Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Регуляция агрегатного состояния крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Регуляция агрегатного состояния крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения"

'6 од

9 МАЙ Ж

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ МЗ И МП РФ

_______________________На правах рукописи

Ройтман Евгений Витальевич

УДК 616.1-008.1-78]-089.168.1-06:616.151.5-27

РЕГУЛЯЦИЯ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ БОЛЬНЫХ. ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

03.00.04- специальность биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в лаборатории экспресс-диагностики Научного Центра хирургии РАМН

доктор биологических наук, профессор И.И.Дементьева доктор медицинских наук

A. А. Еременко

доктор биологических наук,

B.Н.Захарченко кандидат биологических наук, А. С.Парфенов

Научно-исследовательский институт Трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ ( 123436. . Москва, ул.Щукинская, 1)

Защита диссертации состоится 1995 ]

в __ час. на заседании диссертационного Ученого Совет.

Д 084.66.01 Научно-исследовательского института Физико-хим ческой медицины МЗ и МП РФ (119828 Москва. ГСП-3. М.Пирогов! кая ул., д. 1а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Автореферат разослан " " __ 1995 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета, кандидат биологических наук

М.А.Мурин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения(ИК), практически, всегда сопровож-- даются выраженными изменениями гбмёостаза, обусловленными в числе других причин, воздействием операционного стресса на организм. В работу компенсаторных механизмов включаются все органы и системы, однако нередко их действия бывает недостаточно для своевременной коррекции метаболических сдвигов. Последние, в свою очередь, обусловливают развитие внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, являющихся следствием неэффективной регуляции агрегатного состояния крови и центральной гемодинамики. Микроциркуляторные нарушения, клинически проявляющиеся в виде шоковых реакций, полиорганной недостаточности, коагулопа-тий, тромбогеморрагического синдрома, нередко определяют исход оперативного вмешательства {Н.П.Александрова, Е.Б.Петухов. 1986; Д. Д.Зербино, Л.Л.Лукасевич,1989; М.Козо1оязку, Н.Ме1зз,1987; Kongsgaard,1989; А.Ве1Ьои1,1991 и др. ).

Регуляция агрегатного состояния крови(АСК) является одним из важнейших элементов поддержания гомеостаза. При патологических изменениях внутрисосудистых условий кровотока развиваются нарушения транскапиллярного обмена, микрососудистое свертывание, геморрагии и тромбозы. Тем не менее, большинство работ, посвященных данной проблеме, основываются на изучении отдельно выбранных показателей свертывания крови и/или геморео-логии и до сих пор остаются дискуссионными.

Сказанное определяет актуальность изучения регуляции агрегатного состояния крови больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, которая обусловлена многообразием и разнонаправленностью воздействий, варьирующих.

в свою очередь, в зависимости от исходной патологии (В.М.Атаманов, 1988; Л.А. Некрутенко и соавт.,1988; А.С.Парфенов,1989; М.Mares,1991), этапа лечения (Г.А.Бояринов,1987; А.А.Цыга-ний,1988; D.Mezzano et al.,1986), объема оперативного вмешательства, вида анестезии, перфузии (И.И.Дементьева и соавт. ,1990; E.Yee et al.,1986) и методов послеоперационной интенсивной терапии (Н.П.Александрова,1988; D.Holloway et al.,1988). Тем не менее, остаются недостаточно изученными вопросы поддержания агрегатного состояния крови в условиях т.н. "аварийного" регулирования (Гублер,1978).

Практически полностью отсутствуют данные о комплексной оценке регуляции агрегатного состояния крови на основе взаимосвязи изменений свертывания крови, гемореологии, метаболизма и центральной гемодинамики. Используемые методы оценки носят рутинный характер и недостаточно снабжены оперативными приемами сбора и обработки информации, в частности - математического моделирования происходящих процессов.

