Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя"

РГ6 00

- 1 ПАК 1303

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЧЕЛЯБИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЧЕЛПАЧЕНКО Ольга Ефимовна УДК 570.807.8:010.613-002-053-085.001.5

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ ПОД КОНТРОЛЕМ МАРКЕРОВ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

03.00.07 — микробиология 14.00.09 — педиатрия

' ; Автореферат '

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 1093

Работа выполнена на кафедре микробиологии'и кафедре пропедевтики детских болезней Оренбургского государстве«-кого медицинского института.

Научный руководитель:

1,лен-корреспондент АЕН РФ, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор "медицинских наук, профессор О. В. Бухарин.

Н ауч н ы й консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Л. С. Зыкова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,.профессор С. Г. Смирнов доктор медицинских наук, профессор Б. А. Гойхснберг

Ведущее учреждение, давшее заключение о научно-практической ценности работы — кафедра педиатрии ЦИУ врачей

Защита состоится « » 1993 года в часов

на заседании Ученого совета К-084.04.03 Челябинского государственного медицинского института (454092, Челябинск, Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского медицинского института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент ......... Н. И. ЖИГАЛОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ГРОБЛЕН. Проблема рациональной терапии пиелонефрита в детской нефрологической и урологической клинике является актуальной в связи с высокой распространенность» заболевания, склонностью к хронизации и рецидивирова-нию (М.С.Игнатова, .О.Ь.Вельтищев, 1989). Б специализированных детских нефрологических отделениях от 47 до 68% всей патологии приходится на пиелонефрит, причем 44^ составляют дети с острым процессом, а хронический пиелонефрит выявляется в 48% случаев (Н. А.Лог.аткин, А.Г.Пугачев, 1986; Г.А. Маковецкая и соавт., 1988).

Ведущим принципом рациональной терапии пиелонефрита является выбор оптимального антибиотика, основанный на своевременном выделении и идентификации возбудителя заболевания, определении его чувствительности к антибактериальным препаратам (С.й.Навашин, И.П.Фомина, 1982; Л.Ю.Коткин,1986).

В настоящее время для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам применяются методы диффузии в агар и серийных разведений в жидкой питательной среде или агаре. Однако ряд авторов указывают на несоответствие между лабораторной чувствительностью к антибиотикам и его клинической эффективностью (В.И.Брилис и соавт., 1986; Г.Я.Кив-ман и соавт., 1986).

Причины этого явления многочисленны. Одним из важных факторов, снижающих эффективность указанных способов отбора лекарственных средств, является внутриклеточная локализация возбудителя, способствующая персистенции уропатоген-ных бактерий внутри клеток хозяина и хронизации воспалительного процесса (А.Е.Гуляев и соавт., 1983; О.В.Бухарин и соавт., 1985; Г.Я.Кивман и соавт., 1386; В.Ю.Соколов, 1990; Б.Я.Усвяцов, 1990).

Это обстоятельство диктует необходимость изучения влияния субингибируклих концентраций антибиотиков на факторы вирулентности и персистенции микроорганизмов (0.В.Бухарин и соавт., 19Ь4; С.й.Навашин и соавт., 1984).

Последние годы ознаменовались изучением "активных" факторов персистенции патогенных и условно-патогенных бактерий - секретируемых бактериальных субстанций, направленных

на инактивацию механизмов иммунного гомеостаза. Был разработан способ подбора антибиотика по его влиянию на уровень антилизоцимной активности возбудителя (О.В.Бухарин и соавт. 1984), апробированный в клинике при пиелонефрите Л.С.Зыковой (19В7) и А.А.Вялковой (1990).

К сегрегируемым началам, обеспечивающим персистирова-ние микробной клетки, следует отнести и антиинтерфероновый признак, характеризующий способность бактерий инактивироват систему человеческого лейкоцитарного интерферона (О.В.Бухарин, В.Ю.Соколов, 1988).

Принимая во внимание, что не все условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие пиелонефрит, обладают антилизо-цимным признаком, представлялось целесообразным изучить возможность использования для рациональной терапии пиелонеф рита комплекса факторов персистенции - антилизоцимной и ан-тиинтерфероновой активности бактерий, выделенных из мочи детей, страдающих пиелонефритом.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящей работы -экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита под контролем факторов персистенции - антиинтерфероно-вой и антилизоцимной активности возбудителя.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить этиологическую структуру пиелонефрита и частоту встречаемооти антилизоцимного и антиинтерферонового признаков уропатогенных бактерий и бактерий-контаминантов, а также возможность использования антиинтерферонового теста для прогнозирования осложненного течения пиелонефрита.

