Показатели нарушений здоровья населения в системе медико-экологического мониторинга

Отрощенко, Виктория Анатольевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Показатели нарушений здоровья населения в системе медико-экологического мониторинга
ВАК РФ 03.00.16, Экология

Автореферат диссертации по теме "Показатели нарушений здоровья населения в системе медико-экологического мониторинга"

На правах рукописи

Отрощенко Виктория Анатольевна

ПОКАЗАТЕЛИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

03.00.16 - экология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2004

Работа выполнена в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г.Новосибирск) и ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Новосибирской области».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Хаснулин Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

профессор Селятицкая Вера Георгиевна

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Поляков Анатолий Яковлевич

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2004 г. в часов на заседании Диссерта-

ционного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г.Новосибирск, 630117, Тел./факс 8(3832)33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан <л ОиГцся.^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.б.я.

С.Н.Кутина

г ib nojri

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Государственная политяжа в социальной сфере в последние годы характеризуется признанием необходимости укрепления здоровья населения, как главного фактора экономического роста и обеспечения национальной безопасности страны. Факторы, определяющие здоровье, имеют разноплановый, межведомственный характер (Беляев В .А., 1999; Онюцеш» Г.Г., 2002).

В Концепция национальной безопасности России, возможность управления здоровьем населения рассматривается через призму реализации межведомственных мониторинговых систем наблюдения за здоровьем и его причинно-следственными отношениями с вредными факторами среды обитания человека. Государственная политика в этом направлении реализована принятием двух постановлений Правительства Российской Федерации: X® 426 от 01.06.2000 г. «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» и № 622 от 23.08.2000 г. «Об утверждении Положения о государственной службе наблюдения за состоянием окружающей природной среды», которые обеспечивают методологию выполнения соответствующих разделов «Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» >6 52-ФЗ (1999).

Извесгно, что здоровье человека определяется целым рядом факторов, в том числе: образом жизни, генетической предрасположенностью, социально-экономическим статусом, профессиональной занятостью, доступностью медицинского обслуживания и, безусловно, состоянием окружающей среды. В последнее десятилетие многими исследователями отмечается, что оценка качества окружающей среды по биологическим ответам организма человека, показателям общественного здоровья более объективна, чем сопоставление концентраций и уровней отдельных загрязнителей с гигиеническими нормами, так как учитывает интегральный ответ организма на влияние всех, в том числе неидентифицированных загрязнителей, их комплексное и комбинированное действие (Толоконцев H.A., Толоконцев Д.А., 1989; Акимова Т.А., Хаапю BJB., 1994; Yablokov A., Demîn А., 1994; Гильденскиольд P.C. a др., 2000; Рахманин Ю.А. и др., 2001 ; Гичев Ю.П., 2002, Щербо А.П., 2002, Куркатов C.B., 2003). Отсюда чрезвычайно актуальной является задача организации и проведения систематического медико-экологического мониторинга за состоянием здоровья населения я факторами окружающей среды (комплекса природных, техногенных и социально-экономических факторов), выделения районов с напряженной экологической ситуацией, факторов и групп риска и выявления причшшо-следствешшх связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения (Brooks S.M. et al, 1995; WHO, 1997; Постановление Правительства РФ №426 от 01.06.2000).

Регион Сибири, занимающий обширную территорию азиатского юонтинента, представлен широким спектром климатических и биогеохимических условий (Писарева Л.Ф. и др., 2002). К жестким климатическим условиям этих территорий относят длительную и суровую зиму, холод, тяжелый аэродинамический режим, фахтор<ы электромагнитной природы. Серьезным фактором риска для состояния здоровья в этих регионах являются также резкие перепады атмосферного давления, температуры, скорости и направлений ветра.

Выявление связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов окружающей среды в регионах Сибири осложнено тем, что проживание и работа населения в субэкстремальных климато-геофиэипеских условиях, сочетающихся с тяжелой техногенной нагрузкой на экологические системы, приводит к быстрому развитию хронической патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, печени, мочевыдалн-тельной и других жизнеобеспечивающих систем уже в молодом возрасте. У людей отмечается, как правило, преждевременное старение, быстро теряется работоспособность и сокращается средний срок продолжительности жизни.

В условиях высокой техногенной нагрузки и резких изменений метеогеофизических

параметров неблагоприятная со

Hiiiiiiiiiii июнамп-тпчгпп.хптрттпп усиливает их негативное Рос .......МЬНА*

1 <А

?0П)6(>,

вштше на здоровье населения, тем самым, приводя к высокому уровню заболеваемости и смертности населения. Выявить каждого из множества факторов окружающей среды влияние на здоровье населения невозможно по методическим и экономическим причинам.

Поэтому сегодня возникла необходимость определить такие показатели нарушений здоровья населения, которые могли бы интегрально характеризовать степень экологического неблагополучии окружающей среды для человека и позволили в короткий срок выявить основную (приоритетную) группу факторов окружающей среда, оказывающую наибольшее неблагоприятное влияние на здоровье, что может быть основой для приоритетной разработки мероприятий по первичной профилактике при минимальных финансовых затратах.

Цель работы:

Выявить показатели нарушений популяционното здоровья, характеризующие неблагоприятное воздействие экологических факторов среды обитания на организм человека (на примере населения Новосибирской области).

Задачи исследования-

1. Оценить степень экологического неблагополучия на различных административных территориях Новосибирской области.

2. Изучить состояние здоровья населения, проживающего на данной территории по материалам анализа первичной и учетно-отчетной медицинской документации.

3. Изучить статистические зависимости в системе «здоровье населения - среда обитания» в выявить показатели нарушений модуляционного здоровья, позволяющие определить влияние наиболее распространенных экологических (техногенных, природно-климатических) и социально-экономических факторов на население Новосибирской области.

4. Изучить особенности негативного влияния техногенного загрязнения атмосферного воздуха на здоровье (на примере населения г.Новосибирска).

5. Изучить степень влияния метео-геофизических параметров природно-климатических факторов на показатели здоровья (на примере населения Центрального района 1 .Новосибирска).

Научваа новизна:

Выявлено, что степень риска для здоровья населения 01 неблагоприятного действия экологических факторов специфична для каждой территории, при этом наибольший риск для здоровья представляет сочетанное действие комплекса неблагоприятных экологических (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических факторов.

Впервые доказана возможность шггаральной оценки степени экологической нагрузки техногенных, природных шш социально - экономических факторов по показателям нарушений поиуляционно] о здоровья, в котором учтен их вклад в ухудшение здоровья населения.

Установлено значимое негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на показатели онкологической заболеваемости и смертности, патологии органов ды-хашя, кожпых покровов и врожденных аномалий

Высокая смертность от патологии органов системы кровообращения, рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварений, крови и кроветворных органов, могут характеризовать степень преимущественно обусловленного негативного влияния социально-экономических факторов.

Установлено, что высокая обращаемость населения за скорой и пеотложиой медицин-схой помощью по поводу травматизма, патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем преимущественно обусловлена природно-климатическими факторами.

Научно-практическая значимость работы:

Впервые разработаны комплексные (интегральные) попудяциопные показатели нарушений здоровья, позволяющие центрам Госсанэпиднадзора при проведении социально-

гигиенического мониторинга более обоснованно устанавливать и оценивать роль внешне-средовых и социально-экономических факторов в формировании здоровья населення на территориях наблюдения.

Данные исследования используются центрами Госсанэпиднадзора в государственной системе социально-гигиенического мониторинга в Новосибирской области и Алтайском крае (ст 45 Федерального закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, 1999; Постановление главы администрации Новосибирской области N»1004 от 14 11.2000 «О социально-гигиеническом мониторинге в Новосибирской области»)

Используя результаты исследования для ор! анизации системы социально-Iигиенического мониторинга в Новосибирской области били выделены основные группы экологических факторов, оказывающих наибольшее негативное втияние на здоровье населения Новосибирской области, определены ноказатети для областного информационного фонда данных социально-гигиенического мониторинга, создана информационно-аналитическая база данных, включающая в себя показатели здоровья населения и факторов окружающей среды.

На основе данных, полученных при выполнении диссертационной работы, были выделены экологически неблагополучные территории, территории с выраженными нарушениями здоровья, что позволило определить мероприятия по улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки.

Полученные результаты изложены в Информационных письмах ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Новосибирской области» №9/2329 о г 28.08.02 г «Об использовании в работе аналитического материала по оценке риска», №9/2744 от 23 10.02 г. «О результатах социально-гигиенического мониторинга», №9'2599 от 29.0903 г «Аналитические магериалы по приоритетным химическим зщ-рязнителям» Разработаны и утверждены совместным приказом Управления здравоохранения области и Центром Госсанэпиднадзора в Новосибирской области №301/170 от 01.07.02 г. методические рекомендации «Организация и внедрение мониторинга приоритетной патологии в Новосибирской области» Материалы исследования используются в учебном процессе Новосибирской государственной медицинской академии но разделам медицинской экологии при обучении студентов и в поетдипломном обучении врачей, в научной работе специалистами Новосибирского НИИ гигиены МЗ РФ

Положения, выносимые на защичу:

1 Степень риска для здоровья населения от неблагоприятного действия экологических факторов специфична для каждой территории Наибольший риск для здоровья населения предегавляет сочетанное действие комплекса неблагоприятных экологических (техногенного загрязнения, природно-климагических; и социально-экономических факторов.

2 Наличие высокого техногенного загрязнения территории повышает риск формирования онкологической заболеваемости и смертности, а также способствует росту патологии органов дыхания, кожных покровов и врожденных аномалий.

3 В формировании экологически обусловленных заболеваний сердечно-сосудистой сис-[ечы, органов пищеварения, крови и кроветворных органов ведущее значение принадлежит социально-экономическим факторам.

4 Значимый вклад в развитие патологии у населения вносит влияние природных экологических факторов, которое проявляется в зависимости показа! елей обращаемости населения за скорой и неотложной медицяпской помощью по поводу травматизма, патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной сисяем от резких изменений метео-геофизических параметров

5. Различное сочетание показателей заболеваемости отдельных органов и систем у населения является интегральной характеристикой степени экологической нагрузки техногенных, природных или социально - экономических факторов.

Апробация материалов диссертации. Материалы кандидатской диссертации доложены на научно-практической конференции «Общественное здоровье стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, 2002), на Российской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг,- (Москва, 2002), на заседании круглого стола межрегионального СМИ-клуба «Выборы в России 2003-4004» (Новосибирск, 2003): на цленуме Научною совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (Москва, 2003).

Результаты .исследований обсуждались на совещаниях Координационного совет а по ор1 анизации и ведению социально-гигиенического мониторинга при администрации Новосибирской области в 2001, 2002,2003 годах

Публикации: По теме кандидатской диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 137 страницах машинописною Iекез а, содержит 16 таблиц и 4 рисунка Состоит и) введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 247 источников (из них 78 зарубежных работ) и приложения

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено ретроспективное популяционное исследование по выявлению особенностей негативного игияния жоло! ических и социально-экономических факторов на здоровье населения Новосибирской области.

В соответствии с задачами исследования объектами наблюдения были: население юрритории Новосибирской области (33 административные территории), население города Новосибирска. Все обследованные находились в одной климатической зоне, и данная популяция характеризовалась численностью населения в пределах 2717,4 тысяч человек ( 1387,8 тыс в г Новосибирске).

Среди факторов окружающей среды, оказывающих существенное влияние на здоровье человека, в данной работе рассматривались три группы факторов техногенное загрязнение, природно-климатические и социально-экономические

Учитывая большое количество химических веществ, находящихся в обращении в настоящее время, в данной работе изучали концентрации тех химических веществ которые представляют высокую опасность для щоровья человека и являются приоритетными химическими ззгрязните.шми в средах - атмосферный воздух и питьевая вода При выборе вида техио;ешюго загрязнения учитывали возможные пути поступления загрязнений а организм с атмосферным воздухом и питьевой водой

В диссертационной работе использовали материалы

официальной учетно-отчетной медицинской документации Управления здравоохранения администрации Новосибирской области, данных мониторинг а Запсибгидромета, данных Ценгра Госсанэпиднадзора в Новосибирской обчасги,

- данных Управления социальной защиты населения администрации Новосибирской области,

- динных Новосибирского обласшого комитета государс!венного статистики

Была создана информационно-аналитическая база данных, исполыуемая для последующего анализа и формирования основы системы медико-ткотогнческою мониторинга.

Для оценки состояния здоровья населения исследовали показатели общей смертности, детской инвалидности (с рождения) и заболеваемости по основным классам болезней и от-

дельным нозологическим формам (ф.№12, ф.№31, фЛ°32, ф.№35, статистический талон дни регистрации уточненного диагноза учетно-отчетной медицинской документации Управления здравоохранения администрации Новосибирской области).

Для исследования влияния техногенного загрязнения на здоровье населения проводили оценку заболеваемости у жителей г.Новосибирска, являющегося территорией с высоким уровнем загрязнения (ф.№12, ф_№>35).

Оценку влияния мегео-геофизических факторов на здоровье населения проводили по показателям обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью жителей Центрального района г.Новосибирска.

Для оценки степени экологического неблагополучия использовали два методических подхода: первый - с позиции качественной и количественной характеристик фактора окружающей и социальной срелы, и второй - с позиции оценки уровня нарушений здоровья населения.

Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье человека проводили с помощью методологии оценки риска (Онищенко Г.Г. и др., 2002), корреляционного анализа; ранжирование территорий области проводили с помощью метода сигмальных отклонений от средней величины (таблица 1).

Таблица!

Оценка уровней Градация

Высокий + 2о

Выше среднего + 2*Ver

Средний

Ниже среднего -2*Vo

Низкий -2а

Все показатели рассматривали в разрезе 33 административных территорий (30 районов Новосибирской области и 3 города - Новосибирск, Бердск, Обь). Базу данных по метеогеофизическим факторам и обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью формировали на основе данных ежедневного мониторинга.

Статистическую обработку материалов исследования показателей здоровья населения и факторов окружающей среды проводили с помощью стандартных методов математической статистики с использованием пакета универсальных прикладных программ STATJSTICA 5.0 и EXCEL для персональных компьютеров. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия достоверности различий (Стьюдента). Различия сравниваемых параметров считали значимыми, если вероятность ошибки „р" была меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика экологического неблагополучия территорий и показателей нарушений здоровья населения

Исследования показали, что для достижения эффективного проведения контроля и регулирования качества окружающей среды человека па каждой конкретной территории необходим предварительный анализ всех факторов среды в системе медико-экологического мониторинга.

В Новосибирской области были выделены группы территорий, характеризующиеся различным уровнем экологического неблагополучия по основным группам факторов окру-

жюощей среды (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических условий проживания населения.

Выло выявлено, что наблюдаемые административные территории существенно различались по химическому загрязнению и были сгруппированы в 5 групп (таблица 2).

Таблица 2

Группировка территорий наблюдении во показателям химической нагрузки

Показатели I группа II группа Ш группа IV группа V группа

Объем выбросов химических веществ в атмосферу, тыс.тонн/год 38,4±30,9 б,5±0,9 3,9±0,7 2Д±0,7 0,4±0,4

Содержание железа в питьевой воде, мг/дм3 2,3±0,2 1,1±0,4 0,4±0,1 0,2±0,03 0,1±0,02

Содержание марганца в питьевой вода, мг/дм3 0,55±0,2 0,18±0,05 0,11±0,01 0,04±0,02 0,005±0,005

Содержание магния в питьевой воде, мг/дм3 72,7±26,1 Зб,7±14,4 19,8±6,2 5,6±1,2 1,3±1,3

Наибольшую химическую нагрузку испытывает население территорий, входящих в I и П группу - это города Новосибирск, Бердск, Обь и районы области - Новосибирский, Ис-юггомский, Черепановский, Куйбышевский, Тогучинский, Барабинскяй и Татарский, т.е. там, где наиболее развита инфраструктура. Население, проживающее на территориях с малым количеством предприятий, входящих в IV и V группы, испытывает низкую химическую нагрузку, а население территорий III группы - среднюю.

При исследовании техногенного загрязнения территорий области по двум параметрам - общего объема выбросов в атмосферу и объема выбросов высоко токсичных и умеренно токсичных веществ установили, что есть различия между общим объемом выбросов и структурой выбросов. Наиболее экологически неблагополучными по эти двум параметрам являются такие города, как Новосибирск, Бердск и Искитимский район Было также установлено, что основными источниками загрязнения атмосферного воздуха на территориях области являются автомобильный транспорт, промышленные предприятия, предприятия теплоэнергетики и коммунальные котельные (ЖКХ).

В исследовании особое внимание было уделено изучению социальных факторов, включая уровень и доступность медицинской помощи, вносящих существенный вклад в формирование среды обитания населения (таблица 3).

Были выявлены различия социальных факторов для территорий области: население, проживающее на территориях, входящих в I и II группу, проживает в наиболее неблагоприятных социальных условиях по сравнению с населением IV и V групп территорий Наиболее неблагополучными по данному фактору оказались Барабинский, Кыпгшвский, Ордынский, Сузунский, Усть-Таркский, Чулымский районы.

Группировка территорий наблюдения по сопнальяо-экономпческям показателям

Показатели I группа П группа Шгруппа IV группа V группа

Доля малообеспеченного населения, % 54,5±5,8 39,7±3,2 34,2±1,4 28,6±2,3 21,2±4,5

Количество семей социального риска, (на 1000 населения) 52,9±29,2 13,8±6,1 6,8±1,1 3,9±0,5 2,2±0,8

Мощность поликлиники, (на 10 ООО населения) 89,3±18,9 127,0±7,9 150,9±10,1 175,2±9,7 236,8±53,4

Уровень госпитализации, (на 1000 населения) 146,8±8,1 170,7±3,7 203,5±15,6 243,2±15,0 282,5±14,4

Обеспеченность врачами, (на 10 000 населения) 19,5±1,3 21,8±0,6 24,4±0,9 28,0±1,8 41,б±10,4

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить различные уровни (в сравнении со средним дяя каждого показатели) факторов окружающей среды в Новосибирской области: от низкого до высокого. Анализ результатов показал мяошвариабельность сочетаний экологических и социально-экономических факторов (таблица 4).

Таблица 4

Ранжирование территорий облает по степени ряска для здоровья населения

Административные территории области

По техногенному загрязнению

По природно-климатическим ии

По социально-экономическим актор

По всем факторам

высокий риск риск выше среднего средний риск риск ниже среднего

Показатели здоровы населения также имели существенные различия для груш территорий (таблица 5). Наиболее выраженные нарушения здоровья среда населения обнаружены в шести регионах области - город Обь, Болотнинский, Куйбышевский, Кыштовский, Маслянинский, Тотучинский районы.

Таблица 5

Группировка территорий по показателям здоровья насел еааи

Показатели I группа Пгруппа ГО группа IV группа V группа

Заболеваемость, (на 1000 населения) 655,1±80,8 521,4±33 Л 434,4±23,4 380,6±19,1 279,4±55,5

Детская инвалидность, (на 1000 детей) 11,1±1,5 7,5±0,4 6,8±0,2 6,2+0,2 5,3±0,1

Общая смертность, (на 1000 населения) 18,0±1,2 16,1±0,4 15,0±0,3 14,140,3 12,9*0,5

Установлено, что наибольший риск для здоровья населения представляет сочетанное действие комплекса неблагоприятных экологических факторов (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических условий. Оценку влияния нескольких, одновременно действующих факторов, н отдельно взятого фактора проводили по результатам анализа комплексного изучении здоровья населения га двух территориях области - на здоровье Куйбышевского (техногенные и социальные факторы) и Новосибирского (техногенные факторы) районов, одинаковых по уровню и доступности медицинской помощи (таблица б).

Степень влияния факторов окружающей среды на здоровье населении

Да п/п Показатели здоровья Техногенные + социальные Техногенные

1. Общая смертность + -

2. Детская инвалидность + -

3. Заболеваемость: + +

4. Болезни системы кровообращения + +

5. Болезни органов дыхания + +

б. Болезни органов пищеварения + -

7. Болезни мочеполовой системы + -

8. Болезни эндокринной системы + +

9. Болезни нервной системы + -

10. Болезни уха + -

11. Болезни глаза + -

12. Психические расстройства + -

13. Болезни крови + -

14. Новообразования + -

15. Врожденные аномалии + +

16. Болезни кожи + -

17. Болезни костио-мышечной системы + +

18. Беременность, роды, послеродовой период -

19. Травмы и отравления + -

Примечание: + обозначает высокие уровни показателей нарушений здоровья

Для определения вклада техногенного загрязнения в развитие патологии у населения изучались показатели заболеваемости и смертности в Исквтимском районе, отнесенному к I группе по химической нагрузке, в сравнении с аналогичными показателями в условно чистом регионе Новосибирской области - Кыштовсиом районе, который входил в IV группу. Было установлено, что различия показателей достоверны (таблица 7).

Показателя здоровья населения иа территориях е различным уровнем техногенного загрязнения

№ ■¡¡/■а Показатели здоровья Территория загрязненная Территория чистая

уровень показателя пок-льна 1 тыс. уровень показателя пок-ль на 1 тыс.

1. Смертность от новообразований высокий 235,3 низкий 119,3

2. Заболеваемость высокий 573,6 ниже среднего 370,8

3. Болезни органов дыхания высокий 227,5 нижесреднего 105,5

3.1. аллергический рипит высокий 4,4 нет 0

З.2.. бронхиальная астма высокий 7,4 ниже среднего 1,0

4. Болезни мочевыделтгельной системы средний 1.6 низкий 0,7

5. Болезни нервной системы выше среднего 10,8 низкий 4,6

6. Злокачественные новообразования средний 306,0 низкий 263,4

7. Врожденные аномалии выше среднего 1,2 ниже среднего 0,3

8. Болезни кожи и подкожной клетчатки Выше среднего 37,0 ниже среднего 17,0

9. Травмы, отравления и некоторые да. прич. высокий 95,2 низкий 20,7

Примечание: между показателями на загрязненной и чистой территориях огмечены статистически значимые различия, р<0,05

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая зависимость между техногенными факторами и болезнями органов дыхания, кожи, эндокринной патологией, новообразованиями (отдельно злокачественными новообразованиями), врожденными аномалиями и травмами (таблица 8), что подтверждается исследованиями других авторов.

Таблица 8

Корреляционная зависимость между техногенными факторами я показателями заболеваемости

Показа! ели заболеваемости Коэффициенты корреляции

Болезни кожи 0,47*

Болезни органов дыхания 0,43*

Болезни эндокринной системы 0,43*

Новообразования 0,42*

Врожденные аномалии 0,37*

Травмы и отравления 0,35*

Злокачественные новообразования 0,15*

Примечание: * статистически значимые коэффициенты корреляции, р<0,05

Данные литературных исследований (Арцимович Н.П., Настоящая И.Н., Корнеев А.В и др., 2002 и др.) доказывают, что органы, являющиеся барьерными, легкие, кожа, желудочно-кишечный тракт, мочевыделягельная система, первыми ощущают на себе груз техногенной нагрузки. При этом сегодня большая часть химических веществ поступает в организм через органы дыхания, за которыми нет своего химического заслона. Поэтому организм человека значительно более чувствителен к токсичным веществам, проникающим через легкие, чем через желудочно-кишечный тракт, в котором имеется печень для обезвреживания чуже-

родных веществ. Следствием этого может быть снижение устойчивости организма к неблагоприятному воздействию, развитию патологии и аллергии.

Качество питьевой воды также увеличивает химическую нагрузку на организм человека через желудочно-кишечный тракт и кожу, но имеющиеся данные не позволили нам оценить специфическое влияние па здоровье населения. Проведенные исследования дали возможность оценить вклад качества литьевой вод ы только в общий экологический риск.

Наряду с прямым, специфическим действием техногенных факторов существенное влияние оказывают стрессовые ситуации, которые сами по себе являются непосредственной причиной развития психосоматических заболеваний. О роли длительного негативного воздействия стрессирующих факторов, приводящих к срыву адаптации и развитию различного вида дизадаптивных состояний, проявляющихся в виде психосоматических, невротических расстройств и хронической патологии свидетельствуют ывоше исследования (Поздняков Ю.М. и др. 1997; Батурин АХ и др., 2001; ВОЗ, 2002 и др.).

Для территорий, различных по уровню социально-экономических факторов, были выявлены достоверные различия в показателях здоровья, указанные в таблица 9.

Таблица 9

Показателя здоровья населенна н уровень социалыго-экономяческого неблагополучна

№ п/п Показатели Территория неблагополучная Территория благополучная

здоровья уровень пок-ль на уровень пок-ль на

показателя 1 тыс. показателя 1 тыс.

1. Общая смертность высокий 18,1 нижесреднего 14,0

2. Смертность от ССС высокий 1034,1 ниже среднего 662,5

3. Болезни системы кровообращения высокий 21,8 ниже среднего 10,4

4. Болезни органов пищеварения выше среднего 33,0 средний ^ 19,6

5. Болезни крови и кроветворных органов высокий 15,2 средний 4,2

5.1. анемии высокий 1~7,7 средний 3,3

Примечание: между показателями на загрязненной и чистой территориях отмечены статистически значимые различия, р<0,05

При исследовании корреляционной взаимосвязи между социальными условиями и показателями здоровья населения были выявлены статистически значимые коэффициенты корреляции по показателям патологии органов пищеварения, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, психических расстройств и расстройств поведения, смертности от патологии системы кровообращения (таблица 10).

ТаблицаЮ

Корреляционная зависимость между социально-экономическими факторами и показателями нарушений здоровья

Показатели нарушений здоровья Коэффициенты корреляции

Психические расстройства и расстройства поведения 0,90*

Болезни органов пищеварения 0,83*

Болезни крови и кроветворных органов 0,54*

Болезни системы кровообращения 0,38*

Смертность от патологии системы кровообращения 0,37*

Примечание: * статистически значимые коэффициент ы корреляции, р<0,05

Таким образом, анализ материалов исследования позволил установить показатели нарушений здоровья населения, характеризующие как экологическое, так и социально-экономическое неблагополучие окружающей среды.

Интегральной характеристикой преимущественного негативного влияния техногенного загрязнения окружающей среды является определенное сочетание нарушений здоровья: патология органов дыхания, кожи, врожденные аномалии, злокачественные новообразования, смертность от новообразований. Рост вышеперечисленных нарушений здоровья может свидетельствовать о негативном влияния техногенных факторов.

Интегральной характеристикой, отражающей преимущественное влияние социально-экономических факторов, может быть сочетанный рост патологии: системы кровообращения, органов пищеварения, крови и кроветворных органов, смертности от патология системы кровообращения.

Таким образом, выявленные в настоящем исследовании различные сочетания высоких показателей заболеваемости и смертности дают возможность конкретизировать приоритетные группы факторов окружающей среды, оказывающие преимущественное негативное влияние на формирование здоровья населения, что позволит уже на раннем этапе разрабатывать мероприятия по снижению их отрицательного воздействия.

Основная цель данного этапа исследования - детализировать влияние экологических факторов (в частности химического загрязнения атмосферного воздуха) на состояние здоровья населения на примере наиболее экологически обусловленной труппы нарушений - онко-патологви среди населения г.Новосибирска, приводящей к высокой смертности и ранней инвалидности.

Анализ онкологической патологии на территории с высоким уровнем техногенного зшрЯзнеиия показал, что в г.Новосибирске показатели заболеваемости (397,6 на 100 •плс.яэселения) выше, чем в среднем по России (312,3 на 100 тыс.насоления) (рисунок 1).

Особенности негативного влияния техногенного загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населенна г. Новосибирска

450 | 400

о 350 -

5 300 9 аю-

200150100600 -

2001

годы

Рис. 1. Динамика заболеваемости населения г.Новосибирска злокачественными новообразованиями (число случаев иа 100 000 человек в год)

Анализ показателей загрязнения атмосферного воздуха г.Новосибирска канцерогенными химическими веществами показал, что концентрации снижаются для сажи и бенз/а/пирена, но остаются стабильно высокими для формальдегида (рисунок 2):

- сажа концентрация вещества в пределах предельно-допустимых концентраций от 0,02 до 0,03 мг/м3 (ПДК-0,05);

- формальдегид - концентрация от 2-х до 4-х ПДК, от 0,008 до 0,01 мг/м3 (ПДК=0.003);

- бенз/а/пирен - концентрация от 1 ПДК до 4,8 ПДК от 1,4*10"6 до 4,8* 10"* мг/м3 (ПДК-1,0* Ю-4)

годы

Рис 2. Динамика концентраций канцерогенных веществ в атмосферном воздухе г.Новосибирска

Данные, полученные нами, свидетельствую! о высоком уровне техногенного загрязнения в г.Новосибирске в динамике за последние 10 лет (с 1992 по 2001 годы). Детальное изучение вклада техногенного зщ-рязнения атмосферного воздуха химическими веществами (с помощью методологии оценки риска) в развитие онкопатологии показало, что наибольший вклад в суммарный уровень канцерогенного риска вносит формальдегид (таблица 11).

Таблица 11

Канцерогенные риски для здоровья населения г.Новосибярска от воздействия химических веществ в динамике (1992-2001 годы)

Г<м Канцероген Среднесуточная доза(мг/кг) Индивидуальный канцерогенный риск Характеристика уровня риска Популяционный канцерогенный риск(за год)

сажа 0,0096286 0,000149 средний 3,1

формальдегид 0,002314'' 0,000106 средний 2,2

3-4 бенз/а/пирен 0.00000137 0,00000426 низкий 0.1

1992 сумма 0,000149 средний _ 5,4

сажа 0,0094286 0,000146 средний 3,0

формальдегид 0,0036 1 0,000166 _, средний

3-4 бенз/а/пирен 0,00000142 0,00000443 низкий _ _ 0,1

1993 сумма 0,000316 средний Г~ 6,5

сажа 0,0084286 0,000131 средний 2,6

формальдегид 0,0034571 0,000159 средний 3,2

3-4 бенз/а/пирен 0,000000857 0,00000266 низкий 0,05

J994j сумма | 0,00029 средний 5,8

сажа 0,0057143 | 0,0000885 низкий

формальдег ид 0,0028571 I 0,000131 средний 2,6

3-4 бенз/а/пирсн 0,0000114 ! 0,0000354 низкий 0.7

1995 сумма Ь - Т 0,000254 средний 5,1

Год Канцероген Среднесуточная доза(м1/кг) Индивидуальный канцерогенный риск Характеристика уровня риска 11опуляциошгыи канцерогенный риск(за год)

сажа 0,0057143 0,0000886 низкий 1,7

формальдегид 0,0028571 0,000131 средний 2.6

3-4 бенз/а/пирен 0.00000857 0,0000256 низкий 0,5

1996 сумма 0,00024 средний 4,8

сажа 0,0085714 0,000133 средний 2,6

формальдегид 0,0022857 0,000105 средний 2,1 ^

3-4 бенз/а/пирен Не проводилось - -

1997 сумма 0,00023 средний 4,7

сажа 0,0085714 0,000133 средний 2,7

формальдегид 0.002 0,000092 низкий 1,8

3-4 бенз/а/гшреч Не проводилось - - -

1998 сумма 0,00027 средний 4,5

сажа 0,0085714 0,000133 средний 2,7

формальдегид ^ 0,0031429 0,000145 средний 2,9

3-4 бенз/алшрен 0,000000571 0,00000177 низкий 0,03

1999 сумма 0,00027 средний 5,6

сажа 0,0057143 0,0000886 низкий 1,8

формальдегид 0,0031429 0,000145 средний 2.9

3-4 бен1/а/1шрен 0,0000004 0,00000124 низкий 0,02

2000 сумма 0,00023 средний 4.7

сажа 0,0057143 0,0000886 низкий 1,8

формальдегид 0,0025714 0,000118 средний 2,4

3-4 бенз/а/пирен 0,000000571 0,00000177 низкий 0,03

2001 сумма 0,0002 средний 4,1

Из таблицы видно, что при сохранении концентрации только 3-х рассмотренных веществ в атмосферном воздухе ежегодно дополнительно может заболеть новообразованиями от 4 до б человек, проживающих в г.Новосибирске. Однако если учесть, что в ходе исследования при инвентаризации химических веществ, выбрасываемых в атмосферу от предприятий города, выявлено еще 19 канцерогенов, то дополни!ельное количество случаез онколо-I ической заболеваемости может быть намного выше

Таким образом, за последние 10 лет (с 1992 по 2001 годы) выявлен средний уровень канцерогенного риска для здоровья населения г.Новосибирска, который составляет ежеюдно 6 дополнительных случаев к уже имеющемуся фоновому уровню онкологической заболеваемости.

Обращаемость населения за скорой н неотложной медицинской помощью и изменении метео-геофнзических факторов

Известно, что при значительной антропогенной нагрузке на окружающую среду (загрязнение атмосферы, воды и др ) адаптационные возможности организма человека истощаются. что приводит к повышению уровня метеочувствительности населения к естественным значительным перепадам параметров окружающей природной среды.

Рассматривая природно-климатические условия в Новосибирской области, носящие фоновый характер, привычный для населения, постоянно проживающего на данной территории, нужно подчеркнуть необходимость уделять особое внимание резким колебаниям метеопараметров Динамика изменений параметров метео-геофизическнх факторов в течение су-

ток и месяцев претерпевает значительные колебания, к которым организм человека должен адаптироваться.

В процессе исследования были определены значительные колебания среднегодовых параметров показателей метеофакторов: температура воздуха в пределах от -39,7 °С до 20 °С при среднем значении показателя М=2,7±0,7; влажность воздуха от 41% до 97% при среднем значении М=75,4±0,6; атмосферное давление от 95,5 до 1035 гПа при среднем значения М=999,2±2,5; скорость ветра от 0,8 до 28,6 м/сек при среднем значении показателя М=6,8±0,2.

Изучение влияния погодных условий метеофакторов на здоровье населения показало, что влиянию ее резких изменений наиболее подвержены люди, страдающие патологией органов дыхания, системы кровообращения, особенно лица с лабильным артериальным давлением, причем склонных как к пою-, так и гипертонии. В дни с неблагоприятными метеоусловиями наблюдается также рост травматизма (таблица 12).

Таблица 12

Корреляционная зависимость межяу метеофяктораии а показателями «болеваемостн

Показатели нарушений здоровья Коэффициенты корреляции

Травматизм 0,40*

Болезни органов дыхания 0,36*

Болезни системы кровообращения 0,18*

Примечание: * статистически значимые коэффициенты корреляции, р<0,05

Для определения роли влияния геофизических параметров окружающей среды на здоровье населения была проанализировала динамика показателей солнечной активности, состояния ионосферы и напряженности геомагнитного поля Земли. За исследуемый период были определены значительные колебания:

- солнечной активности (число Вольфа от 59 до 352, при среднем значении величины

70,312,9; поток частиц на 10,7 см от 108 до 283 при среднем значении М=181,4±2,2);

- напряженности геомагнитного поля Земли (Ар-индекс от 2 до 155 при среднем значении М=12,5±0,7; Ак-индекс от 0 до 87 при среднем значении М=8,7±0,5; K-индекс от 0 до 8 при среднем значении величины Мя2,9±0,06);

- состояние ионосферы Земли (показатель F2/Es от 0/1 до 6/5).

При проведении корреляционного анализа были установлены различные степени статистической взаимосвязи между геофизическими факторами и отдельными формами хронической патологии и травматизма;

- солнечная активность и патология органов дыхания (r=0,17), травматизм (г=0,18), аритмии (г=0,40), тромбозы (г=0,23);

- состояние ионосферы Земли и патология системы кровообращения (r=0,12);

- уровень геомагнитной активности (в периоды повышения Ар-индекса) и острый стресс (г=0,19), травматизм (г'0,14). Следует отметить, что частота вызовов скорой помощи по поводу обострения ИБС коррелирует с Ар -индексами (i*0,26) на другой день после магнитной бури.

В дни с неблагоприятными метео-геофизическими условиями наблюдается повышенная чувствительность людей к стрему, растет обращаемость населения за скорой и неотложной медицинской помощью по поводу травматизма. Динамика параметров таких жизненно-

важных систем, как респираторная и сердечно-сосудистая, является своеобразным индикатором компенсаторно-приспособительной деятельности организма, а рост патологических состояний у населения позволяет оценить негативное влияние природно-климатических факторов. Результаты настоящего исследования в достаточной степени согласуются с данными других авторов (Вершинина 11.И. и др., 1997; Щербо А.П., 2002; Куликов В.Ю. и др., 2002; Хаснулин В.И. и др., 2002; Литвинова О.В., Лобачева O.A., 2003).

Заключение

Резюмируя результаты исследования, необходимо отметить, что здоровье населения формируется иод воздействием сложного комплекса сочетающихся неблагоприятных экологических факторов, включающих промышленное загрязнение воздушной и водной среды, метеопараметры, способствующие накоплению в воздушной среде вредных химических веществ, дискомфортные изменения погодно-геофиэичегашх элементов на фоне негативных социально-экономических условий.

Ведущее значение в формировании экологически обусловленных заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, крови и кроветворных органов на обследуемых территориях принадлежит социально-экономическим факторам. Значимый вклад в развитие патологии у населения вносит влияние природных экологических (метеорологических и геофизических) факторов.

Выявленная зависимость увеличения уровня различных сочетаний патологий отдельных органов и систем от преобладания негативного действия техногенных, или природных, или социально-экономических факторов позволяет использовать оценку этих лярактеристик для определения схепеш экологической неадекватности окружающей среды на исследуемой территории.

ВЫВОДЫ

1. Степень риска для здоровья населения от неблагоприятного действия экологических факторе к специфична для каждой территории. Наибольший риск для здоровья населения представляют территории с высоким сочетанным действием комплекса неблагоприятных экологических (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических фаюоров.

2. Установлено значимое негативное влияние техногенных факторов на состояние здоровья населения территорий с высоким промышленным загрязнением окружающей среды, проявляющееся более высокими показателями онкологической заболеваемости и смертности (на 16,2 и 97,2% от показателей на фоновой территории), патологии органов дыхания (на 115,6%), кожи (на 117,6%), врожденных аномалий (на 300%), по сравнению с менее загрязненными районами, что является интегральным критерием преимущественного техногенного загрязнения.

3. Обнаружено, что высокая смертность от патологии системы кровообращения, рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, крови и кроветворных органов могут характеризовать степень негативного влияния социально- экономических факторов.

4. В г.Новосибирске выявлен средний уровень канцерогенного риска для здоровья насе-леция, при котором необходимо выделение основных (приоритетных) источников загрязнения и их ранжирование по степени канцерогенного риска для решения вопроса о мерах по управлению риском.

5. Установлено, что изменения показателей обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью по поводу травматизма, патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем в значительной степени зависят от резких изменений метео-геофшических параметров природно-климатических факторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михеев В.Н., Отрощенко ВА., Ягудин Б.И Эпидемиология неинфекционной заболеваемости в Новосибирской области по данным медико-экологического и социально-гигиенического мониторинга // Тезисы научной конференции «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири» (апрель 2002 г.),- Новокузнецк, 2002.- С.91-94.

2. Михеев В.Н., Отрощенко В.А., Ягудин Б. И. Социально-гигиенический мониторинг-система управления охраной здоровья населения // Сборник научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегии развития в регионах Сибири» (октябрь 2002 г.). -Новосибирск, 2002. - С.42-44.

3. Михеев В.Н., Отрощешю В.А., Ягудин Б.И. Оценка эпидемиологического риска не-инфепщонной и инфекционной заболеваемости в системе социально-гигиенического мониторинга в Новосибирской области // Тезисы Российской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» (ноябрь 2002 г.). -Москва, 2002. - С.63-65.

4. Михеев В.Н., Ягудин Б.И., Отрощенко В.А. Перспективы развития социально-гигиенического мониторинга в Новосибирской области. Н Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания госсаиэпидслужбы России «Госсанэпидсяужбе России 80 лет: реальность и перспективы» (2002 г.). - Москва, 2002. -С.348-351.

5. Отрощенко В. А., Хаснулин В.И. Интегральные характеристики здоровья населения и окружающей среды в системе медико-экологического в социально-гигиенического мониторинга. // Материалы 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека» (9-11 декабря 2002 г.). -Новосибирск, 2002. - С. 186-187.

6. Михеев В.Н., Отрощенко В. А., Ягудин Б.И. Межведомственное взаимодействие в системе социально-гигиенического мониторинга на территории Новосибирской области И Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень. - 2002. - №8. - С.34-36.

7. Михеев В.Н., Ягудин Б.И., Отрощенко В.А. Основные факторы внешней среды, влияющие на состояние здоровья населения Новосибирской области II Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ Российской Федерации (17-19 декабря 2003 г.) «Социально-гигиенический мониторинг методологи, региональные особенности, управленческие решения». - Москва, 2003 - С.261 -265.

8. Отрощеико В.А., Хаснулин В.И. Исследование взаимосвязей «среда-здоровье населения» в системе социально-гигиенического мониторинга // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиепе окружающей среды РАМН и МЗ Российской Федерации (17-19 декабря 2003 г.) «Социально-гигиенический мониторинг: методологи, региональные особенности, управленческие решения». - Москва, 2003. - С.275-277.

Соискатель

Тираж 100 экз. Заказ № 41Н 9

Новосибирское предприятие полиграфии и издательства, Новосибирск, ор-т К. Маркса 30,2004 г.

РНБ Русский фонд

2006-4 4885

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Отрощенко, Виктория Анатольевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Выбор показателей здоровья населения и факторов окружающей среды для системы медико-экологического мониторинга.

1.2. Особенности изменения показателей здоровья населения в зависимости от действия факторов окружающей среды.

1.3.Влияние комплекса природных факторов на здоровье человека.

1.4. Негативное влияние антропогенных факторов окружающей среды на здоровье человека.

1.5. Влияние социально-экономических факторов на здоровье населения.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика объектов исследования.

2.2.Группы показателей, используемых для анализа.

2.3. Методы исследования.

2.4. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Анализ связей между условиями проживания и состоянием здоровья населения Новосибирской области.

3.1. Пофакторная характеристика условий проживания населения Новосибирской области.

3.1.1. Природно-климатические особенности территории.

3.1.2. Техногенное загрязнение окружающей среды.

3.1.3. Социально-экономические факторы.

3.1.4. Ранжирование территорий Новосибирской области по степени социально-экологического риска для здоровья населения.

3.2. Исследование состояния здоровья населения

Новосибирской области.

3.3. Исследование взаимосвязей между условиями проживания населения Новосибирской области и показателями здоровья. Выделение показателей нарушений здоровья населения, характеризующих экологическое неблагополучие окружающей среды.

Глава 4. Исследование особенностей негативного влияния техногенного загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населения г.Новосибирска.

Глава 5. Исследование влияния метео-геофизических факторов на показатели здоровья населения

Центрального района г.Новосибирска.

Обсуждения результатов собственных исследований.

Выводы.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Показатели нарушений здоровья населения в системе медико-экологического мониторинга"

Государственная политика в социальной сфере в последние годы характеризуется признанием необходимости укрепления здоровья населения, как главного фактора экономического роста и обеспечения национальной безопасности страны. Факторы, определяющие здоровье, имеют разноплановый, межведомственный характер [Экономика здравоохранения, 2001].

Среди причин, негативно влияющих на состояние здоровья населения, в Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации отмечены снижение качества жизни значительной части населения (низкий уровень заработной платы и пенсионного обеспечения, ухудшение условий жизни, труда, отдыха, состояния окружающей среды, качества и структуры питания и др.), чрезмерные стрессовые нагрузки, снижение общего уровня культуры, в том числе санитарно-гигиенической, что способствует распространению вредных привычек и нездорового образа жизни [Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1994 г.; Рахманин Ю.А., Румянцев Г.И., Новиков С.М., 2001;.; Капцов В.А., Панкова В.Б., 2001].

В Концепции национальной безопасности России, возможность управления здоровьем населения рассматривается через призму реализации межведомственных мониторинговых систем наблюдения за здоровьем и его причинно-следственными отношениями с вредными факторами среды обитания человека.

Государственная политика в этом направлении реализована принятием двух постановлений Правительства Российской Федерации: № 426 от 01.06.2000 г. «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» и № 622 от 23.08.2000 г. «Об утверждении Положения о государственной службе наблюдения за состоянием окружающей природной среды», которые обеспечивают методологию выполнения соответствующих разделов «Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения № 52-ФЗ», 1999.

Известно, что здоровье человека определяется целым рядом факторов, в том числе: образом жизни, генетической предрасположенностью, социально-экономическим статусом, профессиональной занятостью, доступностью медицинского обслуживания и, безусловно, состоянием окружающей среды. При этом оценка качества окружающей среды по биологическим ответам организма человека, показателям общественного здоровья более объективна, чем сопоставление концентраций и уровней отдельных загрязнителей с гигиеническими нормами, так как учитывает интегральный ответ организма на влияние всех, в том числе неидентифицированных загрязнителей, их комплексное и комбинированное действие [Толоконцев H.A., Толоконцев Д.А., 1989; Акимова Т.А., Хаскин В.В., 1994; Yablokov A., Demin А., 1994; Гильденскиольд P.C., Винокур И.Л., Кирьянова И.С. и др., 2000; Рахманин Ю.А., Румянцев Г.И., Новиков С.М., 2001; Гичев Ю.П., 1996, 2002].

Отсюда чрезвычайно актуальной является задача организации и проведения систематического медико-экологического мониторинга за состоянием здоровья населения и факторами окружающей среды (комплекса природных, техногенных и социально-экономических факторов), выделения районов с напряженной экологической ситуацией, факторов и групп риска среди населения и выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения [Brooks S.M. et al, 1995; WHO, 1997; постановление Правительства РФ № 426 от 01.06.2000].

Регион Сибири, занимающий обширную территорию азиатского континента, представлен широким спектром климатических и биогеохимических условий [Писарева Л.Ф., Бояркина А.П., Петрова В.Д. и др., 2002]. К жестким климатическим условиям этих территорий относят длительную и суровую зиму, холод, тяжелый аэродинамический режим, факторы электромагнитной природы. Серьезным фактором риска для состояния здоровья в этих регионах являются также резкие перепады атмосферного давления, температуры, скорости и направлений ветра.

Для населения Сибири выполнение данной задачи наиболее сложно, т.к. проживание и работа населения в субэкстремальных климато-геофизических условиях, сочетающихся с тяжелой техногенной нагрузкой на экологические системы в регионах Сибири, приводит к быстрому развитию хронической патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, печени, мочевыделительной и других жизнеобеспечивающих систем уже в молодом возрасте. У людей отмечается, как правило, преждевременное старение, быстро теряется работоспособность и сокращается средний срок продолжительности жизни.

В условиях высокой техногенной нагрузки и резких изменений метеопараметров климата социально-экономические факторы усиливают их негативное влияние на здоровье населения, тем самым, приводя к высокому уровню заболеваемости и смертности населения. . Выявить каждого из множества факторов окружающей среды влияние на здоровье населения невозможно по методическим и экономическим причинам.

Поэтому сегодня возникла необходимость определить такие показатели нарушений здоровья населения, которые могли бы интегрально характеризовать степень экологического неблагополучия окружающей среды для человека и позволили в короткий срок выявить основную (приоритетную) группу факторов окружающей среды, оказывающую наибольшее неблагоприятное влияние на здоровье, что может быть основой для приоритетной разработки мероприятий по первичной профилактике при минимальных финансовых затратах.

Цель работы:

Выявить показатели нарушений популяционного здоровья, характеризующие неблагоприятное воздействие экологических факторов среды обитания на организм человека (на примере населения Новосибирской области).

Задачи исследования:

3. Изучить статистические зависимости в системе «здоровье населения -среда обитания» и выявить показатели нарушений популяционного здоровья, позволяющие определить влияние наиболее распространенных экологических (техногенных, природно-климатических) и социально-экономических факторов на население Новосибирской области.

5. Изучить степень влияния метео-геофизических параметров природно-климатических факторов на показатели здоровья (на примере населения Центрального района г.Новосибирска).

Научная новизна:

Выявлено, что степень риска для здоровья населения от неблагоприятного действия экологических факторов специфична для каждой территории, при этом наибольший риск для здоровья представляет сочетанное действие комплекса неблагоприятных экологических (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических факторов.

Впервые доказана возможность интегральной оценки степени экологической нагрузки техногенных, природных или социально - экономических факторов по показателям нарушений популяционного здоровья, в котором учтен их вклад в ухудшение здоровья населения.

Установлено значимое негативное влияние техногенного загрязнения окружающей среды на показатели онкологической заболеваемости и смертности, патологии органов дыхания, кожных покровов и врожденных аномалий.

Высокая смертность от патологии органов системы кровообращения, рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, крови и кроветворных органов, могут характеризовать степень преимущественно обусловленного негативного влияния социально-экономических факторов.

Установлено, что высокая обращаемость населения за скорой и неотложной медицинской помощью по поводу травматизма, патологии сердечнососудистой и бронхо-легочной систем преимущественно обусловлена природно-климатическими факторами.

Научно-практическая значимость работы:

Впервые разработаны комплексные (интегральные) популяционные показатели нарушений здоровья, позволяющие центрам Госсанэпиднадзора при проведении социально-гигиенического мониторинга более обоснованно устанавливать и оценивать роль внешнесредовых и социально-экономических факторов в формировании здоровья населения на территориях наблюдения.

Данные исследования используются центрами Госсанэпиднадзора в государственной системе социально-гигиенического мониторинга в Новосибирской области и Алтайском крае (ст.45 Федерального закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, 1999; Постановление главы администрации Новосибирской области №1004 от 14.11.2000 «О социально-гигиеническом мониторинге в Новосибирской области»).

Используя результаты исследования для организации системы социально-гигиенического мониторинга в Новосибирской области были выделены основные группы экологических факторов, оказывающих наибольшее негативное влияние на здоровье населения Новосибирской области, определены показатели для областного информационного фонда данных социально-гигиенического мониторинга; создана информационно-аналитическая база данных, включающая в себя показатели здоровья населения и факторов окружающей среды.

Полученные результаты изложены в Информационных письмах ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Новосибирской области» №9/2329 от 28.08.02 г. «Об использовании в работе аналитического материала по оценке риска», №9/2744 от 23.10.02 г. «О результатах социально-гигиенического мониторинга», №9/2599 от 29.09.03 г. «Аналитические материалы по приоритетным химическим загрязнителям». Разработаны и утверждены совместным приказом Управления здравоохранения области и Центром Госсанэпиднадзора в Новосибирской области №301/170 от 01.07.02 г. методические рекомендации «Организация и внедрение мониторинга приоритетной патологии в Новосибирской области». Материалы исследования используются в учебном процессе Новосибирской государственной медицинской академии по разделам медицинской экологии при обучении студентов и в постдипломном обучении врачей, в научной работе специалистами Новосибирского НИИ гигиены МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень риска для здоровья населения от неблагоприятного действия экологических факторов специфична для каждой территории. Наибольший риск для здоровья населения представляет сочетанное действие комплекса неблагоприятных экологических (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических факторов.

2. Наличие высокого техногенного загрязнения территории повышает риск формирования онкологической заболеваемости и смертности, а также способствует росту патологии органов дыхания, кожных покровов и врожденных аномалий.

3. В формировании экологически обусловленных заболеваний сердечнососудистой системы, органов пищеварения, крови и кроветворных органов ведущее значение принадлежит социально-экономическим факторам.

4. Значимый вклад в развитие патологии у населения вносит влияние природных экологических факторов, которое проявляется в зависимости показателей обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью по поводу травматизма, патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем от резких изменений метео-геофизических параметров.

Заключение Диссертация по теме "Экология", Отрощенко, Виктория Анатольевна

Выводы

1. Степень риска для здоровья населения от неблагоприятного действия экологических факторов специфична для каждой территории. Наибольший риск для здоровья населения представляют территории с высоким сочетанным действием комплекса неблагоприятных экологических (техногенного загрязнения, природно-климатических) и социально-экономических факторов.

4. В г.Новосибирске выявлен средний уровень канцерогенного риска для здоровья населения, при котором необходимо выделение основных (приоритетных) источников загрязнения и их ранжирование по степени канцерогенного риска для решения вопроса о мерах по управлению риском.

5. Установлено, что изменения показателей обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью по поводу травматизма, патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем в значительной степени зависят от резких изменений метео-геофизических параметров природно-климатических факторов.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Отрощенко, Виктория Анатольевна, Новосибирск

1. Российская Федерация. Правительство. Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ: Постановление от 24 июля 2000г. № 554.

2. Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге: Постановление от 01.06.2000 г. №426. -П.6.

3. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О дальнейшем развитии и совершенствовании работы по ведению социально-гигиенического мониторинга: Приказ от 22.07.2002 № 234.

4. Акимова Т.А. Основа экоразвития: Учебное пособие / Т.А. Акимова, В.В Хаскин.-М., 1994.- 150 с.

5. Акулов А.И. Здоровье населения в Сибири / А.И. Акулов, О.В. Ботвинов-ская, Н.Ф. Герасименко и др.; Под общ.ред. Ю.П. Никитина и Н.Ф. Герасименко-Новосибирск, 1995. 128 с.

6. Алексеева О.Г. Иммунология профессиональных хронических бронхоле-гочных заболеваний. М., 1987. - 145 с.

7. Аллисон А.К. Загрязнение воздуха и легкие. М., 1980. 120 с.

8. Аникеева С.П. Некоторые особенности энергетического обмена здорового ребенка/ С.П. Аникеева, A.A. Аноненко, Е.Б. Спектр и др. // Физиология человека. 1975. - №4. - т.1. - С.708-710.

9. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М., 1980.- 190 с.

10. Апханова С.А. Уровень физического развития у подростков 14 лет -жителей Улан-Удэ/ С.А. Апханова, Д.Б. Шестов, В.П. Хоптяр // Гигиена и санитария. 1993. -№12. - С.30-32.

11. Афифи А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ/ А. Афифи, С. Айзен. Москва, мир, 1982. - с.210.

12. Бартош Т.П. Влияние природно-экологических факторов Севера на гормональный статус рабочих, занятых в подземной золотодобыче/ Т.П. Бартош, А.Л. Максимов // Экология человека. 2003. - №1. - С. 10-11.

13. Беляев E.H. Здоровье населения и окружающая среда: Методическое пособие. Вып.З. - т.1 -М. - 1999.- 541 с.

14. Борисова С.П. Влияние длительного введения адреноблокаторов на углеводный обмен в печени в условиях общего охлаждения // Пат.физиология и экспериментальная терапия. 1978. - №4. - С.40-45.

15. Боровский Е.В. Биология полости рта/ Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев.-М., 1991.-120 с.

16. Бруй Б.П. Младенческая смертность: Современная ситуация // Здравоохранение РФ. 1995. №1. - С.34-35.

17. Буштуева К.А. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды/ К.А. Буштуева, И.С. Случанко М., 1979. - 141 с.

18. Вавилов М.П. Причины гиперхолистеринемии у летчиков молодого возраста/ М.П. Вавилов, Адалов Д.М. // Кардиология. 1976. - №3. -С.115-118.

19. Валентей Д.И. Основы демографии/ Д.И. Валентей, А .Я Кваша. -М.: Мысль, 1989.-310 с.

20. Велданова М.В. Роль некоторых струмогенных факторов внешней среды в возникновении зобной эндемии // Микроэлементы в медицине. -2002. -№1.-С.17-20.

21. Величковский Б.Т. Патогенетическое значение пиковых подъемов среднесуточных концентраций взвешенных частиц в атмосферном воздухе населенных мест // Гигиена и санитария. 2002. - №6. - С. 15-16.

22. Верещагин H.H. Сравнительный анализ онкологической заболеваемости и смертности населения в агропромышленном регионе/ H.H. Верещагин, В.М. Боев, В.В. Быстрых и др. // Здоровье населения и среда обитания. -2002. -№11.-С. 17-20.

23. Вершинина Н.И. Обострение гипертонической болезни и возму-щенность геомагнитного поля/ Н.И. Вершинина, H.A. Петроченко, Ю.С. Шумилов // Клиническая медицина. 1997. - №3. - С. 19-20.

24. Вихер A.M. Эпидемиология неинфекционных заболеваний/ A.M. Вихер, B.C. Жданов, A.B. Чалкин и др. М.: Медицина, 1990. - 272 с.

25. Габович Р.Д. Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды/ Р.Д. Габович, A.A. Минх. М., 1979.- 120 с.

26. Гаврилов H.A. Биология продолжительности жизни/ H.A. Гаврилов, Н.С. Гаврилова. М., 1991. - 142 с.

27. Галеев К.А. Связь между концентрациями в атмосферном воздухе химических веществ и распространенностью аллергических заболеваний у детей/ К.А. Галеев, Р.Ф. Хакимова // Гигиена и санитария. 2002. - №4. -С.23-27.

28. Ганджа И.М. Иммунные реакции у здоровых лиц в условиях эмоционального стресса и однократной пищевой нагрузки липидами/ И.М. Ганджа, И.П. Мягкая, М.В. Бобрик // Терапевтический архив. 1979 - №5. -С.50-52.

29. Генес С.Г. Адаптационное значение в здоровом и больном организме // Пат.физиология и экспериментальная терапия. 1974. - №6. - С.74-81.

30. Гильденскиольд P.C. О научном обеспечении социально-гигиенического мониторинга. / P.C. Гильденскиольд, И.Л. Винокур, И.С. Кирьянова, О.В. Бобылева; Под общей ред.академика РАМН, проф. А.И. Потапова// Сборник научных трудов. 2000. - 4.1. - С.42-47.

31. Гичев Ю.П. Роль печени в стрессорных реакциях организма // Усп.физиол.наук. т.21 1990, С.23-46.

32. Гичев Ю.П. Экологические аспекты медицины Новосибирск, 1995. - 136 с.

33. Гичев Ю.П. Современные проблемы экологической медицины -Новосибирск, 1996. 146 с.

34. Гичев Ю.П. Экологическая обусловленность преждевременного старения и сокращения продолжительности жизни населения России // Гигиена и санитария. 2002. - №6. - С.48-51.

35. Голиков С.Н. Общие механизмы токсического действия/ С.Н. Голиков, И.В. Саноцкий, JI.A. Тиунов М., 1986. - 186 с.

36. Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1994 г. // Здравоохранение РФ. 1996. - №3. - С.8-13.

37. Григорьев Г.А. Некоторые особенности питания населения республики Марий Эл на современном этапе экономического развития/ Г.А. Григорьев, С.П. Мясников, A.B. Иванов // Здоровье населения и среда обитания. -2001 . -№2. С.3-6.

38. Гринь Н.В. Влияние атмосферных загрязнений на смертность детей первого года жизни, проживающих в условиях крупного промышленного города/ Н.В. Гринь, Т.М. Доценко // Гигиена и санитария. 1980. - №8. -С. 19-21.

39. Гужов В.К. Минеральный состав воды и здоровье населения/ В.К. Гужов, Ю.Э. Наров. Новосибирск, 1985. - 160 с.

40. Гурин В.Н. Системный подход к проблеме сопряжения процессов терморегуляции и обмена липидов в организме: Центральные механизмы нейрогуморальной регуляции функций в норме и патологии/ Минск: Наука и техника. 1985. - 144 с.

41. Димитриев Д.А. Современные методы изучения влияния загрязнения окружающей среды на иммунную систему/ Д.А. Димитриев, Е.Г. Румянцева // Гигиена и санитария. 2002. - №3. - с.68-71.

42. Дмитриева Н.В. Концептуальные подходы к диагностике стресс-индуцированных функциональных нарушений у человека в условиях производственной деятельности/ Н.В. Дмитриева, О.С. Глазачев // Вестник Российской АМН. 1997. - №4. - С.28-30.

43. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 год // Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия 2002. - №97. - С. 13-17.

44. Дьякович М.П. Стресс и здоровье различных социальных групп // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2002. №6.- С. 15-17.

45. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. М.: Медицина. - 1980. - 197 с.

46. Ермакова И.В. Психические заболевания как следствие воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды // Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека. Материалы 1-й Всероссийской конференции, Новосибирск. 2002. — С.77-77.

47. Задачи по достижению здоровья для всех. Политика здравоохранения для Европы // ВОЗ. М., 1993.

48. Зайцева Н.В. Экология и здоровье детей Пермского региона/ Н.В. Зайцева, Н.И. Аверьянова, И.П. Крюкина. Пермь: Звезда, 1997. - 147 с.

49. Зайцева Н.В. Практическое применение метода газовой хроматографии для определения ароматических углеводородов в биологических жидкостях/ Н.В. Зайцева, Т.С. Уланова, Т.В. Нурисламова и др. // Гигиена и санитария. 1999. - №5. - С.75-77.

50. Зайцева Н.В. Обоснование и эффективность применения биологически активных добавок у детей с экологически обусловленной патологией/ Н.В. Зайцева, A.A. Акатова // Здоровье населения и среда обитания. 2001. -№2.-С. 10-12.

51. Зайцева Н.В. Концепция риска в системе мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия/ Н.В. Зайцева, П.З. Шур // Гигиена и санитария. 2002. - №6. - С. 19-20.

52. Захарченко М.П. Диагностика в профилактической медицине/ М.П. Захарченко, В.Г. Маймулов, A.B. Шабров СПб., 1997. - 132 с.

53. Измеров Н.Ф. Социально-гигиенические и эпидемиологические исследования в гигиене труда/ Н.Ф. Измеров, Е.Б. Гурвич, Н.В. Лебедева. М., 1985.-213 с.

54. Исаев Л.К. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов (метрологические аспекты)/ Исаев Л.К. том 1. -Москва, 1997.-509 с.

55. Казаков В.Н. Актуальные проблемы физиологии труда и профилактической эргономики/ В.Н. Казаков, Ю.Е. Лях, Л.П. Середенко. т.4 - 1990. -С.108-109.

56. Каппас А. Превращение чужеродных веществ в печени. Молекулы и клетки/ А. Каппас, А. Альварес; Под ред.Г.М. Франка: М.: Мир, 1977. -С.287-303.

57. Капцов В.А. Проблемы экологически обусловленной заболеваемости/ В.А. Капцов, В.Б. Панкова // Гигиена и санитария. 2001. - №5. -С.21-25.

58. Касаткина Э.П., Диффузный нетоксический зоб // Проблемы эндокринологии. 2001. - т.47. - №4. - С.3-5.

59. Келлер A.A. Руководство по медицинской географии/ A.A. Келлер, О.П. Щепин, А.В Чаклин Спб.: Гиппократ, 1993. - 352 с.

60. Кику П.Ф. Комплексная гигиеническая оценка среды обитания и здоровья населения Приморского края/ П.Ф. Кику, Л.В. Веремчук // Гигиена и санитария. 2002. - №3. - С.16-18.

61. Кику П.Ф. Влияние факторов окружающей среды на онкологическую заболеваемость населения Приморского края/ П.Ф. Кику, Л.В. Веремчук, C.B. Юдин и др. // Здоровье населения и среда обитания. 2002. - №11. - С.20-22.

62. Кирилкина Т.А. Факторы риска, влияющие на состояние здоровья детей/ Т.А. Кирилкина, Ж.Г. Чарыева, E.H. Кутепов // Гигиена и санитария. -1999. №6.-С. 43-47.

63. Книжников В.А. Кальций и фтор. Радиационно-гигиенические аспекты. -М., 1975.-210 с.

64. Ковалев И.Е. Антитела к физиологически активным соединениям/ И.Е. Ковалев, О.Ю. Полевая М.: Медицина, 1981. - 126 с.

65. Козлов K.K. Сочетанные травмы в Омске за 1990-1998 гг./ К.К. Козлов, A.A. Филиппов, A.B. Новосельцев и др. // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2001. - №1. - С.13-16.

66. Коломийцева М.Г. Микроэлементы в медицине/ М.Г. Коломийцева, Р.Д. Габович. -М., 1970.- 165 с.

67. Корешкин А.И. Концепция и способы вычисления индивидуальных и популяционных оценок здоровья/ Под общ. ред. И.И. Барышникова // Медико-географические аспекты оценки уровня здоровья населения и состояния окружающей среды Спб., 1992. - С.92-111.

68. Коршунова О.Н. Гигиеническая характеристика источников хозяйственно-питьевого водоснабжения населенных пунктов Алтайского края // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2001. - №1 . - С.34-37.

69. Костьянова О.И. Эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований в г.Рыбинске/ О.И. Костьянова, O.A. Гоголева //Здоровье населения и среда обитания. 2001. - №9. - С. 14-18.

70. Коськина Е.В. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных г.Кемерово/ Е.В. Коськина, J1.B. Попкова // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2002. - №2-3 . - С.16-20.

71. Крепс Е.М. Липиды клеточных мембран /Л.: Наука, 1981. 340 с.

72. Критерии экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия / М-во охр.окруж.среды и природных ресурсов РФ. М., 1992. - 58 с.

73. Ксенофонтова Н.Ю. Закономерности изменения дожития в детских возрастах/ Отв.ред. А.Г. Волков // Методология демографического прогноза. -М.: Наука, 1988.-210 с.

74. Кузнецов O.A. Особенности водоснабжения г.Пскова и его влияние на здоровье населения/ O.A. Кузнецов, Н.П. Семибратова, И.С. Милюкова // Гигиена и санитария. 2001. - №9. - С.27-29.

75. Кузубова П.И. Органические загрязнители питьевой воды/ П.И. Ку-зубова, C.B. Морозов Новосибирск, 1993. - 183 с.

76. Курбанова Л.М. Физиолого-гигиеническая оценка комплексного действия производственных и климатических факторов на организм лиц, занятых на добыче и производстве серы на Говурдакском серном комбинате: Автореф.дис. .кан.мед.наук. Спб., 1996.

77. Куркатов C.B. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха и здоровье населения города Норильска/ C.B. Куркатов, И.В. Тихонова // Здоровье населения и среда обитания. 2002. - №5. - С.20-24.

78. Куркатов C.B. Социально-гигиенический мониторинг воздействия вредных веществ на население Красноярского края // Здоровье населения и среда обитания.-2003. -№11.-С.9-13.

79. Кутепов E.H. Методические основы оценки состояния здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды: Дис. . .докт.мед.наук.-М., 1995.

80. Кутепов E.H. Взаимосвязь в системе окружающая среда состояние слизистых оболочек - иммунный статус - заболеваемость/ E.H. Кутепов, И.В. Петрова, H.H. Беляева и др. // Гигиена и санитария. - 1999. - №5. -С.6-8.

81. Кучма В.Р. О связи физического развития и иммунного статуса детей и подростков/ В.Р. Кучма, H.H. Суханова, Т.А. Семененко и др. // Гигиена и санитария. 1996. - №2. - С. 17-19.

82. Кучеренко В.З. Экономические проблемы общественного здоровья/ В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2003. - №1. - С.14-16.

83. Кучма В.Р. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков // Гигиена и санитария. 2002. - №6. - С.51-52.

84. Лещенко Я.А. Мониторинг здоровья населения. Теоретико-методологические аспекты/ А.Я.Лещенко. Новосибирск, 1998. - 203 с.

85. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения/ Ю.П. Лисицын, E.H. Шиган, И.С. Случанко и др.; Под ред. Ю.П. Лисицина, т.1. М.: Медицина, 1987. - 432 с.

86. Литвинова О.В. Функциональное состояние организма человека на различных этапах адаптации/ О.В. Литвинова, O.A. Лобачева // Экология человека. 2003. - №2. - С.9-11.

87. Лихтшангоф А.З. Экология детства: социальные и медицинские проблемы. СПб., 1994. - 230 с.

88. Лопаткин A.C. К вопросу о медикаментозных поражениях печени/ A.C. Лопаткин, И.Г. Лаврецкий // Патология печени и желчных путей. М., 1971. - С.77-84.

89. Лосева М.И. Минеральный состав питьевой воды и здоровье населения/ М.И. Лосева, Н.П. Карева. Новосибирск, 1985. - 164 с.

90. Мак Мюррей У. Обмен веществ у человека.: М.: Мир, 1980. -368 с.

91. Макагонова З.Д. Опыт создания информационного фонда социально-гигиенического мониторинга в г.Новочеркасске/ З.Д. Макагонова, С.Н. Малыхин // Здоровье населения и среда обитания. 2000. - №2. - С. 12-17.

92. Максимова Т.М. Современные проблемы оценки состояния здоровья населения/ Т.М. Максимова, С.А. Леонов и др. // Медицина и здравоохранение: Вып.4. М.: ВНИИМИ, 1987. - 70 с.

93. Матвеева Л.А. Особенности формирования местных факторов защиты респираторного тракта у детей с бронхолегочной патологией под влиянием загрязняющих факторов воздушного бассейна/ Л.А. Матвеева, Т.А. Шамрова. М., 1990. - 134 с.

94. Машин A.A. Влияние окружающей среды на состояние здоровья школьников Магаданской области/ A.A. Машин, Л .Я. Машина, И.Н. Бакше-нева.- М., 1990.-215 с.

95. Меерсон Ф.З. Активация перекисного окисления липидов при эмоционально-болевом стрессе/ Ф.З. Меерсон, В.А. Каган, Л.Л. Прилипко и др. // Бюл.эксперим.биологии и медицины. 1979. - № 10. - С.404-406.

96. Мерков A.M. Санитарная статистика: Пособие для врачей/ A.M. Мерков, JI.E. Поляков JL: Медицина, 1974. - 384 с.

97. Нагорный C.B. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней/ C.B. Нагорный, В.Г. Мамуйлов, Е.В. Олейникова и др. // Гигиена и санитария. 2002 - №6. - С.53-55.

98. Никонов Б.И. Методические подходы к обоснованию приоритетных направлений обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения/ Б.И. Никонов, В.Б. Гурвич, C.B. Кузьмин и др. // Гигиена и санитария. 1997. -№ 6. -С.30-31.

99. Онищенко Г.Г. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду/ С.М. Новиков, Ю.А. Рахманин, СЛ. Авалиани и др.; Под ред. Ю.А. Рахманин, Г.Г. Онищенко. Москва, 2002. - 407 с.

100. Орлова C.B. Участие аминокислот в общем обмене веществ/ C.B. Орлова, JI.C. Василевская, Л.И. Каруцшна // Здоровье населения и среда обитания. 2001. - №2. - С.24-26.

101. Панин Л.Е. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении/ Л.Е. Панин, В.П. Соколов. Новосибирск, 1981.-234 с.

102. Писарева Л.Ф. Особенности заболеваемости раком щитовидной железы населения Сибири/ Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, В.Д. Петрова и др. // Сибирский онкологический журнал. 2002. - №2. - С.35-38.

103. Пляскина И.В. Центральный регион: эколого-гигиеническая характеристика и динамика состояния здоровья детей и подростков // Здоровье населения и среда обитания. 2003. -№1.-С.11-13.

104. Полятыкина Т.С. Экология и здоровье человека/ Т.С. Полятыкина, Г.И. Севостьянова, И.Е. Мишина и др. Иваново, 1995. - 120 с.

105. Почекаева Е.И. Загрязняющие факторы окружающей среды крупного промышленного центра г.Ростова-на-Дону и их влияние на состояние здоровья населения // Здоровье населения и среда обитания. 2002. - №5. -С.16-18.

106. Прусаков В.М. Коэффициенты риска неканцерогенных эффектов/

107. B.М. Прусаков, Э.А. Вержбицкая // Гигиена и санитария. 2002. - №6.1. C. 36-41.

108. Пугач А.И. Некоторые итоги и перспективные направления социально-гигиенического мониторинга в г.Барнауле/ А.И. Пугач, Е.М. Трофимович, М.А. Креймер и др. // Здоровье населения и среда обитания. 2001. -№4.-С. 10-14.

109. Рахманин Ю.А. Модели «копия-пара» для вычленения влияния водного фактора на состояние здоровья населения в эпидемиологическом исследовании/ Ю.А. Рахманин, Р.И. Михайлова, Л.Ф. Кирьянова и др. // Гигиена и санитария. 2001. - №5. - С.36-39.

110. Рахманин Ю.А. Применение методологии оценки риска при проведении социально-гигиенического мониторинга в Москве/ Ю.А. Рахманин, С.М. Новиков, О.И. Аксенова и др. // Гигиена и санитария. 2002. - №6. -С.57-61.

111. Рахманин Ю.А. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды/ Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев, С.М. Новиков // Гигиена и санитария. 2001. - №5. - С.3-4.

112. Сабирова З.Ф. Роль загрязнений атмосферного воздуха в формировании аллергической патологии у детей // Гигиена и санитария. 1999. - №6. - С.50-51.

113. Садова Н.Г. Методологические особенности изучения состояния здоровья школьников младших классов / Н.Г. Садова. М., 1990. - 236 с.

114. Сапов И.А. Состояние функций организма и работоспособность моряков / И.А. Сапов, A.C. Солодков. JL: Медицина, 1980. - 192 с.

115. Сергеев Е.П. Санитарная охрана водоемов/ Е.П. Сергеев, Е.А. Мо-жаев. М., 1979.- 145 с.

116. Скребцова Н.В. Показатели эндогенной интоксикации у лиц, проживающих на территориях экологического риска/ Н.В. Скребцова, C.JT. Со-вершаева, A.B. Сумарокова и др. // Экология человека. 2003. - №6. -С.9-11.

117. Сливина Л.П. Зависимость неспецифических биоэффектов у детей от воздействия химических загрязнений воздушной среды // Гигиена и санитария. 2002. - №6. - С.67-69.

118. Смулевич В.В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований/ В.В. Смулевич, Л.Г. Соленова, C.B. Белякова. М., 1988. -154 с.

119. Соколовский В.В. Российский съезд медицинских генетиков/ В.В. Соколовский, B.C. Журов, В.И. Миркис и др. М., 1994. - 129 с.

120. Солнцев A.A. Возрастные особенности социальной адаптации детей / A.A. Солнцев. М., 1990. - 179 с.

121. Соснин В.В. Методические аспекты прогнозирования заболеваемости и иммунный статус у детей промышленного города / В.В. Соснин, Г.А. Разумцева. М., 1990. - 254 с.

122. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо / В.Б. Спиричев. -М., 2000.- 185 с.

123. Строкина А.Н. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов. Метрологические аспекты/ Л.К. Исаев. т.2, М, 1997.-509 с.

124. Струсевич Е.А. Минеральный состав воды и здоровье населения. / Е.А. Струсевич, И.А. Будеев, В.К. Гужов и др. Новосибирск, 1985. — 312 с.

125. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса/ К.В. Судаков. -М., 1981.-215 с.

126. Суржиков В.Д. Влияние промышленного загрязнения на показатели естественного отбора в популяции большого промышленного города/ В.Д. Суржиков,'A.B. Дугин // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2001. - №2. - С. 18-20.

127. Суторихин И.А. Аэрозольно-газовый состав приземной атмосферы города и эколого-гигиенические факторы // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2001. - №2. - С.23-26.

128. Тищук Е.А. Медицинские и медико-социальные аспекты рождаемости и смертности в современных условиях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №2. - С. 11-16.

129. Толконцев H.A. Обеспечение необходимого качества природной среды города междисциплинарная проблема. «Проблема качества городской среды» / H.A. Толоконцев, Д.А. Толоконцева. - М.: Наука, 1989. - 178 с.

130. Турчанинов Д.В. Социально-гигиенический мониторинг: ведение на уровне муниципального образования // Материалы межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу, г. Омск, 2002. -С.145-147.

131. Ужва Н.Ф. Гигиеническое значение длительного поступления в организм воды с различной степенью минерализации в проблеме нормирования ее солевого состава: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук. Киев, 1981.

132. Федосеева В.Н. Руководство по иммунологическим и аллергическим методам в гигиенических исследованиях / В.П. Федосеева, Г.В. Поря-дин. М.: Промедэк, 1993. - 325 с.

133. Филатов H.H. Человек в городе/ H.H. Филатов, О.И. Аксенова, И.Ф. Волкова и др. // Здоровье населения и среда обитания. 2002. - №5. -с.10-16.

134. Хроника ВОЗ, т.ЗЗ, 1979. №2.

135. Цапко В.В. Гигиеническое обоснование к использованию подземных вод УССР для питьевого водоснабжения и их санитарная охрана: Авто-реф.дис. .д-ра мед.наук. Киев, 1970.

136. Шляхтенко Л.И. Основы эпидемиологии и эпидемиологическая диагностика неинфекционных болезней: Учебно-методическое пособие для врачей / Л.И. Шляхтенко. Санкт-Петербург, 1974. - 368 с.

137. Щепляга JI.A. Экологическая эпидемиология в педиатрии/ JI.A. Щепляга, Г.В. Римарчук // Медицина труда и промышленная экология. -2000. -№1. С.25-30.

138. Щеплягина JI.A. Значение микронутриентов в улучшении состояния здоровья критических групп населения/ JI.A. Щеплягина, О.С. Несте-ренко, Н.А. Курмачева и др. // Здоровье населения и среда обитания. 2001. - №2. - С.7-9.

139. Щербо А.П. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / А.П. Щербо. Санкт-Петербург, 2002. - 371 с.

140. Экология человека. Основные проблемы. М.: Наука, 1988., 20 с.

141. Экономика здравоохранения. М. - 2001. - №6. -26 с.

142. Энциклопедия по безопасности и гигиене труда. 4-е издание, Пер.с англ., т. 1, Москва. 2001. - 980 с.

143. Юрьев В.К. Здоровье населения и методы его изучения Спб.: ППМИ, 1993. - 192 с.

144. Ahlbom А. С riteria of с ausal association i n e pidemiology. I n H ealth, Disease, and Causal Explanations in Medicine, edited by L Nordenfelf and BIB Lindahl. Dordrecht: D Reidel, 1984. - 240 p.

145. Brooks S.M. Ecological problems of cities/ S.M. Brooks, M. Gochfield, Herzstein et al // Environment Medicin. Mosby Year-Book, St Louis, 1995. -211 p.

146. Burk С. Popper s philosophy for epidemiologist / /1 nt J E pidemiol. -1975.-N4.-P.159-168.

147. Burt B.A. The prevention(warning) of caries in 21-м century/ B.A. Burt, M.A. Kells, K.E. Heller // J. Dent. Res. 2000. - Vol.79, N2. - P.761 -769.

148. Cabral-Anderson L.J. Effects of N02 on the lungs of aging rats I/ L.J. Cabral-Anderson, M.J. Evans, and G. Freeman // Exp Mol Pathol. 1977. - N27. -P.353-365.

149. Charney E.A. Epidemiology of depressive and manic syndromes. In Depression and Mania, edited by A Georgotas and R Cancro/ E.A. Charney and M.W. Weissman. New York: Elsevier, 1988. - 540 p.

150. Clark M. Editorial risk assessments of low-level exposures / M. Clark, D. Clayton // Amer. J. Epidemiol. - 1981. - Vol. 113, N 6. - P.636-645.

151. Clark R.P. Man and his Thermal Environment/ R.P. Clark, and O.G. Ed-holm. London: Edward Arnold, 1985. - 280 p.

152. Clarkson J.J. The effect of topical Fluoride agents on fluoride uptake and surface morphology/ J.J. Clarkson, J. McLoughlin // Int. Dent. J. 2000. - Vol.50, N3. - P.119-128.

153. Clayton D. Teaching statistical methods in epidemiology. In Epidemiology. What You Shound Know and What You Could Do, edited by J Olsen and D Trichopoulos. Oxford: Oxford Univ. Press, 1992. - 540 p.

154. Clayton D. Statistical Models in Epidemiology/ D. Clayton And M Hills. New York: Oxford Univ. Press, 1993. - 360 p.

155. Curwen M. Winter mortality, temperature and influenza: Has the relationship changed in recent years/ M. Curwen, and T. Devis // Population Trends. -1988. -N54. -P.7-20.

