Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Факторы риска развития инфекционных осложнений при механической поддержке кровообращения

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Факторы риска развития инфекционных осложнений при механической поддержке кровообращения"

094618314 На правах рукописи

МУРАШОВ НИКОЛАЙ СЕРГЕЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

03.02.03 - микробиология 14.01.24- трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ ?ою

Москва-2010

004610814

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Кандидат медицинских наук

доцент Габриэлян Нина Индзаровна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук

профессор Толпекин Владимир Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Онищенко Н.А.

Доктор медицинских наук,

профессор Ордиянц И.М.

Ведущая организация: Научный Центр сердечно- сосудистой хирургии имени Н.А. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «¿Я > » //_2010 г. в « // _» часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8..

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б

Автореферат разослан « 0% /£?2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

О. Б. Гигаяи

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Методы механической поддержки кровообращения (МПК) -внутриаортальная контрпульсация (ВАКП), левржелудочковый (ЛЖО) сердца и искусственное сердце (ИС) все чаще стали применяться в кардиохирургии при тяжелой (медикаментозно не купируемой) острой сердечной недостаточности (ОСН) (А. Kantrowitz и соавт. 1986, R. Ott и соавт. 1993, Q. Fraizer и соавт.1995, L.Mc.Bride и соавт. 1999, Д.В.Шумаков, В.Е.Толпекин 2006). Бьшо установлено, что физиологичное применение методов МПК позволяет достоверно снизить летальность от рефрактерной ОСН при остром инфаркте миокарда, а также у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (Д.В.Шумаков 2000, Д.В.Шумаков, В.Е.Толпекин 2006).

Однако, серьезным препятствием на пути продвижения методов МПК в широкую клиническую практику являются опасными для жизни осложнения (кровотечения, тромбоз, инфекционные осложнения(ИО), дыхательная и почечная недостаточность и др.), среди которых ИО занимают одно из главных мест как по частоте, так и тяжести проявлений (W.Holman 2004, C.Coleman 2007 и др.).

Признается, что основными причинами возникновения ИО являются: биологическое несовершенство материалов, используемых в конструкциях исполнительных механических устройств (в частности разрушительный контакт клеток крови с полимерной поверхностью насоса, отсутствие адекватной многофакторной регуляции их работы), контаминация микробами входных и выходных магистралей, а также контактирующих с ними тканей, широкое использование инвазивных лечебных и диагностических процедур, и существование в организме больных с хронической и острой сердечной недостаточностью исходного иммунодефицитного состояния. Все эти факторы, включая развивающийся «эндокардит» исполнительного устройства, создают в организме благоприятные условия для развития системной воспалительной реакции и последующей массивной бактериальной аутоагрессии, что на фоне сниженной чувствительности бактериальных штаммов к антибиотикам способствует манифестации ИО (S. Gordon с соавт. 2001, R. Hetzer с соавт. 2002, В.И. Шумаков с соавт. 2003)

Для предотвращения развития ИО при МПК сегодня проводятся исследования по совершенствованию конструкции насосов крови и биополимеров, применяемых для их изготовления, упрощаются методики проведения МПК. Для борьбы с уже развившейся инфекцией используются антибиотики широкого спектра действия, чувствительные к большинству нозокомиальных бактериальных штаммов.

Между тем, исследований, в которых бы направленно изучалась роль нозокомиальной флоры в развитие ИО у больных при проведение механической поддержке кровообращения, оценивалось состояние внешней среды, где проводится лечение этих больных и роль защитных иммунных реакций организма в противодействие факторам распространения инфекции, а также разрабатывались эффективные схемы терапии ИО не только с помощью антибактериальных препаратов, но и иммунокорректорами и методами аферезной терапии, включая плазмоферез, до настоящего времени не проводились.

Отсутствие таких исследований предопределило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - Выявить наиболее значимые факторы риска развития инфекционных осложнений, их влияние на летальность и разработать протоколы мероприятий по снижению частоты и тяжести течения инфекционных осложнений при проведении ВАКП и ЛЖО.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту развития инфекционных осложнений, их анатомическую локализацию и этиологическую принадлежность возбудителей инфекции у больных с ИБС при проведении механической поддержки кровообращения.

2. Выявить основные факторы риска развития инфекционных осложнений и рисков летального исхода, связанные с ними при функционировании гибридной системы "организм- насос".

3. Изучить влияние чувствительности к антибиотикам, выделенной нозокомиальной флоры у больных с механической поддержкой кровообращения, на частоту развития инфекционных осложнений, и связанную с этим летальность.

4. Оценить возможности метода индивидуального подбора иммунокорректоров и лечебную эффективность протокола, разработанного на этой основе, в снижении частоты инфекционных осложнений и летальности у больных при ВАКП и ЛЖО.

5. Изучить санитарно- эпидемиологическое состояние объектов окружающей среды стационара, в которых проводится лечение пациентов с механической поддержкой кровообращения, выявить маркеры его санитарной неблагополучности.

6. Разработать мероприятия по улучшению противоинфекционной профилактики и терапии у больных с механической поддержкой кровообращения, основанные на рациональном введении больных на амбулаторном этапе, в условиях стационара, во время и после окончания механической поддержки кровообращения.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ причин развития инфекционных осложнений у больных с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью при проведении механической поддержки кровообращения. Выявлено, что важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений, служит выраженный предсуществующий иммунный дисбаланс в организме больного (до применения механической поддержки кровообращения). Показано, что снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений у больных с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью можно не только путем совершенствования техники кардиохирургической операции, но и путем раннего применения индивидуально подобранных иммуномодуляторов (полиоксидоний, спленопид, миелопид), применения антибиотиков, чувствительных к высеваемой микрофлоре, а также регулярного проведения санитарно-гигиенических мероприятий в среде обитания больных, наряду со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики медицинским персоналом, особенно при длительных сроках МПК.

Практическая значимость работы.

Впервые показано, что в механической поддержке кровообращения нуждаются больные, у которых исходно имеет место развитие выраженной иммунной недостаточности, которую необходимо контролировать и коррегировать иммуномодуляторами после осуществления индивидуального подбора препаратов. Подтверждено, что метод индивидуального подбора иммуномодуляторов по хемилюминесценции лейкоцитарной взвеси больного является информативным для адекватного индивидуального подбора иммуномодуляторов. Выявлены предикторы

развития инфекционных осложнений у больных с внутриаортальной кошрпульсацией и обходом левого желудочка, связанные с кардиохирургической операцией и установкой в организме механических устройств; подчеркнута выраженная роль наличия в анамнезе гипертонической болезни и диабета для развития инфекционных осложнений. Для диагностики возбудителя инфекционных осложнений предложено проводить одновременно посев из разных тканей организма (рана, трахея, слюна, кровь, моча), для проверки и подтверждения диагноза проводить посевы повторно. Выявлен спектр инфекционных агентов, чаще всего ответственных за развитие инфекционных осложнений и подтверждена зависимость эффективности проводимой антибактериальной терапии от совпадения чувствительности инфекционной флоры к антибиотикам. Показано, что из-за наличия входных ворот для инфекции, связанных с установкой механических устройств, осуществляющих механическую поддержку кровообращения, а также из-за предсуществующего иммунодефицитного состояния у больных, необходимо строго соблюдать и постоянно проводить в палате санитарно-гигиенические мероприятия, соответствующие режиму работы стерильных операционных.

Личный вклад соискателя. Автор принимал участие в разработке концепции и направления исследований, самостоятельно осуществил обобщение полученных данных и их статистическую обработку, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Автор выражает глубокую благодарность руководителям и всем сотрудникам за неоценимую помощь в выполнении данной работы.

Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:

1) 11-м Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов, Москва 2005г.

2) 4-м Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва 2008г

3) ' Межотделенческой конференции сотрудников лаборатории «Гнойно-септических осложнений и эндотоксикозов» и лаборатории « Вспомогательного кровообращения и искусственного сердца» ФГУ « ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минсоцразвития РФ, Москва 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в центральной рецензируемой печати.

Объем и структура работы. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов й методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 126 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунками. Список литературы представлен 161 источниками (72 отечественных и 89 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения, подтвержденные данными инструментального, биохимического и бактериального обследования у 234 больных с ишемической болезнью сердца, изолированной или в сочетании с патологией клапанного аппарата, оперированных в условиях искусственного кровообращения в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ за период 1996-2006 гг.

У всех этих больных после окончания операции наблюдалось развитие симптомов острой рефракторной сердечной недостаточности (ОСН), по поводу которой потребовалось применения МПК (ВАКП или ЛЖО), причем из них у 86 пациентов или

в 36, 7% наблюдений на фоне МПК отмечалось развитие различного рода инфекционных осложнений.

Клиническое состояние у всех 86 больных соответствовало определению инфекционного осложнения, данное В.И. Шумаковым с соавт. 2003.

Для включения в анализ в каждом случае длительность МПК должна была равняться или превышать трое суток (6,4 ± 0,5) (р < 0,01).

Клиническая характеристика больных. Демографические данные больных, включенных в анализ представлены в табл.1

Из таблицы 1 следует, что первая группа больных с МПК (п.234) и выделенная из нее вторая группа с инфекционными осложнениями (п. 8 6) по демографическим показателям в основном совпадали.

Следует отметить, что во второй группе преобладали лица старше 60 лет (24,4%) против (18,4%) в первой группе.

Среди пациентов в обеих группах большую часть составляли лица мужского пола: первая группа 75% и 80,0% соответственно во второй группе.

Перед началом операции большинство больных (94,9%) находилось во ПА или Б стадиях недостаточности кровообращения по И.Д. Василенко - В.Х.Стражеско.

Таблица 1

Демографическая характеристика больных (234), с развитием ИО после _ применения МПК (п.86)._

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЬ Абс.(п.234) % Абс.( 86) %

I группа Пгруппа

Возраст, лет:

Менее 40 28 11,9 9 10,5

40-59 163 69,7 58 67,4

60 и старше 43 18,4 21 24,4

Пол:

Мужской 175 75,0 69 80,0

Женский 59 25,0 17 19,7

Дооперационные

факторы риска:

Гипертензия 95 40,6 24 27,9

Курение 109 46,6 49 57,0

Сахарный диабет 12 5,1 5 5,8

Инфаркт в анамнезе и 126 54,0 43 50,0

предшествующие

операции

Стадии НК по И.Д.

Василенко -В.Х.

Стражеско

I 14 6,0 5 5,8

На 158 67,5 47 54,7

Нб 62 26,5 34 39,5

В исследование не были включены больные с наличием хронических очагов инфекции, а также хроническими инкурабильными заболеваниями внутренних

органов - печени, почек и т.д., пациенты с недостаточной продолжительностью МПК и недостаточно обследованные больные.

Пациенты, которым МПК проводилось как I этап ТС также не вошли в анализируемый материал, поскольку по исходному состоянию, прежде всего, стадии недостаточности кровообращения по И.Д. Василенко - В.Х.Стражеско, функциональному классу по №НА и другим параметрам эти группы больных были несопоставимы с основной группой.

Показатели центральной гемодинамики и сердечного выброса у больных с рефрактерной посткардиотомной ОСН, потребовавших применения МПК представлены в табл. 2.

Таблица 2

Предоперационные показатели центральной гемодинамики и функции сердца у больных, потребовавших применения МПК

1(п. 234, М ± т, Шп), 2 (п. 86, М±т, 1ш)

Параметры гемодинамики п. 234 (М ± т, 1ип) 1 №86(М±т,1ш1) 2

ЧСС/мин Систолическое АД мм рт.ст. Диастолическое АД мм рт.ст. Среднее АД мм рт.ст. СИл/'мин/мг ФИЛЖ ИУО, мл/м2 76.4 ±1,5 (48- 126) 115,1 ±7,6 (95-143) 68.5 ±5,9 (57-105) 73,0 ±4,6 (63-112) 3,0 ±0,02 (2,5-3,6) 44,0 ±6,1 (30 - 72) 26,8 ±2,5(21,3-30,0) 81,0 ±2,6 (50-118) 109,0±8,8(98,5-149,8) 63,0 ±6,8(50,0-95,5) 71.5 ±5,0(61,0-103,0) 3,0 ±0,03 (26,5-3,4) 47.6 ±8,2 (31 -69) 26,8 ±2,5(24,5-30,3)

Примечания: 1 - общая группа, больные с посткардиотомной ОСН и МПК 2 - больные с ИО, развившимися при МПК Как видно из таблицы, показатели центральной гемодинамики и сердечного выброса не имели групповых различий и находились в пределах нормальных величин, поскольку пациенты с критическими нарушениями гемодинамики, которым МПК проводилась в экстренном порядке в анализируемый материал не вошли.

Исходная патология сердца у больных с инфекционными осложнениями на фоне МПК представлена в табл.3

Таблица 3

Патология сердца у больных с инфекционными осложнениями на фоне

Характер патологии Число больных п.86 %

Приобретенные пороки сердца 5 5,8

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 77 89,5

- изолированная 54 52,8

- с аневризмой ЛЖ 23 26,7

ИБС в сочетании с клапанной патологией 2 2,3

ВПС.ДКМП 2 2,3

Примечание: ВПС - врожденная патология сердца

Определение понятия «инфекционное осложнение» (ИО) и « эпизод инфекции» (ЭИ).

Выбор тактики антибактериальной терапии требует различать два близких по патогенезу, но различных по этиологии клинических синдрома «инфекционное осложнение» (ИО) и «эпизод инфекции» (ЭИ).

На основании опыта клинико-инструментального и бактериологического обследования больных, которым проводилась ВАКП или ЛЖО, понятие "инфекционное осложнение" мы определяли как симптомокомплекс, включающий минимум два из нижеперечисленных симптома:

- повышение температуры тела до 38 - 39,5 °С в течение не менее 3-5 суток,

- положительные посевы крови, необходимость применения антибиотиков

- местное проявление инфекции в области в области послеоперационной раны или мест выхода соединительных магистралей наружу.

Показания к применению МПК и характеристика их систем.

Общим показанием к проведению ВАКП или ЛЖО являлась невозможность отключить больного от аппарата искусственного кровообращения.

Индикацией к ВАКП служили:

- обширный периоперационный инфаркт миокарда со стойкими явлениями синдрома низкого СВ или нестабильностью гемодинамики,

- падение систолического артериального давления ниже 90,0 ± 8,8 мм рт.ст. (р < 0,001), повышение ДЗЛА до 24,6 ± 1,0 мм рт.ст. (р < 0,01), ЦВД до 12,2 ± 0,9 мм рт.ст. (р <0,01),

- дозы допамина более 9,3 ± 4.3 мкг/кг/мин (р < 0,05), адреналина свыше 47,0 ± 2,2 нг/кг/мин (р < 0,01).

Обход левого желудочка сердца применялся:

- при невозможности отключить больного от аппарата ИК, несмотря на коррекцию КОС, водно-электролитного баланса и проведение внутриаортальной КП на фоне интенсивной терапии кардиотониками.

- при снижении артериального систолического давления до 68,5 ± 13,3 мм рт.ст. (р < 0,01), повышение ДЗЛА или давления в левом предсердии до 34,0 ±6,1 мм рт.ст. (р < 0,05), повышение ЦВД до 14,3 ± 3,9 мм рт.ст. (р < 0,001);

- если дозы допамина перед началом ЛЖО составляли 12,3 ± 6,1 мкг/кг/мин (р < 0,05), адреналина 67,7 ± 4,8 нг/кг/мин (р < 0,01).

ЛЖО проводили по схемам левое предсердие -восходящая аорта (рис.1) или левый желудочек - аорта без использования искусственного кровообращения с помощью центрифужного насоса ВР-80 «Биопамп» фирмы "Медтроник"(США), или использовали паракорпоральный мембранный насос «Ясень-19» (рис.2), изготовленный на предприятии НПО им. П.Я.Сухого, Москва., или

Рис.1. Мембранный насос «Ясень- 19» для паракорпорального подключения

Рис.2. Схема подключения насоса крови в позицию левое предсердие - восходящая аорта

Хирургическая техника подключения систем МПК

Насосы "Биопамп" и мембранные насосы для проведения механической поддержки, подключались по методике разработанной в НИИТиИО ( В.И Шумаков с соавт. 1992). Использовались 2 схемы подключения левое предсердие- восходящая аорта, левый желудочек - восходящая аорта.

Анестезиологическое пособие проводили по методике, принятой в лаборатории анестезиологии НИИТиИО, руководимой проф. И.А.Козловым в условиях многокомпонентной общей анестезии с использованием в качестве анальгетического компонента фентанила, с искусственной вентиляцией легких респираторами Excel 210 SE ВОС OHMEDA, Servoventilator 900С и 900D фирмы «Siemens» Германия.

Искусственное кровообращение и кардиоплегию проводили по методикам, принятым в лаборатории искусственного кровообращения и вспомогательной оксигенации НИИТиИО Росмедтехнологий (заведующий к.м.н. Ю.Г.Матвеев).

Использовали аппараты ИК фирм «Stocken» Германия с мембранными оксигенаторами, фирм «Dideco» Италия или «Baxter» США. ИК проводили, придерживаясь стратегии «a-start» в малопульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4 - 2,5 л/мин/м2; в условиях гипотермии 26-28 °С; средним АД в пределах 60-90 мм рт.ст.; уровнем гемоглобина не ниже 90 г/л и темпе диуреза 3,5 - 5,0 мл/юг/г.

Продолжительность анестезиологического пособия колебалась от 305,2 до 668,0, в среднем 434,7 ± 8,6 мин, длительность операции от 205,5 до 596,6, составляя в среднем 362,0 ± 6,2 мин, искусственном кровообращении от 62,5 до 323,0, в среднем 123,0 ± 4,4 мин.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Мониторинг гемодинамики

Проводили регистрацию ЭКГ в I, II, III стандартных отведениях, измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления (АДс, АДд, АДср) инвазивным методом. Измерение перечисленных параметров проводили с помощью мониторов UCW (фирма Space Labs) или Ml 167А (фирма Agilent).

Для изучения насосной функции сердца и кровообращения в малом круге использовали катетеры Swan-Ganz, введенные в легочную артерию по стандартной методике. Сердечный индекс (СИ) измеряли методом болюсной или непрерывной термодилюции с помощью специальных блоков мониторов UGW (фирма Space Labs), Ml 167А (фирма Agilent) или мониторов фирм Baxter или Ohmeda.

Для катетеризации крупных сосудов и полостей сердца, рентгенконтрастной вентрикулографии и коронарографии использовали комплекс Angioscop D33, «Siemens» или установку Telemax-1250, фирмы GEM, Бельгия.

Методы контроля инфекции у больных и объектов внешней среды стационара.

Бактериологическое исследование проводили в лаборатории эндотоксикозов и гнойно- септических осложнений института. Забор материала, выделение аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов осуществляли в соответствии с приказом Минздрава РФ № 535 от 2001; анаэробных микробов выявляли в соответствии с методическими рекомендациями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями.

У больных после проведения операции исследованию подвергался материал из зева и трахеи, кровь, моча, отделяемое ран, дренажей, сосудистых и других катетеров.

Поскольку однократное исследование крови было малорезультативным, производили 2-3 кратный забор проб крови в течение одного часа, что значительно повышало вероятность выделения возбудителя.

Кровь для исследования забирали из периферической вены, а не из внутрисосудистого катетера.

Оценка иммунологического статуса больных

Определяли количественные и функциональные показатели клеточного и гуморального иммунитета, иммунорегуляторного звена, фагоцитов, уровня апоптоза и системы цитокинов, что позволяло в течение первых двух суток получать необходимую информацию, важную для проведения иммунокоррегирующей терапии.

Оценка клеточного звена иммунитета производили иммунофенотипированием лимфоцитов (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD16+CD56+) с помощью дифференцировочных и акгивационных МКАТ, меченных FITC и фикоэритрином методом проточной цитофлюориметрии (Becton Coulter, Франция).

Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по содержанию В-л/ф (CD 19+).

Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли по фагоцитозу убитой взвеси S. aureus, подсчитывая фагоцитарный индекс и фагоцитарное число. Оксидазную и бактерицидную функцию нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте спеюрофотометрически и методом люминозависимой хемилюминесценции Цитокиновый статус (IL1, TNFa,IL2,IL4,I18,IL5, IL7, ILIO, IL12, INF-y) оценивали методом флюориметрии на 2-лучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein Assay System, Bio-Rad, USA)c использованием коммерческих тест-систем 11-Plex, предоставленных МНИИ ЭиМ им. Г.Н. Габричевского. Цитокины IL-lRa и G-CSF определяли методом ИФА («Цитокин, Санкт-Петербург).

Статистическая обработка данных

Для оценки достоверности полученных результатов применяли следующий метод статистической обработки: вычисляли среднее арифметическое значение (М) , среднюю частоту признаков (р), ошибки средних величин (т).

Достоверность различий между средними величинами проводили с использованием f-критерия достоверности Стьюдента.

Различия значений и достоверность факторов считали доказанной при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05).

Для оценки факторов риска развития вероятности летального исхода инфекции при МПК использован метод математического моделирования с использованием программы SPSS 13 и построение корреляции по Канделу (Д.С. Симаков с соавт 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Инфекционные осложнения у больных ВАКП

Инфекционный процесс, как осложнение ВАКП констатировали у больных в тех случаях, когда его проявления развились в течение периода работы НБ в организме у больного, или появились в последующие 7 суток после прекращения контрпульсации. В подавляющем большинстве случаев (60 больных) насос-баллончик вводили в грудную аорту пункционным способом.

Хирургический способ введения баллонного зонда был использован у 4 больных, в тех случаях, когда не удавалось пункционное введение баллонного зонда. Длительность процедуры установки баллончика пункционным способом составляла 12,3 ± 4,8 мин, при хирургическом 24,0 ± 9,8 мин. Выявленные источники инфекции при ВАКП представлены в таблице 4.

Таблица 4

Локализация инфекции Количество больных, п.64 % больных

Место введения НБ (паховая область) 9 14,1

Грудина 4 6,3

Кровь( бактериемия) 19 30,1

Средостение 2 3,1

Дыхательные пути 15 23,4

Исполнительное устройство (НБ) 2 3,1

Наиболее часто очаг инфекции локализовался в дыхательных путях или имело место развития бактериемии. Реже первичным очагом инфекции можно было считать место введения баллонного зонда и операционную рану (грудину).

На 60 наблюдений применения ВАКП местные инфекционные осложнения при пункционном способе введения НБ отмечены у 6 больных (10 %), (р < 0,01). Проявлялись они в области постпункционной гематомы. В таких случаях появлялась местная отечность кожи и подкожной клетчатки, болезненность в покое и при пальпации, гиперемия, редко скудное геморрагическое отделяемое из места пункции, отмечалось повышение t° >38°С.

Из раны высевались следующие грамм (+) микроорганизмы: у 2-х больных S. aureus, у 1 больного - S. epidermidis, у 2 пациентов имелось обсеменение смешанной бактериальной флорой: S. aureus, Streptococcus spp., Enterococcus faecalis. У одного больного посевы из места пункции не дали бактериального роста.

Все больные, за исключением одного, были старше 60 лет (64,5 ± 8,3 (р < 0,001)). Возраст являлся фактором риска развитая постпункционной гематомы и в последующем местной раневой инфекции, что связано с более выраженными возрастными атеросклеротическими изменениями бедренной артерии, что и способствовало образованию гематомы.

Среди больных при хирургическом способе введения баллонного зонда в одном случае были высеяны Е. coli, у 2 больных S. epidermidis, у одного пациента обнаружена смешанная флора Enterococcus faecalis и S. aureus.

Во всех случаях выделенная бактериальная флора демонстрировала 52% -73% резистентность к антибиотикам (р<0,05).

Ревизия в области места пункции бедренной артерии потребовалась в одном случае, ревизия послеоперационной раны при хирургическом введение насоса-баллончика потребовалась в 2-х случаях.

Бактериемия на фоне ВАКП отмечена в 17 случаях.

У 4-х пациентов (23,5%) бактериемия сопровождалась развитием развернутой картины сепсиса.

Причиной сепсиса явился инфицированный тромб катетера, установленного в верхней полой вене. У этого больного из крови высевался S. epedermidis.

У второго и третьего больных, контрпульсация которых продолжалась в течение 5,5-7 суток, причиной развития септического состояния явилась длительная ИВЛ, осложнившаяся гнойным трахеобронхитом и пневмонией. В крови у этих больных высевался метициллинрезистентный S. aureus и Ps.aeruginosa.

У 4-го - источником септического состояния послужил лавсановый протез, подшитый к бедренной артерии, большая часть которого после прекращения процедуры была оставлена in situ.

Родовой спектр возбудителей выделенных из крови больных которым проводилась ВАКП состоял из COS (n.6), S. epedermidis (n.2) S. aureus (п.4), Streptococcus spp (n,2). Гр- флора была представлена Ps.aeruginosa (n.2), Е. coli (n.2) и Klebsiella spp. (п. 1).

Инфекция дыхательных путей: гнойный трахеобронхит (п. 6) и пневмония (п.9) были связаны с исходной тяжестью состояния больных и продолжительной искусственной вентиляцией легких. В этих случаях в развитии инфекции особое место занимает S. aureus ( n.4), S. pneumoniae (п.2), у 3-х больных были высеяны Acinetobacter spp. (n.2), Klebsiella pneumoniae (n.2), Haemophilus influenzae( п. 1).

Медиастинит, начальные проявления которого отмечены у 2-х больных на 4-е и 6-е сутки после прекращения ВАКП, развился на фоне полиорганной недостаточности и предшествующих нарушений гемостаза, вследствие чего проводилась рестернотомия и ревизия послеоперационной раны по поводу кровотечения.

У обоих пациентов возбудителями являлся MRSA устойчивый ко всем антибиотикам, кроме ванкомицина.

Летальность, связанная с развитием ИО у больных, которым в комплексе лечения посткардиотомной сердечной недостаточности, проводилась ВАКП, составила 10,9% (7 пациентов).

Непосредственными причинами летальных исходов в 3-х случаях являлся сепсис и ПОН, в 2-х случаях причиной смерти являлась двусторонняя пневмония. Один больной погиб от рецидива сердечной недостаточности, связанной с нарушением целостности НБ, у другого больного смерть наступила в результате кровотечения, вызванного распространением инфекции на общую бедренную артерию.

Инфекционные осложнения левожелудочкового обхода: частота развития и влияние на исход МПК.

Показатели гемодинамики перед началом обхода соответствовали состоянию истинного кардиогенного шока, об исходной тяжести состояния больных, свидетельствовал также тот факт, что в 5 случаях предварительное проведение ВАКП оказалось неэффективным, вследствие чего ее пришлось экстренно заменить на ЛЖО.

и

Локализация источников инфекции у больных при ЛЖО представлена в таблице

Локализация источников инфекции у больных с ЛЖО

Таблица 5

Локализация инфекции Количество больных % больных

п.22

Магистрали 3 13,6

Операционная рана 4 8,2

Насос крови и внутренняя поверхность 1 4,5

приводящей магистрали «эндокардит

системы»

Кровь (бактериемия) 12 54,5

Средостение 2 9.1

Дыхательные пути 8 36,4

Инфекция органов мочеполовой системы 2 9,1

Примечание: источник инфекции в насосе находится на внутренней поверхности выходной магистрали. Превышение количества очагов инфекции по сравнению с количеством больных связано с тем, что у одного и того же пациента определяли несколько бактериальных очагов инфекции.

Местные осложнения в области послеоперационной раны и мест выхода магистралей насоса наружу отмечены у 7 больных или в 31,8% случаев.

У двух больных посевы из послеоперационной раны были положительными на высокорезистентный к антибиотикам штамм S. epidermidis с чувствительностью 19% и 21% соответственно, у 2-х пациентов были высеяны ассоциации S. aureus и Enterobacter spp. с чувствительностью 25,5% и 31,8% соответственно.

Специфичными для паракорпоральных систем ЛЖО источниками инфицирования являлись приводная и отводная магистрали механического насоса крови. Нельзя не отметить, что несмотря на тщательное соблюдение всех правил асептики и обработки мест выхода магистралей у 3 (13,6%) из 22 больных имело место бактериологически и морфологически подтвержденное их бактериальное загрязнение, распространившееся на миокард, рис.З.

Рис.3. Гистология миокарда больного К.,36 лет после 23 суток ЛЖО. Лейкоцитарная инфильтрация отечного миокарда в месте фиксации входной канюли насоса крови, подключенного по схеме левый желудочек - восходящая аорта. Увеличение хЮО.

Отделяемое из мест выхода магистралей носило полимикробный характер, с одинаковой частотой отмечался рост полирезистентных штаммов MRSA, Е. coli, Enterobacter spp., S. epidermidis.

Положительные посевы крови больных, находящихся на ЛЖО отмечены у 12 больных. Этиологически значимыми являлись следующие ассоциации микроорганизмов: COS, Enterococcus spp., Е. coli в трех случаях; Acinetobacter spp. и Enterococcus spp. в двух случаях. В единичных случаях высевались монокультуры бактерий: S.epidermidis, Ps.aeruginosa, и Ser.liquefaciens, Kl. pneumoniae.

Следует отметить, что выделение из крови двух или более микроорганизмов является характерным для больных со сниженной антибактериальной резистентностью и выраженными нарушениями иммунной системы.

Длительность ИВЛ, у больных с ЛЖО которая составила 3,5 ± 1,4 суток (р<0,01) против 1,85±1,65 суток ( р< 0,05)провоцировала более частое развитие вентиляционно-ассоциированной пневмонии (ВАЛ). Последняя в 5 случаях сопровождалась бактериемией и развитием дыхательной недостаточности, осложнялась ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью, что в конечном итоге, определило неблагоприятный исход ЛЖО. Легочные осложнения вызывались различными возбудителями, среди которых преобладали ассоциации полирезистентных аэробных Гр- микроорганизмов, таких как Ps.aeruginosa, Е. coli, Klebsiella spp.. Из Гр+ микроогранизмов этиологическую значимость в развитие ВАЛ имели метилицинрезистентные штаммы S. aureus.

Из 22 больных с инфекционными осложнениями, развившимися при обходе левого желудочка у 4 ( 18,2%) явления инфекции удалось купировать, это сопровождалось улучшением общего состояния: полным восстановлением дыхательной функции, диуреза, отменой или снижением до минимальных доз симпатомиметиков. Один из больных погиб на 21-е сутки обхода. В это время он был экстубирован, свободен от проявлений инфекции, гемодинамика поддерживалась минимальными дозами допомина (3-4 мкг/кг/мин). Однако в момент рестернотомии, выполненной для изъятия магистралей насоса развилась фибрилляция, перешедшая в необратимую остановку кровообращения. Трое (13,6%) пациентов были выписаны из клиники.

Таким образом, выживаемость больных с ИО, развившимися при проведение ЛЖО (13,6%) была значительно ниже, чем общая выживаемость больных с рефрактерной ОСИ, которым проводился ВАКП.

Исследования чувствительности бактериальной флоры, выделенной у больных с ЛЖО, показали очень низкую ее чувствительность к большинству исследованных антибиотиков, В 2-х случаях (9,1%,) чувствительность отсутствовала ко всем 25 испытуемым антибиотикам, у 15 больных (68,2%) чувствительность флоры отсутствовала к 10-12 антибиотикам.

Сравнительные данные о адекватности используемых у больных с ВАКП и ЛЖО антибиотиков с чувствительностью выделяемой флоры, соответственно полученным ангабиотикограмм (а/г) представлены в таблице 6,

Таблица 6

Соответствие назначаемых антибиотиков чувствительности выделенной

Метод МПК Число больных Всего а/г Совпадение а/г

N % N %

ЛЖО 22 17 77,3 5 22,7

ВАКП 59 43 82,9 18 41,9

ВАКП+ЛЖО 5 5 100 2 40,0

X 86 65 75,6 25 38,5

р<0,05 для ЛЖО, р<0,01 для ВАКП

Сравнивая результаты бактериологического исследования, проведенного у больных с механической поддержкой методами контрпульсации и больных с обходом левого желудочка сердца, можно отметить, что в группе больных с ЛЖО в качестве возбудителей преобладали высоко резистентные к антибиотикам грамотрицательные микроорганизмы, что следует отнести к условиям, определяющим более высокую опасность развития инфекции.

Факторы риска развития инфекционных осложнений и связанной с ними летальности у больных с ВАКП и ЛЖО.

Для выявления причин, способствующих развитию ИО при проведении ВАКП И ЛЖО, провели исследование следующих предикторов их развития.

Были выделены три основные группы факторов риска:

1) Предоперационные факторы риска

2) Интраоперационные факторы

3) Факторы перфузионного и постперфузионного периодов

В выделенных группах исследовались:

- возраст пациентов,

- длительность проведения МПК

- длительность ИК > 180 минут

- длительность основного этапа операции

- послеоперационное кровотечение и связанная с ним рестернотомия

- длительность проведения ИВЛ >2 суток

- исходный иммунодефицит

- раннее (в течение первых 12-24 часов) проявления симптомов ПОН

- преобладание грамотрицательной флоры

- сопутствующие заболевания (диабет, гипертензия и др.)

Результаты анализа факторов способствующих развитию ИО у больных с ВАКП представлены в таблице 7.

Таблица №7

Факторы риска (в абсолютных цифрах и в процентах) развития инфекционных осложнений при ВАКП (п. 64)_

Факторы риска Всего больных t-критерий Стьюдента

п=64 %

Возраст старше 60 лет 12 18,8 Р<0,2

Предшествующий иммунодефицит 9 14,1 р<0,01

Длительность операции > 5 ч 31 48,4 р<0,001

ИК> 180 минут 28 43,8 р<0,05

Кровотечение > 50 мл/час и реторакотомия 12 18,8 р<0,05

ИВЛ >2 суток 19 29,7 р<0,001

Длительность ВАКП >4 суток 9 14,1 р<0,02

Сопутствующее заболевание -диабет, гипертония, хронический бронхит и т.д. 6 9,4 р<0,01

Ранняя ПОН И 17,2 р<0,001

Таким образом, статистически достоверными предикторами развития ИО при проведение механической поддержки методом ВАКП являются:

- кровотечение в сочетании с рестернотомией резко увеличивающие опасность развития медиастенита и синдрома ДВС.

- длительность операции, более 5 часов и искусственного кровообращения, более 3 часов, оказывающие отрицательное влияние на активность системы иммунитета и свертывающую систему 1фОви.

- ИВЛ > 2 суток, что провоцировало развитие легочных осложнений, сепсиса и в последующем полиорганной недостаточности;

- ранние проявления полиорганной недостаточности.

Для оценки рассматриваемых факторов и рисков, с ним связанных в предположении, что действует только рассматриваемый фактор использован показатель относительного риска развития событий (RR) по группе рассматриваемых факторах. Таблица 8.

Соотношение относительных рисков (RR) летальности у больных ИБС и посткардиотомной ОСН при проведении ВАКП

Таблица 8

Результаты оценки относительных рисков RR (relative risk) летальности у

Факторы риска Относительный риск (RR) t критерий Стыодента

Возраст старше 60 лет 0,89(1,73-5,5) р < 0,05

Местная инфекция 0,73 (0,93-6,71) р < 0,05

Длительность основной операции 0,90(1,88-7,18) р<0,01

Длительность ИК 1,32 (2,32-8,66) р < 0,05

Кровотечение, рестернотомия 1,05(2,06-8,42) р < 0,01

ИВЛ > 2 суток 1,78(4,02-8,24) р < 0,01

Длительность ВАКП 0,92(1,63 - 4,22) р < 0,05

Ранняя ПОН 1,38(2,93-6,33) р < 0,05

Преобладание Гр(-) флоры 1,52(4,32-7,26) р<0,01

Относительный риск летальности больных больше 1 с посткардиотомной ОСН при проведении ВАКП указывают на "ухудшающее" влияние таких факторов как:

- длительность ИК 1111=1,32 (2,32 - 8,66) (р<0,05);

- длительность ИВЛ более 2 суток И1=1,78 (4,02 - 8,24) (р<0,01);

- ранние проявления полиорганной недостаточности 1Щ=1,38 (2,93 ■ 6,32) (р<0,05);

- преобладание Гр(-) флоры Ю1=4,52 (4,32 - 7,26) (р<0,01).

Таким образом, статистически достоверными развития летального исхода у больных с инфекционными осложнениями внутриаортальной контрпульсации являются: длительность ИК, длительность ИВЛ, ранние проявления полиорганной недостаточности, преобладание Гр- флоры.

Факторы риска развития инфекционных осложнений при ЛЖО представлены в таблице 9. (п. 22).

Таблица 9

Факторы риска Всего больных п22 t критерий Стьюдента

п %

Длительность операции > 5 часов 11 50 р<0,05

ИВЛ > 2 суток 14 63,6 р<0,001

ИК> 180 минут 12 54,6 р<0,05

Реторакотомия и кровотечение 4 18,2 р<0,01

Длительность ЛЖО >4 суток 8 36,4 р<0,01

Сопутствующие заболевания 3 13,6 р<0,05

Ранняя ПОН 6 27,8 р<0,01

Грамм (-) флора 12 54,6 р<0,001

По критерию относительного риска летальности больных с инфекционными осложнениями левожелудочкового обхода, ухудшающими являются:

- длительность ИВЛ, более 2-х суток RR= 1,63(3,08-6,64) р<0,001

- длительность ИК, более 3-х часов RR= 1,426(2,82-7,68) р<0,05

- ранние проявления полиорганной недостаточности RR=1,22(2,73-6,19) р<0,001

- преобладание грамм(-) флоры RR=1,48(4,22-6,7) р<0,01.

Анализ предикторов инфекционных осложнений, проведенный у больных с ЛЖО показал, что в этой группе больных достоверными предикторами летальности являлись:

- длительность операции более 5 часов

- длительность ИК более 180 минут

- длительность ИВЛ более 2 суток

- преобладание Гр- флоры, полученной из биосубстратов больного.

Особенности бактериологической диагностики инфекционных осложнений у больных при проведении МПК.

Данные клинического обследования являются отправной точкой в диагностике ИО в условиях МПК. Другие методы, в том числе и бактериологического, интерпретируются с учетом их возможностей уменьшить частоту ложноположительных диагнозов инфекции. Чувствительность и специфичность бактериологического анализа крови у больных с ИБС, потребовавших применение МПК ограничены, так как имеются множественные очаги и источники инфекции, поэтому микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители лишь в тех случаях, если аналогичные микроорганизмы выделены и из других биологических жидкостей.

При подозрении на развитие ИО у больных с ИБС лабораторией "эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений" совместно с подразделениями клинического профиля и сотрудниками ОРиИТ использовалась следующая схема:

• контроль температуры тела больного каждые 3 часа в сутки с составлением индивидуальной температурной кривой;

• взятие клинических и биохимических анализов крови не реже двух раз в неделю. В зависимости от тяжести состояния пациента и явлений прогрессирования процесса клинические анализы крови могли браться чаще (до 5 раз в неделю);

• кратный отбор материалов для бактериологического исследования крови, мочи, смывов с трахеи, отделяемого, операционной раны, поверхности насоса и магисталей (при использовании насосов мембранного типа) на наличие бактериальной флоры;

• при обнаружении роста бактерий, в пробах крови смывов с трахеи и операционной раны проводилась идентификация микроорганизмов и определялась чувствительность высеянной флоры к антибиотикам, для чего использовалась панель, состоящая из 25-30 наименований антибактериальных средств.

• раз в неделю брались анализы крови для оценки состояния иммунной системы больного и проведения ее коррекции иммуномодуляторами;

• по данным комплекса клинических, инструментальных, лабораторных и бактериологических методов исследований делалось заключение о наличие или отсутствие очагов инфицирования раны или органов дыхательной и мочеполовой системах, а также самой системы МПК;

• не реже одного раза в сутки производится смена повязок и осмотр места выхода магистралей наружу. При необходимости берутся мазки для бактериального анализа, после чего ложе вокруг магистралей обрабатывается специальными антисептиками.

Антибактериальная терапия инфекционных осложнений при проведении МПК.

Опыт исследований, проведенных у больных с МПК, у которых выявлены осложнения инфекционной природы, позволяют определить два важнейших правила, которые необходимо соблюдать при проведении антибактериальной терапии:

- как можно более раннее начало адекватной антибактериальной терапии;

- сокращение избыточного и нерационального применения антибиотиков.

Для выполнения первого из указанных выше правил, необходимо еще до получения результатов анализов об этиологии возбудителей и их резистентности к антибиотикам начинать антибактериальную терапию, основанную на сведениях о наиболее вероятных локальных, госпитальных возбудителях и их антибактериальной резистентности. Следует иметь в виду, что неоправданное применение новейших широкоспекгорных антибиотиков, повышает риск развития антибиотикорезистентности госпитальных штаммов микроорганизмов.

Для реализации второго условия необходимо совершенствование методов и условий ранней диагностики инфекционных осложнений. Во всех случаях на основании контроля за клиническим состоянием и результатами микробиологического исследования следует стремиться и к сокращению длительности антимикробной терапии.

Анализируя результаты бактериологических исследований крови и других биологических субстратов, а также объектов внешней среды было отмечено, что наиболее часто у больных с ВАКП высевались Гр+ кокки, в частности Б.аигеиз; при инфекционных осложнениях на фоне ЛЖО возбудителями являлись Гр- бактерии.

Основываясь на этом, уже начальная антибиотикотерапия (АБТ) может оказаться этипатогенически точной и соответственно эффективной.

Клиническая эффективность антибактериальной терапии у больных, которым проводилась поддержка методом ВАКП, обычно отмечалась через 48-72 часа после ее начала, поэтому стартовую антибактериальную терапию в течение этого периода менять не следует. К этому времени появляются данные о чувствительности флоры к антибиотикам и в курс терапии возможно внесение соответствующей коррекции.

У больных, находящихся на ЛЖО, эффективность АБТ проявляется в большинстве случаев позднее.

При прогрессирующем ухудшении состояния больного или получении данных о несоответствии вводимых антибиотиков результатам посевов на чувствительность, возникает необходимость изменения АБТ.

Иммунокоррегирукнцая терапия на основе индивидуального подбора иммунокорректоров. На этапе дооперационной медикаментозной поддержки у 26 пациентов с прогрессирующей посткардиотомной сердечной недостаточностью были изучены особенности иммунного статуса.

При этом было установлено, что во всех случаях имелись серьезные проявления

иммунного дефицита. Рис.3.

Рис. 3.

Клеточный Гуморальный Система

% иммунитет иммунитет фагоцитов

С

<

Частота нарушений основных звеньев иммунной системы у больных СН в процентах от общего количества больных.

У 60% (р<0,05) больных иммунодефицит проявлялся недостаточностью Т-клеточного звена и дисбалансом иммунорегуляции; у 62 % (р<0,05) больных имел место дефицит Ж; снижение В-лимфоцитов отмечено в более чем 85,6% (р<0,01) наблюдений.

Нарушение гуморального звена иммунитета проявлялась различными вариантами снижения или возрастания отдельных классов иммуноглобулинов у 74-84% больных 0X0,01).

Снижение функции фагоцитов отмечалось у 88,6 % (р<0,01) больных.

Таким образом оценка состояния иммунной системы в условиях прогрессирующей СН является первым этапом иммунологического мониторинга и

при положительных результатах заставляет ставить вопрос о необходимости иммунокоррекции.

Для активации системы моноцитов/макрофагов и коррекции Т-клеточной иммуносупрессии были использованы отечественные иммунокоррекгоры, обладающие, также как, полиоксидоний и миелопид и разработанный в НИИТиИО МЗ РФ полицитокиновый препарат из ксеноселезенки, влиянием на различные звенья иммунной системы, таблица 10.

Таблица 10

Влияние различных иммунокорректоров на различные звенья иммунной системы.

Звенья иммунитета Иммунокорректоры

полиоксидоний Миелопид Спленопид

Клеточное Гуморальное Фагоцитоз иммунорегуляция +++ ++++ 1М11 ++++ +++ ++++ +++ -Н-+ ++++ +++ +++++ +++

Примечание: «+» отражает степень эффективности воздействия иммуномодулятора на звенья иммунитета.

Выявление признаков инфекции до и в период применения МПК, которые сопровождались дисфункцией иммунной системы служило показанием для проведения иммунокоррегирующей терапии.

Такой подход был апробирован у больных с проявлением инфекции при проведении ЛЖО. Проведение семидневного курса полиоксидония или внутримышечно по 25мг 2 раза в день, миелопида внутримышечно 1 раз в день в течение 5 дней, позволило у 5 больных купировать эпизоды инфекции.

На рис.4 в качестве примера приведены характерные иммунограммы больного Г., 42лет с ЛЖО в разные сроки иммунотерапии.

Как показали исследования показатели иммунной системы перед операцией составляли: лейкоциты 5,0 тыс., лимфоциты 39 %, Т-лимфоциты 71,5%, Т-хелперы 26,5%. ИРИ Т/Гс 0,95 ИЛ-2 5,0%, АФП 4500, т.е. имелись отклонения в клеточном звене иммунитета и системе фагоцитоза в сторону недостаточности 2 ст., что позволяло прогнозировать осложнения в плане развития ИО в послеоперационном периоде. На фоне ОЛЖ был проведен курс антибиотико- и афферентной терапии в сочетании с иммунокоррекцией с спленопидом и миелопидом. Рис.4 а) К 6-м суткам наметилась стойкая тенденция к улучшению состояния. Больной не лихорадит, снят с ИВЛ, резко уменьшилась потребность в симпатомиметиках, что нашло отражение и на

иммунограмме,Рис4.б). а)

б)

IgG

С' IgG

Спленопид Миелопид

Рис.4 а) иммунограмма больного Г 42 лет на вторые сутки ОЛЖ. Вторичная иммунная недостаточность 2 ст. по инфекционному типу с нарушениями клеточного иммунтета и ииммунорегуляции; б) увеличение количества лимфоцитов, усиление супрессорных механизмов и киллерной активности лимфоцитов, фагоцитарной функции нейторофилов.

После проведения курса иммунокоррекции: спленопидом внутримышечно по 025 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток, в сочетании с миелопидом 0,5 мл 1 раз в сутки в течение 5 суток, показатели иммунограммы вернулись практически к нормальным цифрам (рис. 19,6). На этом фоне редуцировали и клинические проявления инфекции, МПК была прекращена, больной переведен на поддерживающие дозы катехоламинов.

Таким образом, антибактериальная терапия инфекции у больных с посткардиотомной ОСН, находящихся на ЛЖО, становится более эффективной, если в комплекс терапии вводятся препараты иммунокоррегирующего ряда.

Следует отметить, что из 8 больных, которым по различным причинам иммунный статус до операции не исследовался, вследствие чего иммунокорректоры не применялись, выжил только один пациент.

Факторы окружающей среды, способствующие развитию инфекционных осложнений при проведении ВАКП и ЛЖО.

Кроме гибридной системы "организм- насос", взаимоотношение внутри которой учитываются при разработки насосных устройств и изучении физиологических процессов в клинических условиях проведения. МПК возникает более сложная многофакторная системы: "больной- микроорганизм- антибиотики- окружающая среда". В пределах этой системы происходят постоянные изменения первых трех составляющих, меняется контингент больных с уклоном в сторону утяжеления состояния, изменяется устойчивость, вирулентность и этиологический спеюр возбудителя, направленно меняются свойства антибактериальных препаратов. Что же касается влияния окружающей среды на развитие инфекционных осложнений при МПК, то этот вопрос практически никем не изучался и этот фактор полагается постоянным несмотря на изменение остальных компонентов, указанной многофакторной системы.

Между тем, как показывает опыт, всю большую роль в развитие инфекционных осложнений в хирургической практики начинает играть состояние санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановки стационара. При неблагоприятном санитарно - эпидемиологическом состоянии уже через несколько часов после госпитализации, окружающая микрофлора колонизирует кожу и слизистые оболочки пациентов.

Передача инфекции происходит путем непосредственного контакта персонала и пациента, а также через контаминированное постельное белье, медицинское оборудование и материалы. Бактериальная "нагрузка" окружающей среды значительно повышается в стационарах кардиохирургического и трансплантационного профиля, где применяются системы механической поддержки, проводится гемодиализ и т.д.. При изучение санитарно- бактериологического состояния окружающей среды в ОРиИТ и палат, где находятся больные до и после проведения МПК было показано, что в 31, 3% нозокомиальная флора состояла из S. aures, Enterobacter spp. 24,1%, Acinetobacter spp. 19,3%, Ps. aureginosa 11,6%, S. epidermides 8,2%. Выявлена прямая корреляционная связь между флорой внешней среды и этиологическими факторами инфекции, развивающейся у больных при проведение МПК. Особенно это касается вентиляционно ассоциированных осложнений со стороны дыхательной системы г=0,70(р<0,001).

Конкретными примерами могут служить результаты анализа состояния окружающей среды больных П.и М., 28 и 32 лег, которым проводится ЛЖО, и которые в конце концов, несмотря на эффективную работу насосов крови, до последнего часа поддерживавших гемодинамику, погибли от септических осложнений, источником которых явились микроогранизмы внешней среды.

Динамический бактериологический анализ показал, что в палате у больного П. , раковина и кран были обсеменены E.coli, Ps. aeruginosa; холодильник- Ps. aeruginosa; с рубашки больного, рук больного и рук отца получены положительные пробы на S. aureus; из воздуха был высеян- S. aureus. В результатах посева из раны грудины и выхода магистрали постоянно высевали S. aureus и Enterobacter spp..

Такая же зависимость контаминации предметов внешней среды отмечено у больного М.. Одеяло, пододеяльник контаминированы S. aureus; раковина - Ps. aeruginosa; кожа больного - S. aureus; стол - S. rubideae.

Эти примеры показывают, что программа санитарно- гигиенической профилактики, основанная на данных эпидемиологического мониторинга, крайне важна и должна заключаться в: 1) за 2 дня до операции исключаются передвижения посторонних лиц близи больного и аппарата МПК, 2) стерильности одежды персонала, осуществляющего лечение и обслуживание аппарата МПК, 3) поддержание асептических условий среды окружающей больных , стерильность медицинского инструментария, строгое соблюдение правил асептики во время перевязок и проведения любых инвазивных манипуляций, мытье рук до и после прямого контакта с пациентом кожными антисептиками, 4) проведении операций и последующим введение больных в ОРиИТ с однонаправленным потоком воздуха.

Особенности профилактики внутригоспитальной инфекции у больных с МПК в общем виде можно представить следующим образом:

ВЫВОДЫ.

1. Инфекция является одним из наиболее частых осложнений проведения механической поддержки кровообращения. Если в общей группе больных, оперированных на "открытом сердце", инфекционные осложнения отмечены в 10,9%, то в группе пациентов с механической поддержкой эти осложнения отмечены в 32,4% случаев,

2. Наиболее частой локализацией инфекции в условиях МПК являются: послеоперационная рана ( 14,1%), вентиляционно- ассоциированные легочные осложнения(2б,1%) и бактериемия (42,3%).

3. Основными возбудителями инфекционных осложнений МПК, выделенных из послеоперационной раны и мест выхода магистралей являлись Гр+ микроорганизмы S. aures, S. epidermides, Streptococcus spp.. Из Гр- флоры наиболее часто выделялись Ps. aeruginosa и Acinetobacter spp., а также Е. coli. При вентиляционно- ассоциированных осложнениях дыхательных путей высевались в основном Гр- отрицательные штаммы: Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp.. При инфекции крови наиболее частыми патогенами являлись COS (46,8%), S. aures (12,7%), Acinetobacter spp (8,8%).

4. Бактерии выделенные из биосубстратов очагов инфекции и крови больных с МПК демонстрировали высокую устойчивость к большинству антибиотиков. У больных с ВАКП совпадение антибиотикограмм составила 41,9%, для больных с ЛЖО 22,7%. Среди последних больных, в ряде случаев, резистентность к антибиотикам составляла 100%.

5. Предикторами развития ИО и связанные с ними летальности, у больных с ВАКП являлись: длительность ИК, RR=1,32 (2,32 - 8,66) (р<0,05); длительность ИВЛ более 2 суток, RR=1,78 (4,02 - 8,24) (р<0,01); ранние проявления полиорганной недостаточности, RR=1,38 (2,93 - 6,32) (р<0,05); преобладание Гр- флоры, RR=1,52 (4,32-7,26) (р<0,01).

Предикторами развития ИО и связанные с ними летальности, у больных с ЛЖО являлись:

- длительность ИВЛ, более 2-х суток, RR= 1,63(3,08-6,64) р<0,001; длительность ИК, более 3-х часов, RR= 1,426(2,82-7,68) р<0,05; ранние проявления полиорганной недостаточности, RR=1,22(2,73-6,19) р<0,001, преобладание Гр- флоры, RR=1,48(4,22-6,7)р<0,01.

6. Терапия инфекционных осложнений в условиях механической поддержки должна строиться на рациональном комплексном применение чувствительных к выделенной бактериальной флоре антибиотиков, индивидуально подобранных иммунокоррекгоров и при показаниях, методов афферезной терапии.

7. Профилактика инфекционных осложнений должна осуществляться в условиях усиленного противоэпидемического режима, который предполагает тщательную дезинфекцию и стерилизацию предметов окружающей среды, рациональное применение антибиотиков, периодическое проведение санитарно- эпидемиологического мониторинга, Обнаружение в окружающей среде стационара золотистого стафилококка, бактерий семейства кишечной палочки , синегнойной палочки являются маркерами нарушения правил асептики и антисептики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Опыт применения МПК показал, что основными факторами риска развития ИО у больных с МПК являются: интраоперационные факторы ( длительность ИК и ИВЛ), а также преобладание в очагах инфекции грамотрицательной полирезистентной флоры, что требует проведения активной терапии локальных проявлений инфекции и системного применения антибиотиков.

2. Так как в структуре возбудителей инфекционных осложнений механической поддержки кровообращения преобладают Гр- бактерии Е. coli, Ps. aeruginosa, а также S. aureus, отличающиеся полирезистентностью к антибиотикам, но сохраняющие чувствительность к препаратам группы фторхинолонов, ванкомицину и тиенаму, патогенетическая терапия должна строится на применение вышеуказанных препаратов,

3. Обнаружение на предметах окружающей среды, санитарно- показательных бактерий золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кишечной палочки является показателем санитарно- эпидемиологического неблагополучия и именно против этих бактерий должны быть направлены санитарно - гигиенические мероприятия - дезинфекция помещений и стерилизация инструментов, а также строгое соблюдение правил асептики медицинским персоналом.

4. Поскольку у больных с МПК имеется исходное нарушение иммунного статуса, необходимо в комплекс антибактериальной терапии включать индивидуально подобранные иммунокорректоры ( полиоксидоний, спленопид, миелопид) по разработанной схеме.

5. Для диагностики возбудителя ИО у больных с МПК необходим ежедневный, начиная с первого дня начала МПК клинико- бактериологический и санитарно -микробиологический мониторинг по разработанной схеме, включающий одновременный посев из разных клинических субстратов (рана, трахея, слюна, кровь, моча), а также смывов с предметов лечебной и диагностической аппаратуры, имеющих длительный контакт с больным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Габриэлян Н.И., Мурашов Н.С., Спирина Т.С., Севостьянова O.A., Арефьева Л.И., Кувырдин Д.А., Толпекин В.Е.. Инфекционные осложнения механической поддержки кровообращения. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №3.-2005,- с.65.

2. Габриэлян Н.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В., Мурашов Н.С., Спирина Т.С., Арефьева Л.И., Горская Е.М.. 30-летний опыт применения контрпульсации и обхода желудочков сердца, проблема инфекции. // Вестник трансплантологии и искусственных органов,- №4.-2006.- с.80-82.

3. Н.И. Габриэлян, Д.В. Шумаков, В.Е. Толпекин, Е.М. Горская, Т.С. Спирина, Л.И. Арефьева, Н.С Мурашов. Современные аспекты эпидемиологии нозокомиальных инфекций в сердечно-сосудистой хирургии.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- №6.-2006,- с. 65-70.

4. Байков А.Н., Гасанов Э.К., Мурашов Н.С. Оценка эффективности БВО и вено-артериальной перфузии.// Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)- 2007.- с.34-35.

5. Мурашов Н.С., Габриэлян Н.И. Вспомогательное кровообращение: риск развития инфекции при неудаленных магистралях введения // IV Всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова. - Москва- 2008,- с.73.

СОКРАЩЕННЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

АБТ - антибиотикотерапия

АДс - систолическое артериальное давление

АДц - диастолическое артериальное давление

АДср- среднее артериальное давление

БВО- биовентрикулярный обход сердца

ВАЛ- вентиляционно- асоциированная певмония

ВАКП- внутриаортальная контрпульсация насосом - баллончиком

ВК- вспомогательное кровообращение

ВОЗ- всемирная организация здравоохранения

Гр+ - грамположительный

Гр- - грамотрицательный

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИС - искусственное сердце

ЛЖО- левожелудочковый обход

МПК - механическая поддержка кровообращения

НБ - насос -баллончик для внутриаортальной контрпульсации

ОРиИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ООН - острая сердечная недостаточность

СИ - сердечный индекс

ЧСС - число сердечный сокращений

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 01.10.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60