Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Паттерн дыхания и тревожность в норме и при психологическом стрессе у мужчин с ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе коронарного шунтирования

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Паттерн дыхания и тревожность в норме и при психологическом стрессе у мужчин с ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе коронарного шунтирования"

На правах рукописи

(кч

ЖИЛИНА ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ПАТТЕРН ДЫХАНИЯ И ТРЕВОЖНОСТЬ В НОРМЕ И ПРИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ СТРЕССЕ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

03.03.01 - физиология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Новосибирск - 2013

005542651

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии наук и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Гришин Олег Витальевич

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор .

Аверко Нина Николаевна

ФГБУ «ННИИПК им.акад.Е.Н.Мешалкина»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шошенко Констанция Антониновна ФГБУ «НИИФ» СО РАМН, г. Новосибирск доктор медицинских наук, профессор, ст.науч.сотр. Мироненко Светлана Павловна

ФГБУ ННИИПК им. акад. Е.Н Мешалкина, г. Новосибирск

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО « Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Томск, Московский тракт, 2.

Защита состоится 2013 г. на заседании

диссертационного совета Д 001.014.01 при ФГБУ «НИИ физиологии и фундаментальной медицины» СО РАМН (630017, г. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 4, тел. 8 (383) 335-97-54, е-mail: dissovet@physiol.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины» СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.014.01 кандидат биологических наук

завлабораторией

Бузуева И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Коронарное шунтирование в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (Бокерия, 1999; Акчурин, 2004). Адекватно выполненная реваскуляризация миокарда увеличивает качество и продолжительность жизни пациентов. В то же время предоперационный период и операция связаны со значительной психической травматизацией больного, находящегося в состоянии острого ситуационного стресса на фоне тяжелой соматической патологии. Отсутствие или недостаточность информации о предстоящем кардиохирургическом лечении (Levy, 1993) еще больше усугубляют исходные тревожно-депрессивные расстройства, мешают адекватно воспринимать ситуацию и ухудшают состояние после операции (Dehdari et. al., 2009). В тоже время даже после успешно выполненных операций коронарного шунтирования нередко сохраняются жалобы, которые в большей степени обусловлены психологическими проблемами пациентов, что требует пересмотра программ послеоперационной реабилитации (Бокерия, 2003; Atma, 2006; Скурихина, 2008).

Одним из частых последствий хронического психоэмоционального стресса являются функциональные дыхательные расстройства в виде гипокапнии, психогенной одышки или хропической нейрогенной гипервентиляции (Простомолов, 1995; Вейн, Молдовану, 1988). Эти состояния способны вызвать ряд негативных кардиоваскулярных эффектов, таких как повышение артериального давления, тахикардия, спазм коронарных артерий, нарушения ритма (Chio et.al., 1990; Амбросимов, 2001; Агаджанян и др., 2005; Аверко и др., 2011). В ряде работ показано, что медикаментозная терапия психогенной гипокапнии значительно уступает таким физиологическим методам, как респираторное биоуправление, основанным на технологии «биологической обратной связи» или «Biofeedback» (Fried, 1987; Абросимов, 2001; Lehler et. al., 2004). Обоснована также целесообразность коррекции гипервентиляционных

нарушений дыхания у больных ИБС на этапах предоперационной подготовки к коронарному шунтированию и послеоперационной реабилитации (Аверко, 2001; Кузнецова, 2006). Однако в рамках современной доказательной медицины эффективность применяемой методики релаксирующих дыхательных тренировок осталась не подтвержденной, так как в качестве контролирующих показателей использовались косвенные данные о нормализации С02 крови.

В последние годы стали появляться первые публикации о возможности использования методов биоуправления (Biofeedback) для коррекции психофизиологических нарушений у больных ИБС. В найденных исследованиях отсутствует единое представление возможности коррекции выявленных тревожных расстройств. По данным некоторых исследователей (Tully, 2012), повышенная тревожность характерна уже для пациентов, стоящих на листе ожидания перед операцией КШ, и особенно тех, у кого дата предстоящего оперативного вмешательства не определена, а у 9-13% пациентов без депрессии, её симптомы появляются спустя год после операции (McKhann, 1997; Peterson, 2002).

Таким образом, на основании приведённых в литературе данных, становится ясно, что до сих пор не разработаны оптимальные пути решения данной проблемы - негативного влияния повышенной тревожности и депрессии на реабилитационный процесс после операции КШ. Это, несомненно, снижает эффективность профилактических и лечебных программ у больных ИБС кардиохирургического профиля.

В настоящее время одним из объективных методов диагностики гипокапнии является метод капнографии, который также используется в технологиях респираторного биоуправления (Lehler, 2004; Гришин и др., 2012). Однако до настоящего времени этот метод не использовался в программах реабилитации больных ИБС на этапах коронарного шунтирования. В связи свыше изложенным, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Выявить связь нарушений внешнего дыхания у больных ИБС с уровнем их тревожности и оценить эффективность метода респираторного биоуправления в коррекции этих нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить методом капнографии тендерные и возрастные особенности внешнего дыхания у здоровых мужчин и женщин. Установить референсные (физиологические) значения параметров капнографии для объективного выявления признаков гипокапнии.

2. Дать клиническую оценку проявлениям гипокапнии и гипервентиляционного синдрома у больных ИБС до и после операции коронарного шунтирования.

3. У здоровых лиц и больных ИБС исследовать тревожность и выявить ее взаимосвязь с показателями капнографии.

4. Оценить клиническую эффективность метода респираторного биоуправления и психотерапии в коррекции выявленных нарушений внешнего дыхания у оперированных больных на госпитальном этапе лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Референсные значения показателей капнографии у здоровых людей находятся в зависимости от пола и возраста.

2. Для кардиохирургических больных ИБС характерно существование гипервентиляционного синдрома, приводящего к гипокапнии, и повышенного уровня реактивной тревожности.

3. Метод респираторного биоуправления в сочетании с психотерапией способствует нормализации паттерна дыхания и снижению тревожности у кардиохирургических больных.

Научная новизна исследования

Показано научно обосновано влияние фактора пола и возраста на референсные значения показателей капнографии у здоровых лиц, учет которых повышает точность объективной диагностики гипокапнии и гипервентиляционного синдрома при обследовании больных, в том числе больных кардиохирургического профиля. На

основании референсных значений впервые определена выраженность психогенной одышки и гипервентиляции у больных ИБС в динамике до и после операции коронарного шунтирования. Впервые установлена клиническая эффективность использования метода респираторного биоуправления в сочетании с психотерапией при реабилитации больных ИБС с признаками гипервентиляционного синдрома после коронарного шунтирования на госпитальном этапе.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: III Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск. 2012 г), Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных реакций» (Новосибирск, 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического, материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 74 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследуемых здоровых и больных ИБС

В рамках настоящего исследования были обследованы 378 человек, из них 208 здоровых добровольцев (145 мужчин и 63 женщины) и 170 мужчин, больных ИБС. Здоровых добровольцев отбирали, используя официальный критерий ВОЗ, согласно которому здоровыми считаются лица, не имеющие хронических заболеваний, освобождения от работы по острому заболеванию и жалоб в день обследования. Из анализа исключались лица с проявлениями легочной патологии, болезнями системы пищеварения, кровообращения,

мочевыделения, эндокринными расстройствами. У здоровых лиц исследования проводили методами капнографии и психометрии.

Группу больных составили лица с ИБС мужского пола, которым в ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Росмедтехнологий» в период с 2010 по 2012 гг. выполнялось плановое коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. В этой группе были мужчины с ИБС П-Ш класса, давших согласие на участие в нашем исследовании, включая капнографию. В ней отсутствовали лица с постинфарктными осложнениями (аневризма левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, дисфункция митрального клапана, тромбоз левого желудочка), нарушениями мозгового кровообращения; больные с хронической сердечной недостаточностью III степени; наличием сопутствующей патологии органов дыхания и осложненным течением послеоперационного периода.

Больные с ИБС были разделены на три группы. Контрольная группа 1 (101 пациент) и контрольная группа 2 (48 пациентов) включали кардиохирургических больных, которые до операции и на этапах стационарного периода получали базисное лечение с программой реабилитации, используемой в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования. Этим пациентам за 1-3 суток до операции, через 4-7 суток и 10-17 суток после операции проводилось три диагностических капнографических исследования. Контрольная группа 1 и группа респираторного биоуправления (РБУ 21 пациент) получали дополнительно психологическую поддержку во время всего лечения в стационаре. В группе РБУ, кроме того, проводились тренинги респираторного биоуправления, первый до операции, последующие через 4-7 суток и 10-17 суток после операции.

Объем и порядок обследования у кардиохирургических больных проводился в три этапа: за 1-3 суток до операции КШ (полное клиническое обследование при поступлении, включая психометрию и диагностическую капнографию, оценка ГВС по Аверко Н.Н); на 4-7 сутки после операции (капнография) и перед выпиской из стационара.