2. Исследовать в эксперименте ин витро влияние антибиотиков, средств патогенетической терапии и фитопрепаратов на антилизоцимный и антиинтерфероновый признаки бактерий для отбора наиболее эффективных лечебных воздействий.

3. Провести клиническую апробацию способа отбора рациональных лекарственных средств под контролем изучаемых факторов персистенции возбудителей пиелонефрита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучена распространенность маркеров персистенции - антилизоцимной и антиинтерфероновой активности у бактерий-возбудителей пиелонефрита.

Разработан "Способ прогнозирования осложнений пиелонефрита" (А.С. № 16449II).

Получены экспериментальные материальгпо выбору средстЕ,-для комплексной терапии пиелонефрита под контролем факторов персистенции возбудителя, нашедшие подтверждение в клинике.

Представлено экспериментальное обоснование целесообразности использования лекарственных растений в комплексной терапии пиелонефрита у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Рекомендуется использовать в клинической практике способ прогнозирования осложнений при пиелонефрите у детей по уровню антиинтерфероновой активности возбудителя.

Разработан экспериментально и апробирован в клинических условиях способ отбора рациональных антибактериальных, патогенетических средств и фитопрепаратов по действию на антилизоцимный и антиинтерфероновый тесты возбудителя.

Обосновано применение лекарственных препаратов, инги-бирутацих персистентные свойства бактерий и создающих условия для полной клинико-лабораторной ремиссии у больных.

Методики внедрены в детском нефрологическом отделении на базе !ЛСЧ ПО "Стрела" г.Оренбурга (Акты о внедрении от II.01.93 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные полояения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (г.Оренбург,1991), на У научно-практической конференции врачей-инфекционистов, эпидемиологов и паразитологов (г.Оренбург,1991); представлено стендовое сообщение."Клиническое значение антиинтерфероновой активности энгеробактерий при пиелонефрите у детей" на конференции молодых ученых МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского (г.Москва,1991).

Диссертация апробирована на совместном совещании кафедр микробиологии и пропедевтики детских болезней ОГШ, Оренбург, 1992 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, получено I авторское свидетельство (№ I6449II).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введе-

ния, 5 глав, заклочения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 138 отечественных научных литературных источников и 63 иностранных. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 9 рисунками. '

МАТЕРИАЛЫ И ¡¿ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена на 205 штаммах энтеробактерий, полученных от больных пиелонефритом (153 штамма), здоровых детей с контаминационной бак-териурией (42 штамма).

Псц наблюдением находилось 100 больные в возрасте от I до 14 лет. Первичная форма пиелонефрита выявлена у 69 больных (69&), Еторичная - у 31 (ЗВД. Причем, необструктив ный вторичный пиелонефрит у 12 детей носил характер дизме-таболического, нейрогенное расстройство мочеиспускания отмечалось у 8 детей. У II детей (11$) причиной обструктивно-го вторичного пиелонефрита были аномалии мочевыводящей системы: пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 4, одно- иди двухстороннее удвоение почек - 3, стеноз мочеточника - I, неф-роптоз - I, фимоз - I, синехии вульвы - I.

Острое течение заболевания отмечалось у 46 детей (46%), хроническое рецидивирующее - у 51 ребёнка (51%), хро ническое латентное - у 3 детей (30. У всех детей с хроническим пиелонефритом наблюдалась активная стадия заболевани

Всем больным в условиях стационара проведено клиничес кое, лабораторное, рентгеноурологическое обследование. Степень бактериурии определяли методом секторных посевов по Гоулду (1965) в модификации В.С.Рябинского и В.Е.Родомана (1966).

Видовую характеристику микроорганизмов проводили по куль тура ль иым, морфологическим, тиняториальным, биохимическим признакам. Для подтверждения этиологической значимости выделенной из мочи микрофлоры в развитии пиелонефрита использовали реакцию пассивной гемагглютинации с аутоитаммом по Бойдену (М.О.Биргер, 1986).

У всех выделенных микроорганизмов определялась анти-лизоцимная активность (О.В.Бухарин и соавт., 1984) и анти-интерфероновый признан (О.В.Бухарин, В.Ю.Соколов, 1988).

