Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Оценка влияния массовой вакцинации против гепатита В на генетическое разнообразие вируса гепатита В, заболеваемость и неблагоприятные исходы инфекции.

ВАК РФ 03.02.02, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Оценка влияния массовой вакцинации против гепатита В на генетическое разнообразие вируса гепатита В, заболеваемость и неблагоприятные исходы инфекции."

На правах рукописи

Клушкина Виталина Владимировна

Оценка влияния массовой вакцинации против гепатита В на генетическое разнообразие вируса гепатита В, заболеваемость и неблагоприятные исходы инфекции

03.02.02. — вирусология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005536696

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Михайлов Михаил Иванович

доктор биологических наук Кюрегян Карен Каренович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ведущий научный Ершова Ольга

сотрудник, ФГБУ «НИИ вирусологии им. Николаевна

Д.И.Ивановского» Минздрава России

доктор биологических наук, заведующая Гамбарян Александра

лабораторией, ФГБУ «Институт полиомиелита и Сергеевна вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»

Защита диссертации состоится 15 ноября 2013 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.026.01 в ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН по адресу: 142782, город Москва, поселение Московский, поселок Института полиомиелита.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Вирусный гепатит В (ГВ) — одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм с переходом в цирроз (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), причиняемому экономическому ущербу гепатит В занимает в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.

Безопасные и эффективные вакцины для профилактики гепатита В стали доступны для массового использования с 1981г. В 1992 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала всем странам включить вакцинацию новорожденных против ГВ в государственные календари профилактических прививок.

С 1998 года приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 375 от 18.12.1997 введен новый календарь профилактических прививок, в который впервые включена вакцинация новорожденных против ГВ. В 2001 г. в календарь профилактических прививок включена вакцинация подростков 13 лет. С 1 января 2006 года стартовал национальный проект «Здоровье». В рамках этого проекта было запланировано провести массовую вакцинацию населения Российской Федерации (РФ). На 01.07.2010 по стране в целом привито 45 млн. взрослых в возрасте 18-59 лет.

При проведении массовой иммунизации против гепатита В приобретает особое значение феномен генетической изменчивости вируса гепатита В (ВГВ). Появление в геноме ВГВ мутаций, связанных с «вакцинным бегством», которые позволяют уходить от вакцин-ассоциированного иммунного ответа, дает вирусу преимущество в условиях вакцинации против ГВ. Поэтому актуальным становится изучение распространенности таких мутаций и оценка степени угрозы, которую они могут представлять для программы массовой иммунизации.

Проведение глобальных противоэпидемических мероприятий приводит

к необходимости их постоянной и всесторонней оценки. Положительное

влияние массовой вакцинации можно оценивать по снижению частоты

3

выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди населения и показателей заболеваемости острым гепатитом В (ОВГ) и хроническим гепатитом В (ХВГ), а также смертности от ГВ и его исходов. Существует еще один показатель, на который массовая вакцинация не может не оказывать своего влияния. Этот показатель - средняя продолжительность жизни (СПЖ) населения.

В Российской Федерации целенаправленного изучения влияния вакцинопрофилактики против ГВ на расчетные показатели поражения населения заболеванием и его неблагоприятными исходами, а также на величину СПЖ населения ранее не проводилось.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Дать характеристику генетического разнообразия вируса гепатита В и оценить влияние массовой вакцинации против гепатита В на заболеваемость, неблагоприятные исходы инфекции и на СПЖ населения в России

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Определить частоту выявления маркеров ГВ в разных возрастных группах населения в регионах РФ с различным уровнем заболеваемости ГВ, а также в группах, представляющих особое значение с точки зрения распространения, хронизации инфекции и развития ее неблагоприятных исходов - среди детей в возрасте до пяти лет включительно, женщин детородного возраста и взрослых в возрасте от тридцати лет и старше;

2. Изучить генетическое разнообразие ВГВ, циркулирующего в обследованных регионах РФ, определить распространенность мутаций в геноме ВГВ, связанных с «вакцинным бегством» и оценить степень угрозы с их стороны для программы массовой вакцинации против ГВ;

3. Оценить с помощью математической модели влияние вакцинации против гепатита В на частоту развития неблагоприятных исходов инфекции, а также на СПЖ населения в России.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Среди условно здорового населения РФ сохраняется широкая распространенность ВГВ-инфекции.

2. В РФ существует реальная опасность перинатального заражения новорожденных, так как среди женщин детородного возраста выявляются маркеры ГВ (HBsAg и НВеА§).

3. Разнообразие и структура генотипов и серотипов ВГВ на территории РФ за последние 10 лет в условиях проводимой вакцинации против ГВ не изменились.

4. Проведение в РФ на протяжении 10 лет вакцинации против ГВ не привело к значительному увеличению доли мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством». Циркулирующие на территории РФ мутантные формы ВГВ не оказывают значимого влияния на эффективность массовой вакцинации против ГВ и диагностики ВГВ с помощью современных тест-систем для выявления НВвАд.

5. Охват 96,1% - 99,6% новорожденных вакцинацией против ГВ с введением первой дозы в первые 24 часа жизни приводит к снижению заболеваемости острым и хроническим ГВ и ГВ-ассоциированной смертности на 91-95%.

Научная новизна работы

Впервые показано сохранение риска перинатального заражения новорожденных, связанного с наличием недиагностированной ВГВ-инфекции у женщин детородного возраста.

Впервые продемонстрировано, что проводимая в РФ на протяжении 10 лет вакцинация против ГВ не привела к значительному увеличению доли мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством», их доля среди изолятов ВГВ составляет 3,2%. Также показано, что выявленные мутации в геноме ВГВ не оказывают значимого влияния на эффективность массовой вакцинации против ГВ и диагностики ВГВ с помощью современных тест-систем для выявления НВ5А§.

Впервые с помощью стандартной математической модели проведена оценка положительного влияния вакцинации против ГВ на заболеваемость

ГВ и смертность от ГВ и его исходов. Продемонстрировано, что регистрируемый в РФ уровень охвата новорожденных вакцинацией против ГВ, при введении первой дозы в первые 24 часа жизни, может обеспечить снижение заболеваемости острым и хроническим ГВ и ВГВ-ассоциированной смертности на 91% - 95%. Установлено, что охват >95% новорожденных вакцинацией против ГВ позволяет предотвратить снижение средней продолжительности жизни вакцинированного поколения в среднем на 1,44-4,08 месяца.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Результаты определения серотипов вируса гепатита В циркулирующих на территории РФ позволяют рекомендовать проведение вакцинации против гепатита В в РФ вакцинами, содержащими серотипы аул ad.

На основании полученных данных об отсутствии увеличения распространенности мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством» в условиях массовой иммунизации против ГВ, представляется нецелесообразным изменение антигенных структур используемых вакцин и включение в них мутантных вариантов HBsAg.

Результаты оценки распространенности маркеров гепатита В среди условно здорового населения РФ показали необходимость продолжения вакцинации новорожденных против гепатита В с охватом >95% детей до года трех-дозовой вакцинацией на всей территории РФ.

Результаты оценки распространенности маркеров ГВ среди женщин детородного возраста в РФ показали необходимость введения новорожденным первой дозы вакцины против гепатита В в первые сутки после рождения.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на международном конгрессе по вирусным гепатитам (13th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease (март 2009 г.,)), на конференции молодых ученых Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (апрель 2009 г., Москва), на

6

Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (май 2009 г., Москва), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» (ноябрь 2009 г., Москва), на международном конгрессе по вирусным гепатитам (14th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, (22-25 июня 2012., Шанхай)).

Апробация диссертации состоялась 16 мая 2013 г. на заседании Ученого совета Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (протокол № 2 от 16 мая 2013 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 статьи - в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 26 отечественных и 77 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 16 таблицами, 30 рисунками.

Собственные исследования 1. Материалы исследования

Были исследованы 6217 образцов сыворотки крови, полученных от условно здорового населения шести регионов РФ. В качестве условно здорового населения рассматривались первичные доноры крови и пациенты поликлинических и стационарных отделений ЛПУ, не имеющие инфекционных заболеваний. Каждый из обследованных заполнял анкету, содержащую вопросы о возрасте, поле, социальных условиях, наличии факторов риска инфицирования вирусом гепатита В и проведенной вакцинации против ГВ, а также давал информированное согласие на проведение исследования.

В исследование были включены шесть регионов Российской Федерации (Московская, Ростовская, Свердловская области, Хабаровский край, Республики Тыва и Саха (Якутия)), различающиеся по показателям заболеваемости ХГВ и, соответственно, по степени риска встречи человека с ВГВ.

В исследование были включены все возрастные группы, от детей до 1 года до лиц старше 60 лет. Размер выборок в каждой возрастной группе составлял в среднем 104 образца (минимум - 54, максимум - 151). Соотношение мужчин и женщин в исследуемой группе составило 1:1,5.

Из полученных данных были отдельно рассчитаны показатели распространенности маркеров ГВ среди женщин детородного возраста (15-49 лет), детей в возрасте до пяти лет включительно и взрослых в возрасте от 30 лет и старше. Эти показатели необходимы для работы с математической моделью для оценки влияния массовой вакцинации против гепатита В.

2. Методы исследования

Серологические маркеры ВГВ (НВбАе, анти-НВс, НВеАя, анти-НВе) определяли с использованием следующих тест-систем иммуноферментного анализа в соответствии с инструкцией производителя: «ДС-ИФА-НВзА§-0,01», НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород; «ДС-ИФА-НВзАв-0,01 -подтверждающая», НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород, для подтверждения в реакции нейтрализации позитивных результатов выявления НВбАе; «ДС-ИФА-анти-НВс», НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород; «ДС-ИФА-НВеА§», НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород; «ДС-ИФА-анти-НВе», НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород.

Во всех образцах сыворотки крови, полученных от пациентов с ВГВ-инфекцией, положительных по анти-НВс и НВзА§, определяли ДНК ВГВ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выделение нуклеиновых кислот из образцов сывороток крови проводили методом экстракции фенол-хлороформом с помощью набора для выделения ДНК/РНК из сыворотки или плазмы крови ООО НПФ «ЛИТЕХ» в соответствии с инструкцией

производителя. Определение ДНК ВГВ проводили в ПЦР с праймерами к консервативному участку перекрывающихся генов Б и Р, кодирующих поверхностный белок и ДНК-полимеразу ВГВ. Чувствительность выявления ДНК ВГВ в данной реакции составляла не менее 100 копий/мл по результатам тестирования серии предельных разведений образцов с известной концентрацией ДНК ВГВ. Амплификацию в «гнездной» ПЦР проводили с праймерами представленными в таблице 1.

Таблица 1. Праймеры, используемые для детекции ДНК ВГВ и амплификации участка Б-гена, кодирующего HBsAg.

Последовательности Положение Направление Положение в геноме*

5' - cctgctggtggctccagttc -3' Внешний Прямой 56-75

5' — ccacaattckttgacatactttcca — 3' (k=g/t) Внешний Обратный 979 - 1003

5' - gca cac gga att ccc gag gac tgg gga ccc tg - 3' Внутренний Прямой 129 - 146

5' — gacaccaagcttggt tag ggtttaaatgtatäcc — 3' Внутренний Обратный 823 - 842

* - нумерация нуклеотидных позиций приведена по консенсусной последовательности генотипа Э ВГВ (номер в базе данных вепВапк ОМ059405)

Условия для обоих раундов ПЦР были следующими: 94°С - 2 мин., затем 35 циклов: денатурация при 94°С - 45 сек., отжиг при 55°С - 45 сек. и удлинение цепи при 72°С - 1 мин. 30 сек. Полученный в ходе ПЦР продукт величиной 713 п.о. определяли в электрофорезе в агарозном геле (1,5%) в трис-боратном буфере (TBE). ■ . .

Для полученных в ПЦР ампликонов методом прямого секвенирования определяли нуклеотидную последовательность с целью генотипирования ВГВ и выявления возможных мутаций в этом участке, приводящих к появлению аминокислотных замен в я-детерминанте HBsAg, связанных с «иммунологическим бегством» вируса.

Продукт амплификации величиной 713 п.о. вырезали из геля и выделяли из агарозы с помощью набора QIAquickGelExtractionkit (QIAGEN). Секвенирование проводили с использованием набора Genome Lab Methods Development kit (BeckmanCoulter) в анализаторе CEQ 8800 (BeckmanCoulter).