Цель исследования. Комплексная оценка регуляции агрегатного состояния крови у больных в ранние сроки после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования. 1. Изучить зависимость изменений показателей свертывания крови и гемореологии от состояния центральной гемодинамики и метаболизма больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца;

2. Исследовать особенности регуляции агрегатного состояния крови на фоне интенсивной терапии;

3. Разработать алгоритм комплексной диагностики нарушений агрегатного состояния крови на стадии доклинического проявления:

4. Предложить на основе компьютерной диагностики агрегатного состояния крови рекомендации для коррекции нарушений свертывания и реологии крови, направленные на предупреждение тромбоге-моррагических осложнений;

Научная новизна. В представленной работе осуществлен комплексный подход к регуляции агрегатного состояния крови у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, на основе взаимосвязей показателей свертывания крови, гемореологии, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса и центральной гемодинамики, а также использования методов математического моделирования.

Определены особенности функционирования системы регуляции агрегатного состояния крови и взаимозависимости ее компонентов в раннем послеоперационном периоде. Центральная гемодинамика выступает в роли фактора, управляющего функционированием всей биосистемы в целом как напрямую, так и посредством кислотно-основного состояния крови. Нарушения свертывания крови способствуют изменениям агрегатного состояния крови, клиническое проявление которых возможно только при соответствующих изменениях гемореологии.

Разработана математическая модель, связывающая эти компоненты и характеризующая агрегатное состояние крови в отдельный момент времени. Исследованы механизмы развития клинических .

проявлений внутрисосудистых нарушений агрегатного состояния крови.

Отмечено, что регуляция агрегатного состояния крови .больных, оперированных по поводу ИБС, основана на реакциях с участием тромбина и тромбопластина и направлена на восстановление гемостатического.потенциала крови, сформировавшегося до операции. После хирургической коррекции приобретенных пороков сердца регуляция агрегатного состояния крови обусловлена эффективностью почечной перфузии и направлена на создание гемостатического потенциала крови, соответствующего новым условиям кровотока.

Установлена информативность показателей свертывания и реологии крови, центральной гемодинамики и метаболизма в диагностике агрегатного состояния крови.

Определены и проверены на практике критерии комплексной оценки агрегатного состояния крови.

Практическая ценность. Проведена проведена комплексная оценка агрегатного состояния крови.

Усовершенствована общепринятая методика исследования реологии крови в клинике.

Установлено клиническое значение нарушений гомеостаза для изменений агрегатного состояния крови в разные сроки послеоперационного периода.

Доказана необходимость динамического наблюдения агрегатного состояния крови кардиохирургических больных для.предупреждения тромбогеморрагических осложнений в ранние сроки после операций в условиях искусственного кровообращения.

Продемонстрировано влияние величины гематокрита, характера инфузионной терапии и реинфузии дренажной крови из кардио-томного резервуара на агрегатное состояние крови больных.

На основе созданных математических моделей разработана оперативная система диагностики агрегатного состояния крови и прогноза клинических проявлений его нарушений.

Реализация результатов работы. Полученные результаты используются в практической деятельности отделения кардиореани-мации и интенсивной терапии и лаборатории экспресс-диагностики НЦХ РАМН.

Апробация работы. Диссертация апробирована на межлабораторной научной конференции Научного центра хирургии РАМН 19 апреля 1995 года.

По материалам, полученным в процессе работы, сделаны сообщения:

- на научно-практической конференции НЦХ РАМН (Москва,1994);

- на 5-м Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва,1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Объем и структура диссертации.__Диссертация изложена на

156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 наименований ( 92 -отечественных и 66 -иностранных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицами и

15 оригинальными рисунками.

Работа выполнена в лаборатории экспресс-диагностики {руководитель- доктор биологических наук, профессор И.И.Дементьева) и в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии {заведующий- доктор медицинских наук А.А.Еременко) НЦХ РАМН (директор- академик Б.А.Константинов).