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам производилось методом серийных раэведе--ний в плотной питательной среде (Приказ № 25О МЗ СССР от 13.03.75 г.).

Отбор эффективных средств проводился среди антибиотиков, лекарственных химикофармацевтических препаратов, используемых для патогенетической терапии пиелонефрита, а также лекарственных растений.

В экспериментальном исследовании по отбору лечебных средств были использованы следующие антибиотики: ампициллин, ампиокс, карбенициллин, цефазолин, цефотаксим, гентамицин, амикацин, сизомицин, бруламицин, левомицетин, морфоциклин, линкомицин.

Из средств патогенетической терапии были изучены: токоферол, пиридоксальфосфат, димефосфон, кальция пангамат, супрастин, диазолин, преднизолон, рибоксин.

Из фитосредств - настои следующих лекарственных растений: цветки ромашки, трава фиалки трёхцветной, мать-и-мачеха, лист толокнянки, лист крапивы, плоды шиповника, трава тысячелистника, чабрец, зверобой, дупица, а также экстракт алоэ.

При отборе эффективных антибиотиков определяли изменение уровня антиинтерфероновой и антилиэоцимной активности бактерий-возбудителей под влиянием субингибирующих концентраций антибиотических препаратов. Для постановки опытов по определению влияния средств патогенетической терапии и фитопрепаратов на изучаемые факторы персистенции брали 1/50 -1/100 от. разовой дозы изучаемого лекарственного препарата с учётом его концентрации в тканях организма.

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с применением критерия достоверности Стьюдента-Фишера (Г.Ф.Лакин, 1990) для относительных и абсолютных величин. При изучении динамики антилиэоцимной и антиинтерфероновой активности бактерий-возбудителей в процессе лечения использовался непараметрический метод критерия знаков, позволяющий дать качественную оценку лечебного воздействия при данной патологии.

- о -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На I этапе работы расшифрована этиологическая структура пиелонефрита у детей. Установлено доминирующее положение микроорганизмов семейства энтеробактерий, среди которых подавляющее большинство составили эшерихии (70,4$), протеи (14,2$), эктеробактер (9,2%), реже встречались клебсиеллы (5,2$), цитробактер (1%). Синегнойкая палочка, стафилококки били представлены единичными штаммами. У подавляющего большинства больных . микрофлора мочи была выделена в чистой культуре.

Анализ видового состава микрофлоры мочи при различных формах и вариантах течения пиелонефрита не выявил достовер ных отличий видовой принадлежности выделенных уроштаммов, за исключением большей частоты встречаемости клебсиелл при первичной форме пиелонефрита у детей.

При изучении чувствительности изолированных из мочи возбудителей методом серийных разведений выявлена множественная лекарственная устойчивость клинических штаммов энте-робактерий к широко применяемым в лечебной практике антибиотикам.

Наибольшая чувствительность в отношении грамотрица-тельных бактерий выявлена у цефотаксима и цефазолина, а также у а.миногл ико з идо в (скзомицина, бруламицина, амикацина гентамицина).

Проведены экспериментальные исследования по изучению распространённости и уровня антилизоциыной и антиинтерферо-новой активности 100 уроштаммов эшерихий, 20 штаммов протея 20 штаммов энтеробактера, 10 штаммов клебсиелл, 6 штаммов цитробактера, полученных от больных пиелонефритом, а также 42 штаммов эшерихий, контаминиругощих мочу здоровых детей.

Выявлена зависимость результатов исследования от источника выделения культур. Как правило, у больных пиелонефритом выделялись культуры, обладающие антииитерфероновой Сд% штаммов эшерихий) и антилизоцимной (60$ штаммов) активностью. При этом сочетание обоих маркеров наблюдалось у половины штаммов эшерихий, 38% штаммов имели изолированно ан-тиинтерфероновую активность, 10$ - только антилизоцимный фактор, у 5$ штаммов отмечалось отсутствие обоих признаков.

Среди микроорганизмов, контаминируххдих мочу здоровых детей, антилизоцимный тест встречался лишь у 11,9$ штаммов

эшерихий, ангиинтерфероновый признак - у 14,3$ штаммов.

