Оценка вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка

Головкин, Евгений Юрьевич

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Оценка вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка
ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Оценка вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка"

На правах рукописи

□□ЗОБ8548

ГОЛОВКИН Евгений Юрьевич

ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

03.00.13 - физиология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

003068548

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.ПЛавлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители;

доктор медицинских наук, профессор Лапкин Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Будылина Софья Михайловна кандидат медицинских наук Веркин Николай Иванович

Ведущая организация:

ГУ НИИ нормальной физиологии им. П.К.Анохина РАМН

Защита состоится «. 2007 г. в /¿> ч. ¿ ^ мин. на заседа-

нии Диссертационного совета Д 208.084.02 ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава" (г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава" (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34)

Автореферат разослан « 007 г.

Учёный секретарь Ди

доктор медицинских

Прошляков В. Д.

Актуальность темы

Проблема адаптации человека к изменяющимся условиям окружающей среды является одной из ведущих проблем физиологии (Казначеев В.П., 1980; Агаджанян H.A., Торшин В.И., 1994; Судаков К.В., 2001). Оценка адаптационных резервов является чрезвычайно важным вопросом и физиологии, и смежных с ней дисциплин (Баевский P.M. с соавт., 1984,1997).

Большое значение приобретает вопрос оценки адаптационных резервов больного человека, поскольку адаптационный потенциал организма во многом влияет на характер течения заболевания, результативность лечебных и реабилитационных процедур (Явелов И.С., 1999; Петров О.В., 2005). Во многом уровень адаптационного резерва организма предопределяет успешность хирургического лечения различных заболеваний и вероятность возникновения послеоперационных осложнений (Егоров Д.Н., 1997, Черноусов А.Ф., 2004).

Рак желудка является актуальной проблемой современной онкологии в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Заболеваемость составила в 2001 г. 32,7 на 100000 населения Российской Федерации, а смертность - 29,7 на 100000. По уровню заболеваемости раком желудка в 1997 году Россия занимала 4 место, а по уровню смертности находится на первом месте в мире (Базин И.С., 2002; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2003; Мерабишвили В.М., 2004). В структуре заболеваемости населения Рязанской области рак желудка в 2004 г. занимал второе место у мужчин (13,5%) и четвёртое - у женщин (8,2%). В структуре смертности рак желудка был на втором месте после рака молочной железы у женщин (15,7%), и рака лёгкого у мужчин (18,3%) (Варёнов Б.М., Зубарева Т.П., 2006; Журавлёва О.П. и соавт., 2004).

«Золотым» стандартом» при радикальном лечении рака желудка остаётся хирургический метод (Давыдов М.И., 2004). В литературе последних лет пропагандируется выполнение комбинированных и расширенных операций, что сопряжено с увеличением продолжительности операций и кровопотери (Бондарь В.Г., 1997; Давыдов М.И., 2005; Isozaki Н., 1999; Furukawa Н., 1997; NakajimaN, 1993).

Летальность после операций по поводу рака желудка остаётся в среднем на уровне 9,3%, а послеоперационные осложнения встречаются у 14,238% больных (Чиссов В.И., 1999; Арутюнян Г.А., 2003; Воздвиженский М.О., 2000; Петельникова Е.С., 2003; Черноусов А.Ф., 2004; Macintyre J.M., 1991). Послеоперационные осложнения можно разделить на первичные (хирургические), связанные с оперативным вмешательством на желудке, и вторичные (соматические), развивающиеся в результате дисфункции органа или системы под влиянием операции. Нарушения гомеостазиса оперированных больных, вызванные основным заболеванием и особенностями его хирургического лечения, оказывают влияние на частоту осложнений как хирургического, так и соматического характера (Березов Ю.Е., 1976; Клименков A.A., 1988; Щепотин И.Б., 2001).

Рак желудка, как и любое другое заболевание, сопровождается развитием процессов адаптации и компенсации в организме больных. Адаптация - процесс поддержания функционального состояния гомеостатических систем и организма в целом, обеспечивающий его сохранение, развитие, работоспособность, максимальную продолжительность жизни в неадекватных условиях среды. Компенсация — один из способов обеспечения приспособления в условиях болезни, когда недостаточность функции поражённых органов или систем восполняется усиленной деятельностью сохранившихся структур организма (Казначеев В.П., 1980). Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу рака желудка, также можно рассматривать как неблагоприятный фактор внешней среды, вызывающий запуск компенсаторных механизмов организма пациента.

Качественной и количественной оценке может быть подвергнута приспособительная деятельность как управляющих (нервной, эндокринной) систем, так и систем, обеспечивающих отдельные стороны жизнедеятельности, -сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной. По данным литературы, для объективизации функционального состояния организма при раке желудка и его оперативном лечении используются сложные методики оценки

эндокринной и иммунной систем, не всегда доступные в клинической практике (Тарутинов В.И., 1984; Iwagaki H., 1999; Isozaki H., 1999; Filipovic M., 2003).

В нашей стране и за рубежом интенсивно внедряется в практику методика математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяющая оценить состояние основных регуляторных систем, прежде всего - автономной нервной системы. Неинвазивность и универсальность данного метода, а также развитие информационных технологий обусловили широкое использование его в медицинских исследованиях (Баевский P.M., 1984; Standards of measurement..., 1996). В связи с потенциальной практической значимостью исследования автономной регуляции сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка были определены следующие цели и задачи нашей работы. Цель исследования:

Оценка функционального состояния больных при хирургическом лечении рака желудка по вариабельности сердечного ритма и возможность прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений. Задачи исследования:

1. Сравнить состояние регуляции сердечного ритма у обследуемых контрольной группы и больных раком желудка методом кардиоинтервало-метрии в состоянии относительного физиологического покоя.

2. Провести корреляцию показателей математического анализа сердечного ритма с клиническими характеристиками опухолевого процесса.

3. Изучить показатели математического анализа ритма сердца в ближайшем послеоперационном периоде, оценить влияние объёма оперативного вмешательства на ВСР.

4. Исследовать прогностическое значение показателей регуляции ритма сердца в развитии послеоперационных осложнений.

Научная новизна:

Впервые в отечественной литературе проведено исследование состояния адаптационных механизмов при раке желудка, оцениваемого по ВСР, и изучена зависимость параметров математического анализа сердечного ритма от распространённости и осложнений данного заболевания.

Сравнительное иссл едование ВСР больных раком желудка в послеоперационном периоде также является предметом научной новизны. Впервые показана взаимосвязь послеоперационного снижения ВСР с объёмом перенесённой операции и особенностями течения послеоперационного периода.

Новой в отечественной практике является разработка математической регрессионной модели прогнозирования послеоперационных осложнений, с использованием в качестве аргументов показателей ВСР.

Практическая значимость:

Представлена характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма больных раком желудка накануне хирургического лечения, обозначены возрастные особенности ВСР, проведён анализ соотношения симпатического и парасимпатического тонуса автономной нервной системы в зависимости от отягощённости соматического фона.

На основе сравнительного анализа показателей интервапограммы в послеоперационном период!; предложена мониторинговая оценка ВСР в 1-4 сутки после операции.

Выявлено прогностическое значение математического анализа сердечного ритма в развитии послеоперационных осложнений и предложена математическая модель, позволяющая на основе параметров, зарегистрированных до операции, оценить течение послеоперационного периода, что позволяет выделить группу пациентов «высокого риска».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма большинства больных раком желудка характеризуется преобладанием тонуса симпати-

ческого звена автономной нервной системы в покое, что говорит о снижении их адаптационных возможностей.

2. Основными факторами, связанными с ростом напряжения регу-ляторных систем, являются возраст больных, сопутствующие раку желудка заболевания, стадия опухоли и её осложнения.

3. Ранние (1-4-е) сутки после операции по поводу рака желудка характеризуются наибольшими сдвигами в регуляции сердечного ритма.

4. Степень послеоперационного напряжения автономной нервной системы в наибольшей степени зависит от объёма вмешательства и величины интраоперационной кровопотери.

5. Пациенты с повышенной активностью центральных механизмов регуляции сердечного ритма, в большей степени подвержены развитию послеоперационных осложнений.

6. Метод логистической регрессии информативен и удобен в прогнозировании течения послеоперационного периода.

Апробация работы.

Материалы диссертации неоднократно докладывались на областной научно-практической конференции онкологов (2004 год), на научно-практических конференциях Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, посвященных Дню аспиранта, ординатора и интерна (2004, 2005, 2006 гг.), на научно-практической конференции, посвященной Дню лечебного факультета Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2005 г.), на" научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Рязанской области (2006 год), на межкафедральном заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, нормальной физиологии, патологической физиологии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2007 год).

Внедрение результатов диссертации.

Материалы диссертации внедрены в работу хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Рязани, ГУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», используются в учебном процессе на кафедрах онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. ИЛ.Павлова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 - в центральной печати (журналы, присутствующие в списке ВАК РФ).

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 157 листах машинописи, состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками. Библиография включает 210 источников (91 отечественный, 119 зарубежных).

Клинический материал и методы исследования

Было обследовано 126 больных раком желудка, находившихся на лечении в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере в период 2003-2005 гг. Углубленный анализ проводился у 101 пациента, которые составили основную группу. Большинство больных были мужского пола - 62 человека (61,4±4,8%), женщины составили 38,6±4,8% группы - 39 больных. Контрольную группу составили практически здоровые лица, а также больные, часть из которых находилась на лечении в РОКОД по поводу доброкачественных заболеваний, часть обследована совместно с врачом О.В.Петровым (2005) - всего 46 человек. Мужчин в контрольной группе было 27 (58,7±7,2%), женщин - 19 (41,3±7,3%). Средний возраст обследуемых в основной группе составил 59±1 лет, в контрольной группе - 58±2 лет.

Хроническая патология (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет имела место у 86 (85,0±3,5%) пациентов основной подгруппы и 35 (76,1±6,3%) обследуемых контрольной подгруппы.

Таким образом, основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту и частоте встречаемости хронических заболеваний.

Всем пациентам основной группы проводилось стандартное клиническое обследование, включавшее опрос, осмотр, лабораторные показатели, фиброгастродуоденоскопию с взятием биопсийного материала, рентгеноскопию желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию, осмотр терапевта. У всех больных имелось морфологическое подтверждение диагноза.

Стадия рака желудка устанавливалась соответственно Международной классификации по системе ТИМ, 5 редакции (1997 г.). ТА и 1Б стадии процесса имели место у 25 (24,7±4,3%) больных, II стадия диагностирована у 14 пациентов (13,9±3,4%), рак желудка ША и ШБ стадий был у 39 (38,6±4,8%) пациентов, с IV стадией заболевания было 23 человека (22,8±4,2%).

Для оценки выраженности соматической патологии в связи с объёмом предстоящего оперативного вмешательства мы использовали критерий степени операционно-анестезиологического риска (ОАР) по классификации Рябова Г.А. (Рябов Г.А., 1983). Высокая распространённость сопутствующей патологии и, в большинстве случаев, её компенсированность, обусловили, что ОАР у большинства обследуемых пациентов был 3 степени.

99 (98%) пациентам основной группы выполнены операции. 1 больной погиб от острой сердечно-сосудистой недостаточности на этапе вводного наркоза. В 1 случае мы наблюдали явления острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие инфаркта миокарда также во время вводного наркоза, в связи, с чем оперативное вмешательство не выполнялось. Из 72 выполненных радикальных операций большинство составила дистапьная субто-тальпая резекция желудка - была проведена у 42 больных (42,4±5,0%), в 22

(22,2±4,2%) случаях выполнялась гастрэктомня. Средняя продолжительность радикальных операций составила 174±5 мин., при кровопотере в среднем 494±27мл. В 27(27,3±4,5%) случаях оперативные вмешательства носили пробный и паллиативный характер. У 19(19,2±4,0%) пациентов выполнялись пробные лапаротомии, 8 больным выполнено наложение гастроэнтероана-стомоза (8Д±2,7%).

Осложнённое течение послеоперационного периода наблюдалось у 19 больных из 101, что составило 18,8±3,9%.

Наряду с клинической оценкой основного заболевания, сопутствующей патологии и течения послеоперационного периода, в основной группе проводилось исследование состояния регуляторных систем в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде с 1 по 10 сутки и спустя месяц после операции. В контрольной группе исследование ВСР производилось однократно с целью сравнения с исходными данными основной группы.

Для оценки неспецифической адаптации мы использовали предложенную P.M. Баевским (1984) методику математического анализа сердечного ритма по вариабельности RR-интервалов электрокардиограммы. Каждое обследование заключало в себе 3 этапа.

1. Регистрация ЭКГ в п оложении лёжа в течение 5 мин.

2. Построение и визуальный анализ ритмограммы.

3. Математический ангшиз ритмограммы. Для характеристики состояния регуляторных систем использовались показатели, рекомендованные Европейским Кардиологическим Обществом и Северо-Американским обществом стимуляции и электрофизиологии (Standards of measurement..., 1996), и показатели, предложенные отечественными учёными - основоположниками метода (Баевский P.M., 2000).

— Частота сердечных сокращений за 1 минуту (ЧСС). Нормальные значения для здоровых лиц составляют 60-80 сокращений в минуту.

Среднеквадратическое отклонение (ЗИМЫ) и коэффициент вариации (СУ) являются производными статистического анализа. Показатели характеризуют общую вариабельность Ш1-интервалов, увеличивая своё значение при увеличении парасимпатического тонуса и уменьшая - при росте симпатических влияний. СУ нормирован по частоте пульса. Нормальные значения

составляют30-100 мс, СУ-3-12%.

— ТШЗБО - вычисляется на основе динамического ряда разностей величин соседних Ш1-интервалов. Физиологический смысл ГШЗЯГ) состоит в отражении высокочастотного компонента вариабельности, связанного с парасимпатическими влияниями на регуляцию сердечного ритма, нормальные значения составляют 20-40 мс.

— Индекс напряжения регуляторных систем (ИНРС) - показатель, являющийся производным вариационной пульсометрии. ИНРС резко повышается при росте симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма, нормальные величины составляют от 50 до 150 усл.ед.

— Суммарная мощность спектра (ТР) является отражением общей активности высокочастотных (ОТ), медленных (и) и очень медленных (УУ') колебаний сердечного ритма. Нормальные величины составляют 0,8-1,5 мс2*1000. Величина ТР снижается при нарастании напряжения систем регуляции.

— Показатель активности регуляторных систем (ПАРС) является интегральным категориальным показателем, принимающим значения от 1 до 10 баллов, составляя в норме 1-3 балла. Вычисление ПАРС производится на основании пяти компонент, включающих оценку ЧСС, функции автоматизма по статистическим показателям, параметрам анализа гистограммы, состояния вазомоторного и подкоркового центров регуляции по результатам спектрального анализа.

Все этапы исследования выполнены с помощью аппаратно-программного комплекса «Варикард 1.42», разработанного в Рязанском институте внедрения новых медицинских технологий «РАМЕНА» (Лапкин

М.М., 1995; Семёнов Ю.Н., 1996). Комплекс рекомендован к применению в клинической практике (Выписка из протокола №5 заседания комиссии МЗ РФ по клинико-диагностическим приборам и аппаратам от 9 июня 1998 года).

Данные о пациентах суммированы в базе данных Microsoft Excel 2000 v.9.0. Статистический анализ полученных результатов производился средствами программного пакета STATISTICA v. 6.0 (StatSoft) (Реброва О.Ю., 2006). Большинство количественных данных (исходно зарегистрированных параметров ВСР - RMSSD, SDNN, CV, ИНРС, TP, ПАРС) распределялось вопреки законам гауссова распределения (р<0,05), поэтому для их описания использовались медианы и межквартильный размах, а при выполнении сравнительного анализа - методы непараметрической статистики (парный критерий Манна-Уитни, однофакторный дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса).

Исследования вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка

Исходные параметры ВСР основной и контрольной групп приведены в

таблице 1. Показатели регуляции сердечного ритма больных основной группы указывают на тенденцию к угнетению вариабельности RR-интервалов: медианы статистических показателей (SDNN=20,2 мс, RMSSD=14,1 мс) ниже таковых в контроле (р<0,05). В основной группе достоверно снижена до 0,32 мс2*1000 и величина TP (р<0,05). ИНРС и ПАРС больных основной группы выше, чем в контроле (р<0,05). Выявленная тенденция к преобладанию активности центральных механизмов регуляции сердечного ритма в основной группе обусловила необходимость оценки распределения больных раком желудка по параметрам ВСР.

С этой целью был построен двумерный график рассеяния с линией регрессии (см. рис. 1а), на котором каждая из 101 точки соответствует одному пациенту. Координаты точек: X - исходная RMSSD больных, Y - CV. Соответственно характеру распределения больных уравнение регрессионной прямой имеет вид: CV= 1,6083+0,0737*RMSSD. Ориентируясь на нормальный диапазон RMSSD (20-40 мс), мы выделили группу пациентов, RMSSD кото-

рых находится в данном интервале. Проекции точек 20 и 40 мс на оси X соответствовали точкам 3,08 и 4,56% на оси У. Таким образом, больные, КМББО которых находится в интервале 20-40 мс, а СУ - в диапазоне 3,084,56%, составили условную группу нормотоников. В группу ваготоников вошли пациенты, величины ИМББО и СУ которых выше 40 мс и 4,56%. Симпа-тотоники - больные с величинами ГШ58П)<20 мс, СУ<3,08 мс. Как видно на рис. 16, в исследуемой группе больных преобладали лица с повышенным тонусом симпатической нервной системы (55,4%). Наименьший удельный вес -13,9% - имела группа из 14 пациентов с преобладанием парасимпатического тонуса. Нормотония имела место в 30,7% случаев.

Таблица 1

Исходные параметры ВСР больных основной и контрольной группы

Параметры ВСР Основная группа Контрольная группа Р

Медиана 25 квартиль 75 квартиль Медиана 25 квартиль 75 квартиль

ЧСС' уд. в мин. 77 69 86 71 65 74 0,0002

ЯМБвО* мс 14,0 8,6 22,8 17,1 12,4 32,3 0,0280

БОШ* мс 20,2 14,6 28,7 24,1 17,9 45,0 0,0163

СУ % 2,6 2,0 3,6 3,0 2,0 5,0 0,1087

ИНРС* усл.ед 350 193 627 228 102 435 0,0091

"рр* мс2*1000 0,32 0,16 0,71 0,47 0,25 1,66 0,0093

ПАРС* баллы 4,0 3,0 5,0 3,5 2,0 5,0 0,0379

п 101 46 -

- статистически значимые отличия по критерию Манна-Уитни п - число наблюдений (в данной и последующих таблицах)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

о * о * о О о о О о • о 4

у" фу. г - •

• , * ■' "С Нормотония 1 импатикОтония —.—.—.-,-,-,-

100

120

а. распределение больных по тонусу автономной нервной системы

ларасимпэт; 13,9%

нормотония; 30,7%

симпат; 55,4%

б, соотношение пациентов с различным тонусом автономной нервной системы

Рис. 1. Классификации! пациентов основной группы но тонусу автономной нервной системы

При сопоставлении величин параметров ВСР мужчин и женщин не было получено значимых отличий (р>0,05). Сравнение медиан показателей ВСР в возрастных группах моложе и старше 59 лет выявило достоверные отличия ЧСС, 80ММ, СУ и ТР (р<0,05), что указывало на тенденцию к депрессии ВСР в старшей возрастной группе. Ненараметрический корреляционный анализ (по критерию Спирмена) выявил взаимосвязь средней силы между возрастом больных и указанными параметрами ВСР.

Общесоматический статус пациентов в нашем исследовании отражён в степени ОАР (Рябов Г.А., 1983). Соответственно этому критерию пациенты были распределены на 3 группы: умеренного риска (2 степени) - 31 случай (30,7%), высокого риска (3 степени) - 58 пациентов (57,4%). У 12(11,9%) больных констатирована максимальная 4 степень ОАР. При сравнении показателей ВСР в указанных группах по мере увеличения степени ОАР наблюдалась тенденция к снижению статистических показателей и СУ (р<0,05), РМББО (р>0,05) и суммарной мощности спектра-ТР (р<0,05). Одновременно, имела место тенденция к росту ИНРС и ПАРС (р<0,05).

Для оценки влияния опухолевого процесса на параметры регуляции ритма сердца был проведён сравнительный анализ пациентов основной группы в зависимости от распространённости рака желудка и осложнений заболевания.

Соответственно стадиям рака желудка было сформировано 4 подгруппы пациентов, в каждой из которых вычислялись медианы параметров ВСР. На рис. 2 видно, что по мере генерализации опухолевого процесса уменьшают свои значения ИМББО от 15,9 до 10,5 мс, 80ЫЫ от 24,8 до 15,1 мс, СУ от 2,8 до 2,4%, ТР от 0,6 до 0,32 мс2*1000. Увеличение ИНРС от 299 до 603 усл. ед. и ПАРС от 4 при I стадии до 5 баллов при IV стадии отражает нарастающую централизацию управления сердечным ритмом при распространении рака желудка. Анализ достоверности по критерию Краскела-Уоллиса выявил статистически значимые различия для ЧСС (р=0,017), БОЫЫ (р=0,028), ИНРС (р=0,011), ТР (р=0,04).

Рис. 2. Соотношение параметров ВОР при ЫУ стадиях рака желудка

У 34 (32,7%) обследуемых имели место осложнённые формы рака желудка: анемия - 13 случаен (38,2%), стен03 привратника— 14 случаев (42,1%), дисфагия у 7 больных (20,7%). Для оценки влияния на регуляцию сердечного ритма данных патологических состояний был проведён сравнительный анализ параметров ВС'Р в подгруппах больных с осложнёнными и неосложнён-пымп формами рака желудка. У пациентов с осложнёнными формами заболевания имело место снижение общей вариабельности кардиоинтервалов (ЯМЗЗО, ЭГЖК СУ) и суммарной мощности спекла (ТР), при увеличении медиан ИНРС и ПЛРС. Различия всех параметров были статистически достоверными (р<0,05). Сопоставление показателей ВСР для каждого вида осложнений в отдельности, выявило, что анемия и дисфагия в наибольшей степени снижают ВСР и адаптационные возможности больных.

Мониторинговые исследования вариабельности сердечного ритма в течение 10 суток послеоперационного периода были выполнены у 76 пациентов, которые., в зависимости от объёма перенесённых операций был« объединены в следующие группы: 38 (50,0%) человек составили группу субтоталь-

ных резекций, 19 (25,0%) - гастрэктомий, 19 (25,0%) пациентов вошли в группу пробных и паллиативных операций. Динамические изменения параметров вегетативной регуляции сердечного ритма мы оценивали, сравнивая медианы параметров ВСР в подгруппах, и по относительным показателям прироста, вычисляемым по формуле:

у _ X, ~Х0 ш

где Yi-темп приростав i-e (¡=1,2,3,...,10,1 месяц) сутки послеоперационного периода; Xi - абсолютное значение параметра ВСР в i-e (¡=1,2,3,...,10, 1 месяц) сутки послеоперационного периода; Х0 - абсолютное значение параметра ВСР, оцененное до операции. Необходимость вычисления темпов прироста была обусловлена тем, что для корректной динамической оценки в сравниваемых подгруппах нам требовалось принять предоперационные показатели ВСР одинаковыми, равными 0.

Анализируя послеоперационные изменения параметров ВСР всей совокупности пациентов, мы отметили положительный прирост ЧСС, стресс-индекса и ПАРС в указанные сроки, и соответственно - снижение RMSSD, SDNN, CV и ТР в раннем послеоперационном периоде (1-4 сутки. К 5-6 суткам наблюдается увеличение активности парасимпатической системы: уре-жение ЧСС, увеличение RMSSD, суммарной мощности спектра, SDNN и CV, при снижении стресс-индекса и ПАРС. В послеоперационном периоде преобладание симпатической активности было наиболее характерно для больных, перенесших гастрэктомию, и в меньшей степени - для пациентов, перенесших субтотальные резекции. Это проявлялось более значительным снижением SDNN, CV и ТР в течение трёх суток после более травматичной операции. Нарастание ИНРС в раннем послеоперационном периоде также наиболее выражено после гастрэктомии. В противоположность этому, после выполнения пробных и паллиативных операций ПАРС остаётся практически неизменным, не снижается общая вариабельность RR-интервалов.

Была проведена сравнительная оценка параметров ВСР после радикальных операций с разными уровнями кровопотери, различной продолжительности, при комбинированных и стандартных операциях. В подгруппе пациентов с кровопотерей свыше 500 мл были отмечены признаки перенапряжения регуляторных систем: рост ЧСС в 1-3 сутки после операции, снижение статистических величин (ЯМЗЗБ, 81ЖЫ, СУ). Имело место увеличение ИНРС и ПАРС в 1-3 сутки после операций с массивной кровопотерей. Сравнительный анализ подгрупп пациентов с продолжительностью операций более и менее 180 минут выявил различия абсолютных величин параметров регуляции сердечного ритма: подгруппа длительных операций характеризовалась более высокими величинами ЧСС, ИНРС и ПАРС при фоновом обследовании и на протяжении первых 3 суток послеоперационного периода. Медианы и СУ при продолжительных операциях, как до операции, так и в послеоперационном периоде были снижены. На первый взгляд, такая закономерность может быть обусловлена ростом напряжения регуляторных систем после длительных операций, однако сравнение темпов прироста параметров ВСР обнаружило отсутствие различий скорости их изменений после операций продолжительностью свыше 180 минут. Это противоречие можно объяснить тем, что, во-первых, ВСР в подгруппе длительных операций была исходно снижена, во-вторых, увеличение продолжительности оперативных вмешательств не является столь мощным фактором угнетения ВСР в послеоперационном периоде, как объём кровопотери. Сравнение пациентов по признаку выполнения комбинированных и стандартных операций обнаружило отсутствие различий как абсолютных величин параметров ВСР, так и их темпов прироста.

При наличии осложнений в послеоперационном периоде снижались статистические показатели и ТР, было отмечено увеличение ЧСС, повышение величин ИНРС и ПАРС, преимущественно в раннем послеоперационном периоде. Подгруппа гладкого течения послеоперационного периода характеризовалась постепенным и незначительным снижением ЭОЫЫ, СУ и ТР по-

еле операции, в то время как величины ИНРС и ПАРС у больных этой подгруппы были стабильными и мало отличались отдооперационных.

Для оценки влияния исходного состояния регуляторных систем на течение послеоперационного периода мы рассчитали абсолютный риск послеоперационных осложнений в подгруппах больных, сформированных в зависимости от уровня вариабельности ЯП-интервалов. Пациенты, исходные показатели которых отличались от общегрупповой медианы в сторону увеличения ВСР и парасимпатического преобладания, составили первую подгруппу (ЧСС<=77 уд в мин, ЯМ88П)>=14 мс, 8ЭШ>=20,2 мс, С\'>=2,6%, ИНРС<=350 уел ед, ТР>=0.32 мс2*1000, ПАРС <=4 баллов). Во вторую подгруппу вошли больные со склонностью к централизации регуляции сердечного ритма и симпатикотонии (ЧСС>77 уд в мин, 1Ш8ЭО<14 мс, 80^<20,2 мс, СУ<2,6%, ИНРС>350 уел ед, ТР<0.32 мс2* 1000, ПАРС >4 баллов).

Следующим этапом, соответственно исходному функциональному состоянию, производилось сравнение абсолютного риска послеоперационных осложнений в таблицах сопряжённости. Значимость различий оценивалась по точному критерию Фишера (двусторонний тест).

Как видно на. таблице 2, послеоперационные осложнения чаще встречались у больных со сниженной ВСР. Относительный риск развития послеоперационных осложнений у больных с низкой ВСР составлял от 0,9 при стратификации по ЧСС, до 8,7 при классификации пациентов по величине 11М880, в среднем - 4,7.

Для оценки индивидуального риска развития послеоперационных осложнений нами был проведён логистический регрессионный анализ по 11-ти факторам, характеризующим общесоматический статус пациента, распространённость и наличие осложнений рака желудка, объём выполненной операции, показатели ВСР.