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на данных обследования 255 пациентов в возрасте от 21 до 63 лет.

Выполнялись следующие операции: аорто-коронарное/мамма-ро-коронарное шунтирование (138 больных), хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца- протезирование митрального и/или аортального клапанов (117 больных).

Операции проводились в условиях различных модификаций сбалансированной анестезии.

Длительность перфузии варьировала от 57 до 357 минут, продолжительность ишемии миокарда составляла в среднем 32.6+6.92 минут. Перфузии осуществляли как в гипо- (минимальная температура 27 гр.С), так и в нормотермическом режимах в условиях гемодилюции, степень которой варьировала в пределах 19-38% исходного показателя гематокрита.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 97 пациентов (38%), у 158 больного (62%) отмечены явления сердечной. сосудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности различной степени выраженности. Нарушения

свертывания крови и гемореологии отмечены у 77 пациентов

(30%).

Изучение системы свертывания крови проводили по следующим показателям коагулограммы: активированное время свертывания (ЛВС), время свертывания крови по Ли-Уайт(ВСК), протромби-новое время и протромбиновый индекс(ПТИ), тромбиновое время (ТВ), рептилазовое время с помощью прибора Electra-750 (MLA,США), концентрация продуктов деградации фибриноген/фибрина (ПДФ) по протаминовому тесту, количество и степень агрегации тромбоцитов по методу Ryan на приборе Trombocounter (Coultronics. Франция), а использованы также параметры тромбо-эластограммы, записанной с помощью тромбоэластографа Hellige (Hellige, Германия).

Исследования реологии крови включали в себя определения вязкости крови (в сантипуазах) в интервале скоростей сдвига 10-300 сек-1 и вязкости плазмы при скорости сдвига 250 сек-1 с использованием ротационного вискозиметра АКР-2(Россия).

В исследование реологии крови входило также определение С0Э(мм/ч).

Оценку газового состава, кислотно-основного состояния крови и содержания гемоглобина проводили с использованием анализаторов ABL-3 и 0SM-3(Radiometer. Дания).

Для характеристики водно-электролитного баланса измеряли концентрации ионов калия, натрия и кальция в плазме крови и моче с применением пламенного фотометра IL-343(IL,США), осмо-лярности мочи и плазмы на осмометре Advence (Advence, США) и расчитывали коэффициент осмолярности как их соотношение.

В биохимический анализ крови входили определения концент-

раций общего бежа, мочевины, креатинина и глюкозы на приборах Beckman (Beckman, США), молочной кислоты - на анализаторе Lactat (Roche, Франция), молекул средней массы(МСМ) с помощью спектрофотометра СФ-26(СССР) при длине волны 254 нм, а также активности сывороточных ферментов -аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы на приборе Seralyzer (Ames, США).

Анализировали показатели центральной гемодинамики: частота сердечных сокращений(ЧСС)(уд/мин), величины систолического, среднего и диастолического артериального давления (САД, АДср и ДАД), центральное венозное давление(ЦВД) в мм.рт.ст., значения сердечного выброса(л/мин), общее периферическое сопротивление сосудов(ОПСС) в дин*сек/см5 (получены из базы данных мониторинга гемодинамики отделения кардиореанимации и интенсивной терапии НЦХ РАМН).

Пробы артериальной и венозной крови, а также мочи исследовали в начале операции, в конце перфузионного периода, по окончании операции и в различные сроки раннего послеоперационного периода. Для всех вариантов одновременно регистрировали параметры центральной гемодинамики.

Для оценки влияния реинфузии содержимого кардиотомного резервуара на АСК использовали массу сухого остатка в дренажной крови после отделения эритроцитов центрифугированием при 3000 об/мин в течение 20 мин. Аликвотная доля надосадочной жидкости в количестве 1мл взвешивалась. Седиментацию белков проводили 10%-м раствором трихлоруксусной кислоты(ТХУК) из расчета 0.5мл кислоты на 1мл надосадочной жидкости. Полученный осадок отделяли центрифугированием.при 4 000 об/мин в течение 30 мин и затем высушивали при 37 гр.С в течение 24 часов.

после чего его взвешивали. Контролем в экспериментах служила плазма доноров, обработанная по данной методике. Расчет массы сухого остатка проводили в процентах к массе аликвотной доли.

Статистическая обработка результатов исследований произведена методами вариационной статистики. Рассчитывали достоверность различий средних величин (разницу считали достоверной при р<0.05), коэффициенты корреляции(г), уравнения регрессии. Исследовали характер распределения изученных показателей. Применялись критерии Стьюдента. знаков и Уилкоксона.

Для создания математической модели АСК детерминистского типа использовали 115 наблюдений реологии крови 25 пациентов, оперированных в отделении пластической и реконструктивной хирургии НЦХ РАМН, которые составили контрольную группу.

Статистическая модель АСК для прогнозирования опасности тромбогеморрагических осложнений разработана при нашем участии с.н.с. отделения кардиореанимации и интенсивной терапии к.м.н. Ю.М.Михайлова. В работе использован метод экспертной оценки с целью определения информативности показателей АСК по отношению к степени опасности тромбогеморрагических осложнений. Независимые эксперты установили ее в 100 отдельных клинических случаях у больных в раннем послеоперационном периоде. Диаграммы информативности показателей строили центильным методом. Условные вероятности состояний вычисляли по формуле Байеса. Алгоритм оценки реализован в виде программы для ЭВМ класса IBM РС/АТ-386 на языке Паскаль.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На дооперационном этапе наблюдавшиеся больные (255 человек) имели нарушения свертывания и реологии крови, которые рассматривали как их исходное агрегатное состояние крови.

В раннем послеоперационном периоде у 59 пациентов отмечена повышенная кровоточивость: в 44 случаях кровопотеря составляла 7.7+1.95 мл/кг/24 часа, в 15 - 13.3+2.8 мл/кг/24часа. Из них 40 были обусловлены неадекватным хирургическим гемостазом и сопровождались вторичными нарушениями свертывания крови, 19 - развились в результате первичных нарушений гемокоагуляции. У 46 больных отмечены тромботические осложнения. У 35 пациентов патология свертывания и реологии крови сопровождалась нарушениями центральной гемодинамики, а в 31 случае - также явлениями острой почечной, дыхательной или полиорганной недостаточности.

Ранний послеоперационный период пациентов с ИБС протекал в условиях выраженной гиперкоагуляции. В первые часы после операции АКШ-МКШ агрегатное состояние крови формировалось за счет величин гематокрита. процессов эритроцитарной агрегации и деформации, вязкости крови и эффективности сердечной деятельности. Преобладающим фактором в регуляции АСК к исходу 1-х суток становилось влияние процессов, определяющих кислотно-основное равновесие крови и интенсивность печеночного метаболизма. Результаты регрессионного анализа показали, что влияние отмеченных факторов реализуется, преимущественно, через реакции гемокоагуляции с участием тромбина и тромбопластина. По нашему мнению, у этих пациентов прослеживалась тенденция к

восстановлению дооперационного агрегатного состояния крови. Этот факт, по-видимому, обусловлен тем. что операция в условиях ИК не устраняет биохимических нарушений в организме больного. в том числе патологии липидного обмена, гиперфибриногене-мии и хронической тромбинемии.

Отличительной особенностью больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца явилось состояние умеренной гипо- или нормокоагуляции. На этом фоне отмечена стойкая зависимость их агрегатного состояния крови от водно-электролитного баланса и проницаемости нефронов. Изменение внутри-сосудистых характеристик кровотока этих больных выражалось в достоверных изменениях гемореологических параметров, но в меньшей степени отражалось на показателях свертывания крови. Это изменение определило результат реакций гомеостаза в виде формирования нового гемостатического потенциала после операции, а стабилизация состояния центральной гемодинамики к исходу 1-х суток проявлялась в новых соотношениях механизмов регулирования АСК по сравнению с дооперационным этапом.

На всех этапах наблюдения пациентов были установлены взаимосвязи показателей коагулограммы от параметров кислотно-основного состояния крови и центральной гемодинамики. Экспоненциальных характер зависимостей показателей системы гемокоагу-ляции от величин среднего АД. центрального венозного давления и их разницы показал координационную роль пропульсивной способности сердца в регуляции агрегатного состояния крови.

На основании зависимости вязкости крови от силовой характеристики - скорости сдвига, нами предложена модель неньютоновских свойств крови следующего вида:

'1 для Х<Т

т+(1-т)ехр(Ь(Х-Т)) для Х>Т

В интервале скоростей сдвига 10-300 сек-1 зависимость вязкости крови от скорости сдвига удовлетворительно описывается предлагаемым уравнением.

График, построенный по предложенному уравнению, несколько отличается от эмпирической гемореологической кривой(рис.1). Различие проявляется в поведении графиков в интервале скоростей сдвига от 0 сек-1 до Т. График модели в этом интервале располагается параллельно оси абсцисс и только после прохождения точки Т демонстрирует зависимость вязкости крови от скорости сдвига. Указанные различия, по-видимому, объясняются следующим: малые скорости сдвига характерны для терминального отдела сосудистого русла, в котором диаметр сосуда сравним с размерами эритроцитарного агрегата или отдельного эритроцита. В этом случае представляется целесообразным, по нашему мнению, рассматривать1 такой агрегат как единое твердое тело, • обладающее не вязкостью, а упругостью. Поэтому его движение будет определяться, прежде всего, прилагаемой к нему силой, в качестве которой выступает систолическое артериальное давление.

Полученные результаты позволили сделать вывод о распределении параметров модели: га, Ь и Т,- согласно нормальному закону . Установленные зависимости параметров от показателей гоме-остаза показали, что условия текучести крови в системе микрососудов обусловлены максимальными усилиями центральной гемоди-

У

усл ад. т ЗАВИСИМОСТЬ ВЯЗКОСТИ КРОВИ

скоуость сдвига, «к-1

рисунок 1.

По оси абсцисс -скорость сдвига в сек-1: по оси ординат-

значения вязкости крови в условных единицах.

га(усл.ед), Ь и Т(сек-1) -параметры модели неньютоновских свойств крови.

намики для создания напряжения сдвига, соответствующего активности реакций свертывания крови и функциональному состоянию эритроцитов, обусловленных уровнем метаболизма. Следовательно, вязкость крови в точке Т возможно использовать в качестве характеристической, определение и расчет которой в клинических условиях нередко сопряжены со значительными трудностями. При скорости сдвига X > Т агрегатное состояние крови формируется, преимущественно, за счет процессов эритроцитарной агрегации-дезагрегации также на фоне существующего уровня активности метаболических реакций. Выраженное влияние последнего фактора остается и при высоких скоростях сдвига (более 200 сек-1), для которых характерно формирование агрегатного состояния крови за счет гемостатических реакций.

Таким образом, физиологический смысл параметра Т заключается в том, что он характеризует условия текучести крови в терминальном отделе сосудистого русла.

Физиологический смысл параметра Ь основан на влиянии функциональной активности эритроцитов на формирование величин вязкости крови при различных скоростях сдвига. Анализ данных показал, что количественная оценка агрегационно-дезагрегацион-ной активности эритроцитов по параметру Ь не зависит от искусственных ограничений при расчете и потому более предпочтительна, чем использование индекса агрегации эритроцитов.

Корреляции, установленные для параметра т. определили его физиологический смысл: в нашей модели он отражает гемостати-ческий потенциал крови, соответствующий уровню метаболизма и степени гемодилюции.

Сопоставление результатов обследования пациентов после

операции с применением ИК с контрольной группой установило,

что использование абсолютных значений вязкости крови определяло высокую степень ошибки в диагностике АСК. _Ряд факторов,- та-____ ____

ких как, гемодилюция и интраоперационная кровопотеря, обусловливали более низкие цифры вязкости крови в послеоперационном периоде. В свою очередь, это приводило к интерпретации эмпирических данных как состояния мнимого благополучия. Реальная ситуация выявилась при использовании относительных величин вязкости: в этом случае регистрировались закономерные нарушения агрегатного состояния крови у кардиохирургических больных. Таким образом, несмотря' на низкие абсолютные значения вязкости крови, у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение текучести крови, и даже у самых "благополучных", с точки зрения центральной гемодинамики и свертывания крови пациентов, имелись все условия для развития внугрисосудистых нарушений микроциркуляторного кровотока. Предложенный нами метод оценки дает реальную, объективную и достаточную информацию об АСК in situ.

Проведенные исследования позволили выделить 4 основных механизма формирования АСК: система гемостаза, реология крови, центральная гемодинамика и уровень метаболизма (прежде всего, кислотно-основное равновесие крови)(рис.2). Их взаимодействия и соотношение определяли значения и динамику показателей агрегатного состояния крови до и после операции с ИК, что. по нашему мнению, является общей закономерностью регуляции агрегатного состояния крови у данной категории больных.

Исследование особенностей регуляции агрегатного состояния крови проведено с использованием статистической модели, разра-

} БИОСНСТЕНЯ РЕГЫПЯЦИК АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ уровни иерархии

рисунок 2.

ботакной с.н.с. отделения кардиореанимации и интенсивной терапии. НЦХ._ РАМН к. м.н. Ю.М.Михайловым при нашем участии. ------- -

По результатам экспертной оценки 100 наблюдений создана классификация нарушений АСК по их возможному клиническому проявлению и характеризующих 3 состояния: "Норма", "Геморрагическая опасность" и "Тромботическая опасность". Для каждого из них установлены значения априорных вероятностей развития: 0.2828, 0.394 и 0.3232, соответственно, которые были использованы при разработке статистической модели агрегатного состояния крови.

. Построение функций информативности показателей гомеостаза для выделенных состояний показало, что наибольшую ценность в диагностике имели активированное время свертывания, время свертывания крови по Ли-Уайту, степень агрегации тромбоцитов, тромбозластографический показатель эластичности сгустка, индекс агрегации эритроцитов, индекс деформации эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, относительная вязкость крови, вязкость крови при скорости сдвига 20 сек-1 и рН венозной крови, а также гематокрит, протромбиновый индекс и рС02 венозной крови, хотя и в меньшей степени.

При ретроспективном анализе 153-х наблюдений больных, оперированных в условиях ИК, состояние "Норма" не выделялось, если в наблюдениях отсутствовали показатели реологии и кислотно-основного равновесия крови. Последовательное дополнение к группе диагностических параметров данных показателей геморео-логии. рН и рС02 венозной крови позволило стабилизировать оценку.

Анализ полученных данных показал, что свертывающая систе-

ма крови в раннем послеоперационном периоде является стабилизирующим компонентом в регуляции и определяет только характер возможных нарушений. Основным фактором, обусловливающим их клинические проявления, является изменение реологии крови. В свою очередь, основным управляющим компонентом в регуляции агрегатного состояния крови служит центральная гемодинамика, определяющая условия и продолжительность реакций свертывания и реологии крови.

Таким образом, отличия фиксируемых значений показателей свертывания и реологии крови от общепринятой нормы не всегда свидетельствует о патологии. В свою очередь, показатели коагу-лограммы не могут служить основанием для проведения тех или иных терапевтических мероприятий, а реологические свойства крови предполагают, что к понятию "Норма" в оценке вязкости крови следует подходить с крайней осторожностью. Поэтому качественная оценка полученных значений этих показателей и их изменений с точки зрения "достаточно или недостаточно" снижает ошибку ранней диагностики значительно больше, чем количественная трактовка результатов клинико-лабораторных исследований по принципу "много или мало" ( концентрации, времени, индекса и т.п.).

На основе статистической модели агрегатного состояния крови и модели неньютоновских свойств крови для использования в практике была разработана прогностико-диагностическая компьютерная программа "АГРЕГАТНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ" (Версия 1.0; Ю.М.Михайлов, Е.В.Ройтман. НДХ РАМН. Москва, 1994). По значениям 7-11 информативных показателей производили оценку условной вероятности клинических проявлений нарушений агрегатного

состояния крови или их отсутствия. Одновременно рассчитывали значения относительной вязкости крови, индексов агрегации и деформации эритроцитов, а также параметры математической модели- га. b, Т, необходимые для выделения патогенетических механизмов ' возможных нарушений агрегатного состояния крови и адекватной их коррекции.

Поскольку при послеоперационных кровотечениях для поддержания величины гематокрита и гемостаза все больше используется переливание дренажной крови, представилось интересным определить характер ее влияния на агрегатное состояние крови. Гемос-татический эффект реинфузии дренажной крови в количестве более 250 мл в наших наблюдениях являлся не столько следствием повышения гематокрита , сколько результатом активации внутрисосу-дистого свертывания. Поэтому общий результат в виде остановки кровотечения не сравним с теми отрицательными последствиями, которые наносит эта процедура в целом. Мы считаем, что при кровопотере 4.5-7.0 мл/кг и темпе кровотечения до 150-200 мл/ч целесообразно проводить реинфузию в виде отмытых эритроцитов. В тех случаях, когда эта процедура невозможна по тем или иным причинам (необходимость срочной инфузии. отсутствие технических возможностей и т.п.), по-видимому, следует производить реинфузию только через соответствующие фильтры, способных задерживать большинство биологически активных веществ и надмолекулярных образований.

Трансфузионная терапия послеоперационных геморрагий также нередко включает в себя применение цельной донорской крови. Однако нарушения регуляции агрегатного состояния крови, определившие склонность больных с ИБС к тромботическим осложнени-

ям, объяснили тот факт, что инфузия цельной крови приводила к общему ухудшении у них реологических свойств крови. В свою очередь, инфузия кристалпоидных растворов влияла, преимущественно, на суспензионную стабильность крови, инфузия коллоидных на функциональную активность эритроцитов, а их соотношение определяло условия потока, и. следовательно, текучесть крови в терминальном отделе сосудистого русла. По-видимому, полученные зависимости связаны с влиянием кристаллоидов на изменение поверхностного заряда мембраны эритроцитов и активность трансмембранного тока ионов, а коллоидов, прежде всего, плазмы,- на структурные свойства мембраны.

Данные нашего исследования также подтвердили роль глубоких исходных нарушений гомеостаза. в частности, функционального состояния почек, в регуляции агрегатного состояния крови больных приобретенными пороками сердца. Была выявлена связь деформационной способности эритроцитов с расчетной объемной скоростью АИК, которая отражала высокую чувствительность мембран этих клеток к внешним воздействиям. Также оказалось существенным выраженное влияние дозы'вводимого гепарина на коа-гуляционный потенциал крови. По нашему мнению, у больных с приобретенными пороками сердца поражение клеточных мембран на фоне нарушений микроциркуляции и гипоксии является одним из ведущих звеньев полиорганной патологии. Этим, по-видимому, объяснялись установленные нами зависимости суспензионной стабильности крови от объема инфузии кристаллоидных растворов, осмотический резистентности эритроцитов- от соотношения объемов калий- и натрийсодержащих растворов, и функциональных свойств эритроцитов в целом - от соотношения объемов введенных

кристаллоидов и коллоидов.

Таким образом, анализ полученных данных показал следующее: влияние величины гематокрита на агрегатное состояние крови выражается в том. что равновесие между адекватной тканевой оксигенацией. текучестью крови и интенсивностью внутрисосудис-той гемокоагуляции сохранялось в интервале 30-36%.

На основании результатов работы была разработана методика динамического наблюдения за агрегатным состоянием крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

' ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка регуляции агрегатного состояния крови у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, показала, что отличия фиксируемых значений показателей свертывания и реологии крови от общепринятой нормы не всегда свидетельствует о патологии. В свою очередь, только показатели коагулограммы не могут служить основанием для проведения тех или иных терапевтических мероприятий.

2. Достоверная диагностика нарушений агрегатного состояния крови возможна лишь при совокупном анализе динамики показателей свертывания крови, гемореологии и центральной гемодинамики с учетом уровня метаболизма.

3. Основным управляющим компонентом регуляции агрегатного состояния крови в раннем послеоперационном периоде является центральная гемодинамика; стабилизирующим компонентом, определяющим только характер возможных нарушений, - система свертывания крови: фактором, обусловливающим клинические проявления

этих нарушений, - изменения реологии крови.

4. У больных, оперированных по поводу ИБС, хроническая тромбинемия и гиперфибриногенемия обусловливают состояние гиперкоагуляции и тенденцию к восстановлению дооперационного агрегатного состояния крови.

Ранний послеоперационный период больных с приобретенными пороками сердца протекает в условиях умеренной гипо- и нормо-коагуляции, а агрегатное состояние крови после операции формируется в соответствии с новыми условиями кровотока и эффективностью функционирования почек.

5. Разработанная компьютерная программа "АГРЕГАТНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ" позволяет проводить унифицированную, объективную и высокоточную диагностику совокупных нарушений свертывания и реологии крови, в том числе на стадии их доклинического проявления, характеризует агрегатное состояние крови как в конкретный момент времени, так и представляет прогноз его изменений и клинических проявлений.

6. Риск развития внутрисосудистых нарушений периферического кровообращения существенно снижается при дифференцированным (по исходной патологии) выборе средств инфузионной терапии и поддержании величины гематокрита в пределах 30-36%.

________________ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор средств инфузионной терапии нарушений внутрисо-судистых условий кровотока должен определяться исходной кардиологической патологией и направленностью регуляции агрегатного состояния крови после операции с искусственным кровообращением.

2. При кровопотере 4.5-7.0 мл/кг и темпе кровотечения до 150-200 мл/ч целесообразно проводить реинфузию дренажной крови в виде отмытых эритроцитов. В тех случаях, когда эта процедура невозможна по тем или иным причинам (необходимость срочной ин-фузии, отсутствие технических возможностей и т.п.) следует производить переливание только через соответствующие фильтры, способные задерживать большинство биологически активных веществ и надмолекулярных образований.

3. Величину гематокрита в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных следует поддерживать в интервале 30-36%, что позволяет сохранить равновесие между адекватной тканевой оксигенацией, текучестью крови и интенсивностью внутрисосудистой гемокоагуляции.

.. СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полифармакотерапия: риск развития послеоперационных кровотечений. /Экспериментальная и клиническая фармакология. 1994.-Т.57. N6.- С.41-44. (соавт,- И.И.Дементьева, В.М.Печен-ников).

2. Агрегатное состояние крови больных в ранние сроки после операции в условиях искусственного кровообращения. // Анестезиология и реаниматология. -1994. ~ N6,- С.35-39. / (соавт.-И.И.Дементьева, А.А.Еременко, С.Ф.Леонова).

3. Предупреждение кровопотери при использовании внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда.// Грудная хирургия. -1995. - N1. -С.34-37. / (соавт.- И.И.Дементьева. М.А.Чарная, Б.В.Шабалкин, А.Г.Яворовский, Е.А.Кукаева, А.А.Ба-тырнак).