Выявление существенных отличий в частоте встречаемо. сти антиинтерфероновой активности бактерий в зависимости от источника их выделения (больной пиелонефритом или здоровый) позволяет расценивать антиинтерфероновый признак как дополнительный тест для дифференциации возбудителя почечной инфекции от сопутствующей микрофлоры.

Нами выявлена большая устойчивость антиинтерфероновой активности возбудителя к антибактериальным средствам в сравнении с антилизоцимной активностью. В этой связи использование антиинтерферонового теста повышает точность микробиологического диагноза у больных пиелонефритом в условиях предшествующей антибактериальной терапии, снижавшей степень обсеменённости мочи (менее 100 тыс.КОЕ в I мл) и частоту встречаемости антилизоцимной активности уроштаммов.

Проведенные нами клинико-бактериологические исследования у больных пиелонефритом также выявили высокую степень корреляции между уровнем антиинтерферонового признака и тяжестью клинических проявлений пиелонефрита, в то же время антилизоцимный признак слабо коррелировал с клинической картиной заболевания. Это позволило нам использовать антиинтерфероновый тест для прогнозирования вторичных инфекционных осложнений при пиелонефрите (A.C. М I6449II). В случае выделения уропатогенных штаммов с высокой антиинтерфероновой активностью (более б ЕД) при динамическом наблюдении у каждого второго ребёнка регистрировались инфекционные осложнения в виде острых респираторных вирусных инфекций, бронхитов и др. интеркуррёнтных инфекций. Частота инфекционных осложнений у больных с антиинтерфероновым признаком возбудителя менее б ЕД уменьшалась в 5 раз (Р 0,05). Если к тому же учесть, что у детей интерферонообразование ниже, чем у взрослых (В.Д.Чеботарева, А.Б.Корниенко, 1978), то при налички возбудителя с высокой антиинтерфероновой активностью, подавляющего систему интерферона хозяина, становится понятна одна из причин повышенной восприимчивости детей к интеркуррентным инфекциям при пиелонефрите.

Таким образом, полученные нами клинико-бактериологические данные указывают на целесообразность использования

в диагностических целях маркеров персистенции - антиинтер-фероноього и антилизоцимного теста. В то же Еремя при прогнозировании осложненного течения пиелонефрита следует отдать предпочтение определению антиинтерферонового признака как фактора персистенции возбудителей пиелонефрита.

. Располагая материалам о частоте встречае.уости маркеров персистенции у возбудителей пиелонефрита, а также о связи антмингерфероноэого теста с тяжестью клинических проявления заболевания и частотой вторичных инфекционных осложнений, мы задались целью подобрать препараты, снижающие антиинтерфероновую и антклизоцимную активность возбудителей и, тем самым, разработать новые подходы к терапии пиелонефрита.

Поэтому на следующем этапе работы были проведены экспериментальные исследования по подбору антибактериальных препаратов, ингибиружцих маркеры персистенции уролатоген-ных штаммов бактерий.

Опыты по регуляции антиинтерфероновой и антидизоцим-ной активности антибиотиками, проведенные на 66 штаммах энтеробактерий-возбудителей пиелонефрита, позволили разделить все II испытанных антибиотиков на 3 группы по их влиянию на персистентные свойства уроштаммов бактерий.

В первую группу воали антибиотики, ингнбнрующие антиинтерфероновую и антилизоцимную активность исследуемых штаммов возбудителей. Вторую группу составили антибиотики, индифферентные в отношении обоих маркеров персистенции. В" третью группу были включены антибиотики, стимулирующие антиинтерфероновую и антилизоцимную активность исследуемых штаммов бактерий.

Сводные данные о влиянии антибиотиков на антилизоцимную и антиинтерфероновую активность энтеробактерий представлены в таблице I.

Наиболее выраженное однонаправленное ингибирупцее влияние антибиотиков на персистентные свойства возбудителя, независимо от его видовой принадлежности, было выявлено у аминбгликозйдоЁ '(тёнтамйцина, бруламицина,- сизомицина, ами-кацини), цефотаксима, ингибирупцая активность которых достигала более 50% по сравнению с исходным уровнем изучаемого

признака. Исключением является бруламицин, ингибирувдий антиинтерфероновую активность и являющийся индифферентным к антилизоцимному маркеру у протеев.

Таблица I

Влияние антибиотиков на антилизоцимную (АЛА) и антиинтерфероновую активность (АИА) энтеробактерий-возбудителей пиелонефрита

Возбудитель? Эшерихии! Протеи 1Клебсиелла !Энтеробактер

Препараты __ !АЛА -]Ар_!. _А|А_ !_АИА_ _МА_ !_АИА_ _АМ_ ! _АИА

Гентамицин -3 ~-3 " -3 -3 -3 ~-3 " -3

Сизомицин -2 -3 - - -2 -3 -3 -3

Амикацин -2 -2 -3 -2 -3 -3 -3 . -3

Бруламицин -3 -3 0 -2 -2 -3 -2 -3

Цефотаксим -3 -2 -3 -3 - -3 - -2

Цефазолин -3 -2 - - -2 - -2 -

Ампициллин 0 +2 - - +1 -I -2 -2

Ампиокс -2 +1 -3 -2 0 +2 - +3

Карбенициллин 0 +3 -3 0 +3 0 0 0

Левомицетин +3 +2 0 +3 -2 -I +1 +3

Морфоциклин +2 +1 - - 0 +2 +3 +3

Линкомицин 0 - -3 - - - - -

Условные обозначения: "-" снижение признака "+" повышение признака "О" нет эффекта Степень изменения признака на 20-Ш..........I

60% и более......3

- действие препарата не изучено

Интересным, на наш взгляд, представляется тот факт, что полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллин) оказывали разнонаправленное действие на маркеры персистенции энтеробактерий. Эти препараты закономерно оказывали стимулирующее действие на антиинтерфероновую активность у эшерихий - основного этиологического агента пиелонефрита, не изменяя антилизоцимный фактор кишечной палочки.

Было выявлено стимулирующее действие левомицетина и морфоциклина в отношении как антиинтерфероновой, так и ан-тилизоцимной активности эшерихий и энтеробактера.

Способность ряда антибиотиков ингибировать актилизо-цимную и антиинтерфероновую активность микроорганизмов как маркеров персистенции, позволяет наиболее точно определить эффективность препаратов в отношении внутриклеточно локализованных возбудителей.

В экспериментальных условиях изучено влияние 9 лекар ственных препаратов, применяемых с целью патогенетической терапии пиелонефрита, на антиинтерфероновый признак уропа тогенных штаммов энтеробактерий, подобраны наиболее эффективные воздействия, угнегавдие указанный фактор персистенции. Максимальный ингибирувдий эффект в отношении антиинтерфероновой активности эшерихий и энтеробактера (более 80%) был выявлен у пиридоксальфосфата, димефосфона, рибоксина, витамина В^. Отчётливо, но в меньшей степени (не более 50%), выражено ингибирувдее действие у -токоферола и супрастина. Диазолин, гсреднизолон характеризовались нейтральным действием б отношении антиинтерферонового фактора Еозбудителей. Среди использованных в эксперименте лекарственных препаратов не выявлено средств, стимулирующих антиинтерфероновую активность эшерихий и энтеробактера.

Учитывая широкое применение в практической деятельности педиатров и нефрологов настоев и отваров лекарственных растений при. мигробно-воспалительных заболеваниях мочевых путей и отсутствие достаточного теоретического обоснования их использования в комплексной терапии пиелонефрита, нам представлялось целесообразным изучить действие рекомендуемых при этом заболевании фитосредств на маркеры персистенции уроштаммов возбудителей пиелонефрита.

Полученные в опытах ин витро данные о влиянии лекарственных растений на персистентные свойства уропатогенных бактерий представлены в таблице 2.

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что наибольший подавляющий эффект на антилизоцимный тест кишечной палочки, энтеробактера, клебсиелл оказывали ромашка, фиалка, мать-и-мачеха (более 7555), тысячелистник (более 60%

В меньшей степени была выракена кнгибирутсщая способность (40-60%) при воздействии на выиеуказанные виды энтеробак-терий у шиповника, алоэ, зверобоя, толокнянки и крапивы. Чабрец и душица характеризовались низким ингибирующим эффектом (не более 30%) в отношении антилизоцимного фактора -исследуемых уропатогенных бактерий.

Таблица 2

Влияние фитопрепаратов на персистенгные свойства уропатогенных энтеробактерий

Возбудитель'Эшерихии !Энтеробактер?Клебсиелла! Протеи

! Фитопрепарат ! АйА ! АЛА • ; АИА ! АЛА { АИА 1 АЛА | АЙА ! ! АЛА

Фиалка -3 -3 -3 -3 -3 -3 -I 0

Мать-и-мачеха -3 -2 -3 -2 -3 -3 -I -2

Ромашка -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3

Зверобой -2 -I -2 -I -3 0 -3 0

Тысячелистник -2 -3 -2 -3 -3 0 -3 0

Алоэ -2 -2 0 -2 0 0 0 0

Шиповник -I -2 -2 -2 0 0 0 0

Толокнянка -I -I -2 -I 0 0 0 0

Крапива -I -I -I -I -2 0 0 0

Чабрец 0 -I 0 0 -2 0 0 0

Душица +1 0 +1 - 0 - 0 0

Условные обозначения: "-" снижение признака "+" повышение признака "О" нет эффекта Степень изменения признака:

на 20-40%......I

40-60%......2

60% и более..3 - действие препарата не изучено

При изучении влияния исследуемых фитоотваров на анти-интерфероновую активность уроктаммов возбудителей пиелонефрита выявлен высокий ингибирутаций потенциал в отношении антиинтерферонового теста уроштаммов энтеробактерий у ромашки, фиалки, зверобоя, мать-и-мачехи, тысячелистника с амплиту-

дой от (-53%) до (-10056). Умеренное снижение антиинтерфероновой активности (20-5056) вызывали шипоеник и толокнянка при воздействии на кишечную палочку и энтеробактер, аналогичный эффект оказывала крапива при действии на эшерихии, энтеробактер, клебсиеллы. Алоэ способствовал'ингибированию антиинтерферонового теста кишечной палочки и не изменял изучаемый маркер персистенции других видов энтеробактерий. Чабрец угнетал антиинтерфероновый признак у клебсиелл (более чем на 60%), проявляя индифферентность к этому признаку кишечной палочки, энтеробактера и протея. Шиповник, толокнянка, алоэ нейтральны к антиинтерфероновой активности клебсиелл и протея. Крапива, чабрец и душица сохраняли индифферентность в отношении антиинтерферонового фактора протея.

Таким образом, наиболее эффективными по ингибирупдему действию на маркеры персистенции возбудителей пиелонефрита являются следующие лекарственные растения: ромашка, фиалка, мать-и-мачеха, зверобой, тысячелистник.

Исходя из сложившихся в фитотерапии традиций, связанных с преимущественным использованием сборов лекарственных растений по сравнению с монофитотерапией, представляло интерес изучение действия сбора лекарственных трав, обладающих наибольшим ингибирупцим эффектом на маркеры персистенции уроштаммов энтеробактерий. С этой целью был составлен сбор из следующих трав: фиалка + мать-и-мачеха + ромашка в различных количественных соотношениях.'Было установлено, что указанный фитосбор в значительно меньшей степени (Р 0,05) ингибировал маркеры персистенции исследуемых уроштаммов в сравнении с монофитопрепаратами. Аналогичный эффект был получен при изучении действия рекомендуемых различными авторами сборов лекарственных растений для терапии больных пиелонефритом.

Таким образом, полученные результаты экспериментального изучения действия фитосредств на факторы персистенции уропатогенных штаммов бактерий демонстрируют преимущество использования монофитотерапии над фитосборами лекарственных растений в связи с их меньшей ингибирующей способностью в отношении маркеров персистенции уроштаммоБ возбудителей

пиелонргЬпип'я _

Опираясь на вышеизложенные результаты, мы рассчитывали, что включение в комплексную противовоспалительную терапию средств, снижающих антилизоцимную и антиинтерфероновуто активность бактерий, вероятно, будет способствовать более быстрой санации организма от возбудителя и, напротив, использование лечебных воздействий, повышающих изучаемые факторы персистенции бактерий, создаст условия для их длительного персистирования.

С целью клинической проверки этого положения при пиелонефрите было изучено влияние антибактериальных препаратов, оказывающих различное действие на персистентные свойства бактерий, на характер течения, тяаесть клинической симптоматики при пиелонефрите у 64 больных с активной стадией острого и хронического пиелонефрите.

Клинико-бактериологические исследования, проведенные нами, показали, что у больных,леченных антибиотиками, обладающими ингибирупцим действием на факторы персистенции, отмечалось снижение антилизоцимной и антиинтерфероновой активности уропатогенных бактерий практически на 100$, в то время как индифферентные антибиотики не изменяли или незначительно (не более чем на 20%) повышали изучаемые факторы персистенции бактерий-возбудителей. Антибиотики со стимулирующим действием в отношении исследуемых свойств уропатогенных бактерий повышали уровень антилизоцимной активности на 60% и более, а уровень антиинтерфероновой активности на . 2и более, что согласуется с данными инвитральных экспериментов.

Применение антибиотиков, ингибируюцих персистентные свойства бактерий, оказывало максимальный клинический эффект в сравнении с использованием антибиотиков индифферентного и стимулирующего действия в отношении персистентных свойств кишечной палочки. Это нашло своё отражение в наиболее укороченном периоде температурной реакции, болевого синдрома, лейкоцитурии. Особо следует отметить укороченный период бактериовыделения (4,3^0,5 дня) в сравнении с лицами, получавшими" индифферентные и стимулирующие антибиотики Ц5,8±0,7 дней).

Применение антибиотиков, ингибирующих факторы перспотенции исследуемых возбудителей, создает наиболее благоприятные условия для наступления полной клинико-лабораторной ремиссии у большинства больных (75,8£) в сравнении с использованием антибиотиков, оказывающих индифферентное и стиму-лирупдее действие, не приводящих к полной клинико-лабораторной ремиссии у большей части больных.

Таким образом, клинико-лабораторные исследования по изучению влияния антибиотиков с различным эффектом в отношении персистентных признаков возбудителей пиелонефрита показали низкую эффективность применения препаратов, индифферентных и стимулирующих изучаемые факторы персистенции, что проявлялось отсутствием клинического эффекта при длительном персистировании инфицирующего агента. Использование с терапевтической целью антибиотиков, ингибирующих персистентные свойства возбудителей, оказывает максимальный лечебный эффект, характеризующийся полной клинико-лабораторной ремиссией и санацией организма от возбудителя.

Помимо клинического изучения способа отбора рациональных антибиотиков для лечения детей, больных пиелонефритом, была проведена клиническая апробация способа отбора эффективного средства из арсенала патогенетической терапии.

С этой целью нами проводилось изучение динамики клинических симптомов, бактериологических данных у 38 больных эшерихиозным пиелонефритом в стадии частичной ремиссии, получавших в лечении препараты с различным влиянием на используемые маркеры персистенции: -токоферол, пиридок^ сальфосфат, супрастин, оказывавшие в эксперименте ингиби-ругацее действие на антилизоцимную и антиинтерфероновуга активность возбудителей, и диаэолин - индифферентный в отношении факторов персистенции.

Проведенные бактериологические исследования мочи у больных пиелонефритом с определением факторов персистенции выделенных уропатогенных бактерий показали, что в группе больных, получавших в комплексной терапии патогенетические средства, ингибируодие персистентные свойства бактерий, наблюдалось снижение антилизоцимной активности кишечной палочки на и антиинтерфероновой активности на 79% по срав-

нению с исходными величинами. У больных, получаБякх в комплексной противовоспалительной терапии индифферентные в отношении изучаемых маркеров персистенции средства, отмечалось существенно меньшее снижение антилизоцимной активности эшерихий (на 13$), антиинтерфероновой активности на 28$ по сравнению с исходным уровнем.

Клиническая эффективность лечебного применения лекарственных препаратов из группы антиоксидантов, десенсибилизирующих средств.витаминов, снижающих персистентные свойства возбудителя, характеризовалась наступлением полной клинико-лабораторной ремиссии у 86$ б.ольных, в то время как у больных, получавших индифферентные в отношении факторов персистенции средства, только у 32,2$ больных был эффект от лечения.

Таким образом, полученные экспериментально-клинические данные о различном влиянии на антилизоцимный и антиинтерфе-роновый признаки уропатогенных бактерий антибиотиков, средств патогенетической терапии и фитопрепаратов позволяют оценить эффективность лечебных воздействий под контролем маркеров персистенции внутриклегочно персистируппих уропатогенных бактерий.

16

выводы

1. При расшифровке этиологической структуры пиелонефрита у детей ведущими возбудителями заболевания являлись энтеробактерии, составившие 95,25?, при низкой частоте выделения кокковой флоры и псевдомонад. Доминирующее положение занимали эшерихии (70,4%), протеи (14,2%), энтеробак-тер (9,2%), клебсиеллы (Ь,2%), цитробактер (I%). Микрофлора мочи была представлена преимущественно монокультурой бактерий, тогда как ассоциации уропатогенных бактерий имели место только у 3$> детей, больных пиелонефритом.

2. Изучение персистентных свойств уропатогенных бактерий в сравнении с микрофлорой, контаминируодей мочу здоровых детей, выявило более широкую распространенность анти-интерфероновой активности (у 85% больных против 14,3% -

у здоровых) и ангилизоцимной активности (у 60% больных против 11,9% - у здоровых). Уровень антиинтерферонового и ан-тилизоцимного тестов бактерий, выделенных от больных, был значительно выше, нежели у штаммов, полученных от здоровых, что указывает на связь маркеров персистенции с источником выделения культур.

3. Исследование антиинтерфероновой активности уропатогенных бактерий выявило корреляционную связь признака с тяжестью клинических проявлений заболевания, что позволило разработать способ прогнозирования осложненного течения пиелонефрита у детей..

4. Экспериментальные исследования лекарственной регуляции антибиотиками факторов персистенции энтеробактерий показали, что аминогликозиды (генгамицин, сизомицин, амика-цин), а также цефотаксим и цефтазидим существенно ингибиро-вали персистенгные свойства бактерий и, напротив, левомице-тин, морфоциклин оказывали стимулирующий эффект. Полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин) оказывали индифферентное действие на антилизоцимный признак и одновременно стимулировали антиинтерфероновую активность бактерий.

5. Инвитральное изучение.влияния лекарственных препаратов, применяемых ь комплексной терапии пиелонефрита (антиоксиданты, витамины, десенсибилизирующие средства) выявило максимальный ингибирующий потенциал в отношении маркеров персистенции у пяридоксальфосфата, димефосфона, рибоксина, витамина В25, I* -токоферола, супрастина. Клиническая апробация подтвердила эффективность их использования у детей, больных пиелонефритом;

6. Бри исследовании в условиях ин витро действия лекарственных растений на факторы персистенции бактерий обнаружена их ингибирувдая способность, согласно которой изучаемые лечебные травы распределились в порвдке убывания следующим образом: ромашка у фиалка 7 мать-и-мачеха у тысячелистник у зверобой 7 шиповник у крапива,алоэ У толокнянка > чабрец; душица оказывала индифферентно-стимулирующее влияние на персистентные свойства бактерий. Полученные данные могут использоваться в клинических условиях при лечении пиелонефрита у детей.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается-использовать антилизоцимный и анти-.....

интерфероновый признаки выделенных из мочи бактерий для дифференциации истинного возбудителя пиелонефрита от контаминантов.

2. Рекоме.чдуется определение антиинтерфероновой активности уропатогенних бактерий до начала антибактериальной терапии с целью прогнозирования вероятности вторичных инфекционных осложнений при пиелонефрите у детей.

3. Целесообразно исследование для отбора рациональных лекарственных препаратов как антилизоциыной, так и антиинтерфероновой активности бактерий-возбудителей.

Предложены таблицы для практического врача, позволяющие выбрать наиболее эффективные лекарственные препараты в отношении персистирующих бактерий (антибиотики, патогенетические средства, фитопрепараты, апробированные в клинике).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Значение показателей естественной резистентности для раннего выявления заболеваний органов мочевой системы у детей // Иммунологический статус и факторы неспецифической защиты при патологических состояниях у детей: Сб.научн. тр. под ред. проф. В.А.Архиреевой (соавт. О.В.Мотыженкова, Л.Н.Свистуненко). - Куйбышев, 1989. - С.74-79.

2. Клиническое значение антиинтерфероновой активности энтеробактерий при пиелонефрите у детей // Персистенция бактерий: Сб.научн.гр. под ред. проф. О.В.Бухарина (соавт. Л.С.Зыкова, О.В.Мотыженкова, Л.Н.Свистуненко). - 1^уйбышев, 1990. - С.93-100.

3. Способ прогнозирования осложнений пиелонефрита. Авторское свидетельство на изобретение № 1644911. Бюл.

* 16 (соавт. О.В.Бухарин, Л.С.Зыкова, В.Ю.Соколов).

4. Лекарственная регуляция антиинтерфероновой активности уропатогенных штаммов кишечной палочки // Материалы Х-й итоговой конференции молодых ученых-медиков (соавт. Л.С.Зыкова). - Оренбург, 1991. - С.126-127.