Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Диссеминированое внутрисосудистое свертывание крови при комбинированном радиационно-термическом поражении (экспериментальное исследование)

ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология

Автореферат диссертации по теме "Диссеминированое внутрисосудистое свертывание крови при комбинированном радиационно-термическом поражении (экспериментальное исследование)"

V

\ На правах рукописи

УЖ 616.151.5:616 - 001.28 - 001.17] - 092.9

РОМАНОВСКАЯ

Валентина Николаевна

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ ' ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ РАДИАШОННО-ТЕШГЙСКОМ ПОРАЖЕНИЙ (экспериментальное исследование)

03.00.01 радиобиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Обнинск - 1996

• Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессорГОТТДёдонков] кандидат медицинских наук В.М.Зяблицкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Дарснская кандидат медицинских наук Л.П.Жаворонков

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт

в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

военной медицины Министерства обороны Р Ф

Защита состоится

" 1996 г.

в '/'/'часов на заседании'диссертационного Совета Д 001.II.01

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного соьета доктор медицинских наук

В.А.Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность ггроблемц. Анализ медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС свидетельствует о том, что проблема комбинированных лучевых повреждений, оставаясь значимой в военно-прикладном аспекте, является актуальной при рэдиационно-экологическчх катастрофах мирного времени, поскольку в этих случаях возможно большое количество такого рода пораженных, требующих квалифицированной помощи (Грицанов' А.И., Фаршатов М.Н., 1993; Гуськова А.К. и соавт., 1987, 1993; Булдаков Л.А. и Ярмонен-ко С.П., 1994).

По современным представлениям, для дойного вида патологии, с одной стороны, характерно наиболее тяжелое течете и неблагоприятный прогноз, а, с другой стороны, патогенез механической или термической травм на Фоне воздействия ионизирующей радиации может существенно модифицироваться (Кулагин В.К.', 1980; Булатов P.C., 1986; Бритун А.И. и др., 1993; Владимиров В.Г. и Прокофьев П.Б., 1Э93). Восполнение дефицита нпучннх знаний в этой области имеет важное значение для разработки методов лечения комбинированных радиационных поражений.

Считается общепризнанным, что ионизирующая радиация и термический ожог относятся, к категории экстремальных факторов, индуцирующих внутрисосудистую активацию системы гемостазе и диссеми-нированноо внутрисооудистоо свертывание крови (Левин Г.Я., 1978; Сушкевич Г.К., 1987; Кузин М.И. и соавт., 1981; Лукоянова Т.И., 1982; Тимченко В.Г., 1990; Клячкин Л.М., 1991).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС -синдром) является грозным осложнением при инфекции, сепсисе, внутрисосудистом гемолизе (Лнчев В.Г., 1993). В то же время известно, что инфекция и сепсис - нередкий спутник лучевой и ожоговой болезни (Лфчиц Р.И., Т977; Гудовский В. и др., ТЭ80;-Шульс Т.С., 1982; Федоров H.A. и др., 198Б; Walker P.J., 1978; Conclln .Т..J. et. al., 1983).

Гемоолагические нарушения и, в частности, ДВС-синдром, -приводят к шрлжошшм нарушениям микроциркулятирчого звена сосудистой системы как при остром,лучевом порчквн^и, так и при сдогог-ой тряьмо (Шты'но Ю.М. и Чернух A.M., Т974; Балуда Б.П. п соавт.,

1986, 1987). Ряд исследователей отводят важную роль диссешниро-вашюму внутрисосудистому свертыванию крови в патогенезе повышен -ной кровоточивости при острой лучевой болезни (Сушкевич Г-Н. и СолодоБникова А.Н., 1980; Еалуда В.П. и соавт., 1986; Кудкуда-кэ К. и соовт., 1974).

Особую актуальность приобретает изучение вклада лучевой и ожоговых травм в клиника-лабораторную картину комбинированных радиационно-термических поражений (КРТП), поскольку для донного вида патологии характерно наличие феномена взаимного отягощения действующих факторов, т.е. ожога и облучения. В частности, большой нэучный и практический интерес представляет расшифровка особенностей развития и проявления диссеминированного внутрисосуди-стого стертывания крови кок потенциальной причины отягощения клинического течения КГТН. При этом по существу остается открытым вопрос об изменении противосвертывающих (антикоагулянтного и фиб-ринолитичоского) звеньев системы гемостаза в процессе внутрисосу-дистого свертывания кропи при комбинированном лойствии проникающей радиации и термической травмы. .Получение навой информации в этом направлении может послужить основой для разработки способов восстановления нарушенного гемостатичэского гомеостаза у пострадавших от комбинированного поражегая.

Цель исследования. Целью настоящей робот» было изучение ро • акции антикоагулянтного и фибринолитического- звеньев системы гемостаза на комбинированное рзяиационно-тэрмическое поражение, выяснение их роли г. патогенезе диссомшшрованного внутрисосуци-етого свертывания крови при КРТП и поиски возможных путей коррекции вцявлешшх нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить в сравнительном аспекте состояхю козгулящгснпого звпно системы гемостаза при изолированном воздействии 7-облучения и ожога, а также при их комбинации;

2. Исследовать реакцию антикоагулянтного и фибрпнолитичроного звеньев системы гемостаза . па комбииэдюпаштое ралианиошю-териичаскод поражение;

3. Оце;шть вклад нарушения Функции отих звеньев в патогенез

ДВС-синдрома и aro влияние на течение КРТП;

4. Наметить подходи к созданию способов патогенетической коррекции нарушенного гемостатического гомеостаза при КГТП.

Научная новизна. В результате проведенных экспериментальных исследований получены новые научные факты, характеризующие состояние гемостатического гомеостаза при комбинированном воздействии ионизирующей радиации и термического ожога. Показано, что дассе-минированное внутрисосудистое свертывание крови участвует в манифестации клинико-лабораторннх проявлений комбинированного радиэ-ционно-термического поражения, главный вклад в отягощающее влияние ДБС-синдрома вносит тяжесть ожогового компонента КРТП. Установлено, что КРТП вызывает раннее и продолжительное снижение антикоагулянтной активности крови. Получены новые данные, доказывающие, что угнетение фибринолитической активности крови при комбинированном поражении (7-облучение + ожог) связано с падением активности активатора плазминогена и повышением концентрации ингибиторов фибринолиза. Показана принципиальная возможность повышения выживаемости пораженных аошотных с помощью антикоагулянтной терапии (антитромбкн III и гепарин).

Практическая значимость. Полученные результаты в значительной мере восполняют дефицит научных знаний о реакции гемостатического гомеостаза на КРТП. Разработанные методические подходы к антикоагулянтной терапии при КРТП могут быть рекомендованы для совершенствования тактики лечения комбинированных радиационных поражений организма, особенно при сочетаний с оперативными вмешательствами, либо ситуациями (длительное сдавливание конечностей, турникетный шок и т.д.), сопровождающимися возникновением диссе-минировянного внутрисосудистого свертывания крови.

Разработанный метод определения антиплазминовой активности сыворотки крови применяетесь научных исследованиях Ш!Ц РАМН.

Результаты, полученные при выполнении данной работы! использованы при написании монографии "Патогенез и лечение комбинированных радиационно-термических поражений" / В.П.Балуда, А.И.Бри-тун, Р.С.Будагов и др.; Под ред. А.Ф.Цыба, А.И.Бритуна. - М.: Медицина, 1989.

Апробация работа. Материала работы представлены на 11-ю Всесоюзную конференцию "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" (Минск, 1983), доложены.на Всесоюзном симпозиуме "Комбинированные радиационные поражения" (Обнинск, 1934), продставлепы на Всесоюзную конференцию "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практико" (Москва, 1987). Диссертация апробирована 27 декабря 1994 года на научной конференции экспериментального сектора Меди-' цинского радиологического научного центра РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения , обзора литературы, описания условий и постановки опытов, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов -и выводов. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 5 рисунками. Библиографичоский указатель содержит 207 работ на русском и иностранных языках.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ШИОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Внутрисосудистое свертывание крови, возникающее в результате активации системы гемостаза при комбинированном воздействии средне летальных доз ионизирующей радиации и нешокогешюй термической травмы, является одним из компонентов патогенеза КРТП, отягощающая роль этого процесса возрастает с увеличением тяжести ожоговой травмы до участия в танатогенезе.

2. Последствия внутрисосудистого свертывания крови при КРТП, в основном, обусловлены падением антикоагулянтной и фибринолити-ческой активности крови.

3. Снижение фнбринолитической активности крови при КРТП связано с падением уровня активатора плазминогена и повышением содержания ингибиторов фибринолиза.

4. Терапия прямыми антикоагулянтами повышает выживаемость экспериментальных киеотных после КРТП с тяжелой термической травмой.

ь

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острые радиационные поражения, термические ожоги и комбинированные радиационные поражения (облучения + ожог) моделировали на 860 половозрелых крысах-самцах порода Виетар массой 200-230 г. в различные сезоны года. Отдельные экспериментальные исследования выполнены на 750 мыиах-гибридах (CBAxC^Bl^JF-j- массой 14-22 г. Контролем служили клинически здоровые животные, содержащиеся в аналогичных условиях вивария.

Общее'однократное'облучение крыс и мышей проводили на установке "Луч" гамма лучами 60Со в дозе 7.0 Гр при мощности дозы около 0.3 Гр/мин.

Стандартный термический ожог III Б степени (15Ж поверхности тела для крыс и 10% - для мни;ой) моделировали с помощью установки, п которой в качестве термоизлучателя применены 6 кварцевых галогеновых ламп накаливания суммарной . мощностью ТО кВт (Дрозд А.И. и соавт., 1980). Время экспозиции для крыс составляло 4 секунд», для мотой - 1.5 секунда. Шерсть с участка кожи, подвергаемого термическому воздействию, предварительно выстригали. Комбинированное радиационно-термическое поражение вызывали нанесением ожога в первые 10-15 минут после 7-облучония.

В предварительных экспериментах нами установлено,' что указанные выше параметры воздействия у мелких лабораторных животных (крысы, мши) воспроизводили тяжелое комбинированное радиационно-термическое поражение, тестируемое по критерию 30-суточной выживаемости:

- термический ожог ITI Б степени 1Г>5 поверхности тела (летальность - 9»5.8%) при сочетании с гамма-облучением в дозе 7.0 Гр увеличивал гибель облученных крыс с 24±7.3" до 53»7.3%;

- соответствующий вариант КГТП (облучение + ожог III Б сте-пони 10' поверхности тела) у мчшей сопровождался повышедшем летальных исходов и гибелью до сЗ% тавотных, гибель мышей при "чистом" облучении составила а при ожоге - ТЯЖ. Эти характеристики КРТП близки к Ркгнрриментяльннм молелям, описанным рядом ипсуюдонотелоЯ ("орбин P.A. и соавт., 1РП2; Будагов P.C., I98R; Тимченко В.Г., 1900).

Лабораторная диагностика ¿пкижмиикр«чайного внутриоооудисто- ■

го свертывания крови основывалась на комплексном изучении функционального, состояния коалиционного, антикоагулянтного и фибри-нолитаческого звеньев системы гемостаза.

Для характеристики состояния системы гемостаза при изолированном облучении, ожоге и КРТП применяли следующие общепринятые методы исследования: время свертывания крови в сили-конированннх и несиликонированннх пробирках в соответствии с описанием В.П.Балуда и соавт. (1980); протромбиновая активность по В.Н.Туголукову (195?); тромбиновое время по R.M.Biggs, R.G.Macfariane (196?.); активность, фактора XIII по В.П.Балуде, Н.А.Жуковой и Ж.Н.Руказенковой (I96G); концентрация фибриногена гю Р.А.Рутберг (I9GI); наличие фибрин-мономерных комплексов по Н.С.Godal et ,al. в модификации В.Г.Лнчева (1975); активность антитромбина III по A.Hensen, E.A.LoelJger в модификации К.М.Бижев-ского (1Э70); гепариновое время по Z.Ssinnal (1962); фибринолити-Ч9СКЧЯ активность методом фибриновых пластин, по Т.Astrup, S.Mullerts (1952), спонтанная фибринолитичогжая активность по H.A.Жуковой и С^С.Хнычеву (1968). У животных после комбинированного радиационно-тормичаского поражения с целью расшифровки механизма нарушения фибринолиза дополнительно- изучали динамику отдельных компонентов фибринолитического звена системы гемостаза, их Функциональную активность. При этом исследовали активность активатора плазминогена но M.Lasnen (1952), толерантность сгустка к плязмину. по В.П.Балуде и С.С.Хнычеву (1968). Исследования проводили в соответствии с описаниями методов,в руководстве по лабораторной диагностике (Балуда В.П. и соавт., 1980).

Антиплазминовую активность сыворотки крови определяли по разработанной нами методике. В основе метода лежит способность янтипллзмина исследуемой сыворотки крови ингибировать действие стандартного раствора плазмина. Фибриновый сгусток, полученный из пламмы крови здоровых животных, растворяют в испытуемой сыворотке с фибринолизином. Время лизиса сгустка 'при 37°С характеризует активность антиплазминов. Ход определения: к 0.4 мл раствора фиб-ринолизшш (5000 ед/мл) добавляют 0.2 мл («воротки. Смесь инкубируют при 37°С в термостате в точение 30 минут. Затем в раствор вводят фибриношй сгусток, полученный из 0.1 мл плазмы крови здоровых животных при добавлении к ней 0.2 мл 0.277Ж раствора хло-

ристого кальция и 0.1 мл раствора тромбина (активность - 12 с). Определяют время полного лизиса фибршоього сгустка ь термостата при 37°С.

Об уровне плазминогена судили по спонтанной фибринолитичес-кой активности крови при его активации химотрипсином в дозе 2 мг/кг (Андреенко Г.В., 1967; HakIm A.A., 1971).

Изучаемые показатели определяли в первые часы, а также на I, 7, 14, 30-е'сутки посла воздействия экстремального фактора. При выборе срскоЕ лабораторных исследований исходили из принятой (ЖерСии Е.А. и соавт., 1982) классификации периодов течения КРТП с учетом известных временных характеристик ожоговой и ocvpcil лучевой болезни: 1-24 часа - сроки, характерные для синдрома ДВСК, 7-14 сутки - сроки, характерные для разгара костномозговой формы острой лучевой болезни и геморрагического синдром;,.

Забор крови у животных проводили под нембуталовим наркозом (45 мг/кг, внутрибршинш) из бритого отдела аорты. Кроьь набирали в шприц, содержащий 3.8% раствор лшонно-кислого натрия, в соотношении 9:1. Цитратную кровь подвергали дийк ротированному центрифугированию для получения богатой (200 g в течение 10 минут) и бедной (320 g, 20 минут) тромбоцитами плазмы.

Для экспериментальной оценки значимости диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в пато- и танатогонезе КРТП'в опытах на мышах моделировали этот синдром, используя в качества экзогенного индуктора гбмолийат эритроцитов. Гапаринизировзнная (500 ед/кг) аутологичная цельная кровь гемолизировалась путем трехкратного оамораживагпш (-20°С) и оттаивания н37°С).

И экспериментах, посвященных поиску методических подходов к созданию способов патогенетически обоснованной коррекции нарушенного гомостатичэского гсжостаза при комбинированном поражении, применяли антикоагулянтнуа терапию. При этом в качестве источника антитромбина III использовали дефибринированную или свежезамороженную плазму крови здоровых крыс (Еаркаган З.С., Еиковский K.M., 1978).

Полученный цифровой материал обработан с помощью общепринятых методов вариационной статистики, достоверность различий сравниваемых средних величин оценивали по г-критерил Стьпдента к по критерию хи-квадрат (.Урбах В.Ю., I9G3; Стрелков P.E., 19<:С).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОВСУЖДЬИЕ

В возникновении диссемишровашюго внутрис.осудистого свертывания крови при многсфакторном порпжзшш типа КРТП предполагается наличие нескольких экзо- и эндогенных этиологических факторов. Риперадреналиномия, внутрисосудистый гемолиз, выделение в кровоток ожогошх токсинов и эндотоксинов, активация переписного окисления лили до в, могут быть причинами внутрисосудисгого свертывания крови, действуя или непосредственно через активацию прокоа-гуляптос, или опосредованно чероз агрогашгл тролйоаитов к повреждение стенки' сосудовiФедоров H.A. и соавт., й'£; Салуда Б.П. и соавт., 1989; Р.удагов P.C., Ролевич МЛ!., 1993). Нооютря на известные научные факта о нарушениях Фушеции ¡■.•истомы гемостаза, гемостатического гомоостаза, ведущих к внутрисоо.удистому сверти-вашю крови при КИГ11, механизм этих наруиенхй изучен явно недостаточно, что создает необходимость экспериментальных наблюдений по этому вопросу.

В результате проведенных наш исследований установлено, что у облученных тавотных,; подвергшихся дополнительной термической' травме, в динамике гемокоагуляционных показателей наблюдаются фазовые изменения (рис.- I). Так, в острый период KFfü (первый час) зарегистрирована активация свертывающей системы крови, приводящая к гшторкоагуляции. По статистически достоверным сдвигам (Р < 0.05) состояние гитркоагуляции' отражалось в почти двукратном (в 1.2 раза)* укорочении времени свертывания крови, снижении в 1.7 раза (1.4) концентрации фкбриногона и примерно одинаковом (в I.4-1.5 раза) падении активности фактора XIII по сравнению с данными биоконтроля. В кровотоке подопытных животных обнаружен высокий уровень растворимых комплексов'' мономеров фибрина и фиб-рин-фибриногеновых деградациопшх продуктов, являющихся, как известно, молекулярными маркерами внутрисосудастого свертывания крови.

* - в скобках указывается изменение аналогичного показателя при "чистом" облучении.

сэ Контроль га К р Т П

Контроль К Р 1 П

Рис. I.'Изменения показателей коагуляционного звена систеш гемостаза в динамике КРТП (А - 1-й час,.Б - 14 сутки)

1 - время свертывания крови в силикониро-

ванных пробирках

2 - время свертывания крови в обычных пробирках

3 - концентрация фибриногена

4 - активность фактора XIII

5 - частота положительных проб па ПДФ

6 - протромбиновое врчмя

Сравнительная оценка измепетш показателей коагуляциошюго гемостаза у животных поело изолированного и совместного действия' поражающих факторов показала, что активация системы гемостаза Сила примерно одинакова и при комбинированном радиационном поражении не происходило суммирования сдвигов, присущих каждому из компонентов KPTI1. ■ По нашим данным, для этого вида патологии характерна фазность изменения параметров с преобладанием либо радиационного, либо ожогового компонентов.

Через 24 часа после комбинированного поражения общая коагу-ляииснная активность крови претерпевала менее значительные отклонения от нормы. Однако концентрация фибриногена повысилась в 2.0 (1.4) раза, а активность фактора XIII на 84% (снижена на 29%) по сравнению с аналогичными' показателями интактшх животных. Выраженность градуированной реакции (по данным этанолового и прота-минсульфатного тестов) на мономеры фибрина, отражающая их концентрацию в циркулирующей крови, соответствовала максимальной. 4 степени при четырехступенчатой шкале оценки реакции. Полученные результаты в совокупности позволяют выделить приоритетное влияние ожогового фактора на показатели свертывающей системы крови во Етором периоде клинического течения КГТП.

По мере прогрессировать заболевания (7-14 сут - ) состояние пшеркоагуляции с активацией плазменного звена системы гемостаза, что соответствует литературным данным (Жукова H.A. и соавт., 1978; Тимченко В.Г., 1930, 1990; Старосельская A.Ii., 1.988) сменялось развитием гипокоагуляцяи с замедлением процесса свертывания крови, удлинением протромбинового времени, падением активности фактора XIII, что указывает на определяющее значение лучевого компонента. В то же время, наличие фибрин-мономерннх комплексов в. циркулирушей крови у животных в этот период КРГП свидетельствовало о продолжающейся в организме активации свертывания крови.