= - - — - =3 - - 3 Группы больных

ПАРС >4 баллов ПАРС <=4 баллов Н -а Л о К) 2 С5 к) * О О н "0 V II о м 2 * О О -3 о V ш О] о >< § си ИНРС<=350 уел ед. СУ<2,6% СУ>=2,6% К> а А о "ю 2 о т о 2 2 V н ю о "к> о 73 оо ся О Л £ 2 о 73 ЕЛ СЛ а V 2 о ЧС077 уд в мин ЧСС<=77 уд в мин Параметры ВСР

и) и) и) чо 1Л -К -О и> 1Л о ш ■и оо и> и) Л. ЧО ■ь. ■и 3 нет Послеоперационные осложнения

72,1 87,9 67,3 94,2 68,6 94,0 66,7 94,3 69,4 92,3 66,0 96,1 82,0 80,4 о4

(О 0\ о\ СТ\ ш 1Л ю чо о 3 есть

ьо -0 о »—1 и> "-о У1 оо 31,4 ОЧ "о 33,3 и! <1 30,6 --л <1 34,0 оо о 18,0 19,6

■и ш 1Л оо -и чо О) 1Л о ■и оо и» ■ь. чо (Л ю о о (Л Численность подгрупп

0,07 0,0007 0,002 0,0006 0,005 0,0001 о •и о.

и .2

¡3

2 »

Я я

3 §

я ¡3

о п

2 §

§ I

X 3

я Е

» х

1 3

2 о

■3 § § §

я 5 О » "8

в о»

Р - вероятность развития послеоперационных осложнений (Р=0 при отсутствии послеоперационных осложнений, Р=1 при их наличии); ЬО- константа, Ы-Ы1 коэффициенты регрессии для независимых факторов: XI - возраст пациента; Х2 - стадия рака желудка; ХЗ- степень ОАР но Рябову Г.А.; Х4 - фактор осложнений рака желудка; Х5 - фактор объёма оперативного вмешательства; Хб - признак комбинированных операций; Следующая группа факторов относится к параметрам ВСР, оцененным в предоперационном периоде:

Х7 - частота сердечных сокращений (ЧСС); Х8 - показатель разности соседних интервалов Ш1 (НМБЭО); Х9 - коэффициент вариации (СУ); Х10 - суммарная мощность спектра (ТР); XII - показатель активности регуляторных систем (ПАРС).

После выполнения логистического регрессионного анализа и расчёта коэффициентов регрессии математическая модель оценки риска послеоперационных осложнений приняла следующий окончательный вид, представленный в формуле (1).

V = 20 + 0 * [ВОЗРАСТ]-0,77 * [СТАДИЯ ]+2,4 * [ОАР]- 0,96 * [(ОСЛОЖНЕНИЯ]- 0,09 * [ОБЪЁМ]+3,1* [КОМБИНАЦИЯ]-0,1 * [</СС]- 0,54 * [йА/ЖО]-1,0 *[СУ]- (1) - 0,06 * [ГР]- 0.84 * [ПАРС]

Вероятность развития послеоперационных осложнений в каждом конкретном случае может быть вычислена по формуле (2):

где Р — величина вероятности развития осложнений, е - математическая константа, равная приблизительно 2,72.

При ретроспективной оценке базы данных, чувствительность теста (доля верно предсказанных послеоперационных осложнений) составила 78,9%. Совпадение прогнозов гладкого течения послеоперационного периода с фактическим отсутствием осложнений (специфичность теста) достигнуто в 93,9% случаев.

Выводы

1. Для большинства больных раком желудка, по сравнению с контрольной группой, характерна повышенная активность центрального контура регуляции сердечного ритма в покое. Степень напряжения регуляторных систем коррелирует с возрастом больных и отягощенностыо соматического фона.

2. Генерализация рака желудка приводит к выраженному угнетению вариабельности сердечного ритма. Осложнения заболевания, в особенности анемия и дисфагия, значительно снижают компенсаторные возможности пациентов.

3. Напряжение регуляторных механизмов в послеоперационном периоде максимально в 1-4 сутки. Травматичные операции сопровождаются более значительной активацией симпатической нервной системы.

4. Послеоперационные осложнения чаще встречаются у больных со сниженной вариабельностью сердечного ритма.

5. Модель логит-регрессии позволяет эффективно прогнозировать течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Исследование автономной нервной системы по вариабельности сердечного ритма целесообразно включать в комплекс предоперационного обследования больных раком желудка как метод, позволяющий объективизировать функциональное состояние организма и оценить его компенсаторно-приспособительные возможности.

2. В ранние сроки послеоперационного периода кардиоинтервалометрия может применяться для оценки интенсивности операционного стресса. При ежедневном анализе записей электрокардиографии короткой продолжительности наиболее показательны изменения сердечного ритма в 1-4 сутки после операции.

3. Для прогнозирования течения послеоперационного периода можно использовать логистический регрессионный анализ, где в качестве независимых факторов рассматриваются параметры, характеризующие основное заболевание, сопутствующую патологию, объём предстоящей операции, а также показатели математического анализа сердечного ритма.

4. Для автоматизации расчётов могут использоваться программы, работающие с таблицами данных (например, Microsoft Excel). Предложенная в работе модель на данный момент обоснована для больных раком желудка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Отдалённые результаты паллиативных вмешательств при раке желудка

// Паллиативная медицина и реабилитация,- 2002,- № 2-3.- С.75.- (Совм. с: Е.П.Куликов, И.Д. Бубликов, И.Б. Судаков, Т.П. Зубарева).

2. Вариабельность сердечного ритма больных раком желудка // Материалы науч. - практ. конф. молодых исследователей, посвящ. 60-летию РязГМУ им. акад. И.П.Павлова.- Рязань, 2004,- С. 13-15.

3. Вегетативный статус и адаптационные возможности больных раком желудка // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы 111 конф. молодых учёных России с Междунар. участием.- М., 2004.-С. 204-205.- (Соавт.: Е.П. Куликов).

4. Исследование вариабельности сердечного ритма больных раком желудка в периоперационном периоде // Диагностика и лечение больных онкологического профиля: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань, 2004,- С.38-45.- (Соавт.: Е.П. Куликов, В.Н. Дармограй).

5. Исследование системы неспецифической адаптации больных раком желудка в послеоперационном периоде и её коррекция // Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей: материалы межрегион, науч. -практ. конф.- Смоленск, 2004.- С. 120-123.- (Соавт.: М.М. Лапкин, В.М. Дармограй, И.Б. Судаков, С.Г. Гущин).

6. Кардиоинтервалометрия в оценке состояния больных раком желудка // Паллиативная медицина и реабилитация,- 2004,- № 1,- С.66,- (Соавт.: Е.П.Куликов, В.Н. Дармограй, Б.М. Варёнов).

7. Математический анализ сердечного ритма у больных раком желудка в предоперационном периоде // Актуальные проблемы лечения злокачественных опухолей: материалы межрегион, науч. - практ. конф.- Смоленск, 2004,-С. 123-125,- (Совм. с: Е.П.Куликов, М.М. Лапкин).

8. Оценка функционального состояния больных раком желудка в послеоперационном периоде // Паллиативная медицина и реабилитация,- 2004.- № 2,- С.66,- (Соавт.: Е.П.Куликов, М.М. Лапкин, И.Б. Судаков).

9. Зависимость показателей вариабельности сердечного ритма от клинических характеристик опухолевого процесса // Актуальные вопросы патологии: сб. науч. тр., посвящ. Дню лечеб. ф-та,- Рязань, 2005.- С. 30-31.- (Соавт.: Е.П. Куликов).

10. Особенности регуляции сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка // Материалы науч. - практ. конф. молодых учёных, посвящ. 60-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне,- Рязань, 2005,- С. 48-50.

11. Оценка функционального состояния больных раком желудка по вариабельности сердечного ритма // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всерос. съезда онкологов,- Ростов н /Д., 2005,- Т.2.- С.349-350.-(Совм. с: Е.П. Куликов, И.Б. Судаков).

12. Влияние распространённости и осложнений рака желудка на вариабельность сердечного ритма // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкослужбы Рязанской области,- Рязань, 2006,- С. 75-79,- (Соавт.: С.Г. Гущин, М.П. Бубликова, М.М. Лапкин).

13. Физиологический подход к прогнозированию исходов оперативного лечения больных раком желудка // Российский медико-биологический вестник,- 2007 - № 1. С. 3-7.- (Совм. с. М.М. Лапкин, Е.П. Куликов).

Научное издание

ГОЛОВКИН Евгений Юрьевич

ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1023.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский юсударственнмй медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВГЮ «РязГМУ Росздрава» 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Головкин, Евгений Юрьевич

Список условных сокращений и обозначений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Методология исследования автономной регуляции ритма сердца и её применение в онкологии.

1.2. Влияние функционального состояния больных раком желудка на результаты хирургического лечения.

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.

2.1 Характеристика наблюдавшихся больных.

2.2. Методика исследования автономной регуляции сердечного ритма больных.

2.3. Технические средства исследования.

Глава 3. Исследования вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка.

3.1. Оценка вариабельности сердечного ритма больных раком желудка в предоперационном периоде.

3.2. Зависимость показателей вариабельности сердечного ритма от клинических характеристик рака желудка.

3.3. Особенности регуляции сердечного ритма в послеоперационном периоде.

3.4. Оценка прогностического значения вариабельности сердечного ритма в развитии послеоперационных осложнений.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Оценка вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка"

Проблема адаптации человека к изменяющимся условиям окружающей среды является одной из ведущих проблем физиологии (Казначеев В.П., 1980; Агаджанян Н.А., Торшин В.И., 1994; Судаков К.В., 2001). Оценка адаптационных резервов является чрезвычайно важным вопросом и физиологии, и смежных с ней дисциплин (Баевский P.M. с соавт., 1984, 1997).

Рак желудка является актуальной проблемой современной онкологии в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Заболеваемость составила в 2001 г. 32,7 на 100000 населения Российской Федерации, а смертность -29,7 на 100000. По уровню заболеваемости раком желудка в 1997 году Россия занимала 4 место, а по уровню смертности находится на первом месте в мире (Базин И.С., 2002; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2003; Мерабишвили В.М., 2004). В структуре заболеваемости населения Рязанской области рак желудка в 2004 г. занимал второе место у мужчин (13,5%) и четвёртое - у женщин (8,2%). В структуре смертности рак желудка был на втором месте после рака молочной железы у женщин (15,7%), и рака лёгкого у мужчин (18,3%) (Варёнов Б.М., Зубарева Т.П., 2006; Журавлёва О.П. и соавт., 2004).

Золотым» стандартом» при радикальном лечении рака желудка остаётся хирургический метод (Давыдов М.И., 2004). В литературе последних лет пропагандируется выполнение комбинированных и расширенных операций, что сопряжено с увеличением продолжительности операций и кровопотери (Бондарь В.Г., 1997; Давыдов М.И., 2005; Isozaki Н., 1999; Furukawa Н., 1997; Naka-jimaN., 1993).

Летальность после операций по поводу рака желудка остаётся в среднем на уровне 9,3%, а послеоперационные осложнения встречаются у 14,2-38% больных (Чиссов В.И., 1999; Арутюнян Г.А., 2003; Воздвиженский М.О., 2000; Петельникова Е.С., 2003; Черноусов А.Ф., 2004; Macintyre J.M., 1991). Послеоперационные осложнения можно разделить на первичные (хирургические), связанные с оперативным вмешательством на желудке, и вторичные (соматические), развивающиеся в результате дисфункции органа или системы под влиянием операции. Нарушения гомеостазиса оперированных больных, вызванные основным заболеванием и особенностями его хирургического лечения, оказывают влияние на частоту осложнений как хирургического, так и соматического характера (Березов Ю.Е., 1976; Клименков А.А., 1988; Щепотин И.Б., 2001).

Рак желудка, как и любое другое заболевание, сопровождается развитием процессов адаптации и компенсации в организме больных. Адаптация — процесс поддержания функционального состояния гомеостатических систем и организма в целом, обеспечивающий его сохранение, развитие, работоспособность, максимальную продолжительность жизни в неадекватных условиях среды. Компенсация - один из способов обеспечения приспособления в условиях болезни, когда недостаточность функции поражённых органов или систем восполняется усиленной деятельностью сохранившихся структур организма (Казначеев В.П., 1980). Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу рака желудка, также можно рассматривать как неблагоприятный фактор внешней среды, вызывающий запуск компенсаторных механизмов организма пациента.

Качественной и количественной оценке может быть подвергнута приспособительная деятельность как управляющих (нервной, эндокринной) систем, так и систем, обеспечивающих отдельные стороны жизнедеятельности, - сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной. По данным литературы, для объективизации функционального состояния организма при раке желудка и его оперативном лечении используются сложные методики оценки эндокринной и иммунной систем, не всегда доступные в клинической практике (Тарути-нов В.И., 1984; Iwagaki Н., 1999; Isozaki Н., 1999; Filipovic М., 2003).

В нашей стране и за рубежом интенсивно внедряется в практику методика математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяющая оценить состояние основных регуляторных систем, прежде всего - автономной нервной системы. Неинвазивность и универсальность данного метода, а также развитие информационных технологий обусловили широкое использование его в медицинских исследованиях (Баевский P.M., 1984; Standards of measurement., 1996). В связи с потенциальной практической значимостью исследования автономной регуляции сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка были определены следующие цели и задачи нашей работы. Цель исследования:

1. Сравнить состояние регуляции сердечного ритма у обследуемых контрольной группы и больных раком желудка методом кардиоинтерваломет-рии в состоянии относительного физиологического покоя.

Научная новизна:

Сравнительное исследование ВСР больных раком желудка в послеоперационном периоде также является предметом научной новизны. Впервые показана взаимосвязь послеоперационного снижения ВСР с объёмом перенесённой операции и особенностями течения послеоперационного периода.

Практическая значимость:

Представлена характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма больных раком желудка накануне хирургического лечения, обозначены возрастные особенности ВСР, проведён анализ соотношения симпатического и парасимпатического тонуса автономной нервной системы в зависимости от отяго-щённости соматического фона.

На основе сравнительного анализа показателей интервалограммы в послеоперационном периоде предложена мониторинговая оценка ВСР в 1-4 сутки после операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма большинства больных раком желудка характеризуется преобладанием тонуса симпатического звена автономной нервной системы в покое, что говорит о снижении их адаптационных возможностей.

2. Основными факторами, связанными с ростом напряжения регуля-торных систем, являются возраст больных, сопутствующие раку желудка заболевания, стадия опухоли и её осложнения.

4. Степень послеоперационного напряжения автономной нервной системы в наибольшей степени зависит от объёма вмешательства и величины ин-траоперационной кровопотери.

Апробация работы.

Материалы диссертации неоднократно докладывались на областной научно-практической конференции онкологов (2004 год), на научно-практических конференциях Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, посвящённых Дню аспиранта, ординатора и интерна (2004, 2005, 2006 гг.), на научно-практической конференции, посвящённой Дню лечебного факультета Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2005 г.), на научно-практической конференции, посвящённой 60-летию онкологической службы Рязанской области (2006 год), на межкафедральном заседании кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, нормальной физиологии, патологической физиологии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2007 год).

Внедрение результатов диссертации.

Публикации.

Структура и объём работы.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Головкин, Евгений Юрьевич

ВЫВОДЫ

4. Послеоперационные осложнения чаще встречаются у больных со сниженной вариабельностью сердечного ритма.

5. Модель логит-регрессии позволяет эффективно прогнозировать течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В ранние сроки послеоперационного периода кардиоинтерваломет-рия может применяться для оценки интенсивности операционного стресса. При ежедневном анализе записей электрокардиографии короткой продолжительности наиболее показательны изменения сердечного ритма в 1-4 сутки после операции.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Головкин, Евгений Юрьевич, Рязань

1. Аббасова P.P. Оптимизация диагностики кардиотоксичности и сопроводительного лечения при химиотерапии рака яичников на основе вариабельности ритма сердца: дис. .канд. мед. наук / P.P. Аббасова.- Уфа, 2000.- 122с.

2. Агаджанян Н.А. Экология человека. Избранные лекции / Н.А.Агаджанян, В.И.Торшин. Москва: «КРУК», 1994. - 256 с.

3. Акимова Е.В. Эффективность и безопасность современных методов анестезии и седации при диагностических и лечебных процедурах в детской онкологии: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.В. Акимова. М., 2004.-19с.

4. Александров О.В. Вариабельность ритма сердца у больных с лёгочной патологией / О.В. Александров, П.В. Стручков, М.В. Гуревич // Рос. мед. журн.- 2003.- №3.- С.45-47.

5. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека / О.В. Коркушко и др. // Физиология человека.- 1991.- № 2.- С. 31-40.

6. Анализ некоторых показателей заболеваемости в Рязанской области / О.П. Журавлёва и др. // Диагностика и лечение больных онкологического профиля.- Рязань, 2004.- С. 64-68.

7. Анализ сердечного ритма / под ред. Д.И. Жемайтите, Л. Тельксниса.-Вильнюс, 1982.- 130с.

8. Арутюнян Г.А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка / Г.А. Арутюнян, С.М. Селин, В.А. Арутюнян // Хирургия.- 1999.- №5.- С. 18-20.

9. Баевский P.M. Вариабельность ритма сердца: теоретические аспекты и возможность практического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов.-М., 2000.

10. Ю.Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин.- М., 1984.- 220с.

11. П.Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний / P.M. Баевский.- М., 1997.- 235с.

12. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский.- М.: Медицина, 1979.- 205с.

13. Базин И.С. Рак желудка. Значение проблемы и современные возможности лечения / И.С. Базин, A.M. Гарин // Рус. мед. журн.- 2002.- Т.10,№14.- С. 588-593.

14. Байдаева В.В. Оценка уровня здоровья и адекватности адаптационных механизмов у лиц с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями молочной железы: дис. . канд. мед. наук / В.В. Байдаева.- Томск, 2001.

15. Безруких М.М. Регуляция хронотропной функции у школьников 1-4 классов в процессе учебных занятий. Возрастные особенности физиологических систем у детей и подростков / М.М. Безруких.- М.,1981.- С. 249254.

16. Березный Е.А. Корреляционная ритмография при исследовании больных с мерцательной аритмией / Е.А. Березный // Кардиология.- 1981.- № 5.- С. 94-96.

17. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка / Ю.Е. Березов.- М., 1976.- 356с.

18. Бондарь В.Г. Результаты хирургического лечения рака желудка / В.Г. Бондарь // Клинич. хирургия.- 1997.- № 9-10.- С. 62-65.

