Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Биологическая характеристика штаммов энтеробактерий, выделенных при пиелонефритах у детей

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Биологическая характеристика штаммов энтеробактерий, выделенных при пиелонефритах у детей"

ростовским государственный медицинским университет

гГ" ' . •

На правах рукописи

бембеевл елена санановна

биологическая характеристика штаммов энтеробактерий,

выделенных при пиелонефритах у детей'

03.00.07 - МИКРОБИОЛОГИЯ

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону -1998

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Васильева Л.И.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Терновская Л.Н.

кандидат медицинских наук Валиева С.З.

Ведущая организация - Ростовский научно - исследовательский противочумный институт

Защита состоится " ^И 1998г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д084.53.01 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер.,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ¿И " ^ 1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Корганов Н.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Пиелонефрит занимает одно из ведущих мест в детской патологии как по тяжести процесса, так и по распространенности (Л.С.Зыкова, 1997; О.П.Кузнецов и др.,1997).

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие пиелонефрита, приоритетное значение имеют биологические свойства микробного компонента, колонизирующего почечную ткань (А.А.Вялкова и др., 1994; И.Б.Гринбаум и др., 1987; М.С.Игнатова и др., 1988).

В современных условиях наиболее значимыми этиологическими факторами пиелонефритов у детей являются условно - патогенные представители семейства энтеробактерий (В.А.Гриценко и др.,1996; Н.Г.Зернов,1984; Т.Б.Сенцо-ва, 1993), для которых критерии патогенное™ на сегодня остаются нерешенной и во многом дискутабельной проблемой.

Общеизвестно, что показатель бактериальной обсемененности мочи условно - патогенными эотеробактериями в настоящее время рассматривается как недостаточно надежный критерий этиологической причастности микроорганизмов к возникновению пиелонефрита (10. А.Брудастов, 1992).

Вместе с тем, в последние годы появились данные (И.А.Борисов, 1997; О.В.Бухарин, Б.Я.Усвяцов, 1996; А.А.Вялкова и др., 1994; В.А.Гриценко, 1997) о существенной роли факторов персистенции уропатогенных энтеробактерий в развитии воспалительного процесса в почечной ткани. В этом аспекте особое значение имеют адгезивные свойства патогенов, а также секретируемые микробной клеткой вещества, инактивирующие лизоцим, интерферон и другие факторы неспецифической резистентности макрооргангома.

Экспериментально доказано (О.В.Бухарин, Б.Я.Усвяцов, 1983), что антили-зоцимная активность коррелирует со способностью бактерий к внутриклеточному паразитировашпо и их вирулентностью. Показано, что степень выраженности адгезивных свойств, аитилизоцимной (АЛА) и анттпггерфероновой (АИА) активности бактерий являются надежными критериями отличия возбудителей пиелонефрита от транзиторной урофлоры (Л.С.Зыкова,

О.Е.Челпаченко, 1994). Существует мнение (Ю.А.Брудастов,1992) о возможности использования антикомплементарных свойств эшерихий в качестве критерия прогнозирования длительности бактериурии при хроническом пиелонефрите. Вместе с тем, в доступной нам литературе отсутствуют убедительные данные о роли других персистентных признаков энтеробактерий на исход пиелонефрита у детей.

В связи с этим, возникает необходимость более углубленного изучения персистентных характеристик (адгезивность, АЛА, АИА) у указанных микроорганизмов, а также их антибиотикорезистентности в динамике острого и хронического пиелонефрита у детей.

Формирование полноценных представлений о биологических свойствах уропатогенных энтеробактерий в динамике пиелонефрита является необходимым условием познания этиологии и патогенеза этой патологии, а также может играть существенную роль в прогнозировании хронизации процесса и возможности рецидивов инфекции.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось изучение биологических свойств уропатогенных энтеробактерий в динамике острого и хронического пиелонефрита у детей и отбор критериев для прогнозирования хронизации процесса и рецидивов инфекции.

Достижение этой цели потребовало решения следующих задач : 1. Изучить современную этиологическую характеристику острых и хрони ческих пиелонефритов у детей. Выявить роль представителей семейства энте робактерий в структуре заболеваемости.