Таким образом, при комбинированном радиационно-термическом поражении выявлено значительное количество признаков, характерных для активации системы гемостаза и дпссеминиропанного внутрисооу-дигтого свертывания кропи.

Нарушения в коагуляциошгам звене системы гемостаза при комбинированном поражении протекали не изолированно, . а возникали параллельно с изменениями' других функциональных звеньев системы

гемостаза. Б ответ на повышение свертывающей способности кроен отмечались изменения регуляторно-приспособителышх механизмов в система гемокоагуляции, обесточивающих жидкое состояние крови и гсмеостаз. По мнению З.С.Еаркагана и Ь.Г.Лычева (1982), нарушения противосвертывающих факторов в прогностическом плане более опасны для жизни, чем аналогичный дефицит факторов кспгуляиин.

Как видно из данных, представленных на рис. 2, дополнительное нанесение термической травмы облученным животным сопровождалось глубоким и длительным падением аптикоагулянпюй (по уровню антитромбина III) активноеги крови. На протяжении всего п.л,нода наблюдения активность антитрембшга III была снижена в среднем -на 3ÛX по сравнению с нормой. В то ¡¡;з время нельзя не отметить "однообразия" эффекта как при ксмСюгорозошгом порлжоняи, тда и при изолированно!.! действии проникающей радиашш и ожога, lia основании представлешшх дашшх можно заключить, что cinœeirae аптлкопгуллн-тной активности черови в сочетании с активацией факторов сьертыва-лшя крови в первые часы-сутки поело КГТП благоприятствуют развитию диссемияировглшого ьнутрисссудетого СЕС'РТЫЫНИЯ крови. Сни-.Ж01шо активности комплекса "аитатромсин III- гепарин" в третий пзрисд КРТП на фоне гштокоагуляционного сдвига также создает условия для образования фибрина, несмотря на увеличение времени свертывания крови, так как оор:луомый при атом тромбин в мэньшоЯ степени подвергается инактиьащг.!,' чем при нормальной активности антитромбина III.

Известно, что'поддг5[л-.т.'.о зздкого пастояжя крова и обеспечение пдехЕатного кревоопп.-хлаи органов и тканой в значительной мере определяется ссстс,л:;:;-:.;д фиоранолитичоского звеня системы гемостаза. Определения ф;с.р;т:кштй4бк0й зктиености, регистрируемые по спонтанному лизису сгустка цельной крови и лизису фибрина эуглсбулинопой фракции : на стандартных фисрнносых пластинах, выявили практичсок;: о;люпгягравло1йшй фазовый характер изменения фибр'.шолитического оы-лз системы гемостаза. Судя по дэшгам спонтанного фибршюжша <р;:с. 3), независимо от misa повреждения, в первый час во всех сравниваемых группах (острая лучевая болезнь, ожоговая травма и КРТП) имело место транзитерное повышение фибркнолктической• активности крови, видимо, обуслсвлоннсо общим механизмом активешгл системы гемостаза. Следует сгиопггь, что

1 > : Й, ■ t ...............г. 2 I ; J i

Г А l v..,.;:J х х г t

1 1 • /i « i " \ , 1 1 .1,1 1 ... А 1

в 1 24 7 14 Зв

часы сутки

Время после воздействия

Рис. 2. Изменения активности антитромбина III поело изолированных воздействий и комбинированного радиационно-термического поражения I - контроль 3 - ожог III Б 15%

. 2 - облучение 7.0Гр 4-КРТП

г

-1—-Г"

/ff.\ h ' ti

ч

...... -

-------------♦ •

3 г--С_I.. . __ У/. ,.,, ,_и

9 1« 7 И

часы сутки

Время после воздействия '

Рис. 3. Спонтанный фибринолиз после облучения,

ожога и КРТП (обозначения см. на рис. 2)

I 4

выраженность ранней активации фибршюлиза при комбинированном радиационно-термическом поражении в количественном отношении не отличалась от таковой при "чистом" облучении и ожоге. Начиная с первых суток после воздействия, лучевая и термическая травмы вызывали близкое по глубина и длительности падение фибринолитичес-кой активности крови. В эти же сроки наблюдения (I - 30 сут) наиболее выраженные изменешп! фибрлшлитической активности крови были установлены в группе животных, 'поавергшихся комсишровгшному действии радиации и ожога. Так, если через 24 часа после изолированного облучения спонтанный фибринолиз достоверно не изменился, то при КРТ11 он был снижен в 1.4 раза; в разгар острой лучевой болезни у только облученных крыс дглпгый показатель уменьшался в 1.3 раза, а у животных с комбинированной травмой - в 1.3 раза по сравнению с данными оиоконтроля (во всех случаях Р с О.СЪ;.

Таким образом, особенностью экспериментальной острой лучевой болезни, отягощенной термической травмой, является более глубокое угнетение ангшеоагуляктного и фибрннолитичоского звоньев системы гемостаза, которое, в свою очередь, могло способствовать развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при данном виде патологии. . -

Представлял интерес 'механизм снижения фиоринолитичоской активности при КРТП. Известно, что главным компонентом фибриюлити-ческой систеш является плазминоген, который, превращаясь в активный плазмин, отвечает за процесс лизиса фибрина (Корзгангер Ч,, Випдер Б.Р., Одэгоп Б., 108.2). О содержании плазминогена судили по результатам его экзогенной активации хкмотрипешюм, вводимым в оптимальной по данному зф|окту дозе. -Исследования показали, что содержание плазминогена животных, подвергшихся совместному воздействию радиации и ожога, находилось в пределах физиологических колебаний и, следовательно, по обусловливало снижение фибриноли-тической активности крови при используемой модели КРТП.

О содержании активатора плазминогена судили по рпзтшо площадей зон лизиса не непрогретых и прогретых фибриновых пластинах. По нашим' данным (таблица I.), лизис фибрина на непрогретых фко-риновых пластинах при панэсонии на них эуглооулшювоЯ фракют плазмы,- принимаемый наш! за 1ССХ, на пластинах с прогревом снижался до 73% (Р < 0.05). Из зтого следует, что около 30« лэтися

Таблица 1.

Влияние- радиационно-термического поражения (7 Гр + оког III Б степени I5S) .на фибринолгтиче ское звено системы гемостаза (Mim)

Исследуемые параметры .

Время после воздействия, сутки

Контроль •'

14

30

Фкбринолитическая активность зуглобудино-вой фракции плазмы ' :

- на непиогретых фиб-рйновшс пластинах' (%)

- на прогретых $иб-риноЕих пластинах (Ж)

Антиплазминовая активность, %

Толерантность сгустка

к плазмину, мин

Ю0±3.9

75+3.9* 76*6.5* бв+3.5*

бо±о.е

2+2.4"

69i2.4 71+4.7 66+5.3 60±2.4

I5I+3.9 ■ 179+3.3 144+2.6 213+3.0 147±2.1

81+0.9 123*1.1 88±Г.1 80+0.5 79+1.2

Примечания: * - достоверное -различие с интакткым контролем по t-критерию Стьюдента (Р i'0.05); ** - достоверное различие показателя на прогретых и непро-гретых фибриновых пластинах.

фибрина на непрогретнх пластинах обусловлено активацией плазмипо-гена, содержащегося в говс, под влиянием активатора эуглоб.улиновой Фракции плазмы здоровых животных. У крыс после КРТП разность показателей фибринолитичоской' актиг*ности на стандартных фибриновых пластинах без прогрева и с прогревом резко снижалась с поршх суток наблюдения, а па 14 и 30 сут ¡фактически отсутствовала, что указывает на снижение активности активатора плэзминогена е крови этих животных.

При исследоваюш мехшкяма снижения Фибринолитической активности крови оказалось, что он в значительной мере обусловлен и повышением уровня ингибиторов фпбршюлизз. Как видно из приведенных выше материалов, ожогово-лучевая травма сопровождалась волнообразными изменениями активности ингибиторов фибринолиза. Так, через I час после повреждения антиплазминовая активность сыворотки крови подопытных животных статистически значимо повышалась на 18% по сравнению с контролем. Вторая волна-подъема уровня ингибиторов (в среднем на 40%) отмечалась на 14 сут наблюдения. Анализ приведошшх результатов позволяет считать, что сниженио фибрино-литической активности крови при КРТП связано с пэдешгем активности активатора плазминогена и повышегаюм концентрации ингибиторов фибринолиза.

Следует отметить, что в первые семь дней после нанесения комбинировэнной травмы зарегистрировано статистически достоверное повышенно толерантности сгустка к плазмгау, которое, как известно, имеет большое значение для последствий внутрисосудистого свертывания крови, определяя степень и длительность блокады сосудов мгкроциркуляции.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в ре зультатэ КПП нарушается гемостатический гомеостаз и возникает диссеминированное внутрисосудистоо свертывание крови/ которое согласно современной классификации может быть отнесено к травматическим по этиологии и подострим по течению. Отсутствие кровотечений, умеренный уровень "коагулопатии потребления", наличие мелких кровоизлияний в зоне микроциркуляции позволяет считать его суг>компенсированным по форме. Вместе с тем, полученные дашме хорошо демонстрируют адаптивные возможности системы гемостаза, вследствие чего вопрос о патогенетической значимости выявленных-

нарушений потребовал верификации.

С этой целью нами проведены модольныо эксперименты, б которых путем внешних воздействий создавали нагрузку на систему гемостаза, полагай, что на фоне индуцированного сужония ее адаптивных возможностей опенка значимости нарушений, будет более корректной.

Теоретически можно полагать, что нарушение гемостатическо-го гомеостаза с возникновением,внутрисосудистого свортывания крови представляет наиболее реальную угрозу для амзнедеятельности пораженного организма в ранние сроки после КИП, для которых характерны коагулопатия потребления, положительные пробы на продукты деградации фибриногена/фибрина и их комплексы с факторами свертывания крови при низких значениях антикоагулянтной и фибри- -политической активности крови. Хотя факты гибели травмировашшх животных в первые трое суток после КРТП отыочплись только в экспериментах ■ на мышах, это но исключает отягощающего действия дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови на функционирование органов и тканей, а также существенного влияния на интегральный показатель гибели животных в более отдаленные сроки.

Значение диссемшкрованного внутрисосудистого свертывания крови в рашшо сроки после КРТП анализировали в серии экспериментов на мышах, активируя процесс внутривенным введением гемолизи-рованных эритроцитов. Введение гемолизата эритроцитов в дозе 75хЮ"4 л/кг, вызывало гибель около 30% здоровых животных в первые трое суток. В эти жо сроки поело воздействия погибло 6G" жи-.вотных с комбинированной травмой, что на порядок выше по сравнению со смертностью в группе " КРТП без введения гемолизата " (Р < 0.05). Средняя продолжительность жизни павших животных в группа " КРТП + гомолизат " сокращалась "по сравнению с продолжительностью жизни травмированных контрольных животных в три раза (Г < 0.05), демонстрируя увеличение тяжести поражения. Получешше дашЕЛ» позволяют сделать заключение о снижение резистентности животных к шутрисосудистому свертыванию крови при комбинированном радиационпо-термическом поражения.

Близкие по сути результаты получены и в том случае, когда не обостряли ДВС-сшщрсм. а ингибировали разрушение образующихся тромбов угнетением Фибринолизо посредством введения per оо опси-j.oii-пминокащюновой кислоты-по 3 роза в день из расчета 250 мг/кг

1П

массы тела крыс (таблица 2).

Таблица 2.

Выживаемость крыс после комбинированного радиациогшо-термическог^о поражения в условиях блокады фибринолиза (Мхи;

Группы КРТП МаС1. КРТП (- Е-АКК КП'П I- N301 КРГП + Е-АКК'

I - 3 сут 5 - 20 сут

Количество 20 20 20 15

животных.

Выживав- 70±9.6 20.0±8.3* 60.0±10.2 21.018.7*

мость, %

Сродняя про- II.Ы.2 6.5+0.6* 12.Э± 2.5 1£.3»1.2**

должитель-ность жизни наьЕИх животных, сут

Примечание: * - достоверное различие с группой КРТП V Г(аС1 по 1;-критерию Стыодента (Р .< 0.05); ** - то жо между группами с Е-АКК

Из таблицы 2 видно, что введение опсилон-амшюкапроноБсй кислоты в первые трое суток после воздействия экстремальных факторов приводило к снижению шзгльасмости завотких более чзм в 3 раза, а средней продолжительности жизни павких животных - в 2 раза по сравнению с групп;,.! травмированных крыс без вь-бд^ниа 'ингибитора фибринолиза. Ашкокг.прсковпя кислота, вводимая в период с 5 по 20 сут после комСа:пгров2гаюго поражения сказьтала такой же эффект по снижению вы:;а1:;:;мости экспериментальных животных. Эти данные подтверждает важное:;., злачония фибришшгсхческой активности крови в поддержании живого состояния крови при КРТП и обеспечен™ гомеостазл поражен;;,,го организма. Таким образом, внугрисо-судистое свертывание кро:-.л т^-фоне глубокой депрессии фибриноли-тичоского звона систеш го«сстг.за в первом и начале второго периода' КПП может' способствовать' пошеешпо вероятности гибели подопытных животных..

По данным к-гиштко-окстримо'лталышх исследований роль.дкссе-минироватюго внутрисосудистого ейортившш крови должна ъозрас-

тать с увеличением тяжести ожогового компонента (Зяблицкий В.М. и соавт.', 1984; Sallba N.J. et. al., 1973; Alkava N. et. al., 1937). Логично предположить, что при этом должна повышаться и вероятность выявления эффективности антитромбогенной терапии. В наших опытах на крысах с тяжелой фомой КРТП (-¡»-облучение 7.5 Гр + ожог'III Б степени на ЗОЖ поверхности тела) наблюдалась абсолютная летальность при средней продолжительностью жизни павших животных 5.8 ± 0.7 сут.

По современным представлениям, наиболее эффективным способом предотвращения активации системы гемостаза является ацтикоагулян-тная терапия посредством введения свежей или свежезамороженной плазмы как источника антитромбина III (Баркаган З.С., 1988,1991).

В наших исследованиях (таблица 3) внутривенное введение кры-

Таблица 3.

Влияние антикоагулянтной терапии на показатели выживаемости крыс после комбинированного радиационно-термического поражения (М±ш)

Группы

Число Выживаемость,% Средняя продолжительность животных жизни павших животных,сут

КРТП (контроль) 43

КРТП + дефибри-нированная плазма и гепарин

20

КРТП + свежеза- 10 мороженная плазма и гепарин

0i2.25 20±8.3*

40±13.6*

5.8±0.7 11.8*1.5*

12.0+2.8*

Примечание: * - достоверное различие с группой КРТП (контрол! по t-критерию Стыодента (Р < 0.05)

сам аутологичной свежезамороженной плазмы или ее дефибринирован-ной фракции (2.5 мг/кг) с гепарином (70 вд/кг) два раза в день в течение первых трех суток после нанесения комбинированной травмы

сопровождалось повышением выживаемости экспериментальных животных до 27" (Р < 0.05) с колебаниями в повторпост.чх опыта от 0 до 407с и стабильном увеличении средней, продолжительности жизни павших животных в среднем в два раза (Р < 0.05). Полученные результаты демонстрируют принципиальную возможность модификации исходов тяжелых КРТП при помощи патогенетически обосновашшх схем внтикоагулянтной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированное радиационно-термическое поражение (костномозговая форма острой лучевой болезни + нешокогенная термическая травма) вызывает нарушение гемостатического гсмеостаза, которое проявляется травматическим, подострим, субкомпенсировашшм внутрисосудистым свертыванием крови смешанного типа по патогенезу.

2. Диссекинировагагое внутрисосудистое свертыва1ше крови является компонентом патогенеза и танатогенеза КРТП, отягощающая роль этого синдрома возрастает с увеличением тяжести ожоговой травмы.

3. В процессе возникновения и дальнейшего развития внутрисо-судистого свертывания- крови при комбинированном радиационно-термическом поражении существенное значение имеет нарушение функции антикоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза. Антикоагулянтная активность крови снижена во все периоды заболевания; транзиторноо повышение фибринолитической активности крови в первый час после воздействия сменяется длительным ее угнетением.

4. Снижение фибрииолитчческой активности при КРТП связано с падением уровня активатора плазмичегона и повышением антиплазми-новой активности крови.

5. Комбинированное радиациоппо-термическое поражение снижает резистентность организма к тромбогешшм воздействиям.

G. Продемонстрирована принципиальная возможность повышения выживаемости животных после КРТП при помощи антккоагулянтной те>-рапии (антитромбин III и гепарин).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зяблицкий В.М., Маслешшкова Р.Л., Старосельская А.Н., Романовская В.Н. Влияние радиационно-термического поражения организма на микроциркуляцию и первичный гемостаз // Комбинированные радиационные поражения / Редкол.: А.Ф.Цыб (ред.) и др. - Обнинск, 1982. - С. II6-II8.

2. Цыганкова В.А., Романовская В.Н. Влияние комбинированного радиациошю-термического поражения на фибринолитическую активность крови // Комбинировагаше радиационные поражения / Редкол.:' А.Ф.Цыб (ред.) и др. - Обнинск, 1982. - С. 157-159.

3. Иашвили Б.П., Зяблицкий В.М., Кацитадзе* Н.Г., Старосельская А.Н., Романовская В.Н., Масленникова Р.Л., Робакидзо Т.Д. Микроциркуляция и гемостаз при ожоговой болезни // Поражение сосудистой стенки и гемостаз: Тез. докл. II Всес. конф., Минск. -М.: Медицина, 1933. - С. 378-380.

4. Зяблицкий В.М., Романовская В.Н., Цыганкова В.А., МЯслен-никова Р.Л. О значении изменений плазмогаюго -активатора в механизме снижения фибринелитической активности крови после радип-ционно-термического поражения // Комбинированные радиационные поражения / Редкол.: А.Ф.Цыб (отв. род.) и др. - Обнинск, 1984. -С. 82-35.

5. Балуда В.П., Зяблицкий В.М., Лукоянова Т.И., Маслешшко-ва Р.Л., Цыганкова В.А., Козельская Л.В., Романовская В.Н., Старосельская А.Н. Характеристика синдрома впутрисосудистого- свертывания крови при ожоговой болезни // Патофизиология и экспериментальная терапия. - 1164. - N 2. - С. 19-22.

G. Зяблинкий В.М., Романовская В.Н. К механизму снижения фибринолитичоской активности крови-после КРТП // Комбинированные радиационные поражения: Мат-лы Всес. симпозиума 5-G сонт. 1984 г. / Под общ. ред. А.Ф.Шба и Р.С.Будагова. - Обнинск, 1985. - С. 88-00.'

7. Романовская В.Н. Механизм и клиническое значение угле-тони я фибринолитической пктивности при КИП // Комбинированные радиационные поражения / Родкол.: А.Ф.Цыб (отв. ред.) и др. - Обнинск, I98G. - С. GG-G9,

8. Романовская Р..Н. Влияние комбинированного радиационно-

термического поражения организма на антифибрияолитическу» активность крови и резистентность фиСринового сгустка к фибриколизину // Комбинированные радиационные поражения / Редкол.: А.Ф.Ицб (отв. ред.) и др. - Обнинск, 1988. - С. 128-130.

9. Романовская В.Н. Снижение антикозгулянтной активности крови и танатогоноз при комбшгароьашюм радлаииснно-термпческом поражении организма // Комбинированные радиационные поражения / Редкол.: А.Ф.Цыб (отв. ред.) и др. - Обнинск., 1988. - С. 103-106.

10. Зяблицкий В.М., Романовская D.U. Влияние эпсилон-аминокапроновой кислоты па выживаемость при комбинированном ра-даационпо-термическом поражении // Определение путей напрэвжшю--го поиска средств и методов диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений.- Обнинск, 1991. - С. 43-45.