Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Обоснование совершенствования препаратов гриппозных вакцин, условий их применения и оценка эффективности
ВАК РФ 03.00.06, Вирусология
Автореферат диссертации по теме "Обоснование совершенствования препаратов гриппозных вакцин, условий их применения и оценка эффективности"
российская академия медицинских наук
научно-исследовательский институт гриппа
( 3 0 /1 На правах рукописи
Ц 7 - ■ ■ ; УДК 615.371/372:612. 921.5-022.6
СУББОТИНА Татьяна Ивановна
ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ ГРИППОЗНЫХ ВАКЦИН, УСЛОВИЙ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
03.00.06 — вирусология
ДОКЛАД,
обобщающий опубликованные работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург / , -
1993 г. 1Ц
Диссертационная работа выполнена в НИИ гриппа Российской Академии медицинских наук и Санкт-Петербургском НИИ вакцин и сывороток Минздрава России.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, проф. Э. А. Фридман доктор медицинских наук, проф. О. А. Аксенов доктор медицинских наук, проф. Л. И. Шляхтенко
Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт стандартизации и контроля им. Л. А. Тарасевича Минздрава России.
Защита диссертации состоится « . 199 Чт.
в 13.00 ч на заседании Специализированного совета Д.074.48.01 при Научно-исследовательском институте гриппа РАМН по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 15/17.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гриппа РАМН.
Автореферат разослан « V? . » 199
Ученый секретарь Специализированного совета
И. Н. Жилинская
ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. темы. -Града и острые респираторные инфекции оста-ятса лреобладавщими инфекционными заболеваниями человека. Эпидемии гриппа сопровоздазтся значительный подъёмом частоты соматических заболеваний я смертности от них, приводят к большим экономическим потерям» составляющим,по данным Gopfertova 2).> Heina г., (1988) до 2-3 % национального дохода европейских стран. Несмотря па сзоаавзееся в последние годи противоречивое, а порой я негативное общественное мнение в отношении гриппозных вакцин, они по-прен-нему остаэтся единственным средством защиты от этой массовой инфекции. В.Д.Беляков (1976,1984), сформулировавший, эпидемиологическое обоснование иммунопрофилактики гриппа, подчеркивает, что такие особенности инфекция, как заразительность больных на ранних стадиях, наличие легких.и бессимптомных форм, вовдуино-капельный механизм передачи, ие позволяют надеяться на..репение проблем с помощью реним-но-ограничительных и санйтарно-гип'энианических мероприятий. Оригинальная концепция автора о генотипической и фенотипической неоднородности взаимодействия яивых систем.парааита и хозяина также свидетельствует о необходимости специфической профилактика гриппа.
Практическим ^подтверждением актуальности проблемы вакцинопрофи-дактики гриппа является высокий уровень производства и потребления препаратов гриппозных вакцин (Шадрин A.C., 1991) даяе в сегодняшней трудной экономической, ситуации. ...... ......
. -Традиционным отечественным .направлением вакцинопрофилактшш ' гриппа является использование нивых вакциа, основным преимуществом которых является создание иммунитета, наиболее полно приближающегося к естественному, постинфекционному аа счёт продукции секреторных антител и включения клеточных механизмов ващиты (Смородинцев , Александрова Г.И., 1977., Гендон Ю.З..1988,. Руденко Л.Г.,.. 1990). В нас<соящее время совершенствование айвой гриппозной вакцины направлено на подготовку более.эффективных вакцинных штаммов (Александрова Г.И., Д989, Климов А.И., 1989, Еилова Г.П. и соавт., 1987, 1991, Полежаев ф.И. и соавт., 1989), конструирование поливалентных препаратов (Орлов В.А. и соавт.,1988), их очистку от.балластных веществ, ответственных.за побочный эффекты (Соколов H.H., Лукьянова. Э.Г. 1990,Лрашенюк А.И?, 1990). Высокую ойенку паритета отечественных Исследователей в определенной Ёере отражает привлечение внимания к живой вакцине за рубеном а в США и Японии.
£ стадии разработки находятса препараты тканевых вакцвя '
(Brown et al. , 1989, Бичурина U.A., Сошшина A.A., 1991), синтетических (Петров Р.В., 1985, lilnor а. . , 1985}, ^енионнгвяер-ншс (Andrew ы . et al., 1989), антиидиотшшческих (scbulnan j.et al 1985).
.Неоспоримые преимущества инактивировадных гриппоавых вакцин
(ИГВ), к коюрш можно ОТНеСТИ быстроту ПОДГОХОгки ПТаМЫОВ, ВЫООКВв,
йммуногошше потенции, стандартность препаратовв условий введения,^ отсутствие побочного действия и апидемиологическуваффективность, стииул^роволи разработку отечественных ввактивированных вакцин (Фридман.З.А., в соавт., 1976, 1986, Соколов H.H. и ооавт., 1973, Исупов ФХА., 1973, Шапиро'Л.И. й ооавх., 1985, Чумаков U.U., 1984. и др.), широкб применяющихся за рубеаом (Prank д. et аХ. . ,1979,. Ritchcy Ii. et аХ., 1979, WeXes Р. et. .ail?85, Ochlei Н. et «Ц,1986).
Впервые ОД1. Исуповыи (1973) был получен отечественный препарат адсорбированной гришюзной'химической (ATI) вакцины расчедваавого типа, в которой вирусные белка в друтке фрагменты варшшов {крона. , дипвдов) были адсорбированы на гидроокиси алвшшш, а раедейааше* достигалось исшжвввва^таи детергентов эфира втввна. Вакцина была предназначена для спйидаической.профидактинвгршша у пошшмвд, детей и хронических больных. Задачей первого ахала вавеЕ работы стала клиаико-иммунологическая апробация АПС - вакцгяына различных контингентах населения, а, в sou числе, ва людях, страданиях. туберкулёзом лёгких, по своему клиническому, ц иммунологическому ста^ тусу являющихся наиболее показатедьвой группой. Ыа сдедуюцихэтапах работы апробированные методы изучения прививочных свойств вакцин в её безвредности были .использованы для оценки другого препарата . адсорбированной гриппозной субъедшшчной (АТС) вакцины.. Технологии получения этого нового препарата, была разработав Н.И.Шапиро и со-авт.,(1987). . . .. . •
. Развитие современных технологий, производствацельновирионных. вакцин. (Соколов H.H.v 1973, Фридман Э.А., 1976, Коликов В.У., Бреслер. С.Е., 1973), совершенствование способов'очисткя вирусной массы (Бичурина М.А,, 1978) привело к вытеснении субъединичных вакцнн, проявлявших выоо'кую иинувогонвость лиаь при повторных введениях и тре-? бующих более слоаншс и вногос^пенчатых производственных процессов,
К преимуществам цельновирионных вакцин могут быть отвесевытак-яе высокая антигенная активность, выработка гомо- и гетерологичных
3.
антител за счёт присутствия белков нуклеокапсида и К, не изменяющихся в процессе дрейфа и'шифта, способность перекрёстно активировать цитотонсические Г - лимфоциты и стимулировать секреторные антитела.
Наиболее широкое применение нашили два отечественных препарата цельновирионных гриппозных вакцин, различающихся по способам инактиваций вируса и механизму очистки от посторонних примесей. Ина-ктиварованная гриппозная центрифужная вакцина (ИГЦВ) представляет собой взвесь вирусов, полученных из вйруссодержещей аллантоис-ной жидкости куриного эмбриона, очинённой и концентрированной удьтрацантрифугнрованиеы в градиенте плотности сахарозы и инакти-вированвой формалином ¿' Инактивированная гриппозная хромаграфичес-кая вакцина (ИГХВ) представляет собой аналогичную взвесь вирусов гриппа, ?онцвятрированну» и очищенную на натрийборсшшкатнем стекле и анаксивированнув ультрафиолетом. Обе вакцины характеризуются слабой реактогенностью а безвредностью, выраженной иммуноген-постьв как в эксперименте, так и в условиях клинических и полевых воййаяий <Руденко.1.Г., 1984, 1986, Васильева Р.И. и соавт., 1986, Сясбоденок.A.B., и соавт., 1990, Бичурина (".А. и соавт., 1988, Жефрн A.B. , Г соавт,, 1985, Шпилек Г.ф. и соавт.,-1988, Фрадкин В.А., 1990).
Несмотря иа'положительные результаты применения обеих вакцин, к концу 80-х годов отчётливо проявилось необходимость их совершенствования с целью, повышение их медико-биологической и экономической эффективности. Первые отечественные препараты ИГБ содержали в прививочной дозе по 3-4 ыкг гемагглютинина двух серотилов вируса гриппа А (HIA'I) а АСНЗЛ^). Они были рекомендованы для внутрикожноГо введения. В контролируемых эпидемиологических наблюдениях вакциад этого поколения ооеспечивали снижение суммарной за-оолеваемооти гриппом и ОРЗ в среднем в 1,3 раза (Шадрин A.C. и соавт., 1987). При массовой иммунизации населения в годы роста показателей суммарной заоолеваемости гриппом и ОРЗ и участиваих-ся эпидемий гриппа В эффективность прививок оыла еще меньшей. Это явилось основанием для.разработки, организации производства и внедрения в практику здравоохранения трехкомпонентных инактивированных вакцин о повышенным содержанием гемагглютинина в прививочной дозе, обеспечивающих оолее надежную защиту от гриппа.
Опыт проведения елегодной массовой иммунизации показал, что
условия применения ИГВ такге требуй? корректировки. Hoskins г. et ai.t 19791 стопчанской А.Г., и соавт., IS85, ZeOpyu А.Б. и соаат., 1986 было показано, что повторные, прививки, проводившиеся в течение ряда лет в предэпидемический период, неэффективны, а в отдельных случаях могут иметь неблагоприятные последствия, и , следовательно, сроки ревакцинации и схемы проведения прививок требуют уточнения.
Определенные сложности в использовании ИГВ возникли в связи с данными Eobortson J. f (xss7) о возыоености переноса вируса гепатита В к вируса иммунодефицита человека при инъекторнои способа введения препаратов. Этим обстоятельством продиктована неооходи-мость поиска и апробации альтернативных способовЕзздеяия гриппозных вакцин, ставших возможными с появление« ИГВ с'повызеннша содержанием ГЛ и развитие!! учения о секреторной генерализованной иш.унноЗ системе (fleisa- Carriagtoa Н. , 1979, Фридман З.А., Бичурина К.А., 1991). Были изучены интраназальный, аэрозольный, окулярный, оральный способы иммуцизаццц(Т1бс1швг н. at al., 1984, 1985, 1990, Lazzol V. et al., 1984, Mubaod P.
et al., 1986, Bergenia E. Cb. et al., 1986,
wierbitsky s.1990). Наиболее прости и эффективный было признано инвтраназальное применение ИГВ. Слабую реактогекиость и высокую зацитнув эффективность цельиовирионной ИГВ при ннтраааэадьной иммунизации отметили Реtrosou A., Cajal К., 41984), stelaer n. at al., (1984). Отсутствие отечественного опыта эпидемиологической оценки интраназальной иммунизации ИГВ продиктовало необходимость проведения Государственных испытаний, составной частьв которых явилось выполнение представленной работы.
Одшш из основных условий профилактической эффективности вакцинации является обеспечение широкого - не менее 70 £ - охвата прививками коллектива ( Ada G. , 1987, Слепуикин А.Н. и со-авт., 1970, Мухина Л.Г., 1991). Одной из объективных причин, препятствующих широкому проведение противогриппозных прививок в предэпидемический период, является плановая ревакцинация Б1Ш. Зто относится, преяде всего, к учащейся молодежи и воинским коллективе!.'. Ввиду того,нг9°40 $ новобранцев являются Ианту-негативными, а армейские контиигенты нуждаются в приоритетной защите от гриппа (Melklojoiw G. et al., 1983), актуальна разработка комплексной, одномоментной иммунизации против гриппа к туберкулёза.
Вышеизложенные обстоятельства и проблемы, сложившиеся к началу настоящей работы, определили цель и задачи исследований.
Цель работы: повышение медико-биологической и экономической эффективности гриппозных вакцин и оптимизация условий их применения.
Основные задачи исследования:
I. Обосновать условия разработки нового препарата инактивиро-ванной гриппозной центрифужной тривакцины -с повышенным содержанием иммунологичности активного начала;
2.Определить оптимальные сроки ревакцинации против гриппа;
3. Выяснить эффективность интраназальной иммунизации инавти-вированной гриппозной цельновирионной вакциной;
Провести клинико-иммунологическую апробацию вакцин расщепленного типа - адсорбированной гриппозной химической (АГХ) и адсорбированной гриппозной субьединичной (АТС);
5. Изучить прививочную активность и безопасность применения инактивированных гриппозных вакцин у туберкулёзных больных в условиях клиники и диспансера;
6. Изучить в условиях полевых наблюдений и внедрить в практику здравоохранения способ одномоментной иммунизации против гриппа и туберкулёза;
?. Определить экономическую эффективность и рентабельность препарата инактивированной гриппозной центрифужной тривакцины.
Научная новизна я практическая ценность, внедрение Впервые научно обосновано производство и применение отечественной трехвалентной вакцины с увеличенным содержанием белков вирусов гриппа А <Н1 V I), А(НЗ Ы 2) и В, проведена её апробация в условиях клинических и полевых испытании и показана профилактическая и экономическая эффективностью препарата. Приоритетны на отечественном уровне результаты, иммунизации людей разного возраста. Показано, что двукратное увеличение антигенной нагрузки в прививочной дозе ИГЦВ не приводило к усилении реактогенности как у взрослых, так и у детей. Впервые определены клинико-лаборатор-ные показатели безвреднос!и повышенных доз ИГЦВ: отсутствие патологического воздействия на паренхиматозные органы, систему кроветворения, зсввяинвняя аллергизации организма, увеличение количества вводимого антигена, повышало показатели иммуногенности ИГЦВ у взрослых и не оказывало стимулирующего эффекта у детей» Практичес-
кая значимость результатов подтверждена разработкой и утверждением научно-технической документации: ведомости изменений К 5 к ЫРТУ -42.14.151.79, ВФС 42-178 ВС-88, ФС 42-406 ВС-92 на вакцину гриппозную инактивированную жидкую цонтрифукную.
Впервые были ^боснов^на оптимальные сроки повторных прививок против гриппа и виестоУккыунизации предлонено удлинение интервалов между ревацинациями до 3-х лет.Внедрением этого раздела работы явилось участие в составлении "Программызащиты населения от гриппа", утвержденной йшистром здравоохранения в 1988 г.
Впервиз показана возиоаиостъ использовать в качестве альтернативного интраназалышй способ.введения ИГЦВ. Полученные данные внедрены в виде Приказа (¡2 327 Минздрава СССР от 07.08.1990 г.
Впервые проведена клинико-имуунслогическая алрооацпя отечественных вакцин расщепленного, типа АГХ и АТС. Показано, что препараты ареактогенны, безвредны, не оказывавт побочного действия на организм привитых и могут Оыть использованы для иммунизации здоровых людей, а татае пожилых людей и хронических оольпых.
Приоритетны наблюдения по вакцинации людей, страдающих туберкулёзом лёгких, в условиях стационарного лечения и диспансерного наблюдения. Вакцинация против гриппа этих больных оказалась достаточно Эффективной, не приводила к ухудшении течения основного заболевания и не оказывала побочного действия на специфическое лечение. Полученные данные использованы при составлении методических рекомендаций "Защита от гриппа взрослых, больных туберкулёзом" (1983).
Требованиям научной новизны отвечает разработанный и'апробированный в полевых условиях способ одномоментной иммунизации против гриппа и туберкулёза, зачищенный авторским свидетельством СССР
1074532, 1584 г. и использованный при составлении методических рекомендаций "Способы повышения эффективности защиты от гриппа отдельных категорий ведомственных контингентов" (1983 г.).
Впервые проведена оценка экономической эффективности иммунизации новым препаратом икактнвированной гриппозной центрифужной три-вакцины,•выявившая ее высокую рентабельность для предприятия и потребителя. ......
Основные положения, выносимые на защиту:
I. Обоснование производства и применения нового препарата инак-тивированной гриппозной центрифукной тривакцииы в соответствии с результатами новых клинико-иммунологических и эпидемиологических ис-
следований.
2. Обоснование новой схемы проведения противогриппозных прививок и оптимизации сроков ревакцинации.
3. Клинические, иммунологические й эпидемиологические доказательства целесообразности в определенных условиях интраназально-го введения инантивированной гриппозной вакцины, кают альтернативного способа иммунизации.
4. Обоснование безвредности и прививочной эффективности вакцин расцепленного типа (АТС и АГХ), возиоаности и целесообразности их применения для здоровых людей, понилых лиц и хронических больных.
5. Клиническое и иммунологическое обоснование возможности иммунизации против гриппа туберкулёзных больных.
6. Апробация способа одномоментной иммунизации против гриппа и туберкулёза, подтверядапщая его безвредность и эффективность.
7. Оценка экономической эффективности и рентабельности гриппозной инактивированной центрифузной тривакцины.
Апробация работы: Отдельные фрагменты работы долояены: на заседании Ленинградского научного общества фтизиатров (1983), на У Совещании Координационного центра "Раараоотка новых и совершенствование существующих препаратов для профилактики гриппа" Ленинград, 1984; на Совещании стран СЭВ "Гриппозные вакцины", г.Дрездон, 1985; на республиканской конференции "Защита детей от гриппа", г.Ройов, 1985; на заседаниях Ленинградского научного общества микрооиологов и эпидемиологов (1985, 1987, 1991); на отчетных и научно-практических конференциях ЛенНИИ ВС (1985, 1986, 1987, 1988, 1989 г.г.); на II Украинок,респ.съезде микрооиологов, эпидемиологов и паразитологов, Одесса, 1985 г.; на Всесоюзной научной конференции "Профилактика гриппа и респираторных вирусных инфекций у детей и взрослых", Ленинград, 1986; на 3-ем Советско-Французском симпозиуме, Ленинград, 1987; на Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы биотехнологии", Ленинград 1987; на Всесоюзной научной конференции "Проблемы медицинской им-ыунобиотехнологии", Ленинград, 1988; на У1 Всеросс.съезде микрооиологов, эпидемиологов и паразитологов, Н-йовгород, 1991.
Публикации результатов исследований
Основные положения диссертации отражены в 38 печатных работах.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа проводилась в соответствии с плановыми темами НИР в рамках отраслозоа программы "Грипп, гршшоподобные заболевания, их профилактика и лечение".
Характеристика использованных препаратов и наблюдаемых контингентов представлена в таблице I.
Таблица I
Характеристика препаратов ИГВ и наблюдаемых контингентов
Препарат
'Состав (антиген пая формула вн _щса!
ГА-активность в дозе
Доза (мл)
Способ введения
Контингенты, численность (чел.)
1.
2.
3.
4.
АГХ-вакцина
АТС-вакцине
ИГХВ
ИГВЦ: Дивакцина
х)
Моновакцищ Тривакцин^
Тривакцина
6.
БЦЕ
Плацебо
А(Н3^2).
А(НРЙ2) А(ИТИ1)
А(НЬй2) А(иШ)
А(НЗЯ2) А(НШ)
В
А(НЗН2)
мнш)
в- ■
А(Н1Н1) Д(НЗН2) В -
2565 ГЕ
8-10 мкг
8-10 мкг
3-4 мкг 3-4 мкг
3-4 мкг' 3-4 мкг
8,6 мкг
4;1 мкг 4,5 нкг 4,4 мкг
9-11 мкг 9-11 мкг
12-14 мкг
Стерильный апи-рогенн ный'изотония.раствор хлорида I натрия I .
0,5
0,5 0,2 0,1
0,1 0,1
0,5 0,1
0,1
0|5
п/к
в/м в/к в/к
в/к в/к
п/к
и/наз в/к
в/к п/к
в/гс и/наэ
Волонтеры(291), военнослужащие ^117), туберкулёзные больные, (142)
Волонтеры (27)
Туберкулёзные больные (124)
Военнослужащие (721), подростки школьники (1327)
Волонтеры (20)
Волонтеры (18)
Волонтеры (57) Военнослужащие (1216)
Военнослужащие
Волонтеры (283) Военнослужащие (1188).подростки, школьники 1375)
Всего:6 340 чел.
Примечавие:х) - экспериментальные серии
5
Наблюдения проводили в соответствии с "Программами", утвержденными Комитетом Медицинских иммунобиологических препаратов. В проведении работы принимали участие фтизиатры и сотрудники лабораторий НИИ фтизиопульмонологии, кафедры туберкулёза ленинградского Педиатрического института, Городской больницы й 2 (г.ЛешшграД), сотрудники кафедры детских инфекций Донецкого медицинского института, эпидемиологи санитарно-эпидемиологической станции г.Донецка. Наблюдения в коллективах военнослужащих проводили совместно с иед-слуабой ЛенВО и сотрудниками отдела эпидемиологии НИИ гриппа РАМН. Формирование групп наблюдения проводили методом случайной выборки, единицей выборки служил человек. Отбор лиц, подлежащих прививкам, проводили в соответствии с инспрукциями по применению вакцин. Для выявления Манту - негативках лиц ставили пробу с туберкулином в стандартном разведении (2ТЕ). Одномоментную прививку Манту - негативных лиц проводили путем введения ИГВ внутрикоано в верхнюю треть левого, а вакцины БЦХ - правого плеча.
В течение 5 дней после вакцинации все привитые находились под медицинским наблюдением, при этом учитывали общую и ¡лестную реакции, регистрировали жалобы и объективные симптомы прививочной реакции. Местные реакции на введение вакцины БЦд оценивали через 4 неделя после прививки. Постановку повторной пробы А1анту для сценки развития поствакциналькой аллергии в туберкулину проводили через 3 месяца после иммунизации.
Изучение функционального состояния организма привитых проводили с помощью клинико-лабораторнше тестов, огрс&ащж состояние кровотворной, мочевыделительной систем и функции печени. Для этого осуществляли гематологическое (клинический анализ крови) и биохимическое обследование (общий белок , белковые фракции, мочевина, аланинаминогрансфераза, сиаловые кислоты), исследование мочи (общий анализ). О повреждающем действии препарата судили также по появлению С-реактивного белка в сыворотке крови привитых. Для оценки отдаленных последствий иммунизации проводили учет и анализ общей (инфекционной и соматической) заболеваемости по 21 нозологической форме за восьми - двенадцатимесячный период после прививки. Для изучения сенсибилизирующего действия ИГВ использовали тест непрямой дегранулйции тучных клеток крыс (НДТК) в модификации Ишимовой Л:М. к ооавт., 1969, который позволяет выявить аллергические раекции немедленного типа, а также уровень иммуноглобулина Е и антитела к белкам куриного эмбриона в реакции непрямой гемагглю-
ю.
тинациа.
Развитие специфического гуморального иммунитета на введение гриппозных вакцин оценивали путем титрования парных сывороток крови в реакции торможения гсмагглютинации (РТГА) и реакции радиального гемолиза (РРГ) по общепринятой методика с набором вакцинных и родственных итам^ов вируса гршша.
Изучение секреторного иммунитета проводили иммуно-ферментным пентодом с антигенами вирусов гриппа, очищенных п концентрированных в градиенте плотности сахарозы. В качество конвюгата использовали моноклональные антитела против иммуноглобулина А человека, соединенные с пороксидазой хрена. Субстратом являлся ортофенилендиамин.
Клеточный иммунатот оценивали по частоте я выраженности кожных проб с туоеркулином, содержанию Т-лцмфоцитов и их Функциональной активности. Аутоантитела к,нормальной мозговой ткани определяли в реакции связывания комплемента (РСК), (Прозорова И.Н., и соавт. 1985).
Количественное содержание иммуноглобулинов классов А,и,6, в си-воротке крови определяли в реакции радиальной иммунодиффузии по Иаичяиа,(1965).
Титры нормальных ;тител к возбудителям коклюша, столбнячному и дифтерийному анатс »нам, стафилококку определяли в реакции пассивной гемагглвтинации (РПГА), используя микромоднфикацив метода. Активность лизоцима в сыворотке крови определяла с помощь» метода лизиса в агаре ацетоновой массы Микрококк^.ус лизодейктикус (Фе-дорцов К.К., 1981).
Динамику содержания интерферона в смывах из полости носа определяют по методу Финтер (1964).
Об успешности противотуберкулёзной вакцинации судили по результатам постановки повторной пробы Манту. Противотуберкулёзные антитела определяли в реакции непрямой гемагглютивациЬ (РИГА) и реакции потребления комплемента (РПК).
Эпидемиологическую эффективность гриппозных вакцин оценивали путем сравнения заболеваемости в опытной и контрольной группах,расчета индекса эффективности (Н.Э.) и коэффициента защиты (К.З.). При статистической обработке материалов использовали критерий соответствия Пирсона Хи - квадрат, критерий Стьюдента. Экономнее кую эффективность и рентабельность вакцинопрофилактики рассчитыва• ли по методам, разработанным в ЦНИКЭЦ, (Шаханина И.А. и со>авт., 1986, 1993) с учетом экспертной оценки, проведенной в НИИ Гриппа РАШ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ¡!Х ОБСЩЕНИЕ
I. Характеристика прививочных свойств отечественных вакцан расцепленного типа.
1.1. Клинино-кгмунологическая апробация АГХ-вакцккы. При шпод« нении этого раздела исследований были разработаны методические подходы к оценке инактивированных гриппозных вакцин (табл.2). Клинические реакции па введение АГХ-вакцины у всех наблюдающих, независимо от возраста и способа введения, били слабыми. Лгаь в единичных случаях регистрировали кратковременное повышение температуре тела до 37,2 - 37,5 °С, яалобы на головную боль, кашель, насморк. На месте введения вакцины (подкожно, мгьектороы) в течение первых двух дней отмечалась гиперемия н «зо %
привитых и у В % - б контрольной групп?; у 63 % вакцинированных в течение первых трех дней развивался инфильтрат (средний диаметр 0,5), в контрольной группе - у 19,2 % (средний размер - 0,3). При шприцевом подкожном введении вакцины слабые тедаературные реакции отмечены у 15,8 % привитых при отсутствии случаев повышения температуры в контрольной группе, слабые местные реакции (до 2,5 см) - у 16,6 % вакцинированных. Полученные данные находились в соответствии с общепринятым мнением о слабой реакгогенности субъеаинишш вакцин ( *',ш:и с* а1-» , 1977, Яг1бае а. еъ а}1983).
О безвредности препарата свидетельствовали результаты биохимических, гематологических и инструментальных(Э£Г, рентгенография) исследования, не выявившие ни в одном случае каких-либо отклонений как после вакцинации, так и в отдазшкые срони.
Изучение ии<уногенности вакцины показало, что ухе первая прививка молодых добровольцев обеспечивает высокий показатель частоты сероконверсий (73,0-75,0 %) и высокий титр ацт^рел, превышающий защитный уровень, при кратности прироста 8,1-14,^'ГПовторная прививка, проведенная через 3 недели после первой, увеличивает эти показатели, хотя и не столь существенным образом, как это показано зарубежными исследователями ( Яе1ег Р. аХ. , 1985, ОсМа! Ы. еъ а1., 1983).
Обрадает на себя внимание, что среди лиц преклошного возраста с ыеньпей частотой выявляются случаи положительного антительного ответа, но те люди, которые ответили на прививку, имеют высокий уровень антител. Следует отметить такяе, что введение препарата шприцешм или иньекторньш способом сопровождалось близким по своей выраяейности эффектом. _ «
Таким образом,'результаты, полученные при первичной клинИко-иммунологпческой апробации АГХ - вакцины, свидетельствует о ее слабой реактогенности, безвредности и выраженной «миуногвнноети у 8до
Таблица 2
Основные критерии оценки гриппозных вакцин
1. Биологический контроль на производстве. Стерильность, безвредность, иммуногенность на животных, количество ГА (мкг/мл), содержание общего белка, сахарозы, формалина, овалъбумина, неовальбуминовшс примесей.
2. Кдинико-лабораторные испытания Реактогснность (общие, местные реакции) Безвредность - биохимическое и гематологическое обследование, контроль функции почек
изучение общей (инфекционной и неинфекционной) заболеваемости в поствакцинальнцй период
- изучение аллергизирущего действия (ВДГК, определение антител к белкам КЭ, Е)
Специфическая активность - изучение гуморального иммунитета в РТГА, РРР.
- изучение секреторнооо иммунитета в РНГА.ИФА
- изучение клеточного иммунитета (кожные пробы, содержание Т-лим}юцитов и »а функциональная активность).
1 - изучение аутоиммунных реакций (аутоантитела к нормальной мозговой ткани, циркулируете иммунные комплексы),
Факторы неспецифической защиты - определение иммуноглобулинов классов А, и, 6, нормальных антител, интерферона.
3. Эпидемиологические (полевые) испытания Изучение заболеваемости, расчет ИЭ, КЗ
4. Расчет »кономической эффективности, рентабельности.
Таблица 3
Имоногенность АГХ-вакцины при подковном, инжекторном и шприцавоы способах введения у яиц различного возраста
"Способ ' Возраст Ч1репара?' число 1 Сероконверсия~] введения ; наблю-| Ш
! даемых; ^д^ -После I ; I при- П при! I •' вивки вивки
среднегеометрический титр ; кратность прврос-антител (обратная величина) та антител
до " прививки
"после— I прививки
после П прививки после I прививки после П прививки
128,0 8Д 11,3
16,0 1,5
112,0 н/о 12,2
181,0 14,9 16,0
8,0 1,0 -1,0
- | 9,9 -
1,1
Инаекгорт 18-25 ный •
18-25
Шприце-вои
' х) 1 60 И старше
вакцина > Плацебо I Вакцина! Вакцина! Плацебо\ ВакцинаI
100 62 18 32 25 1«
73,0 3,2 н/о 75,0
О
49,5
86,0 О
72,2 75,0
О
11,3 10,6 9,2 11,3 8,0 12,1
91,0 14,9 н/о 169,0 8,0 120,0
Плацебо ■ 128: О
11,3 ' 12,1
Примечание: лицам старше 60 лет вакцину вводили однократно
с*
ровых молодых добровольцев. Выявлен достаточный положительный иммунологический уффокт у людей пожилого возраста. Для окончательного заключения о возможности практического применения АГХ - вакцины было предпринято изучение препарата на группах туберкулёзных больных, как наиболее показательных из относящихся к группам "ввсокого риска".
1.2. Вакцинация против гриппа больных туберкулёзом легких Больные туберкулёзом относятся к категории лиц с высоким риском возникновения осложнений специфического процесса после перенесенного гриппа (Бусленко А.И., 1963, Dell А^иа, Valentl S., 1953, Deapfle и ., 1965 и др. Первые наблюдения за при-
витыми против гриппа туберкулёзными больными были проведены Craael е., (1966), пришедшим к выводу о возможности
и неооходимости защиты от гриппа этой группы оольных. Задачей ра-ооты явилось изучение безвредности и специфической активности АГЯ -- вакцины у лиц, находящихся на стационарном лечении по поводу туберкулёза лёгких, а также оценка влияния прививки на течение специфического процесса. Под наблюдением находились 142 больных туберкулёзом лёгких в возрасте от 20 до 50 лет. I 61 больного, процесс был выявлен впервые, у остальных заболевание характеризовалось значительной давностью (до ¿7 лет). Ыикобактерии туберкулёза выявлены у 8 человек, остальные были аоациллярны. У 10 оольных отмечены осложнения туоеркулёза в виде специфического поражения бронхов и гортани, у 30 - сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Иммунизации подвергли три группы больных: 1-я - больные деструктивным туберкулёзом лёгких, у которых после 2-3 месяцев лечения был получен полоаителышй клинико-рентгенологическкй эффект и сняты явления интоксикации (68 человек); 2-я - больные хроническим деструктивным (фиброзно-кавернозным и диссемшшрованным) туберкулёзом лёгких вне выраженной вспыаки специфического процесса (30 человек); 3-я - больные с неактивным (очаговым, цирротически и прочими формами) туберкулёзом <,44 человека). В каэдой группе была выделена контрольная группа больных, которые получали плацебо.
Наблюдение за привитыми -показало,- что реактогенные свойства АХГ -вакцины у больных туберкулёзом выракенислабо. У I больного в опытной и у I в контрольной группах отмечали повышение температура до 37,5 °С. Местная реакция на введение отсутствовала, что, видимо, свидетельствует о слабой иммунологической реакции (анергии) у этой
группы больных. При сопоставлении данных гематологического обсле- ' дования, проведенного до и через 20 дней после вакцинации, изменений красной и белой крови не отмечено. Среди привитых у 19 человек (17,7 среди контрольных у 6 (19,6 наблюдалосьувеличение числа эозинофилов. Наличие этого факта с практически равной частотой в опытной и контрольной группах свидетельствует о его независимости от вакцинации, скорее всего, эозинофилия явилась следствием проводимой всем больным антибактериальной терапии. Определение концентрации сахара в крови, остаточного азота, билирубина, активности ÄST, протеннограгшы, уровня сиаловой кислоты до и через 20 дней после вакцинации не выявило ни одного случая нарушения оиохимичес-ких показателей. Показатели протаинограмкы и уровень сиаловой кислоты, характеризующие активность воспалительных изменений, оставались в прежних пределах, что свидетельствовало об отсутствии ухудшения течения туберкулёзного процесса.
Иммуногенность АГХ - вакцины была достаточно высокой. Установлено, что прививка против гриппа приводила с достоверному приросту антигемагглютининов у 71,5 £ привитых, в титрах 1:64,0 ■ 1:84,0 с превышением исходного в 6,0-8,6 раза. Колебания в титрах между отдельными группами оольных не были существенными, что позволяет считать равноценным гх иммунологический ответ на прививку.
По данным литературы, одним из показателей активности туберкулёе-ного процесса является уровень циркулирующих противотуберкулёзных антител (Берелианская Т.С,, чернушенко Е.Ф., 1970, Кноринг Ь.Е., Оттен Т.Ф., 1978 и др.). На основании этого для оценки активности туберкулёзного процесса использовали наиболее чувствительные и специфичные при туберкулёзе серологические реакции - реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакцию потребления комплемента (РПК).При научении противотуберкулёзных антител в обеих реакциях с использованием туберкулина в качестве антигена достоверного изменения их уровня у привитых и непривитых больных не наблюдалось. Клиническое наблюдение за всеми группами оольных не показало изменений течения основного специфического процесса у привитых. О безвредности прививки гриппозной вакцины людям, страдающим туберкулёзом лёгких^ свидетельствуют также результаты пробы Манту, поставленной до и спустя 3 недели после вакцинации (табл.4). Усиление интенсивности туберкулиновой пробы выявлено у 4ft-7,5 % , ослабление - у 5,7-'-9,4 уь, у, абсолютного большинства наблюдаемых характер туберкулино-
Таблица 4
Результаты постановки туберкулиновой пробы у больных легочным туберкулёзом, привитых против гриппа
Групяа наблюдения
число
обследо-]-
ванкых
Туоеркулкновая проба (2 ТЕ)
усиле- ослаб - без иэке
ние ление ненка
4 3 46
7,5 * 5,7 * 86,8 %
I 2 21
4,2 Ь 8,3 В7,5 Ц
г з 27
6,2 % 9,4 * 84,4 %
средний размер папулы (6 мм)
до прививки после прививки
I. Больные деструктивным туберкулёзом лёгких
2. Больные хроническим деструктивным туберкулёзом лёгких
3. Больные с неактивным туберкулёзом лёгких
53
24
32
16,4+1,1 14,0+0,9
13,2+1,4
17,2+0,8 р 0,01
| 13,9+1,1 р ^ 0,01
13,1+1,2 р 0,01
Примечание: - х) учитывалось изменение инфильтрата не мекее, чем на.5 им
бой пробы не изменился. Средний размер папулы, возникшей на месте постановки пробы, такае практически не изменялся через 3 недели после прививки, то есть дополнительной сенсибилизации организма под влиянием АГХ - вакцины ко происходило. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследователей (сэтр£1а а., 1970, Сгаез1 в., ^ 1966). Не находятся в противоречит
с этими фактами и результаты, полученные Прометным В.П., 1969, МШасоуДх Ы., 1970. Калмыковой Г.Н., Дорофе-
евой И.К., 1990 о влиянии некоторых вакцин, и, в частности, гриппозной, на поствакцинальный иммунитет против туберкулёза.
Проведенные наблюдения послужили основанием для иммунизации групп туберкулёзных больных, находящихся на учёте в противотуберкулёзной диспансере, особенно нуждающихся в защите от гриппа в силу широкого общения в период эпидемий гриппа и повышенной опасности инфицирования. Для иммунизации была использована цельновирионная вакцина, очищенная хроматографическим спосооок (ИГХВ). Всего было провакцинировано 124 человека, из н::х очаговый туберкулёз лёгких был у 84 человек, диссеминированный - у 8, фиброзно-кавернозный --у 5, цирротический - у 4-х, туберкулёма - у 9 и прочие формы -- у 12 человек. Вакцинации подверглись больные 4 групп диспансерного наблюдения вне фазы обострения специфического процесса: I группа - 27 человек, П - 25, Ш - 34, 1У - 38. Внутри каждой из указанных групп были сформированы две равноценные подгруппы наблюдения (опытная и контрольная). Как и в предыдущем исследовании, был проведен весь комплекс клинико-лабораторных исследований. Сделано заключение о безопасности йГХВ для больных туберкулёзом и её высокой, иммуногенности (73,3 % сероконверсий) и у этой группы наблюдаемых.
Результатом выполненного раздела исследований явилось получение данных о безвредности и достаточной антигенной активности как расщеплённой, так и цельновирионной вакцин для "моедельной" по иммунологическим особенностям "группы риска", каковой являются туберкулёзные больные. Практическим внедрением научных результатов в практику здравоохранения явилась разработка рекомендаций по использованию гриппозных вакцин у изученных групп больных, оформленные в виде методических документов.
1.2. Клинико-иммунологическое изучение адсорбированной гриппозной субьединичной (АГС) вакцины
Для иммунизации детей, а такке людей пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями,должны применяться препараты, отли-
личавщиося более высокой степенью очистки от балластных веществ. Этны требованиям соответствует разработанная в С.-Петербургском ШН вакцин и сывороток АГС-вакцика - (Шапиро Н.П. и соавт., 1987;. Препарат получали из производственных концентратов вируса гриппа, очищенных в градиенте плотности сахарозы. Они подвергались дополнительной очистке методом колоночной хроматографии на системе гелей, что обеспечивает максимальное удаление остаточных примесей овальбу-мина и липопротеидов куринного эмориона,а также формалина и сахарозы. Избирательная солюбилизация поверхностных протективных антигенов вируса действием детергента цетилтриметклаиионийоромида (ЦТАе) и последующие операции отделения антигенов от вирусного "кора" позволяют получать максимально очищенную вакцину с нагрузкой по белку в 4 раза ниже нориы, допускаеиой Комитетом экспертов БОЗ для'инак- . тквированных вакцин.
Для прививок использовали лабораторные серии АТС - вакцины.Наолю-дение за привитыми показало, что АГС-вакцина обладает слабыми реах-тогеиными свойствами, череп час после прививки местная и общая реакции на введение вакцины отсутствовали. В течение последующих б дней было отмечено кратковременное повыаение температуры до 37,2-37,3 °С у 5 человек, привитш. вакциной (16,5 £) и у 7 человек, получивших плацебо (25,0 £ ). Местные реакции в виде незначительной гиперемии (0,2-1,0 см в диаметре) у 18,5 % вакцинированных и у 3,5 ^ лиц,получивших плацебо, угасали на 2-3 сутки. Только у 3-х человек (II,I,»; получаваих вакцину, были отмочены жалобы'на боль в месте инъекции. Ни у одного привитого не оыло выявлено образования инфильтрата или реакции со стороны регионарных лимфатических узлов. Трехкратное кли-нико-лабораторноо ооследованке добровольцев не оонарукило каких-либо патологических изменений после прививки. Незначительные колебания биохимических и гематологических показателей как в группе привитых, так к в группе плацебо находились в пределах физиологической нормы.
. Введение АТС - вакцины лицам с титром ¿>1:20 сопровождалось развитием сероконверсий к вакцинному итамму А/Киев/59/75 2(ЫП1) у Ьб,9 /о , к вакцинному цтакму А/Ленинград/о55/БСЯ (¡¡ЗК2) - у £0,0 £ привитых при средне;; крайности прироста титра антител 6,цгисследование сывороток привитых с наборов родственных вирусов гриппа, показало, что данный препарат обладает нкроким спектром защиты в отно-шекиВДредшествующих, так и последующа дрейфовых иташ.ов вируса
гриппа. Были изучены некоторые факторы иммунологической реактивности и неспецифической резистентности у привитых АТС-вакциной, а также аллергенные свойства данного препарата. Изучение динамики содержания иммуноглобулинов класса А, М, 6 до, через 14 и 30 дней после вакцинации не выявило выраженного влияния вакцины на их концентрацию в сыворотке крови оосдедованных лиц. Статистически значимых изменений у наолюдаеиых опытной и контрольной группы в содержании лизоцима не било обнаружено.
Широкое и многократное применение НТВ выдвинуло проолеиу совершенствования методов контроля вакцин с целью выявления их побочного действия. Необходимость детального изучения влияния вакцинации на уровень иммуноглобулина Е и формирование аллергического фенотипа подчеркивается зкспертаии ВОЗ, специалистаии-ишунологами (Недуницын Н.В. и ооавт., 1585). Для выявления виперчувствитель-ности немедленного типа нами была использована реакций непрямой дегрануляции тучных клеток (НДТК) крыс. Перитокальные тучные клетки (клетки-мишени) являются классячгским объектом исследования, так как з их цитоплазме под действием специфического комплекса имиуно-■ глобулин Е-аллерген развивается феномен дегрануляции, сопровождающийся выбросом в среду вазоактивных аминов. НДТК дает качественную оценку присутствия в сыворотке привитых .кожно-сенсибилизируюа^ антител, то есть реагинов.Оо аллергизируйцеы действии вакцины судили по способности сывороток, взятых до и после вакцинации, вызывать дегрануляцию тучных клеток в присутствии вакцинного препарата. О дегрануляции тучных клеток судили по изменению формы, величины и окраски клеток, учитывая суммарно все степени дегрануляции - от слабовыраженной до полностью обесцвеченных клаток, имеющих вид се-тевидного клуоочка. Установлено, что АТС-вакцина не ооладала аллер-гизируюциыи действием. Контакт тучных клеток с сывороткаыи всех оо-следованных дооровольцев (за исключением одного) и вакциной не усиливал дегрануляцию на всех сроках наблюдения. Сыворотка одного волонтера из группы привитых вызывала положительную реакцию как до вакцинации (Б0,3 ^ дегранулированных тучных клеток), так и через 14 и 30 дней после прививки (23,0 и 29,5 Эти материалы потдвер-ждаат полученные ранее данные (Йпилюк Г.Ф. и соавт., 1986) о наличии у части населения сенсибилизации к вирусу гриппа или к примесным компонентам вакцины.
Резюмируя результаты проведенного раздела исследований по апро-
Таблица 5
Антигенная активность АГС-ввкцикы у серонегативнюс добоовольцев
¡.'' "s.-ioaT Антиген Число серонегатив- Серокон-веосия 'Соедкегеометокческий тито акткгел (обоат- Средняя кратность
ных ллц lie) ная величина) прлпоста
—' - - - - - • - - - англтел
до вакци- через ме-
нации сяц после
вакцинации;
А/ЛеHHKVvад/385/80 R(H ¿32) 2G -/0,0 12,1 104,0 8,6
■Л/ТехасД/77/ИЬЯг) 14 78,6 13,0 69,0 5,3
АГС- А/Бангкок/1/7&(иЬЯ2) 13 92,3 13,0 120,0 9,2
вакцииа А/Киев/59/72л (ILSI) 23 . 86,9 11,3 57,0 8,6
А/Ха0аровск/7ч/77(Н1Я1) 22 59,1 7,0 24,2 3,5
А/Прага/£н(Н1Н1) 22 90,9 12,1 64,0 6,9
А/Ленинград/269/83 (КЗЯ2) 16 87,5 13,9 104,0 7.5
А/лвнииград/ЗЬЬ/бСЛ (НЬЛ2) 19 0 13,0 16,0 1.2
Плацебо A/Texac/I/77;hoK2) 14 0 13,9 18,4 1,3
А/Бангкок/1/79(НЗЯ2 ) II 9,1 13,0 17,1 1Д .
i А/Киев/59/79К. (HIR1) 21 0 и,з 11,3 1,0
1 -УХабароаск/?4/77(КШ) 24 0 8,6 8,6 1,0
! «/Прага/84(НШ) 22 0 ! 9,8 10,6 1,1 !
; АДекинград/2Ь5/8о(ЬЗН2) 15 6,7 ¡ И ,9 16,0 i,i !
гг.
бацай АГХ- и АТС - закцин, следует отметить, что первый в страна опыт изучения инахтивировавьых гриппозных вакцин расщепленного типа показал их безвредность ц специфическую активность у здоровых взрослых людей и лиц, относящихся к "группам риска", в результате чего препараты рекомендованы в практику здравоохранения. Однако, интенсивно проводившиеся в этот период времени разработки по со-вериенствованию цельновирионных вакцин, имевшие з виду прекде всего улучшение очистки от овальбуминовых и неовальбуминовых примесей, и, следовательно, снинение реактогенности п побочного действия, выдвинули на первый план именно эти цельновирионные препараты. Следует иметь ввиду, что основным преимуществом препаратоз, состоящих из аативных вирионов, является их более высокая антигенная потенция, возмонность создания иммунитета к широкому спектру гомо- и гетерологичннх вирусов за счёт присутствия антигенов HP и М, почти не меняющихся в период дрейфа и даже иифта. а такяз спосооность перекрестно активировать цитотоксическии Т-лимфсциты (Фридман З.А. IS86).
Существенным аргументом в пользу ориентации на цельновирионные вакцины явилось наличие современных технологий, позволяющих осуществить широкомасштабное производство препаратов. Это превде всего относится к производству вакцины, в основе изготовления которой яезит центрифугирование в градиенте плотности сахарозы.
