Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Бактериологический мониторинг в кардиохирургии

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Бактериологический мониторинг в кардиохирургии"

?Г6 од

На правах рукописи

I * СЕН 1333 ^

Пхакадзе Тамара Яковлевна

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В КАРДИОХИРУРГИИ

03.00.07 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-199Э

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ академик РАМН, профессор

Б.А.Константинов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ академик РАМН, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Малиновский А.С.Анкирская

В.М.Мельникова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Государственный научный центр по антибиотикам

Защита диссертации состоится « »_1999 г. в

1999 г. в

часов

на заседании Диссертационного совета Д 084.18.01 при Московском Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского. (125212, Москва, ул. адмирала Макарова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского.

Автореферат разослан «_»__1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е. М. Горская

/

Актуальность проблемы.

Инфекционные осложнения у больных - одна из актуальнейших проблем современной кардиохирургии, остающаяся далекой от разрешения несмотря на пристальное внимание, уделяемое ей во всем мире. Важность проблемы обусловлена не только медицинской, но и большой социально-экономической значимостью.

Гнойно-септические осложнения отмечают в 9 - 20% оперативных вмешательств на сердце (Константинов Б.А. с соавт., 1983, Барбараш Л.С. с соавт., 1990, Шкарин A.A. с соавт., 1998, Rebollo M. et. al., 1996, Niederhauser V. et. al., 1997). При этом после операций с искусственным кровообращением частота инфекции в 2,7 - 10 раз выше, чем после закрытых операций (Соловьев Г.М. с соавт., 1987, Rebollo M. et. al., 1996). Послеоперационная инфекция резко удлиняет продолжительность госпитализации, а риск летальности возрастает почти в 3 раза (Rebollo M. et. al., 1996).

Ведущей формой осложнений у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, является септический эндокардит, составляющий 0,75 - 4% (Астрожников Ю.В. с соавт., 1991, Савельев B.C. с соавт., 1992, Tucker К. et. al., 1993, Graver Е. et. al., 1994, Ralph — Edwards A. et. al., 1994) и представляющий значительную угрозу жизни больного. Частота летальности достигает 14,8 -60% (Gagliardi I. et. al., 1991, Taylor К., 1993, Jault F. et. al., 1993).

Показано, что больные с приобретенными пороками сердца уже до операции представляют группу повышенного риска в отношении развития инфекционных осложнений в связи с изменениями гуморального иммунитета. Искусственное кровообращение обусловливает возникновение вторичного иммунодефицита в раннем послеоперационном периоде (Потехина А.Д., 1991).

Оперативные вмешательства на сердце осуществляют в специализированных клиниках, число которых в России невелико. Еще более ограниченным является число медицинских учреждений кар-диохирургического профиля, располагающих функциональными структурами, компетентными в плане решения вопросов профилактики, диагностики и лечения послеоперационной инфекции в хирургии сердца.

В связи с этим остаются нерешенными задачи научного анализа частоты и структуры инфекционных осложнений, квалифицированного динамического бактериологического контроля (мониторинга) больного на разных этапах пребывания в стационаре и окружающей среды, интерпретации и реализации его результатов с целью диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики инфекции.

Недостаточно изучена экология распространения возможных возбудителей инфекционных осложнений в подразделениях высокого риска возникновения инфекции (операционные и перевязочные блоки, отделения реанимации). В то же время в условиях иммунологического дисбаланса и нарушения колонизационной резистентности у больных госпитальные штаммы микроорганизмов, контамини-рующие объекты окружающей среды в стационаре, не только способствуют возникновению экзогенной инфекции, но, вытесняя собственную микрофлору, становятся этиологическими агентами эндогенной инфекции (Шендеров Б А. с соавт., 1997,1еЬо1 е1. а1., 1988, Тапсгес1е С., 1995).

Предупреждение этих процессов обеспечивают эффективные меры асептики и антисептики с использованием современных высокоактивных антисептических и дезинфицирующих средств. Данный момент особенно важен при имеющем место увеличении частоты

таких жизненно опасных инфекций как гепатит, СПИД, туберкулез (Семина H.A. с соавт., 1993, Покровский В.И., 1996, Esteban J. et. al., 1996, Rudnick J. et. al., 1996).

Однако не разработано принципиальных основ выбора препаратов, относящихся по составу к различным группам химических соединений и обеспечивающих обеззараживание разного рода объектов окружающей среды в стационаре, для целенаправленного использования в кардиохирургии. Данное положение дел объясняется тем, что число подобных средств, регистрируемых в России, увеличивается с каждым годом, а специалистов соответствующей компетенции в хирургических стационарах практически нет.

Для успешной профилактики послеоперационной инфекции у больных, оперированных на сердце, необходимы разработка и внедрение в клиническую практику комплексной системы мероприятий по обеспечению предупреждения инфекционных осложнений в кар-диохирургических стационарах, каковая к настоящему моменту отсутствует.

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилось изучение роли бактериологического мониторинга больных и окружающей среды для диагностики, лечения, профилактики и прогнозирования послеоперационной инфекции в кардиохирургии.

Были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту возникновения и структуру инфекционных осложнений у кардиохирургических больных.

2. Изучить возможность использования результатов интра- и постоперационного бактериологического контроля для прогнозиро-

вания септического эндокардита у пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца.

3. Оценить значение объектов окружающей среды кардиохи-рургического стационара в качестве факторов передачи возбудителей инфекции.

4. Разработать и реализовать концепцию целевого применения антисептических и дезинфицирующих средств в кардиохирургии.

5. Определить и внедрить в практику комплекс мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационной инфекции в кардиохирургии.

Научная новизна.

На большом количестве наблюдений определена структура послеоперационной инфекции и ее особенности у отдельных категорий кардиохирургических пациентов.

Установлена роль бактериологического мониторинга в кардиохирургии как метода прогнозирования септических осложнений и основы для проведения мероприятий быстрого реагирования.

Определено значение интраоперационного выделения гра-мотрицательных аэробных неферментирующих бактерий рода Pseudomonas с удаляемых клапанов сердца в качестве показателя инфекционного неблагополучия, выражающегося в повышении частоты послеоперационной инфекции.

Проведена оценка микробной экологии окружающей среды кардиохирургической клиники и определены потенциальные факторы распространения клинически значимых видов микроорганизмов.

Представлена концепция стратегии и тактики использования современных антисептических, дезинфицирующих и стерилизующих

средств на основании их комплексной оценки в соответствии с разработанными критериями и результатами испытаний в лабораторных и клинических условиях.

Разработана и внедрена комплексная система санитарно-гигиенических и организационных мероприятий, направленных на профилактику возникновения и распространения инфекции с учетом специфических особенностей кардиохирургической клиники.

На большом фактическом материале показано, что предложенный современный квалифицированный подход к осуществлению комплекса мероприятий по предупреждению инфекции способствует оптимизации эпидемиологической ситуации в стационаре и снижению частоты септических осложнений.

Практическая значимость.

Осуществление бактериологического мониторинга больных на всех этапах пребывания в кардиохирургической клинике дает возможность диагностики инфекционных осложнений с определением возбудителя процесса и его антибиотикочувствительности, рационального использования антибактериальных средств, разработки схем антибиотикопрофилактики, терапии и иммунокоррекции.

Динамический бактериологический контроль объектов окружающей среды стационара позволяет выявить источник, пути и факторы передачи инфекции, а также определить мероприятия по предупреждению возникновения и распространения инфекции.

Сравнительный анализ эффективности препаратов, используемых для дезинфекции и стерилизации, способствует выбору оптимальных из них.

Результативному осуществлению мер, направленных на обеспечение асептики и антисептики служит разрабатываемый в каждой

клинике протокол, отражающий вид обеззараживаемого объекта, характер проводимой манипуляции и режим использования наличествующих антисептиков и дезинфектантов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Программа бактериологического мониторинга в кардиохирургии - основа оптимизации диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.

2. Динамическая оценка микробной экологии кардиохирургиче-ского стационара - путь выявления возможных факторов распространения возбудителей послеоперационной инфекции.

3. Комплексный анализ эффективности современных средств асептики и антисептики - необходимое условие их целенаправленного применения в кардиохирургии для профилактики инфекционных осложнений.

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III и IV Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996г., 1998г.), VII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997г.), V Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Осло, 1991г.), Международных конгрессах по химиотерапии (Стокгольм, 1993г., Милан, 1994г.), клинической микробиологии и инфекгологии (Загреб, 1993г., 1996г.), эндоскопической хирургии (Москва, 1995, 1997г.г.), "Человек и лекарство" (Москва, 1992, 1996, 1998 г.г.), "Человек и его здоро-

вье" (Санкт-Петербург, 1997г.), "Инфекция. Сепсис. Профилактика и лечение" (Москва, 1997г.); научных конференциях "Сепсис" (Тбилиси, 1990г.), "Московская научно-практическая конференция по клинической микробиологии" (Москва, 1992г.), "Современные аспекты дезинфекции и антисептики. Опыт применения пливасепта в клинической практике" (Москва, 1993г.), "Актуальные проблемы внутри-больничных инфекций" (Москва, 1993г.), "Гнойно-септические заболевания - эпидемиология и профилактика" (Санкт-Петербург, 1996г.), "Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997г.), "Вопросы дезинфекции и стерилизации в профилактике внутрибольничных инфекций" (Москва, 1997г.), IV Международной конференции Общества госпитальной инфекции" (Эдинбург, 1998г.); семинарах "Профилактика инфекции в хирургии (Москва, 1995г.), "Хлоргексидин в современной дезинфекции" (Загреб, 1996г.), "Современные направления, средства дезинфекции и стерилизации в медицинских учреждениях" (Москва, 1997г.)," Госпитальные инфекции - проблемы контроля и профилактики" (Москва, 1997г.), "Эндоскопическая аппаратура. Проблемы дезинфекции и стерилизации" (Москва, 1998г.), на заседании Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Москва, 1997г.).

Реализация работы.

Работа выполнена в соответствии с Программой перспективных научных исследований РНЦХ, Проблема 3.15 "Предупреждение и патогенетическое лечение инфекционных осложнений в хирургии".

Соавторами работы были: Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Иванов В.А., Потехина А.Д., Федулова A.A., Виноградова Л.Н., Русаков М.А.

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы.

Результаты исследований используются в работе клиники хирургии открытого сердца и аорты, отделений анестезиологии, искусственного кровообращения, функциональной диагностики, кардио-реанимации РНЦХ РАМН, Онкологического научного центра РАМН, Санкт-Петербургского филиала МНТК микрохирургии глаза, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Государственного института для усовершенствования врачей (г. Санкт-Петербург), в медицинских учреждениях г. Москвы и Российской Федерации, сотрудники которых прошли обучение в Центре последипломной профессиональной подготовки врачей и медсестер РНЦХ РАМН и на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Материалы диссертации использованы при разработке приказа МЗ РФ "Профилактика внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах", завершаемой в 1999 году.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением основных сведений об объеме и методах исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 308 страницах машинописного текста, иллюстрирована 110 таблицами и 3 рисунками.

Список литературы включает 330 работ (109 отечественных и 221 иностранных авторов).

Материалы и методы собственных исследований.

Исследования, проведенные для решения поставленных научных задач в период с 1988 по 1997 год, были выполнены в лаборатории профилактики и лечения инфекции в хирургии РНЦХ РАМН, в состав которой входят группы клинической и санитарной бактериологии, химиотерапии и фармакокинетики (руководитель - канд. мед. наук Богомолова Н.С.).

Осуществлен анализ частоты основных видов инфекционных осложнений (пневмония, медиастинит, сепсис и септический эндокардит, нагноение раны) у 2626 кардиохирургических больных, оперированных в клинике хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН (руководитель - академик РАМН Константинов Б.А.) в 1991 -1997 годах. Из них 931 больной был оперирован в отделении врожденных пороков, 871 - в отделении ишемической болезни сердца, 824 - в отделении хирургии приобретенных пороков сердца. Наличие инфекционных осложнений фиксировали на основании записи в истории болезни и в учетной документации лаборатории профилактики и лечения инфекции в хирургии.

Система бактериологического мониторинга (динамического бактериологического контроля) включала в себя:

I) обследование больных

II) обследование медперсонала и объектов окружающей среды (рис. 1).

С 1988 по 1997 год на этапах оперативного вмешательства проведено исследование материала от 288 пациентов, оперированных на клапанном аппарате сердца по поводу приобретенных пороков (протезирование митрального и аортального клапанов, аннуло-пластика) в условиях искусственного кровообращения (ИК)

Рис. 1

Схема осуществления и задачи бактериологических исследований в кардиохирургической клинике.

Изучено 653 интраоперационных пробы: содержимое перикарда тотчас после его вскрытия и перед ушиванием, взятое тампоном, кровь из полости сердца до его вскрытия, взятая пункцией, перфузионная кровь из аппарата искусственного кровообращения, взятая через 5, 10 минут перфузии и перед ее окончанием, полость сердца в области имплантации клапана, удаляемый собственный клапан сердца, отделяемое операционной раны перед ушиванием, взятое тампоном. С 1992 года бактериологическому контролю подлежат все удаляемые клапаны сердца у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков.

Бактериологическое обследование больных в послеоперационном периоде включало в себя изучение биологических субстратов от пациентов с инфекционными осложнениями. Проведено 40280 исследований образцов клинического материала (кровь, раневое отделяемое, моча, мокрота, бронхиальный секрет и т.д.).

Взятие материала, его транспортировку, культивирование микроорганизмов, изучение их морфологических и биохимических свойств с целью идентификации осуществляли классическими, традиционно используемыми методами, обеспечивая возможность выделения и определения видовой принадлежности как аэробных, так и анаэробных бактерий. При этом руководствовались официальными документами: Приказом № 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985 года "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений и "Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями". Москва, 1986 год.

Использовали питательные среды и реактивы как отечественного, так и зарубежного производства, в частности фирм "Бектон Диккинсон", "Дифко" (США) и "Био Мерьё" (Франция). Для культивирования анаэробных бактерий применяли микроанаэростаты и газогенераторные системы фирм "Био Мерьё" (Франция), "Оксоид" (Великобритания).

В качестве метода экспресс-диагностики при наличии показаний проводили баюгериоскопическое изучение нативного материала с окраской его по Граму.

С 1996 года для регистрации и анализа результатов исследования материала от больных введена компьютерная система микробиологического мониторинга "Журнал микробиолога", разработанная в ТОО "Восточная корона".

Антибиотикочувствитепьность выделенных культур микроорганизмов определяли в соответствии с методическим письмом Министерства здравоохранения "Определение антибиотикочувствитель-ности микроорганизмов дискодиффузионным методом" (Москва, 1984 год) или (к зарубежным препаратам) в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя. Использовали бумажные диски с антибиотиками отечественного производства и выпускаемые фирмами "Оксоид" (Великобритания), "Бектон Диккинсои" (США).

Проведено 82389 исследований объектов окружающей среды в подразделениях высокого риска возникновения инфекции в кар-диохирургическом стационаре: оперблоке, отделении кардиореани-мации, процедурных и перевязочных кабинетах клинических отделений.

Осуществление санитарно-бактериологических исследований регламентировано Приказом № 720 МЗ СССР от 31 июля 1978 года "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внут-

рибольничной инфекцией". Перечень обследуемых объектов был корректирован с учетом всех видов оборудования и инструментария, используемых в современной кардиохирургической клинике.

При изучении выделяемых микроорганизмов не ограничивались выявлением санитарно-показательных видов (Э-аигеиБ, Е.соН и другие бактерии кишечной группы, Р.аегидюова). Определению подлежали все полученные культуры.

В качестве неблагополучных результатов расценивали обнаружение на стерилизуемых объектах любых видов микроорганизмов, а на тех предметах, которые подлежат дезинфекции - санитарно-показательных бактерий, являющихся маркерами нарушения правил асептики и антисептики.

Изучена активность 23 антисептических и дезинфицирующих препаратов, относящихся к 8 группам химических соединений в лабораторных и клинических условиях. Испытуемые средства предназначены для обеззараживания инструментов и оборудования, поверхностей помещений и предметов, а также кожи рук, операционного и инъекционного полей. По химической структуре они представляли собой: кислородсодержащие соединения (перекись водорода, виркон, перформ, ПВК); галоидсодержащие (хлорамин, не-одишер хлор в таблетках, иодонат); альдегиды (гигасепт ФФ, колд спор, неодишер септо 2000 новый); альдегидсодержащие (лизо-формин 3000, дезоформ, деконекс 50 ФФ); спиртсодержащие (тер-ралин, пливасепт-тинкгура, октениман, октенидерм); бигуаниды (пливасепт с ПАВ, пливасепт глюконат без ПАВ, пливасепт пенооб-разующий); четвертичные аммониевые соединения (лизоформин специаль, неоформ Д плюс); безальдегидные композиционные средства (лизетол АФ).

Все препараты зарегистрированы в Российской Федерации в установленном порядке. Их применение регламентировано соответ-

ствующими инструктивными документами. Для исследования антисептиков использовали те концентрации рабочих растворов и длительность экспозиции, которые представлены в методических указаниях по применению каждого дезинфицирующего и антисептического средства.

Эффективность антисептических и дезинфицирующих средств определяли в три этапа. На первом этапе изучали их антимикробную активность в отношении тест-штаммов тех видов, которые являются клинически значимыми: Б.аигеиз, 3.ер1с1егт1сП5, Е.соН, Р.аегидтоэа, используя метод инфицированного агара, на поверхность которого помещали бумажные диски, пропитанные раствором испытуемого препарата в рабочей концентрации.

Учет результатов проводили по величине зоны задержки роста микроорганизмов, измеренной от края диска. Отсутствие зоны расценивали как отсутствие активности препарата.

Вторым этапом изучения антимикробного действия антисептиков и дезинфектантов явилось исследование его методом определения индекса роста, представленным нам профессором Т.Тамбич (Институт госпитальных инфекций, г.Загреб), имитирующим в лаборатории условия клинического применения.

На третьем этапе проводили бактериологический контроль эффективности действия препаратов непосредственно в клинических подразделениях (6700 исследований). С этой целью до обеззараживания обследовали обрабатываемые объекты на предмет выявления и идентификации присутствующей на них микрофлоры путем взятия смывов на мясо-пептонный бульон или погружения (если это возможно) в среду для контроля стерильности, что обеспечивает обнаружение как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. После обеззараживания испытуемым средством взятие пробы осуществляли путем смыва

физиологическим раствором (тампон либо салфетка) или погружения в него (пробирка, флакон). Физиологический раствор служит нейтрализатором. Затем образец смывной жидкости заливали средой для контроля стерильности.

Инкубация всех образцов в течение 24-48 часов. Затем - высев на агар с 5% крови и среду Эндо. Идентификацию выделенной микрофлоры проводили общепринятыми методами.

Эффективность действия препаратов в условиях клиники оценивали, сравнивая результаты бактериологического контроля до и после обеззараживания по полному отсутствию микрофлоры (в случае проведения стерилизации) либо по отсутствию клинически значимых видов (при проведении дезинфекции).

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПВМ - PC с использованием компьютерной программы "STATISTICA", в среде Windows. При оценке достоверности средней разницы по критерию Стьюдента результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования.

Результаты изучения инфекционных осложнений (нагноение раны, медиастинит, пневмония, сепсис и септический эндокардит), составивших от 0,3 % до 6,4 % у 2626 больных, оперированных на сердце в 1991-97гг., убедительно продемонстрировали, что частота возникновения и характер инфекционного осложнения зависят от вида перенесенного оперативного вмешательства.

Для больных с ИБС по сравнению с 2-мя другими группами наиболее актуальны нагноение раны и медиастинит (рис. 2).

Рис. 2

Структура инфекционных осложнений у кардиохирургических

больных в 1991 - 1997 гг.

а Пневмония □ Медиастинит □ Сепсис, СЭ ■ Нагноение раны Ишемическая болезнь сердца

15,7%

■ Пневмония □ Медиастинит □ Сепсис, СЭ ■ Нагноение раны

Приобретенные пороки сердца

■ Пневмония □Медиастинит □Сепсис, СЭ ■ Нагноение раны

Врожденные пороки сердца

Они выявлены соответственно у 53 (32,5%) и 56 (34,4%) пациентов из 163, у которых послеоперационный период осложнился возникновением инфекции. Нехарактерными были септические осложнения - 3 больных (1,8%). У пациентов с ВПС наиболее часто по сравнению с другими категориями оперированных отмечали наличие пневмонии (39 больных) - 61% от общего числа случаев инфекции, равнявшегося 64. Септические осложнения диагностированы у 10 пациентов (15,6%). Нехарактерным для больных с ВПС было возникновение медиастинита, выявленного у 4 из 64 пациентов с инфекцией (6,2%).

Среди больных с ППС по сравнению с другими кардиохирурги-ческими пациентами ведущим видом инфекционных осложнений в послеоперационном периоде были септические (сепсис и септический эндокардит) отмеченные у 29 из 102 пациентов с наличием инфекции (28,4%). Пневмония выявлена у 32 больных (31,4%) - реже, чем у пациентов с ВПС. Медиастинит зафиксирован в 25 случаях (24,5%) и частота его достоверно ниже, чем у больных с ИБС.

Возникновению инфекционных осложнений способствуют иммунологические нарушения, имеющие место у данной категории больных, как показали наши исследования, проведенные совместно с сотрудниками отделения кардиореанимации (Богомолова Н.С. с соавт., 1993).

Септический эндокардит относится к числу наиболее тяжелых, потенциально летальных осложнений, полностью нивелирующих все усилия, предпринятые для лечения больных с ППС, что явилось основанием для специального изучения вопроса. Важным, определяющим актуальность задачи, моментом были повторяющиеся периоды повышения частоты септических осложнений у больных, оперированных на клапанном аппарате сердца. Так, в 1993 году этот показатель составил 8%, тогда как

в 1992 и 1994 годах частота септических осложнений (сепсис, септический эндокардит, рецидив септического эндокардита) равнялась соответственно 4,7% и 4,2%.

При анализе случаев септического эндокардита было установлено, что частота данного осложнения на протяжении каждого отдельного года неодинакова. Для оценки этого явления провели поквартальный анализ частоты септического эндокардита (практически, с учетом отпускного периода, оперативная деятельность охватывала 3 квартала ежегодно).

В 1992 году число случаев септического эндокардита в каждом квартале составило соответственно 7,8%. 5,2% и 2,6% от числа оперированных больных. В 1993 году это распределение было представлено следующим образом: 0%, 5% и 25% соответственно, что свидетельствует о значительном увеличении частоты случаев септического эндокардита в последние три месяца года и явном инфекционном неблагополучии.

В 1994 году частота инфекционных осложнений имела тенденцию к снижению, что нашло отражение в уменьшении частоты септического эндокардита на протяжении года с 9,6% в первом квартале до 3,2% и 3,2% от числа оперированных больных во втором и третьем кварталах.

Бактериологический мониторинг больных с ППС начинали на этапах оперативного вмешательства. Обследованию подлежали наиболее тяжелые больные с целью раннего выявления микробной контаминации пациентов, определения видовой принадлежности микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным средствам. В 19881991гг. исследовано 206 образцов интраоперационного материала. Частота микробной контаминации составила 70%. В 1992-1994 гг. присутствие бактерий отмечено в 38,5%

изученных проб. Полость сердца в области коррекции клапана, удаляемый собственный клапан пациента, рана перед ушиванием занимали ведущее место в числе объектов, с которых были выделены микроорганизмы. Среди обнаруженных бактерий доминировали S.epidermidis (44%) и P.aclaligenes (20%). Меньшим было число культур прочих родов бактерий: Acinetobacter, Bacillus, Streptococcus, Micrococcus.

Полученные данные явились основой для введения в практику бактериологического контроля всех удаляемых клапанов сердца. Результаты этих исследований свидетельствуют о сравнимой частоте изоляции микрофлоры с клапанов в 1992 (20%) и 1993 (21,7%) годах и снижении этого показателя в 1994 году (15%).

Среди выделенных с клапанов культур преобладали нефер-ментирующие грамотрицательные аэробные бактерии рода Pseudomonas, относящиеся, в отличие от Р.aeruginosa, к щелочеоб-разующим псевдомонадам. Причем частота их изоляции была наибольшей в 1993 году, составив 77,7%, а в 1992 и 1994 годах соответственно - 70,6% и 60%.

При определении чувствительности выделенных с удаляемых клапанов псевдомонад к 12 антибактериальным препаратам установлено, что от 95,4% до 65,9% культур чувствительны к 6 препаратам (табл.1). Процент же чувствительных штаммов к остальным шести оказался значительно более низким.

Таблица 1.

Чувствительность неферментирующих грамотрицательных бактерий рода Pseudomonas к антибактериальным препаратам.

Препараты % чувствительных штаммов

Цефтазидим 94,5

Амикацин 93,2

Гентамицин 86,4

Ципрофлоксацин 77,3

Диоксидин 65,9

Левомицетин 65,9

Доксициклин 27,3

Цефотаксим 18,2

Полимиксин 18,2

Карбенициллин (100 мкг) 9,1

Рифампицин 2,3

Канамицин 0

Такой спектр антибиотикорезистентности с учетом тяжести исходного состояния больного, объема оперативного вмешательства и связанного с ним стресса, наличия органной недостаточности в послеоперационном периоде, - суживает возможности антибактериальной терапии в случае возникновения инфекционных осложнений, обусловленных данными возбудителями.

По аналогии с изучением частоты послеоперационного септического эндокардита провели поквартальный анализ частоты инфицированное™ удаляемых клапанов сердца и выделения при этом неферментирующих бактерий в 1992 - 94 гг. (рис. 3).

Рис. 3

Частота инфицированное™ удаляемых клапанов сердца

в 1992 - 1994 гг. (поквартально).

40% 30% 20% 10% 0%

ОС наличием микрофлоры ■ С наличием неферментирующих бактерий

Сравнили эти данные с показателями поквартальной частоты эндокардита (рис. 4).

Рис.4

25% 20% 15% 10% 5% 0%

Оказалось, что увеличение частоты выделения щелочеобра-зующих псевдомонад с клапанов сопровождается увеличением числа случаев септического эндокардита.

1392 1993 1994

Частота случаев септического эндокардита в 1992 - 1994 гг. (поквартально)

I II IV I II IV I II IV 1992 1993 1994

Выявленные параллели демонстрируют большое прогностическое значение бактериологического контроля удаляемых клапанов сердца при определении вероятности возникновения септического эндокардита в послеоперационном периоде.

Для статистического подтверждения данного тезиса провели математическую обработку полученных результатов.

За три года исследовано 234 клапана. При этом наличие микрофлоры отмечено в 45 случаях, ее отсутствие - в 189. В 32 случаях изолированные микроорганизмы были представлены щелочеобра-зующими неферментирующими бактериями рода Pseudomonas, а в 13 - другими видами бактерий (1 - S.epidermidis, 1 - S. aureus, 3 — Streptococcus spp., 8 — Micrococcus и Bacillus spp.). Из 32 пациентов с наличием Pseudomonas на удаленных клапанах эндокардит возник у 11 (34,4%) и из 189, у которых не было выявлено микроорганизмов, так же у 11, что составило 5,8%. Не было отмечено случаев эндокардита у тех больных, с клапанов которых изолировали другие бактерии.

Статистическими методами подтверждено, что частота септического эндокардита у больных, на клапанах которых выявлено наличие неферментирующих бактерий рода Pseudomonas с высокой степенью достоверности (Р<0,00001) превышает этот показатель тех больных, у которых не обнаружено присутствия микрофлоры или выявлены бактерии, относящиеся к другим родам.

Исследование крови лихорадящих пациентов в 1993 году выявило преобладание среди выделенных микроорганизмов щелоче-образующих неферментирующих бактерий рода Pseudomonas, составивших 43,5% гемокультур. Однако, наряду с ними возбудителями инфекции являлись также S.epidermidis (30,4%), виды Acinetobacter (13,05%) и Streptococcus (13,05%).

Среди микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого и расцененных как клинически значимые, преобладали стафилококки: S.epidermidis и S.aureus (66,6%). Кроме того, были обнаружены бактерии родов Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter, Streptococcus.

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что увеличение частоты выделения щелочеобразующих бактерий рода Pseudomonas с удаляемых клапанов сердца в 1993 году сопровождалось увеличением числа септических осложнений в послеоперационном периоде. При этом повышался и процент выделения данных бактерий из гемокультур. Однако среди возбудителей тяжелой послеоперационной инфекции в этот период отмечали также бактерии других родов.

Представляется логичным заключение, что контаминация на этапе оперативного вмешательства бактериями рода Pseudomonas усугубляет иммунологический дисбаланс и создает тем самым условия для развития послеоперационной инфекции, обусловленной как данными возбудителями, так и другими видами микроорганизмов, в том числе эндогенной природы.

Следствием такого заключения является необходимость проведения у пациентов с ППС, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, иммунокорригирую-щей терапии и антибиотикопрофилактики препаратами соответствующего спектра действия.

В начале 1992 года, в период увеличения частоты выделения щелочеобразующих псевдомонад с клапанов, была выявлена нестерильность целого ряда объектов, контактировавших непосредственно с областью открытого сердца (турникет, катетер, струна, устройство для кардиоплегии). Во всех случаях выделены неферментирующие бактерии

рода Pseudomonas, идентичные по биохимическим признакам и антибиотикорезистентности штаммам, полученным с клапанов сердца. Таким образом, был констатирован экзогенный путь инфицирования. После изменения способа обеззараживания этих предметов и включения их в число объектов, стерилизуемых окисью этилена, не было отмечено случаев нестерильности. Параллельно с этим снизилась до уровня единичных находок частота изоляции псевдомонад с удаляемых клапанов сердца.

Специальный бактериологический контроль, проведенный нами в период резкого повышения частоты септических осложнений в последнем квартале 1993 года, по количеству исследований значительно превысивший плановый (обследован 341 объект), не позволил установить конкретной причины инфицирования пациентов, хотя и сыграл существенную роль, выявив ряд нарушений санитарно-эпидемиологического режима.

Подтверждением же того, что именно экзогенное воздействие было решающим пусковым механизмом для развития инфекционных осложнений, явился тот факт, что только прекращение оперативной деятельности в начале 1994 года и проведение комплекса мер по усилению асептики и антисептики позволило коренным образом изменить ситуацию в последующие годы.

Частота интраоперационной микробной контаминации больных, оперированных по поводу ППС, уменьшилась с 38,5% в 1992 -94 годах до 16,4% в 1995 -97г.г.

Достоверно снизился процент обнаружения микрофлоры на удаляемых клапанах сердца с 20% в 1992 году до 1,9% - в 1995, 0 -в 1996, 3,7% от числа исследований в 1997 году. Присутствия на клапанах неферментирующих бактерий, а именно щелочеобразую-щих псевдомонад с 1995 года по настоящее время не отмечено, так

же как не зафиксировано периодов увеличения частоты септических осложнений.

Изменился и видовой состав микроорганизмов, выделяемых из материала от больных. В 1997 году исследовано 124 образца крови в условиях аэро и анаэробиоза.

Среди выделенных культур в качестве клинически значимых отмечены S.epidermidis (36,4%), E.faecalis (18,2%), Peptostreptococcus (9%). Наличия неферментирующих бактерий не зафиксировано как при изучении гемокультур, так и в раневом отделяемом.

Микробная экология макроорганизма теснейшим образом связана с микробной экологий окружающей среды стационара. В результате пребывания пациента в клинике с осуществлением большого количества диагностических и лечебных манипуляций естественное равновесие "макроорганизм-микроорганизм" нарушается, и каждый индивидуум становится резервуаром микроорганизмов, полученных им из окружающей среды стационара, в том числе возможных возбудителей инфекции.

Проведенное нами исследование распространения в госпитальной среде клинически значимых видов микроорганизмов позволило установить присутствие бактерий тех видов, которые входят в число возбудителей инфекции: P.aeruginosa и другие виды Pseudomonas, E.coli, виды Klebsiella - Enterobacter, Acinetobacter, S.aureus, S.epidermidis и т.д.

Данные бактериологического мониторинга окружающей среды позволяют оценить эффективность используемых методов стерилизации и дезинфекции и представляют основу для разработки мер профилактики инфекции.

Проведен анализ результатов исследований в операционном блоке, отделении кардиореанимации, процедурных и перевязочных за 1992-96 годы.

Констатирована 100% стерильность оборудования для ИК. Использование одноразовых систем позволило исключить его из числа факторов микробной контаминации больных.

В 100% случаев были стерильными перевязочный материал и другие изделия медицинского назначения в перевязочных при использовании эффективных методов стерилизации. Незначительно число неблагополучных результатов при контроле стерильного материала в оперблоке -0,2% (S.epidermidis, Pseudomonas spp).

В 100% случаев отсутствовала микрофлора при контроле кожи операционного поля, обработанного 1% раствором иодоната.

Наркозно-дыхательная аппаратура и анестезиологическое оборудование в РНЦХ являются маловероятным объектом переноса инфекционного начала благодаря использованию эффективных методов обеззараживания, бактериальных фильтров и постоянному вниманию к данному вопросу. В операционных число неблагополучных (с наличием санитарно-показательных микроорганизмов) результатов за 5 лет составило 0,09% (P.aeruginosa), в отделении кардиореанимации - 0,9% (P.aeruginosa, E.coli).

Установлено, что при нарушении технологии стерилизации биотрансплантатов структур сердца в 17,6% исследований присутствовали микроорганизмы родов Actinobacillus (65% культур), Bacillus (25%), Pseudomonas (5%), а также S.epidermidis (5%), что требовало перестерилизации всей партии биопротезов.

Сохраняется значение кожи рук хирургов в распространении инфекции: случаи нестерильности выявлены в 3% исследований (S.epidermidis, S.aureus). Не меньшую важность представляет кон-

таминированность рук неоперирующего медперсонала санитарно-показательными бактериями: S.aureus - 7,5%, E.coli - 4,5%, Pseudomonas spp. - 3%, Acinetobacter spp. - 6% от числа выделенных культур.

В отделении кардиореанимации, где роль рук медперсонала в качестве фактора распространения возбудителей инфекции особенно высока, санитарно-показательные микроорганизмы обнаруживали в 9% исследований (S.aureus, E.coli, Enterobacter, Р.aeruginosa).

Менее актуальной была проблема неадекватного состояния кожи рук персонала в перевязочных и процедурных - 1,6% неблагополучных результатов (S.aureus, E.coli).

Спецодежда (нестерилизованная) медперсонала может быть объектом распространения возбудителей как в операционной, так и в отделении кардиореанимации. Число неблагополучных результатов составило 3,9% (S.aureus, E.coli, Klebsiella - Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), реже - в перевязочных -1,4% (S.aureus, E.coli).

Предметы окружающей среды в оперблоке (пол, стены, операционный стол, стол анестезистки, кран, раковина, таз для мытья рук, вакуумный отсос) были контаминированы санитарно-показательными микроорганизмами в небольшом проценте исследований - 1,3% (S.aureus, E.coli, P.aeruginosa), что не снижало значимости указанных предметов в передаче инфекционных агентов. Тем более, что в период инфекционного неблагополучия этот показатель был выше и составил 4,6%. В отделении кардиореанимации частота изоляции данной группы бактерий с предметов окружающей среды равнялась 5,5% (S.aureus, E.coli, P.aeruginosa, Acinetobacter spp.), а в перевязочных -1,1% (S.aureus, E.coli, P.aeruginosa).

В воздушной среде, не относимой к числу важнейших путей передачи инфекции, не было обнаружено санитарно-показательных микроорганизмов. Однако число исследований с общим числом микроорганизмов в кубическом метре воздуха, превышающим допустимые нормы, было достаточно велико и составило 12,3%.

В течение многих лет количество антисептических и дезинфицирующих препаратов, используемых в медицинских учреждениях, было весьма ограниченным. В последние годы в России зарегистрировано несколько десятков подобных средств.

Нашими исследованиями in vitro установлено, что способность к ингибированию роста культур различна у препаратов разной химической природы. Кроме того, отмечены различия в активности средств, имеющих идентичный по группе действующих веществ состав, в отношении одного и того же вида бактерий.

Среди традиционно используемых препаратов свою активность сохранили перекись водорода и иодонат. Эффективность растворов хлорамина была ниже, чем у современных средств.

В клинических условиях испытано 23 препарата отечественного и зарубежного производства. Считали важным, что эффективность их действия обусловлена не только спектром антимикробной активности, но и другими свойствами, например, наличием моющего действия, отсутствием способности фиксировать органические загрязнения, повреждать оборудование и т.д.

Совокупный анализ тех характеристик, которые обеспечивают эффективность, безопасность и рентабельность применения современных антисептических, дезинфицирующих и стерилизующих средств, позволил конкретизировать критерии их оценки и предложить принципиальные основы выбора препаратов для целевого использования в кардиохирургии на основании результатов изучения

активности в лабораторных и клинических условиях, сравнения потребительских свойств и результатов динамического бактериологического контроля обрабатываемых объектов в период с 1993 по 1997 год.

Согласно нашей концепции, критерии комплексной оценки антисептиков и дезинфектантов различны для препаратов, используемых с целью обеззараживания: 1) инструментов и оборудования; 2) кожных покровов; 3) поверхностей помещений и предметов (рис.5).

Для дезинфекции всех видов инструментов, катетеров, аппаратов, эндоскопического оборудования целесообразно использовать безальдегидные композиционные средства с моющим действием, альдегиды и альдегид содержащие, спиртовые растворы би-гуанидов.

Микрофлора инструментов после использования у больных (на примере эндоскопического оборудования) была представлена P.aeruginosa (20%), видами Klebsiella (11,4%), Pseudomonas (11,4%), Acinetobacter (8,6%),Streptococcus (8,6%), анаэробнми грамположи-тельными бесспоровыми палочками (22,9%) и Peptostreptococcus (8,6%).

Дезинфекция эндоскопов гигасептом (альдегид), а инструментов к ним - лизетолом (композиционное безальдегидное средство), используемая в Центре с 1994 по 1997 год, уничтожала 100% микроорганизмов, тогда как в 1993 году (дезинфекция мылом и этиловым спиртом) число исследований с наличием микрофлоры при контроле эндоскопического оборудования составляло 8,1%.

К 1997 году по сравнению с 1992 достоверно снизилась частота неблагополучных результатов контроля анестезиологического оборудования с 2,1% до 0.

Рис. 5

Критерии выбора эффективных антисептиков и дезинфектантов.

Для осуществления предоперационной обработки рук целесообразно применять кожные антисептики на спиртовой основе, выпускаемые в готовом виде и используемые с помощью дозаторов.

Состав микрофлоры кожи рук был представлен не только резидентными видами: Bacillus spp. - 46,3%, S.epidermidis - 17,3%, Micrococcus spp. -1,6%, но и транзиторными: S.aureus - 2,6%, E.coli -18,2%, Pseudomonas spp. -10,7%, Acinetobacter spp. - 3,3%.

При обработке рук хирургов традиционно используемой рецептурой С4 число неблагополучных результатов составило 4% в 199597 годах, при обработке рук современными средствами октениман (октенидингидрохлорид и пропиловый спирт) и пливасепт тинктура (хлоргексидин и этиловый спирт) в этот период -1,7%.

Эффективную дезинфекцию рук неоперирующего медперсонала, прежде всего в отделении кардиореанимации, обеспечивает применение бигуанидов с моющим действием, а также антисептиков на спиртовой основе. Структура микрофлоры кожи рук сотрудников отделения кардиореанимации представлена, наряду с видами Bacillus - 54,8%, также S.epidermids - 26,6%, S.aureus -6,4%, Pseudomonas spp. - 6,4%, E.coli - 2,4%, Micrococcus spp. - 1,6%, Acinetobacter spp. - 0,8%, P.aeruginosa - 0,8%.

При использовании для обработки рук только мыла в 1992 году число исследований с наличием санитарно-показательных бактерий составляло 29,7%. В результате применения пливасепта пенообра-зующего (бигуанид с моющим действием) этот показатель снизился до средней величины 3,5% в период с 1993 по 1997 год.

В перевязочных использование кожных антисептиков для обработки рук позволило уменьшить частоту обнаружения санитарно-показательных микроорганизмов с 6,6% в 1992 году (когда применяли мыло) до 1,7% в 1997 году.

Выбор препаратов для дезинфекции поверхностей помещений, предметов, аппаратов основан на учете особенностей обрабатываемых объектов, и характера возможной микробной контаминации. Препаратами выбора во всех случаях, кроме туберкулезной инфекции, являются малотоксичные кислородсодержащие средства, четвертичные аммониевые соединения комплексные, бигуаниды. В отношении микобактерий туберкулеза активны альдегидсодер-жащие, фенолсодержащие комплексные средства. Предпочтительны препараты с моющим действием.

Видовой состав микрофлоры, изолируемой с объектов окружающей среды в оперблоке в период инфекционного неблагополучия характеризовался присутствием S.aureus - 1%, S.epidermidis -21%, E.coli - 6,3%, P.aeruginosa - 4,2%, Pseudomonas spp. - 4,2%, Acinetobacter spp. - 6,3% от числа выделенных культур. Присутствие санитарно-показательных микроорганизмов при использовании современных дезинфектантов (терралин, перформ, виркон) отмечено в 0,9% исследований, а при кратковременном возвращении к использованию хлорамина - в 3,1% случаев.

Результатом внедрения тактики применения современных высокоактивных антисептиков и дезинфектантов явилось достоверное снижение числа неблагополучных результатов при контроле предметов окружающей среды в отделении кардиореанимации с 9,2% в 1992 году до 2,4% в 1997 году. В перевязочных этот показатель снизился соответственно с 1,7% до 0,7%.

Приведенные выше данные о снижении частоты случаев нестерильности или обнаружения санитарно-показательных микроорганизмов при контроле окружающей среды кардиохирургического стационара демонстрируют результативность использования высокоэффективных средств асептики и антисептики в соответствии с

предложенными нами принципами их выбора, что является убедительным подтверждением уменьшения риска распространения возбудителей инфекции.

В связи с тем, что осуществление мер по обеспечению требований асептики и антисептики имеет особенности в зависимости от профиля хирургического стационара, на основании имеющихся инструктивных документов и собственного опыта мы разработали и внедрили в практику " Систему организации и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на профилактику послеоперационной инфекции в кардиохирургии".

Результаты бактериологического мониторинга больных и окружающей среды стационара являются показанием для мероприятий быстрого реагирования: обоснованной антибиотикотерапии, им-мунокоррекции, осуществления мер по оптимизации санитарно-эпидемиологического режима. Они представляют основу для разработки и применения схем рационального использования антибиотиков (с целью лечения и профилактики) и современных антисептических и дезинфицирующих средств, а также преобразований организационного характера, направленных прежде всего на сокращение сроков дооперационного пребывания больных в стационаре.

В результате осуществления в РНЦХ РАМН комплекса мер, основанных на результатах бактериологического мониторинга, удалось снизить частоту септических осложнений (сепсис, септический эндокардит) у больных, оперированных по поводу ППС с 6,7% в 1993 году до 2,1% в 1997 году (рис.6).

Рис. 6

Частота септических осложнений у больных отделения хирургии приобретенных пороков сердца в 1993 - 1997 гг.

8%i

6%-

4%-

2%-

0%- ¡ашщрв ьж

1993 1994 1995 1996 1997

□ Сепсис, септический эндокардит

При этом различия показателей 1993 года (6,7%) и 1994-1997 годов (2,6%, 1,8%, 2,6% и 2,1% соответственно) статистически достоверны (Р<0,0127).

Выводы.

1. Инфекционные осложнения (нагноение раны, медиастинит, пневмония, сепсис и септический эндокардит) сохраняют свою значимость в современной кардиохирургии, составляя от 0,3 % до 6,4% из 2626 оперированных на сердце. Установлено, что характер послеоперационной инфекции зависит от вида оперативного вмешательства: нагноение раны и медиастинит занимают ведущее место у больных с ишемической болезнью сердца; пневмония - среди пациентов, которым проведена коррекция врожденных пороков. Сепсис и септический эндокардит, являющиеся наиболее тяжелым видом инфекционных осложнений, чаще отмечаются у больных, перенесших вмешательства в связи с приобретенными пороками.

2. Бактериологический мониторинг как больных с приобретенными пороками сердца, так и объектов окружающей среды на всех этапах пребывания пациентов в кардиохирургической клинике является основой диагностики, лечения, профилактики и прогнозирования септических осложнений.

3. Выявлены клинико-бактериологические параллели между возникновением септических осложнений у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков и выделением щелочеобра-зующих бактерий рода Pseudomonas, составивших 77,7% от числа культур микроорганизмов, обнаруженных на клапанах сердца и 43,5% гемокультур лихорадящих больных в период инфекционного неблагополучия.

4. Установлено, что повышение частоты выделения щелочеоб-разующих бактерий рода Pseudomonas с удаляемых клапанов сердца служит показателем возможности возникновения септических осложнений, вызванных разными возбудителями, являясь важным прогностическим признаком.

5. Бактериологический мониторинг окружающей среды кардио-хирургического стационара позволяет выявить объекты, способствующие распространению возбудителей инфекции и оперативно провести противоэпидемические и профилактические мероприятия.

6. Предложена концепция использования антисептических, дезинфицирующих, стерилизующих средств с учетом характера обеззараживаемого объекта (инструменты, кожные покровы, поверхности) и результатов исследования в лабораторных и клинических условиях антимикробных, токсикологических, экологических свойств 23 препаратов, относящихся к 8 группам химических соединений.

7. Применение современных средств для дезинфекции и стерилизации в соответствии с разработанной концепцией, позволило уменьшить риск распространения инфекции, что подтверждают

данные бактериологических исследований: число неблагополучных результатов при контроле дезинфекции инструментов снизилось с 8,1 % до 0; кожи рук медперсонала в отделении кардиореанимации - с 29,7 % до 3,5 %, предметов окружающей среды - с 9,2% до 2,4%.

8. Разработанная система мероприятий по обеспечению асептики и антисептики с учетом особенностей кардиохирургического стационара способствует оптимизации осуществления профилактических мероприятий.

9. Установлено, что комплексное решение задач профилактики послеоперационной инфекции в кардиохирургии с участием бактериологов, клиницистов, химиотерапевтов позволило снизить число септических осложнений у больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, с 6,7 % до 2,2 %.

Практические рекомендации.

1. Объективный учет и анализ структуры послеоперационных инфекционных осложнений является основным условием разработки эффективных мер борьбы с инфекцией.

2. Проведение бактериологического контроля материала от больных на различных этапах оперативного вмешательства позволяет ускорить этиологическую диагностику инфекционного процесса и выявить инфекционное неблагополучие при систематическом выделении одного и того же вида бактерий.

3. Своевременные бактериологические исследования биологических субстратов на современном методическом уровне в послеоперационном периоде являются важным компонентом диагностики инфекции, изучения этиологической структуры инфекционных ос-

ложнений, адекватного выбора средств для антибиотикопрофилак-тики и терапии.

4. Результаты эффективного динамического бактериологического контроля больного и окружающей среды являются основой для проведения мероприятий быстрого реагирования, в том числе применения антибактериальных средств соответствующего спектра действия и иммуномодуляторов.

5. Исследование микробной экологии окружающей среды позволяет не только установить явные или потенциальные факторы распространения возбудителей инфекции, но и определить комплекс мероприятий по профилактике инфекционных осложнений.

6. Сравнительная оценка результатов санитарно-бактериологического контроля должна проводиться с обязательным учетом используемых методов обеззараживания.

7. Изучение активности антисептических и дезинфицирующих средств в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов является важным моментом при выборе препарата определенной этиологической направленности.

8. Квалифицированный подход к определению целевого использования и выбору современных антисептических и дезинфицирующих средств на основании комплексной оценки их свойств, результатов лабораторных и клинических исследований обеспечивает эффективность и рациональность их применения.

9. Целесообразность и экономический эффект использования современных средств антисептики, дезинфекции и стерилизации определяется не только их антимикробной активностью, но и обеспечением безопасности медперсонала, сохранности оборудования и удобством в работе.

10. С целью оптимизации системы санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и

распространения инфекции, целесообразно в каждом хирургическом стационаре иметь соответствующий протокол, основанный на официальных документах и учитывающий специфику учреждения и номенклатуру наличествующих современных антисептических и дезинфицирующих средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Арефьева Л.И., Пантелеева Л.Г., Абрамова И.М., Евтикова Л.В., Габриелян H.H., Пхакадзе Т.Я., Григошин Н.П., Романов В.А., Калинина М.В., Капралова Л.В., Горелкж С.А. Лизетол АФ и гигасепт ФФ - средства для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения // Актуальные проблемы дезинфекции, стерилизации и дезинсекции: Мат. научн. конф. - М., 1992. - с.67 - 69.

2. Астрожников Ю.В., Еремина Г.В., Пхакадзе Т.Я. Эндокардиты протезов клапанов сердца // Экспресс-информация "Хирургия". -М„ 1991,-вып. 1.-C.1 -18.

3. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я. Роль неферментирующих грамотрицательных аэробных бактерий в возникновении и распространении внутрибольнмчной инфекции у хирургических больных (обзор литературы) II Экспресс-информация "Хирургия", ВНИИМИ. -1988. -вып.6.- с.8-26.

4. Богомолова Н.С., Плоткина Н.С., Сорокина В.И., Пхакадзе Т.Я., Виноградова Л.Н., Большаков Л.В. Некоторые проблемы профилактики инфекции в реконструктивной хирургии // Современные достижения реконструктивной хирургии: Сб. научн. трудов. - М., 1988. - с.94 - 96.

5. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я. Интраоперационное бактериологическое обследование больных, оперированных в условиях

искусственного кровообращения // Антибиотики и химиотерапия. -1989. -№9. -с.701 -705.

6. Богомолова Н.С., Бронская Л.К., Сорокина В.И., Драченни-кова А.А., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. К вопросу о лечении в хирургической клинике септицемий, обусловленных неферментирую-щими грамотрицатепьными бактериями // Актуальные вопросы сеп-сисологии : Тез. Всесоюзн. конф. - Тбилиси, 1990. - с.359 - 361.

7. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я. Клиническое значение не-ферментирующих бактерий, выделенных из внешней среды хирургического стационара //Хирургия. - 1990. - № 6. - с.47 - 50.

8. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. Частота обнаружения и антибиотикочувствительность отдельных видов не-ферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных у кар-диохирургических больных // Госпитальная инфекция и лекарственная устойчивость микроорганизмов: Сборник научных трудов. -М.,1992.-с.57-59.

9. Богомолова Н.С., Аббакумов В.В., Потехина А.Д., Пхакадзе Т.Я. Профилактика миелопидом госпитальной инфекции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных// Госпитальная инфекция и лекарственная устойчивость микроорганизмов: Сборник научных трудов. - М., 1992. - с. 111 - 112.

10. Bogomolova N., Pkhakadze Т. Iskustvo u organizaciji profilakse i lijecenja gnojno-upalnih komplikacija u multoprofilnoj kirurskoj bolnici // 3. Hrvatski kongres klinicke mikrobiologije. - Zagreb, 1993. - s. 17 -18.

11. Богомолова H.C., Аббакумов B.B., Степаненко P.H., Потехина А.Д., Пхакадзе Т.Я., Виноградова Л.Н. Современные подходы к профилактике инфекционных осложнений в кардиохирургии // Хирургия. - 1993. - № 2. - с.46 -53.

12. Bogomolova N., Pkhakadze Т., Bolshakov L. Ciprofloxacin ( ci-prinol, KRKA, Slovenia) in the treatment of postoperative infection // 9 th

Mediterranean congress of chemotherapy: Abstracts. - Milano, 1994. -p.85.

13. Богомолова H.C., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. Профилактика и лечение инфекционных осложнений у хирургических больных // Клиническая фармакология. - 1994. - № 2. - с.44 - 45.

14. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. Проблемы инфекции в хирургии и пути их решения // 8 Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. - с. 448.

15. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я. Значение бактериологического контроля в проблеме профилактики инфекции в хирургии // Роль медсестры в профилактике внутрибольничной инфекции: Мат. научно - практ. конф. - М., 1996. - с.24 - 27.

16. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я., Иванов В.А., Большаков Л.В., Федулова А.А. Значение бактериологического мониторинга для прогнозирования, профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных, оперированных на сердце // 3 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов : Тез. докл. - М., 1996. - с. 296.

17. Bogomolova N., Pkhakadze Т. Роль бактериологического мониторинга в проблеме послеоперационной инфекции в хирургии // 4 th Croatian congress of clinical microbiology and infectology: Abstracts. - Zagreb. - 1996. - p.126 -127.

18. Богомолова H.C., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. Проблема госпитальной инфекции в кардиохирургии и пути её решения // 3 Российский национальный конгресс " Человек и лекарство": Тез.докл.-М. ,1996.-с.87.

19. Богомолова Н.С., Федулова А.А., Пхакадзе Т.Я., Виноградова Л.Н., Большаков Л.В. Профилактическое применение роцефи-на в кардиохирургии с искусственным кровообращением // Материалы 5 Конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний. -С.-Пб., 1997. - с. 46.

20. Bogomolova N., Pkhakadze Т., BolshaKov L. Hospital microflora monitoring in clinics of reconstructive surgery // International conference of the Hospital infection society: Abstracts. - Edinburgh. -1998. -p. 64.

21. Потехина А.Д., Пхакадзе Т.Я. Применение миелопида для профилактики послеоперационной инфекции у больных, оперируемых на сердце // Актуальные проблемы торакальной и сердечно -сосудистой хирургии: Тез. школы-семинара. - М., 1990. - с. 48 - 50.

22. Пхакадзе Т.Я. Идентификация неферментирующих грамот-рицательных бактерий, изолированных в хирургической клинике // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике: Тез. Всесоюзн. конф. - М., 1988. -с. 68-70.

23. Пхакадзе Т.Я. Контроль загрязнения объектов окружающей среды неферментирующими грамотрицательными бактериями как один из факторов профилактики послеоперационной инфекции И Гигиеническое изучение биологического загрязнения объектов окружающей среды: Мат. Всесоюзн. конф. -М., 1988. -с.135- 136.

24. Пхакадзе Т.Я., Ильина Н.В., Драченникова А.А., Богомолова Н.С. Значение бактериологических исследований для диагностики септического эндокардита после операций на открытом сердце // Хирургический сепсис: Мат. Всесоюзн. конф. - Тула, 1989. - с.31 -33.

25. Пхакадзе Т.Я. Значение бактериологического контроля окружающей среды в хирургической клинике // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. -Иркутск, 1990,- с.47 -48.

26. Пхакадзе Т.Я. Частота обнаружения и видовой состав неферментирующих грамотрицательных бактерий, изолированных в хирургическом стационаре II Актуальные проблемы клинической микробиологии : Сборн. научн. работ. - М., 1989. - с.98 - 100.

27. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Драченникова А.А., Сорокина В.И. Роль ранней бактериологической диагностики в выборе тактики антибиотикотерапии и профилактики септических осложнений у кардиохирургических больных // Актуальные вопросы селсисо-логии: Тез. Всесоюзн. конф. - Тбилиси, 1990. - с.35 - 37.

28. Пхакадзе Т.Я. Активность антисептиков и дезинфектантов в отношении отдельных видов неферментирующих бактерий // Лабораторное дело. -1991. - № 10. - с.58 - 61 .

29. Pkhakadze Т., Bogomolova N. Non-fermentative bacteria ¡л а surgical hospital // 5-th European congress of clinical microbiology: Abstracts. - Oslo, 1991. - p. 152.

30. Пхакадзе Т.Я., Богомолова H.C., Виноградова Л.Н. Новые антисептики и дезинфектанты в хирургии. Сообщение 1 // Хирургия -1995. - №6. -с.34-37.

31. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С. Рациональное использование современных антисептиков и дезинфектантов как фактор профилактики оппортунистических инфекций // 2 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. - М.,1995. -с.264 - 265.

32. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С. Современные антисептики и дезинфектанты в клинической практике И 8 Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. - с.534 - 535.

33. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Виноградова Л.Н. Новые антисептики и дезинфектанты в хирургии. Сообщение 2. // Хирургия. - 1996. - № 1. - с.52 - 56.

34. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С. Современные подходы к обеззараживанию фиброэндоскопов и инструментов к ним // 1 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов.-М„ 1996. -с.177-178.

35. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Иванов В.А., Федулова A.A. Значение бактериологического мониторинга для прогнозирования, профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных, оперированных на сердце // Итоги: Результаты научных исследований по программной тематике. - М., НЦХ РАМН. -1996.-с.155-167.

36. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Русаков М.А. Современные подходы к обеззараживанию фиброэндоскопов и инструментов к ним И Анналы НЦХ РАМН. - М„ 1997. - с.67 - 70.

37. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Большаков Л.В. Стратегия и тактика применения антисептиков в хирургии // 7 Съезд Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : Тез. докл.-М., 1997. - с.50-51.

38. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Большаков Л.В. Современные антисептики и дезинфектанты в профилактике внутриболь-ничной инфекции // Материалы Санкт-Петербургского медико-биологического конгресса. - С,- Пб., 1997. - с. 33.

39. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Большаков Л.В., Иванов В.А., Федулова A.A. Некоторые аспекты решения проблемы послеоперационной инфекции в кардиохирургии // Антибиотики и химиотерапия. - 1997. - № 4. - с.28 - 33.

40. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Русаков М.А. Оценка 3-х летнего опыта применения препаратов гигасепт и лизетол для обеззараживания гибких эндоскопов // Материалы 2 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 1997. -с.315 - 318.

41. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., Большаков Л.В. Стратегия и тактика применения новых антисептиков и дезинфектантов в хирургии II Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1998. - № 1. -с.26 - 30.

42. Лхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С. Обеззараживание эндоскопического оборудования с помощью современных дезинфицирующих и стерилизующих средств // Материалы Российского симпозиума " Внутрипросветная эндоскопическая хирургия". - М., 1998. -с.276 - 277.

43. Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С. Применение новых антисептиков и дезинфектантов в хирургии // Клиническая антимикробная химиотерапия. - 1999. - № 1. - с. 28 - 31.