Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений и некоторые аспекты общей реактивности при чрескостном остеосинтезе по Г. А. Илизарову

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений и некоторые аспекты общей реактивности при чрескостном остеосинтезе по Г. А. Илизарову"

од

/ К -ГПГ)

•.....> ..-'.>. "1

На правах рукописи

КУЗЬМИН Игорь Изановнч

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПО Г. А. ИЛИЗАРОВУ

03. 00. 07 —Микробиология 14. 00. 27 —Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток —1998

Работа вшсднена во Владивостокском государственном медицинском университете МЗ РФ и в Приморской краевой клинической больнице.

Научный руководитель:

Н. С. МОТЛВКПНЛ—член-корреспондент РАЕН и МСА. заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Н. Ф. ТП.МЧПНК.О — доктор медицинских наук, профессор В. М. ДУШИЛ—доктор меднцнискил наук

Ведущее учреждение:

.Московская медицинская академия им. II. М. Сеченова МЗ РФ

Защита состоится . . 1998 года п часов па

заседании Диссертационного совета К. 08-1. 24. Ü1 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр. Острякоза, 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (корпус 3).

Автореферат раюслап » . . 1998 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцеит Р. Н. ДИГО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.

Актуальность темы. Травмы военного и мирного времени - одни из наиболее частых хирургических патологий. Возникая, как правило, в непредвиденных условиях, они в большинстве случаев связаны с существенным загрязнением различными элементами окружающей среды, в том числе и микробами. К микроорганизмам из внешних экологических ниш нередко присоединяются аутомикрофлора больных и так называемые госпитальные штаммы, циркулирующие непосредственно в больничной обстановке.

Особенностями госпитальных штаммов являются, с одной стороны, выход нз разнообразных источников (пациенты отделений, их персонал, посетители, передачи из внеболышчной среды, воздух, места общего пользования и пр.), с другой стороны, инфицированию предшествует длительный контакт госпитальных штаммов с антимикробными средствами (антибиотики, антисептики и др.) и адаптация с последующей изменчивостью микробов. И, наконец, с третьей - продолжительные пассажи микробных культур через организм больных с ослабленной сопротивляемостью инфекции с преобразованием, чаще нарастанием их болезнетворное™.

Совокупность перечисленных условий и определяет, очевидно, высокую частоту раневых инфекций как до, так и после операций, повсеместно проявляющую тенденцию к росту и этиологическому разнообразию (Мельникова В.М., 1975, 1980; Каплан А.Е. с соавт., 1984; Колкер И.И. с соавт., 1985; Шевцов В.М. с соавт., 1991 и др.).

Исследователями отмечено не только увеличение числа раневых инфекционных осложнений. Изменилась этиологическая структура инфекционных заболеваний и биологические особенности микробов-возбудителей, их патогеи-ность, чувствительность к антибиотикам, антисептическим средствам и т.д.

Одной из движущих сил наблюдаемых сдвигов является изменение экологического фона, а также стратегических и тактических основ лечения в ходе

борьбы с возбудителями раневых инфекций. В их числе следует назвать появление новых, более совершенных форм оперативных вмешательств, внедрение-лекарственных препаратов новых поколений, изменение экологической ситуации в связи с ослаблением внутригоспитальных режимов и пр. Поскольку, сочетание этих условий будет продолжаться и в дальнейшем, то на каждом временном этапе развития медицины и ортопедо-травматологичесКой помощи больным вопросы слежения за микробным пейзажем ран и борьбы с раневыми инфекционными осложнениями будут оставаться актуальными.

В числе перспективных способов хирургического лечения травм, их последствий и заболеваний опорно-двигательмого аппарата человека, осложнённых инфекцией, наше внимание привлек один из наиболее высокоэффектии-ных методов - чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову, которому травматологи и ортопеды нашей страны и многих других стран мира дали высокую оценку (Кузин М.И. с соавт., 1990; Шевцов В.М. с соавт., 1991 и др.).

Этот метод отличается не только своими техническими особенностями и высокой клинической эффективностью, но и рядом факторов, .чсесторонне действующих как на организм больного, так и возбудителей раневых инфекций. Однако, комплексная их оценка, п частности, микробиологическая характеристика н некоторые аспекты реактивности больных с инфекционными осложнениями ещ5 проведена недостаточно, либо вовсе отсутствует.

Нет и простых доступных методов прогнозирования состояния больного. Всё ещё высок процент послеоперационных осложнений нсинфекиионного ге-неза у ортопедо-травматологических больных. Всё сказанное остаётся актуальным до сегодняшнего дня и нуждается в изучении. Это и определило выбор цели и основные задачи настоящего исследования.

Цель работы заключалась в выяснении микробиологических закономерностей в развитии раневой инфекции и некоторых показателей реактивное! и на

современном этапе у ортопедо-травматологических больных при лечении их методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.

Для достижения поставленной цели были определены следующие главные задачи:

- Дать сравнительный анализ частоты и характера раневых инфекций у больных с инфицированными травмами за последние 10 лет с 1987 по 1997 годы.

- Оценить метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову в общей системе хирургического лечения осложненных инфекцией травм, их последствий и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

- Выяснить сравнительные закономерности этнологической структуры гнойно-септических инфекций у больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, леченных методом чрескостного остеосинтеза.

- Дать развернутую биологическую характеристику патогенности различных видов возбудителей раневых инфекций при травмах в динамике, оценить их этиологическую значимость в монокультурах и микробных ассоциациях.

- Проследить степень чувствительности возбудителей раневых инфекций разных видов к наиболее широко применяемым антибиотикам в последнее 10-летие, дать рекомендации по отбору современных лекарственных средств.

- Исследовать роль клеточных факторов крови в обеспечении защиты организма больных с инфицированными травмами, леченных методом чрескостного остеосинтеза, выяснить общий реактивный потенциал и необходимость его коррекции у больных.

- Изучить влияние условий проведения чрескостного остеосинтеза у больных с травмами, способствующих и препятствующих развитию инфекционных и частично - неинфекционных осложнений.

- На основе совокупности полученных наблюдений разработать рекомендации по оптимизации лечения и рационального ведения ортопедо-трасма-

тологических больных, леченных методом чрескостного остеосинтеза но Г.А. Илизарову и имеющих осложнения.

Научно-теоретическая ценность работы несёт определённые элементы новизны.

- Впервые в Приморском крае проведен сравнительный анализ за длительный период частоты инфекционных осложнений при лечении больных с травмами, их последствиями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата чрескостным остеосинтезом по Г.А. Илизарову. Установлен ряд закономерностей в развитии инфекционных осложнений - 4-х летняя цикличность, сезонные ритмы, уменьшение частоты при чрескостном остеосшггезе по Илизарову. Дана оценка эффективности метода.

- Впервые представлена динамика развернутой микробиологической характеристики инфекций у ортопедо-травматологических больных, леченных методом чрескостного остеосинтеза. По сезонам года, у разных контингентов, при неодинаковых формах патологии показана изменчивость этиологической стр> ктуры, роль и сменяемость разных видов микроорганизмов в ней, частота и варианты микробных ассоциаций и их особенности.

- Впервые дана паспортизация главных факторов патогенности и развёрнутая антнбиотикограмма основных возбудителей раневых инфекций, определено возможное влияние на них чрескостного остеосинтеза и сопутствующих ему факторов и механизмов, установлена цикличность в уровнях чувствительности возбудителей к антибиотикам.

- Выявлены предпосылки к установлению связи инфекционных и неинфекционных осложнений с недоучётом зон биологического риска при проведении чрескостного остеосинтеза, подведена патогенетическая и методическая основа под совершенствование этого вида хирургического вмешательства.

- Показана возможность управления инфекционным и регенеративным процессами через биологически активные точки.

- Установлена целесообразность и надёжность использования традиционной гемограммы для целей прогнозирования возможных инфекционных осложнений у больных с травмами, леченных чрескостным осгеосинтезом по Г.А. Илизарову.

Практическая значимость работы обоснована научной новизной результатов проведенных исследований.

- Разработаны рациональный подбор и схемы лечения больных с инфекционными осложнениями антибактериальными препаратами, отобраны наиболее активные л эффективные антибиотики. Учтена возможность восстановления чувствительности бактерий к антибиотикам при чрескостном остеосинтезе.

- В комплекс терапевтических мероприятий помимо оперативного вмешательства введены этиотропные средства (антибиотики) с учетом их оптимальных сочетаний и последовательности применения в обход множественной лекарственной резистентности микробов, исходя нз этиологической значимости, как возбудителей разных видов, так и микробных ассоциаций, фазности их изменения в ходе развития раневого процесса.

- Разработана тактика антибактериальной терапии раневых инфекций в случаях отсутствия роста при бактериологических посевах отделяемого инфицированных ран, предположительно связанного с анаэробными инфекциями.

- Разработаны и защищены авторскими удостоверениями на рационализаторские предложения: "Способ профилактики воспаления мягких тканей при использовании аппарата Илизарова" (Удостов. № 9/20 от 4.02.98.) и "Способ лечения воспаления мягких тканей при использовании аппарата Илизаропа" (Удостов. № 7/18 от 4.02.98.);

- Разработан простой и доступный способ оценки реактивности больных с инфицированными травмами, леченных методом чрескостного остеоскнтеза по традиционной гемофамме крови и различным функциональным группам е5 клеточных элементов. Разработка заявлена как изобретение.

- Подготовлена заявка на изобретение по использованию биологически активных точек, регулирующих общую, иммунологическую реактивность и комбинированную защиту организма от инфекции.

- Разработано и внедрено 12 рационализаторских предложений по совершенствованию метода лечения больных с травмами чрескостным остеосинте-зом по Г.А. Илизарову. Все защищены авторскими удостоверениями от 4.02.98.

Апробация научных материалов диссертации прошла на разных уровнях: на И и III Международных симпозиумах фонда медицинского обмена Японии, России, стран Северо-Восточной Азий (Владивосток, 1994; Осака, 1995); на российских конференциях "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Иркутск, 1985; Владивосток, 1994, 1995, 1996, 1997); на VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); на конференциях молодых учёных (Курган, 1989; Владивосток, 1996, 1997, 1998); на юбилейных конференциях Приморской краевой клинической больницы; ГСЭН (Владивосток, 1993, 1996, 1997) и др.

Всего опубликовано 33 научных работ, в том числе 3 - в чарубежной и 5 -в центральной печати.

Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций для врачей ортопедо-травматологического профиля; двух заявок на изобретения, 14 рационализаторских предложений, защищенных авторскими удостоверениями.

По материалам диссертации 9.06.96 г. в Йельском университете прочитана лекция "Возможности чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову".

Положения, выноспмые iia защиту: 1. Частота и клинический характер инфекционных осложнений при травме опорно-двигательного аппарата непостоянны. Они претерпевают межгодовые и сезонные ритмологические изменения. Отмечена 4-х летняя цикличность в пиках инфекционных осложнений.

2. В последнее десятилетие (1987-1997 гг.) проявляется тенденция к смене этиологической структуры гнойно-раневых инфекций, замене монокультур и дополнении микробными ассоциациями. Растёт частота так называемых "стерильных" посевов. Зарегистрирована зависнмост. от особенностей контингента больных, места и характера травмы.

3. Микробиологическая характеристика возбудителей раневых инфекций обнаружила тенденцию к увеличению частоты условно-патогенных видов, располагающих неполным набором основных факторов вирулентности. Наиболее постоянна гемотоксичность, вариабельна лецитиназная активность, плазмокоагулаза часто отсутствует, у латогенных стафилококков отношение к манниту и пигментообразование нестабильны.

4. Лнтибнотикограмма возбудителей раневых инфекционных осложнений при травмах опорно-двигательного аппарата, леченных методом чрескостного остеосиитеза, свидетельствует о широком, но неоднозначном распространении лекарственно устойчивых штаммов разных видов при сохранении универсальной чувствительности к антибиотикам последних поколений. Даётся паспортизация антибиотнкограмм для возбудителей по видам и рациональной комбинации.

5. Особенности и функциональная оценка развернутой гемограммы больных с инфицированными травмами, леченных методом чрескостного остеосиитеза по Г.А. Илизарову в динамике. Паспорт гемограммы для прогноза клинического течения патологического процесса.

6. Особенности физико-химического режима чрескостного остеосиитеза, его влияние на реактивность суживают видовое разнообразие возбудителей инфекционных осложнений у ортопедо-травматологических больных, изменяя их биологическую характеристику, снижается число и выраженность факторов патогенности, повышается число антибиотикочувствительных культур.

Структура диссертации. Диссертация написана на русском языке в традиционном плане, её текст размещён на2^страницах, проиллюстрирован#габ -лицами, -fb рисунками, 3 схемами.

Обзор литературы содержит 1 главу и построен на анализе 508 источников ' литературы, в том числе отечественных - 363, иностранных - 145.

Собственные исследования представлены в 6 главах.

Диссертацию завершают заключение, общие выводы, рекомендации для внедрения результатов исследований в науку и практику, указатель литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Направления, контингент, материал и методы исследований.

. 1.1. Контингент больных.

В течение последнего десятилетия, с 1987 по 1997 голы, проведено клини-ко-лабораторное наблюдение за 1102 ортопедо-травматологическнми больными, леченных методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову. Среди них было 859 мужчин и 243 женщин в возрасте от 14 до 70 лет.

Все больные были подвергнуты оперативному лечению чрескостным ком-прессионно-дистракционным остеосинтезом по Г.А. Илизарову в разных вариантах (рис. 1). Из их числа 401 больной прооперирован лично соискателем.

Рис.1. Классификация чрескостных компресионно-дистракционных мето-

дов остеосинтеза по Г.А. Илизарову, использованных в работе.

В ходе подготовки и проведения операции чрескостного остеосинтеза для предупреждения возможных осложнений, и прежде всего инфекционных, нами было разработано 4 группы факторов, нуждающихся в учете: организационные, предрасполагающие, провоцирующие, реализующие (приложение 1).

В то же самое время в ходе операции чрескостного остеосинтеза действует ряд дополнительных факторов, имеющих самостоятельное патогенетическое значение (приложение 2), как повреждающего характера, так и благотворно влияющих на организм. При этом предполагалось оцепенить влияние опера-тиьного вмешательства на макро- и микроорганизмы.

1.2. Материалом для исследовании у наблюдаемых нами больных были мазки-отпечатки из мест инфекционных поражений, отделяемое из них, а также кровь больных. Кровь брали утром натощак. Причем, все они исследовались в динамике с непременным учетом сдвигов по мере пребывания больных в стационаре: при поступлении, после операции, перед выпиской. Другим материалом служили выделенные микроорганизмы.

1.3. Направления, методы н объём выполненных псслсдоппппй отражены в сводной табл. 1. Все количественные показатели меньше 100 были подвергнуты тщательной статистической обработке, свыше 100 - приведены п абсолютном и процентном выражении.

Таблица I.

Направления, методы и объём исследований.

№ п/п Направления Методы исследований Объём

I Клинический анализ состояния больных с травмами, леченных чре-скостным остео-синтезом по Г.А. Илизарову 1 .Клинический анализ результатов лечения больных с травмами за период 1987-1997 г. 2. Анализ больных с инфекционными осложнениями. 3. Операции чрескостного остеосинтеза а) всего б) выполнены лично автором 1102 б-х 195 6-х 1102 опер. 401 опер.

II Микроскопический анализ очагов гнойного воспаления при инфицированных травмах 4. Общая цитограмма мазков-отпечатков, окрашенных по Романовскому — Гимзе. 5. Фагоцитоз на мазках отпечатках: качественно-количественный анализ: а) Интенсивность фагоцитоза (ФП) б) Фагоцитарное число (ФЧ) в) Завершенность фагоцитоза (ЗФ) г) НСТ-тест 6. Микрофлора по Граму-Эгкинсу а) Морфо-тинкториальные и структурные особенности микробов б) Соотношение морфологических видов в) Дифференциация жизнеспособности по Граму-Эткинсу 30 проб 30 проб 30 проб 30 проб 10 проб 10 проб 30 проб 30 проб 30 проб 30 проб

III Микробиологический (бактериологический) анализ гнойного отделяемого и крови (при сепсисе) 7. Выделение чистой культуры на разных средах 8. Идентификация микробного вида по совокупности признаков Д. Берги (1974) 9. Определение факторов вирулентности: а) гемотоксин б) лейкотоксин в) плазмокоагулаза г) лецитшша д) фибринокиназа 1102 пробы 1102 пробы 520 шт. 415 шт. 30 шт. 480 шт. 415 шт. 44 шт.

IV Исследование ан-тибиотикограммы возбудителей гнойно-септических осложнений 10. Метод лекарственных дисков с 23 антибиотиками по Е.А. Ведьминой, Н.М. Фурер (1964) а) бактериосгатаческий эффект б) бактериоцидный эффект в) антибиотикозависимость 11. Приготовление лекарственных дисков а) с ципринолом, б) с зинацефом в) подбор концентраций антибиотиков по тест культурам 1102 пробы. 250 шт. 250шг. 84 шт. 120 шт. 300 шт. 6 серии

V Анализ гемограмм и оценка реактивности по расчётным коэф- • фициентам 12. Клинический анализ крови а) эритропоэз с НЬ г/л и СОЭ в мм/час б) лейкограмма крови 13. Определение функционально-оценочных коэффициентов реактивности по Н.П. Мель (1984, 1990) 216 проб 195 проб 195 проб

а) НЭК б) КФЛ в) ИЛП г) АНО 216 проб 195 проб 195 проб 195 проб

VI Статистический анализ исследований и их обработка 14. Статистическая обработка методами вариационной статистики по И.Л. Ашма-рину, А.А. Воробьёву (1962), В.Д. Белякову (1962), Л.С. Каминскому (1964) с оценкой достоверности по Стьюденту-Фишеру. Все цифровые данные

И. клшипескля характеристика вольных с травмами, оперпговапных

методом чрескостпого остеосшггеза но Г.Л. Нлпзлгопу.

Анализ клинического материала по больным ортопедо-травматологичес-кого отделения Приморской краевой клинической больницы за истекшее десятилетие показал, что возникновение и распространение травм подчиняется межгодовым и сезонным законам ритмологии.

Годы с минимумом и максимумом травматизма повторяются с 4-летней цикличностью.

За анализируемый период с 1987 по 1997 гт. годами с максимальным количеством травм были 1988, 1991, 1994, 1997 годы. Им предшествуют и за ними следуют годы спада или их минимума в уровне травматических повреждений.

Суммарные хронобиологические закономерности в уровне травматизма совпадают с подобными сдвигами среди больных разного пола, особенно чйтко среди мужчин. У них же отмечено и наиболее тяжелое течение травм.

Сезонность травматизма характеризуется в условиях Приморья наибольшим неблагополучием в летний и осенний периоды.

Причем, летом с одинаково высокой частотой встречались переломы и ранения, осенью вдвое чаще - переломы, весной - особо часты ранения.

Наиболее подвержены травмам голень и плечо. При той же локализации травм особенно высока тяжесть повреждений и их течение.

Травмы в половине случаев носили изолированный характер и лишь в четверти - множественный и сочетанный. Причём, первых было особенно много р. годы подъёма травм, вторых и третьих - в период минимума.

При анализе клинического материала дана развернутая характеристика ор-топедо-травматологической помощи больным с травмами при лечении их методом чрескостного остеосннтеза по Г.А. Илизарову.

Остеосинтез по периодам, срокам и видам чаще был поздним, несколько реже - первично-отсроченным и вторичным. Вид операции на голени по частоте был почти одинаковым закрытым и открытым.

Тип остеосинтеза чаще был: по сегментам - моносегментарным, по срокам - одномоментным, по кратности - однократным, по характеру относился к первичному монолечению.

По категориям виды остеосинтеза распределились в следующем порядке: в половине случаев компрессионный; в '/5 случаев - дистракционный, дистрак-ционно-компрессионный, нейтральный фиксационный; самое низкое число со-став.ши компрессионно-дистракционный и би-полилокальный виды остеосинтеза.

В ходе клинической работы в ортопедо-травматологическом отделении разработано и защищено авторскими удостоверениями 14 рационализаторских предложений по усовершенствованию аппарата Г.А. Илизарова, приспособлений к нему и лечебно-профилактическим мероприятиям

В связи с возможным возникновением осложнений, обусловленных повреждением или раздражением биологически чувствительных и активных зон, нами совместно с иглорефлексотерапевтами разработан, и готовиться к изданию "Атлас топографо-анатомического расположения биологически-активных точек (БАТ) на верхних и нижних конечностях" с методическими рекомендациями по их определению и использованию для лечения ортопедо-травма-тологических больных, в частности, методом чрескостного остеосинтеза.

III. Инфекционные осложнения у больных с травмами, леченных

методом чрескостного остеосшггеза по Г.А. илнзарову.

Анализ частоты инфекционных осложнений при травмах у больных, леченных методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илг )арову, обнаружил рад весьма интересных закономерностей.

Прежде всего, обращает на себя внимание своеобразнг.я цикличность а распределении инфекционных осложнений по годам. Она носит подобно частоте травм 4-х годичный характер и повторяется через 3 года на 4-Я. Годами пика инфекционных осложнений явились 1988, 1991,1994, 1997 годы.

При этом следует отметить, что чем выше, оказывается число травм, тем больше была частота гнойно-септических инфекций. Минимум первых также совпадал с самым низким количеством инфекционных осложнений.

В годы максимума гнойно-септических осложнений отмечалась наибольшая их частота в летне-осенний период. Причем, локальные инфекционные процессы типа остеомиелита преобладали летом, генерализованные (сепсис) -осенью.

В годы минимума инфекционных осложнений последняя закономерность сохранялась, а число случаев остеомиелита в летний период было самым низким, но зато занимало первое место зимой. Весна же оказалась вторым весьма опасным сезоном. Частота случаев остеомиелита составила в этот период чуть больше '/3, а сепсиса '/5 часть от общего количества инфекций в эти годы.

Инфекционные осложнения в 2,5 раза чаще встречаются у сельских жителей по сравнению с горожанами, преимущественно у мужчин (больше в 4,2 раза, чем у женщин). Наиболее поражаемый или травмоопасный возраст с инфекционными осложнениями это лица с наибольшей активностью и работоспособностью (24-43 года) и группа больных наиболее старшего возраста (5463 года), отличающихся ослабленной противоинфекционной защитой, пониженным эндокринным статусом, метаболическими сдв1ггами и сторону спада.

и

Наибольшая частота инфекционных осложнений выявлена после операции по поводу остеомиелита и открытых переломов - комбинированных, сочетан-ных и множественных, при повреждениях бедра, стопы, предплечья, при тяжести Ш-ГУ степени, при первичной обработке позже 3-х часов от момента травмы.

Наименьшее число инфекционных осложнений отмечено при первичном (1 сутки), первично-отсроченном (2-7 сутки) остсосинтезе, при одномоментном и моносегмеитарном типах оперативного лечения. Самые неудовлетворительные результаты по частоте инфекционных осложнений обеспечивает вторичный остеосинтез, многократный и полиссгмснтарнын.

' При чистых плановых операциях число инфекционных осложнении был!, самым низким.

При чрескостиом остеосинтезе вне зависимости от степени "загрязнения" места травмы более высоким удельным весом отличались гноГшо-восиалитель-ные процессы в мягких тканях вокруг спиц и значительно меньшим количеством прочих нозоформ - спицевого и первичного остеомиелит? сепсиса и др.

IV. Этнологическая структура инфекционных осложнений у

травматологических больных, леченных методом чрг.скостного остеосиптеза по Г.А. илнзарову.

Травматическое повреждение тканей нередко сопровождается интенсивным инфицированием, что вместе с аутомикрофлорой, неодинаковой для разных частей тела человека (Мельникова В.М., 1975 и др.), в конечном итоге определяет этиологическую структуру хнойно-септических осложнений. Несомненное значение имеет и присоединяющаяся разнообразная госпитальная инфекция. Это усложняет и разнообразит микробный пейзаж у больного с травмой.

Вместе с тем, установлен санирующий эффект применяемого для лечения пациентов ортопедо-травмагологического профиля метода чрескостного остео-

синтеза по Г.Л. Илизарову, обусловленный комплексом различных механизмов: термического, антимикробного, биохимического, вибрационио-механи-ческого, элетаро-магнитного с опосредованным вовлечением в защитные реакции раздражаемого ими костного мозга (приложение 2).

Совокупность этих воздействий не может не сказаться на микрофлоре травм, так как, уничтожая одни микроорганизмы, чрескостный остеосинтез создаёт благоприятные условия для развития других и изменяет - третьи.

На этом основании изучение особенностей этиологической структуры инфекционных осложнений у ортопедо-травматологических больных, лечеиныл методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову, представляет определённый научно-практический интерес.

Анализ микробного пейзажа у данного контингента больных за 10-летний период, с 1987 по 1997 годы, показал, что: микробная обсеменённость ран у больных с травмами, в том и числе леченных методом чрескостного остеосинтеза, претерпела существенные вменения. Аэробная микрофлора всё больше уступает место анаэробной и число "стерильных" посевов, косвенно указывающих на последнюю, постепенно возрастает. Периодически эта закономерность прерывается полным их отсутствием (1994 год) с последующим резким увеличением (1995 год). Причём, средний уровень частоты "стерильных" посевов в Приморье в 4-3 раза ниже, чем в других регионах (например, в городах Москва, Баку).

При высеве гнойно-септических выделений от больных с травмами в 28,17% отмечен рост возбудителей в виде изолированных колоний и в 38,28% интенсивный рост при сравнительно редком (15,41%) сливном росте. Время подъёма частоты инфекционных осложнений при травмах совпало с увеличением частоты роста микробов при посевах отмечено только в период одного пика - в 1994 году.

В Этиологической структуре инфекционных осложнений при травмах в прошедшее десятилетие преобладала кокковая микрофлора (64,46%). Однако её минимум совпал с пиком частоты инфекционных осложнений у ортопедо-травматологических больных (1988,1991,1994 г.).

Среди кокковой группы возбудителей первое место по занимал Staph. aureus (73,87%), второе - Staph. epidermidis (11,89%), третье - поделили Str. faecalis и Str. pyogenes (по 2,16%), четвертое - Str. viridans (1,8%), пятое - Str. pneumoniae (0,5%).

Участие представителей семейства Entrobacteriaceae в развитии инфекционных осложнений у больных с травмами ограничивалось 35,54%. При этом по своей доле первое место заняли протеи (30,39%, в т. ч. Pr. mirabilis - 16,34%, Pr. vulgaris - 11,44%, Pr. morganii и Pr. rettgeri - 2,61%), эшерихии (17,32%), клебсиеллы (3,59%), цитробактер (2,29%). Остальные виды были единичны. Однако, в периоды пика инфекционной патологии при травмах отмечен более высокий уровень высеваемости этой группы бактерий, а максимум их либо предшествовал ему (1990,1995 годы), либо совпадал с ним (1Я94 год).

Один из наиболее грозных представителей семейства Pseudomonadaceae -Ps. aeruginosa имел высокий удельный вес (46,41%). Максимум выявления его совпал с некоторыми годами подъема уровня инфекционных осложнений при травмах(1988,1991,1996 годы), но оказался почти самым низким в 1994 году.

При посевах гнойно-септического материала от больных с травмами преобладали монокультуры.

Микробные ассоциации составляли в разные годы 5-10 часть от общего числа положительных результатов. Максимум последних отмечен в годы подъема и пика числа инфекционных осложнений: в 1988 году - 23,08%, в 1991 году - 22,10%, в 1993-1994 годах - 16,82% и 16,03% соответственно. Минимум микробных ассоциаций совпал с их низким уровнем в годы 1989, 1992, 1995 годах (до 8,03%).

Выявлен 21 вариант микробных ассоциаций, в 15 из которых обязательным участником были Staph, aureus, в 7 - Ps. aeruginosa, в 7 - протеи разных видов. Остальные микробные виды встречались редко.

Возрастающее долевое участие микробных ассоциа ций в развитии инфек-. ционных осложнений при травмах по сравнению со снижающейся ролью видов в монокультуре отличается от противоположных тенденций более раннего периода и на современном этапе - в иных регионах.

Частота выделения при инфекционных процессах различных видов возбуди гелей и их сочетаний зависела от генетических особенностей больных о травмами. Для гнойного отделяемого мужчин характерно присутствие в монокультуре практически всех видов возбудителей с преобладанием Staph, aureus (49,44+5,29%), Ps. aeruginosa (14,6I±3,74%), и наличие в 2-4 раза меньшего количества - остальных.

У женщин с травмами также преобладал, хотя и в уменьшенной доле Staph, aureus (31,43%), но была выше доля Staph, epidermidis (20,0% против 8,99% - у мужчин). Меньше оказалось Ps. aeruginosa (8,57%), но больше Рг. vulgaris (в 5 раз) и Е. coli (в 4 раза).

Микробные ассоциации по своему, ассортименту и числу сочетаний у мужчин были противоположны пациенткам с травмами.

Микробный пейзаж бактериальных видов в гнойном отделяемом при инфицированных травмах зависел от фенотнпических признаков больных, в частности, от их возраста. В наиболее активном возрасте (31-50 лет), в период гормонально-иммунного всплеска и при их угасании отмечено видовое разнообразие и в монокультурах, • и относительное - в микробных ассоциациях с преобладанием в них Staph, aureus (соответственно до 41,18% и 25,0%)- В более молодом и самом старшем возрасте отмечено своеобразное "выпадение" из этиологической структуры многих видов бактерий и нх сочетаний.

Этиологическая значимость микробных видов и их ассоциаций при инфекционных осложнениях в разных формах неодинакова. По видовому разнообразию их возбудителей наиболее богаты переломы и в меньшей степени, но примерно близки - остеомиелит и локальные осложнения (флегмоны, некроз, трофические язвы).

При переломах преобладают монокультуры Staph, aureus (32,47%), Ps. aeruginosa (8,99%), на третьем месте - Рг. vulgaris, Е. coli, Acinobacter (по 5,19%). Из микст-форм особо значимы Staph, aureus с Е. coli, с Enterobaoter (по 3,89%), Staph, epidermidis с Ps. aeruginosa (2,59%).

При остеомиелите особенно часты Staph, aureus (44,82%), Staph, epidermidis (13,79%), Pr. mirabilis (10.3%), а из ассоциаций - только 2: Staph, aureus с Ps. aeruginosa и E. coli с Pr. vulgaris (no 3,45%).

При узколокальных повреждениях и инфекциях первое место занимают Ps, aeruginosa (18,75%), второе делят Staph, aureus, Staph, epidermidis, Str. fae-calis, Klebsiella (no 12,5%), третье - Enterobacter и микробные ассоциации: Staph, aureus с Ps. aeruginosa, с Pr. mirabilis (no 6,25%).

V. Факторы патогепностп и литнбнотикограмма возбудителей

инфекционных осложнений у ортопедо-травматологических больных, перенесших чрескосп1ый осгеосинтез по Г. А. илпзарову.

Миогофакторное влияние на микрофлору в ране при травматическом повреждении, обусловленное самой травмой, динамичным изменением биохимических и цитологических процессов, а также комплексом воздействий, связанных с методом лечения - чрескостным остеосинтезом, окружающей госпитальной микрофлорой, по-видимому, существенно сказыёвается на биологической характеристике возбудителей инфекционных осложнений. Поэтому изучение у них состояния факторов патогенности, особенно в контрастные периоды максимума и минимума частоты гнойно-септических инфекций, а также чувстви-

тельности к антибиотикам, применяемых для лечения, представляет большой научно-практический интерес.

Исследования, проведённые нами в последнее десятилетие, позволили установить, что: факторы патогенности у возбудителей гнойно-септических инфекций при травмах усиливаются к моменту роста их числа, начиная возрастать уже в предшествующий пику год. Гемотоксин выявляется чаще в 1;62 раза, лецитиназа - в 1,5 раза, коагулаза - в 1,64 раза, а в год максимума инфекций их регистрация увеличивается ещё больше - соответственно в 1,71 раза, в 1,82 раза, в 1,9 раза.

Следует отметить при этом, что основные факторы патогенности у возбудителей инфекционных осложнений при траомах в изолированном виде сравнительно редки (частота 7,58-11,82%). Значительно чаще они встречаются в комбинации. Сочетание всех трех основных факторов болезнетворности зарегистрировано в 31,58% случаев, гемотоксин с лецитиназой - в 17,56%, гемотоксин с коагулазой - в 14,78%, лецитиназа с коагулазой - в 10,04%. Причем, при подходе к максимуму заболеваний планомерный рост частоты выявления отмечен лншь у I н III вариантов сочетаний. П и IV варианты перед подъемом числа инфекционных осложнений несколько снижались.

Наиболее патогенным среди возбудителей гнойно-септических осложнений при травмах был Staph, aureus. Его факторы патогенности регистрировались в разные годы с неодинаковой частотой: гемотоксин - от 52,6% до 90,16%, лецитиназа - от 47,7% до 86,89%, плазмокоагулаза - от 42,6% до-82,6%.Staph. epidermidis проявил себя необычно - в 81,18% обнаружил гемотоксин, в 27,27% - лешгпшазу и в 13,64% - коагулазу.

Str. pyogenes во всех случаях обладал гемолитической активностью, только в 1 случае - лецитиназой. У Ps. aeruginosa в 30% отмечена лецитиназа, у Е. coli - выявлен гемотоксин.

Лейкотоксический эффект проверен и выявлен на ограниченном количестве мазков-отпечатков из участков с гнойно-воспалительными явлениями. Здесь же наблюдался преимущественно незавершенный фагоцитоз. Из других косвенных индикаторов патогенности следует отметить 100% маннитпозитивность Staph, aureus, но лишь в 82% - в анаэробных условиях.

Возбудители гнойно-септических процессов при травмах косвенно продемонстрировали свою агрессивность в характере роста на искусственных питательных средах. Массивный и сливной рост штаммов выявлен в 59,09%, изолированные колонии - в 40,91%. Характер роста основных видов возбудителей инфекционных осложнений варьировал в значительных пределах: у патогенных видов преобладал массивный и умеренный рост, но часты были и отдельные колонии; условно-патогенные росли преимущественно изолированно.

Чувствительность возбудителей инфекционных осложнений при травмах к антибиотикам колебалась в значительном диапазоне и зависела от ряда условий: вида микробов, от препарата и продолжительности его применения, от времени выделения бактерий.

Отмечена определённая ритмика в распространении антабиотико-чувствительных культур: она была выше в годы пика инфекционных осложнений (1988,1991,1994) или следовала за ними.

временные разрывы между периодами повышенной чувствительности бактерий к разным антибиотикам были неодинаковыми: 7-8 летние - к пенициллину II ыетициллину, 4-6 летние - к оксациллину, карбенициллнну, моно-ыицину, новобиоцину, 3-4 летние - к эритромицину, тетрациклину, диоксицил-лнну, полимиксину, ристомицину; 6-7 летние - к канамицину, рифампицииу, стрептомицину, линкомицину.

В отношении антибиотиков с умеренной активностью чувствительность культур была lie высока: к пенициллину - 2,10-17,69%, к метициллину - 1,05-18.%, к ыоноынцину - 2,83-11,58%, к неомицину - 2,24-13,82%. К ряду анти-

биотиков (тетрациклин, эритромицин, ристомицин, стрептомицин, канамицин, олеандомицин) отмечен резкий спад чувствительности в 2 последних года анализируемого периода. Только '/3 культур была чувствительна к фузидину, ло-лнмиксину, стрептомицину, линкомицину. Наиболее активными антибиотиками явились в течение всего анализируемого периода гентамицин и рифампи-цин.

Частота выделения чувствительных возбудителей инфекционных осложнений к антибиотикам широкого спектра действия колебалась от 20% до 50%. Наиболее активными из шгх являются цефалексин и гентамицин, оказывающие наряду с другими антибиотиками (канамицин, метициллин, оксициллин) бактерицидный эффект н на лекарственно резистентные культуры.

Чувствительность разных видов бактерий к антибиотикам была неодинаковой.

Среди стафилококков половина культур чувствительна к гентамицину; третья часть - к олеандо- , ристомнцииу, оксицилину, фузидину; четвертая часть - к капа-, моно-, эритромицину, диоксициллину, пятая - к ристо-, стрептомицину, иовобиошпгу, тетрациклину и очень мало - к остальным антибиотикам.

Среди стрептококков основная масса штаммов (более 50%) оказалась чувствительной к эритро-, олеаидомицину, цефалексину; '/3 - к пенициллину, ок-сп-, метициллину, канамнцииу, дпоксищшлину; не более '/5 культур - к остальным антибиотикам.

По отношению к представителям семейства Enterobacteriaceae арсенал активных антибиотиков оказался меньше. Е. coli в 67,7% были чувствительны к гентамицину, в '/3 случаев - к полимикСину и тетрациклину, в - к левомице-тину.

Протеи по отношешпо к тем же антибиотикам обнаружили довольно высокую чувствительность - соответственно в 50,4%, 24,12%, 16,41% и в 8,32%.

Ps. aeruginosa по спектру чувствительности к антибиотикам повторила закономерности предыдущего вида, но отличалась от пего количество - соответственно 55,44%, 51,20%, 14,31% и 11,17% чувствительных культур.

В случаях устойчивости культур к антибиотикам резистентность нередко (23-51%) носила множественный характер.

VI. Реактивность гемопоэтической системы у больных с инфицированными травмами при чгескоспюм остеос1штезе по Г.Л. илшарову.

Чрескостный остеосиптез по Г.А. Илизарову - малотравматнчная опера-цпя. Но, несмотря на это, он всё же дополняет уже состоявшуюся травму кост-ио-суставной системы организма. Их совокупность обусловливает раздражение не только костной, но и гемопоэтической ткани костного мозга. Это не может не отразиться на общей картине крови, а, через нее, - на общей реактивности организма в целом. Положение усугубляется еще и тем, что специфика ортопе-до-травматологического отделения Приморской краевой

клинической больницы характеризуется поступлением больных со всей территории края, преимущественно с уже запущенным патологическим состоянием, в том числе и с развившимися инфекционными осложнениями. Проведение спиц при чрескостном остеосинтезе в этих случаях может идти через явно инфицированный участок. Это создаёт повышенную нагрузку на кроветворный аппарат костного мозга и может отразился на клинической картине крови.

Крупнейший гематолог страны И.А. Кассирский (1973) писал, что в крови, как в зеркале отражается состояние реактивности организма, его реактивных систем, а это позволяет судить и о степени сопротивляемости больного развивающейся патологии, и об эффективности его лечения. В конечном итоге по клишгческому анализу крови, особенно при его дифференцированной оценке можно строить прогноз об эффективности хирургического лечения и дальнейшей судьбе больного.

Каждые тины клеток крови выполняют свои специфические функции:

эритроциты с гемоглобином осуществляют кислородное обеспечение, удаление отработанных метаболитов, определяют интенсивность обмена веществ (Рапопорт С. М., 1996). Макрофаги, моноциты, палочко- и сегментоядерные нейтро-филы выполняют надзорную функцию за внутренним гомеостазом организма, распознают и уничтожают все чужеродное за счёт фагоцитарной защиты, обеспечивают инициальный этап в переработке антигенной информации (Зильбер Л.А., 1958; Петров Р.В., 1983; Фрейдлин U.C., 1984). Лимфоциты крови - главные исполнители гуморального иммунитета. Эозинофилы и базофилы - синтезаторы и носители различных биологически активных веществ (серотонии, гепарин, гнстамин, ацетилхолин, брадикинин и др.). В то же время, они весьма активные участники аллергических процессов. (Лернер И.П., 1968; Ишимовз Л.М. с соавт., 1971; Гущин И.С., 1983).

При оценке гемограммы большое значение имеет не только сам факт присутствия здесь различных клеточных элементов, нЪ и их содержание, соотношение с клетками другого функционального назначения, ибо реактивный эффект этих клеток зависит от их взаимодействия (Петров Р.В., 1983; Лебедев К. А. с соавт., 1990; Йе rep Л., 1986 и др.). .

На основании вышесказанного при изучении клшшческого анализа крови мы подошли к ее анализу как с традиционных позиций, так и критериальной меркой - определяли функциональные интегральные показатели с учётом рекомендаций Н.П. Мель (1984). Это нагрузочный эритроцптарный коэффициент (НЭК), - коэффициент фагоцитарной активности лейкоцитов (КФЛ), - иммунный лнмфоцнтярный потенциал (ИЛП), аллергическая настроенность оргсииз-ма (AHO). Все они оценивались в динамике с применением радикалов, проявляющих соответствующую функцию.

Исследованиям установлено, что у больных с травмами инфекционные осложнения развиваются а фоне пониженной обеспеченности организма эритроцитами, при компенсаторном увеличении уровня Hb, некоторый тенденции к

лейкоцитозу, низкого фагоцитарного потенциала, с умеренным уровнем лимфоцитов и клеток крови, причастных к аллергическим реакциям.

После оперативного лечения больных с травмами методом чрескостного остеосинтеза при развитии инфекционных осложнений продолжается спад в уровне эритроцитов, НЬ, блокируется фагоцитоз, но растет лейкоцитоз и более резко - иммунный лимфоцитарный потенциал и аллергическая настроенность организма.

tío окончании лечения, перед выпиской больных, перенесших чрескост-ный остеосинтез и инфекционные осложнения, состояние функциональных систем клеток крови по многим показателям (содержание эритроцитов, НЬ, НЭК, концентрация лейкоцитов) превосходит таковые аналогичного контингента больных, не имевших инфекционных осложнений. По остальным показателям (КФЛ, АНО) сравниваемые группы повторяют друг друга. Только уровень ИЛП у больных с инфекционными осложнениями, заметно отстает.

Состояние функциональных систем клеток крови у больных с травмами существенно зависит от их пола. У мужчин в отличие от женщин при поступлении отмечена более высокая обеспеченностью эритроцитами, .большой уровнь НЬ, НЭК, КФЛ, ИЛП и АНО, но в 1,5 раза ниже запас лейкоцитов.

После операции эти показатели крови у больных мужчин либо не изменялись, либо обнаруживали тенденцию эспаду (НЬ, НЭК, количество лейкоцитов, КФП) и только некоторого га них (ИЛП, АНО) - к росту. Больные женщины на этом этапе повторили мужчин лишь по тенденциям к уменьшению уровня НЬ, лейкоцитов, но по остальным параметрам (НЭК, КФЛ, ИЛП, АНО), у них отмечен более высокие уровни, только по содержанию эритроцитов выявлено отставание.

Перед выпиской больные женщины превосходили мужчин по интенсивности процессов Ьосстановлення гемограмм.

Состояние функциональных систем клеток крови у больных с травмами и

инфекционными осложнениями заметно зависит от их возраста. Особенно контрастные показатели обнаружены у самых молодых, до 20 лет, и самой старшей группы, 61 год и выше, а также у 41-51-60 летних с начинающейся гормональной перестройкой организма.

На всем протяжении лечения, от момента поступления до выписки, у самых молодых больных отмечены либо наиболее высокие показатели с'тенденцией к росту (КПФ, ИЛП, AHO), либо умеренные на исходном этапе с последующим ростом. В средней возрастной группе КФЛ, AHO, в меньшей мере -ИЛП также были высокими, все же остальные - имели умеренную выраженность, а уровень лейкоцитов, НЭК, как и следовало ожидать, к моменту выписки уменьшились.

В самой старшей группе больных некоторые показатели были и самыми высокими (СОЭ, НЭК, лейкоцитоз, ИЛП), но к моменту перевода этого контингента на домашний режим реабилитации они резко'снижались. ИЛП, в частности, уменьшился вдвое, а AHO не поменяло своего низкого исходного уровня.

При инфицированной травме и чрескостном остеосинтезе верхних и нижних конечностей с неодинаковой обеспеченностью гемопоэтической костномозговой тканью отмечены единые тенденции в изменении числа фагоцитирующих клеток (рост после операции) и КФЛ (рост к моменту выписки). Однако, у больных с травмами верхних коиечностей все показатели были выше, кроме уровня лейкоцитов.

Подводя итоги проведённым исследованиям можно сделать следующие обобщающие выводы:

1. Частота травм опорно-двигательного аппарата человека не остаётся постоянной. Она подвержена ритмологиЧеским изменениям межгодового и сезонного характера. Цикл межгодовых преобразований этого показателя составляет 4 года, выделяя за анализируемый период пики максимума травм в 1988, 1991, 1994, 1997 годах.

Сезонные сдвиги в уровне травм неодинаковы и зависят от их характера.

2. Частота инфекционных осложнений синхронна с тенденциями в частоте травм и подчинена тем же ритмологическим закономерностям. Через 3 года на 4-й повторяются пики гнойно-септических осложнений у больных с травмами. Наиболее неблагополучными годами по их числу явились 1988, 1991, 1994, 1997 годы.

В годы максимума инфекционных осложнений у больных с травмами наибольшая их частота отмечена в летне-осенний период. Причём, летом преобладают локальные инфекционные процессы, осенью - генерализованные. В годы минимума инфекционных осложнений первые преобладают зимой и весной.

3. Инфекционные осложнения при травмах в 2,5 раза чаще встречаются у сельских жителей, чем у горожан; в 4,2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее поражаемый возраст с инфекционными осложнениями приходиться на лиц с наибольшей активностью и работоспособностью (24-43 года) и группу больных наиболее старшего возраста (54-63 года), находящейся в периоде гормональной перестройки с угасанием метаболических процессов и резистентности к инфекциям.

4. Самая высокая частота инфекционных осложнений отмечена при операциях по поводу остеомиелита и открытых переломов. Особенно опасны комбинированные, сочетаиные и множественные травмы; травматические повреждения бедра, стопы, предплечья.

Наиболее неудовлетворительные последствия по инфекционным осложнениям обеспечивают вторичный, многократный и полисегментариый остеосин-тез.

Моментами повышенного риска являются ПМУ степени тяжести травм.

5. Чрескостный остеосинтез вне зависимости от степени "загрязнения" места травмы и операций обнаружил закономерность в частоте различных нозологических форм инфекционных осложнений. Наиболее часто гнойное вос-

паление мягких тканей вокруг спиц аппарата Илизарова, намного реже - спи-цевой и первичный остеомиелит, сепсис и прочая патология.

6. В этиологической структуре инфекционных осложнений у больных с травмами, леченных чрескостным остеосинтезом преобладает аэробная и факультативно аэробная микрофлора, хотя выявляется тенденция к росту числа "стерильных" посевов, косвенно указывающих на присутствие анаэробов. В Приморье количество последних в 3-4 раза ниже, чем в других регионах страны.

7. После чрескостного остеосинтеза количество микроорганизмов в месте травмы уменьшается, в связи с чем преобладают интенсивный рост микробов в виде изолированных колоний при сравнительной редкости сливного роста.

В последнее 10-летие в целом преобладала кокковая микрофлора, но в годы пика инфекционных осложнений она уступала представителям семейства Entrobacteriaceae.

8. Среди кокковой группы возбудителей инфекционных осложнений зарегистрированы Staph. aureus (73,87%), Staph. epidermidis (11,89%), Str. faecalis и Str. pyogenes (no 2,16%), Str. viridans (1,80%), Str. pneumoniae (0,54%).

Среди представителей семейства Entrobacteriaceae частота встречаемости разных видов может составить следующий последовательный ряд: Proteus (30,39%, в т. ч. Pr. mirabilis - 16,34%, Pr. vulgaris - 11,44%, Рг. morganii и Рг. rettgeri - 2,61%), Escherichia (17,32%), Klebsiella (3,59%), Citrobacter (2,29%). Их уровень был выше в годы подъёма инфекционных осложнений.

Ps. aeruginosa - весьма частый возбудитель гнойных осложнений (46,41%). Максимум частоты выявления его совпадает с пиком осложнений.

9. У больных с травмами установлено высокое долевое участие в разв5ггии инфекционных осложнений микробных ассоциаций. В разные годы они составляли 5-10 часть в общей этиологической структуре, но особенно они были часты в годы подъёма заболеваемости.

Выявлен 21 вариант микробных ассоциаций, в 15 из которых присутствовал Staph, aureus, в 7 - Ps. aeruginosa, в 7 - протеи разных видов. Остальные виды были единичны.

Возросшая роль микробных ассоциаций при травмах, леченных чрескост-ным остеосинтезом, отличается от противоположной тенденции, отмеченной в других регионах без применения последнего.

10. Видовая характеристика возбудителей инфекционных осложнений при травмах зависела от гено- и фенотипических особенностей больных.

У мужчин отмечены практически все основные виды возбудителей с преобладанием Staph, aureus, Ps. aeruginosa и в 2-4 раза меньше остальных. У женщин в '/3 случаев выявлены Staph, aureus, в '/5 - Staph, epidermidis, Proteus разных видов - в 8,99%, Ps. aeruginosa - только в 8,57% против 14,61% у мужчин, но Б. coli - в 4 раза больше. Микробные ассоциации у мужчин и женщин по частоте и вариантам были противоположны.

Микробный пейзаж при травмах зависел от возраста больных: в наиболее активном (31-50 лет) он был разнообразным с преобладанием Staph, aureus преимущественно в монокультуре; в более молодом и наиболее старшем возрасте ртмечено своеобразное "выпадение" из этиологической структуры многих видов и их сочетаний

11. Отмечена неодинаковая этиологическая структура возбудителей при травмах и разных инфекционных осложнениях. При переломах выявлено их четкое видовое разнообразие с преобладанием Staph, aureus, при остеомиелите тоже, но и значительна роль Staph, epidermidis, особенно в сочетаниях; при локальных инфекциях (флегмона, некроз, язва) особенно велика роль Ps. aeruginosa, а второе место делят Staph, aureus, Staph, epidermidis, Str. faecalis, третье -занимают Enterobacter и микробные ассоциации.

12. Частота выявления факторов патогенностн у возбудителей инфекционных осложнений резко возрастает по мере подъёма заболеваемости: гемоток-

сип - в 1,62 и 1,71 раза, лецитиназа - в 1,5 и 1,82 раза, плазмакоагулаза - в 1,64 и 1,9 раза.

В изолированном виде основные факторы патогенности сравнительно редки (частота 7,58 - 11,82%), значительно чаще они встречаются в сочетании: все три - 31,58%, гемотокснн с лецитиназой - в 17,56%, гемотоксин с коагула-зой - в 14,78%, лецитиназа с плазмокоагулазой - в 10,04%.

ЛеПкотоксический эффект, проверенный на ограниченном количестве наблюдение! в естественных условиях, отмечен почти во всех случаях.

Выявлены видовые различия в факторах патогенности у основных возбудителей - Staph, aureus'и Str. pyogenes. У Staph, epidermidis в 81,18% выявлен гемотоксин, в 27,27% - лецитиназа и в 13,64% - коагулаза. У Ps. aeruginosa в 30% обнаружена лецитиназа, у Е. coli - гемотокснн.

13. Чувствительность возбудителей инфекционных осложненнй к антибиотикам у больных с травмами, леченных чрескостным остеосннтезом, зависела от вида препарата и вида бактерий. На фоне остеосинтеза отмечено отсутствие планомерного нарастания антибиотикорезистентности, но выявлена своеобразная колеблемость результатов по циклам: высокая чувствительность в годы пика инфекционных осложнений, возращение чувствительности к пенициллину и метициллину - через 7-8 лет; к оксациллину, к карбенициллину и метициллину, мономицину, новобиоцину - через 4-6 лет. То же отмечено, но с иным временным разрывом в отношении других антибиотиков.

14. Чувствительность возбудителей инфекционных осложнений к антибиотикам широкого спектра действия (цефалексин, ггнтамицин и др.) колеблется в значительных пределах. Составлен подробный паспорт-антибиотико-грамма для всех основных видов возбудителей.

15. Разработан способ оценки реактивности организма больных ортопедо-травматологического профиля с прогнозированием инфекционных осложнений после операции чрескостного остеосинтеза на основе традиционной развёрну-

той гемограммы с дополнительным расчётом коэффициентов по функционально различным клеткам крови.

Способ позволил установить зависимость реактивного потенциала клеток крови от пола, возраста больных, места и характера.травмы, варианта и времени проведения чрескостного остеосинтеза. Установлено положительное влияние последнего на реабилитацию больных и гемопоэтические процессы.

Рекомендации для внедрения результатов исследований в практику.

В ходе выполнения диссертации были получены результаты, которые могут бьггь полезны для науки и практической медицины.

1. Ритмологические закономерности, цикличность в частоте травм и инфекционных осложнений, 3-4-летняя периодичность их подъёма и чередование с временным спадом позволяет прогнозировать периоды неблагополучия и своевременно проводить профилактические и подготовительные мероприятия.

2. Следует учесть, что одним из критериев начинающегося подъёма уровня инфекционных осложнений ^ ортопедо-травматологичсских больных является увеличение частоты выявления факторов патогенности и их сочетаний не только у заведомо патогенных, но и условно-патогенных видов бактерий.

Другим показателем надвигающегося подъёма числа инфекционных осложнений является повышение резистентности к антибиотикам, свидетельствующая либо об изменчивости под влиянием экологических условий, либо о смене поколений.

3. Чрескостный остеосинтез - надёжный способ сокращения числа инфекционных осложнений, обладает способностью помогать преодолению антибио-тикорезистентности у возбудителей госпитальных инфекций, благодаря чему обнаружена цикличность в восстановлении чувствительности к лекарственным средствам, что сказывается на распространении антибиотикоустойчивых культур. Это позволяет надеяться на поддержание эффективности традиционных антибиотиков и защищает от расходов на новые препараты.

4. Чрескостный остеосиитез влияет на реактивность организма, в частности, на гемопоэз и обеспеченность клетками крови разного функционального назначения. Их состояние может быть предвестником инфекционного осложнения. На этом основании предлагается способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных (заявка на изобретение).

5. Рекомендуются при применении компрессионно-дистракционного ос-теосинтеза способы профилактики и лечения воспаления мягких тканей, защищенные двумя авторскими удостоверениями на рационализаторские предложения.

6. Выявленная нами возможность возникновения осложнений, связанных с раздражением или повреждением в результате травмы или в ходе оперативного вмешательства зон биологически активных точек потребовала совместно с иг-лорефлексотерапевтами разработать и предложить:

-- Способ топографо-анатомической и лекарственной оптимизации проведения чрескостного остеосинтеза в целях сохранения и усиления реактивности организма ортопедо-травматологических больных (заявка на изобретение). - Атлас топографо-анатемического размещения особо важных для ортопедо-травматологических больных биологически активных точек на верхних и нижних конечностях (готовиться к печати).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чрескостный остеосиитез по Илизарову при повреждениях и заболеваниях проксимального отдела бедра // Тез. докл. V облает, медико-биологической конференции молодых учёных и специалистов. - Курган, 1989. - С. 18.

2. Ошибки и осложнения при чрескостном остеосинтезе // Мат. научной конф. молодых учёных ВГМИ и ДВО АН СССР. - Владивосток, 1990. - С. 78.

3. Возможности использования чрескостного остеосинтеза по экстренным показаниям // Материалы научной конференции молодых учёных ВГМИ и ДВО АН СССР. - Владивосток, 1990. - С. 79 (соавт. В.В. Штатный).

4. Применение препаратов хлорофилла в комплексном лечении и профилактике заболеваний // Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике. - Чита, 1990. - С. 239 (соавт. A.B. Рубис, Л.Ф. Скляр).

5. Особенности гнойно-септических осложнений при чрескостном остеосинтезе по Илизарову в условиях муссонного климата // Материалы пленума проблемной комиссии, посвящённой проблеме реабилитации и рекреации плавсостава. - Владивосток, 1991. - С. 123 (соавт. А.С. Шаронов).

6. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей чрескостным остео-синтезом по Илизарову // Вопросы клинической медицины: Сборник статей к 100-летию Приморской краевой клинической больницы. - Ч. И. - Владивосток, 1993. - С. 92 (соавт. В.Н. Пашко, В.В. Штатный).

7. Причины ошибок и осложнений при чрескостном остеосинтезе // Вопросы клинической медицины: Сборник статей к 100-летию Приморской краевой клинической больницы. - Ч. II. - Владивосток, 1993. - С. 94.

8. Причины развития ошибок и осложнений при чрескостном остеосинтезе // Сборник научно-практических работ. - Владивосток, 1993. - С. 32.

9. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей II Сборник научно-практических работ. - Владивосток, 1993.-С. 36.

Ю.Примеиение хлорофилла в комплексном лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти // Сборник научно-практических работ. - Владивосток, 1993. - С. 58 (соавт. А.В. Рубнс, Г.М. Бобков, Т.И. Перлова, В.В. Петухов, О.В. Алексеенкова).

11.Препараты хлорофилла в комплексном лечении больных в клиниках хирургического профиля // Сборник научно-практических работ. - Владивосток, 1993. - С. 61 (соавт. А.В. Рубис, Г.М. Бобков, Л.Ф. Скляр, А.Г. Шкуратов, В.В. Петухов, Т.И. Перлова, Г.И. Чулкин, О.В. Алексеенкова, Е.В. Морозов).

12.Лечение дефектов голени по Илизарову // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1994. - С. 25.

13.Чрсскостный остеосинтез при сложных переломах голеностопного сустава и их последствиях // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1994. - С. 27 (соавт. В.В. Штатный, В.Н. Пашко, М.В. Паршин).

14.Чрескостный остеосинтез по Илизарову в лечении больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей // Акт. вопр. ортопед, и травматол. -Владивосток, 1994. - С. 28 (соавт. В.В.Штатный, В.Н.Пашко, М.В.Паршин).

15.Чрескостиый остеосинтез по Илизарову в лечении оргопсдо-травматолошческих больных // II межд. симп. фонда медицин, обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии. - Владивосток, 1994. - С. 226.

16.Thc treatment of posttraumatic due to intra-articular fractures of the ankle/knee joints using compression arthrodesis by Ilizarov // 111 international symposium of the Japan-Russia medical exchange foundation. - Osaka, 1995. - P. 120.

17.Thc suTgical treatment of the deformed coxarthrosis // HI international symposium of the Japan-Russia medical exchange foundation. - Osaka, 1995. - P. 121.

18.Roentgenendovascular occlusion of vessel iatrogenic injuries in traumatology // III international symposium of the Japan-Russia médical exchange foundation. -Osaka, 1995. - P. 122 (соавт. D. Г. Фролов).

^.Рентгенологическая динамика заживления ложных суставов // Актуальные вопросы рентгенологии и радиологии. - Владивосток, 1995.

20.0 рентгенэмдоваскулярнои хирургии при ятрогенных повреждениях со<удов в травматологии // Акт. вопр. рентгенол. и радиологии. - Владивосток, 1995.

21.Общая характеристика ошибок и осложнений оперативного лечения орто-педо-травматологических больных // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1995 (в печати).

22.Алгоритм оперативного лечения ортопедо-травматологических больных с учётом возможных ошибок и осложнений и путей их устранения // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1995 (в печати).

23.Возможности прогнозирования ошибок и осложнений при лечении ортопе-до-травматологнческих больных // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1995 (в печати).

24. Реконструкция кулыи кисти с использованием аппарата Илизарова // Гений ортопедии. - Курган, 1996. - №2-3. - С. 45.

25.Рентгенэндоваскулярная окклюзия ятрогенных повреждений сосудов а травматологии И Гений ортопедии. - Курган, 1996. -№2-3. - С. 92 (соавт. В.Г. Фролов).

26.Микробиологическая оценка чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Ак-туал. вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1997 (в печати).

27.Микробиолоп1ческая характеристика гнойно-воспалительных осложнений при чрескостном остеосинтезе по Илизарову // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1997 (в печати).

28.Противомнкробное и иммуномодулирующее действие антибиотиков при чрескостном остеосинтезе по Илизарову у больных с травмами // Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. - Владивосток, 1997 (в печати).

29.Чрескостный остеосшпез по Илизарову в лечении ортопедо-травматологн-ческих больных // VI съезд травматологов п ортопедов России: Тезисы докладов. - Нижний Новгород, 1997. - С. 415 (соавт. В.Б. Лузянин).

30.Значение ауто- и внутрибольничной инфекций в развитии послеоперационных осложнений в травматологии // Юбилейная научно-практическая конференция к 70-летиго службы ГСЭН. - Владивосток, 1997 (в печати).

31.Применение аппаратов многоплановой внешней фиксации в лечении орто-педо-травматологнческих больных // Труды Приморской краевой клинической больницы. - Владивосток, 1997 (в печати).

32.Эрнтро- и лейкограмма больных с травмами, леченных чрескостным остео-синтезом по Илизарову // Труды Приморской краевой клинической больницы. - Владивосток, 1997 (в печати).

ЗЗ.Закономерности в развитии инфекционных осложнений у травматологических больных с чрескостным остеосинтезом по Г.А. Илизарову // Проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины на Дальнем Востоке: Тез. докл. 39 научн.-практ. конф.- Владивосток, 1998. - С. 136.

Рационализаторские предложения:

1. Устройстпо для работы с аппаратом Илизарова. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №12/23 от 4.02.98.

2. Устройство для фиксации деталей комплекта Илизарова. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №6/17 от 4.02.98.

3. Устройство для загибания спиц с диаметром 1,5 и 2,0 мм при использовании аппарата Илизарова. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №14/25 от 4.02.98.

4. Устройство для загибания концов спиц с диаметром 1,0 мм при использовании аппарата Илизарова. - Удост. БРИЗ. Приморской ККБ №13/24 от 4.02.98.

5. Устройство для перфорации кости. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №4/15

. от 4.02.98.

6. Универсальный гаечный ключ со съёмными головками. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №8/19 от 4.02.98.

7. Универсальный рожковый ключ для работы с аппаратом Илизарова. -Удост. БРИЗ Приморской ККБ №2/13 от 4.02.98.

8. Ключ гаечный модифицированный для работы с аппаратом Илизарова. -Удост. БРИЗ Приморской ККБ №10/21 от 4.02.98.

9. Способ проведения контрольных рентгенограмм при наличии фиксированного аппарата Илизарова. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №5/16 от 4.02.98.

Ю.Способ лечения переломов верхних и нижних конечностей - Удост. БРИЗ • Приморской ККБ №11/22 от 4.02.98.

11.Способ лечения ложных суставов. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №1/12 от 4.02.98. а

12.Способ лечения укороченной конечиости. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №3/4 от 4.02.98.

13.Спосо€ лечения воспаления мягких тканей при использовании аппарата Илизарова. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №7/18 от 4.02.98.

14.Способ профилактики воспаления мягких тканей при использовании аппарата Илизарова. - Удост. БРИЗ Приморской ККБ №9/20 от 4.02.98.

Приложение 1. 1. Организационные факторы

- Сроки, качество, объем и преемственность в оказании первой помощи.

- Отсутствие предоперационной подготовки и учета индивидуальных особенностей пациента.

- Дефекты ухода и нарушения режима.

- Погрешности ведения медицинской документации.

- Преждевременная выписка из стационара.

- Неправильное тактическое ведение.

. 2. Предрасполагающие факторы

- Общие

- Хронические соматические заболевания в стадии компенсации и периоде ремиссии.

- Хронический остеомиелит вне обострения.

- Местные

-Кожные заболевания.

- Контаминированные поверхности.

- Наличие рубцов, свищей, трофических язв, фликтен.

- Комбинированные повреждения (ожог кожи и наличие перелома). Дефект кожи и мягких тканей.

3. Провоцирующие факторы

- Хронические соматические заболевания в периоды обострений и на стадиях компенсации.

- Психические заболевания - явные и проявления скрытых.

- Хронический остеомиелит в период обострения, септическое состояние.

- Наличие множественных и сочетанных повреждений, что снижает реактивный фон организма, шок.

4. Реализующие факторы

- Нарушение асептики и антисептики.

Приложение 2.

Патогенетические факторы, оказывающие влияние на реактивность макроорганизма и микробы-возбудители раневых инфекции при чрсско« тном ос-теосинтезе по Г.А. Илизарову.