Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Сравнительная оценка иммунологической эффективности вакцинации взрослых при использовании различных доз дифтерийного анатоксина и схем иммунизации

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Сравнительная оценка иммунологической эффективности вакцинации взрослых при использовании различных доз дифтерийного анатоксина и схем иммунизации"

^ „ На правах рукописи

г? и\'

3 г.--"

ТРУТНЕВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ ДИФТЕРИЙНОГО АНАТОКСИНА И СХЕМ ИММУНИЗАЦИИ

03.00.07 - Микробиология 14.00.30 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинско академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор И.В.Фельдблюм Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Шапошников доктор медицинских наку, профессор Л.И.Райхер

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. на за

седании диссертационного совета К 084.09.01 при Пермской госу дарственной медицинской академии (614000, г.Пермь ул.Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермско! государственной медицинской академии (614000, г.Пермь ул.Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Р.С.Кузяев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Опыт борьбы с дифтерией показал, что её эффективность, в первую очередь, определяется специфической вакцинопрофи-лактикой, многолетнее осуществление которой привело к значительному снижению заболеваемости в 60-70-е годы [МЮазанов, 1967; ЛА.Фаворова, 1981]. Благополучие этих лет сменилось в конце 70-х годов активизацией эпидемического процесса дифтерийной инфекции как за рубежом, так и у нас в стране [НДДевятова, ТВ.Ступакова, 1979; МН.Ткачёва.с соавт., 1980; АЛУикМег, 1976, 1977; ТЛУодтапп, 1977; 11Ас1атгук, 1980]. Более интенсивный рост, с ежегодным увеличением числа заболевших в 2-4 раза, произошёл в 90-е годы [Н.М.Максимова, 1991; ЕВРусакова, 1993; МЛНаркевич, иМ.Тымчаковская, 1996]. Активизация эпидемического процесса была обусловлена преимущественно за счёт вовлечения взрослого населения, доля которого в разные годы составляла от 66 до 96 % [С,З.Туморина, ВВДалматов, 1990; С.СМаркина, 1996].

Учитывая сложившуюся эпидситуацию на территории России с 1991-1993 гг. начала проводиться массовая иммунизация взрослых против дифтерии. Однако, увеличение охвата прививками взрослого населения с 4% в 1991 г. до 66% в 1994 г. не привело к снижению заболеваемости дифтерией среди них [АЛШапошников, АХТурьянов, АДЦарегородцев, 1996]. Рост заболеваемости дифтерией среди взрослых в 1994 г. по сравнению с началом массовой иммунизации - 1991 г.- в 31 раз [ЕВРусакова, 1996], высокий удельный вес заболевших дифтерией среди привитых взрослых (40-72%), а также регистрация среди них токсических форм (0,58%) [ВВДалматов, С.З.Туморина, 1996] ставит вопрос об эффективности существующей вакци-нопрофилактики в современных условиях [ААЛ1апошников, АХТурьянов, 1996].

До сих пор нет единого мнения о тактике иммунизации взрослых. Одни авторы считают достаточной однократную иммунизацию их АДС-М анатоксином [С.З.Туморина, 1989; Н.М.Максимова, 1991; ВВДалматов, 1996], другие настаивают на необходимости повторных введений дифтерийного анатоксина для обеспечения надёжной защиты от инфекии [ИВ.Фельдблюм , Н.Н.Басова и др., 1991; ЕВРусакова, 1993]. В связи с чем, в сегодняшней ситуации возникла необходимость поиска путей совершенствования специфической профилактики среди взрослого населения.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцинации взрослых против дифтерии при использовании различных доз дифтерийного анатоксина и схем иммунизации.

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса дифтерийной инфекции у взрослых в период интенсивного роста заболеваемости дифтерией.

2. Оценить эпидемиологическую эффективность используемой в настоящее время тактики иммунизации взрослых АДС-М анатоксином.

3. Определить иммунологическую эффективность однократной, двукратной и трёхкратной иммунизации взрослых АДС-М анатоксином в различных возрастных группах.

4. Изучить кинетику иммунного ответа на введение АДС-М анатоксина у лиц с хронической патологией в анамнезе и лиц, работающих с профессиональными вредностями.

5. Изучить возможность использования для вакцинации взрослых АДС анатоксина, содержащего 30 У дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе.

6. Дать рекомендации по совершенствованию тактики иммунизации взрослых против дифтерии.

Научная новизна исследования

1. Определена эпидемиологическая и иммунологическая эффективность иммунизации взрослых АДС-М анатоксином в различных возрастных группах в условиях эпидемического распространения дифтерии.

2. Выявлена неравнозначность имунного ответа на однократное введение АДС-М анатоксина у лиц практически здоровых, с хронической патологией в анамнезе, а также лиц, работающих с профессиональными вредностями.

3. Впервые в условиях эпидемиологического опыта обоснована возможность и целесообразность использования для вакцинации взрослых, ранее непривитых от дифтерии, АДС анатоксина, содержащего 30 II дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе.

4. Выявлены иммуномодулирующие свойства бальзама "Березка" и вето-рона, используемых в сочетании с дифтерийным анатоксином дая иммунизации лиц с хронической патологией в анамнезе и работающих с профессиональными вредностями.

Практическая значимость работы

- выполненная с использованием эпидемиологических, иммунологических и статистических методов исследований, работа позволила оценить существующую тактику иммунизации взрослых против дифтерии и решить ряд научно-практических вопросов в осуществлении вакцинопрофилактики взрослых в Пермской области;

- выявленные особенности эпидемического процесса дифтерийной инфекции у взрослых на современном этапе, а также полученные результаты об низкой иммунологической эффективности однократной иммунизации взрослых АДС-М анатоксином позволили рекомендовать дифференцированную тактику иммунизации взрослых, с учётом возраста прививаемого и состояния его здоровья;

- разработанный принцип сочетанного использования дифтерийного анатоксина и фитоиммуномодуляторов, позволил увеличить защищённость от инфекции лиц из группы риска низкого иммунного ответа;

- предложенная нам! схема иммунизации взрослых АДС анатоксином, ранее непривитых от дифтерии, обеспечит гарантированную защиту от дифтерии с наименьшими экономическими затратами.

Внедрение в практику

Материалы настоящих исследований были использованы:

- при подготовке приказа областного управления здравоохранения и областного центра Госсанэпиднадзора гЛерми N¡60/28 от 27 февраля, 1996 г."0 мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией в области";

- при подготовке информационного письма "Использование АДС анатоксина и фитоиммуномодуляторов для вакцинации взрослых против дифтерии" (Пермь, 1996);

- при подготовке ежемесячного информационного бюллетеня информационно-аналитического центра Госкомсанэпиднадзора России "Эффективность вакцинопрофилактики дифтерии среди детей и взрослых и перспективы стабилизации и снижения заболеваемости" (Москва, 1996);

- при подготовке регионального закона 'Ъакцинопрофилактика" в Пермской области.

Результаты работы используются в преподавании эпидемиологиии студентам Пермской государственной медицинской академии и врачам на курсах повышения квалификации в процессе чтения лекций и проведения практических занятий.

Основные положения выносимые на защиту

1. Существующая в современных условиях тактика иммунизации взрослых против дифтерии характеризуется низкой эпидемиологической эффективностью.

2. Тактика иммунизации взрослых АДС-М анатоксином должна быть дифференцирована в зависимости от возраста и состояния здоровья прививаемых.

3. Для иммунизации взрослых против дифтерии может быть использован АДС анатоксин, содержащий 30 И дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе.

Апробация работы.

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии ПГМА (К госрегистрацш: темы 01960000638).

Материалы диссертации доложены и обсуждены, на Международном симпозиуме "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями" (Санкт-Петербург, 1995); на заседании Пермского отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов и микробиологов (1996); на юбилейной научой сессии Пермской государственной медицинской академии (Перла, 1996); на научно-практической конференции, посвящённой 200-летию научного подвига ЭДженнера "Актуальные проблемы вакцинопрофилактики" (Пермь, 1996).

Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии "Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика инфекционых заболеваний" и профессорско-преподавательского состава профильных кафедр Пермской государственной медицинской академии при участии ведущих специалистов санитарно-эпидемиологической службы Пермской области.

Публикации

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 14 работах, опубликованных в 1992-1996 гг.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований ( 4 главы ), заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 285 источников (210 отечественных и 75 иностранных авторов ). Работа изложена на 190 страницах машинописи, включая 11 таблиц и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование выполнено на территории гЛерми и Пермской области в 1994-1995 гг.. Решение поставленных задач требовало углублённого изучения проявлений эпидемического процесса дифтерийной инфекции за 17 лег ( 1979-1995 гг.) по гЛерми с населением более 1 млн. человек. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости взрослых людей основан на изучении 433 случаев манифестной дифтерии и 356 случаев носительсгва токсигенных коринебактерий, зарегистрированных за эти годы,, Изучение заболеваемости дифтерией основано на материалах официальной статистики, данных регистрации заболеваемости, летальности и 789 карт эпидемиологического обследования по методикам кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [В.И-Рсчкмн, АЛЛебедев, 1989].

Клишшо-эпвдемиологические особенности дифтерийной инфекции у привитых взрослых изучались как по данным годовых отчётов городского ЦГСЭН, так и по результатам углублённого изучения 37 историй болезни лиц, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом "дифтерия" в 1995-1996 гг..

Иммунологическая структура взрослого населения изучена на основании исследования 7080 сывороток крови отобранных методом случайной выборки. Для подтверждения гипотизы о факторах риска (хроническая патология в анамнезе, профессиональная вредность) в формировании посгвакциналь-ного иммунитета использован кагортный метод исследования (В.Д.Беляков, 1995).

