Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫE ВОЗМОЖНОСТИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫE ВОЗМОЖНОСТИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ"

На правах рукописи

Веселенко Марина Игоревна

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

03.03.01 - физиология 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Краснодар-2013

005051624

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные руководители: заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор 1 Покровский Владимир Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич.

Официальные оппоненты:

Каде Азамат Халидович, доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра общей и клинической

патофизиологии, заведующий кафедрой;

Терентьев Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра внутренних болезней с основами физиотерапии № 1, заведующий кафедрой.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Защита состоится 13 года в 14.00 час, на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) достигнуты определенные результаты благодаря применению новых классов фармакологических препаратов и немедикаментозных средств терапии. Однако они не способствуют принципиальному улучшению прогноза больных (Г.И. Сторожаков, А.А. Горбаченков, 2009; Ю.Н. Беленков и соавт., 2010). Однолетняя смертность пациентов с клинически выраженной ХСН достигает 26-29 %. Распространенность ХСН, в общей популяции составляющая 1,5-4,0 %, имеет тенденцию к возрастанию в России и в два раза превышает соответствующий показатель в Европе и США (В.Ю. Мареев и соавт., 2012; I МсМиггау е! а]., 2012; А. (Зо е1 а1., 2013). Предотвращение развития, устранение симптомов, замедление прогрессирования ХСН, улучшение качества жизни пациентов и прогноза заболевания, уменьшение числа госпитализаций — основные цели медикаментозной терапии ХСН (В.Ю. Мареев и соавт., 2008, 2010,2012).

Для лечения больных тяжелой ХСН Ш-1У функциональных классов (ФК) рекомендована комбинированная терапия, улучшающая как прогноз заболевания (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокатор ы, блокаторы рецепторов ангиотензина П, антагонисты альдостерона), так и качество их жизни (диуретики, сердечные гликозиды) (В.Ю. Мареев и соавт., 2012; I МсМштау е1 а!., 2012).

Однако некоторые группы препаратов, положительно воздействуя на органы-мишени больных ХСН, при этом отрицательно влияют на их клиническое состояние. Так, более 20 % пациентов с ХСН не могут принимать бета-адреноблокаторы из-за ухудшения их клинического состояния (М. ВпвЬт, 2000). Отказ от лечения бета-адреноблокаторами, кроме тяжелой декомпенсированной ХСН, обусловлен атриовентрикулярной блокадой, брадикардией, артериальной гипотензией, бронхоспазмом, ухудшением периферического кровообращения и эректильной дисфункцией. Во всех вышеназванных случаях, особенно при ишемической болезни сердца (ИБС), ингибитор И'-каналов - ивабрадин, избирательно подавляющий автоматизм синусового узла, может стать альтернативой бета-адреноблокаторам (К. Рох е1 а1., 2006; I. ВаББапс! а!., 2007; С. Нашш et а!., 2011). Ивабрадин эффективен и

безопасен для пациентов с тяжёлой ХСН, он способствует ограничению ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (G. Jondeau et al., 2004; G. DeFerrari et al., 2006; K. Fox et al., 2008; J. Tardif et al., 2011).

Для контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН, с учетом разнонаправленного действия кардиотропных препаратов на качество жизни пациентов, необходимо применение чувствительных и специфичных методов диагностики, учитывающих не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние организма, его способность к регуляции и адаптации. Известные способы оценки регуляторно-адапгивного статуса базируются на изучении динамики какой-то одной вегетативной реакции. Однако при оценке функционального состояния организма больного ХСН необходимо учитывать комплексное взаимодействие вегетативных функций, т.к. любой регуляторно-адаптивньш сдвиг в нем является многоуровневой реакцией вегетативной нервной системы. Для объективной интегративной количественной оценки состояния регуляторно-адаптивного статуса больного предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения - сердечной и дыхательной (В.М. Покровский, 2007, 2010).

Цель работы. Оптимизировать медикаментозную терапию больных с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфаркгного кардиосклероза с помощью количественного определения регуляторно-адаптивных возможностей (РАВ) организма.

Задачи исследования

1. Оценить РАВ организма, морфофункциональные показатели сердца, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

2. Определить влияние терапии, включающей метопролола сукцинат, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН Щ ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

3. Установить влияние терапии, включающей ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфаркгного кардиосклероза.

4. Провести сравнительную оценку влияния терапии, включающей меггопролола сукцинат и ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

5. Сопоставить эффекты проводимой медикаментозной терапии метопролола сукцинатом, ивабрадином и комбинацией этих препаратов по динамике их влияния на РАВ организма, данных тредмилометрии, эхокардиографии, теста качества жизни, параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) больных ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

6. Оптимизировать фармакологическую терапию ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза посредством количественного определения РАВ организма пациентов.

Новизна результатов исследования

1. Дана сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии по количественным показателям р егуляторно-адаптнвных возможностей больных с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

2. Определена эффективность различных схем медикаментозной терапии с позиций их влияния на РАВ организма пациентов с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза

3. Предложен новый ингегративный метод количественного контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН Ш ФК на фоне ИБС и посганфарктного кардиосклероза.

Практическая значимость исследования

Терапевтическая тактика, основанная на количественном определении РАВ организма, является наиболее перспективной в обследовании и динамическом наблюдении больных с ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза, научном обосновании выбора оптимального медикаментозного лечения и достижении высокой комплаентности пациентов. Полученные в ходе исследования результаты могут применяться для оценки РАВ организма больных ХСН, при выборе наиболее эффективного и безопасного метода, основанного на индивидуальном подходе к лечению. Определение РАВ организма по параметрам пробы СДС, отличаясь простотой и доступностью, может использоваться у пациентов с ХСН в стационарных и амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проба СДС обеспечивает количественную интегративную оценку функционального состояния организма больных ХСН Ш ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза в процессе терапии препаратами различных фармакологических классов.

2. Новый подход к оценке функционального состояния организма больного позволяет определить не только особенности течения ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза в зависимости от вида проводимой терапии, но и в большем объеме охарактеризовать динамику и предполагаемый прогноз кардиальных нарушений.

3. Количественная оценка РАВ организма является новым направлением в определении тактики лечения пациентов с ХСН Ш ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Внедрение результатов исследования в практику. На основании полученных результатов исследования разработан новый подход к оценке эффективности медикаментозной терапии у пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом. Результаты исследования внедрены на практике и применяются в работе специалистов кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения МБУЗ краевая больница № 2 (350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2). Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии, нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4), используются при проведении практических занятий, чтении лекций, подготовке методических пособий и рекомендаций.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IV конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность -2009» (Москва, 2009 г.), IX съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов, 2010 г.), XXI съезде Физиологического общества имени И.П. Павлова (Москва - Калуга, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010 г.), V

конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2010» (Москва, 2010 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа проиллюстрирована 38 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 175 источников, из них 66 - на русском и 109 - иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 5 статей - в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Клиническая характеристика больных. В исследовании участвовали 63 больных ХСН Ш ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (37 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст-55,8±3,1 года). На основании клинических симптомов, дистанции шестиминутной ходьбы (151-300 м), а также результатов электрокардиографии у пациентов был установлен постинфарктный кардиосклероз, с нарушенной систолической функцией ЛЖ, фракцией выброса (ФВ) < 55 %, на фоне гипертонической болезни (ГБ) Ш стадии и/или ИБС (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным

кардиосклерозом по возрасту и основной патологии

Диагноз Число пациентов Всего

41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет

ИБС 5 4 2 11 (17,5 %)

ГБ/ИБС 7 27 18 52 (82,5 %)

Всего 12 (19,1 %) 31 (49,2 %) 20 (31,7%) 63 (100 %)

Примечание: здесь и далее ИБС - ишемическая болезнь сердца, ГБ -гипертоническая болезнь сердца.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом по классификации КУНА на фоне ГБ Ш стадии и/или ИБС, которые в течение предшествующих 10 дней до лечения не принимали препараты тестируемых групп и дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: алкогольная и наркотическая зависимость, острые церебральные и коронарные осложнения в ближайшие 12 месяцев, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады, полные блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром слабости синусового узла, кардио- и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства.

Методы исследования

Исходно до начала лечения и через 6 месяцев медикаментозной терапии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом применялись следующие методы исследования:

1. Клинические тесты - анализировали жалобы, собирали анамнез заболевания, оценивали данные физикального обследования, рассматривали сопутствующие заболевания.

2. Лабораторные тесты - с помощью стандартных методов определяли гематологические и биохимические показатели крови.

3. Проба СДС на аппарате ВНС МИКРО (Россия) с системой количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса больных ХСН Ш ФК (В.М. Покровский и соавт., 2009) и определения индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) = диапазон синхронизации / длительность развития СДС на минимальной границе х 100). Увеличение диапазона синхронизации, сокращение времени его развития на минимальной и максимальной границах, увеличение ИРАС свидетельствуют о повышении РАВ организма больных ХСН (В.М. Покровский, 2003). По величине ИРАС оценивали РАВ организма больных ХСН Ш ФК. В соответствии со значением ИРАС шкала оценки РАВ организма пациентов выглядит следующим образом: 100 и более - РАВ высокие, 99-50 - хорошие, 49-25 - удовлетворительные, 2410 - низкие, 9 и менее - неудовлетворительные (В.М. Покровский, 2010).

4. Электрокардиографию проводили на аппарате HELLIGE ЕК 56 (Германия) в 12 общепринятых отведениях.

5. Эхокардиографию в В- и М-режимах и допплерографию выполняли по стандартной методике (R. Lang et al., 2005) на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц с целью определения структурного и функционального состояния миокарда ЛЖ.

6. Тредмилометрию с контролем показателей газообмена на аппаратах SHELLER CARDIOVIT CS 200 (Швейцария) и OXYCON ALPHA (Германия) проводили по стандартному протоколу R. Bruce для оценки толерантности к физической нагрузке, выявления скрытой коронарной недостаточности (В.Ю. Мареев и соавт., 2010).

7. Тест с шестиминутной ходьбой по стандартному протоколу для подтверждения / исключения ХСН, определения ее ФК (G. Borg, 1992).

8. Миннесотский опросник определения качества жизни (MLHFQ) больных ХСН Ш ФК для субъективной самооценки функционального состояния и эффективности проводимого лечения (Т. Rector et al., 1993).

9. Статистической обработке подвергались параметры ВСР. Для этого рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратическое отклонение ± ст. Полученные данные и расчетные величины по группам больных до и после лечения обрабатывали статистическими параметрическими методами прямых и непрямых разностей при помощи пакета анализа Microsoft Excel 2007. В итоге вычисляли М - среднюю арифметическую величину; m - стандартную ошибку средней арифметической величины; t - коэффициент достоверности Стьюдента. Различия признавались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фоновая терапия группы I (25 пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом), включавшая ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сутки, квинаприл - по 10 мг/сутки, торасемид - 5 мг/сутки, спиронолактон - 25 мг/сутки, дополнялась метопролола сукцинатом в средней дозе 59,1±4,5 мг/сутки. Стартовая доза метопролола сукцината -12,5 мг/сутки в один прием повышалась с интервалом 2—4 недели с учетом общего состояния пациента, динамики артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 50-75 мг/сутки.

В результате применения больными с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом терапии, включавшей метопролола сукцинат, у них наблюдалась следующая динамика параметров пробы СДС: снижение ЧСС в среднем на 13,7 %; минимальной (на 11,9 %) и максимальной (на 22,7 %) границ диапазона синхронизации - на 27,9 %; сокращение длительности развития синхронизации на минимальной (на 42,8 %) и на максимальной (на 18,8 %) границах диапазона. ИРАС больных с ХСН увеличивался на 13,8 %. Динамика параметров пробы СДС свидетельствовала о положительном влиянии метопролола сукцината на РАВ организма пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом (табл. 2).

Таблица 2

Параметры пробы СДС, РАВ организма больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола сукцинат (Mim)

Параметры Исходно (« = 25) В конце терапии (л = 25)

Исходная ЧСС, уд./мин 81,2±0,5 70,1±0,3**

Исходная частота дыхания, дыхательные движения в минуту 21,2±0,2 19,2±0,1**

Минимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 82,6±0,5 72,8±0,4**

Максимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 8б,9±0,5 75,9±0,4**

Диапазон синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 4,3±0,1 3,1±0,1**

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона, кардиоциклы 35,0*2,1 22,1±1,2**

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона, кардиоциклы 38,2±1,1 31,0±1,0**

ИРАС 12,3±0,2 14,0±0,2**

РАВ организма Низкие Низкие

Примечание: здесь и далее ** -р < 0,01 при сравнении с исходным значением показателя; ЧСС - частота сердечных сокращений; РАВ - регуляторно-адаптивные возможности организма; ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса.

По данным эхокарднографин, на фоне терапии с применением метопролола сукцината ФВ ЛЖ увеличивалась на 7 %, отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков УЕ и УА (Уе/Уа) - на 42,3 %. Однако конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ уменьшался на 6,3 %, а передне-задний размер левого предсердия (ЛП) не изменялся.

Изменение вышеназванных параметров эхокардиографии свидетельствовало о незначительном улучшении систолической и диастолической функций сердца, восстановлении структурно-геометрических параметров ЛЖ в результате применения эффективной терапии, включавшей метопролола сукцинат (табл. 3).

Таблица 3

Параметры эхокардиографии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола

сукцинат (М±га)

Параметры Исходно (и = 25) В конце терапии (п = 25)

ФВ ЛЖ, % 52,5±0,2 56,2±0,2**

КДР ЛЖ, мм 56,8±0,3 53,2±0,3**

ЛП, мм 41,6±0,2 39,2±1,0

vE/vA 0,7±0,1 1,0±0,1**

Примечание: здесь и далее ФВ - фракция выброса; КДР - конечный диастолический размер; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; УЕ/УА - отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков Е и

А.

В соответствии с результатами тредмилометрии на фоне терапии с использованием метопролола сукцината максимальная физическая нагрузка у больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом увеличивалась на 14,3 %, что свидетельствовало о повышении толерантности к физической нагрузке. При этом уменьшался показатель МШР(3 на 45,6 %, в 17 % случаев от Ш ко П снижался ФК ХСН (табл. 4). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке при терапии, включавшей метопролола сукцинат, сопровождалось умеренным улучшением качества жизни больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом.

В результате сравнительного рейтингового анализа основных функциональных показателей оценки эффективности терапии, включавшей

метопролола сукцинат, пациентов I группы максимальную чувствительность продемонстрировал ИР АС (табл. 5).

Таблица 4

Параметры тредмилометрии бальных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно н в конце терапии, включавшей метопролола i сукцинат (М±т)

Параметры Исходно (я = 25) В конце терапии (л = 25)

Двойное произведение, ед. 190,0±0,6

Максимальная нагрузка, METs 2,8±0,1 3,2±0,1*

MLHFQ, баллы 47,б±3,2 32,7±2,9**

Примечание: здесь и далее * -р< 0,05 при сравнении с исходньм значением показателя; - у пациентов с ИБС, получающих бета-адреноблокаторы, двойное произведение искусственно занижено и не используется.

Таблица 5

Сравнение параметров оценки эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат, у пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным

кардиосклерозом

Показатель Отклонение от нормы в конце терапии, % (и = 25) Информативная значимость

ИРАС -86,0 I место

Диапазон синхронизации -76,9 П место

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона 59,0 IV место

ФВ ЛЖ 0 _

Максимальная нагрузка -63,6 П1 место

мьето 36,4 V место

Следовательно, терапия, включавшая метопролола сукцинат, сопровождалась незначительным улучшением РАВ организма пациентов I группы, структурных и функциональных параметров ЛЖ в сочетании с умеренным повышением толерантности к физической нагрузке, а также качества жизни. Таким образом, наиболее информативно значимым диагностическим показателем в оценке эффективности медикаментозной терапии, включавшей метопролола сукцинат, в группе I пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом оказался ИР АС.

Фоновая терапия группы П (16 пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом), включавшая ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сутки, квинаприл - 20 мг/сутки, торасемид - 5 мг/сутки, спиронолактон - 25 мг/сутки, дополнялась ивабрадином в средней дозе 12,1±2,3 мг/сутки. Стартовая доза ивабрадина - 10 мг/сутки в один прием повышалась с интервалом 2—4 недели с учетом общего состояния пациента, динамики АД и ЧСС до 15 мг/сутки.

В результате медикаментозной терапии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом, включавшей ивабрадин, отмечались изменения СДС: уменьшение исходной ЧСС - на 13,0 %; минимальной (на 12,2 %) и максимальной (на 10,1 %) границ диапазона синхронизации, сокращение длительности развития синхронизации на минимальной (на 25,3 %) и максимальной (на 17,7 %) границах диапазона. Кроме того, диапазон синхронизации увеличивался на 27,7 %, ИР АС - на 70,9 % (табл. 6).

Таблица 6

Параметры пробы СДС, РАВ организма больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей ивабрадин (М±ш)

Параметры Исходно (« = 16) В конце терапии («=16)

Исходная ЧСС, уд./мин 84,3±0,3 73,3±0,1**

Исходная частота дыхания, дыхательные движения в минуту 19,9±0,3 19,7±0,3*

Минимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 83,6±0,4 73,4±0,2**

Максимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 88,3±0,4 79,4±0,2**

Диапазон синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 4,7±0,2 6,0±0,1**

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона, кардиоциклы 31,2±1,7 23,3±1,1**

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона, кардиоциклы 37,8±1,3 31,1±1,0**

ИРАС 15,1±1,7 25,8±0,9**

РАВ организма Низкие Удовлетворительные

Динамика параметров СДС свидетельствовала о положительном влиянии ивабрадина на РАВ организма пациентов П группы с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом, по сравнению с действием метопролола сукцината.

По данным эхокардиографии, на фоне терапии с применением ивабрадина ФВ ЛЖ увеличивалась на 8,6 %, отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков УЕ и УА (УЕ/УА) - на 42,3 %. Однако КДР ЛЖ уменьшался на 7 %, а передне-задний диаметр ЛП не изменялся.

Изменение вышеназванных параметров эхокардиографии в результате эффективной терапии, включавшей ивабрадин. отражало наиболее выраженное, по сравнению с метопролола сукцинатом, улучшение систолической и диастолической функций и структурно-геометрических параметров (табл. 7).

Таблица 7

Параметры эхокардиографии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей ивабрадин

(М±т)

Параметры Исходно (и = 16) В конце терапии (и = 16)

ФВ ЛЖ, % 51,9±0,3 5б,4±0,3**

КДР ЛЖ, мм 55,7±0,4 51,8±0,4**

ЛП, мм 40,4±0,3 38,4±0,3

Уц/Ук 0,7*0,1 1,1±0,1**

При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии с применением ивабрадина максимальная физическая нагрузка увеличивалась на 14,3 %, двойное произведение уменьшалось на 14,3 %. При этом показатель МЬНРС) уменьшался на 50,8 %, в 20 % случаев от Ш ко II снижался ФК ХСН (табл. 8). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке при лечении, включавшем ивабрадин, сопровождалось более значительным, чем при назначении метопролола сукцината, улучшением качества жизни больных ХСН.

Таким образом, лечение, включавшее ивабрадин, в большей степени, по сравнению с метопролола сукцинатом, сопровождалось улучшением РАВ организма пациентов, структурных и функциональных параметров ЛЖ в сочетании со значительным повышением толерантности к физической нагрузке, а также качества жизни. Наиболее информативно значимым диагностическим

показателем в оценке эффективности терапии, включавшей ивабрадин, в группе II пациентов ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом оказался ИР АС.

Таблица 8

Параметры тредмилометрии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей ивабрадин

(М±т)

Параметры Исходно Гл=16) В конце терапии («=16)

Двойное произведение, ед. 190,9±0,9 166,4±0,7**

Максимальная нагрузка, МЕТб 2,8±0,1 3,2±0,1*

\ILHFQ, баллы 45,4±3,0 30,1±2,7**

В ходе сравнительного рейтингового анализа основных функциональных показателей оценки эффективности терапии, включавшей ивабрадин, пациентов П группы наибольшая чувствительность ИРАС также подтвердилась (табл. 9).

Таблица 9

Сравнение параметров оценки эффективности терапии, включавшей

ивабрадин, пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом

Показатель Отклонение от нормы в конце терапии, % (/7=16) Информативная значимость

ИРАС -74,2 I место

Диапазон синхронизации -55,3 IV место

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона 67,6 П место

ФВ ЛЖ 0 -

Максимальная нагрузка -63,6 П1 место

Двойное произведение -42,6 V место

М1Л№0 30,1 VI место

Фоновая терапия группы Ш (22 пациента с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом), включавшая ацетилсалициловую кислоту по 75 мг/сутки, квинаприл - 15 мг/сутки, торасемид - 5 мг/сутки, спиронолактон - 25 мг/сутки, дополнялась метопролола сукцинатом в средней дозе 39,4±3,0 мг/сутки и ивабрадином в средней дозе 8,1±1,5 мг/сутки.

Стартовые дозы метопролола сукцината - 12,5 мг/сутки (в один прием), ивабрадина - 5 мг/сутки (в два приема) титровались с интервалом 2-4 недели с учетом контроля параметров АД ЧСС, электрокардиограммы и индивидуальной субъективной переносимости препаратов до 50 мг/сутки и 10 мг/сутки, соответственно.

На фоне, терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин, у больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом изменялись параметры пробы СДС: уменьшались исходная ЧСС на 13,5 %; минимальная -на 16,0 % и максимальная - на 11,4 % границы диапазона синхронизации; сокращалась длительность развития синхронизации на минимальной (на 14,5 %) и максимальной (на 14,5 %) границах диапазона. Кроме того, диапазон синхронизации увеличивался на 82,9 %, ИР АС - на 203,1 % (табл. 10).

Таблица 10

Параметры пробы СДС, РАВ организма больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин (М±га)

Параметры Исходно (« = 22) В конце терапии (п = 22)

Исходная ЧСС, уд./мин 80,9±0,5 70,0±0,2**

Исходная частота дыхания, дыхательные движения в минуту 18,9±0,2 20,2±0,3*

Минимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 84,3±0,5 70,8±0,3**

Максимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 88,4±0,5 78,3±0,3**

Диапазон синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту 4,1±0,1 7,5±0,1**

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона, кардиоциклы 33,6±1,1 19,2±1,1**

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона, кардиоциклы 37,9±0,9 28,6*1,3**

ИРАС 12,9±2,8 39,1±1,5**

РАВ организма Низкие Удовлетворительные

Перечисленные изменения динамики параметров СДС на фоне терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин, свидетельствуют о максимально выраженной положительной динамике РАВ организма пациентов Ш группы с ХСН ПІ ФК и постинфарктным кардиосклерозом.

По данным эхокардиографии, на фоне терапии с применением метопролола сукцината и ивабрадина ФВ ЛЖ увеличивались на 11,4 %, отношение пиковых скоростей трансмигральных диастолических потоков УЕ и Уа (Уе/Уа) - на 100 %. Однако наблюдалось уменьшение КДР ЛЖ на 8,4 %, передне-заднего диаметра ЛП - на 6,2 %. Изменение вышеназванных параметров эхокардиографии у больных Ш группы с ХСН ПІ ФК и постинфарктным кардиосклерозом в результате терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин, свидетельствовало о максимальном улучшении систолической, диастолической функций и структурно-геометрических параметров ЛЖ (табл. 11).

Таблица 11

Параметры эхокардиографии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола __сукцинат и ивабрадин (М±т)

Параметры Исходно (« = 22) В конце Терапии (п = 22)

ФВ ЛЖ, % 47,3±0,1 52,7±0,2**

КДР ЛЖ, мм 58,0±0,2 53,1±0,2**

Л1І, мм 40,3±0,2 37,8±0,2**

УЕ/УА 0,6±0,1 1,2±0,1**

По данным тредмилометрии, на фоне терапии метопролола сукцинатом и ивабрадином увеличивалась максимальная физическая нагрузка пациентов с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом на 25,0 %. При этом показатель МЬНГО уменьшался на 58,3 %, в 24 % случаев от Ш ко П снижался ФК ХСН (табл. 12).

Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке при лечении с применением метопролола сукцината и ивабрадина сопровождалось значительным улучшением качества жизни в Ш группе больных с ХСН П1 ФК и постинфарктным кардиосклерозом.

Таблица 12

Параметры тредмилометрии больных с ХСН Ш ФК постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин (М±т)

Параметры Исходно (и = 22) В конце терапии (» = 22)

Двойное произведение, ед. 189,1±0,6

Максимальная нагрузка, МЕТб 2,8±0,1 3,5±0,1**

МЫШО, баллы 43,7±2,4 27,6±2,2**

По результатам сравнительного рейтингового анализа основных функциональных показателей оценки эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин, пациентов Ш группы наибольшую чувствительность также продемонстрировал ИР АС (табл. 13).

Таблица 13

Сравнение параметров оценки эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин, пациентов с ХСН Ш ФК постинфарктным кардиосклерозом

Показатель Отклонение от нормы в конце терапии, % (и = 22) Информативная значимость

ИРАС -60,9 I место

дс -44,0 Ш место

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона 38,1 IV место

ФВ ЛЖ 4,2 VI место

Максимальная нагрузка -60,2 П место

МЬЯБО 27,6 V место

Сравнительная оценка трех схем проводимого медикаментозного лечения у больных с ХСН Ш ФК и постинфаркгаым кардиосклерозом показала максимальную степень положительного влияния комбинированной терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин, на РАВ организма. Улучшение структурных и функциональных параметров ЛЖ сочеталось с

максимальным повышением толерантности к физической нагрузке и улучшением качества жизни пациентов. Наиболее высокой степенью диагностической значимости в оценке эффективности терапии с применением метопролола сукцината и ивабрадина Ш группы больных обладал ИР АС.

Результаты проведенного исследования подтвердили актуальность сравнительной оценки эффективности медикаментозного лечения ХСН - одной из основных проблем кардиологии и общества в настоящее время. Поэтому продолжают разрабатываться и апробироваться новые методы диагностики и фармакологической терапии у больных с кардиоваскулярной патологией, направленные как на увеличение продолжительности жизни, так и на улучшение ее качества. В работе убедительно доказаны преимущества применения селективного ингибитора И'-каналов синусового узла - ивабрадина, не угнетающего важнейшие функции вегетативного обеспечения, в сравнении с бета-адреноблокатором. Нами обоснован новый способ контроля эффективности лечения больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом, базирующийся на оценке органопротективного действия и влияния медикаментозных препаратов на РАВ организма, учитывающий особенности его целостного функционирования,

ВЫВОДЫ

1. В сравнении с традиционными методами исследования, при анализе эффективности медикаментозного лечения больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом максимальной степенью информативности характеризуется оценка РАВ организма.

2. У пациентов с ХСН Ш ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза терапия, включающая метопролола сукцинат, ивабрадин или их комбинацию, обеспечивает клиническое улучшение, подтверждаемое динамикой ИРАС, параметров эхокардиографии, тредмилометрии, показателя качества жизни,

3. При оптимальном медикаментозном лечении больных ХСН Ш ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза увеличение ИРАС ассоциируется с увеличением ФВ ЛЖ, повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением качества жизни.

4. У больных ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом максимально положительная динамика ИРАС, параметров эхокардиографии, тредмилометрии, ВСР, показателя качества жизни наблюдается на фоне

комплексной терапии с применением метопролола сукцината и ивабрадина, минимальная - при использовании метопролола сукцината, промежуточная — при назначении ивабрадина.

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии больных с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом, наряду с общепринятыми методами диагностики, должна включать количественное определение РАВ организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оптимальной схемы медикаментозной терапии больных ХСН Ш ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза целесообразно количественно оценивать РАВ организма пациентов с помощью пробы СДС.

2. При лечении больных с ХСН Ш ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза в составе комплексной терапии больных, получающих бета-адреноблокаторы, обосновано дополнительное назначение ивабрадина.

3. В случае индивидуальной непереносимости бета-адреноблокаторов пациентам с ХСН Ш ФК и постинфарктным кардиосклерозом возможно назначение ивабрадина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трегубов, В.Г. Влияние терапии метопролола сукцинатом на вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, НА Самородская, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева // Материалы IV конгресса «Сердечная недостаточность - 2009». - М., 2009. - С. 18.

2. Трегубов, В.Г. Влияние терапии квинаприлом на вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, НА. Самородская, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева // Материалы IV конгресса «Сердечная недостаточность - 2009». -М., 2009. - С. 19.

3. Трегубов, В.Г. Влияние терапии метопролола сукцинатом на регуляторно-адаптивный статус у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева, С.Г. Канорский, В.М Покровский // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 9 - С 135-138.

4. "Трегубов, В.Г. Влияние терапии квинаприлом на регуляторно-адаптивный статус у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I функционального класса / В.Г. Трегубов, К С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева, С.Г. Канорский, В.М. Покровский // Кубанский научный медицинский вестник.-2010.-№ 1.-С. 100-103.

5. Трегубов, В.Г. Динамика параметров эхокардиографии на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточности I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С, Кумачева // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии». - Ростов-на-Дону - Кисловодск, 2010. - С. 130.

6. Трегубов, В.Г. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточности I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечнососудистой патологии». - Ростов-на-Дону - Кисловодск, 2010. - С. 131.

7. Трегубов, В.Г. Динамика параметров эхокардиографии на фоне терапии квинаприла гидрохлоридом хронической сердечной недостаточности I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии». - Ростов-на-Дону-Кисловодск, 2010. - С. 132.

8. Трегубов, В.Г. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма на фоне терапии квинаприла гидрохлоридом хронической сердечной недостаточности I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева // Материалы IX съезда кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечнососудистой патологии». - Ростов-на-Дону-Кисловодск, 2010. - С. 133.

9. Трегубов, В.Г. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности терапии ивабрадином хронической сердечной недостаточности Ш функционального класса / В.Г. Трегубов, Е.С. Кумачева, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, К.С. Спирина // Материалы XXI съезда Физиологического общества имениИ.ГГ. Павлова.-Москва-Калуга, 2010.-С. 615-616.

10. Трегубов, В.Г. Динамика параметров тредмилометрии на фоне комплексной терапии с участием метопролола сукцината хронической сердечной недостаточности Ш функционального класса / В.Г. Трегубов, Е.С. Кумачева, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, К.С. Спирина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 106.

11. Трегубов, В.Г. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточности I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, Е.С. Кумачева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 106-107.

12. Трегубов, В.Г. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии метопролола сукцинатом хронической сердечной недостаточности П функционального класса / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Кумачева, К.С. Спирина // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С.

107.

13. Трегубов, В.Г. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии квинаприлом хронической сердечной недостаточности I функционального класса / В.Г. Трегубов, К.С. Спирина, М.И. Веселенко C.B., Рутенко, B.C. Кумачева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международном участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С.

108.

14. Трегубов, В.Г. Динамика параметров тредмилометрии на фоне терапии квинаприлом хронической сердечной недостаточности П функционального класса / В.Г. Трегубов, C.B. Р}тенко, М.И. Веселенко, Е.С. Кумачева, К.С. Спирина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 108-109.

15. Трегубов, В.Г. Динамика параметров тредмилометрии на фоне комплексной терапии с участием ивабрадина хронической сердечной недостаточности Ш функционального класса / В.Г. Трегубов, Е.С. Кумачева, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, К.С. Спирина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 109.

16. Трегубов, В.Г. Влияние метопролола сукцината на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН П ФК / В.Г. Треіубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2010».-М., 2010. -С. 12.

17. Трегубов, В.Г. Влияние терапии с участием метопролола сукцината на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН Ш ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность — 2010». -М., 2010. -С. 13.

18. Трегубов, В.Г. Влияние квинаприла на вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН П ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2010». -М., 2010. -С. 13.

19. Трегубов, В.Г. Влияние метопролола сукцината на параметры эхокардиографии у пациентов с ХСН П ФК / В J. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». -М., 2010. - С. 13.

20. Трегубов, В.Г. Влияние квинаприла на параметры эхокардиографии у пациентов с ХСН П ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С.

Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». - М., 2010. - С. 13-14.

21.Трегубов, В.Г. Влияние терапии с участием метопролола сукцината на вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН Ш ФК / В.Г. Трегубое, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, КС. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». - М., 2010. - С. 14.

22. Трегубов, В.Г. Влияние метопролола сукцината на регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН II ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2010». -М., 2010. -С. 21.

23. Трегубов, В.Г. Влияние квинаприла на регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН П ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2010». -М., 2010. -С. 21.

24. Трегубов, В.Г. Влияние терапии с использованием метопролола сукцината на регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН ПІ ФК / В.Г. Трегубов, Е.С. Рокотянская, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». - М., 2010. -С. 22.

25. Трегубов, В.Г. Влияние терапии с использованием ивабрадина на регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН Ш ФК / В.Г. Трегубов, Е.С. Рокотянская, М.И. Веселенко, C.B. Рутенко, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». - М., 2010. - С. 23.

26. Трегубов, В.Г.Влияние метопролола сукцината на вариабельность ритма сердца у пациентов с ХСН П ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2010». -М., 2010. - С. 25.

27. Трегубов, В.Г. Влияние терапии с участием ивабрадина на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН ІП ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». - М., 2010. -С. 42.

28. Трегубов, В.Г. Влияние метопролола сукцината на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН I ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». -М., 2010. - С. 47.

29. Трегубов, В.Г. Влияние квинаприла на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСН II ФК / В.Г, Трегубов, C.B. Рутенко,

М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, КС. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность- 2010», -М., 2010. - С. 51.

30. Трегубов, В.Г. Влияние квинаприла на NT-proBNP плазмы крови и V02max при нагрузке у пациентов с ХСНI ФК / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, Е.С. Рокотянская, К.С. Бондаренко // Материалы V конгресса Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010». М., 2010. - С. 74.

31. *Трегубов, В.Г. Ивабрадин в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности Ш функционального класса / В.Г. Трегубов, Е.С. Кумачева, К.С. Спирина, C.B. Рутенко, М.И. Веселенко, С.Г. Канорский, В.М. Покровский И Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 8. - С. 184-188.

32. *Трегубов, В.Г. Влияние терапии метопролола сукцинатом на регуляторно-адаптивный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью П функционального классов / В.Г. Трегубов, C.B. Рутенко, К.С. Бондаренко, Е.С. Рокотянская, М.И. Веселенко, С.Г. Канорский, В.М. Покровский Н Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 3. - С. 177-181.

33. *Веселенко, МИ. Регуляторно-адаптивные возможности в оценке эффективности медикаментозной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью Ш функционального класса и постинфарктным кардиосклерозом / М.И. Веселенко // Кубанский научный медицинский вестник,- 2013. 1.-С. 45-52.

Примечание: * - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных изданий по медицине, рекомендованных ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

- артериальное давление

- вариабельность сердечного ритма

- гипертоническая болезнь сердца

- ишемическая болезнь сердца

- индекс регуляторно-адаптивного статуса

- конечный диастолический размер

- левый желудочек

- левое предсердие

- регуляторно-адаптивные возможности

- сердечно-дыхательный синхронизм

- фракция выброса

- функциональный класс

- хроническая сердечная недостаточность

- частота сердечных сокращений

- максимальная скорость предсердного наполнения левого желудочка

- максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка

- отношение скоростей трансмитральных диастолических потоков

АД

ВСР

ГБ

ИБС

ИРАС

КДР

лж

ЛП РАВ

сдс

ФВ ФК ХСН

чсс VA

Ve

VE/VA

Отпечатано в типмрафии ООО «МС-Центр» г. Краснодар, ул. Луина, б, тел. (861)224-55-41. Тираж 100 экз.

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Веселенко, Марина Игоревна, Краснодар

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201357490

Веселенко Марина Игоревна

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

03.00.13 - физиология 14.01.05 - кардиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Покровский Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Канорский Сергей Григорьевич

Краснодар - 2013

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ...........................5

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................6

ГЛАВА 1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ (Обзор литературы).............................................12

1.1. Современные подходы к медикаментозному лечению хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда.......................................................................................12

1.1.1. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы..........13

1.1.2. Бета-адренергические б локаторы......................................................16

1.1.3. Ингибиторы If-каналов синоатриального узла................................18

1.2. Оценка медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности...........................................................................................22

1.2.1. Субъективный метод оценки лечения хронической сердечной недостаточности............................................................................................22

1.2.2. Объективные методы оценки эффективности лечения хронической сердечной недостаточности..........................................................................23

1.2.3. Инструментальные методы оценки эффективности лечения хронической сердечной недостаточности..................................................27

1.3. Интегративные способы оценки терапии хронической сердечной недостаточности...........................................................................................29

1.3.1. Субъективные методы........................................................................30

1.3.2. Объективные методы..........................................................................32

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................40

2.1. Общие сведения об исследованиях...................................................40

2.2. Общеклиническое исследование.......................................................42

2.3. Оценка качества жизни и тест с шестиминутной ходьбой..........42

2.4. Электрокардиографическое обследование.....................................44

2.5. Эхокардиографическое исследование..............................................44

2.6. Лабораторное исследование...............................................................45

2.7. Тредмилометрия с контролем показателей газообмена...............45

2.8. Определение функционального класса у больных с хронической сердечной недостаточностью....................................................................46

2.9. Оценка регуляторно-адаптивного статуса по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма.....................................................46

2.10. Регистрация и анализ вариабельности ритма сердца................54

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ ................................56

3.1. Результаты лабораторных исследований........................................58

3.2. Результаты анализа регуляторно-адаптивных возможностей организма......................................................................................................59

3.3. Результаты анализа вариабельности ритма сердца......................61

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА..........................64

4.1. Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма в оценке эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат

.........................................................................................................................64

4.2. Параметры эхокардиографии в оценке эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат.......................................................66

4.3. Параметры тредмилометрии в оценке эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат.......................................................67

4.4. Качество жизни и параметры вариабельности ритма сердца в оценке эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат

.........................................................................................................................68

4.5. Сопоставление параметров оценки эффективности терапии больных хронической сердечной недостаточностью III ФК и постинфарктным кардиосклерозом, включавшей метопролола сукцинат........................................................................................................70

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИВАБРАДИНА..........................................................73

5.1. Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма в оценке эффективности терапии, включавшей ивабрадин.................73

5.2. Параметры эхокардиографии в оценке эффективности терапии, включавшей ивабрадин.............................................................................75

5.3. Параметры тредмилометрии в оценке эффективности терапии, включавшей ивабрадин.............................................................................76

5.4. Качество жизни и параметры вариабельности ритма сердца в оценке эффективности терапии, включавшей ивабрадин.................77

5.5. Сопоставление параметров оценки эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточности III ФК и постинфарктным кардиосклерозом ивабрадином...............................78

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА И ИВАБРАДИНА.............................................................81

6.1. Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма в оценке эффективности комбинированной терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин........................................................81

6.2. Параметры эхокардиографии в оценке эффективности комбинированной терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин......................................................................................................83

6.3. Параметры тредмилометрии в оценке эффективности комбинированной терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин......................................................................................................85

6.4. Качество жизни и параметры вариабельности ритма сердца в оценке эффективности комбинированной терапии, включавшей метопролола сукцинат и ивабрадин........................................................86

6.5. Сопоставление параметров оценки эффективности комбинированного лечения больных хронической сердечной недостаточностью III функционального класса метопролола сукцинатом и ивабрадином.......................................................................87

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ...........................................................................................90

ВЫВОДЫ....................................................................................................105

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................106

ЛИТЕРАТУРА...........................................................................................107

ПРИЛОЖЕНИЯ.........................................................................................129

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АД - артериальное давление

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДлРмин.гр - длительность развития синхронизации на минимальной

границе диапазона

ДП - двойное произведение

ДС - диапазон синхронизации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИР АС - индекс регуляторно-адаптивного статуса

КДР - конечный диастолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП — левое предсердие

РАВ - регуляторно-адаптивные возможности

СДС - сердечно-дыхательный синхронизм

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ОТЕ - время замедления трансмитрального диастолического потока

НР - высокочастотные волны

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления

О7 - низкочастотные волны

и/Ш7 - соотношение низкочастотных и высокочастотных волн

ВД1тах - максимальное значение интервалов Я-Я

1И1тт - минимальное значение интервалов 11-11

ИННЫ - средняя длительность интервалов 11-11

- стандартное отклонение интервалов Я-Я

ТР - общая мощность спектра

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

Уд - максимальная скорость предсердного наполнения левого желудочка

УЕ - максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка

Ур/Уа - отношение скоростей трансмитральных диастолических потоков

УЬБ - волны очень низкой частоты

ВВЕДЕНИЕ

В лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) достигнуты определенные результаты благодаря применению новых классов фармакопрепаратов и немедикаментозных средств терапии. Однако они не способствуют принципиальному улучшению прогноза больных (Ю.Н. Беленков и соавт., 2003; Г.И. Сторожаков, A.A. Горбаченков, 2009). Однолетняя смертность пациентов с клинически выраженной ХСН достигает 26-29 %. Распространенность ХСН, в общей популяции составляющая 1,54,0 %, имеет тенденцию к возрастанию в России и в два раза превышает соответствующий показатель в Европе (В.Ю. Мареев и соавт., 2008; М. Cowie, 2002; D. Lloyd-Jones et al., 2009). Предотвращение развития, устранение симптомов, замедление прогрессировать ХСН, улучшение качества жизни пациента и прогноза заболевания, уменьшение числа госпитализаций - основные цели медикаментозной терапии ХСН (И.Н. Бокарев и соавт., 2006; В.Ю. Мареев и соавт., 2008, 2010).

Для лечения пациентов с ХСН 1-Й функциональных классов (ФК) рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако при проявлении гиперсимпатикотонии, зачастую, необходимо назначение бета-адреноблокаторов (В.Ю. Мареев, 2007). В лечении систолической ХСН с равным успехом в отношении прогноза показано применение и ингибитора АПФ, и бета-адреноблокатора (R. Willenheimer et al., 2005). Лечение ХСН III—IV ФК, как правило, предусматривает комбинированную терапию, улучшающую как прогноз заболевания (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона), так и качество жизни пациента (диуретики, сердечные гликозиды) (В.Ю. Мареев и соавт., 2006; К. Dickstein et al., 2008).

Существуют данные о том, что некоторые группы препаратов, положительно воздействуя на органы-мишени, при этом отрицательно влияют на клиническое состояние больных ХСН. Так, обоснована критика роли

атенолола и других «старых» бета-адреноблокаторов в профилактике развития ХСН при артериальной гипертензии пациентов (L. Lindholm et al., 2005; H. Bradley et al., 2006; S. Bangalore et al., 2007). Клинические исследования эффективности и безопасности наиболее современных бета-адреноблокаторов в лечении больных с артериальной гипертензией до настоящего времени не проводились. Более 20 % пациентов с ХСН не могут принимать бета-адреноблокаторы из-за ухудшения их клинического состояния (M. Bristow, 2000). Отказ больных от лечения бета-адреноблокаторами, кроме тяжелой декомпенсированной ХСН, обусловлен атриовентрикулярной блокадой, брадикардией, артериальной гипотензией, бронхоспазмом, ухудшением периферического кровообращения и эректильной дисфункцией. Во всех вышеназванных случаях, особенно при ишемической болезни сердца, ингибитор If-каналов - ивабрадин, избирательно подавляющий автоматизм синусового узла, может стать альтернативой бета-адреноблокаторам (К. Fox et al., 2006; J. Bassand et al., 2007; С. Hamm et al., 2011). Доказана эффективность и безопасность ивабрадина для пациентов с тяжёлой ХСН, способствующего ограничению ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (G. Jondeau et al., 2004; G. DeFerrari et al., 2006; K. Fox et al., 2008; J. Tardif et al., 2011).

Для контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН, с учетом разнонаправленного действия кардиотропных препаратов на качество жизни пациентов, необходимо применение чувствительных и специфичных методов диагностики, учитывающих не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние организма, его способность к регуляции и адаптации. Известные способы оценки регуляторно-адаптивного статуса базируются на изучении динамики какой-то одной вегетативной реакции. Однако при оценке функционального состояния организма больного ХСН необходимо учитывать комплексное взаимодействие вегетативных функций, т.к. любой регуляторно-адаптивный сдвиг в нем является многоуровневой реакцией вегетативной нервной системы. Для объективной интегральной

количественной оценки состояния регуляторно-адаптивного статуса больного предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения - сердечной и дыхательной (В.М. Покровский, 2000, 2003).

Цель исследования. Оптимизировать медикаментозную терапию больных с ХСН III ФК на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и постинфарктного кардиосклероза с помощью количественного определения регуляторно-адаптивных возможностей (РАВ) организма.

Задачи исследования

1. Оценить РАВ организма, морфофункциональные показатели сердца, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

2. Определить влияние терапии, включавшей метопролола сукцинат, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ишемической болезни сердца и постинфарктного кардиосклероза.

3. Установить влияние терапии, включавшей ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ишемической болезни сердца и постинфарктного кардиосклероза.

4. Дать сравнительную оценку влияния комбинированной терапии метопролола сукцинатом и ивабрадином на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

5. Сопоставить эффекты проводимой медикаментозной терапии метопролола сукцинатом, ивабрадином и комбинацией этих препаратов по динамике их влияния на РАВ организма, данных тредмилометрии, эхокардиографии, теста качества жизни, параметров вариабельности

сердечного ритма (ВСР) больных ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

6. Оптимизировать фармакотерапию ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза посредством количественного определения РАВ организма пациентов.

Новизна исследования.

дана оценка эффективности медикаментозной терапии по количественным показателям регуляторно-адаптивного статуса пациентов ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза;

- определена эффективность различных схем медикаментозной терапии с позиций их влияния на РАВ организма пациентов с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза;

- предложен новый метод количественного контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Проба СДС дает количественную интегративную оценку функционального состояния организма больных ХСН III ФК исходно и на фоне терапии препаратами различных фармакологических классов.

2. Новый подход к оценке функционального состояния организма больного позволяет определить не только особенности течения ХСН в зависимости от вида проводимой терапии, но и в большем объеме охарактеризовать динамику и предполагаемый прогноз кардиальных нарушений.

3. Количественная оценка РАВ организма является новым направлением в определении тактики терапии пациентов с ХСН III ФК.

Теоретическая значимость исследования. Терапевтическая тактика, основанная на количественном определении РАВ организма, является наиболее перспективной в обследовании больных с ХСН, в научном

обосновании выбора оптимального медикаментозного лечения и достижении высокой степени комплаентности пациентов.

Практическая значимость исследования. Полученные результаты могут применяться для оценки РАВ организма больных ХСН при выборе наиболее эффективной и безопасной стратегии ее лечения. Определение РАВ организма по параметрам пробы СДС может использоваться у пациентов с ХСН как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной физиологии, терапии, клинической фармакологии ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет». Полученные в ходе исследования результаты представляют практический интерес для кардиологов, терапевтов, клинических фармакологов, клинических патофизиологов, работающих в амбулаторных (приложение № 1) или стационарных (приложение № 2) условиях, занимающихся обследованием и лечением паци