Методы исследования

Антропометрия. Исследование проводилось согласно рекомендациям Э.Г. Мартиросова (1982). Рост измерялся стоя на стандартном ростомере. Массу тела определяли натощак на стандартных медицинских электронных весах, прошедших метрологический контроль. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле ИМТ - масса тела (кг)/рост (м2).

Капиография. Капнография проводилась у всех здоровых и больных участников исследования до еды или через 1,5 часа после приема пищи, после 10-минутного отдыха в состоянии комфорта рис.

Рис. 1. Нормальная капнограмма испытуемого. А - опытная, Б - схематическая.

Капнометр с прикреплённой гарнитурой для носа, находящийся на пути потока воздуха, соединялся с компьютером и поверялся газовыми смесями. Для автоматического определения параметров капнограммы использовалось программное обеспечение «Соп1го1-С02-Мопког» (производство ЗАО «ДСС», Россия).

Во время капнографии определялись концентрация С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха в об.% (Ре1С02) и частота дыхания в минуту ф. По каждому дыхательному циклу автоматически рассчитывалось отношение времени выдоха и паузы к общему времени дыхательного цикла (ЯС02) которое отражает его структуру, а для каждой группы испытуемых и больных находили коэффициент

вариации этого показателя (CVRC02), характеризующий «аритмичность» дыхания в группе. В завершении капнографических расчетов находили по формуле, предложенной О.В. Гришиным с коллегами (2012), коэффициент психогенной одышки, Кпо в у.е.: Кпо = CVRC02 • f / FetC02 . Атмосферное давления в день наших исследований варьировало в пределах 740 - 765 мм рт. ст. и в среднем составило 752±37мм рт. ст.

Методы психофизиологического воздействия

Психотерапия. Задача психологической поддержки - снять у больного тревожное напряжение, вызванное предстоящей операцией КШ и возможными осложнениями после нее. С этой целью с пациентом проводились ежедневные беседы с объяснением особенностей течения послеоперационного периода (возникновение временного дискомфорта и болевого синдрома в области грудной клетки и оперированной нижней конечности, если использовались участки вен этой конечности) и советами о необходимости восстановления нормального паттерна дыхания (по методике, предложенной Кузнецовой Т.В., 2006).

Респираторное биоуправлепие (РБУ). С целью коррекции функциональных расстройств дыхания, сопровождающихся гипокапнией, у больных группы РБУ наряду с психотерапией проводился курс респираторных тренингов. Во время этих тренингов больные произвольно меняли частоту и глубину дыхания, сохраняя их комфортными в течение трёх и более минут, и контролировали на экране монитора в реальном режиме времени положение показателя FetC02 в пределах нормы, 0-5,5 об.%. Тренинги проводились один раз до и несколько раз после операции.

Дополнительные клинические методы. У всех больных регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях на шестиканальном кардиографе «Кардиовит» фирмы «Schiller» и анализировали ритм сердцебиений, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость по ветвям пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого сердца; наличие и локализацию очаговых изменений в миокарде и степень его ишемии.

Трансторакальная эхокардиография проводилась у всех больных помощью эхокардиографа с цветной допплерографией на аппарате VIVID-7 (acusón 128ХР/10) и датчиком 3 Мгц в двухмерном и М-модальном режиме.. Для оценки систолической функции левого желудочка использовали: конечные диастолический и систолический объемы (КДО и КСО), его ударный объем (УО=КСО-КСО) и находили фракцию выброса (ФВ, %):ФВ= ЮО-УО/КДО.

Безопасность проводимого воздействия. Проводимые психологические воздействия и тренинги РБУ не создавали риск для здоровья больных и соответствовали всем принципам гуманности и этических норм (Хельсинская декларация, 2000 г., Директивы Европейского сообщества 86/609), Они были одобрены комитетом по биомедицинской этике НИИ физиологии СО РАМН (решение №106 от 12.03.2007), о чем свидетельствует его письменное согласия.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку результатов исследования проводили средствами пакета статистических программ STATISTICA v.10. Была проведена проверка соответствия распределений выборочных показателей теоретическому нормальному (Гаусса-Лапласа) при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Распределение переменных для всех показателей соответствовало нормальному. Использовали среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (SD). Межгрупповое сравнение проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), изучение динамики - дисперсионным анализом повторных наблюдений (repeat ANOVA). Последующий post-hoc анализ проводился с использованием критерия Ньюмена-Келса (Newman-Keuls test). Достоверность различий была принята при р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Референсные значения капнографии

Для определения референсных значений параметров капнографии у здоровых людей были обследованы 63 женщины (средний возраст 38 ± 13,0 г) и 145 мужчин (30 ± 10,4 г). Общая группа этих испытуемых оказалась неоднородной только для одного

параметра капнографии - длительности выдоха с паузой. Этот показатель с возрастом несколько увеличивался, от 0.64 (при 20-35 г) до 0.68 (при >50 г).

В то же показатель Ре1С02 оказался достоверно выше у мужчин, чем у женщин, что, возможно, отразилось на более низком значении Кпо у них. Поэтому расчет нормативных величин капнографии желательно проводить отдельно для мужчин и для женщин, табл. 1.

Таблица 1

Показатели капнографии у здоровых женщин и мужчин, М±БО

Показатель Женщины п=бЗ Мужчины п=145 Р

РеЮОг, об. % 4,89 ±0,44 5,04 ±0,36 0,01

РйССЬ, мм рт. ст. 37 ±3,3 38±2,7 0,01

{/ мин 15 ± 3,0 14 ± 3,1 0,24

КС02, отн.ед. 0,66 ± 0,06 0,64 ± 0,06 0,11

СУ КСОг, % 9,0 ±1,72 9,0 ±1,90 0,98

Кпо, у.е. 27 ± 7,9 25 ± 7,3 0,07

Учитывая влияние возраста на структуру дыхательного цикла, мы разделили здоровых мужчин на две группы: молодые (20-35 г, п=116) и лица более старшего возраста (36-63 г, п=29). Такое разделение необходимо для формирования группы контроля при сравнени их с группой больных ИБС. Заметим, что в группу старшего возраста удалось набрать только 29 здоровых мужчин, что объясняется увеличением у них хронических заболеваний после 40 лет.

Таблица 2

Показатели капнографии у мужчин разного возраста, М ± ББ

Показатель 20-35 г п=116 36-63 г п=29 Р

РеЮСЬ, об. %. 5.02 ±0.36 4.89 ± 0.34 0,014

Г, / мин 14 ± 3,2 15 ±3,0 0,25

ЯСОг. оти. ед 0,64 ±0,06 0,66 ± 0,08 0,16

СУ ясо2, % 9,0 ± 1,88 8,8 ±2,01 0,58

Кпо, у.е. 25 ± 7,3 26 ± 7,0 0,30

Результаты, представленные в табл. 2, показывают, что величина РеЮОг в группе молодых мужчин достоверно выше, чем в группе старшего возраста. Остальные капнографические показатели достоверных возрастных различий не имели.

Объем выполненных исследований позволил нам впервые с необходимой точностью определить референсные (условно нормальные) значения параметров капнографии для мужчин, которые, соответствуют общепринятым данным (ВШаш, 1997; МасЫуге, 2002) об их границах для разновозрастных групп мужчин. Показатель Ре1С02 отражает РС02 в артериальной крови. Поэтому выход этого показателя за левую границу можно рассматривать как гипокапнию, а за правую границу - как гиперкапнию. У здоровых мужчин состояние гипокапнии в нашем исследовании отсутствовало, в то время как гиперкапния была в 8% случаев в обеих возрастных группах. Случаи отклонения за границы условной нормы остальных показателей равнялись либо оставались в пределах 5% значимости, табл. 3.

Таблица 3

Границы референсных значений показателей капнографии для здоровых мужчин

Показатель 20-39 г 40 - 63 г

ЕеКГСЬ, об. % 4,36 — 5,80 4,18 — 5,58

Р«С02, мм рт. ст. 33—44 32 — 42

£ / мин 8 — 20 9 — 21

СУ ЯС02, % 5,3 —12,8 4,8 — 12,8

Кпо, у.е. 10 — 40 12 — 40

Численность обследованных женщин (п=63) не позволяет определить референсные значения капнографии с необходимой для этого точностью. Однако в доступной нам литературе мы не нашли работ, в которых бы проводились подобные измерения. Поэтому в рамках настоящего исследования были рассчитаны для женщин границы референсных значений и показаны случаи выхода за их пределы (табл. 4).

Таблица 4

Границы референсных значений показателей капнографии у 63 здоровых женщин в возрасте 20-65 г и случаи выхода значений за

их границы

Показатель Границы Ниже нормы Выше нормы

Ьс(С02, об. % 4,00 — 5,77 0 3 (5%)

РйСОз, мм рт. ст. 30 — 43

£ / мин 9 — 21 2(3%) 1 (2%)

СУЯСОз, % 5,6 — 12,4 3(5%) • 0

Кпо,у.е. 11—43 1(2%) 1 (2%)

У здоровых женщин, так же как и у здоровых мужчин, состояние гипокапнии в нашем исследовании отсутствовало, а состояние гиперкапнии наблюдалось в 5% случаев. По остальным показателям подобная встречаемость остается в пределах 5% значимости, что позволяет использовать установленные границы для сравнения с нормой.