Иммунологическая эффективность однократной, двукратной, трёхкратной иммунизации взрослых АДС-М анатоксином (5 И дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе), а также возможность использования для иммунизации взрослых АДС анатоксина (30 Lf дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе) и сочетанного применения дифтерийного анатоксина и фитоиммуномодуляторов, изучена в условиях эпидемиологического опыта. Всего проведено 4 серии наблюдений с общим числом обследованных 1923 человека.

Серологические исследования по изучению иммунологической эффективности иммунопрофилактики взрослых проводились в реакции пассивной гемагопотинации (РИГА) со стабильным дифтерийным эритроцитарным диаг-ностикумом ( "Микроанализ",Москва). РПГА ставили микрометодом в соответствие с наставлением.

Статистическая обработка материала и подготовка к печати проведена с использованием ШМ PC AT и программных продуктов: деловой графики и электронных таблиц "Microsoft Excel 4.0А", АРМ "Анализ многолетней динамики заболеваемости", АРМ "Анализ годовой (помесячной) динамики заболеваемости", текстового редактора 'Lexicon 1.3".

Работа выполнена в комплексе с учреждениями Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактическими учреждениями г.Перми и Пермской области.

Результаты собственных исследований

Проведённые исследования позволили сформулировать и представить для защиты следующие положения, отражающие основные аспекты настоящей- работы:

1. Существующая в современных условиях тактика иммунизации взрослых против дифтерии характеризуется низкой эпидемиологической эффективностью.

В связи с интенсивным ростом заболеваемости дифтерией в нашей стране в начале 90-х г., обусловленным широким вовлечением в эпидемический процесс взрослого населения (до 80%), с 1991 г. была введена массовая вакцинопрофилактика взрослого населения, с однократным использованием АДС-М анатоксина, содержащего 5 Lf дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе. Как показали проведённые нами исследования, не смотря на увеличивающийся охват прививками взрослого населения, упреждающего воздействия иммунопрофилактики на эпидемический процесс не выявлено. Так. при возрастающем охвате взрослого населения профилактическими прививками от 6,2% в 1990 г. до 63,2%, а на отдельных территориях области до 96,9% в 1995 г., на территории Пермской области и гЛерми продолжается интенсивный рост заболеваемости дифтерией среди взрослых. Так, среднемно-голетшш показатель заболеваемости в 1990-1995 гг. на фоне массовой иммунизации, увеличился в 12,7 раза и составил 6Д против 0,48 на 100 тыс. населения в 1979-1989 it., когда прививки взрослому населению не проводились. Среднемноголетний темп прироста увеличился в 6,9 раза и составил 36,1% против 5,2 % в допрививочный период. Изменилось и соотношение больных и носителей 1,3:1 против 1:2.

Внутригодовая динамика заболеваемости взрослых на фоне иммунопрофилактики характеризовалась ярко выраженной осенне-зимней сезонностью, в формировании которой принимали участие как взрослые, так и дети. Однако, сезонный подъём заболеваемости дифтерией начинали взрослые в начале сентября и лишь потом к кощу сентября вовлекались дети, что свидетельствует

о существенных различиях в популяции взрослых и детей по признаку восприимчивости их к дифтерии. Оценка годовой структуры заболеваемости дифтерией выявила , что среди взрослых, особенно в 1994-1995 гг., круглогодичная заболеваемость обусловленная постоянно действующими факторами (вак-цшюпрофилакгака) составила лишь 34,9%, преобладающей оказалась сезонная и вспышечн&ч заболеваемость, обусловленная случайными факторами: перемешивание, миграция и т. д. Недостаточное регулирующее влияние иммунопрофилактики на заболеваемость взрослых, подтверждённое результатами корреляционного анализа, обусловлено, прежде всего, низким охватом взрослого контингента профилактическими прививками: 63,2% против 95% нормативных.

Заболеваемость дифтерией регистрировалась во всех возрастных группах, но наибольший удельный вес в структуре заболевших составили лица до 25 лет и 26-35 лет: 29,0% и 22,3% соответственно. Наибольший показатель заболеваемости 2,7 на 100 тыс. населения также зарегистрирован в возрастной группе до 25 лет. На втором месте - возрастные группы 26-35 и 36-45 лет (2,2 и 1,9 соответсггвешю; Х< 2). В возрастной группе 46 лет и старше зарегистрирован самый мшпшалышй уровега? заболеваемости с показателем 0,8 на 100 тыс. населения. Однако, ест возрастной группой риска по заболеваемости дифтерией являются лица до 2,5 лет, то группой риска по тяжести клинического тячения является возрастная группа 46 лет и старше, где удельный вес токсических форм дифтерийной инфекции оказался максимальным и составил 20,3% против 6,6% в возрастной группе до 25 лет. Частота встречаемости токсических форм дифтерийной инфекции оказалась максимальной в возрастных группах 36-45 лет (5,1 на 100 тыс. населения), 26-35 лет (4,4 на 100 тыс. населения) и 46 лег и старше (4,0 на 100 тыс. населения). Из 5 летальных случаев от дифтерии, зарегистрированных за 17 лет в г.Перми, три человека были старше 36 лет, таким образом если по эпидемиологическому критерию группой риска по дифтерийной инфекции следует считать лиц до 25 лет, то по социальной значимости группой риска являются лица старше 36 лет, где зарегистрирована наибольшая летальность и максимальное число тяжёлых, осложнённых форм дифтерийной инфекции.

Отсутствие должного регулирующего влияния иммунопрофилактики на заболеваемость взрослых, привело к интенсивному вовлечению в эпидемический процесс привитого взрослого населения. Удельный вес привитых в общей структуре заболевших взрослых за 1994-1995 гг. составил 35,2 + 3,1%. Обращает внимание увеличение его в 1995 году в 1,7 раза по сравнению с 1994 годом (р< 0,05; 3,1). Индекс эпидемиологической эффективности сре-

ди взрослых составил 2,1 против 3,0 у детей. В структуре клинических форм дифтерии как у привитых, так и у непривитых преобладали лёгкие локализованные формы: 85,5% и 72,5 % соответственно (р< 0,05; I- 2,5). Однако, тяжёлые токсические формы дифтерии в 2 раза чаще регистрировались среда! непривитых: 12,5% против 6,1% среди привитых (р< 0,01; 1= 32,2). Коэфици-ент тяжести среди привитых был в 5,5 раза меньше, чем среди непривитых, составив 0,009 на 1000 привитых (р< 0,05; 1= 3,4). Очевидно, иммунопрофилактика которая проводится взрослым в настоящее время, не оказывая пока существенного влияния на уровень заболеваемости, значительно снижает риск формирования тяжёлых форм инфекции.

Дифференцированный анализ структуры клинических форм дифтерийной инфекции в различных возрастных группах привитых показал, что к группам риска по формированию токсических форм инфекции среди привитых относятся возрастные группы 46 лет и старше, 36-45 лет, где наблюдался максимальный удельный вес токсических форм: 14,3% и 10,0% соответственно, что в 2,5 раза выше, чем в возрастной группе до 25 лет (р> 0,05; 1= 1,05).

Развитие у привитых лиц старше 36 лег токсических форм дифтерии обусловлено, очевидно, низким содержанием в крови дифтерийного антитоксина в результате однократной иммунизации их АДС-М анатоксином, содержащим 5 дифтерийного анатоксина. Поскольку уровень дифтерийного антитоксина в крови является показателем защищённости организма от заболевания дифтерией, следует заметить, что в современных условиях циркуляции высокотоксигенных коринебактерий [НМ.Максимова, 1996; И-КМазурова, 1996], общепринятый защитный уровень дифтерийного антитоксина в титре 1:40, как показали наши исследования, не предупреждает заболевание. Как показали результаты исследования сывороток крови больных на содержание дифтерийного антитоксина в первые дни болезни, заболевание дифтерии у 56,7+8,1% привитых развивалось при содержании дифтерийного антитоксина в титре от 0 до 1:20. Однако, случаи заболевания возникали и при содержании дифтерийного антитоксина в титре 1:40 (5 человек), 1:80 (6 человек), 1:320 (1 человек), 1:640 и выше (4 человека), что может быть связано либо с высокой токсигенносгью циркулирующих штаммов, либо с низкой авид-ностъю циркулирующих антител [Р.ВПетров, 1976]. Обращает внимание, что при исходном содержании дифтерийного антитоксина в титре 1:80 и вьипе развивались только локализованные формы дифтерийной инфекции. Токсические же клинические формы дифтерии среди привитых развивались при среднем исходном содержании дифтерийного антитоксина в титре 1:17. Следова-

- и -

елшо, юшлико-эпидемиологическая характеристика дифтерш<1 в различных озрастных группах привитых взрослых свидетельствует о недостаточности днократнон иммунизации АДС-М анатоксином у лиц старше 36 лет. Для иреждающего воздействия иммунопрофилактшси на заболеваемость взрослых .еобходима такая тактика иммунизации (доза антигена, схема иммунизации), оторая бы обеспечивала высокую иммунологическую эффективность, гаран-ированную защиту как от лёгких форм, так и тяжёлых, осложнённых форм дфгерии.

Изложенное выше свидетельствует о недостаточной эпидемиологичес-:ой эффективности проводимой вакцинопрофилактаки юрослых, что обуслов-:ено прежде всего низким охватом их прививками ( 60-70% при нормативам показателе 95 %), а также - несовершенством тактики иммунизации.

2. Тактика иммунизации взрослых АДС-М анатоксином должна быть ^фференцирована в зависимости от возраста и состояния здоровья прививаемых.

