Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Экспериментально-клиническая оценка эффективности препаратов, используемых для серотерапии дифтерии

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Экспериментально-клиническая оценка эффективности препаратов, используемых для серотерапии дифтерии"

Мб

На правах рукописи. УДК: 576.3.097.29 - 616.(981.551+931)

МЛТОХИНЛ АННА ГЕННАДЬЕВНА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СЕРОТЕРАПИИ ДИФТЕРИИ. ( 03.00.07. - микробиология )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 1996 г.

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор' Резепов Ф.Ф. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дратвин с. А.

доктор медицинских наук, профессор Турьянов М.Х. Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии ГКСЭН- Р<Р

Зацита диссертации состоится " Г.

в /Р часов на заседании Диссертационного совета Д.074.05АО при ММА им.И.М. Сеченова (119881, Москва, Г-435, Б. Пироговская ул., 2-6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченов, по адресу: 119, Москва, Зубовский бульвар, 37/1

Автореферат разослан "9" 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Миронов А.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАМПЫ.

Актуальность темы. Основным средством, используемом при лечении дифтерии, является антитоксическая сыворотка, получаемая путем гипериммунизации лошадей дифтерийным анатоксином и содержащая высокие концентрации дифтерийного антитоксина, нейтрализующего действие дифтерийного токсина. Столетний опыт применения противодифтерийной сыворотки свидегельс|вуе1 о ее боуслонной лечебной эффективности, однако, степень эффективности оценивается клиницистами неоднозначно. До сих пор не существует общепринятых схем серотерапии дифтерии. Некоторые клиницисты являются сторонниками высоких доз сыворотки, вводимой многократно, другие оспаривают преимущество больших доз и многократною введения. Анализ доступных нам клинических материалов свидетельствует о том, 'тто диапазон применяемых в практике доз противодифтерийной сыворотки составляет от 20 тыс. до нескольких миллионов МЕ на курс лечения, а кратность введения - от 1 до 9 инъекций на курс.Разноречивость в оценке лечебных свойств противодифтерийной сыворотки и в применяемых схемах серотерапии связана, вероятно, с различными условиями , в которых проводились исследования, и отсутствием достаточного научного обоснования используемых схем.

В связи с широким внедрением активной иммунизации против дифтерии и последующим резким снижением заболеваемости в последние 30-40 лет, проблема серотерапии в эти годы практически не разрабатывалась.

В последнее время в России и большинстве стран СНГ отмечен значительный рост заболеваемости дифтерией, связанный с серьезными дефектами в реализации программы плановой вакцинации и снижением иммунной прослойки во всех возрастных группах населения. Резкий подъем заболеваемости дифтерией в последние годы, особенности возрастной структуры и клинического течения заболевания с возросшей долей токсических форм, недостаточный практический опыт лечения дифтерии у

болыиинства врачей, существенные расхождения в шкчикс серотерапии выдвип необходимость изучения проблемы серохерамии лифк-рии в современных услош Действующие в настоящее время официальные инструкции по серотерапии основ; на клиническом опыте 20-50-х годов, когда применяли неочищенные или недостат но очищенные сыворотки.

Следует также отметить, что наряду с применением в практике лошадиной г тиводифтерийной сыворотки в последнее время предпринимаются успешные попы использования гомологичных дифтерийных антитоксинов, получаемых из крови норов, иммунизированных в плановом порядке дифтерийным анатоксином ( им» мая плазма человека, специфические иммуноглобулины человека). При этом ют цисты отмечают терапевтический эффект относительно небольших доз гомолог ии! антитоксина.

Цель работы — разработка рекомендаций по совершенствованию и оптимиза схем,применения дифтерийного антитоксина.

Задачи работы:

1. Изучение динамики содержания дифтерийного антитоксина в сыворотке крови перниеагатных животных после однократного введения различных доз лот ной противодифтерийной сыворотки. 2- Изучение влияния повторных инъекций лошадиной противодифтерийной сывс ки на содержание антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животныэ 3. Изучение динамики содержания дифтерийного антитоксина в сыворотке крови перимагтальных животных после однократного и повторных введений гомолс них дифтерийных антитоксинов.

4. Оценка протекшнных свойств дифтерийного антитоксина в организме экспериментальных жиночпых и кштимосш ог его концентрации в сыворотке крови при введении гетероло! ичной и гомологичной анитоксичесхой сыворотки.

5. Изучение динамики содержания антитоксина в сыворотке крови больных, леченных противодифтерийными препаратами.

6. Анализ экспериментальных и клинических материалов, разработка рекомендаций по оптимизации схем практического применения дифтерийных акититоксинов.

Научная новизна. В настоящей работе в экспериментах на животных и на клиническом материале:

1. Изучена фармакодикамика гетерологичного и гомологичного дифтерийного антитоксина при использовании разных доз, краткости и способов введения противодифтерийных сывороточных препаратов.

2. Проведена оценка степени зашиты организма от дифтерийного токсина в зависимости от концентрации антитоксина в сыворотке крови при введении гетсролопГшой и гомологичной сыворотки.

3. Изучены и проанализированы особенности специфического иммунитета у больных дифтерией.

Практическая ценность:

1. Показана нецелесообразность использования высоких доз и повторного введения лошадиной противодифтерийной сыворотки. Подтверждена эффективность небольших доз препарата.

2. Показана эффективность небольших доз гомологичных противодифтерийных препаратов (противодифтерийного иммуноглобулина человека, иммунной плазмы человека) при лечении дифтерии.

3. Установлено, что большинство поступающих в клинику больных дифтерией имеют концентрацию собственных антитоксических антител выше уровня, принятого в на-

- м-

сючшсс в|ч-мя га условно защитный. Выявлена зависимость между концентрацией ащикжсина в сыворогке крови до начала специфического лечения и гяжеоыо ыс

ЛСВЛ1ШЯ.

,п[Ш /тау

4 Показано, что определение антитоксина в сыворотке крови больных'вклшшку ! получаемые результаты могут иметь прогностическое значение и определять раци нальнуто тактику лечения.

Внедрение результатов. В настоящей работе разработаны рекомендации по вершенсгвованкю и оптимизации тактики серотерапии дифтерии с помощью лош ион противодифтерийной сыворотки.

Результаты изучения фармсхкодинами.ки и защитных свойств гомологичны: вороточных препаратов послужили основанием для определения дозировок анги! сипа при проведении Государственных клинических испытаний протнводифтерш иммуноглобулина человека идя внутривенного введешея.

Изучение содержания глф герийного антитоксина в сыаороткс крови болы; голучнвших противодифтерийный ишмуногло&улин человека в разных дозах поз лило оценить его клиническую лечебную эффективность. Решением Федеральной миссии по медицинским иммунобиологическим препаратам в декабре 1995 года г ный препарат был рекомендован для внедрения в медицинскую практику.

Публикации . По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Мате ;ш диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференш Санкт-Петербурге ( 1995 г.), 5-ом Российском Съезде специалистов по лаборатор диагностике (1995 г.), заседании Московского научного общества инфекционист! (1996 г.), 4-ом научном заседании Европейского общества химиотерапии.

Объем и структура Диссертация состоит из одного тома и содержит введе обзор литературы, 6 разделов собственных материалов, заключение, выводы и а литературы. Работа изложена на 120 страницах, содержит 25 таблиц и 12 графих

Список литературы включает 124 источника, в том числе 103 отечественные и 2! зарубежную работу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Экспериментальные исследования проводили на кроликах и морских свинках. В опытах было использовано 74 кролика породы Шиншилла весом 3.0-4,5 кт. и 468 морских свинок, весом 250-450 гр. Животные были предвари ге.п>но обследованы на отсутствие дифтерийного антитоксина в сыворотке крови. У кроликов кровь брали из краевой ушной вены, у морских свинок - из сердца. До начала эксперимента животные находились на карантине не мелее одной недели.

В экспериментальных исследованиях использовали коммерческую лошадиную противодифтерийную сыворотку, очищенную методом пептического переваривания с активностью 1500-1900 МЕ/мл. С целью получения более точных результатов специфическая активность каждой использованной серии препарата была подтверждена в реакции нейтрализации токсина классическим методом Рёмера на морских свинках.

Гомологичные гиперимунные сыворотки с активностью от 70 до 100 МЕ/мл получали путем гипериммунизации кроликов и морских свинок дифтерийным анатохеи-ном.

В экспериментальных исследованиях использовали предварительно изученные дифтерийные токсины, применяемые в лаборатории анатоксинов и сывороток ГИСК им. Л.А. Тарасовича при контроле активности противодифтерийных сывороток и дифтерийного анатоксина.

При изучении клинического материала, полученного из ичфехпионной клиники ЦНИИЭ (доктор Капустин В.А.) и детского инфекционного отделения МОНИКИ к и. Владимирского ( проф. Феклисова Л.В.), было исследовано 336 проб крови от 141 больного. Из них 116 человек перенесли различные формы дифтерии и 25 больным был поставлен диагноз "бактерионоситель". Среди больных дифтерией 69 получили

— о —

■юшадикую противодифкрийную сыворотку, 24- гомологичные иротиводифтерийны< препараты ( 16- противодиф1ер!шный иммуноглобулин человека; К-аптидифтерийнук плазму), 23-м больным специфического лечения не проводили. Образцы сыворотю кропи били взяты в разные периоды заболевания до введения и и различные срок: после введения дифгсерийного антитоксина.

Содержание антитоксина в исследуемых сыворотках определяли различным способами: в резкшш пассивной гемагглютинации с коммерческим эритроцитарны антигенным диагностикумом, в реакциях нейтрализации токсина классическими м< тодаын Иенсена на кроликах и Рёмсра на морских свинках.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В настоящей работе проведены экспериментальные исследования на лабор торных животных по изучению фармзкокинетики гегерологичного и гомояогично1 дифтерийного антитоксина при использовании разных доз, кратности и способов вв .чтил. Полученные результаты оопсстазлены с аналогичными данными на клин чгском материале от больных дкфгерией, леченных дифтерийным антитокашо Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что однократное введен лошадиной противодифтерийной сыворотки кроликам и морским спинкам в доз: эквивалентных ( из расчета на 1 кг веса) дозам, используемым в клинической практи ( от 10 тыс. до 100 тыс. МЕ ), обеспечивает наличие антитоксина в их сыворотке в • чение достаточно длительного срока - по меньшей мере в течение недели ¡¡осле ины нии (график 1). Важно подчеркнул., что введение животным относительно малых J сыворотки ( эквивалент 10 тыс. МЕ для человека ) обеспечивает в течение этого риолд достаточно высокую концентрацию антитоксина - в пределах 0,25-2 МЕ в 1 ! Следует отметить, что введение животным еше меньшей дозы, не применяемой в к нике ( эквивалент I тыс. МЕ для человека) обеспечивает в течение 7 суток наличие тксоксина в пределах 0,03 - 0,125 МЕ в 1 мл. Высокие дозы сыворотки ( эквивал 100 тыс. МЕ для человека ) создают более высокую концентрацию антитоксина в

График i

Динамика содержания антитоксина в сыворотке кроЕИ кроликов после однократного внутримышечного введения разных доз противодифтерийной сыворотки.

24

25 22

2i

Щ

19 iß ir 16 15

11 /3

¡2 И {О 9 8 7 6 5 Н 3 2 i

t

i \ i \ i \

i \ i V

— определение в РИГА

— определение по методу Иенсена ----определение в Pill'А

— определение по методу Иенсена

1500 ЫЬУкг веса 150 Mi/кг веса

II

К ¡1 И

!

\

\ \

\ V

\ \ \ \

\

\

\ \ \ ч

\ ч. • \ ч \ \

5 6 Г 8 9 /о н 1Z

норотке криви ( до 8 - 24 МЫ Б I мл ), однако не увеличивают длителыккп, i-i хождения в оргашиме. Показатели уровня содержания шшнокаша а сиворонке ви больных, получивших однократно разные дозы противодифтерийной сыьор коррелируют с показателями, полученными в экспериментах на животных, и с тсльств>к>т о том, что обычно используемые в клинике дозы сыворотки в предел;! ¡00 тыс МЕ при однократном введении создают достаточно высокую кониешр антитоксина ( от 0,5 до 40 МЕ в i мл ) в течение достаточно длительного срок крайней мере в течение 3-6 суток после введения).

В экспериментах нз кроликах было показано, что повторные инъекции ротки, широко применяемые в клинической практике при лечении дифтерии, ik водят к повышению концентрации антитоксина в сыворотке крови, или же и: лаемые повышение неадекватно количеству повторно изедешюй сыворогки(граф При этом юполнителькые инъекции сыворотки не приводят к более длительно! хранению антитоксина в организме. Результаты изучения содержат;« дифгери! ¿нгаток^ина в .-ыворо;хс крсыт больных, нойучншш« проли-.олт'фтерийлук,-ротку в процессе лечения многократно по разным схемам ( от 2 до 9 ипьекций твердили закономерности, установленные в экспериментах на кроликах - у шинства из 43 больных, получивших сыворотку повторно, дополнительные ииъ не повышали концентрацию антитоксина, достигаемую после первого введения ротки, или это повышение было неадекватно количеству дополнительно введе антитоксина. Лишь у 7 больных после повторных инъекций больших доз сыво имело место значительное повышение концентрации антитоксина, причем п о пых случаях концентрация анигоксина достигала исключительно высокого ур< до 400 - 800 МЕ в 1 мл ). Учитывая, что однократное введение сыворотки обе васг достаточно длительное сохранение ангитоксинз, мы полагаем, что поет введение сыворотки при лечении дифтерии не является целесообразным, nocí при этом не происходит существенного увеличения уровня антитоксина. Важны

График 2.

Динамика содержания антитоксина б сыворотке крови кроликов после пятикратного введения противодифтерийной сыворотки в доте.пквивалентной ЮОтыс. МЕ для человека ¿1500 М5Укг веса].

I -введение ЦЦС

мсшом серотерапии дифтерии является способы введения сыворотки, Поскольку в нракшке используются внутримышечный и вн> )рииенный способы ее введения, нами л экспериментах на кроликах проведено сравнительное изучение фармакоюшетики лифн-рийного антитоксина при этих способах введения. Полученные результаты свидетельствуют, что единственным преимуществом внутривенного способа введения «Аляехся обеспечение неыехчснного создания максимальной концентрации анитохеина в крови. В то же время внутримышечное введение даже относительно небольших доз сыворотки позволяет создать минимальные защитные концентрации антитоксина в крови ( 0,03 МЕ и выше ) уже через I - 3 часа посте введения. Вероятно, несколько более позднее создание защитных концентраций антитоксина при внутримышечном введении сыворотки не должно играть существенного значения при лечении легких форм дифтерии. Вопрос о целесообразности внугривенно1 о введения сыворотки, иа наш взглид, кожег рассматриваться лишь при тяжелых, быстро прогрессирующих формах заболевания. при которых максимально раннее поступление антитоксина в кровь и нсн1ралз:за1шя токсицг. являются решающими факторами, определяющими эффективность серотерапии.

Располагая фактическими данными, характеризующими концентрацию анитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных, получивших разные дозы сыворотки. и больных, леченных сывороткой по разным схемам, мы пытались экспериментально оистпъ Степень защиты организма в зависимости от концентрации анти-юксина в сыворотке крови животных. Протсктивные свойства иропшолифгернймой сыворотки были изучены в опытах на морских свинках по способности пащишать животных от летального действия дифтерийного токсина (таблица 1) и в опытах на кроликах по способности нейтрализовать его дсрмонскротнческое действие ( таблица 2). Полученные результаты убедительно показали, что наличие антитоксина в сыворотке кропи обеспечивает высокую степень защиты животных от действия дифтерийного гоксиня, при этом уровень защищенное!» находится в прямой зависимости от кон-

Таблица N« I

ПРОТГКТИВНЫЕ СВОЙСТВА ПРОТИВОД1ГФТЕРИЙИОЙ СЫВОРОТКИ ПРИ ПОДКОЖНОМ ВВЕДЕНИИ ДИФТЕРИЙНОГО

ТОКСИНА МОРСКИМ СВИНКАМ ( СВОДНЫЕ ДАН] 1ЫЕ).

доза н (.-[¡особ введения сыворотки сроки исследования кол-во опытов кол-во животных содержание антитоксина в крови (МЕ/мл) кол-во LDjo токсина, после введения которого выживает 100% животных

150 МЕ/кт веса внутримышечно (эквнвхтент 10 тыс. ME для человека) через 1-2 суток 3 35 0,5 - 2 35 - 50

через 5 суток 2 26 0,125 17,7-25

через 9 суток 3 20 0,03-0,125 1,8-5,6

1500 МЕ/кг веса внутримышечно (ЭКШШаДСНГ ЮОгыс. МЕдля человека) через 2 суток 2 16 5-10 >283

Таблица S'l 2

СПОСОБНОСТЬ ЛОШАДИНОЙ ПТОТИВОДИФТЕРППНОП СЫВОРОТКИ ПРИ LP ВИУТР! IMbllllL'II ЮМ ВВЕДЕНИИ НЕЙТРАЛ! ВОВЛТЬДЕРМОНШ'ОТИЧЕСКОЕДЕЙСПН(К/(I!ФП;Р!И'1!ЮГОТОКСИ!(А .

ЛУЙ кроликов доза противодифтерийной сыворотки содержание антитоксина п сыворотке крови через 24 часа минимупьная доза гошша. вызвавшая кожнун> реакцию K(iO'IO) минимальная доза ТОк'СШМ. ¡'.ьпватиая некроз индекс защип,! по кожной реакции индекс защиты по некритическому действию

1 150 ME на кг веса (эквивалент 10 тыс. ME для человека) 1,25, МЕ/мл 4x10 J 2<10'2 ■ 100 250

2 1 МЕ/мл 2x10' 4x10' 50 50

3 контроль (сыворотку не вводили) 0 4x10 5 S/I0-5 - -

мснтрзции антитоксина. Важно отмстить, что даже низкие концентрации антитоксина ( 0.03 -<),125 МЕ а 1 мл), создаваемые введением очень малой дозы сыворонси ( 15 МЕ на 1 кг веса - эюшпалент 1 тыс. МЕ для человека ) обеспечивают защиту 100% животных от 5,6 ЬГ>5о токсина. Концентрация анитоксина в пределах 0,5 - 2 МП п ! мл., создаваемая введением сыворотки в дозе, эквивалентной ¡0 тыс. МЕ для человека, обеспечивала зашиту 100% животных от 35- 50 ЬО», токсина, а при концентрации а^ток-сина, равной 5-10 МЕ в 1мл ( после введения дозы, эквивалент;!";* :ь:с. МЕ для человека ), животные были защищены от 283 ЬО« токсина.

Анализ полученных результатов и сопоставление их с лзшш.-.ш. характеризующими фармакокинетику дифтерийного анитоксина у больных, леченных противодифтерийной сывороткой, дают нам основание сделать вывод о необоснованности применения при лечении дифтерии больших доз сыворотки и необходимости повторного ее введения в процессе лечения. Дополнительным основанием для такого вывода является признанная большинством исследователей оценка мехагшзма действия прогсгао-дифтериной сыворотки, которая применяется как лечебный препарат, а гр^ктич.* действует профилактически, нейтрализуя лишь новые порции токсина, продуцируемого возбудителем уже после введения сыворотки, и не может взаимодействовать с токсином, уже связанным с чувствительными клетками, и влиять на процессы, обусловленные действием токсина до введения сыворотки.

С этих позиций для нейтрализации новых порций токсина и предупреждения дальнейшего нарастания интоксикации, с нашей точки зрения, нет необходимости создания в организме чрезмерно высоких концентраций антитоксина, а следовательно, применения больших доз сыворотки.

Учитывая, что дифтерия является токсикоинфскцией. 8 основе патогенеза которой лежит перманентное поступление токсина из очага инфекции, мы полагаем, что для нейтрализации реальных количеств поступающего в организм токсина достаточно относительно небольших количеств антитоксина. Мы полностью разделяем точку

фсннч тех исследователей, которые считают, что основным фактором, определяющая эффективность серотерапии, является не столько дои емнорожи и количество ее инь-екний, а сколько максимально раннее ее введение, обеспечивающее своевременную нейтрализацию токсина и предупреждающее его повреждающее действие.

Изучение фармакокинетихи гомологичного дифтерийного антитоксина в экс-п рнментах на морских свинках и кроликах подтвердило закономерности, отмеченные для [хтерологичного антитоксина в отношении создаваемой концентрации антитоксина в сыворотке крови и ее зависимости от введенной дозы (график 3). В то же время »веление гомологичного антитоксина обеспечивало более медленное в сравнении с гетерологичныы аиитоксином снижение концентрации антитоксина в сыворотке крови и, следовательно, более длительное его нахождение в ор:анизме. Эта результаты улозтверждают известные для других токсиисмичссхи% инфекций закономерности о более длительном сохранении в организме гомологичных антител в сравнении с гете-ронотчньши. Важно отметить, чго зпе.мше животным небольших, с точки зрения Кчинышсгов, до» юкологичнего антитоксина ( !5 МЕ на 1 кг веса - эквивалент 1 шс. МЕ для человека ) обеспечивало наличке в сыкорогке крови животных ацтиюксина ( до 0,25 - 0,5 МЕ у кроликов, до 0,06 МЕ у морских свинок ). Морские свинки, получившие такую дозу гомологичного антитоксина, в течение 17 суток ( срок наблюдения) (три концентрации антитоксина в сыворотке крови в пределах 0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл а 100% были защищены от 1,8 - 5,6 ЬОм дифзерийкого токсина ( таблица 3).

Полученные нами результаты послужили основанием для определения дозировки антитоксина при организации Государственных клинических испытаний противодифтерийного иммуноглобулина человека для внутривенного введения. Результаты »тих испытаний, проведенных с нашим участием, показали достаточно высокую лечебную эффективность препарата в дозах от 200 до 3200 МЕ, не уступающую эффективности лошадиной протизодифтерийной сыворотки при использовании предусмотренных действующими инструкциями доз препарата. В рамках ре:- - .-ч: программы

динамика содержания антитоксина в сыворотке крови кроликов после однократного внутримышечного введения разных доз гомологичной противодифтерийной сыворотки.

Таблица 3

ПРОТЕКТИВНЫЕ СВОЙСТВА ГОМОЛОГИЧНОЙ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОЙ СЫВОРОТКИ ПРИ ПОДКОЖНОМ ВВЕДЕНИИ ДИФТЕРИЙНОГО ТОКСИНА МОРСКИМ СВИНКАМ.

Доза и способ Срок Кол-во Содержание антитоксина Кол-во Ь050 токсина,

введения сыворотки исследования животных в крови МЕ/мл после введения которо-

го выживает 100% жи-

вотных

15 МЕна 1 кг г £ 0,06 1,8-5,6

веса (эквивалент

1000 МЕдля 9 8 0,03 1,8

"еловека весом 60

кг.) 17 2 0,03 г

Государсч венных испытаний нами было проведено изучение содержания дифтеритного анппоксииа в сыворотке крови больных, получивших и процессе лечения противодифтерийным иммуноглобулин в разных доззх. Было показано, что испольюванные дозы иммуноглобулина обеспечивали у больных концентрацию антитоксина в пределах 0,06 - I МЕ в 1 мл. С учетом результатов наших экспериментов, свидетельствующих. о заншшешюсти животных даже при низкой концентрации антитоксина в сы?,п-ротке крови, можно оценивать клиническую лечебную эффективность иммуноглобулина как специфическую, связанную с применением гомолошчкого дифтерийного антитоксина. Решением Федеральной Комиссии по медицинским иммуяоонолог>11.е.*<им препаратам в декабре 19°5 года данный препарат был рекомендован для внедрена в медицинскую практику.

Мы полагаем, что ьесьма перспективным препаратом для лечения дифтерии является также противодифтерийная плазма, получаемая из крови доноров, иммунизированных в плановом порядке дифтерийным анатоксином. Резулыаты ограниченных клинических испытаний, проведенных с нашим уч..;; тс«, ичндегсльствуют об ее клинической эффективности при использовании доз в пределах 200 - 3200 МЕ антитоксина, обеспечивающих у больных концентрацию антитоксина в сыворотке крови в пределах 0,125 -0,5 в I мл.

Таким образом, анализ полученных нами экспериментальных и клинических материалов свидетельствует о необходимости пересмотра сложившихся концепций серотерапии дифтерии, касающихся прежде всего используемых дозировок гетсроло-гичной сыворотки и кратности се введения. Результаты наших исследований позволяют прийти к заключению о необоснованности применения больших доз противодифтерийной сыворотки и повторного ее введения в процессе лечения. Наиболее перспективным направлением по совершенствованию серотерапии дифтерии является дальнейшая разработка и внедрение в практику препаратов, содержащих гомологичный

- /в -

аиф!ерийный антитоксин ( противодифтерийные и.ммуно!лобулины, противодифтерийная плазма).

Заслуживают серьезного внимания полученные нами в процессе исследования данные, характеризующие особенности специфического иммунитета у больных дифтерией. Установлено, что у большинства обследованных до начала специфического лечения больных ( у 59 из 80 обследованных ) в сыворотке крови обнаруживался дифтерийный антитоксин в различной концентрации ( от 0.03 до 40 МЕ в 1 мл ). Устано-вчено также, что в процессе лечения сывороткой у ряда больных отмечен очень высокий уровень содержания антитоксина, неадекватный количеству введенного антитоксина, а также наличие антитоксина в высоких концентрациях в поздние сроки, когда гперологичные антитела полностью выводятся из организма. Детальный анализ этих уш1еркадов с учетом возраста больных, их прививочного анамнеза и тяжести заболевания позволяет дать нам свою оценку этим фактам и вынести на обсуждение некоторые ггрехтожения по гак: 1и.>:с лечения дифтерии. Мы полагаем, что наличие антитоксина в сызоротке крови больных с подтвержденным диагнозом дифтерии при их поступлении в клинику не является свидетельством того, что инфицирование больного и начальная стадия развития инфекционного процесса происходили на фоне имеющегося активного иммунитета. Мы считаем, что такие больные в момент инфицирования имели лишь базисный иммунитет, который, не препятствуя колонизации возбудителя и развитию инфекционного процесса, вместе с тем обеспечивал ревакци-иируюший эффект дифтерийного токсина, продуцируемого возбудителем. В определенной мере это подтверждается тем, что с большей частотой и более высокие уровни антитоксина при поступлении имели лица возрастной группы от 10 до 30 лег, которые по анамнестическим данным имели более высокий уровень привитости. Важно обратить внимание на тот факт, что у больных с более высоким содержанием антитоксина при поступлении в клинику преоблг-!-;•;,; лепсие формы дифтерии, а при отсутствии антитоксина - тяжелые формь. ,..-;.ания ( таблица 4). Мы полагаем, что наличие

Таблица 4

Зависимость между концентрацией антитоксина в сыворотке крови больных при

поступлении и тяжестью заболевания

Клиническая форма\Титр 0-0.01 0.03-0.5 1-10 16 - 40

Легкие формы (локализованная и распространенная) 6 29% 13 39% 11 58% 7 100%

Тяжелые формы (субтоксические и токсические) 15 71% 20 61% 8 42% 0 0%

Всего больных 21 100% 33 100% 19 100% 7 100%

базисно!о иммунитета является основой для включения в инфекционный процесс специфических ыехани шов иммунитета, способствующих более леисому течению заболевания. Мы считаем целесообразным поставить вопрос о необходимости экспрессной оценки уровня специфического иммунитета при поступлении больного в клинику. Результаты такой оценки могут иметь прогностическое значение и в значительной степени определять тактику лечения больного. Наличие антитоксина в сыворотке крови может сгидетельствовать об активной иммунной реакции организма и в этих случаях с б'ольшеи долей вероятности прогнозировать более легкое течение заболевания, а ггри наличии высокого содержания антитоксина таким больным нецелесообразно введение сывороточных препаратов. Отсутствие антитоксина является свидетельством того, что инфекционный процесс развивается на неблагоприятном фоне, т.е. при отсутствии какого - либо специфического иммунитета, и в этих случаях более вероятно развитие тяжелых форм дифтерии. Такие больные безусловно нуждаются в назначении серотерапии как единственного средства специфического лечения, обеспечивающего нейтрализацию токсина: Безусловно, наши оценки и предложения требуют дальнейшего обсуждения и клинической апробации.

ВЫВОДЫ

1. Однократное введение противодифтерийной сыворотки экспериментальным жи-

вотным в дозах, эквивалентных на 1 кг веса лотам, рекомендованным для лечения дифтерии ( 10 тыс. - 100 тыс. МЕ), обеспечивает наличие антитоксина в сыворотке крови в достаточно высоких концентрациях ( от 0,25 - 1 МЕ до 8 - 24 МЕ в 1мл. ) на протяжении 3-6 дней с последующей полной элиминацией антитоксина через 9-13 суток, независимо от величины введенной дозы.

2. Однократное введение противодифтерийной сыворотки больным дифтерией в дозах от 20 тыс. до 100 тыс. МЕ обеспечивает содержание антитоксина в сыво-

[хике кроки в концентрациях от 0,5 до 40 МЕ в 1мл.; данные показатели коррелируют с таковыми, полученными.на экспериментальных животных.

3. Повторное введение гетерологичной противодифтерийной сыворотки, как правило, не приводит к повышению уровня содержания антитоксина в сыворотке крови лабораторных животных и больных людей, или же повышение концентрации антитоксина неадекватно количеству повторно введенного антитоксина. Повторное введение гетерологичной сыворотки приводит к более быстрому выведению антитоксина из организма.

4. Наличие дифтерийного антитоксина в сыворотке крови экспериментальных животных в концентрациях, создаваемых рекомендовапшлми для лечения дозами сыворотки, обеспечивают высокий уровень зашиты животных от дифтерийного токсина. Даже очень низкие концентрации антитоксина

( 0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл ) обеспечивает защиту ¡00% морских свинок от 1,8 - 5,6 ЬОй токсина.

5. Однократное введение экспериментальным животным гомологичного дифтерий-

ного антитоксина в сравнении с гетерологичным антитоксином обеспечивает более длительное сохранение токсиннейтрализуюших антител в организме. Как и при введении гетерологичного антитоксина, наличие гомологичного аниток-сина даже в очень низких концентрациях ( 0,03 - 0,06 МЕ в 1 мл ) обеспечивает полную защиту морских свинок от 1,8 - 5,61Х>» дифтерийного токсина.

6. Лечение больных дифтерией небольшими дозами противодифтерийного иммуноглобулина человека ( 200 - 3200 МЕ ), создающими в сыворотке крови больных концентрацию антитоксина в пределах 0,06 - 1 МЕ в 1 мл, обеспечивает высокую эффективность препарата, не уступающую таковой при использовании рекомендуемых высоких доз лошадиной противодифтерийной сыворотки.

7. Сложившаяся концепция серотерапии дифтерии, касающаяся дозировок н кратности введения сывороточных препаратов требует пересмотра. Использование

чрезмерно больших доз сыворотки и повторное се введение в процессе лечения необоснованно и нецелесообразно.

8. Наиболее перспективным направлением исследований по совершенствованию

серотерапии является дальнейшая разработка и внедрение в практику гомологичных препаратов дифтерийного антитоксина.

9. Наличие дифтерийного антитоксина в различных концентрациях у большинства

больных дифтерией при поступлении в клинику является показателем активной специфической иммунной реакции организма на фоне базисного иммунитета к дифтерии и ставит под сомнение необходимость введения таким больным дифтерийного антитоксина. Целесообразно использование экспресс-теста определения антитоксина до начала специфического лечения. Результаты такого определения могут иметь прогностическое знзчение и определять рациональную тактику лечения больного.

Список опубликованных работ по геме диссертации. 1 .Матохина АР., Резепов Ф.Ф., Капустин В .А., Перелыгина О.В., Псловинкнна НА. Экспериментально-клиническая оценка эффективности применяемых схем серотерапии дифтерии // Материалы международного симпозиума "Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине" - Уфа - 1995 - часть 1-е. 109-116.

2. Башлай А.Г., Капустин В .А., Михеева И.В., Матохина А.Г., Перелыгина О.В. Получение иммуных плазм направленного действия // Материалы международного екмозиума "Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине"- Уфа -1995- часть 2-е.97-99.

3. Калустян В .А., Алешкин В.А., Башлай А.Г., Резепов Ф.Ф., Матохина А.Г., Прелыгина О.В. Опыт получения и перспективы использования препаратов, содержащих гомологичные противодифтерийные антитела II Материалы международного

симпозиума "Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине "-Уфа -1995-часть I-с. 106-109.

4. Башлай А.Г., Капустин В. А., Резепов Ф.Ф., Матохина А.Г., Перелыгана О.В., Михеева И.В. Модификация реакции пассивной гемагглютинации для скрининга доноров антидифтерийной плазмы // 5 Российкий Сьезд специалистов по лабораторной диагностике. Тез. докладов 24-26.05.95. - ч. 1 -с. 25-26.

5. Башлай А.Г., Капустин В.А., Резепов Ф.Ф., Матохина А.Г., Перелыгика О.В., Малеев В.В., Суханов Ю.С. Перспективы производства донорской антидифтерийной плазмы // Информ. бюлл. Новое в зранефузиологии - 1996 - Вып. ! 3-е. 25-26.

6.Kapustyan V.A., Bashlaj A G., Matokhina A.G., Rezepov F.F., Pereiygina O.V., Mikheeva I.V., Polovinkina N'.A. Evaluation of homologous diphtheria antitoxins// Matherials of 4th Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, May 23-25th-1996-Athens, Greece.-s. 116-p.220

7. Kapustyan V.A., Matokhina A.G., Rezepov F.F., Perelygina O.V. Comparison of various Schedules for Serothepy of Diphtheria.// Matherials of 4th Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, May 23-25th-l996-Athens, Greece.-s,117-p221.

8. Kapustyan VA., Bashlaj A.G., Matokhina A.G., Rezepov F.F., Perelygina O.V., Mikheeva I.V.The Serotherapy of Diphtheria.// Matherials of 7th International Congress for Infectious Diseases. June I0-13th - 1996-Hong Kong -p 11427.