Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Поверхностные микозы кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов: этиология, клиника, диагностика и лечение

ВАК РФ 03.02.12, Микология

Автореферат диссертации по теме "Поверхностные микозы кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов: этиология, клиника, диагностика и лечение"

На правах рукописи

\

РАЙДЕНКО Ольга Васильевна

ПОВЕРХНОСТНЫЕ МИКОЗЫ КОЖИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

03.02.12 - микология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ФЕВ 2015

Санкт-Петербург 2014

005559235

005559235

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Климко Николай Николаевич — доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Сергеев Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии.

Рассохин Вадим Владимирович - доктор медицинских наук, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «13» апреля 2015 года в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.06 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

'Михаил Александрович Шевяков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Микозы — одна из значимых проблем в современном здравоохранении. Распространенность дерматомикозов в общей популяции составляет 20 - 25% (Havlickova В. et al., 2008). Важной причиной роста заболеваемости дерматомикозами является увеличение в популяции количества иммуноскомпрометированных пациентов, в том числе ВИЧ-инфицированных (Котрехова Л.П. и соавт., 2014).

Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных пациентов занимает одно из первых мест в мире (Голиусова М. Д., 2011; Покровский В. В., 2013). Число зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции среди российских граждан в 2013 году составило 79728, что на 11% больше, чем в предыдущем году (Покровский В. В. и соавт., 2014).

Грибковые поражения кожи, ногтей и волос занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний кожи у больных ВИЧ-инфекцией. У этих пациентов чаще, чем у иммунокомпетентных лиц, регистрируют дерматомикозы, вызванные дерматомицетами, Candida spp. и Malassezia spp. (Junqueira J. С. et al., 2012; Mendez-Tovar L. J., 2010). Распространенность дерматомикозов у пациентов с ВИЧ-инфекцией варьирует от 23 до 40% (Ramos-e-Silva М. et al., 2010). Дерматомикозы у больных ВИЧ-инфекцией могут протекать тяжело и существенно снижать качество жизни. Распространенность и этиология дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов в России остается неизученной.

Зарубежные исследования, посвященные изучению дерматомикозов у пациентов с ВИЧ-инфекцией, показали, что микозы кожи и ногтей обычно развиваются у лиц с уровнем CD4+ клеток < 500 (Josephine М. et al., 2006), однако, детальный анализ факторов риска возникновения дерматомикозов у ВИЧ-позитивных пациентов не проводили.

Исследование этиологии дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией проводили на различных территориях (Индия, Европа, Северная и Южная Америка), но опубликованные результаты имеют существенные различия

(Arenas R. et al., 2010). Подобные публикации в отечественной литературе отсутствуют.

Анализ клинических вариантов дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов проведен лишь небольшим числом авторов, при этом установлены различия в структуре поверхностных микозов кожи у данной категории больных (Ramos-e-Silva М. et al., 2010). Подобные исследования в России не проводили. Структуру дерматомикозов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции не изучали.

Несмотря на наличие многочисленных крупных сравнительных исследований эффективности применения антимикотиков для лечения дерматомикозов у иммунокомпетентных лиц (Baran et al., 2007; Kaur R. et al., 2008), подобные исследования у ВИЧ-инфицированных больных в течение последних десяти лет отсутствуют.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на активное изучение проблемы дерматомикозов у пациентов с разными фоновыми заболеваниями (сахарный диабет, метаболический синдром), особенности микозов кожи у больных ВИЧ-инфекцией до сих пор остаются практически неизученными. В научной отечественной литературе мы не встретили данных о частоте, факторах риска, этиологии, клинических вариантах и лечении дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией.

Цель работы: оптимизация диагностики и лечения дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Задачи исследования:

1. Определить распространенность дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных на территории Алтайского края.

2. Определить факторы риска развития дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

3. Изучить этиологию дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Изучить клинические проявления дерматомикозов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

5. Определить эффективность лечения дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Научная новизна исследования:

Впервые определено, что микозы кожи и ногтей возникают у 36% ВИЧ-инфицированных больных на территории Алтайского края, преимущественно у мужчин моложе 40 лет (медиана возраста - 34,01±7,74).

