Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Динамика регуляторно-адаптивных возможностей организма больных раком молочной железы под влиянием лучевой терапии

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Апель, Владислав Валентинович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИЮНАЛЬНО-АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ обзор литературы).

1.1. Место лучевой терапии в лечении онкологических больных.

1.2. Побочное действие лучевой терапии.

1.3. Оценка функционально-адаптационных возможностей организма пробой сердечно-дыхательного синхронизма.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У НИХ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.

ГЛАВА 4. ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

ПАЦИЕНТОК.

ГЛАВА 5. ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Динамика регуляторно-адаптивных возможностей организма больных раком молочной железы под влиянием лучевой терапии"

В настоящее время в России отмечается активный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы. Прирост за последние 5 лет составил 15,7% (А.З.Довгалюк, 2001).

Основными методами лечения больных раком молочной железы являются комбинированный и комплексный, одним из компонентов которых является лучевое лечение.

При использовании классического режима фракционирования дозы из-за длительного облучения необходимо время для лечения местных лучевых реакций и восстановления общего состояния больных. Как правильно выбрать этот временной промежуток? Если его уменьшить, то у больных возникнут осложнения, связанные с лучевой терапией. Увеличение же этих сроков приводит к необходимости увеличения сроков для следующего этапа лечения - хирургического. Для врача чрезвычайно важно знать фукционально-адаптационные возможности организма женщины в этот период. Имеющаяся в настоящее время возможность оценки защитных сил по иммунограммам дает лишь одностороннюю оценку.

Поэтому, актуальным является разработка методики, позволяющей без особых материальных и временных затрат, объективно, оценить функционально-адаптационные возможности организма онкологических больных во время лучевого лечения.

Одним из простых, общедоступных и экономичных подходов в решении данного вопроса может служить проба сердечно-дыхательного синхронизма.

Сердечно-дыхательный синхронизм заключается в том, что при дыхании с частотой, превышающей исходный сердечный ритм, возникает синхронизация между частотой дыхания и частотой сердечных сокращений. При этом на каждое дыхание приходится одно сокращение сердца. Изменение частоты высокочастотного дыхания в определенном диапазоне частот приводит к синхронному изменению частоты сокращений сердца.

Эта методика представляет интерес потому, что при определенных видах патологии сердечно-дыхательный синхронизм нарушается, что находит отражение в изменении одного или нескольких его параметров (В.М.Покровский и соавт., 2002, 2003). В частности, это доказано для больных инфарктом миокарда (И.Г.Красивская, 2000), стенокардией (В.В.Макухин, В.Г.Абушкевич, 1996; В.Г.Абушкевич с соавт., 2000), аритмиями сердца (В.М.Покровский с соавт., 1991; Е.Г.Потягайло с соавт., 2000), больных с гастроэнтерологической патологией (А.В.Горьковой, 2003), психическими расстройствами (JI.E. Ложникова, В.Г.Абушкевич, 2000), нарушением мозгового кровотока (О.А. Нихаева с соавт, 2003), болевым синдромом (А.Г. Похотько с соавт.,2000), гинекологической патологией (Б.Г.Ермошенко с соавт.,2000), у беременных жеищин с невынашиванием (А.В.Поморцев с соавт., 2000).

Наконец проба сердечно-дыхательного синхронизма использовалась для оценки стрессорного состояния больных с онкологическими заболеваниями молочной железы (Н.Г. Острижная, 2003, Т.И.Селиванова, 2003, Н.А.Селян, 2003; Т.В.Аркадьева,2003).

В литературе нет данных, указывающих на применение вышеуказанной пробы для оценки функционально-адаптационных возможностей у больных раком молочной железы при лучевой терапии.

Целью настоящей работы явилась оценка динамики функционально-адаптационных возможностей у больных раком молочной железы при лучевой терапии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: ■ определить параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин, больных раком молочной железы и их динамику в процессе лучевой терапии и ближайшей перспективе после нее; установить взаимосвязь между изменением параметров сердечно-дыхательного синхронизма и переносимостью лучевой терапии при раке молочной железы; оценить динамику показателей сердечно-дыхательного синхронизма у женщин, больных раком молочной железы при проведении лучевой терапии в зависимости от возраста; сопоставить ближайшие результаты лучевого лечения больных раком молочной железы с прогнозом адаптационно-функционального состояния по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма.

Научная новизна:

-впервые определены параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин, больных раком молочной железы и их динамика в процессе лучевой терапии и ближайшей перспективе после нее; -впервые установлена взаимосвязь между изменением параметров сердечно-дыхательного синхронизма и переносимостью лучевой терапии при раке молочной железы;

-впервые выявлена динамика показателей сердечно-дыхательного синхронизма у женщин, больных раком молочной железы при проведении лучевой терапии в зависимости от возраста;

-впервые сопоставлены ближайшие результаты лучевого лечения больных раком молочной железы с прогнозом адаптационно-функционального состояния по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма. На защиту выносятся следующие положения:

1 .Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма свидетельствует об угнетении функционально-адаптационных возможностей у больных раком молочной железы сразу после лучевой терапии и об их нормализации спустя три месяца после нее. 2.Лучевая терапия оказывает не только местно-регионарное, но и системное действие на организм, о чем свидетельствует динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма.

