Состояние системы гемостаза в норме и при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Преснякова, Марина Владимировна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Состояние системы гемостаза в норме и при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Состояние системы гемостаза в норме и при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови"

На правах рукописи

сЯ.

ПРЕСНЯКОВА Марина Владимировна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В НОРМЕ

И ПРИ РАЗВИТИИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

03.00.13 - физиология 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Нижегородская государственная сельскохозяйственная академия» на кафедре физиологии и биохимии животных и ГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Вазина Ирина Ростиславовна кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Сидоркина Александра Николаевна

Официальные оппоненты: доктор биологических наук профессор Зенкин Александр Сергеевич доктор биологических наук Мухина Ирина Васильевна

Ведущая организация:

Московская государственная сельскохозяйственная академия им. К.А. Тимирязева

Защита диссертации состоится » 2004 г, в ■// часов а засе-

дании диссертационного совета Д 220.047.01 при ФГОУ ВПО «Нижегородская государственная сельскохозяйственная академия» (603107, г. Нижний Новгород, пр-т Гагарина, 97).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Нижегородская государственная сельскохозяйственная академия» (603107, г. Нижний Новгород, пр-т Гагарина, 97).

Автореферат разослан « ¿7 » ШЛРклЯ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

<f£cJ<fS-f

2005-4 12336

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Система гемостаза является эволюционно сложившимся, многокомпонентным защитным приспособлением организма. Она обеспечивает процессы образования фибринового сгустка и поддержания крови в жидком состоянии. Физиологическое формирование сгустка и его лизис - это ряд хорошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между плазменными факторами, кофакторами ферментов, их регуляторами и различными клетками крови, а также эндотелием сосудов. Основным механизмом активации компонентов гемостаза является ограниченный протеолиз, при котором из неактивного предшественника образуется активный фермент, катализирующий процесс свертывания крови или лизис фибринового сгустка (Соловьева Н.И. и соавт., 1995; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Зубаиров Д.М., 2000; Папаян Л.П., Барышев Б.А., 2002).

При срыве компенсаторно-адаптивных гемокоагуляционных механизмов запускается процесс микросвертывания крови, сопровождающий многие патологические процессы, в частности термические ожоги. Нарушения системы гемостаза протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), развитие которого ведет к прогрессированию, резкому отягощению, а зачастую и неблагоприятному исходу патологического процесса (Muller-BerghausG. et al., 1993; Баркаган 3.C., МомотА.П., 1999; BickR.L. et al., 1999; Макацария .Д. и соавт., 2002).

Синдром ДВС всегда вторичен по отношению к общему нарушению гомео-стаза. Он характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, приводящей к избыточной генерации тромбина (тромбинемии), ускоренному внутрисосуди-стому синтезу фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях (легких, почках, печени, желудочно-кишечном тракте, мозге). При этом в организме развивается гипоксия, ацидоз, а также интоксикация различными метаболитами белкового, липидного и углеводного обменов. ДВС-синдром сопровождается снижением антикоагулянтного потенциала, депрессией фибриноли-за, что ведет к накоплению в кровотоке фибриновых микросгустков и развитию полиорганной недостаточности (Воробьев П.А., 1994; Козловская H.JI., 1997; Лы-чевВ.Г., 1998; Винаццер Х.А., 1998; LeviM. et al., 1999; ten Cate H. et al., 1999; Ерохин И.А., 2003). Этот факт определяет чрезвычайную актуальность изучения развития ДВС-синдрома как одного из важнейших звеньев сдвигов гомеостатиче-ских функций организма.

Однако зачастую недостаточные представления о генезе и проявлениях ДВС-синдрома приводят к неполноценной диагностике этого осложнения и фрагментарности мероприятий, корригирующих систему гемостаза.

Быстрая коррекция гемостаза нормализует кровоснабжение в паренхиматозных органах, восстанавливает их функцию и биосинтез биологически активных соединений, регулирующих свертывающую и противосверт ывающую системы. Изменения показателей системы гемостаза могут опережать клиническую картину ДВС-синдрома на 1-1,5 суток, что позволяет его диагностировать на раннем доклиническом этапе (Шелест Л.Ю. и соавт., 1990; Жизневский Я.А., 1994; Титова МИ. и соавт., 1995; Козинец Г.И. и соавт., 1997).

Лабораторные тесты, на основании которых ставится диагноз синдрома ДВС, должны соответствовать следующим критериям: информативности, оперативно-

сти и доступности для клинической практики, а также сравнительной простоте выполнения метода (Момот А.П. и соавт., 1996; ЛычевВ.Г, 1998; Баркаган З.С., Момот А П., 1999; Литвинов Р.И., Харин Г.М., 2001; >Уа<1аН. й а1., 2001).

К настоящему времени отсутствуют алгоритмы для комплексной диагностики и оценки состояния различных звеньев системы гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибринолиза на основании совокупности результатов лабораторного анализа образцов крови. Такая информация может позволить объективно оценить глубину расстройства и компенсаторно-адаптивные возможности системы гемостаза, что особенно важно при выборе правильной терапевтической тактики, адекватной коррекции нарушений системы гемостаза, состояние которой в конечном итоге определяет течение, а также исход патологического процесса. Вышеизложенное обусловливает важность и актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось изучение состояния системы гемостаза в условиях физиологической нормы и при воздействии на организм термического агента в период шока и токсемии, совершенствование лабораторной технологии диагностики ДВС-синдрома.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

изучить состояния коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолити-ческого звеньев системы гемостаза в условиях физиологической нормы и при воздействии на организм термического агента;

определить информационную ценность тестов, применяемых для исследования системы гемостаза, выявить оптимальный комплекс показателей с целью ранней диагностики ДВС-синдрома;

разработать способ оценки антикоагулянтно-фибринолитического потенциала крови, изучить динамику антикоагулянтно-фибринолитической активности системы гемостаза при тяжелой термической травме; разработать способ диагностики ДВС-синдрома;

разработать методику выявления поврежденных эритроцитов - маркера активации внутрисосудистого свертывания крови.

Новизна научных исследований

на основе комплекса информативных гемостазиологических и физиоло-го-биохимических тестов, выявленного в результате корреляционного анализа, разработан способ диагностики и количественной оценки тяжести ДВС-синдрома, позволяющий дифференцировать латентную, подострую и острую его формы;

разработан способ оценки антикоагулянтно-фибринолитического потенциала крови, изучена динамика антикоагулянтно-фибринолитической активности свертывающей системы крови при тяжелой термической травме;

разработан способ выявления поврежденных эритроцитов - маркера внутрисосудистого свертывания крови, включающий способ подготовки веро-графина для реализации этой методики.

Научно-практическая значимость работы

" г.*;!» ,<»!

■ , 4:

клиницистам экспресс-диагностику ДВС-синдрома, что дает возможность своевременно назначить адекватную терапию и снизить риск неблагоприятного исхода патологического процесса.

Основные положения диссертащш, выносимые на защиту

1. При глубоком воздействии термического агента наблюдаются выраженные изменения коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза, характерные для ДВС-синдрома.

2. Выявленный комплекс информативных гемостазиологических и фи-зиолого-биохимических тестов позволяет проводить раннюю диагностику ДВС-синдрома.

3. Разработанные интегральные показатели, рассчитанные на основе результатов гемостазиологических и физиолого-биохимических тестов, позволяют количественно оценивать тяжесть ДВС-синдрома и его изменчивость в динамике при воздействии термического агента.

4. Разработанный микрометод выявления легкой фракции эритроцитов совершенствует технологию исследования образцов крови и в совокупности с другими тестами позволяет диагностировать ДВС-синдром.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999), II Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2000), Международном конгрессе "Комбустиология на рубеже веков" (Москва, 2000), научно-практическом симпозиуме «Актуальные проблемы лабораторной медицины" (Москва, 2001), П региональной конференции "Актуальные вопросы клинической гемостазиологии" (Архангельск, 2002).

Публикации

Основные материалы диссертации представлены в 10 опубликованных работах, получено 3 патента на изобретения (№ 2134421, № 2223496, № 2225002).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 7 глав результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 237 страницах машинописного текста, включает 46 таблиц и 89 рисунков. Список литературы содержит 306 источников информации (179 отечественных и 128 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Состояние системы гемостаза изучено на образцах крови в условиях физиологической нормы у 100 практически здоровых людей (выполнено 1050 анализов), а также при воздействии на организм термического агента у пациентов, получивших ожоги и находившихся на лечении в клинике Российского ожогового центра на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Всего исследовано 602 образца крови, выполнено 12500 анализов у 206 пациентов. Из них 22 человека с легкими ожогами (площадь поражения кожных покровов - 10-20% поверхности тела) и 184 - с ожогами средней тяжести, тяжелыми и крайне тяжелыми (площадь поражения кожных покровов от 21% до 90% поверхности тела). Группу с благо-

приятным исходом составили 120, группу с неблагоприятным исходом патологического процесса - 86 человек. Возраст пострадавших варьировал от 16 лет до 91 года. Образцы крови анализировали в динамике патологического процесса через 1-12 суток от момента ожога. Забор крови для проведения гемостазиологических, гематологических и биохимических исследований, а также оценка тяжести термического поражения пациентов осуществлялась специалистами клинического отделения Российского ожогового центра при ГУ ННИИТО МЗ РФ. Исследования состояния систем гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибринолиза осуществляли с помощью известных аналитических тестов.

Протромбиновое время свертывания плазмы крови определяли по методу

A.J.Qwick (1966), тромбиновое время - методом R.M.Biggs и R.G.Macfartane (1962), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - методом J.Caen et al. (1968).

Для изучения структурных показателей использовали следующие методики. Концентрацию фибриногена определяли методом Р.А.Рутберг (1961); растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) в плазме крови - с помощью паракоагуляционных тестов: ортофенантролинового (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987) и этанолового (Godai H С. et al., 1971), в сыворотке крови - теста «склеивания» стафилококков (Баркаган 3 С. и соавт, 1988) Оценку содержания в крови Д-димеров осуществляли полу количественным методом D.B.Rylatt et all. (1983) с помощью набора реагентов "Fibrinosticon" фирмы "Organon Teknika B.V " (Голландия).

Выявление легкой фракции эритроцитов (тест на наличие поврежденных эритроцитов) осуществляли в гематокритном капилляре по методике М.В. Пресняковой и соавт. (патент РФ № 2225002). При этом использовали технологию приготовления раствора верографина заданной удельной плотности по разработанному нами способу (Преснякова М.В. и соавт., патент РФ № 2134421).

С целью изучения тромбоцитарного звена системы гемокоагуляции в образцах крови определяли количество тромбоцитов с помощью гематологического анализатора "Cell-Dyn 610" (фирма "Abbott Diagnostics", США).

О состоянии эндогенных антикоагулянтов судили по активности антитромбина III (AT III), которую определяли по методу U.Abildgaard et al. (1970) в модификации А.П Момота (1995). Для оценки нарушений в системе протеинов С и S использовали набор реагентов "Парус-тест" фирмы "Технология-Стандарт" (Россия, г. Барнаул)

Активность ХПа-зависимого фибринолиза определяли по методу Г Ф. Еремина и А.П.Архипова (1982), содержание плазминогена - по методу

B.М.Степанова (1998).

При реализации различных методик исследования системы гемостаза использованы наборы реагентов и расходные материалы фирмы "Технология-стандарт" (г.Барнаул).

Для оценки состояния почек и печени с помощью автоанализатора "Express Plus" (фирма "Ciba-Corning", Англия) исследовали в сыворотке крови содержание некоторых метаболитов и активность ферментов в динамике патологического процесса - концентрацию альбуминов, мочевины, креатинина, холестерола, активность аспартатаминотрансферазы. При этом использовали наборы реагентов для соответствующих методик, калибраторы и контрольные сыворотки той же

фирмы. Натрий в сыворотке крови определяли на анализаторе ионов крови "М 614" (фирма "Ciba-Corning", Англия).

Статистический анализ результатов исследований выполнен с использованием персонального компьютера и программы Stadia (Тюрин Ю.Н, Макаров А.А., 1995; Кулаичев А.П., 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

Хронометрическме показатели

Анализ динамики хронометрических тестов (активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, протромбинового времени), показал их невысокую чувствительность при диагностике ДВС-синдрома. Процент значений частоты встречаемости показателей, находящихся в пределах физиологической нормы, для всех хронометрических тестов превышал 50%. На невысокую диагностическую ценность традиционных методов изучения гемостаза (АЧТВ, тромбинового и протромбинового времени) при ДВС-синдроме указывают также W.T.Choctaw, C.R.Michas (1981); A.Kowal-Vern et al. (1992); R.L.Bick., E.P.Frencel (1998); H.Wadaet al. (1999); Р.И.Литвинов, Г.М.Харин (2001).

Структурные показатели

Фибриноген. По данным некоторых исследователей при ДВС-синдроме наблюдается гипофибриногенемия, которую они связывают с интенсивным потреблением фибриногена в микротромбы. Изучение динамики содержания фибриногена в периоды ожогового шока и токсемии показало, что независимо от исхода патологического процесса во все сроки наблюдения, за исключением первых суток, концентрация изучаемого белка достоверно превышала его значения в контрольной группе (р<0,05). При этом концентрация фибриногена в группе с неблагоприятным исходом была выше, чем в группе с благоприятным исходом термической травмы. Гипофибриногенемия не обнаружена ни в одном исследовании. Очевидно, это связано с тем, что фибриноген относится к белкам острой фазы воспаления, и его изначально повышенный уровень предопределяется особенностью повреждающего фактора (ожогом). В процессе развития ДВС-синдрома потребление фибриногена при формировании микротромбов компенсируется усилением биосинтеза этого белка под действием продуктов его деградации (Fuller D.C. et al., 1985; ЧурляевЮ.А. и соавт., 1995; Скипетров В.П. и соавт., 1999). а с другой стороны - нарушением его катаболизма в легких в условиях тяжелых ожогов (Вазина И.Р., 1989; Бугров С.Н., 1998). Как показали результаты корреляционного анализа, концентрация фибриногена находится в прямой зависимости от тяжести ДВС-синдрома (р<0,001): более тяжелая форма ДВС-синдрома коррелирует с увеличением в крови содержания фибриногена.