Впервые установлено, что факторами риска возникновения микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных больных являются мужской пол и снижение содержания CD 4+ клеток в периферической крови.

Установлено, что возбудителями микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных больных являются Trichophyton spp. - 57%, недерматомицетные плесени {Aspergillus spp., Rhizopus spp., Trichoderma spp.) -23%, Malassezia spp. - 15%, а также Candida spp. - 5%.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании изучения распространенности дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных появилась возможность прогнозировать частоту возникновения этих заболеваний у данной категории пациентов. Определены факторы риска развития микозов кожи и ногтей у больных ВИЧ-инфекцией (мужской пол и уровень CD4+ клеток в периферической крови). Установлена этиология дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выявлено, что у этой категории больных возбудителями дерматомикозов часто (23%) являются недерматомицетные нитчатые грибы, что свидетельствует о важности адекватной лабораторной диагностики. Изученные факторы риска и этиология дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных позволяют конкретизировать лечение дерматомикозов у данной категории пациентов. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных онихомикозом стоп, обусловленным Trichophyton rubrum, необходимы более продолжительные

сроки лечения тербинафином и флуконазолом (6 и 6,5 месяцев, соответственно).

Результаты исследования внедрены в практику работы КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г. Барнаула и БУЗ РА «Центр по профилактике и борьбе со СПИД» Республики Алтай.

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» и кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Методология и методы исследования. В основу методологии исследования положены методы научного познания. В работе использованы основные принципы и правила доказательной медицины. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования использовали клинические, лабораторные, инструментальные, статистические и аналитические методы. Положения, выносимые на защиту:

1. На территории Алтайского края дерматомикозы возникают у 36% ВИЧ-инфицированных пациентов, преимущественно у мужчин моложе 40 лет (медиана возраста - 34,01±7,74).

2. Основными возбудителями дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов являются Trichophyton spp. - 57%, недерматомицетные плесени (Aspergillus spp., Rhizopus spp. и Trichoderma spp.) - 23%, Malassezia spp. - 15%, а также Candida spp. - 5%.

3. У ВИЧ-инфицированных больных достоверно чаще, чем у ВИЧ-негативных пациентов, возникают онихомикоз стоп (47% vs. 16%) и сочетание 2-х и более дерматомикозов (31% vs. 18%), реже -отрубевидный лишай (12% vs. 33%) и микоз гладкой кожи (2% vs. 10%), нехарактерно развитие микроспории волосистой части головы и гладкой кожи, а также инфильтративно-нагноительной трихофитии бороды и шеи.

4. У ВИЧ-инфицированных больных онихомикозом стоп, обусловленным Trichophyton rubrum, длительное применение тербинафина (медиана - 6 месяцев) и флуконазола (медиана - 6,5 месяцев) эффективно и безопасно. Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов определяется репрезентативностью выборки пациентов, достаточной базой включенных в статистический анализ показателей.

Основные положения результатов исследования доложены на научном обществе молодых ученых и студентов (АГМУ, Барнаул, 2011, 2014 гг.), на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2013 г.), на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии» (Барнаул, 2013 г.).

Личное участие автора в проведении исследования. Автор самостоятельно осуществлял обследование и лечение больных дерматомикозами, проводил забор материала для микологического исследования, осуществлял динамическое наблюдение пациентов. А также провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, выполнил статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и практические рекомендации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, в том числе 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 107 страницах компьютерного текста, содержит 8 таблиц, 32 рисунка. Список литературы состоит из 187 источников, среди них 93 - на русском языке, 94 -на иностранных языках.

Диссертация выполнена на базе КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями». Микологическое исследование выполнено в КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач был проведен осмотр 888 пациентов в течение 2010 — 2014 гг., которые были разделены на 3 группы.

Группу I (п=240) составили ВИЧ-инфицированные больные дерматомикозами в возрасте 18 лет и старше, состоящие на диспансерном учете в Алтайском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Среди них было 174 мужчины (73%) и 66 женщин (27%) (р<0,05). Медиана возраста - 34,01 ± 7,74 лет.

Группа II (п=429) - пациенты с ВИЧ-инфекцией без дерматомикозов, состоящие на диспансерном учете в Алтайском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Среди них - 256 мужчин (60%) и 173 женщины (40%). Медиана возраста - 36 ± 8,45 лет.