Анализ психометрических показателен У 64 здоровых мужчин и 24 женщин было проведено тестирование с помощью адаптированного вопросника Спилбергера-Ханина для оценки уровня реактивной и личностной тревожности. Напомним, что реактивная (ситуативная) тревожность характеризует состояние человека в данный момент времени, которое определяется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью в данной конкретной обстановке. Обнаружено, что эти уровни тревожности в группах здоровых мужчин и женщин не различаются (табл. 5).

Таблица 5

Показатели тревожности (баллы) у здоровых мужчин и женщин, М±ББ

Показатель Женщины п=24 Мужчины п=68

Реактивная тревожность 29 ± 16,2 31 ±12,2 •

Личностная тревожность 38 ±11,2 40 ±8,5

Паттерн дыхания и тревожность у больных ИБС перед операцией

КШ

Для сравнения показателей капнографии здоровых мужчин с больными ИБС, поступившими в клинику для операции КШ, были сформированы группы тех и других, близкие по возрасту (40-63 г): 140 больных и 25 здоровых лиц. Заметных различий между группами по существованию коррецяционных связей показателей капнографии с ростом, массой тела, индексом Кетле выявлено не было. Обнаружено, что у больных по сравнению со здоровыми налицо значительная гипокапния, высокая вариабельность дыхательного цикла и резко повышен коэффициент психогенной одышки, табл. 6.

Таблица 6

Показатели капнографии у здоровых и больных в возрасте 40-63 лет

Показатель Здоровые п=25 Больные ИБС п=140

РиСО;, об.% 4,88 ±0,35 4,60 ±0,53**

£, / мин. 15 ±3,0 16 ±3,9

ЯСОг отн. ед. 0,66 ±0,08 0,66 ± 0,06

СУ ясо2, % 8,8 ±2,01 11,0 ±3,78**

Кпо.у.е. 26 ±7,0 39 ±19,5*

Примечание. Показаны достоверные различия между больными и

здоровыми (**) при р<0.01 и (*) при р<0.05

Возможно, причиной таких проявлений у больных является психологический стресс, обусловленный ожиданием предстоящей операции КШ. Результаты проведенного тестирования показал, что уровень реактивной тревожности (РТ) у них существенно выше, чем у здоровых лиц. При этом уровни личностной тревожности (ЛТ) у тех и других не различались, табл. 7.

Таблица 7

Показатели тревожности (баллы) у здоровых и у больных

перед операцией коронарного шунтирования, М±БР

Тревожность Здоровые п=68 Больные ИБС п=170

реактивная 31 ± 12,2 56 ± 11,0**

личностная 40 ±8,5 41 ±6,3

. Примечание. Показана достоверное различие между больными и здоровыми при р<0,01.

Это подтверждает то, что Кпо, вычисленный только по параметрам внешнего дыхания человека, отражает и его психогенный статус, показывая степень его тревожности. Полученные результаты полностью согласуются с исследованиями О.В. Гришина с соавторами (2012), которые использовали Кпо для объективной диагностики психогенной одышки как облигатного симптома стресса.

Влияние психотерапии на паттерн дыхания и тревожность у больных ИБС при КШ

Влияние ежедневной психотерапии на состояние больных при операции КШ исследовалось на 48 больных, контролем для который

были такие же больные (п= 101), но без психотерапии. По своим физическим характеристикам эти группы не различались:

Группа Возраст, г Масса тела, кг Рост, см имт

Контроль(п=101) 57 ± 6,3 86 ±13,2 170 ±5,4 30 ±4,1

Психотерапия (п=48) 59 ± 7,7 87 ± 13,4 173 ±6,7 29 ±4,1

В таблице 9 можно видеть, что после операции у больных обеих групп наблюдается достоверное углубление гипокапнии (снижается Ре1С02) и увеличение психогенной одышки (по показателю Кпо). Перед выпиской величина БеКЗОг в обеих группах несколько повысилась, а показатель Кпо в контрольной группе продолжал повышаться, а в группе с психотерапией несколько уменьшился (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная динамика показателей капнографии до и после операции коронарного шунтирования в группах контроля (первая строка) и психотерапии (вторая строка), М±8Б

Показатель ло 1-3 суток после 4-7 суток после 10-17 суток Р

Р«С02, об.% 4,58 ±0,61 3,99 ± 0,49 4,08 ± 0,60 1 и 2: р<0,001 1 п 3: р<0,001 2 и 3: р=0,2б7

4,58 ±0,50 4,04 ± 0,47 4,25 ±0,46 1 и 2: р<0,001 1 и 3: р<0,001 2 и 3: р<0,003

£ /мин. 16 ±3,8 14 ±4,5 17 ±4,4 1 и 2: р=0,057 / и 3: р=0,233 2 и 3: р=0,020

15 ±4,0 17 ±4,5 15 ±5,2 1 и 2: р=0,002 1 и 3:р=0,98 2 и 3: р=0,027

СУ лсо2, % 11,3 ±4,1 12,2 ±2,7 11,6 ±3,7 1 и2: р=0,071 1 и 3. р=0,93 2 и 3: р=0,472

10,5 ±4,7 11,7 ±4,4 11,2 ±3,0 I и 2: р=0,198 1 и 3:р=0,546 2 и 3: р=0,670

Кпо,у.е. 41 ±22,0 45 ±19,1 49 ±20,7 1 и 2: р=0,01б 1 и 3: р-0,047 2 и 3:р=0,400

1 и 2: р<0,001

35 ±18,0 51 ±24,1 42 ±21,6 1 и 3: р=0,054

2 и 3: р=0,111

Показатель реактивной тревожности в этих группах до операции и через 10-17 суток после КШ измепился мало как в контрольной группе, так и в группе с психотерапией, табл. 9.

Таблица 9

Реактивная тревожность (баллы) до и после операции коронарного шунтирования в группах контроля (первая строка) и психотерапии __(вторая строка), М±БВ

До 1-3 суток После 10-17 сутки

Контроль п=101 26± 12,8 26 ± 11,3

Психотерапия п=35 26 ±9,2 22 ± 11,0

Влияние респираторного биоуправления на паттерн дыхания и тревожность у больных ИБС при КШ

Респираторное биоуправления (РБУ) в качестве лечебной процедуры в сочетании с психотерапией проводилось у 21 больного ИБС; их возраст 60 ± 7,8 г, рост 173 ± 6,4 см, ИМТ 29 ± 3,2 кг/м2. Полученные результаты показывают, что в первые дни после операции заметно снижается РегС02. При этом частота дыхания, в среднем, не меняется, поэтому углубление гипокапнии может быть обусловлено увеличением времени выдоха и паузы - явлением, естественным для человека после тяжелой операции. Перед выпиской концентрация С02 в альвеолярном воздухе становиться выше, и величина Кпо снижается, показывая восстановление структуры дыхательного цикла, табл. 10.

Таблица 10

Динамика показателей капнографии до и после операции коронарного шунтирования в группе респираторного биоуправления (п=21), М±8Б

Показатель до 1-3 суток после операции 4-7 сутки после операции 10-17 сутки Динамика достоверна, р

ГеЮОг, оС.% 4,71 ±0,39 4,23 ±0,40 4,44 ± 0,38 1 и 2: р<0,001 1 и 3: р=0,044 2 и 3: р=0,001

£7 мин. 15 ±43 15 ±4,5 13± 4,7 1 и 2: р=0,38 1 и 3: р=0,12 2 и 3: р-0,099

СУКС02,% 10,8 ±3,9 12,0 ±5,4 11,3 ±5,2 1и2:р=0,29 1 и 3: р-0,63 2 иЗ:р-0,60

Кпо, у.е. 35 ± 13,7 42 ± 17,3 33 ±21,0 1 и 2: р=0,15 1 и 3:р=0,79 2 и 3: р<0,05

В качестве контроля для этой группы служили больных ИБС, описанные выше: контроль 1 (п=101) без психотерапии и контроль 2 (п=48), получивших, как и группа РБУ, психотерапию. Различий группы РБУ с двумя контрольными группами по росту, массе тела и индексу Кетле и возрасту не было. Все три группы больных перед операцией не различались между собой по параметрам капнографии. В первые дни после операции во всех трех группах наблюдается усугубления гипокапнии, более выраженное в контрольной группе 1, и рост Кпо.

Перед выпиской величина Ре1С02 во всех группах растет, но только в группе РБУ этот показатель входит в границу нормы, контроль 2 близок к этой границе, а контроль 1 остается за ее пределами. Это означает, что газообмен у больных этой группы сохраняется значительно нарушенным. Перед выпиской в группе РБУ среднее значение Кпо соответствует референсным значениям и достоверно меньше, чем в группах контроля, где он оставался высоким. Эти данные свидетельствуют о значимости сочетания сеансов респираторного биоуправления и психотерапии в восстановлении больных после операции КШ.