19. Булатецкий С.В. Системный анализ процесса адаптации к обучению курсантов образовательного учреждения МВД России : дис. . канд. мед. наук / С.В. Булатецкий.- Рязань, 2001.- 136с.

20. Варёнов Б.М. Анализ состояния онкологической службы Рязанской области за 10 лет / Б.М. Варёнов, Т.П. Зубарева // Диагностика и лечениеонкологических заболеваний основных локализаций.- Рязань, 2006.- С. 39-44.

21. Вариабельность сердечного ритма как критерий выбора анестезии при челюстно-лицевых операциях у детей / Ю.С. Александрович и др. // Стоматология.- 2003.- Т.82,№6.- С. 55-58.

22. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / под ред. A.M. Вейна.- М., 1998.- 749с.

23. Власов Ю.А. Метод последовательного парного анализа ритма сердца по интервалам RR / Ю.А. Власов, В.Г. Яшков, А.В. Якименко // Радиоэлектроника, физика и математика в биологии и медицине.- Новосибирск, 1971.-С.9-14.

24. Воздвиженский М.О. Осложнения операций по поводу рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции / М.О. Воздвиженский, В.Н. Савельев, А.П. Бабаев // Рос. онкол. журн.- 2000.- № 4.- С. 7-10.

25. Давыдов М.И. Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3 / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, Б.Е. Полоцкий // Материалы IX Рос. онкол. конгр.- М., 2005.- С. 41-43.

26. Дембо А.Г. Спортивная кардиология: руководство для врачей / А.Г. Дем-бо, Э.В. Земцовский.- Л., 1989.- 463с.

27. Егоров Д.Н. Клинико-иммунологические особенности рака желудка у больных с разной активностью отделов вегетативной нервной системы: дис. . канд. мед. наук / Д.Н. Егоров.- Новосибирск, 1997.- 118с.

28. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения и автоматического анализа ритмограмм: дис. д-ра мед. наук / Д.И. Жемайтите.- Каунас, 1972.-285с.

29. Иванов А.П. Вегетативный баланс, вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Терапевт, арх.- 2001.- Т.73,№ 12.- С. 49-52.

30. Изменение спектральных характеристик колебаний ЧСС у больных с разными формами нарушений ритма сердца в условиях короткого курсового приёма пропранолола / В.М. Хаютин и др. // Кардиология.- 1997.- №7,-С. 4-14.

31. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда / И.С. Явелов и др. // Кардиология.- 1999.- №6.- С 6-15.

32. Казарян А.А. Исследование динамики биоэлектрической активности мозга и вариабельности ритма сердца комбинацией пропофола с кетамином при индукции в наркоз: автореф. дис.канд. мед. наук / А.А. Казарян.-Ереван, 2001.- 18с.

33. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации / В.П. Казначеев.- Новосибирск, 1980.-192с.

34. Каминский Ю.Д. Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка: автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.Д. Каминский.-Рязань, 2006.- 24с.

35. Классификация злокачественных опухолей. TNM. 5-е изд.- Л., 1997.

36. Клецкин С.З. Проблема контроля и оценки операционного стресса (на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ): автореф. дис. д-ра мед. наук / С.З. Клецкин.- М., 1981.- 56с.

37. Клименков А.А. Опухоли желудка / А.А. Клименков, Ю.И. Патютко, Г.И. Губина.- М., 1988.- 256с.

38. Клячкин Б.М. Иммунологическая реактивность при различном течении рака желудка / Б.М Клячкин // Вопр. онкологии.- 1977.- Т.24,№ 3.- С. 7276.

39. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интрао-перационным облучением / Б.А. Бердов и др. // Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко.-СПб., 2004.

40. Космическая кардиология / В.В. Парин и др..- Л., 1967.- 228с.

41. Куликов Е.П. Функционально-щадящее хирургическое лечение и реабилитация больных раком желудка: дис. . д-ра мед. наук / Е.П. Куликов.-М., 1993.- 337с.

42. Лапкин М.М. Программно-аппаратный комплекс для оценки неспецифических адаптационных возможностей человека / М.М. Лапкин // Вестн. новых мед. технологий.- 1995.- Т.2,№3-4.- С. 122-126.

43. Леонова А.Б. Функциональные состояния человека в трудовой деятельности / А.Б. Леонова, В.И. Медведев,- М., 1981.- С. 110.

44. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшеникова.- Москва: Медицина, 1988 256 с.

45. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценкаэффективности лечения на популяционном уровне / В.М. Мерабишвили // Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко.- СПб., 2004.- С. 433-442.

46. Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца при гипертонической болезни: дис. .д-ра мед. наук / В.А. Миронов.- Челябинск, 1999.- 269с.

47. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В.М. Михайлов.- Иваново, 2000.- 200с.

48. Нарушение функции симпатоадреналовой системы у больных раком пищевода и желудка / В.И. Тарутинов и др. // Вопр. онкологии.- 1984.-Т.30, №8.- С. 60-67.

49. Неинвазивный способ мониторинга вариабельности сердечного ритма при выполнении лапароскопических вмешательств / А.А. Голубев и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2000.- Т.6, № 2.- С. 20-21.

50. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / Г.А. Арутюнян и др. // Хирургия.- 2003.- №7.- С. 55-58.

51. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка, осложнённого анемией / Г.В. Бондарь и др. // Клинич. хирургия.-1992.-№ 5.- С. 1-4.

52. Нидеккер И.Г. Выявление скрытых периодичностей методом спектрального анализа: дис. . канд. физ. мат. наук / И.Г. Нидеккер.- М., 1968.-131с.

53. Осложнения в хирургическом лечении рака желудка у больных пожилого и старческого возраста / Ю.В. Думанский и др. // Клинич. хирургия.-2001.-№3.-С. 50-53.

54. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка / В.И. Чиссов и др. // Рос. онкол. журн.- 1999.- № 2.- С. 6-9.

55. Оценка адекватности аналгезии с помощью спектрального анализа вариабельности синусового ритма при проведении анестезиологического пособия / М.В. Бояркин // Вестн. хирургии им. Грекова.- 2001.- Т. 160, № 6.- С. 71-74.

56. Парин В.В. Введение в медицинскую кибернетику / В.В. Парин, P.M. Ба-евский.- М.: Медицина, 1966.- 220с.

57. Петельникова Е.С. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка / Е.С. Петельникова, Т.В. Ким, Е.Г. Ким // Вопр. онкологии." 2003.- Т.49,№ 3.- С. 373-374.

58. Петров О.В. Амбулаторное лечение больных после инфаркта миокарда с использованием индивидуальных реабилитационных программ: дис. . канд. мед. наук./ О.В.Петров.- Рязань, 2005.- 157 с.

59. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения? / М.И. Давыдов и др. // Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко.- СПб., 2004.- С. 473-483.

60. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва.- М., 2006.-305с.

61. Рябов Г.А. Экстренная анестезиология / Г.А. Рябов, В.Н. Семёнов, Л.М. Терентьева.- М.: Медицина, 1983.- 304с.

62. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев.- М., 2001.- 200с.

63. Рябыкина Г.В. Влияние различных факторов на вариабельность ритма убольных артериальной гипертонией / Г.В. Рябыкина // Терапевт, арх.-1997.-№3.-С. 55-58.

64. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: пер. с англ. / Г. Селье.- М.: Медгиз, I960.- 275с.

65. Селян Н.А. Особенности сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с различным тонусом вегетативной нервной системы на этапе постановки онкологического диагноза: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.А. Селян.-Краснодар, 2003.

66. Семёнов Ю.Н. Аппаратно-программный комплекс «Варикард» для оценки функционального состояния по результатам математического анализа сердечного ритма сердца / Ю.Н. Семёнов, P.M. Баевский // Вариабельность сердечного ритма.- Ижевск, 1996.- С. 160-162.

67. Сигал М.З. Гастроэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов.- Казань: Изд-во КГУ,1987.- 271с.

68. Ситкин С.И. Вариабельность сердечного ритма в оценке адекватности анестезии / С.И. Ситкин, А.А. Голубев // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: тез. докл. Междунар. симпоз. (Москва, 27-30 апреля 1999 г.).-М., 1999,-С. 187-189.

69. Смекалов А.С. Анализ ритма сердца в оценке уровня анестезии и физио-логичности хирургических манипуляций при удалении опухолей головного мозга: автореф. дис.канд. мед. наук / А.С. Смекалов.- СПб., 1998.-26с.

70. Соколов А.В. Системный анализ синдрома дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом: дис. . д-ра мед. наук / А.В. Соколов.- Рязань, 1994.- 294с.

71. Субтотальная дистальная резекция желудка при раке показания и непосредственные результаты / А.Ф. Черноусов и др. // Хирургия.- 2004.-№10.- С. 4-8.

72. Судаков К.В. Теория функциональных систем и профилактическая медицина / К.В.Судаков // Вестник РАМН. 2001. - №5. - С. 7-14.

73. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория. Практическое применение в медицине и профилактике / А.Н. Флейшман.- Новокузнецк, 1999.- 264с.

74. Хаспекова Н. Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: дис. д-ра мед. наук / Н.Б. Хаспекова.- М., 1996.- 236с.

75. Хирургическое лечение больных раком желудка старше 70 лет / В.Д. Чхиквадзе и др. // Хирургия.- 2005.- № 2.- С. 25-28.

76. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденоэктомия в объеме R2 при радикальном хирургическом лечении рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов // Анналы хирургии.- 1996. №4.- С.20-24.

