Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями"

ІІа правах рукописи

ФЕДОРЕІІКО МАРГАРИТА ГРИГОРЬЕВНА

Особенности противоинфскционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями

03.02.03 - микробиология

14.01.04 - внутренние болезни

005058422

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва-2013

005058422

Работа выполнена на кафедрах микробиологии и вирусологии и госпитальной терапии с кусом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского университета дружбы народов».

Научные руководители:

Прокопенко Владимир Дмитриевич Доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

профессор кафедры микробиологии и вирусологии

Дворников Владимир Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры госпитальной терапии с кусом клинической лабораторной диагностики

Официальные оппоненты: Кафарская Людмила Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н .И. Пирогова МЗ РФ, зав. кафедрой микробиологии и вирусологии

Кузнецов Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», зав. кафедрой общей врачебной практики

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический институт» им .Л.И. Евдокимова МЗ РФ

Г

« чУ »

Защита диссертации состоится « О » июня 2013 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.05 в ФГБОУ ВПО « Российском университете дружбы народов» по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б.

¿9 У

Автореферат разослан <

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

2013 года

О.Б. Гигани

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, несмотря на современные принципы антибактериальной терапии, неуклонно растут. По-прежнему в структуре заболеваемости органов дыхания ведущую роль играют пневмонии.

Инфекционно-воспалительные заболевания нередко осложняются почечной патологией. Пневмонии, являясь инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, могут оказывать влияние на развитие почечной патологии. Присоединение почечной патологии к основному заболеванию утяжеляет его течение.

Не последнюю роль в развитии поражения почек у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями играют сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний, ослабляющих резервные возможности организма, приоритетное значение имеют сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, эндокринная патология, септические процессы и т.д. Их влияние на возникновение различных осложнений у больных пневмониями до конца не изучено.

Снижение иммунной реактивности в современных условиях связывают с ухудшением экологической обстановки, урбанизацией, повышением аллергопатологии, бесконтрольным приемом лекарственных препаратов. Сопутствующие заболевания, снижение защитных механизмов организма приводят к частым осложнениям со стороны органов мочевыделения у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания.

В настоящее время до конца не изучены и не разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных с пневмониями, не найдена зависимость течения пиелонефрита у данной категории больных от состояния защитных сил макроорганизма. До настоящего времени до конца не изучена зависимость тяжести почечной патологии от микробного агента.

Цель исследования:

Изучить влияние микробного антигена на иммунное состояние макроорганизма при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями.

Задачи исследования:

1. Выявить группы риска по развитию пиелонефрита у больных пневмониями.

2. Оценить значение гуморального и клеточного иммунитета в развитии пиелонефрита у больных пневмониями.

3. Установить зависимость между микробным антигеном и степенью тяжести поражения почек у больных пневмониями.

4. Провести корреляционную взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом.

5. Выявить наиболее распространенный этиологический фактор вторичного пиелонефрита у больных пневмониями.

6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению за больными пневмониями, осложненными почечной патологией.

Научная новизна:

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального иммунитета.

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения клеточного иммунитета.

Выявлены группы больных пневмониями, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

Практическая значимость:

1. Впервые проведен анализ состояния иммунной системы у больных

внебольничной пневмонией и определена необходимость назначения иммунокоррегирующих препаратов.

2. Выявлен наиболее распространенный этиофактор пиелонефрита и определен, в соответствии с ним, оптимальный выбор антибактериального препарата.

3. Впервые найдена взаимосвязь между этиологическим фактором пиелонефрита у больных пневмониями с поражением почек и уровнем снижения защитных сил макроорганизма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным с внебольничными пневмониями и с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алкогольной интоксикацией необходимо проводить обследование на предмет выявления мочевой инфекции.

2. Изучение состояния клеточного иммунитета позволяет определить необходимость назначения иммуномодуляторов.

3. Больным внебольничной пневмонией, осложненной почечной патологией, с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией необходимо наблюдение у уролога в течение года после выписки из стационара.

4. Наиболее выраженное угнетение гуморального и клеточного иммунитета отмечается у пациентов пневмониями с вторичным пиелонефритом,где причиной пиелонефрита являются хламидии и E.coli.

Внедрение в практику

Основные положения, выводы и рекомендации диссертации внедрены в педагогический процесс кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Российского университета дружбы народов» и используются при проведении лабораторных занятий и семинаров у студентов медицинского факультета.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГКБ № 53 г. Москвы.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации изложены и обсуждены на совместном заседании кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и сотрудников ГКБ № 53г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в рекомендованных ВАК рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования и их обсуждение), заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 164 (106 отечественных и 58 зарубежных) источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 158 больных внебольничными пневмониями, поступивших в клинику кафедры госпитальной терапии РУДН в период с января 2008 г. по март 2011 года. У всех больных проводилось прицельное выявление почечной патологии.

В исследование включались пациенты от 18 лет и старше без наличия в анамнезе почечной патологии.

Критериями исключения являлись пациенты с наличием хронических заболеваний органов дыхания, патологии печени, декомпенсации кровообращения, со злокачественными заболеваниями.

Для уточнения характера поражения почек и органов дыхания проводилось: Р-графия легких, УЗИ-почек ,клинические анализы мочи и крови,анализ мочи по методу Нечипоренко, биохимическое исследование

6

крови (определение уровня креатинина, мочевины, общего, прямого и непрямого билирубина, холестерина, общего белка, трансаминаз, натрия, калия и глюкозы), посевы биоматериала (мочи и мокроты), по показаниям - внутривенная урография.Определяли уровень (Зг-микроглобулина (р2-МГ) в моче, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA, IgM, IgG), СОЗ+СВ4+лимфоциты.

Статистическую обработку полученных данных поводили с использованием базовых методов биомедицинской статистики. При этом использовались средства пакета прикладных программ, встроенного в программную среду Microsoft Excel'2007, а также система STATISTICA 6,0 (StatSoft). При первичной обработке полученных результатов определялись их основные характеристики: среднюю арифметическую и среднеквадратическое отклонение.

При оценке достоверности различий распределений использовали методы непараметрической статистики: критерий Колмогорова-Смирнова, а также критерий х2 и (р-критерий Фишера (вариант точного метода Фишера) при сравнении дихотомических распределений. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости р<0,05. Для оценки силы связи между двумя параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона - г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 56 пациентов с внебольничными пневмониями из 15В был выявлен пиелонефрит.

Распределение больных внебольничными пневмониями,

Возраст Мужчины Женщины Всего

количество % количество % количество %

До 20 лет 1 1,8 3 5,3 4 7,1

2 1- 30 лет 3 5,4 6 10,7 9 16,1

31 - 40 лет 5 8,9 8 14,3 13 23,2

41-50 лет 3 5,4 6 10,7 9 16,1

5 1- 60 лет 4 . 7,2 6 10,7 10 17,9

старше 60 лет 6 10,7 5 8,9 11 19,6

ИТОГО 22 39,4 34 60.6 56 100

У 80 пациентов из 158 больных внебольничными пневмониями сопутствующих заболеваний выявлено не было, тем не менее, у 11 (13,8%) был выявлен пиелонефрит. У остальных 78 пациентов из 158 внебольничная пневмония была осложнена сопутствующей патологией, а именно:

• 23 пациента с сопутствующим сахарным диабетом - у 14( 60,9%) из н их выявлен пиелонефрит;

• 31 пациент с сопутствующей гипертонической болезнью - у 15 (48,3%) из них выявлен пиелонефрит;

• 24 пациента с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией - у 16 (66,7%) из них выявлен пиелонефрит.

Рисунок 1.

Пиелонефрит статистически достоверно (р<0,05) чаще осложнял течение пневмонии у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией по сравнению с пациентами без сопутствующей патологии.

При изучении результатов исследования проб мочи больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом была выявлена прямая, сильная и статистически достоверная (р<0,05)

40,0%

10,0% 0,0%

Диабет Гипертония Алкоголь без

патологии

корреляционная связь между количеством лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем р2-микроглобулина (р2-МГ) в моче -коэффициент корреляции 0,94.

Р2-МГ мочи (мг/мл)

Рисунок 2. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем (32-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом

Уровень р2-МГ мочи в пределах 0.356-1.356 мг/л соответствовал уровню лейкоцитурии по Нечипоренко от 8000 до 9000 в 1 мл. Уровень р2-МГ мочи в пределах 1.864-4.784 мг/л соответствовал 10000-20000 лейкоцитов в 1 мл. У 6 (42,9 %) пациентов признаки мочевой инфекции были особенно выраженным, у этих же больных отмечены наиболее высокие показатели Р2-МГ мочи и лейкоцитурии. Степень повышения р2-МГ прямо пропорционально коррелировала с уровнем лейкоцитурии и свидетельствовала о канальцевых нарушениях.

Аналогичные данные получены при изучении результатов исследования проб мочи больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией. Выявлена прямая, сильная и статистически достоверная (р<0,05) корреляционная связь между количеством лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу

Нечипоренко) и уровнем р2-микроглобулина ф2-МГ) в моче -коэффициент корреляции 0,90. Повышение уровня Р2-МГ в моче, свидетельствующее о преимущественно канальцевом поражении почек, было выявлено у всех 15 больных.

Р2-МГ мочи

Рисунок 3. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем р2-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией

У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией, также определяли характер поражения почек. В этой группе пациентов наряду с канальцевыми нарушениями у 12 % больных выявлялись и клубочковые изменения.

у = 834.29х + 7803.8

4 б

Р2-МГ мочи

Рисунок 4. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем р2-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией

Повышение уровня (32-МГ в моче, свидетельствующее о преимущественно канальцевом поражении почек, было выявлено также у всех 16 больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей алкогольной болезнью. Однако в этой группе больных не удалось выявить статистически достоверной корреляционной связь между количеством лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем р2-микроглобулина ((32-МГ) в моче - коэффициент корреляции 0,22.

У 11 больных из 80 пациентов внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии в 100 % случаев выявлена гипер-(32-МГ мочи, прямо пропорционально коррелирующая с лейкоцитурией и свидетельствующая о мочевой инфекции. Корреляционная связь сильная, статистически достоверная (р<0,05).

[}2- МГ мочи

Рисунок 5. Взаимосвязь количества лейкоцитов в 1 мл мочи (по методу Нечипоренко) и уровнем (32-микроглобулина в моче больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями,

11

осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом.

№ Лейкоц. Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты

кл/мкл 4,50- кл/мкл кл/мкл кл/мкл

11,50-10*3 1,6-6,9-10*3 1,0-4,8-10*3 0,1-0,8-10*3

1 4,1 0,9 0,8 0,1

2 3,8 0,7 0,9 0,09

3 4,5 0,8 1,0 0,1

4 4,2 1,2 0,9 0,2

5 5,0 1,4 1,3 0,4

6 4,3 1,2 1,0 0,3

7 3,5 0,7 0,9 0,07

8 4,3 1,2 1,8 0,2

9 4,2 1,1 1,0 0,3

10 4,4 1,4 0,9 0,2

11 3,7 0,8 0,7 0,07

12 3,7 0,9 0,8 0,08

13 4,6 1,7 1,0 0,5

14 4,2 1,8 0,9 0,3

У большинства (78,6%) пациентов 1-ой группы отмечалась статистически достоверная (р<0,05) лейкопения по абсолютным показателям; в 71,4% выявлена нейтропения. Обращает на себя внимание, что депрессия нейтрофиллов встречалась у всех пациентов с лейкопенией.

У пациентов 1-ой группы практически у всех отмечается угнетение клеточного иммунитета. Наиболее выраженное угнетение отмечается у пациентов с наиболее тяжелым течением пиелонефрита.

Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией.

№ Лейкоциты Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты

кл/мкл кл/мкл кл/мкл кл/мкл

4,50-11,50-10*3 1,6-6,9-10*3 1,0-4,8-10*3 0,1-0,8-10*3

1 4,7 1,3 0,9 0,2

2 4,7 1,4 0,7 0,1

3 4,5 1,2 0,8 0,1

4 4,6 1,3 1,9 0,2

5 4,4 М 0,8 0,2

6 5.3 1,5 2,1 0,5

7 4,0 0,9 0,6 0,3

8 6,4 2,3 0,8 0,6

9 4,3 1,0 0,9 0,3

10 5,0 1,6 1,4 0,6

11 7,2 4,8 2,3 1,0

12 7,9 5,6 3,2 1,0

13 8,0 6,0 3,7 0,7

14 4,2 1,3 0,8 0,1

15 5,1 1,7 0,9 0,3

У 10 больных пневмониями, осложненными пиелонефритом с' сопутствующей гипертонической болезнью у 8 пациентов (80%) была выявлена статистически достоверная (р<0,05) относительная лимфопения, у 7 больных (70 % ) - абсолютная , что свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета. У 3 пациентов (30 % ) имела место относительная моноцитопения. У 3-х больных (30 %) отсутствовал лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствовал у 2-х больных (20 %).

Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями,

осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии

№ Лейкоциты кл/мкл 4,50-11,50- 10*3 Нейтрофилы кл/мкл 1,6-6,9-10*3 Лимфоциты кл/мкл 1,0-4,8-10*3 Моноциты кл/мкл 0,1-0,8-10*3

1 4,0 1,6 1,2 0,2

2 4,6 2,8 1,4 0,3

3 5,4 3,1 2,5 0,2

4 7,0 3,4 2,1 0,2

5 6,8 2,9 2,0 0,4

6 4,0 1,7 2,0 0,09

7 6,0 3,0 1,9 0,1

8 7,5 2,5 1,9 0,3

9 7,5 4,2 3,7 0,2

10 8,0 3,0 0,9 0,4

11 7,6 6,0 2,8 0,6

Из 16 больных пневмониями, осложненными пиелонефритом,с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией была выявлена статистически достоверная (р<0,05) лимфопения, свидетельствующая о недостаточности клеточного иммунитета у 7 пациентов ( 44% ). У 2-х пациентов ( 13% ) имела место относительная моноцитопения. Лейкоцитоз отсутствовал у 4-х больных ( 25% ).

У больных пневмониями, не осложненными пиелонефритом, таких нарушений клеточного иммунитета, как снижение уровня лимфоцитов и моноцитов, отсутствие лейкоцитоза выявлено не было.

Состояние гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониями,

осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом.

№ 1§А 18М ІЕС

1 2,5 1,0 9,0

2 3,0 1,8 11,0

3 2,2 1,9 15,0

4 2,8 3,7 16,0

5 1,0 2,0 13,2

6 1,5 1,7 14,0

7 1,3 1,7 10,0

8 1,4 0,8 13,0

9 1,5 1,2 10,3

10 0,9 0,7 9,0

11 1,0 0,6 9,3

12 0,9 0,8 8,5

13 1,0 0,7 8,5

14 0.9 0,6 8,4

Как видно из выше изложенного, у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом,

отмечается снижение уровня ^А ( 0,9-1, Ог/л) у 5 (35,7%) пациентов, у них же на нижней границе нормы определялся 1§М ( 0.6-0.8г/л), в

пределах 8,5-9,0 г/л. У остальных 9 (64,3%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы,но оставался невысоким: -(1,3-3,0) г/л, ^М-(0,8-3,7) г/л, ^ - (9,0-16,0) г/л.

Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пневмониями ,

осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной __гипертензией.__

№ 1ёМ 18 С

1 2,7 2,2 11,0

2 3,0 2,0 11,4

3 2,5 1,6 12,0

4 3,1 1,4 12,0

5 3,2 2,0 12,5

6 3,4 1,4 14,0

7 2,9 1,3 13,2

8 2,0 1,6 13,5

9 0,7 0,9 11,0

10 0,8 0,6 8,0

11 0,6 0,7 7,2

12 0,6 0,5 8,1

13 0,8 0,4 7,3

14 0,7 0,8 7,5

15 0.6 0,6 6,4

У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей гипертонической болезнью отмечается снижение уровня ^А ( 0,6-0,8г/л) у 7 (46,7%) пациентов, у 4 из них на нижней границе нормы определялся 1§М ( 0,4-0,6г/л), Г§0 в пределах 6,4 - 7,5 г/л. у 4 из них. У остальных 8 (64,3%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы, но оставался невысоким: 1§А -(2,0 - 3,4) г/л, 1§М -(1,3-2,2) г/л, - (11,0-13,5) г/л. Следовательно, у больных пневмониями,

осложненными пиелонефритом, с сопутствующей гипертонической болезнью, потенциал гуморального иммунного ответа на воспалительный процесс низкий, причем у больных с более тяжелым течением инфекционно-

15

воспалительного заболевания (№ 9-№ 14) он более снижен.

У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией отмечалось снижение уровня ^А (0, 6-1,2г/л) у 5 (31,2%) пациентов, у 4 из них на нижней границе нормы определялся 1§М ( 0,6-0,8г/л), в пределах (6,37,0 г/л) . У 11 (68.8%) пациентов уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы .Из приведенных данных следует, что с сопутствующей алкогольной интоксикацией потенциал гуморального иммунного ответа на воспалительный процесс низкий, имеет прямую зависимость от тяжести инфекционно-воспапительного процесса.

У больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии, уровень иммуноглобулинов находился в пределах нормы, но оставался невысоким: ^А -(2.0 - 3.4) г/л, ^М -(1.3-2.2) г/л, 1§0 -(11.0-13.5) г/л.

Показатели СБЗ+СБ4+ лимфоцитов у пациентов внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом (1) гипертонической болезнью (2), хронической алкогольной

интоксикацией (3) и без сопутствующих заболеваний(4)

№ CD3+CD4+ % кл/мкл 36-55 400-1400

1 -ая группа 2-ая группа 3-ья группа 4-ая группа

1 86 2400 50 1100 38 900 46 920

2 54 1350 37 540 47 1200 44 1200

3 60 1340 45 620 44 970 50 1511

4 78 2320 41 420 45 900 44 870

5 71 1400 52 1500 43 1100 33 1000

6 76 1830 39 700 38 730 41 1130

7 77 1920 45 970 39 856 37 442

8 89 2400 59 1650 44 850 30 990

9 65 1200 32 330 38 700 32 850

10 54 530 35 380 35 360 36 480

И 71 1450 34 350 31 530 33 350

12 49 630 29 310 35 400

13 47 450 39 370 34 900

14 53 600 35 410 32 380

15 34 400 29 350

16 27 320

Для уточнения состояния клеточного иммунитета у больных внебольничными пневмониями определяли уровень СОЗ+СЭ4+ лимфоцитов.

Анализируя показатели СБЗ+С04+ лимфоцитов у пациентов 1-ой группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, у 6 (42,9%) отмечалось значительное снижение СОЗ+СБ4+ лимфоцитов (320-410 кл/мкл ), у 5 пациентов из них он был ниже 400 кл/мкл. У 5 (35,7%) пациентов из 1-ой группы отмечалась активация показателей СВЗ+СЭ4+ лимфоцитов, которые находились в пределах (1830-2400) кл/мкл. Активация показателей клеточного иммунитета рассматривалась нами как начальная ступень недостаточности иммунитета.

Со снижением уровня СОЗ+СЭ4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, в. Снижение уровня СОЗ+СБ4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, в расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 9 - № 14. Как отмечено выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция.

Анализируя показатели СБЗ+С04+ лимфоцитов у пациентов 2-ой группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей гипертонической болезнью, у 7 (33,3%) отмечалось значительное снижение СОЗ+СБ4+ лимфоцитов (310-410 кл/мкл), у 5 пациентов из них он был ниже 400 кл/мкл. У 2 (33,3%) пациентов из 2-ой группы отмечалась активация показателей СЭЗ+С04+ лимфоцитов, которые находились в пределах (1500-1650 кл/мкл). Активация

17

показателей клеточного иммунитета рассматривалась нами как начальная ступень недостаточности иммунитета.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, G. Снижение уровня CD3+CD4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, G расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 9 - № 15. Как видно выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция; показатели лейкоцитурии по Нечипоренко находились в пределах 13000 -23000 в 1 мл.

Анализируя показатели CD3+CD4+ лимфоцитов у пациентов 3-ей группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с хронической алкогольной интоксикацией, у 6 (37,5%) пациентов отмечалось значительное снижение CD3+CD4+ лимфоцитов (320-400 кл/мкл), у 5 пациентов из них он был ниже 400 кл/мкл. Активации показателей CD3+CD4+ в 3-ей группе пациентов выявлено не было.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, G. Снижение уровня CD3+CD4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, G расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № Ю, №12 - № 14. Как отмечено выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция.

Анализируя показатели CD3+CD4+ лимфоцитов у пациентов 4-ой группы с внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующих заболеваний, у 2 (18,1%) отмечалось значительное снижение CD3+CD4+ лимфоцитов (350; 480 кл/мкл). У 2 (18,1%) пациентов из 4-ой группы отмечалась незначительная активация показателей CD3+CD4+ (1480;1511) кл/мкл.

Со снижением уровня CD3+CD4+ лимфоцитов прямо

18

пропорционально коррелировали значения иммуноглобулинов А, М, в. Снижение уровня СОЗ+СИ4+ лимфоцитов параллельно со снижением значений иммуноглобулинов А, М, й расценивается как показатель ослабления противоинфекционной защиты организма, что особенно отмечено у пациентов № 10 - № 11. Как отмечено выше, у этих пациентов тяжелее протекала мочевая инфекция.

Этиологический профиль уроиифекции у больных виебольничными

пневмониями, осложненными пиелонефритом.

№ 1-ая группа 2-ая группа 3-ья группа 4-ая группа

1 Streptococcus SPP- Staphylococcus aureus Klebsiella Streptococcus spp.

2 Streptococcus spp. Streptococcus spp. Klebsiella, E.coli Staphylococcus epidermalis

3 E.coli, Staphylococcus epidermalis Klebsiella Streptococcus spp. Streptococcus spp.

4 Klebsiella Streptococcus spp., E.coli Klebsiella Klebsiella, Streptococcus spp.

5 E.coli, Staphylococcus epidermalis Streptococcus spp. Staphylococcus aureus, Klebsiella Streptococcus spp.

6 Staphylococcus epidermalis Klebsiella Staphylococcus epidermalis Klebsiella,E.coli

7 Chlamydia Streptococcus spp. E.coli, Streptococcus spp. Streptococcus spp.

8 E.coli Chlamydia, E.coli E.coli Klebsiella

9 Chlamydia Klebsiella E.coli E.coli

10 E.coli Chlamydia, E.coli Proteus miraBilis E.coli

11 E.coli Mycoplasma E.coli Chlamydia

12 Mycoplasma E.coli E.coli, Chlamydia

13 E.coli E.coli Mycoplasma

14 E.coli, Mycoplasma Chlamydia Chlamydia

15 E.coli E.coli

16 Chlamydia

Причиной пиелонефрита в нашем исследовании, в первую очередь, являлась E.coli у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующими заболеваниями: с сахарным диабетом в 28,5% случаев в виде моноинфекции и в 21,4% случаев в виде микст-инфекции; с гипертонической болезнью — в 20% и 20% соответственно; с сопутствующей ХАИ - в 25% и 18,8% соответственно; у пациентов без сопутствующих заболеваний - в 18,8% и 9%, соответственно. В ситуациях, где этиофактором пиелонефрита являлась E.coli, пиелонефрит протекал тяжело, и у этих пациентов мы определяли низкую иммунорезистентность.

При выявлении Chlamydia в 2-х случаях у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, в 1-ом случае при сопутствующей гипертонической болезни, в 3-х случаях при сопутствующей ХАИ и 1-го случая в отсутствии сопутствующих заболеваний пиелонефрит протекал особенно тяжело, как показано выше (по данным лабораторной диагностики).

Streptococcus, Klebsiella, Staphylococcus также являлись одной из частой причины пиелонефрита, но мочевая инфекция протекала менее тяжело по сравнению, когда этиофактором пиелонефрита являлась E.coli.

ВЫВОДЫ

1. Клеточный иммунитет более глубоко страдает у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией (71,4%; 66,7%; 44% соответственно).

2. Гуморальный иммунитет более глубоко страдает у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией (35,7%; 46,7%; 31,2% соответственно).

3. Степень нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, выше, где возбудителем пиелонефрита является Е.соН.

4. Наиболее распространенным этиофактором вторичного пиелонефрита у больных внебольничными пневмониями является Е.соН (41,0%) как в монокультуре (23,3%), так и в ассоциации с другими возбудителями.

5. Больные, перенесшие внебольничную пневмонию, осложненную пиелонефритом, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая алкогольная интоксикация) нуждаются в наблюдении врача-иммунолога в течение полугода после выписки.

6. У пациентов с внебольничной пневмонией вторичный пиелонефрит присоединяется в 60,9% случаев с сопутствующим сахарным диабетом,в 48,3% случаев с сопутствующей гипертонической болезнью, в 66,7% -хронической алкогольной интоксикацией и в 13,8% случаев без сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар всем больным с внебольничными пневмониями при наличии у них сопутствующих сахарного диабета, гипертонической болезни, хронической алкогольной интоксикации необходимо проводить прицельное обследование почек на предмет выявления пиелонефрита.

2. Пациентам внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, необходимо в течение года диспансерное наблюдение у уролога.

3. Пациентам внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом, необходимо в течение года диспансерное наблюдение у врача-иммунолога.

4. Антибактериальную терапию вторичного пиелонефрита следует начинать с антибактериальных препаратов, к которым чувствительна Е.соН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.В.Тришина, Л.В.Бычкова, М.Г.Федоренко. Роль ХОБЛ в развитии почечной патологии. / Изд-во РУДН, Вестник РУДН № 2. 2011- С.-37-40

2. Г.В. Родоман, Т.И.Шалаева, Н.Л.Сосикова, А.Б.Барганджия, Л.В.Бычкова, В.В.Тришина, М.Г.Федоренко, С.В.Билибина, А.Ш.Аманбоев. Оценка риска развития полиорганной недостаточности при остром некротическом панкреатите. /Изд-во «Логос пресс», Земский врач. № 4. 2012-С,- 63- 64

3. В.В.Тришина, Л.В.Бычкова, М.Г.Федоренко, Р.Р.Политидис, С.В.Билибина, А.Ш.Аманбоев. Особенности влияния ХОБЛ на развитие почечной патологии в идентифицировании характера поражения почек с использованием специфических маркеров. / Изд-во РУДН, Вестник РУДН № 2. 2012 -С.-76-80

Фсдорспко Маргарита Григорьевна (Россия) Особенности противоинфекционного иммунного контроля к микробным антигенам при вторичном пиелонефрите у больных

пневмониями

В работе на материале исследования 158 больных, поступивших в клинику с внеболышчными пневмониями, проведено целенаправленное изучение характера поражения почек, изучен видовой состав возбудителей мочевой инфекции, состояние клеточного и гуморального иммунитета пациентов. Проведены параллели между видовым составом возбудителей мочевой инфекции и степенью угнетения иммунитета у больных внеболышчными пневмониями с поражением почек.

Выявлены группы риска больных внеболышчными пневмониями по развитию осложнений со стороны мочевой системы.

Продемонстрирована необходимость диспансерного наблюдения за пациентами внеболышчными пневмониями, осложненными пиелонефритом, в течение года после выписки из стационара.

Fedorenko Margarita Grigorjevna ( RUSSIA )

Characteristics of anti-infectious immune control over bacterial antigens in pneumonia patients with secondary pyelonephritis

The research was based on 158 cases of in-patients with community acquired pneumonia and aimed at diagnosing the type of renal pathology, ethiology of urinary tract infections and the state of cellular and antibody-mediated immunity. The link was established between bacterial type, causing urinary tract infections and the degree of immune suppression in patients with community acquired pneumonia with renal complications.

The risk groups of patients with community acquired pneumonia and renal complications were established.

The necessity of out-patient monitoring of patients with community acquired pneumonia with secondary pyelonephritis for at least a year after hospital discharge was demonstrated.

Подписано к печати 17 апреля 2013г. Заказ № 960, тираж 100 экэ. Объем 1,5 печатных листа Отпечатано в типографии «Хорошая типография» Москва, ул. Валовая, 14, стр. 8 e-mail: 2202758@mail.ru, www.niceprint.ru тел.: +7 (495) 940-70-17, +7 (495) 648-44-98, +7 (495) 782-61-02

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Федоренко, Маргарита Григорьевна, Москва

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

04201357597

Федоренко Маргарита Григорьевна

ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОГО ИММУННОГО КОНТРОЛЯ К МИКРОБНЫМ АНТИГЕНАМ ПРИ ВТОРИЧНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯМИ.

03.02.03 - микробиология 14.01.04 - внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: д.м.н., профессор В.Д. Прокопенко д.м.н., профессорВ.Е.Дворников

Москва - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6

ВВЕДЕНИЕ 7

ГЛАВА 1 .ПНЕВМОНИИ КАК ПРИЧИНА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЩОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

• Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний органов

дыхания на возникновение пиелонефрита 11

1.2. Роль пневмонии в развитии почечной патологии. 14

1.3. Значение иммунного статуса макроорганизма в возникновении инфекционно - воспалительных заболеваний. 18

1.4. Современные представления об этиологии пневмонии и пиелонефрита 22

1.5. Поражение почек при сахарном диабете

1.6. Поражение почек при алкогольной болезни

1.7. Поражение почек при гипертонической болезни 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40

2.1. Характеристика клинических наблюдений 40

2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии органов дыхания 42

2.2.1. Рентгенография органов грудной клетки. 42

2.2.2. Бактериологические методы исследования мокроты 44

2.2.3. Бактериологические методы исследования мочи 46

2.2.4. Методыопределения уровня ß-2 микроглобулина в сыворотке крови и моче

2.2.5. Методы определения степени бактериальной обсемененности биоматериала 49

2.2.6. Методы определения чувствительности микрофлоры биоматериала кантибактериальным и антисептическим препаратам 50

22.1. Определение иммуноглобулинов А, М, в 52

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 55

3.1. Роль сопутствующих заболеваний в развитии пиелонефрита у больных пневмониями 55

3.2. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями. 56

3.2.1. Выявление характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями с сопутствующим сахарным диабетом 56

3.2.2. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями с сопутствующей гипертонической болезнью 68

3.2.3. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией 61

3.2.4. Характера поражения почек у больных внебольничными пневмониями без сопутствующей патологии 63

3.3. Особенности гуморального и клеточного иммунитета убольных

внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом

3.3.1. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом 65

3.3.2. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией 67

3.3.3. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией 67

3.3.4. Показатели клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии 69

3.3.5. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующим сахарным диабетом 70

3.3.6. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей артериальной гипертензией 72

3.3.7. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, с сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией 73

3.3.8. Показатели гуморального иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом, без сопутствующей патологии 74

3.4. Показатели СБЗ+СБ4+ лимфоцитов у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом 76

3.5. Этиологический профиль уроинфекции у больных внебольничными пневмониями, осложненными пиелонефритом Возбудители пиелонефрита у пациентов 1-ой, 2-ой, 3-ей и 4-ой

3.5.1. групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 83

ВЫВОДЫ 87

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 89

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ДН - дыхательная недостаточность

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лёгочная гипертензия

ОПН - острая почечная недостаточность

СД - сахарный диабет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

(32-МГ- бета2-микроглобулин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, несмотря на современные принципы антибактериальной терапии, неуклонно растут. По-прежнему в структуре заболеваемости огранов дыхания ведущую роль играют пневмонии.

Инфекционно-воспалительные заболевания нередко осложняются почечной патологией. Пневмонии, являясь инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания могут оказывать влияние на развитие почечной патологии [Короткова О.В. и соавт. 2008]. По мнению ряда авторов, присоединение почечной патологии к основному заболеванию утяжеляет его течение [Шавырин A.A. 1999, Тришина В.В. 2011].

Сопутствующие заболевания играют не последнюю роль в развитии поражения почек у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, в частности, пневмонией. Среди сопутствующих заболевания, ослабляющих резервные возможности организма, приоритетное значение имеют сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, эндокринная патология, септические процессы и другие. Их влияние на возникновение различных осложнений у больных пневмониями до конца не изучены.

Пиелонефрит до настоящего времени остается одним из частых заболеваний мочеполовой системы. Заболеваемость пиелонефритом заметно возросла, что связано с возросшей вирулентностью микроорганизмов, повышением их устойчивости к антибиотикам и другим противомикробным препаратам; важную роль в этом играет состояние иммунной системы макроорганизма [Бычкова Л.В. 2011, Политидис P.P. 2012].

Снижение иммунной реактивности в современных условиях связывают с

ухудшением экологической обстановки, урбанизацией, повышением

аллергопатологии, бесконтрольным приемом лекарственных препаратов.

7

Сопутствующие заболевания, снижение защитных механизмов организма приводят к частым осложнениям со стороны органов мочевыделения у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания[\Уои1ег8Е.Р. йаП. 2005].

В настоящее время до конца не изучены и не разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных с пневмониями, не найдена зависимость течения пиелонефрита у данной категории больных от состояния защитных сил макроорганизма. До настоящего времени до конца не изучена зависимость тяжести почечной патологии от микробного агента.

Цель исследования

Изучить влияние микробного антигена на иммунное состояние макроорганизма при вторичном пиелонефрите у больных пневмониями.

Задачи исследования

1 .Выявить группы риска по развитию пиелонефрита у больных пневмониями.

2. Оценить значение гуморального и клеточного иммунитета в развитии пиелонефрита у больных пневмониями.

3. Установить зависимость между микробным антигеном и степенью тяжестипоражения почек у больных пневмониями.

4.Провести корреляционную взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных пневмониями, осложненными пиелонефритом.

5.Выявить наиболее распространенный этиофактор у больных невмониями, осложненными пиелонефритом.

6. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению за больными пневмониями, осложненными поражением почек.

Научная новизна

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения гуморального иммунитета.

Впервые у больных пневмониями, осложненными поражением почек, выявлена взаимосвязь между количественным значением микробного антигена и степенью нарушения клеточного иммунитета.

Выявлены группы больных пневмониями, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

Практическая значимость

1.Впервые проведен анализ состояния иммунной системы у больных внебольничной пневмонией, и определена необходимость назначения иммунокоррегирующих препаратов.

2.Выявлен наиболее распространенный этиофактор пневмонии и пиелонефрита, и определен, в соответствии с ним, оптимальный выбор антибактериального препарата.

3.Впервые найдена взаимосвязь между этиологическим фактором внебольничных пневмоний и уровнем снижения защитных сил организма.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным, поступившим в стационар с внебольничнымипневмониями с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, алкогольной интоксикацией необходимо проводить обследование на предмет выявления мочевой инфекции.

2. Изучение состояния гуморального и клеточного иммунитета позволяет определить необходимость назначения иммуномодуляторов .

3. Больным внебольничной пневмонией с сопутствующим сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хронической алкогольной интоксикацией необходимо диспансерное наблюдение у уролога в течение года после выписки из стационара.

4. Наиболее выраженное снижение защитных сил организма отмечается у пациентов, когда возбудителем заболевания являются хламидия и эшерихия коли.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования и их обсуждение), заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 164 (104 отечественных и 58 зарубежных) источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 5 рисунками.

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИИ КАК ПРИЧИНА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания на возникновение пиелонефрита

Несмотря на прогресс в диагностике и совершенствование методов лечения, пиелонефрит на сегодняшний день остается одним из самых распространенных заболеваний. Многие аспекты этиологии, патогенеза, патоморфологии остаются невыясненными, а некоторые положения, считавшиеся бесспорными, оказываются несостоятельными.

На этом фоне все большую значимость приобретает выяснение и уточнение причин его развития, выявление предрасполагающих факторов, источников инфекционного процесса.

Инфекционно-воспалительные заболевания влияют на возникновение и течение почечной патологии несколькими путями [11,21,22]. С одной стороны, поражение органов дыхательной системы сопровождается гипоксией и ацидозом , а как указывает в своих работ ряд авторов [12,13] в развитии пиелонефрита одну из наиболее важных ролей играет нарушение почечного кровообращения и лимфообращения. Особенности строения , крово- и лимфообращения почек (неодинаковые защитные возможности коркового и мозгового слоев, обусловленные различной интенсивностью кровообращения) только усугубляют указанные выше системные нарушения и способствуют распространению инфекционного процесса. Нарушение локальньх ферментных систем , разобщение метаболических цепочек, длительное воздействие эндогенной интоксикации влияют на возникновение и течение пиелонефрита [22,37,99].

Атония мочевыводящих путей, возникающая при лихорадочных состояниях, также является фактором способствующим развитию патологии, может быть индуцирована токсинами некоторых микроорганизмов на [70,124,128,130].

Основными путями проникновения инфекционных агентов в почку являются восходящий, лимфогенный и гематогенный. Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания представляют большой интерес как потенциальный источник гематогенной диссеминации инфекционных агентов с вовлечением в патологический процесс почек [10, 18,35].

В современных условиях все большую значимость приобретает выяснение причин воспалительного процесса в почках, выяснение предрасполагающих факторов по развитию пиелонефрита, уточнение источников инфекционного процесса. К настоящему времени накоплено много данных о развитии пиелонефрита на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний [15, 105, 106, 23].

Многочисленными экспериментальными исследованиями была доказана возможность возникновения острого пиелонефрита в интактных почках после внутривенного ведения животным патогенных высоковирулентных штаммов стафилококка обладавшего

плазмокоагулирующими свойствами .Эти исследования указывают на важную роль инфекционных очагов в организме [51].

АсапоЫ., YoshiokaK.,Matsui К., Такешига Т., (1991) сообщили о развитии массивной протеинурии у ребёнка после перенесённой микоплазменной пневмонии. Прижизненная биопсия показала наличие липоидного нефроза.

Кущь и Клинбер (1972) показали, что из 65 детей, страдающих пиелонефритом, у 31 ребенка источниками инфекции были хронический тонзиллит и гайморит.

Самсыгина и соавт. (1977) у 10 из 113 детей, страдающих пиелонефритом, установила предшествующие ему воспалительные заболевания различной локализации (в т.ч. респираторную инфекцию, пневмонию).

Томилова (1972), наблюдая 30 больных с сепсисом, пришла к заключению о возможности возникновения межуточного нефрита под воздействием септико-токсической реакции с последующим его инфицированием.

Поражение почек может развиваться при туберкулезе, сифилисе, малярии, лепре, боррелиозе, шистоматозе, а также при хронических воспалительных заболеваниях костей, печени, легких [92, 93, 149,150].

Ряд авторов по результатам длительного наблюдения большой группы больных ХНЗЛ констатировали различного вида изменения в почечной ткани, подтвержденные биопсией [12, 62, 75, 63, 40].

Имеется немало сведений о вторичном поражении почек у больных с хроническим и острым бронхитом [15, 85,105, 106].

О.Оре1г ( 1997) по материалам наблюдений 1040 реципиентов после трансплантации почки установил, что в течение первого года жизни после операции среди всех фатальных осложнений наиболее значимыми были инфекции, их частота составляла 36%.

Шулутко Б.И. и соавт. (1987; 2002) считали, что развитие острого пиелонефрита, возникающего при наличии воспалительного очага в организме (хронический тонзиллит, пневмония и др.), обусловлено снижением резистентности почечной ткани к инфекции, причины которой недостаточно ясны [101, 36, 76, 77, 121 ].

А.М. Борейко (1972) сообщает о развитии клинико-лабораторных показателей пиелонефрита у 69 пациентов на фоне острой пневмонии (общее число наблюдавшихся - 214 ).

Таким образом, появилось достаточно данных подтверждающих

взаимосвязь инфекционно-воспалительных заболеваний с возникновением пиелонефрита , однако, эти причинно-следственные отношения требуют дальнейшего изучения и исследования.

12 Роль пневмонии в развитии почечной патологии.

Как было показано выше, заболевания органов дыхания играют важную роль в возникновении патологии почек. Роль пневмонии в поражении почек недостаточно изучена и требует дальнейшего изучения . Особая роль пневмоний в возникновении поражения почек обусловлена несколькими факторами:

широким спектром возбудителей пневмоний, которые путем гематогенногодиссеминирования проникают в почечную ткань;

- достаточно длительным сроком течения заболевания, за который в организме происходят катаболические и анаболические изменения

- нарушениями в системе иммунитета [43, 145].

Несмотря на видимый прогресс в методах диагностики, лечения на протяжении последних десятилетий сохраняется достаточно высокий уровень заболеваемости пневмонией и с нередким развитием тяжелых, осложненных форм [65, 147, 155, 163] .

Большое количество исследователей приводит данные о взаимосвязи пиелонефрита и предшествующей ему пневмонии. Т. Ф. Рябинская (1972) наблюдали 85 детей больных пневмонией, у которых был диагностирован пиелонефрит. У 56 пациентов обнаружена бактериурия, а у 23-х флора мочи и мокроты была идентичной (патогенный стафилококк). Авторы предполагают гематогенный путь распространения инфекции, в результате чего стафилококк, обладающий плазмокоагулирующими свойствами, оседал в капиллярах коркового и

мозгового слоев почки с последующим развитием комплекса патоморфологических изменений характерных для пиелонефрита. М.Н. Якушенко среди группы пациентов , страдающих пневмонией , изменения со стороны почек выявила в 13.2 %.случаев. Изменения, характерные для пиелонефрита, были выявлены 55.1% больных.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, вызывающих острую пневмонию, основным на сегодняшний день является бактериальный. Развитие фармацевтической индустрии, постоянное введение в медицинскую практику новых антибактериальных препаратов вносит изменения в состав и спектр микрофлоры , трансформирует вирулентность и патогенность.

Ста