Научно-практическая значимость работы. Установлена связь между параметрами сердечно-дыхательного синхронизма: шириной диапазона синхронизации, длительностью развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной и максимальной границах диапазона синхронизации, восстановлением исходной частоты сердечных сокращений после прекращения пробы с функционально-адаптационными возможностями женщин, больных раком молочной железы при лучевой терапии в зависимости от возраста и переносимости лечения. Полученные факты расширяют представления о регуляторно-адаптационных возможностях организма и позволяют корректировать лучевую терапию при раке молочной железы в частности и тактику лечения этой нозологии в общем.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по онкологии и физиологии (см. приложение), доложены на научных обществах, конференциях, симпозиумах, съездах.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Апель, Владислав Валентинович

ВЫВОДЫ

1. Функционально-адаптационные возможности организма, у женщин, больных раком молочной железы меньше, чем у здоровых. При проведении лучевой терапии эта закономерность сохраняется - как сразу после окончания лечения, так и в ближайшей перспективе, о чем свидетельствует меньшая ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма.

2. Об общем негативном влиянии локорегионального лучевого воздействия на состояние функционально-адаптационных возможностей организма больных раком молочной железы свидетельствует отмечающаяся у больных раком молочной железы сразу после лучевой терапии наименьшая ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма, наибольшая длительность развития синхронизации, наибольшая длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы.

3. На обратимость лучевого воздействия и на эффективность его в плане улучшения функционально-адаптационных возможностей организма больных указывает динамика сердечно-дыхательного синхронизма: у больных раком молочной железы в ближайшей перспективе после лучевого лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма становится больше, а длительность развития синхронизации, длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы меньше, чем до лечения.

4. Прослеживается четкая взаимосвязь между субъективными показателями переносимости лучевой терапии при раке молочной железы и объективными показателями сердечно-дыхательного синхронизма. Об этом свидетельствует уменьшение ширины диапазона синхронизации, увеличение длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма, увеличение длительности восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы у больных, которые субъективно оценивали переносимость лучевого лечения как плохую.

5. Оценка динамики параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин, страдающих раком молочной железы, свидетельствует, что на всех исследованных этапах лучевой терапии у пациенток пожилого возраста функционально-адаптационные возможности организма ниже, чем у лиц зрелого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя лучевая терапия рака молочной железы используется как местно-регионарный метод лечения, ее влияние на организм является не только «местным», но и «общим» (С.А.Тюляндин, В.В.Моисеенко,2004).

Это «общее» влияние по-разному проявляется у пациенток в зависимости от их функционально-адаптационных возможностей вплоть для летального исхода (А.З.Довгалюк,2001).

Количественного метода оценки функционально-адаптивных возможностей у таких пациенток нет. Поэтому нами был предпринят поиск функциональной пробы, позволяющей решить этот вопрос. В качестве такого метода была взята проба сердечно-дыхательного синхронизма. Ниже даны результаты анализа использования этой пробы.

Анализ показал, что по сравнению со здоровыми женщинами у больных раком молочной железы II стадии функционально-адаптационные возможности были ниже, о чем свидетельствовала динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма в сопоставлении с клинической картиной заболевания. В частности, у больных была меньше ширина диапазона синхронизации за счет более высокой частоты на минимальной границе диапазона.

Уменьшение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма может быть вызвано патологическим процессом, на что указывают ранее установленные при иной патологии закономерности. Так, будь то инфаркт миокарда, стенокардия, заболевания желудочно-кишечного тракта, половой сферы, нарушения кровоснабжения мозга, психические заболевания — ширина диапазона синхронизации по сравнению с возрастной нормой уменьшается (И.Г. Красивская,2000; В.В.Макухин, В.Г.Абушкевич, 1996; В.Г. Абушкевич с соавт.,2000; Е.Г. Потягайло с соавт.,2000; А.В.Горьковой,2003; Б.Г.Ермошенко с соавт.,2000; А.В.Поморцев с соавт.,2000; О.А.Нихаева с соавт.,2003; JI.E. Ложникова, В.Г.Абушкевич, 2000),

С другой стороны, это может быть обусловлено имеющимся болевым фактором. Так можно думать исходя из работы А.Г. Похотько с соавторами (2000), в которой была изучена динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма при болевом синдроме и показано, что при наличии боли ширина диапазона синхронизации уменьшается.

Таким образом, в итоге, будь то действие патологического процесса на организм или болевого фактора, происходит нарушение регуляции в организме, что приводит к снижению функционально-адаптационных возможностей и находит свое объективное отражение в уменьшении ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма.

Естественно возникает вопрос, а какая нарушается регуляция центральная или периферическая.

Функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма является интегративной. При сердечно-дыхательном синхронизме происходит целый ряд процессов в центральной нервной системе. Это -восприятие зрительного сигнала (вспышки лампочки фотостимулятора), переработка и оценка частотной характеристики зрительного сигнала, формирование задачи произвольного управления частотой дыхания, воспроизведение частоты вспышек лампы в виде произвольного управления частотой дыхания, включение межцентральных взаимодействий дыхательного и сердечного центров, синхронизация ритмов дыхательного и сердечного центров, передача сигналов в форме залпов импульсов по блуждающим нервам, взаимодействие сигналов с собственными ритмогенными структурами сердца, воспроизведение сердцем заданной произвольным дыханием частоты - развитие сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский с соавт., 2003).

А поскольку функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма является интегративной, то это указывает на то, что страдают все звенья регуляции.

В то же время, поскольку проба основана на представлениях, разработанных В.М. Покровским (2003) о центральной генерации ритма сердца, согласно которым «ритм сердца зарождается в продолговатом мозге, в сердечно-сосудистом центре, в форме залпов нервных импульсов, которые по блуждающим нервам достигают синоатриального узла и при взаимодействии с его элементами происходит формирование ритма сердца», можно считать, что у больных раком молочной железы в большей степени нарушаются центральные механизмы.

При анализе параметров сердечно-дыхательного синхронизма на исследованных этапах лучевой терапии у больных раком молочной железы II стадии выявляется следующая закономерность.