156. Curwen M. Excess winter mortality: A British phenomenon? // Health Trends. 1991.-N 22. - P.169-175.

157. Dockery D. Particles in Our Air. Concentrations and Health Effects/ D. Dockery, C. A. Pope; Eds R. Wilson, J. Spendler. Cambridge, 1996. - 259 p.

158. Douglas A.S. Composition of seasonality of disease/ T.M. Allan, and J.M. Rawles // Scott Med. 1991. - N36. - P.76-82.

159. Evans M.J. Effects of N02 on the lungs of aging rats II/ M.J. Evans, L.J. Cabral-Anderson, and G Freeman // Exp Mol Pathol. 1977. - N27. - P.366-376.

160. Freudenberger H.J. Burnout and job dissatisfaction: Impact on the family. In Perspectives on Work and Family, edited by JC Hammer and SH Cramer. Rockvill. Md: Aspen, 1984. - 420 p.

161. Freudenberger H.J. Women ' s Burnout: How to Sport It and How to Prevent It. Freudenberger H.J./ H.J. Freudenberger and G Nort. New York: Penguin Books, 1986.- 120 p.

162. Garry V.F. Lead exposure during advanced age: alterations in kinetics and biochemical effects/ V.F. Garry, D. Schreinemachers et al. // Environm. Hlth Perspect. 1996. - Vol.104, N3. - P.394-399.

163. Gordon D.J. Cyclic seasonal variation in plasma lipid and lipoprotein levels: The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial placebo group/ D.J. Gordon, J. Hyde, and D.C. Trost // J Clin Epidemiol. 1988. - N41. -P.679-689.

164. Heller K.E. Outdoor air pollution/ K.E. Heller S.A., B.A Eklund Burt // Ibid. 1998. - Vol.58, N3. - P.l 19-120.

165. Herberg S. Introduction to Occupational Epidemiology. Chelsea, Mich.: Lewis, 1992. - 180 p.

166. Hill A.B. The environment and disease: Association or causation? // Proc Royal Soc Med. 1965. -N 58. - P.295-300.

167. Hume D. A. Treatise of Human Nature. Oxford: Clarendon. Press, 1978.- 144 p.

168. Imaizumi Y. Air pollution and health/ Y. Imaizumi, H. Yamamura, M. Nishikawa et al. // Jpn. J. Hum. Genet. 1991. - Vol.36, N2. - P.272-287.

169. Infant mortality, 1961-1991. Weekly Epidemiol. Rec. // WHO. 1993. -Vol.68, N40. - P.292-295.

170. Jedrichowski W. P olymorphisms for a romatic m etabolism i n humans: relevance for human carcinogenesis/ W. Jedrichowski, H. Becher, J. Wahrendorf et al. // J.Epidemiol. Commun. Health. 1988. -Vol.44, N1. - P.l 14-120.

171. Karhausen L.R. The poverty of Popperian epidemiology // Int J Epidemiol. 1995. - N24. - P.869-874.

172. Kawahara J. Acute effects of exposure to cold on blood pressure, platelet function and sympathetic nervous activity in humans/ J. Kawahara at al. // Am J Hypertension. 1989. - N2. - P.724-726.

173. Keating W.R. Increased platelet and red cell counts, blood viscosity and plasma cholesterol levels during heat stress, and mortality from coronary and cerebral thrombosis. / W.R. Keating et al. // Am J Med. 1986. - N81. - P.795-800.

174. Kristen T.S. Cardiovascular diseases and the work environment // Scand J Work Environ Health. 1989. - N15. - P.245-264.

175. Kristen T.S. Cardiovascular diseases and the work environment. In Encyclopedia of Environmental Control Technology, edited by PN Cheremisinoff. -Houston: Gulf, 1994. 210 p.

176. Kuishan S.S. Diseases caused by pollution of an environment/ S.S. Kuishan, D.R. Mclachlen // Sci. Total Environ. 1988. - Vol.71, N1. - P.59-64.

177. Kunst A.E. Outdoor air temperature and mortality in the Netherlands: A time series anlaysis/ Looman and J.P. Mackenbach // Am J Epidemiol. 1993. -N137. -P.331-341.

178. Landberg V. Psychologic sequelae of chemical and hazardous materials exposures // Achievement, Stress and Anxiety. Washington. - 1982. - P.75-92.

179. Lazarus R.S. Psychological stress in the workplace. J Soc Behav Personal 6 (7). 1991. - 114 p.

180. Maclure M. Popperian refutation in epidemiolgy // Am J Epidemiol. -1985.-N 121. P.343-350.

181. Maclure M. Refutation in epidemiology: Why else not? In Causel Inference, edited by KJ Rothman. Chestnut Hill, Mass.: Epidemiology Resources, 1988.-320 p.

182. Man SF.P. Airway repair and adaptation to inhalation injury. In Pathophysiology and Tretment of Inhalation Injuries, edited by J Locke/ SF.P. Man and WC Hulbert. New York: Marcel Dekker, 1988. - 180 p.

183. McAuley D. Perception of risk // Irish. Med.J. 2000. - Vol.93, N6. -P.165-168.

184. McDonagh M.S. Lead poisoning/ M.S. McDonagh, P.F. Whiting, P.M. Wilson et al. // Br. Med. J. 2000. - Vol.321, N 8. - P.844-845.

185. McMillan D.D. The role of antioxidants, and diet in the prevention or treatment of oxygen-induced lung microvascular injury/ D.D. McMillan and Boyd. Ann NY Acad Sei 384, 1982. - 543 p.

186. Miettinen O.S. Theoretical Epidemiology. Principles of Occurrence Research in Medicine. New York: John Wiley & Sons, 1985. - 360 p.

187. Ms Burnei L.J. Metabolism of serum free fatti acid low-densiti lipoproteins in the cold-acclimated rat / M.W. Radomski. Ammer J.Physiol., 1969. -217 p.

188. Neff W.S. Work and Human Behavior. New York: Altherton, 1968. -170 p.

189. Noonan F.P. et al. Immunosupression by netraviolet radiation/ F.P. Noonan et al. Proc. Nat. Adv. Study Inst. New-York, London, 1986. - 244 p.

190. Nordae K.P. Water contamination and health: integration of exposure assessment, toxicology and risk assessment/ K.P. Nordae, S.N. Dahl, V. Y. Thonas-son // Pharmacol. Toxicol. 1987. - Vol.62, N2. - P.80-83.

191. Pan W.H. Temperature extremes and mortality from coronary heart disease and cerebral infarction in elderly Chinese / W.H. Pan, L.A. Li, M.J. Tsai // Lancet.- 1995. N345, P.353-355.

192. Perchagen G. Sinonasal cancer and occupational exposure to formaldehyde and other substances // Amer. J. Epidemiol. 1985. - Vol.122, N6. - P.684-694.

193. Perchagen G. E coCancers: do e nvironmental f actors un derlie a b reast cancer epidemic/ G. Perchagen, L. Simonato // Air. Pollution and Human Cancer. -Berlin, 1990. P.63-74.

194. Proctor D.F. Air Pollution and its Effect on the Upper Respiratory Tract/ D.F. Proctor, D.L. Swift, M.F. Quinlan et al. // Arch. Environm. Hlth. 1969. -Vol.18, N6.-P.671-680.

195. Rothman K.J. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown & Co, 1986.-520 p.

196. Schaffner, KF. Discovery and Explanation in Biology and Medicine. Chicago: Univ. of Chicago Press. 1993. 220 p.

197. Schingu H. The Effects of Air Pollution / M. Sugiyama, M. Watanable et al. // Bull. Environm. Contam. Toxicol. 1980. - Vol.24, N3. - P.433-438.

198. Schlesselman J.J. Proof o f cause and effect i n epidemiologic studies: Criteria for judgement. Prevent Med 16. 1987. - 210 p.

199. Shukla G.S. Problems and tasks in the sphere of potable water provision for population/ G.S. Shukla, R.S. Singhal // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1984. -Vol.62, N8. - P.1005-1031.

200. Shun D.L. Chemicals one of the reasons of senile illnesses // Water Eng. Manag. - 1987. - Vol. 134, N10. - P.15-19.

201. Steemson Y. The ecology of megapolis groundwater // Occup. Safety Health. 1984. - Vol.14, N9. - P.36-37.

202. Stout R.W. Seasonal variations in fibrinogen concentrations among elderly people / W. Grawford//Lancet. 1991. -N338. - P.9-13.

203. Sutherland V.J. Sources of work stress. In Occupational Stress: Issues and Development in Research, edited by JJ Hurrell Jr, LR Murphy, SL Sauter, and CL Cooper. New York: Taylor & Francis. 1988. - 120 p.

204. Tanaka S.A. The influence of cold temperatures on the progression of hypertension: An epidemiological study/ A. Konno, J. Hashimoto // Hypertension.- 1989.-P.549-551.

205. Trichopoulos D. Accomplishments and prospects of epidemiology // In Lectures and Current Topics in Epidemiology. Florence: European Educational Programme in Epidemiology, 1995. 250 p.

206. Tyler W.S. Comparison of daily and seasonal exposures of young monkeys to ozone/ W.S. Tyler, J.A. Last // Toxicology. 1988. - N50. - P.131-144.

207. Verma M. Aerial spraying an environmental hazard/ J. Chhatural, D. Singh // Idian J. Pediatr. - 1991. -Vol.58, N3. - P.245-252.

208. Villa A.E. The prevention of caries Guerrero/ S. Villalobos // Common. Dent. Oral. Epidemiol. 1998. - Vol.26, N4. - P.249-255.

209. Weed D.L. On the logic of causel inference. Am J Epidemiol 123, 1986.- 979 p.

210. Weed D.L. Causel criteria and popperian refutation. In Causel Inference, edited by KJ Rothman. Chestnut Hill, Mass.: Epidemiology Resources, 1988. -230 p.

211. WHO. Health and Environment in Sustainable Development. Geneva, 1997.-420 p.

212. Willis G.S. Cold tolerance of mammalian cells: Prevalence and proper-liens. In: Stategies in Cold: Naturel Torpidity and Thermogenesis. N.Y.: Academic, 1978.-415 p.

213. Woodhouse P.R. Seasonal variation in blood pressure in relation to temperature in elderly men and women/ K.T. Khaw, M. Plummer. J Hypertension. -1993.-Nil.-P.1267-1274.

214. Wyndham C.H. Climate and disease / S.A. Fellingham. // S Afr Med J. -1998. -N53. -P.1051-1061.

215. Yablokov A. Aspects of Demography, Health and Environment in Russian / A. Demin. Paper Presented at General Assembly of CLOBE International -Moscow, 1994,- 120 p.

216. Yang P. Considerations for the diagnosis of chemical sensitivity / M. Khoury, W. Stewart et al. // Gen. Epidemiol. 1994. - Vol.l 1, N4. - P. 141-154.

217. Yang P. Influence of pollution of atmospheric air on inherent anomalies / M. J. Khoury, W. D. Flanders // Am. J. Epidemiol. 1997. - Vol.146, N9. -P.713-720.

218. Zatta P. Aluminium and its role of the man / R. Giordane, B. Gorain // Med. Hypothes.- 1988.- Vol.26, N2. P.139-142.

219. Zober M.A. Estimating human exposure to air pollutants / M.G. Ott, O. Papke // Brit. J. industry. Med. 1992. - Vol.59, N3. - P.532-544.

Информация о работе

Отрощенко, Виктория Анатольевна
кандидата медицинских наук
Новосибирск, 2004
ВАК 03.00.16

Диссертация

Показатели нарушений здоровья населения в системе медико-экологического мониторинга - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы