Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Серологический мониторинг как основа эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Серологический мониторинг как основа эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией"

Р Г Б ОД

2 1 ЛВГ 1995

На правах р_,.

СЕМЕРИКОВ Вадислав Васильевич

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КАК ОСНОВА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КРАСНУШНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

03.00.07 — Микробиология 14.00.30 — Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1995

> >

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Краснуха в России в целом и для любого региона в частности имеет особую актуальность в связи с высоким уровнем заболеваемости и повсеместным ее распространением. Благодаря продолжительному иммунитету, развивающемуся после перенесенной в естественных условиях инфекции, единственным эффективным средством признана вакцинация. Это доказано многолетней практикой применения тривакцины (корь, паротит, краснуха) во многих странах Европы и Америки (Е. J. Knox, 1980; A. R. Hinman, W. А. Огеп-stein, К- J. Bart, S. R. Preblud, 1983; A. J. Tingle, 1986). Прививки против краснухи до настоящего времени в СНГ не проводятся. Отсутствие специфической иммунопрофилактики краснухи обусловливает ее беспрепятственное распространение, что позволяет считать краснуху в нашей стране неуправляемой инфекцией.

Проблема краснухи связана с тератогенным влиянием вируса на развитие плода, его способностью вызывать угрозу прерывания беременности, формированием врожденных дефектов развития у эмбриона и плода, завершающихся у детей смертельным исходом и инвалидностью. Отдельными исследователями (Р. А. Канторович и др., 1973; О. Г. Анджапаридзе, Г. И. Червонский, 1975; Д. И. Дранкин, М. В. Годлевская, 1975) показано, что краснуха у беременных женщин протекает в виде медленно прогрессирующей хронической инфекции и с возникновением у новорожденных тяжелых аномалий и врожденных пороков развития.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости введения эпидемиологического надзора за краснухой и форсирования исследований по изучению эпидемиологической эффективности отечественных живых вакцин (Е. П. Ковалева с соавт., 1994). Существующая перспектива плановой вакцинации требует проведения в настоящее время эпидемиологических и серологических исследований для определения предстоящей тактики иммунопрофилактики. Фактически органы здравоохранения располагают только информацией о заболеваемости населения краснухой. В то же время от 30 до 70% заболеваний краснухой у взрослых протекает в бессимптомной форме (S. A. Plotkin, 1984; В. М. Семенов с соавт., 1989). Сведения о врожденной краснухе на подавляющем большинстве территорий отсутствуют. Вместе с тем Европейское бюро ВОЗ поставило целью ликвидацию в странах региона синдрома врожденной краснухи к 2000 году (ВОЗ, 1985). В этой связи неуправляемость эпидемического процесса краснухи, ее социальная значимость, отсутствие эффективных специфических мер профилактики в Российской Федерации на фоне снижения рождаемости и отме-

> >

серологического контроля в системе консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, подвергающихся рНску заражения вирусом краснухи.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в одном из крупных промышленных регионов Западного Урала проведен эпидемиологический анализ заболеваемости краснухой с использованием широких серологических исследований, определена автономность эпидемического процесса, обусловленная спецификой социально-демографических особенностей территории.

2. Установлено, что интенсивность вспышечной заболеваемости краснушной инфекцией в организованных коллективах зависит от доли восприимчивых лиц и уровня исходного популяционного иммунитета. При этом в эпидемический процесс вовлекаются не менее 2/з восприимчивых к краснухе.

3. Формирование врожденной патологии у новорожденных детей в 15% связано с инфицированием плода вирусом краснухи.

4. Доказана высокая эффективность использования серологического метода для диагностики манифестных и бессимптомных форм краснушной инфекции у беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой. Разработаны сроки и показания их серологического обследования, результаты которых являются основанием по сохранению или прерыванию беременности и предупреждению врожденной краснухи.

Практическая ценность работы:

— разработанные дифференциально-диагностические признаки краснухи н кори способствовали этиологической направленности противоэпидемических мероприятий в очагах;

— разработаны методические подходы по организации и проведению экстренного серологического контроля в системе консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, подвергающихся риску заражения вирусом краснухи, внедрение которого обусловило предупреждение синдрома врожденной краснухи;

— данные серологических исследований об иммунологической структуре к краснухе в различных возрастных группах могут быть основанием для разработки стратегии и тактики вакцинопрофилак-тики краснушной инфекции в Российской Федерации.

Внедрение в практику. Материалы настоящих исследований были использованы:

— при подготовке региональных методических рекомендаций «Клинико-эпидемиологические особенности краснухи у беременных женщин и профилактика врожденной краснухи».— Пермь, 1993.— 13 е.;

— при подготовке методического письма «Клинико-эпидемиологические особенности краснухи и кори».— Пермь, 1994.—13 е.;

Ретроспективный эпидемиологический анализ основных проявлении эпидемического процесса краснушной инфекции проведен' за 15 лет (1979—1993 гг.) ¡ta основании цифровых материалов'областного и городского центров государственного санитарно-эпидемиоло-гичсского надзора. Анализ основных проявлений эпидемического процесса краснушной инфекции был проведен по методикам Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Л. И. Шляхгенко, 1989). Внутригодовую динамику заболеваемости анализировали по методу В. Д. Белякова с соавт. (1981). в модификации 10. П. Рыкушина (1983) для аэрозольных инфекций. Вспышечная заболеваемость в организованных коллективах была изучена за 4 года (1987—1990 гг.) в 344 пораженных этой инфекцией детских организованных коллективах по данным ежедневной регистрации заболеваемости краснухой городского центра Госсанэпиднадзора. Сероэпидемиологическое изучение вспышек краснухи проведено в 5 коллективах: в 3 детских дошкольных учреждениях, в школе-интернате слабовидящих и в коллективе военнослужащих Пермского высшего командно-инженерного училища ракетных войск. Проведено эпидемиологическое обследование 726 очагов краснухи н 19 очагов врожденной краснухи по спецналыю разработанной эгшдкартс.

Частота врожденных аномалий развития новорожденных детей изучалась по статистическим данным лечебно-профилактических учреждений (отчет-вкладыш № 3) за 20 лет (1973—1993 гг.).

Состояние индивидуального, коллективного и популяциопного гуморального иммунитета детей и взрослых изучено п РТГА и ИФА. Для постановки РТГА использовали краснушный антигенный дна-гпистнкум (экспериментальный образец) производства Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Проведение, учет и интерпретацию результатов реакции осуществляли в микромодификацни в соответствии с «Инструкцией но применению краснушного диагностикума» (1990 г.). Титрование сыворотки крови начинали с разведения 1 : 10 и осуществляли в объеме 0,05 мл. Титром сыворотки считали то последнее ее разведение, в котором была отмечена полная задержка агглютинации. Индикатором для обнаружения комплекса антиген — антитело являлись эритроциты однодневных цыплят. Дифференциацию специфических иммуноглобулинов класса М и G проводили путем дополнительной обработки исследуемой сыворотки крови унитнолом в соответствии с Информационным письмом МЗ РФ № 10/11-3223 от 23 августа 1987 г. «Способ использования редуцирующего вещества унитиола для дифференциации антител на классы иммуноглобулинов при серологической диагностике острых кишечных инфекций». Уровень специфических антител оценивали по средней геометрической титров антител, выраженной через Iog2 X (И. П. Ашмарин, А. А. Воробьев, 1962).

мости 3—5 лет. С уменьшением численности жителей увеличивалась продолжительность накопления необходимого массива восприимчивых за счет родившихся. В городах и районах с населением менее 150—200 тыс. чел. периодичность эпидемических подъемов составляла от 4 до 6 лет (рис. 1). В межэпидемические годы непрерывность регистрируемой заболеваемости краснухой нарушалась: заболевания прерывались п городах до 24 месяцев, в районах — от 12 до 108 месяцев (9 лет). С уменьшением числа жителей городов и районов выявлена отчетливая тенденция роста максимальных показателей заболеваемости и снижение минимальных показателей. При этом кратность различий доходила в небольших городах до 128, а в районах— до 236 раз. Завоз инфекции в районы с небольшим числом жителей реализовывался в виде вспышки только при достаточном числе восприимчивых лиц, то есть при пороге «готовности» к развитию вспышки. При недостаточном числе восприимчивых завозы инфекции в такие районы оставались без последствий.

Таким образом, ритм эпидемического процесса в каждом городе и районе является автономным и не зависит от уровня заболеваемости в областном центре и на других территориях. Независимо от численности населения ритм эпидемического процесса подчиняется внутренним законам периодических подъемов заболеваемости краснухой для каждой популяции, объединенной компактным местом проживания и повседневной деятельностью.

Внутригодовая динамика заболеваемости краснухой различалась в годы подъемов и снижения заболеваемости. Эти различия наиболее существенны в зимне-весенний период. Временем повышенного риска инфицирования в годы высокого уровня заболеваемости (1980—1981, 1983—1984, 1985—1986, 1989—1990) были зимне-весенние месяцы. Сезонный подъем начинался в январе, достигая максимума в апреле (101,8%ооо). а в июне заболеваемость возвращалась к исходному уровню. В межэпидемические годы (1979— 1980, 1981—1982, 1982—1983, 1984—1985, 1986—1987, 1987—1988, 1988—1989, 1990—1991, 1991—1992, 1992—1993) временем повышенного риска инфицирования были месяцы: март, апрель, май. Следовательно, в годы периодических подъемов знмнс-весенние пики резко увеличивают свою интенсивность и, в основном, определяют более высокий годовой уровень заболеваемости в эти годы. В годы низкого уровня они проявляются лишь в виде небольшого оживления эпидемического процесса.

Анализ возрастной структуры заболеваемости в эпидемические и межэпидемические годы показал существенные различия в интенсивности показателей всех групп детского населения: среди детей, посещающих и не посещающих детские коллектив^, а также взрослых. Дети до 1 года болели сравнительно редко (6,1 на 1000), однако риск заболевания резко возрастал с 5 мсс (7,5%), показа-

тель заболеваемости детей б—12 мес был в 3 раза выше, чем у детей 0—6 мес (6,8 на 1000 против 2,2), что связано, безусловно, с утратой материнских антител. Пик заболеваемости приходился на 2—3 года (50,4 на 1000 при общей заболеваемости детей до 14 лет 12,9), и к 14 годам переболевало манифестной формой краснухи 50% детского населения. Отмечалась высокая очаговость в детских дошкольных учреждениях (ДДУ). Крупные вспышки в ДДУ возникали повторно не ранее чем через 3 года, когда 50% состава коллектива обновлялось.

Проведенный анализ позволил выявить умеренный сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы, в эпидемический процесс стали вовлекаться взрослые. Так, доля взрослых в общей заболеваемости к 1994 г. возросла до 3,8% против 2,2% в 1979 г., темп прироста составил +38,4%. При этом в эпидемические годы, по сравнению с межэпидемнческими, наибольший прирост заболеваемости был выявлен среди женщин 20—29 лет ( + 210,0%). Заболеваемость женщин этого возраста была в эпидемические годы в 2 раза выше, чем п межэпидемические годы (4,0 на 1000 против 2,0), и в 4 раза выше заболеваемости мужчин (4,0 на 1000 против 1,0) (Р<0,05). Вместе с тем, 60,8% среди всех заболевших женщин составляли работники детских организованных коллективов и детских лечебно-профилактических учреждений. Регистрировалась заболеваемость среди беременных женщин. Установлено, что в среднем на 1000—1200 всех случаев краснухи приходилась одна заболевшая беременная женщина.

Таким образом, в эпидемические годы резко увеличивается интенсивность эпидемического процесса во всех возрастных группах, преимущественно организованных детей и женщин детородного возраста 20—29 лет, особой группой риска являются беременные женщины.

Уровень заболеваемости краснушной инфекцией определяется состоянием популяционного иммунитета (В. Н. Мешалова, 1979; А. К. Русанова, 1981; Т. В. Перадзе, П. Халонен, 1985).

Результаты изучения иммунологической структуры населения

к краснухе в РТГА показали, что около 70% детей приобретают иммунитет к краснухе в дошкольном возрасте. Анализ возрастной структуры противокраснушного иммунитета выявил группы риска инфицирования: среди детей с 1 года до 2 лет выявлено 70,0% серо-негативных; у детей до 3 лет — 65,6%, 3—6 лет — 48,0%; у взрослых— 10,2%. На основании полученных данных серологического исследования (доля серопозитивных лиц) и показателей кумулятивной заболеваемости 1986 г., когда переболело краснухой к 14 годам 50% детей, было рассчитано число бессимптомных заболеваний на 1 манифестную форму инфекции. Результаты исследования показали, что бессимптомные формы увеличивались с 6 лет, а до этого

что свидетельствовало о заносе инфекции с больными бессимптомными формами. При этом вспышки краснухи характеризовались средней продолжительностью в 12 нед с пораженностью '/з коллектива и одноволновостью. Серологическое обследование общавшихся до развития вспышки краснухи в организованных коллективах и дальнейшие проспективные наблюдения за ними позволили установить, что крупные вспышки возникали при наличии в коллективе более 50% восприимчивых. В период вспышки среди детей дошкольного возраста из числа серонегативных переболело не менее 2/з коллектива (62,9%): заболело манифестной формой 30,5% и бессимптомной формой — 32,4%; соотношение манифестных и бессимптомных форм составило 1 : 1,1. Следует подчеркнуть, что уровень протн-вокраснушных антител у заболевших манифестной формой был значительно выше, чем у больных с бессимптомной формой краснухи. Так, среднее геометрическое значение титроз противокраснушных антител у заболевших манифестной формой (7,32±0,15) достоверно превышало соответствующий показатель V больных бессимптомной формой (6,0±0,11) (1 = 7,33 при Р<0,001). Лица, у которых титры краснушпых антител 1 : 10 и выше, в эпидемический процесс не вовлекались. Среди серопозитивных лиц реинфицирование (4-кратное и более нарастание уровня специфических антител) наблюдалось только у лиц, имеющих исходные титры антител от 1 : 10 до 1 : 40, без каких-либо клинических проявлений. Реинфицирование проявлялось тем чаще, чем ниже исходный титр антител.

Аналогичная закономерность наблюдалась и пои анализе вспышек в школе-интернате и в воинском коллективе. Из числа серонегативных заболело в закрытых коллективах 2/з (69,6%): манифестной формой 32,6% и бессимптомной формой — 37,0%: соотношение манифестных и бессимптомных форм составило 1 : 1,1. Лица, у которых титры краснушных антител 1 : 10 и выше, в эпидемический процесс не вовлекались. Реинфицирование определялось только у лиц с исходными титрами антител 1 : 10—1 :40. Результаты исследований показали, что частота ответа в результате пеинфицирова-пия уменьшается с возрастом: у дошкольников — 45,6%, учащихся— 12,2%, взрослых —6,6% (1=10,42; Р<0,001). В наблюдаемых нами очагах инфекция, как правило, ограничнвялась коллективом, где имелось более тесное общение (группа в ДДУ, класс в школе, взвод в воинском коллективе). Поздняя диагностика, отсутствие эпидемиологической настороженности способствовали дальнейшему распространению инфекции и возникновению множественных очагов в других группах коллектива. В результате углубленных сероэпи-демиологических исследований в очагах краснушной инфекции были определены иммунологические сдвиги при манифестных и бессимптомных формах краснухи, а также при реннфицировании. Проведенные серологические исследования позволили установить ха-

апробирована система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин по краснухе, главной задачей которой является предупреждение рождения детей с врожденной краснухой.

На рис. 2 приведена функциональная связь учреждений, обеспечивающих такое консультативное обслуживание.

Рис. 2. Система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин по краснухе.

Женские консультации информируют беременных женщин об опасности и мерах профилактики краснухи. Акушерские отделения проводят серологическое обследование беременных женщин по кли-нико-эпидемиологическим показаниям. Детские поликлиники сообщают о случаях контакта детей, больных краснухой, с беременными женщинами в семье в женскую консультацию. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора осуществляют эпидемиолого-ди агностическую, организационно-методическую и контролирующую функции по проблеме краснушной инфекции на изучаемой территории. В рамках этой системы предусматривается создание специализированного консультативно-диагностического центра, объединяющего усилия различных учреждений по предупреждению врожденной краснухи. Это является наиболее оптимальным организационным принципом профилактических мероприятий, обеспечивающих четкую взаимосвязь и преемственность специалистов различного профиля при координирующей деятельности специализированного консультативно-диагностического центра. При этом основным направлением работы специализированного центра

при Р<0,001). Реинфицирование происходило на 12, 15, 16, 20, 26, 28-й нед беременности. Прерываний беременности у женщин не проводилось. Последствий краснушной инфекции у родившихся детей не было выявлено при наблюдении за ними в течение года. Полученные данные свидетельствуют, что титр антител 1 : 10 в РТГА предупреждает развитие инфекции у беременных женщин и предохраняет плод от инфицирования. Следовательно, экстренный серологический контроль проводится по клиническим показаниям для своевременной и дифференциальной диагностики краснушной инфекции, а также по эпидемиологическим показаниям для оценки защищенности лиц, главным образом беременных женщин, общавшихся с источником инфекции в эпидемическом очаге, и позволяет установить долю бессимптомных форм инфекции.

Учитывая большое разнообразие клинических проявлений краснухи, сходство с экзантематозными заболеваниями, широкое распространение бессимптомной краснухи, применение лабораторных методов исследования существенно облегчает диагностику инфекции. При этом предпочтение отдается серологическим методам выявления антител в реакции торможения гемагглютинации (G.L.Stewart et al., 1967; Р. Г. Десятскова и др., 1971), иммуноферментного анализа (А. Voller et al., 1976; Р. Г. Десятскова и др., 1987). Результаты исследований показали, что РТГА наиболее проста, д ci-упна и достаточно информативна, в силу чего может быть использована для оценки иммунологической структуры населения, для серологического подтверждения клинического диагноза, этиологической расшифровки очагов и вспышек экзантематозных заболеваний. РТГА целесообразнее применять для обследования беременных женщин с подозрением на краснуху или оказавшихся в очагах этой инфекции. Объективные данные серологического обследования имеют исключительную ценность для обоснованного решения о сохранении или прерывании беременности в интересах предупреждения врожденной краснухи.

Анализ показателей врожденных аномалий новорожденных детей на изучаемой территории за последние 20 лет выявил их рост в 2 раза: 202,8 на 10000 родившихся живыми в 1993 г. против 102,0 в 1973 г. Возросла летальность детей раннего возраста от врожденных уродств: 39,0 на 10 000 родившихся живыми в 1993 г. против 29,0 в 1973 г.

Результаты сравнительных серологических исследований новорожденных детей с врожденными уродствами показали, что высокие титры (1 : 160 и выше) краснушных антител обнаруживались у детей с множественными пороками развития (26,9%) и с врожденными пороками центральной нервной системы (22,0%), с пороками сердца (15,6%) и несколько меньший — при пороках челюстно-лице-вого аппарата (10,0%). Специфические IgM-антитела к вирусу крас-

• •

5. Доля восприимчивых к краснухе среди беременных женщин в эпидемические годы составила 16,2—20,8%, в межэпидемические годы — 3,8—9,7%. Риск инфицирования беременных женщин снижается с возрастом —с 18,0% (в возрасте 18—20 лет) до 3,5% (в возрасте 35—45 лет). Обнаружение среди беременных женщин более 15% серонегативных следует считать неблагоприятным прогностическим признаком.

6. Разработан и внедрен экстренный серологический контроль в системе консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, подвергающихся риску заражения вирусом краснухи, определены сроки и показания их серологического обследования, результаты которых являются основанием по сохранению или прерыванию беременности и предупреждению врожденной краснухи.

7. Содержание краснушных антител в сыворотке крови беременных женщин в титре 1 : 10 (РТГА) предупреждает развитие инфекции и предохраняет плод от инфицирования.

8. Автономность эпидемического процесса краснушной инфекции на различных территориях определяет необходимость изучения иммунологической структуры населения для определения предстоящей тактики вакцинопрофилактики.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Первые эпидемиолого-иммунологические исследования при краснушной инфекции на территории Перми/Соавт.: М. И. Ильина, Л. В.Синькова//МРЖ.— 1991 .—Разд. 3, №4—6, Д-21474, публ. 1417.

2. Беременность и краснуха/Соавт.: Н. Н. Висницкий, А. И. Лу-кнна//Пути профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Сб. науч. тр.— Пермь, 1991.— С. 76—78.

3. Сероэпидемиологнческие исследования при краснухе в г. Перми/Соавт.: М. И. Ильина, А. В. Синькова//Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Матер. Всесоюзн. науч. конф.— Л., 1991.—С. 45.

4. Заболеваемость краснухой в г. Перми и выявление групп риска при краснушной инфекции/Соавт.: Л. А. Красникова, И. В. Щи-цына, И. В. Николова//Матер. науч.-практ. конф. к 70-летию сан-эпидслужбы,—Пермь, 1992.— С. 112—114.

5. Новые направления в работе Пермского городского ЦГСЭН по организации эпидемиологического надзора за кишечными и аэрозольными инфекциями/Соавт.: В. Л. Ярков, И. С. Шарипова, С. И. Кузьминых, И. В. Щицына и др.//Матер. науч.-практ. конф. к 70-летию санэпидслужбы.— Пермь, 1992.— С. 140—142.

6. Краснушная инфекция в детских дошкольных коллективах/ Соавт.: Н. Н. Висницкий, А. В. Синькова, В. Д. Демакова//Эпиде-миология, клиника и профилактика вирусных инфекций: Сб. науч. тр. НИИ вирусных инфекций.—Екатеринбург, 1992.—С. 215—218.

7. Семериков В. В. Иммунологический мониторинг в систем« эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией//Эпиде миологический надзор за аэрозольными антропонозами: Тез. докл Республ. науч. конф.— Пермь, 1992.— С. 11—12.

8. Эпидемиологический надзор за краснухой в Пермской обла сти/Соавт.: И. В. Николова, И. В. Щицына//Здоровье населения ] среда обитания —1993 —№ 8(11).—С. 6—7.

9. Клинико-эпидемиологические особенности краснухи у бере менных женщин и профилактика врожденной краснухи/Соавт. Г. С. Леуткина, Е. А. Сандакова, О. К. Мышкина, И. В. Николов; и др.//Региональные методические рекомендации.— Пермь, 1993,— 13 с.

10. Иммунологический контроль в системе эпиднадзора за крас пушной инфекцией/Соавт.: И. В. Щицына, И. В. Николова//Акту альные проблемы инфекционной патологии: Тр. НИИЭМ им. Па стера,—С.-Петербург, 1993.—Ч. 1.— С. 168.

11. Эпидемиологические закономерности краснухи и пути совер шенствования эпидемиологического надзора/Соавт.: Н. Н. Висннц кий, В. И. Сергевнин, И. В. Николова и др.//Жури, микробиол,— 1994,—№ 1.—С. 36—39.

12. Клинико-эпидемиологические особенности краснухи и кори Соавт.: И. В. Фельдблюм, С. И. Кузьминых, О. К. Мышкина И. В. Щицына и др.//Методическое письмо.— Пермь, 1994.— 13 с.

13. Эпидемиологические особенности краснухи и организащи консультативно-диагностического обслуживания беременных жен щин по краснухе/Соавт.: Ю. П. Рыкушин, И. Н. Лаврентьева И. В. Щицына и др.//Совремеиные аспекты и проблемы коревой ин фекции: Матер, науч. конф.— М., 1994.— Принята к печати.

14. Сероэпидемиологические исследования в системе эпиднад зора за краснухой/Соавт.: А. Я- Колобов, Ю. П. Рыкушин, И. Н. Лав рентьева, И. В. Николова и др.//Идеи Пастера в борьбе с инфекция ми: Матер. Междунар. конф.— С.-Петербург, 1995.—С. 26.

является проведение динамического клинико-серологического обследования беременных женщин с целью определения состояния иммунитета и выявления инфицированных вирусом краснухи. Следовательно, своевременный экстренный серологический контроль в системе консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, подвергающихся высокому риску заражения, позволяет предупредить рождение детей с врожденной краснухой.

Таким образом, автономность эпидемического процесса крас-иушной инфекции определяет необходимость внедрения на каждом уровне — федеральном, региональном и районном — серологического мониторинга как основы эпидемиологического надзора за краснухой. Только внедрение серологического мониторинга и его основных направлений (плановый и экстренный контроль) на всех уровнях позволит получить объективное представление об эпидемиологической ситуации на разных территориях, определить тактику вакцино-профилактики, решить вопрос о первоочередности вакцинации на территориях ожидаемого подъема заболеваемости и осложнения эпидемиологической ситуации по врожденной краснухе.

В ы ВОДЫ

1. Выявлена автономность эпидемического процесса краснушиой инфекции в городах и на отдельных территориях, обусловленная спецификой социально-демографических условий компактно проживающих групп населения. Ритм периодических подъемов заболеваемости краснухой подчиняется внутренним законам состояния коллективного иммунитета для каждой популяции.

2. В системе эпидемиологического надзора РТГА является доступным и информативным лабораторным методом для дифференциальной диагностики краснухи, выявления бессимптомных форм и слежения за скрыто протекающим эпидемическим процессом.

3. Интенсивность вспышек краснухи в коллективах определяется долей восприимчивых в данном коллективе. Крупные вспышки возникают при наличии в коллективе более 50% восприимчивых, при этом вовлекаются в эпидемический процесс не менее 2/з из числа серонегативных. Лица, у которых титры краснушных антител 1 : 10 и выше (РТГА), в эпидемический процесс не вовлекаются, и реинфнцирование у них проявляется повышением титров антител без каких-либо клинических проявлений (бустер-эффект).

4. В структуре врожденной патологии новорожденных детей 15% уродств связано с инфицированием плода вирусом краснухи в период беременности, которые проявляются множественными пороками развития, врожденными пороками центральной нервной системы и пороками сердца.

г.

рактер эпидемиологических связей между заболевшими в очагах инфекции, а следовательно имеют исключительную ценность для эпидемиологической диагностики.

Сходство краснухи с экзантематозными заболеваниями определяет трудность дифференциальной диагностики ее с корью, аллергической сыпью и др. Использование РТГА в диагностике краснухи позволило определить заболевания краснушной инфекции у 18,0% больных с диагнозом «корь?» и у 11,8% больных с экзантематозными заболеваниями. Проведение серологических исследований обеспечивает правильную и своевременную дифференциальную диагностику заболеваний, способствует этиологической направленности противоэпидемических мероприятий в очагах. Разработанные показатели дифференциальной диагностики краснухи и кори, основанные на комплексе клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторного исследования, имеют решающее значение для пациенток акушерских и гинекологических учреждений.

В ходе экстренного серологического контроля за беременными женщинами с помощью ИФА и РТГА в очагах краснухи было вы явлено, что доля восприимчивых к краснухе среди беременных женщин колебалась в зависимости от эпидемиологической ситуации. Результаты, полученные с помощью обоих тестов, свидетельствовали о наличии среди беременных в очагах довольно большой серо-негативной прослойки: в ИФА — до 13,0%, в РТГА — до 5,0%. Оказалось, что в годы эпидемического подъема заболеваемости краснухой доля серонегативных в РТГА колебалась от 16,2 до 20,8%. В межэпидемический период доля серонегативных лиц была в среднем 6,7% и колебалась от 3,8 до 9,7%. С возрастом количество неиммунных к краснухе беременных женщин снижалось с 18,0% (в возрасте 18—20 лет) до 3,5% (в возрасте 35—45 лет). Краснуш-ная инфекция была зарегистрирована у 26,6% серонегативных беременных женщин, имевших контакт с больным: манифестные формы заболевания в 6,6% и бессимптомные формы в 20,0%; соотношение манифестных и бессимптомных форм составило 1 :3. Уровень противокраснушных антител у больных манифестной формой был также более высоким, чем у заболевших с бессимптомной формой инфекции. Следует подчеркнуть, что нарастание диагностического титра противокраснушных антител происходило у заболевших манифестной формой на 4-й неделе с момента контакта, а у больных бессимптомной формой — на 5—6-й неделе. Это позволило определить сроки для проведения экстренного серологического контроля у беременных женщин в очагах краснушной инфекции. Среди беременных женщин с исходным титром антител 1:10, имевших контакт с больным краснухой, было выявлено реинфицирова-ние — диагностическое нарастание титров антител в 6,7%, то есть достоверно ниже, чем улиц с первичной инфекцией — 26,6% (1 = 6,63

нухи были выявлены у 15,0% детей с врожденными уродствами, и. них у 6,3% — с множественными уродствами развития, у 4,0% —< пороками сердца и у 4,0%—с'поражением центральной нервно! системы, у 0,7%—с пороками челюстно-лицевого аппарата. Полу ченные данные свидетельствуют о более частом обнаружении выра женных «следов» краснушной инфекции у детей с множественным! уродствами, с поражением центральной нервной системы и порока ми сердца. Высокие титры (1 : 160 и выше) обнаруживались такж< у матерей, родивших детей с множественными пороками развнтш (30,7%) и с врожденными пороками центральной нервной системь (25,9%), с пороками сердца (20,1%) и несколько меньший — npi пороках челюстно-лицевого аппарата (10,0%). Следовательно, со четание высоких титров антител и выявление IgM-антител у ново рожденных дает основание полагать, что у 15% детей врожденны! уродства связаны с инфицированием плода вирусом краснухи в пе риод беременности.

Проведенные исследования позволили определить показания дл$ серологического обследования новорожденных детей с целью выяв ленич синдрома врожденной краснухи и критериев риска зараженш плода вирусом краснухи. На основании этих критериев (подтвер жденность диагноза краснухи у потенциального источника инфек ции; восприимчивость к этой инфекции беременной, по данным се рологического обследования; срок беременности в момент зараже ния; подтвержденность диагноза краснушной инфекции у беремен ной женщины) разработаны клинико-серологические варианть краснухи у беременных женщин, определены сроки и показания ю серологического обследования, результаты которых являются основанием по сохранению или прерыванию беременности и предупреж дению врожденной краснухи.

Проведение серологических исследований определило основные направления профилактики врожденной краснухи. Вследствие наи большего прироста заболеваемости краснухой среди женщин дето родного возраста в эпидемические годы и возможности инфицирования беременных женщин из числа ррупп риска первым направлением является выявление серонегативных беременных женщин и; числа групп риска: медицинских работников, персонала детских дошкольных учреждений и школ по результатам серологического обследования. Раннее активное выявление краснушной инфекции у беременных женщин, имевших контакт с больным, по результатам клинико-серологического обследования, считаем вторым направлением. Учитывая, что 85% заболевших краснухой беременных не знали об опасности заражения этой инфекцией, третьим направлением профилактики является информирование беременпых женщин об опасности краснухи и своевременное обращение в женскук консультацию в случае контакта с больным. Нами разработана и

возраста число бессимптомных и манифестных форм находилось соотношении 1:1. Разница в заболеваемости детей 4 и 12 лет сост вила 14,3%. а по серологическим данным — 44,0%. При этом чис. бессимптомных на 1 манифестную форму составляло 3:1. Разшп в заболеваемости детей 5 и 14 лет составила 4,4%, по серологич ским данным— 33,4%; число бессимптомных на 1 манифестну форму — 8:1. Следовательно, интенсивность эпидемического пр цесса в каждой возрастной группе и соотношение манифестных бессимптомных форм краснушной инфекции определяется дол< восприимчивых.

Вместе с тем выделились социальные группы риска инфицир вания — персонал детских лечебно-профилактических и детских д школьных учреждений, восприимчивость которых (с титром антит< менее 1 : 10), по данным серологических исследований, состави.) 17,3% против 10,2% среди доноров. Группой риска являлись бер менные женщины, доля серонегативных среди них составила 16,54 Проведенное изучение сезонных изменений напряженности имм нитета, по результатам ежемесячного серологического обследован! не менее 50 беременных женщин в возрасте 20—25 лет, позвол!и выявить ослабление иммунитета к краснухе в зимне-весенний п риод времени, предшествующий началу сезонного подъема забол ваемости. Доказательством этого явилось 16,0—20,0% серонегати ных лиц. Высокий процент серонегативных лиц имел место такл в апреле-мае — на фоне сезонного подъема заболеваемости, а июле-августе число серонегативных было минимальным и состави.) 8,0—10,0%. Проведенное сопоставление заболеваемости краснухо? долей серонегативных- лиц в динамике позволило определить крит рий осложнения эпидемиологической ситуации. Обнаружение сре; беременных женщин более 15% серонегативных можно рассматр вать как неблагоприятный прогностический признак. Следовател но, плановый серологический контроль за состоянием противокра нушного иммунитета обеспечивает оценку индивидуального и п пуляционного иммунитета в различных возрастных и социальнь группах с целью определения истинной широты и масштабов ци йулйции вируса краснухи в популяции людей, дает возможное выявить территории, время, группы риска инфицирования и пр гцозировать интенсификацию эпидемического процесса.

Результаты изучения эпидемического процесса внутри очап организованных коллективов показали, что длительность вспьшн была прямо пропорциональна числу заболевших в детском колле: тиве. Вспышки с числом случаев 5—10 продолжались в среднем i более 4—10 нед, с 10—20 случаями— 11—19 нед, с числом случа< 20 и более — 20—26 нед. Особенность вспышек краснухи в детск! коллективах состояла в том, что в 46,0% случаев инфекция в ДД и в 52,0% в школах начиналась с двух заболеваний одновременн

(^сосооооосососотсосоогааэся ааааалаобблааоо)

-й-

г.Пермь (1086.1)

г.Чайковский (107.8)

Добрянский район (65.1)

В скобках дано население в тысячах

календарные годы

Рис.1 Динамика заболеваемости краснухой в показателях на 100 тыс. населения.

В реакции нммуноферментного анализа использовали тест-сИ' стемы производства Московского НИИ вирусных препаратов. Про ведение реакции осуществляли в соответствии с «Инструкцией пс применению нммуноферментных тест-систем для диагностики пер вичной краснушной инфекции» МЗ РФ (1994 г.). При этом испытуе мые и контрольные сыворотки разводили 1 :50 и учет результате»! реакции проводили на спектрофотометре типа «Анализатор фото электрический АИФ-Ц-01С» по оптической плотности при длиж волны 492 нм. Интерпретацию результатов проводили, сравнива? разность оптической плотности в реакции исследуемой сыворотк! крови с вирусным и контрольным антигенами. Если оптическа? плотность превышала 0,2 оптической единицы, то сыворотки расце пивали как положительные, содержащие антитела к вирусу крас нухи.

Серологическому обследованию было подвергнуто 726 больны: краснухой, корью и другими экзантематозными заболеваниям! (аденовирусная инфекция, скарлатина, аллергическая сыпь, боль ные с сыпью неясного генеза и др.); контактных в очагах— 1573 че ловека, в том числе беременных женщин — 1025; здоровых лиц — 1720, из них беременных женщин — 600; детей с врожденной пато логией— 126. Всего серологически исследовано 4205 человек.

Материалы работы подвергнуты статистической обработю (К. С. Васильев, И. К. Рейнару, В. Н. Ягодинский, 1974; А. М. Мер ков, Л. Е. Поляков, 1974). Подготовка к печати проведена с исполь зованием компьютерной техники (текстовый редактор «Слово и де ло») и программных продуктов («Microsoft Excel 4,OA»).

Работа выполнена в комплексе с учреждениями госсанэпиднад зора и лечебно-профилактическимн учреждениями города Перми i области.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение многолетней динамики заболеваемости краснухой ; Пермской области за 15 лет (1979—1993 гг.) выявило 3—4-летшок цикличность эпидемического процесса в крупных городах и его ав тономность для компактно проживающих групп населения. Много летняя динамика заболеваемости краснухой характеризовалась цик личностью эпидемических подъемов, доказательством сущестнова ния цикла было одинаковое число заболевших в них. Для краспуш ной инфекции необходимо накопление определенного массива вое приимчивых, и на это уходит 2—3 межэпидемических года. В каж дый цикл заболевало до 50% лиц от числа родившихся.

Регистрируемая заболеваемость в крупных городах отличалас! непрерывностью и большей стабильностью в силу достаточно боль шого массива восприимчивых и периодичностью высокой заболевае

— в качестве обоснования дЛя открытия городского коНсульт тивно-днагностического центра профилактики внутриутробной п тологин плода в целях организации системы консультативно-диа ностнческого обслуживания беременных женщин по краснухе;

— при подготовке памяток для беременных женщин «Что на; знать о краснухе», «Эта совсем не безобидная краснуха»;

— в работе городского консультативно-диагностического цен ра профилактики внутриутробной патологии плода.

Результаты работы использованы при проведении научно-пра тнческих семинаров и внедрены на кафедре эпидемиологии: и г проведении лекций слушателям на факультете усовершенствован! врачей и практических занятий для студентов медико-профилакт! ческого, лечебного и педиатрического факультетов Пермской гос; дарственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Материалы исследований д( ложены и обсуждены: на заседаниях Пермского отделения Bcepoi сийского научного общества эпидемиологов, микробиологов и пар. зитологов (г. Пермь, 1990, 1992); на конференции молодых учены Московского НИИЭМ им. Г. Н. Габричевского (г. Москва, 1991] на заседаниях Пермского отделения Всероссийского научного о( щества акушеров-гинекологов (г. Пермь, 1990, 1992, 1993); на Ре< публиканской научно-практической конференции «Эпидемиолоп ческий надзор за аэрозольными антропонозами» (г. Пермь, 1993) на научной конференции Московского НИИЭМ им. Г. Н. Габричеп ского «Современные аспекты и проблемы коревой инфекции (г. Москва, 1994); на Международной конференции «Идеи Пастер в борьбе с инфекциями» (г. Санкт-Петербург, 1995).

Диссертация прошла экспертизу па заседании проблемной ко миссии «Эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение ни фекционных заболеваний» Пермской медицинской академии (ап рель 1995 г.) и на заседании ученого совета Санкт-Петербургскол НИИЭМ им. Пастера (июнь 1995 г.).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе perno нальные методические рекомендации и методическое письмо.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введе ния,- обзора литературы, четырех глав собственных исследований заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена н; 129 страницах машинописного текста, включая 26 таблиц и 19 ри сунков. Указатель литературы содержит 182 источника, из них 8( отечественных и 96 иностранных авторов.

Материалы и методы

Работа выполнена в крупном промышленном регионе Западного Урала — Пермской области. При выполнении исследований использованы эпидемиологический и серологический методы.

чающемся росте уродств плода диктуют необходимость разработки основных направлений профилактики врожденной краснухи.

Цель настоящее гг-чледопання- определить основные направления сероэп;;;м"-л .Я!Л.:пг-1«чм.их исследований в системе эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией и разработать организационно-методические принципы профилактики врожденной краснухи.

Задачи исследования:

1. Изучить проявления эпидемического процесса краснушной инфекции в условиях крупного промышленного региона Западного Урала.

2. Обосновать эпидемиолого-диагностическую значимость и информативность РТГА для серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за краснухой.

3. Изучить иммунологическую структуру к краснухе среди отдельных возрастных и социальных групп населения, в том числе женщин детородного возраста.

4. Определить степень риска заболевания краснушной инфекцией для беременных женщин, общавшихся с источником инфекции.

5. Оценить роль краснушной инфекции в формировании врожденных уродств новорожденных детей.

6. Разработать рекомендации по предупреждению врожденной краснухи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявленная автономность эпидемического процесса краснушной инфекции на различных территориях, детерминированная спецификой социально-демографических условий проживания каждой популяции, свидетельствует о невозможности определения тактики предстоящей вакцинопрофилактики по показателям заболеваемости и диктует необходимость изучения иммунологической структуры населения.

2. Серологические исследования позволяют своевременно выявлять бессимптомные формы инфекции среди беременных женщин и группы повышенного риска инфицирования, проводить диагностику приобретенной и врожденной краснухи, а также устанавливать интенсивность скрыто протекающего эпидемического процесса в коллективах. Серологические исследования являются необходимым и важным компонентом в системе эпидемиологического надзора за краснухой.

3. В структуре врожденной патологии новорожденных 15% уродств связаны с инфицированием плода вирусом краснухи в период беременности.

4. При отсутствии вакцинопрофилактики риск заболевания врожденной краснухой может быть снижен при внедрении экстренного