Наименьшая ширина диапазона синхронизации, наибольшая длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма, наибольшее время восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы имеют место у больных сразу после лучевой терапии. А спустя три месяца ширина диапазона синхронизации увеличивается и становится больше, чем до лучевой терапии. В то же время происходит снижение длительности развития синхронизации и длительности восстановления исходного ритма сердцебиений.

Поскольку параметры сердечно-дыхательного синхронизма отражают функционально-адаптационные возможности организма, можно считать, что у больных раком молочной железы II стадии функционально-адаптационные возможности самые низкие сразу после лучевой терапии. Это свидетельствует о негативном влиянии местного лучевого воздействия на состояние функционально-адаптационных возможностей организма. С другой стороны улучшение показателей сердечно-дыхательного синхронизма спустя три месяца после окончания лучевой терапии указывают на обратимость лучевого воздействия и на эффективность его в плане восстановления функционально-адаптационных возможностей. Тем самым существует реальная возможность количественно оценить положительное влияние лучевого лечения на патологический процесс.

Важным в оценке функционального состояния онкологических больных является возраст. Согласно данным Национального Института Рака (2003) (National Cancer Institute, США), одним из 5 наиболее существенных факторов, повышающих риск возникновения рака молочной железы, является пожилой возраст. Этому фактору придается большое значение, так как, во-первых, в силу того, что продолжительность жизни во многих странах быстро увеличивается, возрастает заболеваемость злокачественными опухолями у пожилых людей. Так, среди больных злокачественными опухолями в возрасте старше 65 лет в странах Европы, 61 проц. мужчин и 57 проц. женщин от общего числа больных злокачественными опухолями относятся к этой возрастной группе (А.З. Довгалюк,2001). Аналогичная картина наблюдается и в нашей стране. Однако связана она с уменьшением рождаемости и «старением» населения страны (М.И.Давыдов, Е.М.Аксель,2003).

Во-вторых, лечение людей пожилого возраста, страдающих от злокачественных опухолей, является трудной и актуальной проблемой. До последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых больных не уделялось достаточного внимания. Так, в международных научных исследованиях возраст старше 65-70 лет обычно является критерием исключения. По существу, только недавно появились специальные научные программы для разработки этой проблемы. Врачи имеют большую этическую ответственность перед людьми пожилого возраста, обеспечившими грандиозный прогресс в XX веке. Их проблемы, социальные и медицинские, возникшие на позднем этапе жизни, достойны внимания и решения (Материалы National Cancer Institute, США, 2003).

В отношении продолжительности жизни пожилые люди без злокачественных опухолей имеют различные перспективы. По средним показателям, люди в возрасте 70 лет имеют шанс прожить 14 лет, 80 лет -7,7 лет, 85 лет - 5,4 года. Состояние пожилых больных со злокачественными опухолями существенно отличается от других возрастных групп, что обусловлено сопутствующими заболеваниями. Так, в возрасте 65 лет и старше, только 8% больных со злокачественными опухолями не имели сопутствующих заболеваний, 55% больных имели 3 сопутствующие болезни, 37% больных - 2 болезни (М. Личиницер,2003).

У пожилых больных имеются некоторые отличительные характеристики опухоли. Чаще обнаруживается множественная лекарственная устойчивость, что может привести к снижению эффективности некоторых цитостатических препаратов. С увеличением возраста теряется способность к физиологической гибели (апоптозу) опухолевых клеток, обнаружено нарастание гена Вс1-2, препятствующего апоптозу. С другой стороны, с возрастом снижается продукция сосудистого эпителиального фактора роста и опухолевый неоангиогенез. Это может влиять на рост и метастазирование опухоли ( М.И.Давыдов, В.А.Нормантович, 2003).

У больных пожилого возраста, как и лиц зрелого возраста особых различий в местных реакциях при лучевой терапии нет. И у тех и у других развивается эритема, значительно реже радиоэпидермит, влажный эпителиит и совсем редко лучевой фиброз, поздняя лучевая язва, лучевой рак кожи (А.З.Довгалюк,2001).

В то же время имеется различие в общих реакциях: у пожилых больных значительно чаще и раньше, чем у лиц зрелого возраста возникают повышенная утомляемость, снижение аппетита, лейкопения. У них чаще бывают лучевые повреждения костей, лучевые повреждения легких и особенно сердечно-сосудистой системы: тахикардия, боли в области сердца, одышка, признаки недостаточности кровообращения (А.З.Довгалюк,2001).

Все вышесказанное свидетельствует о снижении у больных раком молочной железы пожилого возраста функционально-адаптационных возможностей по сравнению с больными зрелого возраста. В нашем исследовании на это указывает динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма (глава 4). Так, у больных пожилого возраста меньше ширина диапазона, больше длительность развития синхронизации и больше длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы.

Другой стороной нашего исследования являлась оценка переносимости лучевого лечения при помощи пробы сердечно-дыхательного синхронизма (глава 5). Хотя в целом лучевая терапия переносится больными относительно удовлетворительно, имеющиеся различия в субъективной переносимости трудно оценить объективно. Если такие общие и местные реакции организма на лучевое воздействие, как лейкопения, анемия, радиоэпидермит, влажный эпителиит, лучевой эзофагит, лучевой пневмонит, можно зафиксировать по клинической картине и данным лабораторных анализов, то субъективные проявления лучевой реакции в виде слабости, снижении работоспособности, астенизации, повышенной утомляемости количественно и совокупно выразить сложно. Анализ параметров сердечно-дыхательного синхронизма у больных двух групп, сформированных по степени самооценки переносимости лучевого лечения, показал - у больных, субъективно отмечающих плохую переносимость лечения, ширина диапазона синхронизации меньше, чем у больных, перенесших лечение субъективно хорошо, за счет увеличения минимальной границы диапазона и уменьшения максимальной.