Контрольная группа III (п=219) - пациенты без ВИЧ-инфекции с дерматомикозами, получавшие лечение в Алтайском краевом кожно-венерологическом диспансере. Среди них - 111 (51%) женщин и 108 (49%) мужчин. Медиана возраста — 42,06 ± 8,6 лет.

Методы обследования больных.

ВИЧ-инфекция была диагностирована на основании эпидемиологических данных и подтверждена путем обнаружения антител методами ИФА (тест-система иммуноферментная «ДС-ИФА-ВИЧ-АГАТ-СКРИН») и иммунного блоттинга на тест системе NewLavBlot 1 к белкам вируса иммунодефицита человека I типа.

Обследование больных дерматомикозами включало подробный сбор анамнеза заболевания (дебют, первые симптомы, динамика развития),

клинические, серологические, иммунологические, микологические и инструментальные исследования, а также статистическую обработку данных.

Клинические исследования Включали сбор субъективных и объективных данных, лабораторные исследования:

• сбор жалоб;

• объективный осмотр;

• клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;

• биохимический анализ крови с определением ACT, AJIT, ЩФ (щелочная фосфатаза);

• ИФА с определением антител к вирусу гепатита В и С.

Инструментальные методы обследования

• осмотр с помощью УФЛ (лампы Вуда);

• выявление скрытого шелушения кожи (проба с 5% раствором йода);

• эластометрия.

Иммунологическое исследование Иммунологическое исследование крови проводили для определения количества CD3+, CD4+ лимфоцитов у пациентов методом проточной цитометрии с использованием трехцветного флуоресцентного реагента BectonDickinsonTriTESTCD3 FITC/ CD4 РЕ/ CD45 РегСР. Абсолютное количество клеток определяли с помощью программного обеспечения MultiSET.

Серологические исследования Для выявления и количественного определения РНК вируса иммунодефицита человека и РНК вируса гепатита С в сыворотке крови использовали метод ОТ-ПЦР в режиме реального времени. Диапазон определяемых концентраций (область линейности): от 100 МЕ/мл до 108 МЕ/мл РНК ВИЧ при выделении РНК из 1 мл пробы (или от 1000 МЕ/мл до 109 МЕ/мл - привыделении РНК из 100 мкл пробы). Для определения вирусной нагрузки в

копиях РНК ВИЧ на мл применяли соотношение 1 ME = 0,58 копии РНК ВИЧ ( WHO 2"dInternationalStandardHlV-l RNANIBSCcode: 97/650).

Микологическое исследование Лабораторная диагностика дерматомикозов включала микроскопию, посев и определение рода и вида возбудителя. С предварительно обработанных 70% этиловым спиртом кожи и ногтей производили забор биосубстратов (кожные чешуйки с периферических участков мест поражений, покрышки пузырьков и пузырей, волосы, ногтевые чешуйки из глубоких слоев пораженной ногтевой пластинки и др.), готовили препараты (помещали в пробирку и оставляли в 20% растворе КОН в течение 30 - 60 минут). Готовый препарат на предметном стекле накрывали покровным стеклом и микроскопировали при малом и большом увеличении. Отмечали наличие септированного и несептированного мицелия, почкующихся клеток и псевдомицелия, а также округлых почкующихся клеток в виде гроздьев и коротких септированных, слегка изогнутых, иногда ветвящихся гиф микромицетов.

Полученный материал культивировали на картофельном агаре при температуре 28°С. Появление роста дерматомицетов и недерматомицетных нитчатых грибов отмечали с 4-го по 12-й день инкубации до 30 дней, дрожжевых грибов — со 2-го по 5-й день. При отсутствии роста в течение месяца результаты культивирования считали отрицательными. Идентификацию полученных культур проводили с учетом роста колоний и по микроморфологическим признакам. В работе использовали «Определитель патогенных и условно-патогенных грибов» (пер. с англ.: Саттон Д., Фоторгилл А., Ринальди М., 2001 г.). Для определения вида возбудителя кандидоза применяли хромогенный агар (PlateoffliCromCandidaDifferetialAgar - Ml297А производства компании HiMedia) и тест-систему «Auxacolor 2» (BioRad).

Статистические методы анализа результатов исследования Статистическая обработка результатов включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Б1аиБ1юа 6.0 А (А.Е. Платонов, 2000; В. Боровиков, 2003). Результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия ~/2 (кси-квадрат), критерия Фишера (Б) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и параметрические методы сравнения средних величин и относительных показателей с применением критерия Стьюдента О). Во всех случаях определялись среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (а), стандартная ошибка среднего значения (ш).

В основе определения достоверности различий показателей заболеваемости в сравниваемых группах явилось вычисление критерия достоверности ((:):

I = (Ш, - Ж2)//т,2 + ш22 ,

ГО.1,1112- коэффициент заболеваемости в сравниваемых группах;

Ш], Ш2 -средние ошибки показателей заболеваемости в сравниваемых группах. В большинстве медицинских исследований достаточно иметь значение критерия достоверности ((:), равное или больше 2, что соответствует 95 % достоверности.

В качестве показателя, характеризующего различия в уровне заболеваемости между группами, использовали величину показателя «относительного сравнения» - относительного риска (Ш1): ИЛ = П^ЛЯо, где

коэффициент заболеваемости в основной группе; Шо - коэффициент заболеваемости в контрольной группе.

Для характеристики точности полученных значений ЯЛ определяли 95% доверительные интервалы, с помощью которых интерпретировали различия между группами по формуле: е1"™-1-96^™«™) I ^ где знаком минус обозначалась нижняя граница, а знаком плюс - верхняя граница; е - основание натурального логарифма, приблизительно равное 2,718; 1п — логарифмическая функция по основанию е; уаг{к(ЯК) = (Ы - А)/(Ы х А) + (ЛГ0 - Л0)/(М0 х А0), где N -численность основной группы наблюдения; - численность контрольной

группы наблюдения; А - число выявленных случаев заболевания в основной группе; Ао - число выявленных случаев заболевания в контрольной группе (по AlbomA., 1990) (Гланц - 26).

Для устранения половых и возрастных различий в группах наряду с расчетом интенсивных коэффициентов заболеваемости (IR int) применялся метод прямой стандартизации с применением мирового стандарта населения и расчетом стандартизованных коэффициентов заболеваемости (IR st).

Результаты собственных исследований.

Для определения распространенности дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов было обследовано 669 больных (медиана возраста - 35 ± 6,4): мужчин - 63%, женщин - 37%.

У 476 (71%) пациентов была выявлена III стадия ВИЧ-инфекции, у 193 (29%) - IV стадия ВИЧ-инфекции. Антиретровирусную терапию по поводу основного заболевания получали 182 (27%) больных.

При обследовании 669 ВИЧ-инфицированных больных дерматомикозы выявили у 240 (36%) пациентов с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, распространенность дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных в Алтайском крае составила 36%.

Из 240 ВИЧ-инфицированных пациентов с дерматомикозами было 174 мужчины (73%) и 66 женщин (27%), (р<0,05). Медиана возраста - 34,01 ± 7,74 лет.

Для изучения особенностей дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией сформировали контрольную группу ВИЧ-негативных пациентов с дерматомикозами (n=219): 111 (51%) женщин и 108 (49%) мужчин. Медиана возраста - 42,06 ± 8,6 лет.

Демографические показатели исследуемых групп представлены в таблице

Таблица 1 — Распределение по полу и медиана возраста пациентов исследуемых групп

Группы больных Пол Число больных (абс) % Медиана возраста больных

ВИЧ-инфицрованные больные (п=240) мужчины 174 73* 33 34

женщины 66 27 32

Пациенты без ВИЧ-инфекции (п=219) мужчины 108 49* 36 42

женщины 111 51 44

ВИЧ-инфицированные больные (п=429) мужчины 256 60* 35 36

женщины 173 40 34

Примечание: различия достоверны в сравнении с контрольной группой при

р<0,05

Таким образом, дерматомикозы у ВИЧ-инфицированных больных чаще диагностировали у мужчин (73% Ув 27%), тогда как у больных контрольной группы дерматомикозы регистрировали одинаково часто и у мужчин, и у женщин (49% уя 51%). Вместе с тем дерматомикозы у больных ВИЧ-инфекцией регистрировали в более молодом возрасте (34,01± 7,74 лет ув 42,06 ± 8,6 лет).

Фоновые и сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфнцированных больных дерматомнкозамн

У ВИЧ-инфицированных больных дерматомикозами выявили следующие фоновые и сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С -179 (75%), кандидоз полости рта - 128 (53%), себорейный дерматит - 36 (15%), туберкулез легких - 27 (11%) и саркома Капоши - 2 (1%).

Факторы риска возникновения дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией

В качестве показателя, характеризующего различия в уровне заболеваемости между основной и контрольной группой исследования, использовали величину показателя «относительного сравнения» относительного риска (ЯЛ). Анализировали пол, количество СБ4+ клеток в периферической крови и влияние анитиретровирусной терапии.

Установили, что дерматомикозы у ВИЧ-инфицированных пациентов достоверно чаще развивались у лиц мужского пола.

Анализируя уровень СБ4+ клеток в периферической крови у ВИЧ-инфицированных больных дерматомикозами и у ВИЧ-инфицированных пациентов без дерматомикозов, установили зависимость частоты возникновения микозов от уровня СБ4+ в периферической крови. Так у пациентов с уровнем СЭ4+ <100 клеток риск возникновения микозов кожи и ногтей в 2,5 раза выше, у больных ВИЧ-инфекцией с уровнем СВ4+ 100 - 199 клеток - в 2,19 раза, при уровне СБ 4+ 200 - 299 клеток - в 1,99 раза, при уровне СВ4+ 300 - 399 клеток - в 1,76 раза выше. Вместе с тем, при уровне СБ4+ < 200 клеток риск возникновения дерматомикозов становится выше у женщин (рисунок 1).

<100 100-199 200-299 300-399 400-499 более 500 Уровень СБ4+

Рисунок 1 - Факторы риска Определили, что проведение антиретровирусной терапии не влияет на частоту развития дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных.

Этиология микозов кожи и ногтей

У 240 больных ВИЧ-инфекцией и у 219 пациентов без ВИЧ-инфекции дерматомикозы были подтверждены микологическим исследованием 326 и 268 образцов, соответственно.

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов основными возбудителями микозов кожи и ногтей были Trichophyton spp. (Т. rubrum, Т. mentagrophytes, Т.interdigitale) - 57%, недерматомицетные плесени (Aspergillus spp, Trichoderma spp., Rhizopus spp.) - 23%, Malassezia spp. - 15%, а также Candida spp. (C.albicans, C. krusei, C. glabratd) — 5%.

У пациентов без ВИЧ-инфекции основными возбудителями являлись дерматомицеты (Т. rubrum, Т. tonsurans, Т. gypseum, M.ferrugineum, M.canis, Е. floccosum) - 50%, Malassezia spp. - 37%, Candida spp. - 9%, недерматофитные плесени (Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp.) - 4%.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что недерматомицетные плесни достоверно чаще выявляли у ВИЧ-инфицированных больных (23% vs. 4%). У пациентов без ВИЧ-инфекции достоверно чаще определяли Candida spp. и Malassezia spp. (9% vs. 4% и 37% vs. 15%, соответственно). Дерматомицеты выделяли с одинаковой частотой в обеих группах (57% - у больных ВИЧ-инфекцией, 50% - у пациентов без ВИЧ-инфекции).

Клинические варианты дерматомнкозов

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных преобладал онихомикоз стоп (47%), реже выявляли отрубевидный лишай (12%), микоз стоп (5%), микоз гладкой кожи (2%) и микоз крупных складок (2%), а онихомикоз кистей диагностировали лишь у 1% больных. При этом у 31% ВИЧ-инфицированных пациентов выявили сочетание двух и более дерматомнкозов.

У ВИЧ-негативных больных клинические варианты дерматомнкозов кожи распределились следующим образом: отрубевидный лишай диагностировали у 33% пациентов, онихомикоз стоп — 16%, микоз гладкой

кожи - 10%, микоз стоп - 10%, микоз крупных складок - 5%, микроспория гладкой кожи — 4%, онихомикоз и микоз кистей - 2% и 1%, соответственно. В единичных случаях выявляли микроспорию волосистой части головы и инфильтративно-нагноительную трихофитию бороды и шеи (0,5%). Сочетание двух и более дерматомикозов регистрировали у 18% пациентов (рисунок 2).

Рисунок 2 - Микозы кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных и больных без ВИЧ-инфекции

Примечание: 'различия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных больных достоверно чаще регистрировали онихомикоз стоп (47% ув. 16%) и сочетание 2-х и более дерматомикозов (31% ув. 18%), реже чем у ВИЧ-негативных пациентов диагностировали отрубевидный лишай (12% уб. 33%) и микоз гладкой кожи (2% ув. 10%), не выявили микроспорию волосистой части головы и гладкой кожи, и инфильтративно-нагноительную трихофитию бороды и шеи.

В ходе исследования был проведен анализ структуры микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных пациентов при III стадии среди клинических вариантов дерматомикозов преобладал онихомикоз стоп (60% ув. 32%) (р<0,05), тогда как при IV стадии достоверно чаще регистрировали сочетание двух и более микозов кожи и ногтей (50% уб. 15%). Такие формы поверхностных микозов, как микоз стоп (III стадия - 5%, IV -5%), отрубевидный лишай (III стадия - 14%, IV - 9%), микоз крупных складок (III стадия - 2%, IV - 4%) диагностировали без достоверных различий в обе стадии ВИЧ-инфекции. Онихомикоз кистей и микоз гладкой кожи выявили только у пациентов III стадии (рисунок 3).

1

Рисунок 3 - Структура микозов кожи и ногтей в зависимости от стадии ВИЧ-

инфекции

Лечение онихомикоза стоп у больных ВИЧ-инфекцией, обусловленного Trichophyton rubrum

Для проведения пилотного исследования эффективности и безопасности лечения онихомикоза стоп, обусловленного Т. rubrum, было отобрано 24 ВИЧ-инфицированных пациента. Среди них - 16 (67 %) мужчин и 8 (33%) женщин. Всех пациентов разделили на две группы на основании наличия или отсутствия сопутствующего кандидоза полости рта.

I группа - ВИЧ-инфицированные больные онихомикозом стоп и кандидозом полости рта получали флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в неделю.

II группа - ВИЧ-инфицированные больные онихомикозом стоп без кандидоза полости рта получали тербинафин по 250 мг 1 раз в сутки ежедневно.

Все пациенты находились под наблюдением в течение периода лечения и 6 месяцев после окончания терапии: 1 раз в месяц оценивали динамику клинических проявлений онихомикоза стоп, 1 раз в месяц осуществляли контроль биохимических показателей, микологические исследования (микроскопия, посев, определение рода и вида возбудителя) проводили 1 раз перед началом терапии и 1 раз после окончания лечения. Различия между группами оценивали с помощью точного критерия Фишера и считали значимыми при р<0,05.

Клиническое и микологическое излечение наступило у 86% пациентов, получающих флуконазол. Один пациент самостоятельно прервал терапию, у одного больного эффекта от проводимой терапии не было. Медиана терапии составила 6,5 месяцев.

У получающих тербинафин больных клиническое и микологическое излечение достигнуто у 90%. У одного пациента развился рецидив, один больной самостоятельно прервал лечение. Медиана терапии составила 6 месяцев.

Побочные эффекты от проводимой терапии в обеих группах не зарегистрированы.

На основании полученных в исследовании данных об этиологии, фоновых заболеваний разработали алгоритм лечения дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией (рисунок 4).

Рисунок 4 - Алгоритм лечения дерматомикозов

ВЫВОДЫ

1. Дерматомикозы возникают у 36% ВИЧ-инфицированных больных, преимущественно у мужчин до 40 лет (медиана возраста 34,01±7,74).

2. Факторами риска развития дерматомикозов являются мужской пол и снижение содержания CD4+ клеток в периферической крови.

3. Возбудителями дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных являются Trichophyton spp. - 57%, недерматомицетные плесени (Aspergillus spp., Rhizopus spp., Trichoderma spp.) - 23%, Malassezia spp. -15% и Candida spp. - 5%.

4. Основным клиническим вариантом дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных является онихомикоз стоп (47%), отрубевидный лишай (12%) и микоз стоп (5%), сочетание двух и более микозов выявили у 31% пациентов.

5. У ВИЧ-инфицированных больных онихомикозом стоп, обусловленным Trichophyton rubrum, длительное применение тербинафина (медиана - 6 месяцев) и флуконазола (медиана - 6,5 месяцев) эффективно и безопасно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем ВИЧ-инфицированным больным показано наблюдение дерматовенеролога.

2. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза дерматомикоза с определением возбудителя.

3. При выборе антимикотического препарата необходимо учитывать наличие у пациентов гепатита С и кандидоза полости рта, а также проведение АРТ.

4. Терапия онихомикоза должна быть длительной: при использовании тербинафина - 6 месяцев, флуконазола - 6,5 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Райденко О.В. Распространенность микозов кожи и ее придатков у ВИЧ -инфицированных пациентов / О.В. Райденко, Ю.А. Иванова // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т.12, №2. — С.129-130.

2. Иванова Ю.А. Микозы кожи и придатков у ВИЧ-инфицированных: этиология, эпидемиология, особенности клинической картины (обзор литературы) / Ю.А. Иванова, О.В. Райденко // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2010. — №11. - С.83-86.

3. Иванова Ю.А. Клинические особенности микозов стоп, кистей и онихомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов / Ю.А. Иванова, О.В. Райденко // Проблемы медицинской микологии. — 2011. — Т.13, №4. — С.18-22.

4. Райденко О.В. Тотальный, молниеносный онихомикоз и микоз кистей и стоп как дебют ВИЧ-инфекции в стадии СПИД / О.В. Райденко, Ю.А.

Иванова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2011 -№12.-С. 97-100.

5. Райденко О.В. Дерматомикозы у ВИЧ-инфицированных пациентов в Алтайском крае / О.В. Райденко, Ю.А. Иванова // Проблемы медицинской микологии. — 2012. — Т. 14, №2. — С. 122-123.

6. Райденко О.В. Клинические особенности поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от этиологического фактора / О.В. Райденко // Материалы XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье», 2012 с. 245-246

7. Иванова Ю.А. Клииико-микологический профиль поверхностных микозов в Алтайском краевом кожно-венерологнческом диспансере / Ю.А. Иванова, О.В. Райденко // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, №3. - С. 38-42.

8. Райденко О.В. Микозы кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных больных в Алтайском крае / О.В. Райденко, Ю.А. Иванова // Проблемы медицинской микологии. — 2013. — Т.15, №3. — С.22-25.

9. Райденко О.В. Влияние антиретровирусной терапии на частоту дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов в Алтайском крае / О.В. Райденко, Ю.А. Иванова // Проблемы медицинской микологии. — 2013, —Т.15, №2, —С.114.

10.Райденко О.В. Структура микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных пациентов в Алтайском крае / О.В. Райденко, Ю.А. Иванова // Проблемы медицинской микологии. — 2013. — Т.15, №2. — С.115.

11.Райденко О.В. Лечение онихомикоза стоп, обусловенного Trichophyton rubrum, у ВИЧ-инфицированных пациентов / О.В. Райденко, Н.Н. Климко // Бюллетень СО РАМН. - 2014. - Т. 34, №2. -С. 85-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

APT - антиретровирусная терапия

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БУЗ - бюджетное учреждение здравоохранения

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПО - высшее последипломное образование

ГБОУ — государственное бюджетное образовательное учреждение

ИФА - иммуноферментный анализ

КГБУЗ — краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

МГК - микоз гладкой кожи

МК - микоз кистей

МКС - микоз крупных складок

МС - микоз стоп

ОЗК — онихомикоз кистей

ОЗС - онихомикоз стоп

OJI — отрубевидный лишай

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита УФЛ - ультрафиолетовая лампа ЩФ - щелочная фосфатаза

Райденко, О.В. Поверхностные микозы кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов: этиология, клиника, диагностика и лечение: автореф. дис. ... канд.мед.наук: 03.02.12 - микология / Райденко Ольга Васильевна. - СПб., 2014, 23 с.

Подписано в печать 30.01.2015 г. Формат 60x84 /16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ №11/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д.54, офис 2)