77. Черноусов А.Ф. Техника гастроэктомии с расширенной лимфаденэктоми-ей при раке желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов // Хирургия.-1994.- №2.- С.3-10.

78. Черноусов А.Ф. Хирургия рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Ф.А. Черноусов.- М., 2004.- 560с.

79. Шлык Н.И. Сердечный ритм и центральная гемодинамика при физической активности у детей / Н.И. Шлык.- Ижевск, 1991.- 417с.

80. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс.- Киев, 2000.- 227с.

81. Щербатых Ю.В. Вегетативные проявления экзаменационного стресса: автореф. дис. . д-ра биол. наук / Ю.В. Щербатых.- СПб., 2001.- 32с.

82. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma / A. Csendes et al. // Surgery.- 2002.- Vol.131, № 4.- P. 401-407.

83. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer / C.S. Robertson et al. // Annals of surgery.-1994.- Vol.220,№ 2.- P. 176-182.

84. Achieving RO resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection ? / R.C. Martin et al. // J Am Coll Surg.- 2002.-Vol.l94,№ 5.- P. 568-577.

85. Activity patterns of cardiac vagal motoneurons in rat nucleus ambiguus / N. Rentero et al. // American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology.- 2002.- Vol.283.- P. 1327-1334.

86. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials / J. Hermans et al. // Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology.- 1993.- Vol.11, №8.-P.1441-1447.

87. Adorni A. Complications in stomach cancer surgery. A review of cases / A. Adorni, R. Dalla Valle, G. Campanella // Acta bio-medica de L'Ateneo parmense : organo della Societa di medicina e scienze naturali di Parma.-1996.- Vol.67.- P. 5-6; 185-189.

88. Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy free of coronary artery disease / S. Chakko et al. // American heart journal.- 1993.- Vol.126,№ 6.- P.1364-1372.

89. Alterations in spectral characteristics of heart rate variability as a correlate of cardiac autonomic dysfunction after esophagectomy or pulmonary resection /

90. Т. Kimura et al. //Anesthesiology.- 1996.- Vol.84, №5.- P. 1068-1076.

91. Anergy in patients with gastric cancer / M. Cainzos et al. // Hepato-gastroenterology.- 1989.- Vol.36,№ 1,- P. 36-39.

92. Body fat accumulation and postoperative complications after abdominal surgery / K. Tsukada et al. // The American surgeon.- 2004.- Vol.70,№ 4.- P. 347-351.

93. Cardiac baroreflex during the postoperative period in patients with hypertension: effect of clonidine / J.L. Parlow et al. // Anesthesiology.- 1999.-Vol.90,Vol.3.- P. 681-692.

94. Cardiac parasympathetic activity in severe uncomplicated coronary artery disease / J. Nolan et al. // British heart journal.- 1994,- Vol.71,№ 6.- P. 515-520.

95. Cardiac status in bone tumor survivors up to nearly 19 years after treatment with doxorubicin: a longitudinal study / A. Postma et al. // Medical and pediatric oncology.- 2002.- Vol.39, № 8.- P. 86-92.

96. Cardiovascular abnormalities in patients with a carcinoid syndrome / W.C. Meijer et al. // The Netherlands journal of medicine.- 2002.- Vol.60,3.-Р. 10-16.

97. Cardiovascular and metabolic responses to fasting and thermoneutrality are conserved in obese / J.M. Zucker rats et al. .// Overton American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology.- 2001.-Vol.280.- P. 1007-1015.

98. Changes in heart rate variability before and after surgery in patients with pheochromocytoma / J. Minami et al. // Autonomic neuroscience : basic & clinical.- 2004.- Vol.111, №2.- P. 144-146.

99. D2 lymphectomy in the treatment of gastric cancer: a retrospective view on our experience (1990-1997) / M. Giovanetti et al. // Journal of experimental & clinical cancer research : CR.- 1999.- Vol.l8,№ 4.- P. 455-458.

100. D2 or not D2? The gastrectomy question / W.G. Lewis et al. // Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association.- 2002.- Vol.5,№ 1.- P. 29-34.

101. D3 lymph node dissection in gastric cancer: evaluation of postoperative mortality and complications / К Gunther et al. // . Surgery today.- 2000.-Vol.30,№ 8.- P. 700-705.

102. Danev S. Heart rate variability an objective criterion for prediction of health risk in workers / S. Danev, E. Svetoslavov, N. Datzov et al. // Acta medica Academiae Scientiarum Hungaricae.- 1997.- №2.- P. 17-23.

103. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure andits relation to left ventricular function / J. Nolan et al. // British heart journal.-1992.- Vol.67,№ 6.- P. 482-485.

104. Earle C.C. Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-Asian patients: revisiting a meta-analysis of randomised trials / C.C. Earle, J.A. Maroun // European journal of cancer.- 1999.- Vol.35, № 7.-P. 1059-1064.

105. Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer / H. Isozaki et al. // Hepato-gastroenterology.- 1999.- Vol.46,№ 25.- P. 549-554.

106. Effects of angiotensins on day-night fluctuations and stress-induced changes in blood pressure / A.N. Braga et al. // American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology.- 2002.- Vol.282.- P. 1663-1671.

107. Effects of combination antihypertensive therapy on baroreflex sensitivity and heart rate variability in systemic hypertension / A. Ylitalo et al. // The American journal of cardiology.- 1999.- Vol.83,№ 6.- P. 885-889.

108. Effects of pneumoperitoneum on cardiac autonomic nervous activity evaluated by heart rate variability analysis during sevoflurane, isoflurane, or propofol anesthesia / N. Sato et al. // Surgical endoscopy.- 2000.- Vol.14, № 4.- P. 362-366.

109. End results of gastrectomy for gastric cancer: effect of extensive lymph node dissection / M. Mine et al. // Surgery.- 1970.- Vol.68.- P. 753-758.

110. Esophagovisceral anastomotic leak. A prospective statistical study of predisposing factors / A. Peracchia et al. // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.- 1988.- Vol.95,№ 4.- P. 685-691.

111. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach / Y. Kodama et al. // World journal of surgery.- 1981.- Vol.5.- P. 241-248.

112. Ewing D.J. Diabetic autonomic neuropathy and the heart / D.J. Ewing //

113. Diabetes research and clinical practice.- 1996.- Vol.30,№ 2(Suppl.).- P. 31-36.

114. Extended surgery left upper abdominal surgery exenteration plus Ap-pebly's method for type 4 gastric carcinoma / H. Furukawa et al. // Annals of surgical oncology.- 1997.- Vol.4,№ 3.- P. 209-214.

115. Factors affecting morbidity, mortality, and survival in patients undergoing Ivor Lewis esophagogastrectomy / R.C. Karl et al. // Annals of surgery.-2000.- Vol.231,№ 5.- P. 635-643.

116. Fei L. Short- and long-term assessment of heart rate variability forpostinfarction risk stratification / L. Fei, A.J. Camm, M. Malik // European heart journal.- 1995.- Vol.16.- P. 444.

117. Fractal analysis and time- and frequency-domain measures of heart rate variability as predictors of mortality in patients with heart failure / Т.Н. Maki-kallio et al. // The American journal of cardiology.- 2001.- Vol.87,№ 2.- P. 178-182.

118. Haring R. Stress tolerance of the patient in abdominal surgery: stomach cancer / R. Haring, B. Semsch, W. Vosberg // Langenbecks Archiv fur Chirur-gie.- 1984.- Bd.364.- S. 117-124.

119. Heart period and arterial pressure variabilities in quadriplegic patients / S. Guzzetti et al. // American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology.- 1994.- Vol.266,№ 3(Pt. 2).- P. 1112-1120.

120. Heart rate dynamics and cardiorespiratory coordination in diabetic and breast cancer patients / Bettermann H. et al. // Clinical physiology (Oxford, England).- 2001.- Vol.21,№4.- P. 411-420.

121. Heart rate variability before sudden blood pressure elevations or complex cardiac arrhythmias in phaeochromocytoma / B. Dabrowska et al. // Journal of human hypertension.- 1996.- Vol.10, № 1.- P. 43-50.

122. Heart rate variability from short electrocardiographic recordings predicts mortality from all causes in middle-aged and elderly men. The Zutphen Study / J.M. Dekker et al. // American journal of epidemiology.- 1997.- Vol.145, № 10.- P. 899-908.

123. Heart rate variability in anesthesia / A. Paris et al. // Anaesthesiologie und Reanimation.- 2001.- Bd.26,№ 3.- S. 60-69.

124. Heart rate, heart rate variability, and blood pressure during perioperative stressor events in abdominal surgery / A. Schubert et al. // Journal of clinical anesthesia.- 1997.- Vol.9,№ 1.- P. 52-60.

125. Hon E.H. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceed-ing fetal death, further observations / E.H. Hon, S.T. Lee // American journal of obstetrics and gynecology.- 1965.- Vol.87.- P. 814-826.

126. Hoopen M. The scatergram / M. Hoopen, J. Bongearis // Cardiovascular Research.- 1969.- Vol.3.- P. 218 226.

127. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer / Y. Kodera et al. // The British journal of surgery.- 2005.- Vol.92,№ 9.- P. 11031109.

128. Impairment of heart rate variability during paclitaxel therapy / E.M. Ek-holm et al. // Cancer.- 2000.- Vol.88, № 5.- P. 2149-2153.

129. Japan gastric trials in intraoperative radiation therapy / M. Abe et al. // International journal of radiation oncology, biology, physics.- 1988.- Vol. 15,№6.- P. 1431-1433.

130. Japanese Classification of Gastric Cancer / Japanese Gastric Cancer Association // Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association.- 1998. -Vol.1.- P. 10-24.

131. Kitamura K. Evaluation of surgical treatment for patients with gastric cancer who are over 80 years of age / K. Kitamura, K. Sugimachi, M. Saku // Hepato-gastroenterology.- 1999.- Vol.46, № 27.- P. 2074-2080.

132. Kroz M. Development of body weight, vegetative autonomous system, and breast cancer / M. Kroz, C. Heckmann, M. Weckenmann // Forsch Kom-plementarmed Klass Naturheilkd.- 2000.- Bd.7,№ 3.- S. 132-138.

133. Lack of circadian variation in the activity of the autonomic nervous system after major abdominal operations / I. Gogenur et al. // The European journal of surgery.- 2002.- Vol.168, № 4.- P. 242-246.

134. Licker M. Influence of thoracic epidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery / M. Licker, A. Spiliopoulos, J.M. Tschopp //British journal of anaesthesia.- 2003.- Vol.91, №4.- P. 525-531.

135. Longer-term diabetic patients have a more frequent incidence of nosocomial infections after elective gastrectomy / S. Yamashita et al. // Anesth Analg.- 2000.- Vol.91,№ 5.- P. 1176-1181.

136. Macintyre J.M. Improving sirvival in gastric cancer: review of operative mortality in English language publications from 1970 / J.M. Macintyre, J.A. Akoh// The British journal of surgery.- 1991.- Vol.78.- P. 773-778.

137. Malik M. Components of heart rate variability. What they really mean and what we really measure / M. Malik, A.J. Camm // American Journal of Cardiology.- 1993.- Vol.72.- P.821-822.

138. Malliani A. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms / A. Malliani, F. Lombardi, M. Pagani // British heart journal.- 1994.- Vol.71.-P. 1-2.

139. Menke H. Morbidity and fatality of surgery for stomach cancer. Results of a prospective study on the importance of various risk factors / H. Menke // Medizinische Klinik (Munich, Germany, 1983).- 1992.- Bd.87,№ 6.- S. 300304.

140. Modulatory effect of a serine protease inhibitor on surgical stress: its clinical implications / H. Iwagaki et al. // Acta medica Okayama.- 1999. -Vol.53,№ 5.- P. 239-244.

141. Nakajima N. Extended radical gastrectomy for advanced gastric cancer / N. Nakajima, K. Ota, S. Ishihara // Surgical oncology clinics of North America.- 1993.- Vol.2,№ 3.- P. 467-481.

142. Neuroendocrine changes during the evolution of doxorubicin-induced left ventricular dysfunction in adult lymphoma patients / T. Nousiainen et al. // Clinical science (London, England, 1979).- 2001.- Vol. 101,№12.- P. 601607.

143. Nutritional risk factors for postoperative complications in Brazilian elderly patients undergoing major elective surgery / dos Santos J.C. Junqueira et al. // Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.).- 2003.- Vol.l9,№ 4.-P. 321-326.

144. Oral clonidine premedication preserves heart rate variability for patients undergoing larparoscopic cholecystectomy / H.P. Yu et al. // Acta anaesthe-siologica Scandinavica.- 2003.- Vol.47,№ 2.- P. 185-190.

145. Pagani M. Heart rate variability and autonomic diabetic neuropathy / M. Pagani // Diabetes, nutrition & metabolism.- 2000.- Vol. 13,№ 6.- P. 341-346.

146. Persistent alterations of the autonomic nervous system after noncardiac surgery / D. Amar et al. // Anesthesiology.- 1998.- Vol.89,№ 1.- P. 30-42.

147. Polish Gastric Cancer Study Group. Outcome of gastric cancer surgery in elderly patients / P. Kolodziejczyk et al. // Hepato-gastroenterology.-2005.- Vol.52, № 66.- P. 1911-1915.

148. Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade / D. Ichikawa et al. // Hepato-gastroenterology.- 2004.-Vol.51,№ 56.- P. 613-617.

149. Postoperative morbidity and mortality after gastrectomy for gastric carcinoma / M. Ikeguchi et al. // Hepato-gastroenterology.- 2001.- Vol.48,№ 41.- P. 1517-1520.

150. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variability as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog / M. Pagani et al. // Circulation research.- 1986.- Vol.59.- P. 178-193.

151. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control / S. Akselrod et al. // Science.- 1981.-Vol.213.- P. 220-222.

152. Power-law relationship of heart rate variability as a predictor of mortality in the elderly / J. Huikuri et al. // Circulation.- 1998.- Vol.97,№ 20.- P. 2031-2036.

153. Prediction for the development of postoperative infections in the operation of esophageal cancer compared with gastric surgery / Y.Takesue et al. // Hiroshima journal of medical sciences.- 1998.- Vol.47, № 3.- P. 109-113.

154. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery / D.J. Park et al. // The British journal of surgery.- 2005.- Vol.92,№ 9.- P. 1099-1102.

155. Predictors of postoperative morbidity and mortality after surgery for gastroesophageal carcinomas / B.L. Liedman et al. // The European journal of surgery.- 1995.- Vol.161,№ 3.- P. 173-180.

156. Preoperative multivariate prediction of morbidity after gastrectomy foradenocarcinoma / L.F. Onate-Ocana et al. .// Annals of surgical oncology : the official journal of the Society of Surgical Oncology.- 2000.- Vol.7,№ 4.- P. 281-288.

157. Preoperative nutritional assessment to predict postoperative complication in gastric cancer patients / H.Yamanaka et al. // JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition.- 1989.- Vol.13,№ 3.- P. 286-291.

158. Preoperative serum interleukin-18 level as a postoperative prognostic marker in patients with gastric carcinoma / T. Kawabata et al. // Cancer.-2001.- Vol.92,№ 8.- P. 2050-2055.

159. Prospective comparison of D1 vs modified D2 gastrectomy for carcinoma / P. Edwards et al. // British journal of cancer.- 2004.- Vol.90, № 10.-P. 1888-1892.

160. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patient. / J.J. Bonenkamp et al. // Lancet.- 1995.-Vol. 345(8952).- P. 745-748.

161. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer / C.W. Wu et al. .// The British journal of surgery.- 2004.-Vol.91,№ 3.- P. 283-287.

162. Risk factors in relation to postoperative complications in patients undergoing esophagectomy or gastrectomy for cancer / M. Nishi et al. // Annals of surgery.- 1988.- Vol.207,№ 2.- P. 148-154.

163. Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer / H. Isozaki et al. // Hepato-gastroenterology.- 1997.-Vol.44, №17.- P. 1509-1512.

164. Sayers B.M. Analysis of heart rate variability / B.M. Sayers // Ergonomics." 1973.- Vol.16,№ I.- P. 17-32.

165. Serial immunological testing in patients with gastric cancer / M. Zem-bala et al. // Journal of cancer research and clinical oncology.- 1986.-Vol.lll,№ 1.- P. 62-70.

166. Significance of preoperative weight loss for perioperative metabolic adaptation and surgical risk in patients with tumors of the upper gastrointestinal tract / A. Weimann et al. // Langenbecks Archiv fur Chirurgie.- 1992.-Bd.377,№l.-S. 45-52.

167. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction / M.M. Wolf et al. // The Medical Journal of Australia.- 1978.- № 2.- P. 52-53.

168. Strategy of gastric cancer in patients 85 years old and older / S. Ishigami et al. // Hepato-gastroenterology.- 1999.- Vol.46,№ 27.- P. 2091-2095.

169. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters / M. Butters et al. // Nutrition (Bur-bank, Los Angeles County, Calif.).- 1996.- Vol.l2,№ 6.- P. 405-410.

170. Surgery for stomach cancer in a defined Swedish population: current practices and operative results / L.E. Hansson et al. // The European journal of surgery.- 2000.- Vol.166,№ 10.- P. 787-795.

171. Surgical strategy in gastric cancer in aged patients / A. Caporale et al. // II Giornale di chirurgia.- 1997.- Vol.18, №1-2-. P. 36-40.

172. Surgical treatment of gastric cancer in the aged. Gan to kagaku ryoho /

173. M. Maeta et al. // Cancer & chemotherapy.- 1992.- Vol.l9,№ 11.- p. 17861791.

174. The outcome of surgical treatment for gastric carcinoma in the elderly / H. Katai et al. // Japanese journal of clinical oncology.- 1998.- Vol.28, №2.-P. 112-115.

175. The relationship between levels of neutrophil-related factors and the degree of surgical stress / H. Isozaki et al. // International surgery.- 1999.-Vol.84,№2.- P. 105-110.

176. Total gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Analysis of 115 consecutive patients / F.J. Oliveira et al. // Hepato-gastroenterology.- 1999.- Vol.46, № 27.- P. 2044-2047.

177. Treatment of early gastric cancer in the elderly patient: results of endoscopic mucosal resection and gastrectomy at a national referral center in Japan / T. Etoh et al. // Gastrointestinal endoscopy.- 2005.- Vol.62,№6.- P. 868871.

178. Vincristine treatment of acute lymphoblastic leukemia induces transient autonomic cardioneuropathy / H.E. Hirvonen et al. // Cancer.- 1989.- Vol. 64,№4.-P. 801-805.

Информация о работе

Головкин, Евгений Юрьевич
кандидата биологических наук
Рязань, 2007
ВАК 03.00.13

Диссертация

Оценка вариабельности сердечного ритма при хирургическом лечении больных раком желудка - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы