено, издан 1 информационный листок Каэ. НИИ "Способ определения рецепторов к

- 5 -

норадрекалину на лимфоцитах методом розеткообразования" (УДК 577-171, N12-92).

Разработанное программное обеспечение внедрено в практику работы отделений анестезиологии и реанимации городских больниц г. Павлодара. '

Компьютерная программа используется как учебное пособие при проведении занятий с врачами-курсантами ка Факультете Усовершенствования врачей. Полученные результаты работы испольэу-сгся при чтении лекций и проведении.занятий для слушателей цикла первичной специализации по анестезиологии и реаниматологии Павлодарского ©ИВ.

' пубмшщ1.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

объем и структура диссертации.

Диссертация состоит ка введения, обзора литературы, 3-х глав, включающих материал и методы исследования, собственные исследования, заключения, выводов,, указателя литературы, включающего _работ отечественных и __зарубежных авторов. Объем

диссертации без указателя литературы составляет___.страниц машинописного текста, в том числе, 5 таблиц и 6 рисунков.

содержание работы

материал и методы исследэвания:

Исследование проводилось на 140 больных оперированных в отделениях хирургии сосудов НЩГ РАМН г. Мэоква, областной клшш-

- 6 -

ческой больницы г. Семипалатинска, 2 городской больницы и урологического отделения 1 городской больницы г. Павлодара. В зависимости от целей и задач исследования больные были разделены на две основные группы. Первую группу (I) составили 68 человек с облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей (синдромом Лерииа). Вторую группу (II) составили 72 человека с мочекаменной болезнь», не имеадие гемодинаыкческих нарушений. Контрольную группу составили 76 женщин и 85 мужчин, практически здоровые лица (всего 161 человек).

У больных о облитерирущим атеросклерозом (I группа) средний возраст составил 52,5 лет. Клиническая картина зависела от степени оклюзии артерий нижних конечностей,' которая определялась реовазографией, электротермометрией и характеризовалась артериальной недостаточностью 3-й степени, отрицательной пробой ка нитроглицерин, перекежащей хромотой. Вольные с сопутствующей ишемической болезнью сердца в исследования не включалась. У 22 пациентов -с оклюзионными поражениями артерий нижних конечностей патологический процесс носил двухсторонний характер. У 21 пациента отмечалась декомпенсация кровообращения нижних конечностей, а у 5 из них - гангренозное поражение пальцев стопы. У 32 пациентов с синдромом Лериша при ЭКГ - исследовании обнаружена гипертрофия левого желудочка "сердца, диффузные изменения миокарда.

Среди больных с облитерирущим атеросклерозом у 32,5 X выполнено аорто-бифеморальное шунтирование, у 33 % - подзэдошно -бедренное шунтирование и у 34,5 % - аорто-подвздошное шунтирование, Длительность операции аорто-Сифоморальное шунтирование

с,

(АБЩ) составила 245+12 шн., иодвздовно-бедренное шунтирование (ПЕЩ) - 175+15 мин. и аорто-подвздошное шунтирование (АПЦ) 215± 13 мин. Ддителькость перелагая магистральных артерий и аорты при АБШ составила 68±11 мин., при ПБШ - 45+12 мин. и при АПШ 62 +10 мин. Кровопотеря при АНИ составила в среднем 850±50 мл., при ПБШ - 545+45 мл. и АШ - 820±30 мл.

У больных с мочекаменной болезнью (II группа) средний возраст составил - 50,5 дет. Ям проводились литоэктомичеекие операции и нефрэгегоши, длительность которых в среднем составила 115+5 мин. Среди них у 36,5% выполнена литоэктомия в верхнем сегменте мочеточника (ЛЕСЫ), у 28,5% - в среднем сегменте мочеточника (ЛССЫ) к 35% нефрзктомия. Кровопотеря при ЛВСМ составила 450+50 мл., при ЛСОД - 425+45 мл., при нефрзктомиях - 850+50 мл. При проведении внутривенного введения инфувионных растворов •учитывался относительный дефицит оОьема циркулирующей крови (ОЦК) постурадьного генеза, достигающий 800-1200 мл. Это обусловливало необходимость превентивного введения коллоидов в объеме 10-15 мл. на кг. массы тела больным этой группы (З.Е Березовская с соавт. , 1985).

Исследования проводились.на пяти соответствующих этапах: за день до операции, в начале операции (первь/е 5-40 мин.), на травматичном этапе операции, по окончании операции (в течение 5 -10 мин.) и в раннем послеоперационном периоде (на 2-3 сутки). Всего проведено И серий исследований.

Для оценки ВАС использованы методы вариационной интерва-лометрии (Р. ЕБаевский, 1988), фдпсорометрический метод определения катехолашнов в моче (ЕЕ Меньшиков, 1982), радиолиганд-

- 8 -

ный (Т. Л.Красникова с соавт., 1986) й иммунологические кетоды определения плотности и чувствительности рецепторов к норадре-налияу на лшфоцетах. При исследовании ЕЮ проводили комплекную оценку таких ее состояний, как тонус, обеспечение деятельности и адрепорецепцвв. В работе исполь8овшш определения, данные ведущий отечественными вегетологами (А. Ы. Вейн с соавт., 1981; 1991).

Центральную гемодинамику исследовали методом тетралоляр-' ной грудной реографии (а Т. Пушкарь с соавт., 1981). Вычислялись ударный и минутный объемы сердца (УОС.МОС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Исследование артериального давления боль ео го круга кровобраядания проводили с помощью хирургического монитора MX-03 "Салют" в режиме реального времени. После Пункции лучевой артерии иглой катетером фирмы Yiggo (Шзе-ция), измерялись следующие показатели: систолическое (Рс), среднее (Рср) и диастолическое артериальное давление (Рд), частота сердечных сокращений (ЧСС).

В выборе методики анестезии мы руководствовались основны-131 принципами анестезиологического обеспечения операций с учетом характера патологии и особенностей контингента больных -значительного числа пациентов покилого возраста, наличия у »их сопутствую®« заболеваний С В. К Суслов, 1981; 3. Б. Березовская, 1985; Ы. Б. Стрелец, 1992).

статистическая обработка.

Статистическую обработку проводили используя критерий Стьодента (t), при помовд ИК-61 (й И. Иванов и О. Е Погоредюк, 1990) и на IBM PC, используя статистические и .графические паке- 9 -

ты программ: DBase' III+, Graphpad 2.0, Statgraph 2.6, Sigraplot a 10, Е1А-РЛА analisis 1.0, Storyboard 1.00 .

результаты иссмювтт и их обсуждение

Соадана специальная программа на основе персонального компьютера ASC0TA FC - 200 (с 286-м процессором) при помощи пакета CLIPFER Copyright (с) Nantucket Corp. 1S85-1987 & Microsoft Corp. 1984-1987 (R. VfcConnell, B. Russell et al., 1984). Текст програмш был записан на языке CLIPPER и слинкован в файл с расширением ЕХЕ. Эта программа позволила нам произвести исследования, результаты которых приводятся ниже.

Изучена изменения показателей ВНС на различных этапах хирургического стресса. Результаты исследования показали, что вегетативные показатели у больных облитерируюшим атеросклерозом нилмих конечностей (1 группа) до операции несколько отличаются от аналогичных у больных мочекаменной болезнью (2 группа) и праетически здоровых лиц (контрольная группа). Так тонус симпатического отдела BHD, х£{.акггеризухзгдйся показателем амплитуды моды (Atö), был на 18,5% выше в 1 группе (р<0,05), а тонус парасимпатического отдела ВНС, характеризующийся показателем вариационного' размаха (BP) был.в этой группе более чем в 2 раза ниже, чем во 2 и контрольной группах (p<0JQl)'. Активность над-сегментарного уровня вегетативной регуляции (индекс напряжения) в 1 группе была достоверно выше (р<0,05), чем во 2 и контрольной группах. Наглядно продемонстрировано исходное состояние вегетативной регуляции на рис.1.

Исследование показателей вегетативной регуляции сердечно- 10 -

ЕЗ контроль Е2Э 1 группл етп 2 грцплп

РИС. 1. ИСХОДНЫЕ показатели ВЙРИЯЦИОИНОЙ пульсомегркм

го ритма при хирургическом стрессе выявило прогрессирующе нарастание активности гуморального звена ЕГО. Это выражалось в повышении показателя моды (Мо) у больных облитерирующны атеросклерозом сосудов низших конечностей (рис. 2а) и больных моче-

РКС.2 ПОКАЗАТЕЛИ ВЯРЫтшКНРЙ ГШЬСОМЕТРИИ ПРИ ХНРИРГИМескОМ СТРЕССЕ

каменной болезнью на всех этапах оперативного вмешательства (рис.2в). Б раннем послеоперационном периоде влияние этого показателя заметно снизилось (р<0,05).

Тонус симпатического отдела БШ достоверно повышался, что выражалось в увеличении показателя амплитуда мода (АМо) на травматичном этапе операции и раннем послеоперационном периоде в 1 группе (на 8,5%, р<0,05). Во 2 группе - этот показатель достоверно ке менялся (р>0,1).

Тонус парасимпатического отдела ШО умеренно повышался (показатель В?) ..на начальном и травматическом этапах операции 1 группе, резко возрастал на завершающем этапе (в 1,5 раза, р<0,05) и снижался почти в 1,5 раза (р<0,001) в раннем послеоперационном периоде . Во 2 группе парасимпатический тонус снижался на травматичном этапе операции почти в 2 раза (р<0,001), и в дальнейшем имел значения, значительно уступахлцие исходным.'

Величина индекса ' напряжения (Р1Н), отраяавдэя степень централизации регуляторных влияний ВШ, прогрессивно снижалась в процессе оперативного вмешательства (почти в 3 раза, р<0,005) в 1 и 2 группах. . В раняеы послеоперационном периоде активность надсегыэзгарвдго уровня вновь возрастала а 1 группе, приближаясь к значениям предоперационного периода (р<С,005). Во 2 группе этот показатель стал вше исходного на 9,51 (р<0,05).

Цри хирургическом . стрессе обнаружена обратная корреляционная зависимость между показателями Ш, ВР и АШ, ИН, ИВР (гху —0,6), что указывает на стихулирукщее влияние хирургического стресса на СН1 Одновременно с этим происходило снижение активности надсегментарного и нарастание сегментарного уровня и

-12-

■1 ■ ■

периферического звена регуляции.-

При исследовании вегетативной. регуляции во время хирургического вмешательства у Сольных с мочекаменной болезнью выявлена разнонаправленность вегетативных изменений. Так у 48 больных этой группы бал более выракен тонус сишатического отдела ВНС, тогда как у 24 больных было-выявлено значительное увеличение тонуса парасштатичэского отдела БНС, Кроне того, у этих больных после наступления спмпатичесгай блокады при проведении эпи-дуральной анестезии наблюдались значительные изменения гемодинамики. У двух больных появление брадикардии, неуправляемой гипотонии потребовало проведение реанимационных мероприятий. При дальнейших исследованиях у больных с выраженной ватотонией операция отменялась.

При изучения суточной экскреции с шчей адреналина и но-радреналина были выявлены следующие закономерности: до операции у всех больных.1 группы зкекреция адреналина за сутки была повышенной на 10,2% (40,43+0,46 яыоль; р<0,01). Суточная экскреция с мочей норадренаяина была повышенной всего на 7,8 % Во 2 группе экскреция адреналина и норадренаяина за сутки до операции не отличалась от контрольной (р>0,1).

1 К концу операционного дня экскреция адреналина с мочей у больных облитерирующш атеросклерозом нижних конечностей повысилась (почти в 3 раза, р<0,001), а норадреналина - лишь в 2 раза (р<0,001). У больных мочекаменной болезнью повышение экскреции адреналина и норадренаяина бндо незначительным на 66,2% и 5,5% соответственно (р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде экскреция адреналина в - 13 -

1 группе по сравнению с предыдувдм исследованием несколько снизилась, однако оставалась по прежнему высокой (почти в 2 раза превышала исходные значения, р<0,001). А во 2 группе - снизилась до исходных значений.

Результаты наших исследований свидетельствуют о повышенной экскреции адреналина и норадреналина у Сольных облитерирущим атеросклерозом при хирургическом стрессе, что указывает на внач5?гельную активацию симпато-адреналовой системы. У больных мочекаменной болезнью активация этой систеш происходит менее выражено. При этом и -в 1 и во 2 группах ведущую роль играли изменения периферического (адренамедуллярного) эвена САС, о чем говорит уменьшение коэфациента А/ЯА в ранней послеоперационном периоде (А.М Бару, 1958; Э.Гельгорн, Ия Луфбор-роу, 1965).

При исследовании плотности адренорецепторов, определяемой по числу розеткообразуших клеток смеси лимфоцитов с эритроци-

Плотность рецепторов к норадреналину на лимфоцитах, табл. 1

РЕЦЕПТОРЫ к норадреналину До операции Начало Травмат эрап Конец операции Ранний а/о период

в % 9,25±0,1 9,3±0,2 9/8+0,3 11,01±0,3 10,0310,27

тами быка, сенсибилизированными норадреналином у больных обеих групп выявлены следующие закономерности: на этапах оперативного

- 14 -

внетательства происходит . увеличение процента, вышеназванных клеток у лиц 1 и 2 групп, причем пик рсзеткообраэующих клеток приходится на конец операции.

Анализ результатов реакции тормодения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с митогеноы Con А в присутствии различных концентраций норадреналина, позволяющей оценить чувствительность адреноре-цепторов (ЕР.ВеОер, 1992), показал снижение индекса миграции лимфоцитов э обеих группах: на этапах операций в ответ на понижение концентрации норадреналина в инкубационной среде с 2*106 до 2*1 б?% происходит достоверное (р<0,05) снижение индекса миграции лимфоцитов, что свидетельствует о уменьшении чувствительности адренорецелторов в ходе хирургического вмешательства

Таким образом, при хирургическом стрессе к концу операции нарастает плотность рецепторов к норадреналину на лимфоцитах и снижается их чувствительность.

Направленность вегетативных сдвигов при оперативном вмешательстве не зависела от применяемого для нейровегетативной защиты внутривенного анестетика (реланиум и калшсол, ГОШ, дроперидол), что отрадно в динамике Ш на pite. 3. Это свидетельствует о прямой зависимости реакций БНС он хирургического стресса

Хирургический стресс сопровождается нарушением основных механизмов адаптационных реакций, и превде всего, симпато-адре-наловой системы (САС) в регуляции гомеостааа (ЕС.Савельев с соавт., 1987). Активация сим^ато-адреналовой системы носит компенсаторный характер и происходит за счет гуморального (периферического) звена, .что приводит ее постепенному истощению. В период послестрессовой адаптации вегетативный тонус продолжает

-15-

поддерживаться, но уже центральным эвеном ЕЮ, а парасимпатические влияния претерпевает значительное угнетение.

..... дропаридол

---кшшпсоя

РИС. 3. йИНВШКД «ВДЕКСЙ напряжения При ВШРибЕШИ ЕВЕДЕНМИ РЙЭПНЧНЫХ АНЕСТЕТККОВ.

Таким образом, результаты исследования состояния ВИЗ при хирургическом стрессе могут быть сведены к следующему: на травматичном этапе оперативного вмешательства происходит одновременное повышение активности парасимпатического отдела ЕЮ и гормонального звена САС. У больных на фоне низкой исходной активности САС выявляется неадекватно высокая активность парасимпатического отдела ВГО. • В раннем послеоперационном -периоде отмечаются значительное. преобладание активности ыедиаторного звена САС. Высокая симпатическая активность рассматривается как косвенный признак значительного тонического напряжения центральных адренергических структур. Согласно результатам исследований Э. Гельгорна и Дж. Луфборроу (1965), в' условиях высокой возбудимости коры головного мозга и гипоталамуса ответные реакции носят в основном нейрогенный характер, а .при. низкой возбу-

- 16 - "

димости гипоталамуса приобладает адреномедулярный компонент.

Активация сишато-адреналовой системы с относительным преобладанием гормонального звена в ближайшем послеоперационном периоде должна быть рассмотрена как одно из неблагоприятных проявлений постисемического периода. Длительно существующие высокие концентрации кагехолашнов в крови отрицательно влияют на мшсроструктуру миокарда, вызывает аритмию, резко увеличивают содержание циклических нуклеотидов в клетках сердечной ыыпцы' (1.Рос12*в1Ь а1., 1981). ;

Изучены изменения показателей центральной и системой гемодинамики на этапах хирургического вмешательства Результаты исследование показали, что исходные геыодинамические показатели у больных облитерирухвдм атеросклерозом нижних конечностей несколько отличаются от аналогичных у больных мочекаменной болезнью и от контрольных. Эти данные иллюстрированы на рис.4.

Так в 1 группе - среднее артериальное давление и ОПСС были

2 групп*

РИС. Ц. ИСХОДНЫЕ П0ИЯЗЯ7ЕЛН ЦЕНТРЯЛЬКСЯ ГЕМОДИНАМИКИ

на 5,5% выше до операции, чем в контроле и 2 группе (р<0,05).

Исследование центральной гемодинамики при хирургическом стрессе выявило снижение Рср. в начале операции в обеих группах на 10 X (р<0,01). Это сопровождалось некоторым снижением УОС и ЮС (рис. 5).

|

ч

Ч"

чсс и

-V

Л

1—1

I Г»¡г Ц 5

РМС.5. ПШШТЕПМ ЮТРЙГ.ЫШ ГЕПОДИИЯйиКЦ ПРИ Х№№Г/иЧ£СКО» СТРЕССЕ

В дальнейшем Рср. повышалось в обеих группах, причем в 1 группе на травматичном этапе операции Рср. увеличилось на 40% (р<0,001) (рис.5а), а во 2 группе - лишь на 10% (р<0,01) (рис.Б Ь). Одновременно с этим происходило резкое повышение ОГОС в 2 раза у больных облитерируадим атеросклерозом нижних конечностей (р<0,001). У больных оперированных по поводу мочекаменной болезни он возрастал незначительно и составил 39,6 +2,44 усл. ед.

, На последующих этапах хирургического вмешательства отмечалось увеличение Рср. в обеих группах. Однако, у больных в 1 группе ОПСС снизилось в сравнении с. предыдущим этапом

- 18 - -

■J

на 40% (p<0,001), а во 2 группе незначительно возросло (р<0,05). Значение УОС возрастало до исходных значений, однако это компенсировалось снижением ЧСС у больных в обеих группах (Р< 0,1).

Величина МОС оставалась стабильной на протяжении всего хнрургичэсгсого вмешательства, что было обусловлено адекватной хронотропной реакцией сердца. В наших исследованиях гемодинами-¡ai при хирургическом стрессе получены результаты, подтверждающие данные о том, что на травматичестом этапе повышение Рср. свяэано с повышением общего периферического' сопротивления. В конце операции и в раннем послеоперационном периоде Рср. постепенно снималось и в первой, и во второй группах, стремясь к исходны}.} значениям.

Ш окончании операции и в раннем послеоперационном периоде параметры ЦТ достигали исходных значений и даже несколько улучшились. При этом ОГОС снижаюсь до 33,34±1,05 усл.ед., что привело к стабилизации Рср. на уровне Q8,8i3,0 мы. рт.ст. Значения УОС и ЫОС возрастали до 66,82+3,18 мл. и 5,бб±0,б0 л/мин. соответственно (р<0,05).

Таким образом, при хирургическом стрессе имеют место ге-модинамические нарушения, которые связанны.с этапом операции. На наиболее травматичном этапе повышение Рср. связано с увеличением ОГОС и усугубляется при пережатии аорты. Ослабление насосной функции миокарда (МОС и УОС) при этом носит компенсаторный характер. К концу операции, когда кровоток восстанавливается, улучшение работы сердца сопровождается значительным снижением ОПСС (р<0,0001).

- 19 -

Принято считать, что при оперативном вмешательстве, особенно, на ее травматичных этапах, таких как пережатие аорты, артерий, наложение анастамозов, изменения системной и центральной гемодинамики носят негативный характер- Это обусловлено тем, что- внезапные сдвиги гемодинамики предъявляют сердцу императивные требования адаптации, которые не всегда могут бьггь адекватно реализованы у лиц ео скрьноЯ сердечной недостаточностью (A. R Покровский с соавт., 1988).

Исследование вегетативной регуляции центральной гемодинамики выявило, что исходно высокие значения Рср. и общего периферического сопротивления сосудов у больных облитериру-

1№й хирургической стрессе

ющим атеросклерозом сосудов нижних конечностей связано с повышенным симпатическим тонусом и активность» периферического звена ВНС (р<0,05). У больных мочекаменной болезнью до операции наблюдались нормальные соотношения тонуса симпатического и парасимпатического отделов BSC, что и обеспечиваю

- 20 - '

стабильные значения гемодинамики (рис.6).

При хирургическом вмешательстве происходит одновременное повышение активности парасимпатического отдела ВНС и гормонального эвена САС, что приводит к гипердинамической реакции кровообращения, выражающееся в значительном увеличении Рср и ОПСС (р <0,05). В раннем послеоперационном периоде отмечаются повышение тонуса СНС и значительное преобладание активности кедиаторного звена САС, что обусловливало повышение ударного и минутного объемов сердца (р<0,05).

Активация симпато-адрекаловой системы при хирургическом стрессе вызывает нарушения гемодинамики, особенно эти нарушения выражены у больных с обдитерирующими заболеваниями сосудов, у которых отмечаются снижение сердечного и ударного индексов, повышение общего периферического сопротивления сосудов (ЕС. Савельев с соавт., 1987).

Результаты исследования вегетативной регуляции центральной гемодинамики позволяют сделать заключение о прямой заеиеи-' мости вегето-сосудистых реакций от походного состояния BU), ССС и этапа операции. Так-исходно еысокий тонус симпатического от. дела EEC, обусловливает повышение Pçp. и ОПСС у больных облите-рирувдлм атеросклерозом нижних конечностей. 3 начале хирургического вмешательства изменение вегетативной регуляции проявляется увеличением активности гуморального (периферического) ее звена. Относительное снижение тонуса симпатической нервной системы на этом этапе связано с особенностями регионарной анестезии. На травматичном этапе операции повышение активности СНС приводит к- увеличению ОПСС и среднего артериального

- 21 - ~

давления, а перекатиз аорты во время наложения артериального анастаыоза усугубляет эти нарушения гемодинамики. Угнетение центрального уровня ВНО на этом этапе не связано с действием применяемых для нейро-вегетативной защиты препаратов в ходе анестезии. В вегетативных реакциях на этом этапе преобладает адреномедуллярный компонент. В раннем послеоперационном триоде активность симпатической нервной системы оставалась высокой, однако регуляция осуществляется уже на центральном (надсегмен-тарном) уровне и носит, нейрогенный характер. При этом стабильные значения среднего артериального давления поддерживаются еа счет восстановления соотношений между насосной функцией миокарда (УОС и ЮС) и величиной общего периферического сопротивления.

выводы:

1. Выраженность изменений показателей вегетативной регуляции и центральной гемодинамики при хирургическом стрессе зависит от их исходного состояния и этапа оперативного вмешательства 1 '

2. На травматичном этапе операции высокий тонус симпатической нервной системы связан в основном с адреномедуллярным компонентом и экспрессией адренорецепторов.

3. В раннем послеоперационном периоде преобладает активность центрального (надсегментарного) уровня симпатической регуляции и чувствительность адренорецепторов.

4. При оперативном вмешательстве происходит совпадение акрофаэ симпатического отдела ВНО, ОШС и среднего артериального давления. Направленность изменений показателей

- 22 -

.вегетативной регуляции и центральной геыодинаШки не зависит от особенностей анестезии и операции (пережатие аорты и др.).

5. Выраженные парасимпатические реакции в начале опереции является неблагоприятный прогностическим признаком для хирургического вмешательства.

6. Разработанная программа для компьютеров IBM PC AT дает объективную информацию о динамике вегетативных и гемодянамичес-ких показателей в процессе хирургического стресса

' рекошдацш для внедрения:

1. Для обеспечения безопасности хирургических вмешательств у больных с исходными аегетивными нарушениями рекомендуется проведение оценки состояния вегетативной регуляции (методом вариационной интервалографии, определением количества норадреиа-лий-роэеткообразукшщ клеток, РТШ1 с норадрекаяином) с целью выявления возможных противопокаааний к операции.

2. Не рекомендуется применение регионарного вида обезболивания (эпвдуральная и спикомозговая анестезии) больным, у которых выявлено снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы перед операцией.

3. При проведении длительных, хирургических вмешательств на магистральных сосудах рекомендуется использование постоянного интраоперационкого компьютерного мониторинга вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики.

список работ, опубликованных ю теш диссертации:

1. К Т. Кокабеков, Т. С. Тапбергенов. Метод определения рецепторов к корадреналину на лимфоцитах человека. // Материалы XXX юбилейной итоговой научной студенческой конференции. Семипалатинск, 1988, с. 13.

2. Т. С. Тапбергенов. Некоторые показатели симпатико-адое-

наловой системы системы у больных облитерирующнм атеросклеро-

1

вом.// Материалы ХГО итоговой научной, студенческой конференции. Семипалатинск, 1939, с. 38-89.

3. Т. С. Тапбергенов. Некоторые показатели вегетативной нервной системы при облигерируюшэм атеросклерозе.// Дипломная работа. Семипалатинск, 1989.

4. А. Е Вайгалиев, ЕЛ-Егошин, Д. У. Машров, Т. С. Тапбергенов. Использование антиоксидантных свойств финоптина при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей у больных пошлого возраста. // -Здравоохр. Казахстана, 1991, N8, с. 35-37; У.

5. А. Е Вайгалиев, ДУ.Шмыров, Т. С. Тапбергенов, ЕЛЕго-шин Перекиеное окисление дипидов при апидуральной и спинааьной анестезии у пожилых больных. // -Здравоохр. Казахстана, 1992, К2, С. 37-40.

6. ЕР.Вэбер, Т.С.Тапбергенов, ЕТ. Кожабеков, Г.Мусина. Способ определения рецепторов к норадреналину на лимфоцитах методом розеткообразования. // -Информ. Листок, 12-92, ЦНТИ Семипалатинск, 1992.

Подписано к печати Тираж 100 экз.

Заказ NJ(¿,, .объем 1 п. л. - и.4-