Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологические критерии ранней диагностики пиелонефрита у детей

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологические критерии ранней диагностики пиелонефрита у детей"

На правах рукописи

ГРОМОВА Галина Григорьевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

03.00.07 - микробиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Оренбург - 1996

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии

Научные руководители:_

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Бухарин О.В.

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вялкова A.A.

Официальные оппоненты:_

Доктор медицинских наук, профессор Брудастов А.Н.

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Архиереева В.А.

Ведущая организация:_

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " / " О / 1996 г. в " 10 " часов на заседании диссертационного совета К 084.51.02 Оренбургской государственной медицинской академии (Россия, 460000, г.Оренбург, ул.Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан" А>0" < у*-/?Л_1996года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

Общая характеристика работы

з

Актуальность проблемы.

Пиелонефрит в детском возрасте является заболеванием не только широко распространенным, но и трудно диагностируемым, склонным к рецидивам и прогрессированию.

Существующие микробиологические критерии распознавания пиелонефрита целиком основаны на количественной оценке и идентификации урокультур (главным образом энтеро-бактерий), изучении их биологических свойств. Вместе с тем, в последние годы отмечено снижение частоты высевов урокультур (до 55%), что заставляет исследователей искать принципиально новые подходы к верификации диагноза пиелонефрит, в том числе и к его раннему распознаванию.

В настоящее время обширный фактический материал позволяет с достаточной уверенностью судить о пиелонефрите как об эндогенной инфекции, вызываемой, главным образом, энтеробактериями, переселяющимися из кишечника. В пользу подобной трактовки пиелонефрита свидетельстуют работы, указывающие на высокую частоту дисбактериоза кишечника при пиелонефрите, а также идентичность уро- и копрофлоры по антигенным и биологическим свойствам. Кроме того обнаружены факторы патогенности у Е. coli кишечника, изолированных от больных пиелонефритом в период обострения, не характерные для здоровых детей (Рябов С.И., 1982; Деревянко И.М., 1987; Теблоева J1.T., 1988; Султанов P.M., 1994; Stamm, 1989; Berg, 1994; Hiroshi, 1994).

Однако в литературе отсутствуют сведения, указывающие на закономерности нарушений количественных параметров и изменений биологических свойств микрофлоры кишечника у больных пиелонефритом в динамике заболевания (обострение, ремиссия), в группе риска по его развитию и у здоровых детей (т.е.

по мере нарастания риска активного инфекционного процесса в почечной ткани).

При выборе биологических свойств предпочтение было отдано способности бактерий подавлять факторы естественной противоинфекционной резистентности макрооргранизма (лизо-цим, бактерицидную фракцию препарата интерферона, комплемент). Известно, что эти свойства (маркеры бактериальной персистенции) играют существенную роль в выживании бактерий в макрогоранизме и обеспечивают их длительное нахождение в различных тканях и органах, приводящее к затяжному или рецидивирующему течению ряда инфекций.

Сопоставление параметров микробиоценозов мочевого тракта и кишечника, определение биологических свойств этиологически значимой при пиелонефрите микрофлоры кишечника актуально, так как позволило бы разработать дополнительные критерии ранней диагностики пиелонефрита и уточнить патогенетические особенности хронизации процесса.

Цель и задачи исследования

Цель: Разработать микробиологические критерии ранней диагностики пиелонефрита на основе изучения и сопоставления параметров микрофлоры кишечника и ее биологических свойств у здоровых и больных детей. Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Представить сравнительную бактериологическую характеристику уро- и копрофлоры детей с различным риском развития пиелонефрита.

2. Оценить связь бактериурии с параметрами микробиоценоза кишечника у детей с инфекцией органов мочевой системы.

3. Разработать микробиологические критерии ранней диагностики пиелонефрита у детей с учетом дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры и её персистентных характеристик.

Научная новизна

Впервые показана роль дисбиотических сдвигов и персис-тентных свойств микрофлоры кишечника в развитии пиелонефрита у детей. Получены данные о тесной взаимосвязи частоты встречаемости признаков интоксикации и абдоминального синдрома, а также бактериурии со степенью дисбактериоза кишечника.

Выявлена зависимость распространенности и выраженности персистентных свойств копроштаммов Е.соИ от степени дисбактериоза кишечника.

Обнаружена связь биологических свойств копроштаммов Е.соИ, ответственных за инактивацию факторов естественной противоинфекционной резистентности макроорганизма, с частотой возникновения бактериурии у детей.