Полученные последовательности сравнивали с референсными последовательностями, депонированными в базе данных GenBank. Филогенетический анализ последовательностей ВГВ проводили с помощью программы Mega 5.0.

Для филогенетического анализа использовали фрагмент S-гена величиной 618 н.т. (позиции 149-766 нумерация по штамму XX). В качестве референсных последовательностей использовали 112 последовательностей S-гена ВГВ генотипов А-Н из базы данных GenBank.

Анализ ущерба здоровью населения, наносимого гепатитом В, и влияния массовой вакцинации против гепатита В проводили с помощью математической модели. Эта модель представляет собой компьютерную программу, разработанную в Центре по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) Goldstein S.T. с соавторами в 2005 году. Модель была разработана для оценки заболеваемости ГВ и ГВ-ассоциированной смертности, а также для оценки влияния массовой вакцинации против ГВ. Модель позволяет: рассчитать количество случаев заболевания ОГВ, ХГВ и ГВ-ассоциированных смертей, которые могут произойти при отсутствии вакцинации и в условиях проведения вакцинации против ГВ; рассчитать количество предотвращенных случаев заболевания ГВ и ГВ-ассоциированных смертей; рассчитать зависимость количества случаев ВГВ-инфекции от уровня охвата вакцинируемых детей первой дозой вакцины в первые сутки после рождения.

Для работы с моделью необходимы следующие данные: распространенность HBsAg и HBeAg среди женщин детородного возраста (15-19 лет); распространенность анти-НВс в двух возрастных группах (среди детей в возрасте до 5лет включительно, среди лиц в возрасте от 30 лет и старше); количество родившихся в год исследования и доживших до года новорожденных; процент охвата детей до года вакцинацией против ГВ (тремя дозами вакцины, с указанием доли детей, получивших первую дозу в первые сутки после рождения); показатель эффективности используемой вакцины против гепатита В. ,

Методы статического анализа результатов исследований

Полученные в работе результаты подвергали статистической обработке

- / • -

по общепринятым методикам с использованием вариационнои статистики с помощью стандартной программы EXCEL 2003 и программы статистической обработки данных GraphPadPism 4. Статистическая обработка данных включала: выявление достоверности различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента, (различия оценивались как достоверные при вероятности 95% - р<0,05).

Результаты и их обсуиедение Частота выявления маркеров инфицирования ВГВ среди условно здорового населения РФ

Образцы сыворотки крови условно здорового населения 6 регионов РФ были исследованы на маркеры инфицирования ВГВ по приведенному ниже алгоритму (Рисунок 1).

Образец сыворотни крови

Определение HBsAg и знти-НВс методом ИФА

HBeAg, а-НВе

Определение ДНК ВГВ методом ПЦР

Рисунок 1. Алгоритм обследования образцов сыворотки крови.

Среди условно здорового населения HBsAg был выявлен во всех регионах и практически во всех возрастных группах. В Московской области частота выявления НВзА§ среди условно здорового населения составляет

1,6%, в Ростовской области - 1,8%, в Свердловской области - 1,2%, в Хабаровском крае - 3,2%, в Республике Тыва - 8,2%, в Республике Саха (Якутия) - 2,9% (Рисунок 2). 20 ................................

Возрастные группы

В Московская область И Ростовская область и Свердловская область

■ Хабаровский край □ Республика Тыва в Республика Саха (Якутия)

Рисунок 2. Частота выявления НВвА« в регионах РФ.

Таким образом, среди обследованных регионов РФ были выявлены территории с низкой эндемичностью по ГВ, такие как Московская, Ростовская и Свердловская области, среднеэндемичные территории -Хабаровский край и Республика Саха (Якутия) и гиперэндемичные -Республика Тыва.

Обнаружение анти-НВс практически всегда свидетельствует о предшествующем инфицировании ВГВ. Многолетнее сохранение этих антител в организме реконвалесцента определяет значение данного маркера инфицирования для оценки распространения ВГВ в популяции. Частота выявления анти-НВс оказалась достоверно выше в Республиках Тыва и Саха (Якутия) (46,2% и 42,3%, соответственно), чем в остальных обследованных регионах (р<0,05): в Московской области - 13,6%, в Ростовской области -18,9%, в Свердловской области - 17,5%, в Хабаровском крае - 21,0% (Рисунок 3).

Возрастные группы

Ё Московская область ■ Хабаровский край

@ Ростовская область □ РеспубликаТыва

0 Свердловская область ЕЭ Республика Саха (Якутия)

Рисунок 3. Частота выявления анти-НВс в регионах РФ.

Важно отметить, что в регионах с низкой и средней заболеваемостью ГВ частота выявления анти-НВс среди условно здорового населения в старших возрастных группах приближается к 40%. То есть, к 50-60 годам почти каждый второй житель регионов с относительно благополучной эпидемической ситуацией по ГВ встречался с ВГВ. В Тыве и Якутии такая частота выявления анти-НВс наблюдается уже в подростковых группах, а в старших возрастных группах этот показатель достигает 80%.

Помимо оценки распространенности маркеров ГВ в общей популяции, нами была определена частота выявления HBsAg и анти-НВс в эпидемиологически значимых группах.

Частота выявления НВзА£ среди женщин детородного возраста составляет 1,7% - в Московской области, 0,6% - в Ростовской области, 0,97% - в Свердловской области, 1,5% - в Республике Саха (Якутия). Частота выявления HBsAg в Республике Тыва в данной группе достоверно выше (р<0,05), чем в других обследованных регионах и составляет 10,5%.

Таким образом, риск перинатального заражения детей ВГВ существует во всех обследованных регионах. В Республике Тыва этому риску подвергается каждый десятый новорожденный.

НВзА§ среди детей в возрасте до пяти лет не был выявлен только в Свердловской области. В остальных регионах этот показатель составил от 0,8% до 2,4%, при этом достоверные различия между регионами отсутствовали (р>0,05).

Минимальный уровень распространенности анти-НВс среди детей в возрасте до пяти лет зарегистрирован в Московской области (5,8%), максимальный - в Республике Саха (Якутия) (23,8%).

Подобные результаты являются очень тревожными, так как свидетельствуют о том, что значительное . количество детей в РФ инфицированы или были инфицированы ВГВ.

Частота выявления НВзА§ среди населения в возрасте от тридцати лет, достоверно выше (р<0,05) в Республике Тыва (8,1%). В остальных обследованных регионах частота выявления HBsAg варьирует от 1,8% до 3%.

Частота выявления анти-НВс в данной группе достоверно выше (р<0,05) в Республиках Тыва и Саха (Якутия) (73,8% и 57,2%, соответственно). В остальных обследованных регионах частота выявления анти-НВс составляет 24,9%-33,7%.

Полученные результаты свидетельствуют об интенсивной циркуляции ВГВ и о высокой степени инфицированное™ условно здорового населения в регионах РФ с высоким уровнем заболеваемости ГВ. В регионах со средним и низким уровнями заболеваемости также сохраняется достаточно активная циркуляции ВГВ.

На основании анкетных данных был проведен анализ частоты выявления ВГВ-инфекции (т.е. выявления НВзЛ§ и/или ДНК ВГВ) среди условно здорового населения обследованных регионов в зависимости от статуса по вакцинации против ГВ (Таблица 2).

Таблица 2. Выявление ВГВ-инфекции среди условно здорового населения в зависимости от статуса по вакцинации против ГВ.

Частота выявления ВГВ-инфекции среди обследованного условно здорового населения, % (n/N)

3,2% (203/6217)

Среди вакцинированных, % (n/N) Среди невакцинированных, % (n/N)

2,3% (69/3028) 4,2% (134/3189)

Лица младше Шлет % (n/N) Лица старше 10 лет % (n/N) Лица младше 10 лет % (n/N) Лица старше 10 лет % (n/N)

34,8% (24/69) 65,2% (45/69) 15,7% (21/134) 84,3% (113/134)

Частота выявления ВГВ-инфекции достоверно выше в группе непривитых против ГВ (4,2% и 2,3% соответственно, р<0,05). Маркеры инфицирования ВГВ среди привитых, в основном, выявляются в старших возрастных группах. Выявление ВГВ-инфекции у лиц привитых против ГВ может иметь несколько причин: во-первых, инфицирование до поведения вакцинации; во-вторых, неудача вакцинации, связанная с отсутствием выработки протективного гуморального иммунитета в ответ на иммунизацию; и в-третьих, инфицирование мутантными вариантами ВГВ, которые способны уходить от вакцин-ассоциированного иммунного ответа. В последнем случае выработавшиеся в ответ на вакцинацию антитела оказываются неспособными нейтрализовать вирус и предотвратить развитие инфекции.

Генетическое разнообразие ВГВ в Регионах РФ

ДНК ВГВ была выявлена в 61 образце сыворотки крови, положительном по HBsAg, и в 2 образцах, отрицательных по НВзА§, но положительных по анти-НВс.

Амплифицированные фрагменты вирусной ДНК были подвергнуты секвенированию для определения генотипа вируса и анализа мутаций в участке 8-гена, кодирующем НВзА§.

Распределение генотипов ВГВ среди ВГВ-инфицированных лиц было

следующим: генотип О был выявлен в 84% образцов (52/63), генотип А - в

14% (9/63) и генотип С - в 2% (1/63). При этом, в Московской и Ростовской

15

областях выявлялся только генотип О, генотип С был выявлен только в Хабаровском крае, а в Республике Саха (Якутия) генотип А преобладал над генотипом О (Рисунок 4).

Московская область

Хабаровский край

Л

т Э - 80 % □ А - 13% Ш С - 7%

Республика Тыва

О - 95 % □ А - 5%

Свердловская область

х-'"" 1

/ |Г—

О - 75 % □ А - 25%

Республика Саха (Якутия)

I О -37% ПА- 63%

Рисунок 4. Генотипы ВГВ, выявляемые на территории РФ.

Генотип О был представлен четырьмя субгенотипами: Э1, 02, 03, 04. Генотип А - только субгенотипом А2, а генотип С - субгенотипом С1 (Рисунок 5).

Б4

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

я

Б2

\2 | К сГ1

щ

Б1

1

Генотип О

Генотип А

Генотип С

Рисунок 5. Субгенотипы ВГВ, выявляемые на территории РФ.

Распределение субгенотипов генотипа О в обследованных регионах было неравномерным. Субгенотип преобладал в Республике Тыва, 02 - в

Ростовской, Свердловской областях и в Хабаровском крае. В Московской

области 02 и ЭЗ были представлены в равном количестве. В Якутии был

г ■ -Л-. .

выявлен только субгенотип 03. В Ростовской области помимо Ш и 03 был выявлен субгенотип 04. (Рисунок 6).

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ( ( т D2 - 50% ! D3 - 50% РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ { ( т 02 - 63% П 03 - 25% ■ D4 • 12% СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ 11 v') &D2- 100%

ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ РЕСПУБЛИКА ТЫВА РЕСПУБЛИКА САХА (ЯКУТИЯ)

/ % шШ Е02-77% а03-23% ЯШ шШЯ ..........JIÍ ^jipip^ lt)01-60% Я 02-35% ПОЗ-5% (о)

□ D3 - Ю0%

Рисунок 6. Распределение субгенотипов ВГВ генотипа D на территории РФ.

С точки зрения вакцинопрофилактики ГВ важным является определение не только генотипов, но и серотипов ВГВ, так как использование S-гена ДНК ВГВ конкретного серотипа приводит к получению серотип-специфической вакцины.

Проведенный анализ показал, что во всех исследованных регионах, кроме Якутии, преобладает серотип ау. В Якутии доминирует серотип ad (Рисунок 7).

Полученные результаты необходимо учитывать при выборе вакцин для проведения вакцинации в РФ.

Сравнение результатов нашего исследования с данными, полученными Т. Tallo с соавторами в 1998г. (до начала вакцинации против гепатита В в РФ) свидетельствуют о том, что разнообразие и распределение генотипов и серотипов ВГВ на территории РФ за прошедшие десять лет не изменились.

100%

0%

Московская Ростовская Свердловская Хабаровский Республика Республика область область область край Тыва Саха

Рисунок 7. Разнообразие серотипов ВГВ в регионах РФ.

На основании анализа нуклеотидной последовательности 8-гена выделенных изолятов ВГВ, нами была проведена оценка распространенности и спектра аминокислотных замен в поверхностном белке (НВвА§).

Наши исследования проводились через 10 лет после внедрения вакцинации против ГВ, то есть в условиях длительного действия фактора, способного направить эволюцию вируса в сторону отбора мутантных вариантов ВГВ, избегающих связывания с индуцированными вакциной антителами.

Частота выявления аминокислотных замен в HBsAg составила 38% (в 24 из 63 образцов), однако только в 3% случаев (2/63) замены находились в а-детерминанте НВзА§. В подавляющем числе случаев были выявлены замены в 118 позиции (за пределами о-детерминанты) (Таблица 3).

Таким образом, несмотря на относительно широкую распространенность мутантных вариантов ВГВ, только 3% были связаны с «вакцинным бегством». Все выявленные мутации не оказывали влияния на эффективность выявления HBsAg в тест-системах нового поколения, так как соответствующие образцы были позитивными по НВэА§.

Таблица 3. Аминокислотные замены в HBsAg выделенных изолятов ВГВ.

Кол-во образцов с выявленными мутациями Ак замена Замена, описанная в литературе фенотип замен, описанных в литературе

18 образцов Московская, Ростовская, Свердловская обл., Хабаровский край, Республика Тыва T118A/V Т118А Изменение антигенных свойств HBsAg/ Продукт селективного отбора при применении иммуноглобулинов

1 образец Республика Саха (Якутия) М133Т M133H/L «Ускользание» НВ5А£ от детекции иммуноферментными тест-системами

1 образец Республика Тыва G145S G145R/A/K «Ускользание» НВ$А§ от детекции иммуноферментными тест-истемами/ Мутация «вакцинного бегства

4 образца Московская, Ростовская, Свердловская обл., Республика Тыва Y206S/C Y206S Изменение антигенных свойств HBsAg/ Продукт селективного отбора при применении иммуноглобулинов

Для оценки вклада мутантных форм ВГВ, имеющих замены в д-детерминанте, в развитие инфекции у вакцинированных против ГВ лиц, мы проанализировали частоту их выявления у инфицированных ВГВ людей в зависимости от статуса по вакцинации против ГВ (Таблица 4).

Таблица 4. Частота инфицирования ВГВ с мутациями в я-детерминанте HBsAg в зависимости от статуса по вакцинации против ГВ.

Когорта N ВГВ с мутациями в «-детерминанте Дикий тип ВГВ

Вакцинированные 69 2 (2,9%) 67 (97,1%)

Невакцинированные 134 0 (0%) 134 (100%)

Оценка влияния вакцинации против ГВ на заболеваемость и неблагоприятные исходы инфекции.

На основании проведенного математического анализа было показано, что вакцинация против ГВ 96,1% - 98,9% новорожденных детей может привести к снижению заболеваемости и смертности от ГВ и его исходов в исследуемом поколении на 91% - 95%

В Республике Тыва, риск инфицирования новорожденных вирусом ГВ наиболее высок, так как у 3,9% женщин детородного возраста позитивных по HBsAg выявляется HBeAg. Для этого региона мы оценили с помощью математической модели зависимость заболеваемости ХГВ и ГВ-ассоциированной смертности от уровня охвата новорожденных детей первой дозой вакцины в первые сутки после .

Расчеты показали, что при охвате полным курсом вакцинации против ГВ 99,6% детей до года, при введение первой дозы в первые сутки после рождения всем вакцинированным детям - процент снижения заболеваемости ХГВ и ГВ-ассоциированной смертности составит 95%; при охвате своевременной «дозой при рождении» 50% вакцинированных детей -процент снижения составит 88%, при отсутствии «дозы при рождении -процент снижения снизится до 81% и 82% соответственно (Рисунок 8).

"Доза при рождении" "Доза при рождении" "Доза при рождении" охват 99,6 % охват 50 % охват 0 %

■ Снижение заболеваемости ХГВ а Снижение смертности от ГВ

Рисунок 8. Зависимость заболеваемости ХГВ и ГВ-ассоциированной смертности от уровня охвата «дозой при рождении».

Используя формулу, разработанную для расчета влияния вакцинации против ГВ на СПЖ населения, мы рассчитали СПЖ исследуемого поколения при отсутствии вакцинации; СПЖ исследуемого поколения с условием

проведения вакцинации и определили разность между ними (Д СПЖ). Полученный показатель демонстрирует, какое снижение СПЖ исследуемого поколения, связанное с ГВ-ассоциированными смертями, возможно предотвратить с помощью проведения вакцинации против ГВ.

Для исследуемых регионов Д СПЖ составила от 1,44 до 4,08 месяца. При этом для Республик Тыва и Саха (Якутия) этот показатель имеет более высокое значение (3,48 и 4,08 месяца), чем для других обследованных регионов (1,44 - 3,0 месяца). Это свидетельствует о том, что чем хуже эпидемическая ситуация, тем более выражено положительное влияние проводимой вакцинации против гепатита В.

Выводы

1. Через 10 лет после внедрения вакцинации против ГВ в РФ сохраняется высокая нагрузка ВГВ-инфекции на общую популяцию и большое количество не диагностированных потенциальных источников инфекции, о чем свидетельствует частота выявления маркеров гепатита В (НВбА§, ДНК ВГВ) среди условно здорового населения.

2. В РФ существует реальная опасность перинатального заражения новорожденных, так как во всех обследованных регионах среди женщин детородного возраста выявляется НВзА§, частота этого показателя составляет 0,6 - 10,5%. Это определяет необходимость поддержания широкого охвата новорожденных детей вакцинацией против ГВ с введением первой дозы в первые сутки после рождения.

3. Разнообразие и структура генотипов и серотипов вируса ГВ на территории РФ за последние 10 лет в условиях проводимой вакцинации против ГВ не изменились. Доминирующими являются генотип Б и серотип ау, однако в Республике Саха (Якутия) доминирует генотип А (63%) и серотип ас! (62,5%).

4. Проведение в течении 10 лет вакцинации против ГВ не привело к значительному увеличению доли мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством». Их доля среди изолятов ВГВ составляет 3,2%. Циркулирующие на территории РФ мутантные формы ВГВ не оказывают

21

значимого влияния на эффективность массовой вакцинации против ГВ и диагностики ВГВ-инфекции с помощью современных тест-систем для выявления НВэА§.

5. Охват 96,1% - 99,6% новорожденных вакцинацией против ГВ с введением первой дозы в первые 24 часа жизни приводит к снижению заболеваемости острым и хроническим гепатитом В и ВГВ-ассоциированной смертности на 91 - 95%.

Практические рекомендации

1. Стратегия выбора вакцин для проведения массовой вакцинации против гепатита В в РФ должна учитывать распространение на территории страны серотипов ау и ас1.

2. Изменение антигенных структур используемых вакцин и включение в них мутантных вариантов НВбА§ является нецелесообразным, так как не наблюдается значительного увеличения доли мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством». Необходимо проводить периодическую, не реже раз в 10 лет, оценку распространенности мутантных вариантов ВГВ для мониторинга изменения их доли в общей популяции.

3. Необходимо поддерживать высокий уровень (>95%) охвата вакцинацией против гепатита В детей до года на всей территории РФ. Первую дозу вакцины против гепатита В необходимо вводить в первые сутки после рождения.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации.

1. Михайлов М.И., Ильченко Л.Ю., Кожанова Т.В., Гордейчук И.В., Клушкина В.В., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Вакцинация против гепатита В, реализуемая в рамках национального проекта «Здоровье» и ее влияние на продолжительность жизни // Сборник тр. ИПВЭ «Медицинская вирусология». - том XXV. - 2008. - С. 200-216.

2. Кожанова Т.В., Исаева О.В., Клушкина В.В., Ооржак Н.Д., Саян P.M., Алексеева М.Н., Миронова Н.И., Громова Н.И., Знойко О.О., Цыкина М.Н., Ильченко Л.Ю., Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Первичная лекарственная резистентность вируса гепатита В к аналогам нуклеоз(т)идов у ВГВ-инфицированных пациентов // Дальневосточный журнал инфекционной патологии, - № 18.-2011.-С. 41-47.

3. Кожанова Т.В., Исаева О.В., Клушкина В.В., Ооржак Н.Д., Саян Р.М, Алексеева М.Н., Миронова Н.И., Громова Н.И., Знойко О.О., Цыкина М.Н., Ильченко Л.Ю., Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Распространенность первичной лекарственной резистентности вируса гепатита В к аналогам нуклеозидов и нуклеотидов у инфицированных вирусом пациентов в различных регионах России // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. -№1.-2011.-С. 17-21.

4. Кожанова Т.В., Клушкина В.В., Исаева О.В., Попова О.Е:, Нетесова И.Г., Кюрегян К.К., Михайлов М.И.. Панели сывороток, содержащие разные субтипы и мутантные формы HBsAg, для оценки диагностической чувствительности наборов реагентов для выявления HBsAg // Клиническая лабораторная диагностика. - №10. - 2012. - С. 54-56.

5. Клушкина В.В., Кожанова Т.В., Бажажина П.Г., Попова O.E., Ильченко Л.Ю., Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Оценка влияния массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации // Журнал Микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. -№5. -2012. - С, 42—48.

Благодарности

Выражаю глубокую признательность за помощь в проведении исследований, внимание к работе, ценные рекомендации и теплое отношение моим научным руководителям - доктору медицинских наук, профессору, член-корреспонденту РАМН Михаилу Ивановичу Михайлову и доктору биологических наук Кюрегяну Карену Кареновичу.

Благодарю за активную помощь в исследованиях, результатом которых явилась данная работа, сотрудников отдела вирусных гепатитов ИПВЭ им.М.П.Чумакова РАМН: к.б.н. Исаеву О.В., к.м.н. Попову O.E., к.м.н. Замятину H.A., к.м.н. Кожанову Т.В., Бажажину П.Г., к.м.н. Гордейчука И.В., к.м.н. Солонина С.А., профессора Ильченко Л.Ю., профессора Морозова И.А.

Искренне признательна сотрудникам следующих учреждений за плодотворное сотрудничество: Управление Роспотребнадзора по Ростовской области (Соловьев М.Ю, Ковалев Е.В.), Управление Роспотребнадзора по Республике Тыва (Салчак J1.K., Глушков Э.А., Ооржак Н.Д.); Управление Роспотребнадзора по Республике Якутия (Игнатьева М.Е.), МИ ЯГУ кафедра инфекционных болезней (Алеексеева М.Н., Зотова A.B.); Управление Роспотребнадзора по Свердловской области (Прудков А.И.), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Сверловской области (Романов C.B., Романенко В.В.); Управление Роспотребнадзора по Хабаровскому краю (Троценко O.E.; Orr В.А., Царенко С.А., Зайцева Т.А.); д.м.н. Каиру А.Н. Благодарю за оказанную мне помощь и поддержку к.б.н. Лидию Юрьевну Романову.

Выражаю глубокую признательность учёному секретарю диссертационного совета Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, к.б.н. Ольге Алексеевне Медведкиной.

Подписано в печать: 13.10.2013 Объём: 1 п. л. Тираж: 75 экз. Заказ № 435 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Бауманская, д. 33, стр. 1 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Клушкина, Виталина Владимировна, Москва

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ПОЛИОМИЕЛИТА И ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ ИМЕНИ М.П. ЧУМАКОВА» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

04201364179

Клушкина Виталина Владимировна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МАССОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В НА ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ ВИРУСА ГЕПАТИТА В, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ

ИСХОДЫ ИНФЕКЦИИ

03.02.02. - вирусология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов доктор биологических наук К.К. Кюрегян

Москва-2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Ак - аминокислота

анти-НВс - антитела к капсидному антигену вируса гепатита В

анти-НВе - антитела к е антигену вируса гепатита В

анти-HBs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

ВГВ - вирус гепатита В

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВ - гепатит В

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК ВГВ - дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

ИФА - иммуноферментный анализ

МЕ/л - Международные единицы измерения на литр

ОГВ - острый гепатит В

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СПЖ - средняя продолжительность жизни

ХГ - хронический гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ЦП - цирроз печени

CDC - Centers for Disease Control and Prevention (Центр по контролю и

профилактике заболеваний в США)

HBcAg - капсидный антиген вируса гепатита В

HBeAg - е антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ...........................................................................................................5

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................10

1.1. Заболеваемость острым гепатитом В и хроническим гепатитом В в разных регионах Российской Федерации.......................................................10

1.2. Вирусный гепатит В - этиология, патогенез, клиника (краткая характеристика)...............................................................................................16

1.3. Генотипы и серотипы вируса гепатита В, мутации в HBsAg..............21

1.4. Вакцины против гепатита В. Схемы вакцинации.................................27

1.5. Защитный гуморальный ответ на вакцинацию против ГВ. Факторы, влияющие на развитие поствакцинального ответа........................................35

1.6. Длительность сохранения защитного поствакцинального иммунитета к гепатиту В.....................................................................................................37

1.7. Бустерная вакцинация............................................................................38

1.8. Влияние вакцинации против ГВ на заболеваемость ГВ......................40

1.9. Методы оценки эффективности вакцинации........................................45

ГЛАВА 2: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................53

2.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................................................53

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................................................57

2.2.1. Определение серологических маркеров ВГВ-инфекции..................57

2.2.2. Определение молекулярных маркеров ВГВ-инфекции....................57

2.2.3. Математическая модель......................................................................64

2.2.4. Оценка влияния вакцинации против ГВ на среднюю продолжительность жизни населения............................................................65

2.2.5. Методы статического анализа результатов исследований...............67

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................................................................68

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВГВ СРЕДИ УСЛОВНО ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.....................................................................................................68

ГЛАВА 4. ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ ВГВ В РЕГИОНАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ..........................................................................81

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ..........................................................................89

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..........................................94

ВЫВОДЫ..........................................................................................................107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................................108

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................110

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит В (ГВ) - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм с переходом в цирроз (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), причиняемому экономическому ущербу гепатит В занимает в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека [24].

Безопасные и эффективные вакцины для профилактики гепатита В стали доступны для массового использования начиная с 1981 г. В 1992 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала всем странам включить массовую вакцинацию новорожденных в государственные календари профилактических прививок. Почти 10 лет спустя, в 2003 г. 151 (79%) из 192 стран приняли универсальную стратегию вакцинации против гепатита В, которая включает вакцинацию новорожденных, подростков, медицинских работников и групп населения, имеющих повышенный риск инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ) [99].

С 1998 года приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 375 от 18.12.1997 введен новый календарь профилактических прививок, в который впервые включена вакцинация против ГВ. В 2001 г. в календарь профилактических прививок включена, помимо иммунизации всех новорожденных в первые 24 часа жизни, вакцинация подростков 13 лет, а также лиц, составляющих группы риска.

С 1 января 2006 года стартовал национальный проект «Здоровье». В рамках этого проекта было запланировано провести массовую вакцинацию населения Российской Федерации (РФ). На 01.07.2010 по стране в целом привито 45 млн. взрослых в возрасте 18-59 лет [15].

Проведение глобальных противоэпидемических мероприятий приводит к необходимости их постоянной и всесторонней оценки. Положительное влияние массовой вакцинации можно оценивать по снижению частоты

выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди населения и уровня заболеваемости острым гепатитом В (ОВГ) и хроническим гепатитом В (ХВГ), а также смертности от ГВ и его исходов. Существует еще один показатель, на который массовая вакцинация не может не оказывать своего влияния. Этот показатель - средняя продолжительность жизни (СПЖ) населения.

В Российской Федерации целенаправленного изучения влияния вакцинопрофилактики против ГВ на расчетные показатели поражения населения заболеванием и его неблагоприятными исходами, а также на величину СПЖ населения ранее не проводилось.

При проведении массовой иммунизации приобретает особое значение феномен генетической изменчивости ВГВ. Благодаря особенностям механизма репликации вируса, включающей этап обратной транскрипции, геном ВГВ обладает очень высокой степенью вариабельности, наибольшей среди ДНК-содержащих вирусов [24]. Появление в геноме ВГВ мутаций, связанных с «вакцинным бегством», которые позволяют уходить от вакцин-ассоциированного иммунного ответа, дает вирусу преимущество в условиях вакцинации против ГВ. Поэтому актуальным становится изучение распространенности таких мутаций и оценка степени угрозы, которую они могут представлять для программы массовой иммунизации.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать характеристику генетического разнообразия вируса гепатита В и оценить влияние массовой вакцинации против гепатита В на заболеваемость, неблагоприятные исходы инфекции и на СПЖ населения в России.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Определить частоту выявления маркеров ГВ в разных возрастных группах населения в регионах РФ с различным уровнем заболеваемости ГВ, а также в группах, представляющих особое значение с точки зрения

распространения, хронизации инфекции и развития ее неблагоприятных исходов - среди детей в возрасте до пяти лет включительно, женщин детородного возраста и взрослых в возрасте от тридцати лет и старше;

2. Изучить генетическое разнообразие ВГВ, циркулирующего в обследованных регионах РФ, определить распространенность мутаций в геноме ВГВ, связанных с «вакцинным бегством» и оценить степень угрозы с их стороны для программы массовой вакцинации против ГВ;

3. Оценить с помощью математической модели влияние вакцинации против гепатита В на частоту развития неблагоприятных исходов инфекции, а также на СПЖ населения в России.

Научная новизна работы

Впервые показано сохранение риска перинатального заражения новорожденных, связанного с наличием недиагностированной ВГВ-инфекции у женщин детородного возраста.

Впервые продемонстрировано, что проводимая в РФ на протяжении 10 лет вакцинация против ГВ не привела к значительному увеличению доли мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством», их доля среди изолятов ВГВ составляет 3,2%. Также показано, что выявленные мутации в геноме ВГВ не оказывают значимого влияния на эффективность массовой вакцинации против ГВ и диагностики ВГВ с помощью современных тест-систем для выявления HBsAg.

Впервые, с помощью стандартной математической модели, проведена оценка положительного влияния вакцинации против ГВ на заболеваемость ГВ и смертность от ГВ и его исходов. Продемонстрировано, что регистрируемый в РФ уровень охвата новорожденных вакцинацией против ГВ, при введении первой дозы в первые 24 часа жизни, может обеспечить снижение заболеваемости острым и хроническим ГВ и ВГВ-ассоциированной смертности на 91% - 95%. Установлено, что охват >95% новорожденных вакцинацией против ГВ позволяет предотвратить снижение

Практическая значимость и внедрение результатов

Результаты определения серотипов вируса гепатита В циркулирующих на территории РФ позволяют рекомендовать проведение вакцинации против гепатита В в РФ вакцинами содержащими серотипы ау и ad.

На основании полученных данных об отсутствии увеличения распространенности мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством», в условиях массовой иммунизации против ГВ, представляется нецелесообразным изменение антигенных структур используемых вакцин и включение в них мутантных вариантов HBsAg.

Результаты оценки распространенности маркеров гепатита В среди условно здорового населения РФ показали необходимость продолжения вакцинации новорожденных против гепатита В с охватом >95% детей до года трех-дозовой вакцинацией на всей территории РФ.

Результаты оценки распространенности маркеров ГВ среди женщин детородного возраста в РФ показали необходимость введения новорожденным первой дозы вакцины против гепатита В в первые сутки после рождения.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на международном конгрессе по вирусным гепатитам (13th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease (март 2009 г., Вашингтон), на конференции молодых ученых Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (апрель 2009 г., Москва), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (май 2009 г., Москва), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» (ноябрь 2009 г., Москва),

на международном конгрессе по вирусным гепатитам (14th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, (22-25 июня 2012., Шанхай)).

Апробация диссертации состоялась 16 мая 2013 г. на заседании Ученого совета Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (протокол № 2 от 16 мая 2013 г.).

Научные положения, выносимые на защиту

1. Среди условно здорового населения РФ сохраняется высокая распространенность ВГВ-инфекции.

2. В РФ существует реальная опасность перинатального заражения новорожденных, так как среди женщин детородного возраста выявляются маркеры ГВ (HBsAg и HBeAg).

3. Разнообразие и структура генотипов и серотипов ВГВ на территории РФ за последние 10 лет в условиях проводимой вакцинации против ГВ не изменились.

4. Проведение в РФ на протяжении 10 лет вакцинации против ГВ не привело к значительному увеличению доли мутантных вариантов ВГВ, связанных с «вакцинным бегством». Циркулирующие на территории РФ мутантные формы ВГВ не оказывают значимого влияния на эффективность массовой вакцинации против ГВ и диагностики ВГВ с помощью современных тест-систем для выявления HBsAg.

5. Охват 96,1% - 99,6% новорожденных вакцинацией против ГВ с введением первой дозы в первые 24 часа жизни приводит к снижению заболеваемости острым и хроническим ГВ и ВГВ-ассоциированной смертности на 91-95%.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 статьи - в реферируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав

собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 26 отечественных и 77 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 16 таблицами, 30 рисунками.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Заболеваемость острым гепатитом В и хроническим гепатитом В в разных регионах Российской Федерации

Гепатит В является социально-значимой инфекцией, это связано с его широким и повсеместным распространением, а также тяжелыми отдаленными последствиями этого заболевания - циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. В зависимости от частоты выявления основного маркера инфицирования вирусом гепатита В - поверхностного антигена (HBsAg) различают гиперэндемичные регионы - частота выявления HBsAg среди условно здорового населения в них равна или превышает 8%, среднеэндемичные - частота выявления HBsAg в них составляет 2-7% среди условно здорового населения, и низкоэндемичные регионы - частота выявления НВ8А§ в них среди условно здорового населения менее 2% [64].

Так как в Российской Федерации частота выявления HBsAg среди условно здорового населения составляет 1,6% - 4,6 %, ее относят к регионам со средней эндемичностью по ГВ. Однако на территории страны имеются регионы, такие как Республика Тыва, которые являются гиперэндемичными по ГВ, так как частота выявления HBsAg среди условно здорового населения достигает 9,4 % [25].

Еще одним важными показателем интенсивности циркуляции ВГВ является регистрируемая заболеваемость острым и хроническим ГВ.

В 1999г. показатель заболеваемости ОГВ достиг 43,8 случаев на 100 ООО населения, что должно было привести к увеличению числа больных хроническими формами инфекции с исходами в цирроз печени и ГЦК. Но в 2000г. было зарегистрировано небольшое снижение заболеваемости ОГВ до

42,5 случаев на 100 ООО населения, а в последующие годы наблюдалось стойкое снижение заболеваемости ОГВ. В 2008г. показатель заболеваемости ОГВ в стране составил всего 4,0 случаев на 100 000 населения, а в 2011г. -1,7 случаев на 100 000 населения, что является рекордно низким за все годы наблюдения (Рисунок 1) [21].

Годы

Рисунок 1. Динамика заболеваемости ОГВ в РФ в 1999-2011 гг.

Снижение заболеваемости ОГВ наблюдается с 2001г. во всех федеральных округах страны (Рисунок 2). За 12 лет показатели заболеваемости снизились во много раз. При этом отмечается синхронность кривых заболеваемости ОГВ на разных территориях РФ [21].

Годы

УФО......СФО -«-СЗФО -н=—ЦФО--ПФО -Ш-ЮФО ДВФО

Рисунок 2. Динамика заболеваемости ОГВ в отдельных округах РФ в 1999-2011 гг.

Благоприятная тенденция к снижению заболеваемости ОГВ. наблюдаемая в настоящее время, обусловлена действием рядом факторов. Внешними факторами, которые способствовали снижению заболеваемости ОГВ, являются внедрение скрининга донорской крови на НВ$А§ и начало массовой вакцинации против ГВ.

Вакцинация против ГВ была включена в Национальный календарь профилактических прививок в декабре 1997г. приказом Минздрава РФ №375, что в дальнейшем (в сентябре 1998г.) было закреплено в Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Еще одним фактором, повлиявшим на снижение заболеваемости ОГВ в РФ, является уменьшение числа инъекционных наркоманов. Рост заболеваемости ОГВ, отмечавшийся в конце 1990-х гг., был связан с ростом в стране внутривенной наркомании. Доля наркозависимых лиц среди

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Годы

Рисунок 3. Удельный вес заражений при инъекционном введении психотропных препаратов в структуре путей передачи ВГВ в РФ в 1997 - 2008 гг.

Несмотря на снижение заболеваемости ОГВ, наблюдаемое в настоящее время в РФ, не наблюдается снижения заболеваемости впервые выявленным хроническим ГВ. На фоне активного распространения ГВ в 1999г. в стране началась официальная регистрация хронических гепатитов. Регистрируемый рост заболеваемости впервые выявленным ХГВ в 1999 - 2001гг был результатом объективного роста числа хронических случаев инфекции, который в свою очередь был следствием роста числа случаев ОГВ, а также результатом улучшения диагностики, которое позволило вы