Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль грибов рода кандида при стоматологических заболеваниях

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Роль грибов рода кандида при стоматологических заболеваниях"

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АЛ.МАТИНСКНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ ЕД И Ц И ИСКИ И ИНСТИТУТ

г С г, 1 имени С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

1 ) 0

^ .... на правах рукописи

ИЗЕНБЛЕВ Нуржан Баймуханбетович

РОЛЬ ГРИБОВ РОДА КАНДИДА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

03.00.07 — микробиология 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛ МАТЫ — 1995

МПННСТР.РГ.ТВО ЗДРЛ1ЮП\'Р Mlf'IÍ! i '¡ PI 1 UM.. IHK!! к\;\м|\>1

ллмлтинг.кпп roc..\"i\i3(:ir.i.iiiiUH лшдицпнскпп ппспплт

tiMcini С. Д ЛСФГ.ПДПЯРОВ \

На iip;it',;i\ р\ koíuicii

изинвлсв Нуржан Пя|"1»у::-„г„.г«.п.:.;

РОЛЬ ГРИБОВ РОДА КАНДИДА ПРИ с то.мл ТОЛ О ГПЧ F. С Kl IX 3 А ) л Í ; Р> АI i 11Я X

03.00.07 — микробиология, 14.00.21 ..... cmva'io.ionií!

Автореферат

Диссертации на соискание ученой стенопа кандидата медицинских наук

АЛМЛТЫ - 1995

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте имени С. Д. Асфенднярова.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Т. К. СУП И ЕВ, доктор медицинских наук, профессор А. Л. КОТОВА.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И. Л. МАРТИНЕВСКИЙ, доктор медицинских наук, профессор Л. Я. ЗАЗУЛЕВСКАЯ.

Ведущее учреждение — Кыргызский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится _ 1995 года

/с/00 /

в ' час на заседании Специализированного Совета

Д 09.01.01 при Алматинском Государственном медицинском

институте им. С. Д. Асфенднярова по адресу: 480012, Алматы,

ул. Толе би, 88,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алматин* ского госмединститута,

Автореферат разослан _.. 199& года,

Ученкй секретарь Специализированного совета, кандидат медицйнских наук)

Доцент <7 1 Т. А, СУЛТАНОВА

Akiy*-<ibuocib проблемы.

За последние годы значительно ухудшилась материально-техническая база стоматологии, снизилось качество оказания стоматологической помощи детскому и взрослому населению, ослабла профилактическая работа, что привело к резкому увеличению тяжелых осложненных форм кариеса зубов (периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны), которые фудпо поддаются лечению. В результате этого вновь резко возросла проблема одонтогенноп инфекции.

В роли возбудителен одонтогенных воспалительных заболевании, как правило, выступает микрофлора, вегегирующая в полости рта (стафилококки, стрептококки, грнмноложигсльиыс и грамотрпцательные палочки и др.). Однако в связи с врезным воздействием факторов внешней среды, нарушением питания, снижением иммунологической реактивности организма и другими факторами в развитии этих процессов возрастала роль условно-патогенных микроорганизмов, в частности грн бов рода канднда. Прослеживается зависимое! ь между свойствами возбудителя заболевания п хараюером течения ин-фокционно-восналите.тыюго процесса. Гак, например, установлено, что тяжелые формы одонтогенного остеомиелита в основном вызываются патогенным стафилококком, тогда как пепп-тогенные штаммы этого микроба обычно обусловливают возникновение околочелюстных абсцессов и флегмон (ALM. Соловьев, 1985).

У II—70 % практически здоровых лиц в полости рта находят условно-патогенные дрожжеподобпые грибы (П. Н. Каш-кин, В. В. Лисин, 1983; Р. 11. Реброва, 1989), однако в литературе имеются лишь единичные сведения об участии этих микробов в развитии кариеса зубов у детей (Е. А. Мороз, 1971). Известно, что воспроизведение экспериментального кандидозного процесса у животных имеет прикладное значение для изучения патогенеза и патоморфологни, а также для разработки методов диагностики и эффективных мер терапии и

Профилактики кандидозов у человека (О. Н. Подвысоцкии, П. Н. Кашкин, 1935; А. А. Кондратьева, 1958; П. Н. Кашкии, 1958; О. К. Хмельницкий, 1963; А. В. Цинзерлинг, 1964; К. 3. Бакенова, 1973; А. Л. Котова, А. В. Божко, 1990;

A. В. Божко л еоавт.; 1993). Что касается вопроса влияния грибов рода кандида на развитие одонтогенных воспалительных заболеваний, то он требует дальнейшего клинического и экспериментального изучения и подтверждения.

Следовательно, целенаправленное углубленное изучение микрофлоры очагов одонтогенной инфекции, дифференци-ровка патогенных и условно-патогенный микроорганизмов и определение их биологических свойств приобретают особую актуальность на современном этапе.

Участие условно-патогенных микроорганизмов, в частности грибов рода кандида, в развитии одонтогенных воспалительных заболеваний и стоматитов преимущественно наблюдается при иммунодефнцитных состояниях, в том числе и при вторичных. На этом фоне основное заболевание приобретает длительное, хроническое течение со склонностью к рецидивам. В таких случаях среди методов патогенетической терапии существенная роль отводится лечению, направленному на коррекцию иммунодефнцитных состоянии.

В последние годы значительно пополнилось число иммунО' моделирующих препаратов (В, Г. Морозов, В. X. ХавинсоН, 1974, 1989; Р. В, Петров, 1976, 1987; A, L. Goldstein и соавт., 1972). Доказана высокая эффективное^ новых иМмунорегулй-рующих препаратов тнмалИна, его синтетического аналога тимогена при гнойно-воспалительных заболевания,х челюстно-лицевой локализации (М. М. Соловьев И ¿Ъавт., 19785

B. А. Козлов й CbaBf., 1979; Т, К. Супиев и соавт., 1981, 1994; А. А. Байшулаков, 1990; В. П. Дырда, 1992; Б, С. Жаналшп^ i993; С. Б. Нурмаганов, 1994). Однако работ, посвященных ИзучёнШо эффективности применения тимогена при заболевав ниях, вызванных дрожжеподобными грибами рода кандида, ri доступной литературе нам не встретилось.

Таким образом, учащение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации, вызванных микробной ассоциацией с участием условно-патогенных микроорганизмов, в частности дрожжеподобных грибов рода кандида, требует углубленного Изучений с целью совершенствования методов леЧенпя больных.

Диссертация является фрагментом темы «Клиннко-эгшде-Миологическая классификация в биогеохимических провинциях Казахстана», госрегистрация № 0880054990.

Цель исследования опрсими ib роль грибов родя капли.!;! в ралшиин некоторых стом;пологмчсскнх заболеваний у детей, он гимнзпрова гь их лечение и и эксперпмен гах изучшь клшшко-лабора юрпые особенности к я иди лозного ос г со числа а.

Задачи исследования:

1. Изучить особенно.—" tc^.m» •« „п, ш-грчг

70.VHHW* "^СПаЛч^-льниХ ТГ.бСЛчх! ПИ».

2. Определить микробную нагрузку на очаг воспаления и динамике одонтогеииых воспалительных процессов.

3. Изучить клинико-бактерпологические особенности кап-дидозного стоматита у детей.

4. Дать клинико-бактсриологнческуго характеристику кан-дидозных остеомиелитов и выявить особенности чоко- и ассоциированной инфекции.

5. Разработать п umicaib модель экспери мен гал ыни о чшт-.ч ассоциированного кандидозного остеомпелпта у крыс.

6. üiii'ciu коррективы в схему лечении капдндо тных >> 1<>а г i! г с 11 ¡ i ы х воспалительных заболевании.

Научная новизна.

1 Впервые разработана экспериментальная модель кпн-шдотого ос Н'ом пел и i a нижней челюсти, которая подтверждена микробиологическими и патпмпрфологичссними псслпо-ванпямн Установлено. чю процесс нарасьаст медленно с одновременным ос i еок, i а с i а чес к и м разрушением КОСТИ И ком-ненсаюрнои гиперплазией сохранившихся костных элементов; происходит угнетение функции лимфоидных органов.

Процесс при кандидозном остсомиели ie носит сепгическпи характер, о чем свидетельствует высеваемое! ь капдида аль-бикаис из внутренних органов, особенно почек. При ассоциированном кандидозно-стлфилококконом остеомиелите оба микроба высеваются из очага поражения и внутренних органов, причем капдида более обильно и дольше всего нз почек.

2. Впервые дана оценка роли грибов рода капдида в развитии одонтогенных воспалительных заболеваний. Установлено, что более тижелое течение воспалительного процесса, развитие деструктивных одонтогенных остеомиелитов преимущественно наблюдается при высеве от больных, патогенных стафилококков в ассоциациях с грибами рода капдида аль-бикапс,

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что участие грибов рода кандида в развитии остеомиелита нижней челюсти изменяет клиническое течение заболевания (обычно развивается затяжное течение, увеличивается объем деструкции костной ткани).

2. Выделение из очагов гнойной инфекции и слизистой полости рта больших количеств грибов рода кандида у детей с одонтогенными воспалительными заболеваниями и стоматитами может свидетельствовать о наличии иммунодефицитно-го состояния организма больного, что требует включения в комплексную терапию нммунокоррегирующих препаратов.

3. Комплексная терапия детей с одонтогенными воспалительными заболеваниями и стоматитами, вызванными микроб-нон ассоциацией с участием грибов рода кандида, с применением иммуномодулятора тимогена и противогрибковых препаратов улучшает результаты лечения больных и предупреждает возможные осложнения.

Практическая ценность.

1. Описана клиническая картина одонтогенных воспалительных заболеваний и стоматитов, вызванных грибами кандида и микробной ассоциацией в сочетании с грибами кандида альбиканс.

2. Впервые разработана экспериментальная модель грибкового остеомиелита, которая может быть использована для дальнейших испытаний новых противогрибковых препаратов, для разработки рациональных схем лечения кандидозов.

3. Испытана антимикробная эффективность нового препарата виркона в отношении полирезистентных штаммов стафилококков и разработаны режимы его использования для предотвращения внутрибольничного инфицирования в условиях стоматологических стационаров.

4. Внесены дополнения к комплексному лечению больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями и стоматитами, когда в роли возбудителя заболевания, выступают грибы рода кандида (в монокультуре или ассоциации с другими микроорганизмами).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых Алматинского государственного медицинского института (Алматы, 1991); врачебной конференции

б

клиническом бо.питии ЛЬ 3 (Л.;м;i i и. 1991); вторим съезде с 1 ом ;п о, loruii Республики Туркменистан (Ашгабад, 1991); конференции «Применение препарагон фирмы КРКА и анш-микробнон терапии» (Лл.маты, 1994); совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, микробиологии, вирусологии и иммунологии АГАШ (Алматы, 1994).

Сведения о внедрении.

Резусы а I ы ряпоты Пи клиническому лечению детей с одон-тогенными воспалительными заболеваниями и стоматитами, вызванными грибами рода кандида и микробной ассоциацией грибов в сочетании с другими микробами внедрены в клинической больнице № 5 и детской клинической инфекционной больнице А1« 1 г. Алматы.

Результаты исследований используются в педагогическом процессе со студентами стоматологического и педиатрического факультетов Алматннского государе]венного медицинского института.

Публикации результатов исследования. По теме дпссер-launii опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора лнтературы. 3 главы собственных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендации. Библиография включает 117 отечественных и 81 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 29 рисунками

,М\П;РИЛЛЫ Н .МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов клиннко-лабора-торного обследования и комплексного лечения 110 больных (дети — 69, взрослые --41) одонюгенными воспалительными заболеваниями, находившимися с 1987 по 1992 годы па лечении в клинической больнице jVj 5 и 30 детей с кандилозными стоматитами, находившихся на лечении в детской инфекционной клинической больницы ЛЬ 1 г. Алматы.

При распределении больных по нозологическим формам придерживались общепринятой классификации одонтоген-ных заболеваний (П. П. Бажанов и соавт., 1990) и классификации одонтогенных остеомиелитов челюстей по М. М. Соловьеву (1979). В соответствии с этими классификациями больные были распределены следующим образом; периости-

ты челюстей {у 22), абсцессы и флегмоны (у 34), острый одон-тогениый остеомиелит челюстей (у 39), обострение хронического деструктивного остеомиелита челюстей (у 15).

Всем больным регулярно проводились клинические анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование челюстей, специальные иммунологические исследования (35 больных), микробиологическое исследование гнойного отделяемого при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях (80 больных) и отделяемого свищевых ходов (15 больных), а также патоморфологическое изучение удаленных во время операции нскротнзнрованных участков челюстей (15 больных).

Микробиологическое исследование. Забор материала осуществлялся при строгом соблюдении правил асептики и антисептики непосредственно после вскрытия околочелюстных гнойных очагов, а затем через 3—7 дней (при необходимости) в процессе лечения. Отделяемое брали из глубины раны стандартным диском из фильтровальной бумаги по методике Н. Н. Клемпарской и Г. А. Шальновой (1966). Диски, пропитанные раневым экссудатом, помещались в стерильные пробирки с 1 мл физиологического раствора натрия хлорида, не позднее двух часов доставлялись в лабораторию, где вместе с физиологическим раствором растирались в стерильной фарфоровой ступке. Затем по 0,1 мл эта взвесь высевалась на питательные среды: желточно-солевой агар, кровяной агар, агар Эндо с последующей инкубацией при температуре 37 °С в течение 24 часов. На следующие сутки подсчитывалось количество колоний, выросших на чашках. Проводилось первичное микроскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму. Всего выделено и изучено 239 штаммов различных видов микроорганизмов.

Видовая идентификация стафилококков проводилась с использованием схемы А. К. Акатова и В. С. Зуевой (1983). У стафилококков определялись плазмокоагулирующая, гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная активность и их способность ферментировать маннит в аэробных и анаэробных условиях. Изучено и идентифицировано 163 штамма стафилококков.

Идентификация грамотрицательных бактерий проводилась согласно дифференциальным таблицам, опубликованным в Кратком определителе бактерий Берги. Изучено и идентифицировано 15 штаммов грамотрицательных палочек — Ps. aeru-giiioza (6), Klebsiella (5), леидентнфнцироваиных (4). 6

1 Кк'нгнфпкаццю стрен1икикков осуществляли сгнласпо сломам, изложенным в Справочнике лабораторных миодш! нс-слелования в клинике (Н№7). 11ч\чепо н идентифицировано 33 штамма стрептококков.

Для рациональной аптибпотикок'рлпчп определялась чув-сплпелыюсть выделенных культур микроорганизмов к 7 антибиотикам: бензилпешшил-лииу . эрпт^^мииину "трсптстьинн^ ,, илеандомпцину общспршнйнным методом диффузии в агар с применением стандартных дисков. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам оценивали по величине зоны задержки роста. Проведено 100 определений антпбиотикочувствптельности штаммов микроорганизмов.

Грибы кандида проверялись на чувствительность к нистатину.

Выделение и идентификация грабов рода кандида осуществлялась по следующей методике. Из глубины гнойной рапы брался мазок с помощью стерильного тампона, смоченного г, жидко/! среде Сабуро. Затем в стерильных условиях он отжимался в пробирку с ыюй же средой 1! количестве 3 мл. В пробирку добавлялось о мг/мл гента.миципа с целью подавления роста сопутствующей микрофлоры. Поеме 24-часовой ¡шкуба-ции в термостате при температуре .'57 С. производился носе-; 0,1 мл жидкой среды на чашки с агаром Сабуро, содержащим 100 ЕД иешщнллина и 100 мг стрептомицина на 1 мл жилкгщ среды. Через 48 часов термостятироваиии при ;емпераг\37' нодечнт ывались выросшие ьи.кнпш. Вы имени и ппчепо 23 ипаммов грибов кандида.

Для идентификации выделенные культуры высевались на глюкозокартофельный агар с целью выявления филаментпшг:. на рисовый агар'—для обнаружения хламидоспор и на ряд Сахаров (глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу) — для изучения биохимической активности выделенных грибов, а также проводили тест на образование проростковых трубок (К. П. Кашкин. В. В. Лисин, 1983; А. Л. Котова, А. В. Божко, 1990; Р. П. Реброва, 1979, 1989).

Тест на образование ростовых (проростовых) трубок в последнее время считается наиболее значимым при идентификации видов грибов рода кандида. Его постановка по Ьагопе (1987) сводится к следующему, готовится взвесь суточной культуры гриба в 0,5—1 мл свежей сыворотки крови кролика (быка, человека) концентрацией 1 • Ю5—1-10° КОЕ/мл; инкубируется не более 3 часов при температуре 37°. Затем из

взвеси готовится, препарат «раздавленная капля» й микроско-пнруется. Ростовая трубка представляется отростком шириной в половину ширины материнской клетки и в 3—4 ее длины. У грибов С. albicans, в отличие от С. tropicalis, отсутствует сужение в месте ее отхождения от материнской клетки.

Для установления диагноза кандидозного стоматита из очагов поражения полости рта у детей осуществлялось выделение и «идентификацию заболевания с обязательным количественным подсчетом КОЕ/мл грибов в динамике заболевания. Для выявления и идентификации грибов рода кандида забор материала со слизистой языка и полости рта производился стерильным ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия, и отжимался в пробирку с этой средой в количестве 2 мл. Материал в течение 2 часов доставлялся в лабораторию, где производился посев 0,1 мл на чашку с агаром Сабуро, содержащим 100 ЕД пенициллина и 100 мг стрептомицина на 1 мл среды. Дальнейшие исследования проводились аналогично описанной выше методике.

Методы лечения больных. Всем больным с острыми одонто-генными воспалительными заболеваниями проведено комплексное лечение. Как неотложное мероприятие проводилось хирургическое дренирование инфекционного очага (удаление зуба — источника одонтогенной инфекции, проведение внутри-или внеротовых разрезов в околочелюстных мягких тканях по поводу абсцессов и флегмон). После очищеция послеоперационной раны от гнойного экссудата и некротических масс в нее вводился дренажный материал из резиновой полоски или полиэтиленовой трубочки (у 66 больных). У 22 детей в качестве дренажного материала использованы дренажи из углеродных сорбентов, в разработке которых мы принимали участие (Т. К. Супиев и соавт., 1988). После дренирования инфекционного очага в кости и околочелюстных мягких тканях по показаниям и с учетом прогноза и фазы течения заболевания проводились лечебные мероприятия, позволяющие улучшить микроциркуляцию в очаге одонтогенной инфекции, повысить иммунобиологические свойства тканей челюстно-лицевой области (локальная гипотермия, УВЧ или УФО, полоскание и ирригация полости рта антисептическими средствами).

У 101 (92 %) больных проведена антибактериальная терапия. Иммунотерапия отечественным препаратом тимогеном Проведена у 51 больного, преимущественно с деструктивными остеомиелитами челюстей. При этом пользовались эндона* зальным способом введения препарата. 10

Всем (15) детям с деструктивными остеомиелитами проведена операция секвестрэктомпя под общим обезболиванием.

Детям с кандидозными стоматитами назначались антибактериальные препараты, витамины, дссепсибплтпрующпо средства. При тяжелом течении процесса проводилась дезшиок-сикация и обязательно назначался один из противогрибковых ппппапатоп (":;ст"т::::, шики-ни шимяг-гмы« -"->->т»

рпнким Местт'л« лс'1с:п:с склгоча.ю обргимл&у кандидозиых поражений полости рта 5 % раствором гндрокарбоната натрия после каждого кормления и аппликацию декаминовой мазью. Кроме этого, больные основной группы (15 детей) получали курс лечения тимогеном, который вводился эндона-зально по 10 мкг (2—3 капли) в течение 5 дней.

Объекты и методы экспериментальных исследований. Экспериментальная часть исследования выполнена на 90 беспородных крысах-самцах массой 150—180 г в возрасте 3—-1 месяцев. Животные были распределены на 3 группы по 30 крыс. Первой группе животных поднадкостично в область нижней челюсти вводился 1 млрд. КОЕ/мл суточной культуры патогенного штамма (Л? 210) стафилококка по методике Л\. М. Соловьева (1969). Животным второй группы аналогичным путем вводилась микробная, ассоциация патогенного стафилококка в той же дозировке и суточная культура музейшмо ппамма „\1> 98 С. albicans 3,5-10s 1\ОЕ/мл. Третьей группе жнвшиых таким же путем вводилось 6,5-108 КОЕ/мл суточной культуры музейного штамма С. albican?. Данный инамм пси.иужшинч-ся в музее кафедры микробиологии ЛГ.М11 и .харамерп syi -ся следующими свойствами: наличие ростовых трубок, псевдомицелия, хламидоспор, ферментация 5 углеводов (глюкоза, галактоза, сахароза, мальтоза, лактоза). ЛД50 при внутри-брюшинном заражении белых мышей равнялась 1,8-107 КОЕ/мл. Гемолитической и нротсолптичсскоп активностью по обладал.

Па 3, 7, 14 и 28 сутки после введения микробов у животных регистрировались местные признаки воспаления, измерялась ректальная температура, изучался клинический анализ крови. В указанные сроки проводилось взятие отделяемого из очага поражения для микробиологических исследований, из каждой группы выводились по 3 крысы для проведения морфологических исследований (остальные животные были выведены из опыта на 28 сутки). На основании морфомстрии вы-считывался средний показатель деструкции костной ткани нижней челюсти.

и

Материал, взятый для микробиологических исследований, изучался по следующей схеме: микроскопия, количественная характеристика микробной обсемененности очага, идентификация выделенных микробов по вышеописанным методам.

Материал для морфологического исследования (тимус, селезенка, околочелюстные мягкие ткани и нижняя челюсть) фиксировался в 10 % растворе формалина при 4 °С в течение 24 часов. После тщательного отмывания формалина в водопроводной воде производилась фиксация в спиртах возрастающей крепости (70°, 80°, 96°) с последующей заливкой в парафин. Приготовленные на санном микротоме срезы толщиной 5 мк наклеивались на обезжиренные стекла и окрашивались гематоксилином-эозином, азур-П-эозином по Ван-Гизону, метиловым зеленым пиронином (по Браше), а также по показаниям специальными методами окраски для обнаружения грибов в тканях: РАБ-рсактивом (по Хочкнсс — Мак-Манусу в модификации Шабадада, 1949), по Грам-Вейгерту, по Гомо-рн Грокотту.

Результаты исследований подвегнуты статистической обработке с использованием параметрического и непараметрического методов статистики (Е. В. Гублер, А. А. Генкин, 1973; Г. Ф. Лакин, 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Микробиологическими исследованиями у 3,8 % больных с острыми формами одонтогенных воспалительных заболеваний (периостит, остеомиелит) при посеве раневого отделяемого на питательные среды роста микрофлоры не получено. Отсутствие микробного роста можно объяснить рядом причин: некачественный забор материала для исследования, поздняя его доставка в лабораторию, невысокая бактериальная обсеменен-ность раны или обследование «чистой» раны, наличие вирусной одонтогенной инфекции, анаэробной микрофлоры. Последняя причина кажется наиболее вероятной, так как в мазках из отделяемого ран, окрашенных по Граму, были обнаружены грамотрицательные палочки, не растущие в условиях доступа кислорода.

При первичном обследовании очагов одонтогенной гнойной инфекции высевались разнообразные аэробные микроорганизмы, среди которых превалировали стафилококки (63,4 %). Высоким был процент выявления стрептококков (10,4%), грибов рода кандида (10,9 %)• Несмотря на то, что синегной-

пая палочка (Ps. aeragînos) и клебспеллы высевались в небольшом проценте случаен, их наличие сочеталось с тяжелыми клиническими проявлениями болезни.

Истинная этиологическая значимость выделенного ni очага поражения микроба устанавливалась на основании исследования: динамики высеваемости микроорганизмов ственпп" j titl ¡)111(ы ¡як,

С v i к и .wui'«!"! ^ :ь,а •»ишрооиологнческно исследования раневого отделяемого выявили увеличение процента высеваемости стафилококков при всех формах одоитогенных воспалительных заболеваний: при периоститах с 44,1 % до 48 %, остеомиелитах — с 60,4% До 75%, флегмонах — с 69,2% до 78,8 %. В последующие сроки (7—10 сутки) их количество уменьшалось. На 7—10 сутки в целом отмечалось снижение процента обнаружения стафилококков в отделяемом из очагов инфекции. Вместе с тем у больных остеомиелитами процент тин, от которых высевался стафилококк, оставался высоким (39,1 %)• С одной стороны, это свидетельствовало о тяжести повреждении тканей, с другой — о возможности перехода осгрого процесса в хронический. Нередко этому способствовало выделение от больных антнбиот икоре.чисгентпого возбудителя, обширный очаг повреждения, снижение иммунологической реактивности организма.

По видовому сосп'.ву из очагов одопюгешши инфекции выделились лшдермальный (у 64 %), золотистый (у 34.5%) и сапрофитный (у 1.5%) стафилококки. Причем в 51,5 случаев в виде м и и о к у. i ь ï у п и в 1-4.5 в ассоциациях.

Преде 1авляет интерес тот факт, что у взрослых чаще выявляется золотистый стафилококк (у 56,6%), а сапрофитный вовсе не определяется. У детей преимущественно выявлялся эпидермальный стафилококк (у 52,6%). а удельный вес сапрофитных составил 1,7 %.

Следует отметить, что эпидермальный стафилококк чаще высевался от больных с абсцессами и флегмонами, золотистый стафилококк — при одоитогенных остеомиелитах, причем чаще при тяжелых формах заболевания. Эти микроорганизмы образовывали гемолизин, лецитнназу, плазмокоагулазу, ДНК-азу.

Стафилококки в большинстве случаев были устойчивыми к беизилпенициллину (золотистые — 75%, эпидермальные — 53,3 %) к обладали значительной чувствительностью к лево-мицетину (85% и 86,4%), мономицину (80% и 83,4%), олсандомицину (85 % и 76,4 %), эритромицину (90 % и

80 %), а также гентамицину и канамицину. Синегнойная палочка оказалась устойчивой ко всем взятым антибиотикам, кроме гентамицина и полимиксина.

Результаты выделения полирезистентных возбудителей дали нам основание предположить у части больных внутриболь-ничнос инфицирование стафилококком и синегнойной палочкой. Поэтому мы сочли необходимым изучить отношение 6 штаммов Баигеиэ к новому антимикробному средству — дезин-фектанту виркону. Испытывались 4 концентрации препарата: 0,25 %, 0,5 %. 1 % и 2 % растворы в мясопептонном бульоне. Установлено, что концентрации 0,25 % и 0,5 % виркон не оказывал подавляющего эффекта на стафилококки в течение 20—30 минут, 1 % раствор препарата оказывал бактерицидное действие через 4 минуты, а 2 % раствор оказывал бактерицидное действие уже при одноминутной экспозиции.

Таким образом, впервые в СНГ продемонстрирован бактерицидный эффект действия виркона и отработаны режимы его использования на практике для профилактики стафилококковых инфекций в стоматологическом стационаре.

Стрептококки преимущественно обнаруживались у больных с периоститами челюстей и в динамике лечения их количество в очаге поражения, снижалось значительно быстрее, чем стафилококков. Однако у больных флегмонами стрептококк, не высеянный при поступлении в стационар, высевался на 3, 7 и 10 сутки, что можно связать с внутрибольничным заражением раны, либо с дополнительным эндогенным ее обсеменением за счет нормальной микрофлоры полости рта, где основную кокковую аэробную микрофлору составляют альфа-гемолитические (зеленящие) стрептококки.

Стрептококки чаще, чем стафилококки, выделялись в виде монокультуры (у 81,9 % больных), реже в ассоциации со стафилококком (у 12,Г %) или грибами рода кандида (у 6,1 %). По видам гемолитической активности они были дифференцированы следующим образом: бета-гемолитические (45,4 %), альфа-гемолитические (36,3 %) и негемолитические (18,3 %). Причем стрептококки в виде монокультуры в основном выделялись у больных с периоститами челюстей, а при утяжелении процесса (флегмоны, остеомиелиты) — выделялись микробные ассоциации с участием стрептококков, стафилококков, грибов рода кандида, к которым в госпитальных условиях присоединялись грамотрицательные палочки, диф-тероиды, нейссерии.

Известно, что тяжесть течения воспалительного процесса определяется не только видом возбудителя, но и его дозой. Так, по данным М- И, Кузина (1990), для развития инфекци-

очного процесса и рапс необходимо, чтобы общее число микробов в 1 г ткани превысило «критический уровень», составляющий 102-—106 бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны. Нашими исследованиями установлено, чго общая микробная обсемененность при периостите и остеомиелите была в пределах 105—10G КОЕ/мл, а при флегмонах— 1Q'"'—107

КОЕ/МЛ. I i I I И И( (Ml f 'I I ЖМ И И H VIlHttHW

по разными микробами усыновлено, чю часто 71 "/и 7 количество стафилококков в гнойном очаге доходило до критического уровня (105 КОЕ/мл), что па 17,2% выше, чем при стрептококковой инфекции (54,5%). При анализе клинического материала выявлено, что у больных с более высоким уровнем бактериальной обсемененности наблюдалось и более тяжелое, длительное течение воспалительного процесса.

Ерибы рода капдпда привлекли паше внимание тем, чго опп были высеяны у 10,4 % больных из одонтогениых гной-пых очагов при первичном микробиологическом обследовании. При идентификации они были отнесены к виду кандпда аль-биканс, которые являются наиболее патогенными и вызывают заболевания, различной тяжести от молочницы до системного каидидоза. Причем они высевались в ассоциации с патогенными стафилококками и стрептококками. Простое обнаружение грибов еще не являемся доказательством развития инфекции. 'Гак, из 1 1 тлько у одного больного с периоститом было выделено небольшое количество грибов кандида при первичном обследовании. В последующем (3, 7 и 10 сутки) они не были обнаружены. Это дало основание enniaib подобное выявление грибов высевом представителей нормальной микрофлоры полости рта. Однако у 6 больных с тяжелыми формами одонтогенного остеомиелита помимо эпидермальпо-го стафилококка и бета-гемолитического стрептококка упорно и во все сроки наблюдения высевались грибы рода кандида. При флегмонах (4 больных) частота их обнаружения снижалась по мере удлинения сроков антигрибкового лечения (рис. 1).

Всего было выделено 26 штаммов грибов кандида, которые по биологическим признакам были отнесены к Candida albicans. Все они культивировались на агаре Сабуро и образовывали белые, сметанообразные колонии с кисловатым запахом. Подавляющее количество было S формы, некоторые из них имели незначительную радиальную исчерченность. Все изученные штаммы образовывали хламидоспоры. По характеру ферментации углеводов выделенные грибы также были индентн-фицированы как Candida albicans,

Учитывая, что только обнаружение грибов еще не свидетельствует об их этиологической роли, изучалась интенсивность контаминации ими очага поражения. Установлено, что у всех 6 больных с тяжелым течением одонтогенного остеомиелита при посеве гноя на среду Сабуро обнаруживался сплошной рост С. albicans, т. е. их количество было значительно выше этиологической значимой величины (более 103 КОЕ/мл). Причем в динамике лечения обсеменспность грибами исследуемого материала оставалась на высоком уровне. Из указанных 6 больных у трех с острым одонтогенным остеомиелитом процесс протекал длительно (больше 1 мес.) с выраженной перностальной реакцией нижней челюсти. *В 2 случаях установлен гиперостозный одонтогенный остеомиелит, в 1—деструктивный одонтогенный остеомиелит, потребовавший хирургического вмешательства (секвестрэктомия).

Наши клинические наблюдения позволили присоединиться к мнению о том, что отягощение клинического течения болезни может быть следствием синергидного влияния грибов за счет наслоения кандндозной инфекции на основную и усиления вирулентности микроба-возбудителя, (Р. Н. Рсброва, 1979). Это могло вызвать увеличение продолжительности болезни, ее хронизацию.

В наблюдаемых нами случаях тяжелого остеомиелита с массивным обсеменением очага поражения грибами кандида, последних нужно рассматривать в качестве микроба-возбудителя одонтогепной инфекции. Именно эти обстоятельства и привели к значительным затруднениям в планировании лечения до тех пор, пока не была установлена этиология заболевания.

Кандидозный стоматит обычно является вторичным заболеванием, развивающимся на фоне различных детских инфекционных заболеваний, гормональных нарушений, применения больших доз антибиотиков, которые значительно снижают иммунологическую активность организма. •

Под нашим наблюдением находились 30 детей с кандндоз-ным стоматитом, у которых диагноз устанавливался на основании клинической симптоматики и неоднократного выделения из очагов поражения грибов. Всего от 30 больных в динамике заболевания выделено 73 штамма С. albicans, у которых изучались морфологические, культуральные и биохимические свойства.

Выделяемость С. albicans от больных стоматитом детей в динамике заболевания показала следующее. Если в день госпитализации у всех больных из очагов воспаления выявлялся

сплошной рост грибов, то черев 3 - 1 дни после начала лечения высевасмость снижалась па 15—16%. При .течении детей общепринятыми методами через 7—8 дней у 53,7 % больных из очагов выделялись грибы рода кандида. В то же время у лоi ей, леченых общепринятыми методами, в соискании с иммуномодулятором тимогепом, только у 30,6 % больных выделялись грибы it¡ очага воспаления. У последней rovnnu« больных также существенно снижал яр*- .сини-

ми непосредствен"" с:«, »»и v ..ри поступлении

и^п г^д^ли к>с. 11G00 KOh/мл С. albicans, на третий день— Í2U0 КОЕ/мл, на восьмой день — 610 КОЕ/мл. В тех же условиях у детей, леченых общепринятыми методами, эги показатели были соответственно 11400, 3200 и 980 КОЕ/мл.

При определении чувствительности грибов рода С. albicans к нистатину диаметр зон задержки роста микробов колебался от 7 до 11 мм, (в среднем 9,5+0,37 мм), что свидетельствовало о чувствительности подавляющего числа штаммов к этому препарату и о возможности сто использования для лечения больных (рис. 2).

Таким образом, результаты микробиологических исследований и клинических наблюдении показали, ч го более тяжелое течение воспалительного процесса, ра.ипипс деструктивных одоитогениых остеомиелитов челюстей с хроническим рецидивирующим течением препму¡нес i веппо наблюдались у больных, у которых возбудителями заболевания являлись патогенные стафилококки в ассоциации с кандида альбикяис.

Для подтверждения этих роулыитв нами были проведены экспсримеп гальные исследования При зшм установлено. чю общая реакции организма животных и местные признаки воспаления были более выраженными у крыс с иифек-ционно-воспалительным процессом, вызванным микробной ассоциацией (у 60 %)• В результате этого увеличивалась площадь деструкции костной ткани, ко топа я cocí а вил а 84,78+ ±7,Hi мм- "(в контроле —23,64 + 4,09 м'мд Р<0,001). Такое усиление процесса мы предположительно объясняем мпкотп-ческоп сенсибилизацией, что клинически напоминало одонто-гепный деструктивный остеомиелит нижней челюсти у больных людей.

Что касается экспериментального остеомиелита нижней челюсти, вызванного монокультурой С. albicans, то он характеризовался медленным нарастанием местного воспаления, которое было значительно больших размеров, с более позд-2-223 • 17

ним формированием свищей. Площадь деструкции костной ткани составляла 55,08±2,90 мм2, что в 2,3 раза было больше, чем при стафилококковом остеомиелите.

Разработанная модель грибкового остеомиелита нижней челюсти была использована для раскрытия некоторых сторон патогенеза воспалительного процесса.

Морфологическими исследованиями было установлено, что при стафилококковом остеомиелите с ранних сроков наблюдения гнойный процесс в кости и в околочелюстных мягких тканях приобретал разлитой характер (отек, гиперемия, стаз сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, некроз тканей, очаги деструкции кости, деформация костных балок, в центре очага воспаления наличие стафилококка). Начиная с 7 суток опыта намечалась тенденция к ограничению воспалительного процесса в мягких тканях молодой соединительной тканью. В кости сохранялись участки деструкции и остеокластиче-ской резорбции. На 14 сутки заболевания микроскопически экссудативные изменения сменялись полиферацией клеточных элементов. Нарастало остеокластическое (лакунарнос) рассасывание с последующим врастанием в образовавшиеся лакуны волокон соединительной ткани. Однако и на 28 сутки опыта воспалительный процесс не завершался.

При грибковом остеомиелите с самого начала эксперимента процесс в кости и в околочелюстных мягких тканях был разлитым, медленно нарастал и на 7 сутки опыта не имел тенденции к отграничению. Клеточный состав был пестрым. Однако, наряду с процессами гнойного расплавления мягких тканей и кости отмечалась пролиферация клеточных элементов. В последующие сроки исследования продолжался деструктивный процесс в кости, вокруг очагов которого имеет место компенсаторная гиперплазия сохранившихся костных элементов (с избыточным отложением солей кальция). Во все сроки исследования в кости и околочелюстных мягких тканях обнаруживались грибы рода кандида,

При остеомиелите нижней челюсти, вызванным микробной ассоциацией (стафилококки-}-грибы рода кандида), воспалительно-деструктивные изменения в околочелюстных мягких тканях и в костной ткани были более выраженными в первые 7 дней, чем таковые при моноинфекции. Затем острота воспалительно-деструктивных изменений ослабевала. Начиная с 14 суток опыта, наряду с гнойно-дистрофическими изменениями, наблюдался процесс фибринообразования и новообразования костной ткани. Эти процессы нарастали к концу опыта, I 18

но в костной ткани сохранялись абснсссы разных размеров, окруженные фиброзной капсулой разной толщины. Во все сроки исследования об очаге гнойного воспаления обнаруживались стафилококки и грибы рода канднда.

Таким образом, патоморфологическими исследованиями подтверждено пязвитие пстеомиелитического процесса в нижней челкнли Ш>Н лксиеиямсиI а.1ЫЮ Л МОДО- II ПОЛ ПППф С1СЦ"1Т.

Более быстрое нарастание заболевания отмечалось при стафилококковом процессе и остеомиелите, вызванном микробной ассоциацией.

При грибковом остеомиелите процесс нарастал медленнее, с одновременным остеокластическим разрушением кости. Сохранившиеся костные элементы подвергались компенсаторной гиперплазии.

Изменения лнмфоидпых органов под влиянием различных видов возбудителем"! инфекции поенлп однонаправленный характер.

В частности, для тимуса была характерна разной степени трансформация (акцидептальпая инволюции) органа, которая к концу эксперимента не дошла до исходного уровня. Причем у крыс с экспериментальным остеомиелитом нижней челюсти, вызванным микробной ассоциацией (стафилококк-)-кандида альбикапс), изменения в тимусе были выражены более значительно, чем при моноинфекции. Для селезенки было характерно уменьшение лпмфопдной ткани, а также отсутствие в условиях апшгенной стимуляции центров рашиожеппя в лимфатических фолликулах. Такая же картина наблюдается и в регионарных лимфоузлах. Вторая фаза течения воспалительного процесса характеризовалась преимущественным подавлением Т-системы иммунитета при относительной сохранности В-системы. В тимусе продолжались ннволютивпые изменения в условиях антигенной стимуляции, а в селезенке появлялись центры размножения, увеличивалось количество плазматических клеток и общая масса лимфоидной ткани. Указанные изменения в тимусе, селезенке, регионарных лимфатических узлах экспериментальных животных позволили судить о наличии у них разной степени выраженности иммунодефицитного состояния.

Для подтверждения этиологической и патогенетической значимости микробного фактора проводились микробиологические исследования отделяемого из свищевых ходов и навесок внутренних органов (почки, легкие, печень) на протяжении И—22 суток опыта,

При стафилококковой инфекции мы отмечали значительный разброс показателей обссмененностн очага возбудителем в течение всего периода наблюдения (до 22 суток). При кан-дидозной инфекции из костного очага возбудитель высевался до 17—18 дня, однако начиная с 16 дня массивность обсеменения отделяемого снижалась и к 20—21 дню наблюдения С. albicans практически не высевались. При остеомиелите, вызванном микробной ассоциацией (стафилококки+грибы рода кандида альбиканс), наблюдалась выраженная деструкция кости, длительное и массивное обсеменение грибами тканей (до 28 суток).

Таким образом, разработанный нами способ моделирования кандидозного остеомиелита свидетельствует о высокой степени воспроизводимости у животных костных очагов поражения, характеризующихся хроническим течением.

Экспериментальный остеомиелит нижней челюсти вызывал тяжелые септические изменения в организме животных, возникших в результате поднадкостничной инокуляции им грибов кандида или ассоциации кандида альбиканс и стафилококка. Это подтверждалось результатами изучения высеваемо-сти микробов из некоторых паренхиматозных органов у животных с развившимся инфекционно-воспалительным процессом в сроки 7, 14 и 28 суток. Так, на 7 сутки при стафилококковой инфекции эти микроорганизмы выделялись в значительном количестве из органов всех инфицированных животных. Массивнее всех были обсеменены легкие, менее всего — почки. На 14 сутки после инфицирования высев стафилококка резко снижался и на 28 сутки микроб почти полностью элиминировался из внутренних органов.

При кандидозном остеомиелите нижней челюсти также зарегистрирован прорыв микроорганизмов в кровь и занос их во внутренние органы, в частности в печень, легкие, почки. Причем во все сроки наблюдения определилась мощная грибковая контаминация этих органов. Особенно высокий и более длительной была обсемененность грибами почек. В частности, на 28 день опыта грибы переставали высеваться из печени и легких, однако в почках они обнаруживались. Следует отметить, что обсемененность внутренних органов грибами была выше, чем остсомиелитического очага. Очищение очага от возбудителя шло интенсивней, чем элиминация кандида альбиканс из внутренних органов, особенно из почек.

Ассоциированное поднадкостничное введение кандида альбиканс и стафилококка вызывало наиболее тяжелое течение остеомиелита нижней челюсти крыс с длительным нахожденц-

см возбудителей как п ичиге посналония. гак- и во виу 1 реинпх органах. При VIом обильном веет трибы высевались из почек, а стафилококки - пз легких.

Таким образом, при остеомиелите нижней челюсти процесс носил септический"! характер независимо от этиологии воспалительного процесса в кости. О развит и аппического состояния у экспериментальных животных свидетельствовала ваемость каидида альбиканс и стафило^'.;;^ «.чип-

ассоциированной инфек""") ...-> «"утр..»ину ср. «нов — печени, легких. »"-'сс^/й была обсеменеиность грнба-

т:-иги*ч и, стафилококками — легких. Несмотря па значительно выраженную «местную» клиническую картину остеомиелита и высеваемостп каидида альбиканс из очага воспаления отмечена постепенная элиминация грибов нз внутренних органов.

Результаты клинических наблюдений, микробиологических и экспериментальных исследований позволили нам внести дополнения в лечение больных разных иозрасшых групп с одон-тогеннымп воспалительными заболеваниями и стоматитами, когда в роли возбуди юля выступают, наряду с аэробной и анаэробной микрофлорой, дрожженодобпые грибы. По нашим данным, у 10,4 % больных с острыми формами одой пленных воспалительных заболеваний (преим\щесгвсппо с разлитыми (|)легмоиами челюспю-лицевой об.тасти) и \ больных с деструктивными одонтогеннымн ос I сом пе. пп амн челюстей в развитии процесса выявлено \ часик- дри.кжеподобных грибов рода каидида.

Б день госпитализации больных с одоптогепнымп воспалительными заболеваниями и {учился иропшз течения процесса по интегральным .показателям ПИЛ (для детей) и ИПТ (для взрослых). При этом установлено, что у 64,2 % детей н 40,4 % взрослых больных имел место сомнительный и неблагоприятный прогноз.

Основными методами .течения одоито1 енных поспалшель-ных заболеваний является хирургический, т. е. удаление зуба —-очага одонтогеппоп инфекции, внуфи- и внеротовые разрезы в околочелюстных мягких тканях по поводу абсцессов и флегмон. После эвакуации гноя, и антисептической обработки раны в нее вводились дренажи: полоска резины, трубчатые дренажи или дренажи из углеродных сорбентов, в разработке которых мы принимали участие. Дальнейший уход за гнойной раной осуществлялся с учетом фазы течения раневого процесса. Антибиотикотерапию получали 92 % больных. Боль-

ным с неблагоприятным течением заболевания (дети — ¿2,6%, взрослые—16,6%) проводилась детоксикадионная терапия. Больным с сомнительным и неблагоприятным прогнозами (дети — 64,2%, взрослые — 40,4 %) дополнительно назначался иммуномодулятор тимоген по разработанным в клинике методикам (А. А. Байшулаков, 1990; Т. А. Толеубекова, 1992),

Всем больным, из гноя которых выделялись дрожжеподоб-ные грибы рода кандида (11 чел.) и больным с деструктивными остеомиелитами челюстей (14 чел.) дополнительно в комплексное лечение был включен один из противогрибковых препаратов (нистатин или леворин), согласно возрастным дозировкам. Курс лечения продолжался 7—10 дней.

Следует отметить, что тимоген и антигрибковые препараты назначались больным с сомнительным и неблагоприятным прогнозами течения заболевания,. Тем не менее, показатели кли-нико-лабораторных исследований, изученные перед выпиской больных из клиники, практически не отличались от таковых у больных с благоприятным течением заболевания. В результате комплексного лечения, включая тимоген и антигрибковые препараты, удалось предотвратить возможные осложнения и переход процесса в хроническую форму.

Всем детям с кандидозными стоматитами назначались антибиотики и сульфаниламидные препараты, поливитамины, де-токсикационные средства согласно возрастным дозировкам. Из противогрибковых препаратов назначались нистатин (по 100—250 тыс. ЕД) или суспензия леворина (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день) внутрь. Местное лечение включало обработку кандидозных поражений полости рта 5 % раствором гидрокарбоната натрия после каждого кормления и аппликацию 0,5 % декаминовой мазью. Кроме того, больные основной группы получали иммунотерапию тимогеном, который вводился эндоназально по методике, разработанной в клинике стоматологии детского возраста АГМИ (Т. А. Толеубекова, 1992).

Результаты клинико-микробиологнческих исследований убедительно показали целесообразность комплексного лечения детей с кандидозными стоматитами сочетанием антигрибковых препаратов (местное и общее лечение) и иммуномодуля-торов (в частности тимогеном). Установлено, что такое лечение способствует повышению защитных сил организма ребенка, более быстрой элиминации грибов и очищению очагов поражения от патогенной микрофлоры, что в итоге приводило к ранней эпителизации очагов поражения слизистой полости рта. 22

I! Ы ВОД Ы

1. Из очага поражения от больных с острыми одонтоген-иы.мп воспалениями чаще всего выделялись стафилококки (63,4 %), стрептококки (10,9 %), грибы каидила альбиканс (10,9%). .V подавляющего большинства детей обнаруживался эпндер.мальный стафилококк, у взрослых — залпт«^"й. При околочелюстных »Л"",?:::;, н фл^г»*«™^:: г^с^алеч »ни

дерми и »«НМЛ стаф.инжоки'. иС 1 соМ ИеЛИТаХ — ЗОЛОТИСТЫЙ.

0| бильных с периоститами высевался стрептококк (45,5 % р-гемолитпческин, 36,3 % — «-гемолитический, 18,3 % — не-гемолнтический), преимущественно (81,9 %) в монокультуре, в 12,1 % —в ассоциации со стафилококком, в 6,1 % —с грибами кандида альбиканс.

2. Общая микробная обсемененность гнойных ран при периоститах и остеомиелитах составляла 10г'—106 КОЕ/мл, при флегмонах — 106—107 КОЕ/мл. Этиологически значимая концентрация стафилококков регистрировалась у 71,3% больных, стрептококков -— у 54,5 %.

В динамике лечения при различных формах одонтогенной инфекции на третий день повышалась частота обнаружении стафилококков, через неделю процент таких больных снижался. Однако даже через неделю .течения в 159.1 % случаях из раны высевался стафилококк.

3. Канлпдознып стоматит развивался у детей на фоне инфекционных заболеваний, лечения антибиотиками, гормонами. При первичных обследованиях, из очагов поражения высевались грибы кандида альбиканс (>-10' КОЕ/мл), обладающие достаточной степенью чувствительности (диаметр зоны отсутствия роста — 9,5±0,37 мм) к нистатину. Использование нистатина для лечения приводило к значительному снижению высева грибов через 3—4 дня, а включение в схему .течения тнмогсиа улучшало общее состояние детей, снижало частоту выявления грибов и их количество в очаге поражения.

4. Канлпдознып остеомиелит нижней челюсти отличался тяжелым длительным течением, обширной площадью деструкции костн с формированием секвестров, гцперостозной реакцией, снижением иммунологической резистентности больных, длительным и массивным (>105 КОЕ/мл) обсеменением очага воспаления грибами кандида альбиканс. В особо тяжелых случаях из очага поражения высевались ассоциации грибов кандида со стафилококком, синегнойнон палочки.

5. Впервые разработана экспериментальная модель кап; дидозного остеомиелита нижней челюсти крыс, подтвержденная макроскопическими и микроскопическими исследованиями. Грибковый остеомиелит имел следующие особенности:

— процесс в кости и мягких тканях развивался постепенно, носил разлитой характер, не имел тенденции к ограничению, с поздним образованием свищей, упорным высевом грибов из очага поражения,; более тяжелое течение остеомиелита наблюдалось в случае ассоциированной кандида-стафилококковой инфекции;

— остеомиелит сопровождался септическим состоянием животных с обильным и длительным высевом кандида альби-канс из внутренних органов, особенно почек; в случае ассоциированного кандида-стафилококкового остеомиелита грибы массивней всего поражали почки, стафилококк — легкие;

— элиминация микробов из очага поражения происходила интенсивней, чем из внутренних органов;;

— в тимусе, селезенке, лимфатических узлах зарегистрированы различной интенсивности проявления Т- и В-клеточного иммунодефицита.

6. В комплексное лечение больных с острыми одонтогенны-ми воспалительными заболеваниями, когда в роли возбудителя заболевания выступала микробная ассоциация в сочетании с дрожжеподобными грибами, грибковыми стоматитами и деструктивными одонтогенными остеомиелитами челюстей, следует дополнительно включать иммунотерапию и антигрибковые препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения экспериментальной модели кандидозно-го остеомиелита используются белые беспородные крысы массой 150—180 г в возрасте 3—4 месяцев. Им с помощью стерильного шприца понадкостнично в область нижней челюсти с вестибулярной стороны вводится взвесь суточной агаровой культуры С. albicans в физиологическом растворе. Для приготовления инокулята смывают суточный рост грибов с агара Сабуро физраствором и по оптическому стандарту (№ 10) готовят взвесь, содержащую 6,5 ■ 108 КОЕ/мл гриба (штамм поддерживается на кафедре микробиологии АГМИ и характеризуется наличием ростовых трубок, псевдомицелия, хламидо-спор, ферментацией глюкозы, галактозы, сахарозы, мальтозы, лактозы; LD50 для внутрнбрюшинно зараженных мышей составляет 1,8-107 КОЕ/мл). 24

Модель кандидозного остеомиелита может быть использована для апробации новых антигрибковых препаратов, изучения методов лечения, различных аспектов патогенеза и пр.

2. Для профилактики внутрибольиичных стафилококковых инфекции, для обработки приборов, хирургических инструментов и других предметов рекомендуется применение нпчпгл

антимм«гпг>ли'чГС пипкомч Доказано, щ» 2 "т (>*<•-

iBOi) преиярят.? подавляй рост с 1 афнлококков в течение 1 минуты.

Виркон — новый дезинфектант, основа действия которого — сильный окисляющий эффект. В его состав входит сур-фактант, органические кислоты, неорганический буфер, поваренная соль, окисляющие вещества. Этот сложный порошок обеспечивает тесный контакт с микроорганизмом, растворяет его липиды, денатурирует, окисляет белки, нуклеиновые кислоты, углеводы, реагирует с сульфгидрильными группами ауклеопротеинов.

3. Клиническими, микробиологическими и иммунологическими исследованиями показана высокая эффективность им-мупомодуляюра тпмогена и антигрибковых препаратов нистатина и леворпна в комплексной терапии больных одонтоген-ными воспалительными заболеваниями, где возбудителями являются дрожжеподобш.[е грибы рода кандида в ассоциации с аэробными и анаэробными микробами, и детей с грибковыми стоматитами.

Детям ткмогеи назначается эндоназально в следующих дозировках: до 3 лет - - 20 мкг (3--5 капель). о .м• : 20—3.0 мкг (5- 7 капель), 7—14 лет — 50 мкг (8—10 капель) один раз в сутки в течение 5 дней. Взрослым больным тимоген назначается из рассчета 4 мкг/кг массы тела внутримышечно в течение 5—6 дней.

Из противогрибковых препаратов хороший эффект даюг нистатин (детям старше 1 года по 250 000 ЕД 3 раза в день, взрослым — по 500 000 ЕД 3—4 раза в день); леворин (детям от 2 до б лет — по 20 000 ЕД/кг в сутки, после 6 лет — по 200 000—250 000 ЕД 3 раза в день, взрослым — 500 000 ЕД 3—4 раза в день). Курс лечения состоит из 5—7 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль грибов рода кандида в развитии острых одонто-геиных воспалительных заболеваний / А. С. Галяпин, А. В. Божко, Т. К. Супиев, Н. Б. Изенбаев // Здравоохранение Казахстана. — 1986. г- № 7, — с. 53—55,

2. Т. К. Супиев, А. С. Галяпин, Н. Б. Изенбаев. Новый дренажный материал с повышенным!; адсорбционными свойствами в комплексном лечении детей с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями. // Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии: Тез. докл. — М.,

1987. — с. 139—140.

3. Применение дренажного материала из углеродных сорбентов для лечения гнойных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, / Т. К- Супиев, М. Д1. Соловьев, А. С. Галяпин, И. Б. Изенбаев. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. —

1988, — т. 140, № 2. — с. 72—74.

4. Клинико-экспериментальное обоснование применения тимогена при некоторых стоматологических заболеваниях у детей. / Т. К. Супиев, А. А. Байшулаков, Т. А. Толеубекова, С. Б. Нурмаганов, Н. Б. Изенбаев. // -Второй съезд стоматологов Туркменистана. — Ашхабад, 1991. — с. 120—121.

5. Т. К. Супиев, Н. Б. Изенбаев, А. А. Байшулаков. Экспериментальная модель грибкового остеомиелита. // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. — Алма-Ата, 1991. — с. 41—43.

6. Оценка влияния тимогена и гемогена на течение инфек-ционно-воспалительного процесса в области нижней челюсти. / Т. К. Супиев, А. А. Байшулаков, А. А. Нурмухамбетов, С. В. Серый, Т. А. Толеубекова, Н. Б. Изенбаев, А. Ш. Бапбу-сынова. Ц Клиническая и экспериментальная стоматология. — Алма-Ата, 1992. — с. 8—14.

7. Роль микробной ассоциации в патогенезе экспериментального остеомиелита нижней челюсти. / Н. Б. Изенбаев, Т. К. Супиев, А. Л. Котова, А. А. Байшулаков. // Лечение стоматологических заболеваний. — Алма-Ата, 1992. — с. 105— 107.

8. Н. Б. Изенбаев, Л. М. Голованова. Клиника и лечение кандидозных стоматитов у детей. // Клиническая и экспериментальная стоматология. — Алма-Ата, 1992. ■— с. 173—176.

9. Н. Б. Изенбаев, Т. К. Супиев. Качественная и количественная характеристика микрофлоры при одонтогениых воспалительных заболеваниях. // Внутрибольничные н кишечные инфекции. — Алма-Ата, 1992. — с. 95—98.

10. Н. Б. Изенбаев, А. Л. Котова. Возбудители одонтогениых воспалительных заболеваний. // Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, — Алматы, 1994, — с. 82—85,

SUMMARY

Nurzhan B. Izenbayev Role of candid fungi in stomatologic diseases

Clinical-laboratory examination »H cc~.¿»La iir^wnt ot 110 pctiCi.U CO. auuii^ — 4 1) with oiloiilugciiou?

inflammatory diseases and 30 children with candidiasis stomatitis was conducted. Experimental investigations were carried out with 90 rats (3 groups of 30 animals). Osteomyelitis was caused in the first group by staphylococcic infection, in the second one — by candid fungi and in the third one — by associated infection (Staphylococcus-fcandid fungi).

In the primaly examination of the foci of odontogenous infection the follclwing was found out: staphylococci (63,4 %). streptococci (10,4%), candid fungi (10,9%). Staphylococcus aureus '»was revealed more often in adults, staphylococcus epidermis — in children (62,6%). Streptococci arc more often observed in the form of monoculture (81,9 %), less in association with staphylococcus (12,1 %) or candid fungi (6,1 %).

It is found out that candidiasis stomatitis is a secondary disease developing against the background of infants' infections, use of large doses of antibiotics, hormonal disturbances resulting in secondary immune deficiency.

The results of experimental investigations confirmed siren Ihening of the inflammatory process caused by microbic association (staphylococci+eandid fungi) that clinically reminded odontogenous destructive osteomyelitis.

Pathomorphological investigations confirmed the development of octcomyelitic process in bone at experimental moiio-and polyinfection, accompanied with pronounced changes of lymphoid organs.

The results of clinical-microbiological investigations showed expediency of complex treatment of patients with odontogenous inflammatory diseases, the stimulants of which are candid fungi, and candidiasis stomatitis by combination of an-tifungi preparations and immune modulators.

ТУЖЫРЫ м

Изенбаев Нуржан Баймуханбетулы

Стоматологиялык, ауруларды коздырудагы кандида туыстастырына жататын сацыраук,улак,тардыц рел1

Одонтогенд1 кабынута шалдыккан 110 наукаска (бала-лар — 69, ересектер — 41) жзнс кандидозды стоматитпсн ауырран 30 балалариа клшшкалык, лабораториялык тексеру жэне емдсу журпз1лди Эксперименттж зерттеулер 90 сгеу-куйрыкка жург1з1лд! (30 тыищаннан уш топка бе.шш). Бфшип топта остеомиелит стафилококкты инфекциямен, екж-ип топта — кандида сацыраукулактарымен, ушицшде— ас_ социациялык инфекциямен (стафилококктар+кандида сацы-раукулактары) коздырылды.

Одонтогенд! инфекция ошагын б1р1НШ! рет тексергенде мы-надай микробтар белшдк етафилококктар (63,4%), стрепто-кокктар (10,4%), кандида туыстырындары сацыраукулактар (10,9%). Ересектердс кепшцгпк жардаида алтынды стафилококк (56,6 %), ал балаларда — тершк стафилококк (52,6 %) болатыны аныкталды. Стрептококктар монодакылдык жаг-дайда жи1рек (81,9 %) кездессе, стафилококктармен (12,1 %) немесе кандидалармен (6,1%) б1рге белн!у1 енрек кездесе-тии байк,алды.

Кандидоздык стоматитт1н жукпалы аурулармен наука-станганда, антибиотиктерд1 кеп мелшердс колдангада, гор-мондык бузылулар болып екпиш иммундык тапшылыкка апа-ратын жардайлардыц нэтижесшде болатыны аныкталды.

Эксперименгпк зерттеулерд1ц нэтижес1 микробтар ассо-циациясы (стафилококк+кандида) коздыратын кабыну лро-цесшщ кушейетш'ш дэлелдедк ©нткеш клшшкалык белпле-р1 бойынша одонтогенд1 деструктива остеомиелитке уксай-тыны бапкалды.

Моно- жэне полиинфекциялык эксперимент жардайында суйекте остеомиелигпк процесс дамитыны дэлелдендк Бул кезде лимфоидты оргаидарда айкын езгерулер болатыны аныкталды.

Клиникалык-мнкробиологиялык зерттеулердш нотнжеа кандидаларды коздыратын карсы препараттар мен нммунды модуляторларды катар колданудыц тшмдшпн корсета, 28