Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль инфекционной службы в снижениизаболеваемости населения инфекционными и паразитарными болезнями на современном этапе

ВАК РФ 03.00.19, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Роль инфекционной службы в снижениизаболеваемости населения инфекционными и паразитарными болезнями на современном этапе"

гъ ДО*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ ПАРАЗИТОЛОГИИ аОД^ОПИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ имени Е. И. МАРЦИНОВСКОГО

на правах рукописи

Малышев Николай Александрович

Роль инфекционной службы в снижении заболеваемости населения инфекционными и паразитарными болезнями на современном этапе.

03.00.19- паразитология, гельминтология 14 00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в - Институте медицинской паразитологии и

тропической медицины им. Е. И. Марциновского Минздрава РФ и

Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН

Научные консультанты - Член-корр. Российской Академии Медицинских Наук профессор, доктор медицинских наук Сергиев В. П.

Доктор биологических наук Дрынов И. Д.

Официальные оппоненты - Член-корр. Академии педагогических наук России, профессор, доктор медицинских наук Чебышев Н.В.

Профессор, доктор медицинских наук Бронштейн A.M.

Профессор, доктор медицинских наук Никифоров В.В.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии. Минздрава РФ

Защита состоится « _ 1998 г. на заседании Диссертационного

Совета Д. 176.02.01 при Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Минздрава РФ по адресу; 119435, Москва, Малая Пироговская ул. дом 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Марциновского Минздрава РФ

Автореферат разослан «£0» kJ}<X/j?ol/_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Фролова A.A.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Всемирная организация здравоохранения объявила 1997 год - годом борьбы с инфекциями и выдвинула девиз Всемирного дня здоровья - «Инфекционные болезни наступают - все на борьбу с глобальной опасностью», что указывает на необходимость изменения неудовлетворительного положения с инфекционной заболеваемостью. Это совершенно не означает, что здравоохранение не имеет существенных успехов в борьбе с инфекционными болезнями. Наибольшие успехи в профилактике инфекций связаны с применением эффективных вакцин. Подобных успехов нет в борьбе с болезнями, против которых средства иммунопрофилактики отсутствуют, Главными в этой группе, так называемых «неуправляемых» инфекций и инвазий остаются: острые респираторные заболевания, грипп и кишечные гельминтозы. Эти болезни ежегодно поражают миллионы жителей России. Ущерб, наносимый инфекционными и паразитарными болезнями здоровью населения и экономике страны, настойчиво требует творческой разработки теоретического обоснования оптимизации системы профилактических мероприятий, ведущих в своей конечной цели к снижению уровня массовости инфекционных и паразитарных болезней.

Традиционно роль инфекционной службы ограничивается своевременным выявлением, правильной диагностикой и лечением больных. Однако, важное место в комплексе мер по снижению заболеваемости массовыми социально-значимыми «неуправляемыми» инфекционными и паразитарными болезнями принадлежит широкомасштабным профилактическим мероприятиям по применению химиотерапевтических средств. Ведущая организующая и координирующая роль в осуществлении подобных мероприятий принадлежит инфекционной службе

В соответствии с этими задачами и условиями переходного периода от жесткого централизма к рыночным отношениям во всей общественной жизни России в сфере здравоохранения необходимы: оценка современной роли инфекционных и паразитарных болезней в нарушении здоровья населения. Разработка новой концепции и путей оптимального развития инфекционной службы страны, внедрение на этой основе в практику здравоохранения мер профилактики, осуществляемых силами лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля, с целью снижения заболеваемости массовыми инфекционными и паразитарными болезнями - становятся важнейшими задачами здравоохранения

Цель и задачи исследования. Целью работы является формирование подходов к снижению заболеваемости массовыми инфекционными и паразитарными болезнями путем внедрения современных информационных и профилактических технологий и оптимизации деятельности инфекционной службы как единой системы.

Достижение поставленной цели ведет к необходимости решения следующих

задам:

♦ Проанализировать многолетнюю динамику доли инфекций и паразитозов в структуре общей заболеваемости населения большого города, на примере мегаполиса Москвы, дать оценку современного влияния инфекционной и паразитарной патологии на состояние здоровья населения и определить современные тенденции изменения степени распространения болезней, связанных с разными паразитарными системами.

♦ Разработать автоматизированные «советующие» системы предварительной и дифференциальной диагностики заболеваний, учета и анализа структуры заболеваемости, использование которых будет способствовать координации деятельности подразделений инфекционной службы как единой системы в проведении мероприятий по снижению заболеваемости населения инфекционными и паразитарными болезнями.

♦ Апробировать технологию крупномасштабных мероприятий по снижению заболеваемости всей совокупности ОРЗ с использованием средств неспецифической иммунопрофилактики и методов оценки эффективности профилактических мероприятий в условиях открытого эпидемиологического пространства большого города.

♦ Проанализировать влияние массовых гельминтозов на состояние здоровья населения и определить целесообразность использования массового противогельминтозного лечения с целью предотвращения иммуносупрессивного влияния при проведении профилактических мероприятий с использованием иммуномодуляторов.

♦ Обосновать целесообразность включения профилактики массовых инфекционных и паразитарных болезней в сферу деятельности системы обязательного медицинского страхования.

Научная новизна.

♦ Создана методологии определения удельного веса инфекционных и паразитарных болезней в общей заболеваемости населения на основе компьютерного анализа данных официальной статистики с целью формирования адекватных мер профилактики и определения их эффективности по результатам оценки изменений структуры и динамики заболеваемости.

♦ Впервые на основе положений общей теории систем и теории распознавания образов разработаны подходы к созданию «советующих» диагностических компьютерных систем, базирующихся на матричном представлении комплекса последовательного проявления признаков инфекционного или паразитарного заболевания.

♦ Выдвинуто и обосновано положение о принципиальной управляемости процесса распространения ОРЗ, включая грипп, путем проведения целенаправленных мероприятий с использованием неспецифической иммунопрофилактики.

♦ Разработан оригинальный метод краткосрочного прогнозирования заболеваемости необходимый для своевременного формирования комплекса адекватных мер профилаетики и оценки эффективности проведенных мероприятий.

♦ На основе углубленного анализа современных научных данных обоснована возможность негативного влияния массовых паразитозов на эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий с использованием специфических и неспецифических средств иммунокоррекции.

♦ Разработано теоретическое обоснование возможности функционирования инфекционной службы как единой системы, объединяющей разрозненные ЛПУ инфекционного профиля при внедрении информационно- аналитического обеспечения и нацеленной на самостоятельное решение задач снижения инфекционной и паразитарной заболеваемости населения

Практическая значимость работы.

♦ Разработана и внедрена в практическую деятельность компьютерная система учета и анализа данных о регистрируемых случаях инфекционных и паразитарных заболеваний, включающая оценку изменений структуры и динамики заболеваемости, определение доли инфекций и паразитозов в общей заболеваемости населения, применяемая для планирования деятельности инфекционной службы по снижению заболеваемости.

♦ Разработана и используется в практике специализированная для задач инфекционной службы компьютерная версия Международной классификации болезней, способствующая планированию адекватных мер по снижению заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями.

♦ Внедрен в практику работы инфекционной службы комплексный подход к профилактике ОРЗ, включающий систему краткосрочного прогнозирования заболеваемости и неспецифическую иммунопрофилактику всей совокупности ОРЗ, что обеспечило в последние годы возможность удержания уровня заболеваемости ОРЗ в мегаполисе Москвы на самом низком уровне по сравнению с другими крупными городами России.

♦ Разработаны основы деятельности инфекционной службы по системе обязательного медицинского страхования с учетом экономической рентабельности проведения профилактики инфекционных и паразитарных болезней.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Материалы диссертации были использованы при подготовке приказов Минздрава СССР и Российской Федерации:

Приказ Минздрава СССР № 135 от 26.01.87 «О разработке методов и средств эффективной защиты населения от инфекционных болезней».

Приказ Минздрава СССР №654 от 13.12.S9.xO совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний».

Приказ Минздрава СССР №408 от 12.07.89 « О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». (Приложение №4 - Методические указания «Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей»).

Приказ Минздрава РФ №220 от17.09.93 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы Российской Федерации».

Приказ Минздрава РФ №25 от 27.01.98 «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (Приложение №2 «Методические указания по неспецифической профилактике гриппа и ОРЗ». Приложение №3 »Методические указания по организации работы ЛПУ в период эпидемии гриппа в городе (населенном пункте)»

Методические рекомендации. «Кабинет инфекционных заболеваний». 1998. Утверждено Комитетом здравоохранения гор. Москвы.

Апробация материалов диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены на совещании инфекционистов и сотрудников кафедр инфекционных болезней центральных областей РФ ( Тверь, март 1993 г.), на обществах инфекционистов и эпидемиологов (Москва, 1995-1997 гг.), общегородских конференциях « Инфекционные заболевания в большом городе» (Москва, 1995 г.), «Современные особенности развития эпидпроцесса в условиях большого города» (Москва, 1995 г.), на научно-практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений г. Москвы по теме: «Профилактика острых кишечных инфекций в условиях многопрофильного стационара» (Москва , 1996г), на II и 1У Российских национальных конгрессах « Человек и лекарство « (Москва, 1995 и 1997 годы), на II Симпозиуме Российско-Итальянского общества инфекционистов (Неаполь, 1997 г.), на заседании Правительства г Москвы в 1998 году, на Московской городской конференции «200 лет вакцинопрофилактике» в гор. Москве, на заседании Бюро Отделения «Профилактической медицины» Российской Академии медицинских наук (Москва, 1998 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 монографии, 59 научных печатных работ (18 в центральной печати, 8 в иностранных изданиях), 5 методических рекомендаций и 3 информационных письма, утвержденных Комитетом здравоохранения гор. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация оформлена в монографическом варианте и состоит из введения, шести глав собственных исследований с литературными обзорами и обсуждениями результатов по разделам изложения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 12 таблицами. Список

цитированной литературы включает 244 отечественных и 91 иностранных источников.

Основные результаты собственных исследований.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена за период 1987-1997 гг. в соответствии с отраслевой научно-технической программой в области медицины на 1987-1990гг. С.30 «Разработать методы и средства эффективной защиты населения от инфекционных болезней - профилактика инфекционных болезней» (Приказ Минздрава СССР №135 от 26.12.87), приказом Минздрава СССР №654 от 13.12.89 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний», приказом Минздрава РФ №220 от 17.09.93 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы Российской Федерации».

Теоретический раздел работы базируется на анализе положений 244 источников отечественной и 91 иностранной литературы по инфекционным и паразитарным болезням, эпидемиологии, микробиологии, общей теории систем, теории распознавания образов и математической статистики.

В работе представлены результаты комплексного анализа данных о структуре и динамике заболеваемости среди госпитализированных в Клиническую инфекционную больницу № 1 гор. Москвы и привлекаемых данных о состоянии инфекционной и паразитарной заболеваемости по Москве за период 1926-1997 гг. За время проведения работы было проанализировано более 23 тысяч историй болезней и статкарт, выбывших из стационара, оценены результаты более 8,6 тысяч лабораторных исследований.

В работе использованы методы математической статистики для анализа структуры и динамики заболеваемости населения, оценки эффективности профилактических мероприятий, методы регрессионного анализа для разработки подходов к прогнозированию распространения ОРЗ.

Результаты завершенного цикла научных исследований позволили сформулировать и обосновать три основные положения диссертационной работы, представляемые на защиту .

Положение первое. В конце XX века и начале XXI века инфекционная и паразитарная патология будет оставаться одной из ведущих причин заболеваемости людей. Это утверждение является справедливым не только при рассмотрении проблемы заболеваемости а глобальном масштабе или применительно к ситуации в развивающихся странах, оно сохраняет свою актуальность и для экономических развитых стран, таких как США, и для мегаполиса Москвы с его развитой инфраструктурой здравоохранения, адекватным уровнем коммунального благоустройства и относительно высокими доходами населения. Актуальность проблемы профилактики инфекционной и паразитарной заболеваемости резко возросла за последние годы социально-экономических преобразований в России в связи с обострением эпидемической обстановки не только в отношение «неуправляемых» инфекций и паразитозов, но и инфекционных болезней, контролируемых средствами вакцинопрофилактики.

Укрепление здоровья населения силами здравоохранения основано на планировании и осуществлении комплекса лечебных и профилактических мероприятий с целью снижения заболеваемости наиболее социально значимыми нозоформами, что предопределяет необходимость анализа структуры заболеваемости. Проблема установления структуры инфекционной заболеваемости населения, определения удельного веса инфекций и паразитозов в общей заболеваемости, имея продолжительную историю, не разрешена и сохраняет актуальность до настоящего времени. Многолетний период существования данной проблемы, на фоне установления основных причин и закономерностей распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, не привел к созданию объективной системы определения удельного веса инфекций и инвазий в общей заболеваемости населения. Сложность разрешения данной проблемы с общетеоретических позиций связана с изменениями представлений о принадлежности некоторых нарушений здоровья к инфекционной патологии, обусловленными развитием научных знаний и практических возможностей медицины в установлении природы нарушений здоровья, в разработке адекватного лечения и профилактики заболеваний.

Сохранение актуальности проблемы установления структуры инфекционной заболеваемости населения обусловлена сложностью установления инфекционной или неинфекционной природы тех или иных болезненных состояний человека. Наиболее наглядно это отражено в Международной классификации болезней и травм, где только в первом разделе «Инфекционные и паразитарные болезни» и последнем разделе «Травмы» нозоформы группируются по этиологическому принципу. В остальных разделах группировка проводится по локализации патологического процесса: болезни органов пищеварения, органов кровообращения, дыхания и т.д. или на основе синдромов: новообразования, нарушения обмена веществ, нервно-психические болезни и т.д.

Важность проблемы определения структуры инфекционной и паразитарной заболеваемости состоит не только в получении подробного перечня нозоформ, но и в возможности оценки темпов и тенденций изменения структуры заболеваемости за определенные интервалы времени, что отражает взаимосвязь распространения

инфекций и паразитозов на уровне человеческой популяции, их взаимозависимость и взаимообусловленность, что необходимо учитывать при разработке системы профилактических мероприятий.

Регистрация и учет патологии человека, определяющие систему оценки состояния заболеваемости населения и планирования деятельности сети лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинской помощи населению, основаны на положениях Международной классификации болезней. Казалось бы этот документ должен позволить решить вопрос об оценке доли инфекций в общей патологии населения, но широко известная IX редакция Международной классификации болезней и вновь вышедшая X редакция не позволяют однозначно решить задачу установления структуры и определения доли инфекционных болезней в общей заболеваемости населения.

Привычное отнесение к инфекционной патологии лишь части регистрируемых инфекций связано с традицией - инфекции это прежде всего высококонтагиозные заболевания, что сохранено и в новом пересмотре Международной классификации болезней. Основное значение при этом придается роли в распространении среди населения массовых заболеваний и мало учитывается роль инфекции в провоцировании развития и обострения соматических заболеваний.

В первом разделе Международной классификации болезней «Инфекционные и паразитарные болезни» приведены далеко не все учитываемые классификацией инфекционные заболевания, разбросанные по различным разделам классификации. Велико число нозологических форм, вошедших в общую классификацию, но не отнесенные к инфекциям, хотя их инфекционная природа не вызывает сомнения Представляет интерес приведение некоторого перечня инфекционных заболеваний из различных разделов Международной классификации болезней. Так в раздел «Болезни нервной системы и органов чувств» входит подраздел «Воспалительные болезни центральной нервной системы», целиком составленного из перечня инфекционных болезней:

• бактериальный менингит,

• менингит, вызванный другими возбудителями,

• энцефалит, миелит и энцефаломиелит,

• внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс,

• флебит и тромбофлебит внутричерепных венозных сосудов,

• отдаленные последствия внутричерепного абсцесса и гнойной инфекции. Раздел «Болезни органов дыхания» включает огромный подраздел «Острые респираторные инфекции». Это перечисление может быть многократно продолжено.

Невозможно судить о величине доли инфекций в общей заболеваемости населения еще и потому, что далеко не все отмеченные в Международной классификации болезней заболевания подлежат регистрации в формах официальной статистической отчетности. С другой стороны Международная классификация болезней, как документ достаточно общего плана не может учесть всех аспектов широчайшей и сложнейшей проблемы полной и однозначной классификации всевозможных болезней и болезненных состояний, имеющих свои принципиальные особенности несовместимые в одной системе представлений. Невозможно в пределах одной классификации совместить - системную и органную патологию, этиологические причины возникновения заболеваний, формы клинического проявления и стадии развития инфекционного процесса от локальной реакции организма по входным воротам инфекции до генерализованного поражения всего организма, что наиболее ярко проявляется при менингококковой инфекции. Все это необходимо учитывать для оценки роли и места инфекций в патологии человека и общей заболеваемости населения.

Роль и место инфекционной патологии слабо просматривается в данных регистрации причин смертных случаев. Как показал проведенный нами анализ данных официальной статистики последних лет непосредственной причиной смертных случаев по г. Москве - инфекционные заболевания были только в 1-2% . В тоже время еще в 1930-е годы смертные случаи от инфекций занимали ведущее место и 1« доля составляла - 60-70% от общего числа случаев смерти. В настоящее время в качестве причины смерти более чем в 50% случаев указывают сердечно-сосудистые заболевания. Более 20% зарегистрированных случаев смерти связано со злокачественными заболеваниями. Эти статистические данные скорее являются отражением принятой системы классификации болезней, чем раскрывают истинные причины смертных случаев.

По далеко неполным данным клиницистов - смертность от сердечнососудистой патологии в 15% случаев является непосредственным следствием присоединившихся инфекций. Более 45% случаев смерти от злокачественных новообразований связано с лейкозами, вирусная природа которых окончательно признана. Около 30% случаев смерти от так называемых «прочих» причин смерти и травм также связано с первичными и вторичными осложнениями от инфекций. Сопряжение инфекционных и соматических заболеваний у новорожденных ведет к резкому увеличению смертности в этой возрастной группе населения. Если учитывать роль инфекций и паразитозов в осложнении течения соматических заболеваний и развитии летальных исходов, то более 60% общего числа смертных случаев связаны с инфекциями и инвазиями, Все это указывает на существенно большую социально-экономическую значимость инфекционной и паразитарной патологии, чем это следует из данных официальной статистической отчетности о состоянии заболеваемости и смертности населения.

Это выдвигаемое нами положение находит подтверждение и в результатах исследований за рубежом. Уровень заболеваемости традиционными инфекционными и паразитарными болезнями в мире сохраняется недопустимо высоким. Эти болезни остаются ведущей причиной гибели людей на Земном шаре. По данным ВОЗ среди 51 миллиона человек , умерших в мире в 1990 году, 16,4 миллиона умерли от инфекций и паразитозов. В то время как от сердечно-сосудистых болезней - 9,7 миллионов, что тоже представляет огромное бремя для человечества.

Положение о ведущей роли инфекций и паразитозов в общей патологии человека относится не только к развивающимся странам, но справедливо и в отношении экономически развитых стран. По официальной статистике в США только грипп и пневмонии числятся среди 10 ведущих причин смерти американцев. Когда же Департамент здравоохранения США сгруппировал все инфекционные и паразитарные болезни таким образом: как группируются данные по сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям, оказалось, что в 1976 году в США от этих болезней умерло 123 тысячи человек. Это фактически вывело эту группу болезней на четвертое место среди всех причин гибели американцев после сердечнососудистых заболеваний ( 719 тыс. смертей), рака (387 тыс. смертей) и инсульта 182 тыс, смертей (Risk Old and New, A global consultation on health, 1986). Необходимо подчеркнуть, что эти данные относятся к тому периоду, когда в США еще не было эпидемии СПИДа, так как в 90-е годы СПИД и туберкулез в США вошли в число лидирующих причин смерти молодых американцев.

Американские данные совпадают с современными оценками Всемирного Банка, который среди четырех ведущих причин ущерба , наносимого человечеству болезнями и травмами, выделил инфекционные и паразитарные болезни, составляющих три причины из четырех; диареи, кишечные гельминтозы и туберкулез. Более 80% ущерба от диарей приходится на детей в возрасте до 5 лет. Кишечные

гельминтозы преобладают среди детей 5-14 лет. Больше половины случаев туберкулеза выявляется в наиболее продуктивной возрастной группе населения от 15 до 44 лет. В то время как более 60% случаев стенокардии (ишемическая болезнь сердца) возникает у лиц старше 60 лет, участие которых в производстве национального продукта минимально. Именно этими соображениями, по мнению экспертов Всемирного Банка, следует руководствоваться правительству и руководителям здравоохранения при распределении материальных ресурсов и финансовых средств в социальной сфере (Инвестиции в здравоохранение, 1994).

Успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями в середине нашего века позволили высказать мнение, что инфекционные болезни в патологии человека отошли на второй план, уступив место неинфекционным, дегенеративным заболеваниям, заболеваниям сердечно-сосудистой системы, новообразованиям и другим соматическим болезням. Но нет уверенности и доказательств, что указанная патология не сопряжена с воздействием агентов биологической природы. Развитие микробиологии, генетики , иммунологии и молекулярной биологии в последнее время привело к необходимости критической переоценки структуры инфекционной патологии и установлению реальной доли и роли инфекций в общей патологии человека. Выявление многих ранее неизвестных инфекционных агентов, способных вызывать патологические процессы в организме человека, совершенствование диагностических методов показало, что инфекционная патология распространена шире, чем предполагалось ранее. В этом отношении наиболее показательно смещение традиционно соматических заболеваний - ревматического полиартрита и острого :гломерулонефрита в категорию негнойных осложнений стрептококковых инфекций группы А.

Развитию острого гломерулонефрита предшествует острая инфекция зева или кожи определенными серотипами стрептококков группы А. Что касается ревматического полиартрита, то и он быть следствием острого фарингита, вызванного любым из серотипов стрептококков группы А По нашими данным среди пациентов ангина диагностируется у 30% всех госпитализированных в Клиническую инфекционную больницу N1 гор. Москвы.

По материалам ВОЗ (1996 г.) до 84% некоторые формы рака этиологически связаны с вирусами, бактериями и паразитами. Более 1,5 миллионов (15%) новых случаев рака ежегодно можно избежать путем профилактики инфекционных и паразитарных болезней, которые провоцируют развитие опухолей. Есть спорные положения, касающиеся инфекционной природы таких заболеваний, как системная красная волчанка, ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфекционные миокардиты), злокачественных новообразований и ряд других. Включение этих заболеваний в структуру инфекционной патологии может существенно изменить структуру заболеваемости населения, понимание причин появления заболеваний, что приведет к необходимости изменения стратегии и тактики проведения мероприятий по профилактике заболеваемости населения.

Данные положения крайне важны для разработки реальных подходов к решению проблемы активизации профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний, для формирования реальных возможностей инфекционной службы по снижению уровня инфекционной паразитарной заболеваемости населения.

С учетом сформулированных нами положений о роли инфекционной патологии, подкрепленных данными зарубежных исследований, нами была изучена структура регистрируемых заболеваний, учитываемых по Москве в рамках официальной статистической отчетности. Общая доля заболеваний, учитываемых в последние годы по разделу «Инфекционные и паразитарные заболевания», составляет величину порядка 5%. Болезни сердечно-сосудистой системы составляют около 15%.

Наибольшей величины достигают болезни органов дыхания - более 45%. При этом необходимо отметить, что по официальной статистике в раздел «Болезни органов дыхания» включены острые респираторные инфекции и грипп, составляющие основную долю раздела.

Официальные данные статистической отчетности не позволяют составить даже панорамного представления о структуре инфекционной и паразитарной заболеваемости населения. Подобное положение в существующей официальной статистике приводит к тому, что за пределами используемого перечня заболеваний остаются многие инфекции, заболеваемость которыми в несколько раз перекрывают заболеваемость инфекциями, входящими в перечень заболеваний, учитываемых официальной статистикой по разделу «Инфекционные и паразитарные болезни». В первую очередь это касается острых респираторных заболеваний и гриппа, которые ежегодно охватывают около 30% всего населения. Необходимо иметь в виду и стрептококковые заболевания (ангина, ревматизм, многие болезни сердца и почек, рожу и многие другие), которые по сугубо ориентировочным данным составляют в мире несколько десятков миллионов случаев в год, а по нашим данным ангина отмечается у 1/3 госпитализированных в инфекционную больницу. Существуют и многие другие инфекции, учитываемые далеко не повсеместно.

С целью определения реальной доли инфекционной и паразитарной патологии в структуре общей заболеваемости гор. Москвы нами были проведены специальные исследования по анализу статистических материалов за период 1926-1997 гг. Как показал анализ наибольшая доля заболеваний, учитываемых по разделу «Инфекционные и паразитарные болезни», в структуре заболеваемости мегаполиса Москвы была зарегистрирована в 1937 г и составила 21,8%; несколько меньше -20,0% было учтено в 1958 г. Наименьшая доля этой патологии, как и следовало ожидать, была зарегистрирована в 1989 г. - 3,4%. В тоже время, если учесть всех больных инфекционными и паразитарными болезнями вне зависимости от раздела классификации к которым были отнесены конкретные диагнозы и нозоформы, то реальная доля больных инфекционной и паразитарной патологией в мегаполисе Москвы, как это ни парадоксально, составляла и в далеком 1926 году до наступления эры антибиотиков и массовой вакцинопрофилактики и в 1989 году одну и туже величину - 36,1% (!). Наибольшая доля всех инфекций и паразитозов в.структуре общей заболеваемости москвичей была зарегистрирована в 1958 г и составила - 49,7% (Рисунок 1).

Анализ величины вклада инфекционных и паразитарных болезней в общую регистрируемую заболеваемость населения за более чем 70-летний период, ознаменовавшийся возникновением эры антибиотиков, широким применением антибактериальных химиопрепаратов и вакцинопрофилактики, показал, что реальная доля инфекционных и паразитарных болезней в общей заболеваемости постоянно оценивается в диапазоне 35-40 %.

Таким образом, приведенные данные о системе официальной регистрации ни в предыдущие годы, ни в настоящее время не позволяют составить реального представления об удельном весе и месте инфекционных и паразитарных болезней в обшей заболеваемости населения. Необходимо отметить, что формы официальной статистической отчетности не имеют определенного целевого назначения и тем более не предназначены для оценки структуры заболеваемости с целью формирования комплекса мер по снижению заболеваемости инфекционной и паразитарной природы. Совершенно очевидно, без достаточно полной регистрации отдельных заболеваний и детального анализа структуры заболеваемости невозможно разработать систему действительно целенаправленных профилактических мероприятий по снижению уровня инфекционной и паразитарной заболеваемости. Только в результате

тщательного анализа можно выявить тенденции роста заболеваемости, своевременно разработать адекватные меры предупреждения роста заболеваемости и оценить уровень эффективности проведенных мероприятий по степени снижения риска заболеваемости.

■ Анализ данных о структуре и динамике заболеваемости невозможно проводить без соответствующей группировки данных о заболеваниях инфекционной и соматической природы. В целях сохранения единообразия регистрации диагностируемых заболеваний всеми подразделениями системы здравоохранения необходимо придерживаться Международной классификации болезней как основы для разработки единой специализированной системы оценки состояния инфекционной и паразитарной заболеваемости с учетом задач инфекционной службы.

Структура заболеваемости населения в городе Москве

1926 1937 1947 1958 Годы

1970

1989

1997

ВДоля больных .учтенных по разделу инфекционные и паразитарные болезни

ШДоля больных инфекционными и паразитарными болезнями, учтенных по другим разделам классификации

Рис 1.

Международная классификация болезней предполагает возможность своего развития для детального и полного представления номенклатуры заболеваний, специфичной для специализированных служб здравоохранения (в частности инфекционной службы), но при сохранении системы корневых кодов, установленных в Международной классификации для определенных групп заболеваний.

Нами была разработана и внедрена в деятельность Клинической инфекционной больницы №1 г. Москвы автоматизированная компьютерная программа учета и

анализа структуры и динамики заболеваемости, в которой сохранена трехзначная корневая кодировка основных групп заболеваний, принятая в Международной классификации. Необходимость учета окончательных диагнозов, принятых в клинической практике, потребовала введения дополнительных пар двузначных чисел после трехзначных корневых кодов групп заболеваний, что позволило нам в автоматическом режиме сводить данные по клиническим диагнозам в определенные групп заболеваний и проводить на этой основе статистическую оценку структуры и динамики определенных групп заболеваний, разнесенных по различным разделам Международной классификации. Разработанная нами компьютерная система учета заболеваний и анализа заболеваемости демонстрируется таблицей №1, представляющую краткую отчетную форму нашей больницы о структуре заболеваний среди госпитализированных за 1994 год.

ОТЧЕТ О СОСТАВЕ БОЛЬНЫХ, СРОКАХ И ИСХОДАХ ЛЕЧЕНИЯ

Первая клиническая инфекционная больница

Подразделение: Вся больница

Временной интервал: 1994 год Возрастная группа Все возрасты

Наименование болезней Шифр Выбыло больных Общий к/день Средний к/день Из них умерло К/день умерших Переведено

Всего 001.00-999.99 10740 115466 10 189 2008 481

Инфекционные и паразитарные болезни 001.00-139 99 4727 75301 15 121 1335 124

Воспалительные болезни ЦНС. 320.00-329 99 77 1652 21 8 148 4

Острые респираторные инфекции 460 00-469 99 4404 27169 6 0 0 26

Болезни верхних дыхательных путей 470.00-479.99 328 2033 6 1 6 4

Пневмония и ОРЗ 480 00-489.99 123 1356 10 8 61 13

Инфекция почек 590.00-590.99 17 152 8 2 7 2

Инфекция кожи и подкожной клетчатки 680.00-689 99 17 66 3 1 2 7

Воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки 690.00-699.99 12 84 7 0 0 2

Инфекция перинатального периода 771.00-771.99 5 140 28 2 31 0

Табл. 1

Аналогичный подход к учету и оценке структуры заболеваемости может быть использован в деятельности ЛПУ любого профиля, в связи с единством учета нозоформ по Международной классификации болезней и повсеместным внедрением в практику работы ЛПУ автоматизированных историй болезней.

С использованием указанной автоматизированной компьютерной программы нами были проанализированы темпы роста заболеваемости и число заболевших дифтерией и трихинеллезом - нозоформами, имеющими принципиально различные

паразитарные системы и механизмы передачи.

Как видно из рисунка 2 в результате проведения дополнительных экстренных мероприятий по вакцинопрофилактике дифтерии наряду с санацией бактерионосителей возбудителя дифтерии удалось ликвидировать эпидемический рост заболеваемости. Прекращение роста заболеваемости трихинеллезом было обеспечено за счет внедрения новых подходов к проведению санитарного и ветеринарного надзоров в соответствии с новыми Санитарными правилами и нормами (СанПиИ - 3,2 569-96) и новыми правилами ветеринарно-санитарной экспертизы мяса и мясных продуктов (Утвержденными Главветупром 23 09.1996г. ,\г» 13-7-37 и Госсанэпиднадзором 31.10 1996 г. № 43)

Динамика заболеваемости дифтерией и трихинеллезом по Московскому региону ( показатели нормированы к уровню заболеваемоемостп 1988 года)

л

X

и □

о

с. >

50,0 45.0 -40,0 35,0 -30.0 -25 0 20,0 -15,0

10,0

0,0

—| —в—Дифтерия - л- Трихинеллез

1988 198Э 1990 1991 1.992 1993 1994 1995 1996 1997

Годы

50

Рис.2

Положение второе. Кардинальная переориентация социально-экономического уклада страны привела к невозможности выполнения комплекса профилактических мероприятий, разработанных применительно к условиям жесткого централизма в управлении системой здравоохранения. Предлагаемая концепция развития инфекционной службы в период социально-экономических преобразований в стране основана на призианми приоритетности

задан снижения инфекционной н паразитарной заболеваемости населения, решение которых требует оптимизации действии подразделений здравоохранения инфекционного профиля при внедрении современных информационных и профилактических технологий, объединяющих разрозненные ЖГУ в единую систему, с учетом требований обязательного медицинского страхования.

Сохранение высокого уровня инфекционной заболеваемости в течение длительного времени отражает низкую эффективность совместной деятельности подразделений санэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений по профилактике и предупреждению распространения инфекционных и паразитарных заболеваний. Определенная ответственность подразделений здравоохранения инфекционного профиля за состояние инфекционной заболеваемости заставляет обратить внимание на собственные резервы инфекционной службы, которые позволят стать инфекционной службе действительно самостоятельной и реальной силой в решении задач профилактики и снижения уровня инфекционной заболеваемости. Последнее оправдано тем, что весь комплекс действий по выявлению, обследованию, регистрации и лечению инфекционных больных выполняют лечебно-профилактические учреждения. ЛПУ являются непосредственными реализаторами основной части профилактических мероприятий.

Формирование подразделениями инфекционной службы всей совокупности данных о состоянии инфекционной и паразитарной заболеваемости и осуществление ЛПУ комплекса профилактических мероприятий при отсутствии в инфекционной службе собственной системы анализа состояния заболеваемости и оценки эффективности проведенных профилактических мероприятий приводит к парадоксальному положению указанной службы. Инфекционная служба, осуществляя всю работу по выявлению и регистрации инфекционных больных, без собственной системы информационно-аналитического обеспечения лишена возможности самостоятельно направлять и координировать действия ЛПУ как функционально единой системы, способной решать комплексные задачи снижения инфекционной заболеваемости. Мировой опыт показывает, что во многих случаях эффективность укрепления состояния здоровья населения зависит не столько от общего уровня экономического развития страны, сколько от стратегических организационных решений при проведении профилактических мероприятий (опыт Китая, Коста-Рики, Шри Ланки).

Развитие инфекционной службы в соответствии с приказом Минздрава РФ Х°220 от 17.10.93 включает лишь количественное увеличение числа инфекционных коек и врачей-инфекционистов, введение в штатное расписание стационаров должности больничных эпидемиологов, увеличение числа кабинетов инфекционных заболеваний и прививочных кабинетов в поликлиниках. Приказ не содержит установки на развитие инфекционной службы как единой системы, способной самостоятельно решать задачи по снижению инфекционной заболеваемости. Решение задач снижения всей совокупности инфекционной заболеваемости, включающей и заболеваемость паразитарными болезнями, не может быть обеспечено исключительно за счет количественного роста инфекционной службы, особенно в современных социально-экономических условиях. Не количественный рост, а качественные изменения должны способствовать действительному развитию эффективной деятельности инфекционной службы

Непосредственной задачей врачей-инфекционистов является своевременное

выявление больных, подозрительных на инфекционное или паразитарное заболевание, установление диагноза и активное оказание таким больным медицинской помощи. Объединение усилий врачей-инфекционистов и медицинских работников первичного поликлинического уровня в целенаправленную функциональную систему действий способно обеспечить решение не менее сложной и важной задачи - оздоровления всего населения путем активизации профилактических мероприятий по снижению уровня инфекционной и паразитарной заболеваемости. Достижение эффекта снижения заболеваемости населения должно стать ведущей задачей инфекционной службы, выступающей как объединение разрозненных подразделений здравоохранения инфекционного профиля в целенаправленно действующую систему.

Разрозненная деятельность учреждений здравоохранения инфекционного профиля может быть преобразована в оптимальное функционирование единой инфекционной службы путем внедрения системы современного информационно-аналитического обеспечения. Формирование единой системы инфекционной службы обеспечивает способность службы самостоятельно решать основные проблемы снижения заболеваемости, подобно противотуберкулезной, кардиологической, онкологической и другим специализированным службам здравоохранения. Общая схема функционирования инфекционной службы и ее информационного обеспечения представлена на рисунке 3.

Установление структуры и динамики заболеваемости, определение уровня распределения заболеваемости среди различных групп населения, расчет необходимого объема медицинской помощи населению в результате внедрения собственной системы информационно-аналитического обеспечения составляют необходимую основу целенаправленной деятельности инфекционной службы по снижению заболеваемости. Внедрение системы информационно-аналитического обеспечения способствует оптимизации работы как отдельного врача-инфекциониста, отдельного ЛПУ, так и всей инфекционной службы в целом. Задачей врача остается выявление, диагностика и непосредственное оказание медицинской помощи отдельному человеку. Задачами инфекционной службы как единой системы ЛПУ должны являться - обобщение данных отдельных ЛПУ о состоянии заболеваемости по городу, анализ заболеваемости всего населения (популяции) и осуществление на этой основе комплекса целенаправленных мероприятий по снижению заболеваемости населения.

Основная сложность диагностики, распознавания заболевания конкретного больного состоит в том, что человек обращаете« к врачу не с болезнями, а с жалобами на нарушения здоровья. При обследовании пациента часто отмечаются признаки нарушения здоровья, которые встречаются при различных заболеваниях. Необходимость быстро и однозначно оценить огромный массив данных, получаемый при обследовании больного, делает целесообразным активное применение ЭВМ, все шире используемых в лечебных учреждениях.

Роль диагностики в конечном итоге состоит в логическом обосновании процесса идентификации реального заболевания в виде определенной нозологической формы. Важнейшим разделом оптимизации диагностики заболеваний является разработка алгоритмов и создание компьютерных программ распознавания образа заболевания, создание «диагностических нормативов» в виде определенных таблиц-матриц, содержащих данные о наличии и степени выраженности отдельных признаков при различных заболеваниях. Использование в клинической медицине обозначения какого-либо заболевания в виде самостоятельной нозологической формы (единицы) указывает, что существует определенная совокупность признаков, по которой возможна однозначная идентификация определенного заболевания.

Функциональная структура инфекционной службы города и системы информационно-аналитического обеспечения

Потоки больных Информационные потоки

—--— Потоки лабораторных материалов

Рис. 3

Все это в принципе позволяет создать формализованное описание конкретного заболевания, которое и используется в качестве основы диагностических систем. Оптимальным направлением создания советующих диагностических систем состоит не в попытке создания полного формализованного описания проявлений заболевания (модели заболевания), а в создании системного алгоритма действий врача (модели комплекса действий), осуществляющего обследование и оценку состояния больного с целью установления конкретного диагноза и назначения соответствующего курса лечения,

Установление оптимальной процедуры обследования инфекционных больных, формирование адекватного алгоритма системной оценки совокупности полученных данных о состоянии больного остается до настоящего времени открытой задачей. Это связано с определенными объективными трудностями создания формализованной системы обследования и оценки комплекса проявлений заболевания, способной оказывать справочно-консультативную помощь врачу для повышения оперативности выявления инфекционных больных. Для определения характера основных нарушений функций организма, его гомеостаза при инфекционных или паразитарных заболеваниях с целью оперативного установления предварительного диагноза нами была разработана определенная последовательность (схема) выявления отдельных симптомокомплексов, позволяющую оценить всю полноту возможных проявлений инфекционной патологии у конкретного больного, не оставляя без внимания отдельные проявления заболевания.

Все возможные признаки отдельных инфекционных или паразитарных заболеваний безусловно не должны присутствовать у каждого больного, что создает предпосылки для сравнительного подхода при дифференциальной диагностике. Проявления инфекционного заболевания, включающие симптомы общего поражения организма и признаки локального поражения отдельных органов, в сочетании с данными об эпидемиологической обстановке нами объединены в определенное графическое представление всей совокупности данных (Малышев Н.А, 1998). Это представление данных о состоянии больного аналогично «розе ветров» в метеорологии. Для формирования единой системы количественного представления степени выраженности различных симптомокомплексов производится нормировка возможного диапазона изменений степени их выраженности у конкретного больного. Максимальный диапазон выраженности симптомов заболевания нормируются от 0 до 1 или от 1 до 100%, что отражает возможные изменения признака от его отсутствия («0») до максимальной выраженности («1»).

Оптимизация системного представления учитываемых и выявленных признаков заболевания и комплексной оценки сочетания признаков на основе использования средств и методов распознавания образов способствует совершенствованию первичной диагностики инфекционных и паразитарных заболеваний. Применение данных подходов способствует переходу от простого перечисления выявленных признаков к строгой упорядоченности сочетания установленных признаков, обеспечивающей в советующих системах оказание помощи врачу для оперативного установления диагноза инфекционного или паразитарного заболевания.

Разработанные нами подходы к созданию соответствующих медицинских систем по дифференциальной диагностике могут быть продемонстрированы на примере формализации процедуры дифференциальной диагностике вирусных гепатитов А и В. Разработка советующей диагностической системы основана на результатах анализа историй болезней 325 пациентов с подозрением на инфекционный гепатит и дополнены данными мировой медицинской литературы. При разработке советующей диагностической системы учитывались следующие опорные

признаки вирусных гепатитов:

1. Увеличение размеров, болезненность печени

2. Астено-невротические проявления

3. Диспепсические проявления

4. Гриппо-подобные проявления

5. Повышение активности альдолаз

6. Повышение показателей прямого билирубина

7. Повышение активности аминотрансфераз

8. Повышение показателей тимоловой пробы

9. Появление кожного зуда

10. Повышение показателей общего билирубина

11. Появление желтухи

12. Артралгии

13. Результаты иммунологических и вирусологических исследований

Динамика сравнительных изменений выраженности части оцениваемых признаков в ходе развития вирусных гепатитов А и В представлена на рисунке 4 в едином измерении в процентах от максимальной выраженности признака. Последнее позволяет представить изменения признаков в едином количественном выражении, необходимом для проведения статистической оценки комплекса выявленных у больного признаков заболевания с целью установления определенного диагноза.

Матрица оценки соотношения выраженности признаков в процессе развития заболевания принимает вид так называемой турнирной таблицы, относимой к диагональным матрицам (Рисунок 5). Каждая строка таблицы-матрицы, начиная с первой строки, отражает степень выраженности всех оцениваемых признаков относительно одного из признаков, последовательно занимающего доминирующее положение на определенном этапе развития заболевания, первым признаком вирусных гепатитов (во всяком случае по анамнезу) выступает увеличенная болезненная печень. Принимая выраженность первого признака на начальном этапе заболевания за 100%, в первой строке фиксируется уровень выраженности остальных признаков на данном этапе развития заболевания. Остальные строки таблицы-матрицы отражают представление очередного ведущего максимально выраженного признака (в порядке установленной последовательности появления признаков, характерной для патогенеза заболевания) на фоне остальных признаков, степень выраженности которых связана с этапом развития заболевания. Подобный подход представления динамики появления признаков по мере развития заболевания позволил нам получить квадратную диагональную матрицу удобную для проведения количественной системной оценки анализируемых данных о состоянии больного.

Столбцы таблицы-матрицы, образующиеся после формирования строк, выступают вертикальными срезами через сформированное строками пространство изменений всех признаков, отражающих развитие заболевания. Столбцы, таким образом, выступают цифровой гистограммой степени выраженности всех учитываемых признаков на отдельных этапах, стадиях развития заболевания. Столбцы матрицы дают представление о сочетании и степени выраженности признаков на определенных стадиях развития заболевания, что имеет огромное значение для диагностики не только самой нозологической форма заболевания, но и стадии его развития. Последнее имеет важное прогностическое значение для определения стадии и хода развития заболевания и установления адекватного курса лечения.

Указанная разработанная нами автоматизированная компьютерная диагностическая система внедрена в работу Городского Гепатологического центра Москвы, функционирующего на базе Клинической инфекционной больницы № 1.

показатель отношения

о о о о о То "сп со м

■1-4—+--1 -(---<

показатель отношения

показатель отношения

О о о о о м V "о ао К)

щН--'1— э а "й

V

—в— вг"А" ^ —вг"В"

§ а

о 5

н тэ

г

и 2 5 Я Р

а •а о а ю £а я>

5 а

а ■а

5

ы

а

м я о о сс

-5

о X г

X -1 п а

N

н

н о о

Сочетание признаков вирусного гепатита В в процессе развития заболевания

Признаки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й 11-й 12-й 13-й 14-й 15-й 16-й

1-й ¿100; 25 0 0 90 22 90 100 94 90 90 75 25 20 18 100

2-й ' 37* Щ§ 98 80 50 56 54 40 30 25 50 88 88 90 100 37

3-й 25 75' ' 'Щ] 100 32 30 46 20 30 12 20 62 92 100 90 22

4-й 25 75 Тоо"Ш§| 32 30 46 20 30 12 20 62 92 100 90 22

5-й 90 12 0 ""о" рта? 74 96 92 88 88 88 62 20 9 24 100

6-й 75 75 25 20 ""74 ' 160 72 80 88 75 100 92 54 70 90 76

7-й 88 3 0 0 92 159" .'1002 90 75 62 75 46 1 2 10 100

8-й 100 25 0 0 96 88 ' 72 "100, 94 92 90 75 25 18 42 100

9-й 88 48 5 2 90 92 86 92 :№': 100 96 94 37 41 39 9

10-й 88 48 5 2 90 92 86 92 100 1оа 96 94 37 41 39 9

11-й 75 78 25 29 22 100 81 80 88 ' 78'' ''1.00; 94 56 73 90 90

12-й 56 94 50 66 71 80 82 60 62 50 ¿100 V 1 - 75 91 96 56

13-й 18 29 75 66 21 20 22 2 8 4 4 * 44 160 89 74 6

14-й 25 75 100 100 32 30 46 20 30 12 20 62 92 100 90 22

15-й 37 100 98 80 50 56 54 40 30 25 50 88 88 90 100 37

16-й 100 25 0 0 90 22 90 100 94 90 90 75 25 20 "18" .100;

Рис. 5

Совершенствование первичной и дифференциальной диагностики инфекционных и паразитарных заболеваний сопряжено с детальным анализом данных о структуре и динамике заболеваемости среди населения по результатам работы поликлиник и стационаров, отражающих текущую эпидемическую обстановку. Столь важный обмен информацией между поликлиническими и стационарными звеньями инфекционной службы проводится нами среди инфекционистов Москвы на регулярных ежемесячных конференциях для повышения согласованности деятельности подразделений инфекционной службы мегаполиса.

Основные направления деятельности инфекционной службы как единой системы формируются на основе оценки результатов анализа структуры и динамики заболеваемости, что мы определяем как популяционную диагностику. Распространение инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения, представляемое через изменение комплекса статистических показателей заболеваемости, может условно рассматриваться в качестве некоторого заболевания

всей человеческой популяции как единого организма, а система оценки структуры и динамики заболеваемости населения выступает в этом случае в качестве популяционной диагностики изменений состояния здоровья всего населения в целом. Оценка структуры и динамики заболеваемости, установление тенденций изменения заболеваемости, выяснение характера распределения заболеваний среди отдельных групп населения составляют основу целенаправленного планирования деятельности инфекционной службы по профилактике инфекционной заболеваемости, включая паразитозы.

Система автоматизированного учета инфекционных и паразитарных заболеваний, разработанная нами, предоставляет возможность проведения анализа структуры и динамики инфекционной заболеваемости в городе по данным госпитализации в Клиническую инфекционную больницу №1. Наиболее многочисленную группу больных, поступающих в инфекционный стационар, составляют пациенты с различными заболеваниями органов дыхания, ведущее место в этой группе занимают острые респираторные вирусные инфекции, среди которых до 50% составляют аденовирусные инфекции, парагриппозные инфекции составляют около 40%. Доля гриппа в группе ОРЗ составляет в среднем 10-15% в год, но в эпидемические недели может составлять более 50%, что обусловливает обычно сильную реакцию средств массовой информации и соответственно широкой общественности. Дифференциальная диагностика по этой группе инфекций проводится в Клинической инфекционной больнице №1 с учетом результатов лабораторных исследований на установление этиологической причины заболеваний.

Широкая распространенность синдрома "острого горла" и настороженность в плане выявления и госпитализации больных дифтерией приводит к тому, что по предварительным диагнозам дифтерии в больницу поступает много больных с различными заболеваниями верхних дыхательных путей. По окончательным диагнозам стационара за 1995 год (пик заболеваемости дифтерией в городе) группа больных с синдромом "острого горла" составляла более 5500 пациентов, среди которых действительно дифтерия составляла 15,2% (836 больных), ангина - 74,4% (4090 больных), перитонзиллярные абсцессы и обострения хронических заболеваний миндалин и аденоидов 10,4% (574 больных).

Регулярное автоматизированное предоставление информации о структуре и динамике суммарной инфекционной заболеваемости, включающей и паразитозы, с учетом лабораторных данных о видах возбудителей важно для повышения эффективности работы первичного поликлинического и стационарных звеньев инфекционной службы по снижению инфекционной и паразитарной заболеваемости и сокращению причиняемого этой патологией экономического ущерба.

Функционирование инфекционной службы в новых экономических условиях обязательного медицинского страхования еще недостаточно отработано и требует дальнейшего совершенствования прежде всего в плане оптимизации соотношения затрат на лечебные и профилактические мероприятия Становление системы обязательного медицинского страхования в последние годы происходит на фоне роста уровня заболеваемости и смертности населения. Резко снизилась продолжительность жизни. При относительно стабильном уровне госпитализации больных в Москве, обусловленном существующим числом коек в больницах, отмечается рост летальности по всем группам заболеваний на 15% . Особенно значительный рост летальности отмечается по группе «Болезней органов дыхания» (50%). Последнее указывает на рост тяжелых форм заболеваний в результате несвоевременного оказания соответствующей медицинской помощи и увеличения числа запущенных форм заболеваний. Активность позиции системы обязательного медицинского

страхования (ОМС) по совершенствованию деятельности подразделений здравоохранения должно заключаться не только в дополнительном финансировании ЛПУ и посредничестве между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями, но и должно проявляться в стимулировании работ по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по профилактике массовой заболеваемости населения. Оптимизация деятельности ЛПУ возможна на основе проведения регулярной оценки уровня заболеваемости, прогнозирования изменений распространения заболеваний и соответствующего планирования адекватных комплексных медицинских услуг по профилактике массовой заболеваемости населения. Достижение оптимального режима функционирования здравоохранения возможно при согласованной работе поликлинических и стационарных подразделений здравоохранения, что требует совершенствования системы информационного обеспечения.

Формирование эффективной системы поддержания здоровья населения связана прежде всего с профилактикой массовой заболеваемости. Система профилактики предусматривает сопряжение тактической направленности работы ЛПУ по оказанию медицинской помощи заболевшему человеку и стратегического аспекта деятельности ЛПУ по сдерживанию заболеваемости населения на социально-приемлемом уровне путем планомерных и целенаправленных профилактических мероприятий. Формирование оптимального механизма функционирования системы обязательного страхования требует, как было нами показано, совмещения двух взаимодополняющих направлений деятельности ЛПУ. Работа в пределах утвержденного перечня медицинских услуг по системе ОМС обеспечивает вариант индивидуального подхода к каждому заболевшему застрахованному гражданину, обратившемуся за медицинской помощью. Профилактическое направление, нацеленное на поддержание здоровья всего населения (популяции) ведет к снижению заболеваемости, уменьшению социально-экономического ущерба, повышению эффективности использования средств, направляемых в систему здравоохранения (Малышев Н.А, 1996).

Нарушение или отсутствие баланса между этими двумя направлениями неизбежно ведет к низкой эффективности функционирования систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Совмещение профилактического (популяционного) и индивидуального подходов к поддержанию здоровья всех и каждого позволит сформировать систему рационального использования бюджетных средств и средств ОМС. Принципиальная организации комплексных медицинских услуг населению по профилактике инфекционных заболеваний в системе ОМС представлена на рисунке 6.

Усиление профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний при ограниченности средств делает необходимым концентрацию усилий на приоритетных направлениях по предупреждению наиболее массовых и социально значимых заболеваний, снижение уровня заболеваемости которыми можно достигнуть в ближайшее время. Уровень массовости заболеваемости, масштабность социально-экономического ущерба, реальность существенного изменения состояния заболеваемости по отдельным группам инфекций позволяет выделить определенные приоритетные профилактические мероприятия.

Острые респираторные заболевания являются единственными действительно массовыми заболеваниями, захватывающими в отдельные годы свыше 30% населения мегаполиса. Особое внимание к ОРЗ обусловлено не только значительным вкладом группы в общую заболеваемость, но и высокой способностью ОРЗ провоцировать обострения соматических заболеваний. Подъем заболеваемости ОРЗ сопровождается ростом осложнений течения легочных и сердечно-сосудистых заболевания,

Формирование комплекса медицинских услуг по профилактике инфекционных заболеваний в системе обязательного медицинского страхования

Фонд обязательного медицинского страхования

Территориальный Центр инфекционной службы

Рис.6

отмечается увеличение «дополнительной» смертности на 10-15%. Все это существенным образом увеличивает затраты Фонда ОМС на оказание медицинской помощи при росте заболеваемости, что делает Фонд ОМС заинтересованным в развитии системы профилактики массовой инфекционной заболеваемости.

По своей значимости и воздействию на общее состояние здоровья населения , прежде всего детских контингентов, к группе ОРЗ приближаются кишечные гельминтозы, заболеваемость которыми также чрезвычайно высока и профилактика которых также должна находиться в сфере интересов системы ОМС..

Эффективность деятельности инфекционной службы во многом зависит от объемов финансирования профилактических мероприятий. По принятой схеме бюджетно-страхового варианта финансирования здравоохранения возможно участие Фонда ОМС в финансировании конкретной профилактической деятельности подразделений инфекционной службы, что безусловно приведет к снижению не только инфекционной, но и соматической заболеваемости (Малышев НА, 1996). Поэтому активизация профилактической направленности деятельности Фонда ОМС как финансово-экономического института позволит фонду путем снижения заболеваемости действительно решить свою основную задачу - повышения эффективности использования средств в системе здравоохранения.

Одним из конкретных вариантов деятельности учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в системе ОМС является осуществление лечебно-профилактической помощи работникам предприятий. Проведение комплекса профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди работающей части населения как основного налогоплательщика по ОМС должно занять достойное место в системе ОМС.

Анализ структуры и динамики заболеваемости работников одного из крупных предприятий г. Москвы, проведенный нами, показал, что основную часть потерь трудоспособности от всех заболеваний составляют болезни органов дыхания (41%), сердечно-сосудистые заболевания (16%), болезни обмена веществ и аллергические заболевания (14%) и заболевания костно-мышечной системы (7%)

Группировка работников предприятия по длительности и частоте случаев заболеваний в год позволила сформировать дифференцированный подход к оказанию профилактической помощи наиболее многочисленной группе редко болеющих сотрудников и относительно малочисленной группе длительно и часто болеющих (ДЧБ) работников, требующих большего объема медицинской помощи и соответственно затрат на ее осуществление. Группа ДЧБ в общем числе случаев ОРЗ, как правило, формирует менее 10%, а при массовых гельминтозах у детей составляет до 5%.

Комплекс мер по оказанию профилактической помощи работникам предприятий в системе ОМС по нашему опыту работы в данном направлении включает:

• определение общего состояния заболеваемости на предприятии на основе анализа структуры заболеваемости с целью создания адекватного комплекса лечебных и профилактических мероприятий;

• установление основных групп работников по данным о частоте и длительности потерь трудоспособности с целью оптимизации оказания лечебно-профилактической помощи;

• планирование основных направлений деятельности ЛПУ по снижению уровня заболеваемости по доминирующим нозологическим формам заболеваний.

Общая схема формирования работ по профилактике заболеваемости среди

работников предприятий в системе ОМС представлена на рисунке 7. Аналогичный подход может быть применен к осуществлению профилактических мероприятий по снижению массовой заболеваемости гельминтозами в организованных детских коллективах, что опосредованно скажется на сокращении временной утраты трудоспособности ВУТ работающего населения по причине ухода за больными детьми.

Концентрация усилий ЛПУ на решении задач снижения массовой заболеваемости, наиболее характерной для инфекционной и паразитарной патологии, и уменьшение социально-экономического ущерба, позволит оптимизировать систему оплаты за медицинские услуги и повысит качество лечебно-профилактической помощи.

Положение третье. Эффективная профилактика наиболее социально значимых инфекционных и паразитарных болезней человека (ОРЗ, гельминтозы) в современных условиях может быть успешно осуществлена посредством применения современного арсенала химиотерапевтических средств при проведении плановых широкомасштабных мероприятий, выполняемых лечебно-профилактическими учреждениями и координируемых инфекционной службой.

Острые респираторные заболевания, включая грипп, поражают в течение года более 30% населения. Экономический ущерб от заболеваемости острыми респираторными инфекциями и гриппом составил по Москве в 1995 году более 1 трл. рублей. Временная нетрудоспособность от ОРЗ и гриппа в последние годы равна 277, 4 дня на 100 работающих и составляет 25-30% от временной нетрудоспособности от всех болезней, травм и ухода за больными. По массовости к ним приближаются только паразитарные болезни, которыми в России поражено не менее 20 миллионов человек и более 90% из них больны гельминтозами [ Статотчет о состоянии заболеваемости. Минздрав РФ, 1989 ].

Проблема высокого уровня заболеваемости ОРЗ до настоящего времени расценивается исключительно как проблема гриппа (Иванников Ю.Г, 1983). Это положение снимало необходимость установления закономерностей распространения всего комплекса ОРЗ и отрицало целесообразность разработки системы прогнозирования и формирования единой системы профилактики всего комплекса ОРЗ, ограничиваясь только вакцинопрофилактикой гриппа. В свою очередь вакцинация против гриппа, увеличивая устойчивость к одному из возбудителей комплекса ОРЗ, сопряжена с развитием определенных иммунодефицитных состояний (Карпухин Г.И, 1985), что может приводить к повышению восприимчивости к другим возбудителям ОРЗ. Американские исследователи в контролируемых

эпидемиологических опытах отмечали более высокую заболеваемость ОРЗ в группе вакцинированных против гриппа (Keitel W, 1988).

Как было установлено нами при анализе заболеваемости ОРЗ за период 1960-1997 годы на фоне увеличения охвата населения прививками против гриппа отмечался резкий рост общей заболеваемости всем комплексом ОРЗ (рис.3). Анализ заболеваемости населения Москвы комплексом ОРЗ, включая грипп, за период 1960-1997 годы показал, что заболеваемость возросла с 2 млн. человек в 60-х годах перед началом вакцинации до 5,9 млн. человек в 1985-1987 годах во время наибольшего охвата населения прививками. Снижение заболеваемости ОРЗ по Москве в начале 90-х годов происходило на фоне отказа от принятого варианта массовой вакцинации. Эти данные наглядно демонстрируют несовершенство 26

ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ПРЕДПРИЯТИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2 этап

медицинская помощь

Рис. 7

Сопоставление реальных и прогнозируемых данных^ заболеваемости ОРЗ в Москве |

1960-1997 гг. I

с о

Годы

Рис.8

существующих способов профилактики инфекций, составляющих единый комплекс ОРЗ, и недостаточное знание закономерностей распространения этих болезней.

Повышение эффективности использования средств, направляемых в здравоохранение, связано с необходимостью оптимизации системы мероприятий по снижению заболеваемости. В условиях постоянного дефицита ресурсов нереально развертывание широких и полномасштабных мероприятий по всем возрастным группам населения. Оптимальность управления эпидпроцессом при дефиците ресурсов в новых экономических условиях функционирования системы здравоохранения определяется, прежде всего, уровнем организации целенаправленных, технологически цельных профилактических мероприятий.

Сравнение динамики заболеваемости ОРЗ в различных возрастных группах населения, сопоставление интенсивности заболеваемости по этим группам на различных стадиях развития эпидцикла позволило нам установить ведущую роль определенных групп населения в активизации эпидпроцесса. Решение данного вопроса имеет не только теоретическое, но и огромное практическое значение для повышения целенаправленности мероприятий по снижению заболеваемости ОРЗ среди всего населения.

Установление роли различных групп населения в активизации и развитии процесса распространения ОРЗ было проведено нами путем использования 28

сравнительного подхода к оценке роли этих групп, основанного на применении нормировочных показателей. " При формировании системы нормировочных показателей мы приняли за основу заболеваемость ОРЗ среди взрослого населения в летнюю межэпидемическую стадию (период), отличающуюся наименьшей величиной заболеваемости и учитываемую поэтому как базовый показатель, приравненный к единице. Соответственно все показатели заболеваемости различных возрастных групп населения на различных стадиях развития эпидцикла становятся кратными заболеваемости взрослого населения в летний межэпидемический период.

Наиболее интересной и важной группой населения по поведению в ходе развития эпидпроцесса, по изменению интенсивности заболеваемости за отдельные стадии эпидцикла, как показали наши исследования, является группа школьников 7-14 лет. В межэпидемическую летнюю стадию заболеваемость этой группы сопоставима с таковой взрослого населения, но затем в стадию осеннего подъема и суммарную стадию эпидподъемов характер заболеваемости резко меняется и приближается к показателям заболеваемости группы детей младшего возраста. Последнее отражает существенную нестабильность, неустойчивость этой группы населения к воздействию возбудителей ОРЗ. В оценке эпидзначимости группы школьников в развитии процесса распространения ОРЗ наиболее показательны кратности изменений уровня заболеваемости группы школьников при переходах от межэпидемической летней стадии к стадии сезонного подъема и особенно суммарной стадии эпидподъемов (Таблица 2).

Степень изменений уровня заболеваемости различных групп населения

в межэпидемический период и период эпидемических проявлений ОРЗ.

Группа Межэпидемическая Стадия Суммарная

населения стадия сезонного стадия

подъема эпидподъемов

0-2 1 3.2 5.4

З-б 1 4.6 9.7

7-14 1 11.9 36.8

> 15 1 3.1 10.6

Таблица 2

Эпидемическая значимость группы школьников в активизации развития процесса распространения ОРЗ среди всего населения наиболее ярко демонстрируется резким и краткосрочным снижением заболеваемости ОРЗ среди всего населения во время школьных каникул. Подобной реакцией на развитие эпидпроцесса часто пользуются органы здравоохранения, исходя из многолетнего практического опыта по предотвращению эпидподъема при ухудшении эпидситуации путем объявления внеочередных или увеличения продолжительности календарных школьных каникул. Все это указывает на ведущую роль группы школьников в развитии процесса распространения ОРЗ среди всего населения в связи с недостаточной иммунорезистентностью группы к воздействию возбудителей ОРЗ, заметной численностью группы (15% населения г. Москвы) и высокой организованностью в школьные коллективы.

Разработка адекватной системы профилактики всего комплекса ОРЗ потребовала установления характера реальной взаимосвязи инфекций, составляющих комплекс ОРЗ. Данные, полученные в Клинической инфекционной больнице №1 г. Москвы при лабораторных обследованиях госпитализированных больных ОРЗ с

целью установления этиологической структуры заболеваний, показали строгую взаимозависимость инфекций комплекса ОРЗ. Выявленные нами закономерности взаимосвязи инфекций комплекса ОРЗ было подтверждены другими исследователями при анализе этиологической структуры заболевших среди больных, госпитализированных в инфекционные стационары других городов (Казесалу Г,1991) Смена состояний с доминированием основных групп инфекций (аденовирусная, парагриппозная инфекция и грипп) в периоды проведения и отмены вакцинации против гриппа указывает на необходимость рассмотрения инфекций ОРЗ в едином неделимом комплексе.

Особое внимание при разработке эффективной системы профилактических мероприятий привлекают вопросы, связанные с неоднородностью различных групп населения по восприимчивости к возбудителям комплекса ОРЗ. Сравнительно небольшие по численности группы длительно и часто болеющих лиц (менее 10% от численности каждой принятой к учету возрастной группы) оказывают существенное влияние на уровень заболеваемости всей группы неадекватное своей численности. Как было показано нами при изучении структуры и динамики заболеваемости на одном из крупных промышленных предприятиях гор. Москвы. Распределение сотрудников по частоте случаев нетрудоспособности имело следующий характер - не болевшие в течение года составляют 55-60%, болевшие однократно составляют порядка 25-30%, болеющие дважды составляют порядка 10%, болевшие три и более раз порядка 5%. При этом на последнюю группу приходится 60% всех дней нетрудоспособности по всему предприятию. По всем группам доля респираторных заболеваний чрезвычайно велика и составляет от 60 до 80%.

Высокая массовость распространения ОРЗ при широком спектре возбудителей различной биологической природы и различной чувствительности отдельных групп населения к воздействию возбудителей ОРЗ затрудняет разработку системы эффективной вакцинопрофилактики. Сложность формирования эффективной системы специфической профилактики обусловлена многочисленностью возбудителей ОРЗ и усугубляется способностью возбудителей ОРЗ действовать как синергично, так и в различных комбинациях.

В настоящее время единственным возможным мероприятием по предотвращению массового распространения всего комплекса ОРЗ, вызываемых возбудителями различной природы, является применение химиопрофилактики с использованием иммуномодуляторов.

Стратегия и тактика массовой химиопрофилактики детально разработана прежде 'всего применительно к социально значимым паразитарным болезням -малярии и лейшманиозам. При паразитозах химиопрофилактика и массовое профилактическое лечение резко снижают заболеваемость в группах риска и являются высоко рентабельными мероприятиями (ВОЗ, 1992,1996, Всемирный Банк, 1993, 1994)

Иммуномодуляторамн, используемыми для химиопрофилактики острых респираторных заболеваний могут служить: дибазол, продигиозан. Сравнение профилактической эффективности дибазола и продигиозана в строго контролируемых эпидемиологических опытах показало, что индекс эффективности дибазола составляет - 3,2, продигиозана - 2.7 при показателях защищенности - 66,8% и 62,2% соответственно (Прозоровский C.B. и др., 1988).

- Нами была разработана Программа профилактики комплекса ОРЗ в г. Москве, утвержденная Правительством города. В основу этой программы была положена плановая дибазолопрофилактика среди школьников - наиболее эпидемически значимой группы. Формирование порядка проведения химиопрофилактики регламентровалось положениями Программы. Дозировки и продолжительность курса

были определены в соответствии с приказом Минздрава СССР «О защите населения от гриппа и других ОРЗ» от 07.08.00 №327 Хммиопрофилакгика проводилась в период октября-ноября 1994-1 996 гг.

Демонстрация реальной ценности мер профилактики в значительной степени формируется системой объективной оценки эффективности данного мероприятия Традиционная, широко используемая в эпидемиологических экспериментах система оценки эффективности мероприятий связана с организацией контрольных групп населения, которые в условиях эпидемического подъема заболеваемости оказываются в этом случае без защитных мер профилактики, что не приемлемо с этических позиций и требований охраны здоровья населения при проведении массовых профилактических мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что система контрольных групп вполне обоснованно используется для целей оценки качества разрабатываемых препаратов по реакции сравниваемых групп в закрытых ограниченных коллективах Подобная система опенки эффективности не всегда приемлемо для целей установления уровня эффективности ашроких профилактических мероприятий. Оценка эффективности широких профилактических мероприятий, проводимых в условиях открытого эпидпространства большою города, требует создания иной системы оценки эффективности мер профилактики Для контроля эффективности профилактических мероприятии перспективно использование данных прогнозирования самопроизвольного развития эпидситуации в сопоставлении со степенью отклонения от прогноза в результате проведения мер профилактики

В основе существующих подходов к прогнозированию развития оцениваемых процессов лежит положение о сохранении характера действия факторов, определяющих развитие процесса, на весь период от прогностических оценок до наступления будущего состояния Это положение хорошо выполняется в случае производственных процессов. Для многих природных процессов невозможна полная подконтрольность действия всех факторов, определяющих развитие процесса Несмотря на это прогнозирование природных процессов широко распространено и играет огромную роль в предупреждении неблагоприятного их развития, что хорошо известно на примере прогноза погоды

Прогнозирование природных процессов не всегда нацелено на получение точной количественной характеристики будущего состояния, часто оно предназначено для получения данных о тенденции дальнейшего развития процесса в диапазоне возможных количественных проявлений Представление о

прогнозировании как о системе определения тенденций дальнейшего развития эпидпроцесса позволяет соотнести отклонения реального развития процесса от прогнозируемого, не только с самопроизвольным изменением активности этиологических факторов, наступившем после проведения прогностических оценок, но и с результатами проведения мер профилактики. Возможность оценки степени различия между прогнозируемым и реальным уровнями заболеваемости позволяет соотнести эти различия с определенными причинами, вызвавшими изменение развития процесса Данное положение крайне важно для формирования системы адаптивного управления процессом распространения ОРЗ посредством целенаправленных плановых мер профилактики

Оценка изменений интенсивности развития эпидпроцесса традиционно проводится путем сравнения предшествующего и последующего уровней заболеваемости. Возможные изменения развития эпидпроцесса включают по данной схеме оценки два типа реакций эпидпроцесса на изменившиеся условия - подъем или спад заболеваемости. Функциональное введение между показателями заболеваемости предшествующего (Л) и последующего (С) эпндсезонов - прогнозируемого (В) показателя заболеваемости принципиально меняет схему оценки и расширяет

возможности выявления причин отклонения развития эпидпроцесса, установления скрытых закономерностей его развития, определения тенденций дальнейшего развития процесса и открывает широкие возможности для разработки системы адекватных мер профилактики. Использование трех показателей А, В и С позволяет представить все возможные варианты развития эпидпроцесса.

Активизацию эпидпроцесса, рост заболеваемости возможно представить первым типом реакций системы - А<В по трем вариантам.

I вариант - С<А<В. Прогнозируемый (В) подъем заболеваемости в результате последующей интенсивной иммунопрофилактики может преобразоваться в реальный (С) спад заболеваемости ниже предшествующего (А) уровня. Явный регистрируемый уровень изменения заболеваемости (С-А) будет иметь отрицательную величину - спад. Скрытый эффект - отличие регистрируемого и прогнозируемого уровней заболеваемости (С-В) будет иметь в данном варианте отрицательную величину - спад.

II вариант - А<С<В. Реальный (С) подъем заболеваемости меньше прогнозируемого (В) возможен в случае активной профилактики, повышающей иммунорезистентность населения, или при самопроизвольном снижении активности этиофакторов. Явное изменение (С-А) имеет положительное значение - подъем. Скрытый эффект (С-В) имеет отрицательное значение - спад, так как реальный подъем меньше прогнозируемого.

III вариант - А<В<С. Реальный (С) подъем заболеваемости больше прогнозируемого (В), что теоретически возможно при "заносе" нового пандемического варианта вируса гриппа и отсутствии мер профилактики. Явное изменение (С-А) имеет положительное значение - подъем. Скрытый эффект (С-В) имеет положительное значение - подъем. Данный вариант развития эпидпроцесса не встречался за весь 40-летний период наблюдения за заболеваемостью ОРЗ в Москве, включающий и годы появления пандемических вариантов вируса гриппа.

Снижение активности эпидпроцесса, спад заболеваемости возможно представить вторым типом реакции системы - А>В также по трем вариантам.

IV вариант - А>В>С. Значительный спад реальной (С) заболеваемости ниже предшествующего (А) и прогнозируемого (В) уровней возможен в случае самопроизвольного снижения активности этиофакторов или в случае успешных мер профилактики. Явный эффект (С-А) имеет отрицательное значение - спад. Скрытый эффект (С-В) имеет отрицательное значение.

V вариант - В<С<А. Реальный (С) спад заболеваемости меньше прогнозируемого (В) в случае недостаточно активных мер профилактики, поддерживающих самопроизвольный спад, или при внезапной активизации этиофакторов, произошедшей после проведения прогностических оценок. Явный эффект (С-А) отрицателен - спад. Скрытый эффект (С-В) положителен - подъем.

VI вариант - С>А>В. Прогнозируемый (В) спад заболеваемости в условиях недостаточных мер профилактики или внезапной активизации этиофакторов преобразуется в реальный (С) подъем, превышающий уровень предшествующей (А) заболеваемости. Явный эффект (С-А) положителен - подъем. Положителен и скрытый эффект - подъем.

Вид результирующего эффекта зависит от соотношения величин и знаков явного и скрытого эффектов, происходит суммирование или вычитание эффектов. Данные шесть вариантов развития эпидпроцесса исчерпывают все возможные варианты изменения развития в различных условиях, что позволяет детализировать анализ реализуемых вариантов развития эпидпроцесса, конкретизировать разработку адекватных мер профилактики и проводить точную оценку эффективности проведенных профилактических мероприятий.

В качестве контроля эффективности химиопрофилактики мы использовали разработанный нами с соавторами метод краткосрочного прогнозирования развития процесса распространения комплекса ОРЗ. Разработка системы анализа данных динамики заболеваемости ОРЗ с целью формирования подходов к прогнозированию была связана с необходимостью выделения индикаторных стадий эпидпроцесса, в значительной степени определяющих его дальнейшее развитие в последующий эпидцикл. Важное значение для прогнозирования развития эпидпроцесса имеет уровень заболеваемости ОРЗ или число заболевших за определенные стадии эпидцикла. Проведенный за многолетний период (1960 - 1997 гг.) анализ отношения числа заболевших за определенную стадию к общему числу заболевших за весь эпидцикл показал, что это отношение имеет практически постоянную величину и может быть использовано для прогнозирования уровня заболеваемости ОРЗ на последующий эпидцикл по состоянию заболеваемости за определенные стадии, предшествующие прогнозируемому эпидциклу. Предложенный нами метод прогнозирования распространения ОРЗ независимо от нас был использован в работе Нижне-городского Центра Госсанэпиднадзора и зарекомендовал себя высокой достоверностью прогноза [Романова Т.В, 1997]. Подобная закономерность отмечается и при анализе многолетней заболеваемости ОРЗ по всем городам бывшего СССР от Ашхабада на Юге и Мурманска на Севере, Хабаровска на Востоке и Калининграда на Западе при ретроспективном расчете по всему многолетнему массиву имеющихся данных о состоянии заболеваемости ОРЗ в СССР и РФ.

Уровень заболеваемости на ближайший наступающий эпидцикл во многом определяется состоянием заболеваемости за весеннюю стационарную стадию (15-20 недели предшествующего эпидцикла) и стадию осеннего подъема (начальные 33-39 недели развертывающегося эпидцикла). Весенняя стационарная стадия, завершающая эпидцикл, предшествующий анализируемому, несет определенные сформировавшиеся, но не успевшие реализоваться тенденции дальнейшего развития эпидпроцесса, способные проявиться в последующем эпидцикле. Последнее составляет прогностическую значимость весенней стадии эпидцикла. Выраженность весенней стадии (15-20 недели) в отдельные годы связана с запаздывающим развертыванием зимне-весеннего эпидподьема, который не успевает сформироваться и потенциальные возможности которого проявляются в последующем эпидцикле. Состояние заболеваемости за стадию осеннего подъема позволяет оценить интенсивность начальных проявлений разворачивающегося эпидпроцесса, его потенциальные возможности и тенденции. Данные по этим двум индикаторным стадиям взаимно дополняют друг друга и увеличивают достоверность прогноза на последующий эпидцикл.

В результате регрессионного анализа данных о заболеваемости ОРЗ за отдельные стадии и последующие эпидциклы установлено, что изменения независимой величины (заболеваемость за 33-39 недели или 15-20 недели) почти полностью (на 0,96) определяет степень изменения зависимой величины (заболеваемость за весь эпидцикл). Последнее отражает высокую, приближающуюся к 1, величину коэффициента детерминации, определяющего зависимость изменений зависимой величины от изменений независимой величины. Коэффициент корреляции между независимой величиной (заболеваемость за 33-39 недели или 15-20 недели) и зависимой величиной (заболеваемость за весь эпидцикл) равен 0,98, что отражает практически линейную зависимость и указывает на тесную взаимосвязь оцениваемых показателей. Наличие прямолинейной регрессии между независимым и зависимым признаками, когда взаимосвязь между этими признаками соответствует или по крайней мере графически близка к прямой линии, отражает глубокую корреляционную связь между оцениваемыми величинами. Количественное

определение прогнозируемого уровня заболеваемости ОРЗ на последующий эпидцикл может быть проведено, используя текущие данные заболеваемости за 15-20 или 33-39 недели и значение вычисленного нами коэффициента отношения заболеваемости за определенную стадию к заболеваемости за весь эпидцикл, по формулам:

D (Весь цикл) = 8, 7( ±0, 3 )Х D (стадия 15-20) + 4, 0(±2, 6) D (Весь цикл) = 10, 8( ±0, 2) X D (стадия 33-39) + 6, 2(±2, 5),

где - D показатель заболеваемости на 1000 человек.

На рисунке 9 продемонстрирован высокий уровень совпадения реальной и рассчитанной по нашей методике прогнозируемой заболеваемости

Заболеваемость ОРЗ населения Москвы 1960-1996 гг.

6000

з 5000

3% вакцинированных j -Заболеваемость -Сглаженная

OniO»NU)(OrtNOnffl IDIOOlDNKNtOCODaiOlO) 010)0)0)010)00)0)010)0)01

Годы

Рис. 9

В сезон 1993-1994 годов развитие эпидситуации происходило по I варианту -опережающий прогноз подъема заболеваемости и своевременное проведение полноценной иммунопрофилактики среди школьников позволило перевести ожидаемый подъем в реальный спад заболеваемости относительно предшествующего сезона. Охват школьников дибазолопрофилактикой достиг 70%, что обеспечило уменьшение число заболевших по группе на 133 тыс. случаев. Сокращение числа заболевших среди всего населения составило 549 тыс. случаев и привело к уменьшению суммарного экономического ущерба на 54, 9 млрд. руб. (один случай ОРЗ по затратам составляет порядка 100 тыс. руб. по ценам 1997 года).

Развитие эпидситуации сезона 1994-1995 годов происходило по V варианту. Несмотря на видимый успех (сокращение число заболевших на 229 тыс. случаев среди всего населения) - реальное снижение число заболевших было на 100 тыс. случаев меньше прогнозируемого, что привело в свою очередь к недополучению 12, 9 млрд. руб. возможного сокращения экономического ущерба. Таким образом, эпидсезон 1994-1995 годов стал сезоном упущенных возможностей удержания заболеваемости на низком уровне из-за недостаточного охвата школьников химиопрофилактикой (20%), обусловившего подъем заболеваемости по группе в 50 тыс. случаев.

Упущенная возможность удержания заболеваемости на низком уровне привела к подъему заболеваемости в последующие годы. Развитие эпидситуации проходило по II варианту - реальный подъем заболеваемости меньше прогнозируемого в связи с принятыми мерами профилактики. Невысокий охват школьников

дибазолопрофилактикой (40%) при ожидаемом подъеме заболеваемости не позволил в сезоне 1995-1996 годов предотвратить подъем, как это было в сезоне 1993-1994 годов. В группе школьников отмечался реальный подъем заболеваемости на 111 тыс. случаев относительно предшествующего сезона. Суммарный экономический ущерб от роста заболеваемости всего населения на 126 тыс. случаев в сезон 1995-1996 годов составил 12, 6 млрд. рублей.

Эпидситуация сезона 1996-1997 годов развивалась по VI варианту -прогнозируемый спад из-за недостаточных поддерживающих мер профилактики (охват школьников - 30%, реальный спад по группе 4 тыс. случаев) преобразовался в рост заболеваемости всего населения на 221 тыс. случаев. Суммарный экономический ущерб от роста заболеваемости всего населения 22, 1 млрд. рублей. Результаты проведения дибазолопрофилактики среди школьников за последние 4 года по состоянию заболеваемости всего населения представлены на рис. 10 и в таблице 3.

Повышение уровня заболеваемости и увеличение экономического ущерба за последние 4 эпидсезона наглядно указывают на необходимость учета результатов прогноза при планировании мер профилактики, и обязательность постоянного проведения адекватных мер профилактики для удержания заболеваемости на низком уровне. Важно отметить, что даже недостаточное, но постоянное проведение мер профилактики в Москве за последние годы позволило удержать подъем заболеваемости в 1996-1997 годах на самом низком уровне среди крупных городов России.

Оценивая результаты профилактических мероприятий необходимо напомнить существующие положение о том, что эффективность мер профилактики зависит от доли населения, вовлеченной в проводимые мероприятия. Оптимальным считается 70% охват населения [Карпухин Г.И, 1981]. Как доказали наши данные эффект снижения заболеваемости всего населения может быть достигнут от мероприятий, проведенных только среди школьников, составляющих 15% населения и охваченных профилактикой на 70% Таким образом выраженный эпидемический и экономический эффект от реального сокращения числа заболевших ОРЗ в г, Москве в

1993-1994 годах был обеспечен за счет активных мероприятий среди лишь 10% населения.

Другим крайне важным фактором, отрицательно влияющим на эффективность профилактических мероприятий, включая химиопрофилактику и вакцинопрофилактику, является распространенность среди населения иммунодефицитных состояний. Наиболее частой причиной иммуносупрессии в современных условиях является массовое распространение паразитарных болезней, в первую очередь, гельминтозов, провоцирующих развитие иммунологических реакций по типу ТЬ-2.

В последние годы в значительной степени удалось расшифровать механизм воздействия паразитов на иммунную систему человека. Существование одного многоклеточного организма в другом, чуждом ему в антигенном отношении является иммунологическим парадоксом. Это явление может иметь место только при наличии у паразита эффективных механизмов подавления иммунологической активности

Экономическая эффективность днбазолопрофилактнки

Годы 1994 1995 1996 1997

% охвата школьников дибазолопрофилактикой 70% 20% 40% 30%

эффект снижения Суммарный спад 549 тыс. человек спад 229 тыс. человек спад 297 тыс. человек

экономия средств 54,9 млрд. рублей 22,9 млрд. рублей 29,7 млрд. рублей

Экономический ущерб от заболеваемости эффект увеличения подъем 100 тыс. человек подъем 423 тыс. человек Подъем 221 тыс. человек

Совокупного населения потери средств потери 10,0 млрд. рублей потери 42,3 млрд. рублей Потери 22,1 млрд. рублей

Результирующий Экономия средств экономия средств потери средств Потери средств

100 тысяч рублем эффект 54,9 млрд рублей 12,9 млрд. рублей 12,6 млрд. рублей 22,1 млрд, рублей

Табл. 3

хозяина. Установлено, что паразитарные болезни приводят к разнообразным формам приобретенного иммунодефицита, связанного с выключением ответа Т-системы иммунитета на любые антигены, включая антигены самого возбудителя паразитарного заболевания (лейшманиозы, шистосомозы, и поликлональной активации В-системы (малярия, висцеральный лейшманиоз, африканский трипаносомоз, эхинококкозы, трихинеллез и др.), а также к менее выраженным дефектам клеточного и гуморального иммунитета. Некоторые паразитозы (эхинококкозы) вызывают хронические поражения иммунной системы по типу трансплантационной болезни (Шуйкина Э Е., 1978, 1979).

Изучение иммунного статуса у детей, больных энтеробиозом, показало значимое снижение интерферона-альфа в сыворотке крови (менее 2 ед/мл) при сохранении нормальной продукции гамма-интерферона. Через 5 месяцев после излечения от энтеробиоза содержание интерферона-альфа у детей достигало нормы (64 ед/мл и выше). Именно подавление неспецифнческой резистентности организма в результате паразитирования остриц М.Г. Макарова (1992) объясняет, что среди больных энтеробиозом было в 5,7 раза больше «истинно часто болеющих детей» по сравнению с детьми без энтеробиоза в тех же детских коллективах.

Распространенные кишечные паразитозы, даже при отсутствии выраженной клиники, могут создавать вторичные иммунодефицитные состояния. В развивающихся странах высокую смертность от банальных вирусных и бактериальных инфекций связывают с вторичными паразитарными иммунодефицитами и распространенной в этих странах белковой недостаточностью. В наименее экономически развитых странах летальность при кори достигает 50%. Более 90% людей инфицированы вирусом Эпштейн-Барра, вызывающего доброкачественную инфекцию - инфекционный мононуклеоз. Однако, в сочетании с возбудителем тропической малярии этот вирус способен вызывать малигнизацию В-лимфоцитов и обуславливать развитие лимфомы Беркита - наиболее частой формы детского рака в Африке - или вследствие подавления популяции Т-киллеров, или из-за вызываемой хромосомной транс локации, нарушающей нормальный рост клеток (Сергиев С.В, 1991)

Результатом иммуносупрессии, вызванной трипаносомозом или онхоцеркозом, является сниженный иммунный ответ на вакцинацию таких больных столбнячным анатоксином - наиболее иммуногенным вакцинным препаратом. Существенно более низкий клеточный и гуморальный ответ на введение менингококковой полисахаридной вакцины, столбнячного анатоксина и вакцины против кори зарегистрирован у детей, больных тропической малярией (Greenwood G .и др., 1972) Распространенные кишечные гельминтозы также способны снижать эффективность плановой вакцинопрофилактики у животных. Дегельминтизация, проведенная за 4 недели до вакцинации, предотвращала негативное воздействие на развитие поствакцинального иммунитета у животных (Якубовси М.В. и др., 1990).

В конце 1960-х - начале 1970-х годов отечественные исследователи Н.М. Петров и Я.В. Заплаткин (1969) и И.М. Суслов (1970) обратили внимание на неблагоприятное влияние аскаридоза на развитие поствакцинального иммунитета к дифтерии. На фоне аскаридоза у 12% привитых через 6-12 месяцев после проведения ревакцинации защитные титры антител отсутствовали по сравнению с 5% в контроле. Было показано, что на фоне аскаридоза и трихоцефалеза наблюдается более быстрое снижение титров антител к дифтерийному анатоксину. На фоне аскаридоза регистрировался более слабый иммунный ответ на введение вакцины TABte и вакцины против полиомиелита. В 1990-е годы в широких исследованиях было показано, что не только аскаридоз, но и токсокароз, и в меньшей степени энтеробиоз отрицательно влияют на развитие иммунитета после ревакцинации против дифтерии и вакцинации против кори (Лысенко А.Я. и др., 1992). Однако, эти исследования не получили должного внимания. Поэтому при проведении плановой иммунизации врачи не проводят необходимой дегельминтизации.

Использование химиотерапевтических средств остается ведущей мерой в снижении заболеваемости кишечными гельминтозами. Это положение в равной мере относится как к профилактике геогельминтозов, так и к профилактике биогельминтозов. С появлением современных высокоэффективных и малотоксичных противогельминтных препаратов существенно увеличились масштабы проведения профилактических мероприятий. Новые лекарственные средства впервые позволили осуществлять такие кампании даже в наименее экономически развитых странах мира. В настоящее время массовая химиотерапия всего населения эндемичных территорий или отдельных групп населения играет центральную роль в борьбе с такими паразитарными болезнями, как: филяриатозы лимфатической системы, онхоцеркоз, шистосомозы, аскаридоз, трихоцефалез. Массовые кампании по дегельминтизации населения, пораженного анкилостомидозами, оказались наиболее экономически оправданным и эффективным средством борьбы с анемией.

Широко известны материалы Всемирного Банка о высокой рентабельности расширенной программы иммунизации как эффективного метода сокращения социально-экономического ущерба от «управляемых» инфекций. Однако, проведенные группой исследователей экономические расчеты показали, что в Западной Африке борьба с онхоцеркозом путем массового применения антигельминтика - ивермектина экономически значительно более рентабельна, чем иммунизация против кори (Guyatt Н, Evans D, 1992).

В свете последних данных о реальном огромном ущербе от гельминтозов следует предпринять экстренные меры по снижению заболеваемости этими паразитарными болезнями. Анализ, проведенный нами в гор. Москве наглядно продемонстрировал, что хроническая паразитарная патология сопровождает почти каждого ребенка на протяжении детских лет. Негативное влияние паразитарных болезней сказывается не только на задержке физического и психического развития пораженного ребенка, но в дальнейшем оказывает влияние на состоянии здоровья этого человека на протяжении всей его жизни.

Изучение мирового опыта последних 30 лет по борьбе с кишечными гельминтозами показывает, что имевшее место увлечение ликвидацией отдельных болезней следует заменять практически более важными целями снижения и минимизации заболеваемости, как реально достижимыми и чрезвычайно значимыми социально-экономическими задачами.

По нашему мнению теоретически возможны три стратегии при проведении массового противогельминтозного лечения:

- поголовная - в этом случае осуществляется сплошное лечение всего населения без учета пола, возраста, других социальных характеристики, а также наличия или отсутствия заболевания;

- групповая - в этом случае группа среди населения может быть отобрана по полу, возрасту, другим социальным характеристикам, не обязательно относящимся к инфекционному статусу;

- селективная - в этом случае лечение получают только лица, у которых заболевание было диагностировано.

В условиях стабильной эндемии лечение обеспечивает освобождение от паразитов большинства лиц, получивших современные противогельминтные препараты. Однако, сохранение риска заражения приводит к частым реинвазиям и через какой-то промежуток времени уровень пораженности населения гельминтами возвращается к исходному. Поэтому массовые кампании по дегельминтизации населения нуждаются в регулярном повторном проведении. Как правило, при проведении массовых кампаний по профилактике гельминтозов в число лиц, получающих препараты, стараются не включать беременных женщин. В тоже время опыт стран, где широко распространены анкилостомозы показывает, что беременные женщины часто поражены этим гельминтами и страдают от выраженной анемии, что создает угрозу для их жизни и жизни плода. В Шри Ланке под эгидой ВОЗ были проведены специальные эпидемиологические опыты по массовому лечению беременных женщин современными антигельминтными препаратами из группы бензимидазолов. По данным ВОЗ (1994 г.) после однократного приема антигельминтика в течение первого триместра беременности совместно с железосодержащими пищевыми добавками наблюдалось не только увеличение уровня гемоглобина крови, но и заметное улучшение общего самочувствия.

Эпидемиологические исследования во многих странах показывают, что дети являются наиболее высоко пораженной кишечными гельминтозами группой населения. Поэтому в качестве программ по снижению заболеваемости геогельминтозами и некоторыми биогельмингозами во многих странах стали применять периодические массовые кампании дегельминтизации школьников. Эти результаты в Занзибаре, Корее, Сейшелах, Шри Ланке и Японии привели к устойчивому снижению пораженности гельминтозами и интенсивности поражения.

Выраженное иммуносупрессивное действие гельминтозов способно существенно снизить эффективность массовой профилактики ОРЗ и гриппа на эндемичных по гельминтозам территориях. Поэтому на таких территориях необходимо до начала дибазолопрофилактики среди школьников (октябрь-ноябрь) в сентябре провести дегельминтизацию этих групп. Масштабы дегельминтизации -групповая или селективная - зависят от конкретного уровня пораженности детей. При пораженности более 20% , выявленной в результате однократного обследования эпидемиологически оправдано проведение поголовного лечения всей группы (Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. СанПиИ 3.2.569-96).

Таким образом, проведенные многоплановые исследования составили научную основу оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля как единой системы, за счет внедрения современных объединяющих информационно-аналитических и профилактических технологий,

направленных на снижение уровня заболеваемости населения инфекционными и паразитарными болезнями и сокращения социально-экономического ущерба от этой массовой патологии.

ВЫВОДЫ.

1. На фоне сокращения доли заболеваний, учитываемых по разделу «Инфекционные и паразитарные болезни», в общей структуре заболеваемости населения мегаполиса Москвы, истинная доля инфекций и паразитозов остается неизменной высокой и колеблется за период 1926-1997 гг. в пределах 36,1 - 49,7%, не имея тенденции к снижению.

2. Разработанная «советующая» автоматизированная диагностическая система, базирующаяся на матричном представлении комплекса последовательного проявления симптомов инфекционного или паразитарного заболевания, повышает оперативность деятельности врача инфекциониста.

3. Массовая дибазолопрофилактика школьников - наиболее эпидемически значимой группы населения, является эффективной мерой снижения заболеваемости ОРЗ среди всего населения. 70-процентный охват дибазолорофилактикой школьников (составляющих всего 15% населения гор. Москвы) обеспечил в сезон 1993-94 гг. сокращение числа заболевших ОРЗ на 549 тыс. случаев и принес экономический эффект от снижения заболеваемости 54,9 млрд рублей (в ценах 1997 г).

4. С целью исключения иммуносупрессивного влияния гельминтозов на химиопрофилактику ОРЗ, за месяц до проведения дибазолопрофилактики целесообразно проведение массовой дегельминтизации на территориях, где регистрируется высокая пораженность школьников кишечными гельминтозами.

5. Разработанный метод прогнозирования суммарной заболеваемости ОРЗ может быть использован при планировании объема адекватных мер профилактики этих инфекций и оценки эффективности массовых профилактических мероприятий путем сопоставления уровней прогнозируемой и регистрируемой заболеваемости.

6. Высокая экономическая рентабельность профилактики массовых инфекционных и паразитарных болезней медикаментозными средствами определяет целесообразность включения этих мероприятий в систему обязательного медицинского страхования.

7. Показана целесообразность работы разрозненных учреждений

здравоохранения инфекционного профиля в качестве единой системы, функционально

объединенной единым комплексом информационно-аналитического обеспечения и

приобретающей способность самостоятельно решать задачи снижения заболеваемости

инфекционными и паразитарным болезнями 40

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Савицкий Г.И., Фарбер H.A., Малышев H.A., Чешик С.Г. Иммунопатогенез хронической цитомегаловирусной инфекции и перспективы иммунокоррегирующей терапии. М., В кн. « I Всесоюзный иммунологический съезд». 1989.Т.1.,226 стр.

2. Малышев H.A., Келли Е.И., Фарбер H.A. Клинико-морфологическне сопоставления при тяжелых формах вирусного гепатита В, осложненные развитием ОПЭ. В кн. Вирусные гепатиты. Тбилиси.1989. 63-67 стр.

3. Фарбер H.A., Малышев В.Н,, Чешик С.Г., Иванова Л.А. Келли Е.И. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у беременных. Сообщение 1. Акушерство и гинекология. № 7. 1990. 73-75 стр.

4. Покровский В.И., Смагулов К.З., Ющук Н.Д., Малышев H.A. Состояние и перспективы совершенствования диагностики острых кишечных инфекций на догоспитальном этапе. ЖМЭИ. 1993. 88-92 стр.

5. Башлыков В.М., Малышев H.A., Вартанян Р.В. Применение переменных электромагнитных полей нетепловой эффективности в терапии вирусных заболеваний. М., Научные достижения в практическую работу. № 7. 1994. 153- 157 стр.

6. Елисеева И.Я., Малышев H.A., Хижнякова Т.М. СВЧ-воздействие на инфекционность PC-вируса. М. Патогенетические основы лечения острых иноекционных заболеваний. Сборник научных трудов под редакцией член-корр РАМН, проф. ЮщукаН.Д. Вып. № 3. 1994ю 285-287 стр.

7. Елисеева И.Я., Малышев H.A. Башлыков В.М. Метод иммуно-сенсорной кондуктометрии в диагностике вирусов цитомегалии и герпеса М. Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний. Сборник научных трудов под ред. член-корр. РАМН, проф. ЮшукаН.Д. Вып.№3. 1994. 288291 стр.

8. Чешик С.Г., Малышев H.A. Досев С.Д. Цитомегаловирусная инфекция у рожениц и внутриутробное инфицирование плода. М. Педиатрия. № 3. 1995. 33-36 стр.

9. Табачников Б.И., Малышев H.A., Итоги работы научно-практической конференции «Современные особенности развития эпидемиологического процесса в условиях большого города». М. ЦЭМПИНФОРМ, № 6. 1995.5-8 стр.

10. Zhirnov O.P., Ovcharenko A.V., Malyshev N.A. Aprotinin as a novel antiviral drug against respiratory infections. 194. In.: Progress in Clinical Virology/ Abstracts/Joint Meeting - Stockholm,August 14-18, 1994. 195 p

11. Ovcharenko A.V., Malyshev N.A., Zhirnov O.P. Evaluation of aerosolized aprotinin therapy for influenza and parainfluenza infections in humans. Antiviral Reseach.V.26 Supplement 1, Abstract 235. 143 p.

12. Жирнов O.P., Овчаренко A.B., Малышев H.A., Патогенетическая терапия острых респираторных заболеваний ингаляциями апротинина. М. Терапевтический архив. №6. 1995. 38-42 стр.

13. Zhirnov O.P., Ovcharenko A.V., Malyshev N.A. Aerosol delivery of aprotinin: a novel Therapy for acute respiratory diseases. 1995. Journal of Cellular Biochemiotry Suppl. 19A4. Abstract A4/100

14. Шахгильдян И.В., Ананьев В.А., Малышев H.A. Вакцинопрофилактика гепатита В в группах риска генно-инженерной вакциной Engerix В. М. Гепатит В, С и Д -проблемы изучения , диагностики , лечения и профилактики. Тезисы докладов научно-практической конференции .1995. 154 стр.

15. Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев H.A. Ранняя диагностика и лечение гипертоксической дифтерии. С.Петербург. Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. 1995. 1-14 стр.

16. Корженкова М.П., Малышев H.A., Черкасова В.В. Применение октенисепта в комплексном лечении больных дифтерией и санации бактерионосителей. М. II Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 1995. 276 стр.

17. Корженкова М.П., Малышев H.A., Чистякова Г.Г. Основные клинико-эпидемиологические особенности подъема заболеваемости дифтерией в Москве. М. Бюллетень Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашкою1995. 24-30 стр.

18. Чешик С.Г., Малышев H.A., Штыкунова Е.В. Цитомегаловирусная инфекция у женщин репродуктивного возраста и внутриутробное инфицирование плода. М. Новые технологии в педиатрии. Материалы конгресса педиатров. 1995. 355-356 стр.

19. Чешик С.Г. Малышев H.A. Досев С.Д. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии и субклиническая форма инфекции у новорожденных. М. Российский вестник перинатологии и педиатрии. Т.40. № 2. 1995. 20-24 стр.

20. Дрынов ИД. Серженко C.B. Малышев H.A. Стадии эпидцикла и прогнозирование распространения острых респираторных заболеваний. Сборник научных трудов «Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». М., 1996. 37 стр.

21.Жирнов О.П., Киржнер Л.С., Овчаренко А.В., Малышев Н.А. Клиническая эффективность аэрозоля Апротинина при гриппе и парагриппе. М. Вестник Российской Академии медицинских наук. № 5. 1996. 26-31 стр.

22. Zhirnov О.Р., Kirzhner L.S., Ovcharenko A.V., Malyshev N.A. Aerosolized Aprotmin is effective Drag against Viral Respiratory Illness. Bratislava-Munich. Antiinfectiv and Chemotherapy. 1996. P.209-216

23. Шахгильдян И.В., Хухлович П.А. Малышев Н.А., Пятилетний опыт применения генноинженерной вакцины «Engenerix-B» в группах высокого риска заражения НВ-вирусом. М. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло проктологи и. № 4. 1996. 254 стр.

24. Shakhgildian I.V., Ananev V.A., Malyshev N.A. Vaccinoprophylactics of hepatitis В in risk groups by using gene-engeneeric vaccine Engerix В in Russia and other republics of former USSR. April 21-25, 1996, Rome, Italy.IX TRIENNIAL INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON VIRAL HEPATITIS AND LIVER DISEASE abstract volume. 271 p.

25. Костомарова Л.Г., Табачников Б.И., Малышев Н.А. Опыт работы Московского здравоохранения по предупреждению завоза и распространения чумы в г. Москве. ЦЭМПИНФОРМ, № 3(1) 1996.14-18 стр.

26. Шахгильдян И.В., Ананьев В.А., Малышев Н.А., Результаты изучения иммуногенной активности, профилактической эффективности и реактогенности вакцины Engerix В в группах высокого риска заражения НВ- вирусом Новые направления ИФА-диагностики <ROCHE>. Сборник материалов семинара «РОШ-МОСКВА». 1996. 81-86 стр.

27. Чешик С.Г., Малышев Н.А., Стаханова В.М. Цитомегаловирусная инфекция у женщин репродуктивного возраста с отягощенным акушерским анамнезом. М. ЖМЭИ №> 6. 1996. 47-49 стр.

28. Ovcharenko A.V., Malyshev N.A., Zhirnov О.P. Pathogenetic therapy of influenza-like respiratory diseases with aprotinin inhalations. Abstract. P. 1-9. Conference. Options for the Control of Influenza III .Cairns, Australia. May. 1996.4-9

29. Жирнов О.П., Овчаренко А.В., Малышев Н.А. Клиническая эффективность фэрозоля апротинина при гриппе и парагриппе. М. Вестник РАМН. № 5. 1996 . 26-31 стр.

30. Zhirnov О.Р., Ovchrenko AV., Malyshev N.A. Aerosolized Aprotinin is an Effective Drug Against Viral Respiratory Illness Antiinfective Drug and Chtmotherapy № 3.199aV.14..P. 209-216

31. Малышев H.A., Смагулов К.З. О состоянии заболеваемости ОКИ в г. Москве и комплексные меры ее снижения. М. Сб. докладов на научно- практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений гор. Москвы 1996. 3-8 стр.

32. Заикин В.Л., Корженкова М.П., Малышев Н.А. 4-х летний опыт лабораторной диагностики дифтерии в специализированной клинике инфекционных заболеваний; оптимизация технологии. С-Петероург. Клиническая лабораторная диагностика; состояние и перспективы. 1996. 93-94 стр.

33.Drynov I.D., Malyshev N.A., Filatov N.N., Serzenko S.V., Frank K.D. Modern analysis ana prognosis of spread of acute respiratory infections. Mediterranean journal of infections and parasitic diseases. V.XI-n.2. April-June. 1996.Rome.75-79 pp.

34. Дрынов ИД, Малышев H.A., Филатов Н.Н., Серженко С.В. Франк КД Современный анализ и прогнозирование распространения острых респираторных вирусных инфекций. М. ЖМЭИ№ 3. 1996. 48-51 стр.

35. Малышев H.Á., Дрынов Й.Д. Профилактика инфекционных заболеваний. Развитие инфекционной службы. М. Медицинское страхование. № 15 (3,96) 1996. 42-44 стр.

36. Чешик С.Г., Малышев Н.А., Вартанян Р.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных детей и ее лечение. Человек и лекарство. III Российский национальный конгресс. Тез. докл. М. 1996. 235 стр.

37. Чешик С.Г., Малышев НА, Штыкунова Е.В. Цитомегаловирусная инфекция у рожениц в внутри утробная передача цитомегаловируса. Conterinta A IY-A lnfectionis tilor Din Moldova Problem actnoce in patología/ 9-10 October, 1996 Chisinan 1996.164 p.,

38. Малышев Н.А., Чешик С.Г., Иванова Л.А. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у женщин детородного возраста с отягощенным акушерским анамнезом. Conterinta A IY-A Infections tilor Din Moldova Problem actnoce in patologia infectioasa/ 9-10 October, 1996 Chisinan. 190-191 pp

39. Заикин В.Л., Корженкова М.П., Малышев Н.А. Четырехлетний опыт лабораторной диагностики дифтерии в специализированной клинике инфекционных заболеваний; оптимизация технологии. С-Петербург. Сборник «Клиническая лабораторная диагностика; состояние и перспективы». Материалы научно-практической конференции. 1996. 93-94 стр.

40. Корженкова М.П., Малышев H.A., Иваненко A.B. О результатах массовой иммунизации населения гор. Москвы против дифтерии. Информационное письмо № 14. М. Комитет здравоохранения. 1996.

41. Малышев H.A., Вартанян Р.В., Чешик С.Г. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста и новорожденных детей. М. Человек и лекарство. IY Российский национальный конгресс. Тезисы докладов. 1997. 225 стр.

42. Линд АР., Малышев H.A., Михайлова Г.Р, Сравнительная оценка влияния молочной ферментированной сыворотки СГОЛ-1-40 и ВИРОЛЕКСА на инфекционность вируса простого герпеса. С.Петербург. XXX Юбилейная Международная научная конференция «Грипп - XXI век» 1997. 67 стр.

43. Малышев H.A., Елисеева И.Я., Соколова М.В. Воздействие переменных электромагнитных полей на перевиваемые клеточные культуры и инфекционные свойства PC-вируса. С.Петербург. XXX Юбилейная Международная конференция «Грипп - XXI век». 1997. 89 стр.

44. Хухлович П.А., Шахгильдян Й.В., Малышев H.A. Риск инфицирования вирусом гепатита В медицинских работников гор. Москвы и вакцинопрофилактика среди них. M. II Российская научно-практическая конференция с международным участием «Гепатиты В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики». Тезисы докладов. 1997. 236 стр.

45. Дрынов И.Д., Серженко C.B., Малышев H.A. Современные аспекты совершенствования надзора за острыми респираторными заболеваниями. Эффективность профилактических мероприятий. М., Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов. Вып. 2. 1997 . 153-159 стр.

46. Малышев H.A., Смагулов К.З. К вопросу распространения вирусных гепатитов, обусловленных парентеральным заражением. Гепатит В, С, D, G - проблемы изучения диагностики, лечения и профилактики. II Российская научно-практическая конференция с международным участием. Тез.докл. 1997. 135-136с.

47. Плавунов Н.Ф., Селькова ЕП„ Малышев H.A. Санитарная охрана территории от завоза и распространения карантинных инфекций на территории гор. Москвы. Сб. трудов. Комитет здравоохранения гор. Москвы. 1997. 54 стр.

48. Гущин А.Е., Знойко О.О., Малышев H.A. Роль полимеразной цепной реакции в диагностике клинического варианта и оценки эффективности лечения у больных хроническим гепатитом С. Гепатит B,C,D,G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов. II Российская научно- практическая конференция с международным участием 1997. 90 стр

49. Климова Е.А., Яшина Т.Л., Ющук Н.Д, Малышев H.A. Этиологическая структура фульминантных гепатитов на материале клинической инфекционной больницы № 1 гор. Москвы. Гепатит В, С, D, G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов. II РНПК с международным участием. 1997. 96 стр.

50. Корженкова М.П., Малышев H.A. Эпидемия дифтерии в Москве (клинико-эпидемиологические особенности). М. Материалы YTI съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Том 1. 1997. 20-21 стр.

51. Корженкова М.П., Малышев H.A., Иваненко В.А. Противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге дифтерии в школе № 903 Южного административного округа гор. Москвы. Информационное письмо № 15. Комитет здравоохранения. 1997

52. Дрынов ИД, Малышев H.A., Филатов H.H., Серженко C.B. Стадии развития эпидцикла и прогнозирование распространения ОРЗ. Здоровье населения и среда обитания. Москва. Минздрав РФ. № 4, 1997. 15-20 стр.

53. Дрынов И.Д., Малышев H.A., Базарова М.В., Серженко С.В, Оптимизация мероприятий по неспецифической иммунопрофилактике ОРЗ. Здоровье населения и Среда обитания. Минздрав РФ. № 8,1997. 7-14 стр.

54. Дрынов И.Д., Малышев H.A., Серженко C.B. Вакцинация против гриппа в общей системе профилактики комплекса ОРЗ. Здоровье населения и среда обитания. Минздрав РФ. № 12. 1997. 8-13 стр.

55. Малышев H.A., Чешик С.Г., Иванова Л.А, Цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин и иммунотерапия. М. Человек и лекарство. Y Российский национальный конгресс. Тезисы докладов 1998. 131 ст.

56. Малышев H.A., Смагулов К.З., Селькова Е.П. Роль первичного звена практического здравоохранения в организации борьбы с ВИЧ-инфекцией в гор. Москве. M Медицина для Вас. 1998.4стр.

57. Малышев H.A., Смагулов К.З. Комплексные подходы к диагностике и лечению больных острыми кишечными инфекциями в поликлинических условиях. М. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1998. 1-30 с.

58. Малышев H.A., Дрынов И.Д. Система учета инфекционных заболеваний и задачи инфекционной службы. Главный врач. № 2. 1997. 12-16 стр.

59. Малышев H.A., Смагулов К.З. Диагностика ангин, возникающих при острых респираторных вирусных заболеваниях. М. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1998. 1-10 стр.

60. Малышев H.A., Смагулов К.З. Опоясывающий герпес. М. методические рекомендации, Комитет здравоохранения Москвы. 1998. 1-13 стр.

61. Малышев H.A., Леонтьева Е.П., Смагулов К.З. Хламидиозы. М. Методические рекомендации. Комитет здравоохранения Москвы. 1998. 1-19 стр.

62. Малышев H.A., Смагулов К.З. Кабинет инфекционных заболеваний. М. Методические рекомендации, Комитет здравоохранения, 1998. 1-132 стр.

63. Гуртовой Б.Л., Малышев H.A., Келли Е.И. Вирусный гепатит А, осложнившийся тяжелым поздним токсикозом беременности. Акушерство и гинекология. 1998.10 стр. (принято к печати).

64. Молочников В.В., Грачева Н, М., Малышев H.A. Новая биологически активная добавка - биобактон. М. Человек и лекарство. Y Российский национальный конгресс, Тезисы докладов. 1998. 385 стр.

65. Малышев H.A., Балабанова P.M., Чекановская Л.А, Новый отечественный препарат гамма-плант. М. Человек и лекарство, Y Российский национальный конгресс. Тезисы докладов. 1998. 449 стр.

66. Корженкова М.П., Малышев H.A., Лыткина И.Н. О результатах массовой иммунизации населения города Москвы против дифтерии в 1997 году. М. Сводно-аналитический материал. Информационное письмо. Комитет здравоохранения Москвы 1998.

67. Токмалаев А.К., Малышев H.A., Стеблюкова И.А. Применение Афлубина в лечении и профилактике гриппа и других ОРВИ. М. Медикал маркет. № 30. 1998. 62-63 стр.

68. Малышев H.A., Дрынов ИД, Ющук Н.Д., Сергиев В.П. Концепция и пути оптимального развития инфекционной службы. М. 1998. 1-129 стр.

69. Дрынов И.Д., Сергиев В.П., Малышев H.A. Профилактика массовых инфекционных и паразитарных болезней человека медикаментозными средствами. М. 1998. 1-130 стр.

70. Сергиев В.П., Дрынов И.Д., Малышев H.A. Проблемы реформ здравоохранения. Подходы и перспективы. М. 1998. 1-120 стр.