Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Разработка оптимальной схемы иммунизации против гриппа лиц пожилого возраста

ВАК РФ 03.00.06, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Разработка оптимальной схемы иммунизации против гриппа лиц пожилого возраста"

РГ6 од

На правах рукописи

ДЕШЕВА Юлия Андреевна

РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

03.00.06 - вирусология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук Л.Г. Руденко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М. А. Бичурина

доктор медицинских наук, профессор О. А. Аксенов

Ведущая организация - Государственный институт стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им Л.А. Тарасевича МЗ РФ

Защита диссертации состоится Си^/и^дв года в /Зчасов

на заседании Диссертационного совета Д в01.23.02 при Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН (197376, Санкт- Петербург, ул. акад. И.П. Павлова, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ РАМН

Автореферат разослан "/7" .С^^ИИ 1998 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.А. Бурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования

Грипп продолжает оставаться крупной геронтологической проблемой. Проведенные в США исследования показали, что во время эпидемий гриппа показатели обращаемости, госпитализации и смертности среди лиц старше 64 лет превышают аналогичные показатели среди людей 10-54 лет соответственно в 1.7-2.2 , 5.6-29.0 и 10.2-115.0 раз [Glezen W.P.,1992], Очень высокую смертность пожилых людей во время гриппозных эпидемий связывают со значительно более частым развитием у них постгриппозных осложнений, обусловленных сниженной иммунной защитой и наличием хронических заболеваний [Fedson D.C.,1992;Thompson М.P., 1998]. В большинстве развитых стран мира лица 65 лет и старше относятся к группе "высокого риска" в отношении тяжести последствий гриппозной инфекции. В этой связи разработка средств и методов профилактики гриппа среди пожилых людей приобретает особую актуальность.

В настоящее время в США и странах Запада защита от гриппа лиц старше 64 лет осуществляется с помощью инактивированных субъединичных расщепленных вакцин (ИГВ). Однако их профилактическая эффективность оказалась недостаточной [Beyer W.P.,19891; Mulloly J.P.,1992], что, по-видимому, обусловлено продукцией антител с узкими штаммоспецифическими свойствами и слабой функциональной активностью. Кроме того, эти вакцины плохо стимулируют образование местных секреторных антител [Clements M.L.,1986; Powers D.O.,1989,]. В России проблема вакцинопрофилактики гриппа лиц пожилого возраста остается нерешенной, поскольку эта возрастная группа людей не прививается вообще. Недостаточно освещены в литературе также данные, касающиеся иммунологической реактивности в пожилом возрасте.

Недавние исследования американских авторов показали, что парентеральная иммунизация ИГВ в сочетании с интраназальным введением живой холодоадаптированной гриппозной вакциной (ЖГВ) приводит к появлению у пожилых людей хорошо выраженного добавочного защитного эффекта по сравнению с лицами, привитыми только ИГВ [Powers D.C., 1989; 1992]. Можно предположить, что большая эффективность подобной схемы иммунизации связана с рядом известных позитивных свойств живых вакцин: интенсивной индукцией местного иммунитета, активной стимуляцией ЦТЛ, более качественной презентацией живого антигена, формированием напряженной иммунологической памяти. Нельзя исключить и возможность возникновения в данной ситуации бустерных

иммунологических эффектов, возникающих при сочетанном применении двух препаратов. Для ответа на эти вопросы требуются специальные исследования.

Резюмируя, можно отметить следующее:

- грипп остается крупной геронтологической проблемой;

- применяемая в США и странах Запада система защиты от гриппа лиц пожилого возраста, основанная на использовании инактивированных субъединичных расщепленных вакцин, оказалась малоэффективной;

- в США получены первые обнадеживающие результаты по профилактике гриппа среди пожилых людей с помощью сочетанной иммунизации инактивированными и живыми гриппозными вакцинами;

- в России лица 65 лет и старше против гриппа не прививаются вообще.

Цепь исследования

Целью настоящей работы является разработка оптимальной схемы вакцинопрофилактики гриппа среди лиц "высокого риска" неблагоприятных последствий заболевания (люди старше 65 лет, страдающие хроническими заболеваниями) с помощью живой и инактивированной вакцин.

Для реализации цели было необходимо решение

следующих задач:

1. Изучение реактогенности и безвредности живой холодоадаптированной рекомбинантной вакцины, применяемой раздельно и в сочетании с расщепленной инактивированной гриппозной вакциной для лиц старше 65 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и нарушениями обмена веществ.

2. Проведение сравнительного изучения формирования гуморального и секреторного иммунитета у престарелых в ответ на применение живой и инактивированной гриппозных вакцин раздельно и в сочетании.

3. Изучение длительности индуцированного иммунитета и влияния предшествующего иммунного статуса на формирование гуморальных и секреторных антител при последующих вакцинациях.

4. Оценка протективной активности противогриппозных вакцин при инфицировании привитых лиц живым аттенуированным вирусом новой разновидности.

5. Проведение вирусологических и серологических исследований для анализа этиологической природы вспышек гриппа в наблюдаемых коллективах.

6. Изучение влияния иммунизации с помощью живой или инактивированной вакцин или их сочетания на заболеваемость и смертность вышеуказанных категорий населения.

Научная новизна работы

Впервые обосновано научное положение о том, что одним из главных резервов повышения эффективности защиты от гриппа лиц пожилого возраста является сочетанное введение живой и инактивированной вакцины.

При изучении в ограниченных клинико-иммунологических наблюдениях впервые показана безвредность живой гриппозной вакцины, а также различных вариантов ее сочетания с инактивированной для лиц "высокого риска".

Впервые в стандартных условиях на лицах пожилого возраста проведено сопоставление параметров гуморального и секреторного иммунитета, стимулированного ЖГВ и ИГВ. Показано, что:

1) ЖГВ стимулировала высокий уровень секреторных 1дА, сохраняющийся более, чем 3 месяца после иммунизации;

2) при применении инактивированной вакцины выявлена тенденция к более выраженному образованию гуморальных антител;

3) все показатели гуморального и секреторного иммунного ответа были значительно выше при сочетании ЖГВ и ИГВ.

Впервые проведено изучение репродуктивной активности и генетической стабильности ЖГВ у данной категории населения. Живая вакцина хорошо репродуцировалась в верхних дыхательных путях пожилых людей, при этом все мутации, присутствующие в исходных вакцинных штаммах, сохранялись.

На основе анализа протективной активности и клинической эффективности ЖГВ и ИГВ, применяемых отдельно и сопоставления этих данных с результатами эффективности их сочетанного применения, выдвинуто положение о целесообразности внедрения сочетанной схемы иммунизации против гриппа лиц высокого риска.

Практическая значимость работы

Материалы диссертации позволили обосновать:

1) возможность применения ЖГВ наряду с инактивированной вакциной для профилактики гриппа у лиц "высокого риска"

2) более эффективную схему вакцинопрофилактики гриппа среди указанных групп населения.

На основании полученных данных внесены изменения в наставление ( фармакопейная статья) по применению ЖГВ среди лиц старше 65 лет, страдающих заболеваниями сердечно- сосудистой системы и сахарнным диабетом. Документация представлена в

комитет вакцин и сывороток МЗ Российской Федерации и Государственный институт стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. Л.А. Тарасовича. Учитывая, что программа осуществлялась под эгидой ВОЗ, материалы с рекомендациями направлены в ВОЗ.

Положения, выносимые на защиту

1) Живая холодоадаптированная реассортантная гриппозная вакцина, используемая в виде поливалентного препарата из эпидемически актуальных штаммов, как отдельно, так и в сочетании с инактивированной вакциной, является безвредной и обладает иммунологической и профилактической активностью при применении у лиц пожилого возраста.

2) Живая гриппозная вакцина хорошо репродуцируется в верхних дыхательных путях привитых лиц и является генетически стабильной.

3) Сочетанное применение инактивированной и живой гриппозных вакцин является оптимальным методом вакцинопрофилактики гриппа у престарелых, так как стимулирует полноценный иммунный ответ и защиту от гриппозной инфекции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1-й медико-биологич еской конференции молодых ученых НИИЭМ РАМН (1997); на 8-й Европейской конференции молодых ученых (Берлин,1997); на III международном симпозиуме по контролю за гриппом ( Керне, 1996).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции отдела вирусологииНИ^РАМН 11 февраля 1998 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, "Обзора литературы", "Материалов и методов", "Результатов исследований", "Обсуждения" и выводов. Объем работы составляет страниц машинописного текста,

включая 33 таблиц и $ рисунков. Список литературы включает /5Д-наименования, из них работ принадлежат отечественным авторам и | - зарубежным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Живая реассортантная тривалентная вакцина Российского призводства (Иркутское предприятие "Иммунопрепарат") состояла из холодоадаптированных реассортантных вирусов, полученных на основе доноров аттенуации А/Ленинград/134/17/57(Н2Ы2) и В/СССР/60/69 с биологической активностью Ю60 ЭИД50/0,2мл для вирусов типа В и 107,0 ЭИД50/0,2мл для вирусов типа А. Вакцину вводили интраназально в объеме 0,5 мл дозирующим распылителем РДЖ-4М. Интервал между вакцинацией и ревакцинацией составил 21 день. Таким же образом вводили плацебо: лиофилизированную аллантоисную жидкость неинфицированных куриных эмбрионов (субстрат для производства живой вакцины).

Инактивированная расщепленная коммерческая вакцина(ИГВ) американского производства (\Л/уе1И-Ауев1 Со) содержала по 15 мкг гемагглютинина каждого штамма соответствующего привиивочного сезона, рекомендованных ВОЗ. Плацебо ИГВ состояла из стерильного апирогенного физиологического раствора. Инактивированную вакцину или плацебо вводили в дозе 0,5 мл внутримышечно с использованием одноразовых шприцев.

Перечень штаммов, входивших в состав вакцин в различные сезоны, представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Состав ЖГВ и ИГВ, применяемых в сезоны 1993-94, 1994-95,1995-96 и 1996-97 гг.__

Прививочный сезон Штаммы, входящие в состав вакцин

ЖХГВ ИГВ

1993-1994 А/17/Техас/1 /3/(Н 1N1) А/17/Пекин/92/4(НЗМ2) В/Панама/90/4/Е А/Техас/36/91 /(Н1N1) А/Пекин/32/92(НЗ№) В/Панама/45/90

1994-1995 А/17/Техас/1/3/(Н 1 N1) А/17/Шангдонг/93/3/5(НЗ№2) В/Панама/90/4/Е А/Техас/36/91 /(Н1N1) А/Шангдонг/9/93 (НЗЫ2) В/Панама/45/90

1995-1996 А/17/Техас/1 /3/( Н1N1) А/17/Йоханнесбург/33/94 (НЗЫ2) В/Панама/90/4/Е А/Техас/36/91/(Н1М1) А/Йоханнесбург/33/94 (НШ2) В/Харбин/07/94

1996-1997 А/17/Техас/1 /3/(Н 1N1) А/17/Нанчанг/95/4(НЗМ2) В/Панама/90/4/Е А/Техас/36/91 /(Н1N1) А/'Нанчанг/933/95 (НЗМ2) В/Харбин/07/94

Всего за четыре года исследования с 1993/94 по 1996/97гг. под наблюдением находилось 1177 человек в возрасте от 65 до 90 лет с различным прививочным анамнезом, различными диагнозами и разными уровнями функциональной активности.

Вакцинированные и контрольные группы формировали методом случайно- выборочного распределения. Было сформировано 6 групп из лиц 65 лет и старше, ранее не прививавшихся против гриппа. Каждому участнику исследования одномоментно был введен внутримышечный и интраназальный препарат при вакцинации и интраназальный препарат через 3 недели после прививки (ревакцинация).

Схема введения препаратов была следующая:

N группы Вакцинация Ревакцинация

I ИГВ+ЖГВ ЖГВ

II ИГВ+ЖГВ ПЛ. ЖГВ

III ЖГВ+ПЛ ИГВ ЖГВ

IV ИГВ+ПЛ ЖГВ ПЛ ЖГВ

V ПЛ ЖГВ+ПЛ ИГВ ПЛ ЖГВ

VI ЖГВ+ПЛ ИГВ ЖГВ

* ПЛ - препарат плацебо

Предварительно за 1 месяц врачами домов престарелых были подготовлены списки лиц, подлежащих вакцинации. Перед вакцинацией был проведен врачебный осмотр, включающий измерение температуры тела, осмотр кожных покровов и носоглотки. Клинические наблюдения осуществлялись в течение поствакцинального периода (5 дней) и в дальнейшем в течение всего периода исследования совместно со специалистами домов-интернатов.

Для оценки безвредности у 20 человек в каждой из обследуемых групп до и через 7-10 дней после вакцинации были проведены дополнительные гематологические и биохимические исследования, анализ мочи, электрокардиография, кроме того, у больных сахарным диабетом определялся уровень сахара в крови.

При оценке реактогенности учитывались общие и местные реакции трех степеней выраженности, а также жалобы на общее недомогание, головную боль, кашель, насморк и другие симптомы, характерные для ОРЗ.

С целью изучения иммуногенности препаратов у всех привитых и получивших плацебо лиц проводили взятие крови из пальца, а также

носовых секретов до вакцинации и через 3 недели после ревакцинации. Оценку иммуногенной активности гриппозных вакцин осуществляли по парным образцам сывороток крови и секретов верхних дыхательных путей (СВДП).

Реакцию торможения агглютинации (РТГА) выполняли по общепринятой методике с использованием 1% взвеси эритроцитов кур и 4 АЕ соответствующих антигенов. С целью удаления термостабильных ингибиторов гемагглютинации исследуемые сыворотки обрабатывали экстрактом нейраминидазы нехолерного вибриона (Denka Seiken Со, L.T.D.).

Для количественного определения антител класса А в СВДП использовали непрямой вариант иммуноферментного анализа (ИФА). СВДП отбирали по методу [В. М. Кожухов, 1989]. Коньюгатом служили кроличьи аффиноочищенные антитепа к человеческому IgA, меченые пероксидазой хрена (Kirkegard & Perry Laboratories). В качестве субстрата применяли ортофенилендиамин (Sigma Со). Титр антител определяли методом конечных разведеиий [А. Voller et al., 1976]. Достоверным приростом титров антител в ИФА и РТГА считали его 4-х-кратное и более увеличение во втором образце по отношению к первому.

Профилактическую эффективность препаратов определяли двумя методами:

1) Методом контрольного инфицирования новым вакцинным штаммом вируса гриппа, не входившим ранее в состав вакцины. При этом устойчивость к инфекции определяли по развитию инфекционного процесса путем выделения вируса из верхних дыхательных путей через 3 дня и изучения нарастания уровня антител через 3 недели.

2) Клиническая эффективность определялась на основании сравнительных данных о заболеваемости гриппом и ОРЗ в контрольной и опытной группах. В период, когда заболеваемость начинала возрастать, проводили вирусологические и серологические исследования среди заболевших. Выделение вируса проводили путем взятия секретов из носовой полости больных в первые дни болезни с последующим заражением этим материалом аллантоисной полости 10-11 дневных развивающихся куриных эмбрионов. Антигенную специфичность выделенных вирусов определяли с помощью диагностических антисывороток в реакции торможения гемагглютинации. Взятие крови из пальца проводили в первые дни и через 14 дней после начала заболевания.