У больных из группы субъективно плохой переносимости лечения по сравнению с группой хорошей переносимости больше длительность развития синхронизации и больше длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы. Все это указывает на взаимосвязь между субъективными показателями переносимости лучевой терапии при раке молочной железы и объективными показателями сердечно-дыхательного синхронизма.

Поскольку работа проводилась в течение сравнительно длительного периода, что было связано со сложностью отбора больных, отвечающих критериям отбора (глава 2), имелась возможность проследить судьбу отдельных пациенток, взятых на исследование вначале. Ретроспективный анализ амбулаторных карт этих пациенток показал взаимосвязь между параметрами сердечно-дыхательного синхронизма, определенных на исследованных этапах лучевой терапии и отражающих функционально-адаптационные возможности организма, переносимостью лучевой терапии, клиническим течением 2 этапа комбинированного лечения — хирургического и, в целом, развитием онкологического процесса. Приведенные ниже примеры сгруппированы по сходным критериям отбора и разному клиническому теченшо.

Выписка из амбулаторной карты (1.1)

Больная К., 55 лет

При обследовании в поликлинике онкодиспансера установлен Диагноз: Рак правой молочной железы, T2N0M0, 2 стадия, 2 к.г. Больной назначено комбинированное лечение.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма — диапазон синхронизации 91,4 - 96,2 кардио-респираторных циклов в минуту.

Прошла курс предоперационной ДГТ, СОД 40 Грей.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма сразу после лучевого лечения — диапазон синхронизации - 96,5 - 99,1 кардио-респираторных циклов в минуту.

Больная отмечала хорошую переносимость лучевой терапии - самооценка 1 балл. Местная лучевая реакция отмечалась в виде незначительной эритемы.

Через 2 недели после окончания облучения оперирована - произведена радикальная мастэктомия по Маддену справа.

В послеоперационной периоде - гладкое течение, лимфоррея прекратилась в течение 3 недель.

Гистологическое исследование - опухоль умеренной дифференцировки 2,5 см, в региональных лимфоузлах метастазов нет.

В ближайшей перспективе после окончания лучевого лечения диапазон синхронизации 92,0 - 101,0 кардио-респираторных циклов в минуту. Прослежена 17 месяцев после лечения — данных за прогрессирование нет.

Выписка из амбулаторной карты (1.2)

Больная Ч., 60 лет

Диагноз: Рак левой молочной железы, T2N0M0, 2 стадия, 2 к.г. Опухоль располагалась в верхненаружном квадранте.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма - диапазон синхронизации 87,2 - 91,6 кардио-респираторных циклов в минуту.

В плане комбинированного лечения прошла курс предоперационной дистанционной гамматерапии, СОД 40 Грей, затем оперативное лечение -радикальная мастэктомия по Маддену слева.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма сразу после лучевого лечения — диапазон синхронизации 90,4 - 92,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

Гистологически - низко дифференцированная карцинома 2,2см, в региональных лимфоузлах метастазов нет.

Индивидуальную переносимость лучевого лечения больная оценила в 4 балла, отмечала выраженную слабость, резкое снижение работоспособности. По окончании лучевого лечения лейкопения 2 степени, влажный эпителиит.

Отмечалась длительная послеоперационная лимфоррея (до 4-х месяцев), периодически воспаление раны, что требовало дополнительной антибиотикотерапии.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма через три месяца после окончания лучевого лечения - диапазон синхронизации - 90,0 - 93,7 кардио-респираторных циклов в минуту.

Через семь месяцев после лечения у больной установлено прогрессирование процесса - экссудативный плеврит слева опухолевого происхождения, по поводу чего больная начала получать полихимиотерапию, которая продолжается в настоящий момент.

Выписка из амбулаторной карты (2.1)

Больная П., 46 лет

Взята на лечение с диагнозом: Узловая мастопатия слева, 1 б к.г., опухоль располагалась в верхневнутреннем квадранте.

В отделении произведена секторальная резекция левой молочной железы. Диагноз верифицирован только при плановом гистоиследовании -инфильтрирующая карцинома средней степени злокачественности, размером 2,3см.

Представлена на врачебную комиссию с диагнозом: Рак левой молочной железы, T2NXM0, 2ст, 2 к.г. Рекомендовано комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма до лучевого лечения -диапазон синхронизации - 91,0 - 97,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

Прошла курс предоперационной ДГТ СОД 40 Грей.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма сразу после гамматерапии - диапазон синхронизации - 96,0 - 100,2 кардио-респираторных циклов в минуту.

Самооценка переносимости 2 балла, местная лучевая реакция - умеренная эритема.

На 2 этапе комбинированного лечения произведена операция — радикальная мастэктомия по Маддену слева. Гистологически в региональных лимфоузлах - реактивная гиперплазия, опухолевого роста не выявлено.

Таким образом, окончательный диагноз: Рак левой молочной железы, T2N0M0, после комбинированного лечения, 2ст, 2 к.г.

В послеоперационном периоде - течение гладкое, лимфоррея прекратилась в течение 20 дней после операции, за весь период ведения раны температура была в пределах нормы.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма в ближайшей перспективе после лучевого лечения (3 месяца)- диапазон синхронизации — 91,0 — 102,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

Время наблюдения 15 месяцев без признаков прогрессирования.

Выписка из амбулаторной карты (2.2)

Больная И., 50 лет.

Поступила в отделение с диагнозом: Узловая мастопатия справа, 16 к.г. Узел располагался в нижневнутреннем квадранте правой молочной железы. Больной была произведена секторальная резекция правой молочной железы.

При срочном гистологическом исследовании выявлена атипическая дольковая пролиферация, окончательный ответ после парафиновой проводки — скиррозный рак, размером 2,5 см.

Обследована, представлена на врачебную комиссию с Диагнозом: Рак правой молочной железы, T2NXM0, 2ст, 2 к.г. Назначено комбинированное лечение с предоперационной дистанционной гамма-терапией.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма до лучевого лечения диапазон синхронизации - 91,1 - 95,4 кардио-респираторных циклов в минуту.

Получила предоперационную гамматерапию СОД 40 Грей.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма сразу после лечения диапазон синхронизации - 97,0 - 97,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

Субъективная переносимость лечения плохая - 4 балла. Отмечалась лейкопения 3 степени, что вызвало прерывание облучения на неделю, проводилась медикаментозная терапия. Местно влажный эпителиит. После стихания местных лучевых реакций в отделении произведена радикальная мастэктомия по Маддену справа.

При гистологическом исследовании удаленного препарата - скиррозный рак, в региональных лимфоузлах метастазов нет.

В послеоперационном периоде — постоянный субфебрилитет, длительная лимфоррея (2 месяца).

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма в ближайшей перспективе после лучевого лечения - диапазон синхронизации - 97,4 - 97,6 кардио-респираторных циклов в минуту.

Через восемь месяцев после лечения выявлены множественные мтс в печень. Назначена полихимиотерапия, которую переносила очень тяжело. Несмотря на лечение, больная погибла через два месяца от прогрессирования процесса, раковой интоксикации. Общая продолжительность жизни после комбинированного лечения составила 10 месяцев.

Выписка из амбулаторной карты (3.1)

Больная У., 43 лет

Диагноз: Рак правой молочной железы, T2N1M0, 2 ст, 2 к.г., установлен в поликлинике онкодиспансера. Больной было назначено комплексное лечение.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма до лечения — диапазон синхронизации — 90,8 — 96,7 кардио-респираторных циклов в минуту. Курс предоперационной дистанционной гамматерапии перенесла субъективно хорошо — 1 балл. Местная реакция - незначительная эритема. При пробе сердечно-дыхательного синхронизма на 2 этапе исследования -диапазон синхронизации - 96,0 - 100,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

Оперирована, произведена радикальная мастэктомия по Пейти справа. Гистологически низкодифференцированная карцинома, в 3-х лимфоузлах метастазы рака.

От запланированной полихимиотерапии больная категорически отказалась. В короткий период прекратилась лимфоррея, заживление раны первичным натяжением.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма на 3 этапе исследования -диапазон синхронизации - 91,5 - 101,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

В течение полутора лет после лечения данных за прогрессирование пет. Выписка из амбулаторной карты (3.2) Больная Ч. 42 лет

Представлена на врачебную комиссию с диагнозом: Рак правой молочной железы, T2N1M0, 2 стадия, 2 к.г.

Рекомендации комиссии: комплексное лечение с предоперационной дистанционной гамматерапией.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма до лучевого лечения -диапазон синхронизации - 94,3 - 98,0 кардио-респираторных циклов в минуту.

Лучевую терапию (СОД 40 Грей) перенесла субъективно плохо. Индивидуальная оценка 4 балла, жаловалась на слабость, плохой аппетит, апатию, нарушение сна.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма на 2 этапе исследования — диапазон синхронизации - 98,2 - 100,1 кардио-респираторных циклов в минуту.

Прооперирована радикально по Пейти. Гистологическое исследование -умереннодифференцированная карцинома, в 2-х лимфоузлах метастазы опухоли. Лимфоррея прекратилась в стандартные сроки, однако от адъювантной ПХТ больная отказалась.

При пробе сердечно-дыхательного синхронизма на 3 этапе исследования -диапазон синхронизации - 93,4 - 99,5 кардио-респираторных циклов в минуту.

Через 5 месяцев после комбинированного лечения выявлен метастаз в 8 ребро справа, по поводу чего все-таки начала получать химиотерапию. Лечение продолжается в настоящий момент, переносит его больная тяжело, имеется выраженная тошнота, стойкая лейкопения.

Представленные примеры характеризуют взаимосвязь параметров сердечно-дыхательного синхронизма, в частности ширины диапазона, с клинической картиной заболевания, субъективной переносимостью и течением онкологического процесса. В сопоставленных парах параметры сердечно-дыхательного синхронизма хуже у женщин, тяжелее перенесших лучевое лечение в частности, комбинированное лечение в общем, и имевших неблагоприятное течение болезни. Однако в настоящий момент говорить об использовании пробы сердечно-дыхательного синхронизма в качестве объективного метода онкологического прогнозирования рано. Работа в этом направлении должна проводиться в последующих исследованиях.

В целом ряде исследований, выполненных как на здоровых людях, так и больных было установлено, что наиболее информативными показателями сердечно-дыхательного синхронизма являются: ширина диапазона синхронизации, длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной и максимальной границах диапазона, длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы и разность между минимальной границей диапазона и исходной частотой сердцебиений (В.М.Покровский с соавторами, 2000, 2003; Е.Г. Потягайло, 2002, 2003).

Однако информативная значимость этих показателей неодинакова (А.В. Поморцев,2000).

Наибольшей информативность обладает ширина диапазона синхронизации (В.М.Покровский с соавт.,2003).

Большую информативность содержит длительность развития синхронизации (В.М.Покровский с соавт.,2000).

Менее информативна длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы (В.М.Покровский с соавт.,2000).

Что касается такого параметра сердечно-дыхательного синхронизма как разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой сердечных сокращений, то в ряде исследований у здоровых лиц (Е.Г.Потягайло, 2000, 2002,2003) и у больных (Е.Г.Красивская,2000) он обладает большой информативной значимостью, а в других исследованиях его динамика противоречива.

В нашей работе, на исследованных этапах лучевой терапии у больных раком молочной железы II стадии имеет место следующая информативная значимость показателей сердечно-дыхательного синхронизма. На первом месте - ширина диапазона синхронизации, затем длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма и потом длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы.

Таким образом, параметры сердечно-дыхательного синхронизма отражают функционально-адаптационные возможности больных раком молочной железы II стадии на всех исследованных этапах лучевой терапии, а проба сердечно-дыхательного синхронизма может быть рекомендована как объективный интегративный метод оценки этих возможностей. Кроме того, проба сердечно-дыхательного синхронизма может использоваться как количественный совокупный метод оценки индивидуальной переносимости лучевого лечения и, в дальнейшем, индивидуальной переносимости всего лечения. И, наконец, использование метода сердечно-дыхательного синхронизма имеет большую перспективу в плане количественной оценки прогноза течения онкологического заболевания. Работа в этом направлении должна быть продолжена в последующих исследованиях.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Апель, Владислав Валентинович,

1. Абушкевич В.Г., МакухинВ.В., Скибицкий В.В., Федунова Л.В., Похотько А.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести больных стенокардией. // Кубанский научный медицинский вестник.-2000. - №2.- С.70-71.

2. Байерсдорф Д. Лечение и профилактика рака: комплексный подход (пер. с нем.). М.:2000. - 222 с.

3. Байсоголов Г.Д., Шахтарина С.В. Место лучевой терапии в лечении лимфогранулематоза. //Медицинская физика — 97, Новые технологии в радиационной онкологии. Обнинск, 1997. - С. 17.

4. Бондарь Г.В. Справочник онколога. М.: 2003. - 400 с.

5. Борисова И.И., Похотько А.Г., Абушкевич В.Г. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различной выраженностью тонуса отделов вегетативной нервной системы. // Кубанский научный медицинский вестник.'- 2000. № 2. - С.50 - 52.

6. Борисова И.И., Похотько А.Г., Малигонов Е.А. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различными типами высшейнервной деятельности. // Кубанский научный медицинский вестник. -2000.-№2.- С.49-50.

7. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Абашин С.Ю., Погодина Е.М. Лечение ранних форм рака молочной железы. Москва, 2000.

8. Горьковой А.В. Сравнительная характеристика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у больных дуоденальной язвой в зависимости от антисекреторной и эрадикационной терапии // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. - №3 (64). - С. 50 -52.

9. Ю.Давыдов М.И. Экспериментальная онкология на рубеже веков. М.: 2003. - 537с.

10. П.Давыдов М.И., Нормантович В.А. Новые подходы в комбинированном лечении рака. М.: 2003. - 224 с.

11. Давыдов М.И., Аксель Е.М.Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001. М.: 2003. - 296с.

12. Довгалюк А.З. Рак молочной железы. — СПб.: 2001. 203с.

13. М.Ермошенко Б.Г., Новикова В.А., Капцова Л.А. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке тяжести климактерического синдрома. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.20 - 24.

14. Кондратьева А.П. Сочетание лучевого и лекарственного метода в органосохраняющем лечении некоторых злокачественныхопухолей//РЖМ. 2001.- т.З. - N3.-C.26-28.

15. Красивская И.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести состояния и степени реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.68 - 70.

16. Кудрявцев Д.В., Гуменецкая Ю.В. Лучевая терапия больных раком молочной железы // Материалы V Российской онкологической конференции. М.: 2001. - С20-22.

17. Ложникова Л.Е., Абушкевич В.Г. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у психически больных и у лиц с пограничными формами психических расстройств. //Кубанский научный медицинский вестник. -2000. №2. - С.67 - 68.

18. Макухин В.В., Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм у больных стенокардией // В кн.: Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций. Майкоп, 1996.- С. 50.

19. Моисеенко В.М. Клиническое значение прогностических факторов при раке молочной железы. В кн. "Новое в терапии рака молочной железы" под ред. Н.И. Переводчиковой. М.: 1998. - С.25-31.

20. Опухоли молочной железы (клиника, диагностика, лечение, прогноз)/ под ред. профессора Летягина В.П. Москва. - 2000.-354с.

21. Покровский В.М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца. // Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 1981.- №4. - С.З - 13.

22. Покровский В.М. Нервные механизмы формирования ритма сердца. //Регуляция висцеральных функций: закономерности и механизмы. -Л.:1987. С. 192-202.

23. Покровский В.М. Механизмы экстракардиальной регуляции ритма сердца. //Физиологический журнал СССР. 1988. - т.74. - № 2. -С.259-264.

24. Покровский В.М. Где рождается ритм сердца?//Наука и жизнь. — 1991.-№5.- С. 62-65.

25. Покровский В.М. Новые представления о механизмах нервной регуляции ритма сердца. // Кубанский научный медицинский вестник. — 1995. № 5,6 (12 - 13). - С.76 - 80.

26. Покровский В.М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза). // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.20 - 24.

27. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Дашковский А.И., Скибицкий В.В., Дяк И.А. Применение кардиореспираторной синхронизации для дифференциальной диагностики аритмий.// Кардиология. 1991. -т.31, № 1. - С.74-76.

28. Покровский В.М.,Абушкевич В.Г.,Макухин В.В., Татулян В.А. Влияние ишемии миокарда на центральную регуляцию ритма сердца // В кн.: Ишемическая болезнь сердца: синдром X. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда. Томск, 1992. - С.58.

29. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Борисова И.И., Новикова В.А., Потягайло Е.Г., Похотько А.Г., Татулян В.А., Хакон С.М, Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.42 - 47.

30. Покровский В.М., Алексанянц Г.Д., Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм как критерий оценки функциональногосостояния организма юных спортсменов. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.56 - 59.

31. Покровский В.М.,Абушкевич В.Г., Борисова И.И.,Потягайло Е.Г.,Похотько А.Г.,Хакон С.М.,Харитонова Е.В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека.//Физиология человека. 2002. - т.28, N6. -С.116- 119.

32. Поморцев А.В., Абушкевич В.Г., Астафьева Г.В., Гудков Г.В., Зубахин А.Г., Федунова JI.B. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма при нормальном и осложненном течении беременности. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.61 - 62.

33. Поморцев А.В., Абушкевич В.Г., Астафьева Г.В., Гудков Г.В., Федунова J1.B. Взаимосвязь параметров сердечно-дыхательного синхронизма и гормонального статуса беременных с невынашиванием. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.63 - 64.

34. Потягайло Е.Г., Покровский В.М., Бжассо К.И. и др. Рефлекторные аритмии у детей с гастробиллиарной патологией. //В кн.: Физиология и патология пищеварения. Геленджик, 1997. - С. 130 - 132.

35. Потягайло Е.Г. Харитонова Е.В. Влияние психоэмоционального стресса во время экзаменов на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у школьников. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2000. № 2. - С.54 - 55.

36. Потягайло Е.Г., Цикарищвили Т.Г., Абушкевич В.Г., Бурлуцкая А.В. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С.72 - 73.

37. Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптивной реакции ребенка.// Бюлл.эксперим. биол. и мед. — 2002.- т. 133, N6. С.613 - 615.

38. Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Особенности феномена синхронизации дыхательного и сердечного ритмов у детей с различными типами нервной системы.// Журн. высшей нервной деятельности. 2003. - т.53, N1. - С.41 - 45.

39. Потягайло Е.Г., Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма у ребенка.// Физиология человека: 2003. -т.29, N1. С.59 - 63.

40. Похотько А.Г., Борисова И.И., Абушкевич В.Г. Влияние стрессообразующих факторов на динамику сердечно-дыхательного синхронизма у людей. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2000. № 2. - С.52 - 54.

41. Похотько А.Г., Борисова И.И., Похотько Е.Н. Изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма у людей с болевым синдромом. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. - № 2. - С. 60.

42. Рак молочной железы I, II и Ша стадии // National Cancer Institute. 2003

43. Романишен А.Ф., Жаринов Г.М. Курс онкологии. СПб. - 1999. - 252 с.

44. Семиглазов В.Ф. Значение прогностических и предсказывающихфакторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы.// Практич. онкол. 2000. - № 2. - С.26-30.

45. Справочник по онкологии. Под редакцией Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. Москва, КАППА. 1996. - 457с.

46. Тюлядин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкология. СПб. - 2004. - 784 с.

47. Харитонова Е.В., Потягайло Е.Г. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей дошкольного возраста с различными типами темперамента. // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. -№2. - С.47 - 49.

48. Черенков В.Г. Клиническая онкология. Москва. - 1999. - 384с.

49. Шалимов С.А. Справочник по онкологии. Киев. - 2000. - 560с.

50. Aberizk WJ, Silver В, Henderson 1С, et al.: The use of radiotherapy for treatment of isolated locoregional recurrence of breast carcinoma after mastectomy. // Cancer. 1986. - №58(6). - P. 1214-1218.

51. Abner AL, Recht A, Eberlein T, et al.: Prognosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. //Journal of Clinical Oncology. 1993/ - №11 (1). - P.44-48.

52. Berg CD, Swain SM: Results of concomitantly administered chemoradiation for locally advanced noninflammatory breast cancer. //Seminars in Radiation Oncology. 1994. - №4 (4). - P.226-235.

53. Boice JD, Harvey EB, Blettner M, et ah: Cancer in the contralateral breast after radiotherapy for breast cancer.//New England Journal of Medicine. -1992. № 326(12). -P.781-785.

54. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies.//Lancet. 1996. -№347(9017). - P. 1713-1727.

55. Brown J.M. and Siim B.G. Hypoxia specific cytotoxins in cancer therapy. //Sem. in Radiation Oncology. - 1996. - v6, N1. - P.22-36.

56. Broet P, de la Rochefordiere A, Scholl SM, et ah: Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters.//Journal of Clinical Oncology. 1995. - № 13(7).-P.1578-1583.

57. Calais G., Descamps P., Chapet S. et al.Primary chemotherapy and radiosurgical breast conserving treatment for patients with locally advanced breast cancer//Inter. J.Radiat. Oncol. Biol., Phys. 1993. - №26(1). - P.37-42.

58. Chabner E, Nixon A, Gelman R, et al.: Family history and treatment outcome in young women after breast-conserving surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer .//Journal of Clinical Oncology. 1998. - №16(6). -P.2045-2051.

59. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials.// Lancet. 2000. - № 355(9217).-P.1757-1770.

60. Eckardt A., Wildfand I., Rades D., et. al Multicenter phase II study of preoperative concurent paclitaxel, carboplatin and radiotherapy in stage III/IV resectable cancer of the oropharynx and oral cavity. //Proc. Annu. Meet, ASCO, 1658.

61. Fraass BA, Roberson PL, Lichter AS: Dose to the contralateral breast due to primary breast irradiation.//International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1995. - № 11(3). - P.485-497.

62. Chabner E, Nixon A, Gelman R, et al.: Family history and treatment outcome in young women after breast-conserving surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer.//Journal of Clinical Oncology. 1998. - №16(6). -P.2045-2051.

63. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group: Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials.// Lancet. 2000. - № 355(9217).-P.1757-1770.

64. Eckardt A., Wildfand I., Rades D., et. al Multicenter phase II study of preoperative concurent paclitaxel, carboplatin and radiotherapy in stage III/IV resectable cancer of the oropharynx and oral cavity. //Proc. Annu. Meet, ASCO, 1658.

65. Fraass BA, Roberson PL, Lichter AS: Dose to the contralateral breast due to primary breast irradiation.//International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1995. - № 11(3). - P.485-497.

66. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al.: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. //Journal of the National Cancer Institute. 1989. - № 81(24). -P. 1879-1886.

67. Geerling J. Последовательность химиотерапии и лучевой терапии после щадящей операции по поводу рака молочной железы ранней стадии)// РЖМ. 1997. - т.5, N5. - С.61-63.

68. Gustafsson A, Tartter PI, Brower ST, et al.: Prognosis of patients with bilateral carcinoma of the breast.//Journal of the American College of Surgeons. 1994. - № 178(2). - P. 111-116.

69. Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, et al.: Prognosis following local recurrence in the conservatively treated breast cancer patient.//Intemational Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1991. - № 21(2). - P. 293-298.

70. Hall JM, Lee MK, Newman B, et al.: Linkage of early-onset familial breast cancer to chromosome 17q21.// Science. 1990. - № 250(4988). - P. 16841689.

71. Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, et al: Isolated local-regional recurrence of breast cancer following mastectomy: radiotherapeutic management.// International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1990. -№19(4). - P.851-858.

72. Halverson KJ, Perez С A, Kuske RR, et al.: Survival following locoregionalrecurrence of breast cancer: univariate and multivariate analysis.// International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1992. -№23(2).- 285-291.

73. Harris JR, Halpin-Murphy P, McNeese M, et al.: Consensus statement on postmastectomy radiation therapy .//International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1999. - №44(5). - P. 989-990.

74. Healey EA, Cook EF, Orav EJ, et al.: Contralateral breast cancer: clinical characteristics and impact on prognosis.//Journal of Clinical Oncology. -№11(8). -P.1545-1552.

75. Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry .//International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1991. - № 21(2). - P.339-346.

76. Liljegren G, Holmberg L, Bergh J, et ah: 10-year results after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: a randomized trial.//Journal of Clinical Oncology. 1999. - № 17(8). -P.2326-2333.

77. Lingos TI, Recht A, Vicini F, et ah: Radiation pneumonitis in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiation therapy .//International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. -1991. -№ 21(2). -P.355-360.

78. Meek AG: Breast radiotherapy and lymphedema.//Cancer. № 83(12 Suppl American). - P.2788-2797.

79. Nixon AJ, Manola J, Gelman R, et ah: No long-term increase in cardiac-related mortality after breast-conserving surgery and radiation therapy using modern techniques.// Journal of Clinical Oncology. 1998. - № 16(4). -P. 1374-1379.

80. Norton L. New principles of the cytotoxic systemic therapy of primary breast cancer.// 4th Pan European Cancer Symposium. A new era in the management of breast cancer: improved survival with modem treatment modalities. Cannes. - 2000. P.7-9.

81. Powell S, Cooke J, Parsons C: Radiation-induced brachial plexus injury: follow-up of two different fractionation schedules.//Radiotherapy and Oncology. 1990. - № 18(3). -P.213-220.

82. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al.: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer.//New England Journal of Medicine. 1997. - № 337(14). -P.956-962.

83. Romestaing P, Lehingue Y, Came C, et al.: Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial in Lyon, France. //Journal of Clinical Oncology. 1997. - № 15(3). -P.963-968.

84. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, et al.: Factors influencing prognosis in node-negative breast carcinoma: analysis of 767 T1N0M0/T2N0M0 patients with long-term follow-up.// Journal of Clinical Oncology. 1993. - № 11(11). - P.2090-2100.

85. Roy JA, Sawka CA, Pritchard KI: Hormone replacement therapy in women with breast cancer: do the risks outweigh the benefits?// Journal of Clinical Oncology. 1996. - № 14(3). -P.997-1006.

86. Rutqvist LE, Johansson H: Mortality by laterality of the primary tumour among 55,000 breast cancer patients from the Swedish Cancer Registry.// British Journal of Cancer. 1990. - № 61(6). - P.866-868.

87. Schwaibold F, Fowble BL, Solin LJ, et al.: The results of radiation therapy for isolated local regional recurrence after mastectomy.// International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. — 1991. -№21(2). P.299-310.

88. Sholl S., Beuzeboc P., Pouillart P. Predictive and prognostic factors -clinical relevance.// Eur J Cancer. 1997.- № 33 (Suppl). - P. 134.

89. Stehman F. et al. Hydroxyurea versus misonidazole with radiation in cervical carcinoma: long term follow - up of GOG trial. //J. Clin. Oncol. -1993.-№ 11(8). - P.1523-1528.

90. Storm HH, Andersson M, Boice JD, et al.: Adjuvant radiotherapy and risk of contralateral breast cancer.// Journal of the National Cancer Institute. -1992. -№ 84(16).-P.1245-1250.

91. Swedborg I, Wallgren A: The effect of pre- and postmastectomy radiotherapy on the degree of edema, shoulder-joint mobility, and gripping force.// Cancer. 1991. - № 47(5). - P.877-881.

92. Taghian A, de Vathaire F, Terrier P, et al.: Long-term risk of sarcoma following radiation treatment for breast cancer.// International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1991. - № 21(2). - P. 361-367.

93. Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M, et al.: Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast.// New England Journal of Medicine. 1993. - № 328(22). - P. 1587-1591.

94. Whelan TJ, Julian J, Wright J, et al.: Does locoregional radiation therapy improve survival in breast cancer? A meta-analysis.// Journal of Clinical Oncology. 2000. - № 18(6). - P. 1220-1229.

95. Wolff A.C., Davidson N.E.: Primary systemic therapy in operable breast cancer.//J Clin Oncol. -2000. № 18. - P. 1558-1569.