На совершенствовании препарата ИГЦВ и условий его применения оыло сконцентрировано основное внимание. При этом ставилась задача приведения основных характеристик препарата в соответствие с тре-оованиями EG3, то есть его стандартизации по антигенной нагрузке, штамиовому составу, создание трехкомпонентного препарата, содержащего вирусы гриппа A(HIfll), A;H3R2) и В, ооладающего высокой меди--ко биологической и экономической эффективностью.
2. Обоснование условий разработки нового препарата инакти • вировэнной гриппозной центрифужной вакцины
2.1. Клинике-иммунологические изучение повышенных доз ИГЦВ К началу настоящих исследований препарат ИГЦВ содержал по 34 ш<г Гл двух вирусов гриппа А(НШ) и А(НЗП2). Сравнительно высокая имкуногенность первых отечественных препаратов связывалась с внутрикожным способом их введения. Однако вопрос о повышении дозы вакцины ставился постоянно, в связи с существующей точкой зрения, что введение большого количества антигена, оказывая стимулирующее влияние на секреторный 1рУнитет> гарантирует и более высокую сте-
пень защитного действия (Фридман Э.&., 1988). В США в 1978 году в райках Национальной программы было проведено сравнительное изучение различных дог инактивированных гриппозных вакцинС^а Montagne J, et al.,1983, Quinnan G. et al. , 1983, Oate T. et al., 1983,Wright F. et al., 1983.
В нашей стране наолвдевия по изучению повышенных доз отечественных вакцин для взрослых и детей ранее не проводились. Задача решалась нами путем наблюдения за коллективами военнослужащих, подростков и школьников. Прививки проводили поэтапно, от старшей возрастной груп-. пы к младшем, с предварительной оценкой реактогенности и безвредности на группе 25 человек для каждой дозы препарата.
Оценке реактогенности увеличенной дозы вакцины уделяли осооое внимание, так как наблюдения такого рода за детскими и подростке выми контенгентаии проводились впервые, хотя позднее появились со общения (Слободенок а.В. и соавт., IS87) о хорошей переносимосши малых доз центрифужной вакцины детьми 7 -10 лет. По нашим данным, повышенные дозы ИГЦВ обладают слаоой реактогенностью. Введение вакцины в дозе 6-g ыкг l'A вызывало появление кратковременных слаоых температурных реакций v 2,5-12,6 /» привитых, введение удвоенной дозы - у 2,7-8,7 '/h. Температурную реакцию средней тяжести (повише-ьио температуры до 3 7,7 °С оез явлений интоксикации) наблюдали у одного подростка (0,4 ;а) и трёх взрослых лиц, получивших удвоенную дозу вакцины (1,5 Ни в одной группе не было зарегистрировано сильных температурных реакций. При опросе привитых в единичных случаях предъявлялись жалобы на головную боль и катаральные . явления, с равной частотой в опытной и контрольной группах. Местные реакции в виде гиперемии 2,5 с и в диаметре отмечены у 0,5-2,7;з привитых вакциной в дозе 6-8 ыкг ГА м у 0,9-5,6 % привитых удвоенной дозой. Развитие инфильтрата более 2,5 см в диаметре имело место только в старшей возрастной группе у одного человека, привитого обычной дозой (0,5 )i>) и у двух, получивиих удвоенную дозу ( (1,1 %), Гиперемия и инфильтрация развивались на следующий день после введения препарата, сохранились 2-3 дня и не совпадали с температурными реакциями (табл.6).
Полученные результаты полностью согласуются с данными Goodere
A. et al., 1983, Çninnan G. et al., 1983,
Wright P. et al., J933 r< Katzbin H., jçg^
установившими слабую реактогенносгь как субвединичкых, так и
Таблица 6
частота общих и местных реакций у привитых различными дозами ИГ1Ш
. Препарат Возраст привитых • число наблюдаемых Поствакцинальные реакции
Оощая (повышение температуры, %) .! Местная (%)
37,1-57,5 °0 37,6-38,5 °С 38,6 °С | и вьше I Гиперемия более 2,5 см Инфильтрат более 2,5 см
18-22 185 5,9 0 ° ы 0,5
Вакцина, 15-16 226 0,4 0 1 1,8 0
6-8 мкг ГА 11-14 182 12,6 0 0 0,5 - 0
(0,1 мл) 9-10 102 2,9 0 0 0 0 1
18-22 196 6,7 1.5 0 5,6 1,1
Вакцина, 15-16 207 7,2 0 0 1Л 0
12-16 мкг 11-14 ' 224 2,7 0 0 0,9 0.
ГА (0,2 мл,
18-22 161 14,9 1,9 0 0 0
Плацебо 15-16 1X3 4,4 0 0 0 0
(ОД мл) 11-14 87 8,0 2,3 0 0 0
9-10 55 0 0 0 0 0
Плацебо 18-22 143 13,3 I,* ! ° ! 0 0
(0,2 мл) 11-16 1 106 1 15,1 0,9 0 ! » ! 0 1 0
а «
цвльновирвонных вакцин, содержащих от 7 до 20 мкг ГА вирусов гриппа у взрослых и детек. В работах Uno т., 1985, Clarke Т. et al., , 1985, также прослежена лишь тенденция к повышении реактогелности WB по пере увеличения дозы. Применение КГБ для профилактики гриппа у детей и подростков потребовал их тщательного клинпко-лаоораторного обследования, осооенно при введении удвоенной дозы ИГЦВ. Известно, что введение вакцинных препаратов сопровоЕдается развитием закономерных функциональных сдвигов в системе гомеостаза, направленных на поддержание внутренней среды организма (Горизонтов П.и., 1983, Фролов л.А., 1991). В наших наолю-дениях трехкратное обследование не выявило патологических сдвигов ни в одном из гематологических показателей. Колебания в содержании эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, форменных элементов крови, величины СОЭ были б пределах возрастной нормы.
Обязательное при проведении вакцинации изучение оиохимических показателей (Воробьев А./», и соавт., 1982) не выявило изменений показателей функциональной активности печени, содержание фермента аланинаминотраисферазы не изменялось нз протяжении периода наолюде-ния. У всех привитых отмечали незначительное увеличение мочевины на 30 день поело прививки, которое с одинаковой частотой встречалось и в контрольной группе, однако оыло статистически незначимым ^Рг-0,05). Не претерпевало изменений содержание скалолых кислот на всех сроках исследования. Не выявлено достоверных различий в структуре и показателях соматической эаоолеваемости среди всех лиц, привитых как ооычной, так и удвоенной дозами вакцины, что такьз свидетельствует о безвредности препарата.
Дополнительным аргументом, свидетельствующим о безвредности вакцинации, является отсутствие аллергизируюцего действия. Изучение сывороток крови привитых обычной или удвоенной дозами ИГЦВ в тосте НдТК показало, что контакт тучных клеток с сывороткой больаинства привитых и вакциной не усиливал их деграиуляции (таэл.7). Вместо с тем, пробы сыворотки 2-х обследованных лиц контрольной группы, со~ оранные до и после иммунизации, дали положительную реакцию (17,7-23,7^и 20,0-21,0 дегранулированкых тучных клеток). Полученные данные совпадают с результатами, представленными Зосименко И.И. (1982) при изучении АГХ - вакцины и Перелелкинык B.C. (IS79) при оценке хроматографической вакцины. Полученные материалы свидетельствуют, таким образом, оо отсутствии сенсибилизирующего действия
ИГЦВ, а также о наличии у части ооследованных исходной сенскоили-аации. . Таолица 7
Результаты теста ВДТК у привитых различными дозами вакцины
Препарат, доза
Число ооследованных
Вакцина,6-8 мкг 19 ГА (0,1 мл)
Плацебо
(0,1 мл) 10
Вакцина, 18
12-16 мкг ГА (0,2 мл)
Плацебо
(0,2 мл) | 20
Сроки обследования
О 30 О
30
О
30 О
30
Тест НДТК
отрицательный
19
19
9
9
18 18
19 19
положительный
!
О О
1(23,7) КХ7.7)
О О
1(20,0) K2I.0)
Примечание: в скобках - процент дегранулированных тучных клеток
Одним из основных показателей результативности иммунизации является иммунологическая эффективность, или антигенная, иммуноген-ная активность вакцин. При этом иммунный ответ может быть неорлна-ковым не только на разные препараты, но и на разные штаммы или антигены, входящие в состав одного препарата. В наших наблюдениях двукратное увеличение дозы ГА в вакцине приводило к повышению частоты иммунного ответа в среднем на 2,4-10,5 причем достоверное увеличение числа сеооконверсий отмечено только у.подростков 15-16 лет к вакцинному штамму А/Киев/59/79 (4HIHI) (таол.8). Аналогичная избирательность стимуляции продукции антител при увеличении антигенной нагрузки, распространяющаяся только на вирус А(Н1Н1), описана вакже Sullivan et al., 1990. Интенсивность гуморального иммунного ответа к вакцинным штаммам в значительной степени зависела от вводимой дозы антигена. В нашем наблюдении у взрослых и подростков, получивших ИГЦВ в обычной дозе, титры антител к штамму A/Khbb/59/79R (Н1И) возросли в 6,9-11,3 раза, введение двойной дозы повышало титры антител в 11,3-27,9 раза. Кратность прироста днтител к штамму А/Ьнинград/385/80В.(НЗВ2) составила 11,2-18,4 и 13,8-29,7 соответственно. Иным был эффект от введения удвоенной Дозы вакцины школьникам 11-14 лат: кратность прироста титров антител снизилась с 10,5-16,0 до 5»7- 12,9. Полученные данные показали нецелесообраэ-
яоогь вакцинации школьников 9-IO лет удвоенной дозой препарата. Отсутствие однозначно прямой зависимости гуморального иммунного ответа от дозы препарата установлено, также La Montagne J. et al.,
1983, Cate Г. et al.,. 1983.
Авторами было отмечено, что дву- и даже четырехкратное увеличение антигенной нагрузки препаратов гриппозных вакцин не приводит к существенно большим иммунологическим сдвигам у привитых.
По мнению ряда исследователей, основным преимуществом гриппозных инактивированных вакцин цельновирионного типа, содержащих высокие дозы антигена, является расширение спектра образующихся ан' тител Gremillíoall . et al., 1983 ). Нами не было установлено достоверного влияния дозы антигена на спектр иммунного ответа: введение как обычной, так и удвоенной дозы вакцины сопровождалось выработкой антител к штаммам вируса гриппа А/Хабаровск)74/?7 (HIHI), А/Бангкок/ 1/79(НЗНс) и Д/Ленин-град/289/83 (КЗК2) с примерно равной частотой. Иммунизация 6-8 мш ГА приводила к созданию условно защитного уровня противогриппозных антител (^1:80) у 56,5-81,1 $ привитых. Двукратное увеличение дозы вакцины увеличивало число привитых взрослых с защитным титром антител к штамму íHIvtHI) с 56,5 до 65,7 £ и не повышало показателей защищенности у п одростнов и школьников.
По данным литературы (Петров Р.В., 1982, Карпович Л.Г.,1987,. Федорцов К.К.,1981, ßeefer в., 1987, Лопатина Т.К.,
1990, Пераин Б.Б, и соавт.,1985), вакцинация влияет на факторы неспецифической защиты организма. Кы изучили в динамике количественное содержание иммуноглобулинов классов A,M,G, нормальных антител к E.Cofi, возбудителям коклюаа, к сволбнячному и дифтерийному анатоксинам, стафилококку, а также содержание лизоцима у лиц, привитых обычной или удвоенной дозами вакцин. Достоверных различий с контрольной группой не было выявлено. Оо аналогичных результатах сообщаюгйаепегоуа к. et al., 1979, Руденко Л.Г.и соавт. 1984, Гапочко К.Г. и соавт.1986, Beyer W. et al., 1986,
Maiwald il. et ni., 1986, Жовниренко Л .П., 1968, Иварцман
A.C. и соавт., 1987. Подтверждением благоприятного течения вакцинального процесса является стабильное содернание лизоцима, биологическое значение которого заключается в обеспечении естественной толерантности организма к генетически чужеродным агентам, что pea-
Антигенная активность различных доз ИГЦВ у серонегативных наблюдаемых
Таблица 8
Препарат, доза- Воз- !Число раст | обсле-приви+дован-тых ' ных Число серонега- ! тивных к итамиу| 1 Сероконверсия (¿5) к штамму Среднегеометрический титр • антител к атамму Средняя" кратность .поиооетя
А(НШ) Л(НЗЙ2); ! 1 1 А(Н1Н1) А(КЗН2) 1 " I ьщщ антител к штамму "АТШГГ"1
Вакцина, 18-22 178 131 156 68,7 76,У а.ь , ьо,и 11.2
6-8 мкг ГА (0,1 мл) 15-16 176 176 176 1 73,3 85,8 13,0 147,0 9,2 169,0 11,3 18,4
11-14 157 135 140 88,2 е8,6 8,0 ! 128,0 7,5 79,С . 16,0 10,5
'9-10 92 '83 •37 84,3 83,8 6,5 112,0 14,9 128,0 17,2 8,6
Вакцина, 12-16 мкг ГА (0,2 мл) 18-22 15-16 11-14 178 186 170 144 186 138 159 186 102 75,7 83, В+> 73,9*> 83,7 88,2 63,7? 8,6 ! 13,9 97,0 388,0 97,0 7,5 10,6 10,6 104,0 315,0 "60,0 II.з 27,9^ 12,3 , - 13,8 25,?+) 5,7*)
Плацебо 16-22 244 207 224 20,2 ! 24,5 7,5 13,9 6,5 11,3 1,8 1,7
(всего 0,1+0,2 мл) 15-16 11-14 153 65 124 58 140 60 16,9 18,9 ! 15,0 ' 26,6 8,0 6,5 10,6 12,1 6,5 7,0 8,6 16,0 1,3 ' 1,9 1,3 2,3
9-10 55 53 42 5,7 . 11,9 ■7,0 ! 1 13,9 16,0 1 1,1 ! ' 1,2
Примечание: +) - различия между показателями а соответствующих возрастных группах значимы;
х) - 1,П - титры антител в сыворотках, собранных до (1) и спустя месяц П после вакцинации.
лизуется эа счет участия в регуляции иммунных и метаболических процессов, в нейтрализации и ввделеиии повреждающих комплексов,ан-тиоксидантных, антигистаминных процессах. При гиперимыунизации отмечено истощение или полное исчезновение лизоцима (Дорофейчук В.Г. и соавт., 1991).
Таким образом, увеличение дозы вакцины не повышает её реактоген-ности, является безвредным по всем изученным показателям не только для взрослых, но и для детей и в то же время существенно улучшает прививочную активность с обычной динамикой содержания антител на более высоком уровне.
Внедрением данного раздела работы явилось утверждение ведомости изменений te 5 к ТУ 42.14.151-79, касающейся расширения возрастного диапазона прививаемых от II до 55 лет (было - с 18 лет). Полученные данные явились основанием для конструирования препараты с более высоким содержанием вирусных белков, в частности гемагглютини-на, в прививочной дозе.
2.2. Характеристика усовершенствованного препарата инактивиро-ванной гриппозной центрифужной тривакцины
Накопленный опыт производства и применения КГЦВ первого поколения показал, что препарат не обеспечивает надежного профилактического аффекта ввиду низкой концентрации антигена в прививочной дозе и отсутствия в составе препарата вируса гриппа типа В, эпидемиологическая значимость которого в последние годы увеличилась (Иванни-ков D.r. и соавт., 1985, Фридман Э.А. и соавт., 1988, Яроаевская И.и. и соавт., 1988, Васяев А.И. и соавт., 1989). В целях повышения эффективности препарата в НИИ вакцин и сывороток с 1982 года проводилась разработка технологии получения трехкоипонентной ИГЦВ. Первоначально были получены экспериментальные серии, а с 1988 года налажен выпуск коммерческого препарата тривакцины (таол.9). В процессе совершенствования препарата обоснована оптимизация доз входящих в него компонентов и дана.медико-биологическая характеристика новой вакцины.
На первом этапе работы проведено изучение экспорпыениальных серий моно- и тривакцины в наблюдениях за добровольцами.Клинические наблюдения показали, что общие температурные реакции у привитых отсутствовали, ни у одного наблюдаемого не было отмечено повышения температуры тела выше В7,0 °С, однако два волонтера (1,0 %) приви-
Характеристика экспериментальных ИГЦВ с 1982 по 1993 г.г.
серий и коимерческого препарата
Таблица 9
Контролируемые параметры!
Единицы измерения
Штаммовый состав
- Стерильность Полнота инактивации
Безвредность (на белых мышах и морских свинках)
ГА - активность
|мкг/мл
Концентрация общего белк^ мг/мл
Концентрация формалина %
Концентрация сахарозы | %
Концентрация' овальбумина шкг/мл
Неовальбуминовые примеси • (+,-)
Иммуногенность \ 7«
Реактогенность .
Эпидемиологическая зффекн тивность (И.З.) I
Коммерческий препарат дивакцины
й 29
АШШ) A(H3R2)
HI-30-40
нз-зо^о (6-8) '
1,8 0,01 4,8 0,1
(+) 65-70
1,6
Экспериментальные серии моно-и тривакцины
В
а зо
Коммерческий препарат три-закцины
АГНИЙ А(НЗН2)
Стерильны
Инфекционный вирус отсутствует
Безвредны• 86(8,6)х>
а(НШ) А(НЗН2)
1,5 0,005 6,0 0,4 Н/0 36,8
Ареактогенны Н/0
Н1-45 H3-4I.3 (13, В-44,1
1,95
0,005
5,6
0,4
н/с
23,5-70,0 ! Н/0
О)3
HI-I8-2Z H3-I8-22 В-24-28„\ (ЗО-Зб)3^
1,8
0,0025
3,0
0,06 (-)
67,0-70,0
1А.
Примечание:Н/0 - показатель не определяли х) - активность в дозе
ГС
Таблица 10
Реактогеняые свойства экспериментальных серий ыоно- в трквакцины
Препарат | "число Клиническая реакция 1
| наолю-даеных Оищая Местная
Т г 37,5 С НедомсЦ Голов-» Сла-гани'' 1 ная , бость . оль , кыаеч-ные бола Инфильтрат 2,5 Гиперемия 5,0
Моновакцина типа В 20 0 9(45*) |ю(50^)| 21(1С*) | | 3(15?) 5(25*) 5(25*)
Тривакцика. +В ! 16 i ; о 1 1 | : 6(44,4*)! 9(5ОД| 1(5,5/») 2(11,1*) ■ 6(33,3*)
Плацебо ! 17. 1 с 1 с ; о . о 1 ; 0 ! о 1(5,5« 1
Примечание: 2 волонтера, привитых моновакшшой и один, получивший тривакцику,
предъявили калооы на сильный озноо через 7-8 часов после вакцинаций
гых ионовакциной, и 1(5,5 ?»), получивший тривакцину, предъявили жалобы на сильный озноб через 7-8 часов после прививки. Другие симптомы - недомогание, головная боль, слабость, мышечные боли довольно часто (до 50 предъявлялись волонтерами, получившими как moho-, так й тривакцину, притом о одинаковой частотой (табл.10] Ыестиые реакции иа введение тривакцины отличались большей интенсивность» по сравнении с ионовакциной. Так, инфильтрат, средний размер которого на превышая 2,5 ом, отмечен у 25,0 jé привитых моновакциной, и у половины получившие тривакцину; значительно чаче введение тривакцины сопровождалось развитием разлитой гиперемии. Хотя все описанные случаи клиничеоких реакций являются слабыми и укладываются в рамки треоований, предъявляемых к препарату, все-таки следует отметить тенденцию к уоилению местных реакций на введение тривакцины. Однако, объяснение этому факту может быть найдено не в композиционной сложности у вводимого антигена, а в его дозе я, возможно, способе введения.
Полученные данные (таол.П) свидетельствуют об отсутствии ал-лергизирующего действия ИГЦВ, однако у части'обследованных волонтеров обнаружена сенсибилизация к вирусу гриппа или примесным компонентам вакцины, что уже было изложенов нами ранее.
Таблица II
Результаты НДТК у привидых экспериментальными сериями моно-и тривакцины
Препарат число обследованных ¡Сроки обследования ............Тест ндтк
отрицательный положительный
Моновакцине 0 17 ^ 2125,0; 23,0Х^
типа В 19 ! 5 17 2(11,0; 16,0} ,
: 30 17 2(16,0; 14,0) •
Тривакцина 13 0 12 1(17,0)
AIHIHI.+ +A(hSH2)+B S 5 13 0 '
! зо 13 0
Плацебо 13 0 13 0
$ 13 0
i ; ,зо 13 0
Примечание: х) - указан процент дегранулированных тучных клеток
Безвредность препарата подтверждают результаты гематологического в оиохимического обследования привитых, не выявившие достоверных изменений показателей, характеризующих реакций печени и почек-вктнвнооть аланииаминотрансферазы, содержание белков, белковых Фракций, мочевины.
По антнгенний активности требованиям научно-технической документации соответствовал только компонент А(НШ), сероконвероии к которому наблюдались у 77 ,0 $ привитых (табл.12).К вирусу А(ИЗП2) было 58,8 % сероконверсий у привитых с низким исходным титром антител, к вирусу В - 35,0 j> при использовании моновакцины и еще меньше (21,1 %) при иммунизации тривакциной. Эти результаты согласуются с данными Koffat U. et al., t 1982, Ярошевской К.Ю. и соавт., 1988, Фридман S.A. и соавт., 1988. Все это позволило сделать вывод о необходимости значительного увеличения вирусной массы в препарате. Общим итогом проведенной работы явилось обоснование требований к конструированию нового препарата тривакцины с повышенным содержанием иммунологкчески активного начала. При этом увеличение объема препарата до 0,5 мл потребовало изменения способа иммунизации с внутрикохного на подкожный, кстати, несколько менее реактогенный (Усова C.B. и соавт., 1983). Выпуск нового препарата ИГЦВ был начат в 1988 году.
Испытания нового препарата второго поколения - тривакцины с повышенной антигенной нагрузкой проведены в организованных коллективах взрослых. При этом изучены серии вакцины, содержащие по 9-11мкг ГА вирусов гриппа А/*или/83 Е-2 (MHI), А/Миссисипи/1/85 (H3R2) и 12-14 мкг ГА вируса гриппа В/Ленинград/179/86. Общее /удержание вводимого подкожно иньекторным способом в объёме 0,5 мл антигена составило 33+3 мкг. Изучение реактогенности показало, что у незначительной части привитых (5,5 р) иммунизация сопровождалась кратковременным повышением температуры тела до субфебрильных цифр; местные реакции выражались в слабой гиперемии и небольшом инфильтрате в месте введения вакцины. Зти данные отражают высокую степень очистки препарата, гарантирующей ее безвредность даже при введении в больших дозах.
Частота сероконверсий в серонегативных группах составила к вакцинному штамму А(НШ) 62,96 % + 5,4 %, к штамму А(НЗЯ2) - 67,6+ + 5,4 к вирусу гриппа В - 60,7 + ■ 5,9 £ с учётом статистической дисперсии показателей. Введение тривакцины повышало уровень анти-
Таблица 12
Антигенная активность экспериментальных серий ыоно- и тривакцины
Препарат
Исходный
Сероконверсия к вируоам гриппа
титр ант и- | тэл у при- ! А(НШГ В
! 1 ВИТЫХ 1 i число обследованных из них с серо-конвер-снвй показатель на ЮО число обследованных из них с серо-конвер-саей показатель на 100 число обследованных из них с серо-конзар-сиай показатель на 100
Моновакцина 1:8 [ 19 * С G 19 0 0 19 7 36,8
типа В —1:8 | 20 0 0 20 0. 0 20 7 35,0
ВСЕГО 20 0 0 К 0 0 20 7 35,0
Тцивакцина A v rilHi) t A t H3R2) 1:8 10 7 70,0 12 5 41,6 17 23,5
tB &1:8 13 10 76,9 17 10 58,8 19 4 21,1
р1:1б 15 • 12 80,0 18 10 55,5 19 4 21,1
ВСЕГО 18 14 77,7 19 10 52,6 19 4 21,1 !
Плацебо всего 17 ! о 1 0 17 i 1 0 i..... 0 17 0 | 0 J-
тел к ьакцииным втамыам повысился в 3,8 - 5,7 рва, что свидетельствует 'о достаточно интенсивной гуморальном ответе. Наблюдения за привитыми не выявили отдаленных побочных аффектов вакцинации, не оыло достоверных различий в чаототе аллоргических и соматических заболеваний у привитых и в контрольных группах. В эпидемический период привитые болели гриппом и ОРЗ в 2 рааа реже, чем непривитыз. Использование в тот же период в условиях параллельного опыта дивакцины А(НШ) + А(НЗН2) давало сникениа ваболеваемооти в .1,6 рааа.
Нами была проанализирована заболеваемость гриппом и ОРЗ в некоторых городах, регулярно, на протяжении 5-6 лет обеспечиваемых препаратом ИГЦВ (табл.13). Таблица 13
Заболеваемость гриппом и ОРЗ в городах, обеспечиваемых ИГЦВ, • в 1986 - 1990 г.г.
*'°Р°ДI Заболеваемость (£) по годам
1 1986 1967 ' 19Ш ■ 1УИУ" " ' 1990
Барнаул 42,6 и 1 33,3 41,3 36,7 33,0
Волгоград 37,5 31 ,ь 38,1 31,3 33,1
Днепропетровск 49,4 41,4 50,2 40,2 40,7
Донецк 42,5 35,2 39,0 32,3 30,4
Кишинев 43,3 37,7 40,2 30,5 28,1
Минск 59,7 51,1 56,9 53,7 42,2
Ростов 34,3 30,8 33,5 30,9 30,0
Рига 42,9 -22,3 27,0 14,6 22,2
Харьков 1 62,4 51,0 49,6 35,4 30,2
Хабаровск 48,0 Ь5,5 44,4 35,6 35,2 ..........
Отмечена тенденция к снижению заболеваемости гриппом и ОРЗ в этих городах.
Результаты, обосновывающие безвредность и профилактическую эффективность новой тривакцины с повышенным содержанием иымунрлоги-чески активного начала оказались достаточными для внедрения его в практику здравоохранения, ьыла утверждена новая техническая документация и инструкция по применению.
3. Разработка новых условий применения ИГЦВ
Эффективность профилактических препаратов находится в самой тесной зависимости не только от их медико-биологических свойств, но и от условий применения. Следует подчеркнуть, что для гриппозных вдк-
цин эти уоловия окончательно еще не отработаны. Прежде всего это касается кратности прививок и сроков проведения ревакцинаций.
Прививки против гриппа проводятся по зпидпоказаниям в предэппдв-мический период. В современных условиях при ежегодных эпидемиях прививки должны проводиться ежегодно, как это и было в перьые годы кассового применения ИГВ. Вскоре стали появляться данные о низкой эффективности повторных ежегодных прививок, а в отдельных случаях и о развитии побочных аффектов (goakins т. et al., 1979),
Слепушкин А.Н. и соавт., 1987, Селиванов А.А., 1985, Giatg Н. et al., 1987, Иванова С.А. и соавт.,1960).
3.1. Изучение безвредности, иммунологической и профилактической эффективности многократных прививок против гриппа
Под нашим наблюдением в течение h-x лет находились 7S4 человека 18-22 лет (курсанты военного училища), из них были привиты КГБЦ от I до 4-х раз 340 человек, 454 человека вместо вакцины получали плацебо.
Не оылэ отмечено существенных изменений характера оощих и местных прививочных реакций в зависимости от кратности вакцинации. Лишь в единичных случаях наблюдалось повышение температуры тела до 37,2-37,4 °С, не сопровождающееся какими-либо другими клиническими проявлениями. Как при первичной, так и последующих инъекциях взкпи-ны развивались незначительная гиперемия кожи и инфильтраты, диаметр которых не превышал 2,5 см. О слабой рзактогенности многократной вакцинации сообщали ранее Оуа А., , 1985, Непеевеп W. et nl., , IS77, Scheiermann Н. 1977.
Для изучение возможного оллергизирующего действия вакцины,как и в предыдущих исследованиях, проводили изучение сывороток крови привитых, сооранных до, через 5 и 30 дней после прививки, в реакции непрямой дегрануляция тучных клеток (НДТК; крнс. Обследование 95 человек, прилитых ИГЦВ, не выявило аллергизирующего действия как однот так и многократных прививок. Положительный результат (31,5 р дегранулированных клеток) оыл отмечен только в одной, собранной до вакцинации сыворотке крови первично привитого.'
Различные данные о специфической и защитной эффективности гриппозных вакцин в условиях первичной мимунизации и ревакцинации были получены В* K»ltel Я. et al., 1988, Slate н. et al.,
1987, Иакоаковой В.Л. и соавт., 1985. В наших исследованиях гуморального иммунного ответа у ежегодно прививающихся ИГЦВ наиболее высокие показатели иммуногенности наблюдались поо-ле первой прививки, частота сероконверсий к вакцинным штаммам составила 67,7-52,1 а кратность прироста антител - 6,0-3,5, что согласуется с данными Ро»ега в. вt а1. , 1984. Каж-
да последующая иммуниаация приводила к снижению обоих показателей. Так, ревакцинация, проведенная через год поеле первой прививки, стимулировала сероконверсию лишь у 16,1 и 12,6 % привитых к соответствующим штаммам вируса гриппа, при последующих ревакцинациях серологические показатели прогрессивно снижались (таол.14). В такой же последовательности происходило ежегодное снижение показателя кратности прироста титра антител: с 6,0-3,5 после первой прививки до 1,1-1,6 после всех последующих. В контрольной группе се-реконверсии встречались редко (1,1-4,9 при этом средняя кратность прироста титра антител не превышала 1,1-1,2. При оценке гуморального ответа ежегодно прививаемых велика роль фона, то есть исходного уровня антител перед иммунизацией. С каждой последующей иммунизацией исходный уровень антител повышался (таол.15). Перед первой прививкой средний титр антител к вакцинному штамму А(НЗП2) составил 1:49,0, перед каждой последующей аначение его повышалось с 1:112,0 до 1:91,0 и превышало уровень, определяемый как защитный (2=1:80,0). Сходную тенденцию имела динамика гуморадьных антител к штамму ,А(ЫН1). Однако следует отметить, что каждая иммунизация, подстегивая выработку антител, не меняет существенным ооразом верхнюю границу титра. Зто свидетельствует об определенной ограниченности иммунных потенций организма путем включения неооходимых регуляторных механизмов иммунного ответа. Доля серонегативных лиц резко уменьшалась после первой вакцинации (таол.15). После каждой из последующих ревакцинаций происходит или незначительное снижение процента восприимчивых лиц, или числс их оставалось неизменным. Так, первичная иммунизация привела к снижению доли серонегативных к штампу А(НЗВ2) с 23,9 до 9,2 к штамьу А(НШ) - с 36,4 до 12,6 /¿. У людей, оставшихся серонегативными после первой прививки, частота сероконверсий после ревакцинаций, как правило, ниже, чем у первично прививаемых. Так, первичная прививка стимулировала сероконверсию у 82,6 - 85,7 'р серонегативных лиц, ревакцинация - у 3-х Человек из 8(37,5 %) к штамму А (НЗН2) и у 3-х человек из
Табдивд 14
Характеристика гуморального иммунного ответа у лиц, 1-4 кратно привитых ИГЦВ
Препарат лр этнос ть число обсле- Результаты серологического обследования с вакцинным штаммом
ежегодных прививок дованных А(НЗЯ2) А(ЮДЦ} '
сврокон-1 версия | ! среднегеометрический титр антител ' I | а*> кратность прироста титра серокон-в^дсия среднег рическн .__антит I аомет-й титр ел " П*>" кратность прироста титра
т 96 | 67,7 49,0 294,0 6,0 52,1 45,0 158,0 3,5
2 8? ! 15 д 112*0 182,0 1,6 12,6 112,0 169,0 1,5
ИГ11В 3 56 1 10.? 97,0 138,0 1 - 8.9 112,0 128,0 1Д
4 ■70 1 12.8 91,0 128,0 1,4 2,8 1X2,0 128,0 1Д
I 81 : 4,э 47,0 I 51.7 1Д 4,9 45,0 54,0 1,2
Плааебо 2 78 1 1.3 52,1 1 57.3 хд 2,6 47,0 51,7 1Д
3 76 ! 2,6 49,0 \ 53,9 1Д 2,6 45,0 54,0 1Д
! 4 1 97 | 3,2 49,0 к. . ,., _.„ ! 53,9 1 1Д 1 1Д 49,0 „ 53,9 ,> 1 .■■ - 1Д
Примечание: х) - I - до вакцинации;
П - посла вакцинации
Антигенная активность ИГЦВ у исходно серонегативных привитых
Таблица 15
Препарат Кратность ежегодных при- Число ооследо- ванных Результат серологического ооследовайия с вакцинным 'штвммбм
А(Н1Н1) серокегативные 7 А(£ЗЯ2-} —
сероконверсик серонегагивйые сероконверсия
1.винив. 1 абс. » ! аос. * аос. • | > "вое. г .....
I 96 23 23,9 | 19 82,6 36,4 30 ! ё^
2 87 8 9,2 3 37,5 П 12.6 3 | 27,3
ИГЦВ 3 56 2 3,6 I 50,0 I " 1,8 0 | 0
4 70 6 8,6 3 50,0 г 2,8 " 2 | 100,0
Г 81 1 1 36 44,4 I 2,3 49 60,5 5 1 Ю,2
2 78 1 29 37,2 0 0 44 56,4 г 4,5
Плацебо - 3 76 | 34 44,7 0 0 42 55,3 | 0 -0 |
* и 94 1 ! 45 1 1 | 47,9 ; 2 1 4,4 37 39,4 | » 1 I 1 г,7 ; \ • 1 : I ;
оо;
II (27,3 ¡í) к штамму A (lililí). Эти люди» по-видимоыу, являются кммунорефракгерными в данное время.
Через месяц после первой вакцинации защитный титр антител £1:80,0) имели 76,4-93,7 % иммунизированных. Последующая ежегодная ревакцинация не вызывала достоверного увеличения иммунной прослойки коллектива. Показатель защищенности находился на одном уровне на протяжении всех четырех лот наблюдения. Например, условно-защитный титр антител к вирусу А(НШ) посла первой иммунизации имели 90,6 ¡Í; после первой, второй и третьей ревакцинаций, проведенных с интервалом I год, - 85,1; 86,7; 82,9 f> соответственно.
С целью изучения безвредности ревакцинаций проводили изучение аутоантитед к нормальной мозговой ткани в РСК. Положительные результаты о равной частотой наилюдали в опытной и контрольной группах, что свидетельствует об отсутствии повреждающего действия дву кратной прививки Ц'аблЛб). Другим показателем безвредности при вивок являются результаты изучения общей заболеваемости. Не оыло выявлено увеличения частоты заболеваний по мере нарастания кратности прививок. Суммарная забодеваемост£?превыаала 2,9-9,4 случаев на 100 наилюдаемых в год. Самый низкий показатель (2^9 %) отмечен на четвертом году наблюдения, после 4-х ежегодных прививок. Не было достоверных различий с контрольной группой.
Показатель заболеваемости гриппом и ОРЗ у впервые привитых составил 16,8 случаев на ICO, индекс эффективности - 0,86 (табл.17). В соответствующей группе плацебо показатель заболеваемости оыл равным 14,4, то есть защитного эффекта в группе однократно привитых не оыло. Двукратная иммунизация ооеспечивала наиболее высокий защитный эффект, когда показатель заболеваемости составил в опытной группе 8,87, в контрольной - 18,52, индекс эффективности сосгавл 2,05, а показатель защищенности (коэффициент эффективности) - 52,2. Величина индекса эффективности при трехкратной иммунизации составила 1,6, дальнейшее увеличение кратности вакцинации не приводило к снижении заоолдваемости и после четвертой прививки индекс Эффективности составил 0,61. Данные о наибольшей эффективности двукратной прививки были получены также
Glate Н. efc al. 1987.
Таким ооразом,четырехлетние наблюдения за прививающимися ежегодно ИГЦВ ив выявили побочного аффекта вакцины. Гуморальный им-
Таблица 16
Частота выявления аутоантител к нормальной мозговой ткани в крови лодей, привитых ИГЦВ
Кратность прививки Группы неолвдения |
Вакцина Плацебо
всего обследовано с наличием аутоектител с приростом аутск антител всего оосле- довано с наличием аутоантител с приростом аутоантител *
аос. V- аос. /Ь «ЯГ. " * ■ ■ ' ВОСГ "7—
1 2 57 51 9 10 15,9 19,6 6 4 1. _ Ю,5 7,8 47 40 14 II 1- 29,9 27,5 5 3 10,6 {
£ *
Тсадаца I?
Профилактическая эффективность ЙГЦВ в 1285-1968 годах в коллективах интернатного типа, при 1-4 кратной иммунизации
Препарат Кратность прививки Показатель заболеваемости Показатель эффективности Доверитель-• Н8я вероятность (Р)
1 абс. на 100 наблюдаемых « индекс эф- 1 фективнос- 1 ти показатель защищенности Ъ)
1 1 16 16,8 0,86 -16,2 *0,05
2 II 8,9 2,09 52,2 -=0,05
игцв 3 5 6,0 1,64 39,0 ^0,05
4 2 5,4 0,81 -23,5 >0,05
I 14 14,43 . „ «И,
Плацебо 2 I 1 1 15 ? 9 1 18,52 9,86 4,39 - 1............ 1
иунвий ответ бьш наиболее выраженным после первичной иммунизации. Достоверный защитный эффект выявлен после двукратной прививки, Это послужило оооснованием к изменению существовавшей схемы ежегодных прививок. Полученные данные использованы при составлении и утверждении "Программы защиты населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний", утвержденной Министром здравоохранения 12.08.1983, в которой предусмотрена двукратная иммунизация с интервалом - I год.
3.2. Интраназальная иммунизация ИГЦВ
Возникшая в последние годы настороженность в отношении возмох ности передачи вирусов иммунодефицита человека и гепатитов В и С при парентеральном способе введения гриппозных вакцин и изъятие из практики, в связи с этим, безыгольных инъекторов явились причиной поиска нетрадиционных спосоооз введении ИГВ, среди которых наибо лее простым, и, по данным зарубежных исследователей ( Речевой А.
а1. ^ 1976, 1993), эффективным является интраназальная иммунизация. Теоретическим оооснованием возможности альтернативных спо сооов введения ИГВ явились данные о существовании в организме человека генерализованной системы факторов секреторного иммунитета (Ие1зе-Сагг1пеит Н.,1979, Фридман З.А., Бичурина М.А., 1991), а практическая реальность осуществления задачи была определена наличием высококонцентрированным ИГЦВ.
Исследования по оценке интраназальной иммунизации, выполненные нами в организованных коллективах интернатного типа, явились составной частью "Программы государственных испытании", пррводимых ВНИИ гриппа и 1'КСК им.Л.А.Тарасеви^а. Предварительное клиническое изучение нитраназальноя иммунизации ИГЦВ было проведено в клинике волонтеров ВНИИ гриппа, при этом была показана^лабая реактоген-ность, безвредность по клиническим, оиохимичесшш и гематологическим показателям. Из иммунологических показателей оценивали состо яние неспецифической резистентности по миграционной, фагоцитарной (в отношении частиц латекса диаметром 1,3 ик) и ыетаЙ!ической ак тивности нейтрофилов (спонтанный и индуцированный НСТ • тест вое становления тетразолия нитросинего), содержание Т-лимфоцитов и их чувствительность к теофилину (относительный показатель содержания Т-хелперов и Т-супрессоров) и циркулирующих иммунных комплексов в крови, при этом достоверных различия в показателях иммунного ответа в зависимости от метода введения вакцины выявлено не было. Ана-
логичные результаты были получены в наблюдениях за детьми Васильевой Р.И. и соавт., 1988.
Ни один из сравниваемых способов введения вакцины не оказал существенного влияния на содержание иммуноглобулинов А,М,в на различных сроках наблюдения (таол.18).
Теолица 18
Влияние подкожной и интраназальнои иммунизации на концентрацию иммуноглобулинов
Препарат,спосоо и кратность введения ^сло обследованных Сроки наблюдения Концентрация иммуноглобулинов ; (мкг/мл)
с Л ....... к
игцв, 20 0 10,4+0,8 1.^0,1 1,2+0,1
интраназально. 28 11,6+0,7 1,5+0,1 1,2+0,1
однократно. 56 9,7+0,1 X.4+0,1 1,05+0,1
ИГЦВ, 17 0 10,9+0,7 1,3+0,07 0,9+0,07
интраназально, 28 Л,<¿0,4 1,3+0,06 1,02+0,07
двукратно, 56 10,9+0,4 1,370,07 0,98+0,07
ИГЦВ, 20 0 9,6+0,7 1,2+0,07 1,1+0,07
подкожно, * 28 10,9+0,7 1,3+0,1 1,2+0,1
• однократно. 56 11,2+0,7 1,4+0,07 1,3+0,1
Плацебо, 19 0 13,3+0,5 1,4+0,1 1,2+0,05
интраназально, 28 13,5+0,6 1,5+0,1 1,2+0,07
однократно. 56 13,3+0,6 1,5+0,05 | 1,1+0,07
Концентрация антител к оелкам куриного эмориона 4-дратно повыша-
лась в оиворотках крови у 25 % лиц, иммунизированных подкожно, а у привитых интраназально - от 5,0 до 15,0 В смывах из верхних дыхательных путей антитела к белкам куриного эмбриона не обнаружены, что свидетельствует об отсутствии аллергизирующего действия интра-назальной иммунизации (табл.19). Об отсутствии аллергизируюещего действия интраназальнои иммунизации свидетельствуют также результаты определения иммуноглобулина Е в сыворотках крови, не выявившие существенных изменений в его содержании до и после прививки (табл.20).
.. _Тойлкца 19
Вдийние подкояной и интраназальной имиунизацмй ИГЦВ на концентрацию антител к белкам куриного эмбриона
Препарат, способ и кратность введения Число обследованных 5исло лиц с 4-х кратным повнпе-нием титров антител
в снворотке крови в носоглоточных смывах
ИГЦВ,
интраназально, 20 3(15,0 %) 0
однократно-
ИГЦВ,
интраназально, 15 1(6,7 %) 0
двукратно.
11ГЦВ,
подкокно. 20 5(25,0 0
• однократно.
Плацебо,
интраназально, 20 3(15,0 54) 0
однократно.
Таблица 20
Влияние иммунизации ИГЦВ на уровень иммуноглооулина Е
•Препарат, способ введения Число обследованных Среднее значение иммуноглобулина Е (в НЕ) до прививки ~Т" после" прививки
ИГЦВ 1
интраназально 20 561,7+87,4 | 594,9+86,6
ИГЦВ !
подкожно 20 665,6+120,2 597,05+123,6
Плацебо
шодкоано б 465,7+190,2 ........ " 1 476,8+198,1
При исследовании секретов верхних дыхательных путей в И9. -тесте было выявлено стимулирующее действие интраназальной иммунизации на ооразованиэ специфических антител к иммуноглобулину А, что играет важную роль в обеспечении защиты против инфекции (табл.21).
Таблица 21
Стимуляция специфических антител в секретах верхних дыхательных путей при разных способах введения ИГЦВ
Частота диагностического прироста антител к .посоо и ,оо с л е- вирусам гриппа
ЩЖ7-:-
способ
кратность (дован-введения |ных
абс.
А(НШ)
-%-
"абс.
-г
аос:
ИГЦВ,I интранаэально,, однократно. • 35
ИГЦВ, интранаэально,! двукратно. . 32
ИГЦВ, подкокно, однократно. ?0
Плацеоо, (
интранаэально,' однократно, 28
6 10 2 I
17,1 31,1х)
7 10
10,0 ! 2
3,6 I I
20,0х) 31,1х) 10,0 3,6
6 4
0
1
17,1 12,5 О
3,6
Примечание: х) - показатель статистически значим, Р 0,05
Таблица 22
Интерфероногенная активность разных способов введения ИГЦВ
* > частота поироста титоов интерферона и кратность вве- обслвдо- ; в омывах -изнполостн „оса • дения ваньых ;.___________
аос.
абс.
"5*
кгцв,
интранаэально, > однократно. ! 20
иГЦЗ, интранаэально, двукратно. ' 16
ПГЦВ, подкокно,
однократно. II
Плацебо,
интраназально, ' однократно. 8
4 О О
20,0 О
о ;
I !
12,5 |
8 5 3 I
40,0 31,3 27,3 12,5
Примечание: 1-1-5 дни после прививки;
П-£6-30 дни после прививки
Изучение интерферона в смывах из полости носа показало, что как интраназальный, так и подкожный способы введения ИГЦВ стимулируют выработку интерферона в верхних отделах дыхательного тракта, причем кратность интраназальной прививки не имела существенного значения ^табл.22).
Наиболее высокие показатели антигенной активности ИГЦВ отмечали после внутрикожной иммунизации (табл.23). При этом частота се роконверсий составила к вакцинному штамму А(Н1Н1) 60,2 к итам му А(НЗН2) 74,2 к итамму В - 33,8 При однократной интрана зальной иммунизации этот показатель оыл в 2,5-2,7 раза ниже и составил соответственно 24,3 JS, 29,7 £ и 12,3 Двукратное интрана-зальное введение вакцины повышало значение показателя сероконвер-сии к вирусам гриппа А(Н1Ш1) и AfH3H2) до 42,6 % и практически не меняло к вирусу гриппа В -1С,2 '-¡я. Самые высокие показатели кратности прироста титров антител отмечали после внутрикожного введения вакцины (5,3; 5,7; 2,5), "приблизительно в 3 раза снижалась кратность прироста антител при однократной интраназальной иммунизации, несколько более высокая кратность прироста антител отмечена у двукратно привитых интраназальным способом.-.
Таблица 23
^Антигенные свойства ИГЦВ при разных способах введения
"Прпарат, спосоо и кратность введения
Число обсле-
Сероконверсия ($>) к j Кратность прироста ан
дован-. них Д(НЗН2) A(HIßl) В ¡А(НЬЯ2) А(НШ) В
(III) (148) (106)
240 29,7 (54) 24,3 (61) 12,3 (49) 2,2 1,7 1,4
107 42,6 03) 42,6 (ИЗ) 10 2 (68) 2,5 1 2'5 1,2
208 189 74,2 03) 60,2 (П7) 33,8 (79) 5,7 i 5,3 2,5
1-6,5 i ; 2,6 i ; б,з- . 1,0 1,2
ИГЦВ, интрана зально, однократно
ИГЦВ, инт; ана-зально, двукратно
ИГЦВ, подкоино, однократно
Плацебо, интрана-зально, однократно
Примечание: в скобках указано число серонегативных лиц к соответствующему штамму
Эпидемиологическая эффективность -двукратной интраназальной иммунизации оказалась вполне сопоставимой с парентеральной (табл.24)
Таблица 24
Эпидемиологическая эффективность ИГЦВ при разных способах введения
Препарат,способ и кратность введения Число обследован- Заболеваемость гриппом и ОРЗ И.Э. П.З. ?
ных абс. %
ВДВ, иятраназально, однократно. 532 91 15,6 1,2 16,7 70,05
ИГЦВ, " интраназально, двукратно. 167 18 10,7 1,75 42,8 -¿0,05
ИГЦВ, подкожно, олнокпатнс. 298 40 13,4 1,4 26,6 с0,05
Плацебо, интраназально, однократно. 520 , - 98 ..... • 18,8 1 -
Таким образом, интраказалькая иммунизация КГЦВ по клиническим, -иммунологическим и эпидемиологическим тестам была безвредной, сопровождалась выраженной специфической и защитной эффективностью. Это позволило рекомендовать интраназальный метод, как альтернативный, в практику здравоохранения. Рекомендации включен» в "Методические указания по вакцинопрофилактикв гриппа у взрослых и детей" (приложение к Приказу !>' 327 Минздрава от G7.C6.90 г.) и использованы при составления новой "Инструкции по применению вакцин гриппозных инактивированных" от 03.09.1991 г.
4. Одномоментная иммунизация против гриппа и туберкулёза
Опыт проведения массовых прививок против гриппа свидетсльсввует о том, что необходимый уровень защиты аокет быть создан при охвате вакцинацией не менее 70,0 £ коллектива (Слепуикин А Н. и соавт. 1976, й. , 1990). Особенности эпидемического процесса гриппа диктуют необходимость проведения профилактических прививок не позднее октября-ноября. Б это же врс^я, в соответствии с календарем прививок, проводится противотуберкулёзная ревакцинация новобранцев, учащихся средних и выспих учеоных заведений и других орга-
ниэованных коллективов. Совпадение по срокам ревакцинации БЦЕ и прививок против гриппа обусловливает целесообразность их одномоментного применения.'Учитывая значительное число людей, подлежащих ревакцинации БЦ2 (40-50 /¡>), одновременная иммунизация позволит значительно повысить уровень защиты коллектива от гриппа.
Ранее нами было дано экспериментальное и первичное клиническое обоснование возможности одновременных прививок против гриппа и туберкулёза. В задачу настоящих исследований входила апробация на ограниченных контингентах иммунизации против гриппа и туберкулёза в период плановой ревакцинации против туберкулёза. При этом оыли изучены дв#1репарата гриппозных вакцин: адсорбированная гриппозная химическая (АГХ) и целыювирионная (ИГЦВ). Использованные дозы и способы аппликации были определены инструкциями по применению препаратов. По результатам пробы Ыанту (2ТЕ) людей с отрицательно;; туберкулиновой пробой прививали либо БЦ2, лиоо одновременно Б1Ш и гриппозной вакциной.
Ревктогенные свойства вакцин били слабыми. Частота слабых температурных реакций составила 5,6-17,6 длительность не превышала 1-2 дней, не сопровождаясь клиническими проявлениямие Местные реакции выражались в незначительной гиперемии и инфильтратах диаметром 0,6-0,8 см. Одномоментное введение гриппозных(АГХ или ИГЦВ) вакцин не приводило к усилению их реактогенности, что подтверждает полученные нами ранее результаты. Иммунологическая активность гриппозных вакцин была выраженной 1табл.25"). Одновременное введение гриппозных вакцин и БЦЕ приводило к стимуляции выработки антител, что полностью совпадает с данными, полученными в условиях теоретических разраооток еал&и1/ в., 1977, 1378,
ДисИЪе!* Р., 19771 БисЫ. Н., 1990,
так и в условиях комплексной и ассоциированной иммунизации (Аксененко Г.Р., 1974).
Местная реакция на введение БЦК заключалась в формировании в первые 3-5 дней в месте введения вакцины гиперемированного инфильтрата диаметром 4-10 мм (таол.26).
Таблица 25
Антигенные свойства гриппозных вакцин при одномоментном введения о БЦЖ
Группа наблюдения Число обследованных по группам СерокоИверсия 1*) Средкегеометри-ческай титр антител Кратность ' прироста антител
АГХ | КГЦВ АГХ ИГЦВ АГХ ИГЦВ АГХ ИГЦВ
Гриппозная вакцина +БЦХ 132 240 95,0 75,0х) 88,4 169,0 84,0 19,6 14,7
Гриппозная вакцина 117 260 83,7: 138,0 112,0 16,0 14,0
БЦ1 302 . 0 - ' 7,5, • 1,0-1,1
Плацебо 241 1 0 1 I 7,5 1 1.0-1,5
Примечание: х) - различия статистически значимы
Таблица 26
Кожные поражения и поствакцинальная туберкулиновая аллергия при одномоментной вакцинации против гриппа и туберкулёза
Схема вакцинации Местная реакция на БЦК . Прооа 1аанту и'ИЙ),
частота кожных ¿га средний размер рубчика частота положительных реакций средний размер папулы
АГХ + БЦЖ ИГЦБЧ БЦЕ ' БЦ& 99,1 59.0 99.1 7,9*1,8 7,8+2,1 7,6+1,7 98,С 91.3 94.4 8,1+0,3 8,7+2,1 7,5+2,8
Через 3 месяца после введения вакцины БЦ1 появление корочки или рубчика отмечали в 99,0-99,1 % случаев. Средние размеры кожных поражений в сравниваемых группах были практически одинаковыми и находились в пределах 7,6-7,9 мм. Положительная прооа Манту (2ТЕ) среди привитых только вакциной БЦЖ отмечена у 94,4 среди привитых вакциной БЦЕ в сочетании с АГХ - вакциной у 98,0 в сочетании с ИГЦВ - у 91,3 % Средние размеры туберкулиновых папул иыли сопоставимыми во всех группах. Полученные данные свидетельствуют о том, что одновременное введение двух препаратов не оказывает подавляющего влияния на их активность, а в отношении гриппозных антител наолвдается иммуномодерирующее действие вакцины БЦЕ.
Были изучены также возможные отдаленные последствия сочетанной прививки, путем учета заболеваемости по всем регистрируемым нозологическим формам и результатов флюорографического ооследования на 1 протяжении последующих двух лет. Общая заболеваемость лиц, привитых по различным схемам против гриппа и туберкулёза как по характеру, так и по интенсивности была аутентичной во всех сравниваемых группах, в том числе и контрольной. Но было выявлено случаев аллергических заоолеваниИ, заболеваний лёгких специфического и неспецифического характера, что подтверждает безвредность одномоментной иммунизации. ' :
Проведенные расширенные наблюдения позволили рекомендовать пред- < ложенную схему в практику здравоохранения и утвердить в виде методических рекомендаций, прежде всего для ведомственных контингентов.
5. Экономическая и социальная эффективность разработки
нового препарата инактивировавной гриппозной центрифужной вакцины
Результаты разработки нового медицинского иммунобиологического препарата наиболее полно отражает показатель Эн - народно-хозкаст-венный социально-экономический эффект новой техники» который является суммарной величиной:
Эн - э1 + э2 + Э3 + Э^,
где: Э^ - хозрасчетный экономический эффект;
~ экономический эффект, полученный в сфере медицинского оослуживания в результате снижения издерхек потреоления;
Эд - медицинский эффект, заключающийся в улучшении здоровья; - предотвращенный экономический ущерб
Хозрасчетный экономический аффект определяет эффект от производства препарата, то есть эффект, получаемый производителем. З2, Зд я выражают эффекты полвзователей препарата (Качегина А.А 1987, 1990). '
Например, годовой экономический эффект, полученный предприятием , от внедрения разработки, в результате которой утверждена ведомость изменений £ 5 к ТУ 42.14.151-79 на ИГЦВ, предусматривающую расширенна контингента прививаемых' за счет школьников и подростков 11-17
от^полвдального производства ИГЦВ вычислен следующим образом) было арявдтоТощ школьников, поселение горала сом&адао в 1985 году в г.Донецке (место проведения Ш^Г.1ио747человок.
ИГЦВ поступала в 110 городов СССР,' оощая численность которых составляла в 1985 году 1479380С0 чел.' Условно пришлая, что детский контецгент составляет примерно равную долю населения этих городов и прививается в такой же соотношении, получим:
численность привитых ИГЦВ детей в 1985 году: П = 147538000 . 7810, = 10?2260 чеЛ0ВбК 1103747
Объём дополнительного выпуска вакцины А^ = П = 1072260 доз.
В качестве базы сравнения принята КГКВ НИИ имШастера. Оптовая цена ИХВ - 570 руо. I тыс.доз. Расход вакцины на I тыс.дозт-- 200 мл.
Формула для расчёта:
з «.^опт:. Ч . (с2 + Еа . ^
где: Э - годовой экономический эффект; оптовая цена ИГЦВ; У Г» удельный расход ИГЦВ; Удельный расход ИГЦВ; себестоимость ИГЦВ; Ен - »0,15 - нормативный коэффициент эффективности капитальных
влсаений; А2- обьём выпуска ИГЦВ; Ку.пр.~ УДввышвЧ1р8изводствешше затраты
Предпроизводственные затраты о учетом фактора времени
Годы Годовые затраты по теме (руб.) Крэффициент 1 приведения 1 1 Сумма приведенных затрат (руб.)
1984 1 32164 = 1.Ю0 ; 35380 «
1985 23805 = 1,100 ; 26186 »
Итого; 1 "1 61566 » _______1-;—
Капитальных вложений в производство ае было.
К_: предпроиаводств. = 61566 а 57,41 руб. ,
1072,3 '
Расчёт годового экономического эффекта от производства ИГЦВ в 1985 г.: . .
3 е/570 . 200 - (156,15 + 0,15 х 5?,«)/ х 1072,3 - ' ■ 100 * /11404156,5+0,15x57,41)/ х 1072,3 о .
= /1140,0-165,11/х1072,3 » I045376,55руб.
В 1986 году рассчитанный аналогичным образом экономический эффект составил 3276153,9 руб., то есть только за 2 года экономически" эффект, полученный от внедрения НИР, составил более 3-х млн. русле«.
В настоящее время экономическая эффективность нового препарата инактивированной гриппозно'« центрифужной вакцины для предприятия определена ооьёмами производства и продажи препарата, которые составили в 1986-1988 г.г. 26-28,5 млн.доз препарата. В 1993 году обьём производства ИГЦВ составит более 5 млн.доз.
Экономический эффект, получаемый пользователем препарата, характеризует эффективность противогриппозной вакцинации, которая
зависит от трех основных факторов:
1) от качества препарата его потенциальной эффективности;
2) от качества работы по применению препарата;
3) от эпидемиологической оостановки, например, от степени антигенного соответствия вакцинных и эпидемических птамыов вируса.
По данным НИМ гриппа I980-I987 г.г. при контролируемом качестве мероприятия и стабильном качестве препарата индекс эффективности (ИЗ) ияактивированиои гриппозной дивакцины А(НШ) + А(Н382) с общим содержанием в дозе 6-8 мкг составил, в среднем 1,3. В этом случае (табл.27) экономическая эффективность прививки оценивается в 5,1 руб. на взрослого привитого.
Использование экспертных оценоюКИЙ гриппа при расчете полученных нами в эпкдсеэон I98S-I989 г.г, данных позволило сделать за!сличение, что применение тривакцины ооеспечивает болызай экономический э^ект, чем применение дивакцины, на I рубль затрат прививка три- . вакцины - вакцины нового поколения дает прибыль 14,2 руб., в то время, как ПрИ ПрИ;БИВКб дивакцины - 10,7 рублей, а рентабельность ' (в £) соответственно г 1136,0 и 856,0.
Экономическая эффективность ИГЦВ в отдельно взятом коллективе интернатного типа может быть вычислена по формуле:
s-8- "Урск (I " ï- ) 'rtd*
ИЭ
где: Э.э. • экономическая эффективность; /V- численность контенгента; р - показатель заболеваемости на I человека в год; к - коэффициент охвата прививками;
С - экономический ущерб от одного случая заболеваемости с учетом поправочного коэффициента 1,25 (Иаханина И.Л. и . соват., 1593); ci- стойкость прививки , включающая стоимость вакцины и оплату труда ввкцинаторов.
Таблица Zi
Расчет экономической эффективности пришивная ИГЦВ
1.
2.
3.
5.
6.
Показатели
8.
Дивакцина 6-8 «кг ГА
10.
II.
Индекс эффективности
Стоимость препарата на 1 курс W.)
Затраты на организацию и проведение I курса (РУ<5.)
Общие затраты на проведение мероприятия на I чел. (Руб.) х)
Заболеваемость гриппом и ОРЗ за эпидеезон (случаи на 100 чел)
С&кдаемая заболеваемость у привитых (случаи на 100 чел)
Ожидаемое снижение заболеваемости у защищенных (случаи на 100 чел)
Экономический зф-ещст ущерб от I случая гриппа и ОРЗ (руб) хх)
Экономия от снижения заболеваемости на 100 чел.(руб.)
Экономическая эффективность на I чел. (руб.)
Рентабельность
1,3
0,5
0,75
1,25
20
15,4
4,6
133
634,8
5,1 408,0
Дивакцина 6-8 мкг ГА
1,6
0,5
0,75 1,25 20 12,5
7,5 178
1335,0
10,7 856,0
Тривакцциа 30-36 мкг ГЛ
2,0 0.5
0,75
1,25
20
10,0
10,0 178
1780,0
14,2 1136,0
Примечание: I - данные ВНИИ гриппа 1980-1987 г.г.;
П - собственные данные 1988-1989 г.г.
х) - затраты на однократную вакцинацию оценивается в 0,75; на проведение длительных профилактических курсов - в 1С раз больше; хх) - данные ЦНИИ эпидемиологии, 1986, 1993г.г.
4
7
9
В нашем случае:
э.8. а 1868 . 0,4 . 178,0 . 0,5 (I- JJ - 1868 . 1,25 . 0,5 «
2,0
о 33250,4 - 1167,5 = 32082,9 руб.
На формулы с очевадностьа следует, что прп увеличении охвата прививками значение Э.э. возрастает. При увеличении к до 80 % (0,8) в условиях одномоментной шшугшз&Цяа против гриппа и туберкулёза расчетная экономическая эффективность составят:
Э.з. - 1868 .0,4 . 178,0 . 0,3 (I - I ) - 1868 . 1,25 . 0,8 я я 53200,6 - 1868 п 51332,6 руб. 2,0
Кроме того, экономический аффект при проведении одномоментных правилок возрастет за счет экопоани труда вакщшаторов, уыеньиении расходов перевязочных п двзинфяцируваих средств, сокращения потерь рабочего ма учеоного временя прививаемых.
Следует обратить внимание, чгс приведены расчеты Э.э. для одного, сравнительно небольного коллектива. Иммунизация ковтингонтов возшшелухациг, ведомственных. слувО, учащейся молодежи в широких ызептаоах обеспечит значительные суммы экономия материальных средств, осооенно в уоловиях резкого возрастания экономического ущерба, напоенного гриппом.
ВЫВОДЫ
1. Обосновано производство и применение нового препарата трехкомпонентной инактивированной гриппозной центрифужной вакцины с повышенным содержанием гемагглютинина вирусов гриппа А(НШ), А(НЗН2) и В. Вакцина обладает слабой реактогенностью, безвредна по клинико-лабораторным показателям, не вызывает аллергических проявлений. Установлена высокая иммунологическая и профилактическая эффективность вакцины нового поколения.
2. Разработана новая схема проведения прививок против гриппа, в виде двукратной иммунизации с интервалом I год и последующих ревакцинаций с интервалом 3 года в пределах одного эпидемического цикла.
3. Обоснована возможность и целесообразность интраназально-го введения инактивированной гриппозной центрифужной вакцины в качестве альтернативного способа иммунизации в определенных условиях. Показана клиническая и иммунологическая безопасность интра-назальной иммунизации, установлена активная выработка гуморальных и секреторных антител. Выявлена эпидемиологическая эффективность двукратной интраназальной прививки.
4.Клинико-иммунологическая апробация отечественных вакцин растепленного типа-, адсорбированной гриппозной химической (АГХ) и адсороированиой гриппозной суоъединичной (АТС) показала, что эти препараты ареактогенны-, безвредны, не оказывают побочного действия на организм привитых и могут быть использованы для иммунизации здоровых людей и хронических больных.
5. Разработан и апробирован в полевых условиях способ одномоментной иммунизации против гриппа и туберкулёза. Показано отсутствие реактогенности вакцин, высокий уровень иммунитета к туберкулёзу, стимуляция гриппозных ангител под влиянием БЦЖ, отсутствие побочного эффекта.-
Одномоментная прививка Манту - негативных лиц позволяет значительно повысить уровень коллективного противогриппозного иммунитета и экономическую эффективность прививок.
6. Вакцинация против гриппа людей, страдающих туберкулёзом лёгких, в условиях стационарного лечения и диспансерного наблюдения показала,что эта прививка эффективна, не приводит к ухуд-
Шбнию течения основного заоолевания, не влияет на результаты лечения.
7. Показана медико-оиологическая и экономическая эффективность нового препарата инактивированной гриппозной центрифужной вакцины.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ
X. Авторское свидетельство СССР й 1074532, опубл.в БИ, 1984, fö 7 "Способ профилактики гриппа".
2. Субьединичная гриппозная вакцина и ее клшшсо-иимунологн-ческая апробация. Н.гигиены, эпидеыиол., микробиол.,и иммунол. (Прага), 1980, 24, 2, стр.195-200,(соавт.: Зыков Ы.П., Рудонко
л .г.;
3. Повышение зффективности защиты от гриппа с помощью комплексных схем профилактики, а.гигиены, эпидемиол., микробиология а иммунологии. (Прага), i960, 2*. 4, стр.420-429 (соавт.:Зыков М.П., Руденко Л.Г.).
4. Вакцинация против гриппа больных туберкулёзом лёгких. Проблемы туберкулёза, 1980, 9, стр.3-6 (соавт.: Волков В.М., Вишневский ь.И., Кноринг u.E., Шендерова Р.П., Байыакова Е.А.).
5. Прививочная активность гриппозных инактивированных вакцин и безопасность их применения лицам "высокого риста последствий заражения". В кн.:Вакцинопрофилактика и иммунология гриппа. Материалы 3-го Советско-Французского симпозиума. Л.., 1980, стр.35--37 (со$ат.: Зыков И.П., Руденко Л.Г.)
6. Комплексная вакцинация лиц молодого возраста против гриппа и туберкулёза. В кн.: Эпидемиология и профилактика гриппа и ОРЗ, Л, 1980, стр.95-98.¿Соавт.: Иикильдин Ы.И., Рудеяко Л.Г., Оеду» Б.И., Латинская ЕЛ., Зыков (а.П., Беляков В.Л.)
7. Резервы одномоментной и ассоциированной вакцинации при. проведении комплексной профилактики гриппа. В кн,: Комплексная профилактика гриппа. Л., 1981, стр.40-56 (соват.: Зыков.М.П.).
8. Вакцинация против гриппа больных туберкулезом легких в условиях противотуберкулёзного диспансера. Проблемы туберкулёза, 1983, id 2, стр.17-21.("Соват.: Зыков М.П.,>Вишневский Б.И., Ыен-дерова Р.И., Кноринг Ь.Е.,Волкон В.М., Никольская Й.В.)
9. Одномоментная вакцинация про!ив гриппа и туберкулёза.
Ж.микробиолог., 1983., й 7, стр.101-106.£со4ат.: Зыков U.П., Беляков Б.Д., Ишкйльдин'М.Й.)
10. Гриппозная химическая вакцина и препарат "•Баксигршш" в схеме одновременного применения с БЦ1. Акта вирологика, 1983, 27, стр.160-167. (Соавт.: Зыков i-.П., РудешсоД.Г., Канлин H.H.)
21. Поиск путей оптимизации схемы применения живой гриппозной вакцины. 2.гигиены, эпидемиол., ыикробиол., ишунол., (Прага),
1984, 28, ¡j I, стр. 109-114.(Соавт.: Ьыков ti.n., Шапошникова Р.П., Сосунов A.B., Васильева Р.И., Руденко 1.П., Гордон U.A., Вакиц
B.C.)
12. Защита от гриппа взрослых, больных туберкулёзом, Методические рекомендации, Таллин, 1983. (Соавт.: Зыков М.П., Вишневский B.U., Ыендерова Р.И., Водкон В.Ii., Корнетов A.C., Гульельма Ji.Д., Приймвги Ä.C., Йяртин Я.К., Крвмерман И.В., Сидоренко Д.Г.),
18. Грипп и туберкулёз. Проблемы туберкулёза, 1984, 1й 4, стр.64-68. (Соавт.: Зыков М.П.).
14. Клинико-имьунологическое изучение двух доз инактивиро-ванной гриппозной центрифукной вакцины. В кн.: Клинические аспекты инфекционной патологии. Сб.тр.ЛенШШ эпидемиол. и микробиол. им.Пастера, Л., 1985, т.63, стр.74-78. (Соавт.: Луговская В.П., Сидорова Л.В., Тенькова Т.В., Дадалова А.К., Яковлев С.К.).
• 15. Модуляция гуморального мшунного ответа организма на грип-позиыет вакцины под.влиянием БЦЙ. Акта вирологика, 1985, 29, стр.403-409. (Соавт.: Знков «.П.)
16. Клинико-иммунологическое и аллергологичеокое изучение двух доз внактивированной гриппозной центрифужной вакцины.
В кн.: Осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей. Сб.тр.
ВНИИ гриппа U3 СССР. Д., 1S85, стр.133-139. (Соавт.-.Луговская В.П.,И1пилюк Г.Ф., Тенькова Т.В., Сидорова Л.В., Дриневский В.П., Ыапиро H.H., Снротенко Е.А.).
17. Изучение иммунологической реактивности организма лиц,привитых инактивированной гриппозной центр'ифуЕной вакциной. В кя.: Вакцины и вакцинация против гриппа, Сб.тр.ВНИИ гриппа МЗ СССГ,
1985, стр.93-97,(Соавт,t Тенькова Т.В., Луговская В.П.)
18. Изучение аллергизирующего действия инактивированяшс гриппозных вакцин, т.ыикрооиол., 1986, !•? 7, стр.102-Ю5,ССоавт.:Шпи-яяк Г.Ф., Тенькова Т.В., Шапиро H.iiJ
19. Клинико-иммунологическое и аллергологическое изученио при-вйвочных свойств гриппозной центрифужной вакцины. Тез.докл.//
Укр.росп.съезда микрооиологов, эпидемиологов и паразитологов, Одесса, 9-II октября 1985 п. I, Киев, 1985, стр.88-69.(Соавт.: Опплюк Г.Ф., Луговская В.П., Тенькова Т.В., Сидорова J1.B.J
20. Influenza vaccine responso following its simultaneous application with BCG. 1-at reporto. Z. Brkrenk. Ata. Org.,
1981, 156,203-211 (соавт.-.Зыков Ь.П.)
21.BCG -vaccine recponss following siaultaneous immunisation
agains* influenza end tuberculosis. 2-nä reports. Z. ErJiranlc. Ata. Org,,
1961, 157, 165-180 (Соавт.:Зыков Ii.П., Каплин H.H.)
22. Изучение влияния вакцинации на формирование аллергического фенотипа привитых. В кн.: Акт.вопросы производства медицинских пшунобиологических препаратов. Томск, I9B6, стр.8'* 85.(Соавт,: Шпйлак Г.Ф., Тенькова"Т.В., Шапкро H.H.).
23. Результаты клинике- иммунологического изучения адсороиро ванной гриппозной субьединичной (лГС) вакцины. В кн.: Профилактика гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей. Л., 1987, стр.г5-81.
(,Соавт.:Зоазнкова Н.Я., Тенькова Т.В., Сидорова Л.В., Дадалова А.И.. Иаилвк Г.Ф., Иапиро Н.й.)
24. Клинико-инмунологическоэ и аллергологическое изучение ипактивированной гриппозной вакцины, очищенной и концентрированной градиентным центрифугированием.Акта вирологика, 1988, 32,. стр.494-502.(Соавт.: Тенькова Т.В., Сидорова A.B., Шпилюк Г.Ф., Дрвневский В.П., Войцеховская Е.М., Константинов Б.К., Соминина A.A.)
25. Результаты клинико- иммунологического и эпидемиологического Изучения ипактивированной гриппозной центрифукной вакцины. В кв.: Актуальные вопросы биотехнологии. M., 1987, стр.66-68, (Соавт.: Тонысова Т.В., Сидорова Л.В., Зоценкова Н.Я., Дадалова А.И ВпилвкГ.Ф., Дриневский В.П., Войцеховская Е.М., Шадрин A.C., Сошшина А.А,, Константинов В.К.)
26. Разработка унифицированной технологии получения систеш шшктивированных вакцин для профилактики гриппа у основных возрастных контенгентов а лиц повышенного писка аабгаеваемости.,
Гускин Я.P.J
2?. Разработка вакцины для профшактий^^детей'младшего возраста и детей больных - хроников. В кн.: Научно-производственные проолемы повышения качества вакцинно-сывороточных препаратов. Теш-кет, 1987, т.1, oip.IS-21. (Соавт.: Шапиро Н.И., Хукова Т.Я.,Шпи-люкГ.Ф., Зощенкова H.H.)
28. Изучение прививочных свойств и безвредности гриппозно» инак-тивированной моновакцины В и тривакцины, включавшей вирусы гриппа а(НШ), а(НЗН2) и В. Депонир.ВКиймИ L'3 СССР, И., 1966., й I382I-.-87, стр.32-35.(Соавт.: Дадалова А.И., Тенькова Х.И., Сидорова Л.В. Константинов В.К,)
29. Использование реакции радиального гемолиза для индикации антител к поверхностным антигенам вируса гриппа при оценке поствакцинального иммунитета. Микробиологический журнал (Киев), 1989., 51, U 4, стр,54-57.(Соавт.: Сомшшна A.A., Бойцеховская Б.М..Зощенкова Н.Я., Ерофеева U.K., Максакова В.Л., Костючек H.BJ
30. БВзвредсость, иммунологическая и профилактическая эффективность многократных прививок против гриппа. В на.: Актуальные проблемы прикладной иммунологии, биотехнологии и производства бактерийных препаратов.Сб.тр. Пермского НИИ вакцин и сывороток, Пермь, IS88, стр.170-172.(Соавт.: Зощенкова Н.Я., Сидорова Л.В., Болоко-бинская Т.В.)
31. Оценка эффективности гриппозных вакцин. В кн.: Проблемы конструирования гриппозных вакцин. Сб.тр.БНШ гриппа, Л., 1988, стр. 149-153.(Соавт.: Костючек Н.В., Шадрин, A.C., Ерофеева М.К., Максакова В.Л., Масленникова* И.И., Сидорова Л.В., Зощенкова H.fi.)
32. Результаты изучения и перСпективые совершенствования препарата инактивированной гриппозной центрифужной вакцины. В кн.: Проблемы медицинской имыунобиотвхиолопш. Л, 1990, стр .79-80, (Соавт: Зощенкова Н.Я., Волокобияская Т.В., Ербфеева U.R., Сидорова Л.В., Константинов В.К,, Шадрин А.С.J
83. Иаучеваз оптимальных интервалов.при повторю« привпвках против гриппа. В ка.: Проблемы медицинской ишунобпотехнологии, Л, 1990, сгр.П9-121.ССоавт.: Ерофеева U.it.,Сидорова Л.В., Максакова В Л.)
34. Испытание нестандартных способов и схем протшЙ'ротшовпоа ймаунизацни. В кн.:йроблемы медицинской пшунобиотехнологии, Л, IS9.0, отр.93-99.(Соазг.: Ерофеева H.H., Максакова В.Л., Муршш Е.А. Зощенкова П.Я., Сидорова Л.В., Тзнысова Т. В.)
35. Иятраназадьзоэ прлиепоппз кпоктивкроввяних гриппозных вак-цея. Тез.докд. 71 Всероо.съезда накробаологоэ, эпидемиологов я по-развтолсгоз. Í3. 1991, т.1, огр.173.ССоазт.: Еро?$евз ?-'.К.,Оодрнн A.C., Максакова В.З., Ксствчзк Н.В., Сидорова Л.В., Зощенкова il.fi.; Волокобгшскап Т.В., Цзршшна Н.М.)
36., Эффективность интрааазальной иммунизации инактивированной гриппозной цептрифуЕНой вакциной. В кп.: Акт.вопросы медицинской бготсгкологип. Нат.иеуча.кокф.псовЕЦ.вЗ-лзтпа ТоьзШИ вакцин и сывороток НПО "Ввраон". Томск, 1991, ч.1 с.
(Соавт.: Сидорова Л.В., Волокобняская Т.В., Зощенкова Н.Я., Ерофеева U.K.)
37. Ннтраяазальвая ншуапзацня иноктиБпрозояпой гриппозной цен-аркфугясЗ вакциной з система эпяднадзора за гриппом. В кн. профилактическая медицина, состояние и перспективы, Л, 1997, стр.235,
(Соавт.: Сидорова Х.В., Оургзл С.Ы., Ерофеева U.K., Максакова В.Л.)
38. Реагтогенные свойства и антигенная активность инактивиро-ваяных трехкоыпонентных гриппозных вакцин при интраназальном применении. я.микробиол. 1993,
(Coast'.: Ерофеева U.K., Максакова B.S., Михайлов А.Х., Коствчек Н.В. Шадрин a.c., Ыериннч И.Г., Царацила Н.М., Сидорова Л.В., Волокобняская Т.В., Войцеховская S.U.)
Tu»■ ИНииМ,> 5гн г}0. i/^ Я-
-
Субботина, Татьяна Ивановна
-
доктора медицинских наук
-
Санкт-Петербург, 1993
-
ВАК 03.00.06
- Опыт применения живой и инактивированной вакцин для защиты от гриппа детей дошкольного возраста
- Регуляция систем интерферона и иммунитета модулирубщими препаратами как основа совершенствования профилактики гриппа
- Регуляция систем интерферона и иммунитета модулирующими препаратами как основа совершенствования профилактики гриппа
- Совершенствование препаратов гриппозных вакцин, условий их применения и оценка эффективности
- Специфическая профилактика гриппа в условиях современного эпидемического процесса