Оценка иммунологической структуры взрослого населения на фоне ох-¡ата их однократными прививками АДС-М анатоксином обозначила группы »иска инфицирования. Наибольший удельный вес восприимчивых к дифтерии »ыявлен в возрастных группах 36-45 лет и 46 лет и старше: 72,9+4,3% и >2,9+4,2% соответственно против 44,4+1,1% в популяции в целом (р< 0,05; = 7,8). Удельный вес лиц с титрами дифтерийного антитоксина 1:40 и выше :реди них составил 27,1+2,3% и 17,1+3,2 % соответственно против 55,6+1,0 /о в популяции в целом (р< 0,01; 1= 10,0), при охвате прививками в этих руппах, по результатам выборочных исследований (статистические данные »тсутствуют), 78,7% и 56,6% соответственно. Группой риска инфицирования :дедует считать и лиц от 26 лет до 35 лет, где защищённость оказалась шшь 42,7+2,0%о при охвате прививками в этой группе 75%. Наиболее защищенными от дифтерии оказались лица до 25 лет, где удельный вес лиц с титрами дифтерийного антитоксина 1:40 и выше составил 79,1+0,4 %, что в 5,5 раза выше, чем у лиц старше 36 лет (р< 0,01; г= 21,1) и в 1,8 раза в ,-равнении с группой 26-35 лет (р< 0,01; 18,2). Прививками в этой воз-истной группе было охвачено 84,6%.

Целенаправленная иммунологическая оценка однократной иммунизации шных возрастных групп взрослых АДС-М анатоксином в условиях эпилептологического опыта ( обследование проводили через 6 месяцев после при-зивки) подтвердила неадекватность тактики иммунизации в отдельных воз-гастных группах. По вторичному типу на введение дифтерийного анатоксина

ответили лишь 63,6+1,5% обследованных (рис.1). При этом в возрастных группах до 25 лет и 26-35 лет дифтерийный антитоксин в титре 1:40 и выше наблюдали у 91,1+3,8% и 79,4+2,5% обследуемых соответственно. Это обусловлено, очевидно, сохранением иммунологической памяти за счёт вакцинации их в детском возрасте. Среди возрастных групп 36-45 лет, 46 лет и старше удельный вес лиц, ответивших по типу ревакцинации оказался значительно ниже и составил соответственно 64,0+2,5% (р< 0,05; Х= 5,2) и 41,8+3,0% (р<0,01; 9,9), что позволяет отнести их к группам низкого иммунного ответа на однократное введение анатоксина. Однако, повторное обследование всех взрастных групп, проводённое через 3 года после однократной иммунизации, позволило нам говорить о неадекватности проводимой иммунизации и в возрастной группе 26-35 лет, так как доля защищенных в этой группе сократилась в 1,4 раза и составила 55,6+9,5% (р< 0,05; г= 2,4). Удельный вес лиц, в сыворотке крови которых не обнаруживался протекшв-ный уровень дифтерийного антитоксина в возрастной группе 26-35 лет увеличился и составил 3,7+3,6%. Таким образом, если при обследовании этой возрастной группы через 6 месяцев после иммунизации она могла бьпъ отнесена к категории защищенных от дифтерии, то через 3 года 44,4% лиц этой группы утратили защитные титры дифтерийного антитоксина. Очевидно, однократная иммунизация АДС-М анатоксином и для возрастной группы 26-35 лет является недостаточной.

В связи с вышеизложенным, нами была апробирована в условиях эпидемиологического опыта двукратная иммунизация АДС-М анатоксином лиц 26-35 лет. Как показали проведённые исследования, через 6 месяцев после прививки у лиц опытной группы (привитые 2-кратно) и контрольной группы (привитые 1-кратно) не выявлено статистически значимых различий в удельном весе защищенных от дифтерии (73,4+1,4% и 79,4+2,5% соответственно; р< 0,05; г= 0,5). Однако, обследование их через 3 года выявило большую иммунологическую эффективность двукратной иммунизации АДС-М анатоксином. Так, если удельный вес защищенных в группе лиц привитых двукратно АДС-М анатоксином возрос до 83,8+6,0%, то у однократно привитых он снизился до 55,6+9,5%, что свидетельствует о сохранении достаточно высокой защищённости при двукратной вакцинации АДС-М анатоксином лиц 26-35 лет через 3 года и утрате её по истечение этого срока при однократной иммунизация (р< 0,05; 1= 2,5). Количество лиц, не имеющих протективного уровня дифтерийного антитоксина у двукратно привитых составило 2,7+2,6% против 3,7+3,6% привитых однократно (р> 0,05; 1= 0,2). Следовательно, динамическая оценка состояния противодифтерийного антитоксического мммуни-

Ьо^раы""'1

}1% йо&ок^п-но^

мща аой.5

4оо •/,

%

Псарни.

Рис.1. Иммунологическая эффективность однократной вакцинащш юрослых АДС-М анатоксином в различные сроки после иммунизации.

(^о^иа'глг-^шЛ

I--------1 _ ».»пи^их^,

- тлиър <:5- {-кО

- гмлтр- 1'.Ч0ц

Ь носе.

тега лиц 26-35 лет привитых двукратно АДС-М анатоксином, свидетельствует о достаточной иммунолотческой эффективности данной схемы, так как защищённость от дифтерийной инфекции в этой возрастной группе по истечение трёх лет сохраняется более чем у 80% привитых.

Целенаправленная оценка трёхкратной иммунизации лиц старше 36 лет АДС-М анатоксином по схеме, регламентированной приказОхМ МЗ и МПРФ и ГКСЭНРФ N297/112 от 30 октября 1995 года, выявила достаточно высокую иммунологическую эффективность данной схемы иммунизации. Через один месяц после прививки удельный вес защищенных был лишь 68,2+7,0%, а через 6 месяцев он увеличился в 1,2 раза составив 80,8+7,7%, при этом большая иммунологическая эффективность выявлена в возрастной группе 46 лет и старше, где показатель составил 90,0+9,4% против 75,0+10,8% в возрастной группе 40-45 лет. Лиц, в сыворотке крови которых не обнаруживался про-тективный уровень дифтерийного антитоксина выявлено не было. Однако, данная схема иммунизации требует колоссальных организационных усилий и мало пригодна для массовой иммунизации. Так, оценка документированной привитости по схеме трёхкратной иммунизации в этих возрастных группах за 9 месяцев 1996 года выявила, что охват прививками составил лишь 4,2%.

Низким иммунным ответом на однократное введение АДС-М анатоксина характеризовались лица с хронической патологией в анамнезе и работающие на промышленных предприятиях, связанных с производством химических веществ, которые могут быть отнесены к группам риска инфицирования. Таг;, проведённые нами кагортные исследования выявили, что в группе лиц с хронической патологией в анамнезе через год после однократной иммунизации АДС-М анатоксином, защищенными оказались лишь 10,0+4,2%) против 48,0+7,0% в группе здоровых лиц (р< 0,001: t= 85,7). Оценка защищённости от дифтерийной инфекции в группе лиц, профессионально контактирующих с химическими веществами через 1,5 года после однократной вакцинации их АДС-М анатоксином, показала что только 29,2+4,0% среди лиц профессионального риска имели дифтерийный антитоксин в защитных титрах, против 44,6+4,5% среди лиц, не работающих с производственными вредностями (р< 0,001; t= 150,0). Результаты наших исследований согласуются с литературными данными Каральник Б.В.(1991г.), Исаевой Н.В. (1993 г.), которые выявили статистически достоверную зависимость количества защшцённых и незащищённых от дифтерии лиц от уровня загрязнения атмосферного воздуха: коэффициент ассоциации равен - 0,75. Следовательно, тактика иммунизации против дифтерии лиц с хронической патологией в анамнезе, а также работающих на промышленных предприятиях, связанных с производством химичес-

зк веществ, должна быть изменена. Иммунологическая эффективность од-юкратной иммунизации АДС-М анатоксином этих груш может быть увели-гена, как показали наши исследования, при сочетанном использовании УПС-М анатоксина и фитоиммуномодуляторов. Так, иммунизация лиц с хро-гической патологией в анамнезе на фоне б&тьзама "Берёзка" увеличила иммунологический эффект на 20,0%, а иммунизация лиц, работающих под воз-(ействием профессиональных вредностей на фоне веторона - на 36,9%.

Таким образом, тактика иммунизации взрослых АДС-М анатоксином ;олжна быть дифференцирована в зависимости от возраста и состояния здо-ювья прививаемого.

3. Для иммунизации взрослых против дифтерии может быть исполъзо-¡ан АДС анатоксин, содержащий 30 11 дифтерийного анатоксина в одной ¡рививочной дозе.

Регламентированная приказом схема трёхкратной вакцинации лиц стар-не 40 лет , неиммунизированных ранее против дифтерии, обусловливает, как юказали наши исследования, достаточно высокий иммунологический эффект, >днако трудно выполнима в организационном плане. Такая же иммунологи-геская эффективность вакцинации взрослых от дифтерии может быть достиг-гута и при однократной иммунизации их АДС анатоксином, содержащим 30 1 дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе. Как показали ре-|ультаты контролируемого опыта 91,2+2,6%, феди лщ привитых однократно \ДС анатоксином через месяц после иммунизации, имели дифтерийный ан-тажсин в защитных титрах, против 72,9+5,3% среди привитых трёхкратно ЩС-М анатоксином (рис.2). При этом у 41,9+4,6% лиц опытной группы привитых однократно АДС анатоксином) дифтерийный антитоксин в сыво-ютке крови определялся в титре 1:640 и выше. Низкое содержание дифте-)ийного антитоксина (титр 1:5 - 1:20) в опытной группе выявлено лишь у >,0+2,5% лиц, что в 3,4 раза меньше, чем в контрольной (привитых трёхкрат-ю АДС-М анатоксином) 0-05; 1= 3,1). Удельный вес лиц, в сыворотке :рови которых не обнаруживался протективный уровень дифтерийного анти-оксина, в опытной группе составил 0,8+0,8%. В контрольной группе сероне-ативных выявлено не бьшо. Средняя геометрическая титров в опьггной груп-ю была значительно выше, чем в контрольной и составляла соответственно !Д+0,7 и 5,7+0,7 1од2х (р< 0,05; г= 2,4).

При использовании в целях вакцинации взрослых АДС анатоксина не 1ыло зарегистрировано ни поствакцинальных осложнений, ни сильных пост-акцинальных реакций. В 12,0+3,0% случаев имели место слабые местные

опыт контроль

* Рис.2. Сравнительная иммунологическая эффективность взрослых привитых

0 ф однократно АДС анатоксином (опыт) и 3-х-кратно АДС - М анатокашом (контроль)

Г I - через 1 мес. после иммунизации.

р/у/Л - т«-тр 2Х>

- ГкчШглр

и

реакции в виде гиперемии и уплотнения до 2,5 см. Общие средние реакции с повышением температуры тела до 37,8° были выявлены в 1,7+1,2% случаев.

Обследовшше опытной группы через 9 месяцев после иммунизации выявило сохранение достаточно высокой напряжённости поствакцинального иммунитета. Так, защищенными оказались 94,2+3,2% привитых, что свидетельствует о сохранении дифтерийного антитоксина в сыворотке крови однократно привитых АДС анатоксином на протяжении длительного отрезка креме! ги.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более высокой иммунологической эффективности и ареактогенности АДС анатоксина. При имунизации дифтерийным анатоксином с большей антигенной активностью создаются условия для длительного антигенного раздражения на фоне возрастающей во времени иммунологической реактивности организма и условия тем лучше, чем больше применённая доза антигена [Воробьёв АА.Да-сильев НН.,Кравченко А.Т., 1965 г.1. Однократное введение больших доз антигена оказывает глубокую иммунологическую перестройку организма. Это эбеспечивает длительное сохранение иммунитета на высоком уровне, тогда как малые дозы антигена выводятся из оргашгзма раньше, чем произойдёт достаточная перестройка иммунной системы организма человека. Следовательно использование дифтерийного анатоксина с большей антигенной актив-гостью для вакцинации взрослого населения оправдана. Переход от трёхкратной иммунизации АДС-М анатоксином к однократной иммунизации АДС анатоксином обеспечит' экономический эффект в размере 80,9 миллионов эублей на каждые 100 тысяч привитых, только за счёт сокращения расхода бактерийного препарата и позволит увеличить охват прививками за счёт категорий риска (бомжи, переселенцы, неработающие и т.д., которые упускаются при трёхкратной их иммунизации).

ВЫВОДЫ

1. Анализ проявлений эпидемического процесса дифтерийной инфекции ;реди взросльгх на фоне массового охвата их профилактическими прививками \ДС-М анатоксином, выявил отсутствие упреждающего воздействия проводимой иммунопрофилактики на заболеваемость взрослых: удельный вес их в лруктуре заболевших остаётся высоким - 68,8%, среднегодовой темп прироста увеличился в 1990-1995 гг. в 6,9 раза и составил + 36,1%, соотношение хотьных и носителей составило 1,3:1 соответственно.

2. Эпидемиологическая эффективность проводимой вакщшопрофилакти ки взрослых АДС-М анатоксином недостаточна: индекс эпидемиологической эффективности среда них составил 2,1, у привитых регистрируются токсичес кие формы дифтерии (от 6,0 % до 14,0 % в различных возрастных группах).

3. Существующая тактика иммунизации взрослых АДС-М анатоксинод (5 и дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе) при однократное его введении характеризуется недостаточной иммунологической эффектив ностью. Она обеспечивает защиту от дифтерии лишь в возрастной группе д 25 лет. Удельный вес восприимчивых лиц среди привитых в возрасты группах 26 лет и старше составляет 57,8%.

4. Группами риска низкого иммунного ответа, при существующей тактике иммунизации однократного введения АДС-М анатоксина, следует счи тать лиц с хронической патологией в анамнезе и работающих на промышлев ных предприятиях, связанных с производством химических веществ. Однок ратная иммунизация их обеспечивает защиту лишь, соответственно, у 10,0°/ и 29,2% привитых. Иммунизация лип данной категории на фоне фитоимму номодуляторов (бальзам 'Берёзка" и веторон) повышает иммунологическу» эффективность однократной иммунизации АДС-М анатоксином на 20,0% I 36,9% соответственно.

5. Трёхкратная иммунизация АДС-М анатоксином лиц старше 40 ле по схеме, регламентированной министерством здравоохранения и госкомите том санэпиднадзора Российской Федерации, обеспечивает достаточную иммунологическую эффективность (80,8% привитых ответили выработкой дифте рийного антитоксина в титре 1:40 и выше), но требует колоссальных организационных усилий для обеспечивания нормативных показателей охвата прививками.

6. Однократная иммунизация ранее непривитых взрослых АДС анатоксином (30 и дифтерийного анатоксина в одной прививочной дозе), обеспечи вает высокий иммунологический эффект (дифтерийный антитоксин в защит них титрах обнаружен у 91,2% привитых) при отсутствии поствакцинальны: реакций и осложнений. Данная схема позволит увеличить охват взрослого населения и обеспечит иммунизацию категорий риска (бомжи, переселенць неработающие и т.д.).

7. Тактика иммунизации взрослых в современных условиях должн проводиться дифференцированно в зависимости от возраста прививаемого V состояния его здоровья.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологические особенности инфекций, контролируемых с помощью средств специфической профилактики в ¡.Перми на современном этапе/ Н.И.Маркович, Л.Ю.Тругаева, С.И.Кузьминых // Эпидемиологический надзор за аэрозольными антропонозами: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции.- Пермь, 1992. - С.6.

2. Состояние коллективного иммунитета при контролируемых аэрозольных инфекциях в различных экологических условиях/ Н.В.Исасва, АЛ.Хозя-шева, Е.И.Баранова, ЛЮ.Трутнева и др. // Там же,- С.14.

3. Перспективные пути совершенствования эпидемиологического надзора за аэрозольными инфекциями (дифтерия, корь, коклюш)/! Г.М.Коза, ИВ.Фельдблюм, Н.ИМаркович, ЛЮ.Трутнева и др. // Там же- С.З.

4. Плановый и экстренный иммунологический контроль в системе иммунологического надзора за инфекциями с различными механизмами переда-чи/ИВ.Фельдблюм, П.М.Коза, ВИ.Сергевнин, НВИсаева, НММаркович, ЛЮ.Трутнева и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарно-эпидемиологической службы.-Пермь, 1992. -С.102.

5. Оценка иммунитета при контролируемых инфекциях в разных экологических условиях/ИВ.Фельдблюм, НВЛсаева, МГМенъшикова, Н.И.Марко вич, ЛЮ.Трутнева и др. // Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии: Тезисы докладов международной конференции-Пермь, 1993. - С.57.

6. Тактика вакцинопрофилактики дифтерии у взрослых в современных условиях/ЛЮ.Трутнева, ИВ.Фельдблюм, Н.М.Еоза, ШШсаева и др. // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 1995. - Т.1-2. - С.18-20.

7. Управление иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического гадзора за дифтерией/ ИВ.Фельдблюм, Н.М.Козл, ВЛГрязнов, Л.Ю.Трутнева и др. // Международный симпозиум "Идеи Пасгера в борьбе с инфекциями ": Гезисы докладов - Санкт-Петербург, 1995. - С.88.

8. Обоснование необходимости в методической переориентации системы зпид!гадзора и контроля за дифтерией / ИВ.Фельдблюм, ННБасова, НМ.Коза, ПЮ.Тругаева и др. // Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники сапельных и кишечных инфекций: Сборник научных трудов МНИИЭИМ амГЛГабричевского - Москва, 1996. - С.67-72.

9. Иммунологическая эффективность различных схем вакцинации «рослых против дифтерии / Л.Ю.Трутнева, ИВ.Фельдблюм, НМ.Коза и др //

Тезисы докладов научной сессии Пермской государственной академии. -Пермь, 1996. - С.63.

10. Иммунопрофилактика взрослых против дифтерии / ЛЛО.Трутнева, ЙВ.Фельдблюм, НМ.Коза, Н.ВИсаева // Актуальные проблемы вакцинопрофи-лактики: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвящённой 200-летию научного подвига ЭДженнера - Екатеринбург, 1996. - С.20.

11. Эффективность вакцинопрофилактики дифтерии среди детей и взрослых и перспективы стабилизации и снижения заболеваемости У Л.Ю.Трутнева, И.В.Фельдблюм, С.И.Кузьминых // Здоровье населения и феда обитания: Ежемесячный информационный бюллетень. - Москва, 1996. - С.1-4.

12. Иммунопрофилактика дифтерийной инфекции среди сотрудников курорта Усть-Качка / ИБ.Фельдблюм, НМКоза, НВЛсаева, Л-Ю.Трутнева и др. И Вопросы курортологии и бальнеофизиотерапии: Тезисы докладов науч-но-прктической конференции. - Услъ-Качка, Пермь, 1996. - С.180.

13. Иммунологическая эффективность вакцинопрофилактики взрослых против дифтерии при использовании АДС анатоксина / ЛЮ.Трутнева, ИБ.Фельдблюм, МА.Фишова, ЛЛ.Казакога и дрУ/ Приоритетные проблемь инфекционной и неинфекционной патологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Пермь, 1996. - С.22-23.

14. Использование АДС анатоксина и фитоиммуномодуляторов для вакцинации взрослых против дифтерии. Информационное письмо. - Пермь, 1996. - 8с..