Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга

Хаспекова, Нина Борисовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга
ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга"

_______РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК----------------

ИНСТИТУТ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИИ

. О од

На правах рукописи - шЫ ¡^о УДК 616.839 : 616.12-072.7 : 612.17

ХАСПЕКОВА Нина Борисовна

РЕГУЛЯЦИЯ ВАРИАТИВНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ С ПСИХОГЕННОЙ И ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МОЗГА

Специальность 03.00Л3 Физиология человека и животных

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ШСТИТУТ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.839 : 616.12-072.7 : 612.17

ХАСПЕКОВА Нина Борисовна

РЕГУЛЯЦИЯ ВАРИАТИВНОСТИ РИТМА СЕРДЦА

У ЗДОРОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПСИХОГЕННОЙ И ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МОЗГА

Специальность 03.00.13 Физиология человека и животных

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Отделе вегетативной патологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова и в лаборатории экспериментальной патологии и терапии ВНД Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.М. Вейн

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор М.Г. Айрапетянц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор P.M. Баевский

доктор медицинских наук, профессор B.JI. Голубев

доктор медицинских наук, профессор В.П. Подачин

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет им. Н. И. Пирогова

Защита состоится " 10 " июня 1996 г. в 14.00 часов на заседании Специализированного Ученого Совета (Д.003.10.01) по защите докторских диссертаций при Институте высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН.

Адрес: 117865, Москва, ГСП — 7, ул.Бутлерова, д. 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН.

Автореферат разослан "А_" _1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор биологических наук

О.Х.Коштоянц

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Изменение ритма сердца (PC) — это наиболее лабильная и легко :гистрируемая реакция организма в ответ на любое воздействие. В •личие от показателя частоты сердечных сокращений (ЧСС), являю-егося результатом интегративных влияний, разброс значений дли-льности кардиоциклов, или вариативность PC, формирующаяся ды-.тельными (ДВ) и более медленными недыхательными колебаниями ЛВ), позволяет проводить дифференцированный анализ состояния [мпатического и парасимпатического звеньев регуляции.

Наиболее адекватно эта информация может быть выявлена с по-)щью метода спектрального анализа PC. При этом математические жазатели приобретают конкретный физиологический смысл, так как ражают количественные характеристики физиологических реакций •ганизма на изменение функционального состояния [В.В.Парин, 67; Р.М.Баевский, 1979; 1984; Д.М.Жемайтите, 1972-1992]. По степе-I дыхательной аритмии, или амплитуде высокочастотных дыхатель-.IX волн (ДВ) в спектре PC оценивают тонус вагуса, а по недыхатель-,[м медленным волнам (MB) — интенсивность симпатических влияний.

Основные доказательства нейрогенной природы колебаний PC в [апазоне от 0, 02 до 0, 5 Гц были получены в опытах на животных Ieight, 1980; Koizumi et al., 1984; Hosomi, Hayashida, 1984; Koepchen, 84; Polosa, 1984; Miyakawa, 1984; Ueda et al., 1984; Haxhiu et al., 1989; own et ail., 1989]. На людях спектральный анализ PC нашел широкое вменение в спортивной и космической медицине, а также в кардио-пш. Вместе с тем, многие вопросы нервной регуляции вариативно-и PC и формирования его колебательной структуры у человека оста-гся нерешенными.

Наиболее перспективным и актуальным для изучения механиз->в церебральной вегетативной регуляции является исследование вис-ральных функций при нарушениях нормальной деятельности мозга частности при невротических состояниях [Н.Н.Беллер с соавт., 80]."Исследования на больных с неврологической патологией могут [ть наилучшим способом доказательства нейрогенной природы нару-;ний колебательной структуры PC" [Reid, 1984]. Однако клиниче-ие исследования такого рода пока немногочисленны.

Успешным можно считать применение спектрального анализа ? в диагностике поражения вегетативных нервов [Hosking, 1978; lsted, Jensen, 1979; Frison, 1980; Pfeifer et al., 1982; Hilsted, 1984; okes, 1984; Bellavere et al., 1985; Natelson, 1985; Heinonen et al., 1985;

Weilse, Heindenreich, 1990; Van Ravenswaaij et al., 1993]. По исчезнове нию ДВ в PC при диабетической кардиальной вегетоневропатии был« установлено первоначальное поражение блуждающих нервов. С увели чением срока заболевания развивается и симпатическая денервацис сердца, диагностируемая по снижению MB. Полным исчезновение! ДВ и MB характеризуется спектр у больных с трансплантированньп сердцем [Sands et al., 1989], что подтверждает нейрогенную природ описанных колебаний.

Спектральный анализ PC позволил осуществить количественна оценку вегетативного тонуса. Однако в подавляющем числе работ < симпатико-парасимпатических взаимоотношениях судят по процент ным или амплитудным соотношениям MB и ДВ, не выделяя при это1 сегментарного и надсегментарного уровня вегетативной активаци: [О.В.Коркушко с соавт., 1991; Conway et al., 1983; Robbe et al., 1983 Lombardi et al, 1987; Pagani, 1989; 1994; Kollai, Miszei, 1990; Те Voorde, 1990; Malliani, 1991]. Хотя еще в 1979г. Р.М.Баевский предла гал оценивать уровень активации высших вегетативных центров п увеличению периода MB. О приросте амплитуды наиболее длинных п периоду — МВ2 при стрессе и эмоциональном напряжении сообщал многие авторы [А.А.Савич, В.М.Сысуев, 1978; Д.Н.Меницкий.., 197Í А.Л.Решетюк, ВЛ.Бакалейникова, 1991; Ninomia et al., 1984; Ueda « al., 1984; Robbe et al., 1987; Montano et al., 1992; Казакова, Бакьрджи ян.., 1993; , ]. Но проблема возможной связи этой низкочастотной ак тивности с церебральными механизмами кардиоваскулярного контрол до настоящего времени остается лишь гипотетической. Наиболее арг> ментированной на сегодняшний день является связь амплитуды ДВ бульбарным уровнем взаимодействия респираторного и кардиоваск> лярного центров [Weiss, Salzano, 1970; Hirsh, Bishop, 1981; Klossek ( al., 1988; Inoue et al., 1990; Hedman et al. 1992; Hayano et al., 1994 Роль различных уровней ЦНС в генерации как среднечастотных MB] так и низкочастотных МВ2, практически не изучена.

После открытия в нижнестволовой ретикулярной формаци "кардиоваскулярного" генератора медленноволновой активност [Langhorst et al., 1984; Miyakawa et al., 1984; Hukuhara, 1984; Koepchei Abel, 1987] дискуссионным остается вопрос о том, обладает ли он ai томатией, подобно дыхательному, или эта активность поддерживаете импульсацией от баро-, хеморецепторов и других систем обратног контроля [Hosomi, Hayashida, 1984; Polosa, 1984; Miyakawa, 198' Taiman, 1990]. Практически не изученной остается роль супрабульбар ных структур.

Исследования, проведенные в условиях наркоза, отдельных------

орм неврологаческой патологйиТприема фармакопрепаратов, а также эделирования стресса, направлены на разрешение, этой проблемы 1.А.Лесене, 1989; Ь^ак М а1., 1980; Мтогтуа а1., 1984; ^екоп, »85; Кагетакег, 1990; Уап Ravenswaaij е1 а1., 1993]. Однако сопоставле-*е данных, полученных разными авторами, затруднительно из-за от-тствия, прежде всего, единого подхода к условиям регистрации. Мезу тем функциональное состояние вегетативной нервной системы 1НС) определяется функциональным состоянием мозга (ФСМ), и 1зличным ФСМ соответствует их различное вегетативное обеспече-1е [А.М.Вейн, Н.Н.Яхно, 1977; Н.Н.Яхно, 1985]. Особенно необходи-) это учитывать при тех заболеваниях ЦНС, в генезе которых важен ¡йродинамический фактор, оцениваемый по динамике психовегета-[вных соотношений и поведения при эмоциональном стрессе '.Г.Вознесенская, 1990; А.М.Вейн, 1991]. Исходя из этого методоло-ческого принципа, наш подход к анализу колебательной структуры - базировался на функционально — динамическом исследовании ве-тативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обес->чения деятельности.

До настоящего времени нет единого подхода и к анализу спек-альных составляющих РС. Многие учитывают лишь показатели от->сительной (процентной) представленности волн. В работах зарубеж-.ix авторов со ссылкой на непостоянство, а порой и низкую амплиту-МВ2, чаще всего анализируются единая низкочастотная составляю-ш спектра, включающая как МВ2 (с пиком на частоте 0,04 Гц) так и В1 (с пиком на частоте 0,1 Гц). Учитывая большую амплитуду МВ1, » совокупной низкочастотной составляющей оценивают барорецеп-рные механизмы регуляции кровообращения у человека. Такой под-д отвечает требованиям практической деятельности об упрощении [терпретации спектра РС [ВуЯогё, 1980], но исключает возможность зрешения уже длительно обсуждающейся проблемы о различной юроде указанных МВ — диапазонов [Бауеге, 1972; Кйпеу, 1980; Акйекхх! й , 1981; КоерсИеп, 1984].

Если принять гипотезу [ЯоЬЬе, 1987; Мас1\уес1 е1 а1., 1989; ШшоШ! а!., 1990; ВегпагсН е1 а!., 1994], согласно которой МВ1 у человека — э не центральный, а периферический, барорецепторный, феномен, нуждаются в уточнении как вопросы его церебрального контроля, < и правомочность отнесения этого диапазона к церебральному овню управления РС [Р.М.Баевский с соавт., 1984]. Требует разра-тки гипотеза о связи низкочастотных колебаний РС с "высшими ве-гативными центрами" [Р.М.Баевский, 1979]. Не нашло пока должно-

го подтверждения на людях и предположение о возможной зависим сти МВ2 от уровня тревоги [11ес1а е1 а!., 1984]. Недостаточно работ, г бы анализировалась возможная связь динамики колебательной стру туры РС с эмоционально-личностными особенностями исследуем] [АЛ.Решетюк, ВЛ.Бакалейникова, 1991].

Наиболее адекватными для этих целей могут быть выбранш нами модели органической патологии мозга (очаговые опухолевые п ражения и латерализованый паркинсонизм), а также модели трево; ных расстройств, облигатно связанных с вегетативной дисфункци* (психовегетативный синдром), в патогенезе которых важная роль отв дится недостаточности систем лимбико-ретикулярного комплек (синдром дезинтеграции) [А.М.Вейн, А.Д.Соловьева, О.А. Колосо! 1981; ОАКолосова, 1983; А.М.Вейн, 1991]. В условиях описанной больных неврозами психовегетативной дезадаптации изучение динам] ки колебательной структуры РС может уточнить ее количественну оценку при переходе на новый уровень функционирования и охара: теризовать пластичность или инертность неспецифических систе мозга, ответственных за адаптацию. Для разрешения поставленных в< просов очевидна необходимость проведения подобного исследования контрольной 1руппе здоровых испытуемых с анализом зависимое! колебательной структуры РС от ФСМ и личностных особенностей.

В этой связи анализ психовегетативных соотношений с учете динамики амплитуды спектральных составляющих РС в различна ФСМ представляется новым и весьма перспективным. Исследован! вариативности РС на фоне психотропной и вегетотропной фармакот» рапии также может способствовать уточнению природы ее колебател] ных составляющих.

Помимо этого, актуальность подобного исследования объясняв' ся его практической направленностью. Нерешенными пока предста] ляются важные для понимания патогенеза и симптомообразования в< просы соотношения между вегетативными расстройствами психога ного и органического характера, между симпатическими и парасимп; тическими отделами, надсегментарными и сегментарными механизм« ми вегетативной регуляции. Неисследованной остается диагностич« екая пригодность нового метода в объективизации психовегетативнь расстройств.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Заключалась в определении роли церебральных механизмов р« гуляции вариативности РС в патогенезе вегетативной дисфункции пр психогенной и органической патологии ЦНС.

---------------------ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В состоянии расслабленного и напряженного бодрствования сследовать закономерности динамики колебательной структуры РС в онтрольной группе здоровых испытуемых в зависимости от пола, воз-аста, исходной направленности интегративных вегетативных показа-глей и особенностей личности.

2. Оценить функциональное состояние сегментарной и надсег-ентарной вегетативной регуляции у больных с психовегетативными арушениями и органической церебральной патологией при измене-ии ФСМ с помощью комплексного вегетативного тестирования с рименением психических и физических функциональных нагрузок и роб.

3. В разных ФСМ исследовать характер нарушения колебатель-ой структуры РС у больных с очаговыми опухолевыми поражениями хповного мозга в зависимости от стороны и уровня поражения, а у эльных с латерализованным синдромом паркинсонизма — в зависи-ости от преобладания лево- или правополушарной клинической сим-гоматики.

4. Исследовать закономерности нарушения колебательной струк-/ры РС у больных психовегетативным синдромом (ПВС) в зависимо-ги от пола, возраста, исходной направленности интегративных вегета-1вных показателей, ведущего психопатологического и клинического яндрома (вегетативные кризы, психогенные кардиалгии, нейрогенная шертермия, гипервентиляционный синдром, феномен Рейно в рамах ПВС, истерические припадки), а также длительности заболевания, чстпты пяроктчпмпп. тмгшипплгп.пого компонента п парокппмр

или «грешив и наличия сопутсшующси ги I ю тлим ^ческой ( эстаточности.

5. Исследовать Характер психовегетативных соотношений б уче-1М клинических. психологических, традиционных пегетятипиых пока-1телей и данных спектрального анализа РС на модели ПВС с оцен-эй диагностической информативности и адекватности метода спек-эального анализа РС для тестирования уровня вегетативной дисфунк-ии (сегментарный, надсегментарный) и количественного соотноше-ия симпатико-парасимпатических механизмов регуляции вегетатив-ого тонуса.

6. Исследовать состояние сегментарных и надсегментарных ме-шизмов вегетативной регуляции по динамике колебательной струкгу-а РС на фоне фармакологической монотерапии (реланиум, амитрип-1лин, плацебо, анаприлин, фентоламин).

7. Оценить характер вегетативных нарушений у больных синдро мом обструктивных сонных апноэ.

8. Для повышения точности и объективизации процедуры диаг ностики ПВС провести типологическое разделение здоровых и боль ных по колебательным и переходным процессам в РС в условия функционально-динамического исследования ВНС.

9. Уточнить роль органических церебральных и психогенны факторов в механизмах нарушения регуляции РС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые в комплексном динамическом исследовании клиниче ских, психологических и вегетативных нарушений на моделях органи ческой церебральной и психогенной патологии была показана адекват ность метода спектрального анализа РС для оценки уровня вегетатив ной дисфункции (сегментарный, надсегментарный) и количественног соотношения симпатико-парасимпатических механизмов регуляции.

На модели органических опухолевых поражений мозга показан роль межполушарной асимметрии в регуляции вариативности РС лобно-височные структуры правой гемисферы участвуют в модуляция барорецепторной, а теменно-височные - в модуляциях эрготропно! активности. Значение дофаминергических систем правого полушари в реализации нисходящих барорецепторных влияний подтверждаете: грубым снижением МВ1 при левостороннем паркинсонизме, независимая от латерализации поражения ирритация МВ2 може отражать высокую представленность депрессивных расстройств.

Предложен новый способ количественной оценки вегетативноп тонуса, включающий определение статистически значимой разнищ амплитуд МВ2, МВ1, ДВ внутри спектра, а также меры корреля тивного участия связанной с ними активности надсегментарных и сег ментарных систем в формировании вариативности РС. Это позволил! выявить общие закономерности и отличия механизмов регуляции веге тативного тонуса в норме, при психогенной и органической невроло гической патологии, а также неоднозначность патогенетических меха низмов вегетативной дизрегуляции в различных клинических подгруппах.

У больных ПВС доказана связь амплитуды МВ2 со степенью це ребральной эрготропной активации и высоким уровнем тревоги. Опре делена роль эрготропной активации в механизмах вегетативной дизре гуляции. В патогенезе и симптомообразовании при ПВС основно значение имеет дезорганизующее тоническое влияние эрготропной ак тивации на барорецепторные гомеостатические механизмы, а в случа сопутствующей гипоталамической недостаточности — и тормозно влияние на вагальные механизмы саморегуляции РС. С помощью фор мализованного анализа типов реакций РС на функциональные нагруз ки объективизирована недостаточность вегетативного обеспечения фи зической и избыточность — психической деятельности у больны ПВС. Показана зависимость паттерна психовегетативных нарушений от веду

tero эмоциональною и клинического синдрома, а также степени социальной----------

езадаптации больных.—----------------------------

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Доказана диагностическая информативность метода анализа ко-ебательных и переходных процессов в РС для разведения здоровых и ольных СВД, позволяющая выделить среди здоровых группу риска. 1ля упрощения процедуры диагностики впервые выполнено типологи-еское разделение здоровых и больных ПВС по реактивности бароре-епторных механизмов. Показана перспективность метода для контро-я эффективности медикаментозной терапии и диагностики недоста-очности медиобазальных структур правого полушария.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Сегментарная вегетативная регуляция РС у здоровых людей не-ависима от надсегментарного контроля и осуществляется с помощью равновешеных симпатических барорецепторных (МВ1) и вагальных ЦВ) механизмов саморегуляции. При изменении ФСМ происходят цвиги в симпатической и парасимпатической системах с сохранением «напряженного вегетативного равновесия. Колебательная структура 'С у здоровых не зависит от пола, исходных показателей АД, но обна-уживает связь с возрастом, исходной ЧСС и личностными тревожны-[и тенденциями.

2. Облигатным для опухолевого поражения головного мозга яв-яется снижение вариативности РС и амплитуды всех спектральных оставляющих. Главным фактором, определяющим дефицитарность олебательной структуры РС, является локализация процесса. Для равополушарных лобно-височных поражений характерно снижение онической активности барорецепторных механизмов регуляции кро-ообращения (МВ1), что подтвердилось и на модели латерализованно-о паркинсонизма, тогда как при левополушарных процессах различай природы барорецепторные механизмы оставались интактными. амплитуда МВ2 также более существенно снижалась при правосто-онних поражениях, а ДВ — при опухолях стволовой локализации.

3. Факторами, наиболее значимо нарушающими регуляцию РС р;: г. с у. хогс у у ъ:х церебральных процессах являются:

1) психические сдвиги (высокий уровень тревоги);

2) нарушения паттерна дыхания;

3) сопутствующая гипоталамическая недостаточность;

4) исходная направленность гемодинамических показателей и

вегетативного тонуса;

5) характер ведущего клинического синдрома;

6) особенности пароксизма и эмоционального компонента в нем;

7) степень социальной дезадаптации (ограничительного поведения) больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую I исследовательскую работу Клиники нервных болезней ММ/ им.И.М.Сеченова, Российского Центра Вегетативной Патологии, Российского Кардиологического Научного Центра, Института Высшее Нервной Деятельности и Нейрофизиологии РАН, использованы пр* написании главы "Методы исследования вегетативной нервной системы" в Руководстве по заболеваниям вегетативной нервной системь (М.Медицина.1991), а также включены в лекционно-семинарский кур< Кгфедры нервных болезней ФППО ММА им.И.М.Сеченова.

В работе предложен способ диагностики поражений медиоба-зальных отделов головного мозга, который основан на выпадении шп грубом снижении амплитуды среднечастотного диапазона (МВ1) пр* опухолях правополушарной локализации и ее сохранности при лево-полушарных поражениях. По данному способу получено Авторско« свидетельство на изобретение N 1519644.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты работы были представлены на II и III Международных симпозиумах по сравнительной электрокардиологю (Сыктывкар, 1985, 1993); Международном симпозиуме "Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии' (Москва, 1985); II Всесоюзной конференции "Физиология экстремальных состояний и индивидуальная защита человека" (Москва, 1986) Научной конференции научного совета по физиологии нервной системы АН СССР, ИВНД и НФ АН СССР "Методы объективной диагно стики и прогнозирования функционального состояния мозга человек; в психофизиологии труда и клинической медицине" (Москва, 1986); ■ съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1987) Международном симпозиуме "Психопатология, психология эмоций I патология сердца" (Москва — Суздаль, 1988); Всероссийской конференции "Актуальные проблемы экспериментальной кардиологии" (Москва, 1988); Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989); Все российских с международным участием конференциях "Физиология I патология сердца" (Москва, 1990, 1995); III Всемирном конгрессе ш сонным апное (Токио, 1991); XI Европейском конгрессе по сонны\ апное (Хельсинки, 1992); II Всемирном конгрессе сомнолотчески; обществ (Багамы, 1995). Кроме того, результаты работы неоднократнс докладывались и обсуждались в ИВНД и НФ РАН, Российском Центре Вегетативной Патологии АМН РФ. : 10

_____________ПУБЛИКАЦИИ------------------

Полученные данные отражены в 34 публикациях. Из них 13 журнальных статей, статья в коллективной монографии "Нарушения высшей нервной деятельности, их етогенез и нейропеппиная коррекция", 4 статьи в сборниках трудов ММА, ¡МОЛГМИ и др., авторское свидетельство на изобретение, остальные — тезисы между-ыродных, республиканских и зональных съездов, конференций, симпозиумов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на ^/:?странидах машинописного текста и состо-[т из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследова-шя", 5 глав собственных исследований, заключения и выводов. Содержит 48 аблиц и 27 рисунков. Библиографический указатель включает 551 источни-:ов, из них 234 отечественных и 317 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Совместно с сотрудниками Российского Центра Вегетативной Патоло-ии и клиники нервных болезней ММА им.И.М.Сеченова исследовано 217 ¡ольных, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении. Основою группу составили 107 больных (46 м. и 61 ж.) психовегетативным синдро-юм (ПВС) — модель тревожных расстройств с облигатной вегетативной дисфункцией. Было исследовано несколько групп сравнения: 1. Больные с опухо-¡евыми поражениями головного мозга — 80 человек (34 м. и 46 ж.) — модель рганического поражения мозга; 2. Больные паркинсонизмом — 15 человек (4 I. и 11 ж.) — модель церебральной дофаминергической недостаточности; 3. >ольные синдромом обструктивных сонных апноэ (СОА) — 15 человек (11м. [ 4 ж.) — группа "риска внезапной сердечной смерти". В контрольную группу доровых испытуемых (ЗИ) вошли 66 человек (39 м. и 27 ж.). Все пациенты >ыли обследованы терапевтом для исключения первичной патологии сердеч-ю-сосудистой системы. Верификация очага поражения у нейрохирургических ¡ольных осуществлялась во время операции и в случае летальных исходов - по анным патологоанатомического исследования.

Исходя из задач исследования изучаемые группы были подвергнуты (ескольким типам рубрификаций. Основная группа, как и группа здоровых, .елилась по принципу пола, возраста, направленности исходных вегетативных юказателей. Помимо этого, больные ПВС были разделены в зависимости от едущего клинического синдрома: у 50 это были вегетативные кризы (ВК), у 7 демонстративные припадки (ЦП) с ярким вегетативным сопровождением, у 1 больного были психогенные кардиалгии (КЛГ), у 12 доминировали дыха-ельные расстройства - гипервентиляционный синдром (ГВС), у 10 пациентов тмечались отчетливые признаки феномена Рейно (ФР) в структуре ВК и у больных наблюдалась нейрогенная гипертермия (ГТ). Последующие разделе-[ия проводились в группе ВК и касались длительности заболевания (до 2 ет и от 2 до 10 лет), наличия или отсутствия сопутствующей гипоталамиче-кой недостаточности (подгруппы ВК+Г и ВК-Г), частоты пароксизмов частые — практически ежедневные и редкие — 1 раз в неделю и ре-се), а также эмоционального компонента в пароксизме (страх или аг-ессия, тоска) и степени социальной дезадаптации, оцениваемой по ыраженности ограничительного поведения (максимальная — 3 балла, огда больные не могли самостоятельно передвигаться по улице и находить-

ся одни дома, и минимальная — 1 балл, когда страхи имели ситуавд онный характер).

Больные с органическими опухолевыми поражениями ЦНС де лились в зависимости от стороны и уровня поражения: подгруппу левополушарной локализацией опухолевого процесса (оЛП) составил 34 пациента (17 м. и 17 ж.), с правополушарной (оПП) — 26 больны (17 м. и 9 ж.), и в группу со стволовым уровнем поражения и локали зацией опухолевого процесса в области задней черепной ямки (343 вошли 20 больных (6 м. и 14 ж.). В подгруппах оЛП и оПП было вь: полнено разделение в зависимости от уровня поражения полушари мозга. Подгруппы с преимущественным поражением лобных долей ле вого (ЛЛ) и правого (ПЛ) полушарий составили соответственно 6 и человек; с преимущественым поражением левой (ЛВ) и правой височ ных долей (ПВ) — соответственно 23 и 11 больных, и с теменным опухолевыми процессами лево- и правополушарной локализации (Л1 ПТ) соответственно 5 и 8 пациентов. Группа больных паркинсонизмо] делилась в зависимости от латерализации клинической симптоматик* 8 больных имели правосторонний двигательный дефект ("пораженное левое полушарие, пЛП) и 7 — левосторонний двигательный дефек ("пораженное" правое полушарие, пПП).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Клинико-неврологическое исследование включало традицион ный неврологический осмотр в сочетании с параклиническими мето дами исследования (Я-графия черепа, ЭЭГ, М-Эхо, ЭКГ, исследова ние глазного дна, при необходимости — компьютерную томографию ЯМРТ). У нейрохирургических больных оценивались вегетативные на рушения и их связь с возникновением и течением опухолевого про цесса. Представленность и выраженность перманентных вегетативны расстройств оценивалась клинически на основании жалоб больных, также с помощью анкеты для выявления СВД. Больные ПВС были ис следованы в межприступном периоде. Все исследования проводилис на фоне отмены лекарственных препаратов в течение 3-5 дней, у боль ных паркинсонизмом — 1 суток, а у пациентов с опухолевыми пора жениями на фоне 48-часовой отмены противосудорожных, седативны и снотворных средств.

2. Психологическое исследование.

Оценка актуального психического состояния, особенностей лич ности, степени и качества эмоциональных расстройств у больных ПВ< и в контрольной группе здоровых осуществлялась с помощью тест многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф.Е 12

ерезина с соавт.[1976] и шкалы реактивной и личностной тревожно-____________

ги Спилбергера [C.D.SpiIbeigerrl972] в адаптации Ю.Л.Ханина [1976].

3. Физиологическое исследование.

а) Схема исследования. Исследование проводилось всем пациен-iM в одно и то же время суток (от 11 до 14 часов) в положении лежа а спине после 10-15 мин привыкания к обстановке, в отдельном по-ещении, изолированном от внешних раздражителей. Регистрировать исходные показатели в состоянии расслабленного бодрствования Doh 1), а затем при изменении ФСМ. Для этого предъявлялся после-эвательно с интервалом 5 мин комплекс принятых в психофизиоло-1ческих исследованиях стандартных 1-мин нагрузок. Интервал 5 мин Зеспечивал нормализацию показателей до исходного уровня. Ком-яекс включал умственную нагрузку (умножение в уме двузначных чи->л), физическую (удержание ног под углом 45 градусов) и отрицатель-ую эмоциональную (угроза ударом электрического тока). В расслаб-;нном бодрствовании, в нагрузках и через 5 мин после их заверше-ия, в напряженном бодрствовании, (Фон 2) измеряли АДс, АДд и выделяли индексы меж- и внутрисистемных соотношений. После заверения комплекса нагрузок предлагались пробы, направленные на ¿еныпение симпатических влияний (пассивный подъем ног) [Grassi

al., 1984] и усиление вагальных (6 дых. в мин) [Ewing, Clarke, 1986; iul et al., 1989].

б) Исследование состояния вегетативной нервной системы. Для деики вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельно--и [А.М.Вейн, А.Д.Соловьева, О.А.Колосова, 1981] использовался змплекс традиционных вегетативных показателей: ЧСС (частота сер-;чных сокращений), АДс (артериальное давление систолическое) и Ид (диастолическое), ЧД (частота дыхания), а также данные автома-1зированного спектрального анализа вариативности PC, полученные Фоне 1 и Фоне 2.

ЧСС определялась по кардиоинтервалограмме; ЧД — по пневмо->амме; АДс и АДд — измерялось методом Н.С.Короткова; ПД — /льсовое давление, вычислялось как разница между АДс и АДд; Веге-1тивный индекс Кердо вычислялся по формуле: ИК = (1— ДД/ЧСС) х 100. Показатели ИК со знаком (+) указывают на преоб-щание симпатических, со знаком (-) — вагальных влияний, а их ве-гаина позволяет судить о характере внутрисистемных соотношений, ндекс Хильденбрандта (ИХ) определялся по соотношению ЧСС/ЧД, 'о позволяло судить о межсистемных рассогласованиях.

Наряду с пневмограммой проводилась магнитная регистрация [ектрокардиограммы (ЭКГ). Полученные 3-мин отрезки записи обра-

батывали в системе анализа РС "КАРИТМ" на ПЭВМ типа 1ВМ РС [Э.М.Кутерман, 1986], в которой выполняется: 1) измерение интервалов 11-11, выделение и сглаживание аномальных кардиоциклов; 2) проверка стационарности 3-мин фрагментов записи; 3)демодуляция (представление динамики РС в виде функции времени); 4) вариационный анализ и 5) вычисление оценок автокорреляционной функции (АКФ) и функции спектральной плотности (ФСП). Преимуществами программы "КАРИТМ" являются параметризация ФСП РС, основанная на результатах математического моделирования, повышение точности измерения параметров ФСП РС, благодаря использованию настраиваемой математической модели и робастное (защищенное от помех) оценивание параметров РС.

В результате получали ФСП и данные о колебательной структуре РС, которая наиболее наглядно отражается пиками на кривой ФСП, а также следующие показатели РС: ЧСС, среднеквадратическое отклонение длительности кардиоцикла (СКО Я-Я), а также основную частоту (Н), амплитуду (СКОО, и относительную дисперсию или процентный вклад (БО каждой колебательной составляющей в общую дисперсию РС, принимаемую за 100%. В скобках 1 заменяет обозначение ДВ, МВ1 или МВ2. К диапазону ДВ относили колебательные составляющие, частота которых совпадала с ЧД у данного пациента, а к диапазонам МВ1 и МВ2 — колебательные составляющие, частота которых отличалась от ЧД и находилась соответственно в пределах 0, 17-0, 07 и 0, 070, 02 Гц.

Одновременно с магнитной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении осуществлялась запись на электрокардиографе "6-ЫЕК" с выходов мониторного анализатора РС — "МАРС" [М.А.Розенблат с со-авт., 1981]. Регистрировалась кардиоинтервалограмма, среднее значение (Я-Яср.) и среднеквадратическое отклонение (СКО 11-11) интервалов Я-Я ЭКГ. Это позволяло проводить непрерывный визуальный контроль РС, осуществлять экспресс-оценку его параметров, а благодаря сигналу "тренд", отмечающему моменты статистически достоверного изменения РС в нагрузках, проводить формализованную оценку вегетативного обеспечения деятельности по быстрым переходным процессам в РС.

4. Фармакологический анализ.

Для оценки эффективности медикаментозной монотерапии вегетативных нарушений у больных ПВС, а также уточнения природы колебательных составляющих РС, у 9 больных ВК исследовали РС в течение 4 дней: 1 день — до лечения; 2 день — на фоне однократного приема 40 мг р-адреноблокатора анаприлина; 3 день — после приема 14

25 мг а-адреноблокатора фентоламина и 4 день — после приема 5 мг---------

транквилизатора бензодиазепинового ряда реланиума. Во второй группе больных оценивалась сравнительная эффективность трицикличе-ского антидепрессанта амитриптилина (4-недельный курс, примерно по 75 мг в день), назначаемого по методу двойного слепого контроля с плацебо. Регистрацию РС и традиционных вегетативных показателей проводили до и после завершения терапии.

5. Статистический анализ.

Обработку данных выполняли на ПЭВМ, используя программы вариационного анализа, непараметрической статистики (критерий и Вилкоксона-Манна-Уитни; парный критерий Т и точный метод Фишера), а также корреляционного, дискриминантного и компонентного анализа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1 .КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

А. Основная группа — психовегетативный синдром .

(ПВС) включала 107 больных, ср. возраст 33+1г. Исследование особенностей личности и актуального психического состояния с помощью теста МИЛ показало, что усредненный профиль личности больных ПВС имеет подъем по 1, 2, 3, 6, 7, 8 и 0 шкалам с достоверным этличием от соответствующих показателей ЗИ. Уровень 1 и 3 шкал эыл выше границы принятой психической нормы (70 Т-норм). Конфигурация левых шкал профиля формировала так называемую "конверсионную пятерку", что отражает устранение тревоги (снижение по 2 шкале) за счет соматизации (повышение на 1 шкале) и вытеснения ;е с формированием демонстративного поведения (повышение на 3 л кале). Одновременно статистически значимое повышение по 2, 7 и 8 икалам указывает на недостаточность защитных механизмов для устранения имеющихся тревожных реакций. Уровень реактивной (РТ) и тичностной (ЛТ) тревоги по тесту Спилбергера был значительно выше термы. Клинические нарушения в группе ПВС в целом выражались, в эсновном, тремя типами расстройств: эмоционально-личностными, зегетативными и функционально-неврологическими. В группах ВК, КЛГ, и ФР преобладали вегетативные расстройства в сердечно-сосудистой системе, у больных ГВС — в дыхательной и в группе ГТ была нарушена терморегуляция. У больных ДП на фоне яркого вегетативного сопровождения доминировали функционально — неврологические троявления.

Б. Группа сравнения — опухолевые поражения головного моз! включала больных в возрате от 20 до 60г. (ср. возраст 41,3+3,2 г).

В дооперационном периоде больные были обследованы в нейрс хирургическом отделении и в отделении реанимации. По общему сс стоянию группа оценивалась как среднетяжелая. Все больные были сознании, достаточно критичны к тяжести своего состояния (кро& пациентов с поражением лобных отделов мозга), с умеренной стеш нью внутричерепной гипертензии и общемозговых проявлений, группе больных ПВ отмечались депрессивные проявления (у 3 челе век) на фоне стойких вегетативных нарушений, у двух были симпата ко-адреналовые кризы. В группе оЛП вегетативные нарушения был менее выражены, а эмоциональные носили преимущественно тревоя ный характер, иногда с чувством страха и подавленности. Группа 34 характеризовалась более тяжелыми общемозговыми проявлениями, ш личием окклюзионных приступов с симптомами стволового и мозжен кового поражения, выраженными вегетативными расстройствам (стойкая тахикардия, нестабильность АД, вестибуло — вегетативнь: кризы). Несмотря на тяжесть состояния, все больные этой группы бь: ли в сознании, ориентированы, критичны, правильно оценивали окрз жающую их обстановку. Клинически эмоциональные расстройства бь ли выражены меньше, чем у полущарных больных.

В. Группа сравнения — паркинсонизм.

Отбирались больные с латерализованными формами. Возраст кс лебался от 28 до 56г., ср. возраст составил 49,1+3,5г. Длительность зг болевания в группах с преимущественно лево- или правосторонни двигательным дефектом не различалась, составляя 3,6 и 3,8 лет. У все пациентов отмечались депрессивные расстройства. Тремор, ригщ ность, брадикинезия, нарушения походки, постуральной устойчивост и вегетативные нарушения были выражены негрубо.

Г. Группа сравнения — синдром обструктивных сонных апноэ ССОА).

Эта группа больных была отобрана специально для уточнени диагностических возможностей спектрального анализа РС. Средни возраст составлял 42+2г. Больные имели полисомнографически верк фицированный диагноз СОА. У большей части были выявлены обме* но-эндокринные нарушения, избыточный вес, дневная сонливосп храп и ЛОР-патология наружных дыхательных путей.

______2. КОЛЕБАТЕЛЬНАЯ СТРУКТУРА РС (КСРС)--------------------

У ЗДОРОВЫХ ИСПЫТУЕМЫХ (ЗИ)

Группа ЗИ (ср. возраст 29+1г.) была исследована в различных ФСМ. В расслабленном бодрствовании (Фон 1) в спектре РС не было доминирующего пика. Амплитуды МВ1 и ДВ не различались и с высоким уровнем значимости превышали МВ2, которая была минимальной [Таблица 1). Аналогичным было соотношение процентных вкладов. При изменении ФСМ (Фон 2) происходило высокодостоверное снижение амплитуды всех пиков спектра. При этом амплитуда ДВ стала доминирующей, а МВ1 не отличалась от МВ2. Динамика традиционных вегетативных показателей характеризовалась вагальными сдвигами ЧСС, АДс и ИК при сохраняющемся более высоком ДДд, что соответствует преимущественно трофотропным сдвигам восстановительного периода. Аналогичной была динамика интегративных вегетативных показателей при выполнении пробы ППН. При отсутствии динамики амплитуд КСРС в пробе ППН произошло уменьшение вкладов МВ2 и ДВ с увеличением вклада МВ1.

Однако наиболее важным является то обстоятельство, что независимо от ФСМ у ЗИ не было существенного перераспределения амплитуд МВ2, МВ1 и ДВ, что может указывать на устойчивость динамического равновесия между симпатическими барорецепторными (МВ1) и вагальными (ДВ) механизмами регуляции РС.

2.1. Колебательная структура РС в оценке вегетативного тонуса.

Разработанный нами способ, включающий учет статистически значимых различий между ампитудами внутри спектра, а также меру их коррелятивного взаимодействия и влияния на показатель общей вариативности РС (СКО Я-Я), позволил исследовать характер симпати-ко-парсимпатических соотношений в различных ФСМ и степень их участия в механизмах регуляции вегетативного тонуса (Таблица 2). Как видно у ЗИ МВ2 практически не влияют на РС, и его регуляция осуществляется уравновешенными симпатическими барорецепторными (МВ1) и вагальными (ДВ) сегментарными механизмами. Имеющаяся в разных ФСМ прямая связь между МВ2 и ДВ может в условиях активации низкочастотного диапазона (эрготоропная активация) обеспечивать, по закону "акцентированного антагонизма" [Ьеуу, 1971], адекватный прирост сдерживающих вагальных влияний. Только в пробе, направленной на усиление тонуса вагуса, при отсутствии изменений ЧСС была обнаружена отчетливая ваготония: РС практически всецело формировался дыхательными колебаниями (ДВ), которые по своим частотным характеристикам при ЧД 6 дых.в мин попадали в диапазон

МВ1, суммируясь с ними, а МВ2 редуцировались. Это подтверждав' известную связь тонуса вагуса с ЧД.

2.2. Результаты исследования зависимости КСРС от пола, воз раста, особенностей личности и исходных вегетативных показателей.

По нашим данным КСРС у ЗИ не зависит от пола, исходных по казателей АД, но обнаруживает связь с возрастом, исходной ЧСС i личностными особенностями. Обнаружена слабая реципрокная зави симость амплитуды ДВ и тонуса вагуса от личностной тревожноеп (ЛТ) (г=-0,33). Выявлено увеличение ДВ при исходной брадикардш (ЧСС < 63) и доминирование вклада МВ2 при относительной тахикар дии (ЧСС > 76). Обнаружена закономерная возрастная динамик КСРС, проявляющаяся параллельным снижением ДВ и МВ2 в стар шей группе (42+1г.) относительно средней (32+0,Зг.) и младше! (23+0,5г.). Активность барорецепторных механизмов симпатическое регуляции (МВ1) с возрастом не снижается.

Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по КСРС, бьш выявлены межамплитудные различия пиков внутри спектра в подгруп пах мужчин и женщин, у ЗИ с относительной гипер- и гипотензией,; также у ЗИ, различающихся по КСРС (группы с относительной тахи-i брадикардией и возрастные 1руппы). Это позволило обнаружить осо бенности регуляции исходного вегетативного тонуса, а также степен] его восстановления при изменении ФСМ, в выделенных подгрупппа; ЗИ (Таблица 2).

3. КОЛЕБАТЕЛЬНАЯ СТРУКТУРА PC У БОЛЬНЫХ ПСИХОВЕГЕГАТИВНЫМ СИНДРОМОМ (ЛВС)

Оценка симпатических механизмов вегетативной регуляции ш обоим диапазонам MB и парасимпатических — по ДВ позволила объ ективизировать симпатико-адреналовую активацию у больных ПВС даже в положении лежа, когда симпатическая активация сердца у че^ ловека минимальна [Pfeifer et al., 1982]. По результатам одномерной статистического анализа группа ПВС отличалась от ЗИ в покое боль шими ЧСС, ЧД, АДс и АДц. Однако эти показатели не выходили зг границы физиологической нормы, что ставит под сомнение их диагностическую ценность. Более значимыми для оценки вегетативных соотношений оказались различия по КСРС (Таблица 1). У больных бьш выше амплитуда МВ2, ниже ДВ и значительно ниже МВ1. Соотношение амплитуд внутри спектра отличалось от контроля: МВ2 была максимальной и по вкладу доминировала в спектре, превышая МВ1 и ДВ Ригидность КСРС, стабилизация PC (различия по СКО R-R с ЗИ дос-

товерны) и сохраняющееся доминирование МВ2 при изменении ФСМ__________

[Фон 2)-указывают на ригидность регуляторных механизмов, ответственных за адаптацию. Это подтверждается и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности по интегративным показателям. В пробе ППН доказана вазомоторная недостаточность (МВ2 и МВ1) при эигидности ЧСС на позные возмущения, а в вагальной пробе 6 дых. в мин — отличное от контроля сохранение исходного уровня МВ2.

3.1. Роль церебральной эрготропной активации (ЭА) при ПВС.

По результатам корреляционного анализа была обнаружена прямая связь высокого уровня тревоги с устойчивой в разных ФСМ высокой амплитудой МВ2 и влияние шкал невротической триады на частотные характеристики обоих МВ-диапазонов. МВ2 была линейно связана и с высокой ЧД. В отличие от ЗИ вегетативный тонус регулировался МВ2 и ДВ, влияние барорецепторных систем (МВ1) на РС отсутствовало, что приводило к напряженному вегетативному балансу. У Зольных ПВС выявлены дезорганизующие влияния избыточной эрго-гропной активации (ЭА), тестируемой по МВ2, на барорецепторные сегментарные механизмы: МВ2 тормозили МВ1 в покое (г=-0,51) и активировали при изменении ФСМ после нагрузок (г=0,40). Более сильной линейная связь была в подгруппах с тахикардией и гипертензией, {то при снижении ДВ приводило к относительной или абсолютной симпатикотонии (Таблица 2). Во всех подгруппах ПВС регуляция вегетативного тонуса отличалась от нормальной. Патологически усиленная шнейная связь МВ2 с ДВ в подгруппах с брадикардией и гипотонией указывает на возможность дезорганизующего влияния тревоги и ЭА и 1а вагальные сегментарные механизмы. Это подтверждается дистони-1еской симпатической направленностью других вегетативных показателей. Полученные данные соответствуют представлениям о том, что двойственная эмоциям избыточность мобилизации циркуляторного тпарата осуществляется с помощью механизмов, способных временно $атормозить или нейтрализовать стабилизирующий гомеостатический эффект саморегуляторных систем [П.В.Симонов, 1987].

3.2. Зависимость нарушения КСРС при ПВС от пола и возраста.

Выявлены различия по КСРС между мужчинами и женщинами:

/ женщин была ниже вариативность РС (р<0, 01) и амплитуда МВ1, которая у больных женщин оказалась ниже, чем у здоровых женщин. Эбе группы больных отличались от контрольных снижением ДВ. Тагам образом, симпатикоадреналовая активация по АД у мужчин была зызвана исходной вагальной недостаточностью (абсолютная симпати-сотония), тогда как у женщин активация по ЧСС, ЧД, АДс и АДд быта связана с недостаточностью обеих сегментарных систем. С напря-

жением вегетативной регуляции связано отсутствие у больных закономерной для ЗИ возрастной динамики КСРС. Общим для младшей (26+ 1г.), средней (33+1г.) и старшей (40+1г.) групп ПВС было прямое влияние ЧД и степени тревожно-депрессивных расстройств (ьи профиля МИЛ по 2,7 и 8 шкалам, а также ЛТ) на уровень ЗА тормозное влияние ЛТ на сегментарные механизмы саморегуляции кровообращения (МВ1 и ДВ). При общей для всех ригидности КСРС на нагрузки, в младшей группе абсолютная симпатикотония сменилаа напряженным вегетативным балансом за счет прироста ДВ, а в старшей вагальная недостаточность и абсолютная симпатикотония сохранялись и при изменении ФСМ (Таблица 2).

З.З.Зависимость КСРС от ведущего клинического синдрома.

Неоднозначными оказались паттерны психовегетативных нарушений в подгруппах больных, выделенных по ведущему клиническому синдрому. Несмотря на имеющуюся у всех ЗА по МВ2, механизмы надсегментано — сегментарного взаимодействия в регуляции вегетативного тонуса имели свою специфику, которая отражает патогенетические особенности выделенных форм и может участвовать в симпто-мообразовании (Таблица 2). Так, в патогенезе ВК основную роль Hipa-ет дезорганизующее влияние ЗА на барорецепторные механизмы го-меостатической регуляции (МВ1). Общим для КЛГ, ГВС и ГТ является активирующее влияние ЭА на симпатические барорецепторные механизмы (МВ1), приводящее к относительной вагальной недостаточности. Для ФР в рамках ПВС патогенетически значимой является, напротив, избыточная вагальная активация (ДВ) при грубой недостаточности и ригидности симпатических сегментарных механизмов вазомоторной регуляции. Централизация управления PC и максимальная МВ2 при ДП (Рис.1) сопровождается диффузным торможением как симпатической, так и вагальной сегментарной активности, что отличает ДП от ВК. Сопутствующая гипоталамическая недостаточность (группа ВК+Г) также приводит к диффузному торможению как баро-рецепторных, так и вагальных механизмов саморегуляции кровообращения. Общность паттерна вегетативной дизрегуляшш в группах ВК+Г и ДП подтверждает представление о том, что истерические реакции часто предполагают наличие органической почвы [БД.Карвасарский, 1990; А.М.Вейн, 1991; Г.МДюкова, 1995].

3.4.Клинический анализ и информативность КСРС у больных

ВК.

Учитывая, что МВ2 коррелируют с тревогой, есть основания полагать, что полученные у больных с гипоталамической недостаточностью более выраженные сдвиги гемодинамических показателей обу-

словлены активацией аппарата эмоций. Сопоставлялись группы с раз--------

-личным эмоциональным компонентом: у 9 больных был страх в пароксизме, а у 8 преобладала агрессия, реже тоска и раздражительность (Рис.1). Оказалось, что амплитуда МВ2 выше во 2-й группе и у них же ниже МВ1. Следовательно, агрессия более значимо активирует эрго-тропные механизмы и тормозит барорецепторные, тогда как страх наиболее существенно тормозит вагальный тонус, на что указывает снижение ДВ в 1-ой группе, отличающее ее как от 2-ой, так и от ЗИ. Сопоставление коротко и длительно болеющих (11 и 22 больных соответственно) не выявило существенных межгрупповых различий. Не различались по КСРС и группы с разной степенью ограничительного поведения. Однако, если рассматривать его с точки зрения минимизации эмоции страха [П.В.Симонов, 1987; Ф.Б.Березин, 1988], то это проявляется минимизацией и вегетативных расстройств. В подгруппе с ограничительным поведением в 3 балла амплитуды спектра не отличаются от ЗИ, наблюдается лишь доминирование вклада МВ2, тогда как у больных с минимальной степенью ограничительного поведения (1 балл) амплитуда МВ2 выше, а ДВ — ниже, чем у ЗИ. Следовательно, ограничительное поведение можно рассматривать как способ адаптации к болезни, минимизирующий ее эмоциональный и вегетативный компоненты. В таком же ключе можно рассмотреть характер вегетативных нарушений у больных с частыми и редкими кризами. КСРС в подгруппе с частыми ВК (13 больных) по амплитудным показателям не отличается от ЗИ, а в подгруппе с редкими ВК (19 больных) степень ЭА по МВ2 достоверно выше нормы. Уменьшение вегетативных сдвигов при часто повторяющихся ВК можно объяснить дезактуализа-цией страха [Г.М.Дюкова, 1995].

3.5.Фармакологический анализ и КСРС у больных ВК.

Медикаментозная монотерапия способствовала уточнению природы КСРС и объективизировала клиническую эффективность или неэффективность лечения. Благоприятный клинический эффект ана-прилина сопровождался повышением амплитуды ДВ и уменьшением вклада МВ2, что подтверждает адренергическую природу этой составляющей. Об адренергической природе обеих МВ-составляющих свидетельствует сохранение их исходных значений в КСРС на фоне а-адре-ноблокатора фентоламина. Вероятно, его клинически неблагоприятный эффект, с приростом ЧСС и снижением вариативности РС, обусловлен блокадой а-2-адренорецепторов, в норме тормозящих высвобождение норадреналина [П.В.Сергеев, Н.Л. Шимановский, 1987]. Транквилизатор бензодиазепинового ряда реланиум избирательно

уменьшает амплитуду МВ2, что коррелирует со снижением тревоги i страха у больных и подтверждает церебральную природу этой низкочастотной составляющей. Лечение трициклическим антидепрессашта амитриптилином сопровождалось токсическим вегетотропным эффектом: нарастала ЧСС при снижении активности барорецепторньи (МВ1) систем и увеличении ЭА. Лечение препаратом — пустышкой (плацебо) в условиях стационара приводило к нормализации вегетативного тонуса за счет прироста вагальной активности (ДВ) и в значительно меньшей степени — снижения МВ2. Это позволяет обсуждат] эффективность психотерапевтических воздействий и подчеркивав: обмктивные сложности медикаментозного лечения неврозов как болезни личности. Во всех случаях, независимо от результатов лечения, \ больных сохранялся дезадаптивный характер вегетативного обеспечения деятельности, то есть присущая им дисфункция неспецифически) систем мозга.

4. АНАЛИЗ PC В ИССЛЕДОВАНИИ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА

И ВЕГЕТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

4.1. Типологические особенности тонических составляющих PC.

Учитывая имеющуюся неоднородность ЗИ и больных ПВС пс симпатико-парасимпатическим соотношениям, была предпринята попытка их типологического разделения. В основу типизации была положена исходная амплитуда МВ1 и ее динамика при изменении ФСМ. которая является маркером гомеостатически наиболее важных бароре-цепторных механизмов регуляции кровообращения [Koepchen, Abel, 1987]. В Фоне 1 и 2 было исследовано 54 ЗИ (ср.возраст 29+2г.) и 5С больных ПВС (ср. возраст 33+2г.). Общими для ЗИ и ПВС были четыре типа динамики МВ1: А, В, С и D. К типу А отнесли тех пациентов, у которых в Фоне 1 и 2 МВ1 отличалась от нуля и после нагрузок снижалась; к типу В — тех, у которых при том же условии амплитуда МВ1 повышалась; к типу С — тех, у кого амплитуда МВ1 в Фоне 1 и Фоне 2 не отличалась от нуля, и к типу Д — тех, у которых амплитуда МВ1 снижалась до нуля в Фоне 2. Типы не различались по полу и возрасту у ЗИ и больных. Исследование у ЗИ показало, что выделенные типы различаются иходными психовегетативными соотношениями: тип А объединил сенситивных, умеренно тревожных личностей. Вегетативный тонус у них регулировался сегментарными механизмами с некоторым преобладанием МВ1, тогда как в типе В превалировали вагальные влияния (ДВ). Тип В включал очень активных, нетревожных людей. 22

Отнесенные к типу. С характеризовались повышением РТ и демонстративными реакциями. Из-за отсутствия (вероятно конституционального?) МВ1 в регуляции вегетативного тонуса участвовали МВ2 (напряженный вегетативный баланс), что было характерно для ЗИ старшей возрастной группы в Фоне 2 и для лиц с исходной тахикардией. Чаще такой механизм регуляции встречался у больныз ПВС. Тип Д отличался импульсивностью, затруднением межличностных контактов и повышением РТ. Вегетативный тонус характризовался как относительная симпатикотония из-за снижения ДВ. Принадлежность больных ПВС к тем же типам свидетельствует не столько о качественных, сколько о количественных различиях вегетативной дизрегуляции. Важным практическим результатом типизации явилось повышение точности диагностики: разграничение групп ЗИ и ПВС с учетом типизации снизило число ошибок с 24% до 5%, а типы С и Д среди ЗИ были условно отнесены к группе риска ПВС.

4.2. Формализованный анализ типов реакций PC на функциональные нагрузки.

Анализ вегетативного обеспечения физической и психических нагрузок выполнялся с помощью прибора "МАРС", отмечающего сигналом тренд периоды статистически достоверного изменения PC. Учитывалась направленность, латентность и продолжительность тренда. По результатам исследования 40 ЗИ и 68 больных ПВС одного возраста было выделено 6 типов реакций PC (Рис 2). Тип V отличался трендом отрицательной направленности, т.е.урежением PC в нагрузке. Типы I и IV отличались от II и III большей длительностью тахикардии. Для типа IV было характерно продолжение тренда и после отмены нагрузки. Типы II и III разнились латентным периодом. Частота встречаемости того или иного типа зависела от характера нагрузки и была разной у больных и ЗИ. Так, у ЗИ физическая нагрузка вызывала, в основном, реакции типа I, а у больных — типа IV (избыточная по продолжительности и недостаточная по интенсивности). На отрицательную эмоциональную нагрузку у ЗИ чаще возникали реакция типа II и III, а у больных — типа I (избыточная). Было установлено, что стрессоустойчивость определяется личностными особенностями, возрастом, исходным вегетативным тонусом. Преобладание РТ над JIT у ЗИ приводило к появлению характерных для ПВС дезадаптивных типа I при устном счете и типа IV при физической нагрузке. Это позволило выделить среди ЗИ группу риска СВД. Лекарственная монотерапия не повысила частоты встречаемости адаптивных типов реакций PC у больных. Таким образом, с помощью анализа колебательных и переходных процессов в PC удалось объективизировать нарушение регуля-

ции вегетативного тонуса, а также недостаточность обеспечения физи ческой и избыточность обеспечения психической деятельности у боль ных ПВС, а также показать неоднородность контрольной группы ] выделить среди ЗИ группу риска вегетативных нарушений.

5. КОЛЕБАТЕЛЬНАЯ СТРУКТУРА РС У БОЛЬНЫХ

С ОРГАНИЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

5.1. Опухолевые поражения головного мозга.

У больных с опухолевыми поражениями мозга выявлена боле выраженная, чем при ПВС (р<0,05), симпатикоадреналовая направ ленность интегративных вегетативных показателей, снижение вариа тивности РС (стабилизация ритма) и амплитуды всех пиков КСРС расслабленном бодрствовании и ригидность КСРС при измененш ФСМ. Обнаружена зависимость степени напряжения вегетативной ре гуляции и нарушения КСРС от локализации поражения (Таблица 1] Амплитуда МВ1 наиболее грубо снижалась при поражении ПП (оПП) это совпадало с наибольшими значениями ЧСС, ЧД и АДс. В подгруп пе оЛП МВ1 не отличалась от нормы, группа ЗЧЯ занимала промежу точное положение.

Выявив большую значимость правополушарных структур да формирования выраженной симпатикотонии и организации бароре цепторного контроля РС, мы предприняли анализ зависимости нару шения КСРС от уровня поражения. В наибольшей степени от ЗИ от личалась группа ПЛ: при наибольшей симпатической активации 1 этой группе было выявлено максимальное снижение амплитуды 1 вклада МВ1 и ДВ. Группа ЛЛ отличалась от ЗИ лишь меньшими АД и ДВ, оба МВ — диапазона оставались сохраннными. Группы ПВ и Л1 по числу и направленности сдвигов, отличающих их от ЗИ, оказалис: близки к группе ПЛ, но снижение МВ1 было достоверно большим ; группе ПВ. Большее снижение ДВ в группе ПЛ при отсутствии разли чий с ПВ и ЛВ может указывать на важную роль лобно-височньг структур обоих полушарий в контроле тонуса вагуса. В группе ПТ об наружена наиболее грубая дефицитарность амплитуды МВ2, что отли чало ее как от ЗИ, так и от больных с височными и лобными пораже ниями, независимо от латерализации. Таким образом подтвердилас: связь правого полушария с организацией обоих МВ — диапазонов. У I больных, имевших опухолевую деструкцию ствола (ЗЧЯ) и умерших ] раннем послеоперационном периоде, ДВ отсутствовали. А у благопо лучно перенесших операцию амплитуда ДВ оказалась в 2 раза выше чем у ЗИ, что можно объяснить в первом случае выпадением, а во вто

ром — раздражением механизмов взаимодействия дыхательного и кар-циоваскулярного центров.--------------------------------------------------------------

5.2. Паркинсонизм — модель дофаминергической церебральной недос-гаточносш.

Поражение дофаминергических систем (ДАС) мозга проявляется четкими клиническими синдромами: двигательные нарушения в виде шшетико-ригидного синдрома указывают на поражение нигростриар-яых ДАС, а депрессивные проявления — на поражение мезо-лимбо-кортикального уровня [Я.И.Левин, 1991]. Обе указанные системы вхо-хят в эфферентную ДАС среднего мозга [E.Spokes, 1984; K.Spyer, 1991], которая через диенцефально — спинальный путь регулирует сег-ментаные симпатические реакции. С учетом большого числа норадре-нергических проекций к tr.intermediolateralis и ядру одиночного пучка, яорадреналин входит в комплекс гомеостатических механизмов регу-1яции кровообращения [E.Spokes, 1984], а следовательно, и PC. Вегетативные симптомы при паркинсонизме рассматриваются в рамках синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности [АД.Со-товьева, 1991; АБ.Данилов, 1994; Bannister R., 1983; ]. Наши данные свидетельствуют о поражении как сегментарных, так и надсегментар-ных механизмов регуляции ВНС.

КСРС у больных отличалась от ЗИ старшей возрастной группы ^ЗИст) увеличением МВ2 и снижением МВ1 (Таблица 1). У больных 5ыла выше ЧД и нормальные ЧСС и АД. При изменении ФСМ в от-тичие от ЗИ обнаружена неустойчивость АД при ригидности МВ2 и неадекватном приросте МВ1, что подтверждает связь МВ1 с эффективностью симпатических вазомоторных влияний. Отсутствие динами-си ДВ сближает больных с ЗИст. и указывает на возрастное снижение гонуса вагуса. При сопоставлении групп с левосторонним ("пораженное" ПП — пПП) и правосторонним (пЛП) двигательным дефектом в збеих обнаружено повышение МВ2, более выраженное у пЛП. В то же зремя МВ1 были грубо снижены у больных с "пораженным" ПП, что сближало их с правополушарными опухолевыми поражениями. И ДВ Зыли ниже возрастной нормы в подгруппе пПП. В подгруппе пЛП VIB1 не отличались от ЗИ, а при изменении ФСМ существенно увели-швались, что можно связать с активацией "здорового" правого полу-лария.

Таким образом, на двух моделях органической церебральной щсфункции показано, что общим признаком правополушарных пора-кений является грубое снижение МВ1, что указывает на связь глубинных структур правой гемисферы с организацией надсегментарного

контроля барорецепторной активности (МВ1), менее грубо страдают МВ2 и ДВ.

6. КОЛЕБАТЕЛЬНАЯ СТРУКТУРА PC У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ОБСГРУКТИВНЫХ СОННЫХ АПНОЭ (МОДЕЛЬ ГИПОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ)

Анализ ВНС позволил обнаружить у больных COA симпатико-адреналовую активацию по ЧД, ЧСС и АД, причем АД было наибольшим среди всех исследованных групп, а также минимальную вариативность PC. В КСРС низкие ДВ соответствовали возрастной норме, но при изменении ФСМ полностью истощались. Недостаточность МВ1 сближает больных COA с правополушарными церебральными органическими поражениями. В отличие от ЗИ у больных выявлено доминирование МВ2, которые превышали ДВ и обеспечивали исключительную эрготропную регуляцию PC (Таблица 2). В других группах такого варианта регуляции вегетативного тонуса не встречалось.

Выявленная грубая недостаточность обоих сегментарных механизмов регуляции PC может быть вызвана влиянием дыхательных расстройств на баро- и хеморецепторную активность, нарушения которой приводят к снижению вагального тонуса и сердечным аритмиям [Davidson, 1976]. Поэтому, относительная эрготропная активация у больных, вызванная, вероятно, хронической гипоксемией, которая также способствует ее поддержанию [G.Ued a et al., 1984; N. Montano et al., 1992], может нарастать в связи с недостатоностью барорецепторных систем. Вероятно, МВ1 как система обратного контроля, может служить маркером состояния не только барорецепторной [Ten Voorde В., 1990], но и хеморецепторной регуляции, недостаточность которой была установлена у больных COA [Douglas N., D.Flenley, 1990; Masuyama et al., 1990]. Отличающее больных COA крайнее напряжение вегетативной регуляции, проявляющееся максимальной стабилизацией PC, которая рассматривается как один из основных факторов риска внезапной смерти [Singer et al., 1988; Wharton et al, 1992], а также выявленное при изменении ФСМ участие исключительно церебральной эрготропной активности в тонической регуляции PC, указывает на важнейшую роль церебральных метаболических факторов в обеспечении нормальной работы как надсегментарных, так и сегментарных механизмов ВНС.

7. ОЦЕНКА НАПРЯЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ-------

ПО СОВОКУПНОСТИ ИССЛЕДУЕМЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ

Из рис. 3 видно, что наиболее выраженные прессорные сдвиги [ри наиболее грубой барорецепторной недостаточности наблюдаются ■ больных СОА, что подчеркивает роль гипоксии и дыхательной функции в нарушении вегетативной регуляции. Близкими по степени на-[ряжения ВНС оказались пациенты с органическим поражением пра-юго полушария (ОП, ПП) и ствола мозга (ЗЧЯ), что указывает на ве-,ущую роль правого полушария и его гипоталамо-стволовых проекций I вегетативной дисфукнции. Ближе всех к ЗИ по показателям ЧСС, Щ, вариативности РС и активности сегментарных систем саморегуля-[ии оказалась группа ПВС, имеющая, однако повышение МВ2, как и юльные паркинсонизмом. В то же время больные паркинсонизмом с пораженным" левым полушарием мало отличаются от нормы по тра-1ИЦИ0нным вегетативным показателям и имеют более выраженные нарушения в КСРС. Таким образом, определился континуум капряже-[ия ВНС по интегративным показателям: ЧСС, АДс, АДд, ЧД и сов-[адающий с ним континуум напряжения механизмов регуляции РС по гоказателям вариативности РС и амплитуды МВ2, МВ1 и ДВ, позволяющий расположить в логической последовательности и соотнесенности со здо-овыми психогенную и органическую церебральную патологию (Рис.3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью изучения роли сегментарных и надсегментарных меха-[измов вегетативной регуляции РС в патогенезе вегетативной дисфункции было проведено комплексное сравнительное исследование доровых людей и больных с психогенными и органическими цереб-|альными нарушениями в различнных функциональных состояниях юзга (ФСМ). Критерием оценки психологических тестов, а также двигов интеграшвных вегетативных показателей, вариативности и колеба-ельной структуры РС (КСРС) были результаты исследования здоровых.

Учитывая большой индивидуальный разброс амплитуды спек-ральных составляющих РС как у здоровых, так и у больных, был разработан способ количественной оценки механизмов регуляции вегета-ивного тонуса, включающий определение статистически значимой азницы амплитуд МВ2, МВ1, ДВ внутри спектра, а таюке меры их оррелятивного участия в формировании вариативности РС. Такой

подход позволил выявить общие закономерности и отличия регуляци вегетативного тонуса в норме, при психогенной и органической нм рологической патологии, а также неоднозначность патогенетически механизмов его нарушения в различных клинических подгруппа (Таблица 2).

У ЗИ в различных ФСМ обнаружена уравновешенность ампли туд МВ1 и ДВ и степени их влияния на РС, что указывает на сопоста вимое по интенсивности участие симпатических барорецепторных вагальных сегментарных механизмов в регуляции вегетативного тону са. Амплитуда МВ2 и ее влияние на РС были минимальными, что пс зволило обозначить вегетативный тонус как ненапряженный вегета тивный баланс. Тем самым подчеркивается автономность, или незави симость тонических механизмов саморегуляции РС от надсегментар ных структур. Это подтверждает данные А.Б.Данилова [1994], получен ные у здоровых с помощью "ручного" анализа вариативности РС.

КСРС и регуляция вегетативного тонуса у ЗИ не зависит от пс ла, исходных показателей АД, но обнаруживает связь с ЧСС, личност ными особенностями, а также возрастом испытуемых, и меняется пр произвольном изменении частоты дыхания (ЧД). Брадикардия соотнс сится с увеличением ДВ и относительной ваготонией, а повышени личностной или реактивной тревожности, напротив, приводит к тор можению вагальных влияний. В отличие от известного из литератур] возрастного снижения вариативности РС за счет уменьшения ДВ, нашем исследовании было обнаружено одновременное снижение ам плитуд и ДВ, и МВ2 в старшей возрастной группе ЗИ, что согласуете с современными данными о более ранней возрастной инволюции ал ренергических сплетений сердца [В.Н.Швалев, АА.Сосунов, 1989 Этот факт, как и аналогичная однонаправленная динамика МВ2 и Д! при изменении ФСМ, может объясняться их прямым взаимодействие] по закону "акцентированного антагонизма" [Ьеуу, 1971] и иллюстриро вать над сегментарный уровень внутрисистемной интеграции в ВНС На это указывает закономерная для здоровых прямая коррелятивна связь между МВ2 и ДВ. Активность барорецепторных механизмо (МВ1) с возрастом не снижается. Что же касается влияния ЧД н КСРС, то оно известно, однако в нашей работе было показано, что пробе 6 дых. в мин, благодаря совмещению ДВ и МВ1 в диапазоне О, Гц и выраженному снижению амплитуды МВ2, вариативность РС оп ределяется не только ДВ, но и исходным уровнем МВ1 [Э.М.Кугерма* Н.Б.Хаспекова, 1992].

Исследования, выполненные на моделях органической патоло гии мозга и при психогенных заболеваниях, позволили выявить рол 28

екоторых церебральных факторов в регуляции РС. Причем если пси-____

офизиологические исследования при психогенных заболеваниях на-рямую связаны с механизмами патогенеза, то при сугубо органиче-кой неврологической патологии, психофизиологические нарушения ассматриваются как неспецифический фактор патогенеза, который ишь косвенно влияет на органический дефект, усугубляя или ослаб-яя клинику [Т.Г.Вознесенская, 1990]. Общим для больных с психове-гтативным синдромом (ПВС) и опухолевыми поражениями головного юзга были симпатикоадреналовые сдвиги интегративных вегетатив-ых показателей в покое, при этом степень сдвигов была выше при рганической патологии. В противоположность этому, при паркинсо-изме уровень АД не отличался или был ниже нормального и только ахипноэ сближало больных паркинсонизмом с другими группами ольных. По КСРС у всех больных, независимо от характера цереб-альных нарушений и ФСМ, выявлено доминирование относительно-э вклада МВ2. Однако более информативными для понимания специфики вегетативной дисфункции оказались амплитудные показатели 1СРС. Общим как для органических, так и для психогенных заболева-ий было снижение активности барорецепторных гомеостатических еханизмов саморегуляции (МВ1) и вагальных тонических влияний 3,В), различия касались лишь степени этого снижения. Торможение ггментарных механизмов саморегуляции РС было максимальным при рганических дефектах мозга и минимальным при ПВС. Больных [ВС и больных паркинсонизмом сближало отчетливое повышение ам-литуды МВ2 (эрготропная активация), а больных ПВС и больных с пухолевыми поражениями — снижение ДВ (вагальная недостаточ-ость), причем она также была более выраженной при органической атологии мозга. И только при паркинсонизме ("пораженное" левое олушарие) тонус вагуса, оцениваемый по ДВ, соответствовал возрас-ной норме.

Важно подчеркнуть, что больных с опухолевыми процессами от-ичала выраженная стабилизация РС и максимальная степень напря-:ения ВНС, у них же наблюдалось уменьшение амплитуд всех колеба-;льных составляющих РС. Можно предполагать, что одной из причин гпрессии как дыхательного, так и медленноволновых ритмов, может ыть, во-первых, повышение внутричерепного давления, а во-вторых, :о колеблемость, отсутствующая при нормальной ликвородинамике -^азЫ е1 а1., 1984]. Именно эти факторы рассматриваются как при-яна снижения волн АД и прессорных сдвигов и объясняются влиянии отека и ишемии на стволовые вазомоторные центры. Таким обра->м, внутричерепная гипертензия может быть неспецифическим фак-

тором, приводящим к напряжению вегетативной регуляции и стабилизации PC с однонаправленным снижением всех колебаний PC, у исследованных нами больных. А отличающая группу со стволовой локализацией опухолевого процесса большая амплитуда МВ2 (а в ряде случаев — и ДВ) может быть маркером нарушения активности медуллярных центров. Было замечено, что повышение амплитуды аналогичны) по периоду MB в АД при хронической внутричерепной гипертензии независимо от степени ее выраженности, клинически неблагоприятно т.к. совпадает с витальными вегетативными сдвигами [Hagashi et al., 1984].

Следующим фактором, определяющим дефицитарность КСРС оказались сторона и уровень поражения мозга. Неоднозначная рол! правого и левого полушарий в организации надсегментарного контроля барорецепторной активности была обнаружена по грубому снижению среднечастотных колебаний (МВ1) у больных с правополушарно* локализации опухолевого процесса при полной сохранности МВ1 л пациентов с левополушарными поражениями. Амплитуда МВ1 наиболее грубо страдала, вплоть до выпадения, при поражениях лобно-ви-сочных структур правой гемисферы, что совпадало с большей представленностью вегетативных расстройств. Амплитуда МВ2 тоже боле« заметно снижалась при правосторонних теменно-височных поражениях, а ДВ — при опухолях стволовой локализации. Полученные данные находятся в полном соответствии с представлениями о правостороннем церебральном контроле PC [АД.Соловьева, 1973; Henry et al. 1982; Rosen et al., 1982; Balazs et al., 1988], дополняя их сведениями oí участие правой гемисферы в механизмах эрготропной активации и модуляции активности сегментарных барорецепторных систем. При опухолевых процессах стволовой локализации наблюдалось либо выпадение, либо ирритация ДВ, что подтверждает связь амплитуды ДВ (и тонуса вагуса) со стволовыми механизмами взаимодействия дыхательного и сосудодвигательного центров.

По-разному в зависимости от локализации процесса проявляла« и вегетативная дезадаптация у больных: при стволовых поражения} это была ригидность как надсегментарных (МВ2), так и сегментарньи (МВ1 и ДВ) механизмов; при правополушарных — ригидность только сегментарных систем и при левололушарных — неадекватное усиление эрготропной активации при нормальной сегментарной активности Аналогичное усиление только среднечастотной медленноволновой активности (МВ1) при изменении ФСМ было обнаружено у больных с правосторонним синдромом паркинсонизма ("пораженное" левое полушарие), что можно объяснить активацией "здорового" правого полушария и его связью с обоими MB-диапазонами. На модели латерали-

юванного паркинсонизма была подтверждена ведущая роль правой ге-.шеферы в контроле - барорецепторной активности: МВ1 были грубо :нкженными у пациентов с левосторонним двигательным дефектом "пораженное" правое полушарие) и интактны при "поражении" левого голушария. Рассмотрение паркинсонизма как модели церебральной [офаминергической недостаточности позволяет высказаться в пользу щренергической природы МВ1.

Трудным для обсуждения представляется факт выраженного повышения МВ2 у больных паркинсонизмом. Вследствие того, что уве-гичение МВ2 не зависело от стороны поражения, есть основание фсдполагать ее возможную связь с депрессивными расстройствами. Эднако этот вопрос требует уточнения, как нуждается в уточнении и ¡ыявленная при паркинсонизме тенденция, указывающая на преиму-цественную связь МВ2 с правым полушарием: при правополушарном поражении" амплитуда МВ2 увеличивалась гораздо меньше и составила 16 усл.ед., а при левополушарном — 36 усл.уд. Модель церебраль-юй монаминергической недостаточности поставила много других во-фосов. Так, при изменении ФСМ у "правополушарных" больных РС иходится под контролем только МВ2, сегментарные механизмы ока-■ыьаются несостоятельными. Но это не сопровождается эрготропными авигами, а с учетом имеющейся при паркинсонизме периферической югетативной недостаточности, остаются непонятными пути реализа-даи этих низкочастотных колебаний на водитель ритма сердца. Тут юкно предположить один из двух вариантов: либо повышение МВ2 связано со снижением скорости инактивации дофамина и увеличени-;м его образования на фоне снижения общей секреторной активности ¡импатико-адреналовой системы, что имеет место на ранних этапах гаркинсонизма [Я.ИЛевин, 1991], либо МВ2 имеют смешанную при-юду и отражают активацию трофотропных систем в условиях дофами-1ергической недостаточности. Сохранность сегментарных механизмов югетативной регуляции у больных с "пораженным" левым полушарием шлюстрируется повышением эффективности их влияния на РС при [зменении ФСМ.

Иной была роль психогенных церебральных факторов в наруше-ши регуляции РС. Изменившиеся представления о роли коры голов-юго мозга в регуляции вегетативных функций, признание примата са-юрегуляторных механизмов в обеспечении базального уровня актив-юсти висцеральных систем, использование принципов системного юдхода при интерпретации церебровисцеральных взаимоотношений П.К.Анохин, 1972; К.В.Судаков, 1987] позволили по-новому оценить 1еханизмы нарушения вегетативной регуляции при неврозах. Синдром

вегетативной дистонии (СВД) в этой ситуации является классически! проявлением ПВС [А.М.Вейн, 1991], при котором на фоне вторичны по своей природе и полисистемных вегетативных расстройств могу доминировать симптомы недостаточности определенных функцио нальных систем. При этом форма невроза не имеет принципиальног значения. Перманентно-пароксизмальные вегетативные нарушения эмоциональным компонентом тревоги и страха одинаково часто ветре чаются как у больных неврастенией, так и истерией и неврозом навяз чивости [Б.Д.Карвасарский, 1990].

Нейродинамическая мозговая дисфункция у исследованных на ми больных ПВС сопровождалась симгатикоадреналовой активацие. по интегративным вегетативным показателям и повышением амплиту ды МВ2, которая была прямо связана с высоким уровнем тревоги ; доминировала в спектре РС. Одновременно наблюдалось снижение ак тивности сегментарных систем саморегуляции (МВ1 и ДВ), обеспечи вающих нервный контроль РС в норме. Таким образом, получении нами данные противоречат представлениям о связи амплитуды МВ1 церебральным уровнем управления РС [Р.М.Баевский с соавт., 1984 Доминирующие при ПВС церебральные эрготропные влияния, адек ватной оценкой которых, как показано в нашей работе, служит ампли туда МВ2, сохраняются независимо от ФСМ (перманентная эрготроп ная ативация), дезорганизуя работу сегментарных систем саморегуля ции. Так, в покое МВ2 тормозили, а после нагрузок активировали ба рорецепторные (МВ1) механизмы. В результате исходный вегетатив ный тонус формировался влияниями МВ2 и ДВ, что характеризовал его как напряженное вегетативное равновесие. При изменении ФО напряжение нарастало и в регуляции вегетативного тонуса уже участ вовали жестко связанные МВ2 и МВ1 при наименьших по амплитуд ДВ, что приводило к относительной симпатикотонии с участием эрге тропных систем, не встречающейся у здоровых. В работе показано, чт основными факторами, нарушающими регуляцию РС при психоген ных церебральных процессах являются: 1) психические сдвиги; 2) на рушения паттерна дыхания; 3) сопутствующая гипоталамическая не достаточность; 3) исходная направленность гемодинамических показа телей и вегетативного тонуса; 4) характер ведущего клинического син дрома; 6) особенности пароксизма и эмоционального компонента нем и 7) степень социальной дезадаптации (ограничительного поведе ния) больных. Наиболее важной и универсальной в нарушении КСР< для всех выделенных нами форм ПВС оказалась роль фактора тревоп Психовегетативная сопряженность проявлялась тесной прямой связы тревожно-депрессивных расстройств с уровнем эрготропной активаци 32

(МВ2), а также влиянием шкал невротической триады на частотные_______

характеристики обоих МВ-диапазонов:

Эрготропная активация при ПВС обнаружила прямую связь с полисистемностыо вегетативных расстройств и нарушением паттерна дыхания. Она сохранялась даже при глубоком редком дыхании, приводящем в норме к ваготонии. Вследствие этого у больных ПВС отсутствовала закономерная возрастная динамика вариативности и КСРС. Паттерн психовегетативных нарушений в расслабленном бодрствования не зависел от пола, но при изменении ФСМ у мужчин обнаружилась более грубая вагальная, а у женщин — барорецепторная недостаточность. Этим можно объяснить избыточную вегетативную лабильность на нагрузки у женщин и ригидность у мужчин. У больных ПВС выявлена зависимость КСРС и регуляции вегетативного тонуса от исходных ЧСС и АД. В условиях относительной брадикардии вариативность РС неадекватно и линейно связана с ЧСС, а при гипотонии эти юказатели вовсе не взаимодействуют. В обоих случаях РС контроли-эуется жестко связанными МВ2 и ДВ при недостаточности барорецеп-горных влияний (МВ1). Барорецепторной недостаточностью и избыточной лабильностью обеих симпатико-адреналовых МВ-составляю-цих, обнаруженной при позных возмущениях, можно объяснить обмо-эоки, часто наблюдающиеся у этой категории больных. При тахикар-хии и относительной гипертензии отсутствуют вагальные влияния на РС. В силу жесткого взаимодействия эрготропной и симпатической зарорецепторной активности формируется характерная для ПВС абсо-штная симпатикотония, никогда не встречающаяся у здоровых.

Характер вегетативной дисфункции не зависит от длительности ¡аболевания. Степень ее выраженности, тестируемая по динамике К.СРС, уменьшается при нарастании признаков ограничительного поведения, минимизирующего эмоции страха [П.В.Симонов, 1987; 1).Б.Березин, 1988], и у больных с частыми кризами (дезактуализация праха) [Г.М.Дюкова, 1995]. О ведущей роли тревоги в нарушении вегетативной регуляции свидетельствует нормализация КСРС под влия-1ием транквилизатора реланиума (снижает амплитуду МВ2) и р-адре-юблокатора анаприлина (снижает вклад МВ2 и повышает амплитуду 1В). Однако нормализация КСРС у больных под влиянием терапии не приводит к улучшению их адаптационных возможностей. Выполнен-тя формализованная оценка реакций РС на психические и физическую нагрузки показала, что на фоне монотерапии частота встречаемости дезадаптивных типов реакций РС не уменьшается, что указывает и сохраняющуюся дисфункцию неспецифических систем мозга, от-5етственных за адаптацию.

Характер вегетативной дизрегуляции определяется ведущим юн-ническим синдромом. Так, в патогенезе и симптомообразовании пр вегетативных кризах основное значение имеет дезорганизующее влш ние церебральной эрготропной активаци на барорецепторные гомес статические механизмы, при этом доминирующая в пароксизме эмс ция страха приводит к одновременному торможению и вагальнь: влияний. При демонстративных припадках с ярким вегетативным сс провождением наибольшая степень эрготропной активации по МЕ сопровождается торможением сегментарных механизмов регуляци кровообращения (МВ1 и ДВ), в то же время преобладание агрессии пароксизме оставляет вагальные механизмы интактными. При кард* алгиях, гипервентиляционном синдроме и нейрогенной гипертерми церебральные влияния, напротив, активируют симпатические сегмеь тарные системы, что приводит к относительной вагальной недостато1 ности. Для феномена Рейно в рамках ПВС патогенетически значимо является отсутствующая при других формах избыточная вагальная а* тивация и грубая недостаточность барорецепторных вазомоторных ме ханизмов. Сопутствующая вегетативным кризам гипоталамическая ш достаточность усугубляет вегетативную дисфункцию, ингибируя ка симпатические барорецепторные, так и вагальные механизмы саморе гуляции.

Таким образом, исследование психовегетативных соотношений здоровых и больных неврозами в различных ФСМ позволило:

1. Выявить особенности организации психофизиологическог обеспечения адаптивного поведения с описанием его типов, характер; зависимости от различных эндо- и экзогенных факторов.

2. Выработать информативные показатели для сопоставления патологией.

3. Определить факторы риска ПВС, что важно для профотбора коррекции выявленных нарушений.

4. Уточнить патогенетические механизмы вегетативных наруше ний при ПВС.

5. Разработать диагностические алгоритмы. Проведенное иссле дование показывает, что количественный анализ колебаний РС явля ется адекватным средством изучения механизмов нервного контрол сердечно-сосудистой системы: амплитуда ДВ отражает интенсивност вагальных, а МВ1 — симпатических барорецепторных влияний. Пра вомочность использования амплитуды МВ2 в спектре РС в качеств маркера церебральной эрготропной активации доказывается следую щими положениями: 1) амплитуда МВ2 минимальна у здоровых и н участвует в регуляции вариативности РС и вегетативного тонуса; 2

гелитуда МВ2, напротив, существенно увеличена и неуклонно доми-_____

рует в спектре PC у больных ПВС, независимо от ФСМ, ведущего тического синдрома, характера и частоты пароксизмов, сопутст-ощей гипоталамической недостаточности, длительности заболевая и эмоционального компонента в пароксизме; 3) амплитуда МВ2 1чимо коррелирует с высоким уровнем тревоги и дезорганизует ак-¡ность саморегуляторных гомеостатических механизмов симпатиче->й барорецепторной (МВ1) и вагальной (ДВ) тонической регуляции )вообращения, что запускает и поддерживает полисистемную сим--ико-адреналовую активацию; 4) амплитуда МВ2 отчетливо снижая под влиянием транквилизатора реланиума, несколько меньше — фоне (3-блокатора анаприлина и повышается под влиянием а-адре-Злокатора фентоламина, что подтверждает ее адренергическую при-ty. Об этом же свидетельствует максимальное повышение МВ2 при фохимической мозговой дефицитарности (модель паркинсонизма) епрессивном синдроме; 5) учитывая вышесказанное амплитуду МВ2 «ко рассматривать как физиологический коррелят психического, в тности эмоционального состояния;

Если сопоставить данные о снижении обоих МВ-диапазонов при аническом поражении структур правого полушария с данными об штации низкочастотного диапазона (МВ2) при тревожных рас-ойствах и его тоническом дезорганизующем влиянии на регуляцию , особенно выраженном в условиях сопутствующей гипоталамиче->й недостаточности, то можно прийти к заключению:

1. Правое полушарие и его гипоталамические проеции играют ,ущую роль в организации эрготропной активации. Исходя из этого, личение МВ2 при неврозах, может быть маркером нейродинамиче-[X нарушений и активации преимущественно правой гемисферы, •орая при ПВС доказана многими авторами в электрофизиологиче-[х исследованиях мозга [Л.А.Чиквашвили, 1987; Т.Г.Вознесенская, Ю; А.М.Вейн, 1991; Г.М.Дюкова, 1995].

2. Глубинные структуры правого полушария и их гипоталамо-оловые проекции играют ведущую роль в контроле сегментарных санизмов саморегуляции ритма сердца.

В этой связи данные, полученные при исследовании больных с ягруктивными сонными апноэ (СОА) и явлениями гипоксической хефалопатии, свидетельствуют о том, что в патогенезе сердечных [тмий как причины внезапной сердечной смерти, основное значе-; может иметь грубая барорецепторная недостаточность. По наи-1ьшей МВ1 эта группа больных сопоставима только с очаговыми 1Вополушарными поражениями. Это позволяет высказать предполо-

жение о возможном существовании у больных ОСА правополушарной недостаточности. Вторым косвенным указанием на это может быть выраженная стабилизация РС и максимальная среди обследованных симпатико-адреналовая активация традиционных вегетативных показателей при отсутствии адекватной ирритации диапазона МВ2 при COA. Высказанное предположение, несомненно, требует дополнительной проверки. Если допустить, что это так, тогда дисбаланс симпатического контроля сердечного пейсмекера можно объяснить относительным преобладанием левосторонних нисходящих влияний, которые рассматриваются как аритмогенные [James, 1979; Lañe et al., 1987]. Пока же более простым и убедительным объяснением торможения активности механизмов саморегуляции может быть наличие у большинства пациентов с COA гапоталамической недостаточности. Лидирующее место COA в континууме напряжения механизмов регуляции (по повышению АДс, АДд и снижению МВ1) свидетельствует о важной роли фактора гипоксии в нарушении вегетативных функций.

Полученные данные позволяют рассмотреть механизмы церебральной регуляции вариативности РС и ее колебательных составляющих. Согласно предлагаемой схеме (Рис.4), в реализации МВ2 и МВ1 принимают участие/разные группы преганглионарных симпатических нейронов спинного мозга, которые получают сигналы от кардиоваску-лярного генератора, расположенного в стволовой ретикулярной формации (СДЦ). Двусторонние связи генератора медленноволновой активности со структурами дыхательного центра (ДЦ), ядром одиночного пучка (ЯОП), синим пятном (СП) и двигательными ядрами блуждающего нерва (БН), позволяют, во-первых, рассматривать это образование, ранее называемое сосудодвигательным центром, как интегра-тивное, а во-вторых, объясняют зависимость колебательной структуры РС от дыхательной функции и активности сосудистых рефлексогенных зон. Оба диапазона медленноволновой активности кардиоваскулярного генератора контролируются нисходящими влияниями от гипоталамуса и медиобазальных структур правого полушария. Благодаря прямым (ГАМК-эргическим) и опосредованным проекциям к ядерному комплексу вагуса (БН), сегментарным центрам симпатической нервной системы, а также непосредственно к нейронам ЯОП, взаимодействующим с адренергическими стволовыми образованиями (СП), указанные структуры осуществляют модуляцию активности сегментарных механизмов саморегуляции РС. Схема предусматривает возможность взаимодействия медленноволновых и дыхательных колебаний РС.

выводы ________________________________

----------1. Амплитудные показатели спектральных составляющих РС:

низкочастотных МВ2 (0,04 Гц), среднечастотных МВ1 (0,1 Гц) и дыхательных (ДВ) являются адекватными маркерами активации соответственно церебральных эрготропных, барорецепторных симпатических и вагальных сегментарных механизмов регуляции РС.

2. Для здоровых характерна уравновешенность амплитуд МВ1 и ЦВ и автономность сегментарных механизмов регуляции РС от функционального состояния мозга. Амплитуда МВ2 минимальна и практически не влияет на вариативность РС:

а) колебательная структура РС у здоровых не зависит от пола и исходных показателей АД, но обнаруживает связь с возрастом, особенностями личности и ЧСС. При брадикардии выше интенсивность вагальных влияний на РС и они снижаются при повышении уровня тре-южности;

б) закономерная для здоровых прямая связь между амплитудами МВ2 и ДВ обеспечивает их однонаправленную (по закону "акцентиро-$анного антагонизма") динамику при старении и изменении функционального состояния мозга. Активность симпатических барорецепторных механизмов с возрастом не снижается.

3. При психовегетативном синдроме обнаружено:

а) симпатико-адреналовая активация по ЧСС, ЧД, АДс, АДц со-1ровождается повышением амплитуды МВ2 (церебральная эрготроп-1ая активация) с ее доминированием в спектре при снижении актив-юсти сегментарных систем саморегуляции РС. Ригидность колеба-ельной структуры РС при изменении функционального состояния юзга отражает ригидность регуляторных механизмов, ответственных а адаптацию;

б) имеется тесная прямая связь эрготропной активации с высо-:ой представленностью тревожно-депрессивных расстройств;

в) эрготропная активация при ПВС тесно связана с нарушением [аттерна дыхания;

г) эрготропная активация дезорганизует работу барорецепторных [еханизмов регуляции, тормозя их в расслабленном и активируя в наряженном бодрствовании. В условиях гипотонии, а также брадикар-ии отсутствуют барорецепторные симпатические влияния на РС и эр-отропная активация дезорганизует вагальные механизмы регуляции С;

д) у больных ПВС отсутствует закономерная возрастная динами-а вариативности и колебательных составляющих РС;

е) в покое у мужчин и женщин паттерн вегетативных нарушенш одинаков, но при изменении функционального состояния мозга ; мужчин выявляется более грубая вагальная, а у женщин — барорецеп торная недостаточность. С этим может быть связана избыточная веге тативная лабильность на нагрузки у женщин и ригидность у мужчин.

ж) характер вегетативных нарушений не зависит от длительносл заболевания, а степень выраженности, тестируемая по динамике коле бательной структуры РС, уменьшается при нарастании признаков ог раничительного поведения, минимизирующего эмоции страха, и ; больных с частыми кризами (дезактуализация страха).

4. Предложен способ количественной оценки механизмов регу ляции вегетативного тонуса, включающий определение статистичесю значимой разницы амплитуд МВ2, МВ1, ДВ внутри спектра, а такж меры их коррелятивного участия в формировании вариативности РС Установлены общие закономерности и отличия регуляции вегетатив ного тонуса в норме, при психогенной и органической неврологи ческой патологии, а также неоднозначность патогенетических ме ханизмов вегетативной дизрегуляции в различных клинических под группах:

а) у здоровых по уравновешенности влияния симпатических ба рорецепторных (МВ1) и вагальных (ДВ) механизмов саморегуляцш вегетативный тонус в различных функциональных состояниях мозг характеризуется как ненапряженный вегетативный баланс. Только : пробе редкого глубокого дыхания он сменяется отчетливой ваготони ей;

б) у больных ПВС, независимо от функционального состояли мозга, в регуляции РС преобладают церебральные эрготропные влия ния (МВ2), которые отчасти уравновешиваются исходно сниженным] вагальными (ДВ). Вегетативный тонус характеризуется как напряжен ное вегетативное равновесие. Его неустойчивость в разных группа больных по-разному проявляется при изменении функционального со стояния мозга;

в) характер нарушения вегетативного тонуса зависит от ведущег клинического синдрома;

г) сопутствующая гипоталамическая недостаточность приво дит к диффузному торможению как симпатических барорецеп торных, так и вагальных сегментарных механизмов регуляции ве гетативного тонуса;

5. С помощью фармакологической монотерапии подтвержден церебральная природа МВ2: обнаружено снижение ее амплитуды н фоне реланиума и уменьшение вклада на фоне анаприлина, что корре

ирует со снижением эмоционального напряжения и тревога. Показана пер---------

пекгавность спектрального анализа РС в оценке эффективности медикамен-озной терапии: лечение трициклическим антццепрессантом амитриптилином риводит к нарастанию эрготропной активации и ЧСС, а также грубому снижению барорецепторной активности (МВ1); лечение препаратом — пусгыш-ой (плацебо) в условиях стационара приводит к нормализации вегетативного онуса за счет выраженного увеличения вагальной активности (ЦВ). Лекарсг-енная терапия не улучшает адаптационных возможностей у больных ПВС.

6. Больные ПВС, как и контрольная группа здоровых, неоднородны по груктуре РС и симпатико-парасимпатическим соотношениям. По реакгав-осги и исходной амплитуде гомеосгатически наиболее значимой МВ1 выце-еко четыре группы, или типа. Установлена присущая каждому из типов пси-овегетативная сопряженность и специфика регуляции вегетативного тонуса, [ринадлежносгь к тому или иному типу не зависит от пола и возраста, а так-:е наличия или отсутствия ПВС. Использование типизации повысило точ-осгь диагностики вегетативной дистонии и позволило выделить среди здоро-ых группу риска;

7. С помощью формализованного анализа реакций РС на физическую психические нагрузки идентифицированы адекватные (присущие здоро-

ым) и неадеватные (свойственные больным) типы реакций. Установлена их аязь с характером нагрузки, возрастом, исходным вегетативным тонусом и гобенностями личности. Показана диагностическая значимость анализа ре-ащй РС для разграничения здоровых и больных, а также выделения среди Юровых группы риска.

8. Нарушения нервной регуляции РС при органической патологии озга неоднозначны. По комплексу ингегративных вегетативных показателей

колебательной структуре РС у больных с опухолевыми поражениями энаружено большее, чем при ПВС, напряжение вегетативной регуляции:

а) независимая от локализации опухолевого процесса симпатико-феналовая активация по ЧСС, АД, ЧД, сочетается со стабилизацией РС и жжением амплитуды всех составляющих спектра, что отличает цере-ральный органический дефект от психогенного.

б) дефицитарность отдельных составляющих спектра РС зависит от экализации опухолевого процесса: правополушарные поражения сопро-эждаюгся недостаточностью МВ1 и МВ2, стволовые - недостаточностью В и ирритацией МВ2. При левопсшушарных поражениях колебательная груктура РС не изменена.

в) установлена зависимость нарушения колебательной фаШфй-сгрук-/ры РС от уровня поражения головного мозга: МВ1 наиболее грубо страда-гг, вплоть до выпадения, при поражениях лобно-височных структур правого элушария, а МВ2 — при правосторонних теменно — височных поражениях, то подтверждает правостороннюю нервную регуляцию РС и указывает на ричасгность правой гемисферы к механизмам эрготропной активации и энтролю барорецепторных систем.

г) вегетативное обеспечение деятельности у больных с опухолевыми по ражениями мозга было недостаточным вследствие ригидности как сешентар ных, так и надсегментарных механизмов — при стволовых поражениях, толь ко сегментарных — при правополушарных и избыточной эрплропной реак цией — при левопсшушарных процессах.

д) при паркинсонизме, независимо от латерализации двигательного де фекга, обнаружено, напротив, повышение амплшуцы МВ2, что можно обьяс нить высокой представленностью депрессивных расстройств. Участие дофа минергических систем правого полушария в контроле барорецепгорной ак тивносги подтверждается грубым снижением МВ1 у больных с левосторон ним двигательным дефектом и активацией этого диапазона (вероятно с уча стаем "здорового" правою полушария) у больных с правосторонним двига тельным дефектом. Снижение ДВ и тонуса вагуса также характерно для "по ражения" правой гемисферы.

9. Больные синдромом обсгруктивных сонных апноэ отличаются мак симальным среди обследованных напряжением механизмов вегетативной ре гуляции и стабилизацией РС при наиболее грубом снижении барорецептор ной активности, что соотносится с имеющейся у них шпогаламической дис функцией и указывает на возможную недостаточность правополушарных ве гетативных структур. Полученные д анные свидетельствуют о важной роли ги поксии в генезе вегетативной дисфункции.

10. Предложена концепция церебральной регуляции колебательных со сгавляющих ритма сердца, на основе которой разработаны критерии оценю характера и уровня нарушения вегетативной регуляции при органической це ребральной и психогенной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По соотношению МВ2, МВ1 и ДВ в спектре РС в покое рекомецду ется проводить количественную неинвазивную оценку надсегментарных (п МВ2), а также сегментарных симпатических (по МВ1) и парасимпатически (по ДВ) механизмов регуляции вегетативного тонуса у здоровых людей : больных с различными нозологиями.

2. Нарушения колебательной структуры РС рекомендуется использс вать для диагностики характера и уровня поражения вегетативной нервно системы: грубое снижение МВ1 и ригидность этого диапазона в различны функциональных состояниях свидетельствует о симпатической барорецептор ной недостаточности, снижение ДВ — о вагальной недостаточности, а повы шение МВ2 — об активации церебральных эрютропных систем, тесно корре лг^ругогцей с тревожными расстройствами.

3. Для диагностики церебральной органической и психогенной вегетг тивной дисфункции важно учитывать исходное снижение всех спекгралъны составляющих и их ригидность при органической патологии мозга и повыше ние МВ2, а также неустойчивость сегментарных механизмов (МВ1 и ДВ) разных функциональных состояниях — при психогенных заболеваниях.

4. В дооперационном периоде у больных с опухолевыми пораже----------

тями задней черепной ямки увеличение амплитуды МВ2 и ДВ, как и

убое снижение ДВ, прогностически неблагоприятно, свидетельствует выраженном отеке ствола мозга и должно учитываться в предопера-гонной подготовке.

5. Грубое снижение активности обеих сегментарных систем са-зрегуляции РС (МВ1 и ДВ) указывает на недостаточность глубинных руктур правого полушария и его гипоталамо-стволовых проекций.

6. При психовегетативных нарушениях рекомендуется примене-1е транквилизаторов бензодиазепинового ряда, а также р-адренобло-ггоров и плацебо, уменьшающих эмоциональные и вегетативные рас-ройства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый подход к типизации психовегетативных реакций на кратковременные грузки/Дезисы докл.П Всесоюзн.конф. "Физиология экстремальных состояний и дивчпуальная защита человека". М.:1986. С.65.(в соавг. с Э.М.Кугерманом.М.С.Спе-нской).

2. Закономерности изменений колебаний риша сердца в диапазоне медленных лн первого порядка и их возможное клинико-диагностическое значение//Депо-[р.МРЖ 1986. сср.15Лт П. Реф.1801.(в соавт.с Э.М.Кугерманом).

3. Анализ риша сердца в оценке особенностей адаптации здоровых лиц и боль-к неврозами//В кн-Акгуальные проблемы экспериментальной кардиологии. сп.сб.научн.трудов, посвящен. 70-летию проф.Г.И.Косицкого.М.: 2МОЛГМИ [.Н.И.Пирогова.1987. С.118-124.

4. Ритм сердца при кардиоваскулярных нарушениях невротического генеза// фдиолошя. 1987. Т.24. N 9. С.85-89.(в соавг. с АМ.Вейном,Б.И.Каменецкой,Э.М.Ку-эманом,М.С.Сперанской).

5. Комплексная оценка психофизиологических соотношений у здоровых лю-й//Деп. М РЖ 1987. Разд, 14.Ы 8.Реф.999. (в соавг. с М.С.Сперанской).

6. Сравнительная оценка церебральной регуляции риша сердца в норме и при -етативной паталотии/Друцы I с"езда физиологов Сибири и Дальнего ВосгокаНово-бирск.1987.С.7. (в соавт.с МХАйрапеганцем, Э.М.Кугерманом).

7. Типы реакций ритма сердца на кратковременные нагрузки и их связь с пси-физиологическими особенностями личности (формализованный подход)// Физиоло-а человека.1988.Т.14.К 6. С.977-983.(в соавт. с АМ.Вейном,М.ГЛйрапетян-мДМ.Кугерманом, Б.И.Каменецкой).

8. Роль локальных церебральных механизмов в патологии вегетативных функ-й// Ж.Невропатол.и психиазр.им.С.С.Корсакова. 1988. Т.88.М 12. С.35-39.(в соавт. с Д.Каменецкой,Н.Ю. Березовой, Э.М.Кугерманом).

9. Психовегегативные соотношения у больных с синдромом кардиалгии//Тези-докл.Всесоюзн. с международным участием конф. "Психопатология, психология

оций и патология сердца". М.:1988.С.1б-17. (в соавт.с АМ.Вейном,Б.И.Каменецкой).

10. Динамика колебательной структуры ритма сердца в оценке нарушений ве гетативной регуляции у больных неврозом и опухолями мозга//Неврсяогия неотеци фических систем мозга: Сблаучнлр. М.: ММА им.И.М.Сеченова. 1988. С.41-47. (в со авт.с Н.Ю. Березовой, Х.КАлиевой).

11. Способ диашосгаки медиобазальных отделов головного мозгаАвторско свидетельство N 1519644.Бюлл.изобретений СССР. 1989. N 41. (в соавг.с АМ.Вейной Э.М.Кугерманом, Б.И.Каменецкой, Н.Ю.Березовой, М.М.Цыденовым).

12 Пароксизмальные состояния при неврозах//Ж.Невропатол. и психи <пр.им.С.Корсакова. 1989.Т.89. N11. С.12-18. (в соавг. с Г.МДюковой и ХКАлиевой).

13. Закономерности взаимосвязанных изменений амплитуды и частота ксле бательных составляющих ритма серцца//Физиалогая человека.1989.Т.15.Ы 5. С.48-53. ( соавг.с Э.М.Кугерманом).

14. Оценка симпатических и парасимпатических механизмов регуляции пр вегетативных пароксизмах//Ж.Сов.Медицина1989. N 9. С.25-28.(в соавг. с ХКАлие вой, Г.МДюковой).

15. Роль правого полушария в организации медленных волн ЭКГ// Всесо юзн.сьезд патофизиологов. Кишинев 1989. Т.1. С.63. (в соавг. с Э.М.Кугерманом).

16. Ночной сон и динамика колебательной структуры ритма сердца у больны с лагерализованными опухолевыми поражениями головного мозга//Депо нир.МРЖ.1989.Разд.9.Реф.1313. (в соавг.с АП.Земсковым.Э.М.КугерманомДА-Сица ровым,М.М.Цьщеновым).

17. К изучению регуляции ритма сердца у человека// В кн. Центральные и пе риферические механизмы регуляции физиологических функций. Мат. Всесо юзн.конф.,посвященной 70-леггаю Г.И.Косицкого. М.: 2МОЛГМИ им.Н.И.Пироге В&1990.С22-23.

18. Диагностическая информативность спектрального анализа ритма сердца больных с опухолями головного мозга//Депонир.МРЖ. 1990. РаздАИ 2.Реф.539. (в со авт. с А.П.Земсковым, М.М.Цьщеновым, Э.М.Кугерманом, ШО.Березовой).

19. Огороил и уропенъ опухолевого поражения головного мозга определяют де

фИЦИНЦМКХЛи СЦСКЦЫ |Ы|>1ЫШШ ММ И можпмнули-пыл шицинш«<|> ->К1 //Дь-пи

нир.МРЖ. т. Рт4. N11.Реф,Ж (в сшг. о ЭМКугермшюм),

20; Оценка эффшшюш лшрдгеендай терапии жштишт пйрршзмо

но сисюру трпшшшосш р1ггма ссрщи;1//Ж.Нспропптоя.и психилтр.им. С.Корсакс ш.1У'Л. N 5. <_'.& 11.^1» шиш. I. ММЛич»а|, '>М Ку|. |.мшым)

21. Ноше подходы к оценке механизмов регуляции вегетативного тонуса//. кн.:Пагалогия вегетативной нервной системы. (Мат.Конф.).Ташкент.1991.С.136.

22. Колебательные и переходные процессы ритма сердца в анализе патогенез и терапии вегетативной дисфункции при неврозах//В кн.Нарушения высшей нервно деятельности, их патогенез и нейропегпвдная коррекция. М.: Наука. 1992 С. 66-86.

23. Анализ вегегашвных проявлений феномена Рейно по спектру вариативно сто ритма сердца// ЖНевропагол.и психиатр.им.С. Корсакова1992T.92.N5-12C.10C 102. (в соавг.с Г.Р.Табеевой).

24. Ртам сердца при пробе 6 дыханий в минугу//Физиология челове Ka.1992T.18-N 4.С.52-55.(в соавг. с Э.М.Кугерманом).

25. Состояние сегментарной вегетативной нервной системы при синкопальных-------

ххлх)яниях//Депонир.в ВНПО "Союзмединформ". 10.09.1992.N Д-22776 (в соавт.с ЗАМусаевой, АБДаниловым, С.И.Посоховым, Л.Ю.Чургановой).

26. Heart rhythm regulation in patients with sleep apnea syndrome/Д Sleep Res. 1992. Ml.Suppl.l.P.241 (with AM.Vein,T.S. Eligulashvili, E.M.Kuterman, M.I.Filimonov).

27. Спектральный анализ ритма сердца при церебральной и периферической 5егегагивной дисфункции//Досгажения и перспективы сравнительной элекгрокардио-югии.Материалы III Междунар. симпоз. по сравнительной элекгрокардиалогаи.Сык-ъпжар.1993.С.71.

28. Гипоталамический сидаром в детском возрасте (Эпидемиологические и слинико-элекгрофтоиологические аспекта)// Ж.Невропагол.и психиатр.им.С.Корсако-¡al994.T.94.N 1.С.30-34.(в соавг. с АД Соловьевой, О.В.Воробьевой, М.МЛосевой, З.И.Федоровой, ЗАМусаевой, ЕГ.Филаговой).

29. Спектральный анализ ритма сердца в диагностике вегетативной дисгонии у кенщин с психовегетагавными расстройствами// Болезни и дисфункции нервной сис- . емы у женщин репродуктивного возрасга.п/ред.проф. АСДеева. Рязань.1995.С.76-79.

30. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных с синдромом обсгрукгавных апное во сне// ЖНевропахол. и психиазр.им.С.Корсако-а1995.Т.95. N4. С.28-31. (в соавг. с Т.СЕлигугашвили).

31. Autonomie regulation of heart rhythm in patients with obstructive sleep apnea yndrome (OSAS)//J.Sleep Res.l995.V.24 AAbstr.327. (with T.S.Eligulashvili, ЛЛ.ИкпопоуДМ.Уеш).

32. Диагностические перспективы спектрального анализа вариативности ритма ердцд и закономерности его изменения в контрольной группе здоровых//В сб."Ак-уальные вопросы неврологии, иммунологии, генетики". Луганск 1995.С.47-52.

33. Психофизиологические паттерны больных паническими расстройствами гри лечении амитриптилином и плацебо//В материалах VII Всероссийского съезда [европатшошв. Нижний Новгород 1995. Реф. З84.(в соавт.с Г-МДюковой, И.П.Шепе-евой).

34. Типологические особенности тонических составляющих рита серд-[а//Физиология человека. 1995. Т.21. N 6. С.146-152. (в соавг. с Э.М.Кугерманом).

Таблица 1.

Динамика ЧСС и амплитуды колебательных составляющих РС в

Фон 1 Фон 2

ЧСС СКО S-S МВ2 МВ1 ДВ. ЧСС СКО д.* Ш2 МВ1 ДЕ

т 70 42+3 14+2 20+2 18+2 ""¿8...... 45+3 10+24- 9^-2:

г г гг z гг и гг гг

тс 74 37+3 17+2 15+2 15+2 Ш 57+3 18^2 16+2 I?*-

z г г """У"

тп 80 31+4 8+3 15+3 10+5 8Í 2S*3 i Í2+3T 15*3

| гг г г г, м гг z: г, «» í гг,4я

ОПП 89 22+2 9+2 8+2 8+2 &6Í 20+2 \ 6+24- Ь+2 6+Х

гг z г,лп г,лл г г г г

ЗЧЯ 84 28+7 11+3 10+2 13+5 834 •-24+3- Ш ; 5+2 £+2

шШ ' 68 48+15 36+15 12+9 10+5 '' "Ш' \ 5WS : 1Щ" 26+М "Ш

г г г *

а ГШ 75 28+4 16+4 7+3 5+2 т 28i-2 16+4 4+2

ZZ ZZ ZZ я

СОЛ 79 23+4 14+4 6+2 6+4 83 27+2 14i-3 *+2 5+1

+ + + + +

ЗИст 71 29+4 9+2 18+4 9+3 i IS + <¡ "зШ"' 7+2

4 — достоверность и направленность динамики, р<0,05;

г — отличается в том же Фоне от ЗИ, р<0,05; zz — р<0,01;

лп —от больных с поражением левого полушария (оЛП), р<0,05;

* — межгрупповые различия у больных паркинсонизмом, р<0,05.

ЗИ — здоровые,

ЛВС — больные с психовегетативным ¿синдромом (невроз),

оЛП и оПП — опухолевое поражение соответственно левого или правого полушария,

ЗЧЯ — опухоли задней черепной ямки,

пЛП и пПП — преимущественное поражение левого или правого полушария

при паркинсонизме, COA — синдром обструктивных сонных апноэ, ЗИст. — старшая возрастная группа здоровых

(с нею сопоставлялись группы пЛП, пПП и COA; + — отличается от младшей возрастной группы ЗИ).

ца 2. _______ _ ______

шла соотношения амплитуд колебательных составляющих спектра РС и их отавного влияния на общую вариативность РС в группах обследованных.

Характеристика Паттерн по РС и Представленность в группах

вегетативного корреляционному L'OA Н

тонуса анализу Здоровые Психогенные Органические

заболевания поражения ЦНС

Ч^,ип;>чженный МВ1>мь2<ДВ 1. Группа в целом, 1. оЛЛ, Фон1.

вегетативный Фон1, Фон2. ППН. 2. ЗЧЯ, Фон!. Фси2

баланс 2. Три возрастные

группы. Фон!.

4. Групп» с 'гипото-

нией', Фон1, Фон2.

5. Группа с *брадиор-

дней', Фон1, Фон2.

Напряженный а) МВ2®МВ,=ДВ 1. Мужчины, Фон!,

вегетативный 2. Женщины, Фон2.

баланс;

а) наличие барорецеггторных влиянии.

6) Мв}>мв|<ДВ 1 .Старшая возраст.

6) отсутствие барорецеггторных влияний, ная группа. Фои2, 2. Группа с 'тахикардией*. Фок1,Фон2.

1. Группа а целом. Фон1.

2. Младшая возрастная группа, Фсн2.

3 Группа с'брадика¡> дией*. Фон1, Фон2.

4 Группа с гипотонией, Фон1, Фон2.

5 ВК. Фон!. Фон2._

1.оПП.Фои1. 2. COA, Фон1.

Сиилатикотония: МВ:>дв<МВ, а) абсолютная, с участием эрготролных систем.

1. Младшая возрастная 1. пЛП. Фон1

группа. Фон1.

2. Старшая возрастная

фупла, Фон1, Фон2.

3. Средняя возрастная группа, Фон2.

4 Мужчины. Фон1, Фок2.

5. Группа с тахикардией. Фон1. Фон2.

6. Группа с 'гилертеюией' Фон2.

7. ГВС. Фои2,_

б) относительная, с участием эрготролных систем.

1. Группа • целой. Фок2. 7 Женщины, Фон1, Фон2 3 Группа с'гипертензией*. Фон1.

4. Средняя возрастная группа, Фон1.

5. КЛГ, Фон1.

6. ГВС. Фон1

7. ГТ, Фон1,Фон2.

1. оЛП, Фон2.

2. пЛП, Фон2

в) относительная, МВ«>мв]<ДВ без участия эрготролных систем

1. Младшая возраст»

ная группа, Фон2.

2. Средняя возраст» ная группа, Фон2.

3. Мужчины, Фон2

4. Группа с "гипер-тензией". Фон1. Фон2.

Относительная ва гото ни я

мв1сДВ>мв2

1. В пробе 6 дых/ыин.

1. В пробе 6 дых/мк*.

2. а проб« пан.

3. КЛГ, Фон2.

4. ФР, Фон1, Фон2.

\ оЛП, Фом2.

Преимущественная М82>дв j пПл ф0'н2

эрготропная 2.СОА.Фон2

активация

—— - средней силы связи ,t'0. 36-0,49

■—■-— - сильные, «*0,5-0,71

Н| - наиболее сильные, "0,?2-0,98

АМПЛИТУДЫ СПЕКТРА, усл.ед.

£0 40

эо го ю о

3 4 5 6 7 В

ВКЛАДЫ СПЕКТРА,

. т.

МВ2

5 в ЕЗ-МВ1

В 10

О-дв

Рис.1 Сопоставление колебательной структуры РС в группах больных, выделенных по принципу: наличия (1) или отсутствия (2) пшаталамичесхой недостаточности, характера пароксизма: ВК (3) или ДП (4), наличия праха (5) или агрессии (6) в пароксизме, выраженности отраничи-тешюго поведения: 3 балла (7) и 1 балл (8) и частоты кризов (9 — частые, 10 — редкие). г — отличается от здоровых, * — межгрупповые различия, р<0, 05.

-Г

_ ♦ ♦ ' 1 1

я т * П

+ *

ж , 1 " 1

1 . *

\ 1 -Л *

0 ~т-

Ри&2. Типы реакций ртма сердца на предъявляемые нагрузки, выделенные по латигпюсти, направленности и продолжотелыюсга сигнала трсцд (1-0)

Вверху изменения кардиошапервалограммы и тренда при физической нагрузке. Строками отмечены лиицегапы начала и окончания нагрузки

КОНТИНУУМ НАПРЯЖЕНИЯ ВНС Аде, Адд, ЧСС, ЧД

КОНТИНУУМ НАПРЯЖЕНИЯ РС вариативность, МВ2, МВ1, ДВ

с.З. Условные обозначения: А — группа с сонным апноэ, ЗИ — здоровые испытуемые, ЗЧЯ — больные со поражением задней черепной ямки, ОП и ОЛ — опухолевое поражение правого и левого полушария соответственно, ПП и ЛП — паркинсонизм, "пораженное" правое или левое полуша-ние соответственно, ПВС — больные с психовегетативным синдромом.

Рис.4. Схема иадсегментарных и сегментарных механизмов регуляции вариативности РС.

□ — медиатор ГАМК, * — норадреналин, СП — синее пятно, ЯОП - яд ро одиночного пучка, ДЦ — дыхательный центр, БН - двигательные адр; блуждающего нерва, СДЦ — сосудодвнгательный центр.

Информация о работе

Хаспекова, Нина Борисовна
доктора медицинских наук
Москва, 1996
ВАК 03.00.13

Автореферат

Похожие работы