Маркеры активации внутрисосудистого свертывания крови Изучение динамики маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови (растворимые фибрин-мономерные комплексы - РФМК, продукты деградации фибрина и фибриногена - ПДФ, Д-димеры) показало их достаточно высокую информативность для диагностики нарушений системы гемостаза в периоды шока и острой токсемии. При этом наиболее чувствительным является ортофенантролиновый тест, с помощью которого определяется концентрация РФМК, являющихся маркерами тромбинемии.

При тяжелой ожоговой травме усредненный уровень РФМК резко превышал значения нормы (30,5 ± 0,24 мг/л) на протяжении всего срока исследования (рис.1).

-благоприятный исход

......неблагоприятный исход

Рис. 1. Динамика содержания РФМК по данным ортофенантролинового теста при действии на организм термического агента.

Выявлена трехфазная динамика содержания РФМК: 1 фаза - прогрессивное нарастание показателя с 1 по 2 сутки, 2 фаза - максимально высокий уровень РФМК, превышающий норму в 6 раз (с 3 по 6 сутки) и 3 фаза - постепенное, но незначительное снижение РФМК в период с 7 по 12 сутки после ожога до уровня 142 мг/л. Концентрация РФМК в крови по данным ортофенантролинового теста статистически значимо (р<0,001) положительно коррелирует с тяжестью ДВС-синдрома: возрастает содержание РФМК (повышается уровень тромбинемии и активизируется внутрисосудистое свертывание крови), что сопряжено с утяжелением формы синдрома по данным интегрального показателя ДВС-синдрома (ИПДВС). Этот факт указывает на высокие диагностические возможности теста определения в крови концентрации РФМК с целью выявления ДВС-синдрома и оценки его тяжести.

Прогрессивное повышение содержания в крови Д-димеров на протяжении всего срока наблюдения характеризует состояние тромбинемии, усиление процесса микротромбообразрвания, сопутствующую ему активацию ХИа-зависимого фибринолиза, протекающего в тромбе. Тест может быть рекомендован с целью диагностики ДВС-синдрома, однако достаточно высокая стоимость используемых реагентов является лимитирующим обстоятельством

Повышенная концентрация ПДФ была выявлена с помощью этанолового теста и теста "склеивания" стафилококков, которые также показали активацию процесса внутрисосудистого свертывания крови.

Таким образом, воздействие термического агента на организм вызывает в периоды шока и острой токсемии резкое повышение уровня маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови - РФМК, ПДФ и Д-димеров, выявленных с помощью нескольких различных лабораторных методов, что является убедительным доказательством глубоких нарушений состояния свертывающей системы крови.

Эритроциты. Тяжелая термическая травма сопровождается повреждением циркулирующих эритроцитов. Поврежденные эритроциты являются источником АДФ и фосфолипидов клеточных мембран, которые способствуют активации свертывающей системы крови. Разработанная нами методика выявления легкой фракции эритроцитов, основанная на разделении этих клеток в градиенте плотности раствора верографина при центрифугировании, позволила проследить динамику частоты встречаемости фракции поврежденных клеток при тяжелых ожогах. В результате проведенных исследований было выявлено нарастание частоты встречаемости положительных значений теста с первых по 12 сутки после ожога (рис.2).

-благоприятный исход .....неблагоприятный исход

Рис.2. Частота положительных значений теста на выявление поврежденных эритроцитов при термическом воздействии на организм в зависимости от исхода патологического процесса.

Причем в группе с неблагоприятным исходом она была в среднем на 20% выше по сравнению с выжившими, начиная со вторых суток. Одной из причин фрагменти-рованности эритроцитов является их прохождение через микрососуды, заблокированные нитями фибрина. При этом активно формируются эритроцитарные тромбы и сладжи, которые способствуют возникновению и нарастанию расстройств микроциркуляции, гипоксии и снижению специфических функций органов, истощению адаптационных возможностей организма в целом, дальнейшему прогрессированию гемостазиологических расстройств, возникновению опасных для жизни пациента осложнений, таких как сепсис, негативно влияя на исход заболевания (BickR.L., Baker W.F., 1992; Литвинов Р.И., 2000). Положительный

♦

тест на поврежденные эритроциты имеет прямую корреляционную связь с тяжестью ДВС-синдрома (по данным ИПДВС), которая является статистически значимой (р<0,001).

Тромбоцитарное звено

Как показали наши исследования, тяжелая ожоговая травма влияет на содержание тромбоцитов (рис.3). Появление тромбоцигопении уже в первые сутки после травмы и сохранение ее в течение первых девяти суток от момента ожога является неблагоприятным признаком течения патологического процесса. На прогностические возможности результатов определения содержания тромбоцитов при тяжелых ожогах указывают Т.А.Ноив^ег (1993), У.ТакаБЫта (1997). По данным Т.А.НоиБн^ег (1993), содержание тромбоцитов ниже 100 тыс/мкл более четырех дней обычно ассоциировалось с неблагоприятным исходом. Выявлена отчетливо выраженная отрицательная корреляция содержания в крови тромбоцитов и тяжести ДВС-синдрома: выраженное снижение количества тромбоцитов в анализируемых образцах наблюдается при более тяжелых формах ДОС-синдрома. Зависимость между числом тромбоцитов и величиной ИПДВС является статистически значимой (р<0,001).

— - норма

-благоприятный исход

.....неблагоприятный исход

Рис.3. Динамика содержания тромбоцитов при термическом воздействии на организм в зависимости от исхода патологического процесса..

Эндогенные антикоагулянты

Антитромбин III. Защита от распространения тромбообразования и поддержание жидкотекучего Состояния крови осуществляется с помощью эффективной системы антикоагулянтов, которые регулируют этот процесс. Одним из наиболее мощных физиологических антикоагулянтов является антитромбин Ш (AT III), на долю которого приходится около 80% всего антикоагулянтного потенциала крови. При тяжелых ожогах отмечается падение активности AT 1П, начиная с первых суток и до конца наблюдения (12 суток) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика активности антитромбина Ш при воздействии на организм термического

агента, % (М ± ш)

Обследованные группы Контроль Срок от момента ожога, сутки

1 2 3-4 5-6 7-9 10-12

1 2 3 4 5 6 4 8

97,1±

2,02

(34)

1 Общая 67,4± 63,2± 63,8± 67,8± 71,1± 71,4±

группа 1,62 1,65 1,20 1,49 1,36 1,49

(75) (66) (106) (80) (133) (99)

Pi Р2 Рз P« Р5 Рб

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

2. Благопри- 71,4± 66,7± 69,5± 71,2± 74,7± 75,1±

ятный 2,19 2,25 1,79 1,97 1,68 1,86

исход (35) (32) (54) (44) (85) (68)

Р? P« Р» Рю Ри Pl2

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

3 Неблаго- 63,1± 60,0± 55,8± 62,8± 62,9± 63,3±

приятный 2,10 2,30 0,80 1,95 1,61 1,75

исход (39) (34) (46) (35) (46) (31)

Ри Pl4 Р«5 Pi« рп Рп

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Pi» Р20 Ра. Ра Р23 Р24

<0,05 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

Примечание: в скобках указано количество исследований; pi — ре — достоверность различия исследуемых показателей в графе 2 и 3 - 8 (строка 1); рт — pi2 — в графе 2 и 3 - 8 (строка 2); ри - ри - в графе 2 и 3 - 8 (строка 3); pi« - р24 - в графе 3-8 (строки 2 и 3 в соответствующие сроки после воздействия термического агента).

Минимальный уровень активности AT III (63%) приходится на 2-4 сутки. Сравнительный анализ динамики активности AT ГИ в зависимости от исхода патологического процесса выявил, что различия активности этого антикоагулянта в группе выживших и умерших были статистически значимыми при высокой степени достоверности. В группе с неблагоприятным исходом в 92,9% исследований регистрировалось снижение активности AT III, в группе с благоприятным исходом термической травмы - в 73,6%. Наиболее низкие значения активности AT III (40-49%) коррелируют с максимальной смертностью (100%), в то время как высокий уровень показателя (80% и более) - с гораздо меньшей гибелью пациентов (16%). Полученные результаты подтверждаются данными литературы. Согласно исследованиям J.T.Owing et al. (1996), R.F.Wilson (1996), E.F.Mammen (1998), снижение активности AT III отражает тяжесть течения патологического процесса

и служит индикатором плохого прогноза. K.I.Okajima(1994), R.L.Bick, E.P.Frenkel (1998), Л.П.Папаян, Б.А.Барышев (2002) рассматривают AT III как ключевой тест для диагностики ДВС-синдрома, поскольку его активность отражает адаптационные возможности системы гемостаза и меру адекватности ее ответа на стрессовый фактор. Анализ корреляционных отношений активности AT III и тяжести ДВС-синдрома позволил выявить отчетливо выраженную отрицательную связь изучаемых параметров при высокой степени достоверности (р<0,001): снижение активности AT III сопровождается возрастанием тяжести ДВС-синдрома и свидетельствует о глубокой декомпенсации систем регуляции свертывания крови.

Протеины С и S Повышенная тромбоопасность при тяжелых ожогах обусловлена также снижением активности протеинов С и S, угнетение которых наблюдалось в течение всего изучаемого периода с максимальным снижением их активности (56% по сравнению с нормой) на 3-4 сутки после термической травмы.

По мнению H.Wada et а!. (1998), снижение активности системы протеинов С и S, наряду с уменьшением активности AT III, является показателем системного повреждения эндотелиальных клеток сосудов. Следовательно, падение активности AT III, протеинов С и S в условиях тромбинемии и гиперфибриногенемии становится фактором глубокой дестабилизации систем регуляции свертывания крови.

Активность ХПа-зависимого фибринолиза

В период ожогового шока и острой токсемии наблюдается глубокая депрессия системы фибринолиза. Изучение главного компонента фибринолитической системы плазминогена - профермента сериновой эндопептидазы плазмина - показало его существенное снижение, которое особенно выражено с 1 по 3-4 сутки после ожога. Минимальное значение плазминогена (62%) зарегистрировано на вторые сутки от момента травмы. При этом более значительное его снижение наблюдалось в группе с неблагоприятным исходом термической травмы.

Результаты исследования состояния ХПа-зависимого фибринолиза (XIIa-ЗФ) свидетельствуют о резко выраженном угнетении этой системы. Падение фибри-нолитического потенциала отмечалось с первых суток от момента термической травмы и продолжалось до конца наблюдения (табл.2).

В группе с неблагоприятным исходом депрессия XIIa-ЗФ достоверно превышала таковую у выживших во все сроки исследования. Вне зависимости от исхода патологического процесса зафиксирована высокая степень частоты обнаружения признаков угнетения фибринолиза, достигающая 90-95% от числа всех наблюдений. По мнению В.Г.Лычева (1998), В.Л.Доценко и соавт. (2001), Б.И.Кузника и соавт. (2002), Г.А.Яровой и соавт. (2002), основными причинами, вызывающими угнетение XIIa-ЗФ, могут быть снижение содержания плазминогена, повышение концентрации фибриногена, что было выявлено и нами, а также увеличение ингибитора активатора плазминогена-1 и деградация белков контактной системы (факторов XII, ХИа, прекалликреина, калликреина, высокомолекулярного кининогена) под действием протеиназ, освобождаемых клетками крови при патологических состояниях.

Как показали результаты исследования корреляции активности ХПа-зависимого фибринолиза и тяжести ДВС-синдрома, зависимость изучаемых признаков оказалась максимальной в сравнении с прочими тестами, которые используются для диагностики ДВС-синдрома (г = +0,673; р < 0,001): время лизиса эуг-

лобулинового сгустка увеличивается с возрастанием тяжести синдрома ДВС (ИПДВС).

Таблица 2

Динамика показателя ХПа-зависимого фибринолиза при воздействии на организм термического агента, мин (М ± т)

Обследованные группы Контроль Срок от момента ожога, сутки

1 2 3-4 5-6 7-9 10-12

1 2 3 4 5 6 4 8

4,8±

0,37

(26)

1 Общая 39,2± 76,6± 86,1± 74,3± 71,8± 60,2±

группа 5,14 5,85 7,21 4,66 3,85 4,10

(71) (63) (102) (83) (131) (97)

Pi Р2 Рз Pi Ps Рб

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

2. Благопри- 20,6± 58,1± 64,4± 60,3± 59,8± 53,6±

ятный 3,46 8,27 6,16 6,23 4,48 4,72

исход (34) (30) (51) (46) (84) (66)

Р7 Р« Р9 Рю Ри Р12

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

3 Неблаго- 56,3± 93,5± 107,8± 91,9± 92,5± 74,5±

приятный 8,46 7,19 3,8 5,93 6,17 7,45

исход (37) (33) (51) (37) (47) (31)

Р13 Ри Pis рк р17 Р18

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Pl9 Рго Р21 Рн Ри Р24

<0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

Примечание: в скобках указано количество исследований; pi - р6 - достоверность различия исследуемых показателей в графе 2 и 3 - 8 (строка 1); Р7 - pi2 - в графе 2 и 3 - 8 (строка 2); pi3 — pis — в графе 2 и 3 - 8 (строка 3); р|9 - Р24 - в графе 3-8 (строки 2 и 3 в соответствующие сроки после воздействия термического агента).

Интегральные показатели

Учитывая, что в настоящее время при оценке функционального состояния системы гемостаза приоритет отдается не отдельным ее параметрам, а их совокупности (Крашутский В.В., 1995, 1997; Ройтман Е.В. и соавт., 1999; Коршунов Г.В. и соавт., 2001), нами разработаны интегральные показатели для диагностики ДВС-синдрома, оценки антикоагулянтно-фибринолитической активности системы гемостаза и тяжести гепаторенальной недостаточности.

Антикоагулянтно-фибринолитический потенциал Системы эндогенных антикоагулянтов и XIIa-ЗФ относятся к категории важнейших регуляторов гомео-статических механизмов крови, которые препятствуют распространению патоло-

гического тромбообразования и обеспечивают лизис уже сформировавшихся микротромбов.

Интегральный показатель антикоагулянтно-фибринолитического потенциала (ИПАФП) крови был рассчитан на основании результатов определения в крови активности антитромбина III, протеинов С и S, ХПа-зависимого фибринолиза, а также концентрации плазминогена (Преснякова MB. и соавт., заявка на изобретение № 2003116551). При тяжелых ожогах в периоды шока и острой токсемии были выявлены глубокие расстройства противосвертывающих систем крови (рис.4). Наименьшая величина ИПАФП приходилась на вторые сутки с момента ожога, отличаясь от аналогичного параметра в контрольной группе в 2,3 раза. В последующие сроки наблюдения (3-12 сутки) зарегистрировано постепенное возрастание величины ИПАФП, свидетельствующее о незначительной активации противосвертывающих систем крови, однако так и не достигшей нижней границы нормы.

0 1 2 3-4 5-6 7-9 10-12

Срок от момента ожога, сутки

— - норма

при термическом воздействии

Рис. 4. Динамика ИПАФП при термическом воздействиии на организм в периоды шока и острой токсемии.

Гепаторенальная недостаточность. ДВС-синдром является одной из возможных причин развития недостаточности функционирования почек и печени -органов-мишеней, которые сразу же поражаются после массивного ожога (Нур-мухамедов Х.К., 1990; Харин Г.М., 1992; Герасимова Л.И. и др., 1996; НоШску М.А. е1 а!., 1999).

На основе биохимических исследований сыворотки крови, характеризующих функциональное состояние почек и печени, нами предложен интегральный показатель оценки тяжести почечно-печеночной недостаточности (ИПППН) при тяжелой термической травме (Преснякова М.В. и соавт., патент РФ № 2223496). При площади ожога, превышающей 20% поверхности тела (индекс тяжести поражения 31 ед. и более), гепаторенальная недостаточность выявлялась в 97,1% исследований. На протяжении всего срока наблюдения (1-12 сутки) значения ИПППН достоверно отличались от нормы, достигая максимальной величины на 2-4 сутки от момента травмы. Группа с неблагоприятным исходом, по данным регистрации ИПППН, имела достоверно более тяжелую гепаторенальную недостаточность во

все сроки наблюдения, чем выжившие. Выявлена отчетливо выраженная и статистически значимая положительная корреляция величины интегрального показателя гепаторенальной недостаточности и тяжести ДВС-синдрома (по данным ИПДВС) (р<0,001). Возрастание функциональной недостаточности почек и печени сопровождается увеличением тяжести синдрома ДВС. Мы полагаем, что глубина нарушений функций почек и печени отображает масштабы патологии свертывающей, противосвертывающих систем организма при тяжелых ожогах в периоды шока и токсемии. Это позволяет включить ИПППН, наряду с результатами исследования системы гемостаза, в комплекс тестов для диагностики ДВС-синдрома при термической травме.

Диагностика ДВС-синдрома Нами разработан способ диагностики синдрома ДВС, позволяющий не только выявлять это осложнение, но и количественно характеризовать глубину патологического процесса. Способ реализован путем вычисления интегрального показателя ДВС-синдрома (ИПДВС). Он основан на результатах наиболее информативных гемостазиологических параметров (активности антитромбина III, ХНа-зависимого фибринолиза, содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, количества тромбоцитов, наличия фрагменти-рованных эритроцитов) и значении интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности, отражающего выраженность полиорганных нарушений в периоды ожогового шока и острой токсемии (Преснякова М.В. и соавт., заявка на изобретение № 2002114577). ИПДВС в интервале от 6,3 до 10 ед свидетельствует о развитии латентной формы ДВС-синдрома, от 10,1 до 14,6 - подост-рого синдрома ДВС, при значении показателя от 14.7 и выше - острого ДВС-синдрома. Значения ИПДВС в диапазоне 4,7-6,2 ед. свидетельствуют об отсутствии нарушений в системе гемостаза и соответствуют физиологической норме. Данный способ позволил установить, что при тяжелой ожоговой травме ДВС-синдром является закономерным нарушением системы гемостаза и проявляется разнообразными по тяжести формами (латентной, подострой, острой). Лабораторные признаки синдрома были выявлены в 99% наблюдений При этом частота встречаемости острой формы ДВС-синдрома в общей группе зафиксирована в 52,9%, подострой - в 31,8% и латентной в 14,9%. Дифференцированный анализ частоты обнаружения ДВС-синдрома различной степени тяжести в группе с неблагоприятным и благоприятным исходом термической травмы выявил существенные различия частоты встречаемости разнообразных форм нарушений свертывающей системы крови. Латентный ДВС-синдром в группе выживших составил 19,8% за весь период изучения, в то время как в группе умерших - 6,4%. Подост-рый ДВС-синдром в группе с благоприятным течением патологического процесса зафиксирован в 38,9% случаев, а при неблагоприятном - в 2 раза реже. Существенные отличия отмечались применительно к частоте обнаружения острой формы ДВС-синдрома в сравниваемых группах. В группе умерших эта форма синдрома ДВС встречалась в 1,8 раза чаще, чем у выживших, и составила 74,5% и 40,7% соответственно.

Изучение динамики ДВС-синдрома позволило выявить следующее. В группе с благоприятным исходом максимальные значения показателя (14,7 и 15,6 усл.ед.), соответствующие острой форме ДВС-синдрома, отмечались со 2 по 4 сутки (табл.3). В более поздние сроки наблюдалась подострая его форма. В группе с неблагоприятным исходом на протяжении всего срока изучения, за исключением

первых суток, отмечался острый ДВС-синдром (значения ИПДВС превышали 14,7 усл.ед.).

Таблица 3

Динамика ИПДВС при воздействии на организм термического агента, усл.ед. (M ± ш)

Обследованные группы Контроль Срок от момента ожога, сутки

1 2 3-4 5-6 7-9 10-12

1 2 3 4 5 6 4 8

5,4±

0,18

(16)

1 Общая 11,9± 15,9t 17,2± 15,4± 14,8± 13,9±

группа 0,57 0,76 0,70 0,64 0,51 0,47

(39) (30) (47) (37) (69) (54)

Pi Р2 Рэ Р4 Ps Рб

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

2. Благопри- 10,7± 14,7± 15,6± 13,4± 13,4=t 13,2±

ятный 0,53 0,95 0,84 0,66 0,54 0,52

исход (23) (15) (30) (23) (46) (40)

Р7 Р8 Р9 Рю Рп Р12

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

3 Неблаго- 13,6± 17,0± 20,0± 18,5± 17,6± 15,9±

приятный 1,05 1,15 0,96 0,73 0,73 0,86

исход (16) (15) (17) (14) (23) (14)

PI3 Р>4 Pis Pi6 Р17 pis

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Pl9 Рго Р21 Р22 Р24

<0,05 >0,1 <0,01 <0,001 <0,001 <0,05

Примечание: в скобках указано количество исследований; pi - р6 - достоверность различия исследуемых показателей в графе 2 и 3 - 8 (строка 1); р7 - рп - в графе 2 и 3 - 8 (строка 2); pu - Pis - в графе 2 и 3 - 8 (строка 3); р« - рг4 - в графе 3-8 (строки 2 и 3 в соответствующие сроки после воздействия термического агента).

Корреляционный анализ

При оценке нарушений системы гемостаза нами обнаружено, что используемые в работе тесты обладают различной диагностической значимостью для выявления ДВС-синдрома. На основе корреляционного анализа установлено, что наиболее информативными тестами для лабораторной диашостики ДВС-синдрома при тяжелой термической травме являются активность ХИа-зависимого фибрино-лиза и антитромбина III, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) по данным ортофенантролинового теста, а также интегральный показатель гепаторенальной недостаточности (табл.4). К лабораторным тестам средней степени информативности следует отнести количество тромбоцитов в образцах крови и некоторые структурные показатели (обнаружение поврежденных эритро-

цитов, концентрация фибриногена). Хронометрические тесты (АЧТВ, ТВ, ПВ) являются наименее информативными, они могут быть использованы в качестве вспомогательных для решения некоторых частных вопросов в процессе диагностики ДВС-синдрома (определение фазы синдрома ДВС).

Таблица 4

Результаты исследования информационной значимости лабораторных тестов для диагностики ДВС-синдрома (п=275)

N п/п Наименование теста Коэффициент корреляции, г Достоверность корреляции, р

1. ХПа-зависимый фибринолиз +0,673 < 0,001

2. Активность антиромбина III -0,612 <0,001

3. Растворимые фибрин-мономерные +0,532 <0,001

комплексы

4. Интегральный показатель почечно- +0,445 <0,001

печеночной недостаточности

5. Количество тромбоцитов -0,376 <0,001

6. Положительный тест на повреж- +0,361 <0,001

денные эритроциты

7. Концентрация фибриногена +0,324 < 0,001

8. Протромбиновое время +0,263 < 0,001

9. Тромбиновое время +0,101 >0,05

10. АЧТВ +0,080 >0,1

Примечание: 1) коэффициент корреляции рассчитан за весь период наблюдения (суммарно с 1 по 12 сутки); 2) лабораторные тесты расположены по мере убывания диагностической значимости (снижения коэффициента корреляции).

Между интегральным показателем ДВС-синдрома (ИПДВС) и индексом тяжести термического поражения наблюдалась прямая и статистически значимая связь во все сроки наблюдения. Возрастание тяжести термической травмы сопровождается увеличением ИПДВС. Это подтверждает адекватность предлагаемого способа для оценки глубины гемостазиологических расстройств при воздействиях термического агента на организм.

Таким образом, полученные результаты показали, что при тяжелых ожогах в периоды шока и острой токсемии ДВС-синдром является закономерным нарушением гемостаза..Он характеризуется высоким уровнем тромбинемии, снижением активности эндогенных антикоагулянтов, выраженной депрессией ХПа-зависимого фибринолиза, существующих на фоне гиперфибриногенемии, умеренной тромбоцитопении и фрагментированности эритроцитов. Синдром ДВС возникает непостредственно после ожога, коррелирует с тяжестью травмы, присутствует, как правило, в острой и подострой формах, динамично переходя из одной формы в другую в зависимости от характера течения патологического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Изучение системы гемостаза в условиях физиологической нормы показало высокую степень сбалансированности ее основных компонентов: коагуляцион-ного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев. При тяжелом термиче-

ском воздействии на организм наблюдается дисбаланс во взаимодействии систем гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибринолиза, что характерно для дисссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром проявляется разнообразными по тяжести формами (острой, подострой и латентной). Выраженность ДВС-синдрома коррелирует с тяжестью травмы.

2. Содержание маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови (растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина и фибриногена, D-димеров и поврежденных эритроцитов) при тяжелой термической травме отчетливо возрастает. Резкое повышение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов отражает высокий уровень тромбинемии и опасность микротромбообразования.

3. В течение всего периода наблюдения установлено падение активности физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), являющихся эндогенными регуляторами системы гемостаза.

4. Концентрация плазминогена - предшественника плазмина, лизирующего микротромбы - значительно снижается по сравнению с нормой. Резко выраженная депрессия ХНа-зависимого фибринолиза начинается с 1 суток от момента термической травмы, достигает максимума на 2-4 сутки и продолжается до конца наблюдения. Высокая степень частоты встречаемости депрессии ХИа-зависимого фибринолиза достигает 92% от числа всех случаев наблюдений.

5. Информативность лабораторных тестов для диагностики состояния системы гемостаза неоднозначна. Наиболее чувствительными показателями для выявления синдрома ДВС является: определение активности ХНа-зависимого фибринолиза, антитромбина III, а также концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов, они устойчиво и в наибольшей степени коррелируют с ДВС-синдромом. Количество тромбоцитов и структурные показатели (положительный тест на поврежденные эритроциты, содержание фибриногена) коррелируют с синдромом ДВС несколько в меньшей степени. Возможности хронометрических тестов оказались минимальными.

6. Разработан алгоритм для диагностики ДВС-синдрома, который позволяет количественно характеризовать глубину гемостазиологических расстройств. Он включает данные лабораторных исследований крови и может быть эффективно использован не только в период клинических проявлений этого осложнения, но и в доклиническую (начальную) фазу.

7. Разработана методика оценки антикоагулянтно-фибринолитического потенциала (АФП) крови В условиях физиологической нормы значения интегрального показателя АФП находятся в диапазоне от 101,5 до 104,9 ед. При воздействии на организм термического агента наблюдается резкое падение показателя, что отражает глубину нарушений системы антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), фибринолиза (снижение концентрации плазминогена, депрессию ХНа-зависимого фибринолиза) и свидетельствует об активации процесса микротромбообразования в периоды шока и острой токсемии.

8. Технология обнаружения в образцах крови облегченной фракции эритроцитов, включающая этапы аналитической процедуры и оригинальный способ подготовки раствора верографина для этих целей, в совокупности с прочими методами исследования системы гемостаза повышает надежность диагностики ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований могут быть использованы клиницистами для своевременного выявления нарушений системы гемостаза, экспресс-диагностики различных форм ДВС-синдрома (от латентной до острой), адекватной его терапии. Кроме того, результаты исследований могут быть полезны для оценки эффективности применения новых лекарственных средств, с целью коррекции нарушений системы гемостаза как в медицине, так и в ветеренарии, а также для студентов биологических и медицинских специальностей при изучении системы гемостаза в условиях глубокого нарушения гомеостазиологических функций организма.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов - маркеров ДВС-синдрома /М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин, А.Л.Борисевич // Актуальные вопросы клинической гемостазиологии. - Архангельск, 2002. - С. 97-98

2. Пат. 2225002 РФ, МКИ6 G 01 N 33/48. Способ выяавления легкой фракции эритроцитов / М.В.Преснякова, ВГ.Сидоркин, А.Н.Сидоркина (РФ, ННИИТО). № 2002117329. Заявл. 28.06.2002. Опубл. 27.02.2004. Бюл. № 6.

3. Пат.2134421 РФ, МКИ6 G 01 N 33/50 Способ подготовки раствора верографина для обнаружения легкой фракции эритроцитов / М.В.Преснякова, В.Г.Сидоркин, А.Н.Сидоркина (РФ; ННИИТО). - №97110323; Заявл. 16.06.97. Опубл. 10.08.99. Бюл. №22.

4. Преснякова М.В. Сравнительная оценка паракоагуляционньгх тестов при термической травме / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // 6-ой съезд травматологов и ортопедов России (тезисы докладов). - Н.Новгород, 1997. - С. 131.

5. Преснякова М.В. Динамика активности антитромбина III при термической травме / М.В.Преснякова, А.Н. Сидоркина, В.Г.Сидоркин; Нижегородский НИИТО. Н.Новгород, 1999. - 16 с. - Деп. В ВИНИТИ 31.05.1999, № 1733-В99.

6. Преснякова М.В. Оценка состояния системы гемостаза и прогнозирование исхода ожоговой болезни / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // Клин. лаб. диагностика. - 2000.- № 10. - С. 9.

7. Преснякова М.В. Динамика содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови при тяжелых термических ожогах / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // Комбустиология на рубеже веков: Междунар. конгресс. - М., 2000. - С. 57-58.

8. Преснякова М.В. Методика подготовки раствора верографина для выявления облегченной фракции эритроцитов / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // Клин. лаб. диагностика.-2001.-№ 11.-С. 19.

9. Преснякова М.В. Динамика содержания фибриногена при ожоговой болезни / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // Матер, науч. конф. "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" - Н. Новгород, 2001. - С. 225-227.

Ю.Преснякова М.В. Состояние ХПа-зависимого фибринолиза при термической травме / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // Клин. лаб. диагностика. -2002.-№9.-С. 18-19.

11. Преснякова М.В. Динамика содержания плазминогена в раннем периоде ожоговой болезни / М.В.Преснякова, А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин // Актуальные проблемы термической травмы: Матер, междунар. конф. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 203-204.

12. Сидоркина А.Н. Биохимические основы системы гемостаза и диссеминирован-ное внутрисосудистое свертывание крови/ А.Н.Сидоркина, В.Г.Сидоркин, М.В.Преснякова. 2-е изд., перераб. - Н.Новгород: Нижегородский НИИТО, 2003. - 100 с.

>14364

РНБ Русский фонд

2005-4 12336

Подписано в печать 07.06 2004 Тираж 100 экз. Объем 1 уел п.л Ризограф 0^-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб, 18 Лицензия ЛР №020899 от 14 07.1999

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Преснякова, Марина Владимировна

1. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о свертывающей и противосвертывающей системах гемостаза

1.1.1. Плазменный гемостаз

1.1.2. Антикоагулянты крови.

1.1.3. Фибринолитическая (плазминовая) система.

1.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - центральная проблема патологии гемостаза.

2. Характеристика материала и методы исследований

2.1. Характеристика материала.

2.2. Методы исследований

3. Результаты исследования

3.1. Динамика хронометрических показателей при термическом воздействии на организм в периоды шока и острой токсемии.

3.1.1. Протромбиновое время.

3.1.2. Тромбиновое время.

3.1.3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

3.2. Характеристика структурных показателей лабораторных тестов для оценки состояния системы гемокоагуляции при термическом воздействии на организм в периоды шока и острой токсемии

3.2.1. Содержание фибриногена.

3.2.2. Исследование маркеров внутрисосу-дистого свертывания крови.72.

3.2.2.1. Паракоагуляционные тесты

3.2.2.1.1. Ортофенантролиновый тест

3.2.2.1.2. Этаноловый тест

3.2.2.2. Тест склеивания стафилококков

3.2.2.3. D-димеры.

3.2.2.4. Определение повреждения эритроцитов

3.3. Тромбоцитарное звено системы гемостаза Содержание тромбоцитов.

3.4. Противосвертывающая система крови.

3.4.1. Антитромбин III.

3.4.2. Протеины С и S.

3.5. Фибринолитическая система крови.

3.5.1. Плазминоген.

3.5.2. ХПа-зависимый фибринолиз.

3.6. Интегральные показатели для оценки состояния системы гемостаза в условиях физиологической нормы и при термическом воздействии на организм

3.6.1. Оценка тяжести гепаторенальной недостаточности при термической травме.

3.6.2. Оценка антикоагулянтно-фибрино-литического потенциала крови.

3.6.3. Диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

3.7. Корреляционный анализ величины интегрального показателя ДВС-синдрома и результатов лабораторных исследовании крови.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Состояние системы гемостаза в норме и при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови"

Система гемостаза является эволюционно сложившимся, многокомпонентным защитным приспособлением организма. Она обеспечивает процессы образования фибринового сгустка и поддержания крови в жидком состоянии. Физиологическое формирование сгустка и его лизис - это ряд хорошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между плазменными факторами, кофакторами ферментов, их регуляторами и различными клетками крови, а также эндотелием сосудов. Основным механизмом активации компонентов гемостаза является ограниченный протеолиз, при котором из неактивного предшественника образуется активный фермент, катализирующий процесс свертывания крови или лизис фибринового сгустка (Соловьева Н.И. и соавт., 1995; Пан-ченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Зубаиров Д.М., 2000; Папаян Л.П., Барышев Б.А., 2002).

При срыве компенсаторно-адаптивных гемокоагуляционных механизмов запускается процесс микросвертывания крови, сопровождающий многие патологические состояния,, в частности, термические ожоги. Нарушения системы гемостаза протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдро-ма), развитие которого ведет к прогрессированию. резкому отягощению, а зачастую и неблагоприятному исходу патологического процесса (Muller-Berghaus G. et al., 1993; Bauer К.A., Rosenberg R.D., 1994; Баркаган 3.C., Момот А.П., 1999; Bick R. et al., 1999; Макацария А.Д. и соавт., 2002).

Синдром ДВС всегда вторичен по отношению к общему нарушения гомеостаза. Он характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, приводящей к избыточной генерации тромбина (тромбинемии). ускоренному внутрисосудистому синтезу фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях (легких, почках, печени, желудочно-кишечном тракте, мозге). При этом в организме развивается гипоксия, ацидоз, а также интоксикация различными метаболитами белкового, липид-ного и углеводного обменов. ДВС-синдром сопровождается снижением антикоагулянтного потенциала, депрессией фибринолиза. что ведет к накоплению в кровотоке фибриновых микросгустков и развитию полиорганной недостаточности (Воробьев П.А., 1994; Козловская Н.Л., 1997; Лычев В.Г., 1998; Винаццер Х.А. 1998; Levi М. et al. 1999; ten Cate H. et al. 1999; Ерохин И. А. 2003; Сидоркина А.Н. и соавт., 2003).

Начало изучения ДВС-синдрома при воздействии на организм термического агента относится к 1960-1980 годам (Гланц P.M.,. 1968; Богуш В.Л. 1969; McManus W.F.et al. 1973; Кобзева Т. В. 1973; Brean. L. et al., 1975; Левин Г.Я. 1978; Балуда В.П. 1979; Davles I.W. 1982; Киричук В.Ф. 1985; Иашвили В. П., 1986). Полученные данные позволили исследователям сделать вывод о взаимосвязи ДВС-синдрома при тяжелых ожогах с нарушениями в легких, почках, желудочно-кишечном тракте и проч.) (McKay D.G.1965; Раби К. 1974; Hardaway R.M. 1976; Балуда В.П. 1984).

Однако, основными методами изучения системы гемостаза в в те годы были такие, как определение свертывания крови по Ли и Уайту, протромбинового времени, тромбинового времени, времени рекальцификации плазмы, содержания фибриногена, общей фибринолитической активности (Казаков М.Г. 1972; Коваленко Л.Н., 1975; Козинец Г.Н. и соавт., 1981; Иашвили.Б.П., 1984). Вышеперечисленные методы позволяют лишь ориентировочно выявлять грубые нарушения в свертывающей системе крови. Они не дают возможность оценить уровень тромбинемии. содержание компонентов фибринолитической системы, активность отдельных физиологических антикоагулянтов, изменения которых лежат в основе микротромбообразования.

Максимально ранняя диагностика ДВС-синдрома составляет важнейшую задачу, успешное решение которой является залогом благоприятного исхода патологического процесса. Быстрая коррекция гемостаза нормализует кровоснабжение в паренхиматозных органах, восстанавливает их функцию и биосинтез биологически активных соединений, регулирующих свертывающую и против о свертывающие системы. Изменения показателей системы гемостаза могут опережать клиническую картину ДВС-синдрома на 1-1,5 суток, что позволяет его диагностировать на раннем доклиническом этапе (Шелест Л.Ю. исоавт., 1990; Жизневский Я.А. 1994; Титова М.И. и соавт. 1995; Козинец Г.И. и со-авт., 1997).

Лабораторные тесты, на основании которых ставится диагноз синдрома ДВС. должны соответствовать следующим критериям: информативности, оперативности и доступности для клинической практики, а также сравнительной простоте выполнения метода (Лычев В.Г. 1998; Баркаган З.С., Момот А.П. 1999; Литвинов Р.И. Харин Г.М. 2001; Шайа Н. еЪа1. 2001).

На сегодняшний день этим требованиям отвечают следующие тесты. 1/. Исследование активности антитромбина III - основного биологического регулятора системы гемостаза, одного из наиболее мощных естественных антикоагулянтов крови, главного физиологического ингибитора тромбина. Его уровень в кровотоке определяет направленность патологического процесса в экстремальных условиях. Определение активности АТ III является ключевым тестом для диагностики и мониторинга терапии пациентов с ДВС-синдромом (Сагс1а-Ауе11о А. еЪ а1. 1998; Юас1а Н. еЪ а1., 1998; 1Ьа Т. К1<Зокого А. 2000; Коуа1-Уега А. еГа1. 2000; Аок1 К. ей а1. ,.2001: Ткачук В. А., 2002; ЕрохинИ.А. 2003). 2/. Анализ активности ХПа-зависимого фибринолиза. наиболее "ранимого" уже на ранних стадиях формирования ДВС-син-дрома (Кузник Б.И., Баркаган З.С. 1991; Лычев В.Г., 1998). 3/. Подсчет количества тромбоцитов, степень снижение которых отражает тяжесть диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Васильев С.А. и соавт., 2000; Шиффман Ф.Д. 2000). 4/. Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов - маркера активации внутрисосудистого свертывания крови, позволяющего количественно определять уровень тромбинемии (№ас1а Н. ей а1., 1996. 2000). 5/. Выявление фраг-ментированных эритроцитов, способствующих активации свертывающей системы и имеющих большое значение для диагностики ДВС-синдрома (В1ск И.Ь. Ггепсе1 Е., 1998; Балуда В.П. и соавт. 2001; Папаян Л.П. Барышев Б.А., 2002).

Однако, в изученной нами литературе не найдено работ, посвященных систематическому и углубленному изучению динамики показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови при термическом воздействии на организм в период шока и острой токсемии с применением современных методов исследования. Не проведен сравнительный анализ диагностической ценности каждого из лабораторных тестов для характеристики различных звеньев системы гемостаза. Не обозначена совокупность эффективных лабораторных исследований, достаточных для постановки диагноза синдрома ДВС по данным результатов анализа образцов крови. К настоящему времени отсутствуют алгоритмы для комплексной диагностики и оценки состояния различных звеньев системы гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибриноли-за на основании лабораторного анализа образцов крови. Такая информация может позволить оценить глубину расстройства и компенсаторно-адаптивные возможности системы гемостаза. Вышеизложенное обусловливает важность и актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось изучение состояния системы гемостаза в условиях физиологической нормы и при воздействии на организм термического агента в периоды шока и токсемии, совершенствование лабораторной технологии диагностики ДВС-синдрома.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить состояния коагуляционного. антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза в условиях физиологической нормы и при воздействии на организм термического агента;

- определить информационную ценность тестов, применяемых для исследования системы гемостаза, выявить оптимальный комплекс показателей с целью ранней диагностики ДВС-синдрома;

- разработать способ оценки антикоагулянтно-фибринолити-ческого потенциала крови, изучить динамику антикоагулянтно-фибринолитической активности системы гемостаза при тяжелой термической травме;

- разработать способ диагностики ДВС-синдрома;

- разработать методику выявления поврежденных эритроцитов - маркера активации внутрисосудистого свертывания крови.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР на базе клиники термических поражений Российского ожогового центра в Нижегородском НИИтравматологии и ортопедии. Состояние системы гемостаза изучено на образцах крови в условиях физиологической нормы (1050 исследований) и при воздействии на организм термического агента (12500 исследований).

Новизна научных исследований

- на основе комплекса информативных гемостазиологических и физиолого-биохимических тестов, выявленного в результате корреляционного анализа, разработан способ диагностики и количественной оценки тяжести ДВС-синдрома, позволяющий дифференцировать латентную, подострую и острую его формы;

- разработан способ оценки антикоагулянтно-фибринолити-ческого потенциала крови, изучена динамика антикоагуляцион-но-фибринолитической активности свертывающей системы крови при тяжелой термической травме;

- разработан способ выявления поврежденных эритроцитов -маркера внутрисосудистого свертывания крови,, включающий способ подготовки верографина для реализации этой методики.

Научно-практическая значимость работы

Теоретическая и практическая значимость работы определяется тем, что она вносит вклад в изучение одного из тяжелых и опасных нарушений системы гемостаза - ДВС-синдрома. Предлагаемые интегральные показатели для выявления гемостазиологических осложнений при тяжелых ожогах позволяют проводить клиницистам экспресс-диагностику ДВС-синдрома, что дает возможность своевременно назначить адекватную терапию и снизить риск неблагоприятного исхода патологического процесса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

2. Выявленный комплекс информативных гемостазиологичес-ких и физиолого-биохимических тестов позволяет проводить раннюю диагностику ДВС-синдрома.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск. 1999), II Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2000). Международном конгрессе "Комбустиология на рубеже веков" (Москва, 2000), научно-практическом симпозиуме "Актуальные проблемы лабораторной медицины" (Москва, 2001), II региональной конференции "Актуальные вопросы клинической гемостазиологии" (Архангельск, 2002). Основные материалы диссертации представлены в 10 опубликованных работах. В процессе выполнения темы созданы 5 технических решений, заявленных в качестве изобретений. Из них получено 3 патента РФ и 2 приоритетные справки.

1. Обзор литературы

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Преснякова, Марина Владимировна

Выводы

1. Изучение системы гемостаза в условиях физиологической нормы показало высокую степень сбалансированности ее основных компонентов: коагуляционного, антикоагулянтного и фибри-нолитического звеньев. При тяжелом термическом воздействии на организм наблюдается дисбаланс во взаимодействии систем гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибринолиза, что характерно для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдром проявляется разнообразными по тяжести формами (острой, подострой и латентной). Выраженность ДВС-синдрома коррелирует с тяжестью термической травмы.

2. Содержание маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови (растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина.и фибриногена, D-димеров и поврежденных эритроцитов) при тяжелой термической травме отчетливо возрастает. Резкое повышение содержания растворимых фибринмо-номерных комплексов отражает высокий уровень тромбинемии и опасность микротромбообразования.

3. В течение всего периода наблюдения установлено падение активности физиологических антикоагулянтов - антитромбина III, протеинов С и S, являющихся эндогенными регуляторами системы гемостаза.

4. Концентрация плазминогена - предшественника плазмина, значительно снижается по сравнению с нормой. Резко выраженная депрессия ХПа-зависимого фибринолиза начинается с 1-х суток от момента термической травмы, достигает максимума на 2 - 4-е сутки и продолжается до конца наблюдения. Высокая степень частоты встречаемости депрессии ХПа-зависимого фибринолиза достигает 92% всех случаев наблюдений.

5. Информативность лабораторных тестов для диагностики нарушений системы гемостаза неоднозначна. Наиболее чувствительными показателями для выявления синдрома ДВС являются определение активности ХПа-зависимого фибринолиза, антитромбина III, а также концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов, которые устойчиво и в наибольшей степени коррелируют с ДВС-синдромом. Количество тромбоцитов и структурные показатели (положительный тест на поврежденные эритроциты, содержание фибриногена) коррелируют с синдромом ДВС несколько в меньшей степени. Возможности хронометрических тестов оказались минимальными.

6. Разработан алгоритм для диагностики ДВС-синдрома, который позволяет количественно характеризовать глубину гемос-тазиологических расстройств. Алгоритм включает данные лабораторных исследований крови и может быть эффективно использован не только в период клинических проявлений этого осложнения, но -и в доклиническую (начальную) фазу.

7. Разработана методика оценки антикоагулянтно-фибрино-литического потенциала (АФП) крови. В условиях физиологической нормы значения интегрального показателя АФП находятся в диапазоне от 101,5 до 104,9 ед. При воздействии на организм термического агента наблюдается резкое падение показателя, что отражает глубину нарушений системы антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), а также фибринолиза (снижение концентрации плазминогена, депрессию ХПа-зависимого фибринолиза) и свидетельствует об активации процесса микрот-ромбообразования в периоды шока и острой токсемии.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Преснякова, Марина Владимировна, Нижний Новгород

1. A.c. 1371219 СССР, МКИ Способ определения количества растворимых комплексов фибрин-мономера в плазме крови (фе-нантролиновый тест) /Елыкомов В.А. Момот А.П. (СССР) // 1987.

2. Авдеева H.A. Калинин H.JI. Контроль антикоагулянтной терапии // Лаборатория. 1998. - N 9. - С. 10-11.

3. Автухова Т. Е. Киселевский Ю.В. Костин Г. М. Колоб В.Г. Организационные принципы и алгоритмы проведения коагу-логических тестов в клинике неотложных состояний // Клинич. лаб. диагностика. 1997. - N 7. - С. 50-51.

4. Андреенко Г.В., Серебрякова Т.Н. Подорольская Л.В. Никольская И.А. Популяционный подход к оценке функционального состояния защитных свойств крови // III Всерос. конф. "Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения". -М. 1997. С. 8-9.

5. Антонова Н. Реологические аспекты свертывания и вре-мязависящие свойства крови в процессе консервации // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002.- N 3. - С. 46-49.

6. Архангельский А.В., Маслякова Г.Н. О частоте и морфологии ДВС-синдрома у детей в раннем неонатальном периоде // Арх. патологии. 1996. - N 5. - С. 56-61.

7. Байкев Р.Ф. Теории инициирования внешней свертывающей системы крови // Казан, мед. журн. 1994. - N 3. - С. 188 -190.

8. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Предт-омботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / Ред. .П.Балуда. М. : Изд-во ООО "ЗЕРКАЛО-М". 1999. - 297 с.

9. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др. Физиология системы гемостаза: Пособие для студентов и слушателей ин-та усоверш. врачей. М., 1995. - 243 с.

10. Балуда В.П., Балуда М.В., Тлепшуков И.К., Цыб А.Ф. Рак и тромбоз / Под ред. В.П.Балуды. М.; Обнинск, 2001. -153 с.

11. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1992. -176 с.

12. Балуда В.П., Зяблицкий В.М., Лукоянова Т.И. и др. Характеристика синдрома внутрисосудистого свертывания крови при ожоговой болезни // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1984. - N 2. - С. 19-23.

13. Балуда М.В. Тлепшуков И.К. О диагностике предтром-ботического состояния системы гемостаза // Тромбоз, гемостази реология. 2001. - N 1 (5). - С. 19-21.

14. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиоло-гию. М. : Ныодиамед-АО, 1998. - 56 с.

15. Баркаган З.С. Гемморагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1980. - 334 с.

16. Баркаган З.С. Гемморагические заболевания и синдромы., М.: Медицина, 1988. - 527 с.

17. Баркаган З.С. О применении фраксипарина для профилактики и лечения тромбоэмболии у больных с индуцированной гепарином тромбоцитопении // Терапевт, арх. 1993. - N 10. - С. 77-82.

18. Баркаган З.С. Общие принципы исследования гемостаза и анализ новых методов выявления внутрисосудистого свертывания крови // Терапевт, арх. 1988. - N 5. - С. 99-106.

19. Баркаган З.С., Гербазиев В.Б., Цывкина Л.П. и др. Первый опыт диагностики тромбофилии, обусловленной резистентностью к активированному протеину С // Терапевт, арх. -1997. N 2. - С. 35 - 37.

20. Баркаган 3.С., Кузник Б.И. О целесообразности модификации современной схемы свертывания крови // Терапевт, арх. 1990. - N 7. - С. 81-85.

21. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ныодиамед-АО,, 1999. - 224 с.

22. Баркаган З.С., Момот А.П., Черкашин Г.В. и др. Методика, толкование и клиническое значение теста склеивания стафилококков// Лаб. дело. N 11. - С. 7-12.

23. Баркаган. З.С., Соломина Т.А. Сравнительный анализ влияния нефракционных и низкомолекулярных гепаринов на процесс полимеризации фибрина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1997. - Т. 124, N9. -С. 346-347.

24. Баркаган Л. 3. Нарушение гемостаза у детей. М.: Медицина, 1993. - 176 с.

25. Белицер В.А. Домены крупные, функционально важныебелки молекул фибриногена и фибрина // Биохимия человека и животных. Киев: Наукова думка, 1982. - Вып. 6. - С. 38-57.

26. Богачева Н.В., Гарсия Дж. Г.Н.» Верин А.Д. Молекулярные механизмы индуцированной тромбином проницаемости эндотелия // Биохимия. 2002. - Т. 67. N 1. - С. 88-89.

27. Богуш В. Л. Тканевые факторы свертывания крови сосудистой стенки при ожоговой травме // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев. 1969. - С. 25-26.

28. Бокарев И.Н. ДВС-синдром, современные представления и проблемы // Клинич. медицина. 1992. - N 5. - С. 109-113.

29. Бокарев И.Н. Проблема постоянного и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Как их понимать? // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. - N 2. - С. 5-8.

30. Бокарев И.Н. Тромботические состояния и их клинические аспекты // Клинич. медицина. 1991. - N 8. - С. 11-17.

31. Братчик A.M. Клинические проблемы фибринолиза. Киев: Здоров-я, 1993. - 343 с.

32. Бышевский А.Ш., Терсенев O.A. Биохимия для врача. -Екатеринбург: Урал., рабочии, 1994. 383 с.

33. Вазина И.Р. Левин Г.Я., Сосин Е.Ю. Участие легких в регуляции свертывающей системы у обожженных // Вопросы ожоговой патологии. Горький, 1970. - С. 77-80.

34. Васильев С.А., Берковский А.Л., Антонова O.A., Мазуров A.B. Тромбоцитопении: патогенез, дифференциальная диагностика и основы терапии // Тромбоз, гемостаз и реология. -2000. N 4. - С. 5-15.

35. Винаццер Х.А. Антитромбин III при шоке и диссемини-рованном внутрисосудистом свертывании крови // Казан, мед. журн. 1998. - N 1. - С. 44-48.

36. Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М. Синдром острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в клинической практике // Клинич. лаб. диагностика. -1997. N 5. - С. 12-14.

37. Воробьев П. А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М.: Ньюдиамед, 1994. - 32 с.

38. Галяутдинов Г.С., Корнилова Ю.Л. Антитромбин III: Физиология и клиническое значение // Гематология и трансфу-зиология. 2002. - Т. 47. N 6. - С. 31-34.

39. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / Под ред. Н.Н.Петрищева. Л.П. Папаян. СПб: Изд-во СПб ГМУ. 1999. -117 с.

40. Гланц P.M. Некоторые итоги изучения механизма гемостаза на органотканевом уровне // Тез. докл. симпоз. по пробл. "Механизмы реакций свертывания крови и внутрисосудистого тромбообразования". Саратов. 1968. - С. 13-15.

41. Григорьев М.Г. Левин Г.Я. Тюкина A.A. и др. Клини-ко-экспериментальные исследования расстройств микроциркуляции в ранние периоды ожоговой болезни // Нарушения микроциркуляции при ожоговой болезни. Горький: ННИИТО, 1983. - С. 3-36.

42. Грицюк А.И., Амосова E.H., Грицюк И.А. Практическая гемостазиология. Киев: Здоров*я, 1994. - 256 с.

43. Денисов В.М.Левин Г.Я. Изменение свертывающей системы крови у ожоговых больных после переливания фибринолиз-ной плазмы // Ортопедия, травматология и протезирование. -1973. N 7. - С. 62-64.

44. Дериан С.К. Демиано Б.П., Д-Андре М.Р., Андре-Гор-дон П. Регуляция тромбином клеточных функций через рецепторы. расщепляемые протеиназами: применение для терапии: (Обзор) // Биохимия. 2002. - Т. 67. N 1. - С. 66-76.

45. Добровольский А.Б., Титаева Е.В. Система фибринолиза: регуляция активности и физиологические функции ее основных компонентов: (Обзор) // Биохимия. 2002. - Т. 67, N 1. - С. 116-126.

46. Дранник Г. Н. Ена Я. М., Варецкая Т. В. Продукты расщепления фибрина/фибриногена при патологических процессах. -Киев: Здоров-я, 1987. 184 с.

47. Дубяга А.Н., Цушко B.C. Белковый спектр сыворотки крови и гемостаз при ожоговой болезни // Механизмы регуляции обмена веществ в норме и патологии: Сб. науч. тр. Тюмен. мед. ин-та. Свердловск. 1982. - С. 54-59.

48. Ена Я.М. Диброва В.А. Шевченко Е.А. Черкасов В.Г.

49. Морфологические критерии диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания крови: (Обзор лит.) // Врачеб. дело. 1988.- N 8. С. 55-60.

50. Жаденов И.И. Пучиньян Д.М. Коршунов Г.В. Адаптация гемостаза при травмах и ортопедических заболеваниях // Современные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., посвящ. 80-летию ЦИТО им. Н.Н.Приорова. М., 2001. -С. 99-105.

51. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии: Справоч-но-практич. пособие. Минск: Вышейшая шк., 1994. - 288 с.

52. Зербино Д.Д. Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внут-рисосудистое свертывание крови. М.: Медицина. - 1989. -256 с.

53. Зербино Д.Д.» Лукасевич Л.Л. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови:, морфологические критерии // Арх. патологии. 1982. - N 7. - С. 29-35.

54. Зербино Д.Д.» Лукасевич Л.Л. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: патологическая анатомия и морфогенез // Гематология и трансфузиология. -1985. Т. 30. N 8. - С. 18-22.

55. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: Фэн, 2000. - 364 с.

56. Зубаиров Д.М. Система свертывания крови и естественные антикоагулянты // Казан, мед. журн. 1994. - N 2. - С. 136-155.

57. Иашвили Б. П. Внутрисосудистое свертывание крови и нарушение микроциркуляции при ожогах // Хирургия. 1984. -N 11. - С. 75-77.

58. Иашвили Б.П. Лукоянова Т.И. Козельская Л.В. Значение нарушений функционального состояния системы гемостаза в патогенезе ожогового шока // Гематология и трансфузиология.- 1983. N 3. - С. 29-33.

59. Исследование системы гемостаза в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца, В.А. Макарова. М.: Триада-Х. 1997. - 480 с.

60. Казаков М.Г. Влияние термических ожогов III степени на свертывающую и антисвертывающую системы крови // Врачеб. дело. 1972. - N 3. - 78-79.

61. Калинин Н.Л. Д-димеры ранний тест диагностики тромбозов // Лаборатория. - 1999. — N 1- - С. 16-17.

62. Каррыева Б.Ч. Козловская Л.В. Значение измененийадгезивных белков при заболеваниях почек // Терапевт, арх. -1992. N 6. - С. 110-114.

63. Кибиреева В.К., еврейская-А.А. Структурные основы специфичности тромбина // Биохимия животных и человека. -Киев: Наук. Думка, 1989. Вып. 13. - С. 10-18.

64. Киричук В.Ф., Кобзева Т.В. Изменение свертывающей системы крови в стадии ожогового истощения// Хирургия. -1985. N 5. - С. 48-51.

65. Киселев C.B. Хайрутдинова А.И., Зубаиров Д.М. Взаимодействие протромбина с эритроцитами и альвеолярными макрофагами // Гематология и трансфузиология. 1993. - N 7. - С. 36-37.

66. Клиническая биохимия / Под ред. В. А.Ткачука. М. :. ГЭОТАР-МЕД. 2002. - 360 с. - (Сер. *ХХ1 век").

67. Клинический диагноз лабораторные основы / Под ред.

68. B.В.Меньшикова. М. : Лабинформ. 1Э97. - 295 с.

69. Кобзева Т.В. Гепариназная активность сыворотки крови у больных с термическим ожогом // VI Поволжская конф. физиологов с участием биохимиков, фармакологов и морфологов: Материалы конф. Чебоксары, 1973. - Т. 1. - С. 127

70. Коваленко Л.Н. Система гемокоагуляции при ожоговой травме // Ожоговая болезнь: (Сб. ст.). Киев, 1975. - С. 47-52.

71. Козинец Г.П., Страпко Н.П., Дранко И.В. Роль инфек-ционно-воспалительного раневого процесса в развитии геморео-логических и микроциркуляторных нарушений у обожженных в стадии септикотоксемии // Клинич. хирургия. 1981. - N 3.1. C. 7-10.

72. Козловская Н.Л. ДВС-синдром при заболеваниях почек //Рус. мед. журн.: РМЖ. -1997. -Т. 5. N23. С. 1530-1534.

73. Коршунов Г.В. Коршунов А.Г. Пучиньян Д.М. Кластерный анализ коагулограммы: новые возможности // Клинич. лао. диагностика. 1999. - N 10. - С. 44.

74. Коршунов Г.В. Пучиньян Д.М. Коршунов А.Г. и др. Системный анализ процессов гемокоагуляции // Клинич. лао. диагностика. 2001. - N 9. - С. 20.

75. Крашутский В. В. ДВС-синдром в клинической медицине // Клинич. медицина. 1998. - N 3. - С. 8-14.

76. Крашутский В.В. О новых принципах прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения ДВС-синдрома // Воен.-мед. журн. 1995. - N 11. - С. 12-23.

77. Крашутский В. В. Проскурин В.М., Афанасьев Б.Т. Гемостаз и антитромботическая терапия при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Клинич. медицина. 1998. - N 1. -С. 14-18.

78. Крашутский В.В., Проскурин В.М. Прогностическое значение изменений системы гемостаза при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Клинич. медицина. 1997. - N 10. -С. 38-41.

79. Кузник Б.И. Баркаган 3.С. Современные представления о процессе свертывания крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов // Гематология и трансфузиология. -1991. N 11. - С. 22-25.

80. Кузник Б. И.,. Бубажабон Г.Б. Даренская С.Д. Лиханов И.Д. Влияние тималина на иммунитет и гемостаз у больных с абсцессами легких // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. — N 3. - С. 29-32.

81. Кузник Б.И. Васильев Н.В. Цыбинов H.H. Иммуногенез. гемостаз и неспецифическая резистентность организма. -М.: Медицина. 1989. 320 с.

82. Кулаичев А. П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. Stadia 6.0. М.: Информатика и компьютеры. 1998. - 270 с.

83. Левин Г.Я. Нарушение регуляции процесса гемостаза при ожоговой болезни (обзор литературы и собственные данные) // Роль реактивности организма в патогенезе термических поражений. Л., 1978. - С. 72-92.

84. Левин Г.Я., Денисов В.М. Пути коррекции расстройств гемостаза при ожоговой болезни // Ожоговая болезнь: (Тез. докл. IV-й Респ. науч. конф. "Нарушения гемостаза и их коррекция у обожженных", г. Одесса). Киев,. 1980. - С. 62-64.

85. Леонтьева-Тюкина A.A., Левин Г.Я. Изменение свертывающей и противосвертывающей систем крови в токсемическую стадию ожоговой болезни // Профилактика и лечение ожогов: Материалы Первой Всерос. конф. по пробл. "Ожоги". Горький, 1968. - С. 117-119.

86. Леонтьева-Тюкина A.A. Левин Г.Я. Изменение свертывающей и антисвертывающей систем крови в токсемическую стадию ожоговой болезни // Механизмы реакций свертывания крови и внутрисосудистого тромбообразования. Саратов. 1971. - С. 303-306.

87. Лившиц A.M. Способ подготовки раствора верографина для обнаружения легкой фракции эритроцитов // Клинич. лаб.диагностика. 1992. - N 9-10. - С. 25-27.

88. Литвинов Р.И. Клинические и патофизиологические аспекты диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Казан, мед. журн. 2000. - N 1. - С. 48-52.

89. Литвинов Р.И. Фибронектин в свертывании крови и патологии гемостаза. Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Казань, 1993. - 32 с.

90. Литвинов Р.И., Харин Г.М. Биохимические и морфологические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Казан, мед. журн. 2001. - N 2. - С.122-127.

91. Лычев В.Г. Анализ и методика распознавания основных нарушений гемостаза.и условий формирования геморрагического синдрома при лейкозах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Барнаул, 1975. 22 с.

92. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М.: Медицина, 1993. -159 с.

93. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 191 с.

94. Лычев В.Г., Момот А.П., Черкашин Г.В. Сравнительное изучение различных экспресс методов определения продуктов трансформации фибриногена в диагностике внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза // Терапевт, арх. 1984. -N6. - С. 106-109.

95. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.0., Маров C.B. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2002. - 496 с.

96. Малахов В.Н., Мельников В.В., Заикин Е.В. и др. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований. Лекция // Клинич. лаб. диагностика. -2002. N 7. - С. 21-36.

97. Маркосян A.A. Функциональный механизм внутрисосудистого тромбоза // Тез. докл. симп. по пробл. "Механизмы реакций свертывания крови и внутрисосудистого тромбообразо-вания". Саратов, 1968. - С. 32-36.

98. Мачабели М.С., Бочоришвили В.Г., Алоева М.А. и др. Тромбогеморрагический синдром. Тбилиси: Сабчота Сакартве-ло, 1988. - 148 с.

99. Медведь Л.В. Структурная организация молекулы фибриногена // Укр. биохимич. журн. 1985. - Т. 57, N 5. - С.36.49.

100. Мельников A.A. Викулов А.Д. Багракова C.B. Состояние антикоагулянтной системы и реологических свойств крови у спортсменов с разным уровнем физической работоспособности // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - N 3. - С. 53-58.

101. Меньшиков В. В. Клиническая химия 90-х синтез глубоких знаний и высоких аналитических технологий // Клинич. лаб. диагностика. - 1997. - N 3. - С. 34-41.

102. Методы исследования гемостаза: Метод, разработки / Центр. ИУВ; (Сост.: Л.И.Идельсон, В.А.Макаров. Л.В.Жердева и др. ). М. 1993. - 46 с.

103. Момот A.n. Мембранная активация свертывания крови, маркеры тромбинемии при дВС-синдроме (разработка и апрооация новых диагностических методов): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Барнаул, 1997. - 37 с.

104. Момот A.n., Соколов Э.А., Цеймах И.Я. Значение элиминации из плазмы гепарина для оценки коагулограммы и активности антитромбина III // Клинич. лаб. диагностика. 1995. - N 5. - С. 31.

105. Муразян Р.И., Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах. М.: Медицина. 1983. - 127 с.

106. Несветов A.M. Морфологическая диагностика ДВС-синдрома. Шоковая печень // Анестезиология и реаниматология. -1997. N 6. - С. 27-31.

107. Новикова Р.И., Черний В.И., Ермилов Г.И. Особенности изменения системы гемостаза при критических состояниях различной этиологии // Веста, интенсив, терапии. 1999. - N 3. - С. 25-29.

108. Новые методы лабораторной диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома): (Метод. рекомендации) / Алтайск. мед. ин-т и др.; (Сост. З.С. Баркаган. В.А.Макаров, В.Г.Лычев и др.). М. 1989. - 24 с.

109. Нурмухамедов Х.К. Клинико-функциональные изменения почек у обожженных и коррекция их гемосорбцией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самарканд. 1990. - 20 с.

110. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике / Под ред. М.Б. Шмерельсона. Н.Новгород: Нижегород. мед. ин-т, 1992. - 156 с.

111. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. Предисловие акад. Е.П.Чазова М.: Спорт и культура. 1999. - 464 с.

112. Папаян Л. П. Барышев Б.А. Особенности патогенеза и диагностики ДВС-синдрома // Материалы 2-й науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы гемостазиологии". Архангельск. 2002. -С. 82-95.

113. Папаян Л.П., Кобелянская В.А.Папаян К.А. Патогенез и проблемы диагностики тромбофилии // Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза / Под ред. Н.Н.Петрищева. Л.П.Папаян. СПб.: Изд-во СПб ГМУ, 1998., - С. 3-12.

114. Парфенова Е.В., Плеханова О.С., Ткачук В.А. Система активаторов плазминогена в ремоделировании сосудов и ангио-генезе: (Обзор) // Биохимия. 2002. - Т.67. N 1. - С. 139-156.

115. Пат. 2225002 РФ, МПК G 01 N 33/50. Способ выявления легкой фракции эритроцитов / М.В.Преснякова. В.Г.Сидоркин. А.Н.Сидоркина (РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 2004.- N 6.

116. Пат. 2223496 РФ, МПК G 01 N 33/50. Способ дифференциальной диагностики тяжести печеночно-почечной недостаточности при ожоговой болезни / М.В.Преснякова, В.Г.Сидоркин» А.Н.Сидоркина (РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 2004.- N 4.

117. Пат. 2134421 РФ, МПК G 01 N 33/50. Способ подготовки раствора верографина для обнаружения легкой фракции эритроцитов / М.В. Преснякова. В.Г.Сидоркин. А.Н.Сидоркина (РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 1999. - N 22.

118. Пат. 2157544 РФ. МПК G 01 N 33/86. Способ прогнози-ования летального исхода ожоговой болезни / В.Г.Сидоркин, .Н.Сидоркина, М.В.Преснякова (РФ) // Изобретения (заявки ипатенты). 2000., - N 28.

119. Пат. 2121690 РФ, МПК G 01 N 33/68. Способ определения содержания плазминогена и ингибиторов плазмина в плазме крови / Степанов В.М., Воюшина Т.Л., Терентьева Е.Ю. и др. (РФ) // Изобретения (заявки и патенты). 1998. - N 31.

120. Патрушев Л. И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза // Биохимия. 2002. - Т.67, N 1. - С. 40-55.

121. Пермяков Н. К. Галанкина И.Е. Титова Г.П. и др. Бактериальный шок // Арх. патологии. 1982. - N 3. - С. 19-27.

122. Попова Л.Г., Никифорова Л.М. К вопросу о механизме повышения гемостатических свойств крови под влиянием адреналина. (Эксперим. исслед In vitro) // Проблемы гематологии и переливания крови. 1974. - N 5. - С. 46-48.

123. Практическая трансфузиология / Козинец Г.И. Бирюкова Л.С. Горбунова H.A. и др. М.:Триада-Х. 1997. - 435 с.

124. Преснякова М.В. Сидоркина А.Н. Сидоркин В.Г. Динамика активности антитромбина III при термической травме / Нижегород. ННИИТО.- Н.Новгород. 1999. - 16 с. -Деп. в ВИНИТИ 31.05.99. N 1733-В99.

125. Преснякова М.В. Сидоркина А.Н. Сидоркин В.Г. Динамика содержания плазминогена у пациентов в раннем периоде ожоговой болезни // Актуальные проблемы термической травмы.- СПб. 2002. С. 203-204.

126. Преснякова М.В. Сидоркина А.Н. Сидоркин В.Г. Динамика содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови больных с тяжелыми термическими ожогами // Меж-дунар. конгр. "Комбустиология на рубеже веков". М. 2000.- 57-58.

127. Преснякова М.В., Сидоркина А.Н. Сидоркин В.Г. Динамика содержания фибриногена у больных с термической травмой / Нижегород. ННИИТО. Н.Новгород. 2000. - 8 с. - Деп. в ВИНИТИ 03.11.00. N 2796 - В00.

128. Преснякова М.В. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г. Методика подготовки раствора верографина для выявления облегченной фракции эритроцитов // Клинич. лаб. диагностика. -2001. N 11. - С. 19.

129. Преснякова М.В., Сидоркина А.Н. Сидоркин В.Г. Оценка состояния системы гемостаза и прогнозирование исхода ожоговой болезни // Клинич. лаб. диагностика. 2000. - N 10. - С. 9.

130. Преснякова М.В. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г. Состояние ХПа-зависимого фибринолиза у больных с термической травмой // Клинич. лаб. диагностика. 2002. - N 9. - С. 18-19.

131. Преснякова М.В. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г. Сравнительная оценка паракоагуляционных тестов у больных с термической травмой // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н.Новгород, 1997. - С. 131.

132. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудис-тая коагуляция. М.: Медицина. 1974. - 215 с.

133. Ройтман Е.В. Дементьева И.И., Леткова С.Ф. Анализ метода расчета гемостатического потенциала и возможности его клинического использования // Клинич. лаб. диагностика. -1999. N 4. - С. 36-39.

134. Рутберг P.A. Простой и быстрый способ одновременного определения времени рекальцификации и концентрации фибриногена // Лаб. дело. 1961. - N 6. - С. 6-7.

135. Рябов Г.А. Пасечник И.Н. Критические состояния: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Клинич. вестн. 1996. - N 2. - С. 32-34.

136. Рябова С.С. Смирнов С.В. Спиридонова Т.Г. и др. Состояние гомеостаза и его коррекция у обожженных с эрозив-но-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта. Клинич. лаб. диагностики. - 2001. - N 6. - С. 41-44.

137. Самсонова H.H. Самуилова Д.Ш. Взаимообусловленность изменений системы гемостаза и воспалительной реакции // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - N 1. - С. 8-11.

138. Сидоркина А.Н., Преснякова М.В., Сидоркин В.Г. Биохимические основы коагуляционного (вторичного) гемостаза: (Обзор лит.)/ Нижегород. НИИТО. Н.Новгород, 1996. - 25 с. - Деп. в ВИНИТИ 04.09.96, N 2769-В96.

139. Сидоркина А.Н., Преснякова М.В. Сидоркин В.Г. Основные тесты для характеристики системы гемостаза (клиническое значение и влияющие факторы)/ Нижегород. НИИТО. Н.Новгород, 1997. - 22 с. - Деп. в ВИНИТИ 29.09.97, N 2932-В97.

140. Сидоркина А.Н., Преснякова М.В.» Сидоркин В.Г. Со-судисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз и биохимические принципы его коррекции: (Обзор лит.) / Нижегород. НИИТО. -Н.Новгород, 1996. 16 с. - Деп. в ВИНИТИ 02.08.96, N 3129-В93.

141. Сидоркина А.Н., Преснякова М.В., Сидоркин В.Г. Фиб-ринолитическая (плазминовая) система крови: (Обзор лит.) / Нижегород. НИИТО. Н.Новгород, 1996. - 37 с. - Деп. в ВИНИТИ 23.10.96, N 3104-В96.

142. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Биохимическая характеристика фибриногена:: (Оозор лит.). Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 2001. - 13 с. - Деп. в ВИНИТИ 22.10.01, N 2197-В2001.

143. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Биохимические основы системы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Н.Новгород: ННИИТО, 2001. - 92 с.

144. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Биохимические основы системы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. 2-е изд., перераб. -Н.Новгород: ННИИТО» 2003. - 100 с.

145. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г. Преснякова М.В. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: этиология. патогенез, клиника и лабораторная диагностика: (Обзор лит.) / Нижегород. НИИТО. Н.Новгород. 1999. - 51 с.

146. Сидоркина А.Н. Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Основные принципы лечения ДВС-синдрома: (Обзор лит.) / Нижегород. НИИТО. Н.Новгород. 1999. - 52 с. - Деп. В ВИНИТИ 15.06.99, N 1733-В99.

147. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Основные принципы лечения ДВС-синдрома: (Обзор лит.) / Нижего-род. НИИТО. Н.Новгород. 1999. - 36 с.

148. Сидоркина А. Н., Сидоркин В.Г. . Преснякова М.В. Эндогенные антикоагулянты крови: (Обзор лит.) Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород. 1999. - 41 е. - Деп. в ВИНИТИ 15.12.99. N 3724-В99.

149. Скипетров В.П. Власов А.П. Голышенков С.П. Коагу-ляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагичекий синдром в хирургии. Саранск: Красный Октябрь. 1999. - 232 с.

150. Соловьев Д.А. Платонова Т.Н. Сушко Е.А. и др. Определение фибриногена в плазме крови при гепаринотерапии // Клинич. лаб. диагностика. 1993. - N 6. - С. 53-55.

151. Соловьева Н.И., Елисеева Ю.А. Локмина Л.А. Протео-литические ферменты и их биологические функции // Вестник Рос. АМН. 1995. - N 2. - С. 3-9.

152. Солодовникова Ф.Н., Дмитриев В.В. Состояние углеводно-энергетического метаболизма в динамике ДВС-синдрома у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями // Педиатрия. -1991. N 6. - С. 10-14.

153. Степанова В.В., Ткачук В.А. Урокиназа как мультидо-менный белок и полифункциональный регулятор клеток:. (Обзор) // Биохимия. 2002. - Т. 67. N 1. - С. 127-138.

154. Тамарин И.В. Мононуклеарные фагоциты, система гемостаза и внутрисосудистое свертывание крови // Терапевт, арх. 1986. - N 9. - С. 130-137.

155. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностике и лечению / (л.И. Герасимова, В.Н.Жижин, Е.В.Кижаев, А.Н.Путинцев); Под ред. Г.И.Назаренко. М.: Медицина, 1996. - 248 с.

156. Терсенев O.A., Михалева И.В., Галенко О.В. и др. Циркуляция эндогенного тромбопластина в кровотоке, роль гепарина // Гематология и трансфузиология. 1987. - W 9. - С. 32-35.

157. Титова М.И. Формы нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде // клинич. лаб. диагностика. -1998. N 3. - С. 9-13.

158. Титова М.И., Каем Р.И., Тепляков В.Г. Втюрин Б.В. Клинико-морфологические нарушения системы гемостаза при ожоговом шоке // Клинич. медицина. 1995. -N 2. - С. 61.

159. Тюрин E.H. Макаров A.A. Анализ данных на компьютере / Под ред. В.Э.Фигурнова. М.: ИНФРА-М; Финансы и статистика, 1995. 384 с.

160. Харин Г.М. Печень при травматической и ожоговой болезни: (Структурно-метаболические аспекты повреждения и адаптации): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Казань, 1992. -44 с.

161. Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А.Ерохина и др. СПб.: Питер, 2003. - 853 с.

162. Чурляев Ю.А., Лычев В.Г. Епифанцева Н.Н. и др. Диагностика и лечение ДВС-синдрома у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Анастезиология и реаниматология. -1995. N 4. - С. 29-32.

163. Шелест Л.Ю. Сушко Е.А. Шкапко В.Д. и др. Внутри-сосудистое свертывание крови при циррозах печени // Врачеб. дело. 1990. - N 8. - С. 44-47.

164. Шестаков В.А. Влияние активной реакции среды на скорость образования фибринового сгустка "in vitro" // Теоретические и клинические вопросы проблемы свертывания крови.- Саратов. 1968. С. 190-194.

165. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: Изд-во СПб ГМУ, 2000. - 227 с.

166. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая почечно-пече-ночная недостаточность. М.: Медицина. 1993. - 288.

167. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. -М. СПб.: Изд-во "БИНОМ"; "Невский Диалект"» 2000. - 448 с.

168. Энциклопедия клинических лабораторных тестов: Пер. с англ. /Под ред. Н.У.Тица. М.: Изд-во ^Лабинформ", 1997.- 960 с.

169. Яровая Г.А. Блохина Т.Б., Нешкова Е. А. Контактная система. Новые представления о механизмах активации и биоре-гулирующих функциях // Биохимия. 2002. - Т.67, N 1. - С. 16-30.

170. Ablldgaard U., Gravem К., Godal Н.С. Assay of progressive antlthrombln In plasma // Trombos. Dlathes. Hae-morrh. 1970. - V. 24, N 1. - P. 224-229.

171. Allaln C., Poon L., Rlchtond W. Enzymatic determination of total serum cholesterol // Clin. Chem. 1974. -V. 20, N 4. - P. 470-475.

172. Aokl K., Alkawa N. Seklne K. et al. Elevation of plasma free PAI-1 levels as an Integrated endothelial response to severe burns // Burns. 2001. - V. 27. N 6. - P. 569-576.

173. Bauer K.A. Rosenberg R.D. Activation marker of co-agulatln // Clin. Haematol. 1994. - V. 7, N 3. - P. 523-540.

174. Bevers E.M., Smeeth E.F. Comfurlus P. Zwaal R. F.A. Fhyslology of membrane lipid asymmetry // Lupus. -1994. V. 3. - P. 235-240.

175. Blck R.L. Disseminated Intravascular coagulation // Hematology Oncology Clinics North America. 1992. - N 6. -P. 1259-1286.

176. Blck R.L. Disseminated Intravascular coagulation, clinical and pathophysiological mechanism and manifestations // Haemostasls. 1999. - V. 29, N 2-3. - P. 111-134.

177. Blck R.L. Disseminated Intravascular coagulation: objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of therapeutic response // Seminars Thromb. He-most. 1996. - N 22. - P. 69-88.

178. Blck R.L. Disseminated Intravascular coagulation: pathophysiological mechanism and manifestations // Seminars Thromb. Hemost. 1998. - N 24. - P. 3-18.

179. Blck R.L., Arun B. Frenkel E.P. Disseminated Intravascular coagulation, clinical and pathophysiological mechanisms and manifestations // Haemostasls. 1999. - V. 29. N 2-3. - P. 111-134.

180. Blck R.L., Baker W.F. Disseminated Intravascular coagulation // Haematologlc Pathology. 1992. - N 6. - P. 1-24.

181. Blck R. L., Frenkel E.P. Disseminated lntrevascular coagulation: clinical and pathophysiological mechanisms and manifestations // Lectures 15tn International congress on thrombosis. Antalya-Turkey, 1998. - P. 209-230.

182. Biggs R.M., Macfarlane R.G. Blood Coagulation and Its Disorders. 3d ed. - Oxford, 1962.

183. Bleyl U. Morphologic diagnosis of disseminated Intravascular coagulation: histologic, histochemical, and electronmlcroscopic studies // Seminars Thromb. Hemost. -1977. N 3. - P. 247-267.

184. Bleyl U. Rossner J.A. Globular hyaline microthrombi. Their nature and morphogenesis // Vlrchows Arch. Abt. A. 1976. - Bd 370. - S. - 113-128.

185. Blomback B., Barnerjee D., Carlsson K. et al. Native fibrin gel networks and factors influencing their formation In health and disease // Adv. Exp. Med. Biol. 1992. — V. 281. - P. 1-23.

186. Borgolte H., Popov-Cenic S. Gerlnnung-anderungen bel Patienten mit Verbrennungen // Med. Welt. 1973. - Bd. 24. N 47. - S. 1857-1859.

187. Bouchama A., Hammami M., Hag A. et al. Evidence for endothelial cell activation injury in heatstroke // Crit. Care Med. 1996. - N 24. - P. 1173-1178.

188. Bouma B.N., van der Borne P.A., Meljers J.C.M. Factor XI protection of the fibrin clot against lysis a role for the intrinsic pathway of coagulation In fibrinolysis // Thromb. Hemost. - 1998. - V 80, N 1. - P. 24-27.

189. Brean L., Bormioli M., Angela G. et al. Disturb! coagulatlvl consequenti all ustionela C.L.D. (coagulazlone lntravasale disseminatali) la sua possible prevenzione // Minerva Med. 1975. - V. 66» N 55. - P. 27-29.

190. Bugge T.H., Flick M.J., Danton M.J.S. et al. Uroki-nase-type plasminogen activator Is effective lb fibrin clearance In the absence of its reseptor or tissue-type plasminogen activator // Proc. Natl. Acad. Scl USA. 1996. - V. 93, N 12. - P. 5899-5904.

191. Buller H.B., ten Cate J.W. Acquired antithrombln III deficiency: Laboratory diagnosis, incidence, clinical Implication, and treatment with antithrombln III concentrate // Am. J. Med. 1989. - V.87. - P. 3B44S-3B48S.

192. Butenas S., van't Veer C., Mann K.G. Evalution of the initiation phase of blood coagulation using ultrasensitive assays for serin proteases // J. Biol. Chem. 1997. -V. 272, N 34. - P. 21527-21533.

193. Caen J., Larrleu M.J., Samama M. L'Hemostase. Methodes d'exploration et Diagnostic pratique. Paris, 1968. -P. 134.

194. Catani M.V., Bernassola F., Rossi A. Melano G. Inhlbltlon of clotting factor XIII activity by nitric oxide // Blochem. Blophys. Res. Commun. 1998. - V. 249, N 1. -275-278.

195. Chan V., Chan T.K. Antlthrombln III In fresh and cultured human endothelial cells: A natural antlcoaqulant from the vascular endothelium // Thromb. Res. 1979. - N 15. - P. 209-213.

196. Choctaw W.T., Michas C. Comparative coagulation abnormality patterns In moderately and severely burned patients // Burns. 1981. - V. 7, N 6. - P. 434-437.

197. Colman R.W. Biologic activities of the contact on hypotension. Inflammation of cell adgeslon, anglogenesls and trombosls // Tromb. Hemost. 1999. - V.82, N 6. - P. 1568-1577.

198. Colman R.W. Bagdasarlan A. Talama R.C. Williams trait. Human klninogen deficiency of plasminogen Deactivator and precalllkrein associated with adnormalltles of the Hageman factor-dependent pathway // J. Clin. Invest. 1975.- V. 56, N 6. P. 1650-1662.

199. Cool D.E., Edge 11 C.-S.S., Louie G.V. et al. Characterization of human blood coagulation factor XII c DNA // J. Biol. Chem. 1985. - V. 260, N 25. - P. 13666-13676.

200. D'Alesandro M.M., Gruber D.F. Quantitative and functional alteration of perepheral blood neutrophils after 10% and 30% thermal Injury // J. Burn Care Rehabll. 1990.- V. 11. P. 295-300.

201. Davles J.W.L. Coagulation and fibrinous // Physiological Recponses to Burnlnlg Injury. London: Academic Press, 1982. - V. 9. - P. 328.

202. Davles J.W.L., Dlneen P., Gallln J.I. Neutrophil degranulatlon and adnormal chemotaxis after termal Injury // J. Immunol. 1980. - V. 124. - P. 1467-1471.

203. Davis H. A., Pollar E.W. Postoperative disseminated Intravascular mlcrocoagulatlon: a quantitave study // J. Am. Surg. 1975. - V. 41, N 8. - P. 457-465.

204. De La Cadena K., Colman R.W. The seguence HGLGHGEQQHGLGHGH In the light chain of high molecular weight klninogen serves as a primary structural feature forzinc-dependent blnglng to an anionic surface // Protein Scl.- 1992. -N 1. P. 151-160.

205. Doumas B.T., Watson W., Biggs H. Albumin standards and the measurement of serum albumin with bromcresol green // Clin. Chem. Acta. 1971. - V. 31. - P. 87-96.

206. Esmon C.T. The role of protein C and trombomodulln In the regulation of blood coagulation // J. Biol. Chem. -1989. V. 264. - P. 4743.

207. Fair D., Tsao B., Curtis L., Edglngton T. Monocytes can be lndused by llpopolysaccharlde stimulated T cell to express factor VII activity // Tromb. Hemost. 1983. - V. 50, N. 1. - P. 172.

208. Fay P.S. Factor VIII structure and function // Thromb. Hemost. 1993. - V. 70. N 1. - P. 63-67.

209. Fljnvandraat K., Derkx B., Peters M. et al. Coagulation activation and tissue necrosis In meningococcal septic shock: severely redused protein C levels predict a high mortality // Thromb. Hemost. 1995. - V. 73. N 1.- P.15-20.

210. Fuller D.C., Otto J.M. Woloskl B.B. et al. The effect of hepatocyte stimulating factors on fibrinogen blo-syntesls In hepatocyte monolayer // J. Cell. Biol. - 1985. -V. 101. - P. 1481-1486.

211. Galll M., Bevers E.M. Blood cell lipid asymmetry and antlphosphollpld antibodies // Haemostasls. 1994. - V. 24. - P. 183-190.

212. Garcla-Avello A.» Lorente J.A., Cesar-Perz J. et al. Degree of Hypercoagulability and Hyperflbrlnolysls Is related to organ failure and prognosis after burn trauma // Thromb. Res. 1998. - V. 89. - P. 59-64.

213. George A. Bang R.L. Larl A.-K. Gang R.K. Acute thrombocytopenic crisis follwlng burns complicated by staphylococcal septicaemia // Burns. 2001. - V. 27, N 1. - P. 84-88.

214. Godal H.C. Ablldgaard U. Klerulf P. Ethanol gelation and fibrin monomers In plasma // Scand. J. Haematol. -1971. V. 13. - P. 189-191.

215. Gruber A., Griffin J.H., Harker Z.A. et al. Inhibition of platelet-dependent trombln formation by hyman activation proyeln C In a primate model // Blood. V. 73, N 3.- P. 639-642.

216. Gulmbretlere J., Lebeaupln R. Enzymes et coagulation dans les brulures // Clin. Anesth. 1972. - V. 20, N 2.- P. 119-206.

217. Gurevich V. Pro-uroklnase. An experimental thrombolytic // Modern managment of acute myocardial Infraction In the community hospital / Ed. J. L. Anderson. Marcel Dek-ker, INC, 1991. - P. 289-300.

218. Gustafson E.J., Lukasiewicz H., Wachtvogel Y.T. et al. High molecular weight kininogen inhibits fibrinogen to cytoadhesins of neutriphilis and plateletes // J. Cell Biol. -1989. V. 1109. - P. 377-387.

219. Hardaway R.M. Dixon R.S., Foster E.F. et al. The effect of hémorragie shock on disseminated intravascular coagulation // Ann. Surg. 1976. - V. 184. - P. 43-45.

220. Hergt K. Blood Levels of Thrombocytes in Burned Patients: Observation on their Behayior in Relation to the Clinical Condition of the Patient // J. Trauma. 1972. - V. 12, N 7. - P. 599-607.

221. Herwald H., Hasan A.A.K., Godovac-Zimmermann J. et al. Identification of an endothelial cell binding site on kininogen domain D3 // J. Biol. Chem. 1995. - V. 270. - P. 14634-14642.

222. High K.A. Antlthrombin III, protein C and protein S: Naturally occurlng anticoagulant protein S // Arch. Path. Zal. Med. 1988. - V. 112, N 1. - P. 28-36.

223. Holliday M.A., Friedman A.L., Wassner S.S. Extracellular fluid restoration in dehydration: a critique of rapid versus slow // Pediatr. Nephrol. 1999. - V. 10, N 7 -P. 424-429.

224. Holmes W.E., Nelles L., Lijnen H.R., Collen D. Primary structure of human ag-antiplasmin, a serine protease inhibitor (serpln) // J. Biol. Chem. 1987. - V. 264, N 4.- P. 1659-1664.

225. Housinger T.A. Brinkerhoff C., Warden G.D. The relationship between platelet count, sepsis and survival In pediatric burn patients // Arch. Surg. 1993. - V. 128. -P. 65-67.

226. IbaT., Kidokoro A. High-dose antlthrombin therapy for sepsis // J. Trauma. 2000. - V. 49, N 5. - P. 979-980.

227. Kowal-Vern A. Gamelli R.L., Walenga J.M. et al. The effect of burn size on hemostasis: a correlation of the hemostatic changes to the clinical state // J. Trauma. -1992. V. 33, N 1. - P. 50-57.

228. Kowal-Vern A., McGill V., Walenga J.M., Gamelli

229. R.L. Antlthrombln (H) concentrate Infusions are safe and effective In patients with thermal Injuries // J. Burn Care Rehabll. 2000. - V. 21. N 2. - P. 115-127.

230. Kowal-Vern A. Sharp-Puccl M.M., Walenga J.M. et al. Trauma and thermal Injury comparison of haemostatic and cytokine changes In the acute phase of Injury // J. Trauma.,- 1998. V. 44. N 2. - P. 325-329.

231. Kowal-Vern A., Walenga J.M. McGlll V., Gamelll R.L. The Impact of antlthrombln (H) concentrate Infusions on pulmonary function In the acute phase of thermal Injure // Burns. 2001. - V. 27, N 1. - P. 52-60.

232. Kurachl K., Davie E.W. Activation of human factor XII plasma thromboplastin antecedent by factor Xlla (activated Hageman factor) // Biochemistry. 1977. - V. 16, N 26.- P. 5831-5839.

233. Kwaan H. C. Protein C and protein S // Seminars Thromb. Hemost. 1989. - V. 15. N 3. - P. 353-355.

234. Lawrence. Atac B. Haematologlc chandes In massive burn injure // Crlt. Care Med. 1992. -V. 20. -P. 1284-1288.

235. Lee R.Y. White P.D. A Clinical Study of the Coagulation Time of Blood // Am. J. Med. Scl. 1913. - V. 145. -P. 495-503.

236. Leon M. AlachM., Coezy E. et al. Antlthrombln synthesis In parenchlmal cell // Thromb. Res. 1983. - V. 30. - P. 369-375.

237. Levi M. Jonge E., Poll T., ten Cate H. Disseminated Intravascular coagulation // Thromb. Hemost. 1999. -V. 82. N 2. - P. 695-705.

238. Liu Z., Fuller G.M. Detection of anovel transcription factor for tne A alfaflbrlnogen In response to lnterle-ukln-6 // J. Biol. Chem. 1995. - V. 270. N 13. - P. 7580-7586.

239. Mammen E.F. Antlthrombln: Its physiological Importance and role In DVC // Seminars Thromb. Hemost. 1998. -V. 24. - P. 19-26.

240. McKay D.G. Disseminated Intravascular Coagulation An Intermediary Mechanisms of Deslese. New York: Har-per-Hoeber. 1965. - 493 p.

241. McKay D.G. Progress In disseminated Intravascular coagulation // Calif. Med. 1969. - V. III. - P. 186-199.

242. McManus W. F., Eurenlus K. Prultt B.A. Disseminated intravascular coagulation in burned patients // J. Trauma. -1973. V. 13. N5. - P. 416-422.

243. Melattlni F. The 4-hydroxybenzoat/4-aminophenazone chromogenlc system used in the tyzymatlc determination of serum cholesterol // Clin. Chem. 1978. - V.24, N 12. - P. 2161-2165.

244. Menache D. Grossman B.J. Jackson C.M. Antlthrom-bln III: physiology, dlficlency and replacement therapy // Transfusion. 1992. - V. 32. - P. 580.

245. Mikus P., Ny T. Intracellular polymerization of the serpin plasminogen activator inhibitor type 2 // J. Biol. Chem. 1996. - V. 271. N 17. - P. 10048-10053.

246. Minnema M.C., Frlederick P.W., Levi M. et al. Enhancement of rabbit Jugular vein thrombolysis by neutralization of factor XI // J. Clin. Invest. 1998. - V. 101. - P. 10-14.

247. Mitropoulos K.A. High affinity binding of factor Xlla to an electronegative surface control the rates of factor XII and prekalllkrein activation in vitro // Thromb. Res. 1999. - V. 94. - P. 117-129.

248. Monteil R., Leuck R. Migne J. Heparine et brulure. Emploi de 1'heparine introdermique // Ann. Anesth. Trans. -1965. V. 6. N 3. - P. 583-586.

249. Muller-Berghaus G. Modlener K. Blomback M. et al. DIC. Pathogenesis, diagnosis and therapy of Desslmlnated intravascular fibrin formation. New York: Elsevier Science Publishers. 1993.

250. Muller-Berghaus G. ten Cate H., Levi M. Disseminated intravascular coagulation clinical spectrum and established as well as new diagnostic approaches // Thromb. He-most. 1999. - V. 82. N 2. - P. 706-712.

251. Nahas G. Alteration du metabollsme et de l'equllib-re acide base chez les brûles graves au cours des premieres us hueres // Ann. Anesth. Franc. - 1965. - V. 6. N 3. -P. 454-458.

252. Naskl M.C. Lorand L., Shafer J.A. Characterization of the kinetic pathway for fibrin promotion of alfa-thrombin-catalyzed activation of plasma factor XIII // Biochemistry. 1991. - V. 30. N 4. - P. 934-941.

253. Nlessen R.W., Pfaffendorf B.A. Sturk A. et al. The Influence of Insulin, beta-estradlok, dexamethasone and thyroid hormon on the secretion of coagulant and anticoagulant proteins by Hep G2 cells // Thromb. Hemost. 1995. — V. 74. N 2. - P. 686-692.

254. Oates A.M., Salem H.H. The binding and regulation of protein S by neutrophils // Blood. Coag. Fib. 1991. -V. 2. N 3. - P. 601-607.

255. Oka K., Tanaka K. Intravascular Coagulation In Autopsy cases with lever dlssases // Thromb. Hemost. 1979. -V. 42. N 2. - P. 564-570.

256. Okajlma K. Clinical relevance of determination of plasma ATIII and alpha2PI activities In patients with DIC: application of the molecular markers for the pathophysiology of DIC // Japanese J. Clinical Pathology. 1994. - V. 42. -P. 45-55.

257. Ossowski L., Clunla G., Masuccl M.-T. Blase F. In vivo paracrine Interaction between urokinase and Its receptor: effect on tumor cell invasion // J. Cell. Biol. 1991. - V. 115. - P. 1107-1112.

258. Owlngs J.T., BagleyM., Gosselln R. et al. Effect of critical Injury on plasma attithrombln activity: low an-tlthrombin levels are associated with tromboembolic complications // J. Trauma. 1996. - V. 41, N 3. - P. 396-406.

259. Padublrdl A.W., Rayner C.R. Early, fatal disseminated Intravascular coagulation In a patient with 60 per cent burns // Burns. 1996. - V. 22, N 3. - P. 246-249.

260. Page J. D., Colman R.W. Localization of distinct functional domains on precallicreln for Interaction with both high molecular weight rlnlnogen and activated factor XII in a 28-KDa fragment // J. Biol. Chem. 1991. - V. 266, N 13. - P. - 8143-8148.

261. Peerschke E.I. Ghebrehiwet B. Platelet receptor fo the complement component Glq: Implication for hemostasls and trombosls // Immunoblology. 1998. - V.199. N 2. - 239-249.

262. Pepper M.S., Sapplno A.-P., Stocklln R. et al. Up-regulation or urokinase receptor expression on migrating en-dotellal cells // J. Cell. Biol. -1993. V. 122. -P. 673-684.

263. Poskltt T.K., Poskitt P.K. Thrombocytopenia of sepsis, the role of circulating IgG containing Immune complex

264. Arch. Inter. 1985. - V. 145. - P. 891-894.

265. Pratt S.M. Allen R.C. Smith A.A. et al. Antlthrombln III deficiency In thermally Injured patients// Annual Research Progress Report for Fiscal Year/ US Army Institute of Surgical Research. 1986. - P. 50-57.

266. Qwlck A.J. The prothrombin consumption time test // Am. J. Clin. Pathol. 1966. - V. 45., N 1. - P. 105-109.

267. Reinartz J., Schaefer B., Bechtel M.J., Kramer M.D. Plasminogen activator Inhibitor type-2 (PAI-2) In human ke-ratlnocytes regulates pericellular urokinase-type plasminogen activator // Exp. Cell. Res. 1996. - V. 223. - P. 91-101.

268. Rojkaer R., Schmaler A.H. Activation of the plasma kalllkreln/kinin system on endothelial cells // Proc. Assoc. Am. Physicians. 1999. - V. 111. - P. 220-227.

269. Rosenberg R.D. Biochemistry of heparin antlthrombln Interaction, and the physiologic role of ihls natural anticoagulant mechanism // Am. J. Med. 1989. - V. 87, N 38. -P. 3B-9S.

270. Rylatt D.B., Blare A.S., Cottls L.E. et al. An immunoassay for human D-dlmer using monoclonal antibodies // Thromb. Res. 1983. ~ V. 31. N 6. - P. 767-778.

271. Sapplno A. P. Busso N., BellnD., Vassall J.-D. Increase of urokinase-type plasminogen activator gene expression in human lung and breast carcinomas // Cancer. Res. 1987. - V. 47. - P. 4043-4046.

272. Stack S., Gronzales-Gronow M. Plzzo S.V. Regulation of plasminogen activation by components of the extracellular matrix //Biochemistry. 1990. - V. 29. -P. 4966-4970.

273. Stenflo J. The biochemistry of protein C // Bertlna R.M. Protein C and related proteins. Longman Group UK: Churchhill Livingstone, 1988. - P. 21-54.

274. Takada A., Takada Y. Pheslology of plasminogen: with special reference to activation and degradation // Hae-mostasis. 1988. - V. 18. - P. 25-35.

275. Takagaki Y., Kltamura N. Nakanlshl S. Cloning and sequence analyns of cDNAs fof human high molecular weight and low molecular weight prekinlnogens. Drlmary structure of two human prekinlnogens // J. Biol. Chem. 1985. - V. 260. -P. 8601-8609.

276. Takashlma Y. Blood plateletes In severely Injuredburned patients // Burns. 1997. - V. 7. N 8. - P. 591-595.

277. Tanabe S., Sugo Т. Matsuda M. Syntesls of protein С In human umbilical vein endothelial cells // J. Blochelm. (Toryo). 1991. - V. 109, N 6. - P. 924-928.

278. Tang G.L. Similarity and synergy of trauma and sepsis: role of tumor necrosis factor-alpha and lnterlelRln-6 //Acta Anaesteslologla Slnlca. 1996. - V. 34. - P. 141-149.

279. Thomas Т., Morris A., Rose M.S. Disordered Blood Coagulation In Burned Children Receiving High Molecular Weight Dextran // J. Clin. Pathol. 1972. - V. 25. N 6. - P. 473-477.

280. Tuddenham E.G.D., Lane R.S. Rotblat F. et al. Response to Infusions of polyelectrolyte fractionated human factor VIII concentrate In human haemophilia A and von Wll-lebrand's disease // Br. J. Haematol. 1992. - V. 52. N 2. - P. 259-267.

281. Vlnazzer H. Therapeutic use of antlthrombln III In shock and disseminated Intravascular coagulation // Semln. Thromb. Hemost. 1989. - V. 15. - P. 347-352.

282. Wachtfogel Y.T., De La Cadena R.A. Colman R.W. Structural biology, cellular Interactions and pathophysiology of the contact system // Tromb. Res. 1993. - V. 72. -P. 1-21.

283. Wachtfogel Y.T., DeLa Cadena R.A., Kunapull S.P. et al. High molecular weight klnlnogen binds to Mac-1 on neutrophils by Its heavy chain (domain 3) and Its light chain (domain 5) // J. Biol. Chem. 1994. - V. 269, N 30. - P. 19307-19312.

284. WadaH., Gabazza E.C., Shlku H. Hoborl Т. Диагностика и лечение ДВС-синдрома // Тромбоз, гемостаз и реология. -2001. N 3. - С. 16-22.

285. Wada Н., Могу Y., Shlmura М. et al. Poor outcome In disseminated Intravascular coagulation or thrombotic thrombocytopenic purpura patients with severe vascular endothelial cell Injuries // Am. J. Hematol. 1998. - V. 58. - P. 189-194.

286. Wada H., Sakura N., Morl Y. et al. Hemostatic molecular marker before the outset of disseminated Intravascular coagulation // Am. J. Hematol. 1999. - V. 60, N 4. - P. 273-278.

287. WadaH., WakltaY., Nakase T. et al. Increased plasma soluble fibrin monomer levels In patients with disseminated Intravascular coagulation // Am. J. Hematol. -1996. - V. 51, N 4. - P. 255-260.

288. Wilson R.F., Mammen E.F., Tyburskl J.G. et al. Antithrombin levels related to Infection and outcome // J. Trauma. 1996. - V. 40, N 3. - P. 384-387.

289. Witte D., Barrett D. Wycaff D. Evalutlon of an en-zlmatlc procedure for determination of serum cholesterol with the Abbot ABA-100 // Clin. Chem. 1978. - V. 10. - P. 1282-1286.

Информация о работе

Преснякова, Марина Владимировна
кандидата биологических наук
Нижний Новгород, 2004
ВАК 03.00.13

Диссертация

Состояние системы гемостаза в норме и при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы