Сердечный ритм и показатели гемодинамики при различных типах вегетативной регуляции у практически здоровых людей и лиц с артериальной гипертензией

Шестопалова, Ольга Михайловна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Сердечный ритм и показатели гемодинамики при различных типах вегетативной регуляции у практически здоровых людей и лиц с артериальной гипертензией
ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Сердечный ритм и показатели гемодинамики при различных типах вегетативной регуляции у практически здоровых людей и лиц с артериальной гипертензией"

На правах рукописи

ШЕСТОПАЛОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

СЕРДЕЧНЫЙ РИТМ И ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

03 00 13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ / диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

пиит

I 003161421

Архангельск-2007

Работа выполнена на кафедре патофизиологии ГОУ ВПО «Кировской ГМА Росздрава» и на базе кардиологического отделения Государственного лечебно-профилактического учреждения «Кировская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спицин Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Сыропятов Борис Яковлевич доктор медицинских наук, профессор^ Ишеков Николай Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 9 ноября 2007 г. на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу 163000, г. Архангельск, Троицкий пр.,

51 _ <■ '

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета

Автореферат разослан 8 октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Зиновьева С Е

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Поддержание артериального давления на определенном уровне и его изменения являются результатом многих сложных нейрогуморальных взаимодействий (Presciuttmi В et al, 1998, Rabbia F et al, 2001) Повышение тонуса артерий реализуется с обязательным участием всех уровней вегетативной регуляции, начиная с ее коркового представительства в височной доле коры и лимбико-ретикулярном комплексе в срединных структурах мозга, и заканчивая патологически измененным синаптическим взаимодействием симпато-парасимпатических терминалей и гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов (Hamsworth R, 1995) При определении роли вегетативной нервной системы в повышении артериального давления с помощью спектрального анализа волновой структуры ВСР (Рябыкина Г В и др, 1997) были получены неоднозначные результаты, как подтверждающие (Guzzetti S et al, 1988), так и не подтверждающие увеличение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (СО ВНС) (Chakko S et al, 1993, Провоторов В М и др., 2000, Martini G et al, 2001; Legramante J M. et al, 2002, Шабалин А В и др., 2005) Большинство работ констатирует факт изменения ВСР при артериальной гипертенЗии (АГ) без определения особенностей вегетативной периферической дизрегуляции Кроме того, как считают, некоторые авторы оценка изменений показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое менее информативна (Никитина Н Н, 2005) В связи с этим целесообразно проведение нагрузочных проб для выявления нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (Carter S А, 1978, O'Shaea J С et al, 1995, Kamiya A et al, 2001) Широко используется методика нагрузочного тестирования, основанная на физических нагрузках (Сидоренко Б А и др , 1985, Schlant R et al, 1986; Gibbons R J et al, 1997, Аронов Д M и др, 2002) Значительно меньше удельный вес занимают психоэмоциональные нагрузочные пробы (Сидоренко Б А и др, 1985; Bedi М et al, 2000, Grxppo A. J et al, 2002).

Современные методы подбора гипотензивных препаратов больным с артериальной гипертензией не учитывают особенностей вегетативной регуляции Несомненно, попытка использования параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) для выявления нарушения регуляции сердечнососудистой системы с целью подбора терапии при артериальной гипертензии является важной и актуальной

Цель исследования: оценка временных и спектральных показателей сердечного ритма и центральной гемодинамики у практически здоровых людей с нормотензией и лиц с артериальной гипертензией в покое и при функциональных нагрузках Задачи исследования 1 Исследовать центральную гемодинамику, временные и спектральные показатели сердечного ритма у здоровых лиц в покое и при активной ортоклиностатической пробе.

2 Определить изменения центральной гемодинамики у здоровых лиц при дозируемой психоэмоциональной нагрузке

3. Изучить временные и спектральные показатели сердечного ритма и центральную гемодинамику у лиц с артериальной гипертензией в состоянии покоя

4 Выявить изменения центральной гемодинамики у лиц с артериальной гипертензией при активной ортоклиностатической пробе.

5 Исследовать изменения центральной гемодинамики у лиц с артериальной гипертензией при дозируемой психоэмоциональной нагрузке

6 Изучить временные и спектральные показатели СР у лиц с артериальной гипертензией на фоне гипотензивной терапии с учетом вегетативной регуляции

Научная новизна работы. Впервые выявлена неоднородность вегетативного управления сердечно-сосудистой системой Показано, что выполнение ортостатической нагрузки у здоровых лиц с доминированием симпатического отдела ВНС происходит за счет активации автономного контура регуляции, о чем свидетельствует увеличение в спектре сердечного ритма низкочастотной компоненты (и) У лиц с доминированием парасимпатического отдела, в отличие от «симпатотоников», поддержание адекватной гемодинамики при переходе в ортостаз (АОП) осуществляется при участии надсегментарных структур ВНС (увеличение индекса напряжения регуляторных систем) Дозируемая психоэмоциональная нагрузка позволила выявить особенности регуляции и механизмы напряжения адаптационных возможностей в зависимости от типа вегетативной регуляции Установлено, что у лиц с превалированием парасимпатического отдела ВНС увеличение МОК при выполнении стресс-теста происходит, в основном, за счет снижения общего периферического сопротивления, будучи самым высоким по сравнению с «нормотониками» и «симпатониками» У «симпатотоников» увеличение МОК идет только за счет увеличения ЧСС, при этом общее периферическое сопротивление остается практически неизменным на всем протяжении выполнения пробы Обнаружены достоверные различия частотных характеристик ВСР между пациентами с АГ и здоровыми лицами Впервые выявлено, что у лиц с артериальной гипертензией, у которых преобладает симпатический отдел ВНС, по сравнению со здоровыми людьми с таким же типом регуляции, меньше значения БОКСЫ, рЫЫ50 и больше величина АМо, индекса напряжения и индекса симпатоадреналового тонуса (САТ), что свидетельствует о вегетативной дизрегуляции У них снижена мощность во всех частотных диапазонах ВСР, но преимущественно в области УЫ? и И7, что указывает на механизмы изменения сосудистого тонуса У лиц с АГ с преобладанием парасимпатического отдела ВНС, наряду с усилением симпатических влияний на сердечный ритм, выявлено и повышение активности надсегментарных структур (увеличение мощности спектра в УЦ? диапазоне) У лиц с АГ с преобладанием симпатического отдела ВНС мощность в УЫ7 диапазоне тесно коррелирует с ЧСС и с общим периферическим сопротивлением сосудов, что отражает усиление нейрогуморальных влияний на

сердечную деятельность и является дополнительным фактором риска развития артериальной гипертензии У лиц с преобладанием парасимпатического отдела ВНС артериальное давление систолическое (АДС) больше связано с мощностью низких частот (ЬБ), что свидетельствует об усилении симпатической активности в автономном контуре вегетативной регуляции Ведущая роль в поддержании адекватной гемодинамики принадлежит, в основном, сосудам при изменении положения тела у здоровых людей с преобладанием парасимпатического отдела ВНС Вклад ЧСС в поддержание МОК незначителен У «нормотоников» и лиц с доминированием симпатического отдела ВНС поддержание минутного объема крови в ортостазе происходит как за счет увеличения ЧСС, так и за счет увеличения ОПС У лиц с артериальной гипертензией снижается гемодинамический ответ на психоэмоциональную нагрузку и ортостатическое воздействие Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у лиц с АГ с преобладанием парасимпатического отдела ВНС происходит исключительно за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов, несмотря на то, что оно сохраняется самым высоким, и существенном снижения реакции со стороны ЧСС на нагрузку. Впервые выявлено, что на фоне гипотензивной терапии (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ) у лиц с артериальной гипертензией происходит частичная нормализация как временных, так и спектральных показателей сердечного ритма, что указывает на возможность восстановления функциональной системы вегетативного управления СР у пациентов с АГ.

Теоретическая и практическая значимость В теоретическом отношении результаты исследования углубляют представление о преобладающих механизмах регуляции волновой структуры сердечного ритма у здоровых людей для оценки адаптационных возможностей сердечнососудистой системы Исследование вариабельности сердечного ритма у здоровых людей и пациентов с АГ более информативно, чем контроль частоты сердечных сокращений Особенности регуляции вегетативных функций у лиц с различным исходным уровнем волновой активности кардиоритма могут являться фактором, обеспечивающим эффективность адаптивных реакций и, как следствие, различный уровень и резерв здоровья Данные о регуляции волновой структуры сердечного ритма могут быть использованы в клинической практике для прогноза и лечения сердечно-сосудистых заболеваний Выявленная взаимосвязь регуляции артериального давления и волновой структуры сердечного ритма позволяет прогнозировать лечение артериальной гипертензии

Положения, выносимые на защиту:

1 Временные и спектральные показатели сердечного ритма отличаются при различных типах вегетативной регуляции функций у здоровых людей

2 Для пациентов с АГ, по сравнению со здоровыми, характерно снижение гемодинамического ответа на функциональные нагрузки Характер изменения гемодинамики зависит от исходного уровня регуляторных систем При преобладании парасимпатического отдела ВНС регуляторные влияния

направлены на изменения сосудистого тонуса, тогда как при симпатикотонии -на модуляцию сердечной деятельности

3 У пациентов с артериальной гипертензией имеются достоверные различия временных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма по сравнению со здоровыми испытуемыми На фоне лечения происходит постепенное восстановление функциональной системы вегетативного управления сердечным ритмом у пациентов с АГ Внедрение результатов исследования,

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Кировской ОКБ, используются в учебном процессе кафедр патофизиологии и общей гигиены с экологией Кировской ГМА

Апробация работы. Материалы исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), симпозиуме «Актуальные вопросы экологической физиологии человека на Севере» (Сыктывкар, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к практике» (Санкт - Петербург, 2002), конференции «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» (Сыктывкар, 2004), IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Киров, 2005), II научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» (Йошкар-Ола, 2005)

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 -в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, Работа иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками Список литературы включает 105 отечественных и 170 зарубежных публикаций

Объекты и методы исследования В исследовании включены практически здоровые лица (258 человек), не предъявлявшие жалоб на момент исследовании, без соматической патологии, с нормальным уровнем АД, без патологических изменений ЭКГ, с нормальной массой тела и 301 (129 мужчины и 172 женщины) пациент с артериальной гипертензией Критериями включения для пациентов с АГ служили возраст от 18 до 65 лет (36±4.6), длительность АГ более 1 года и менее 5 лет, не получавшие гипотензивную терапию до начала исследования, информированное согласие на участие в исследовании Исследование одобрено Комитетом по медицинской этике КГМА Протокол исследования для пациентов с АГ при первом посещении включал сбор анамнеза, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД, измерение роста, массы тела, клинические методы Пациентам, соответствующим критериям включения, выдавали дневник контроля АД и давали рекомендации по методике регистрации АД в соответствии с критериями ВОЗ По данным дневника пациентов рассчитывали показатели гемодинамики, регистрировали ритмокардиограмму в покое и при нагрузочных пробах (активная

ортоклиностатическая проба, стресс-тест). Все испытуемые на основе показателей ритмограммы в покое были разделены на три группы В первую группу вошли испытуемые, у которых среднее значение RRNN по ритмокардиотрамме было меньше 700 мс (условно - «симпатотоники») Во вторую группу- с значениями RRNN в диапазоне 700-900 мс (условно -«нормотоники»), и в третью - свыше 900 мс (условно - ваготоники). (Баевский РМ с соавт, 1984) По показателям центральной гемодинамики оценивали вегетативный тонус обследуемых путем расчета вегетативного индекса Кердо (Вейн AM, с соавт, 1981). Пациентам, соответствующим критериям включения в исследование, была проведена гипотензивная терапия, включающая применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (моноприл в средней дозе 10 мг/сутки), антагонистов кальция (амлодипин в средней дозе 10 мг/сутки), и диуретиков (индапамид в дозе 1,5 мг/сутки) За целевой уровень АД клинического на фоне терапии было принято достижение АД < 140/90 мм рт ст. По достижению целевых значений АД пациентам были проведены оценка параметров центральной гемодинамики на основе измерений АД и ЧСС во время визита, а также данных из дневника регистрации АД и анализ ритмокардиограммы

Исследование центральной гемодинамики. Регистрировали систолическое (АДС) и диастолическое (АДД) артериальное давление, а также частоту пульса (ЧСС). Среднее артериальное давление (САД, мм ртст) определяли по формуле Хикема (Савицкий НН, 1974) САД=АДД + (ПД/3), составляющего в норме по данным различных авторов 90-100 мм ртст для здоровых лиц (Shear Ret al, 1999) Исследование ударного объема непрямым способом производили по формуле Старра (Starr J, 1954)' УО = 90,97 + (0,54 ПД) - (0,57 ДАД) - (0,61 х возраст) Минутный объем кровообращения (МОК) определяли как произведение УО на ЧСС Величину общего периферического сопротивления (ОПС) рассчитывали по формуле Пуазейля [(АДД+1/ЗПД) х1330х60]/м0. Величину сердечного индекса (СИ) рассчитывалась по отношению минутного объема крови к одному квадратному метру поверхности тела Поверхность тела определяли исходя из роста и массы тела исследуемого по формуле: S=0,007184 хв°'423хр0,725, где В - масса испытуемого в кг, а Р - рост тела в см Удельное периферическое сопротивление (УПС) рассчитывали по формуле УПС=(С А Д х S)/MOK Потребность миокарда в кислороде рассчитывали по величине "двойного произведения" по Робинсону (Смирнов А.Д, Чурина С.К., 1991) Рассчитывали индекс кровоснабжения (ИК, мл/кг/мин) по формуле ИК = (УО х ЧСС)/М, где УО - ударный объем сердца (в мл), где М - масса тела (в кг), индекс уравновешенности взаимодействия тонуса магистральных и периферических артериальных сосудов (ПД/АДД - ниже по тексту "индекс тонуса сосудов" - ИТС) Рассчитывали адаптационный потенциал системы кровообращения (АП) в баллах (Апанасенко Г JI, 1988)-АПК),011 хЧСС+0,014х АДС+0,008х АДЦ+0,014хВозрастН-0,009хМасса-0,009хРост- 0,27

Для регистрации ритмокардиограмм использовали программно-аппаратный комплекс "Ритм-Орто", разработанный на кафедре нормальной

физиологии КГМИ (Кудрявцев В А, Спицин А П., Чупраков ПГ, 1998) Стандартный промышленный электрокардиограф, ЭК1К-01, использованный в комплексе, обеспечивал сертифицированную электробезопасность пациента, а также технические характеристики, необходимые для неискаженного анализа формы электрокардиосигнала Длительность регистрации

кардиоинтервалограммы составляла 300с (не менее 512 интервалов КЯ) В дальнейшем рассчитывали временные стандартизированные характеристики динамического ряда кардиоинтервалов частота сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), среднеквадратичное отклонение последовательных ИЯ-интервалов

мс), стандартное отклонение разности последовательных интервалов (КМБЗБ, мс), частота последовательных ИИ-интервалов с разностью более 50 мс (р№450, %), амплитуда моды (АМо,%), индекс напряжения (ИН, уел ед), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР, баллы) Условные обозначения показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) представлены в соответствии с международными стандартами оценки ВСР и используемыми ориентировочными нормативами (Михайлов В. М, 2000, Баевский РМ. с соавт., 2001) Далее, на основе проведения спектрального анализа ВСР рассчитывали и анализировали частотные параметры, общую мощность спектра (ТР), мощности в высокочастотном (НБ, 0 16-0 4 Гц), низкочастотном (ЬБ, 0 05-0 15 Гц) и очень низкочастотном (У1Л% <0 05 Гц) диапазонах, Кроме того, вычисляли коэффициент ЬР/НР, отражающий баланс симпатических и парасимпатических регуляторных влияний на сердце Из других показателей (Кулаичев АП, 1998) определяли, индекс дыхательной модуляции (ДМ), равный корню квадратному из суммы квадратов последовательных половинных разностей ВЛ интервалов, деленный на их число и выраженный в процентах от среднего М1 интервала, индекс симпатоадреналового тонуса (САТ) - отношение относительного числа центральных отклонений БЖ интервалов в пределах -25 +25 мс к ДМ, выраженное в процентах, индекс функциональной аритмии ФА=( 1 -ДМ/ЯП вариация) х 100-30, для ряда разностей М?. интервалов апроксимируются моменты пересечения нулевого уровня с определением интервалов таких событий, по этим данным вычисляется средний интервал (СИ), индекс кардио-распираторной синхронии (КРС=СИ/ВИ1 среднее), индекс дестабилизации парасимпатического (ДПК) контроля вычисляется как коэффициент вариации для СИ Индекс ДМ принят как международный стандарт Европейской ассоциацией кардиологов Индексы САТ, ФА, КРС, ДПК разработаны А Я Капланом на кафедре физиологии МГУ в рамках международного стандарта и утверждены Минздравом РФ (решение № 101 10 01 1995)

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) сердечно-сосудистой системы определяли с использованием ортоклиностатической пробы Запись ритмограммы и измерение АД проводили в исходном состоянии, на 2, 5 минутах стоя (орто-) и 2 и 5 минутах лежа (клино-) выполнения пробы Рассчитывали показатели ВСР и гемодинамики во время выполнения пробы и их изменения по сравнению с исходными значениями

Для определения характера реакции на психоэмоциональный стресс и последующего восстановления регуляторных систем нами использовалась лабораторная модель психоэмоционального напряжения человека -компьютерное задание выбора, которое позволяет воспроизвести состояние психоэмоционального напряжения у обследуемых (Писарук A3, 1999) Задание состояло в том, чтобы максимально быстро «погасить» появляющееся на Э1фане монитора изображение квадрата зеленого цвета путем нажатия одной из клавиш. Компьютерная программа автоматически выводила на экран квадрат заданных размеров (1 см><1 см) зеленого или красного цвета в случайной последовательности, в различных (случайных) позициях экрана Скорость предъявления квадратов увеличивалась с каждым этапом теста, которые следовали друг за другом без перерыва, причем продолжительность этапов (5) была одинакова (2 мин), а количество предъявлений увеличивалось от 70 (на 1-м этапе) до 120 (на 5-м этапе) Таким образом, испытуемому приходилось работать в условиях нарастающего дефицита времени АД и ЧСС измеряли по ходу выполнения теста регистрировали в исходном состоянии, на 1, 5, 10 минутах выполнения теста и через 2 минуты после отдыха Рассчитывали показатели гемодинамики во время выполнения пробы и их изменения по сравнению с исходными значениями

Статистическая обработка полученных параметров и создание базы данных осуществляли с использованием средств программы "Microsoft Excel" Вычисляли средние значения показателей в обследованной группе, стандартное отклонение, стандартную ошибку Для оценки наличия изменений исследуемых показателей использовался t-критерий Стьюдента (Тюрин Ю H, Макаров А А., 1995, 1998, Сидоренко Б В., 1996) При проведении корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена При р<0,05 различия считали достоверными.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Вариабельности сердечного ритма у здоровых людей с различным типом вегетативной регуляции.

В группе «симпатотоников», по сравнению с «нормотониками», были выше значения амплитуды моды, индекса напряжения, ниже значения моды, rMSSD, что соответствует по общепринятым представлениям преобладанию у этих лиц симпатоадреналовых механизмов регуляции (табл 1) В_группе «ваготоников», по сравнению с «нормотниками», были самые низкие показатели средней ЧСС, амплитуды моды, индекса напряжения, высокие значения моды, вариационного размаха, rMSSD, что, вероятно, и обусловлено преобладанием парасимпатических механизмов регуляции Группа «нормотоников» характеризуется средними значениями вышеперечисленных показателей. Что касается спектрального анализа ВСР, то у всех «ваготоников» мощность спектра была максимальной в диапазоне HF, что подтверждает преобладание парасимпатических механизмов регуляции В группе «симпатотоников» превалировал LF-диапазон, что, вероятно, связано с преобладанием симпатических вазомоторных механизмов Показатель

адекватности процессов регуляции (ПАРС) был высоким как у «симпатотоников», так и у «ваготоников», что указывает на напряжение механизмов регуляции

Таблица 1

Показатели вариабельности сердечного ритма (М±ш) у здоровых людей с

различным типом вегетативной регуляции

Показатели Тип регуляции

Симпат (п=11) Нормотон (п=69) Ваготон (п=30)

rMSSD, мсек 30,80±5,7* 51,9±3,04 85±5,23*

pNN50, % 5,1б±1,79* 12,77±1,0 24,59±1,25*

АМо, % 48,21±5,00* 34,84±1,5 27,51±1,36*

ИН, уел ед 256,2±98,5* 107±18,37 42,4±4,18*

LF/HF 1,81±0,42* 1,32±0,09 0,63±0,06*

ПАРС, уел ед 3,18±0,40* 2,71±0,17 3 43±0,31*

Примечание * показано разница в значениях показателей ВСР с уровнем достоверностир<0,05 относительно значений IIгруппы (нормотоники)

Таким образом, группы лиц с разным типом вегетативной регуляции с высокой степенью статистической значимости различались по большинству показателей ВСР

2. Изменение вариабельности сердечного ритма у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от типа вегетативной регуляции Временные характеристики сердечного ритма у лиц с АГ представлены в табл 2 У 23 пациентов с превалированием симпатического отдела ВНС (36,5%) Б ОМ4! было меньше 30 мс, что указывает на выраженное снижение ВСР в целом Показатель гМЗББ был значительно снижен (по сравнению со здоровыми), что указывает на снижение активности парасимпатического отдела ВНС Значения АМо, отражающей активность гуморального канала регуляции (Баевский Р М, 1995), были значительно больше по сравнению с «нормотониками», ИН составлял больше 120 уел ед (табл 2) Общая мощность спектра (ТР) была снижена Снижение общей мощности происходит за счет всех составляющих спектра (табл 2) Отмечено увеличение ИАП (по сравнению со здоровыми лицами), что указывает на централизацию управления сердечным ритмом При сохраняющейся повышенной симпатической активности, о чем свидетельствует увеличение АМо и САТ, наблюдается усиление парасимпатического тонуса (снижение ЬР/НБ, и увеличение ОТ), что указывает на дизрегуляцию пейсмекерной активности синусового узла сердца В группе «нормотоников», по сравнению со здоровыми, отмечено увеличение (АМо), и у 89,5% больных она превышала 50% Наблюдалось уменьшение общей мощности спектра (табл 2), которое происходит за счет уменьшения мощности в УУ? и Ц? диапазонах спектра Снижение ВСР обнаружено и при других сердечно-сосудистых заболеваниях (Цапаева Н Л с соавт., 2002) Мощность спектра у «нормотоников» в НР диапазоне была достаточно большой и практически приближалась к таковой у «ваготоников», что указывает на повышение парасимпатического влияния на ритм сердца (табл 2) По данным литературы, повышение мощности в НР диапазоне предшествует появлению нарушений ритма (Воронин И М с соавт, 1999)

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма у лиц с артериальной гипертензией при различном типе вегетативной регуляции (М±т)_

Показатели Тип регуляции

(Симпатотонический) 01=63) (Нормотонический) (п=161) (Ваготонический) (п=77)

RENN, мсек 642,27±5,25* 799,20±4,53 1009,68±16,22*

SDNN, мсек 36,45±2,09* 47,78±1,42 56,14±2,50*

rMSSD, мсек 38,20±3,15* 50,20±1,44 65,04±3,59*

pNN50, % 9,72±0,58* 14,10±0,41 19,01±1,06*

BP, мсек 213,4±9,49* 262,10±6,33 298,91± 13,16*

AMO, % 54,бб±1,88* 45,03±1,04 38,31±11,76*

ИН, уел ед 266,30±27,57* 132,40±6,62 74,85±7,62*

ИЦ, уел ед 0,70±0,18* 0,42±0,02 0,39±0,04

ИАП, уел ед 1,92±0,23 2,10±0,15 1,97±0,17

ТР,мс" 923,88*102,40* 180б,б0±137,07 2053±240,4б*

VLF, мс2 94,08±10,66* 184,30±24,47 691,7±80,54*

LF, мс2 155,87±19,02* 303,67±31,81 657,79±71,32*

HF, ме' 673,93±87,11* 1318,70±109,41 1554±198,2*

LF/HF 0,83±0,13* 0,61±0,04 0,48±0,05*

ПАРС, уел ед 3,38±0,16* 2,31±0,10 2,18±0,21*

CAT, % 732,20±141,80* 406,60±20,35 307,4±29,07*

Примечание * показано разница значений показателей ВСР с уровнем достоверности

р<0,05 относительно значений 2 группы (нормотоники)

ПАРС был существенно ниже по сравнению с «симпатотониками», однако превышал 2 0 балла, что свидетельствует о напряжении регуляторных система организма. Значения САТ были также существенно ниже по сравнению с «симпатотониками», но выше чем у «ваготоников». ИАП (индекс активации подкорковых центров) у «нормотоников» оказался самым высоким среди исследованных групп, что указывает на вовлечение надсегментарых структур ВНС в управление сердечным ритмом Для лиц с АГ с ваготоническим типом регуляции, по сравнению со здоровыми, (табл 2) также характерно изменение временных и спектральных показателей сердечного ритма У значительной части пациентов отмечено снижение гМвББ, БОИМ, увеличение АМо, САТ, ИН, свидетельствующих об усилении симпатических влияний. Характерно также усиление подкорковых влияний на сердечный ритм (увеличение ИАП) Отмечается снижение общей мощности спектра Снижение суммарной ВРС (80ЫК) и показателей, оценивающих высокочастотные составляющие спектра (гМвББ, р№\т50), косвенно отражают влияние парасимпатической нервной системы на ритм сердца. Данные изменения свидетельствуют о снижение вагусной активности в отношении сердца, на это указывают и другие авторы (Потешкина Н Г и др, 2002) Снижение ЗБММ и значений общей мощности спектра (ТР) по сравнению с общепринятыми нормальными значениями может быть обусловлено активацией высших вегетативных центров, которые оказывают тормозящее воздействие на нижележащие уровни регуляции При этом функция управления переходят с низших, автономных уровней к высшим центральным (Семенов Ю Н и др, 1999).

Таким образом, у пациентов с АГ при ритмокардиографическом исследовании обнаружены расстройства вегетативной регуляции синусового ритма сердца, обусловленные угнетением и симпатического, и парасимпатического влияний в сочетании с усилением роли гуморально-метаболических воздействий на пейсмекерную функцию СУ

3. Изменения ВСР и центральной гемодинамики у здоровых людей и лиц с А Г при функциональных нагрузках.

3 1. Изменения вариабельности сердечного ритма при ортостатической пробе у здоровых людей Наибольшее уменьшение ЗБЫКГ на 2-ой минуте оростаза отмечено у «ваготоников» (76,9%, против 89,33% от исходного у «симпатотоников» Наиболее выраженное повышение симпатической части ВНС (низкие временные характеристики, гМ880, р№1 50) и высокие значения ИН также отмечены у лиц с ваготоническим типом регуляции (табл 3).

Таблица 3

Показатели ВРС у здоровых людей при активной ортостатической пробе в

зависимости от исходного вегетативного статуса (М±т)

Показа тели 2-я минута

В положение "стоя" В положение "лежа"

Симпат (п=23) Нормот (п=53) Вагот, (п= 37) Симпат (п= 23) Нормот (п= 53) Вагот (п=37)

юшн мсек 575 36±5 8* 653,4±12,8 779,9 ±22,3* 722,3±3,83 # 863,63 ±9,61 1037,73 ±28,5#

ББШ, мсек 34,48±0,8* 42,70±2,3 52,6±3,48* 45,03±2,5# 54,26±2,8 70,4±3,8#

гМвЭД мсек 57,53±5,80 37,68±2,0 47,34±4,41 45,4±2,6# 60,0±3,52 83,34±5,4#

рЖ50, % 7,34±0,9* 9,89±0,88 13,8±1,5* 15,7±1,4# 18,64±1,37 25,75±1,6#

ВР, мсек 173,60±6,28 212,00 ±10,00 240,75 ±15,11 213,2 ±10,9# 247 ±12 305,00 ±14,59#

АМо, % 51,41±2,7* 44,86±2,14 37,29±1,9* 44,5±2,61# 35,97±1,87 28,35±1,4#

ИН, уел ед 274,8±12,9* 189,1±20,4 118,8 ±14,3* 153,4±17,2 # 97,86 ±11,91 48,27±3,9#

ИЦ, уел ед 1,07±0„4* 0,71±0Д2 0,78±0,1* 0,18±0,05# 0,36±0,06 0,41±0,06#

ИАП, уел ед 3,12±0,9* 9,54±3,79 6,96±2,32* 7,96±2,3# 3,99±0,81 5,72±1,7#

ТР, мс^ 731,4 ±128,6* 1634,97 ±252,80 2363,60 ±400,39* 1793,2 ±192,7# 2585,84 ±345,80 4504,68 ±519,7#

УЬБ, мс2 81,97 ±17,39* 160,00 ±49,06 217,70 ±49,59* 39,58±9,52 # 152,10 ±23,49 275,02 ±48,0#

и, мс^ 196,92 ±32,63* 461,60 ±96,85 641,24 ±06,43* 254,19 ±86,74# 430,60 ±98,72 879,64 ±202,93#

НР, мс7 452,50 ±116,98* 1013,30 ±195,75 1504,66 ±302,63* 1499,40 ±112,37# 2003,12 ±312,43 3350,02 ±449,30#

ытет 1,75±0,23 1,91±0,28 2,05±0,52 0,69±0,38 0,81±0,15 0,96±0,35

Примечание показано различие значений с уровнем достоверности р<0,05 Различия средних значений нижеперечисленных показателей достоверны а) * - в положении "лежа" относительно второй (нормотоники) подгруппы б) # - в положении "стоя" относительно второй (нормотоники) подгруппы

Наименьшие значения, гМВБО, р№*Г50 были отмечены у симпатотоников (табл 3.). Индекс напряжения регуляторных систем на второй минуте ортостаза у симпатотоников увеличился в 1,4 раза, «нормотоников» в 1,52 и «ваготоников» в 2,09 раза по сравнению с фоновым Наиболее выраженное снижение общей мощности спектра наблюдалось у «симпатотоников» и «ваготоников» (57,85% и 56,39% от исходного соответственно) Наиболее выраженный сдвиг симпато-парасимпатического баланса в ортостазе отмечен у «ваготоников» (табл. 3) Для «симпатотоников» в динамике ортостаза характерно снижение в диапазоне УЬБ и ЬР Если у «нормотоников» на 5 минуте ортостаза продолжалось нарастание активности симпатической части ВНС соотношение ЬР/НБ составляло 344,86% от исходного, то у «ваготоников» и особенно у симпатотоников отмечено его уменьшение (рис 1) Более выраженное увеличение вариабельности сердечного ритма (по рМ^50) при переходе в клиностаз было выявлено у «симпатотоников» (158,12% от исходного значения) Если у «нормотоников» и, особенно, «симпатотоников», наблюдалось увеличение индекса централизации (с 0,1810,05 уел ед на второй минуте до 1,05+0,43 усл. ед, р<0 05 на пятой минуте клиностаза), то у «ваготоников», наоборот, снижение В этих же группах отмечены и более выраженные изменения в УЬБ диапазоне по сравнению с «ваготониками» Более выраженное уменьшение индекса активации подкорковых центров со 2-й по 5 минуту клиностаза (7,96±2,37 уел ед против 1,2+0,23 уел ед ) обнаружено у «симпатотоников» У «ваготоников», наоборот, выявлено его увеличение (8,5+0,33 уел ед против 5,72±1,73 уел ед) Общая мощность спектра у «симпатотоников» при переходе в клиностаз на 41,85% превышала фоновые, а у «ваготоников» приблизилась к таковым Доля УЫ7 составляла только 40,2% от исходного уровня у «симпатотоников», в то же время мощность в НЕ диапазоне превышала фоновые значения на 71,68% У «нормотоников» мощность в УЪР диапазоне составляла 86,4% от исходной, а И и Ш были больше исходных на 10,19% и 22,29% соответственно У «ваготоников» значение У!!7 и 1Л7 не отличались от фоновых, но выявлено существенное повышение активности парасимпатической части ВНС по увеличению высокочастотных колебаний ритма в среднем на 63,94 %

Таким образом, использование спектрального анализа при АОП позволяет глубже оценивать механизмы вегетативного обеспечения деятельности Адаптация организма в ответ на ортоклиностаз развивается по-разному, о чем свидетельствуют различные варианты реакции в зависимости от исходного уровня волновой активности кардиоритма.

3.2. Изменения центральной гемодинамики при ортостатической пробе у здоровых людей в зависимости от типа вегетативной регуляции. Можно предположить, что группы с разным типом ВНС обладают и отличающимися механизмами вегетативного обеспечения деятельности «ваготоники», по сравнению с «симпатотониками», характеризуются более низким уровнем напряжения организма (более низкая ЧСС). Данный вид вегетативного обеспечения деятельности предусматривает резкую активацию

симпатических механизмов лишь на короткое время, а затем система должна возвращаться в состояние, связанное с преобладанием вагусных влияний (Овчинников К В, 2006) Действительно, в подгруппе с доминированием парасимпатического отдела ВНС переход в положение стоя (ортостаз) сопровождался выраженным увеличением АДС, АДД и умеренным увеличением ЧСС (рис 1)На активацию симпатического отдела ВНС указывало смещение ВИК в сторону положительных значений Уже к концу первой минуты АДС и АДД возвращаются к фоновым и практически сохраняются на всем протяжении АОП

Рис 1 Изменение ЧСС в ортостазе у здоровых людей с различным типом ВНС Уже к концу первой минуты АДС и АДД возвращаются к фоновым и практически сохраняются на всем протяжении АОП Ведущую роль в поддержании АД играет сосудистый тонус. Это подтверждается снижением общего периферического сопротивления (рис. 2)

Рис 2 Изменение удельного периферического сопротивления в ортостазе у здоровых людей с различным типом вегетативной регуляции

Таким образом, эффективное движение крови обеспечивается не столько сократительной деятельностью сердца, сколько активностью сосудистого компонента, что способствует минимальной внешней работе сердца с низким энергетическим запросом, на что указывают и другие авторы (Евсюкова И И с соавт., 2004) Действительно, индекс работы сердца (ИРС) и двойное произведение (ДП) практически не изменялись за весь период ортостаза. У «симпатотоников», напротив, преобладают активационные (по сравнению с «ваготониками») процессы При осуществлении повседневной деятельности у «симпатотоников» не происходит значимого увеличения симпатического тонуса при дополнительной нагрузке, так как организм уже находится в состоянии высокой «активации» (Овчинников К В, 2006) В исходном

состоянии АДС и АДД в этой подгруппе мало отличались от таковых у «ваготоников», однако ЧСС была значительно выше (81,36+2,14 уд/мин против 57,8±1,18 уд/мин, р< 0 05).

3.3. Изменения центральной гемодинамики при ортостатической пробе у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от типа вегетативной регуляции.

У лиц с повышенным АД снижается ответная реакция на изменение положения тела по сравнению с людьми с нормальным АД. При превалировании симпатического отдела ВНС при переходе в положение «стоя» выявлено снижение АДС У «ваготоников» и «нормотоников» во время перехода в ортостаз происходит кратковременное повышение, а затем постепенное его снижение Во всех группах испытуемых, особенно у «ваготоников», ЧСС изменялась незначительно Это указывает на барорефлекторную дисфункцию у этой категории лиц Отклонения функционирования барорефлекса также были показаны в пограничной гипертензии и было выдвинуто предположение, что эти отклонения могли бы предшествовать началу гипертонии и способствовать ее развитию (ВтШлу I. Б а1, 1969) Преобладание ненормальной барорефлекторной чувствительности было в пять раз больше у пожилых гипертоников (с достигнутым целевым АД) по сравнению с их ровесниками того же пола с нормальным АД (ЕскегЬег Б Ь , 1979) Вероятно, поддержание МО происходит за счет регуляции сосудистого тонуса Об этом свидетельствует то, что у «симпатотоников» УПС повышается непосредственно во время перехода в вертикальное положение, на 1-минуте снижается, а затем снова повышается, включая 5 минуту (рис 3) У «нормотоников» наблюдается умеренное повышение общего периферического сопротивления У «ваготоников» УПС снижается незначительно во время перехода в ортостаз, а затем повышается, хотя оно у них самое высокое Более выраженное снижение УПС в клиностазе (с 82 02±7 96 дин*схсм"5/м2 до 37,27+3 27 динхс*см"5/м2) наблюдается у «симпатоников» У «нормотоников» и «ваготоников»» УПС снижается во время перехода, а затем снова продолжает

Рис 3 Изменение удельного периферического сопротивления у лиц с артериальной гипертензией в ортостазе с различным типом вегетативной регуляции

Сердечный индекс (СИ) у «ваготоников» сохраняется самым низким на всем протяжении ортостаза (рис 4).

переходе в ортостаз с различным типом вегетативной регуляции

Таким образом, выполнение активной ортостатической пробы раскрывает механизмы дополнительного напряжения адаптационных возможностей организма у пациентов с АГ. Поддержание адекватной гемодинамики у пациентов с ваготоническим типом регуляции происходит на фоне самого высокого общего периферического сопротивления, что, вероятно, создает дополнительную нагрузку на сердце

3.4. Изменения центральной гемодинамики у здоровых людей при дозируемой психоэмоциональной нагрузке в зависимости от типа вегетативной регуляции. В процессе выполнения пробы с дозируемой психоэмоциональной нагрузкой у здоровых людей происходило умеренное функциональное напряжение с достоверным увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления При этом наблюдалось значимое увеличение систолического (САД) и пульсового АД Все это можно считать проявлением эмоционального возбуждения и отражением активации симпатической нервной системы (Bedi М at al, 2000, Кузьменко В А, 2002) Результаты исследования показали, что в зависимости от типа вегетативной регуляции адекватная запросам организма гемодинамика в ответ на стрессовую нагрузку обеспечивается различными регуляторными механизмами Ведущая роль в поддержании АД практически здоровых с доминированием парасимпатического отдела ВНС играет сосудистый тонус (рис 5), что подтверждается высоким значениями УПС (67,62±3,47 дин><схсм~5/м2 против 36,6±2,93 динхсхсм"5/м2 с преобладанием симпатического отдела ВНС) Поддержание АД у «симпатотоников» обеспечивается высокой ударной работой сердца, требующей большого потребления энергии (Евсюкова И И и др, 2004) Двойное произведение у лиц с доминированием симпатического отдела ВНС было выше (93±2,83 против 87,6±7,08 у «ваготоников») Существенным механизмом увеличения УО при стресс-нагрузке у «ваготоников» было снижение УПС (40,65±5,09 дин*схсм'5/м2 на 5-й минуте нагрузки) По данным ряда авторов (West S G at al, 1998), такая реакция обусловлена уменьшением индекса сосудистой резистентности в постнагрузочный период у здоровых людей. У лиц с доминированием симпатического отдела ВНС УО поддерживался на высоком уровне за счет увеличения ЧСС, но и умеренном возрастании ОПС

Рис 5 Изменение удельного периферического сопротивления при стресс нагрузке у здоровых людей с различным типом вегетативной регуляции

С увеличением сопротивления сердечному выбросу значительно увеличивается работа сердца, расход энергии на передвижение крови, то есть ухудшаются условия функционирования сердца (Коркушко О В и др, 1999, Евсюкова И И и др , 2004) ЧСС у «симпатотоников» на 5-й минуте нагрузки была значительно выше (94,5±4,36 уд /мин против 81,8±5,9 уд /мин , р<0,05) по сравнению с «ваготониками». Вместе с тем сердечный индекс у «симпатотоников», и в исходном состоянии, и при выполнении стресс-теста был значительно выше по сравнению с «ваготониками» Таким образом, при преобладании парасимпатического отдела ВНС регуляторные влияния направлены на регуляцию сосудистого тонуса, тогда как при симпатотонии - на модуляцию сердечной деятельности

3.5. Изменения центральной гемодинамики у лиц с артериальной гипертензией при психоэмоциональной нагрузке в зависимости от типа вегетативной регуляции. У лиц с АГ при преобладании симпатического отдела ВНС стресс-нагрузка сопровождалась умеренным увеличением АДД (рис. 6), более выраженным, по сравнению с «ваготониками», увеличением ЧСС, УО и МОК (рис 7)

Рис 6 Изменение АДД при дозируемой психоэмоциональной нагрузке у лиц с АГ с различным типом вегетативной регуляции

У «ваготоников» в тоже время вегетативное обеспечение деятельности происходит на фоне более высоких значений АДС, АДД по сравнению с «нормотониками» и «симпатотониками» Основным механизмом увеличения

МО у лиц артериальной гипертензией с ваготоническим типом регуляции является снижение общего периферического сопротивления сосудов (рис. 8.)

Рис 7 Изменение ЧСС у лиц с АГ при дозируемой психоэмоциональной нагрузке с различным типом вегетативной регуляции

Более выраженная гипертензивная реакция и более высокие значения ОПС, в свою очередь препятствуют увеличению УО при нагрузке Ударный объем сердца у «ваготоников» сохранялся самым низким, а значения двойного произведения были значительно выше по сравнению с нормальными значениями (136,2±10,6 уел ед. на 10-й минуте), что указывает на неэкономичность работы сердца

Таким образом, гемодинамическая реакция у пациентов с АГ на дозируемую нагрузку снижена, что является неблагоприятным фактором Наиболее низкий прирост УО и МОК наблюдается у пациентов с ваготоническим типом регуляции, что свидетельствует о сниженных резервах адаптации

Рис 8 Изменение удельного периферического сопротивления при дозируемой психоэмоциональной нагрузке у лиц с АГ при различном типе вегетативной регуляции

3.6. Изменения временных и спектральных показателей ВСР у лиц с артериальной гипертензией на фоне гипотензивной терапии с различным типом вегетативной регуляции.

На фоне проводимой терапии при достижении целевых уровней АД произошли следующие изменения уменьшение ЧСС (с 93,76±11,4 до 78,23±2,6 уд /мин), существенное увеличение гМЕББ у больных артериальной гипертензией с симпатическим типом ВНС, что можно трактовать как увеличение вариабельности сердечного ритма в целом и снижение симпатических влияний на сердце. На снижение гуморальных влияний указывало заметное снижение АМо (с 55,74±2,5% до 41,94±2,28%, р<0,05), и

выраженное снижение ИН (с 250,72=23,5 усл. ед. до 1 ¡4,9^20,59 усл. ед., р<0,05). На снижение симпатических влияний также указывали значения ИВР, ПАПР, и ВПР. Хотя ИЦ снизился (с 0,69±0,2 до 0,34±0,03б,р < 0,05), вместе с тем после лечения отмечено увеличение ИАП (с 1,88±0,28 усл. ед. до 2,37±0,31, р<0,05). При спектральном анализе отмечено достоверно значимое увеличение общей мощности спектра (с 614±63,62 мс2 до 1980,3±263,14 мс2). В спектральных характеристиках доминировала НР составляющая, что указывало на усиление парасимпатических влияний. Мощность в и диапазоне увеличилась после лечения в 2,35 раза, в УЬР - в 2,2 раза и ИР - в 3,5 раза. Отношение 1_Р/Н1 снизилось на 22,21%. Симпатоадренановый индекс снизился в 2,22 раза, КСР снизилась с 239,9±] 1,34% до 208,31±б,6%, р<0.05, а ДПК с 70,2* 2,05% до 60,37=2,28%, На фоне лечения у больных АГ с нор мо тон и чес ким типом регуляции индекс напряжения регуляторных систем снизился с 151,08±12,86 усл. ед. до 106,15±б,18 усл. ед. (р<0,05). Соотношения ЬК/НР существенно уменьшилось (с 0,66±0,058 до 0,46±0,057, р<0,05), что указывает на нормализацию симпато-вагального баланса. На уменьшение центральных влияний также указывало и уменьшение величины индекса централизации (с 0,46±0,04 усл. ед. до 0,37±0,05 усл. ед., р<0;05). Характерно существенное снижение индекса симпатоадренадового тонуса {с 448,9^45,72% до 370,2*20,62%, р<0,05).

Рис. 9. Спектральные показатели сердечною ритма у лиц с АГ на фоне гипотензивной терапии с ваготоннческим типом

У пациентов артериальной гипертензией с ваготоннческим типом ВНС на фоне лечения средние значения длительности кардиоинтервалов, гМ58П, р№Г50 сдвинулись в сторону нормотонического типа регуляции. Характерно увеличение значений АМо и ИН, больше соответствующим нормальным значениям. Отмечено снижение общей мощности спектра, а также ЬР и НР волн (рис.9.). Показатели спектра сердечного ритма больше соответствовали норм ото ни чес ким значениям.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены различия во временных и спектральных показателях СР у практически здоровых лиц в зависимости от типа вегетативной регуляции. Показаны различия в изменениях сердечного ритма и центральной гемодинамики на функциональные нагрузки у здоровых и пациентов с АГ в зависимости от исходного вегетативного тонуса. Определены особенности изменений показателей вариабельности ритма сердца и типов спектральных соотношений,

в частности, выявлено, что самым распространенным нарушением спектральных показателей у пациентов с артериальной гипертензией являются низкие значения очень низкочастотной и высокочастотной составляющих спектра На фоне гипотензивной терапии наблюдается тенденция к нормализации как временных, так и спектральных показателей сердечного ритма у лиц с АГ

Выводы

1. Выполнение ортостатической пробы у здоровых лиц с доминированием симпатического отдела ВНС происходит за счет активации автономного контура рехуляции, о чем свидетельствует увеличение в спектре низкочастотной компоненты (LF) У лиц с доминированием парасимпатического отдела, в отличие от «симпатотоников», поддержание адекватной гемодинамики при переходе в ортостаз осуществляется при участии и надсегментарных структур ВНС, о чем свидетельствует увеличение индекса напряжения регуляторных систем (ИН)

2 Ведущая роль в поддержании адекватной гемодинамики при изменении положении тела у здоровых с доминированием парасимпатического отдела ВНС принадлежит, в основном, сосудам Вклад ЧСС в поддержание МОК незначителен, об этом свидетельствует увеличение АДД и ОПС У нормотоников и лиц с доминированием симпатического отдела ВНС поддержание МОК в ортостазе происходит как за счет увеличения ЧСС, так и за счет увеличения ОПС

3 Выявлены принципиальные различия в реакции сердечно-сосудистой системы на дозируемую психоэмоциональную нагрузку в зависимости от типа вегетативной регуляции У лиц с превалированием парасимпатического отдела ВНС увеличение МОК происходит, в основном, за счет снижения общего периферического сопротивления, хотя оно было значительно выше по сравнению с «нормотониками» и «симпатониками» У «симпатотоников» увеличение МОК идет исключительно за счет подъема ЧСС, при этом общее периферическое сопротивление остается практически неизменным на всем протяжении выполнении пробы, что свидетельствует о существенных отличиях механизмов реагирования ССС на стресс.

4 У пациентов с артериальной гипертензией, в сравнении со здоровыми лицами выявлено снижение вариабельности сердечного ритма При доминировании симпатического отдела вегетативной нервной системы, по сравнению со здоровыми людьми, меньше значения SDNN, pNN50 и больше величина АМо, ИН и САТ Снижена мощность во всех частотных диапазонах, но преимущественно в области VLF и LF У пациентов с нормотоническим типом регуляции также снижается вариабельность сердечного ритма, однако мощность HF компонента сохраняется У «ваготоников» наряду с усилением симпатических влияний, выявлено возрастание роли подкорковых центров в регуляции сердечного ритма

5. Выявлены связи между показателями сердечного ритма и параметрами гемодинамики в зависимости от типа вегетативной нервной регуляции У лиц с АГ с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы

мощность в УЬР диапазоне тесно связана с ЧСС и ОПС, что указывает на превалирование центральных механизмов в регуляции сосудистого тонуса У пациентов с нормотоническим типом регуляции выявлена более тесная связь ОПС с Ы7 и слабее с У1Л7, что указывает на ведущую роль вазомоторного центра в регуляции АД У «ваготоников» АД больше связано с мощностью низких частот и очень низких частот, что указывает на усиление роли надсегментарного уровня ВНС в регуляции сосудистого тонуса

6 У лиц с артериальной гипертензией снижается гемодинамический ответ на психоэмоциональную нагрузку Вегетативное обеспечение деятельности у лиц с АГ с доминированием парасимпатического отдела ВНС происходит исключительно за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов, несмотря на то, что оно сохраняется самым высоким, и существенного ослабления реакции ЧСС во время нагрузки, что и обусловливает гемодинамическое обеспечение на более низком уровне Это указывает на переход регуляции СР у пациентов с АГ на филогенетически более низкий, медленно и недостаточно реагирующий гуморально-метаболический уровень и угнетение рефлекторного симпато-парасимпатического влияния на пейсмекеры СУ У «нормотоников» и лиц с доминированием симпатического отдела вегетативной нервной системы поддержание минутного объема крови в ортостазе происходит как за счет увеличения ЧСС, так за счет увеличения ОПС

7. На фоне гипотензивной терапии у лиц с артериальной гипертензией происходит определенная нормализация как временных, так и спектральных показателей сердечного ритма Имеет место возрастание значений ТР и составляющих ее доменов, снижение долевых вкладов гуморальных и симпатических звеньев рефляции на фоне роста вклада мощности парасимпатического звена с нормализацией симпато-вагального баланса

Практические рекомендации

1 Анализ ВСР предоставляет более точную характеристику регуляции ритма сердца На фоне брадикардии могут отсутствовать высокочастотные парасимпатические волны СР, и наоборот, тахикардия может не сочетаться с симпатической периодикой

2 Тест с психоэмоциональной нагрузкой при динамическом анализе количественных показателей гемодинамики необходимо применять для определения вегетативной реактивности с целью оценки гомеостатических возможностей и адаптационного резерва сердечно-сосудистой системы

3 Использование коротких записей Я-Я-интервалов электрокардиограммы является более предпочтительным потому, что за сравнительно небольшой промежуток времени при определенном положении тела испытуемого можно считать, что внешние условия работы сердечно-сосудистой системы относительно стабильны

4 При выборе индивидуальной гипотензивной терапии целесообразно использовать показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма с учетом УО и общего периферического сопротивления сосудов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Спицин А П Взаимосвязь между показателями центральной гемодинамики человека и уровнем его тревожности / А П. Спицин, А Н Андриянов, Н А Андриянов, О М Шестопалова // Тезисы докладов II Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2001 - С 340341

2. Воронина Г.А Влияние типа вегетативной регуляции ритма сердца на функциональные возможности организма /ГА Воронина, А Н Андриянов, Н А Андриянов, А П Спицин, О М Шестопалова // Тезисы симпозиума «Актуальные вопросы экологической физиологии человека на Севере» -Сыктывкар, 2001. - С. 63-64.

3 Шестопалова О М Вариабельность сердечного ритма в различные периоды гипертонической болезни /О М. Шестопалова // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к практике» - С -Петербург, 2002. - С 183

4 Шестопалова О М Комплексная оценка резервов адаптации и сохранение здоровья /О М Шестопалова, Г А Воронина, Т В. Малых // Рос физиол журнал им Сеченова,-2004 -Т 90-№8 -С 359

5 Спицин А П Особенности реакции сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу в зависимости от исходного вегетативного тонуса /А П Спицин, Н Л Негодяева, И С Бяков, Е. А Спицина, О М Шестопалова //Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Методы восстановительной медицины и рефлексотерапии при мультифакторной патологии и стрессовых воздействиях» - Киров, 2005 -С 29-30

6 Спицин А. П. Особенности реакции сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу в зависимости от исходного вегетативного тонуса /А. П Спицин, О. М Шестопалова // Паллиативная медицина и реабилитация. -2006 -№2 -С 34

7. Шестопалова О. М. Вариабельность сердечного ритма у лиц с артериальной гипертензией с исходно различным типом вегетативной нервной системы /О. М. Шестопалова, А. П. Спицин //Пермский медицинский журнал. — 2006. - № 5. - С. 23-28.

Использованные сокращения

ОТ - мощность спектра в диапазоне высоких частот

1Л7 - мощность спектра в диапазоне низких частот

ТР - общая мощность спектра

Уи - мощность спектра в диапазоне очень

низких частот

АП - адаптационный потенциал сердечнососудистой системы АДС - артериальное давление систолическое

АДД - артериальное давление диастолическое

СДЦ - среднее динамическое давление АМо - амплитуда моды АГ - артериальная гипертензия ВИК - вегетативный индекс Кердо ВНС - вегетативная нервная система ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВСР - вариабельность сердечного ритма ДП - двойное произведение ИН - индекс напряжения

ИАПЦ - индекс активации подкорковых центров

ИЦ - индекс централизации МОК - минутный объем крови ОПС - общее периферическое сопротивление

ПАРС - показатель активности регулирующих систем СИ - сердечный индекс

СУ - синусовый узел

CP-сердечный ритм

CAT - симпатоадреналовый тонус

УО - ударный объем сердца

УПС - удельное периферическое

сопротивление сосудов

СУ - синусовый узел

ЧСС - частота сердечных сокращений