Установлено, что распространенность и выраженность этих свойств уро- и копроизолятов в целом идентичны.

Впервые разработан алгоритм ранней диагностики пиелонефрита у детей группы риска по его развитию с учетом качественных и количественных характеристик микрофлоры кишечника, а также ее персистентных характеристик.

Практическая значимость

Определение параметров микробиоценоза кишечника и биологических свойств доминирующей энтеробактериальной флоры пригодны для оценки риска развития пиелонефрита у детей.

Выявлена высокая частота встречаемости и патогенетическая роль дисбиоза кишечника при инфекции мочевой системы, указывающая на необходимость коррекции дисбактериоза кишечника у детей, больных пиелонефритом и в группе риска по его развитию.

Практическое значение результатов исследований определяется возможностью применения разработанного алгоритма ранней диагностики пиелонефрита в качестве дополнительного диагностического приема.

Основные положения выносимые на защиту

1) дисбиотические сдвиги в кишечнике являются фактором, способствующим возникновению (развитию) пиелонефрита у детей;

2) в алгоритм раннего распознавания пиелонефрита у детей группы риска по его развитию необходимо включать количественные параметры доминирующей кишечной флоры и ее персистентные характеристики.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на региональной конференции молодых ученых (г.Оренбург, 1996). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры микробиологии ОГМА и Оренбургского отдела персистенции микрорганизмов УрОРАН и кафедры факультетской педиатрии ОГМА (1996).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, методическое письмо.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 136 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 130 источников отечетсвенной и 80 зарубежной литературы.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами обследовано 123 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет, в том числе 50 - больных пиелонефритом (26 детей - в активную стадию и 24 ребенка - в период ремиссии), 35 детей группы риска по развитию пиелонефрита и 18 детей с декомпенсированным дисбактериозом кишечника. Группу сравнения составили 20 здоровых детей того же возраста. Всем детям проведено комплексное нефрологическое обследование, включающее бактериологическое исследование мочи и кала на дисбактериоз. Забор материала исследования осуществлялся до назначения антибактериального лечения.

Степень бактериурии определяли секторным посевом по методике Ю.М. Фельдмана (1973) на кровяной агар и среду Эндо. Посев фекалий из разведений 10'-109 осуществляли на питательные среды в наборе, обеспечивающем изучение аэробной и анаэробной микрофлоры (методические рекомендации МЗ СССР "Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника", 1986).

Материалом для микробиологического исследования послужили 225 штаммов энтеробактерий, выделенных из мочи (50 штаммов) и кала (175 штаммов) обследованных детей. Морфологическую идентификацию энтеробактерий проводили с помощью микроскопии мазка, окрашенного по Граму; биохимическую - с использованием оксидазного теста и системы "Энтеротест-Г', "Энтеротест-2" фирмы "ЬасЬета". У выделенных энтеробактерий были определены антилизоцимная активность (АЛА, [Бухарин О.В. и соавт., 1984]), способность бактерий к инактивации бактерицидного компонента препарата человеческого лейкоцитарного

интерферона ("антиинтерфероновая активность", АИА, [Бухарин О.В., Соколов В.Ю., 1990]), антикомплементарная активность (АКА, [Брудастов Ю.А., 1990]), антибиотикорезистентность [Навашин С.М., Фомина И.П., 1982]. У выделенных эшерихий определена колициногенность и колицинотип [Кудлай Д.Г., Лиходед В.Г., 1966].

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Влияние степени дисбиотических нарушений на частоты встречаемости различных синдромов пиелонефрита оценивалось с применением методик корреляционного и дисперсионного анализов [Лакин Г.Ф., 1990].

При разработке алгоритма ранней диагностики пиелонефрита была использована так называемая непрерывная последовательная (диагностическая) процедура распознавания, которая подразумевала применение меры Кульбака для оценки информативности признаков и вычисление диагностических коэффициентов в соответствии с методикой Е.В.Гублера и А.А.Генкина (1972).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы выявлено соответствие групп больных пиелонефритом и риска по частоте встречаемости факторов риска (наследственная отягощенность, пиелонефрит у матери, дизметаболические нарушения, рецидивирующий абдоминальный синдром), клинических симптомов (интоксикация, абдоминальный синдром, диспептические и дизурические явления) и ряда лабораторных показателей (в общем анализе

крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; в общем анализе мочи: лейкоцитурия, эритроцитурия, спонтанная кристаллурия, снижение антикристал-лобразующей способности мочи). В целом указанные параметры чаще (р<0,05) регистрировались в активную стадию пиелонефрита, в то время как в ремиссию их встречаемость достоверно не отличалась от таковой в группе риска. Это обстоятельство позволяет судить об анализируемых группах детей как о типичных с точки зрения риска развития пиелонефрита.

Бактериологическое исследование мочи показало, что бактериурия выявлялась во всех группах детей с нефропатиями. Частота встречаемости и степень бактериурии зависели от наличия активного инфекционного процесса в почках. Моча детей группы сравнения была стерильной. В группе риска бактериурия определялась у 20,5%, в ремиссию пиелонефрита - у 25,7%, в период обострения - у 100% детей. Во всех случаях бактериурия была представлена энтеробактериями, среди которых доминировала E.coli, чья доля была практически одинакова в каждой группе. Среди других возбудителей инфекции органов мочевой системы наиболее часто встречались бактерии родов Proteus и Klebsiella.

АЛА встречалась в активную стадию у 84,2%, в период ремиссии пиелонефрита и группе риска - у 100% эшерихий; АИА определялась в активную стадию пиелонефрита у 78,9% уроштаммов, в период ремиссии и в группе риска у 77,8%; АКА в период обострения заболевания выявлена у 94,7%, в период ремиссии и в группе риска - у 88,9% уроштаммов.

Средний уровень экспрессивности АКА уроштаммов был достоверно выше в группе с обострением пиелонефрита, чем в ремиссию заболевания и в группе риска по его развитию. В активную стадию пиелонефрита средний уровень экспрессивности

данного показателя составил 7,8 ЕД., в период ремиссии пиелонефрита и группе риска по его развитию - 5,8 ЕД (р<0,05). Выраженность других персистентных характеристик между группами не различалась: средний уровень АЛА в активную стадию составил - 2,4 мкг/мл., в период ремиссии пиелонефрита и в группе риска - 1,9 мкг/мл.; средний уровень АИА в активную стадию -1,99 МБК, в период ремиссии пиелонефрита и группы риска - 1,88 МБК (р>0,05).

Таким образом, выделенные из мочи штаммы обладали высоким потенциалом к инактивации факторов естественной противоинфекционной резистентности макроорганизма. Изучение и сопоставление микробиоценозов мочевого тракта у больных пиелонефритом и детей группы риска по его развитию выявшо однотипность указанных групп, а также типичность изменений при инфекции мочевой системы.

При исследовании качественного и количественного состава микрофлоры кишечника обнаружено, что дисбактериоз в группе сравнения встречается у 60% детей, в группе риска - у 80%, в ремиссию пиелонефрита - у 87,5%, в активную стадию заболевания - у 92,3% детей.

У детей группы риска и больных пиелонефритом в структуре дисбактериоза кишечника преобладали (р<0,05) более существенные сдвиги (дисбактериоз кишечника II-III степени), чем в группе сравнения. У детей с нефропатиями чаще (р<0,05) регистрировалось угнетение бифидобактерий, повышение титра атипичных кишечных палочек и условнопатогенных энтеробак-терий. В целом, в ряду "здоровые - группа риска - ремиссия пиелонефрита - обострение пиелонефрита", наблюдалась устойчивая тенденция к ухудшению выше перечисленных параметров микробиоценоза кишечника. Наиболее глубокие нарушения

кишечной микрофлоры выявлялись в активную стадию пиелонефрита (рис. 1).

ПНР ПНО

Рисунок 1. Характеристика микробного биоценоза кишечника у детей сравниваемых групп.

ГС, ГР, ПНР, ПНО ' группы сравнения, риска, ремиссия пиелонефрита, обострение пиелонефрита, соответственно; ДБК 1,11,111 - степени дисбиоза кишечника; УПЭБ - условнопатогенные энтеробактерий; ББ -бифидобактерии. По осям ординат - встречаемость в процентах.

Дисбиоз кишечника характеризовался не только изменениями параметров доминирующей флоры, но также

усилением у энтеробактерий способности подавлять факторы естественной резистентности.

Установлено, что по мере усиления дисбиотических нарушений в кишечнике, повышались и средние уровни персистентных характеристик (АЛА и АКА) Е. coli. При этом в группе риска зависимость уровней факторов персистенции от степени дисбактериоза кишечника характеризовалась наибольшей последовательностью (р<0,05), в то время как в группе сравнения, подобная зависимость не регистрировалась в виду неизменно низкой экспрессивности признаков; в группе больных пиелонефритом уровень экспрессии изучаемых свойств был одинаково высоким.

Способность копроизолятов инактивировать факторы естественной резистентности была связана не только со степенью дисбиоза кишечника, но и с наличием или отсутствием активного инфекционно-воспалительного процесса в почках. При равной (р>0.05) частоте встречаемости АЛА копроштаммов в ряду анализируемых групп (85-95%) наблюдались значимые структурные сдвиги в сторону преобладания штаммов со средними и высокими уровнями данного признака: в группе сравнения -17.6%, в группе риска - 69%, в группе с ремиссией пиелонефрита - 94,1%, в обострение - 68,2%. АИА, в том числе и более выраженная, определялась чаще (р<0,05) в группах детей с нефро-патиями (доля "АИА+" штаммов была равна 30%, 74.3%, 66.7%, 62.5%, а доля высокоактивных культур - 16.6%, 46,2%, 28,6%, 33,3%, соответственно группам сравнения, риска, ремиссии и обострения пиелонефрита; рис. 2). Частота встречаемости АКА в анализируемых группах нарастала, но достоверные различия выявлены только между группами сравнения и обострения пиелонефрита (55% и 100%). Структурные сдвиги по АКА напоминали таковые для АЛА и АИА.

12 3 4

АЛА АИА АКА

Рисунок 2. Распространенность (А) и выраженность (Б) свойств, ответственных за инактивацию факторов естественной резистентности, у копрокультур Е.соИ.

1 - группа сравнения; 2 - группа риска по пиелонефриту: 3 - ремиссия пиелонефрита; 4 - обострение пиелонефрита.

Средние уровни экспрессии маркеров персистенции у копроштаммов Е.соН, изолированных от детей с пиелонефритом и группы риска по его развитию, были также достоверно выше, чем в группе сравнения. В целом по указанным свойствам эшерихии от детей из группы риска и от больных пиелонефритом между собой достоверно не отличались. Наиболее выраженное сходство

отмечалось между группами риска и ремиссии пиелонефрита (рис.2).

Кроме того, обнаружена связь маркеров персистенции (АКА и АИА) Е. coli кишечника с частотой выявления бактерий в моче у детей: средние и высокие значения названных признаков достоверно чаще (р<0,01) регистрировались у копроштаммов, выделенных от детей с бактериурией, чем без нее. Так, у детей с инфекцией органов мочевой системы АИА (>=3 МБК) встречалась у 33,3%, АКА (>=5 ЕД.) - у 88,9%, тогда как в группе детей без бактериурии - у 8,8% и 39,7% соответственно.

Одинаковый для уро- и копроштаммов E.coli набор изученных биологических свойств (сходство биопрофилей) указывает на возможные индивидуальные сходства при парном сравнении штаммов, выделенных из мочи и кала. Для выяснения этого предположения проведено попарное сопоставление свойств, ответственных за инактивацию факторов естественной резистентности, антибиотикорезистентность, колицино- и колициногенотипов эшерихий. Подобное сопоставление эшерихий, выделенных из кишечника и уротракта по отдельным признакам и их совокупности, установило их идентичность с высокой частотой (41.3%) (рис. 3). При этом, в остальных случаях, урокультуры энтеро-бактерий обладали в целом более выраженными персистентыми характеристиками.

Указанный процент совпадения мы расцениваем как высокий, так как в каждом случае анализировался 1 штамм, изолированный, при случайном отборе I колонии с чашки с максимальным (дающим рост) разведением первичного посевного материала (фекалии, моча).

Схожесть эшерихий по совокупности указанных биологических свойств может свидетельствовать о генетической близости копро- и уроштаммов эшерихий. Однако не менее важно

Рисунок 3. Частота встречаемости (А) и доля совпадений по выраженности (Б) биологических свойств копро-изолятов Е.соН.

АБР>3 - резистентность более чем к 3 антибиотикам различных групп; КГ - колициногенность; КЧ - колиципочувствителыюсть.

и то, что подобная идентичность комгиекса биологических свойств указывает на выполнение сходных по значимости функций. Очевидно, смена эпитопа обитания не приводит к существенной перестройке бактериальных механизмов, контролирующих выживание в макроорганизме.

В связи с высокой частотой встречаемости дисбиоза кишечника у детей с нефропатиями, однотипностью микробиоценозов мочевого тракта и кишечника, о чем свидетельствует также ряд известных нам работ (Теблоева Л.Т., 1986; Султанов P.M., 1994; Berg, 1994), проведен анализ зависимости частоты встречаемости клинических синдромов и характера бактериурии от параметров микробиоценоза кишечника.

Сопоставление степени дисбактериоза с частотой встречаемости бактериурии показало, что между этими параметрами существует достоверная положительная связь (р<0,05). Так, при эубиозе - бактериурия не выявлялась, при

дисбактериозе кишечника 1 степени бактериурия определялась у 23,8%, при 2 степени - у 7,1%, при 3 степени - у 57,1%) детей (рис. 4). Достоверность тенденции подтверждалась в одно-факторном дисперсионном анализе: вариабельность степени дис-биоза определяла вариабельность частоты встречаемости бакте-риурии с силой взаимного влияния равной 56,4%. Коэффициент регрессии оказался равным 15,46%; иными словами, риск возникновения инфекционного процесса в почках увеличивается в среднем на 15% при увеличении степени дисбактериоза на 1 единицу.

Рисунок 4. Зависимость частоты встречаемости бактериурии (%) от степени дисбиоза кишечника (А) и отношения концентраций бифидобактерий к энтеробактериям (Б).

Поскольку бактериурия в активную стадию заболевания определялась у всех детей, а в группе сравнения отсутствовала, анализировалась только объединенная группа, включающая группу риска и ремиссию пиелонефрита.

В группах риска и больных пиелонефритом выявлена положительная связь (р<0,05) частоты эшерихиозной бактериурии с уровнем Е. coli в кишечнике. Так, при сниженном (<108 КОЕ/мл) количестве Е. coli в кишечнике у детей в активную стадию

пиелонефрита, эшерихиозная бактериурия определялась в 50% случаев, в ремиссию заболевания и в группе риска - в 13,2%; при нормальном (=108 КОЕ/мл) количестве в активную стадию пиелонефрита - в 75%, в период ремиссии заболевания и в группе риска - в 21,1% случаев; при повышенном (>108 КОЕ/мл) -эшерихиозная бактериурия выявлялась у всех детей (100%).

Интересно, что частота бактериурии наилучшим образом коррелировала со снижением индекса ББ/ЭБ, который указывает на отношение концентрации бифидобактерий к концентрации энтеробактерий (рис. 4). В норме этот показатель выше 10. Снижение его свидетельствует о преобладании ("overgrouth" [Berg R.D., 1994]) энтеробактериальной микрофлоры над бифидобакте-риями. Абсолютное и (или) относительное снижение концентрации бифидофлоры, отвечающей за колонизационную резистентность стенки кишечника, способствует расселению кишечной микрофлоры за пределы кишечника. Феномен "overgrouth" подтверждается и результатами нашего исследования: при нормальном соотношении ББ/ЭБ (>=10) бактериурия определялась в 4,6% случаев, при незначительном преобладании бифидобактерий (ББ/ЭБ<10, но >1) - в 15,8% (р<0,05), при умеренном преобладании энтеробактерий (ББ/ЭБ<1, но >0.1) - в 33,3% (р<0,05), а при значительном снижении индекса (ББ/ЭБ<0.1) - в 55,6%) случаев (р<0,05).

Обнаружено, что в группе риска и больных пиелонефритом частота встречаемости интоксикации и абдоминального синдрома достоверно (р<0.01) зависит от выраженности дисбиотических сдвигов, чего не наблюдалось в отношении дизурии (рис. 5). В регрессионных моделях показано, что прирост степени дисбак-териоза кишечника на единицу увеличивал частоты абдоминального и интоксикационного синдромов в среднем на 15-20% (р<0.05); при этом вариабельность указанных частот примерно

на 70-80% (р<0.05) обуславливалась вариабельностью степени ДБК. Указанная тенденция подтверждалась однофактор-ным дисперсионным анализом с силой взаимного влияния около 60%.

Рисунок 5. Связь частоты встречаемости абдоминального синдрома и признаков интоксикации со степенью дисбиоза кишечника у больных пиелонефритом и в группе риска по его развитию.

А - признаки интоксикации у больных пиелонефритом; Б - абдоминальный синдром у больных пиелонефритом; В - абдоминальный синдром и признаки интоксикации у детей группы риска. По оси ординат - частота встречаемости в процентах.

Частота встречаемости дизурического синдрома, напротив, почти не зависела от выраженности дисбиоза кишечника, вклад которого в возникновение расстройств мочеиспускания составлял в среднем 5-7% при силе влияния 15-20% (р<0.05).

Приведенные результаты во многом объясняют отнюдь не редкое обнаружение у больных пиелонефритом абдоминального синдрома и признаков интоксикации, связывая их именно со сдвигами в микробиоценозе кишечника. Можно сказать, что на частоту встречаемости абдоминального синдрома и признаков интоксикации при пиелонефрите и в группе риска по его развитию наибольшее влияние оказывает выраженность дисбиотических нарушений в кишечнике.

Дополнительным подтверждением патогенетической роли дисбиоза кишечника в возникновении инфекции органов мочевой системы является факт обнаружения бактериурии у детей с декомпенсированным дисбактериозом кишечника (III-IV степени), раннее не болевших пиелонефритом и не относящихся к группе риска по его развитию. При исследование мочи на бактериурию у 44,4% детей получен положительный результат. Во всех случаях урофлора была представлена энтеробактериями, изолированными в монокультуре в низком титре. Доля E.coli составляла 90%. Интересно, что бактериурия при IV степени дисбиоза кишечника встречалась достоверно (р<0.05) чаще, чем при III степени (75% против 25%). Как и в случае с нефропатиями уро- и копроштаммы энтеробактерий в основном обладали одинаковым спектром биологических свойств, в том числе и ответственных за инактивацию факторов естественной резистентности макроорганизма.

Указанные обстоятельства (идентичность уро- и копро-флоры по набору и выраженности персистентных характеристик, зависимость югинических проявлений, а также характера бактериурии от параметров дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры, в том числе её персистентных характеристик) в сочетании с однонаправленностью клинико-микробиологических сдвигов в группе больных пиелонефритом и в группе риска явились

предпосылкой для разработки критериев ранней диагностики пиелонефрита с учетом клинических проявлений, параметров микробиоценоза кишечника и биологических свойств доминирующей энтеробактериальной копрофлоры.

Для разработки алгоритма ранней диагностики пиелонефрита в группе риска использована непрерывная последовательная процедура распознавания с расчетом информативности признаков (их градаций) по формуле Кульбака.

Результаты расчета информативностей были сгруппированы в 3 блока признаков: 1) клинические симптомы: интоксикация (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, периорбитальные тени), абдоминальный синдром, неустойчивый стул, дизурия; 2) параметры дисбакте-риоза кишечника включали либо показатель степени, либо составляющие его признаки (угнетение бифидофлоры, изменение количества E.coli, увеличение титра условнопатогенных энтеро-бактерий); 3) биологические свойства штаммов Е. coli: AJTA, АИА, АКА, антибиотикорезистентность.

Расчет информативности анализируемых признаков выявил лидирующее положение персистентных характеристик копрофлоры (суммарная информативность признаков представленных в данном блоке составила 11,85) и клинических синдромов (суммарная информативность равна 10,21). Общая информативность признаков второго блока оказалась равной 5,67 баллов. Перечисленные обстоятельства свидетельствуют в пользу диагностической значимости факторов персистенции копрофлоры в распознавании пиелонефрита у детей, а также указывают на существенную роль этих свойств в возникновении (развитии) пиелонефрита.

Апробация предложенного алгоритма раннего распознавания пиелонефрита проводилась на собственном исходном клиническом материале. Для каждого наблюдения рассчитаны суммы диагностических коэффициентов в соответствии с диагностической таблицей. Суммы диагностических коэффициентов в группах сравнения и у больных пиелонефритом распределились таким образом, что доля правильных ответов по таблице в группе сравнения составила 100% (сумма диагностических коэффициентов здоровых ни в одном случае не превысили порог А), в группе больных пиелонефритом эффективность алгоритма составила 100%) для обострения и 91,7%) - для периода ремиссии. Доля неопределенных ответов среди больных не превышала 10%. У всех детей группы сравнения сумма диагностических коэффициентов были ниже установленного порога В (-10 баллов).

Анализ сумм диагностических коэффициентов для детей группы риска, показал, что у 8,6% детей показатели были ниже порога Б, что позволило с 90%-ной уверенностью исключить у них пиелонефрит. В группе риска 31,4% детей по сумме диагностических коэффициентов находились в зоне неуточненного диагноза (от -10 до 10 баллов) и требовали проведения дополнительного исследования. У 60% детей этой группы суммы диагностических коэффициентов были выше порога А, что позволяло с вероятностью 90% заподозрить у них пиелонефрит.

Таким образом, предлагаемый алгоритм раннего распознавания пиелонефрита в группе риска позволяет с достаточно высокой степенью надежности дифференцировать больных пиелонефритом от здоровых (т.е. не имеющих инфекционно-воспали-тельного процесса в почках) по клиническим признакам и параметрам микробиоценоза кишечника.

ВЫВОДЫ:

1. Дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры у детей с нефропатиями определяются с высокой частотой. Изменения в микробиоценозе кишечника у больных пиелонефритом и группы риска по его развитию имеют одинаковую направленность. Наиболее глубокие нарушения выявляются в активную стадию пиелонефрита.

2. Дисбактериоз кишечника является фактором, контролирующим частоту встречаемости бактериурии и клинических проявлений заболевания.

3. Биологические свойства (маркеры псрсистенции) кишечной микрофлоры имеют значение в возникновении инфекции мочевой системы у детей.

4. Энтсробактерии, изолированные из кишечника и мочевого тракта при нефропатиях, обладают одинаковым набором и выраженностью биологических свойств, ответственных за инактивацию факторов естественной резистентности.

5. Разработан алгоритм раннего распознавания пиелонефрита у детей в группе риска с учетом параметров дисбиотических нарушений в кишечнике, биологических свойств копрокулыпур эшерихий, а также клинических признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У детей с нефропатиями необходимо проводить исследование кала на дисбактериоз, в том числе определение у копроштаммов энтсробактерии маркеров персистенции.

2. Целесообразно своевременно коррегировать дисбиотические нарушения в микробиоценозе кишечника у больных пиелонефритом и у детей группы риска по его развитию.

3. Для скрининговой диагностики пиелонефрита у детей группы риска по его развитию рекомендуется использовать предложенную диагностическую таблицу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Распространенность заболеваний органов мочевой системы и факторов риска их возникновения у детей промышленного города. Тез.научн. работ 1-ой областной конф. молодых ученых и специалистов; Оренбург, 1993; с.75-77 (соавт.: Л.М.Гордиенко, Н.Ю.Перепелкина, Е.П.Кулагина).

2. Семейный подход в диагностике микробно-воспалительных нефропатий у детей промышленного города. Тез. докл. к Х1-ой итоговой конф. "Молодые ученые - здравоохранению". Оренбург, 1993; с. 12-13 (соавт. Л.М.Гордиенко, В.А.Гриценко, Т.А. Илюхина,'Н.Ф.Королева).

3. Экопатологические аспекты в нефрологии детского возраста. Сборник научных трудов ОГМИ "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины". Оренбург, 1994; с.187 (соавт. А.А.Вялкова, Н.П.Малеева, ОЛ.Чернова, В.А.Гриценко, Н.Ю.Перепелкина, Е.П.Кулагина, Т.Н.Павленко).

4. Клинико-микробиологическая характеристика микробно-воспалительных заболеваний у детей города с развитой металлургической промышленностью. Материалы областной научно-практической конференции "Медико-экологические аспекты патологии детского возраста"; Оренбург, 1995: с.27-29 (соавт.Л.М.Гордиенко, В.А.Гриценко, В.Ю.Головин).

5. Дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника при нефропатиях у детей. Тез. докл. XII итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению" Оренбург, 1995; с.20-21 (соавт. А.И.Дьякова, А.В.Валышев).

6. Состояние микрофлоры кишечника у детей с пиелонефритом. Тез. докл. региональной научно-практической конф. молодых ученых и специалистов. Оренбург, 1996: с.36-37.

7. Ранняя диагностика пиелонефрита у детей при скрининговых (эпидемических) исследованиях и в амбулаторно-поликлинических условиях. Методическое письмо. Оренбург, 1995. (Соавт.: А.А.Вялкова, О.В.Бухарин, В.А.Гриценко, Л.М.Гордиенко, И.Э.Ляшенко).

1996 г. Тираж 150 экз. Заказ 11/96