Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Влияние нефрэктомии и резекции почки на адаптивные возможности системы кровообращения (клинико-экспериментальное исследование)

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Влияние нефрэктомии и резекции почки на адаптивные возможности системы кровообращения (клинико-экспериментальное исследование)"

На правах рукописи

ФАТЕЕВ Дмитрий Михайлович

ВЛИЯНИЕ НЕФРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ НА АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена на кафедрах нормальной физиологии с биофизикой и урологии с нефрологией ГБОУ высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор биологических наук, доцент

Сальников Евгений Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Цырлин Виталий Александрович,

Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова МЗ РФ, заведующий отделом экспериментальной физиологии и фармакологии

доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Олег Валентинович, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, доцент кафедры патологической физиологии

Ведущая организация: Федеральное ГБОУ ВПО Санкт-

Петербургский государственный университет, медицинский факультет

Защита диссертации состоится 3 июня 2013 г. в 13 час. на заседании Диссертационного Совета Д 002.020.01 в Институте физиологии им. И.П.Павлова РАН (199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института физиологии им. И.П. Павлова РАН.

Автореферат разослан "_" [_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор биологических наук

201 з ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время выявляется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них (Аль-Шукри, Ткачук, 2000; Серегин, 2002; Landis et al., 1999). Ежегодно в мире регистрируется более 200000 новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению (Mickisch, 2004). По темпам роста, среди всех злокачественных новообразований, рак почки занимает в России 2-е место (Матвеев, 2003). Заболеваемость им в России с 1996 по 2003 годы увеличилась с 7.74 до 10.43 на 100000 населения, то есть возросла на 36 % (Чиссов, Старинский, 2003, 2004, 2005).

Основным методом лечения рака почки, по-прежнему, остается хирургический (Аляев, 2003, Матвеев, 2011,Van Poppel et al., 2007). Радикальная нефрэктомия долгое время являлась основным способом оперативного вмешательства. Развитие и внедрение в клиническую практику высокоэффективных методов обследования (УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ) и совершенствование хирургической техники сделало возможным появление новых, в том числе органосохраняющих, методов лечения опухоли почки, которые по эффективности не уступают нефрэктомии (Аляев, 1997; Аляев, Григорьев, 1999; Аляев, Крапивин, 2003; 2005; Атдуев, Овчинников, 2004).

Если целесообразность и возможность проведения органосохраняющих операций (ОСО) по абсолютным или относительным показаниям (рак единственной почки, билатеральный ПКР, монолатеральный ПКР с нарушением функции противоположной почки) на сегодняшний день доказаны многочисленными исследованиями, то проведение ОСО по элективным показаниям но-прежнему остается предметом дискуссий (Аляев, 1997; Аляев, Григорьев, 1999; Атдуев, Овчинников, 2004).

Почка является не только важнейшим экскреторным, но и инкреторным органом (Ryuzaki, et al., 1991; Вандер, 2000, Воего, Pignataro, 2001). В иннервации почки принимают участие симпатические норадренергические волокна. Они не только суживают приносящие и выносящие артериолы, но и стимулируют секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почки и увеличивают концентрацию ангиотензина И, который способствует системной вазоконстрикции и существенному возрастанию сердечного выброса (Вандер, 2000). Следовательно, изменения, которые должны происходить в организме после нефрэктомии или резекции почки, должны отражаться на функционировании вегетативной нервной системы (ВНС) и гуморального звена регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), являющейся наряду с лимфатической системой основными транспортными системами организма (Ерофеев, Орлов, 2008).

В клинической практике для изучения функционирования ССС широко используется современный неинвазивный метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Метод является интегративным, и в его показателях отражается не только состояние ВНС, но и гуморального звена регуляции ССС (Баевский, Иванов, 2001; Бабунц и др. 2002: Баевский, 2002; Абдрахманов,

российская

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека

Леонтьев и др., 2008). В основном метод анализа ВСР используется при изучении сердечно-сосудистой патологии; в урологической практике он до сих пор не применялся.

С учетом того, что катехоламины (КА) являются главными регуляторами активности как медиаторного (норадреналин, дофамин), так и гормонального звена (адреналин) симпатоадреналовой системы (Федоров и др., 2009), представляет интерес исследование содержания КА в крови у больных после нефрэктомии и резекции почки.

Любая серьезная патология какого-либо органа обязательно изменяет функционирование ряда иных органов, их систем и всего организма. Не исключено также и влияние на органы больного человека сопутствующей патологии, а также лекарственной терапии. Для исключения подобных влияний и более детального изучения обмена КА не только в крови, но и в системах органов, необходим эксперимент на животных в условиях нефрэктомии и резекции почки. Он также позволит установить возможность использования этой модели для подбора коррегирующей терапии, направленной на скорейшую адаптацию организма к существованию в новых условиях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести сравнительное изучение хода адаптации в нейроэндокринной регуляции системы кровообращения к существованию организма в новых условиях после нефрэктомии и резекции почки в процессе лечения больных в стационаре и в эксперименте на животных.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Установить методом анализа вариабельности сердечного ритма степень адаптации системы кровообращения у больных после нефрэктомии и резекции ночки в условиях стационара.

2.Изучить состояние катехоламинергической системы (содержание адреналина, норадреналина и дофамина в крови) у больных в ходе лечения в стационаре после исследуемых операций.

3.В экспериментах на крысах после нефрэктомии и резекции почки оценить адаптационные возможности вегетативной регуляции системы кровообращения с помощью метода анализа вариабельности сердечного ритма.

4.Выяснить влияние исследуемых операций у крыс на состояние катехоламинергической системы (содержание адреналина, норадреналина и дофамина в крови, сердце, почках и головном мозге).

5.Провести сравнительный анализ воздействия используемых операций на функционирование системы кровообращения и возможность использования животных в качестве модели для дальнейшего выяснения механизмов адаптации организма.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование влияния операций нефрэктомии и резекции почки на систему кровообращения, с помощью

метода анализа ВСР, и обмен КА как у больных раком почки, так и в эксперименте на животных.

Впервые проведено подробное изучение показателей ВСР с применением временного, геометрического и спектрального анализов у больных раком почки. Показано, что у больных несколько повышена активность симпатического отдела ВНС и катехоламинергической системы. V больных после нефрэктомии и резекции почки в первую неделю после операции еще больше возрастает тонус симпатического отдела ВНС, что можно объяснить стрессорным воздействием самого оперативного вмешательства. В последующие дни наблюдения показатели ВСР постепенно приближаются к таковым у здоровых людей. К концу наблюдения (на 21-й день) показатели ВСР у пациентов после резекции почки не отличаются от контроля, а у больных после нефрэктомии часть показателей ВСР не приходит к контрольным значениям, что свидетельствует о повышенной активности симпатического отдела ВНС.

Исследование обмена КА у больных раком почки показало, что у них в крови имеется высокое содержание адреналина (АД) и дофамина (ДА) при практически неизменном уровне норадреналина (НА). Это указывает на повышенную активность симпатоадренаповой системы (САС) и находит свое отражение и в изменении части показателей ВСР. В первые дни после операций нефрэктомии и резекции почки происходит резкое возрастание концентрации в крови у больных всех КА, что связано с развитием послеоперационного стресса. В последующие дни наблюдения у больных идет постепенное восстановление обмена КА. К концу наблюдения у больных после резекции почки уровень КА не отличается от нормальных значений, а после нефрэктомии - концентрация НА и ДА и не возвращается к контрольным значениям, что свидетельствует о том, что эта операция приводит к более глубоким нарушениям обмена КА, что также находит свое отражение в изменении части показателей ВСР.

Впервые в эксперименте на крысах, которым выполняли нефрэктомию и резекцию почки обнаружено, что в первую неделю после операции изменения в показателях ВСР указывают на повышение активности не только симпатического, но и парасимпатического отдела ВНС. Но уже к 14-му дню наблюдения у крыс после резекции почки происходит полное восстановление показателей ВСР по отношению к интактным животным, а после нефрэктомии даже за месячный срок проведения эксперимента часть показателей ВСР не приходит к нормальным значениям.

Изучение обмена КА у крыс показало, что в первую неделю после нефрэктомии произошло увеличение содержания АД и уменьшение ДА в крови, увеличение уровня НА и уменьшение АД и ДА в интактной почке, увеличение уровней НА и ДА и уменьшение АД в сердце, увеличение содержания НА и ДА в коре головного мозга. После резекции почки - в крови, как после нефрэктомии, увеличение уровней НА и ДА и уменьшение АД в резецированной почке, возрастание концентрации НА и снижение АД и ДА в интактной почке, увеличение ДА в сердце и АД в ЦНС, что нашло свое отражение в изменениях показателей ВСР. В последующие дни эксперимента шло постепенное восстановление обмена КА. К окончанию опыта содержание КА полностью восстановилось только после операции резекции почки во всех органах и тканях за исключением самой

резецированной почки. После нефрэктомии уровень НА и ДА в крови, интактной почке, ЦНС и АД и НА в сердце так и не пришел к значениям у интактных крыс, следовательно, полной адаптации не наступило.

В настоящем сравнительном исследовании впервые показано, что имеется сходство в динамике изменения показателей ВСР и обмена КА у людей и крыс. Следовательно, этих животных можно использовать в качестве модели для изучения адаптационных возможностей организма после данных операций и подбора коррегирующей терапии.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Результаты исследования убедительно показывают, что ССС, являющаяся индикатором функционирования всего организма, реагирует на оперативные вмешательства- нефрэктомию и резекцию почки- не только изменением обмена КА (содержания АД, НА и ДА) в различных органах и тканях, но и изменением сердечного ритма. Следовательно, методику ВСР можно успешно использовать в урологии у больных раком почки в качестве скрининг диагностики, позволяющей установить ход реабилитации после оперативных вмешательств.

Проведенные на крысах эксперименты показали, что эти животные могут использоваться в качестве модели для изучения хода восстановления организма после нефрэктомии и резекции почки и подбора коррегирующей терапии, направленной на скорейшую адаптацию организма к существованию в новых условиях.

Впервые полученные в работе клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что операция резекции почки является более целесообразной в случае клинических показаний к ее применению, нежели нефрэктомия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Опухолевые процессы у людей в почках влияют на нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы, что отражается в изменении части показателей ВСР и обмена катехоламинов в сторону повышения активности симпатоадреналовой системы. 2.Операции нефрэктомии и резекции почки приводят в первую неделю к еще большему повышению активности симпатоадреналовой системы, участвующей в рефляции системы кровообращения. В последующие дни наблюдения происходит постепенное восстановление показателей ВСР и обмена катехоламинов в крови, но полное восстановление наблюдается у больных только после резекции почки, а после нефрэктомии активность симпатоадреналовой системы так и остается выше по сравнению со здоровыми людьми.

3.Эксперимент, проведенный на крысах, показал, что как после нефрэктомии, так и после резекции почки в первую неделю после операции изменения в работе системы кровообращения наиболее выражены. Это проявляется в изменении части показателей вариабельности сердечного ритма и обмена катехоламинов не только в крови, но и в почках, сердце и коре головного мозга; и приводит к повышению активности не только симпатоадреналовой системы, но и тонуса

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В дальнейшем, в течение месяца, идет постепенное восстановление изучаемых показателей, но полная нормализация их происходит только после резекции почки (кроме обмена КА в самой резецированной почке). После нефрэктомии активность симпатоадреналовой системы так и не приходит к таковой у интактных животных.

4.Сравнительный анализ данных, полученных на людях и животных, показывает, что резекция почки является более щадящей и в меньшей степени оказывает отрицательное влияние на функционирование сердечно - сосудистой системы по сравнению с нефрэктомией. После резекции почки быстрее наступает полная компенсация исследуемых показателей, поэтому, в случае, когда имеются клинические показания, резекция почки обладает преимуществом перед нефрэктомией. Эксперимент показал, что крыс можно использовать в качестве модели для дальнейшего изучения воздействия нефрэктомии и резекции почки на процессы адаптации организма с целью подбора коррелирующей терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». Москва 2010.; П съезде физиологов СНГ, Кишенев, 2008 г.; Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ЯЛТУ им. К.Д. Ушинского и 5-летию кафедры безопасности жизнедеятельности. Ярославль, 2008.; межвузовской конференции молодых ученых «Герценовские чтения». Санкт-Петербург. 2009.; двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». Санкт-Петербург, 2009; научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». Саранск, 2010.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ (в том числе 6 в журналах из перечня периодических изданий, рекомендуемых ВАК РФ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, каждая из которых состоит из 2-х частей, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 217 наименований, в том числе 148 отечественных и 69 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинических исследований

Исследование проводилось в клинике урологии с нефрологией Ярославской государственной медицинской академии, на базе медико-санитарной части ОАО

«Автодизель» г. Ярославля и Ярославской областной клинической больницы за период с 2008 по 2011 гг.

В основу клинических наблюдений были включены 40 человек больных раком почки, из них 20-ти больным выполнялась нефрэктомия (1 группа) и 20-ти - резекция опухоли почки (2 группа), а в качестве контроля в исследование включили 20 практически здоровых добровольцев, не имеющих патологии со стороны ССС.

Из числа обследуемых, мужчин было 21 (35%), женщин 39 (65%). Средний возраст больных составил 55,7± 1,74 год. В группе контроля средний возраст был равен 53,5±1,84 года.

В каждой группе для изучения динамики содержания у этих пациентов КА в крови ее забор производился за день до операции, на 1-й, 7-й, 14-й и 28-е сутки после перенесенной операции. Из каждой группы у 15 больных для исследования ВСР проводилась запись ЭКГ во II стандартном отведении: за день до операции и на 7-е, 14-е и 21-е сутки после операции.

Перед оперативным лечением всем больным проводилось комплексное обследование, включающее внутривенную урографию, ультразвуковое исследование почек и зон регионарного и отдаленного метастазирования, радиоизотопные исследования (по показаниям), КТ и МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое обследование легких, клинические и биохимические исследования крови, ЭКГ.

Показания к проведению ОСО на почке у оперированных пациентов складывались из абсолютных, относительных и элективных. Подавляющее большинство больных 17 чел. (85%) оперировано на почке по элективным показаниям, т.е. при наличии здоровой контралатеральной почки. Абсолютные показания к органосохрашпощей операции на почке имели место у 2-х (10%) больных, относительные - у 1 (5 %).

Основным оперативным доступом при ОСО на почке использовался люмботомический доступ в 11-ом межреберье. У всех больных операция производилась в условиях временного перекрытия почечного кровотока. Время ишемии почки во время проведенных оперативных вмешательств колебалось от 5 до 25 минут, составив в среднем 8,2±2,4 минуты.

Характеристика экспериментальных исследований

Исследования выполнены на 260-ти белых беспородных крысах - самцах весом 180-200 г. С лабораторными животными работали в соответствии с действующими «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» и «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985).

Все животные были разделены на 2 группы: 1-я группа, в которой проводили исследование ВСР, составляла 120 крыс, из них 30 крыс использовали в качестве контроля; 2-я группа, в которой определяли КА, состояла из 140 животных, 20 из них были контрольными. В каждой группе было проведено по 2 серии оперативных вмешательств: нефрэктомии и резекции почки.

Операции у животных проводились под нембутаповым наркозом (40 мг/кг внутрибрюшинно). У крыс первой серии удаляли левую почку без надпочечника в

условиях стерильности, второй серии - выполняли резекцию нижнего сегмента левой почки.

Животные 1-ой группы, у которых проводился анализ ВСР в каждой серии, были еще разделены на 3 подгруппы по 15 в каждой (всего 45 животных в серии). Первой подгруппе ЭКГ записывали во II стандартном отведении через 7 дней после операции, второй - через 16 дней и третьей - через 30 дней.

Деление крыс 2-ой группы, у которых изучалось содержание КА, в каждой серии на подгруппы было таким же. Только каждая группа включала 20 животных (всего 60 крыс в серии). Для определения содержания КА брали кровь, правую интактную почку, в случае резекции и левую почку, сердце и кору головного мозга лобной доли.

Особенности метода анализа вариабельности сердечного ритма

Для регистрации ЭКГ у пациентов использовали электрокардиограф (ЭК 1Т-03М, город Москва), а у животных - двухканальную электрофизиологическую установку (г. Санкт-Петербург), связанных через АЦП (L-CARD Е-440, г. Москва) с компьютером IBM PC «Pentium II». Частота дискретизации составляла 1.0 кГц при записи ЭКГ у людей и 4.0 кГц - у крыс. У человека регистрация ЭКГ во II стандартном отведении с помощью программы L-GRAPH, поставляемой вместе с АЦП, осуществлялась в течение 5-ти минут, у животных - 4-х минут (Сальников и др., 2007). Просмотр ЭКГ и первичная обработка ее проводилась с помощью программы RRMatch, а окончательный расчет показателей ВСР и их графическое отображение в программе CRGraph.

При анализе ВСР использовали показатели временного анализа: минимальная - Мп (мс) и максимальная - Мх (мс) длительность всех интервалов R-R, ЧСС, среднее квадратичное отклонение - SDNN (мс), коэффициент вариации -CV (%), квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов R-R - RMSSD (мс); геометрического анализа: вариационный размах - MxDMn (мс), мода - Мо (мс), амплитуда моды - АМо (%), стресс-индекс - SI (усл. ед.); скаттерограммы: площадь скаттерограммы -EllSq (мс2), отношение ширины к длине скаттерограммы - EllAs (%); и спектрального анализа: мощность волн очень низкой частоты - VLF (мс2), низкой частоты - LF (мс2) и высокой частоты - HF (мс2), общая мощность спектра TP (мс2), относительное значение мощности волн высокой HF (%), низкой LF (%) и очень низкой VLF (%) частот, индекс вагосимпатического взаимодействия -LF/HF (усл. ед.). При расчете геометрических показателей у человека шаг гистограммы был равен 50 мс, а у животных - 2 мс. Диапазоны VLF, LF и HF для человека составляли соответственно 0.00033 - 0.04, 0.04 - 0.15 и 0.15 - 0.40 Гц (Heart rate variability, standards, 1996; Баевский и др., 2001). У крыс диапазон LF был равен 0.02-0.75 Гц, a HF - 0.75-3.0 Гц (Сальников и др., 2007).

Определение содержания катсхоламинов

Изучение биохимических показателей осуществлялось при помощи спектрофлюориметрических (спектрофлюориметр "Hitachi" MPF-4) методов. Определяли концентрацию АД, НА и ДА (Осинская, 1977). Вычисляли коэффициенты АД/НА («адреналиновый» коэффициент) и ДА/(АД+НА)

(«дофаминовый» коэффициент). Концентрация катехоламинов в крови выражалась в мкг/мл, в тканях - мкг/г.

Методы статистической обработки

Все данные обрабатывались в программе «31аЙ5Йса 6.0». В случае нормального распределения для оценки достоверности отличий применяли I критерий Стьюдента. Если распределение отличалось от нормального -непараметрический критерий Уилкоксона. Рассчитывали среднюю арифметическую, среднее квадратичное отклонение и ошибку средней арифметической. Различия считали достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма и обмен катехоламинов у больных раком почки

Больные раком почки, которым впоследствии были проведены операции нефрэктомии или резекции почки, отличались от контрольной группы здоровых людей по целому ряду показателей ВСР (ЯМЗЗО, Е1^, ЕПАб, мощность НР -меньше, а ЧСС и индекс ГЛ-УШ7 - больше), свидетельствующим о том, что у них повышен тонус симпатического отдела ВНС и катехоламинергической системы (Бабунц и др., 2002; Баевский, 2002).

Таблица 1

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у больных раком

Показатель Контрольная группа До операции (больные) После операции

на 7 день на 14 день на 21 день

ЧСС уд./мин 63±3.3 66±3.9 68±6.6 65±2.9 67±5.4

ЭОЫК, мс 44.9±5.60 40.8±3.51 50.9±2.88" 39.7±3.66л 36.6±6.29л

СУ, % 4.56±0.510 4.44±0.361 5.38±0.234" 4.25±0.386л 3.95±0.555л

ЯМЗЗЭ, мс 41.0±4.83 23.9±3.50* 29.3±3.65 24.3±1.69** 24.4±4.94*

МхЭМп, мс 284.6+33.20 316.7± 16.67 290.0±71.41 287.5±26.31 190.0±36.74*'

81, усл.ед 135.5±17.00 90.4±18.59 158.3±22.90* 105.7±21.49 230.3±35.76*"

ЕНБя, мс2 53368±7821 25829±3495** 47824±875б" 26244±3472*л 26042±8055

ЕПАв, % 53.1 ±6.26 32.7±4.57* 31.2±4.03* 34.2±3.93* 36.6±4.47

У!^, мс" 1154±158.8 1120±151.9 2359±384.7*" 1156±146.8Л 1215±215.8Л

мс2 610±80.9 641 ±76.7 1642±270.2**и 632+76.9^ 729±89.1

НИ, мс' 577±81.9 194±37.6** 270±48.3* 202±25.1** 215±55.7*

ТР, мс2 2341±219.1 1955±177.2 4272±370.6**" 1990±185.3ЛЛ 2158±259.1лл

УЬР, % 51.3±4.67 55.5±4.88 59.1 ±2.90 58.6±2.22 53.9±4.08

ЬИ, % 24.0±2.53 32.2±4.54 32.1 ±4.64 29.3±2.15 34.3±2.64*

НИ, % 24.7±3.52 12.3±3.50* 8.8±2.29* 12.1±2.48* 11.8+2.81*

ЬР/НИ, усл.ед 1.24±0.250 3.80±1.080** 5.17±1.520** 2.83±0.484** 5.06±1.785**

Примечание: * - р<0.05 , ** - р<0.01 - по сравнению с контрольной группой; р<0,01 - по сравнению с больными до операции; л - р<0,05, ЛА - р<0,01 сравнению с 14-м и 30-м днями после операции.

- р<0,05, -7-й день по

После операции нефрэктомии на 7-й день наблюдения группа больных отличалась по целому ряду показателей ВСР как от группы контроля (снижение ЕИАэ, НР, НР% и иТН? в 1.7, 2.1, 2.8 и 4.2 раза и увеличение УЬИ, [Л7 и ТР в 2.0, 10

2.7 и 1.8 раза соответственно, р<0.05) так и от группы больных до операции (возрастание 80№чГ, СУ, БГ, ЕПвя, УО7, ЬР, ТР и ЬИ/НР соответственно в 1.3, 1.2, 1.8, 1.9, 2.1, 2.6, 2.2 (р<0.05) и 1.4 раза, р>0.05) (табл.1). Исходя из анализа данных, можно заключить, что на 7-й день после операции у больных еще больше повышается тонус симпатического отдела ВНС, что, скорее всего, объясняется послеоперационным периодом реабилитации.

Даже через 21 день после нефрэктомии не произошло восстановления всех показателей ВСР по отношению к группе здоровых людей (табл. 1). Все это свидетельствует о том, что баланс между активностью парасимпатического и симпатического отделов ВНС так и не наступает за весь период наблюдения, и сохраняется несколько повышенная активность ее симпатического звена.

На 7-й день после операции резекции почки больные уже в меньшей степени отличались по показателям ВСР от группы здоровых людей (табл. 2). Остались сниженными Е118я, УЫ7 и ТР соответственно в 1.4, 1.9 и 1.4 раза, (р<0.05). По отношению к больным до операции достоверно увеличились параметры: ЯМЗБО, Е118ц, ЕНАб и НР% соответственно в 1.9, 2.1, 1.8 и 2.0 раза.

Таблица 2

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у больных раком почки

после резекции почки (М±т)

Показатель Контрольная группа (здоровые люди) До операции (больные) После операции

на 7 день на 14 день на 21 день

ЧСС (уд/мин) 6Э±З.Э 81±2.6* 74±4.9 76±5.5 71±3.6

50№>1 (МС) 44.9±5.60 34.3±5.25 37.6±6.68 44.9±4.12 43.8±5.09

СУ (%) 4.56±0.510 4.65Ю.727 4.68±0.820 5.79±0.841 5.01+2.94

ЯМвБО (мс) 41 0±4.83 18.9±4.64** 35.8±4.3б" 45.7±5.17*" 36.5±3.65"*

МхОМп (мс) 2846±ЭЭ.20 200.0±28.87 225.0±43.30 262.5±37.32 275.0±39.16

Мо (мс) 983+56.9 742±33.3* 825±67.7 813±61.8 875±50.2

АМо (%) 47.6±4.50 48.1 ±6.70 53.3±5.89 49.5±3.33 44.9±18.69

(усл.ед) 135.5±17.00 174.9±46.76 159.6±31.47 130.7±26.68 146.1±23.13

ЕИБч (мс2) 53368±7821 18804±4459** 39454±4161*" 57782±5082Нл 44593±6018и

Е11А£ (%) 53.1±6.26 27.6+3.53* 49.2±5.88* 41.8±4.02' 38.8+4.71

У1_Р (мс2) 1154±158.8 911 ±73.3 601±78.7** 733±83.4* 1054±187.7

ЬР (мс") 610±80.9 479±38.3 504±65.7 542±44.8 650±92.5

НР (мс2) 576.5±81.91 195.2±19.13* 621.7±99.08 384.5±43.89 512.0±79.44

ТР (мс2) 2341 ±219.1 1585±130.8* 1726±144.7* 1660± 129.0* 2216±203.7

У1_Р (%) 51.3±4.67 58.1 ±3.84 46.0±6.86 49.1 ±6.97 47.6±5.93

(%) 24.0±2.53 30.7±0.87 31.2±3.88 32.7±1.80 29.3±7.58

НР (%) 24.7±3.52 11.2±1.69** 22.8±3.56* 18.3±4.08 23.1+5.41*

1Л7НР (усл.ед) 1.24±0.250 2.94±0.610* 2.11 ±0.571 2.64±0.782 1.46+0.563

Примечание: ** - р<0.01, * - р<0.05 - по сравнению с контрольной группой. *"- р<0.01." -р<0.05 - по сравнению с больными до операции, Л - р<0.05 - 14-й день по сравнению с 7-м днем после операции.

Через 2 недели практически все показатели ВСР у больных, которым была выполнена резекция почки, не отличались от таковых у здоровых людей за исключением УЬР и ТР (табл. 2). По отношению к группе больных до операции их

ВСР отличалась от ВСР прооперированных по RMSSD, EllSq и EllAs, которые у последних были существенно выше. Все это свидетельствует о постепенной нормализации функционирования ССС.

И, наконец, к 21-му дню наблюдения все показатели ВСР практически не отличались от таковых группы контроля. Исходя из этого, можно сделать вывод, что после резекции почки через 3 недели происходит полная адаптация ССС и нормализация ее деятельности.

В контрольной группе содержание КА в крови было: АД - 0.070 ± 0.007, НА - 0.160 ± 0.012, ДА - 0.074 ± 0.007 мкг/мл, АД/НА - 0.44, ДА/(АД+НА) - 0.32. Обмен КА показал, что у больных раком почки в крови наблюдалось повышенное содержание АД и ДА ( в среднем в 2.0 раза, р<0.05) практически при неизменном уровне НА. Такое повышение концентрации АД свидетельствует о более высокой функциональной активности мозгового слоя надпочечников, чем у здоровых людей. Это также нашло отражение в показателях ВСР, прежде всего в увеличении ЧСС (особенно у больных в группе с резекцией почки), уменьшении RMSSD и EllSq, указывающих на возбуждение симпатоадреналовой системы (Баевский и др., 2001; P.M. Баевский, 2002). ДА и НА являются предшественниками АД, поэтому увеличение уровня АД в крови должно приводить и к повышению содержания ДА и НА (уровень НА у больных также был незначительно повышен) (рис. 1).

■ Адреналин ш Норадреналин re Дофамин

Больные до 1-й день 7-йдень 14-й день 28-йдонь операции

Рис. 1. Динамика обмена катехоламинов у больных раком почки до и после нефрэктомии по сравнению с группой здоровых людей. * - р<0.05 по сравнению с группой контроля (здоровые люди), л - р<0.05 по сравнению с больными до операции

После операции, которую можно трактовать как выраженное стрессорное воздействие на организм, концентрация АД в крови в первые сутки после нефрэктомии по сравнению с контролем повысилась в 4.9 раза, а после резекции почки - в 3.6 раза, и была выше, чем у этих же больных до операции (р<0.05). Это свидетельствует о том, что в ранний послеоперационный период происходит дальнейшее нарастание функциональной активности мозгового слоя надпочечников (рис. 1,2). В дальнейшие дни после обоих типов операций она 12

постепенно снижалась, но оставалась еще достоверно выше контрольных значений на 7-й и 14-й дни, а нормализация уровня АД произошла только к 28-му дню наблюдения.

Содержание НА в крови в 1-й день после обоих типов операции также значительно выросло по сравнению с контрольной группой в среднем в 2.7 раза и было выше, чем у дооперационных больных (рис. 1, 2). После нефрэктомии на 7-й день произошло резкое снижение уровня НА в крови, очевидно, совпадающее с окончанием стрессорной реакции самого оперативного вмешательства. Но за весь период наблюдения уровень НА остался достоверно выше, чем у здоровых людей. У больных после резекции почки концентрация НА не превышала нормальных значений уже на 7-й день после операции и в дальнейшем не претерпевала существенных колебаний.

* Адреналин Я Норадреналин кДофамин

Больные до 1-й день 7-й день 14-й день 28-й день

операции

Рис. 2. Динамика обмена катехоламинов у больных раком почки до и после операции резекции почки по сравнению с группой здоровых людей. * - р<0.05 по сравнению с группой контроля (здоровые люди), л - р<0.05 по сравнению с больными до операции

Повышенный уровень НА может неблагоприятно отразиться на системном и органном кровотоке, так как, возбуждая а-адренорецепторы (расположенные преимущественно в области средних и мелких артерий), он повышает периферическое сопротивление сосудистой стенки (Сергеев, и др., 1999; Дворецкий и др., 2002). Также НА возбуждает Р,-адренорецепторы миокарда, способствует повышению силы и частоты сердечных сокращений (Bristow, Gilbert, 1995; Цырлин, 2002). Таким образом, стойкое повышение уровня НА, который наблюдается у больных после нефрэктомии, создает предпосылки для формирования артериальной гипертензии.

Показатели коэффициента АД/НА у больных раком почки достоверно не отличались от таковых у здоровых людей, что свидетельствует о достаточной сбалансированности гормональной и медиаторной компоненты САС. Повышение «адреналинового» коэффициента в первый послеоперационный день после нефрэктомии и на 7-й день в случае резекции почки свидетельствует о том, что в

функционировании САС превалирует активность мозгового слоя надпочечника (гормональная компонента) над активностью симпатического отдела ВНС (медиаторная компонента), его же снижение свидетельствует об обратном.

У больных с онкопатологией почек имело место достоверное повышение уровня ДА в 2.0 раза. В 1-й послеоперационный день в обеих группах больных его содержание в крови возрастало еще в большей степени (рис. 1, 2). По-видимому, это является отражением общей стрессорной реакции организма пациентов на оперативное вмешательство. К концу первой послеоперационной недели в обеих группах больных концентрация ДА возвращалась к дооперационному уровню. У больных после резекции почки ко второй неделе наблюдения происходила полная нормализация содержания ДА в крови, а после нефрэктомии концентрация ДА достигала исходного (предоперационного) уровня и оставалась повышенной на протяжении всего периода наблюдения.

Не исключено, что повышенный уровень ДА у больных с одной почкой является защитной реакций организма на повышенный уровень НА. ДА, возбуждая постсинаптические Di-дофаминовые рецепторы, способствует релаксации почечных сосудов и значимому усилению внутриорганного кровотока. Возбуждая же пресинаптические 02-дофаминовые рецепторы, ДА препятствует выбросу НА в область ои-адренорецепторов сосудистой стенки (Fisher, Gottlieb, 1994; Сергеев и др., 1998, 1999).

«Дофаминовый» показатель (ДА/АД+НА), отражающий баланс активностей между вазоспастическими и вазодилятирующими КА за весь период наблюдения при обоих типах операций достоверно не отличался от такового у группы контроля. Это свидетельствует о достаточно сбалансированной активности сосудорасширяющих и сосудосуживающих КА (Федоров и др., 2009).

Влияние нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма и обмен катехоламинов у крыс

Нефрэктомия не привела к сколь-нибудь существенному изменению в течение месяца наблюдения после операции такого интегрального показателя как ЧСС, который у контрольных животных составлял 487±5.9 уд./мин. За 30 дней произошло небольшое возрастание ЧСС всего на 2.3 % по сравнению с контролем (р>0.05). Но целый ряд показателей ВСР за это время претерпел ряд существенных изменений, свидетельствующих о реакции ССС на удаление почки.

Так, на 7-й день после операции временной анализ ВСР показал, что достоверно возросли SDNN, CV и RMSSD. К 16-му и 30-му дням эксперимента остался значительно выше контроля только RMSSD. Данные геометрического анализа свидетельствовали, что за все дни наблюдения параметр MxDMn был выше контрольных значений в среднем в 1.S раза, SI, наоборот, уменьшился в среднем на 35.3 %, a EllSq увеличился в среднем в 2.0 раза. Спектральный же анализ показал, что значимо возросла мощность HF в среднем в 2.2 раза. Остальные показатели ВСР подверглись несущественным колебаниям.

Итак, у крыс после нефрэктомии даже через месяц наблюдения не произошло восстановления части показателей сердечного ритма, а, следовательно, не наступила полная компенсация в функционировании ССС. Это отразилось в повышении тонуса как симпатического, так и парасимпатического (в большей степени) отделов ВНС (Баевский и др., 2001; Баевский, 2002).

После резекции почки изменения показателей ВСР в основном произошли на 7-й день после операции и уже через 2 недели после резекции все показатели ВСР не отличались от таковых у контрольных животных.

Так, к 7-му дню после операции временной анализ показал, что достоверными были изменения в следующих показателях ВСР: возросли показатели Мх, RRNN, SDNN, CV и RMSSD, а ЧСС составила в среднем 94.7 % исходного уровня (р<0.05). Значимо увеличились и показатели геометрического анализа, такие как MxDMn и EllSq. Из показателей спектрального анализа, наряду с недостоверным увеличением мощности LF (на 86.9 %, р>0.05), произошло увеличение мощности HF (в среднем в 2.8 раза, р<0.01).

Таким образом, данные всех видов анализа ВСР свидетельствуют о том, что на 7-й день после операции наряду с незначительным возрастанием активности симпатического отдела ВНС, тонус ее парасимпатического звена увеличился в большей степени. И уже к 16-му дню все показатели ВСР не отличались от контрольных значений, т.е. произошло полное восстановление вегетативного статуса организма.

Содержание КА в крови у интактных крыс было: АД - 0.078 ± 0.005, НА -0.137 ± 0.010, ДА - 0.122 ± 0.009 мкг/мл, АД/НА - 0.56, ДА/(АД+НА) - 0.57; в левой почке - 0.422 ± 0.046, 2.462± 0.107, 1.766 ± 0.081, 0.17, 0.61; в правой почке -0.523 ± 0.033, 3.330± 0.108, 1.779 ± 0.122, 0.13, 0.46; в сердце -0.608 ± 0.045, 1.381± 0.057, 0.353 ± 0.030, 0.44, 0.18; в коре головного мозга - 0.410 ± 0.037, 0,411± 0,037, 0.352 ± 0.052, 1.00, 0.43 соответственно.

■ Адреналин ■ Норздреналин а Дофамин ■ АД/НА ■ ДА/АД+НА

5

у

-и о 4<

7-й день 16-Й день 30-йдснь

Рис. 3. Динамика обмена катехоламинов в крови у крыс после резекции почки. АД/НА - «адреналиновый» коэффициент, ДА/АД+НА - «дофаминовый» коэффициент.

* - р<0.05 по сравнению с группой контроля,

л - р<0.05 - 16-й день после операции по сравнению с 7-м днем,

* - р<0.05 - 30-й день после операции по сравнению с 7-м и 16-м днями

Изменение обмена КА в почках приводят к системному изменению гомеостазиса организма животных, проявлением которого являются изменения

15

изучаемых показателей в крови. Влияя на а-адренорецепторы сосудистой стенки, они увеличивают периферическое сопротивление и, следовательно, повышают постнагрузку. За счет активации ргадренорецепторов юкстагломерулярного аппарата происходит повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Dzau, Pratt, 1986; Скворцов, Мареев, 2001; Драпкина, Ашихман, 2009), что и было показано при субтотальной нефрэктомии (Nistrom et al., 2002; Nishimura et al., 2007).

■ Адреналин ■ Норздреналин я Дофамин «АД/НА ■ ДА/АД+НА

7-йдснь 16-йдень SO-й день

Рис. 4. Динамика обмена катехоламинов в крови у крыс после нефрэктомии. АД/НА - «адреналиновый» коэффициент, ДА/АД+НА - «дофаминовый» коэффициент.

* - р<0.05 по сравнению с группой контроля,

л - р<0.05 - 16-й день после операции по сравнению с 7-м днем,

< - р<0.05 - 30-й день после операции по сравнению с 7-м и 16-м днями

На 7-й день после резекции почки в крови имело место достоверное повышение концентрации АД и снижение ДА, уровень НА возрос незначительно. При этом коэффициент АД/НА практически не изменился, а «дофаминовый» снизился (рис. 3). После нефрэктомии также значимо возрос уровень АД и был выше в 1.3 раза по отношению к группе, перенесшей резекцию ночки (р<0.05). Содержание НА и ДА, наоборот, уменьшилось, причем НА достоверно только по отношению к группе, перенесшей резекцию почки. При этом значительно увеличился и «адреналиновый» показатель, а ДА/(АД+НА) практически не изменился (рис. 4). Таким образом, после резекции почки имело место параллельное повышение активности, как медиаторного, так и гормонального звена САС, о чем свидетельствует неизменность значений «адреналинового» показателя. После нефрэктомии повышался уровень активности гормонального звена САС в ущерб медиаторному, на что указывает значимое повышение «адреналинового» коэффициента. Снижение в крови уровня ДА в обеих опытных группах и значений «дофаминового» показателя свидетельствуют о превалировании в организме сосудосуживающих влияний (Беленков, 2000).

К 16-му дню эксперимента в обеих группах имело место значимое падение содержания АД, а уровень НА, наоборот, возрос (значимо при резекции почки) по сравнению с интактными крысами. Концентрация же ДА снизилась в еще большей степени (рис. 3, 4) и соответственно этому, существенно уменьшились «адреналиновый» и «дофаминовый» коэффициенты. Итак, к 16-му дню эксперимента в обеих группах животных имело место значимое падение функциональной активности мозгового слоя надпочечников на фоне повышения тонуса симпатического отдела ВНС, о чем и свидетельствует выраженное снижение «адреналинового» коэффициента. Дальнейшее падение концентрации ДА в крови (в большей степени выраженное в группе, перенесшей нефрэктомию) привело к дальнейшему усилению вазоконстрикторного влияния НА и АД, что неблагоприятно сказывается на кровоснабжении паренхиматозных органов (Беленков, 2000).

К окончанию эксперимента в группе животных, перенесших резекциию почки, имела место нормализация исследуемых показателей, а в группе, перенесшей нефрэктомию, она коснулась только АД (рис. 3, 4). Таким образом, оба типа операций на почках сопровождались нарушением обмена КА крови, что является отражением общих патологических процессов, происходящих в организме и проявляющихся в большей степени после нефрэктомии. У прооперированных крыс в ранний послеоперационный период имело место повышение активности мозгового слоя надпочечников (уровень АД) с последующим ее снижением. Активность симпатического отдела ВНС (содержание НА) была стабильно высокой на протяжении всего эксперимента, а активность дофаминергической системы прогрессивно снижалась.

Резекция левой почки привела к тому, что на 7-й день в ней достоверно снижался уровень АД и ДА, а НА повышался. Падение на фоне этого «адреналинового» коэффициента свидетельствует о том, что возросла активность медиаторной компоненты САС в ущерб ее адреналовой составляющей. В этой почке имело место также выраженное наденис «дофаминового» коэффициента, что свидетельствует о превалировании в органе активности вазоконстрикторных КА над вазодилятирующим ДА. В последующий трехнедельный период шло постепенное восстановление изучаемых биохимических показателей. К концу эксперимента произошла нормализация только содержания АД. Уровень НА оставался достоверно повышенным по отношению к интактным крысам, а ДА и «адреналиновый» и «дофаминовый» коэффициенты - сниженными. Таким образом, можно констатировать, что на 30-й день после операции -резекции левой почки полной нормализации обмена КА в исследованном органе не произошло. Это, по-видимому, является свидетельством неполного ее морфологического и функционального восстановления.

В интактной правой почке также произошло изменение содержания всех изучаемых показателей. На 7-й день после резекции левой почки в правой имело место достоверное снижение уровня АД, ДА, АД/НА, ДА/(АД+НА) и увеличение НА. После нефрэктомии эти показатели изменялись также, но в большей степени. Причем концентрация АД и НА, а также значения показателя АД/НА достоверно отличались от таковых у группы животных, перенесших резекцию почки.

На 16-й день опыта (по сравнению с 7-м днем) уровень НА в интакной почке, как после резекции левой почки, так и после нефрэктомии оставался практически неизменным, а концентрация АД после нефрэктомии увеличилась в 2.8 раза

(р<0.05). Рассматривая динамику концентрация ДА в интактной почке (по сравнению с 7-м днем), можно утверждать следующее: если после резекции почки концентрация ДА в интактной почке практически не изменилась, то после нефрэктомии состояние дофаминергической системы продолжало ухудшаться. Во втором случае содержание ДА на 16-й день было ниже и по сравнению с группой, перенесшей резекцию почки. Соответственно этому в группе животных после резекции почки по сравнению с 7-м днем «адреналиновый» и «дофаминовый» коэффициенты изменились незначительно, а после нефрэктомии - «дофаминовый» показатель стал еще меньше. Но в обеих группах крыс эти коэффициенты оставались значительно ниже контрольных значений.

К 30-му дню эксперимента после резекции левой почки в правой почке происходила нормализация всех изучаемых показателей. После нефрэктомии концентрации НА и ДА, а также показатели ДА/АД+НА в оставшейся почке были выше контрольных значений (р<0.05). Таким образом, оперативное вмешательство на одной почке изменяют обмен КА в другой, причем более выраженные изменения наблюдаются после нефрэктомии, поскольку полной нормализации обмена КА так и не происходит.

В сердце после резекции почки изменения в обмене КА были незначительными и касались только системы ДА, уровень которого увеличился значительно на 7-й день после операции, а уже к 16-му дню содержание ДА практически не отличалось от контрольных значений. Соответственно этому на 7-й день достоверно возрастал и «дофаминовый» показатель. Такие изменения в обмене ДА можно считать адаптивным моментом, так как ДА, во-первых, повышает объемный кровоток в миокарде, во-вторых, увеличивает силу сердечных сокращений, способствуя, увеличению кровоснабжения внутренних органов, в том числе и почек (Беленков, 2000).

У животных, которым была произведена нефрэктомия, на 7-й день после операции произошло резкое падение концентрации АД в миокарде по сравнению с контролем, а НА и ДА, наоборот, увеличились. Исходя из этого, резко уменьшился показатель АД/НА, а ДА/(АД+НА) повысился. К 16-му дню содержание АД стало восстанавливаться, но оставалось еще существенно ниже контроля, но выше по сравнению с 7-м днем; НА выше контроля, но ниже по сравнению с 7-м днем; ДА ниже контроля и ниже по сравнению с 7-м днем (р<0.05). «Адреналиновый» и «дофаминовый» коэффициенты были значительно ниже нормы. Резкое падение показателя АД/НА в ранний послеоперационный период, по-видимому, свидетельствует о снижении способности миокарда захватывать АД из крови. Это можно считать адаптивной реакцией. НА и ДА, концентрация которых в миокарде повышалась в большей степени, чем снижалось содержание АД, более эффективно регулируют систолическую функцию сердца (Чазов, 1999; Мазур, 2002). В тоже время снижение в миокарде содержания АД уменьшает и потребность сердца в кислороде (Беленков, 2000).

К 30-му дню уровень АД в сердце резко возрос и стал в 1.7 раза (р<0.05) больше контрольных значений, осталось выше контрольных значений и содержание НА в 1.3 раза (р<0,05), а концентрация ДА, показатели АД/НА и ДА/(АД+НА) уже не отличалась от таковых у интактных животных.

После резекции почки в коре больших полушарий (КБП) изменения в обмене КА были минимальными: имело место достоверное повышение уровня АД на 7-й день эксперимента с дальнейшей его нормализацией. После нефрэктомии на 7-й и

30-й дни эксперимента наблюдалось значимое повышение концентрации НА. Содержание ДА к 7-му дню также достоверно увеличивалось, но к 30-му дню наблюдалось его существенное падение по сравнению с контролем.

Заключение

Настоящее клинико-экспериментальное исследование по изучению воздействия операций нефрэктомии и резекции почки на функционирование ССС и обмен КА показало, что данные вмешательства влияют на состоянии ССС и обмен КА в различных органах. На основании проведенного анализа можно заключить, что у больных раком почки несколько преобладает активность симпатического отдела ВНС. После операции резекции почки восстановление изучаемых показателей ВСР и КА до уровня здоровых людей происходит довольно быстро (за 3-4 недели). После нефрэктомии нарушения в функционировании организма возникают более существенные, и за весь период наблюдения так и не произошло полного восстановления части показателей ВСР и обмена КА в крови.

Экспериментальные данные показали, что оперативные вмешательства также влияют на часть показателей ВСР и обмен КА в крови, почках, сердце и КБП у крыс. У них в первые дни после указанных операций наряду с повышением активности САС, повышался и тонус парасимпатического отдела ВНС. После резекции почки восстановление сердечного ритма происходило в течение 2-х недель, а обмена КА в течение месяца. После же нефрэктомии полной нормализации ВСР и обмена КА не произошло.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что операция по резекции почки, по сравнению с нефрэктомией, является более щадящей для организма, который быстрее адаптируется к существованию в новых условиях. Животных можно использовать в качестве экспериментальной модели.

ВЫВОДЫ

1.У больных раком почки по сравнению со здоровыми людьми по данным анализа вариабельности сердечного ритма и обмена катехоламинов несколько повышена активность симпатоадреналовой системы.

2. У больных в первые дни после операции происходит дальнейшее возрастание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличение содержания катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) в крови; затем происходит постепенное их снижение. Но за весь период наблюдения нормализация изучаемых показателей происходит только после операции резекции почки. После нефрэктомии к концу наблюдения часть показателей сердечного ритма и концентрация норадреналина и дофамина не нормализуется, что свидетельствует о повышенной активности симпатоадреналовой системы.

3. В эксперименте на крысах установлено, что после нефрэктомии и резекции почки в первую неделю наблюдения происходят изменения показателей вариабельности сердечного ритма, которые сигнализируют об увеличении активности не только симпатического, но и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также о нарушениях обмена катехоламинов в крови, сердце, почке (резецированной почке) и коре головного мозга, указывающих на активацию симпатоадреналовой системы.

4. В течение месяца наблюдения после резекции почки у крыс происходит восстановление всех изучаемых показателей (кроме содержания норадреналина и

дофамина в резецированной почке). После нефрэктомии часть показателей вариабельности сердечного ритма и обмена катехоламинов (уровня норадреналина и дофамина в крови, интактной почке, ЦНС и адреналина и норадреналина в сердце) так и не приходят к исходным значениям у контрольных животных, что свидетельствует о не полной адаптации организма.

5. Данные настоящего клинико-экспериментального исследования свидетельствуют о том, что операция резекции почки, по сравнению с нефрэктомией, является более щадящей для организма, быстрее наступает его адаптация к существованию в новых условиях.

Практические рекомендации

¡.Операция резекции почки в меньшей степени дезадаптирует сердечнососудистую и катехоламинергическую системы, после нее быстрее и полнее наступает адаптация организма. Поэтому данная операция, если для нее имеются клинические показания, предпочтительна по сравнению с нефрэктомией.

2.Метод анализа вариабельности сердечного ритма может быть с успехом использована в урологической клинике для скрининг диагностики состояния сердечно-сосудистой системы и в целом всего организма после оперативных вмешательств с целью изучения периода выздоровления и назначения корригирующей терапии.

3.Моделирование в эксперименте на животных операций резекции почки и нефрэктомии является адекватным и может быть использовано для изучения механизмов послеоперационной адаптации и подбора корригирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах:

1. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс // Военно - медицинский журнал. - 2009. - Т. 330, № 10.

- С. 66-69.

2. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у больных раком почки // Военно - медицинский журнал. - 2011.

- Т. 332, № 1.-С. 54-57.

3. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Влияние нефрэктомии и резекции почки на обмен катехоламинов у крыс // Ярославский педагогический вестник. - 2011. - Т. III (Естественные науки), № 1.- С. 104-108.

4. Иванов А.П., Тюзиков И.А. Фатеев Д.М. Этиологическая характеристика заболеваний единственной почки после нефрэктомии // Военно - медицинский журнал. - 2011. - Т. 332, № 9. - С. 69-71.

5. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Изменения вариабельности сердечного ритма у крыс после резекции почки // Ярославский педагогический вестник. - 2011. - Т. ГП (Естественные науки), № 3. - С. 94-97.

6. Сальников Е.В., Костин A.A., Кузьмин А.Ф., Фатеев Д.М. Воздействие нефрэктомии и резекции почки на обмен катехоламинов в крови у больных раком почки // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова. - 2012. - Т. 18. - № 5. - С. 18-21.

Статьи и тезисы:

7. Иванов А.П., Фатеев Д.М., Федоров В.Н. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс. // Научные труды ГГ съезда физиологов СНГ: тезисы доклада. - Кишенев, 2008. - С. 122.

8. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у крыс после нефрэктомии. // Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ЯГПУ им. К.Д. Ушинского и 5-летию кафедры безопасности жизнедеятельности. - Ярославль, 2008. - С. 271274.

9. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Влияние резекции почки у крыс на обмен катехоламинов. И Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. - С. 361 - 364.

10. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Изменение в обмене катехоламинов после нефрэктомии и резекции у больных раком почки. // XI Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни»: тезисы доклада. - Москва, 2010. - С. 566-567.

11. Фатеев Д.М. Влияние резекции почки на вариабельность сердечного ритма у крыс. // Материалы межвузовской конференции молодых ученых «Герценовские чтения»: тезисы доклада. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 115-116.

12. Фатеев Д.М. Изменения в вариабельности сердечного ритма при резекции ночки у крыс. // Сборник тезисов: двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина»: тезисы доклада. - Санкт - Петербург, 2009. - С. 392-393.

13. Цыганова Т.Н., Фатеев Д.М. Сравнительный анализ комплексного восстановительного лечения больных раком почки после ее резекции по данным вариабельности сердечного ритма // Международная заочная научная конференция «Новые задачи современной медицины». - Пермь, 2012. - С. 97-100.

14. Костин A.A., Фатеев Д.М. Динамика обмена катехоламинов в крови у больных раком почки после нефрэктомии // Международная заочная научная конференция «Новые задачи современной медицины». - Пермь, 2012. - С. 100-102.

Список сокращений

АД - адреналин

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДА - дофамин

КА - катехоламинм

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная

томография

НА - норадреналин

ОСО - органосохраняющая операция

САС - симпато - адреналовая система

ССС - сердечно - сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

R-R - кардиоинтервалы

RRNN - средняя длительность всех

интервалов R-R SDNN - среднее квадратичное

отклонение С V - коэффициент вариации

RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов МхЛМп - вариационный размах Мо - мода

АМо - амплитуда моды

- стресс-индекс, индекс напряжения (ИН)

ЕИБц - площадь скаттерограммы ЕПАв - соотношение ширины основного облака (\у) к длине основного облака (Ъ) Ы7 - мощность низкочастотных волн НБ - мощность высокочастотных волн ТР — общая мощность спектра и (%) - относительное значение

мощности волн низкой частоты Ш7 (%) - относительное значение мощности волп высокой частоты

ЬР/Ш7 - индекс вагосимпатического взаимодействия

Отпечатано в ООО «Аверс плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1. Заказ № 109. Подписано в печать 22.04.13 г.

2012498822

2012498822

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Фатеев, Дмитрий Михайлович, Санкт-Петербург

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ФАТЕЕВ Дмитрий Михайлович

ВЛИЯНИЕ НЕФРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ ИА АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

О) 03.03.01.- физиология

О

Диссертация на соискание ученой степени СО кандидата медицинских наук

Ю тг

со я

со

О °

СМ п Научный руководитель:

О доктор биологических наук,

доцент Е.В. Сальников

Ярославль - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................5

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................14

1.1. Методы диагностики и лечения рака почки................................................14

1.2. Сущность метода анализа вариабельности сердечного ритма, и область его применения......................................................................................................23

1.3. Роль симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы................................38

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................................46

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений......................................46

2.1.1. Характеристика больных, которым была выполнена нефрэктомия.....46

2.1.2. Характеристика больных, которым выполнялась органосохраняющая операция..................................................................................................................47

2.1.3. Клинические методы обследования больных...........................................47

2.1.3.1. Общая характеристика выполненных органосохраняющих операций.....................................................................................48

2.1.3.2. Морфологический анализ опухолевой

ткани...........................................................................................48

2.2. Характеристика условий проведения эксперимента и объекты исследования........................................................................................................^49

2.3. Оценка регуляторных механизмов в деятельности сердечно-сосудистой системы по данным вариабельности сердечного ритма....................................51

2.4. Определение содержания катехоламинов....................................................57

2.5. Методы статистической обработки..............................................................57

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................................58

3.1. Воздействие нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма и обмен катехоламинов у больных раком почки................58

3.1.1. Влияние нефрэктомии и резекции почки у больных на вариабельность сердечного ритма...................................................................................................58

3.1.1.1. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма.............58

3.1.1.2. Влияние резекции почки на вариабельность сердечного ритма...................................................................................................................61

3.1.2. Изменения в обмене катехоламинов у больных раком почки после нефрэктомии или резекции почки......................................................64

3.2. Влияние нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма и обмен катехоламинов у крыс (эксперимент)........................................70

3.2.1. Воздействие нефрэктомии и резекции почки на вариабельность сердечного ритма у крыс.......................................................................................70

3.2.1.1. Влияние нефрэктомии на показатели вариабельности сердечного ритма у крыс...........................................................................................................70

3.2.1.2. Влияние резекции почки на показатели вариабельности сердечного ритма у крыс...........................................................................................................73

3.2.2. Обмен катехоламинов у крыс после нефрэктомии и резекции почки..........................................................................................76

3.2.2.1. Динамика содержания адреналина у крыс с резекцией почки или нефрэктомией.........................................................................................................76

3.2.2.2. Динамика содержания норадреналина у крыс после резекции почки и нефрэктомии...........................................................................................................79

3.2.2.3. Динамика содержания дофамина у крыс после резекции почки и нефрэктомии...........................................................................................................81

3.2.2.4. Динамика показателей коэффициента АД/НА у крыс после резекции почки и нефрэктомии...........................................................................................83

3.2.2.5. Динамика показателей коэффициента ДА/(АД+НА) у крыс после резекции почки и нефрэктомии............................................................................86

Обсуждение............................................................................................................89

Выводы.................................................................................................................114

Практические рекомендации..............................................................................116

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК................................................................117

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АД - адреналин ATII - ангиотензин II

АЦП - аналоге» - цифровой преобразователь АЦХ - ацетилхолин ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма ДА - дофамин

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - катехоламины

КТ - компьютерная томография

МАО - моноаминооксидаза

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НА - норадерналин

НИИ - научно - исследовательский институт

ОСО - органосохраняющая операция

ПКР - почечно-клеточный рак

ПСНС - парасимпатический отдел нервной системы

РААС - ренин - ангиотензин - альдостероновая система

РП - резекция почки

САС - симпато-адреналовая система

СНС - симпатический отдел нервной системы

ССС - сердечно - сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечной системы

ЭД - энергетический допплер

ЭКГ - электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время в мире выявляется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них (С. X. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук, 2000; A.B. Серегин, 2002; S.H. Landis et al., 1999). Ежегодно в мире регистрируется более 200000 новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению (G.H Mickisch., 2004). По темпам роста, среди всех злокачественных новообразований, он занимает в настоящее время в России 2 место (Б.П. Матвеев, 2003). Заболеваемость раком почки в России с 1996 по 2003 годы увеличилась с 7.74 до 10.43 на 100 000 населения, то есть возросла на 36 % (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, 2003, 2004, 2005).

В настоящее время новообразования почки составляют до 2.7-3 % от общего числа онкологических заболеваний и среди других локализаций рака стоят на 9 месте, 5-6 % всех урологических заболеваний (В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, H.H. Трапезников, 1995). У мужчин в возрасте 40-70 лет рак почки встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

Основным методом лечения рака почки, по-прежнему, остается хирургический (Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин и др., 2003, Б.П. Матвеев, 2011, H.Van Poppel et al., 2007). Радикальная нефрэктомия долгое время являлась основным способом лечения рака почки. В связи с развитием и внедрением в клиническую практику высокоэффективных и малоинвазивных методов обследования (УЗИ, KT, МСКТ, МРТ) и совершенствование хирургической техники и хирургического оснащения сделало возможным появление новых, в том числе, органосохраняющих, методов лечения опухоли почки, которые по радикальности не уступают нефрэктомии (Ю.Г. Аляев, 1997; Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев и др., 1999; Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин и др., 2003, Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, 2005; В.А. Атдуев, В.А. Овчинников, 2004).

Если целесообразность и возможность проведения органосохранягащих операций (ОСО) по абсолютным или относительным показаниям (рак единственной почки, билатеральный почечно-клеточный рак (ПКР), монолатеральный ПКР с нарушением функции противоположной почки) на сегодняшний день доказаны многочисленными исследованиями, то проведение ОСО по элективным показаниям по-прежнему остается предметом дискуссий (Ю.Г. Аляев, 1997; Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев и др., 1999; В.А. Атдуев, В.А. Овчинников, 2004).

В литературе последних лет достаточно подробно исследованы условия выполнения ОСО на основании оценки гистологического варианта опухоли почки, степени ее дифференцировки, стадии ПКР, наличия особенностей роста и регионарного и отдаленного метастазирования (А.Ф. Даренков, В.Б. Матвеев и др., 1994; О.В. Леонов, В.Т. Долгих, В.И. Широкорад, 2000; М. Topley, A.C. Novick, J.E. Montie, 1984). Однако, отдаленные результаты нефрэктомии в сравнении с ОСО продолжают активно изучаться (Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин, 2000; В.А. Атдуев, В.А. Овчинников, 2004; D. Jacqmin, 2003).

Почка является не только важнейшим экскреторным, но и инкреторным органом (А. Вандер, 2000; М. Ryuzaki, Н. Suzuki et al., 1991; R. Boero, A. Pignataro et al., 2001). В иннервации почки принимают участие симпатические норадренергические волокна. Они не только суживают приносящие и выносящие артериолы, но и стимулируют секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почки и увеличивают концентрацию ангиотензина II, который способствует системной вазоконстрикции и существенному возрастанию сердечного выброса (А. Вандер, 2000). Следовательно, изменения, которые должны происходить в организме после нефрэктомии или резекции почки, должны отражаться на функционировании вегетативной нервной системы (ВНС) и гуморального звена регуляции сердечно-сосудистой системы, являющейся наряду с лимфатической

системой основными транспортными системами организма (Н.П. Ерофеев, P.C. Орлов, 2008).

Любая операция приводит к выраженному стрессу. Важнейшая роль в обеспечении адаптации организма к стрессовым воздействиям принадлежит симпатической нервной системе (J1.A. Орбели, 1962). Свое влияние на ткани симпатическая нервная система осуществляет через а- и ß-адренорецепторы (А.Д. Ноздрачев, 1983).

В большинстве случаев систему кровообращения можно рассматривать как индикатор адаптационных реакций целостного организма (Ф.З. Меерсон, 1986, 1993). Уровень функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС) является регулируемой величиной, постоянство которой поддерживается механизмами нейроэндокринной регуляции, путем изменения как межсистемных, так и внутрисистемных взаимодействий и взаимосвязей (В.П. Гейченко, A.B. Курята, О.В. Мужчиль, 2007).

В настоящее время в клинической практике для изучения функционирования ССС широко используется современный неинвазимный метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Метод ВСР является интегративным и в его показателях отражается не только состояние ВНС, но и гуморальное звено регуляции ССС (A.C. Абдрахманов, О.В. Леонтьев и др., 2008; И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех, 2002: P.M. Баевский, 2002: P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, 2001). В основном метод анализа ВСР используется при сердечно-сосудистой патологии; в урологической практике он до сих пор не применялся.

С учетом того, что катехоламины (КА) являются главными регуляторами активности как медиаторного (норадреналин, дофамин), так и гормонального звена (адреналин) симпатоадреналовой системы (В.Н. Федоров, М.М. Фатеев и др. 2009), то представляет интерес исследование содержания КА в крови у больных после нефрэктомии и резекции почки.

Любая серьезная патология какого-либо органа обязательно изменяет функционирование ряда иных органов, их систем и всего организма. Не

исключено также и влияние на органы больного человека сопутствующей лекарственной терапии. Для исключения подобных влияний и более детального изучения обмена КА не только в крови, но и в системах органов, необходим эксперимент на животных в условиях нефрэктомии и резекции почки. Он также позволит установить возможность использования этой модели для подбора корригирующей терапии, направленной на скорейшую адаптацию организма к существованию в новых условиях.

Все вышесказанное и явилось предметом настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести сравнительное изучение хода адаптации в нейроэндокринной регуляции системы кровообращения к существованию организма в новых условиях после нефрэктомии и резекции почки в процессе лечения больных в стационаре при использовании базовой терапии и в эксперименте на животных.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить методом анализа вариабельности сердечного ритма степень адаптации системы кровообращения у больных после нефрэктомии и резекции почки в условиях стационара.

2. Изучить состояние катехоламинергической системы (содержание адреналина, норадреналина и дофамина в крови) у больных в ходе лечения в стационаре после исследуемых операций.

3. В экспериментах на крысах после нефрэктомии и резекции почки оценить адаптационные возможности вегетативной регуляции системы кровообращения с помощью метода анализа вариабельности сердечного ритма.

4. Выяснить влияние исследуемых операций у крыс на состояние катехоламинергической системы (содержание адреналина, норадреналина и дофамина в крови, сердце, почках и головном мозге).

5. Провести сравнительный анализ воздействия используемых операций на функционирования системы кровообращения и возможность использования животных в качестве модели для дальнейшего выяснения механизмов адаптации организма.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование влияния операций нефрэктомии и резекции почки на систему кровообращения, с помощью метода анализа ВСР, и обмен КА как у больных раком почки, так и в эксперименте на животных.

Впервые проведено подробное изучение показателей ВСР с применением временного, геометрического и спектрального анализов у больных раком почки. Показано, что у больных несколько повышена активность симпатического отдела ВНС и катехоламинергической системы. У больных после нефрэктомии и резекции почки в первую неделю после операции еще больше возрастает тонус симпатического отдела ВНС, что можно объяснить стрессорным воздействием самого оперативного вмешательства. В последующие дни наблюдения показатели ВСР постепенно приближаются к таковым у здоровых людей. К концу наблюдения (на 21-й день) показатели ВСР у пациентов после резекции почки не отличаются от контроля, а у больных после нефрэктомии часть показателей ВСР не приходит к контрольным значениям, что свидетельствует о повышенной активности симпатического отдела ВНС.

Исследование обмена КА у больных раком почки показало, что у них в крови имеется высокое содержание адреналина (АД) и дофамина (ДА) при практически неизменном уровне норадреналина (НА). Это указывает на повышенную активность симпатоадреналовой системы (САС) и находит свое отражение и в изменении части показателей ВСР. В первые дни после операций нефрэктомии и резекции почки происходит резкое возрастание концентрации в крови у больных всех КА, что связано с развитием

послеоперационного стресса. В последующие дни наблюдения у больных идет постепенное восстановление обмена КА. К концу наблюдения у больных после резекции почки уровень КА не отличается от нормальных значений, а после нефрэктомии - концентрация НА и ДА и не возвращается к контрольным значениям, что свидетельствует о том, что эта операция приводит к более глубоким нарушениям обмена КА, что также находит свое отражение в изменении части показателей ВСР.

Впервые в эксперименте на крысах, которым выполняли нефрэктомию и резекцию почки обнаружено, что в первую неделю после операции изменения в показателях ВСР указывают на повышение активности не только симпатического, но и парасимпатического отдела ВНС. Но уже к 14-му дню наблюдения у крыс после резекции почки происходит полное восстановление показателей ВСР по отношению к интактным животным, а после нефрэктомии даже за месячный срок проведения эксперимента часть показателей ВСР не приходит к нормальным значениям.

Изучение обмена КА у крыс показало, что в первую неделю после нефрэктомии произошло увеличение содержания АД и уменьшение ДА в крови, увеличение уровня НА и уменьшение АД и ДА в интактной почке, увеличение уровней НА и ДА и уменьшение АД в сердце, увеличение содержания НА и ДА в коре головного мозга. После резекции почки - в крови, как после нефрэктомии, увеличение уровней НА и ДА и уменьшение АД в резецированной почке, возрастание концентрации НА и снижение АД и ДА в интактной почке, увеличение ДА в сердце и АД в ЦНС, что нашло свое отражение в изменениях показателей ВСР. В последующие дни эксперимента шло постепенное восстановление обмена КА. К окончанию опыта содержание КА полностью восстановилось только после операции резекции почки во всех органах и тканях за исключением самой резецированной почки. После нефрэктомии уровень НА и ДА в крови, интактной почке, ЦНС и АД и НА в сердце так и не пришел к значениям у интактных крыс, следовательно, полной адаптации не наступило.

В настоящем сравнительном исследовании впервые показано, что имеется сходство в динамике изменения показателей ВСР и обмена КА у людей и крыс. Следова