2. Определить частоту встречаемости и степень выраженности адгезивной антилизоцимной, антиинтерфероновой активности, а также антибиотикорези стентности у энтеробактерий, выделенных в динамике заболевания при остро.х и хроническом пиелонефрите у детей.

3. Выявить взаимосвязи между адгезивностью, АЛА, АИА у выделенны: патогенов и стадией развития пиелонефрита у детей.

-54. Разработать прогностические критерии хронизации пиелонефрита у детей, основанные на изучении персистентных пртнаков уропатогенных энтеро-бактерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучен комплекс факторов персистен-ции (адгезивностъ, АЛА, АИА) в сочетании с антибиотикорезистентностью у уропатогетшх энтеробактерий в динамике острого и хронического пиелонефрита у детей.

Выявлена высокая распростране!шость персистентных признаков у энтеробактерий - возбудителей пиелонефрита у детей.

Установлена связь между степенью выраженности адгезивности, антштгоощшного и антиинтерферонового признаков возбудителей и стадией патологического процесса.

Обнаружено относительное повышение частоты выделения штаммов энте-робактерий с высокими показателями адгезивности, АЛА и АИА динамике заболевания, включая период реконвалесценции, что может приводить к формированию бактерионосительства, а следовательно хронизации процесса к рецидивам инфекции.

Полученная системная оценка степени бактериурии и биологических свойств патогенов в динамике заболевания расширяет наши представления о патогенезе острого и хронического пиелонефрита у детей и открывает возможности прогнозирования хронизации процесса и рецидивов инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявленные особенности качественной и количественной характеристики факторов персистенции у уропатогенных энтеробактерий определяют необходимость их использования для диагностики пиелонефритов у детей с целью дифференцировки от транзитор-ной урофлоры или от микроорганизмов - коитаминантов.

Определены количественные параметры АЛА и АИА, способствующие формированию бактерионосительства и хронизации процесса.

-6. Критерием для прогнозирования перехода острого пиелонефрита в хроническую форму является выделение из мочи больных детей на завершающей стадии острого процесса энгеробактерий с высокими показателями адгезив-иости, АЛА и АИА на фоне бактериурии ниже диагностического уровня (102 -103 КОЕ/мл).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 100-летию основания МНИИЭМ им.Г.Н. Габричевского (1996), на 50-й, 51-й, 52-й итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РГМУ (1996, 1997, 1998), на 2-й научной сессииРГМУ (1998).

Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры микробиологии и вирусологии N1 РГМУ 04.11.98г.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования были использованы для диагностики и лечения больных пиелонефритом детей на базе Ростовской областной детской больницы и городской детской больницы N2, а также при проведении 2-х семинаров по диагностике дисбактериоза для слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1..Среди энгеробактерий, возбудителей пиелонефритов у детей, с высокой частотой встречаются штаммы, обладающие ангшхизоцимной, антиинтерферо-новой и адгезивной активностью.

2. В динамике заболевания нарастает как относительная частота выделенш энгеробактерий с АЛА, АИА и адгезивными свойствами, так и степень выраженности у патогенов факторов персистёнции.

3. Прогностическим признаком хронизации микробно - воспалительного процесса в почечной ткани является выделение в динамике заболевания уроф-лоры, обладающей высокими показателями адгезивной, антилизоцимной и ан-тшштерфероновой активности.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками и состоит из введения, двух глав обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 272 источника, из которых 189 отечественных и 83 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами работы были обследованы 42 ребенка с острым и 67 детей с хроническим пиелонефритом в период обострения, в возрасте от 4 месяцев до 14 лет (табл.1), находившихся в отделении урологии и нефрологии Ростовской областной детской больницы и городской детской больницы N2.

Таблица 1.

Распределение по возрастным группам обследованных детей с острым и

хроническим пиелонефритом

Возраст Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит

абс.кол-во % абс.кол-во %

до 3-х лет 14 33,4 10 13,9

от 4 до 7 лет 14 33,4 16 24,5

от 8 до 10 лет 7 16,6 24 35,8

от 11 до 14 лет 7 16,6 17 25,8

У большинства больных (81%) острый пиелонефрит развился в непосредственной связи с предшествующей инфекцией, чаще на фоне инфекционных заболеваний дыхательного и кишечного тракта. Реже, в 19% случаев, заболевание возникло без видимого провоцирующего фактора.

Причинами, предрасполагающими к возникновению хронического пиелонефрита,чаще являлись: пузырно - мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, удвоение почек, стеноз прилоханочного отдела мочеточника, причем у 19 детей

была сочетанная патология. Оперативному лечению были подвергнуты 16 больных, из них 14 было проведено микробиологическое исследование мочи, взятой во время операции и в послеоперационном периоде.

В динамике были обследованы 36 детей с острым и с хроническим пиелонефритом, а именно - при поступлении в стационар до назначения антибио-тикотерапии, в разгар заболевания, в период реконвалесценции и через 1 месяц после выписки из стационара. Диагноз острого и хронического пиелонефрита был установлен на основании клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных, изменений в общем анализе мочи и крови, данных микробиологического исследования. В обеих группах обследуемых в общем анализе мочи отмечались лейкоцитурия нейтрофильного типа, протеинурия (>1 г/л), цилинд-рурия, микрогематурия.

При микробиологическом анализе из 436 проб мочи были выделены и изучены в динамике заболевания 335 культур микроорганизмов.

Степень бактериурии изучали по методике В.В.Меньшикова (1990). Диагностически значимую бактериурию регистрировали при наличии в моче, полученной при естественном мочеиспускании, >105 колониеобразующих единиц микроорганизмов (КОЕ/мл), в катетерной моче - 101 - 102 КОЕ/мл и более, в моче, взятой во время операции - единичное количество КОЕ.

Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили в соответствии с приказом N535 (1985) с некоторыми модификациями. Биохимические свойства культур энтеробактерий исследовали с использованием наборов "А" и "Б" бумажных индикаторных систем (СИБ) отечественного производства, предназначенных для идентификации энтеробактерий. Расшифровку полученных данных проводили с помощью нумерического кода по В.И.Покровскому (1985). Серо-типирование выделенных эшерихий проводили в ориентировочной реакции агглютинации на стекле с использованием наборов поливалентных и моновалентных агглютинирующих сывороток.

Определение чувствительности бактерий к антибиотикам проводили методом диффузии в агаре с помощью стандартных дисков (В.В. Меньшиков, 1987).

Адгезивную способность бактерий определяли по методике В.И.Брилиса и др.(1986), с использованием формалинизированных эршроцитов человека 0(I)Rh+ группы крови. Микроорганизмы считали неадгезивными при индексе адгезивное™ микроорганизмов (ИАМ) <1,75, низкоадгезивными - ИАМ от 1,76 до 2,5, среднеадгезивными - от 2,51 до 4,0, высокоадгезивными - при ИАМ выше 4,0.

Антилизоцимная активность исследовалась по методике О.В.Бухарина и др. (1984). Определения проводили в диапазоне концентраций лизоцима от 1 до 7 мкг/мл. Для оценки уровня аигшшзоцимной активности были приняты следующие критерии (В.Б.Бозиев, 1995) : низкий уровень - АЛА - 1-2 мкг/мл, средний - 3-5 мкг/мл, высокий - свыше 5 мкг/мл. Для определения антилизо-цимной активности использовали коммерческий препарат отечественного производства. В качестве тест - культуры использовали штамм Micrococcus luteus var.Iysodeikticus N2665.

Лнтипнтерфероповую активность энтеробактерий изучали по методике О.В.Бухарина (1990). Для определения АИА использовали препарат "интерцид" отечественного производства, представляющий антибактериальную составляющую интерферона. В качестве тест - культуры использовали штамм Corynebacterium xerosis N181.

Статистическую обработку данных проводили на ЭВМ СМ-4 по программам вычисления средних величин и средне - квадратичных ошибок, а также сравнения вариационных рядов с помощью параметрических методов исследования. Достоверность различий средних арифметических определяли по критерию Стыодента (В.Ю.Урбах, 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На первом этапе исследования, нами было проведено изучение этиологической характеристики пиелонефритов у детей, которое показало, что в нашей области, как и в других регионах России, в качестве возбудителей острого и хронического процессов домннирущую роль играют условно - патогенные энтеробактерий. Среди этих патогенов наибольший удельный вес (31,1 - 36,8%)

составили эшерихии (табл. 2,3.), 2/3 культур которых были представлены серо-группами 01, 02, 04,06,08, 075. Реже возбудителями являлись клебсиеллы (12,4 -15,3%), экгеробактер (13,5 -18,7%), цитробактер (5,9 - 11,9%) и протеи (10,8 - 14,6%). Кроме энтеробактерий, из мочи больных детей, как при ОП, так и при ХП были выделены представители кокковой группы : коагулазоотрица-тельные стафилококки (6,5 - 8,7%), золотистый стафилококк (0,5 - 0,7%), энтерококки (0,7 - 1,6%). Также были обнаружены коринеформные бактерии (0,5 -3,3%) и синегнойная палочка (1,3 - 5,4%).

Таблица 2

Этиологическая характеристика острого пиелонефрита у детей

Возбудители в монокультуре в микстах всего

Абс.кол % абс кол % абс.кол %

Энтеробактерии:

E.coli 15 10,0 32 21,3 47 31.3

Enterobacter spp. 13 8,7 15 10,0 28 18,7

Klebsiella spp. 7 4,6 16 10,7 23 15,3

Proteus spp. 10 6,7 11 7,3 21 14,0

Citrobacter spp. 1 0,7 8 5,3 9 6,0

Другие патогены: КОС 3 2,0 10 6,7 13 8,7

S. aureus 0 0 1 0,7 1 0,7

Enterococcus spp. 0 0 1 0,7 1 0,7

Corynebacterium spp. 1 0,7 4 2,6 5 3.3

P.aeruginosa 2 1,3 0 0 2 1,3

Таблица 3

Этиологическая характеристика хронического пиелонефрита у детей

Возбудители В монокультуре в микстах всего

Энтеробактерии: Абс.кол-во % абс.кол-во % абс.кол-во %

E.coli 44 23,8 24 13,0 68 36,8

Enterobacter spp. 17 9,2 8 4,3 25 13,5

Klebsiella spp. 11 5,9 12 6,5 23 12,4

Citrobacter spp. 15 8,1 7 3,8 22 11,9

Proteus spp. 15 8,1 5 2,7 20 10,8

Другие патогены: КОС 0 0 12 6,5 12 6,5

S.aureus 0 0 1 0,5 1 0.5

Enterococcus spp. 2 1,1 1 0,5 3 1,6

P.aerucinosa 3 1,6 7 3,8 10 5,4

Corynebacterium spp. 0 0 1 0,5 1 0,5

На основании проведенных бактериологических исследований, а также с учетом лабораторных данных, клинический диагноз был подтвержден у 85,7% детей (15 мальчиков и 21 девочка) с острым пиелонефритом и у 73,1% (16 мальчиков и 33 девочки) с хронической патологией.

Следует отметить, что чаще возбудители выделялись в ассоциациях (в 75% случаев при ОП и 51% - при ХП), чем в монокультуре. Причем, в большинстве случаев (89,2 - 89,6%) обнаруживали 2-х компонентные микст инфекции, реже встречались 3-х компонентные ассоциации.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что частота выделения уро-патогенных энтеробактерий варьировала в зависимости от пола ребенка. У мальчиков при 2-х нозологических формах пиелонефрита доминирующими возбудителями являлись протеи, а у девочек - эшерихии и клебсиеллы.

Степень бактериурш! при ОП и ХП не зависела от вида возбудителя и варьировала в начале патологического процесса от 104 до 109 КОЕ/мл. Бакте-риурия ниже диагностического уровня (< 105 КОЕ/мл) имела место лишь при остром пиелонефрите у 11,1% детей. Оценку этиологической роли уроштаммов при обсемененности мочи ниже диагностического уровня проводили на основе изучения у патогенов факторов бактериальной персистенции.

При изучении степени бактериурии в динамике заболевания, было установлено, что при ОП на фоне адекватной антибиотикотерапии, уже в разгар заболевания происходит полная элиминация коринеформных бактерий, синегной-ной палочки, золотистого стафилококка и энтерококков, тогда как большинство энтеробактерий (66,?%) и КОС (88,9%) перестают выделяться из мочи больных детей только в период реконвалесценции.

Следует отметить, что для ^2,1% уропатогенных штаммов эшерихий было выявлено лишь снижение степени бактериурии в период реконвалесценции до 102 — 103 КОЕ/мл, что свидетельствует об их длительном пребывании в организме, связанным с внутриклеточным паразитированием патогенов.

При хронической патологии, в период клинического выздоровления в 50%

случаев не происходило полной элиминации возбудителей, наблюдалось лишь снижение степени бактериурии в 1000 - 10000 раз до формально нормативных показателей.

Изменения биологических свойств уропатогенных энтеробактерий в современных условиях проявляется значительным нарастанием устойчивости микроорганизмов к широко применяемым антибиотикам и уросептикам (В.И. Кириллов и др., 1987; R.D.Berg, 1989). В наших исследованиях была выявлена значительная резистентность большинства выделенных энтеробактерий к пе-ницилллинам, некоторым аминогликозидам (мономицин, небцин) и тетрацик-линам. Отмечена вариабельность в отношении чувствительности патогенов к полимиксину и цефалоспоринам. Вместе с тем, большинство выделенных культур, как при ОП, так и при ХП были чувствительны к гентамицину и палину. Выявлена высокая активность полимиксина в отношении клебсиелл.

Следует особо подчеркнуть, что при 2-х нозологических формах пиелонефрита более 80% патогенов, выделенных в начале заболевания, обладали множественной лекарственной устойчивостью к 7 - 10 и более антибиотикам, что согласуется с данными других исследователей (К.П.Кашкин, З.О.Караев, 1987; А.А.Копейка, 1995). И это свойство сохранялось у выделенных микроорганизмов как в динамике заболевания, так и через 1 месяц после клинического выздоровления. Кроме того, уже в динамике заболевания формировалась дополнительная резистентность микроорганизмов к тем препаратам, которые изначально обладали высокой активностью по отношению к патогенам и были использованы для лечения детей на основании индивидуальных антибиотико-грамм.

Высокий уровень резистентности уропатогенных штаммов энтеробактерий к антибиотикам и уросептикам крайне затрудняет достижение стойкой ремиссии, а также, что чрезвычайно важно, полной элиминации микроорганизмов из почечной ткани больного ребенка.

Известно (И.А.Борисов, 1997; Ю.В.Езепчук, 1985), что патогенные и условно - патогенные микроорганизмы характеризуются различной степенью адгезивной активности, при этом адгезия рассматривается как начальный и важный этап развития инфекционного процесса.

Проведенные нами исследования по изучению адгезивной активности у выделенных патогенов показали (рис. 1), что как при остром, так при хроническом пиелонефрите большинство штаммов энтеробактерий обладали выраженной адгезивностью. Так, при ОП в начале заболевания общее количество культур с высокой и средней адгезивностью достигало 73,3%, а при ХП - 76,8%.

Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит

17,3%

9,7%

15,1%

7,1%

30,7%

32,4%

10,9% 2,7% Начало заболевания

23,8%

64,3%

31,5%

Разгар заболевания

68,5%

76,8%

Реконвалесценция

Рис. 1 Степень адгезивности штаммов энтеробактерий, выделенных в динамике

заболевания при остром и хроническом пиелонефрите Условные обозначения:

1 1 - высокоадгезивные штаммы И | - низкоадгезивные среднеадгезииные Ц- неадгезивные

* - достоверные различия по сравнению с началом заболевания

Количество неадгезивных штаммов среди различных представителей семейства энтеробактерий при ОП в начале заболевания варьировшю незначи-

тсльно от 5,2% для эшсрихий до 16,7% для энтеробактера. Аналогичные данные были получены и для ХП.

В динамике ОП и ХП, включая и период реконвалесценции (рис.1), происходило относительное увеличение удельного веса патогенов с высокими адгезивными свойствами (ИАМ>4,0), тогда как культуры энтеробактерий, не обладающие этим признаком, либо относящиеся к низкоадгезивным, полностью элиминировались из почечной ткани либо в разгар патологического процесса, либо в период реконвалесценции. Практически важным является то обстоятельство, что через 1 месяц после выписки детей из стационара, при отсутствии продолжения лечения, как удельный вес выделяемых адгезивноакгивных штаммов энтеробактерий, так и степень выраженности адгезивности оставались практически на том же уровне, что и в период реконвалесценции.

Таким образом, полученные нами данные по характеристике адгезивных свойств у исследуемых патогенов в динамике острого и хронического пиелонефрита у детей указывают на несомненную значимость адгезии в возникновении, течении и исходе этой патологии.

Длительное выделение энтеробактерий в процессе инфекции, включая и период реконвалесценции диктует необходимость изучения и других факторов персистенции, в частности АЛА и АИА у уропатогенных штаммов энтеробактерий.

Как показали наши исследования, при остром пиелонефрите у детей, в начале заболевания, антилизоцимный признак чаще присутствовал (рис.2) у эше-рихий (57,8%), клебсиелл (50,0%) и протеев (44,4%). Реже этот признак обнаруживали у представителей рода Citrobacter (25,0%).

Уровень АЛА у подавляющего большинства культур энтеробактерий, выделенных в начале ОП (табл.4), был в пределах низких и средних показателей. И только у 25% патогенов регистрировали высокие уровни (5-7 мкг/мл) антилизоцимной активности.

%

□ острый □хронический

* достоверные различия

Рис.2.Частота выделения (в%) антилизоцимактивных энтеробактерий в начале заболевания при остром и хроническом пиелонефрите у детей

Таблица 4

Средние показатели АЛА (мкг/мл) штаммов энтеробактерий, выделенных в динамике заболевания при остром пиелонефрите

Микроорганизмы Начало заболевания Разгар заболевания Период реконва-лесценцни Через 1 месяц после выписки из стационара

E.coli 4,3+0,9 4,3±0,8 5,4±0,8 4,9+1,4

Enterobacter spp. 4,9+0,6 4,3+1,0 5,3±0,9 5,0+1,4

Klebsiella spp. 4,6+1,2 4,8+1,2 5,6+1,6 4,8+1,2

Proteus spp. 3,1+0,7 4,4+0,9 5,5+1,3* 5,3±1,5

Citrobacter spp. 3,0+0,4 4,0+0,3 5,0+1,2* 5,0±1,8

* - достоверные различия по сравнению с началом заболевания

При хроническом пиелонефрите в начале заболевания были выделены 76,7% штаммов энтеробактерий с АЛА, что значительно выше,чем при ОП (46,2%). Наиболее высокий удельный вес антилизоцимактивных культур выявлен в начале ХП (рис.2) среди эшерихий (81,8%) н энтеробактеров (80,0%). Средние показатели АЛА у большинства выделенных в этот период патогенов (табл.5) варьировали в зависимости от родовой принадлежности незначительно (4,2 - 4,6 мкг/мл) и практически не отличались от таковых для энтеробактерий, выделенных при ОП в начале заболевания. И только среди цитробактеров при

ХП в начале заболевания преобладали культуры с более низким уровнем АЛА (3,4+0,1 м кг/мл).

Таблица 5

Средние показатели АЛА (мкг/мл) штаммов энтеробактерий, выделенных в динамике заболевания при хроническом пиелонефрите

Микроорганизмы Начало заболевания Разгар заболевания Период реконвалесценции Через 1 месяц после выписки из стационара

E.coli 4,6+0,3 4,8+0,5 6,2+0,7* 5,7±0,8

Enterobacter spp. 4,2±0,6 4,5±0,2 5,9+0,3* 5,4±1,0

Klebsiella spp. 4,5±0,2 4,8+0,2 5,8±0,6 5,0±0,5

Proteus spp. 4,5±0,8 4,7±0,5 6,0+0,7 5,2+0,7

Citrobacter spp. 3,4±0,1 4,6+0,6 5,7+0,8* 5,6±0,8

* - достоверные различия по сравнению с началом заболевания

В динамике как ОП, так и ХП (табл.4,5), на фоне элиминации из почечной ткани энтеробактерий., не обладающих АЛА или с низкими показателям! активности (1-2мкг/мл), относительная частота выделения микроорганизмов с высоким уровнем антилизоцимной активности нарастала и достигала максимальных значений в период клинического выздоровления.

В частности,при ОП в период реконвалесценции удельный вес лизоцимак тивных штаммов протеев и цнтробактера возрос до 100% , а эшерихий , энтеро бактеров и клебсиелл до75,0% . При этом возбудители с АЛА >5мкг/мл регист рировались в 73% случаев, что значительно превышает соответствующий пока затель в начале заболевания (25,0%).

При ХП, в период реконвалесценции, количество лизоцимактивных штам мов энгеробактера, протеев, цитробактера и клебсиелл достигало 100%, а эше рихий- 85,7%. Соответственно возросла и частота выделения штаммов (89,6% с высокой антилизоцимной активностью.

Весьма важным является то обстоятельство, что через 1 месяц после выпис кн из стационара, в моче обследуемых (табл.4,5) с остаточной бактериурие также преобладали штаммы с высоким уровнем АЛА. Частота выделения в это

период культур энтеробактерий, не обладающих АЛА, достигала лишь 5,6 -9,7%.

Что касается антиинтерфероновой активности, то частота встречаемости этого признака при ОП в начале заболевания у большинства выделенных культур энгеробактерий была существенно выше, чем антилизоцимной активности. В частности (рис.3), все выделенные в начале ОП штаммы цитробактера обладали АИА, а у эшерихий, клебсиелл и протеев этот признак присутствовал у 63,1%, 62,5% и 66,6% штаммов соответственно.

□ острый

□ хронический

* достоверные различия

Рнс.З Частота выделения (в %) ангиинтерферонактивных энтеробактерий в начале заболевания при остром и хроническим пиелонефрите у детей При ХП, в начале заболевания, частота выделения антнинтерферонактивных штаммов была выше в среднем на 18,8%, по сравнению с ОГ1. Наиболее существенными эти различия были (рис.3) для представителей рода Enterobacter: 41,6% штаммов с АИА при ОП и 80,0% - при ХП. И только удельный вес выделяемых в этот период антиинтерферонактивных штаммов щггробактера (71,4%) был несколько ниже, чем при ОП (100%).

Средний уровень АИА у энтеробактерий, выделенных из мочи обследуемых в начале ОП (табл.6), был достаточно однородным для эшерихий, клебсиелл, шггробактера и варьировал в диапазоне от 2,2 до 2,5 ед. Более низкие пока-

затели АИА были обнаружены у энтеробактера (1,2±0,1 ед) и протеев (1,4+0,1 ед).

Таблада 6

Средние показатели АИА (ед) энтеробактерий в динамике заболевания при ост-

ром пиелонефрите у детей

Микроорганизмы Начало заболевания Разгар заболевания Период рсконва-лесценции Через 1 месяц после выписки из стационара

E.coli 2,3±0,1 3,7±0,3 6,1 ±0,2* 5,7±0,5

Enterobacter spp. 1,2+0,1 1,8±0,2 3,4±0,3* 3,0±0,3

Klebsiella spp. 2,5+0,2 3,5±0,3 6,3+0,4* 5,6±0,4

Proteus spp. 1,4+0,1 2,3+0,2 4,7+0,3* 3,9+0,3

Citrobacter spp. 2,2±0,2 4,9+0,3 5,4±0,4* 4,9±0,4

* - достоверные различия по сравнению с началом заболевания

При ХП, в начале заболевания (табл.7), степень инактивации интерферо-

на у выделенных патогенов варьировала в зависимости от родовой принадлежности в диапазоне от 2,0 до 3,4ед, что несколько выше, чем при ОП.

Таблица 7

Средние показатели АИА (ед) энтеробактерии в динамике заболевания при

хроническом пиелонефрите у детей

Микроорганизмы Начало заболевания Разгар заболевания Период реконва-лесценции Через 1 месяц после выписки из стационара

E.coli 3,4+0,2 4,1 ±0,3 6,7±0,5* 5,9±0,5

Enterobacter spp. 2,0+0,2 2,6±0,2 4,3±0,3* 3,6±0,4

Klebsiella spp. 2,7+0,1 3,8±0,3 6,6±0,5* 6,0+0,6

Proteus spp. 2,2±0,2 3,5+0,3 5,6+0,6* 4,9±0,4

Citrobacter spp. 3,1+0,3 4,7±0,4 6,3 ±0,5* 5,2+0,3

* - достоверные различия по сравнению с началом заболевания

В динамике заболевания, при остром и хроническом пиелонефрите наблюдалось относительное увеличение количества штаммов энтеробактерий, обладающих высоким уровнем АИ:\ Штаммы, не облагающие этим признаком или с низкой активностью, элиминирс:- 1ись из почечной ткани в разгар заболевания, либо в период рекон-валесценции.

Через 1 месяц после заболевания, все штаммы энгеробактерий, выделяемые из мочи обследуемых с ОП и ХП, обладали АИА. Средние показатели АИА в этот период (табл. 6, 7)практически не отличались от таковых в период реконвалесценции, хотя имелась тенденция к незначительному их снижению.

По-видимому, высокая степень выраженности анпшнтерферонового признака, а также анпшизоцимной и адгезивной активности у уропатогенных эшеробакгерий позволяет им длительно пропшостоять защитным сшам организма и пролонгировать их персистевдюо в макроорганизме.

Таким образом, полученные нами данные об относительном увеличении частоты выделения из мочи высоко актеингерферонакгавных, антилюоцимакгивных и адгезивных штаммов эетеробакгерий в динамике острого и хронического пиелонефрита, свидетельствуют в пользу их этиологической причастности к развитию заболевания и позволяют прогнозировать формирование бактерионосительства, а следовательно и хронгоацию этой патолопга в динамике первичного острого процесса, а также рецидивы инфекция при хроническом пиелонефрите. Прогностическими критериями хро-нгоации пиелонефрита у детей следует считать выделение из мочи обследуемых на завершающей стадии острого процесса, штаммов энгеробактерий с высокими показателями факторов персисгенции: ИАМ>4,0, АЛА>5 мкг/мл, АИА>4ед,

В свете полученных нами данных о значении факторов персисгенции уропатогенных штаммов энгеробактерий на исход патологическою процесса, по-видимому, необходим поиск новых путей, снижающих возможность формирования бактерионосительства и хрошсацш процесса при пиелонефрите у детей.

В этом аспекте>на наш взгляд, наиболее оптимальным! являются современные подходы по решению этих вопросов, предложенные О.В.Бухариным и Б_Я.Усвяцевым (1996), а именно: - использование в субингабирующих дозах аншбакгериальных препаратов, подавляющих факторы персисгенции возбудителей; - применение эубиоти-ков, регулирующих нормальный микробиоценоз п экологических шянах организма; -использование иммуномодуляторов, восстанавливающих местный иммунитет и коло-шпационную резистетносгь соответствующего биотопа

-20-

ВЫВОДЫ:

1. В развитии острого и хронического пиелонефрита у детей в современных условиях доминирующую роль играют условно - патогенные представители семейства ЕШегоЬас1епасеае, обладающие множественной лекарственной устойчивостью.

2. Возбудителями полимикробного пиелонефрита "чаще являются ассоциации эшерихий с другими энгеробактериями и коагулазоотрицательными стафилококками.

3. Уропатогенные энтеробактерии, выделяемые в начале заболевания у детей с острым и хроническим пиелонефритом, в значительном проценте случаев (46,2 - 92,9%) обладают факторами персистенции (адгезивность, антилизоцим-ный и антиингерфероновый признаки).

4. Существует взаимосвязь между степенью выраженности адгезивности, антилизоцимного и ангшштерферонового признаков возбудителей и стадией патологического процесса В динамике пиелонефрита у детей, включая период реконвалесценщш, нарастает частота выделения штаммов энтеробактерий с высоким уровнем адгезивности, АЛА и АИА.

5. Прогностическим критерием хронизации пиелонефрита у детей является выделение из мочи обследуемых на завершающей стадга! острого процесса штаммов энтеробактерий с высокими показателями факторов персистеншш: ИАМ>4,0, АЛА>5 мкг/мл, АИА>4ед.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Дисбиотические изменения нормальной микрофлоры у детей с острым и хроническим пиелонефритом (НабокаЮ.Л., Васильева Л.И.).-/ЛГез.докл. всероссийской научно - практической конф."Дисбактериозы и эубиотики", посвященной 100-летию основания МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского.-М.,1996.-C.26.

2. Адгезивные свойства штаммов энтеробактерий, выделенных от детей с острым и хроническим пиелонефритом .-//Тез.докл. 50-ой юоговой научи, конф. студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ.- Ростов-на-Дону, 1996.- С.57-58.