У больных группы РБУ наблюдается положительное изменение реактивной тревожности, которого нет в контрольных группах, особенно в группе 1, где не проводилась психологической поддержки. Перед выпиской различие между этими группами приобретает достоверный характер, табл. 11.

Таблица 11

Уровни реактивной тревожности в группах контроля и группы РБУ

РБУ 18 29±12,8 20±10,2*

Контроль 2 35 2б±9,2 22±11,0

Контроль 1 101 26± 12,8 26±1и+

Таким образом, курс респираторного биоуправления, несмотря на ограниченное количество проведённых сеансов, ускорил восстановление показателей капнографии (в виде нормализации РеЮ02, и Кпо) на фоне достоверного снижения уровня реактивной тревожности.

Клиническая характеристика больных ИБС в группах контроля и

РБУ

Для выявления факторов, способных потенциально повлиять на изучаемые показатели внешнего дыхания и тревожности, было проведено межгрупповое сравнение некоторых клинических характеристик больных в наших трех группах. Обращает на себя внимание высокая встречаемость лиц с низкими значениями ФВ и с повторным инфарктом миокарда (в анамнезе) в контрольной группе 1 по сравнению с двумя другими группами, табл. 12.

Таблица 12

Встречаемость клинических признаков и факторов риска (%) у

больных ИБС в группах контроля и РБУ

Признак К. 1 п=101 К. 2 11=48 РБУ п=21

Фракция выброса <50 % 22 4 0

Системный атеросклероз 53 62 57

Осложнения после инфаркта миокарда 31 23 24

Повторный инфаркт миокарда 17 7 5

Артериальная гипертензия II и III степени 94 83 95

Поражение коронарных артерий 75 79 67

Ожирение с ИМТ >30 кг/м2 49 33 48

Табакокурение 37 19 33

Бросившие курить в связи с ИБС 29 67 57

Табл. 13 показывает достоверное снижение послеоперационного периода в группе контроля 2 по сравнении с контролем 1 (р<0,01) и в группе РБУ по сравнению с контролем 2 (р<0,01) и, особенно, с контролем 1 (р<0,001). Поэтому можно говорить, что психотерапевтические сеансы, а особенно с РБУ, оказали целебное действие на кардиологических больных, перенесших КШ, ускорив их восстановление после операции.

Таблица 13

Продолжительность послеоперационного периода (сутки) у больных

ИБС, М±БО

Контроль 1 п=101 Контроль 2 п=48 РБУ п=21

14 ±4,3 12 ±3,4 9 ±3,4

Заключение

Исследование показателей у здоровых людей показало, что с возрастом снижается относительная длительность выдоха с паузой в общем времени дыхательного цикла; что скорее всего, отражает не только снижение толерантности к физическим нагрузкам, но и уменьшение функциональных резервов системы внешнего дыхания с возрастом. Учитывая, что для определения референсных значений необходим анализ результатов обследования не менее 100 человек, в рамках настоящей работы в качестве границ условной нормы капнографии можно рекомендовать только те, что получены для мужчин.

Нами показано, что у больных ИБС, поступивших в клинику для операции КШ, по сравнению со здоровыми лицами имеется исходная гипокапния в крови, а так же высокие показатели психогенной одышки и реактивной тревожности, что может свидетельствовать о психологическом напряжении, испытываемом больными перед кардиохирургической операцией. Ранний послеоперационный период, сопровождаемый болевыми ощущениями, постельным режимом и дискомфортом (связанным в том числе с невозможностью самообслуживания) объясняет ещё большее нарушение регуляции дыхания у больных всех групп. Однако полное восстановление капнометрических показателей и снижение реактивной тревожности (характеризующую состояние в данный момент времени) произошли лишь в группе РБУ, где применялись тренинги респираторного биоуправления и психотерапии, кроме того благодаря курсу РБУ время пребывания больных в стационаре после операции сократилось в среднем на 4 дня.

Таким образом, по нашим данным самым эффективным реабилитационным методом является курс респираторного биоуправления в сочетании с психологической поддержкой.

выводы

1. В норме у лиц без кардиологической патологии показатели капнографии, отражающие особенности внешнего дыхания, зависят от пола и возраста. У женщин парциальное давление С02 (РС02) в конечной порции выдыхаемого воздуха достоверно меньше, чем у мужчин, однако после 40 лет этот показатель у мужчин уменьшается. Референсные границы РС02 в конечной порции выдыхаемого воздуха для мужчин равны: до 40 лет 33 - 43 мм рт. ст., старше 40 лет 32 - 42 мм рт. ст.

2. У мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) до операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению здоровыми концентрация С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха (кС02) достоверно ниже (4,6 и 4,9 об.%, соответственно), комплексный показатель психогенной одышки в 1,5 раза выше, уровень реактивной тревожности достоверно так же выше (31и 26 баллов).

3. На 4-7-ые сутки после операции КШ у всех больных психогенная одышка достоверно повышается и увеличивается гипокапния (кС02 растет с 4,6 об.% до 3,9 об. %). Перед выпиской (через 11-18 суток после операции) кС02 несколько увеличивается, а психогенная одышка снижается, кроме контрольной группы больных, у которых лечебные психофизиологические процедуры не применялись. Уровень реактивной тревожности у этих больных оставался высоким.

4. У больных, получавших психологическую поддержку до и после операции КШ, по сравненшо с больными, не получавшие ее, изменения кС02, психогенной одышки и уровня реактивной тревожности были менее выраженными, а длительность послеоперационного периода сократилась на сутки.

5. Проведение респираторного биоуправления (РБУ) в сочетании с психологической поддержкой до и после операции КШ оказалось более эффективным: величина кС02 увеличилась до значений физиологической нормы, комплексный показатель психогенной одышки упал ниже исходных (до операции) данных; реактивная тревожность снизилась в 1,5 раза, достигнув наиболее низких величин среди оперированных больных; длительность послеоперационного периода сократилась на 4 суток.

Практические рекомендации:

1. Для объективной диагностики функциональных расстройств дыхания у кардиохирургических больных ИБС, у которых патогенетическую роль может играть психологический стресс, необходимо проведение капнографии с учетом физиологических значений ее показателей в зависимости от пола и возраста больного.

2. Пониженная концентрации С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха и увеличение комплексного показателя психогенной одышки у кардиохирургических больных ИБС указывает на наличие у них гипокапнии и требует ее коррекции психофизиологическими методами, например методом респираторного биоуправления и психотерапии.

3. При операции коронарного шунтирования респираторное биоуправление и психотерапия рекомендуется применять, начиная с дооперационного периода.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверко H.H., Викторова М.В., Жилина И.Г. ГВС-синдром у женщин, с ИБС в постменопаузе до и после операции КШ // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. №2. С.41.

2. Гришин О.В., Аверко H.H., Жилина И.Г. , Коваленко Ю. «Психогеннная одышка и гипокапния у больных ИБС до и после операции КШ» // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. №1. С.39-43.

3. Grishin O.V, Grishin V.G., Uryumtsev D.Y., Smimov S.V and Jilina I.G. Metabolic Rate Variability Impact on Very Low-Frequency of Heart Rate Variability // World Applied Sciences Journal, 2012, V.19, N 8, P.1133-1139.

4. Аверко H.H., Гришин O.B., Жилина И.Г., Викторова M.B. «Кардиоваскулярные эффекты нейрогенной гипервентиляции и их влияние на клиническое течение ишемической болезни сердца». III Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск. 2012 г. -С.41.

5. Гришин О.В., Гришин В.Г., Урюмцев Д.Ю., Жилина И.Г. «Клиническая и инструментальная диагностика психогенной одышки».

III Съезд терапевтов - Сибири и Дальнего Востока 20-21 сентября 2012.г. Новосибирск. С.83.

6. Гришин О.В., Аверко H.H., Жилина И.Г., Зинченко М.И. «Коррекция психогенной одышки методом респираторного биоуправления у мужчин с ишемической болезнью сердца на этапах реабилитации после коронарного шунтирования». Материалы шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных реакций» 16-17 апреля 2013 г. С.37.

СПИСОК ИЗМЕРЯЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И СОКРАЩЕНИЙ

выдыхаемого воздуха РеЮ02,мм рт ст напряжение С02 в конечной порции выдыхаемого газа

F дых/мин

cvrco2

частота дыхания за минуту

коэффициент вариации для 11С02, выраженный в

процентах

концентрация С02 в конечной порции

FetC02o6.%

'v

RC02,oth ед

время выдоха по капнографии С02 гипервентиляционный синдром ишемическая болезнь сердца коэффициент психогенной одышки коронарное шунтирование личностностная тревожность респираторное биоуправление реактивная тревожность

ГВС ИБС

Кпо, у.е. КШ

ЛТ, баллы РБУ

РТ, баллы

Сдано в набор 18.11.13. Подписано в печать 19.11.13. Гарнитура Times. Заказ №110. Тираж 110 шт. Бумага офсетная.

Изготовлено в ЗАО «Сиббланкоиздат» 630015, г. Новосибирск, ул. Глинки, 10А. тел. 278-00-00, 278-08-90 .kanctovar.ru