Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль диастолической функции левого желудочка сердца в формировании суточного профиля артериального давления у пожилых людей

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Роль диастолической функции левого желудочка сердца в формировании суточного профиля артериального давления у пожилых людей"

На правах

рукописи

иочаив

НУЖНАЯ ТАТЬЯНА ГЕННАДЬЕВНА

РОЛЬ ДИАСТОЛИЧЕСКОИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА В ФОРМИРОВАНИИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

03.00.13. - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сыктывкар - 2007

003054908

Работа выполнена в Институте физиологам Коми научного центра Уральского отделения Российской академии наук

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор

Шмаков Дмитрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кобрин Владимир Исаакович доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович

Ведущее учреждение: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и

эндокринологии им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург

Защита состоится "20" апреля 2007 г. в ' ¿К часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет».

У/

Автореферат разослан « / / » марта 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н. -г-^-ш. г чС.Е. Зиновьева

Актуальность темы:

Исследование диастолической функции сердца в настоящее время является актуальной проблемой для физиологов и клиницистов (Терещенко и соавт., 2000; Агеев и соавт. 2002; Шляхто и соавт., 2003; Беленков Ю.Н. и соавт., 2004) Фундаментальная важность диастолы для работы всего сердца известна, именно она формирует систолу и через нее всю циклическую деятельность кровообращения (Starling, 1918; Меерсон, 1975; Sonnenblick, Braunwald, 1976; Коваленко, Яблучанский, 2004; Ткаченко, Берестень, 2006). Современные методы диагностики сформировали принципиально новый взгляд на диастолическую функцию. Получены данные, свидетельствующие о том, что диастола является активным сократительным процессом (Фатенков, 2003; Torrent-Guasp с соавт., 2004; Ткаченко, Берестень, 2006), изменение которого может сопровождаться нарушением диастолической функции сердца. Пациенты с сохраненной систолической и нарушенной диастолической функцией имеют лучший прогноз по сравнению с лицами с систолической дисфункцией, однако смертность среди них все же высока (5-ти летняя выживаемость - 70%) (Gaasch, 1994).

Косвенным маркером диастолической дисфункции служит гипертрофия миокарда левого желудочка (JDK), распространенность которой составляет 30-40% у здоровых пожилых лиц (Коваленко, Яблучанский, 2005). Процессы старения, так же как и артериальная гипертония (АГ), изменяют кардиоваскулярную структуру и функцию (Lakatta, 2003). Кроме того, с возрастом увеличивается частота нарушений суточного ритма артериального давления (АД), в частности, не происходит достаточного снижения его в ночные часы (Милюкова, Комисаренко, 2001 ; Смоленская и соавт., 2003; Нужная и соавт., 2006). Недостаточное снижение АД в ночные часы ассоциируется с большей частотой развития поражений со стороны органов-мишеней и увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (O'Brien и соавт., 1991; Kario и соавт., 1996; Кобалава и соавт., 1997; Кобалава, Котовская, 1999; Verdecchia и соавт, 2001; Зелвеян и соавт., 2001).

Несмотря на установленную значимость показателей суточного профиля АД в развитии органных поражений и сердечно-сосудистых осложнений, причины его нарушения до конца не изучены. Данные о взаимоотношении между показателями суточного профиля АД и показателями диастолической функции левого желудочка (JDK) противоречивы (Поветкин, 2001; Grandi и соавт., 2002; Seo и соавт., 2005), однако у лиц с диастолической дисфункцией выявлен риск развития артериальной гипертонии (Grandi и соавт., 2005). Недостаточно изучена причинно-следственная взаимосвязь между показателями диастолической функции сердца и параметрами суточного профиля артериального давления. До настоящего времени остается открытым вопрос, какой процесс является следствием, а какой - причиной, т.е. что первично? Нарушение диастолической функции левого желудочка, которое приводит к изменению суточного профиля артериального давления, или наоборот - недостаточное снижение АД в ночное время является причиной развития диастолической дисфункции миокарда ЛЖ?

Исследование взаимосвязи параметров диастолической функции ЛЖ и показателей суточного профиля артериального давления является актуальным как

для понимания механизмов изменения суточного профиля АД у пожилых людей, так и для профилактики и лечения артериальной гипертензии, основанных на коррекции диастолической функции левого желудочка.

Целью исследования явилось изучение влияния диастолической функции левого желудочка сердца на формирование суточного профиля артериального давления у лиц пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить морфофункциональные изменения миокарда у здоровых пожилых лиц и лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией.

2. Изучить параметры суточного профиля артериального давления у здоровых пожилых лиц и лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние диастолической функции левого желудочка на степень нарушения суточного профиля артериального давления у здоровых пожилых лиц и лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией.

4. Изучить параметры центральной гемодинамики у здоровых пожилых лиц и лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией.

5. Определить наличие скрытой сердечной недостаточности у здоровых пожилых лиц с нарушением диастолической функции левого желудочка.

Научная новизна:

Впервые изучено влияние диастолической функции левого желудочка сердца на формирование суточного профиля артериального давления у пожилых лиц совместно с оценкой параметров центральной гемодинамики и тестом с шестиминутной ходьбой. Установлено, что нарушение диастолической функции левого желудочка выявляется у лиц пожилого возраста независимо от уровня артериального давления и изменения геометрии левого желудочка. У лиц пожилого возраста независимо от наличия повышенного артериального давления имеется нарушение суточного профиля артериального давления. Степень нарушения диастолической функции и частота нарушений суточного профиля артериального давления зависят от типа гемодинамических реакций. Наибольшие нарушения диастолической функции и нарушения суточного профиля артериального давления встречаются у лиц пожилого возраста, у которых в ночное время происходит уменьшение минутного объема кровообращения и увеличение удельного периферического сопротивления. Показано, что нарушение диастолической функции у практически здоровых пожилых людей приводят к снижению толерантности к физической нагрузке. Впервые показано, что у лиц пожилого возраста нарушение диастолическая функции является одной из причин нарушения суточного профиля артериального давления.

Научно-практическая значимость:

Понимание роли диастолической функции в формировании суточного профиля артериального давления у лиц пожилого возраста позволит в клинике сместить терапевтические акценты собственно с коррекции суточного профиля артериального давления на коррекцию диастолической функции левого желудочка. Раннее и обоснованное вмешательство врача при диастолической дисфункции

левого желудочка - важный компонент вторичной профилактики сердечной недостаточности и ее эффективного лечения.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу Консультативно-диагностического центра Республики Коми и Коми республиканского кардиологического диспансера, а также использованы на кафедрах нормальной физиологии и внутренних болезней Коми филиала Кировской государственной медицинской академии при изложении лекций и в ходе практических занятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение диастолической функции левого желудочка у пожилых людей возможны без структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка.

2. У лиц пожилого возраста с нарушенной диастолической функцией левого желудочка не происходит достаточного снижения артериального давления в ночные часы.

3. У практически здоровых пожилых лиц нарушение диастолической функции левого желудочка приводит к изменению суточного профиля артериального давления и нарушению толерантности к физической нагрузке.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Института физиологии Коми НЦ УрО РАН (24 января 2007 г.). Материалы диссертационной работы представлены на Респ. науч.-практ. конф. «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2002), на Рос. национальном конгр. кардиологов «От исследований к клинической практике» (С-Петербург, 2002), на II Межд. симп. «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» (Сыктывкар, 2004), на Интернац. конгр. «Гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), на I съезде физиологов стран СНГ (Сочи, 2005), на II Северном социально-экономическом конгр. (Сыктывкар, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано восемь работ: в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, монография, глава в монографии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, списка использованной литературы, включающего 207 источников (121 отечественных и 86 зарубежных). Работа содержит 29 таблиц, одну диаграмму

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 90 пациентов в возрасте от 60 до 73 лет (средний возраст 65,5±4,5 года). Среди обследуемых было 48 женщин (53,3%) и 42 мужчин (46,7%). Все обследованные более 20 лет проживали в Республике Коми, коренных жителей в выборке не было. Обследование проводилось с мая по сентябрь месяц одного календарного года.

В исследование не включали лиц с вторичными АГ и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приводящими к изменению структуры (клапанные

пороки, ИБС и др.) и нарушению функции левого желудочка (фракция выброса менее 50%), лиц с сердечной недостаточностью более Ill-го функционального класса (ФК) по классификации NYHA (1964 г.), лиц с сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких и синдромом ночного апноэ. В исследование включались лица, не получающие регулярной антигипертензивной терапии.

Обязательный объем диагностических исследований соответствовал методическим рекомендациям ВОЗ (1999г.). Помимо общеклинического каждому пациенту проводили следующие исследования:

1. Расчет индекса массы тела, как соотношение масса (кгУрост^м). Степень ожирения оценивали по критериям D.Gray (1989).

2. Эхокардиография на аппарате «Sigma 880 CD-2» (Франция).

В М-модальном режиме изучали следующие показатели: конечно-диастолический размер ЛП (КДР ЛП, мм), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ, мм), конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ, мм), толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ в диастолу (ТМЖП, мм), индекс относительной толщины стенок (ОТС) как отношение суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР ЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, мл), конечно-систолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, мл), рассчитывались индексированный к площади поверхности тела конечно-систолический и конечно-диастолические объемы (КСИ, КДИ) и отношение конечно-диастолического объема к массе миокарда левого желудочка (КДО/ ММЛЖ).

Состояние сократительной способности ЛЖ оценивали по величине фракции выброса (ФВ) ЛЖ по Teichholtz (1976).

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле Devereux R. и соавт. (1983). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела определяли по формуле Dobios (1916).

Оценку изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau и соавт. (1992 г.). Выделяли нормальную геометрию ЛЖ, концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГЛЖ), эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (ЭГЛЖ) и концентрическое ремоделирование ЛЖ (KP).

Диагностика диастолической дисфункции ЛЖ определялась по оценке трансмитрального диастолического потока крови с помощью эхокардиографии в импульсном допплеровском режиме из верхушечной позиции (Шиллер Н. и соавт. 1993). Оценивались: максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (V Peak Е, м/с), максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (Vmax Peak А, м/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (E/A), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения (DT, мс).

3. Суточное мониторирование артериального давления с использованием монитора «МесШеЛ АВРМ-04» (Венгрия).

При анализе суточного профиля АД (СПАД) использовались следующие показатели (Рогоза А.Н., 2002): средние за сутки, а также за день и ночь значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего гемодинамического АД (СрАД); показатель «нагрузка давлением» по индексу времени (ИВ); вариабельность АД за те же промежутки времени как стандартные отклонения от средних значений; пульсовое АД; степень ночного снижения АД (СНС АД).

В зависимости от величины степени ночного снижения АД выделяли: дипперов - лиц с нормальным снижением АД в ночные часы, СНС АД у которых равен 1020%; нон-дипперов - лиц с недостаточным ночным снижением АД, у которых СНС АД менее 10%; овер-дипперов - лиц с чрезмерным падением АД в ночные часы, у которых СНС АД более 20%; найт-пиккеров - лиц с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают показатели АД в дневное время и СНС АД имеет отрицательное значение.

4. Исследование показателей центральной гемодинамики

Показатели центральной гемодинамики в дневное и ночное время рассчитывали по данным СМАД. Ударный объем (УО) крови вычисляли по формуле Старра (1954). Недостатки определения абсолютной величины ударного объема крови компенсируются возможностью проводить эти исследования для сравнительного анализа.

Минутный объем кровообращения (МОК) определяли по формуле: МОК = (УО*ЧСС)/ЮОО, где ЧСС - частота сердечных сокращений.

Сердечный индекс (СИ) определяли по формуле: СИ = МОК/Б, где Б - площадь поверхности тела м2, рассчитанная по формуле ОоЫоэ (1916).

Удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) по формуле: УПСС = АДср./СИ, где АД ср. - среднее артериальное давление в мм рт.ст.

Тест с шестиминутной ходьбой проводили группе пожилых лиц с нормальными цифрами АД с сохраненной и нарушенной диастолической функцией по стандартной методике. Оценивали величину пройденного расстояния за шесть минут спокойной ходьбы.

Статистическая обработка данных. Изучаемые количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде М ± а, где М - среднее значение, о - одно стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента, для трех и более групп -однофакторный дисперсионный анализ, для множественного сравнения применялся критерий Стьюдента с поправкой Бонферони. Для определения различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий х2 с поправкой Йетса. Для корреляционного анализа были применены коэффициенты Пирсона. При р<0,05 различия считались статистически значимыми. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы ВЮБТАТ 4.03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все обследованные были поделены на три группы в зависимости от уровня артериального давления. В первую группу вошли лица с нормальным АД (п=30), во вторую группу (п=39) - лица с АД 130-159/85-99 мм рт.ст, что соответствует 1 степени артериальной гипертонии, в третью группу (п=21) - лица с АД 160-179/ 100-109 мм рт.ст., что соответствует 2 степени артериальной гипертонии. Группы не различались по возрасту, полу. Стаж артериальной гипертонии в группе 2 составил 8,2±3,5 лет, в группе 3 - 14,1±5,4 года (р<0,05). Среди обследованных было 48 женщин и 42 мужчины.

Эхокардиографическое исследование

При сравнении эхокардиографических параметров в группах 2 и 3 не было выявлено достоверных различий между параметрами структуры и функции сердца, поэтому эти группы объединены в одну группу с повышенным АД.

У лиц с повышенным АД достоверно выше показатели гипертрофии миокарда ЛЖ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ) (табл. 1).

Таблица 1. Показатели структуры и систолической функции ЛЖ у обследованных (М±о)

Группы Показат6ли^_ Группа с повышенным АД (п=60) Группа с нормальным АД (п=30) Р

ЛП, мм 40,5±4,3 39,2±2,4 нз

КДР ЛЖ, мм 50,2±3,9 49,3±3,8 нз

КСР ЛЖ, мм 35,5±4,1 31,7±3,8 р < 0,05

КДО ЛЖ, мл 120,3±21,6 116,9±21,1 нз

КСО ЛЖ, мл 53,1±14,3 40,5±10,8 р < 0,03

ТЗСЛЖ, мм 11,3±1,4 10,2±1,0 р < 0,05

ТМЖП, мм 12,1±1,9 9,8±1,2 р < 0,05

ПЖ, мм 27,3±4,9 26,8±5,1 нз

ОТС, ед. 0,45±0,06 0,41±0,04 р < 0,05

ММЛЖ, г 230,2±61,1 198,4±34,9 р < 0,05

ИММЛЖ, г/м2 134,9±25,2 116,4±15,6 р < 0,05

ФВ ЛЖ, % 64,7±3,5 63,9±4,3 нз

Примечание нз - различие статистически не значимо (р>0,05)

Была проведена сравнительная оценка встречаемости различных геометрических моделей ЛЖ в изучаемых группах (табл. 2) Нормальная геометрия достоверно чаще встречалась у 1 группы (пожилые лица с нормальным АД), в сравнении с группами 2 и 3 (р<0,05), а концентрическая гипертрофия достоверно

чаще встречалась в группе 2 по сравнению с группой 1(р<0,05). Гипертрофия миокарда и изменение геометрии ЛЖ выявлены у пожилых лиц с нормальным и повышенным АД.

Таблица 2. Типы геометрии левого желудочка в обследованных группах (п, %)

Группы Типы геометрйи-~--~^ Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=39) Группа 3 (п=21) Р

Нормальная геометрия 14 (46,7%) 7(17,9%) 3 (14,3%) Р. -2<0,05 Р1-з<0,05 P2-3-H3

Изменение геометрии, все типы 16(53,3%) 32 (82,1%) 18(85,7%)

Концентрическая ГЛЖ 3(18,75%) 18 (56,25%) 5 (27,8%) р, -2<0,05 Pi -з -нз р2-3 "НЗ

Эксцентрическая ГЛЖ 12 (75%) 12 (37,5%) 12(66,7%) Pi -2-НЗ Pi-з-нз Рг-з-нз

Концентрическое ремоделирование 1 (6,25%) 2 (6,25%) 1 (5,5%) Pi -2-НЗ Pi-з-нз Р2-3 " НЗ

Примечание, нз — различие статистически не значимо (р>0,05).

Исследование диастолической функции

У всех лиц группы 2 и 3 были выявлены признаки диастолической дисфункции типа замедленной релаксации. Случаев псевдонормального и рестриктивного типов трансмитрального потока выявлено не было. В 1 группе диастолическая дисфункция левого желудочка типа замедленной релаксации наблюдалась у 17 (56,7%) человек.

У пожилых лиц с нормальным АД и нарушенной диастолической функцией выявлено удлинение времени замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), увеличение максимальной скорости трансмитрального потока во время систолы левого предсердия (Vmax Peak А) и уменьшение отношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) по сравнению с лицами с сохраненной диастолической функцией (р<0,05). У пожилых лиц с повышенным АД достоверно изменяются все параметры диастолической функции.

Нарушения диастолической функции достоверно чаще встречались у лиц с эксцентрической и концентрической гипертрофией ЛЖ в отличие от лиц с нормальной геометрией (р<0,05). Но у 10 (16,7%) человек с нормальной геометрией ЛЖ также была выявлена диастолическая дисфункция (табл. 3).

Результаты корреляционного анализа показали наличие:

- обратной связи между размером левого предсердия (г=-0,25, р=0,01), индексом массы тела (г=-0,42, р=0,001), индексом массы миокарда ЛЖ (г=-0,30, р=0,003),

конечно-диастолическим объемом ЛЖ (г=-0,31, р=0,003) и отношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ;

- прямой связи между размером левого предсердия (г=0,26, р=0,013), индексом массы тела (г=0,36, р=0,001), индексом массы миокарда ЛЖ (г=0,39, р=0,001), конечно-диастолическим объемом ЛЖ (0,29, р=0,017) и максимальной скоростью трансмитрального потока в систолу предсердий;

- прямой связи между индексом массы тела (г=0,42, р=0,001), индексом массы миокарда ЛЖ (г=0,43, р=0,001), конечно-диастолическим объемом ЛЖ (г=0,27, р=0,008) и временем изоволюметрического расслабления ЛЖ;

- прямой связи между индексом массы тела (г=0,45, р=0,001), индексом массы миокарда ЛЖ (г=0,45, р=0,001) и временем замедления раннего диастолического наполнения.

Нарушение диастолической функции ЛЖ выявлено не только среди лиц с артериальной гипертонией, но и среди практически здоровых лиц пожилого возраста, включая лиц с нормальной геометрией ЛЖ. Диастолическая дисфункция среди лиц с нормальным АД проявляется в виде нарушений пассивного наполнения ЛЖ. При длительном повышении артериального давления вне зависимости от изменения геометрии ЛЖ к нарушениям пассивного наполнения присоединяются нарушения активного расслабления ЛЖ. На степень диастолической дисфункции решающее влияние оказывает не вид геометрии ЛЖ, а увеличение массы миокарда ЛЖ .

Таблица 3. Показатели диастолической функции у обследованных (М±а)

Группы Показатейн. Группа с повышенным АД (п=60) Группа с нормальным АД (п=30) Р

ДД(п=17) НД(п=13)

Vmax Peak Е, м/с 0,53±0,06 0,56±0,09 0,59±0,08 Pi-2 "НЗ Pi-3<0,05 P2-3-H3

Vmax Peak А, м/с 0,74±0,09 0,68±0,17 0,46±0,27 Pl-2-НЗ р,.3<0,05 Рг-з <0,05

Е/А 0,73±0,15 0,82±0,16 1,26±0,32 Pi.2< 0,05 Pi-з <0,05 Рг-з <0,05

IVRT, мс 119,93±16,75 105,94±7,8 98,8±6,81 Рь2<0,05 Pi-3<0,05 Р2-3 - нз

DT, мс 237,6±11,32 224,6±13,5 212,8±9,72 р2-з< 0,05 Pi-3<0,05 Р2-1-НЗ

Примечание ДД - лица с диастолической дисфункцией, НД - лица с нормальной диастолической функцией

Суточное мониторирование артериального давления Анализ результатов СМАД подтвердил наличие в 1 группе лиц с нормальными цифрами АД, а в 2 и 3 - лиц с повышенными цифрами АД (табл. 4).

При анализе суточного профиля по степени ночного снижения (СНС) среднего АД выявлено, что в 1 группе достоверно чаще встречались лица с нормальным суточным профилем, по сравнению со 2 группой (табл. 5). Среди 52 обследованных с нарушенным суточным профилем у 40 (76,9%) человек выявлен тип нон-диппер.

Таблица 4. Результаты суточного мониторирования артериального давления

(.м±а)

'—-^Группы Показатели"""""— Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=39) Группа 3 (п=21) Р

Ср. САД сутки, мм рт.ст. 125,32±7,17 141,86±7,25 153,99±11,36 Р,-2 <0,05 р,.3 <0,05 Рз-2 <0,05

Ср. ДАД сутки, мм рт.ст. 71,81±6,17 85,6±8,70 99,85±10,50 р(-2 <0,05 Р1-3 <0,05 Рз-2 <0,05

Ср. АД сутки, мм рт.ст. 89,79±5,50 102,12±7,17 108,56±7,49 Рь2 <0,05 Р1-3 <0,05 Рз-2 <0,05

ЧСС сутки, уд/мин 64,90±8,0 73,54±10,75 67,13±10,84 Р1-2 <0,05 Р1-3. Рз-2 НЗ

Примечание нз - различие статистически не значимо (р>0,05).

Таблица 5. Соотношение обследованных лиц с разными типами суточного профиля по степени ночного снижения среднего артериального давления (п,%)

Тип профиля---^ Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=39) Группа 3 (п=21) Р

Дипперы 18(60%) 12(30,8%) 8 (38,1%) Р1-2< 0,05 р,.3> Рг-з-нз

Все нарушения профиля 12 (40%) 27 (69,2%) 13 (61,9%)

Нон-дипперы 12(100%) 19(70,4%) 9 (69,2%) нз

Найт-пиккеры 0 7 (25,9%) 4 (30,8%) Рь2<0,05 Рьз< 0,05 Р2-3 - нз

Овер-дипперы 0 1 (3,7%) 0 нз

Примечание нз - различие статистически не значимо (р>0,05).

Сравнительный анализ типов суточного профиля в зависимости от вида ремоделирования ЛЖ показал, что нормальный суточный профиль чаще всего

встречается у лиц с нормальной геометрией ЛЖ, чем у лиц с эксцентрической гипертрофией и концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием. Тип нон-диппер достоверно чаще встречался у лиц с любым видом ремоделирования, чем у лиц с нормальной геометрией ЛЖ. Достоверной зависимости распределения типов найт-пиккер и овер-диппер в зависимости от типа геометрии ЛЖ выявлено не было (табл. б).

Таблица 6. Типы суточного профиля АД при различных видах ремоделирования миокарда (п, %)

^ --Л4ШЫ геометрии Тип профиля Нормальная геометрия (п=24) ЭГЛЖ (п=36) КГЛЖ и KP (п=26+4) Р

Дипперы 22 (91,7%) 8 (22,2%) 8 (26,7%) рЬ2< 0,05 Рю< 0,05 Р2-3 -НЗ

Нон-дипперы 2 (8,3%) 25 (69,4%) 13 (43,3%) р,.2< 0,05 Р1-э< 0,05 р2-з -нз

Найт-пиккеры 0 3 (8,4%) 8(26,7%) Pl-2, Pl-Э, P2-3 -нз

Овер-дипперы 0 0 1 (3,3%) Pl-2, Pl-з, Р2-3 -нз

Примечание ■ нз - различие статистически не значимо (р>0,05)

У лиц с нарушенным суточным профилем по типу нон-диппер и найт-пиккер выявлялось достоверное нарушение диастолической функции ЛЖ в виде увеличения времени изоволюметрического расслабления ЛЖ, времени замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ, скорости трансмитрального потока во время систолы предсердия, и уменьшение соотношений пиков скоростей раннего и позднего наполнения (E/A) (табл. 7).

Таблица 7.Состояние диастолической функции ЛЖ при различных типах суточного профиля АД (М± а)

профиля Параметры Дипперы (п=38) Нон-дипперы и найт-пиккеры (п=51) Р

IVRT, мс 106,5±28,6 122,2±16,3 р < 0,05

Vmax Peak Е, м/с 0,55±0,08 0,52±0,06 нз

Vmax Peak А, м/с 0,63±0,16 0,74±0,09 р < 0,05

Е/А 0,97±0,43 0,72±0,13 р<0,05

DT,mc 220,9±16,5 23 7,2± 11,9 р< 0,05

Примечание нз - различие статистически не значимо (р>0,05)

Результаты корреляционного анализа показали наличие прямой связи между СНС АД и отношением скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (г=0,34,

р=0,01), обратной связи между СНС среднего АД и временем изоволюметрического расслабления ЛЖ (г=-0,30, р=0,004), обратной связи между СНС среднего АД и индексом массы миокарда ЛЖ (г=-0,23, р=0,001), обратной связи между СНС среднего АД и индексом массы тела ЛЖ (г=-0,49, р=0,001), обратной связи между СНС среднего АД и относительной толщиной стенки ЛЖ (г=-0,26, р=0,001).

Среди лиц пожилого возраста, независимо от наличия или отсутствия повышенного артериального давления преобладает нарушение суточного профиля АД по типу недостаточного снижения артериального давления в ночное время. Степень ночного снижения АД коррелирует с показателями диастолической функции, при уменьшении разницы между дневным и ночным АД ухудшаются показатели диастолической функции.

Центральная гемодинамика

При анализе показателей центральной гемодинамики ночных и дневных показателей МОК и УПСС по данным СМАД было выделено три типа гемодинамических реакций:

I тип - средненочной уровень МОК ниже среднедневного на 0,4 - 15,1% (р<0,001), а средненочной уровень УПСС ниже среднедневного на 0,2 - 22,3% (р<0,001).

II тип - средненочной уровень МОК ниже среднедневного на 2,4% - 36,1% (р<0,001), средненочной уровень УПСС выше среднедневного на 0,3% - 49,1% (Р<0,001)

III тип - средненочной уровень МОК выше среднедневного на 0,5 - 27,2% (р<0,001), а средненочной уровень УПСС ниже среднедневного на 7,7 - 28,5% (р<0,001).

Все обследуемые были разделены на три группы, в зависимости от типа гемодинамических реакций.

Первая группа с уменьшением МОК и уменьшением УПСС в ночные часы включала 27 человек, из них 12 (44,4%) человек с нормальным АД и 15 (55,6%) человек с повышенным АД. Во второй группе с уменьшением МОК и увеличением УПСС в ночные часы было 36 человек, из них 10 (27,7%) человек с нормальным АД и 26 (72,2%) человек с повышенным АД. В третьей группе с увеличением МОК и уменьшением УПСС в ночные часы - 27 человек, из них 8 (29,6%) человек с нормальным АД и 19 (70,4%) человека с повышенным АД. Статистический анализ не выявил достоверной разницы в соотношении формирующихся типов гемодинамических реакций у лиц с нормальным и повышенным АД. У лиц с повышенным АД чаще имели место типы гемодинамических реакций второго и третьего типа.

При первом типе гемодинамической реакции (уменьшение уровня МОК и УПСС ночью) установлено достоверное увеличение в ночные часы ударного объема, уменьшение ЧСС, сердечный индекс достоверно не изменяется. При втором типе гемодинамической реакции (уменьшение уровня МОК и увеличение УПСС в ночные часы) ударный объем достоверно не изменяется, ЧСС и сердечный индекс

уменьшаются. При третьем типе гемодинамическои реакции (увеличение ночного уровня МОК и уменьшение уровня УПСС) происходит достоверное увеличение ударного объема, снижение ЧСС и увеличение сердечного индекса (табл. 8).

Таблица 8. Показатели центральной гемодинамики у обследованных в зависимости от типов гемодинамических реакций (Л/± о)

гемодинамики Показатели^— МОК| УПСС{ (п=27) МОК | УПСС | (п=36) МОК| УПСС| (п=27)

МОК, л/мин ночь 4,29±1,1 4,49±1,1 3,96±0,9

ночь 4,05±0,9* 3,73±0,8* 4,43±1,2*

УПСС, у.ед. день 42,5±13,3 41,4±19,6 45,8±13,1

ночь 38,4±12,3* 46,8±18,9* 36,8±11,2*

УО, мл день 40,8±7,7 42,6±9,0 39,5±8,9

ночь 46,8±8,8* 43,4±9,4 49,2±9,3*

ЧСС, уд./мин. день 72,1±10,5 75,9±9,6 71,4±13,8

ночь 59,8±8,1* 60,5±8,9* 63,1±11,9*

Примечание-.* - достоверные различия между дневными и ночными показателями (р<0,05).

Таблица 9. Соотношение типов суточного профиля АД в зависимости от типа гемодинамических реакций (п, %)

"^~-Тщ1гемодинамики Тип профиля МОК| УПСС| (п=27) МОК | УПСС| (п=36) МОК | УПСС | (п=27) Р

Дипперы, (п,%) 17(63%) 7 (19,4%) 14 (51,8%) Рь2<0,05 р2-з<0,05 Рьз-нз

Нон-дипперы и найт-пиккеры, (п,%) 9 (33,3%) 29 (80,5%) 13 (48,2%) Р|.2<0,05 Р2-З<0,05 Р1-з-нз

Овер-дипперы, (п,%) 1 (3,7%) 0 0 нз

Примечание■ нз - различие статистически не значимо (р>0,05).

Среди лиц со вторым типом гемодинамических реакций (уменьшением МОК и увеличением ОПСС в ночное время) достоверно чаще выявлено нарушение суточного профиля АД по типу недостаточного снижения или повышения АД в ночное время (табл. 9).

Анализ показателей диастолической функции ЛЖ в зависимости от типов гемодинамических реакций выявил, что наибольшие нарушения диастолической функции встречаются при втором типе гемодинамических реакций со снижением ночью МОК и повышением УПСС. При этом типе гемодинамических реакций достоверно увеличивается максимальная скорость трансмитрального потока в систолу предсердий, уменьшается соотношение пиков Е/А, увеличивается время

замедления раннего диастолического наполнения по сравнению с другими типами гемодинамики. Время изоволюметрического расслабления ЛЖ достоверно увеличивается при втором и третьем типе гемодинамических реакций по сравнению с первым (табл. 10).

Таблица 10 Соотношение параметров диастолической функции в зависимости от типов гемодинамических реакций (М± а)

^""""^-Тцп гемодинамики Показатели МОК ф УПСС^ (п=27) МОК { УПСС \ (п=36) МОК f УПСС 1 (п=27) Р

Vmax Peak Е, м/с 0,57±0,08 0,52±0,07 0,53±0,07 Pl-2 - нз Pl-3 - нз Р 2-3 - НЗ

Vmax Peak А, м/с 0,62±0,15 0,71±0,12 0,67±0,14 Pi-2<0,05 Pl-3 - нз Рг-з-нз

Е/А 0,96±0,48 0,73±0,14 0,83±0,43 PI-2<0,05 Pl-3 " нз Р 2-3 " НЗ

DT,mc 215,7±13,5 236,2±11,9 229,7±12.2 Pi-2<0,05 Pi-З <0,05 Р 2-3 - НЗ

IVRT, мс 106,5±21,6 119,2±22,3 108,7±23,7 Pi-2<0,05 Р2-3 <0,05 Р 1-з - нз

Примечание: нз - различие статистически не значимо (р>0,05).

При анализе показателей центральной гемодинамики обращает на себя внимание тип гемодинамических реакций с уменьшением уровня МОК и увеличением УПСС в ночные часы. Среди лиц с этим типом гемодинамических реакций выявлены наибольшие изменения диастолической функции ЛЖ и достоверно чаще встречается нарушение суточного профиля АД по типу недостаточного снижения или повышения ночного АД.

Тест с шестиминутной ходьбой При обследовании группы из 90 пожилых лиц нами была выделена группа из 30 человек имеющих нормальные цифры артериального давления. У 17 лиц этой группы при проведении эхокардиографического обследования была выявлена диастолическая дисфункция типа замедленной релаксации. У остальных 13 человек диастолическая функция была сохранена. Этим лицам с исходно нормальным АД проводился тест с шестиминутной ходьбой.

Таблица 11. Соотношение пройденного расстояния в течение шестиминутного теста у пожилых лиц с сохранной и нарушенной диастолической функции

^\Группы Группа с Группа с Р

Показатели диастолической дисфункцией (п=17) сохраненной диастолической функцией(п=13)

Возраст, лет 64,4±4,1 63,6±3,4 нз

ФВ ЛЖ, % 64,7±4,2 62,7±4,2 нз

САД до теста, мм 126,4±11,9 127,7±9,6 нз

рт.ст.

ДАД до теста, мм 78,3±7,3 75,1±9,5 нз

рт.ст.

ЧСС до теста, 68,8±13,9 69,8±12,2 нз

уд/мин

Пройденное 303,85 ±87,5 460,9 ±29,5 р<0,001

расстояние, м

ФКХСН 2,5 1,1 р<0,001

САД после теста, 136,7±13,6* 140,4±12,8* нз

мм рт.ст.

ДАД после теста, 90,4±7,5* 93,8±8,2* нз

мм рт.ст.

ЧСС после теста, 75,8*13,7* 88,6±12,2* р<0,006

| уд/мин

Примечание * - достоверность показателей САД, ДАД И ЧСС до и после проведения нагрузки (р<0,05).

Пройденное расстояние во время шестиминутного теста у лиц с нарушенной диастолической функцией ЛЖ было достоверно короче, чем у лиц с сохраненной диастолической функцией (табл. 11). У здоровых лиц пожилого возраста с нарушенной диастолической функцией выявлены клинические признаки сердечной недостаточности во время теста с шестиминутной ходьбой.

Плохая переносимость физических нагрузок у пациентов с диастолической дисфункцией обусловлена с одной стороны отсутствием адекватного прироста сердечного выброса, с другой - быстрым повышением давления наполнения в ЛЖ. Те же самые механизмы происходят и в ночные часы. При горизонтальном положении тела увеличивается приток к правым отделам сердца, что ведет к повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ. Рост преднагрузки приводит к усугублению имеющейся диастолической дисфункции, еще больше замедляя и ослабляя изоволюметрическое расслабление миокарда ЛЖ. Усугубление диастолической дисфункции в ночные часы приводит к повышению давления в ЛП, а затем и в правых отделах сердца, что ведет к снижению венозного притока. Возможно, что недостаточное снижение или повышение артериального давления

в ночные часы у лиц пожилого возраста с гемодинамическими реакциями с уменьшением минутного объема кровообращения и увеличением удельного периферического сопротивления происходит для поддержания адекватного органного кровообращения в ответ на снижение перфузии жизненно-важных органов вследствие диастолической сердечной недостаточности.

Выводы

1. У лиц пожилого возраста независимо от наличия или отсутствия повышенного артериального давления и гипертрофии миокарда левого желудочка выявляется диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации, проявляющаяся удлинением времени раннего диастолического наполнения и времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, а также снижением скорости раннего диастолического наполнения и отношения скоростей раннего и позднего наполнения и компенсаторным увеличением скорости предсердного диастолического наполнения.

2. У лиц пожилого возраста независимо от наличия или отсутствия повышенного артериального давления по результатам суточного мониторирования артериального давления выявляется нарушение суточного профиля по типу недостаточного снижения или повышения артериального давления в ночное время.

3. У лиц пожилого возраста при оценке показателей центральной гемодинамики выявлен тип гемодинамических реакций с уменьшением минутного объема кровообращения и увеличением удельного периферического сопротивления в ночное время, при котором диастолическая функция нарушена в большей степени и чаще встречаются лица с нарушением суточного профиля артериального давления.

4. У лиц пожилого возраста с нормальным артериальным давлением и нарушенной диастолической функцией выявляются клинические признаки сердечной недостаточности в виде снижения толерантности к физической нагрузке.

5. У пожилых лиц нарушение диастолической функции сопровождается повышением или недостаточным снижением артериального давления в ночное время.

Практические рекомендации

1. При анализе изменений суточного профиля АД необходимо учитывать роль диастолической функции левого желудочка, особенно в группе лиц пожилого возраста.

2. Для улучшения качества жизни лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией необходимо сместить терапевтические акценты собственно с коррекции артериального давления на нормализацию диастолической функции левого желудочка.

3. В целях вторичной профилактики сердечной недостаточности и коррекции суточного профиля артериального давления в стандарт клинического обследования лиц пожилого возраста должно быть включено обязательное исследование показателей диастолической функции сердца.

Список публикаций

1. Нужная Т.Г. Оценка нарушений суточного профиля артериального давления у пожилых пациентов, проживающих в районах Крайнего Севера / Т.Г. Нужная, В.П. Нужный // От исследований к клинической практике. Тез. докл. Рос. нац. конгр. кардиологов - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 292.

2. Нужная Т.Г. Артериальная гипертония, как проблема гериатрической практики / Т.Г. Нужная, В.П. Нужный // Проблемы геронтологии и гериатрии. Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. - Сыктывкар. - 2002. - С. 48.

3. Нужная Т.Г. Нарушение суточного профиля артериального давления у пожилых пациентов / Т.Г. Нужная, В.П. Нужный // Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям Севера. Тез докл. П-го межд. симп. -Сыктывкар. - 2004. - С. 85.

4. Нужная Т.Г. Артериальная гипертензия в повседневной врачебной практике / Т.Г.Нужная, В.П. Нужный // Сыктывкар: Север. - 2004. - 205 с.

5. Нужная Т.Г. Взаимосвязь диастолической функции левого желудочка с суточным профилем артериального давления у пожилых пациентов, проживающих на Севере / Т.Г. Нужная, В.П. Нужный, Д.Н. Шмаков, Г.Н. Ястребова // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т.6, №6(34). - С. 242-244.

6. Нужная Т.Г. Взаимосвязь диастолической функции левого желудочка с типами суточных кривых артериального давления у пожилых пациентов, проживающих на Севере / Т.Г. Нужная, В.П. Нужный, Д.Н. Шмаков Д.Н // Тез. докл. 1-го съезда физиологов стран СНГ. - Сочи. - 2005. - С. 186.

7. Nuzhnaya T.G. Relationship between diastolic function of the left ventricle and various 24-hour arterial blood pressure profiles in the elderly inhabitants of the north / T.G. Nuzhnaya, V.P. Nuzhny, G.N. Yastrebova // HYPERTENSION - from Korotkov to present days. Abstr. Intem. Congr. - Saint-Peterburg. - 2005. - P. 98-99.

8. Нужная Т.Г. Вклад фундаментальной физиологии в развитие медицинских технологий на европейском Северо-Востоке / В.П. Нужный, Д.Н. Шмаков, Я.Э. Азаров, Т.Г. Нужная // Север: наука и перспективы инновационного развития. Отв. ред. В.НЛаженцев. - Сыктывкар. - 2006. - С. 348-358.

Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю д б н. профессору Шмакову Д.Н. за помощь в подготовке диссертации и за все те критические замечания, которые были высказаны в процессе работы.

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КР - концентрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка

ПД - пульсовое давление

ПЖ - правый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС срАД - степень ночного снижения среднего артериального давления

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

УО - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

DT - время замедления раннего диастолического наполнения

Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения

Vmax Peak Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

Vmax Peak А - максимальная скорость трансмитрального потока в систолу левого

предсердия

Уы

Подписано в печать 16 03.07 Бумага писчая. Формат 60 х 81 1/16.

Тираж 100 экз Объем 1,0 п.л. Заказ № 71

Отпечатано в информационно-издательском отделе Института физиологии Коми научного центра УрО РАН 167982, ГСП-2, Сыктывкар, ул. Первомайская, 50.