Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Системный клинико-эпидемиологический подход организации крупномасштабных оздоровительных мероприятий при описторхозе

ВАК РФ 03.00.19, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Системный клинико-эпидемиологический подход организации крупномасштабных оздоровительных мероприятий при описторхозе"

ТЮМЕНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КРАЕВОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ

* . ол

2 Иа правах рукописи

СТЕПАНОВА Татьяна Федоровна

СИСТЕМНЫЙ ЛСЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД ОРГАНИЗАЦИИ КРУПНОМАСШТАБНЫХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ

03.00.19 - паразитология, гельминтология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тюмень 1998

Работа выполнена в Тюменском научно-исследовательском институте краевой инфекционной патологии Минздрава России

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Г. Гиновкер доктор медицинских наук, профессор К. П. Федоров доктор медицинских наук, профессор Ф. Ф. Бусыгин

Ведущая организация: Институт медицинской паразитологии

и тропической медицины им. Е. И. Марциновского

Защита состоится 1998 г. в " часов на

заседании Диссертационного совета Д.020.86.01 во Всероссийском научно-исследовательском институте ветеринарной энтомологии и арахнологии (625041, г. Тюмень, ул. Институтская, 2, тел. 23-05-29, 23-07-88)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " (у " ¿.¿.¿Л 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Н. В. Солопов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социально-экономическая значимость описторхоза вскрывалась по мере выявления широты его распространения от регионального (Скрябин, 1932, 1934) до общегосударственного (Кузовлев, Филатов, Кондинский, 1976) и международного значения (Степанова, Филатов, Скареднов, 1993). В межотраслевой целевой комплексной программе "Описторхоз" этот гельминтоз оценивается как медицинская, санитарная, экологическая и ветеринарная проблема.

По мере разработки новых лекарственных средств для лечения описторхоза осуществлялись опытно-оздоровительные работы (Шульман, Новак и Пилипенко, 1953; Плотников с соавт. 1967; Плотников, 1968; Золотухин, 1969, 1972, 1987; Пантюхов, 1970; Ялдыгина и соавт., 1970, 1971; Климшин с соавт., 1973, 1979; Завойкин, 1974; Бронштейн с соавт., 1979, 1987; Бронштейн, 1979, 1991). По существу, применялся комплекс лечебно-профилактических мер, не оказывающих существенного снижения пораженности населения в эндемичных территориях.

Актуальность разработки методологии организации крупномасштабных оздоровительных мероприятий определяется напряженностью эпидемической ситуации при описторхозе, социально-экономической значимостью этой проблемы для регионов крупнейшей в мире эндемичной местности.

Цель и задачи исследования. Целью исследования ставилось вскрыть эпидемиологические и клинические закономерные связи для обоснования методологии крупномасштабных оздоровительных мероприятий при описторхозе.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить сероэпидемиологические исследования в местностях с различным уровнем эндемии и оценить роль изменяющихся социальных процессов на активность эпидемического процесса.

2. Разработать, апробировать и внедрить комплекс методов иммуноферментной диагностики.

3. Провести исследования иммунологической реактивности в острой, хронической фазах описторхоза и резидуальном периоде.

4. Изучить ультраморфоструктурные изменения печени в различные фазы инвазионного процесса при экспериментальном описторхозе.

5. Изучить частоту дисбактериозов и их влияние на клинические проявления опиёторхоза в острой^ хронической и резиду-альной фазах описторхоза.

6. Провести клинические испытания новых антигельминтных препаратов и внедрить их в комплекс методов клинической реабилитации в условиях крупномасштабных оздоровительных мероприятий.

7. Обосновать тактику клинической реабилитации в зависимости от фазы и тяжести инвазионной болезни.

8. Обосновать и апробировать тактику крупномасштабных лечебно-профилактических работ.

Научная новизна.

1. Впервые выявлены и обоснованы доказательства специфических особенностей эпидемического процесса при описторхозе в современных социальных условиях:

- активизация эпидемического процесса в гипоэндемичных территориях Обь-Иртышского очага описторхоза;

- однотипная мозаичность экстенсивных показателей серопо-зитивности в различных природно-климатических зонах;

- активизация эпидпроцесса в других очагах (Волго-Камский очаг) через плановые миграционные потоки населения (вахтовый метод труда);

- высокие экстенсивные показатели серологических реакций с низким титром антител к антигену описторхов нами оценены как маркеры уровня риска формирования иммунопатологических состояний у многочисленных контингентов;

- закономерное формирование микст-инфекций и инвазий в эндемичных по описторхозу территориях обусловлено сочетан-ностью и сопряженностью очагов;

- возможна "управляемость" эпидемического процесса в звене восприимчивого контингента.

2. Впервые вскрыты закономерности формирования инвазионной болезни на модели описторхоза:

- взаимосвязь иммунных, эндокринных механизмов и развития дисбактериозных процессов;

- полиморфность иммунного ответа в различные фазы и зависимость иммунореабилитации от исходной тяжести болезни;

- дисбактериозы существенны в патогенезе инвазионной болезни и после устранения возбудителя. Установлена стадийность дисбиотических процессов в острой и хронических фазах;

- определены маркеры иммунологической диагностики инвазионного процесса в различные фазы заболевания и оценки эффективности лечения - миелопероксидаза полиморф ноядер-ных лейкоцитов.

3. Впервые разработана (совместно с Томским НИИВС) и выпускается диагностическая тест-система иммуноферментная для выявления антител к антигенам описторхисов, не имеющая аналогов в стране и за рубежом. Данная тест-система высокочувствительна и эффективна в диагностике инвазии в ранние сроки болезни (до начала яйцепродукции возбудителя), при супер- и реинвазиях. В комплексе с тест-системой, выявляющей антитела классов О, впервые проведены обследования больших контингентов населения во всех природно-климатических зонах Западной Сибири.

4. Впервые проведены экспериментальные, клинические исследования антигельминтных препаратов нового поколения (бильтрицид, азинокс). Разработана методология их применения для крупномасштабных оздоровительных работ в территориях с разным уровнем эндемии описторхоза.

5. Осуществлены работы по поиску лекарственных препаратов из растительного сырья флоры Западной Сибири (совместно с Томским медицинским институтом). Получены и апробированы в эксперименте фракции, обладающие антигельминтным эффектом с низкой токсичностью.

6. Выявлен феномен эндемии иммунопатологии в территориях широкого распространения микст-инвазий.

Практическая значимость. Рекомендована в практику здравоохранения система реабилитационных мероприятий при различных формах описторхоза и микст-инвазиях. Разработаны и внедрены в работу учреждений здравоохранения информационные письма, осуществлена подготовка специалистов (врачи, фельдшеры, лаборанты) на рабочем месте в клинике института,

при выездных семинарах, при участии врачей в проводимых оздоровительных работах на основе хоздоговоров.

Разработаны новые диагностические тест-системы, освоено их производство, они внедрены в работу учреждений здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора в эндемичных по описторхозу областях Западной Сибири и Урала.

Осуществленные клинические испытания новых , антигель-минтных препаратов (празиквантель, азинокс) завершены внедрением в практику, обеспечено методическое руководство использованием этих лекарственных средств.

Разработана эколого-гигиеническая концепция изучения и тактики оздоровительных работ, по природно-очаговым заболеваниям. На основе ее положений сформулирована тактика и стратегия основных направлений исследований от теоретических, экспериментальных до этапов внедрения. Разработаны целевые региональные научно-внедренческие программы.

Осуществленные клинико-иммунологические и экспериментальные исследования позволили обосновать этапы диспансерного наблюдения после специфической терапии.

Осуществленные крупномасштабные сероэпидемиологиче-ские исследования в различных по степени эндемичности территориях доказали целесообразность обследования населения, проведения лечебно-профилактических мероприятий одномоментно на комплекс паразитозов и социально-значимых инфекционных заболеваний (туберкулез, вирусоносительство гепатита В, ВИЧ-инфекция и др.).

Разработаны, апробированы и внедрены новые диагностические иммуноферментные тест-системы (ИФА) для выявления антител классов М и С. Применение их существенно сокращает сроки диагностики описторхоза в острой фазе (первые дни инвазии) и в хронической фазе болезни при низкой интенсивности инвазии, позволяет оценивать состояние специфического иммунного ответа после лечения и является критерием эффективности специфической терапии, методом оценки активности эпидемического процесса и эффективности оздоровительных мероприятий.

Материалы сероэпидемиологических исследований в совокупности с данными литературы обобщены в "Кадастр очагов описторхоза Российской Федерации".

Внедрение результатов исследований. Подготовлены следующие методические документы:

Информационное письмо "О применении препарата бильтри-цид" (Тюмень, 1988);

Методические рекомендации "Клиника, диагностика и лечение описторхоза" (Москва, 1989);

Санитарное просвещение в борьбе с описторхозом (Москва, 1989);

Методические рекомендации "Диагностика, лечение и основы профилактики сочетанной патологии туберкулез - описторхоз в регионе Крайнего Севера" (Ленинград, 1990);

Методические материалы "Профилактика описторхоза" (Тюмень, 1990);

Информационное письмо "О применении препарата азинокс для лечения больных описторхозом" (Тюмень, 1991);

Информационное письмо по тактике лечения больных описторхозом в зависимости от тяжести и форм болезни (Тюмень, 1992);

Методическое пособие "Система мер борьбы с описторхозом" (Тюмень, 1992);

Информационное письмо по диспансеризации больных описторхозом (Тюмень, 1993);

Информационное инструктивное письмо "Эпидемиологический надзор за природными очагами описторхоза и других биогельминтозов на Урале и в Сибири" (Тюмень, 1995);

Кадастр очагов описторхоза Российской Федерации (1995);

Разработаны и реализуются 5 региональных научно-внедренческих программ.

Положения, выносимые на защиту:

- методологические основы клинической реабилитации в различные фазы описторхозной инвазии;

- системный подход в тактике крупномасштабных оздоровительных работ при описторхозе.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на XI" Всесоюзной конференции по природной очаговости болезней (Тюмень, 1984); межведомственном совещании по проблеме борьбы с описторхозом и дифиллоботриозом (Свердловск, 1987); пленуме проблемной комиссии "Паразитарные и тропиче-

ские болезни" совместно с межведомственным региональным совещанием по борьбе с описторхозом и другими паразитарными болезнями (Свердловск, 1988); на 5 Совещании Координационного совета по программе "Описторхоз" и научно-практической конференции (Полтава, 1988); межведомственном совещании по вопросам профилактики биогельминтозов в территориях проживания народностей Севера (Томск, 1989); научной конференции "Гельминтология сегодня: проблемы и перспективы" (Москва, 1989); Съезде иммунологов УзССР (Ташкент, 1991); международной конференции "Медицинские, социальные и экологические аспекты добычи и транспортировки газа" (Надым, 1991); юбилейной конференции "Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития" (Томск, 1991); на 6 Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Нижний Новгород, 1991); областной научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарно-эпидемиологической службы (Тюмень, 1992); I Всероссийском съезде иммунологов (Новосибирск, 1992); научно-практической конференции "Дисбиотические состояния человека. Пути профилактики и лечения" (Пермь, 1993); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Тюменского государственного медицинского института "Комплексное изучение медикобиологических проблем здоровья населения Тюменской области" (Тюмень, 1993); международной научной конференции "Актуальные проблемы медицинской и ветеринарной паразитологии" (Витебск, 1993); Всероссийской конференции "Поиск, создание и изучение новых лекарственных средств растительного и синтетического происхождения" (Томск, 1993); научной конференции "Гельминтозоонозы - меры борьбы и профилактика"(Москва, 1994); the Eighth International Congress of Parazitology (Yzmir-Turkey, 1994); научной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика Е. Н. Павловского (Санкт-Петербург, 1994); на III научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, 1995); II международной научно-практической конференции "Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах" (Надым, 1995); рабочем совещании специалистов

учреждений Госсанэпиделужбы России (Адлер, 1995); научной конференции "Ассоциативные паразитарные болезни, проблемы экологии и терапии" (Москва, 1995); II Seminar on food borne parasitic soonoses: current problems, epidemiology, food safety and .control (Khou Kaen, Thailand, 1995); XVI European congress of allergology and clinical immunology (Madrid, Spain, 1995); на 7 научной конференции по трихинеллезу человека и животных (Москва, 1996); научной конференции "Паразитологические проблемы больших городов" (Санкт-Петербург, 1996); VII European Multicollogium of parasitology (Parma, Italy, 1996); 4th International Symposium on Clinical Immunology (Amsterdam, Netherlands, 1997); Всероссийской научной конференции с международным участием "Проблемы семьи - 2000" (Анталья, Турция, 1997); областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы (Тюмень, 1997); Международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 1996, 1997).

Публикации. Результаты настоящего исследования опубликованы в 70 отечественных и 24 зарубежных изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, раздела внедрений результатов исследования в практику. Список литературы включает 360 источников: 260 отечественных и 100 зарубежных. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 30 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА I. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в 1985-1997 гг. в соответствии с Межотраслевой целевой комплексной научной программой "Опис-торхоз" на 1986-1991 гг. (Приказ МЗ СССР от 23.12.83 г. № 1464); отраслевой научно-технической программой в области медицины С. 16 "Разработать и внедрить в практику эффективные методы диагностики, лечения и профилактики основных паразитарных болезней человека (описторхоз, лейшманиозы, эхинококкозы, малярия) на 1982-1993 гг. (Приказ МЗ СССР от

26.08.85 г. № 1137); комплексной программой научных исследований по вопросам диагностики, лечения и профилактики паразитарных заболеваний . среди населения на 1990-1995 гг. (Указание йЕЗ/СССР от 05.03.90 г. № 175-У).

Теоретический раздел базируется на анализе 260 источников отечественной й 100 иностранной литературы по паразитЬлогии, эпидемиологии; медицинской географии, патофизиологии, биохимии и иммунологии. ; , , ■

В работе; представлены результаты комплексного обследования населения :во время 40 экспедиционных выездов в районы Тюменской области .и больных в клиническом-отделении нашего института. Обобщен опыт, широкого применения препарата "Бильтрицид" лечебно-профилактическими учреждениями Западной Сибири, проводимого под нашим методическим руководством. Использованы материалы 7 комплексных научных тем Тюменского НИИ краевой. инфекционной патологии, Которые реализовывались при нашем участии, 10 хоздоговоров с ведущими предприятиями нефтегазового комплекса Западной Сибири.

Исследования проводились в трех зонах Западной Сибири с применением однотипного комплексного исследования.

Клиническое обследование включало:

- клинико-инструментальные методы: рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, электрокардиографию;

- методы копроовоскопии (химико-седиментационный и Столла) и микроскопии желчи.

Иммунологические методы*. Общее количество лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов в крови выявляли общепринятым методом. Для определения количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, хелперной и супрессорной функции использовали методы тотальных Е-РОК (1опс1а1 е1;. а1., 972), теофиллин-резистентных, теофиллинчувствительных Е-РОК (Понякина с соавт.,1983). Активную фракцию Т-лимфоцитов (Т-высоко-авидные или Т-активные) выявляли в тесте без сыворотки и холодовой инкубации (ЛМуЬгап е!;. а!., 1972). Для розеткообразо-

Выполнены совместно с к.б.н. Т. Ф. Постниковой, Г. А. Кальгиной, В. В. Яковлевой, к.м.н. Г. Н. Пекло

вания применяли эритроциты барана. Определение В-лимфоцитов производили методом ЕАС-РОК (Bianko et. al., 1970) на основе розеткообразования с эритроцитами быка, нагруженными антителами и комплементом. При подсчете в мазках, окрашенных азур-эозинок, вычисляли количество лимфо-идных клетбк, не имеющих маркерных рецепторов; их относили к категории нулевых клеток (Strelkayskas et. al., 1976). Размерность лимфоидных клеток - кл/мкл. Субпопуляции лимфоцитов изучались с помощью моноклональных антител по Blanrl (1986).

Содержание иммуноглобулинов определялось в РИД по Mancini (1965).'Изучался уровень циркулирующих иммунных комплексов по Ю. А. Гриневичу и А. Н. Алферову (1981), анти-телообразуклцих клеток по Jeme и Nordin (1963); для определения специфических антител к описторхозному антигену использованы реакция непрямой гемагглютинации по методу

A. М. Пономаревой (1981) и ИФА по методике Veller, Bidwell, Bartlett (1976) в модификации А. М. Пономаревой (1981) с использованием классоспецифических конъюгатов К-Иг-М и К-Иг-G; определялось содержание лизоцима в сыворотке крови по

B. Г. Дорофейчуку в модификации (Бухарина и Васильева, 1974); естественного ингибирующего фактора в сыворотке крови по И. В. Журавлевой с соавт. (1989), фагоцитарной активности полиморфноядерных лимфоцитов с латексом. Определяли активность миелопероксидазы нейтрофилов спектрофотометриче-ски, рассчитывая удельную активность на 106 полиморфноядерных лимфоцитах.

Использовались коммерческие иммуноферментные тест-системы для диагностики эхино- и альвеококкоза, токсокароза, токсоплазмоза, трихинеллеза, гепатита В, С, туберкулеза. Для диагностики Лайм-боррелиоза применена непрямая реакция иммунофлюоресценции (Н-РИФ)* .

Микробиологические исследования** на факультативно-аэробную и факультативно-анаэробную микрофлору осуществляли по общепринятым методам выделения и идентификации микроорганизмов, изучения культуральных, морфологических и

* Совместно с Л. П. Колчановой

*' Совместно с А. П. Размашкиной

биохимических свойств. Выделение знтеробактерий осуществлялось согласно "Методическим рекомендациям по бактериологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями" (М., 1984); кокковой флоры - согласно "Методическим рекомендациям по бактериологической диагностике дисбактериоза кишечника" (1969, 1977); по справочнику "Лабораторные методы исследования в клинике" (М., 1987); бактероидов - по рекомендациям "Профилактика и лечение бактероидной хирургической инфекции" (Киев, 1984); изучение микрофлоры фекалий и желчи на дисбактериоз проводилось по методическим рекомендациям "Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями, диагностика и лечение дисбактериоза кишечника" (М., 1986).

С целью изучения ультраморфоструктурных изменений в печени и кинетики клеточных реакций в различные фазы инвазионной болезни проведено моделирование острой, хронической, суперинвазионной и реинвазионной фаз инвазии. Морфологические исследования выполнены на кафедре электронной микроскопии Мак-Мастерского университета (г. Гамильтон, Канада, зав. лабораторией проф. G. Т. Simon) совместно с С. И. Рычаговой.

Цитогенетические методы*: микроядерный тест у больных в различные фазы инвазии; учет хромосомных аберраций и мито-тического индекса анафазным методом в эксперименте на золотистых хомяках в различные фазы инвазии.

Для характеристики состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли базальный уровень трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сыворотке крови с помощью коммерческих РИА-наборов фирмы "BUK Mallinehrodt" (ФРГ) и гамма-счетчика "Тгасог". Исследование проводили однократно до лечения. Одновременно определялось функциональное состояние печени методом динамической гепатобилисцинтиграфии с 99m Тс ECJI-15, вводимых из расчета 0,64 МБК на 1 кг массы тела больного в гамма-камере LCOV фирмы "Scientiview". Результаты оценивались просмотром серии сцинтиграмм и путем компьютерной обработки кри-

* Совместно с Т. М. Курнатовой

вых накопления радиофармацевтического препарата (РФП). При оценке функции печени и желчного пузыря в машинной обработке первичной информации использовали показатели: время максимального накопления препарата в печени, его полувыведения, поступления РФП в желчный пузырь и полувыведения РФП из желчного пузыря, процент сокращений желчного пузыря за 30 минут и время поступления РФП в кишечник.

Уровень инсулина, С-пептида и глюкагона определялся радиоиммунологическим методом.

Определение активности холинэстеразы (ХЭ) проводили унифицированным методом по гидролизу ацетил-холинхлорида, для определения активности гамма-глютамилтранспептидазы использовали коммерческие наборы фирмы "Лохема". Биохимические исследования проводили на биохимическом анализаторе фирмы "Dr. Lange"*

Всего обследовано 18071 человек, проведено лечение 935 больным" .

Математическая обработка результатов исследования осуществлена с помощью методов вариационной статистики. Для математического моделирования использованы программы корреляционного, регрессионного и одно- и многофакторного дисперсионного анализа на ПЭВМ марки IBM РС/АТ-486 с использованием программных продуктов.

ГЛАВА II. СЕРОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОБЬ-ИРТЫШСКОГО ОЧАГА ОПИСТОРХОЗА

2.1. Эпидемиологическая характеристика территорий

Наши исследования проведены в трех ., природно-климатических зонах и территориях различной степени энде-мичности в период высокой напряженности эпидемического процесса в районах Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов и юга Тюменской области.

* Совместно с к.б.н. И. В. Бакштановской

" Лечение больных проводилось совместно с A. JI. Шониным

2.2. Сероэлидемиологические исследования закономерностей распространения описторхоза в различных природно-климатических зонах Западной Сибири

Учитывая уникальность крупнейшего в мире Обь-Иртышского очага описторхоза, нами осуществлены сероэлидемиологические исследования на территориях протяженностью в меридиональном направлении более двух тысяч километров, пересекающих шесть географических провинций Западной Сибири с охватом 17 административных районов и 48 населенных пунктов, расположенных в трех природно-климатических зонах.

Первая территория в административном отношении совпадает с Ямало-Ненецким автономным округом. Здесь обследовано 2024 человека в 10 населенных пунктах. Во второй зоне (Ханты-Мансийский автономный округ) исследования проведены , в 18 населенных пунктах. Здесь обследовано 5560 жителей. В южных районах Тюменской области работа проводилась в 19 населенных пунктах с охватом нашими исследованиями 5144 человек.

Описторхоз зарегистрирован во всех природно-климатических зонах и во всех населенных пунктах. Установлена однотипная мозаичность экстенсивных показателей сероположи-тельных реакций. Исследования в десяти населенных пунктах пяти административных районов Ямало-Ненецкого автономного округа (первая зона) выявили колебания показателей серопози-тивности от 2,7 до 61,1%. В двадцати населенных пунктах шести административных районов Ханты-Мансийского автономного округа (вторая зона) этот показатель колебался от 3,03% до 75,7%. В третьей зоне (южные районы Тюменской области) гельминтоз выявлен в 18 населенных пунктах семи административных районов с колебаниями от 2,6% до 74,4%.

Анализ литературы показывает, что риск заражения в этих территориях существенно различен. Так, на территории Ямало-Ненецкого округа только в двух районах зарегистрированы местные очаги, территории Ханты-Мансийского округа - это эпицентр Обь-Иртышского очага описторхоза, районы южной зоны области относятся к местности с низким риском инвазирования.

Наши исследования проведены во всех природно-климатических зонах с различным уровнем эндемичности. Так,

в Ямало-Ненецком автономном округе в двух поселках зарегистрирован низкий уровень (менее 10%) серопозитивных реакций, в семи - средний (до 40%) и одном высокий (свыше 40%). На территории Ханты-Мансийского округа низкий уровень се-роположительных реакций установлен в двух населенных пунктах, средний - в девяти, высокий - в девяти. В южных районах эти показатели установлены в одном, семи и десяти населенных пунктах соответственно.

Напряженная эпидемическая ситуация в южных районах выявлена в последние годы. Это обусловлено изменившейся направленностью миграционных потоков населения с севера на юг Тюменской области. Прибывшие инвазированные увеличивают показатели пораженности. Они, после обустроенности в новых условиях, пополняют число любителей рыбаков и становятся распространителями "северных" способов приготовления рыбных блюд (кулинарной обработки). Однако в период их проживания в северных районах области они имели возможность приобретать сиговые, а не карповые виды. Тогда как в структуре . ихтиофауны южных районов преобладают рыбы семейства карповых.

Активизация эпидемического процесса при описторхозе в южных районах области подтверждается зарегистрированными вспышками, групповыми заболеваниями и ростом показателей серопозитивности во всех возрастных группах детей.

Усиление напряженности эпидемической ситуации в гиперэндемичных территориях Ханты-Мансийского автономного округа отмечено в 60-е годы с начала формирования нефтегазового комплекса. Нами в 80-е годы в одном из национальных поселков Ханты-Мансийского автономного округа серопозитив-ность на описторхоз в целом по всей группе жителей выявлена в 61,8%. При этом у пришлого населения этот показатель достигал 47,6%. В этой группе обследованных в 26,7% определялись антитела класса О и М, что свидетельствует о быстром вовлечении новоселов в эпидемический процесс.

Аналогичная закономерность нами ..установлена и в последнее десятилетие. Однако развитие нефтегазового комплекса в настоящее время предусматривает строительство новых поселков с полным комплексом социально-бытовых условий. Тем не

менее это не повлияло на снижение уровня первичных и повторных заражений данным гельминтозом.

Мы провели исследования в новом поселке, расположенном в гиперэндемичной по описторхозу местности. Наши работы начаты на третьем году его основания и проводились в течение пяти лет по полной программе эпидемиологических, эколого-паразитологических, диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.

На начальном этапе работы уровень сероположительных реакций на описторхоз выявлялся в 51,1%. Столь высокий показатель обусловливался значительным процентом местного населения, прибывающих специалистов из гиперэндемичных территорий. Контрольное обследование через 3 года показало существенное снижение этого показателя до 21,1%. Эпидемиологический анализ выявил, что этот эффект достигнут за счет санитарно-просветительной и лечебной работы при сохраняющемся высоком риске заражений. Сопоставляя эту работу с аналогичными исследованиями в трех поселках Кондинского района, в одном из которых десять лет назад проводился опыт оздоровительных мероприятий нашим институтом, можно прогнозировать устойчивость достигнутого эффекта в условиях высокого потенциального риска повторных и первичных заражений.

Существенное расширение строительства газопроводов на территории Ямало-Ненецкого автономного округа несомненно отразится на эпидемической ситуации. Существенно возрастет доля пришлого населения и увеличится контингент вахтовых бригад из различных регионов страны, в том числе из эндемичных по описторхозу. Это подтверждается нашими исследованиями вахтовых бригад из Самарской области (эндемичной по описторхозу). Уже в первый год их работы в гиперэндемичных территориях Тюменской области описторхозная инвазия у них выявлена в 15,1%. Тогда как уровень серопозитивных реакций в диагностическом титре при исследовании сывороток крови местных жителей этой области, не выезжавших в Тюменскую область, составлял 0,3%.

2.3. Комплексные сероэпидемиологические исследования

по паразитозам в эндемичных по описторхозу территориях

Анализ фондовых материалов нашего института и сведений литературы показывает, что в эндемичных по описторхозу территориях имеются предпосылки формирования природных очагов других паразитозов. Комплексные сероэпидемиологические исследования контингентов больных по направлениям медицинских учреждений для расшифровки диагноза и обследования населения в экспедиционных выездах подтвердили этот прогноз.

Феномен сочетанности проанализирован на примере 8 нозо-форм в трех природно-климатических зонах Западной Сибири.

Математический анализ результатов исследований показал, что в целом по группе инвазированных возбудителем опистор-хоза выявлены сероположительные реакции в диагностическом титре на эхинококкоз в 20,3±0,2%, на альвеококкоз - в 13,1±0,3%, трихинеллез - 39,1±0,1%, болезнь Лайма - 47,9±0,2% и токсоплазмоз -38,9±6,7%.

Впервые выявлена закономерность распространения сочетанности паразитарных заболеваний в южных районах, а не в эпицентре очаговости описторхоза. Средний показатель диагностированных случаев сочетания описторхоза и эхинококкоза на юге области выявлен в 13,1%, в Ханты-Мансийском округе -11,9±0,9% и в районах Ямало-Ненецкого округа - 8,3±1,1%. Сочетание описторхоза с альвеококкозом в южных районах зарегистрировано в 5,4+0,3%, в Ханты-Мансийском округе - в 2,9±0,8%, а в районах Ямало-Ненецкого округа этой патологии не зарегистрировано.

На юге области в группе обследованных больных описторхо-зом в 25,5±1,8% случаев диагностирован трихинеллез, в Ханты-Мансийском округе этот показатель установлен в 17,0±2,1%, а среди обследованных вахтовых бригад в Ямало-Ненецком округе у одного из трех больных описторхозом диагностирован трихинеллез.;

Столь высокая частота заражения людей возбудителями природно-очаговых заболеваний обусловлена экологическими условиями формирования сочетанных очагов в однотипных ландшафтах, одинаковыми механизмами и путями заражения и

высоким риском инвазирования на очень больших территориях. В значительном проценте сероположительные реакции среди населения неэндемичных районов обусловлены социальным фактором - внутриобластными миграциями населения.

Выявленные в значительном проценте низкие титры антител к антигенам возбудителей исследованных: паразитозов нами расценивается не в их диагностической ценности, а в эпидемиологической значимости. Это свидетельство иммунной перестройки в условиях контакта с возбудителями "в малой дозе" или перенесенного заболевания в латентной форме, а также в различные сроки резидуального периода после специфической терапии. Мы считаем, что эту группу следует относить к категории риска формирования иммунопатологических состояний. В совокупности с клинически выраженными формами гельминто-зов в этих территориях формируется своеобразная "эндемия" иммунопатологии, являющейся фоном высокого риска развития онкопатологии и хронических специфических процессов (туберкулез, бактерионосительство).

ГЛАВА III. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ

В настоящей главе мы исследовали закономерности формирования описторхоза как болезни во взаимосвязи иммунологических, биохимических, эндокринных и микробиологических процессов.

3.1. Иммунные механизмы фазного развития инвазионной болезни

В группе больных с острой фазой описторхоза на фоне гиперлейкоцитоза и гиперэозинофилии выявлено достоверно значимое (Р<0,01) снижение относительного и абсолютного значения Т-лимфоидной популяции, выявляемой в реакции розеткообразования (26,47% и 663,2* против 49,8% и 912,0 в контроле), угнетение Т-хелперной и Т-супрессорной субпопуляции (соответственно в 1,68 и 2,7 раза - в относительных, в 3,1 и 4,3

* Здесь и далее абсолютное количество лимфоцитов указано в кл/мкл.

раза - в абсолютных показателях). Аналогичные изменения клеточных факторов иммунитета установлены методом монокло-нальных антител. Факт превалирования хелперной функции над супрессорной Т-лимфоцитов подтверждается ростом активных Т-лимфоидных клеток, численности В-лимфоцитов (спонтанное розеткообразование, СД-22) и активацией их функционирования (достоверное повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса М и О с преобладанием первых). Проведено определение общего иммуноглобулина Е, содержание которого у больных составило 872,9±94,9 нг/мг. Циркулирующие иммунные комплексы в острой фазе описторхоза значительно превышают уровень у здоровых лиц (153,88±20,25 против 32,47±2,14 усл. ед.). Изменение уровня сывороточного лизоцима на фоне острого описторхоза незначительно, в то время как активность внутриклеточной миелопероксидазы нейтрофилов увеличена в 4-5 раз в сравнении с контролем (1181,5±31,8 против 218,2±14,2 усл. ед.).

Установлена зависимость выраженности клинических проявлений болезни и динамики иммунологических показателей: снижение титров антител по мере уменьшения степени органных поражений и тяжести течения заболевания. Высокие показатели отмечены у больных с гепатитом тяжелого течения средней геометрической титров 11,38±0,5). Титры антител в группе больных с холангиохолециститом были ниже (10,12±0,36), чем у больных с гепатитом, хотя различие недостоверно (Р>0,05). Наиболее низкие показатели РНГА выявлены у больных без органной патологии (8,5±0,4) и при субклиническом течении. Общий иммуноглобулин Е при холангите составляет 628,0±78,8 нг/мл против 149,4±325,4 нг/мл при гепатите.

Анализ результатов исследования клеточного иммунитета выявил достоверное снижение Т-клеточной популяции во всех изучаемых группах по сравнению с контролем. Наиболее низкое абсолютное содержание Т-лимфоцитов обнаружено при тяжелом течении гепатита (589,0+5,5 против 108,5124,0 в контроле). Отличие показателей у больных с тяжелым гепатохолангитиче-ским вариантом заболевания и средней тяжести его течения, достоверно (589,0±5,5 и 670,1±8,6 соответственно, Р<0,001). Ана-

логичная картина наблюдается в случае холангиохолецистита (680,0±23 - тяжелое, 786,5111,1 - среднее течение заболевания).

Уровень В-лимфоцитов в острой фазе описторхозной инвазии достоверно превышает значения этого показателя контрольной группы (373,9112,7), причем различия показателя В-РОК у больных гепатитом (542,6112,2) и холангиохолециститом (416,7111,8) достоверно значимы (Р<0,05).

Анализируя результаты исследования в различные сроки после антигельминтного лечения, мы выявили, что в первые и третьи сутки повышается содержание Т-лимфоцитов. Однако существенная нормализация относительного и абсолютного уровня этих клеток отмечается только с третьего месяца после лечения.

Соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров (ТЬ/Тв) превышающее норму в два раза до лечения, нормализуется уже в первый месяц за счет восстановления уровня Т-супрессоров.

Показательна динамика Та-лимфоцитов - до лечения значительное повышение абсолютного (742,6141,3 против 465,0136,0, т.е. в 1,6 раза) и относительного содержания (92,7141,1% против 51,012,1%, Р< 0,01). Только через 3 месяца содержание Та-лим-фоцитов соответствует норме.

Содержание О-лимфоцитов нормализуется через 1 месяц после лечения, снижаясь с 1265,4141,2 (47,4%) до 587,4121,3 (26,1%). Абсолютное содержание моноцитов, повышено в 1,8 раза (447,0110,1), при нормальном относительном содержании (4,3%) нормализуется в 1-3 сутки после антигельминтной терапии (251,518,9).

Положительная динамика выявлена и в гуморальном звене иммунитета. Так, до специфической терапии выявлялись гиперпродукция иммуноглобулинов всех классов и повышенное количество В-лимфоцитов. После лечения все показатели заметно снижаются и через три месяца отмечается нормализация показателей иммуноглобулинов М и О, тогда как уровень иммуноглобулина А и В-лимфоцитов в группе больных с тяжелым течением острой фазы описторхоза хотя и снижается, но не достигает нормы даже в сроки 6-12 месяцев после лечения.

В группе больных хроническим описторхозом (ХО) до начала лечения выявлены нарушения моноцитарного и лимфоцитарного

ростков кроветворения: достоверно низкое абсолютное количество моноцитов и тенденция к увеличению лимфоцитов. Выявлено достоверно низкое содержание СДЗ-лимфоцитов (популяция Т-лимфоцитов) и СД4 клеток (субпопуляция Т-хелперов/индукторов). Процент снижения в среднем составил 17,0. На фоне низкого содержания указанных клеток абсолютное количество СД8 лимфоцитов (субпопуляция Т-супрессо-ров/киллеров) резко увеличено (Р<0,001). Процент повышения Т-супрессоров/киллеров составляет 32,0. В результате этих изменений иммунорегуляторный индекс у больных ХО до лечения был снижен до 1,07±0,06. Получено достоверно высокое содержание клеток с СД38 маркерами (ЕК-клетки, клетки предшественники). Абсолютное количество СД38 клеток достоверно выше, чем в группе сравнения (491,2±46,9 кл/мкл и 323,5±17,1 кл/мкл соответственно). Иная картина складывается при изучении гуморального звена иммунитета у больных ХО до лечения. Абсолютное количество СД22 клеток (популяция В-лимфоцитов) в этой группе больных практически не отличается от такового в группе сравнения. Однако выявлена достоверно высокая концентрация всех классов иммуноглобулинов: 1§Е на 29,0%, ^А -на 88,0%, ^М - на 60,0% по сравнению с контролем. Выявлено высокое содержание неспецифических Т-супрессоров, тогда как количество специфических клеток этой субпопуляции резко снижено.

Проведенные исследования установили, что хроническая описторхозная инвазия существенно влияет на иммунную систему организма хозяина. Иммунореабилитация у больных хроническим описторхозом после лечения азиноксом или бильтри-цидом имеет свои особенности. В 1-3 сутки после лечения ярко прослеживается дисбаланс в Т- и В-звеньях иммунитета. По истечении двух месяцев нормализуется абсолютное количество лимфоцитов, Т-супрессоров/киллеров, клеток предшественников, ЕК-клеток, а также иммунорегуляторный индекс. Через полгода нормализуется содержание моноцитов.

Количество клеток в Т-супрессорно/киллерной субпопуляции и Т-иммунорегуляторный индекс остаются также в пределах нормы.

"Отмечено стабильное, близкое к норме содержание В-лимфоцитов во все периоды наблюдения. К полутора годам после лечения у больных хроническим описторхозом не; восстанавливается нормальное функционирование - исследуемых звеньев иммунной системы. Однако начало второго этапа "расбалацсировки" Т~ и В-систем иммунитета зарегистрировано через 7 месяцев, которая сохраняется в течение полутора лет после успешной антигельминтной терапии.

Это далеко не полный процесс иммунореабилитации, так как остается низким содержание клеток популяции Т-лимфоцитов и субпопуляций Т-хелперов/индукторов, а уровень иммуноглобулинов всех трех классов - высоким.

После эффективной антигельминтной терапии в хроническую фазу описторхоза стойкая клинико-лабораторная ремиссия отмечена у 118 больных (47,2%), а резидуальные явления - у 132 (52,8%). При этом у 156 (62,4%) состояние здоровья оставалось без динамики по сравнению, с,исходным до лечения, улучшение отмечали 65 (36%) и у 3 больных (1,6%) наблюдалась отрицательная динамика.

Положительный клинический эффект после АГТ развивается постепенно. Так, если через месяц после лечения улучшение отмечается только в 10,8% случаев, то через 6 месяцев - в 26,6% (Р<0,05). У части больных после наступившей ремиссии наблюдается возврат прежней клинической картины.

Установлена достоверная зависимость клинического эффекта от исходной тяжести течения заболевания. При латентном течении хронического описторхоза у 23 (88,5%) из 26 больных после лечения состояние остается стабильным, клинико-лабораторные показатели в пределах нормы, в то время как при клинически выраженном хроническом описторхозе выздоровление наблюдается только у 95 (42,4%) из 224 больных (Р<0,01).

Выявлена зависимость динамики восстановления показателей иммунологической реактивности в зависимости от исходной тяжести болезни. Клеточное звено иммунитета у больных в хронической фазе описторхоза характеризуется умеренной Т-лимфоцитопенией (при латентном 669,7±56,3 кл/мкл (36%) и при клинически выраженном - 755,9+87,6 (39,5%). В 1-3 сутки после лечения содержание Т-лимфоцитов повышается при ла-

тентном и несколько понижается при клинически выраженном описторхозе. В дальнейшем наблюдается постепенное восстановление Т-лимфоцитов в обеих группах практически. до нормального ' уровня, хотя и сохраняется тенденция к Т-лимфоцитопении.

Содержание Т-хелперов и Т-супрессоров снижено равномерно, поэтому соотношение ТЬ/Тэ в этих группах соответствует показателю здоровых (1,69±0,2 и 1,6±0,3). Однако после лечения у больных с латентным течением описторхоза данный коэффициент не изменяется, а при клинически выраженных формах возрастает до 2,2±0,3 за счет снижения содержания Т-супрессоров (до 180,7144,4 кл/мкл и 9,711,9%) и сохраняется повышенным в течение всего срока наблюдения.

Компенсаторное увеличение количества Т-активных лимфоцитов достоверно менее выражено, чем при остром описторхозе (Р<0,01), и несколько выше при латентном описторхозе (74,518,5% против 57,013,3% при клинически выраженном, но Р>0,05).

После лечения при латентном описторхозе наблюдается постепенное снижение, а через 6 месяцев нормализация содержания Та-лимфоцитов, тогда как при клинически выраженном в ранние сроки (1-3 сутки) происходит достоверное повышение (до 75,412,9%, Р<0,01), а в дальнейшем некоторое снижение Та-лимфоцитов. Однако данный показатель остается повышенным в течение всего срока наблюдения.

Исходное содержание О-лимфоцитов в обеих группах повышено несущественно (671,3±79,6 [36,519,4%] и 649,01126,7 [33,713,2%]; Р>0,05) и через 6 месяцев после лечения снижается до нормы.

Моноцитопения более выражена у больных с клинически выраженным описторхозом (129,7123,7), чем при латентном (186,8131,3) и у здоровых (244,019,0). После антигельминтной терапии содержание моноцитов еще снижается в ближайшие сроки (на 1-3 сутки), а через месяц наблюдается некоторое повышение. Однако через 6-12 месяцев тенденция к моноцитопения сохраняется в обеих группах. '

Напряжение гуморального звена иммунитета более выражено при латентном течении описторхоза. Исходно повышенное

содержание В-лимфоцитов (414,3149,5 и 391,7±57,5) сохраняется в течение всего срока наблюдения в обеих группах, тогда как исходно более высокий уровень иммуноглобулинов при латентном течении (особенно 1ёА 3,9+0,9, ДО 17,96±2,8, ^М 1,9±80,16) нормализуется на 6 месяце. При клинически выраженном опи-сторхозе концентрация иммуноглобулинов менее высокая (^А 2,3±0,3, ДО 15,4+1,7, ^М 1,7±0,2 г/л), но не снижается даже через 12 месяцев.

Таким образом, после эффективной антигельминтной терапии у больных хроническим описторхозом сохраняется дисбаланс в иммунной системе, степень и длительность которого соответствуют тяжести заболевания. В связи с этим мы включили в комплекс патогенетических средств препараты для иммунной коррекции. Необходимость такой тактики обусловлена органными поражениями и устойчивостью иммунологических изменений даже после успешной антигельминтной терапии.

Проведена сравнительная оценка действия золототысячника, пентоксила и левамизола в качестве иммуномодуляторов до специфической антигельминтной терапии.

Анализ результатов исследования показал, что применение иммунокоррегирующих препаратов до антигельминтной терапии не предотвращает дисбаланс иммунного статуса.

3.2. Экспериментальные исследования иммунологических и ультраморфологических процессов в различные сроки инвазии и после дегельминтизации

Исследования процессов формирования органных поражений в острую, хроническую и резидуальные фазы, при супер- и реинвазии определялись стремлением подкрепить наши наблюдения в клинике. Экспериментальное моделирование инвазионного процесса применено с целью выявления некоторых общих закономерностей формирования инвазионной болезни. Выделение яиц описторхов обнаружилось с 9 дня после первичного заражения животных и с 20 - при реинвазии. На девятый день инвазии яйца гельминтов выявлены у 6 хомяков из десяти, на 11-й день - у восьми, на 14-15 дни - у девяти и на шестнадцатые сутки - во всей экспериментальной группе.

При количественном учете яиц гельминтов обнаружена определенная волнообразность с пиками на 29, 54, 73 и 88 сутки. В первый месяц имелось существенное колебание интенсивности яйцевыделения. В первые три месяца наблюдалось существенное нарастание показателей яйцепродукции от 0,52 до 47,5 (29-й день инвазии) с последующим снижением количества яиц до 7,4 (49-й день инвазии). В дальнейшем колебания яйцепродукции отмечены в диапазоне 16,4 (56-й день) и 103,4 (73-й день) с последующим снижением до 24,8 на 80-й день. В конце третьего месяца стабилизировался высокий уровень интенсивности инвазии с несущественными колебаниями.

Средний показатель интенсивности инвазии в первый месяц эксперимента составил 17,02±2,2; во второй - 17,8±1,9 и в третий - 69,9±1,8; а с четвертого по девятый месяцы установлено снижение яйцевыделения в два раза. При этом весьма стабильная количественная характеристика наблюдалась в течение шести месяцев (30,3±1,2 и 35,9±1,1).

Оценивая эти материалы, мы считаем, что в первые три месяца формируются хозяино-паразитарные отношения. Анализ результатов исследования показателей иммунного статуса выявил, что в первые два месяца доминирует иммунодепрессия клеточного звена иммунитета (снижение Т-лимфоцитов и повышение количества В-лимфоцитов). В дальнейшем число В-клеток увеличивалось, достигая максимума на 16 - 20-е сутки (18,96 х 106 ±0,73). Снижение их уровня происходило постепенно, и даже на 157-е сутки эксперимента число В-розеток почти в 2 раза превышало таковое незараженных животных (5,48 х 10®±1,05 против 2,45 х 106±0,25).

Антитела в крови подопытных животных выявлялись на десятые сутки после инвазирования в титре 1:80. Самый высокий уровень антител отмечали на 16-29-е сутки с пиком на 16-е сутки (4266,6±854,3). С 30-х суток выявлено существенное снижение титров антител, однако и до 157 дня эксперимента титр антител сохранялся на уровне диагностического (1:60).

С четвертого месяца эксперимента наблюдалось постоянное выделение яиц гельминтов без существенных количественных колебаний.

Сопоставляя уровни яйцевыделения и антител к антигенам описторхов с четвертого по девятый месяцы эксперимента, можно заключить, что в этот период стабилизируются отношения в системе "хозяин-паразит".

Вторай часть эксперимента включала повторное заражение (суперинвазия) животных. Анализ полученных результатов показал, что наиболее высокий уровень антител у золотистых хомяков ' отмечен уже на третий день суперинвазии (384011280,0). На 29-е сутки титры антител у суперинвазиро-ванных хомяков в 2 раза превышали таковые у первично зараженных животных (2560,0±1280,0 против 1493,3±565,0).

При суперинвазии высокий уровень В-клеток также достигался быстрее и держался таковым до конца наблюдения. Так, на 3 сутки суперинвазии этот показатель составлял 17,5 х 106±1,32 против 5,84 х 106±5,84 - при первичном, на 24-е сутки -18,2 х 106±0,63 против 14,79±1,01; 29-е сутки - 18,5 х106±0,58 против 13,11 х 106±1,19 и на 157-е сутки эксперимента - 9,43 х 106±1,05 и 5,48 х 106±1,25 соответственно.

В опыте повторного заражения животных после дегельминтизации (реинвазия) установлено, что яйцепродукцйя гельминтов выявлялась не ранее двадцатого дня. При микроскопии печени обнаруживались признаки гнойного холангита, поликистоза печени и цирроза либо фиброза органа.

Ультраморфологические исследования проводились одновременно с изучением иммунных процессов. Предусматривалось выявить динамику и взаимосвязь этих процессов в развитии инвазии,

Изучение печеночной паренхимы на световом и ультрамикроскопическом уровнях в первые сутки инвазии не выявило сколько-нибудь выраженных изменений в печени. На третьи сутки инвазии в отдельных крупных протоках обнаружены единичные личинки описторхов.

Десятые сутки паразитарной инвазии сопряжены с развитием в печени структурных изменений, усилением деструкции холангио- и гепатоцитов, определяется колабирование балок и сужение пространства Диссе, выраженная пролиферация хо-лангиоцитов, усиление фагоцитарной и секреторной активности синусоидальными клетками, увеличение количества эозинофи-

лов в просвете желчных протоков, расширение площади воспалительной инфильтрации, деструкция сосудов с эксудацией клеточных элементов, катаральные изменения дуктулярной выстилки.

Оценивая результаты:опыта в конце первого месяца инвазии, можно заключить, что к этому сроку, начинается определенная стабилизация воспалительных процессов в печени;- При световой микроскопии -площадь воспалительной инфильтрации на 24-е сутки инвазии составляла 25,9±2,26% площади полутонких срезов и на 29-е сутки,- существенно не отличалась (26,1±2,36).

Анализ результатов исследования на 29-й день инвазии показывает, что уже выявляются паразитарные гранулемы со склеротическими и некротическими изменениями в паренхиме печени. Однако степень выраженности некробиотических процессов снижается. Объемная плотность лизосомального аппарата составляет 0,22±0,01, снижаясь по сравнению с предыдущим сроком инвазии на 9,6%.

В холангиоцитах отмечается активация синтетических процессов. Так,, объемная площадь шероховатого эндоплазматиче-ского ретикулума возрастает на восемь процентов в сравнении с предыдущим сроком эксперимента, а содержание фиксированных свободных рибосом - на 10 и 12,6% соответственно.

На 62-е сутки в печеночной паренхиме возрастает число гранулем с гигантскими многоядерными клетками, регистрируются очаги регенерации из крупных гепатоцитов, богатых гликогеном. При электронной микроскопии выявляется повышенная проницаемость сосудистых стенок. В составе клеточных элементов превалируют лимфоциты и плазматические клетки. Выявляются внутрипротоковые гранулемы с наличием в них яиц гельминтов, которые в ряде мест заполняют просвет холангиол. На протяжении всего опыта прослеживалась деструкция мембранных структур, которые подвергались аутофагоцитозу.

Анализ результатов эксперимента на 113-е сутки после заражения показывает, что макроскопическо-морфологическая картина характерна для хронической инвазии. Печень бугристая. Крупные надкапсульные протоки резко расширены. Анализ полутонких срезов выявил нарушение нормальной архитектоники печеночной паренхимы. Ткань печени разделена на

дольки воспалительными инфильтратами с преобладанием волокнистых структур. Коллагеновые волокна, занимают 47,4±1,1% площади инфильтратов. Особо обращает на себя внимание развитие склеротических процессов с преобладанием в воспалительных инфильтратах гистиоцитов и фибробластов.

Особенностью динамики структуры протоковых гранулем является появление в их толще вновь образованных холангиол из числа эпителиоидных клеток. Помимо этого, заключенные в них яйца паразитов окружаются зоной лизиса и теряют наружную часть своей оболочки, а сама гранулема подвергается организации и имеет плотный аргирофильный каркас. ИПВИ - индекс площади воспалительной инфильтрации составляет 18,6±1,38% площади полутонких срезов.

При изучении ультраструктуры печени удается проследить количественную картину хронического процесса: существенное увеличение количества гранулем и склеротические изменения. В структуре внутрипротоковых гранулем отчетливо выявляются одна или несколько соединительнотканых "ножек" в различной степени их морфологической оформленности. Аналогичная картина наблюдается и в паренхиме как перидуктально, так и на значительном отдалении от протоков.

3.3. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и инсулярного аппарата поджелудочной железы в хронической фазе описторхоза

В группе больных хроническим описторхозом выявлены существенные изменения уровня гормонов гипофизарно-тиреоидной системы. Установлено достоверное снижение Т3 (0,97±0,2 против 1,72±0,03 у здоровых, Р<0,001), повышение уровня Т4 (148,28±9,36 против 97,10±2,9; Р<0,001). Содержание ТТГ в группе больных описторхозом было несколько выше против здоровых (2,5±0,36 против 2,2±0,05), но разница недостоверна (Р>0,05).

Исследования функций гепатобилиарной системы у этих больных выявили комплекс изменений функции гепатоцитов: удлинение времени максимального накопления РФП в печени и полувыведения препарата из нее, замедленное поступление РФП в кишечник. Выявлено снижение концентрационной спо-

собности желчного пузыря: удлинение времени поступления РФП и максимального накопления РФП.

В комплексе патогенетических механизмов заслуживает внимание нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Нами изучены показатели, характеризующие эндокринную функцию поджелудочной железы - содержание инсулина, С-пептида и глюкагона в сыворотке крови больных хроническим описторхозом.

Средняя концентрация инсулина у больных хроническим описторхозом несколько ниже, чем у здоровых лиц (60,7±3,1 против 73,3±5,3%). Понижение концентрации инсулина в крови отмечалось в 45,3% случаев, повышение - в 23,8%, нормальный уровень гормона - в 31%. Уровень С-пептида был значительно снижен (0,72±0,07 против 1,4±0,12 у здоровых). Низкий уровень этого гормона зарегистрирован в 71,4%, повышенный - в 2,4%. Концентрация глюкагона у больных резко снижена (184,8+13,1 против 470,0±16,4; Р<0,0001). Снижение уровня глюкагона отмечалось в 71,4%, повышение - в 2,4% случаев и в 26,2% данный показатель оставался на уровне нормы.

Это дает основание заключить, что сочетанное нарушение функций этих органов способствует выраженному изменению эндокринной регуляции иммуногенеза.

3.4. Показатели биохимических функций печени и желчевыводящих путей у больных в различные фазы описторхоза

Нами обследованы больные описторхозом в острой и хронической фазах заболевания, а также в разные сроки после анти-гельминтной терапии бильтрицидом и азиноксом.

Активность ГГТ в плазме крови максимально повышалась в острой фазе описторхоза. Переход заболеваний в хроническую фазу сопровождался достоверным снижением" активности фермента, однако она оставалась существенно выше контрольного уровня (Р<0,05). У больных с суперинвазией активность ГГТ была достоверно выше, чем в группе сравнения, но не превышала показателей в острой фазе.

Таблица 1

Показатели функциональных проб печени у больных описторхозом в острой и хронической фазах

Группы обследуемых Активность ферментов

ГГТ' (Ед/л) ХЭ" (мккат/л)

Контрольная группа 0,40±0,03 55,2±3,9

Больные описторхозом

фаза заболевания;

- острая" ■ 3,24±0,44 43,9±3,3

- хроническая 0,83±0,13 41,3±1,4

- суперинвазия 1,42±0,24 29,6±3,5

Резидуальная фаза

срок после лечения:

в острой фазе - 1-3 дня 2,77±0,84 44,6±4,3

1-3 мес. 0,59+0,19 55,1±7,8

в хронической фазе - 1-3 дня 0,91±0,21 40,5±1,6

1-3 мес. 0,65±0,06 47,6±2,3

6-9 мес. 1,64±0,80 43,1±3,4

более года 0,65±0,18 43,4±5,2

После антигельминтной терапии в острой фазе заболевания мы не наблюдали изменения активности фермента в первые дни после лечения. Тогда как, через 1-3 месяца выявлено достоверное снижение этих показателей. Столь значительная активация ГГТ в острой фазе заболевания нами объясняется развивающимся антигенным гепатитом. В группе больных хроническим описторхозом активность ГГТ была повышена незначительно. Суперинвазия на фоне хронического описторхоза сопровождалась обострением воспалительного процесса и повышением активности ГГТ. Обследование больных хроническим описторхозом после антигельминтной терапии выявило сохранение повышенной активности ГГТ в течение полугода.

Активность холинэстеразы (ХЭ) в плазме крови достоверно снижена как в острой, так и в хронической фазах описторхоза. Минимальные значения были отмечены в группе больных с суперинвазией. При проведении антигельминтной терапии в острой фазе инвазии активность ХЭ нормализовалась уже в первые дни после лечения. При лечении описторхоза в хронической

- гаммаглутамилтранспептидаза ** - холинэстераза

фазе активность ХЭ оставалась пониженной в течение первых дней и повышалась только через 1-3 месяца, а через 6-9 месяцев после устранения инвазии активность фермента была достоверно снижена. Подобная тенденция сохранялась и через год. По-видимому, замедленную нормализацию активности ГГТ и ХЭ после лечения описторхоза в хронической фазе по сравнению с острой можно объяснить более выраженными морфо-функциональными изменениями гепатобилиарной системы за счет формирования аутоиммунных процессов.

Исследования показали, что описторхозная инвазия оказывает многообразное влияние на гепатобилиарную систему, одним из которых является изменение содержания компонентов желчи.

Анализ результатов показывает, что содержание общего билирубина во внутрипеченочной желчи у больных острым и хроническим описторхозом достоверно не различалось, хотя у больных в хронической фазе оно было существенно выше, чем у больных с заболеваниями желчевыводящих путей неопистор-хозной этиологии. Во II порции желчи концентрация общего билирубина в хронической фазе описторхоза выявлялась достоверно выше, чем в острой. По-видимому, это связано с более выраженными нарушениями проходимости желчевыводящих путей при хроническом течении инвазии.

Концентрация холестерина в обеих порциях желчи у больных хроническим описторхозом была достоверно выше, чем в острой фазе. Различия сохранялись и после лечения хронического описторхоза. Концентрация общих желчных кислот в желчи больных острым описторхозом была достоверно ниже, чем во всех остальных группах обследованных. При неинвазив-ных заболеваниях желчевыводящих путей содержание холестерина и желчных кислот в желчи было максимальным. По-видимому, развитие активного воспалительного процесса в острой фазе описторхоза приводит к нарушению холатообразую-щей функции печени, а преобладание холестатических явлений в хронической фазе способствует повышению содержания холестерина и желчных кислот.

В желчи больных хроническим описторхозом было выявлено достоверное повышение уровня конъюгированного билирубина в III (печеночной) порции. Оно сохранялось и после антигель-минтной терапии.

Концентрация холестерина у больных хроническим опистор-хозом в обеих порциях желчи была существенно выше, чем в группе сравнения. После лечения во II порции данный показатель возвращался к нормальному уровню, а во внутрипеченоч-ной желчи содержание холестерина оставалось повышенным. Аналогичная динамика наблюдалась в изменении концентрации желчных кислот.

В обеих порциях желчи у больных хроническим описторхо-зом до и после лечения содержание диеновых конъюгатов достоверно снижено, а концентрация малонового диальдегида увеличена.

Отмечены разнонаправленные изменения содержания в желчи продуктов перекисного окисления липидов (снижение концентрации диеновых конъюгатов и повышение концентрации малонового диальдегида у больных хроническим описторхозом до и после лечения). По нашему мнению, это отражает взаимодействие факторов, стимулирующих и ингибирующих процессы перекисного окисления липидов, основным субстратом которого являются фосфолипиды мембран гепатоцитов.

При хроническом описторхозе фосфолипазная активность в желчи больных повышалась и длительно сохранялась после антигельминтной терапии. Возможно, это обусловливает снижение концентрации фосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина и фосфатидных кислот в третьей порции желчи больных хроническим описторхозом. Изменения данных показателей могут свидетельствовать и о нарушении функций гепатоцитов. После антигельминтной терапии в пузырной порции желчи было отмечено достоверное повышение концентрации фосфатидилхолина, составляющего около 90% фосфолипидов желчи. Это может быть связано с ростом содержания желчных кислот, поскольку они существенно влияют на скорость синтеза.

3.5. Микробиоценозы в развитии острого и хронического описторхоза по результатам экспериментального и клинического исследования

Наши исследования микробиоценозов у больных описторхозом в клинике института начаты в 1990 году. Бактериологические методы включались в комплекс клинических, биохимических и иммунологических тестов. Такой методический подход

мы избрали, учитывая сложную многофакторную взаимосвязь в формировании инвазионной болезни.

Нами изучено распределение микрофлоры в желчи и кишечном содержимом при различных клинических формах опистор-хозной инвазии: в острой фазе - при остром холангитическом варианте, в хронической - при латентном течении, холангиогепа-тите, холангиохолецистите, ангиохолите, холецистопанкреатите, а также при суперинвазии.

Результаты исследований показали, что микрофлора желче-выводящих путей и кишечника сохраняет свои особенности с определенными изменениями при разных формах течения инвазионного процесса.

Из желчи высевались: стафилококки всех видов (золотистый, эпидермальный, сапрофитный), микрококки, энтерококки, энте-робактерии - энтеробактер, гафнии, протеи, клебсиеллы, кишечная палочка, лактобактерии, а также грибы рода Кандида. В кале, наряду с нормальной бифидо- и колифлорой, обнаруживались: цитробактер, псевдомонады и вышеуказанные микроорганизмы, высевающиеся из желчи.

Так, в острую фазу - при остром холангитическом варианте -в желчи обнаруживается заселение (68% обследуемых) 1-4 видами микроорганизмов. Доминирующими являются кандида, эпидермальный стафилококк, лактобактерии.

В испражнениях наблюдается снижение бифидо- и колифло-ры на 1-2 порядка и заселение одним и реже двумя видами условно-патогенных микроорганизмов (УПМ)- протей, псевдомонады, стафилококки.

В хронической фазе инвазии при латентном течении дисбмо-тический процесс частично снижается. Так, желчь у 40% обследованных стерильна, в остальных случаях наблюдается заселение непатогенной (микрококки, лактобациллы) - 16%, и условно-патогенной микрофлорой.

В кале при этой форме инвазии сохраняются нормальные биоценотические соотношения микрофлоры в 44% случаев. В остальных пробах идет снижение нормальной микрофлоры (в основном бифидофлоры) на 2 порядка, а также прибавление УПМ - энтеробактерий (протей, цитробактер, стафилококк). Грибы рода Кандида высевались в желчи в 11% случаев, при-

чем в 5,5% в монокультуре и в других 5,5% в ассоциации с энтерококками и лактобактериями. В то же время в испражнениях они Выделяются только в 2,2% случаев. ,.

При хроническом описторхозном холецистогепатите, холеци-стохолангите, ангиохолите и холецистопанкреатите наблюдалось массивное,' в качественном и количественном отношении, заселение жёлчи несколькими видами микроорганизмов с преобладанием золотистого стафилококка, кандид и потенциально патогенных - гафния, клебсиелла. При этом выявляется определенная закономерность в составе микрофлоры в зависимости от органного поражения: преобладание золотистого стафилококка и грибов рода Кандида при холангиогепатите, и привнесение или даже смена их на условно-патогенные энтеро-бактерии (клебсиеллы, энтеробактер, гафния, протей) или замена на непатогенные лактобактерии и энтерококки - при ангиохолите, холангиохолецистите и холецистопанкреатите. В кишечнике увеличивается выраженность дисбиотических состояний: снижается нормальная микрофлора, иногда с полным отсутствием бифидофлоры, активизируются условно-патогенные энтеробактерии - цитробактер, клебсиеллы, псевдомонады, эпидермальный стафилококк. Немаловажен и тот факт, что в некоторых случаях при всех формах болезни имеет место отсутствие дисбактериоза кишечника одновременно с минимальным обсеменением (или без него) желчи условно-патогенной микрофлорой.

При суперинвазии из желчи выделяются 2-3 вида условно-патогенных микроорганизмов (стафилококки золотистый или эпидермальный) часто в сочетании с грибами Кандида, клебси-еллами или с другими условно-патогенными энтеробактериями и лактобациллами. В кале, наряду со снижением резидуальной микрофлоры, происходит заселение условно-патогенными микроорганизмами (протей, клебсиелла). При этом грибы рода Кандида не выявляются.

Таким образом, фазность дисбактериозных состояний мы объясняем закономерной ответной реакцией организма хозяина. При этом, высокая обсемененность желчевыводящей системы в ранние сроки инвазии может быть обусловлена формированием иммунного воспаления и иммунодепрессии.

ГЛАВА IV. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ТАКТИКЕ

КРУПНОМАСШТАБНЫХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ

4.1. Обоснование методологии тактики оздоровительных мероприятий

Проблема борьбы с гельминтозами является актуальной для многих стран мира. Под эгидой Всемирной организации здравоохранения разрабатываются программы глобального уровня и простые, доступные, устойчивые стратегии борьбы с паразитарными болезнями. В отчете Генерального директора о работе ВОЗ в 1992 году уделено значительное внимание программам борьбы с гельминтозами. В докладе исследовательской группы ВОЗ (1995) показано, что трематодозными заболеваниями инва-зировано в мире более сорока миллионов человек, что составляет свыше 10% населения земного шара, подверженного риску заражения. Это является в настоящее время стимулом для разработки и осуществления эффективной стратегии борьбы с этими заболеваниями. . '

В 1982 году по инициативе нашего института в содружестве с ИМПиТМ им. Е. И. Марциновского разработана комплексная научная программа, которая утверждена в 1983 году как Межотраслевая целевая комплексная научная программа- "Опис-торхоз". Приказами Министерств здравоохранения РСФСР и СССР утвержден Головным научным учреждением при реализации этой программы Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии.

Наши исследования осуществлены с учетом актуальности заданий в этой программе по блокам эпидемиологических и клинических разделов.

В основе методологии оздоровительной работы нами были учтены положения: описторхоз - экологическая, санитарная, медицинская, ветеринарная и социально-экономическая проблема; ведущим и системообразующим фактором эпидемического процесса является третье звено - восприимчивый контингент населения эндемичных территорий.

Эти положения послужили основанием для эколого-гигиени-ческой концепции оздоровления очагов и этапного внедрения

эпидемиологического надзора. Являясь системой мер этапного слежения, он становится стержневым средством и главным каналом в реализации данной концепции.

Наши исследования включают оценку отдаленных результатов осуществленных оздоровительных мероприятий, апробацию антигельминтных препаратов нового поколения (бильтрицид, азинокс), разработку и внедрение новых методов иммунодиагностики, методических подходов клинической реабилитации инвазионной болезни и методологии крупномасштабных лечебно-оздоровительных работ.

4.2. Апробация новых антигельминтных препаратов и внедрение их в систему широкомасштабных оздоровительных работ

Оздоровительных работ в очагах описторхоза не проводилось вплоть до 60-х годов по причине отсутствия эффективных средств лечения больных. В начале 70-х годов в опыте оздоровления населения в различных очагах описторхоза был применен хлоксил.

В 1986 году мы совместно с Н. И. Скаредновым провели оценку опыта широкого применения хлоксила. Анализ литературы, собственных исследований и материалов учреждений здравоохранения показал, что ведущими в побочном эффекте являются реакции неспецифического и аллергического характера, а не токсического. В ранних сроках после лечения удается выявить неблагоприятный фармакологический эффект препарата и роль механического компонента, механизм которого весьма сложен. Но с каждым годом увеличивалось число больных с неполным паразитологическим и клиническим эффектом, побочными реакциями на лечение, и диагностические ошибки явились причинами негативного отношения к применению этого препарата.

С 1983 года препарат нового поколения применяется в нашей стране. В период с 1985 по 1987 годы под нашим руководством были проведены исследования эффективности препарата бильтрицид (празиквантель) в широком клиническом опыте (583 больных).

Анализ проведенных исследований показал, что гельминто-цидная эффективность выявлялась у всех больных. При этом,

полное устранение инвазии выявлено у больных хроническим описторхозом в 96,1±1,05%, в острой фазе - в 88,9±4,0% при курсовой дозе 60 мг на 1 кг массы тела. Выраженного токсического действия препарата не установлено.

Оценивая результаты лечения больных, можно отметить, что антигельминтный препарат бильтрицид высокоэффективен в острой и хронической фазах описторхоза.

Период с 1988 года мы считаем этапом широкого внедрения бильтрицида в практическое здравоохранение. Нами была обоснована методология: от апробации к внедрению в учреждениях здравоохранения разного ранга под нашим методическим руководством, учебно-методическая подготовка специалистов-практиков, развертывание широких лечебно-профилактических работ на основе хоздоговорных условий финансирования предприятиями нефтяной и газовой промышленности в эндемичных регионах. Апробация и внедрение бильтрицида осуществлены в лечебно-профилактических учреждениях районов области. Выводы о возможности применения его в крупномасштабных оздоровительных работах основаны на результатах наблюдения больных, апробированы различные формы организации лечения (стационар, дневной стационар, стационар "на дому", амбулаторное лечение и др.).

С 1989 года по поручению Фармакологического комитета Минздрава СССР (Протокол № 14 от 26.09.89) в нашем институте проводилось клиническое испытание нового антигельминтного препарата группы пиразинизохинолинов азинокса (разработчики - Институт медицинской паразитологии им. Е. И. Марциновского Минздрава СССР и Институт органической химии АН СССР).

Лечение азиноксом проведено 335 больным описторхозом в возрасте 18-55 лет.

Итоги клинического испытания показали удовлетворительную переносимость и высокую гельминтоцидную активность азинокса при лечении больных в острой и хронической фазах описторхоза. Сравнивая результаты его применения с результатами при лечении бильтрицидом (фирма "Bayer", ФРГ), не выявляется разницы в частоте (51,7% против 52,7; Р>0,01), характере побочных реакций и паразитологической эффективности азинокса (95,7% против 96,0%; Р>0,01).

Клинические испытания азинокса у детей проведены на основании Постановления Фармакологического комитета Минздрава Российской Федерации (Протокол № д от 27.06.91 г.) и подтверждения его (№ 211-15-37 от 18.01.94 г.).

Работа проводилась на 5 клинических базах городов Тюмени и Томска.

Оценивая переносимость специфической терапии, важно отметить, что ни у одного, ребенка не было отмечено побочных явлений. Самочувствие во время, и в ближайшие сроки после лечения было хорошим. Ухудшения объектлвных показателей и данных лабораторного обследования не зарегистрировано. Обострения сопутствующих заболеваний не наблюдалось.

Контрольное обследование проведено у 138 детей. В целом, эффективность азинокса у детей, по данным испытаний, составила 85,6%.

Оценивая результаты клинического испытания азинокса у детей, следует отметить хорошую переносимость и высокую гельминтоцидную активность даже при клинически выраженном течении инвазии.

4.3. Результаты поиска и экспериментальных исследований антигельминтных препаратов из растительного сырья флоры Западной Сибири

Как было показано выше, при применении синтетических препаратов выявлялись в довольно значительном проценте побочные реакции. Наши исследования и данные литературы свидетельствуют не только о частых побочных реакциях при лечении описторхоза, но и о наличии ряда противопоказаний к их применению.

Сведения, почерпнутые из народной медицины, и анализ данных литературы указывают на перспективность поиска про-тивоописторхозных средств среди растительного сырья.

В 1988 - 1993 гг. Тюменским НИИ краевой инфекционной патологии проведено экспериментальное изучение противоопи-сторхозной активности препаратов из растительного сырья, полученных на кафедре фармхимии Сибирского медицинского университета (г. Томск).

В результате проведенных испытаний установлено, что показатели противоописторхозной активности в опытах in vitro и на лабораторных животных не всегда совпадали. Так, препараты под шифрами СИЛК-Ж (ИЭ=20%) и 9,0 (ИЭ=6,80) вызывали 100%-ю гибель марит в первые сутки наблюдения. Отсутствие корреляции в результатах испытаний возможно за счет изменений препаратов, происходящих в организме животных.

Сравнительная оценка исследованных препаратов in vivo и in vitro показала, что наибольшим противоописторхозным эффектом обладал препарат ФХ-10. Раствор этого препарата в концентрации 103 вызывал 100%-ю гибель марит описторхов через 72 часа в опытах на сирийских хомяках.

Таким образом, по результатам проведенного скрининга установлена противоописторхозная активность у ряда экстрактов из растительного сырья флоры Западной Сибири. Экстракт из коры осины является наиболее перспективным для дальнейшего изучения.

ГЛАВА V. РАЗРАБОТКА И АПРОБАЦИЯ ИММУНОФЕРМЕНТНЫХ ТЕСТ-СИСТЕМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ IgM и IgG-АНТИТЕЛ С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ

ОПИСТОРХОЗА В ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ФАЗАХ

Анализ многолетнего опыта проведения сероэпидемиологиче-ских исследований позволил нам выделить два основных направления в использовании иммунологических методов в эпидемиологии:

- научное обоснование сроков диагностики гельминтозов в различных природно-климатических зонах и вероятной соче-танности очагов;

- расшифровка течения эпидемического процесса в очагах при установлении истинной пораженности населения, сезонности заражения, оценка эффективности широких оздоровительных мероприятий и разработка прогноза.

Обозначилась необходимость получения коммерческих тест-систем для широкого применения.

Исследования по разработке иммуноферментных тест-систем для диагностики описторхоза нами были начаты еще в 1985

году совместно с лабораторией иммунохимии Томского НИИ вакцин и сывороток.

В последние годы широкое применение для диагностики паразитарных заболеваний получил иммуноферментный анализ.

Мы поставили цель: создать технологию производства коммерческой тест-системы (ИФТС) на основе иммуноферментного метода определения IgG и ранних IgM-антител к антигенам Opisthorchis felineus для широкого применения при крупномасштабных оздоровительных работах.

В результате серии опытов за основу был принят непрямой вариант иммуноферментного анализа (ИФА). Он заключался в обнаружении иммунных комплексов, образованных антителами (AT) сывороток крови больных острым описторхозом с иммобилизованным на твердой фазе описторхозным антигеном (ОпАГ) с помощью класс-специфического иммуноферментного конъюга-та, выявляющего IgG и IgM человека.

Постановку ИФА осуществляли по Voller с соавт. (1980) в полистироловых планшетах для микроанализа производства ПО "Ленмедполимер". В качестве АГ для активации твердой фазы применяли цельные экстракты марит описторхов, выделенных из желчных протоков печени спонтанно инвазированных кошек.

В конечном итоге разработан иммуноферментный метод определения антител IgM-класса к описторхозному антигену. На основе данного метода создана стабильная специфическая им-муноферментная тест-система для ранней диагностики острой фазы при первичном заражении, супер- и реинвазии опистор-хоза.

Разработанный непрямой вариант ИФА IgM-антител к антигенам О. felineus, был применен при конструировании имму-ноферментной тест-системы (ИФТС) для диагностики острого описторхоза, ре- и суперинвазии. Решались следующие задачи: выбор оптимального рабочего разведения исследуемых сывороток и алгоритма оценки результатов анализа, характеристика чувствительности и специфичности ИФТС, разработка технологии получения всех реагентов и их стандартизация, оформление научно-технической документации.

Оптимальное рабочее разведение, позволяющее четко дифференцировать положительные и отрицательные сыворотки,

выбрано путем титрования образцов в разведениях от 1:200 до 1:6400, при этом критерием служила разница между показателями оптической плотности (ОП) в сыворотках больных и здоровых лиц. Установлено, что она максимальна при разведении сывороток 1:400, здесь наблюдаются достаточно высокие значения ОП в опытной группе (от 1,58 до 0,55, в среднем 0,71±0,13), тогда как в контроле они не превышают 0,20 (в среднем 0,16±0,02), поэтому именно разведение 1:400 было использовано нами в дальнейшей работе.

Поскольку абсолютные значения ОП при анализе одной и той же сыворотки могут существенно варьировать от опыта к опыту в зависимости от сорбционной емкости планшетов, активности иммуноферментного конъюгата, качества субстрата и некоторых других причин, для стандартизации системы в реакцию параллельно с исследуемыми сыворотками всегда вводились положительный (сыворотка больного острым описторхозом с подтвержденным диагнозом и высокими показателями ОП) и отрицательный (сыворотка здорового донора с низкими показателями ОП) контроли (К+ и К- соответственно). При этом вы-считывались два коэффициента по формулам:

Сх

1) А=Сх - Ск и 2) В=-х 100%,

Ск+

где Сх - ОП исследуемой сыворотки,

Ск- и Ск+ - ОП отрицательного и положительного контролей соответственно.

При анализе клинического материала установлено, что у больных острым описторхозом коэффициент А не бывает меньше 0,4, а коэффициент В в среднем равняется 77,04±9,3%. При другой патологии, включая хронический описторхоз, оба коэффициента были существенно ниже (табл. 2).

Для определения диагностических значений коэффициентов А и В и при характеристике диагностической ценности тест-системы использовались критерии чувствительности и специфичности анализа, а также индексы достоверности положительных (Д+) и отрицательных (Д-) результатов 1, 2, 3.

Таблица 2

Определение ^М-антител к антигенам 0.1е1теиБ у больных с различной патологией

Диагноз Число наблюдений А = Сх - Ск (М+ш) Сх В =-X 100% Ск+ (М+ш)

Острый описторхоз 25 0,60+0,08 77,04±9,30

Хронический описторхоз 38 о,оа±о,о2 25,92±1,61

Вирусные гепатиты 86 0,15+0,01 28,16+1,03

Трихинеллез 16 0,08±0,02 28,49+3,06

Эхинококкоз и альвеококкоз 6 0,13+0,05 33,91±5,00

Неинфекционная патология печени 10 0,06±0,03 24,41+3,12

Онкологические заболевания 11 0,02±0,01 28,23+4,51

Здоровые доноры 81 0,13+0,01 30,98±1,08

Оптимальное соотношение чувствительности и специфичности анализа наблюдается при значениях А>0,4 и В>50%; Д+ в этих случаях составляет 76,9% и 72,4%, а Д- - 97,6% и 98,8% соответственно. Повышение требований к критериям достоверности результатов приводит к существенному снижению чувствительности тест-системы, поэтому в инструкции по ее применению рекомендовано считать исследуемую сыворотку положительной в том случае, если показатель ее ОП в разведении 1:400 составляет не менее 50% от величины ОП положительного контроля.

Отработана технология получения всех компонентов ИФТС для диагностики острого описторхоза.

Разработана научно-техническая документация на диагностическую иммуноферментную тест-систему для выявления 1§М-антител к Ор15ШогсЫы £е1тецэ. Решением Комитета медицинских иммунобиологических препаратов при Министерстве здравоохранения РСФСР (протокол № 1 от 25.02.93 г.) данная тест-система была рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. В экспертном заключении от 13.10.92 г. отмечено, что предлагаемая тест-система не имеет аналогов ни в России, ни за рубежом.

Разработка иммуноферментной тест-системы для выявления ^О-антител к описторхозному антигену. Нами был использован непрямой вариант ИФА, включающий следующие

этапы: активацию твердой фазы описторхозным антигеном, контакт с исследуемой сывороткой, выявление образовавшихся иммунных комплексов между сорбированным антигеном и антителами в сыворотке с помощью меченых пероксидазой антител к Гс-фрагментам человека.

В качестве контроля использовались сыворотки здоровых доноров с отсутствием описторхозной инвазии.

Определение с помощью отработанного нами варианта постановки ИФА антител 1§0-класса к О. {еПпеиБ у больных хроническим описторхозом показало, что титр антител у них колеблется в пределах от 1:25 до 1:6400.

С целью оценки чувствительности и специфичности разработанного метода, а также выбора скрининг-титра проводилось определение антиописторхозных антител ^О-класса в сыворотках больных описторхозом и другой патологией, а также у здоровых людей. Всего проанализированы результаты титрования 363 образцов сывороток, в том числе 233 - от больных описторхозом (до дегельминтизации и в разные сроки после нее), 66 -от больных с другой патологией (различные заболевания печени неописторхозной:' этиологии, аутоиммунные и аллергические болезни, опухолевые процессы и др.), 45 - от здоровых доноров, не имеющих в анамнезе описторхоза.

Чувствительность (Ч) и специфичность (С) анализа, а также индексы достоверности положительных (Д+) и отрицательных (Д-) результатов рассчитывали по Ь. йИктап с соавт. (1978) по следующим формулам:

а <1

4=-х 100%; С=-х 100% ;

а+с сН-Ь

а с!

д+=-х 100%; Д- =-х 100%,

а+Ь а+с

где а - число положительных результатов у лиц с подтвержденным диагнозом описторхоза;

' Ь - число положительных результатов у лиц без описторхоза;

с - число отрицательных результатов у лиц с подтвержденным диагнозом описторхоза;

(1 - число отрицательных результатов у лиц без описторхоза.

Статистическая обработка результатов титрации сывороток здоровых доноров показала, что значения 1= М + 2 для разведений 1:100, 1:200 и 1:400 соответственно равны 1,49; 1,61 и 1,65. Учитывая эти данные, расчет всех показателей проводился нами для каждого разведения исследуемых сывороток отдельно по трем градациям: 1>1,5; 1>2,0; 1>2,5.

Таблица 3

Выбор оптимального скрининг - титра

Показатели I > 1,5 I > 2,0 I > 2,5

(%) 1:100 1:200 1:400 1:100 1:200 1:400 1:100 1:200 1:400

Ч 61,3 66,3 64,7 52,2 58,7 55,7 35,8 51,9 42,3

С 87,1 85,5 83,7 90,0 91,8 92,3 94,3 94,5 96,2

д+ 91,3 93,2 94,2 92,0 95,3 96,5 92,3 96,4 98,8

д- 50,4 45,7 36,6 46,0 43,8 35,0 43,4 40,8 30,5

Анализ представленных в таблице результатов показал, что чувствительность нашего метода определения ^С-антител к возбудителю описторхоза сравнительно невысока: максимальные значения этого показателя (66,3%) определяются при разведении сывороток 1:200 в том случае, когда за положительный результат принимаются все значения I, равные или превышающие 1,5. Это явление, по-нашему мнению, может объясняться двумя факторами: во-первых, недостаточной эффективностью копроовоскопического метода диагностики описторхоза, из-за чего при малой интенсивности инвазии диагноз описторхоза этим методом может быть не подтвержден; во-вторых, наличием перекрестно-реагирующих антигенов у 0.1е1теиБ с сывороточными белками человека, а также с аутоантигенами, образующимися при различных патологических процессах, а это обстоятельство может быть причиной получения ложных положительных результатов в ИФА. Этими же обстоятельствами можно объяснить и относительно низкие значения критерия Д-, характеризующего достоверность полученных отрицательных результатов.

Оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (58,7 и 91,8 соответственно) при высокой достоверности положительных результатов (95,3%), по нашим данным, регистри-

руется при следующих условиях: разведение исследуемой сыворотки 1:200 и значение 1>2,0.

Таким образом, проведенный нами анализ показал,. что при выявлении с помощью разработанного иммуноферментного метода ^О-антител к О. felmeus и наличии у больного опистор-хозной инвазии можно с достаточной степенью уверенности оценить разведение сыворотки 1:200 в качестве скрининг-титра (величина 1>2,0).

В тех случаях, когда в этом разведении указанный индекс меньше 2,0, но равен или больше 1,5 результат анализа следует считать сомнительным.

Разработанный метод положен в основу технологии промышленного производства указанной диагностической тест-системы. Оформлена научно-техническая документация; опытные партии препарата успешно прошли государственные испытания.

Решением Комитета медицинских иммунобиологических препаратов (протокол № 2 от 24.04.97 г.) данная диагностическая система разрешена для внедрения в практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поставленная цель исследования формировалась с учетом социальной значимости эндемичных заболеваний и существенной необеспеченности в реализации широких оздоровительных работ.

В итоге удалось решить взаимосвязанный комплекс теоретических и внедренческих вопросов.

Вскрыты специфические особенности эпидемического процесса в современных социальных условиях.

Углубленное изучение формирования инвазионной болезни позволило вскрыть основные механизмы патогенеза и обосновать методологию клинической реабилитации. Она базируется на результатах комплексного исследования изменений всех звеньев иммунологической реактивности, нарушений функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы и инсу-лярного аппарата поджелудочной железы, изменений функций печени и химизма желчи, формирований дисбактериозных состояний.

Сравнительные исследования новых антигельминтных препаратов (бильтрицид фирмы "Байер" и азинокс отечественного производства^ выявили высокую гельминтоцидную активность, хорошую переносимость в эксперименте, в клинических условиях и в. опыте, крупномасштабных оздоровительных работ.

Проведенный поиск и экспериментальные исследования пре-■ паратов из растительного сырья флоры Западной Сибири имели целью не только расширить арсенал антигельминтных средств, но-и получить средства с широким спектром действия и экологически оптимальными свойствами для эндемичных территорий. В качестве перспективного исследования выбран препарат "Ф-10" (экстракт из коры осины).

Решению задачи диагностического обеспечения крупномасштабных оздоровительных работ и эпидемиологического мониторинга в эндемичных территориях нами уделено значительное внимание. Работа проведена в двух направлениях: разработка новых диагностических тест-систем для выявления антител классов М- ийк антигену из описторхов, внедрение комплекса тест-систем для одномоментного обследования по группе наиболее эпидемиологически значимых паразитозов.

Обобщая в целом осуществленные исследования, считаем необходимым обозначить схему системного подхода в организации крупномасштабных оздоровительных работ. Стержневым компонентом в формировании программ осуществления мероприятий выдвигается современная социально-экономическая ситуация, определяющая новые формы миграции населения, существенные изменения условий бытовой обустроенности значительных контингентов местного и пришлого населения, изменения психологического отношения к своему здоровью и возросшие возможности распространения положительной информации.

ВЫВОДЫ

1. Вскрыты основные закономерности эпидемического процесса описторхоза в современных социальных условиях: однотипность мозаичности уровня эндемичности во всех природно-климатических зонах, социальная обустроенность не снижает уровня заражаемости, увеличение миграций населения из гипер-

эндемичных территорий существенно влияет на активность эпид-процесса в гипоэндемичных районах.

2. Обоснована методология клинической реабилитации в различные фазы описторхоза, основанная на углубленны^ исследованиях механизмов развития инвазионной болезни,с учетом нарушений всех звеньев иммунологической . реактивности, функцйойального состояния гипофиза рно-тиреоидной системы и инсулярного аппарата поджелудочной железы, функций печени и биохимизма желчи, формирований дисбактериозных состояний.

3. Разработаны, апробированы и внедрены новые иммуно-ферментные тест-системы для выявления антител класса М и О, позволяющие диагностировать гельминтоз в ранние сроки, осуществлять постоянный мониторинг динамики эпидемического процесса и проводить оценку ближайших и отдаленных результатов оздоровительных работ.

4. Апробирован и внедрен комплекс диагностических тест-систем для диагностики сочетанных инфекций и инвазий, позволивший выявить закономерность сочетанности описторхозной инвазии и ряда паразитозов во всех природно-климатических зонах.

5. В эксперименте, в клинических условиях и в опыте широких оздоровительных работ установлена высокая паразитоцид-ная эффективность антигельминтных препаратов бильтрицида и азинокса. В корреляционном анализе установлено, что течение болезни после устранения инвйз'ии определяется длительностью и исходной тяжестью описторхоза.

6. Установлена стадийность в процессе восстановления показателей иммунологической реактивности организма, после эффективного антигельминтного лечения. Степень и длительность дисбаланса в иммунной системе после устранения инвазии-зависит от исходной тяжести болезни. Использование иммуномо-дуляторов (левамизол, пентоксил, трава золототысячника) не влияет на сроки иммунореабилитации.

7. Выявлен дисбаланс уровней гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и эндокринного аппарата поджелудочной железы при отсутствии клинической симптоматики поражений этого органа. Установлена связь этих изменений с тяжестью поражения гепатобилиарной системы.

8. При описторхозе во все фазы инвазии развиваются дис-бактериозы. Выявлена стадийность степени обсемененности желчевыводящих путей: в острой фазе до 68%, в латентный период хронической фазы в 60 % и при клинически выраженном проявлении болезни в 75 %. У больных описторхозом закономерно развиваются дисбактериозы кишечника: снижается нормальная микрофлора и активизируется условно-патогенная.

9. В эксперименте на сирийских хомяках выявлена стадийность морфоструктурных изменений в органах локализации гельминтов с формированием картины хронического описторхо-за к концу третьего месяца.

10. Выявлена антигельминтная эффективность препаратов из растительного сырья флоры Западной Сибири. Это направление исследований перспективно в плане поиска новых лечебных средств с широким спектром действия.

11. Крупномасштабные оздоровительные работы реальны в современных условиях. Они базируются на информации о степени распространения гельминтоза и уровне риска инвазирова-ния во всех территориях эндемичной местности, на возможностях интенсивной и массовой пропаганды, диагностической и лечебной обеспеченности, изменяющейся психологии отношения населения к лечебно-профилактическим мероприятиям.

12. Вскрыты закономерности и обусловленность феномена со-четанности заболеваний природно-очагового генеза, разработана и апробирована комплексная тактика лечебно-профилактических мероприятий при микст-патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Степанова Т. Ф. Диагностическая и лечебная тактика врача при работе в эндемичной по описторхозу местности //XI Всесоюзная конференция по природной очаговости болезней: Тезисы докладов. - Алма-Ата, 1984. - С. 150-151.

2. Пустовалова В. Я. ... Степанова Т. Ф. и др. Эпидемическая ситуация по описторхозу в городе Тюмени //Гельминтозы человека: Республиканский сборник научных трудов. - Л., 1989. - С. 29-34.

3. Степанова Т. Ф., Скаредной Н. И., Постникова Т. Ф. Клинико-иммуноло-гическая характеристика описторхоза в период после специфической терапии: Тезисы докладов научной конференции "Гельминтология сегодня: проблемы и перспективы". - Москва, 1989. - С. 116-117.

4. Степанова Т. Ф., Шоаин А. Л. и др. Предварительные результаты клинического испытания отечественного препарата Азинокса в острой и хронической фазах описторхоза // Научные основы оздоровительной работы при гельмин-

тозах и некоторых арбовирусных инфекциях: Сборник научных трудов. - Омск, 1989. - С. 157-161.

5. Лепехин А. В. ... Степанова Т. Ф. и др. Содержание инсулина С-пептида и глюкагона в крови больных хроническим описторхозом //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1990. - № 6. - С. 48-49.

6. Курнатова Т. М. ... Степанова Т. Ф. Цитогенетический анализ клеток костного мозга золотистых хомяков в различных фазах описторхоза //Сборник тезисов юбилейной конференции "Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития". - Тюмень, 1991. - С. 116-117.

7. Менявцева Т. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Разработка иммуноферментного метода диагностики острого описторхоза // Там же. - С. 140.

8. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. и др. Лизоцим сыворотки крови у больных описторхозом // Там же. - С. 187-188.

9. Скареднов Н. И., Степанова Т. Ф. Гигиеническая концепция оздоровительной работы по описторхозу в эндемичных районах // Там же. - С. 224-226.

10. Степанова Т. Ф., Скареднов Н. И. Клиническая реабилитация в комплексе мер борьбы с описторхозом // Там же. - С. 232-234

11. Шайн А. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Состояние иммунитета у больных хроническим описторхозом // Там же. - С. 254-255.

12. Пекло Г. Н. ... Степанова Т.Ф. и др. Результаты сероэпидемиологического исследования на эхино- и альвеококкоз сотрудников "Надымгазпрома" и "Сургуттрансгаза" // Всесоюзная научно-практическая конференция: Тезисы докладов. - Надым, 1991. - С. 249-251.

13. Степанова Т. Ф. Роль экологических факторов в реализации клинических проявлений описторхоза //Там же. - С. 313-314.

14. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. и др. Лизоцим сыворотки крови у больных описторхозом: Тезисы докладов 1 Республиканского съезда иммунологов и аллергологов Узбекской ССР. - Узбекистан, 1991. - С. 100-101.

15. Постникова Т. Ф., Степанова Т. Ф. и др. Состояние иммунитета в острой и хронической фазах описторхоза // Там же. - С. 103-104.

16. Степанова Т. Ф. и др. Первый опыт лечения описторхоза отечественным препаратом Азиноксом //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1991. - № 6. - С. 30-32.

17. Лепехин А. В. ... Степанова Т. Ф. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы при хроническом описторхозе и его сочетание с носительством Salmonella Typhi //Там же. - 1991. - № 5. - С. 16-18.

18. Менявцева Т. А. ... Степанова Т. Ф. Ранняя диагностика острого описторхоза методом иммуноферментного анализа: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. - Москва, 1991. - С. 39-40.

19. Доронин А. В., Степанова Т. Ф., Скареднов Н. И. Клиника, диагностика и лечение описторхоза //Медицинская наука - практике. - Новосибирск, 1991. -С. 127-128.

20. Степанова Т. Ф., Доронин А. В., Скареднов Н. И. и др. Информационное письмо о применении препарата Бильтрицид для лечения описторхоза // Медицинская наука - практике. - Новосибирск, 1991. - С. 128-129.

21. Размашкина А. П. ... Степанова Т. Ф. и др. Микрофлора желчи у больных описторхозом в зависимости от тяжести течения заболевания //Областная

конференция, посвященная 70-летию санитарно-эпидемиологической службы: Тезисы докладов. Тюмень, 1992. - С. 68-69.

22. Степанова Т. Ф., Скаредной Н. И., Филатов В. Г. Итоги и перспективы научных исследований краевой инфекционной патологии Тюменской области // Там же. - С. 70-71.

23. Шайн А. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Дисбаланс системы иммунитета у больных хроническим описторхозом и подходы к иммунокоррекции //I съезд иммунологов России: Тезисы докладов. - Новосибирск; 1692. - С. 540-541.

24. Созонова Т. А. ... Степанова Т. Ф;: Экспериментальное изучение противо-описторхозной активности' препаратов растительного происхождения: Тезисы докладов международной научной конференции "Актуальные проблемы медицинской и ветеринарной паразитологии". - Витебск, 1993. - С. 38-39.

25. Степанова Т. Ф., Скаредной Н. И. Эколого-гигиеническая концепция оздоровления очагов биогельминтозов: первые итоги эпидемиологического мониторинга в северных районах Западной Сибири // Там же. - С. 40-41.

26. Демиденко Л. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Исследование фракции препарата ФХ-10: Тезисы докладов научной конференции "Поиск, создание и изучение новых лекарственных средств растительного и синтетического происхождения". - Бийск, 1993. - С. 53.

27. Лепехин А. В. ... Степанова Т. Ф. и др. Поиск противоописторхозных средств растительного происхождения // Там же. - С. 80-81.

28. Мефодьев В. В. ... Степанова Т. Ф. и др. Описторхоз у населения в районах прохождения трассы газопровода Уренгой-Сургут-Курган // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1993. - № 3. - С. 17-19.

29. Размашкина А. П., Степанова Т. Ф. и др. Микробиоценоз кишечного тракта у больных хроническим описторхозом: Тезисы докладов научно-практической конференции "Дисбиотические состояния человека, пути профилактики и лечения". - Пермь, 1993. - С. 4-5.

30. Степанова Т. Ф., Филатов В. Г., Скареднов Н. И. Новая методология оздоровительных мероприятий при биогельминтозах //Сборник научных трудов, посвященный 30-летию Тюменского государственного медицинского института "Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области". - Тюмень, 1993. - С. 112-113.

31. Шайн А. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Факторы риска первичного рака печени при хронической описторхозной инвазии //Там же. - С. 51-52.

32. Рычагова И. Г. ... Степанова Т. Ф. и др. Особенности ультраструктурной патологии печени в постдегельминтизационном периоде описторхоза (экспериментальное исследование) // Там же. - С. 61-62.

33. Рычагова И. Г. ... Степанова Т. Ф. и др. Эволюция клеточных реакций печени в острой и хронической фазах экспериментального описторхоза // Там же. - С. 62-63.

34. Размашкина А. П., Петрова В. М., Степанова Т. Ф., Шонин А. Л. Характеристика микробного пейзажа кишечника у больных описторхозом // Клиническая микробиология. - Омск, 1993. - С. 61-63.

35. Bychkov V. G. ... Stepanova Т. F., etc. Cardial pathology in Opisthorchiasis // Abstracts. 8 International congress oi parasitology. Volume № 1. - 022.4.(601). -Turkey, 1994. - P. 152.

36. Rychagova I. G., Simon G. ... Stepanova T. F., etc. Residual opisthorchiasis period //Там же. - P. 396.

37. Кальгина Г. А., Степанова Т. Ф., Шонин А. Л. Определение популяций лимфоцитов у больных описторхозом с использованием моноклональных антител: Материалы докладов научной конференции "Гельминтозоонозы - меры борьбы и профилактики". Москва, 1994. - С. 71-73.

38. Мефодьев В. В. ... Степанова Т. Ф. Результаты экспериментального изучения противоописторхозного препарата из растительного сырья // Там же. -С. 98-100.

39. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. и др. О диагностической ценности ИФА при диагностике биогельминтозов в условиях высокой пораженности населения описторхозом // Там же. - С. 117-118.

40. Постникова Т. Ф., Степанова Т. Ф. и др. Особенности иммунного ответа больных в острой фазе описторхоза // Там же. - С. 125-127.

41. Ратнер Г. М. ... Степанова Т. Ф. и др. Иммуноферментная тест-система для серологической диагностики острого описторхоза // Там же. - С. 130-131.

42. Яковлева В. В., Степанова Т. Ф., Шонин А. Л. и др. Миелопероксидаза нейтрофилов как возможный индикатор стадии развития описторхозной инвазии // Там же. - С. 191-192.

43. Степанова Т. Ф., Скареднов Н. И., Филатов В. Г. Закономерности функционирования Обь-ИртышсКого очага описторхоза и новая эколого-гигие-ническая концепция его оздоровления // Актуальные вопросы медицинской паразитологии: Тезисы докладов научной конференции - Санкт-Петербург, 1994. -С. 54.

44. Степанова Т. Ф. Вклад Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии в решение актуальных проблем инфекционной и паразитарной патологии Западно-Сибирского региона // Доктор Лэндинг. - №3, 1994. - С. 16-19.

45. Пустовалова В. Я., Степанова Т. Ф., Филатов В. Г., Скареднов Н. И. Опи-сторхоз как государственная и международная проблема гельминтологии // Там же. - С. 20-22.

46. Размашкина А. П., Степанова Т. Ф. и др. Особенности диебиотических состояний у людей с описторхозной инвазией // Там же. - С. 27-28.

47. Рычагова И. Г. ... Степанова Т. Ф. и др. Клеточные механизмы противо-паразитарной защиты при инвазии описторхисами // Рукопись депонирована во ВИНИТИ. - Тюмень, 1994. - С. 2-7.

48. Кальгина Г. А., Степанова Т. Ф. Иммунный статус у пришлого населения Среднего Приобья в начальный период адаптации // Иммунопрофилактика, иммунодиагностика и иммунокоррекция: Сборник научных трудов врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока. - Омск, 1994. - С. 31-32.

49. Менявцева Т. А. - Степанова Т. Ф. и др. Диагностика острого и хронического описторхоза методом твердофазного ИФА // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - № 1. - Томск, 1995. - С. 48.

50. Ратнер Г. М.... Степанова Т. Ф. и др. Получение и характеристика поли-клональных антител к антигенам Opisthorchis felineus // Там же. - С: 52.

51. Яковлева В. В. ... Степанова Т. Ф. и др. Анализ клинико-иммунологи-ческих показателей у больных хроническим описторхозом в ранние сроки после антигельминтной терапии // Там же. - С. 61.

52. Яковлева В. В., Степанова Т. Ф. и др. Миелопероксидаза полиморфно-ядерных лейкоцитов как маркер стадии описторхозной инвазии и индикатор эффективности химиотерапии // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1995. - Ks 3. - С. 34-37.

53. Степанова Т. Ф., Скареднов Н. И., Мефодьев В. В. Краевая инфекционная патология Арктических районов // 2-я Международная научно-практическая конференция "Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах". - Надым, 1995. - С. 132.

54. Степанова Т. Ф., Скареднов Н. И. Иммуноферментный анализ в диагностике инфекционных и паразитарных болезней Арктических регионов // Там же. - С. 133.

55. Bychkov V. G. ... Stepanova Т. F., etc. Opisthorchiasis and carcinoma // Abstracts. 2 nd Seminar on food-borne parasitic soonoses: current problems, epidemiology, food safety and control. - Thailand, 1995. - P. 30.

56. Bychkov V. G. ... Stepanova T. P., etc. The role of pedagogic and medical valeology in the improvements of people in the area with Opisthorchiasis // Там же. - P. 33.

57. Menyavtseva T. ... Stepanova T. F., etc. Diagnosis of acute and chronic opisthorchiasis in solid phase elisa //XVI European congress of allergology and clinical immunology. - Madrid, 1995. - Abstracts № 0874.

58. Ratner G. ... Stepanova T. F., etc. Polyclonal antibodies to opisthorchis felineus: Preparation and characterization // Там же. - Abstract N° 0873.

59. Кальгина Г. А., Постникова Т. Ф, Степанова Т. Ф. и др. Сравнительный анализ Т-системы иммунитета у больных хроническим описторхозом с помощью реакций розеткообразования и моноклокальных антител // Научная конференция "Ассоциативные паразитарные болезни, проблемы экологии и терапии". - Москва, 5-6 декабря. 1995. - С. 75.

60. Мефодьев В. В., Степанова Т. Ф. и др. Серодиагностика комплекса паразитарных болезней в двух регионах России // Там же. - С. 102.

61. Степанова Т. Ф., Яковлева В. В. и др. Степень бактериальной обсеменен-ности желчи и уровень показателей иммунологической реактивности как отражение фазы описторхозной инвазии // Там же. - С. 168.

62. Ратнер Г. М. ... Степанова Т. Ф. и др. Получение антисыворотки к антигенам Opisthorchis felineus и ее характеристика // Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине: Материалы международного симпозиума, посвященного 150-летию со дня рождения И. И. Мечникова и 90-летию Уфимского НИИВС им. И. И. Мечникова, НПО "Иммунопрепарат". - Часть II. - Уфа, 1995. - С. 92-96.

63. Менявцева Т. А. Степанова Т. Ф. и др. Иммуноферментная тест-система для серологической диагностики острого описторхоза // Экспериментальная и клиническая иммунология: Сборник трудов. - Томск, 1995. - С. 60-65.

64. Мефодьев В. В., Краснов Е. А., Степанова Т. Ф., Созонова Т. А. Результаты экспериментального изучения противоописторхозного препарата из растительного сырья // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 1996. - № 3. -С. 42-45.

65. Менявцева Т. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Иммуноферментный анализ в диагностике описторхоза. Сообщение I. Разработка иммуноферментного метода определения IgM-антител к описторхозному антигену // Там же. - № 1. - С. 41-43.

66. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф., Шонин А. Л., Григорьева Т. Л. Иммуноди-агностическиеи сероэпидемиологические исследования на трихинеллез на территории Тюменской области: Материалы докладов седьмой научной конференции по трихинеллезу человека й животных. - Москва, 1996. - С. 5б-58.

67. Степанова Т. Ф., Пекло Г. Н., Филатов В. Г., Скареднов Н. Vi. Особенности эпидемиологии трихинеллеза в Тюменской области // Там же. - С. 95-98.

68. Степанова Т. Ф., Мёфодьев В. В., Постникова Т. Ф., Скареднов Н. И. Возникновение связи эндемичных по описторхозу территорий как следствие экс-педиционно-вахтового метода организации труда // Паразитологические проблемы больших городов: Сб. научных трудов. - СПб., 1996. - С. 92.

69. Степанова Т. Ф., Постникова Т. Ф. Клинико-иммунологические параллели при описторхозе у коренного и пришлого населения в гиперэндемичных районах Обь-Иртышского очага // Там же. - С. 93.

70. Степанова Т. Ф., Яковлева В. В. и др. Иммунологическая обусловленность описторхозно-кандидозного симбиоза // Там же. - С. 94.

71. Бакштановская И. В., Степанова Т. Ф., Шонин А. Л. Динамика активности холинэстеразы плазмы крови в резидуальный период описторхоза // Там же. - С. 11.

72. Воробьев В. А., Симон Г., Степанова Т. Ф. и др. Механизмы эксцистиро-вания метацеркарий О. felineus (Rivolta, 1884) // Там же. - С. 23-24.

73. Кальгина Г. А. ... Степанова Т. Ф. и др. Иммунологическая коррекция бильтрицидом в раннем резидуальном периоде у больных хроническим опи-сторхозом // Там же. - С. 43.

74. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. Особенности организации профилактического обследования населения севера Тюменской области на биогельминтозы // Там же. - С. 66-67.

75. Степанова Т. Ф., Гречаная Б. Н. и др. Взаимосвязь клинических форм описторхозной инвазии с микрофлорой желчевыводящих путей и кишечника: Материалы Международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья". -Тюмень, 1996. - С. 125.

76. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. Трихинеллез в Тюменской области // Там же. - С. 123.

77. Stepanova Т. F., Skarednov N. I., etc. Epidemiology trichinellosis teachers in anthropology transformation of nature condition trichinella sp. circulation in Western Sibiria //Ninth international conference on trichinellosis. - Mexico, 1996. - Abstract № W6-21.

78. Kalgina G., Stepanova Т., etc. Cell immunity in patients with chronic opisthorchiasis in the early period after biltricide treatment //Abstracts of VII European Multicolloqium of parasitology. - Parma, 1996,- Volume 38. - № 1-2. -P. 202.

79. Postnikova T. F., Stepanova T. F. The data of population immunisation status in the middle of the Ob-river // Там же. - P. 300.

80. Stepanova Т. F., Strelnikov A. P., Skarednov N. I., FominaE. V. New system of parasitic diseases supervision in various climate-geographic zones // Там же. - P. 226.

81. Yakovleva V., Stepanova. Т., etc. Neutrophyl intracellular myeloperoxidase activity as a marker of opisthorchiasis infection stage // Там же. - P. 212.

82. Ratner G. M. ... Stepanova T. F., etc. Modern techniques for diagnostics of acute and chronic opisthorchiasis // The Immunologist, supplement 1. -Amsterdam, 1997 - P. 62.

83. Stepanova T. F., Postnikova T. F., Fomina E. V. Toxoplasmosis in Siberia // 10th International Congress of Protozoology. - Sudney, 1997.

84. Степанова Т. Ф., Скареднов Н. И., Серпинская М. В. Методология оздоровительных работ по принципу семейной практики при биогельминтозах // Проблемы здоровья семьи - 2000: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - Пермь - Анталья, 1997. - С. 32.

85. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. и др. Результаты иммунологических исследований на трихинеллез в Тюменской области: Тез. докл. областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы. - Тюмень, 1997. - С. 98.

86. Постникова Т. Ф., Степанова Т. Ф. Применение иммунологических методов для оценки эпидемической ситуации в очагах описторхоза // Там же. -С. 105-107.

87. Размашкина А. П., Шонин А. Л., Степанова Т. Ф. и др. Значение бактериальной обсемененности желчи в патогенезе резидуального периода описторхоза // Там же. - С. 107.

88. Кондратьева М. Л. ... Степанова Т. Ф. и др. Иммуноферментный метод выявления антигенов О. felineus: получение и характеристика реагентов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - № 4-5. - Т. 1. - Томск, 1997. - С. 221.

89. Ратнер Г. М. ... Степанова Т. Ф. и др. Современные методы диагностики острого и хронического описторхоза // Там же. - С. 243-244.

90. Пекло Г. Н., Степанова Т. Ф. и др. Ситуация по трихинеллезу в Тюменской области: Материалы Международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья". - Тюмень, 1997. - С. 293-294.

91. Размашкина А. П. ... Степанова Т. Ф. и др. Микрофлора желчи у людей после лечения описторхозной инвазии // Там же. - С. 295.

92. Размашкина А. П., Степанова Т. Ф. и др. Инфицированность желчи у больных описторхозом // Там же. - С. 295-296.

93. Степанова Т. Ф., Кальгина Г. А., Яковлева В. В. и др. Иммунологический мониторинг после антигельминтной терапии в различные фазы описторхозной инвазии // Там же. - С. 296.

94. Степанова Т. Ф., Постникова Т. Ф., Шонин А. Л. К проблеме токсокароза в Тюменской области // Там же. - С. 296.