Для изучения генетической стабильности вакцины были получены реизоляты от привитых. Выделение вируса проводили на 3-й и 7-й день после иммунизации. Материалы были переданы в Центр

по контролю за заболеваемостью, США и исследованы методом секвенирования внутренних генов [Климов А.И., 1996].

Каждому участнику исследования был присвоен идентификационный номер (ID). Были разработаны также соответствующие коды для обозначения возраста, функционального уровня, сопутствующих заболеваний, препаратов. Демографические данные, а также все данные, полученные в ходе изучения реактогенности, данные лабораторного обследования были обработаны на компьютере с помощью пакета программ "Paradox".

Статистическая обработка результатов была выполнена стандартными методами с использованием критериев Стьюдента и хи-квадрат [Урбах В.Ю., 1964].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изучение безвредности и реактогенности живой холодоадаптированной и инактивированной поливалентных гриппозных вакцин у лиц старше 65 лет, страдающих хроническими заболеваниями.

В первый год наблюдения было обследовано и привито в соответствии с представленной выше схемой 349 человек в возрасте от 65 до 90 лет с различными диагнозами и разными уровнями функциональной активности.

В ходе клинических и лабораторных исследований у привитых не выявлено отличий в динамике биохимических показателей (АлАТ, ЩФ, белки сыворотки крови, мочевина сыворотки крови) во всех группах привитых до и через 7-10 дней после вакцинации. Не наблюдалось различий между вакцинными группами, а также с группой плацебо. Во всех группах не выявлено достоверного изменения в показателях, характеризующих наличие воспалительного процесса и аллергии. Исследование динамики содержания сахара в крови в течение нескольких месяцев у больных сахарным диабетом также не выявило патологических изменений. Изучение ЭКГ в динамике не выявило какого-либо побочного влияния вакцинации на течение основного заболевания у больных ишемической болезнью сердца.

Исследования реактогености проводились в течение трех лет с 1993 по 1995 г. В 1993 г. во всех наблюдаемых группах средних и сильных клинических реакций не отмечали. Только у 1 человека, получившего сочетанную прививку (1 группа) отмечена местная реакция в виде гиперемии в месте инъекции средней степени выраженности. Среди лиц, получивших обе вакцины (1 и 2 группы), у 4

человек (1 группа) и 3 человек (2 группа) отмечены слабые катаральные явления. У 1 человека (1,3%) из привитых живой гриппозной вакциной отмечена слабая температурная реакция, средних и сильных реакций не отмечали, слабые катаральные явления (ринит) наблюдали у 11(15%) человек, кашель - у 5(6,8%). В группе получивших только инактивированную вакцину (4 группа) слабых температурных реакций не отмечено, у 12(20%) человек развился ринит. Аналогичные симптомы наблюдали в группе плацебо. Продолжительность симптомов во всех группах не превышала 1-2 дней. Не выявлено достоверных отличий в проявлении указанных симптомов в зависимости от клинического диагноза исследуемых лиц. Исследования, проведенные в 1994-95 и 1995-96 годах подтвердили все результаты, полученные в 1-й год исследованя.

Таким образом, применяемые ЖГВ и ИГВ были ареактогенны и безвредны для лиц старше 65 лет как при раздельном, так и при сочетанном применении. Не выявлено зависимости частоты реакций на введение вакцины от клинического диагноза и функционального статуса больного.

2. Изучение иммуногенности живой

холодоадаптированной и инактивированной поливалентных гриппозных вакцин у лиц старше 65 лет, страдающих хроническими заболеваниями.

Оценку формирования гуморального иммунного ответа у лиц старше 65 лет, проиммунизированных ИГВ и ЖГВ в 1994 году, проводили по частоте сероконверсий, интенсивности накопления сывороточных антител, числу лиц с протективными титрами (>=1:40) сывороточных антител. Участвовавшие в исследовании лица раньше против гриппа не прививались.

Наиболее высокие показатели частоты сероконверсий сывороточных антител оказались улиц, привитых по схемам №1,2 и 6, то есть сочетанным методом в том или ином варианте: 82-93% к вирусам гриппа А и 47-57%, самые низкие - у вакцинированных ЖГВ (схема №3) - 46% (р<0.001). Наивысшая кратность приростов средних геометрических титров (СГТ) сывороточных антител отмечена в группах, получивших сочетанную прививку в том или ином варианте (группы 1,2 и 6): 17-27. Кратность прироста СГТ сывороточных антител к вирусам гриппа А у привитых по схемам, включавшим ИГВ (группы 1,2,4 и 6), оказались значительно выше, чем аналогичный показатель в отношении 1дА-антител в СВДП (6,9-27,0 и 1,9-5,4 соответственно). У иммунизированных ЖГВ (группа 3) подобные отличия не наблюдались (2,3-2,5 и 1,9-2,7 соответственно).

После иммунизации уровень коллективного иммунитета был наивысшим в группах, получивших сочетанную прививку в том или

ином варианте: 76-100% лиц о защитными титрами сывороточных антител к вирусам гриппа А и 50-60% к вирусам гриппа В.

Наибольшее число достоверных конверсии антител класса А в СВДП отмечено при одновременной вакцинации ИГВ+ЖГВ с последующей ревакцинацией ЖГВ, т.е. по схеме №1 (79-82%), и наименьшая при однократном введении ИГВ, т.е. по схеме №4 (2132%, р<0.01-0.001). Частота увеличения титров lgA-антител при других схемах иммунизации отличалась незначительно и варьировала в пределах 41-61% к вирусам гриппа А и 31-54% к вирусам грипп В.

При анализе частоты сочетанных конверсии сывороточных и секреторных антител отмечено, что этот показатель по отношению ко всем трем вирусам у людей, вакцинированных ЖГВ+ИГВ и ревакцинированных ЖГВ (группа 1) в большинстве случаев был значительно выше, чем у лиц из остальных групп и составил 46-64%, в то время как среди иммунизированных только ИГВ (4 группа) - 2421%. В группе иммунизированных ЖГВ этот показатель составил 23-32%(р<0.05-0.001).

Таким образом, наиболее эффективным методом иммунизации пожилых людей оказалось одновременное введение ИГВ+ЖГВ с последующей ревакцинацией ЖГВ (группа 1). В этом случае иммунные ответы характеризовались наибольшей частотой, интенсивностью и сочетанностью продукции lgA-антител в СВДП и антител в сыворотке крови. При этом количественные параметры как секреторного, так и гуморального иммунного ответов оказались даже выше, чем у молодых людей, иммунизированных традиционными способами, т.е. ЖГВ или ИГВ [Найхин А.Н., 1993]. Таким образом, у лиц пожилого возраста удалось стимулировать полноценный локальный и системный иммунные ответы. По-видимому, достоинство схемы 1 заключается в том, что при сочетанной вакцинации ИГВ+ЖГВ создается более напряженная иммунологическая память, чем при введении этих препаратов раздельно. Последующая ревакцинация ЖГВ реализует эту память в виде усиленной продукции антител.

Применительно к секреторным антителам, изучалось влияние предшествующего их уровня на формирование поствакцинального иммунного ответа и длительность сохранения IgA в носовых секретах. Частота достоверных приростов этих антител у лиц с низкими исходными титрами <= 1:16 к различным вирусам гриппа составила а 51-90%, в то время как у лиц с высокими исходными титрами приросты этих же антител наблюдались в 22-35% случаев (р< 0,05; < 0,001). Кратность приростов СГТ IgA после вакцинации составила 4,6-6,1 к различным вирусам гриппа, при этом на протяжении 3-х месяцев почти не наблюдалось их снижения (кратность снижения была равна 1,0-1,1).

Во второй часги этого раздела работы решался вопрос о количественных параметрах секреторного и гуморального иммунных ответов у пожилых людей в зависимости от прививочного анамнеза иммунизированных лиц, отражающего число предшествующих сезонных вакцинаций по трем испытуемым схемам: сочетанная вакцинация ИГВ+ЖГВ, отдельно ИГВ и отдельно ЖГВ .

Все парные образцы сывороток крови и СВДП от иммунизировавшихся лиц исследованы в РТГА и ИФА одномоментно зимой 1996 г. Для анализа результатов каждая из трех групп вакцинированных (ЖГВ, ИГВ и ЖГВ+ИГВ) были разделены еще на 3 подгруппы в зависимости от данных прививочного анамнеза: иммунизированные по конкретной схеме один год (прививочный сезон 1995 г.), два года подряд ( прививочные сезоны 1994 и 1995 гг.) и три года подряд (прививочные сезоны 1993,1994 и 1995 гг.).

В группе людей, иммунизированных сочетанно ЖГВ+ИГВ, наибольшее число конверсий как сывороточных, так и секреторных антител к вирусам гриппа А и В, входящим в состав вакцины, отмечено у первично привитых: 83-100%, и наименьшее - у вакцинированных три года подряд: 25-56% (Р< 0.001). В других группах различия между показателями частоты конверсии этих антител у привитых один, два и три года оказались менее выраженными. Так, в группе привитых ИГВ сероконверсии к вирусам гриппа А и В составили 46-62% у первично привитых и 29-57 % у привитых 3 года подряд (Р<0.05 ). Число достоверных приростов титров сывороточных антител у привитых ЖГВ (15-39%) оказалось в абсолютном большинстве случаев ниже по сравнению с лицами, вакцинированными ИГВ (29-63%), и, особенно, ЖГВ+ИГВ (25-100%) (Р< 0.05;< 0.01). Если сравнивать частоту индукции секреторных иммунных ответов среди привитых ЖГВ+ИГВ и ЖГВ, то статистически достоверные отличия получены лишь среди первично вакцинированных лиц: 67-83% и 33-42% соответственно (Р< 0.05;< 0.01).

У людей, привитых сочетанно ЖГВ+ИГВ два года подряд, перед третьей иммунизацией средние геометрические титры (СГТ) сывороточных антител к вакцинным вирусам гриппа А(Н1М1), А(НЗЫ2) и В оказались выше соответственно в 7,3, 6,6 и 8,0 раза, а секреторных антител - соответственно в 3,7, 3,3 и 2,5 раза, по сравнению с предвакцинальными СГТ антител у первично вакцинированных лиц. Схожая, но гораздо менее выраженная динамика предвакцинальных СГТ сывороточных антител отмечена и у привитых ИГВ. Кратность прироста СГТ антител после первой сезонной прививки колебалась от 11,8 до 28,6, после второй - от 2,7 до

5,0, после третьей - от 1,3 до 1,7. Введение ЖГВ+ИГВ вызывало продукцию секреторных и сывороточных антител в наибольших концентрациях: поствакцинальные СГТ сывороточных антител к различным вирусам гриппа составили 51-143, секреторных антител -21-42.

Иммунологический фон у первично прививаемых по той или иной схеме людей был низким (0-17% лиц с титрами сывороточных антител >= 1:40). Перед второй сезонной вакцинацией ЖГВ+ИГВ, ИГВ и ЖГВ этот показатель составил соответственно 38-50%, 25-33% и 815%, а перед третьей сезонной прививкой - соответственно 63-75, 2136 и 0-20%.

Таким образом, в отличие от привитых ЖГВ или ИГВ раздельно, у пожилых людей, иммунизированных сочетанным способом, т.е. ЖГВ+ИГВ, наблюдалось резкое увеличение концентраций сывороточных антител перед второй и, особенно, перед третьей прививкой. Практически в этой группе третья сезонная иммунизация осуществлялась в условиях, когда подавляющее большинство людей имела очень высокий уровень гуморального предвакцинального иммунитета.

Нами установлено, что при использовании для ежегодной иммунизации престарелых людей ЖГВ и ИГВ отдельно и в сочетанном варианте только последняя схема вызывала резкое увеличение предвакцинальных СГТ не только сывороточных, но и секреторных антител после очередной предшествующей сезонной прививки. При этом показатели иммуногенности при сочетанной вакцинации, естественно, снижались, поскольку хорошо известно, что количество конверсий антител, индуцированных гриппозными вакцинами, находится в обратной зависимости от их исходного уровня [Шварцман Я.С.,1985]. Кроме того, полученные результаты подтверждают ранее полученные нами данные о наличии высокой степени параллелизма в индукции секреторного и гуоморального иммунных ответов к живым гриппозным антигенам [Найхин А.Н.,1993].

Анализ материалов этой части работы свидетельствует, что сочетанное применение ЖГВ+ИГВ позволило, как и в наблюдениях 1994 г., индуцировать у престарелых людей хорошо выраженные гуморальные и секреторные поствакцинальные иммунные ответы, тогда как раздельное использование этих препаратов оказалось в большей или меньшей степени дефектным в отношении развития одного из факторов иммунитета (при введении ИГВ - секреторного, при введении ЖГВ - гуморального). Эти данные в целом подтверждают сведения, приведенные в статье американских авторов, использовавших для иммунизации лиц 65 лет и старше те же схемы [Powers D.C.,1989;Treanor J., 1992]. Однако в отличие от

цитируемой работы в нашем исследовании эффективность сочетанной вакцинации с точки зрения количественных характеристик гуморального и, особенно, секреторного иммунных ответов оказалась гораздо выше по сравнению с раздельным введением ИГВ и ЖГВ. По-видимому, эти отличия объясняются прежде всего тем, что американские авторы в своей работе не учитывали прививочный анамнез иммунизируемых лиц. В то же время известно, что, в отличии от России, в США активная противогриппозная иммунизация ИГВ престарелых лиц осуществляется уже много лет подряд. Кроме того, мы применяли двукратную прививку ЖГВ (вакцинация и ревакцинация), а американские ученые - однократную. И, наконец, нами была использована отечественная более эффективная ЖГВ, полученная на основе авторских реассортантных штаммов и доноров аттенуации [Александрова Г.И.,1995].

Преимущество сочетанной схемы в сравнении с раздельным использованием ЖГВ или ИГВ заключается также в том, что она обеспечивает после иммунизации два года подряд сохранение у большинства людей защитных концентраций антител до следующего прививочного сезона. Это обстоятельство позволяет думать о возможности введения двухгодичного интервала в противогриппозной вакцинации престарелых лиц.

3. Оценка протективной активности вакцин по резистентности к последующему заражению актуальными вакцинными штаммами.

Оценка протективной активности производилась в 3-х интернатах с использованием гомологичных вакцинных штаммов новой разновидности путем введения их через 4 и 12 месяцев после основного курса иммунизации и затем изучения их приживаемости и уровня нарастания антигемагглютинирующих антител.

В интернате № 7 иммунизация проводилась ИГВ американского производства и отечественной ЖГВ по тем же схемам, как в исследовании по безвредности и реактогенности. Иммунизацию проводили живой ХА вакциной Российского производства, в состав которой входили штаммы А/17/Техас/91/1/3 (Н11Ч1), штамм А/17/Пекин/92/4 (НЗЫ2) и В/Панама/90/4/Е и инактивированной расщепленной вакциной американского производства, которая включала штаммы вируса гриппа, подобные использованным в ЖГВ. Контрольное инфицирование было проведено холодоадаптированным вирусом АУ17/Шандонг/93/3/5 (НЗЫ2), рекомендованным ВОЗ как новый актуальный штамм, через 4 месяца после вакцинации. Резистентность вакцинированных исследовали по данным выделения

вируса на третьи сутки после заражения и прироста сывороточных антител в РТГА.

В ответ на введение нового вакцинного штамма в группе плацебо было подтверждено наличие инфекции в 89%. В 1 группе развитие инфекции подтверждено у 10%, во 2 группе - у 33%, в 4 группе -14,2%. В группе иммунизированных жиаой вакциной (3 группа) не отмечено ни одного случая развития инфекции после заражения. Различия 1 и 3 групп с группой плацебо статистически достоверны (р<0,001).

Оценка протективной активности вакцин проводилась также в интернате № б и в интернате г. Гатчина через год после вакцинации. В этих интернатах было сформировано 4 группы, которые вакцинировали по следующим схемам:

Группа Вакцинация Ревакцинация

Иммунизацию проводили инактивированной субъединичной вакциной австралийского производства, которая включала штаммы вируса гриппа А/Техас/36/91(Н1М1), А/Пекин/32/92(НЗЫ2) и В/Панама/49/90 и живой ХА вакциной Российского производства, в состав которой входили штаммы А/17/Техас/Э1/1/3(Н1Ы1), А/17/Шандонг/93/3/5(НШ2) и В/Панама/90/4/Е. Через 12 месяцев после иммунизации произведено контрольное инфицирование вакцинным штаммом А/17/Техас/36/91(Н11М1), который по прогнозам ВОЗ должен был быть этиологическим агентом новой эпидемии гриппа. Наиболее часто выделение вируса и прирост сывороточных антител встречались в группе плацебо - 73%, в то время как среди иммунизированных по сочетанной схеме - только у 9%, среди иммунизированных только инактивированной вакциной - у 50% и у 38% получивших одну живую вакцину. Различия 3 и 7 групп с группой плацебо статистически достоверны (р<0,01- 0,001).

Таким образом, на основании изучения резистентности привитых к последующему инфицированию актуальными штаммами вируса гриппа через 4 и 12 месяцев после иммунизации нами показано, что по суммарным данным, свидетельствующим о развитии инфекции, наибольший защитный эффект выявлен у лиц, привитых сочетанным методом (1 и 7 группа).

ИГВ+ЖГВ плИГВ-ь ЖГВ

ИГВ+ плЖГВ плИГВ+ плЖГВ

ЖГВ ЖГВ плЖГВ плЖГВ

III

УШ(1У) -V -

4. Оценка клинической эффективности.

Эффективность разрабатываемых схем вакцинации была изучена в условиях клинического наблюдения.

В течение 4 лет (с декабря 1993 г.) проводили выборку заболеваемости и смертности среди лиц старше 65 лет, пациентов домов престарелых, привитых против гриппа и получавших плацебо. Кроме того, в наблюдаемых домах престарелых часть больных не была привита по разным причинам: наличие постоянных противопоказаний, временное ухудшение основного заболевания, отсутствие в момент вакцинации, отказ от прививки. Показатели заболеваемости и смертности среди этих пациентов сравнивали с аналогичными показателями среди привитых (суммарно по всем группам).

В период подъема заболеваемости гриппом и ОРЗ, с декабря 1993 по март 1994 г. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области была зарегистрирована вспышка гриппа, этиологическими агентами которой являлись вирусы гриппа серотипа А(НЗН2): А/Пекин/32/92, А/Шангдонг/9/93 и А/Йоханнесбург/33/94. Ни в одном из наблюдаемых коллективов не зарегистрировано вспышек гриппа, частота гриппоподобных заболеваний у участников за время наблюдения была низкой. В связи с этим был проведен анализ показателей заболеваемости и смертности среди привитых по различным схемам и непривитых. Уровень заболеваемости среди невакцинированных пожилых старше 65 лег составил 12%, по сравнению с 6% среди привитых, уровень смертность среди непривитых также был выше (46%), чем среди привитых (11%). Не выявлено случаев смерти, связанных с гриппозной инфекцией .

В период эпидемии 1994-1995 года, этиологическими агентами которой являлись В/Панама/45/90, В/Квиндао/102/91 и, в меньшей степени, В/Пекин/184/93 в исследуемых домах престарелых также не наблюдалось вспышек гриппа, в связи с чем заболеваемость была низкой. При анализе заболеваемости и смертности среди вакцинированных и невакцинированных отмечалось статистически достоверное снижение только показателей смертности среди вакцинированных (8%) по сравнению с невакцинированными (19%) (Р<0,05) при менее значительных различиях в уровне заболеваемости.

В 1995-1996 году учет заболеваемости производился с декабря 1995 по февраль 1956 г. В этот период в г.Санкт-Петербурге циркулировали вирусы гриппа типа В с преобладанием В/Йоханнесбург/26/94 и в меньшей степени В/Пекин/184/93 и В/Харбин/7/94. Самая низкая заболеваемость отмечена в группах,

которые получили сочетанную прививку в том или ином варианте - 6% и 7% в течение наивысшего ее подъема в январе и 12%-14% за весь период наблюдения соответственно. Диагностически подтвержденный грипп наиболее часто встречался в группе плацебо (14% в течение всего периода наблюдений и 13% в период наивысшего подъема в январе 1995г.), в остальных группах этот показатель колебался от 3% до 6% в январе и 3-9% за весь период наблюдения. Все выделенные от больных вирусы относились к типу В.

Смертность среди привитых составила 0-3% в январе среди привитых и 3,5% в контрольной группе. За весь период наблюдения эти показатели составили в различных группах 5-9%, в группе плацебо - 8%. Случаи летального исхода, в основном, связаны с основным заболеванием.Только один умерший перенес ОРЗ в январе 1996г., но причина смерти - заболевание желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, нами показано, что заболеваемость гриппом и ОРЗ у пациентов домов-интернатов в период эпидемии гриппа 199394 гг. 1994-95 гг. и 1995-96 гг. была низкой, что не позволило определить эффективность различных схем вакцинации. Это было рсвязано как с низкой интенсивностью эпидемий гриппа в Санкт-Петербурге (1994-95 гг.), так и с тем, что интернаты являются учреждениями закрытого типа и послужило причиной продолжения исследований профилактической эффективности в 1996-97 гг.

Эффективность гриппозных вакцин по результатам 1996-1997 года оценивалась во время наивысшего подъема заболеваемости. Эпидемия в г. Санкт-Петербурге началась с 20.01.1997 и продолжалась 6 недель, до 2 марта 1997 г., пик эпидемии отмечали на 3-й неделе - с 03 по 09 февраля 1997г. В этот период в г. Санкт-Петербурге циркулировали вирусы гриппа типа А и В: A/HaH4aHr/933/95(H3N2) и В/Харбин/7/94. При анализе еженедельной заболеваемости в интернатах показано, что, как и в г.Санкт-Петербурге, подъем заболеваемости начался после 20 января, пик эпидемии приходился на конец января-начало февраля 1997 г., а после 16 февраля заболеваемости среди привитых и в группе плацебо не отмечали.

Анализ показал, что в группе плацебо имеет место увеличение заболеваемости (15%) по сравнению с привитыми (5-8%). Индекс эффективности при различных способах вакцинации составил от 1,93 до 3,20, при этом наибольший уровень защиты создавался при сочетанном применении живой и инактивированной вакцины. Так, у привитых ЖГВ или ИГВ (3 и 4 группы) индекс эффективности составил 1,93, у привитых в 6 группе - 3,20, в 1 группе - 2,46, во 2 группе 2,64. Суммарная заболеваемость гриппом и гриппоподобными заболеваниями в 3-х группах, получивших сочетанную прививку

оказалась в 2,5 и более раза ниже по сравнению с группой плацебо (6%, 6%, 5% и 15%). Уровни заболеваемости в 3-й и 4-й группах не различались между собой и составили 8% .

При изучении эффективности у вакцинированных первично, а также получивших многократную вакцинацию в течение нескольких лет показано, что наибольшее снижение заболеваемости имело место среди первично вакцинированных в 1 и 6 группах (коэффициент эффективности - 100% и 71%). Ввиду малой численности оснований, анализ заболеваемости и смертности у получавших прививку многократно, 2, 3 и 4 года подряд отдельно не проводили. Однако у этих лиц отмечалась тенденция к снижению показателей эффективности, по сравнению с первично привитыми почти во всех группах, за исключением 2-й (комбинированная прививка), где индекс эффективности составил 2,5 , но различия не являются статистически достоверными.

В зависимости от вакцинального анамнеза, индекс эффективности составил при сочетанной прививке 1,5-3,2 , при вакцинации только инактивированной вакциной- 1.5-1,8, у вакцинированных только живой вакциной -1,6-2,0.

При изучении показателей смертности в период эпидемии показано, что смертность обусловлена, в основном, сопутствующей хронической соматической патологией, за исключением двух случаев смерти от пневмонии в 1-й и 5-й группах (без вирусологического и серологического подтверждения). Различий в уровне смертности во всех вакцинных группах не наблюдалась.

Резюмируя можно отметить, что при анализе заболеваемости в эпидемический по гриппу период 1997 г., наибольшие показатели эффективности имели место у первично привитых по сочетанным схемам вакцинации. Выявлена тенденция к снижению показателей эффективности у многократно привитых, при этом она была наименее выражена в группе лиц, получивших сочетанную прививку.

ВЫВОДЫ

1. Впервые проведенная на лицах пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и нарушениями обмена веществ сравнительная оценка поливалентных российской живой холодоадаптированной и американской инактивированной вакцин, применяемых как раздельно, так и в комбинации, показала, что изученные препараты оказались ареактогенными и не оказывали побочного действия на организм привитых.

2. Показано, что ЖГВ, активно репродуцировавшаяся в 6, дыхательных путях привитых, была генетически стабильна и

вызывала формирование как локальных, так и сывороточных антител. Инактивированная гриппозная вакцина активно индуцировала антитела в сыворотке крови. Оба препарата оказались эффективны в эпидемический по гриппу период.

3. Разработан оригинальный метод специфической профилактики гриппа для лиц высокого риска неблагоприятных последствий заболевания, предусматривающий комбинированное применение ЖГВ и инактивированной вакцины.

4. Выявлено преимущество сочетанной схемы иммунизации, проявляющееся в следующем:

- стимуляции более напряженного противогриппозного иммунитета, как гуморального, так и локального;

- наиболее , выраженной резистентности привитых к гриппозной инфекции при использовании метода "челленджа" с применением актуальных вакцинных штаммов;

- более выраженном защитном эффекте при оценке клинической эффективности в период эпидемии гриппа.

5. Выявлена тенденция к снижению показателей эффективности у многократно привитых, при этом она была наименее выражена в группе лиц, получивших сочетанную прививку.