Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Отбор больных и оценка результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с помощью методов ядерной медицины
ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология
Автореферат диссертации по теме "Отбор больных и оценка результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с помощью методов ядерной медицины"
На правах рукописи
ВАХРОМЕЕВА МАРГАРИТА НИКОЛАЕВНА
ОТБОР БОЛЬНЫХ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДОВ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ
03.00.01 - радиобиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук
Москва, 2003 г.
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН
Научные консультанты - академик РАМН, профессор Л.А.Бокерия;
доктор медицинских наук И.П.Асланиди
Официальные оппоненты - доктор биологических наук,
профессор А.Г.Коноплянников;
доктор биологических наук Л.М.Рождественский;
доктор медицинских наук, профессор Р.И.Габуния
Ведущее учреждение - Российский Научный Центр хирургии РАМН
Защита диссертации состоится « лз » 2003 года
в И часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.011.01 при Медицинском Радиологическом Научном Центре РАМН (249036 г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, д. 4, МРНЦ РАМН)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Радиологического Научного Центра РАМН
Автореферат разослан « 2003 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук
В.А.Куликов
121^4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин смертности взрослого населения ведущих стран мира (Л.А.Бокерия и соавт., 1997,2000). Поэтому разработке программ лечения этого контингента больных во всем мире уделяется достаточно большое внимание. На сегодняшний день основными процедурами реваскуляризации миокарда остаются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика. Однако, для целого ряда пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению, выполнение операций по прямой реваскуляризации миокарда не представляется возможным по причине ранее проведенного хирургического вмешательства, диффузного поражения коронарных артерий (КА), наличия дистальных стенозов или мелких нешунтабельных КА.
Для такой категории больных альтернативным методом реваскуляризации миокарда является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). Сегодняшний опыт выполнения ТМЛР базируется на использовании различных лазерных систем, эффективность применения которых доказана материалами исследований в США, Европе, России и некоторых странах Юго-Восточной Азии.
ТМЛР - методика создания трансмуральных лазерных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка (ЛЖ) с помощью лазерного излучения, впервые предложенная М.ММозепи и соавт. (1981).
Изолированная ТМЛР является операцией выбора у больных с рефрактерной стенокардией, которым противопоказаны все другие формы лечения. ТМЛР сегодня применяется и в сочетании с АКШ, а также в качестве эквивалента АКШ у повторно оперируемых больных.
Результаты многих клинических исследований единодушно свидетельствуют об улучшении симптоматики и повышения толерантности к физическим нагрузкам после ТМЛР (О.Ргаг1ег и соавт., 1999; Р.ЗсЬойеИ и соавт., 1999; А.Ьашш& 2000; М.Рис и соавт., 2000; в-Ни^ез и соавт., 2002). Тем не менее, механизм эффективности метода ТМЛР до настоящего времени не понятен. Как свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования, ТМЛР способствует неоангиогенезу и увеличению плотности сосудов в зонах лазерного воздействия. Это позволяет предположить, что в основе эффективности ТМЛР лежит улучшение перфузии. Однако, данные литературы на этот счет неоднозначны, а порой противоречивы: от улучшения перфузии до отсутствия существенных изменений перфузии в зонах лазерного воздействия и даже ее ухудшения. Кроме того^ й№ однозначногон*«фия
В У. .¡ПОТЕКА I
!
о влиянии ТМЛР на сократительную способность ЛЖ и практически отсутствуют материалы по исследованию метаболизма миокарда.
Крайне противоречивы представления и о том, какие методы имеют преимущества для подтверждения жизнеспособности миокарда при отборе больных на ТМЛР.
С одной стороны, представляется логичным, что для дооперационной диагностики следует использовать те методики, которые позволили бы оценить динамику процессов, происходящих в миокарде после ТМЛР. С другой стороны, жизнеспособность миокарда до операции в большинстве случаев можно подтвердить и с помощью рутинной стресс-эхокардиографии. Но, как известно, возможности эхокардиографии в изучении перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ, а в этом, как полагают, и кроется механизм эффективности ТМЛР, ограничены. Поэтому, авторы единодушны в том, что ведущая роль в оценке результатов и выявлении механизмов эффективности ТМЛР должна принадлежать радионуклидным методам исследования.
В связи с вышесказанным, а также учитывая, что НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН обладает уже 7-летним опытом выполнения ТМЛР, не вызывает сомнений необходимость проведения комплексной оценки возможностей методов ядерной диагностики при отборе больных на ТМЛР и оценке ее результатов.
Цель исследования: разработать алгоритм отбора больных на ТМЛР и оценить результаты этой процедуры с помощью методов ядерной медицины.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности методов ядерной диагностики в оценке жизнеспособности миокарда.
2. Разработать алгоритм отбора больных ИБС на ТМЛР.
3. Оценить изменение перфузии миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью планарной сцинтиграфии с 201Т1.
4. Оценить изменение перфузии миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с
5. Оценить изменение перфузии и функции миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (синхро-ОФЭКТ) с Тс-тетрофосмином.
6. Оценить изменение перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ после ТМЛР с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (18Р-РТЮ) в комбинации с синхро-ОФЭКТ с Тс-тетрофосмином.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике определены возможности и место радионуклидных методов исследования (пленарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, синхро-ОФЭКТ, ПЭТ) с различными кардиотропными РФП (201Т1, ""Тс-тетрофосмин, 'Т-РБО) в диагностическом алгоритме обследования больных ИБС, планирующихся на ТМЛР.
Впервые в стране для отбора больных на различные виды хирургической реваскуляризации миокарда, в том числе и на ТМЛР, разработан алгоритм диагностики различных форм поражения миокарда (ишемия, станнинг, гибернация, рубец) на основании комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда с помощью широкого спектра методов ядерной медицины.
Впервые в мире результаты ТМЛР в различные сроки после процедуры (2 недели, 3, 6 и 12 месяцев) были оценены с помощью 4 различных методов ядерной медицины. Показано, что с помощью различных радионуклидных методов возможна объективная оценка адекватности реваскуляризации миокарда и функциональной состоятельности шунтов к коронарным артериям.
Впервые в мире разработана коронаро-сцинтиграфическая схема оценки миокардиальных полярных диаграмм, привязанных к реальной анатомической картине в каждом конкретном случае. Такой подход принципиально нов и, кроме оценки самого вклада ТМЛР в изменение перфузии, позволяет выполнять адресную реваскуляризацию миокарда.
Установлено, что в основе эффективности метода ТМЛР лежит улучшение перфузии в зонах лазерного воздействия, сочетающееся с клинической положительной динамикой.
Практическая значимость. Определено клинико-диагностическое значение методов ядерной медицины: планарной сцинтиграфии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии в выявлении нарушений перфузии, функции и метаболизма миокарда у больных ИБС. Все методы внедрены в клиническую практику для обследования
больных ИБС с целью определения локализации, степени выраженности, распространенности и обратимости изменений в миокарде при планировании объема и тактики хирургического лечения, а также с целью выявления динамики процессов, происходящих в миокарде после реваскуляризации для оценки ее эффективности.
Разработаны радиодиагностические критерии для дифференциации различных форм поражения миокарда по данным комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ на основе количественного анализа полярных диаграмм.
Разработана коронаро-сцинтиграфическая схема анализа миокардиальных полярных диаграмм для сопоставления данных коронарографии с результатами оценки перфузии, функции и метаболизма. Схема используется в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева при планировании тактики и объема хирургического лечения, а также для адекватной оценки эффективности ТМЛР в общую перфузию и функцию миокарда или ее вклада при интегрированных вмешательствах.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ТМЛР - процедура, улучшающая перфузию, функцию и метаболизм миокарда ЛЖ.
2. Улучшение перфузии после ТМЛР отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда.
3. Улучшение перфузии после сочетанных операций более выраженно и наблюдается в более ранние сроки. Поэтому, у больных ИБС при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, предпочтение следует отдавать интегрированным вмешательствам.
4. В большинстве случаев перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет диагностировать жизнеспособный миокард.
5. В ряде случаев (при выявлении ишемии в покое) для идентификации жизнеспособного миокарда необходимо сопоставление данных по оценке перфузии и метаболизма. В таких ситуациях больным необходимо выполнение ПЭТ.
6. ПЭТ - является единственным методом, позволяющим оценить динамику процессов, происходящих в жизнеспособном миокарде после ТМЛР.
Практическое внедрение полученных результатов. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отдела ядерной диагностики, лаборатории трансмиокардиальной
лазерной реваскуляризацни, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения неинвазивной аритмологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и могут быть рекомендованы для других подразделений и кардиологических Центров страны.
Материалы диссертации использованы в лекциях и научно-практических семинарах для врачей практического здравоохранения.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 61 научная работа.
Апробация диссертации состоялась 24 апреля 2003 г. на заседании объединенной научной конференции лабораторий и отделений НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Основные положения диссертации были представлены на:
1. IX Международной научно-технической конференции «Лазеры в науке, технике, медицине». Геленджик, 1998.
2. III Международном конгрессе северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги XX века». Петрозаводск, 1999.
3. Международных Симпозиумах «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 1999, 2001.
4. Пятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999.
5. 6-й Международной конференции по лазерным технологиям. Москва, 1999.
6. II Конгрессе Ассоциации кардиологов СНГ. Бишкек, 1999.
7. Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». Санкт-Петербург, 2000.
8. IV, VI, VII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998,2000,2001.
9. Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Санкт-Петербург, 2000.
10.19-м Международном симпозиуме сердечно-сосудистых хирургов.
Цюрс, Австрия, 2001. 11. II, IV, V, VI, VII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН > с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 1998, 2000, 2001,2002,2003.
12. Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001.
13. Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002.
14. III Международном конгрессе по сердечной электрофизиологии. Ницца, 2002.
15. Конференции по лазерным технологиям. Москва, 2002.
16. Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2002.
17. Международной конференции «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Москва, 2003.
18. Научно-практической конференции «Актуальные воросы сердечнососудистой хирургии». Нижний Новгород, 2003.
19. Международном конгрессе «Сердечно-сосудистая хирургия». Киев, 2003.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 362 страницах машинописи, содержит 79 таблиц, 80 рисунков и 5 схем. Указатель литературы включает 408 источников (51 - отечественный, 357 - иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных
Для достижения поставленной цели нами было обследовано 213 человек, из которых 193 - больные ИБС, поступившие в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в период с апреля 1997 г. по март 2003 г. и 20 -добровольцы без патологии сердечно-сосудистой системы, составившие контрольную группу. Клинико-анамнестическая характеристика больных представлена в таблице 1.
По данным селективной коронароангиографии у всех 193 (100%) обследованных нами больных были выявлены диффузные изменения КА, поражение их дистального русла или мелкие (гипоплазированные) нешунтабельные артерии. Распределение больных в зависимости от степени поражения КА представлено в таблице 2. У 131 (68%) больного выявлено 3-х сосудистое поражение, у 20 (10%) и 42 (22%) больных -поражение 2-х и 1-го коронарных сосудов, соответственно. У 126 (65%)
больных выявлена окклюзия хотя бы одного коронарного сосуда. Из них у 49 (25%) - выявлена окклюзия двух КА, у 19 (10%) и 8 (4%) больных были окклюзированы 3 и 4 коронарных сосуда соответственно.
Распределение больных по клинико-анамнестическим данным
Таблица 1
Количество больных % к общему количеству больных
Всего 193 100
Пол: м/ж 168/25 87/13
Возраст (лет) 56,7±2,4
Длительность ИБС (мес.) 61,9±10,26
Инфаркт миокарда 151 78,2
Мультифокальный атеросклероз 89 46,2
Сократимость ЛЖ - ОФВ (%) 44,9±9,6
Распределение больных в зависимости от степени поражения коронарных артерий
__Таблица 2 _
Коронарные артерии Степень поражения коронарных артерий
> 50% п (%) > 75% п (%) Окклюзия П (%) Диффузные изменения п(%)
Левая КА
Ствол 12 (6%) 2 (1%) - -
ПМЖВ 12 (6%) 100 (52%) 81 (42%) 193 (100%)
да 6 (3%) 43 (22%) 6 (3%) 25(13%)
ов 15 (8%) 45 (23%) 17 (9%) 33 (17%)
ВТК 5 (2,6%) 45 (23%) 16 (8%) 11 (5,7%)
ЗБВЛЖ 2(1%) 22(11%) - 4 (2%)
ЗМЖВ 12 (6%) - 6 (3%) -
Правая КА
Ствол 9 (4,7%) 45 (23%) 55 (28%) -
ЗМЖВ 3(1,5) 32 (16,5%) 5 (2,6%) 25 (13%)
ЗБВЛЖ 10(5%) 9 (4,7%) - 10(5%)
Как следует из представленных данных, степень обстругирующих поражений коронарного русла в анализируемой группе больных была необычайно высокой.
Для оценки жизнеспособности миокарда ЛЖ всем 193 больным были выполнены радионуклидные исследования до операции (таблица 3). Для оценки перфузии миокарда применяли планарную сцинтиграфию с 201П и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) с Т1. Для одновременной оценки перфузии и функции миокарда ЛЖ применяли синхронизированную с ЭКГ однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (синхро-ОФЭКТ) с ""Тс- * тетрофосмином. Для оценки метаболизма глюкозы применяли позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (18Р-РВО), которую проводили в комбинации с синхро-ОФЭКТ с ""Тс-тетрофосмином для сопоставления полученных данных с результатами оценки перфузии и функции. Всего до операции выполнено 447 исследования.
Обследование больных до операции. _Таблица 3
Методы Кол-во Кол-во
больных иссл-ий
(П) (П)
Планарная сцинтиграфия с 30 60
ОФЭКТ с *"Т1 44 100
Синхро-ОФЭКТ с Тс-тетрофосмином 71 239
ПЭТ с '"Б-РОО 48 48
Всего: 193 447
Для оценки эффективности хирургического лечения 148 больных были обследованы после операции. Распределение больных в зависимости от типа выполненных операций представлено в таблице 4.
Как видно из таблицы, из 148 операций у 62 (42%) больных была выполнена изолированная ТМЛР, которая заключалась в перфорации миокарда с помощью отечественного высокоэнергетического С02 лазера. Лазерные перфорации выполнялись после восстановления сердечной деятельности, на параллельной перфузии, перед нейтрализацией гепарина, в области передней, передне-боковой, задне-боковой, задней стенок и верхушки ЛЖ. Контроль трансмурального пенетрирования проводили с помощью чреспищеводной ЭХОКГ или получением
пульсирующей струи крови из места лазерного воздействия. Кровотечение останавливали прижатием марлевого тупфера. Обычно кровотечение прекращалось через 1-6 мин. В 86 (58%) случаях ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ.
Распределение больных в зависимости от типа операций
Таблица 4
Типы выполненных операций Количество больных п (%)
Изолированная ТМЛР 62 (42)
ТМЛР + МИРМ 13(9)
ТМЛР + АКШ-1 1 (0,7)
ТМЛР + АКШ-2 32 (22)
ТМЛР + АКШ-3 29 (19)
ТМЛР + АКИМ 11(7,3)
Всего: 148 (100)
Для оценки динамики перфузии, а в ряде случаев функции и метаболизма миокарда ЛЖ, больные обследованы с помощью четырех методов ядерной диагностики в различные сроки после операции. Всего после операции выполнено 974 исследований. Сроки и объем исследований, выполненных после операции, представлены в таблице 5.
Обследование больных после операции _Таблица 5
Методы Сроки проведения иссл-ий Кол-во больных (П) Кол-во иссл-ий (П)
Планарная сцинтиграфия с 201Т1 3,6,12 мес. 18 72
ОФЭКТ с Ь'Т1 3, 6,12 мес. 36 216
Синхро-ОФЭКТ с "гаТс-тетрофосмином 2 нед., 3,6,12 мес. 61 620
ПЭТ с 2 нед., 3 мес. 33 66
Всего: 148 974
Контрольную группу составили 20 добровольцев (14 мужчин и 6 женщин) без патологии сердца в возрасте от 23 до 47 лет (средний
возраст 32,9±10,6 г.). Всем добровольцам были выполнены синхро-ОФЭКТ с "Тс-тетрофосмином по протоколу: «нагрузка - покой» для одновременной оценки перфузии и сократительной способности миокарда ЛЖ и ПЭТ с ,8F-FDG с целью анализа метаболической активности глюкозы. Всего выполнено 60 исследований. Данные контрольной группы сопоставлялись с результатами оценки перфузии, функции и метаболизма у больных ИБС, обследованных с помощью ПЭТ и синхро-ОФЭКТ.
Таким образом, в данной работе проанализированы результаты обследования с помощью различных методов ядерной медицины 213 человек, которым в общей сложности выполнено 1481 исследование.
Методы исследования
Планарная сцинтиграфия с 201Т1-хлоридом
Пленарную перфузионную сцинтиграфию миокарда проводили с 201Т1 по протоколу: нагрузка (ВЭМ) - перераспределение РФП через 3 часа. Ступенчатую ВЭМ проводили по общепринятой методике с непрерывным контролем ЭКГ, ЧСС и артериального давления до появления одного из стандартных критериев прекращения нагрузки. 201Т1 (74 МВк) вводили внутривенно, болюсно на пике нагрузки. Исследование проводили натощак (голод не менее 6 часов). За 24 часа до исследования всем пациентам отменяли антиангинальную терапию (антагонисты кальция, нитраты) и за 48 часов - медикаменты с пролонгированным антиангинальным эффектом (бета-блокаторы). Запись изображений начинали спустя 7-10 минут после введения РФП. Исследование проводили на гамма-камере «Ohio-Nuclear» (США), в трех стандартных проекциях: передней, левой передней косой (45°) и левой боковой (90°). Обработку и анализ изображений проводили с применением визуальной и полуколичественной оценки сцинтиграмм. При анализе сцинтиграмм оценивали распределение миокардиальной активности РФП по 15 сегментам ЛЖ. Состояние миокарда оценивалось по 5-балльной шкале: 4 -норма, 3 - ишемия, 2 - мелкоочаговые рубцовые изменения, 1 - рубец, 0 -аневризма.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
(ОФЭКТ) с 201 Т1-хлоридом
ОФЭКТ миокарда проводили с 201Т1 по однодневному протоколу: нагрузка (ВЭМ) - перераспределение РФП через 4 часа - реинъекция РФП
(при наличии необратимых дефектов перфузии). М1Т1 (111 МВк) вводили внутривенно, болюсно, на пике нагрузки. При проведении дополнительного исследования с реинъекцией РФП, вводили половину дозы от первоначальной (55 МБк). Запись осуществляли на двухголовочной ротационной гамма-камере «Vertex» (ADAC, США), с углом между детекторами в 90° с использованием коллиматора высокого разрешения. Сбор данных производили в 32 проекции (по 16 на каждый детектор), начиная с левой передней косой, в матрицу 64x64x8 и ротацией на 180°. Время экспозиции на одну проекцию составляло 40 сек.
Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная
компьютерная томография (синхро-ОФЭКТ)
При синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ применяли радиофармпрепарат тетрофосмин (Myoview, Амершам, Великобритания), меченный ""Тс, который готовили непосредственно перед исследованием. Во флакон, содержащий 1,2бис [бис (2 - ethoxyethy!) phosphinol] ethane, вводили стерильный раствор пертехнетата ""Тс объемом 4 - 8 мл активностью не превышающей 30 мКи/мл. Флакон оставляли в течение 20 мин при комнатной температуре для образования комплекса "Тс - тетрофосмин.
Исследование проводили по однодневному протоколу: физическая нагрузка (ВЭМ) - покой. Тс-тетрофосмин вводили на пике физической нагрузки, активностью 8-10 мКи, и в покое -17-20 мКи, внутривенно, болюсно. Повторное исследование в покое выполняли с интервалом в 3-4 часа после нагрузки. Регистрацию изображений начинали через 40 мин. после введения РФП. Исследование проводили на двух детекторной ротационной гамма-камере «Vertex» фирмы ADAC (США), с использованием коллиматора высокого разрешения. Запись сцинтиграфического изображения осуществляли в 32 проекции, начиная с левой передней косой, в матрицу 64x64x8, с ротацией на 180°. Время экспозиции на одну проекцию составляло 30 сек. Регистрацию изображений проводили с синхронизацией записи по R-зубцу ЭКГ пациента, 30 сердечных циклов на проекцию, с дискриминацией по времени 20% от средней длительности цикла, с сегментацией R-R интервала на 8 кадров.
Анализ и критерии оценки перфузионных изображений
Для визульного анализа использовали томографические срезы по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод
полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда ("бычий глаз"). На полярной диаграмме, где миокард ЛЖ разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.
Для характеристики жизнеспособности миокарда выявленные на полярных диаграммах области сниженной и/или отсутствующей аккумуляции РФП, называемые дефектами перфузии, классифицировали как обратимые, частично-обратимые и необратимые.
Обратимыми считали дефекты перфузии, которые регистрировались на исходных (постнагрузочных) сцинтиграммах и отсутствовали на отсроченных изображениях.
Частично-обратимыми считали дефекты перфузии, которые регистрировались на исходных сцинтиграммах, сохранялись на отсроченных, но были меньше по распространенности, по сравнению с дефектами перфузии на исходных изображениях.
Необратимыми считали дефекты перфузии, которые сохранялись без изменения на исходных и отсроченных изображениях.
Выраженность нарушений перфузии миокарда ЛЖ оценивалась по 4-балльной шкале: 0 баллов - нормальная перфузия; 1 балл - умеренное снижение перфузии; 2 балла - значительное снижение перфузии; 3 балла -выраженное снижение перфузии. В соответствии с этой градацией все миокардиальные сегменты в исходном (дооперационном) исследовании были классифицированы в 4 группы.
Миокардиальный сегмент считали гипоперфузируемым при снижении перфузионных показателей от 1 до 3 баллов. При оценке эффективности ТМЛР сцинтиграфическими критериями успешной реваскуляризации миокарда считали увеличение накопления РФП на 1 балл и более от исходного уровня и/или уменьшение распространенности области нарушенной перфузии хотя бы на 1 сегмент в зоне лазерного воздействия (при изолированной ТМЛР) и/или в бассейне шунтированной коронарной артерии (при интегрированных вмешательствах).
Анализ и критерии оценки функции миокарда
Анализ функции миокарда ЛЖ проводили с помощью стандартной компьютерной программы «СЮБ» (О.Оегтапо и соавт., 1995,1997).
Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивали полуколичественным методом с использованием пяти-балльной шкалы: 4 балла - нормальное систолическое утолщение, 3 балла - умеренное снижение систолического утолщения, 2 балла -
значительное снижение систолического утолщения, 1 балл - выраженное снижение систолического, 0 баллов - отсутствие систолического утолщения.
Миокардиальный сегмент считали дисфункциональным если по показателям процента регионального систолического утолщения он попадал в шкалу от 3 до 0 баллов. Об улучшении сократимости миокарда ЛЖ после операции судили по изменению показателей процента регионального систолического утолщения более (или равно) чем на 1 балл.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
При ПЭТ - исследовании для оценки метаболизма глюкозы применяли радиофармпрепарат фтордезоксиглюкозу, меченную фтором (18F-FDG), которую синтезировали по двухстадийному методу R.Hamacher и соавт. (1986) на автоматизированном модуле синтеза производства фирмы «Nuclear Interface» (Германия) или на модуле CPCU фирмы CTI, Inc. (США). После синтеза и выделения РФП проводили контроль его качества, в результате которого проверяли радионуклидную, радиохимическую, химическую чистоту и стерильность. После этого РФП доставляли в диагностический комплекс для внутривенного введения пациенту.
За 1 час до введения РФП пациенты получали перорально 50 г глюкозы с целью увеличения концентрации глюкозы в крови и подавления потребления жирных кислот миокардом, что обеспечивало более высокое накопление 18F-FDG в миокарде и лучшую его визуализацию.
Запись осуществляли на позитронном эмиссионном томографе «Exact 47» фирмы «Siemens» в статическом режиме сбора данных через 40 мин. после внутривенной инъекции 370 МБк РФП. 20 минут длилось эмиссионное сканирование и 10 минут - трансмиссионное. Обработка данных включала стандартную реконструкцию. Оценку данных проводили визуально на срезах миокарда по вертикальной, горизонтальной и короткой осям ЛЖ и количественно на 9-ти сегментных полярных диаграммах.
Для сопоставления полученных данных с результатами оценки перфузии и функции в одном и том же миокардиальном сегменте 20-ти сегментную перфузионную полярную диаграмму преобразовывали в 9-ти сегментную модель. Для этого рассчитывали весовой коэффициент,
отражающий вклад каждого из входящих сегментов 20-ти сегментной модели в сегмент 9-ти сегментной модели полярной диаграммы.
Сопоставление данных синхро-ОФЭКТ и ПЭТ
Нарушения накопления 99"'Тс-тетрофосмина рассчитывали в виде стандартных отклонений от базы нормы. Накопление 18Р-РОС в сегменте с максимальным захватом "тТс-тетрофосмина при исследовании в покое брали за 100% и к нему нормализовывали показатели накопления 18Р-РОй во всех остальных восьми миокардиальных сегментах (Р.Нааэ и соавт., 2001). Все данные сопоставляли с контрольной группой.
Миокардиальные сегменты идентифицировали как нормальные и # измененные. Нормальным считали миокардиальный сегмент, если перфузионные показатели (накопление "тТс-тетрофосмина) при нагрузке и в покое, показатели метаболической активности (накопление "р-ИЮ)! ^ а также показатели сегментарного процента систолического утолщения, соответствовали границам нормы соответствующих клинических программ, применяемых систем обработки. Если хотя бы один из указанных параметров выходил за пределы нормальных значений, миокардиальный сегмент считали измененным.
Если в миокардиальных сегментах накопление "тТс-тетрофосмина в покое было в пределах 2,5 стандартных отклонений от нормальных значений, сегменты считали нормально перфузируемыми. Такие сегменты, но со сниженной функцией определяли как жизнеспособные, станнированные.
В случаях, когда накопление 99тТс-тетрофосмина в покое было ниже 2,5 стандартных отклонений от нормы, а нормированные показатели накопления 18Р-РОО были выше 50% по сравнению с накоплением РФП в сегментах с нормальным кровотоком, считали, что имеется несоответствие между перфузией и метаболизмом. Такие сегменты расценивали как жизнеспособные, гибернированные.
В случаях, когда, и накопление Тс-тетрофосмина в покое было ниже 2,5 стандартных отклонений от нормы, и нормированные показатели накопления |8Р-РОО были ниже 50%, по сравнению с сегментами с сохранным кровотоком, считали, что имеется соответствие между перфузией и метаболизмом. Такие сегменты расценивали как нежизнеспособные, соответствующие рубцовому поражению.
Такой подход с использованием вышеуказанных критериев, позволил во-первых, отдифференцировать дисфункциональный, но жизнеспособный миокард от рубцового поражения и, во-вторых, в жизнеспособных дисфункциональных сегментах определить процент
нормально перфузируемого (станнированного) миокарда и процент с несоответствием между перфузией и метаболизмом (сниженная перфузия и нормальный метаболизм) - гибернированного миокарда.
Коронаро-сцинтиграфическая оценка полярных диаграмм Для верификации данных ОФЭКТ, синхро-ОФЭКТ и ПЭТ нами была разработана оригинальная схема (рис. 1), на которой сопоставлялись данные коронарографии и данные оценки перфузии (функции и метаболизма) посегментно у каждого больного.
До операции После изолированной ТМЛР
Рис. 1. Коронаро-сцинтиграфическая схема оценки полярных диаграмм.
На дооперационные полярные диаграммы каждого больного нанесены дефект перфузии (по данным ОФЭКТ /показан серым цветом/) и КА с имеющимися поражениями (по данным коронарографии). На послеоперационных полярных диаграммах отмечена зона лазерного воздействия (обозначена желтым цветом). Бежевым - цветом показана зона миокарда, кровоснабжаемая ПМЖВ, белым - ОВ левой КА и зеленым - правой КА. Красным цветом пронумерованы «леченные» сегменты, синим - «смежные», черным - «нелеченные». Сегменты миокарда: 1, 2, 3 - передняя стенка; 4, 5, 6 — передне-боковая стенка; 7, 8, 9-задне-боковая стенка; 10,11, 12-задняя стенка; 13, 14, 15 - задняя МЖП; 16, 17,18 - передняя МЖП; 19,20 - верхушка.
Исходя из комбинированной коронаро-сцинтиграфической оценки полярных диаграмм, хирурги производили топическую реваскуляризацию
миокарда, выработанную на основе анализа полярных диаграмм. Каждая из зон хирургического воздействия отмечалась на указанной схеме. С целью топической оценки изменений перфузии, функции и метаболизма миокарда после операции указанная схема анализировалась на всех этапах в послеоперационном периоде.
Индивидуальные зоны лазерного воздействия и/или уровни шунтирования стенозированных КА были нанесены на полярные диаграммы. В соответствии с локализацией зон лазерного воздействия и/или уровня шунтирования КА сегменты были классифицированы на 3 категории: 1 - "леченные" - это сегменты, непосредственно подвергшиеся лазерному воздействию и/или сегменты входящие в зону кровоснабжения шунтированными КА; 2 - "смежные"- сегменты, прилежащие к выше указанным зонам; 3 - "нелеченные" - сегменты, отдаленные от зоны лазерного воздействия и/или от сегментов подпадающих под зоны кровоснабжения шунтированными КА.
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc. (США), BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc. (США). Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (±sd). Для проведения статистического анализа данных использовали следующие статистические методы: критерий Колмогорова-Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков; дисперсионный анализ повторных измерений; критерий Ньюмана-Кейлса.
Результаты и их обсуждение
Планарная сцинтиграфия с 201Т1-хлоридом
С помощью пленарной сцинтиграфии миокарда с 20|Т1 обследовано 30 больных ИБС (26 мужчин и 4 женщины) до операции и 18 больных (16 мужчин и 2 женщины) через 3, 6, и 12 месяцев после изолированной ТМЛР.
Дооперационная оценка состояния миокарда
Из 30 пациентов у 10 (33%) были выявлены обратимые дефекты перфузии, которые регистрировались на исходных постнагрузочных сцинтиграммах и отсутствовали на ранних отсроченных (через 3 часа)
изображениях («заплывающий» дефект перфузии или дефект с полным перераспределением).
У 14 (47%) больных были выявлены частично-обратимые дефекты перфузии, которые регистрировались на исходных постнагрузочных сцинтиграммах, сохранялись через 3 часа, но были меньше по распространенности.
Миокард в зоне обратимых и частично-обратимых дефектов перфузии был расценен как жизнеспособный. Этим больным была рекомендована ТМЛР.
У 6 (20%) пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии, которые регистрировались без изменения на постнагрузочных и ранних отсроченных изображениях. Миокард в зоне необратимых дефектов перфузии был расценен как нежизнеспособный, соответствовал п крупноочаговому рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.
С целью оценки эффективности результатов ТМЛР, для изучения динамики перфузии, пленарная сцинтиграфия миокарда ЛЖ с 201Т1 выполнена 18 больным (16 мужчин и 2 женщины) через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Всем больным была выполнена изолированная ТМЛР.
Оценка изменения перфузии миокарда после операции
Улучшение перфузии миокарда ЛЖ в данной группе больных выявлено у 13 (72%) пациентов. Эти изменения были выявлены в зонах лазерного воздействия (передняя, передне-боковая стенки, верхушка) и прилежащих к ним областях (передняя МЖП) ЛЖ, что привело к повышению среднего балла, отражающего степень ишемизации миокарда. Анализ шкалы, отражающей улучшение перфузии миокарда в различные сроки после операции, свидетельствует о положительной динамике этих изменений. Улучшение перфузии определялось, начиная с 3 месяца после операции, но более выраженным оно было к 6 месяцу после ТМЛР. Вместе с тем, в областях миокарда, отдаленных от зоны лазерного воздействия, которые в основном были представлены задней стенкой ЛЖ, каких-либо изменений в улучшении перфузии нами не выявлено.
Отсутствие изменений или ухудшение перфузии выявлено у 5 (28%) больных, что было связано с наличием обширных рубцовых изменений.
Таким образом, по данным пленарной сцинтиграфии с 201Т1 улучшение перфузии миокарда после ТМЛР отмечается в большинстве случаев. Причем, это улучшение выявляется на нагрузке, к 6 месяцу после операции и определяется не только в зонах непосредственного
лазерного воздействия, но и в областях, примыкающих к ним. В областях, отдаленных от зоны лазерного воздействия улучшения перфузии миокарда не отмечается.
ОФЭКТ с шТ1-хлоридом
С помощью ОФЭКТ с 201Т1 обследовано 44 больных ИБС (42 мужчин и 2 женщины) до операции и 36 больных (34 мужчин и 2 женщины) через 3, 6, и 12 месяцев после операции. 20 больным из них выполнена изолированная ТМЛР и 16 - ТМЛР в сочетании с АКШ.
Дооперационная оценка состояния миокарда
Из 44 пациентов у 13 (30%) были выявлены обратимые и у 19 (43%) частично-обратимые дефекты перфузии. Во всех этих случаях миокард в зоне дефектов перфузии был расценен как жизнеспособный и всем этим больным была рекомендована ТМЛР.
У остальных 12 (27%) больных были выявлены необратимые дефекты перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях. Всем этим больным было проведено дополнительное исследование с реинъекцией 201Т1, после чего у 4 из них дефекты перфузии значительно уменьшились в размерах, что послужило основанием идентифицировать эту зону как мелкоочаговые рубцовые изменения или рубцовые изменения с жизнеспособным ишемизированным миокардом. У других 8 больных дефекты перфузии сохранялись и на изображениях, полученных после реинъекции 201Т1. Такой миокард был расценен как нежизнеспособный и соответствовал рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.
В зависимости от объема операции все больные были разделены на две группы. I группу составили 20 (56%) больных, которым была выполнена изолированная ТМЛР. Во II группу вошли 16 (44%) больных с сочетанными операциями (ТМЛР+АКШ). Оценка результатов операций по данным ОФЭКТ производилась отдельно в каждой группе больных.
Оценка изменения перфузии после операции
В группе больных с изолированной ТМЛР (п=20) перфузия достоверно улучшилась в 16 (80%) случаях. У 4 (20%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде миокардиальных сегментов, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (2 больных) или даже ухудшение перфузии (2 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием рубцовых изменений с незначительным количеством жизнеспособного миокарда и неполной реваскуляризацией миокарда. Во всех случаях выявлено
улучшение перфузии миокарда ЛЖ в зонах лазерного воздействия. Отсутствие изменений или ухудшение перфузии миокарда ЛЖ было связано с сегментами, отдаленными от зоны лазерного воздействия.
Однако, даже в пределах зоны ТМЛР, перфузия улучшалась в различной степени, что, как оказалось, было обусловлено исходным состоянием миокарда.
Сегментарная оценка
Для детальной оценки динамики перфузии мы проанализировали изменение показателей накопления РФП по всем 20 сегментам миокарда ЛЖ на всех послеоперационных сроках. В результате сегментарного анализа было выявлено, что: достоверное улучшение перфузии отмечается в «леченных» и «смежных» сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, на нагрузке, начиная с б месяца после операции. В «нелеченных» (отдаленных) сегментах перфузия после ТМЛР не улучшается. Поскольку достоверное улучшение перфузии отмечается только на нагрузке, очевидно, ТМЛР способствует повышению коронарного резерва за счет ангиогенеза. В зонах, не подлежащих лазерному воздействию и кровоснабжаемых сосудами со значительными диффузными изменениями, со временем перфузия миокарда может ухудшиться. Поэтому больным с шунтабельными КА, в зоне кровоснабжения которых не предполагается выполнение лазерных перфораций, показана прямая реваскуляризация миокарда.
В группе больных с ТМЛР в сочетании с АКШ (п=16) перфузия достоверно улучшилась в 12 (75%) случаях. У 4 (25%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (1 больной) или даже ухудшение перфузии (3 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием обширных Рубцовых изменений, дисфункцией венозного шунта, интраоперационной травмой КА или неполной реваскуляризацией миокарда. Во всех случаях выявлено улучшение перфузии миокарда ЛЖ в зонах лазерного воздействия. Отсутствие изменений или ухудшение перфузии миокарда ЛЖ в данной серии было связано с сегментами, реваскуляризированными с помощью АКШ.
Сегментарная оценка
Как показал сегментарный анализ перфузионных показателей, достоверное улучшение перфузии отмечается в «леченных» и «смежных» сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, начиная с 3 месяца после операции. В «нелеченных» сегментах перфузия
после сочетанных операций не улучшается. Наиболее существенное улучшение показателей перфузии выявляется на фоне нагрузки. Выраженный прирост уровня накопления РФП при нагрузке и незначительное увеличение показателей накопления РФП в покое свидетельствует о минимизации разницы между перфузионными показателями на фоне нагрузки и в покое, т.е. уменьшении стресс-индуцированных нарушений перфузии, что косвенно отражает адекватность реваскуляризации миокарда ЛЖ. По срокам улучшения перфузии и полноте реваскуляризации после интегрированных вмешательств, очевидно, что выполнение сочетанных операций (по J
показаниям) имеет преимущество перед изолированной ТМЛР. Больным ИБС с наличием шунтабельных и нешунтабельных КА с пораженным дистальным руслом показаны интегрированные вмешательства по реваскуляризации миокарда (ТМЛР в сочетании с АКШ). 1
Суммируя приведенные данные по двум группам больных, можно сделать вывод о том, что из 36 больных перфузия достоверно улучшилась в 28 (78%) случаях (табл. 6). У 8 (12%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (3 больных) или даже ухудшение перфузии (5 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием обширных Рубцовых изменений, дисфункцией венозного шунта, интраоперационной травмой КА или неполной реваскуляризацией миокарда.
Динамика перфузии через 12 месяцев после операции _Таблица 6
Изменение перфузии Группы больных
ТМЛР п =20 ТМЛР+АКШ п =16 Всего п =36
Улучшение перфузии 16(80%) 12 (75%) 28 (78%)
Отсутствие изменений:
1. обширные рубцовые поля 2 (10%) 1 (6,25%) 3 (8,3%)
Ухудшение перфузии:
1. дисфункция шунта 1 (6,25%) 1 (2,7%)
2. интраоперационная травма 1 (6,25%) 1 (2,7%)
3. неполная реваскуляризация 2 (10%) 1 (6,25%) 3 (8,3%)
Синхро-ОФЭКТ с ""Тс-тетрофосмином
С целью оценки перфузии и сократительной способности миокарда ЛЖ синхро-ОФЭКТ с "Тс-тетрофосмином выполнена 71 больному ИБС (59 мужчин и 12 женщин) до операции и 61 больному (49 мужчин и 12 женщин) через 2 недели, 3, 6, и 12 месяцев после операции. 18 больным из них выполнена изолированная ТМЛР и 43 - ТМЛР в сочетании с АКШ.
Пооперационная оценка состояния миокарда
В данной группе больных жизнеспособность миокарда оценивали по совокупности данных перфузии (показателей накопления РФП при нагрузке и в покое) и сократительной способности миокарда (показателей систолического утолщения миокардиальной стенки при нагрузке и в покое).
Из 71 пациента у 17 (24%) были выявлены обратимые и у 44 (62%) больных - частично-обратимые дефекты перфузии. Систолическое утолщение в зоне дефектов перфузии было нормальным или сниженным разной степени выраженности (от 4 до 2 баллов). Миокард в зоне таких дефектов был расценен как жизнеспособный и соответствовал ишемическим изменениям или рубцовому поражению с наличием ишемизированных (жизнеспособных) участков. Этим больным была рекомендована ТМЛР изолированно или в сочетании с АКШ. У 10 (14%) пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии, сочетающиеся с выраженным снижением систолического утолщения в покое (0-2 балла). Такой миокард соответствовал крупноочаговому рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.
В зависимости от объема операции все больные были разделены на две группы. I группу составили 18 (29,5%) больных, которым была выполнена изолированная ТМЛР. Во II группу вошли 43 (70,5%) больных с сочетанными операциями (ТМЛР+АКШ). Оценка изменения перфузии и функции миокарда ЛЖ после операции по данным синхро-ОФЭКТ производилась отдельно в каждой группе больных.
Оценка изменения перфузии после операции
В группе больных с изолированной ТМЛР (п=18) через 2 недели после операции отмечалось ухудшение перфузии в зонах лазерного воздействия и прилежащих к ним сегментах у 7 (39%) больных. К году после ТМЛР перфузия достоверно улучшилась в 15 (83%) случаях. У 3 (17%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (1 больной)
или даже ухудшение перфузии (2 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием Рубцовых изменений с незначительным количеством жизнеспособного миокарда и неполной реваскуляризацией миокарда.
Как показали данные синхро-ОФЭКТ с ""Тс-тетрофосмином, во всех случаях выявлено улучшение перфузии миокарда ЛЖ в зонах лазерного воздействия. Отсутствие изменений или ухудшение перфузии миокарда ЛЖ было связано с сегментами, отдаленными от зоны лазерного воздействия. Ухудшение перфузии миокарда в зонах лазерного воздействия в ранние сроки после ТМЛР (2 недели), выявленное у 7 (39%) больных, носило временный характер, и было связано с травмой миокарда во время операции.
Сегментарная оценка
Для детальной оценки динамики перфузии и функции мы проанализировали изменение показателей накопления РФП и показателей систолического утолщения по всем 20 сегментам миокарда ЛЖ.
По данным сегментарного анализа, динамику изменения перфузии и функции миокарда ЛЖ после изолированной ТМЛР можно представить следующим образом: в «леченных» и «смежных» сегментах достоверное улучшение перфузии и функции миокарда отмечается в сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии. Причем, в «смежных» сегментах эти изменения менее выражены, чем в «леченных». Достоверное улучшение перфузии в указанных группах сегментов отмечается на нагрузке и к 6 месяцу после операции. Через 2 недели после изолированной ТМЛР перфузия миокарда может, как улучшиться, так и остаться без изменения или даже ухудшиться. Существенное улучшение перфузии и функции миокарда ЛЖ на нагрузке свидетельствует о повышении коронарного резерва, что в свою очередь, приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и увеличению ФВ ЛЖ на нагрузке у больных после изолированной ТМЛР. В «нелеченных» сегментах существенного улучшения перфузии и прироста нормокинетичных сегментов не выявляется.
В группе больных после ТМЛР в сочетании с АКШ (п=43) перфузия достоверно улучшилась в 37 (86%) случаях. У 6 (14%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (1 больной) или ухудшение перфузии (3 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием рубцовых
изменений, дисфункцией венозного шунта и интраоперационным инфарктом миокарда.
Сегментарная оценка
По результатам сегментарной оценки выявлено, что достоверное улучшение перфузии и функции отмечается в «леченных» и «смежных» сегментах с исходно умеренным, значительным и выраженным снижением перфузии. Наиболее существенное улучшение показателей перфузии выявляется, начиная с 3 месяца после операции. В отличие от предыдущей группы с изолированной ТМЛР, улучшение показателей перфузии и систолического утолщения выявляется как на фоне нагрузки, так и в покое. По срокам улучшения перфузии и функции, а также полноте реваскуляризации выполнение сочетанных операций (по показаниям) имеет преимущество перед изолированной ТМЛР.
Суммируя приведенные данные по двум группам больных, можно сделать вывод о том, что из 61 случая перфузия достоверно улучшилась у 52 (85%) больных (табл. 7). У 9 (15%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (5 больных) или ухудшение перфузии (4 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ или ее ухудшение было связано с наличием обширных рубцовых изменений, дисфункцией венозного шунта, интраоперационной травмой КА, неполной реваскуляризацией миокарда или интраоперационным инфарктом миокарда.
Динамика перфузии через 12 месяцев после операции _Таблица 7
Изменение перфузии Группы больных
ТМЛР п =18 ТМЛР+АКШ п =43 Всего п=б1
Улучшение перфузии 15(83%) 37 (86%) 52 (85%)
Отсутствие изменений:
1. обширные рубцовые поля 1 (6%) 4 (9%) 5 (8%)
Ухудшение перфузии:
1. дисфункция шунта 1 (2,5%) 1 (1,75%)
2. интраоперационная травма
3. неполная реваскуляризация 2(11%) 2 (3,5%)
4. интраоперационный ИМ 1 (2,5%) 1 (1,75%)
Особенностью исследования с помощью синхро-ОФЭКТ с "Тс-тетрофосмином является то, что нам удалось провести одновременное посегментарное сопоставление перфузии и функции миокарда ЛЖ, на основании которого было выявлено, что параллельно с улучшением перфузии после ТМЛР возрастала и общая ФВ ЛЖ. При изолированной ТМЛР этот эффект наблюдался, в основном, на нагрузке, а при сочетанных операциях, - как на фоне нагрузки (в большей степени), так и в покое.
ПЭТ с "ДО/К? в комбинации синхро-ОФЭКТ с "тТс-тапрофосмином
В этом разделе работы представлены результаты обследования 68 человек с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ. Методами синхро-ОФЭКТ и ПЭТ обследовано 48 больных до и 33 больных через 2 недели и 3 месяца после операции. Все данные сопоставлены с контрольной группой, включающей 20 добровольцев, которым также были проведены эти исследования. Таким образом, всего выполнено 402 исследования (268 -синхро-ОФЭКТ и 134 - ПЭТ). Проанализировано 3618 миокардиальных сегментов. В данном разделе работы приведены результаты комплексного исследования перфузии, функции и метаболизма миокарда. Дооперационная оценка состояния миокарда Из 48 пациентов у 8 больных были выявлены обратимые дефекты перфузии. Накопление "Тс-тетрофосмина в зоне таких дефектов было ниже 2,5 стандартных отклонений при нагрузке и пределах нормы в покое. Систолическое утолщение, отражающее функцию миокарда ЛЖ, в зоне дефектов перфузии было нормальным или несколько сниженным. Захват глюкозы в этих областях у всех больных был умеренно или резко повышенный по сравнению с нормально перфузируемыми сегментами. Такой миокард был расценен, как жизнеспособный. Все эти больные были прооперированы и обследованы после операции.
У 22 пациентов были выявлены частично обратимые дефекты перфузии. Накопление 99тТс-тетрофосмина в зоне таких дефектов было ниже 2,5 стандартных отклонений при нагрузке. В покое отмечалось умеренное увеличение накопления РФП и/или уменьшение дефектов перфузии по распространенности. И хотя уровень накопления РФП в ряде сегментов, входящих в зону частично-обратимых дефектов перфузии, был ниже 50% от максимального, захват глюкозы в этих областях у всех больных был выше 50%, по сравнению с интактными сегментами, а в некоторых случаях - и резко повышенным (выше 100%). Такой миокард
был также расценен как жизнеспособный. Все эти больные прооперированы, после операции из них обследованы 18 человек.
У 18 пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии. Накопление ""Тс-тетрофосмина в зоне таких дефектов было ниже 2,5 стандартных отклонений, и при нагрузке, и в покое. Причем, уровень накопления РФП даже в покое в зоне дефектов перфузии во всех случаях был ниже 50% от максимального. При ПЭТ-исследовании у 11 (61%) из этих пациентов было выявлено соответствие между сниженной перфузией и метаболизмом, т.е. отмечалось выраженное снижение накопления 18Р-ГОО. Такой миокард был расценен как нежизнеспособный и соответствовал рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. При этом зона рубцового поражения составляла в среднем 30% и выше от площади миокарда ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР. У 7 (39%) больных было выявлено несоответствие между перфузией и метаболизмом, т.е. в зонах необратимых дефектов перфузии накопление глюкозы было нормальным или даже повышенным. Такой миокард был расценен как жизнеспособный. Этим больным была рекомендована ТМЛР. У 2 из этих больных в ряде сегментов, входящих в область необратимого дефекта перфузии, накопление 18Р-РОО было сниженным. Но, поскольку зона рубцового поражения не превышала 15% от площади миокарда ЛЖ, этим больным также была рекомендована ТМЛР в сочетании с АКШ.
Таким образом, по данным синхро-ОФЭКТ у всех 18 (100%) больных данной группы по наличию необратимых дефектов перфузии были заподозрены обширные рубцовые изменения. Однако, проведение ПЭТ-исследования позволило отобрать из них 7 (39%) больных на операцию на основании верификации жизнеспособного миокарда в зоне необратимых дефектов перфузии или при наличии небольшой зоны рубцового поражения.
Сегментарная оценка
В исходном исследовании всего проанализировано 432 миокардиальных сегмента. Из них 190 (44%) были нормальными и 242 (56%) измененными.
Из измененных сегментов самую многочисленную группу - 45% (п=108) составили сегменты со станнированным миокардом, в которых: перфузионные показатели в покое были в пределах нормы; метаболическая активность глюкозы сохранена; показатели сегментарного процента систолического утолщения были умеренно снижены, при этом выраженность нарушений систолического утолщения
в среднем по группе составляла 2,9±0,3 балла. Иными словами, это были сегменты с нормальным коронарным кровотоком, но сниженным функциональным статусом.
Вторую по численности группу - 42% (п=103) составили сегменты с гибернированным миокардом. В этих сегментах: перфузионные показатели в покое, в отличие от предыдущей группы сегментов, были значительно снижены; метаболическая активность глюкозы умеренно или резко повышена; выраженность нарушений систолического утолщения в среднем по группе составляла 1,9±0,4 балла. Характерным признаком сегментов с гибернированным миокардом было наличие несоответствия между интенсивностью коронарного кровотока (снижен) и метаболизмом глюкозы (повышен), в сочетании с выраженным снижением сократительной способности.
Третья группа включала 9% (п=22) сегментов с Рубцовыми изменениями. Эти сегменты характеризовались следующими признаками: перфузионные показатели в покое, так же как и в предыдущей группе, бьши значительно снижены; в отличие от предыдущей группы отмечался выраженный гипометаболизм глюкозы; нарушения сегментарного процента систолического утолщения были значительно выражены (средний балл - 1,0±0,6). В отличие от предыдущей группы имелось соответствие между коронарным кровотоком (снижен) и метаболизмом глюкозы (снижен).
Как следует из представленных данных, сегменты всех трех групп отличались между собой по показателям перфузии в покое и метаболической активности глюкозы. Однако всех их объединял один критерий - снижение систолического утолщения разной степени выраженности. Поэтому все эти сегменты были определены нами как дисфункциональные.
В измененных сегментах была еще одна, самая малочисленная группа, включающая всего лишь 4% (п=9) сегментов, в которых: перфузионные показатели в покое были в пределах нормы, отмечался выраженный гиперметаболизм глюкозы, систолическое утолщение в большинстве сегментов (75%) также было в пределах нормы. Лишь в 25% сегментов систолическое утолщение миокарда было умеренно снижено по сравнению с нормой (средний балл - 3,8±0,4). Эти сегменты занимали «промежуточное» положение между нормальными и станнированными. К нормальным их нельзя было причислить из-за наличия выраженных дефектов перфузии при нагрузке. В отличие от станнированных, в этих сегментах отмечался выраженный гиперметаболизм глюкозы. Часть этих
сегментов была нормокинетнчной, часть - дисфункциональной. Поэтому нами они были определены как измененные, ишемизированные.
Таким образом, дооперационная оценка данных свидетельствует 6 том, что в дисфункциональных сегментах присутствует различная степень поражения миокарда, которая, в конечном итоге, определяет сроки и полноту восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации. В нашем исследовании в 9% дисфункциональных сегментов выявлены рубцовые изменения, в 43% - гибернированный миокард (с несоответствием между коронарным кровотоком и метаболизмом), в 45% - станнированный миокард (нормальней кровоток при наличии дисфункционального миокарда) и в 4% сегментов выявлены ишемические изменения.
Как показал анализ наших данных, комбинация исследований миокардиального кровотока и метаболизма позволяет не только выявлять жизнеспособный миокард, но при наличии информации о сократительной способности ЛЖ, и дифференцировать тип его поражения. Иными словами, определенной форме поражения миокарда соответствует конкретная комбинация радиологических диагностических признаков-критериев (схема 1).
Формы поражения миокарда и их диагностика
Схема 1
Состояние миокарда Функция Перфузия в покое Метаболизм
Норма N N N
Ишемия N. 4- N Т
Станнинг 4- N N
Гибернация 4- ; ; 1[ « , 1 1, V Шли.". г|г.йУ,-а несоответствие
Рубец 4- 1 1 соответствие
Эти радиодиагностические критерии нами использовались и при оценке динамики перфузии, функции и метаболизма через 2 недели и 3 месяца после операции.
Оценка изменения перфузии после операции Как показал анализ послеоперационных данных, из 33 больных, перфузия достоверно улучшилась в 29 (88%) случаях. У 4 (12%) больных, наряду с улучшением перфузии в ряде сегментов ЛЖ, в некоторых областях ЛЖ отмечалось отсутствие изменений (2 больных) или ухудшение перфузии (2 больных). Отсутствие улучшения перфузии миокарда ЛЖ в обоих случаях было связано с наличием рубцовых поражений. Относительное ухудшение перфузии в одном случае (у больной с сочетанной операцией) было связано с интраоперационной травмой КА. В другом случае (у больного с изолированной ТМЛР) ухудшение перфузии на ранних сроках после операции носило временный характер, о чем свидетельствуют результаты динамического наблюдения этого больного в более поздние сроки (нормализация перфузии к 6 месяцу после ТМЛР по данным синхро-ОФЭКТ). 1
Сегментарная оценка
По данным сегментарного анализа, проведенного на основании комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма, после операции выявлена отчетливая тенденция к увеличению нормально функционирующих сегментов и уменьшению сегментов с гибернированным миокардом в «леченных» и «смежных» сегментах. Количество сегментов с гибернированным миокардом почти вдвое уменьшилось уже через 2 недели после операции, а через 3 месяца сегментов с гибернированным миокардом не определялось вовсе (15% -исходно, 8% - через 2 недели, 0% - через 3 месяца). При этом число нормально функционирующих сегментов с 60% (исходно) увеличилось до 79% (к 3 месяцу после операции). Количество сегментов со станнированным миокардом достоверно не изменилось (20% - исходно, 18% - через 3 месяца), равно как и не изменилось количество сегментов с Рубцовым поражением.
Очевидно, такой прирост нормально функционирующих сегментов был бы и большим, если бы часть исходно нормально сокращающихся сегментов не перешла бы в категорию станнированных из-за «оглушения» миокарда во время реперфузии и последствий искусственного кровообращения. ^
Обнаружение исчезновения гибернированного миокарда после ТМЛР, является ключевым моментом, позволяющим заключить, что в основе улучшения состояния больных после данной процедуры лежит повышение показателей перфузии.
Таким образом, улучшение перфузии после ТМЛР приводит сначала к уменьшению, а затем к полному исчезновению сегментов с гибернированным миокардом и достоверному увеличению количества нормально функционирующих сегментов. В основе эффективности метода ТМЛР лежит улучшение перфузии в сегментах миокарда, подвергшихся лазерной реваскуляризации. Перфузия и функция миокарда ЛЖ после операции улучшается только в зонах с жизнеспособным миокардом.
Конечно, возможности изучения перфузии с помощью отдельных методик различны. Конечно, результаты оценки перфузии с помощью методов ОФЭКТ и синхро-ОФЭКТ лучше, чем материалы планарной сцинтиграфии, возможности которой, по понятным причинам ограничены. Конечно, анализ данных ПЭТ позволяет более тонко дифференцировать процессы, происходящие в миокарде после ТМЛР. Тем не менее, результаты всех 4 методов однозначно свидетельствуют в пользу улучшения перфузии после ТМЛР.
Очень важным моментом, позволившим нам прийти к такому заключению, является использование многосегментарных полярных диаграмм, привязанных к реальной анатомической картине в каждом конкретном случае. Такой подход принципиально нов и, кроме оценки самого вклада ТМЛР в изменение перфузии, позволяет выполнять адресную реваскуляризацию миокарда.
Все эти факты позволяют заключить, что ТМЛР, выполненная с помощью С02 лазера в зонах с жизнеспособным миокардом у больных ИБС с конечной стадией поражения КА - эффективная процедура, улучшающая перфузию и региональную сократимость миокарда.
Важнейшим разделом комплексной оценки состояния миокарда является выявление той или иной формы поражения миокарда, осуществленной нами по материалам сегментарной оценки перфузии, метаболизма глюкозы и систолического утолщения миокарда, отражающего его функцию. На основании такой оценки нами разработан алгоритм диагностики различных форм поражения миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ у больных ИБС (схема 2).
Оценка функции миокарда позволяет отдифференцировать нормокинетичные миокардиальные сегменты от дисфункциональных.
В группе нормокинетичных сегментов с помощью дальнейшего изучения перфузии (при нагрузке и в покое) возможна дифференциальная диагностика нормальных миокардиальных сегментов от ишемически поврежденных.
Перфузия
Нагрузка ¡Норма
а
Снижена —-1
Покой [Норма] [Норма
I
ив
н
нЗ
Снижена
Норма
/1111' 1|| ит
Снижена к
Г 11 Р
Метаболизм
Схема 2. Алгоритм диагностики различных форм поражения миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ.
10 "н°Рма' Ш -ишемия' И -станнинг;
\Л1 • гибернация; |у - рубец.
В дисфункциональных сегментах оценка перфузии миокарда позволяет отдифференцировать станнированный и ишемически измененный миокард. Миокард с вышеуказанными формами ишемической дисфункции является жизнеспособным и в дополнительном
исследовании метаболизма не нуждается. Наибольшие диагностические трудности возникают при дифференциации гибернированного миокарда от рубца. И здесь возможности ОФЭКТ ограничены. Поэтому для дифференциальной диагностики этих состояний и подтверждения жизнеспособности миокарда необходимо проведение ПЭТ-исследования для оценки метаболизма и сопоставления с данными перфузии. Только по несоответствию или соответствию перфузии и метаболизма возможна дифференциальная диагностика гибернированного миокарда и рубца.
Как свидетельствуют представленные данные, ПЭТ - важнейший метод в диагностике пограничных состояний поражения миокарда, позволяющий подтвердить его жизнеспособность при отборе больных на операции по реваскуляризации, в том числе и на ТМЛР. ПЭТ - ключевой метод диагностики при оценке динамики различных форм поражения миокарда в клинике.
Одной из основных задач работы было оценить возможности методов ядерной медицины в отборе больных на ТМЛР. На основании сопоставления данных до- и послеоперационной комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ с помощью всех вышеуказанных методов ядерной диагностики, с целью стандартизации отбора больных на ТМЛР, нами разработан алгоритм селекции этих больных на операцию (схема 3).
Первым этапом отбора больных на ТМЛР является анатомический фактор, оцениваемый по данным коронарографии. У всех больных с диффузными поражениями КА или пораженным дистальным руслом, следующим этапом для их отбора на процедуру ТМЛР является оценка жизнеспособности миокарда по данным ОФЭКТ и ПЭТ.
По данным ОФЭКТ у больных с обратимыми дефектами перфузии миокард расценивается как жизнеспособный и они могут быть отобраны на ТМЛР. Сказанное в полной мере касается и больных с частично-обратимыми дефектами перфузии. Однако, в ряде случаев, при частично обратимых дефектах перфузии, размер которых уменьшается при исследовании в покое, но при этом сохраняются участки с выраженной гипоперфузией, проведение ПЭТ представляется целесообразным, поскольку данное исследование дает возможность уменьшить и минимизировать зону нежизнеспособного миокарда, что в свою очередь позволяет рассчитывать на успех хирургического лечения у таких больных.
Больные ИБС с клиникой стенокардии Ш-1У ФК
•Ш
Ца^аш^Ш'^ «'/.Ж,
¡Г
Коронарография
■ .............1 ■
Проксимальные и единичные стенозы КА
I- .1. .., аяпижьльл»* О» • • П Я
АКШ
/т> |.,111| 1111IIIIш ним; л
ТЛБАП со
стентированием
............ '
Диффузное поражение КА, днстальное поражение КА,
мелкие (нешунтабельные) КА
I... ,, „а .^милшашл. имПиаичАм^
-ОФЭКТ^П ОФЭКТ-™"Тс " •ПЭТ
• Стресс-ЭхоКГ
>111 I ЦП.и№1.1,11 .11.^ ^ и ш > Л11Ц11
Жизнеспособный Нежизнеспособный миокард миокард
Схема 3. Алгоритм отбора больных ИБС на ТМЛР.
Что касается пациентов с необратимыми дефектами перфузии, выявленными по данным ОФЭКТ, то для окончательного исключения их из программы ТМЛР, выполнение ПЭТ этим больным нам представляется обязательным. По нашему опыту такая тактика позволила отобрать и успешно прооперировать 40% больных, которым после проведения ОФЭКТ было бы отказано в ТМЛР.
Таким образом, наличие необратимых дефектов перфузии по данным ОФЭКТ, не всегда указывает на необратимость изменений в миокарде в зоне таких дефектов перфузии. При наличии необратимых (а в ряде случаев и частично-обратимых) дефектов перфузии по данным
ОФЭКТ для верификации жизнеспособного миокарда целесообразно проведение ПЭТ-исследования с целью сопоставления перфузии и метаболизма и их комплексной оценки.
До того как были начаты исследования дисфункционального миокарда с помощью ПЭТ, станнированный, либо гибернированный миокард диагностировался ретроспективно, по мере восстановления его функции после операции. В этом смысле, внедрение ПЭТ является знаковым событием для кардиохирургических клиник. Представленные материалы однозначно свидетельствуют, что ПЭТ позволяет предсказывать функциональное восстановление жизнеспособного, но ишемически скомпрометированного миокарда.
Выводы
1. После ТМЛР улучшается перфузия и сократимость миокарда, а также нормализуется метаболизм в зонах лазерного воздействия. Об этом свидетельствуют данные пленарной сциятиграфии с 201Т1, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Т1, синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с "Тс-тетрофосмином и позитронной эмиссионной томографии с 18Р-ПХ5.
2. Роль методов ядерной диагностики при отборе больных на ТМЛР заключается в подтверждении жизнеспособности миокарда. По данным планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ миокард жизнеспособен в случае обнаружения обратимых и частично-обратимых дефектов перфузии. По данным синхро-ОФЭКТ при выявлении частично-обратимых и необратимых дефектов перфузии дополнительным критерием жизнеспособности миокарда являются показатели процента систолического утолщения при исследовании в покое. Наличие необратимых дефектов перфузии по данным ОФЭКТ не всегда указывает на необратимость изменений в миокарде. В таких случаях с целью верификации жизнеспособности миокарда целесообразно проведение ПЭТ для комплексной оценки перфузии и метаболизма.
3. Перфузия и функция миокарда после ТМЛР улучшаются только в зонах с жизнеспособным миокардом.
4. Достоверное улучшение перфузии после ТМЛР отмечается в сегментах миокарда, подвергшихся лазерной реваскуляризации, с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, к 6 месяцу после изолированной процедуры и к 3 месяцу после ТМЛР в сочетании с АКШ. Более существенное улучшение перфузии выявляется на фоне нагрузки, что свидетельствует об уменьшении стресс-индуцированных
I Р(. .-бальная!
33 I „..ОТЕКА I
I С. Петербург |
« 09 200 акт I
нарушений перфузии и отражает адекватность реваскуляризации миокарда ЛЖ.
5. Достоверное улучшение функции миокарда при изолированной ТМЛР выявляется только на нагрузке, при сочетанных операциях - как на фоне нагрузки, так и в покое.
6. По срокам улучшения перфузии и функции и, соответственно, по полноте реваскуляризации, выполнение интегрированных вмешательств имеет преимущество перед изолированной ТМЛР, поэтому больным ИБС с наличием шунтабельных и нешунтабельных коронарных артерий с пораженным дистальным руслом показана ТМЛР в сочетании с АКШ.
7. Улучшение перфузии после ТМЛР приводит сначала к уменьшению, а затем к полному исчезновению сегментов с гибернированным миокардом и достоверному увеличению количества нормально функционирующих сегментов.
8. ПЭТ - важнейший метод в диагностике пограничных состояний поражения миокарда, позволяющий подтвердить его жизнеспособность при отборе больных на операции по реваскуляризации, в том числе и на ТМЛР.
9. ПЭТ - ключевой метод диагностики при оценке динамики различных форм поражения миокарда в клинике.
Практические рекомендации
1. Отбор больных на ТМЛР (изолированную или в сочетании с АКШ) рекомендуется проводить по предложенному алгоритму. Селекцию больных на ТМЛР следует осуществлять поэтапно: на первом этапе на ТМЛР предварительно отбираются больные, которым выполнение прямой реваскуляризации миокарда невозможно по анатомическим причинам. Вторым этапом для планирования процедуры ТМЛР у этой категории больных следует подтвердить наличие жизнеспособного миокарда. Схема подтверждения жизнеспособности миокарда с помощью методов ядерной медицины приведена ниже (см. пп. 4-7).
2. При планировании тактики и объема хирургического лечения, а также для адекватной оценки эффективности ТМЛР в общую перфузию и функцию миокарда или ее вклада при интегрированных вмешательствах, целесообразно использовать предложенную коронаро-сцинтиграфическую схему оценки полярных диаграмм миокарда ЛЖ, на которой индивидуально для каждого больного должны быть отражены особенности строения и поражения венечно-артериальной системы и зоны поражения миокарда.
3. Поскольку ТМЛР - процедура, направленная на улучшение регионального миокардиального кровотока, с целью определения ее эффективности, всем больным, планирующимся на ТМЛР, следует проводить дооперационную оценку перфузии миокарда ЛЖ (предпочтительнее методами, синхронизированными с ЭКГ).
4. При оценке перфузии миокарда с помощью планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ или синхро-ОФЭКТ целесообразно использовать следующие клинические протоколы:
А. Диагностика ишемии:
201Т1 - нагрузка - перераспределение через 3-4 часа; "Тс - нагрузка - покой.
Б. Диагностика рубцового поражения и жизнеспособности миокарда:
20|Т1 - нагрузка - перераспределение через 3-4 часа - реинъекция;
- покой - перераспределение через 3-4 часа (24 часа); 99тТс - нагрузка - покой (или исследование в покое).
5. При выявлении обратимых дефектов перфузии по данным сцинтиграфии, проведение дополнительного исследования для оценки метаболизма миокарда с целью подтверждения его жизнеспособности представляется не целесообразным.
6. При выявлении необратимых дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда необходимо проведение ПЭТ-исследования для оценки метаболизма и подтверждения жизнеспособности миокарда. Проведение ПЭТ-исследования у этой категории больных позволяет минимизировать зону необратимо пораженного миокарда и на основании этого скорректировать тактику хирургического лечения.
7. Проведение ПЭТ-исследования целесообразно и при наличии частично-обратимых дефектов перфузии, которые на отсроченных изображениях уменьшаются по распространенности, но прирост накопления РФП в них, по сравнению с постнагрузочным изображением, не превышает 10% и в покое составляет менее 50% от максимального.
8. Дифференциальную диагностику различных форм поражения миокарда (гибернация, станнинг, рубец) рекомендуется проводить по предложенному алгоритму с учетом комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ. Такая оценка позволяет:
а) на дооперационном этапе определить выбор и тактику хирургического лечения и прогнозировать восстановление функции при успешной реваскуляризации миокарда;
б) на послеоперационном этапе проследить за динамикой процессов, отражающих изменение различных форм поражения миокарда.
9. Для стандартизации данных комплексную оценку перфузии, функции и метаболизма миокарда целесообразно проводить на унифицированных полярных диаграммах, содержащих одинаковое количество сегментов, сопоставляя показатели перфузии, процента систолического утолщения и метаболизма в одном и том же миокардиальном сегменте.
10. В зонах с гибернированным миокардом уровень поглощения глюкозы может быть нормальным или повышенным. Повышенный захват глюкозы является важным прогностическим фактором при оценке риска сердечно-сосудистых осложнений. Такие больные нуждаются в неотсроченной реваскуляризации миокарда.
11. Для оценки эффективности TMJIP, как изолированной процедуры, или вклада ТМЛР при сочетанных вмешательствах, а также для динамического наблюдения за состоянием кровоснабжения миокарда, применение перфузионной сцинтиграфии может быть рекомендовано на разных послеоперационных сроках. Проведение исследования показано:
а) в раннем послеоперационном периоде (от 2 нед. до 3 мес.) - для оценки адекватности реваскуляризации и диагностики интра- и ранних послеоперационных осложнений;
б) в отдаленном послеоперационном периоде (1 год и более) - для оценки эффективности ТМЛР, функциональной состоятельности коронарных шунтов и диагностики ишемии, обусловленной естественным течением коронарного атеросклероза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асымбекова Э.У. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в хирургическом лечении ИБС. IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998. Тезисы докладов и сообщений, с. 65.
2. Асланиди И.П., Совцова С.А., Вахромеева М.Н. Сцинтиграфия миокарда с 201Т1 у больных с приобретенными пороками сердца с сочетанным поражением коронарных артерий. Анналы хирургии, 1998,6: 40-45.
3. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Васильцов В.В., Вахромеева М.Н., Голубев B.C. и др. Мощный одномодовый волноводовый С02 лазер для трансмиокардиальной реваскуляризации. IX Международная
научно-техническая конференция «Лазеры в науке, технике, медицине». Геленджик, 1998. Тезисы докладов, с. 87-88.
4. Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Хелимский A.A. ТМЛР: результаты сцинтиграфического исследования. III Международный конгресс северных стран и регионов. «Критическая ишемия. Итоги XX века». Петрозаводск, 1999, с. 26.
5. Асланиди И.П., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Рюмина E.H., Вахромеева М.Н., Хелимский A.A. Сцинтиграфия миокарда с ^'Tl у больных ИБС до и после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 1999. Тезисы докладов и сообщений, с. 42.
6. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Изолированная и сочетанная ТМЛР с использованием С02 и эксимерного лазеров. Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. Тезисы докладов и сообщений, стр. 53.
7. Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Рюмина E.H., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Сцинтиграфическая (с 201Т1) оценка результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999,6: 50-55.
8. Беришвили И.И., Бокерия Л.А., Васильцов В.В., Вахромеева М.Н., Галушкин М.Г., Голубев B.C., Егоров Э.Н., Забелин A.M. Мощный одномодовый волноводовый С02 с диффузным охлаждением лазер для трансмиокардиальной реваскуляризации. Известия академических наук (серия физическая), 1999,63,10:2059-2065.
9. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР). II Конгресс Ассоциации кардиологов СНГ. Бишкек. Центрально-азиатский медицинский журнал, 1999, V (приложение), с. 120.
10. Berishvili I.I., Bockeria L.A., Panchenco V.Ya., Vakhromeeva M.N., Golubev V.S. Diffusion-cooled high-power single- mode wave guide C02 laser for transmyocardial revascularization. 6-th International Conference on Industrial Lasers and Laser Application'98. V.Ya. Panchenco, V.S.Golubev, Editors, Proc. Of SPIE, 2000, vol. 3688, p. 87-93.
11. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Среднеотдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда. Юбилейная конференция «Прогресс и
проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» Санкт-Петербург, 2000. Тезисы докладов, с. 33.
12. Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И. Непосредственные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР) [как изолированной процедуры и в сочетании с аорто-коронарным шунтированием (АКШ)]. Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2000. Тезисы докладов и сообщений, с. 37.
13. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П, Вахромеева М.Н. Результаты транскгнокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Клинический опыт использования трех различных установок. Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2000. Тезисы докладов и сообщений, с. 37.
14. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. Результаты ТМЛР, выполненной с помощью С02 и ХеС1 лазеров. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000,2: 52.
15. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Парфенов И.В. Результаты ТМЛР как изолированной процедуры и в сочетании с АКШ. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов «Сердечнососудистые заболевания». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000,2: 52.
16. Бокерия Л. А., Вахромеева М.Н., Бузиашвили Ю.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Иошина В.И. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 3-х летний хирургический опыт. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов «Сердечнососудистые заболевания». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000,2: 52.
17. Шурупова И.В., Голухова Е.З., Джитава Т.Г., Рюмина E.H., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П. Значение синхронизированной томосцинтиграфии миокарда (СТМС) с ""Тс-тетрофосмином в оценке состояния перфузии миокарда левого желудочка и его сократительной способности. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000,2: 270.
18. Бокерия JI.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Парфенов И.В. Использование С02 и зксимерного лазеров в хирургии ишемической болезни сердца. Международная конференция «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Часть 1. Санк-Петербург, 2001, с. 37-38.
19. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Панченко В.Я., Вахромеева М.Н., Васильцов В.В., Егоров Э.Н., Коломиец И.В. Лазерная система «Перфокор» для трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Международная конференция «Лазерные и информационные
, технологии в медицине XXI века». Часть 1. Санк-Петербург, 2001, с.
39-40.
20. Bockeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Yu., Vakhromeeva M.N., Starostin M.V., Parfenov I.V. Transmyocardial Laser Revascularization: results of
' procédure as a sole therapy and in combination with CABG. 19-th
international cardiovascular surgical symposium. Austria, 2001. Abstracts, Zurs am Arlberg, p. 3.
21. Бокерия Л.A., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 4-х летний хирургический опыт. Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2001. Тезисы, с. 38.
22. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Старостин М.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с малоинвазивной реваскуляризацией миокарда в лечении больных ИБС кардиохирургического профиля. Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2001. Тезисы, с. 38.
23. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. Результаты ТМЛР у больных с
4 конечной стадией поражения коронарных артерий. Седьмой съезд
сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001. Тезисы, с. 25.
24. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., ^ Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В.
Первый опыт малоинвазивной реваскуляризации миокарда в сочетании с ТМЛР. Седьмой съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001. Тезисы, с. 26.
25. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Хелимский А.А. Клинические результаты (опыт использования
высокоэнергетического С02 - и ХеСЛ-лазеров в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН). В кн. «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» под редакцией Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаева И.Ю. Москва, 2001, с. 107-146.
26. Бокерия Л.А., Шурупова И.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Голухова Е.З. Оценка эффективности прямой реваскуляризации миокарда методом синхронизированной с ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (gated-ОФЭКТ). «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2001. Тезисы докладов и сообщений, с. 34.
27. Бокерия Л.А., Шурупова И.В., Асланиди И.П., Голухова Е.З., Вахромеева М.Н. Оценка результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС методом gated-ОФЭКТ с ""Тс. Седьмой съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001. Тезисы, с. 211.
28. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н., Иошина В.И. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием в лечении больных ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2001,2:17-23.
29. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Голухова Е.З., Рюмина E.H., Клюева А.Ф. Применение позитронной эмиссионной томографии в кардиологии. Первая международная конференция «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002. Тезисы, с. 21.
30. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Позитронная эмиссионная томография в диагностике жизнеспособного миокарда у больных ИБС. Первая международная конференция «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002. Тезисы, с. 22.
31. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Беришвили И.И. и др. Улучшается ли перфузия миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (TMJIP). Первая международная конференция «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002. Тезисы, с. 23.
32. Бокерия Л.А., Шурупова И.В., Асланиди И.П., Голухова Е.З., Вахромеева М.Н., Рюмина E.H. Сцинтиграфические показатели перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных хронической ИБС до и после реваскуляризации. Первая международная конференция
«Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». Москва, 2002. Тезисы, с. 39.
33. Бокерия Л.А., Шурупова И.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. Прогностические возможности метода однофотонной эмиссионной компьютерной томофафии миокарда, синхронизированной с ЭКГ (Синхро-ОФЭКТ) с 9^с-тетрофосмином в оценке восстановления функции миокарда после реваскуляризации у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ. Шестая Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002. Тезисы, с. 151.
34. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Старостин М.В., Сакран А., Беришвили И.И. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 201Т1 в оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (TMJIP). Шестая Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002. Тезисы, с. 37.
35. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - 5-ти летний хирургический опыт. Шестая Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002. Тезисы, с. 37.
36. Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П., Клюева А.Ф., Беришвили И.И. и др. Первый опыт применения позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) при отборе больных на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТМЛР). Шестая Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002. Тезисы, с. 37.
37. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Возможности позитронной эмиссионной томографии в диагностике ИБС. Шестая Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002. Тезисы, с. 155.
38. Бокерия Л.А., Шляховой А.Б., Старостин М.В., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). Шестая Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002. Тезисы, с. 38.
39. Bockeria L.A., Berishvili I.I., Busiashvili Yu.I., Sigaev I.Yu., Vakhromeeva M.N. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of end-stage CAD. III-th International Congress in Cardiac Electrophysiology. Nice Acropolis French Riviera, 2002:227 P/4.
40. Bockeria L.A., Berishvili I.I., Busiashvili Yu.I., Sigaev I.Yu., Vakhromeeva M.N. Transmyocardial laser revascularization. Conference on Lasers, Applications, and Technologies, Moscow, 2002: JthA3, p. 160.
41. Бокерия JI.A., Асланиди И.П., Вахромеева M.H., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с М1Т1 в оценке результатов t изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002,3,7:47-63.
42. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Шурупова И.В., Вахромеева М.Н. и
др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда '
с изотопами 201Т1 и ""Тс в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002, 3, 7: 70-78.
43. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Деревянко Е.П., Екаева И.В., Катунина Т.А. Опыт создания и первые итоги эксплуатации ПЭТ-центра. Всероссийская научно-техническая конференция «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2002. Тезисы, с. 91-92.
44. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 201Т1 в оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с коронарным шунтированием. Анналы хирургии, 2002, 3: 37-45.
45. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И. и др. Сегментарная оценка перфузии миокарда левого желудочка по данным однофотонной эмиссионной о компьютерной томография с 201Т1 после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с коронарным шунтированием. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002, 6: . 35-45.
46. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н., Михайлова И.Л., Старостин М.В., Сакран А.М. и др. Оценка травмы миокарда с помощью кардиомаркеров у больных ишемической болезнью сердца после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Анналы хирургии, 2002,5: 16-24.
47. Бокерия JI.A., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда: опыт 200 операций. «Эколого-физиологические проблемы адаптации». Москва, 2003, стр. 75-76.
48. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Голухова Е.З., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Рюмина E.H. и др. Сцинтиграфические показатели перфузии и функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003, 1:36-43.
k 49. Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П., Клюева А.Ф. и др.
Диагностика жизнеспособного миокарда по данным позитронной эмиссионной томографии при отборе больных ишемической болезнью сердца на трансмиокардиальную лазерную ' реваскуляризацию. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003,
1: 18-22.
50. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Глушкова И.В. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 201Т1 в сегментарной оценке перфузии миокарда после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (TMJIP). Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии». Н.Новгород, 2003. Тезисы, с. 103.
51. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф. и др. Диагностика жизнеспособного миокарда по данным позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) при отборе больных на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТМЛР). Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии». Н.Новгород, 2003. Тезисы, с. 104.
52. Бокерия Л.А., Панченко В.Я., Беришвили И.И., Бузиашвили, Ю.И., Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н. и др. Результаты ТМЛР: опыт 200
• операций. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы
сердечно-сосудистой хирургии». Н.Новгород, 2003. Тезисы, с. 100.
53. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., k Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Результаты сочетанных
операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии». Н.Новгород, 2003. Тезисы, с. 102.
54. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф. и др. Перфузия, функция и метаболизм миокарда ЛЖ при отборе больных
!
на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию. VII Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 42.
55. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф. и др. Сегментарный анализ изменения перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. VII Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 42.
56. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Результаты изолированной ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. VII Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 43.
57. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. ТМЛР: о чем свидетельствует 7-летний опыт? VII Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 43.
58. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Результаты сочетанных операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) и минимально инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ). VII Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 43.
59. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Беришвили И.И., Клюева А.Ф., Сакран A.M., Глушкова И.В. и др. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-FDG миокарда ЛЖ при оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). VII Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 49.
60. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Асланиди И.П., Кузнецова Е.В., Вахромеева М.Н., Шурупова И.В. и др. Неинвазивные методы диагностики аневризмы ЛЖ у больных ИБС. ^ГП Ежегодная Сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 2003. Тезисы, с. 184.
61. Бокерия Л.А., Панченко И.И., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Васильцов В.В., Вахромеева М.Н., Иошина В.И. и др. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: опыт 230 операций. Серцево-судинна xipypra. Щор1чник наукових праць АсощацН серцево-судинних xipypriB У крайни. Кшв, 2003, И: 76-78.
Тираж 150_Заказ № 84
Отпечатано в Издательстве НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Ql^oÎ
7I/2T * 12 1 6 4
(
Содержание диссертации, доктора биологических наук, Вахромеева, Маргарита Николаевна
Введение
Глава I Обзор литературы.
1.1. Общие представления о TMJTP.
1.2. Формы обратимой дисфункции миокарда ЛЖ.
1.3. Методы оценки жизнеспособности миокарда и результатов TMJIP.
Глава II Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Планарная сцинтиграфия.
2.2.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
2.2.3. Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
2.2.4. Позитронная эмиссионная томография.
2.2.5. Коронаро-сцинтиграфическая оценка полярных диаграмм
2.2.6. Статистическая обработка данных.
Глава III Результаты исследования.
Планарная сцинтиграфия с 201Т1-хлоридом.
3.1. Клиническая характеристика обследуемой группы пациентов
3.2. Дооперационная оценка состояния миокарда.
3.3. Оценка изменения перфузии миокарда после операции.
3.4. Обсуждение.
Глава IV Результаты исследования. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Т1-хлоридом.
4.1. Клиническая характеристика обследуемой группы пациентов и операций.
4.2. Дооперационная оценка состояния миокарда.
4.3. Изолированная ТМЛР.
4.3.1. Оценка изменения перфузии миокарда после изолированной 99 ТМЛР.
4.3.2. Сегментарная оценка.
4.4. ТМЛР в сочетании с аортокоронарным шунтированием.
4.4.1. Оценка изменения перфузии миокарда после ТМЛР в сочетании с АКШ.
4.4.2. Сегментарная оценка.
4.5. Обсуждение.
Глава V Результаты исследования. Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография с
99тТс-тетрофосмином.
5.1. Клиническая характеристика обследуемой группы пациентов и операций.
5.2. Дооперационная оценка состояния миокарда.
5.3. Изолированная ТМЛР.
5.3.1. Оценка изменения перфузии миокарда после изолированной 149 ТМЛР.
5.3.2. Сегментарная оценка.
5.4. ТМЛР в сочетании с аортокоронарным шунтированием.
5.4.1. Оценка изменения перфузии миокарда после ТМЛР в сочетании с АКШ.
5.4.2. Сегментарная оценка.
5.5. Обсуждение.
Глава VI Результаты исследования.
Позитронная эмиссионная томография.
6.1. Предпосылки исследования.
6.2. Метаболизм миокарда.
6.2.1. Метаболические процессы в здоровом миокарде.
6.2.2. Визуализация метаболизма глюкозы при ПЭТ.
6.2.3. Метаболизм миокарда при ишемии и реперфузии.
6.3. Оценка перфузии, функции и метаболизма миокарда
ЛЖ в норме.
6.4. Оценка перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ у больных ИБС.
6.4.1. Клиническая характеристика обследуемой группы пациентов и операций.
6.4.2. Дооперационная оценка состояния миокарда.
6.4.3. Оценка результатов операций.
6.4.4. Сегментарная оценка.
6.5. Обсуждение.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Отбор больных и оценка результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с помощью методов ядерной медицины"
Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин смертности взрослого населения ведущих стран мира [16; 18]. Поэтому разработке программ лечения этого контингента больных во всем мире уделяется достаточно большое внимание. На сегодняшний день основными процедурами реваскуляризации миокарда остаются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика. Однако, для целого ряда пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению, выполнение операций по прямой реваскуляризации миокарда не представляется возможным по причине ранее проведенного хирургического вмешательства, диффузного поражения коронарных артерий (КА), наличия дистальных стенозов или мелких нешунтабельных КА.
Для такой категории больных альтернативным методом реваскуляризации миокарда является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (TMJIP). Сегодняшний опыт выполнения TMJIP базируется на использовании различных лазерных систем, эффективность применения которых доказана материалами исследований в США, Европе, России и I некоторых странах Юго-Восточной Азии.
TMJIP - методика создания трансмуральных лазерных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка (ЛЖ) с помощью лазерного излучения, впервые предложенная M.Mirhoseini и соавт. (1981).
Изолированная ТМЛР является операцией выбора у больных с изнуряющей стенокардией, которым противопоказаны все другие формы Ifr лечения. ТМЛР сегодня применяется и в сочетании с АКШ, а также в качестве эквивалента АКШ у повторно оперируемых больных.
Результаты многих клинических исследований единодушно свидетельствуют об улучшении симптоматики и повышения толерантности к физическим нагрузкам после ТМЛР [147; 192; 236; 324; 354]. Тем не менее, механизм эффективности метода TMJIP до настоящего времени не понятен. Как свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования, TMJIP способствует неоангиогенезу и увеличению плотности сосудов в зонах лазерного воздействия. Это позволяет предположить, что в основе эффективности TMJIP лежит улучшение перфузии. Однако данные литературы на этот счет неоднозначны, а порой противоречивы: от улучшения перфузии до отсутствия существенных изменений перфузии в зонах лазерного воздействия и даже ее ухудшения. Кроме того, нет однозначного мнения о влиянии TMJIP на сократительную способность ЛЖ и практически отсутствуют материалы по исследованию метаболизма миокарда.
Крайне противоречивы представления и о том, какие методы имеют преимущества для подтверждения жизнеспособности миокарда при отборе больных на ТМЛР.
С одной стороны, представляется логичным, что для дооперационной диагностики следует использовать те методики, которые позволили бы оценить динамику процессов, происходящих в миокарде после ТМЛР. С другой стороны, жизнеспособность миокарда до операции в большинстве случаев можно подтвердить и с помощью рутинной стресс-эхокардиографии (ЭХОКГ). Но как известно, возможности ЭХОКГ в изучении перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ, а в этом, как полагают и кроется механизм эффективности ТМЛР, ограничены. Поэтому, авторы единодушны в том, что ведущая роль в оценке результатов и выявлении механизмов эффективности ТМЛР должна принадлежать радионуклидным методам исследования.
В связи с вышесказанным, а также учитывая, что НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН обладает уже 7-летним опытом выполнения ТМЛР, не вызывает сомнение необходимость проведения комплексной оценки возможностей методов ядерной диагностики при отборе больных на ТМЛР и оценке ее результатов.
Работа основана на результатах обследования 213 человек, которым в общей сложности выполнено 1481 исследование с помощью различных методов ядерной медицины.
Мы выражаем искреннюю благодарность дирекции Центра, руководителям и сотрудникам отдела ядерной диагностики, лаборатории TMJIP, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, а также всем сотрудникам Центра за поддержку и помощь в работе.
Основные положения, выносимые на защиту
1. TMJ1P - процедура, улучшающая перфузию, функцию и метаболизм миокарда ЛЖ.
2. Улучшение перфузии после TMJIP отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда.
3. Улучшение перфузии после сочетанных операций более выраженно и наблюдается в более ранние сроки. Поэтому, у больных ИБС при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда предпочтение следует отдавать интегрированным вмешательствам.
4. В большинстве случаев перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет диагностировать жизнеспособный миокард.
5. В ряде случаев (при выявлении ишемии в покое) для идентификации жизнеспособного миокарда необходимо сопоставление данных по оценке перфузии и метаболизма. В таких ситуациях больным необходимо выполнение ПЭТ.
6. ПЭТ - является единственным методом, позволяющим оценить динамику процессов, происходящих в жизнеспособном миокарде после TMJIP.
Заключение Диссертация по теме "Радиобиология", Вахромеева, Маргарита Николаевна
ВЫВОДЫ
1. После ТМЛР улучшается перфузия и сократимость миокарда, а также нормализуется метаболизм в зонах лазерного воздействия. Об этом свидетельствуют данные планарной сцинтиграфии с 201Т1, однофотонной
ЛЛ1 эмиссионной компьютерной томографии с Т1, синхронизированной с
ЭКГ однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99тТс
1 fi тетрофосмином и позитронной эмиссионной томографии с F-FDG. t
2. Роль методов ядерной диагностики при отборе больных на ТМЛР заключается в подтверждении жизнеспособности миокарда. По данным планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ миокард жизнеспособен в случае обнаружения обратимых и частично-обратимых дефектов перфузии. По данным синхро-ОФЭКТ при выявлении частично-обратимых и необратимых дефектов перфузии дополнительным критерием жизнеспособности миокарда являются показатели процента систолического утолщения при исследовании в покое. Наличие необратимых дефектов перфузии по данным ОФЭКТ не всегда указывает на необратимость изменений в миокарде. В таких случаях с целью верификации жизнеспособности миокарда целесообразно проведение ПЭТ
1С для комплексной оценки перфузии и метаболизма.
3. Перфузия и функция миокарда после ТМЛР улучшаются только в зонах с жизнеспособным миокардом.
4. Достоверное улучшение перфузии после ТМЛР отмечается в сегментах миокарда, подвергшихся лазерной реваскуляризации, с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, к 6 месяцу после изолированной процедуры и к 3 месяцу после ТМЛР в сочетании с АКШ.
Более существенное улучшение перфузии выявляется на фоне нагрузки, что свидетельствует об уменьшении стресс-индуцированных нарушений перфузии и отражает адекватность реваскуляризации миокарда ЛЖ.
5. Достоверное улучшение функции миокарда при изолированной ТМЛР выявляется только на нагрузке, при сочетанных операциях - как на фоне нагрузки, так и в покое.
6. По срокам улучшения перфузии и функции и, соответственно, по полноте реваскуляризации, выполнение интегрированных вмешательств имеет преимущество перед изолированной ТМЛР, поэтому больным ИБС с наличием шунтабельных и нешунтабельных коронарных артерий с пораженным дистальным руслом показана ТМЛР в сочетании с АКШ.
7. Улучшение перфузии после ТМЛР приводит сначала к уменьшению, а затем к полному исчезновению сегментов с гибернированным миокардом и достоверному увеличению количества нормально функционирующих сегментов.
8. ПЭТ - важнейший метод в диагностике пограничных состояний поражения миокарда, позволяющий подтвердить его жизнеспособность при отборе больных на операции по реваскуляризации, в том числе и на ТМЛР.
9. ПЭТ - ключевой метод диагностики при оценке динамики различных форм поражения миокарда в клинике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Отбор больных на TMJIP (изолированную или в сочетании с АКШ) рекомендуется проводить по предложенному алгоритму. Селекцию больных на ТМЛР следует осуществлять поэтапно: на первом этапе на TMJIP предварительно отбираются больные, которым выполнение прямой реваскуляризации миокарда невозможно по анатомическим причинам. Вторым этапом для планирования процедуры TMJIP у этой категории больных следует подтвердить наличие жизнеспособного миокарда. Схема подтверждения жизнеспособнсти миокарда с помощью методов ядерной медицины приведена ниже (см. пп. 4-7).
2. При планировании тактики и объема хирургического лечения, а также для адекватной оценки эффективности TMJIP в общую перфузию и функцию ч миокарда или ее вклада при интегрированных вмешательствах, целесообразно использовать предложенную коронаро-сцинтиграфическую схему оценки полярных диаграмм миокарда ЛЖ, на которой индивидуально для каждого больного должны быть отражены особенности строения и поражения венечно-артериальной системы и зоны поражения миокарда. ^ 3. Поскольку ТМЛР - процедура, направленная на улучшение регионального миокардиального кровотока, с целью определения ее эффективности, всем больным, планирующимся на ТМЛР, следует проводить дооперационную оценку перфузии миокарда ЛЖ (предпочтительнее методами, синхронизированными с ЭКГ).
4. При оценке перфузии миокарда с помощью планарной сцинтиграфии, I ОФЭКТ или синхро-ОФЭКТ целесообразно использовать следующие клинические протоколы:
А. Диагностика ишемии:
20,Т1 - нагрузка - перераспределение через 3-4 часа;
Тс - нагрузка - покои.
Б. Диагностика рубцового поражения и жизнеспособности миокарда:
201Т1 - нагрузка - перераспределение через 3-4 часа - реинъекция; - покой - перераспределение через 3-4 часа (24 часа);
99тТс - нагрузка - покой (или исследование в покое).
5. При выявлении обратимых дефектов перфузии по данным сцинтиграфии, проведение дополнительного исследования для оценки метаболизма миокарда с целью подтверждения его жизнеспособности представляется не целесообразным.
6. При выявлении необратимых дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда необходимо проведение ПЭТ-исследования для оценки метаболизма и подтверждения жизнеспособности миокарда. Проведение ПЭТ-исследования у этой категории больных позволяет минимизировать зону необратимо пораженного миокарда и на основании этого скорректировать тактику хирургического лечения.
7. Проведение ПЭТ-исследования целесообразно и при наличии частично-обратимых дефектов перфузии, которые на отсроченных изображениях уменьшаются по распространенности, но прирост накопления РФП в них, по сравнению с постнагрузочным изображением, не превышает 10% и в покое составляет менее 50%> от максимального.
8. Дифференциальную диагностику различных форм поражения миокарда (гибернация, станнинг, рубец) рекомендуется проводить по предложенному алгоритму с учетом комплексной оценки перфузии, функции и метаболизма миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ и ПЭТ. Такая оценка позволяет: а) на дооперационном этапе определить выбор и тактику хирургического лечения и прогнозировать восстановление функции при успешной реваскуляризации миокарда; б) на послеоперационном этапе проследить за динамикой процессов, отражающих изменение различных форм поражения миокарда.
9. Для стандартизации данных комплексную оценку перфузии, функции и метаболизма миокарда целесообразно проводить на унифицированных полярных диаграммах, содержащих одинаковое количество сегментов, сопоставляя показатели перфузии, процента систолического утолщения и метаболизма в одном и том же миокардиальном сегменте.
10. В зонах с гибернированным миокардом уровень поглощения глюкозы может быть нормальным или повышенным. Повышенный захват глюкозы является важным прогностическим фактором при оценке риска сердечнососудистых осложнений. Такие больные нуждаются в неотсроченной реваскуляризации миокарда.
11. Для оценки эффективности TMJIP, как изолированной процедуры, или вклада TMJIP при сочетанных вмешательствах, а также для динамического наблюдения за состоянием кровоснабжения миокарда, применение перфузионной сцинтиграфии может быть рекомендовано на разных послеоперационных сроках. Проведение исследования показано: а) в раннем послеоперационном периоде (от 2 нед. до 3 мес.) - для оценки адекватности реваскуляризации и диагностики интра- и ранних послеоперационных осложнений; б) в отдаленном послеоперационном периоде (1 год и более) - для оценки эффективности TMJIP, функциональной состоятельности коронарных шунтов и диагностики ишемии, обусловленной естественным течением коронарного атеросклероза.
Библиография Диссертация по биологии, доктора биологических наук, Вахромеева, Маргарита Николаевна, Москва
1. Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда новый метод хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. Кардиология, 2002, 42, 1: 103108.
2. Асланиди И.П. Комплексная оценка возможностей сцинтиграфии в определении ишемических изменений и дисфункции миокарда у больных кардиохирургического профиля. Дисс. докт., М., 2003.
3. Асланиди И.П. Радиоизотопные исследования в кардиологии и кардиохирургии. Глава в книге «Функциональная диагностика в кардиологии» под редакцией Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В.Иваницкого, М., 2002, 255-289.
4. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка. Дисс. докт., М., 1999.
5. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология. 1996, 1:4-11.
6. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. Кардиология, 1999, 1:6-13.
7. Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Хелимский А.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1998, 6: 49-53.
8. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца. М., 1998.
9. Бокерия Л.А. Об итогах научно-исследовательских работ за 2001 год. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, 10: 14-17.
10. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с 201Т1 в оценке результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002, 3, 5: 37.
11. Бокерия JI.A., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 20,Т1 в оценке результатов изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002, 3, 7: 47-63.
12. Бокерия Л. А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И. и др. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2001, 2: 1724.
13. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, М., 2001, 107-139.
14. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н. и др.1. ЛЛ 1
15. Сцинтиграфическая оценка (с Т1) результатов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999,6: 50-55.
16. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Результаты аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе. Анналы хирургии, 2000, 3: 39-45.
17. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1999, 6: 102-112.
18. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии. Анналы хир., 1997, 4: 3145.
19. Бокерия JI.A., Борисов К.В., Бузиашвили Ю.И. и др. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация первый клинический опыт в хирургическом лечении ИБС. Первая Всероссийская конференция: Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов. М., 1998, стр. 7.
20. Бокерия Л.А., Борисов К.В., Бузиашвили Ю.И., и соавт. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 2002, 3: 40-47.
21. Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н., Асланиди И.П. и др. Первый опыт применения позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) при отборе больных ИБС на трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТМЛР). Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002, 3, 5: 37.
22. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т. Диагностика обратимой дисфункции миокарда у больных ишемической болезнью сердца по данным стресс-эхокардиографии. Груд, и сердечнососудистая хирургия, 1999, 6: 68-80.
23. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Серов Р.А. и соавт. Клинико-морфологические особенности обратимой дисфункции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Анналы хирургии, 1999, 6: 59-57.
24. Бураковский В.И. Первые шаги. Записки кардиохирурга. Знание, М, 1988, стр. 34.
25. Бурдули Н.М. Проходимость шунтов и систолическая функция левого желудочка по данным стресс-ЭхоКГ. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2002, 1: 28-31.
26. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н. и соавт. Гибернирующий миокард и процессы ремоделирования левого желудочка. Сердечная недостаточность. 2001, 2, 4: 181-186.
27. Волженина В.Е., Долинина Е.Г., Кротова И.В., Демин А.А. ЭКГ-синхронизированная ОФЭКТ миокарда с 99шТс-технетрилом. II съезд Российского Общества Ядерной медицины. Тезисы докладов, М., 2000, стр. 18.
28. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Отдаленные результаты повторного аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2000, 1: 35-37.
29. Ишенин Ю.М. Новая методика непрямой реваскуляризации миокарда желудочков сердца в эксперименте. В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1985: 144.
30. Кация Г.В. Сопоставление результатов аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе. Дисс. канд. М., 2000.
31. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. Томск, 1997, стр. 104-105.
32. Облавацкая О.Г. Клиническое значение перфузионной сцинтиграфии1. ЛЛ 1миокарда с Т1 у больных ишемической болезнью сердца. Автореф. Дисс. канд., М., 1985.
33. Облавацкая О.Г. Клиническое значение перфузионной сцинтиграфии201миокарда с Т1 у больных ишемической болезнью сердца. Дисс. канд., М., 1985.
34. Паша С.П., Михеев В.Э., Сергиенко В.Б. Синхронизированная томосцинтиграфия миокарда с "тТс-МИБИ в оценке общей сократительной функции левого желудочка. Вестник рентгенологии и радиологии. 2000,1: 21-25.
35. Саидова М.А. Возможности медикаментозного и хирургического восстановления сократимости жизнеспособного миокарда у больных ИБС и ДКМП с хронической недостаточностью кровобращения. Дисс. докт., 1999.
36. Самойленко JI.E. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в кардиологической практике. Дисс.докт., М., 1997.
37. Самойленко JI.E., Малов А.Г., Сергеенко Б.В. и соавт. Опыт применения кардиоспецифического РФП "mTc-RP-30A (кардиолит) для оценки перфузии миокарда у больных ИБС. Визуализация в клинике. 1992, 1: 13-17.
38. Самойленко Л.М., Ширяев А. А., Скридлевская Е.А. и соавт. Применение томосцинтиграфии миокарда для определения жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Вест. Рентгенол. и радиол. 1996, 6: 34-35.
39. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. М., 2002: 97.
40. Сергиенко В.Б., Сидоренко Б.А., Махмутходжаев С.А. и др. Значение сцинтиграфии миокарда с 201Т1 в диагностике ишемической болезнисердца у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса. Кардиология, 1987, 11: 84-88.
41. Сергиенко В.Б. Самойленко JI.E., Ходарева Е.Н. и соавт. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: взгляд через 25 лет. Практикующий врач. 1996, 15: 20-24.
42. Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю. и др. 3-й Международный Конгресс северных стран и регионов. Петрозаводск, 1999, 43-44.
43. Усов В.Ю., Чернов В.И., Лишманов Ю.Б. и соавт. Радионуклидная оценка кровоснабжения миокарда у больных, перенесших операцию кардиомиопластики. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, 7, 8: 36-40.
44. Филоненко Н.И. Клинико-функциональная оценка коронарного и гемодинамического резерва у больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий в предоперационном периоде. Дисс. канд., Пермь, 1991, 38.
45. Халиулин И.Г., Ущенко Д.В. Влияние кратковременных эпизодов ишемии на постишемические реперфузионные нарушения сократимости изолированного сердца крысы. Кардиология, 1996, 10: 63-67.
46. Хелимский А.А. Непосредственные и среднеотдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ИБС. Дисс. канд., М., 1999.
47. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.П. и соавт. Расширенный подход в хирургическом лечении осложненных форм ишемической болезни сердца. Тезисы докладов II Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. М., 1993, 56-57.
48. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Сенченко О.Р. Хирургическая тактика у больных ишемической болезнью сердца с обширными Рубцовымиизменениями миокарда и недостаточностью кровообращения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1991, 12: 27-32.
49. Aaberge L., Aakhus S., Nordstrand К. et al. Myocardial performance after transmyocardial laser revascularization with CO2 laser. Eur. J. Echocardiography, 2001, 2: 187-196.
50. Aaberge L., Rootwelt K., Blomhoff S. et al. Continued symptomatic improvement three to five years after transmyocardial revascularization with C02 laser. JACC, 2002, 39, 10: 1588-1593.
51. Aaberge L. Nonkstrand K., Dragsund M. et al. Transmyocardial revascularization with C02 laser in patients with refractory angina pectoris. JACC, 2000,35: 5, 1170-1171.
52. Actis-Dato G.M., Hakimpour M., Bacciega M. et al. TMR and CABG: the best way to obtain a complete and a more lasting revascularization? Ann. Thorac. Surg., 2000, 69: 1993-1994.
53. Afridi I., Kleiman N.S., Raizner A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Circulation, 1995, 91: 663-670.
54. Alderman E.L., Fisher L.D., Litwin P. et.al. Results of coronary artery bypass surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation, 1983; 68: 785-795.
55. Allen K.B. Dowling R.D., De Rossi A.J. et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting: a multicenter, blinded, prospective, randomixed, control trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2000, 119: 540-549.
56. Allen K.B. Shaar C.J. Transmyocardial laser revascularization: surgical experience overview. Semin. Intervent. Cardiol., 2000, 5: 75-81.
57. Allen K.B., Dowling R.D., Fudge T.L. et al. Comparison of tranmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. N.Engl.J.Med. 1999, 341: 1029-36.
58. Allman K.C., Berry J., Sucharski L.A. et al. Determination of extent and location of coronary artery disease in patients without prior myocardial infarction by thallium-201 tomography with pharmacologic stress. J. Nucl. Med, 1992,33: 2067-2073.
59. Al-Sheikh T, Allen K.B, Straka S.P, et al. Cardiac sympathetic denervation after transmyocardial laser revascularization. Circulation, 1999; 100: 135-40.
60. Altehoefer C, J. vom Dahl M, Biedermann D. et al. Significance of defect severity in Technetium-99m-MIBI SPECT at rest to assess myocardial viability: comparison with Fluorine-18-FDG PET. J. Nucl. Med, 1994, 35: 569-574.
61. Amanullah A.M., Berman D.S, Hachamovitch R, Kiat H, Kang X, Friedman J.D. Identification of severe or extensive coronary artery disease in women by adenosine technetium-99m sestamibi SPECT. Am. J. Cardiol, 1997; 80: 132-7.
62. Ando H, Tanaka M, Hisahara M, Shirota T. Effect of coronary bypess grafting into the site of old myocardial infarction and recovery of cardiac function. Cardiovasc. Surg, 1998, 6, 5: 511-524.
63. Andreasen J.J. Transmyocardial laser revascularization. A new possible method for treatment of ichemic heart disease. Ugeskr Laeger, 1996, 158, 26: 3764-3767.
64. Armstrong W.F, O'Donnell J, Ryan T, Feigenbaum H. Effect of prior myocardial infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol, 1987; 10: 531-8.
65. Asahara Т., Murohara Т., Sullivan A., et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science, 1997, 275: 964-967.
66. Baer F.M., Voth E., Schneider C.A. et al. Assessment of viable myocardium by dobutamine transesophageal echocardiography and comparison with fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J. Am. Coll. Card., 1994,24,2: 343-353.
67. Bares R., Dohmen B.M., Cremerius U. et al. Results of positron emissiontomography with fluorine-18 labeled fluorodeoxyglucose in differential diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Radiology, 1996, 36, 5: 435440.
68. Bax J.J., Valkema R., Visser F.C. et al. Detection of myocardial viability with F-18-fluorodeoxyglucose and single photon emission computed tomography. G. Ital. Cardiol. 1997, 27: 1181-1186.
69. Beleslin B.D., Ostojic M., Stepanovic J. et al. Stress echocardiography in the detection of myocardial ischemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine, and dipyridamole tests. Circulation, 1994, 90: 1168-76.
70. Beller G.A. Assessment of myocardial perfusion and metabolism for assessment of myocardial viability. Q. J. Nucl. Med., 1996, 40, 1: 55-67.
71. Bendel R., Kettunen R., Hartikainen J. et al. Similar effect of revascularization of technetium-99m sestamibi and 15-(p-iodophenyl) pentadecanoic acid uptake in myocardial infarction patients. Eur. J. Nucl. Med., 1999,26: 1304-1309.
72. Berger B.C., Watson D.D., Burwell L.R. et al. Redistribution of thallium at rest in patients with stable and unstable angina and the effect of coronary artery bypass surgery. Circulation, 1979, 60: 1114-1125.
73. Bergman S.R. Use and limitations of metabolic tracers labeled with positron-emitting radionuclides in the identification of viable myocardium. J. Nucl. Med., 1994, 35 (Suppl): 15S-22S.
74. Bergstrom M. Positron emission tomography in tumor diagnosis and treatment follow-up. Acta Oncologica, 1993, 32 (2): 183-188.
75. Berman D.S., Germano G. Evaluation of ventricular ejection fraction and wall motion and other parameters with gated myocardial perfusion single-photon emission computed tomography. J. Nucl. Cardiol., 1997, 4: S169-S171.
76. Berry J.J., Baker J.A., Pieper K.S. et al. The effect of metabolic milieu on cardiac PET imaging using fluorine-18-deoxyglycose and nitrogen-13-ammonia in normal volunteers. J. Nucl. Med, 1991, 32: 1518-1525.
77. Blanksma P.K., Willemsen A.T.M., Meeder J.G. et al. Quantitative myocardial mapping of perfusion and metabolism using parametric polar map displays in cardiac PET. J.Nucl.Med., 1995, 36/1: 153-158.
78. Bolli R. Mechanism of myocardial stunning. Circ., 1990, 82: 723-738.
79. Bolli R. Why myocardial stunning is clinically important? Basic Res. Cardiol, 1998,93: 169-72.
80. Bonow R.O., Dilsizian V. Thallium-201 and technetium-99m-sestamibi for assessing viable myocardium. J.Nucl.Med., 1992,33: 815-818.
81. Bonow R.O., Dilsizian V., Cuocolo A. et.al. Identification of viable miocardium in patients with chronic coronary artery disease and left ventricular disfunction. Circulation, 1991, 21, 1: 26-37.
82. Bourdillon P.D., Broderick T.M., Sawada S.G. et al. Redional wall motion index for infarct and non-infarct regions after reperfusion in acute myocardial infarction: comparison with global wall motion index. J. Am. Soc. Echocardiogr., 1989, 2: 398-408.
83. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation, 1982, 66: 1146-1149.
84. Braunwald E., Rutherford J., Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence of the hibernating myocardium. J. Am. Coll. Cardiol.1986, 8: 1467-70.
85. Brunken R., Schwaiger M., Grover-McKay M., Tilisch J., Schelbert H.R. Positrin emission tomography detects tissue metabolic activity in myocardial segments with persistent thallium perfusion defects. J. Amer. Coll. Cardiol.,1987, 10,3: 557-567.
86. Burkhoff D., Fulton R., Wharton K., Billmgham M.E., Robbms R. Myocardial perfusion through naturally occurring subendocardial channels. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1997,114: 497-499.
87. Burkhoff D., Fisher P.E., Apfelbaum M., et al. Histologic apperiance of transmyocardial laser channels after 4 V-i weeks. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61: 1532-1535.
88. Burkhoff D., Wesley M.N., Resar J.R., Lansing A.M. Factors correlating with risk of mortality after transmyocardial laser revascularization. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 1: 55-61.
89. Burns S.M., Brown S., White C.A. et al. Quntitative analysis of myocardial perfusion changes with transmyocardial laser revascularization. Am. J. Cardiol., 2001, 87: 861-867.
90. Burns S.M., Schofield P.M., Rosen S.D. et al. Measurement of myocardial blood flow using positron emission tomography before and after transmyocardial revascularization. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 31 (Suppl A): 226A.
91. Burns S.M., Sharpies L.D., Tait S. et al. The transmyocardial laser revascularization: international registry report. Eur. Heart J., 1999, 20, 1:3137.
92. Camici P.G., Rosen S.D., Sprinks T.G. Positron emission tomography. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. London. Churchill-Livingstone, 1998, p.1353-1367.
93. Cerqueria M.D., Weissman N.J., Dilsizian V. et al. Standartized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. J. Cardiovasc. Magnetic Resonanse, 2002, 42: 203-210.
94. Choi Y., Brunken R., Hawkins R. et al. Factors affecting myocardial 2-F-18.fluoro-2-deoxy-d-glucose uptake in positron emission tomography studies of normal humans. Eur. J. Nucl. Med., 1993, 20: 308-318.
95. Christian T.F., Miller T.D., Bailey K.R., Gibbons RJ. Noninvasive identification of severe coronary artery disease using exercise tomographic thallium-201 imaging. Am. J. Cardiol. 1992, 70: 14-20.
96. Chu V. F., Giaid A. et al. Angiogenesis in transmyocardial revascularization: comparison of laser versus mechanical punctures. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68 : 301-308.
97. Coats A.J. Myocardial revascularization: the search for the Holy Grail. Int. J. Cardiology, 2000, 73: 1-2.
98. Colley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A. et al. Transmyocardial laser revascularization: clinical experience with twelve-month follow-up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 111: 791-799.
99. Collins-Nakai R.L., Noseworthy D., Lopaschuk G.D. Epinephrine increases ATP production in hearts by preferentially increasing glucose metabolism. Am. J. Physiol., 1994, 267: H1862-H1871.
100. Cooke R., Boyce S.W., Aranki S. et al. Myocardial perfusion imaging following transmyocardial laser revascularization. Presented at the Amer. Coll. of Cardiol. 46th Ann. Scientific Session, Anaheim, California, 1997.
101. Cooley D.A., Angelini P., Shannon R.L. et al. Transmyocardial laser revascularization. Anatomic evidence of long-term channel patency. Tex. Heart. Inst. J., 1994, 21, (3): 220-224.
102. Cooley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu R.A. et al. Transmyocardial laser revascularization. Anatomic evidence of long-term channel patency. Texas Heart Inst. J., 1994, 21,3: 220-224.
103. Cooley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu R.A. et al. Transmyocardial revascularization: clinical experience with twelve month follow-up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 111: 791-979.
104. Cooper G. The fate of venous and arterial grafts: can outcome be modifield? In 13-th Annual Meeting of Eur. Association for Cardio-Thoracic Surg., Glasgow, 1999, p. 10.
105. Corrales G, Garcia-Rubbira J.C, Font J.I. et al. Transmyocardial laser revascularization with holmium laser. Cardiology, 1998, 90: 187-194.
106. De Carlo M, Milano A.D, Pratali S. et al. Symptomatic improvement after transmyocardial laser revascularization: how long does it last? Ann. Thorac. Surg, 2000, 70: 1130-1133.
107. DeGuzman B.J, Cohn L.H, Horvath K.A, Ahmad R.M, Laurence R.G, Chen F.Y, Lautz D.B. Thoracoscopic transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac. Surg, 1997, 64, 1: 171-174.
108. Dennis S.C, Gevers W, Opie L.H. Protons in ischemia: where do they come from, where do they go to? J. Mol. Cell. Cardiol, 1991, 23: 10771086.
109. DePasquale E.E, Nody A.C, DePuey E.G. et al. Quantitative rotational thallium-201 tomography for identifying and localizing coronary artery disease. Circulation, 1988, 77: 316-27.
110. Deutsch E, Clavan K.A, Sodd V.I. et al. Cationic Tc-99m complex as potential myocardial agents. J.Nucl.Med, 1981, 22: 897-907.
111. Dey H.M, Soufer R. Reverse redistribution on planar thallium scintigraphy: relationship to rest thallium uptake and long-term outcome. Eur. J. Nucl. Med, 1995,22: 237-242.
112. Diegeler A. et al. Transmyocardial revascularization TMLR using the Holium-Yag laser. World Congress on Minimally Invasive Cardiac Surgery. Paris, France, 1997.
113. Diegeler A., Schneider J., Lauer B. et al. Transmyocardial laser revascularization using the holmium: YAG laser for treatment of end-stage coronary artery disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998, 13: 392-397.
114. Dilsizian V., Bonow R.O. Current diagnostic techniques of assign myocardial viability in hibernating and stunned myocardium. Circulation, 1993, 87: 1-20.
115. Dilsizian V., Rocco T.P., Fredman N.M.T., Leon M.B., Bonow R.O. Enhanced detection of ischemic but viable myocardium by the reinjection of thallium after stress-redistribution imagine. N. Engl. J. Med., 1990, 323: 141-146.
116. Donovan C.L., Landolfo K.P, Lowe J.E. Improvement in inducible ischemia during dobutamine stress echocardiography after transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina pectoris. J. Am. Coll. Cardiol., 1997,30: 607-612.
117. Du Toit J, Opie L.H. Modulation of severity of reperfusion stunning in the isolated rat heart by agents altering calcium flux at onset of reperfusion. Circ. Res, 1992, 70: 960-967.
118. Edmond M., Mock M. В., Davis К. B. et.al. Long-term survival of medically-treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Circulation, 1994, 90: 2645-2657.
119. Eitzman D., Al-Aouar Z., Kanter H.W. et al. Clinical outcome of patients with advanced coronary artery disease after viability studies with positron emission tomography. J. Am. Coll .Cardiol., 1992, 20:.559-565.
120. Elefteriades J.A., Tolis G.Jr., Levi E. et al. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state. J. Am. Coll. Cardiol., 1993, 22: 14111417.
121. Fallavollita J.A., Logue M., Canty J.M. Coronary patency and its relation to contractile reserve in hibernating myocardium. Cardiovasc. Research, 2002, 55: 131-140.
122. Ferrari R., Cargononi A., Bernocchi P. et al. Metabolic adaptation during a sequence of no-flow and low-flow ischemia. Apossible trigger for hibernation. Circulation, 1996, 94: 2587- 96.
123. Khomoto T. Histologic analysis of transmyocardial channels: comparison of C02 and holmium:YAG lasers. Ann. Thorac. Surg., 1997, 64, 2: 466-472.
124. Flameng W., Schwarz F., Hehrlem F., Boel A. Functional significance of coronary collaterals in man. Basic Res. Cardiol., 1978, 73: 188-199.
125. Fleischer K.J., Baumgartner W.A., Hruban R.H., Hutchins G.M., Fongerj
126. J.D., Goldschmidt-Clermont P.J. One-month histologic response of transmyocardial laser channels with molecular intervention. Ann. Thorac. Surg., 1996,62, 4: 1051-1058.
127. Fleischmann K.E., Hunink M.G., Kuntz K.M., Douglas P.S. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging: a meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA, 1998, 280: 913-921.
128. Frangogionnis N.G., Shimoni S., Chang S.M., Ren G. et al. Active interstitial remodeling: an important process in the hibernating human myocardium. JACC, 2002, 39 (9): 1468-1474.
129. Frazier O.H., Cooley D.A., Kadipasaglu K.A. et al. Transmyocardial revascularization: Initial clinical results. Circulation, 1994, 90, 2, I, 640:i1.3444.pi
130. Frazier O.H., Cooley D.A., Kadipasaglu K.A. et al. Transmyocardial1 revascularization with laser: Preliminary findings. Circulation, 1995, 92,1. Suppl. II): 58-65.
131. Frazier O.H., March R.J., Horvath K.A. Transmyocardial revascularizationiwith a carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery ^ disease. N.Engl. J. Med., 1999, 341: 1021-1028.
132. Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A., Radovancevic B, Cihan H.B., March R.J., Mirhosemi M., Cooley D.A. Transmyocardiai laser revasculanzation in allograft coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg., 1998, 65: 1138-1141.
133. Friedman J., Van Trian K., Maddahi J. et al. "Upward creep" of the heart: a frequent sourse of false-positive reversible defects during thallium-201 stress-redistribution SPECT. J. Nucl. Med., 1989, 30: 1718-1722.
134. Fukuyama Т., Ashikara Т., Ando H. et al. Delyed recovery from myocardial ischemia associated with stunned myocardium. 12-th World Congress of Cardiology, Berlin, 1994, p. 1019.1 ft
135. Gambhir S.S., Schwaiger M., Huang S.C. et.al. Simple noninvasive quantification method for measuring myocardial glucose utilization in humans employing positron emission tomography and Fluorine-18-Deoxyglucose. J. Nucl. Med., 1989, 30, 3: 359-366.
136. Gassier N., Wintzer H.O., Stubbe H.M. et al. Transmyocardial laser revascularization. Histological features in human nonresponder myocardium. Circulation, 1997, 95: 371-375.
137. Germano G., Kavanagh P.B., Berman D.S. An automatic approach to the analysis, quantitation and review of perfusion and function from myocardial perfusion SPECT images. Int. J. Cardiac. Imaging, 1997, 13: 337-346.
138. Germano G., Kiat H., Kavanagh B. et al. Automatic quantification of ejection fraction from gated myocardial perfusion SPECT. J. Nucl. Med. 1995,36: 2138-47.
139. Gewirtz H. Pathophysiology of chronic myocardial hibernation letter; comment., Circulation, 1997, 96: 1052-1053.
140. Gewirtz H., O'Keefe D.D., Pohost G.M. et al. The effect of ischemia of thallium 201 clearence from the myocardium. Circulation, 1978, 58: 216219.
141. Gibbons R.J., Chatterjee К., Daley J. et al. ACC/AHA/ACP ASIM Guidelines for the Management of patients with chronic stable Angina. JACC, 1999, 33, 7: 2092-2197.
142. Gibson R.S., Beller G.A. Should exercise electrocardiographic testing be replaced by radioscope methods? Rahimtoola SH, Brest AN, eds. Controversies in Coronary Artery Disease, Philadelphia, FA Davis, 1983, p.1-31.
143. Gioia G., Milan E., Giubbini R. et al. Prognostic value of tomographic rest-redistribution thallium-201 imaging in medically treated patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J.Nucl.Cardiol., 1996,3: 150-156.
144. Goda Т., Loisance D., Vouron J., Leandri J., Gaston A., Wierzbicki Z. Myocardial revascularization by C02 laser. Eur. Surg. Res., 1987, 19 (2): 113-117.
145. Grandin C., Wiyns W., Melin J. A. et al. Delineation of myocardial viability by PET. J. Nucl.Med., 1995, 36, 9: 1543-1552.
146. Gropler R.J., Geltman E.M., Sampathkumaran K. et al. Comparison of carbon-11-acetate with fluorine-18-deoxyglucose for delineating viable myocardium by positron emission tomography. J. Am. Coll. Cardiol., 1993, 22: 1587-1597.
147. Gropler R.J., Geltman E.M., Sampathkumaran K. et al. Functional recovery after coronary revascularization for chronic coronary artery disease in dependent on maintenance of oxidative metabolism. J. Am. Coll. Cardiol., 1992, 20: 569-577.
148. Gropler R.J., Siegel B.A., Lee K.J. et al. Nonuniformity in myocardial accumulation of fluorine-18-fIuorodeoxyglucose in normal fasted humans. J. Nucl. Med., 1990, 31: 1749-1756.
149. Gunning M.G., Chua T.P, Harrington D. et al. Hibernating myocardium: clinical and functional response to revascularisation. Eur. J. Cardiothorac. Surg, 1997, 11: 1105-1112.
150. Gunning M.G, Kaprielan R.R, Pepper J. et al. The histology of viable and hibernating myocardium in relation to imaging characteristics. J. Am. Coll. Cardiology, 2002, 39, 3: 428-435.
151. Haas F, Jennen L, Heinzmann U. et al. Ischemically compromised myocardium displays different time-sourses of functional recovery: correlation with morphological alternations? Eur. J. Cardio-thorac. Surg, 2001,20: 290-291.
152. Hakimi M, Buchert R, Aybek T. et al. Ergebnisse der transmyokardialen Laser-revaskularisation nach 12 Monaten: Directe Quantifizeirung des myokardialen Flusses und der Coronarreserve mittels 13NH3 PET. Nuklearmedizin, 1997, p. 36: A28.
153. Hamacher K, Coenen H.H, Stoecklin G. Efficient Stereospeciflc Synthesis of No-carrier-added 2-18F.-Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose Using Aminopolyether Supported Nucleophilic Substitution. J. Nucl. Med, 1986, 27: 235-238.
154. Hansford R.G, Cohen L. Relative importance of pyruvate dehydrogenase interconversion and feedback inhibition in the effect of fatty acids on pyruvate oxidation by rat heart mitochondria. Arch. Biochem. Biophys, 1978, 191:65-81.
155. Hardy R.I, Goldman L, Kaplan S, James F.W, Bove K.E. A histologic study of laser-induced transmyocardial channels. Lasers. Surg. Med, 1987, 6, 6: 563-573.
156. Hardy R.I, Kaplan S, Millard R.W, James F.W. Regional myocardial blood flow and cardiac mechanics in dog hearts with C02 laser-induced intramyocardial revascularization. Basic. Res. Cardiol, 1990, 85, 2: 179197.
157. Hartman R.A, Whittaker P. The physics of transmyocardial laser revasculanzation. J. CI. Laser. Med. Surg, 1997, 15: 255-259.
158. Haverich A. Beating heart surgery. 13-th Annual Meeting of Eur. Association for Cardio-Thoracic Surg, Glasgow, 1999, p. 14-15.
159. He Z.X, Iscandrian A.S, Gupta N.C. et al. Assessing coronary artery disease with dipyridamole technetium-99m-tetrofosmin SPECT: a multicenter trial. J.Nucl.Med, 1997, 38 (1): 44-48.
160. Hearse D.J. Stunning: a radical review. Cardiovasc. Drugs. Ther, 1991, 5: 853-876.
161. Hearse J.D. Myocardial ischemia: can we agree on a definition for the 21st century? Cardiovascular Res, 1994,28: 1737-1744.
162. Hecht H.S, DeBord L, Shaw R. et al. Digital supine bicycle stress echocardiography: a new technique for evaluating coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol, 1993, 21: 950-956.
163. Hendel R.C, Henry T.D, Rocha-Singh K. et al. Effect of intracoronary recombinant human vascular endothelial growth factor on myocardial perfusion: evidence for a dose-depentend effect. Circulation, 2000, 101: 11821.
164. Heusch G, Schulz. Hibernating myocardium: a review. Transmyocardial laser revascularization. Eds. M.Klein, H.D.Schulte, E.Gams, Berlin, Springer, 1998, p. 11-31.
165. Heyndrickx G.R, Millard R.W, McRitchie R.J. et al. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. J.Clin. Invest, 1975, 56: 978-985.
166. Higuchi Т., Nakajima К., Taki J. Assessment of regional myocardial function by ECG-gated myocardial SPECT. Kaki Igaku, 1999, 36, 5: 445451.
167. Hirsch G.M., Thompson G.W., Arora R.C. et al. Transmyocardial laser revascularization does not denervate the canine heart. Ann. Thoxac. Surg., 1999, 68: 460-468.
168. Holman B.L., Jones A.G., Lister-James J. et al. A new Tc-99m-labeled myocardial imaging agent, Hexakis (t-Butylisonitrile)-Technetium (Tc-99m-TBI): initial experience in the human. J.Nucl.Med., 1991, 34: 30-38.
169. Horvath K. A., Mannting F., Cummings N. et al. Transmyocardial laser revascularization: operative technics and clinical results of two years. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, III: 1047-1053.
170. Horvath K.A., Cohn L.H., Appleyard R.F., Schoen F.J., Laurence R.G., Smith W.J. Recovery and viability of an acute myocardial infarct after transmyocardial laser revascularization. J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 25, 1: 258-263.
171. Horvath K.A., Green R., Belkind N. et al. Left ventricular functional improvement after transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac. Surg., 1998,66,3: 721-725.
172. Hovarth K.A., Belkind N., Wu I. et al. Functional comparison of transmyocardial laser revascularization by mechanical and laser means. Ann. Thorac. Surg, 2001, 72: 1997-2002.
173. Hughes C, Biswas S.S, Yin B. et al. A comparison of mechanical and laser transmyocardial revascularization for induction of angiogenesis and arteriogenesis in chronically ischemic myocardium. JACC, 2002, 39, 7: 1220-1228.
174. Hughes G.C., Donovan C.L., Lowe J.E., Landolfo K.P. Combined TMR and Mitral Valve Replacement via Left Thoracotomy. Ann. Thorac. Surg., 1998,. 65,4: 1141-42.
175. Hughes G.C., Abdel-aleem S., Biswas S.S. et al. Transmyocardial laser revascularization: experimental and clinical results. Can. J. Cardiol., 1999, 15:797-806.
176. Hughes G.S. Cellular models of hibernating myocardium: implications for future research. Cardiovasc. Res., 2001, 51: 191-193.1 ft
177. Ido Т., Wan C.N., Fowler J.S. et al. Fluorination with F a convenient synthesis of 2-deoxy-fluoro-D-glucose. J. Org. Chem., 1977, 42: 2341-2342.
178. Iegaden O., Bontemps L., de Devigney G. et al. Two-year assessment by exercise thallium scintigraphy of myocardial revascularization using bilateral internal mammary and gastroepeploic arteries. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg., 1999, 16,2: 131-134.
179. Iida H., Eberl S. Quantitative assessment of regional myocardial blood flow with thallium-201 and SPECT. J. Nucl. Cardiol., 1998, 5, 3: 313-331.
180. Ikonomidis I., Athanassopoulos G., Karatasakis G. et al. Dispersion of ventricular repolarization is determined by the presence of myocardial viability in patients with old myocardial infarction. Eur. Heart J., 2000, 21: 446-456.
181. Iskandrian A.E., Acio E. Methodology of a novel myocardial viability protocol. J. Nucl. Cardiol., 1998, 5: 206-209.
182. Iskandrian A.S., Heo J., Askenase A. et al. Thallium imaging with single photon emission computed tomography. Am. Heart J., 1987, 114: 852-865.
183. Iskandrian A.S., Heo J., Shelbert H.R. Myocardial viability: methods of assessment and clinical relevance. Am. Heart J. 1996, 132: 1226-35.
184. Iskandrian A.E., Heo J., Nallamothu N. Detection of coronary artery disease in women with use of stress single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging. J. Nucl. Cardiol., 1997, 4: 32935.
185. Iskandrian A.S., Heo J., Kong В., Lyons E. Effect of exercise level on the ability of thallium-201 tomographic imaging in detecting coronary artery disease: analysis of 461 patients. J. Am. Coll. Cardiol., 1989, 14: 147786.
186. Iskandrian A.S., Heo J., Lemlek J. et al. Identification of high-risk patients with left main and three-vessel coronary artery disease by adenosine-single photon emission computed tomographic thallium imaging. Am. Heart J., 1993, 125: 1130-5.
187. Jansen E.D., Frenz M., Kadipasaoglu K.A., PfeferT.J., Altermatt H.J., Motamedi M., Welch A.J. Laser-tissue interaction during transmyocardial laser revasculanzation. Ann. Thorac. Surg., 1997, 63: 640-647.
188. Jeevanandam V., Auteri J.S., Oz M.C., Watkins J.F., Rose E., Smith C.R. Myocardial revascularization by laser induced channels. Surg. Forum., 1991, 41: 225-227.
189. Jones S., Hendel R.C. Technetium-99m-tetrafosmin: a new myocardial perfusion agent. J.Nucl.Med.Technol., 1993, 21: 191-195.
190. Kadipasaoglu K. A., Sartori M., Masai Т., Cihan H. В., Clubb F. J., Conger J. L., Frazier О. H. Intraoperative arrhythmias and tissue damage during transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac. Surg., 1999, 67 (2): 423-431.
191. Kauden D.S., Sigal S., Soufer R. et al. Thallium-201 for assessment of mtocardial viability: quantitative comparison of 24-hour redistribution imaging with imaging after reinjection at rest. JACC, 1991, 18: 1480-1486.
192. Kaul S. Technical, economic, interpretative, and outcomes issues regarding utilization of cardiac imaging techniques in patients with known or suspected coronary artery disease. Am. J. Cardiol., 1995, 75: 18D-24D.
193. Khattar R.S., Hendel R.C., Crawley J.C.W. et al. Improved diagnostic accuracy of planar imaging with technetium 99m-labeled tetrofosmin compared with thallium-201 for the detection of coronary artery disease. J. Nucl. Cardiol., 1997, 4: 291-296.
194. Kida M., Fujiwara H., Uegita T. et al. Dobutamine prevents both myocardial stunning and phosphocreatine overshoot without affecting ATP level. J. Mol. Cell. Cardiol, 1993, 25: 875-885.
195. Kim C.B., Oesterle S.N., Kernoff R, Billingham M.E., Walton A.S, Hayase M, Javier M, Kesten R. Percutaneous method of laser transmyocardial revascularization . Cathet. Cardiovasc. Diagn, 1997, 40 (2): 223-228.
196. King L.M, Opie L.H. Glucose and glycogen utilization in myocardial ischemia changes in metabolism and consequences for the myocyte. Mol. Cell. Biochem, 1998, 180: 3-26.
197. Klein M, Dauben H.P, Schulte H.D. Transmyocardial laser revascularization in patients with end-state coronary artery disease. Cardiovasc. Surg, 1996, 4 (Suppl. I): 15.
198. Kloner R.A, Allen J, Cox T.A. et al. Stunning left ventricular myocardium after exercise tredmill testing in coronary artery desiase. Am. J. Cardiol, 1991,68:329-334.
199. Kloner R.A, Przyklenk K, Patel B.S. Altered myocardial states. The stunned and hibernating myocardium. Am. J. Med, 1989, 86, Suppl. 1 A: 1422.
200. Kluge R, Lauer B, Stahl F. et al. Changes in myocardial perfusion after catheter-based percutaneous laser revascularization. Eur. J. Nucl. Med, 2000, 27: 1292-1299.
201. Knuuti M.J, Maki M, Yki-Jarvinen H. et al. The effect of insulin and FFA on myocardial glucose uptake. J. Mol. Cell. Cardiol, 1995, 27, 7: 13591367.
202. Knuuti MJ, Nuutila P, Ruotsalainen U. et al. Euglycemic and hyperinsulinemic clamp and oral glucose load in stimulating glucosemyocardial utilization during positron emission tomography. J. Nucl. Med, 1992, 33: 1255-1262.
203. Knuuti M.J, Saraste M, Nuutila P. et al. Myocardial viability: 18F-FDG PET in prediction of wall motion recovery after revascularization. Am. Heart J, 1994, 127: 784-796.
204. Koch R, Lang R.M, Garcia M.J. et al. Objective evaluation of regional left ventricular wall motion during dobutamine stress echocardiographic studies using segmental analysis of color kinesis images. J. Amer. Coll. Cardiol,1999, 34, 2:409-419.
205. Kohmoto T, Fisher P.E, Gu A, Zhu S.M, De Rosa C.M, Smii C.R, Burkhoff D. Physiology, histology, and 2-week morphology of acute transmyocardial channels made with CO2 laser. Ann. Thorac. Surg, 1997, 63: 1275-1283.
206. Kohmoto T, Burkhoff D, Smith C.R, Spotnitz H.M, Yano O.J, Zhu S.M, Gu A, Fisher P.E. Does blood flow through holmium:YAG transmyocardial laser channels? Ann. Thorac. Surg, 1996, 61,3: 861-868.
207. Kohmoto T, De Rosa C, Yamamoto N. et al. Evidence of vascular growth associated with laser treatment of normal canine myocardium. Ann. Thorac. Surg, 1998, 65: 1360-1367.
208. Kraatz E.G., Misfeld M, Jungbluth B. et al. Survival after transmyocardial laser revascularization in relation to nonlasered myocardial zones. Ann. Thorac. Surg, 2001, 71: 532-536.
209. Krabatsch T, Schaper F, Leder C. et al. Histologic findings after transmyocardial laser revascularization. J. Card. Surg, 1996, 11: 326-331.
210. Krabatsch Th, Modersohn D, Konertz W, Hetzer R. Acute changes in functional and metabolic parameters following transmyocardial laser revascularization: an experimental study. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg,2000, 6, 6: 383-388.
211. Krabatsch Th, Tambeur L, Lieback E. et al. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of end-stage coronary artery disease. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1998, 4, 2:64-71.
212. Kruse T, Maisch B, Bethge C, Moosdorf R, Hoffken H. Transmyocardial laser revascularization and rehabilitation. Herz, 1997, 22, 4: 211-216.
213. Kwong K.F, Kanellopoulos G.K, Nickols J.C, Pogwizd S.M, Saffitz J.E, Schuessler R.B. et al. Transmyocardiai laser treatment denervates canine myocardium. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1997, 114: 883-890.
214. Landoflo C.K, Landoflo K.P, Hughes G.C. et al. Intermediate-term clinical outcome following transmyocardial laser revascularization in parients with refractory angina pectoris. Circulation, 1999, 100, II: 128-133.
215. Lansing A. M. Transmyocardial laser revascularization. (Correspondence). Lancet, 1999,353: 1705.
216. Lansing A.M. Transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac. Surg, 2000, 70: 1763.
217. Lansing A.M. Transmyocardial revascularization: mechanism of action with carbon dioxide and holmium-yttrium-aluminium-garnet lasers. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1998, 115: 1392.
218. Lauer B, Junghans U, Stahyl F, Kluge R„ Oesterle S.N, Schuler G.C. Catheter-based percutaneous myocardial revascularization in patients with end-stage coronary artery disease. J.Am. Coll. Cardiol, 1999, 34: 1663-70.
219. Le Helloco A, Devillers A, Brut A. et al. Assessment of myocardial ischemia with exercise test coupled with dipyridamole in patients with recent myocardial infarction. 12-th World Congress of Cardiology, Berlin, 1994, p. 843.
220. Lee L, Patel S.R, Hackett N.R. Focal angiogen therapy using transmyocardial delivery of an adenovirus vector coding for vascular endothelial growth factor 121. Ann. Thorac. Surg, 2000, 69, 1: 14-24.
221. Leppo J.A, Meerdink D.J. Comparative myocardial extraction of two technetium-labeled BATO derivatives (SQ30317, SQ32014) and thallium. Ibid, 1990,31:67-74.
222. Lerch R. Визуализация метаболических процессов: эффективный метод диагностики? Сердце и метаболизм, 2002, 8: 1-2.
223. Liu B, El Alaoui-Talibi Z, Clanachan A.S, Schulz R, Lopaschuk G.D. Uncoupling of contractile function from mitochondrial TCA cycle activity and MV02 during reperfusion of ischemic hearts. Am. J. Physiol, 1996, 270: H72-H80.
224. Liu P, Kies M.C, Orada R.D. et al. The persistent defect on exercise thallium imaging and it's fate after myocardial revascularization: Does it represent scar or ischemia? Am. Heart J, 1985, 110: 996.
225. Livni E, Elmaleh D.R, Levy S, Brownell G.L, Strauss H.W. Beta-methyl l-nC.heptadecanoic acid: a new metabolic tracer for positron emission tomography. J. Nucl .Med, 1982, 23: 169-175.
226. Lopaschuk G.D, Belke D.D, Gamble J, Itoi T, Schonekess B.O. Regulation of fatty acid oxidation in the mammalian heart in health and disease. Biochem. Biophys. Act, 1994, 1213: 263-276.
227. Lui В., Clanachan A.S., Schulz R. et al. Cardiac efficiency is improved after ischemia by altering both the source and fate of protons. Circulation Research, 1996, 79: 940-948.
228. Luotolahti M., Saraste M., Hartiala J. Exercise echocardiography in the diagnosis of coronary artery disease. Ann. Med., 1996, 28: 73-77.
229. Lutter G., Frey M., Saurbier В., Nitzsche E., Hoegerle S. et al. Treatment strategies in therapy refractory angina pectoris: transmyocardial laser revascularization. Z. Kardiol., 1998, 87 (Suppl 2): 199-202.
230. Lutter G., Martin J., Dern P. et al. Evalution of indirect revascularization method after 3 months chronic myocardial ischemia. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2000, 18:38-45.
231. Machulla H., Marsmann M., Dutschka K. Biochemical concept and synthesis of a radioiodinated phenyl fatty acid for in vivo metabolic studies of the myocardium. Eur. J. Nucl. Med., 1980, 5: 171-173.
232. Mack C. A., Patel S. R., Rosengart Т.К. Myocardial angiogenesis as a possible mechanism for TMLR efficacy. J. Clin. Laser. Med. Surg., 1997, 15 (6): 275-279.
233. Maddahi J, Roy L, Van Train K. et al. The finst United States experience in normal human myocardial imaging with Tc-99m-metoxyisobutyl (RP-30A). Clin. Nucl. Med, 1986, 11: 17.
234. Maddahi J, Schelbert H.R, Brunken R. et.al. Roles of thallium-201 and PET imaging in evaluation of myocardial viability and management of patients. J .Nucl. Med, 1994, 35: 707-15.
235. Magrina J, Josa M, Muxi A. et al. Improvement of myocardial perfusion after myocardial laser revascularization. Rev. Esp. Cardiol, 1999, 52, 6: 437.
236. Mahmarian J.J, Boyce T.M, Goldberg R.K, Cocanougher M.K, Roberts R, Verani M.S. Quantitative exercise thallium-201 single photon emission computed tomography for the enhanced diagnosis of ischemic heart disease. J. Am. Coll. Cardiol, 1990, 15: 318-29.
237. Maisch B, Funck R, Schunian U, Moosdorf R. Indications for transmyocardial laser therapy. Z. Kardiol, 1996, 85 (Suppl. 6): 269-279.
238. Maki M, Luotolahti M, Nuutila P. et al. Glucose uptake in chronically dysfunctional but viable myocardium. Circulation, 1996, 93, 9: 1658-1666.
239. Mallekan R, Reynolds C, Narula N. et al. Angiogenesis after transmyocardial laser revascularization. A nonspecific response to injury. Circulation, 1998 (Suppl. 1): 1162-1165.
240. March R.J. Transmyocardial laser revascularization with the C02 laser: one year results of a randomized, controlled trial. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1999, 11: 12-18.
241. March R.J, Guynn T. Cardiac allograft vasculopathy. The potential role for transmyocardial laser revasculanzation. J. Heart Lung Transplant, 1995, 14: 5242-246.
242. Marcovitz P.A, Armstrong W.F. Accuracy of dobutamine stress echocardiography in detecting coronary artery disease. Am. J. Cardiol, 1992, 69: 1269-73.
243. Marshall R.S, Tilisch J.H, Phelps M.E. et al. Identification and differentiation of resting myocardial ischemia and infarction in man with positron emission tomography, 18-F-labeled fluorodeoxyglucose, and N-13-ammonia. Circulation, 1983, 67: 766-778.
244. Marwick Т.Н., Anderson T, Williams M.J. et al. Exercise echocardiography is an accurate and cost-efficient technique for detection of coronary artery disease in women. J.Am. Coll. Cardiol, 1995, 26: 335-41.
245. Marwick Т.Н., Nemec J.J, Pashkow F.J, Stewart W.J, Salcedo E.E. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J. Am. Coll. Cardiol, 1992, 19: 74-81.
246. Marwick Т.Н., Torelli J, Harjai K. et al. Influence of left ventricular hypertrophy on detection of coronary artery disease using exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol, 1995, 26: 1180-1186.
247. Maublant J, Cassasgnes J, Jourde M. et al. Myocardial emission tomography with thallium-201. Eur. J. Nucl. Med, 1981, 6: 289-294.
248. McFadden P.M., Robbms R.J, Ochsner J.L, Van Meter C.H, Majorie S. Transmyocardiai revasculanzation for cardiac transplantation allograft vasculopathy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1998, 115: 1385-1388.
249. McGhie A.I, Weyman A. Searching for hibernating myocardium. Time to reevaluate investigative strategies? Circulation, 1996, Decl, 94 (11): 2685-8.
250. Meluzin J, Cigarroa C.G, Brickner E. et al. Dobutamine echocardiography in predicting improvement in global left ventricular systolic function after bypass or angioplasty in patients with healed myocardial infarction. Am. J. Cardiol, 1999, 76:877-886.
251. Milano A, Pratali S, Tartarmi G, Mariotti R, De Carlo M, Paterni G, Bom G, Bortolotti U. Early results of transmyocardial revasculanzation with a holmium laser. Ann. Thorac. Surg, 1998, 65 (3): 700-704.
252. Milano A, Bortolotti U, Pietrabissa A. Transmyocardial laser revascularization using a thoracoscopic approach. Am. J. Cardiol, 1997, 80, 4: 538-539.
253. Minisi A.J, Topas O, Quinn S. et al. Cardiac nociceptive reflexes after transmyocardial laser revascularization: implications for the neural hypothesis of angina relief. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 2001, 122: 712719.
254. Mirhoseini M. Laser applications in thoracic and cardiovascular surgery. Med. Instrum.,1983, 17, 6: 401-403.
255. Mirhoseini M, Cayton M. Revascularization of the heart by laser. J. Microsurg, 1981, 2: 253-260.
256. Mirhoseini M, Cayton M.M. Transmyocardial laser revascularization: historical background and future derections. J.Clin. Laser. Med. Surg, 1997, 15,6: 245-253.
257. Mirhoseini M, Cayton M.M, Muckerheide M. Transventricular revascularization by laser. Lasers. Surg. Med, 1982, 2 (2): 187-198.
258. Mirhoseini M, Fisher J.C, Shelgikar S, Cayton M.M. Laser myocardial revascularization. Lasers. Surg. Med, 1986, 6, 5: 459-461.
259. Mirhoseini M, Shelgikar S, Cayton M.M. New conceprs in revascularization of the myocardium. Ann. Thorac. Surg, 1988, 45: 415420.
260. Misfeld M, Szabo K, Kreatz E.G. et al. Electron-microscopic findings after transmyocardial laser revascularization in on acute ischemic pig model. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg, 1998, 19: 398-403.
261. Mohiuddin S.M, Ravage C.K, Esterbrooks D.J, Lucas B.D.Jr, Hilleman D.E. The comparative safety and diagnostic accuracy of adenosine myocardial perfusion imaging in women versus men. Pharmacotherapy, 1996, 16: 646-651.
262. Monti L.D, Lucignani G, Landolini C. et al. Myocardial glucose uptake evaluated by positron emission tomography and fluorodeoxyglucose during hyperglycemic clamp in IDDM patients. Diabetes, 1995, 44: 537-542.
263. Moosdorf R. Transmyocardial revascularization. Z. Kardiol, 1997, 86 (Suppl. 1): 115-124.
264. Moosdorf R, Maisch B, Hoffken H. Transmyokardiale Laser-revaskularisation Grenzen und Moglichkeiten. Z. Kardiol, 1996, 85 (Suppl. 6): 281-285.
265. Мог T, Minamiji K, Kurogane H. et al. Rest-injection thallium-201 imaging for assessing viability of severe asynergic regions. J.Nucl.Med, 1991, 32: 1718-1724.
266. Murry C.E, Richard V.J, Reimer K.A. et al. Ischemic precondicioning slows energy metabolism and delays ultrastructural damage during a sustained ischemic episode. Circ. Res, 1990, 66: 913-931.
267. Murry C.E, Jennings R.B, Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation, 1986, Nov, 74 (5): 1124-36.
268. Naegele H, Kalmar P, Lubeck E. et al. Transmyocardial laser revascularization as therapeutic option for end-stage coronary artery disease. Eur. Heart J, 1996, 17, (Abstr. Suppl.): 804.
269. Nagele H, Stubbe H.M, Nienaber C, Rodiger W. Results of transmyocardial laser revascularization in non-revascularizable coronary artery disease after 3 years follow-up. Eur. Heart. J, 1998, 19: 1525-30.
270. Nagele H, Kalmar P, Lubeck M. et al. Transmyokardiale Laser-revaskularisation Behandlungsoption der koronaren Herzerkrankung? Z. Kardiol, 1997, 86: 171-178.
271. Nathanson M, Ihnken K. Transmyocardial laser channeling, coronary artery bypass, statistical analyses and their interpretations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 2000, 121,3: 601.
272. Neely J.R, Morgan H.E. Relationship between carbohydrate metabolism and energy balance of heart muscle. Ann. Rev. Physiol, 1974,36:413-459.
273. Neubauer S, Horn M, Naumann A. et al. Impraiment of energy metabolism in intact residual myocardium of rat hearts with chronic myocardial infarction. J. Clin. Invest, 1995, 95: 1092-1100.
274. Nienaber C.A, Brunken R.C, Sherman C.T. et al. Metabolic and functionaly recovery of ischemic human myocardium after coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol, 1991, 18: 966-978.
275. Oesterle S.N., Reifart N.J., Meier В., Lauer В., Schuler G.C. Initial results of laser-based percutaneous myocardial revasculanzation for angina pectons Am. J. Cardiol., 1998, 8: 659-662.
276. Okada M. Transmyocardial laser revascularization (TMLR): a long way to the first successful clinical application in the world. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1998, 4, 3: 119-124.
277. Okada M., Ikuta H., Shimizu K. et al. Alternatives method of myocardial revascularization by laser: experimental and clinical study. Kobe J. Med. Scin., 1986, 32,5: 151-161.
278. O'Keefe J.H., Barnhart C.S., Bateman T.M. Comparison of stress echocardiography and stress myocardial perfusion scintigraphy for diagnosing coronary artery disease and assessing its severity. Am. J. Cardiol., 1995, 7S: 25D-34D.
279. O'Keefe .JH., Bateman T.M., Silvestri R., Barnhart C. Safety and diagnostic accuracy of adenosine thallium-201 scintigraphy in patients unable to exercise and those with left bundle branch block. Am. Heart. J., 1992, 124: 614-21.
280. Oliver M.F., Opie .LH. Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischemia and arrhythmias. Lancet., 1994, 343: 155-158.
281. Owen A.R., Stables R.H. Myocardial revascularisation by laser. Int. J.Cardiol., 2000, 72: 215-220.
282. Pagano D., Lewis M., Townend J. et al. Coronary revascularisation for postischemic heart failure: how myocardial viability affects survival. Heart, 1999, 82: 684-88.
283. Pagley P.R., Beller G.A., Watson D.D. et al. Improved outcome after coronary artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability. Circulation, 1997, 96: 793-800.
284. Paolini G, Lucignani G, Zuccari M. et al. Identification and revascularization of hibernating myocardium in angina-free patients with left ventricular dysfunction. Eur. J. Cardio-thorac. Surg, 1994, 8: 139-144.
285. Pavie A.J. Repeat coronary surgery. 13-th Annual Meeting of Eur. Association for Cardio-Thoracic Surg, Glasgow, 1999, p. 18-19.
286. Pelletier M.P, Giaid A, Siwaraman S. Angiogenesis and growth factor expression in a model of transmyocardial revascularization. Ann. Thorac. Surg, 1998, 66: 12-18.
287. Pennell D, Underwood R, Costa D, Ell P. Thallium myocardial perfusion tomography in clinical cardiology. London, 1992, p. 226.
288. Perez N.G, Gao W.D, Marban E. Novel myofilament Ca sensitizing property of xanthine oxidase inhibitors. Circ. Res, 1998, 83: 423-430.
289. Perrone-Filardi P, Pace L, Prastaro M. et al. Dobutamine echocardiography predicts improvement of hypoperfiised dysfunctional myocardium after revascularization in patients with coronary artery disease. Circul, 1995, 91(10): 2556-65.
290. Perrone-Filardi P, Pace F, Squame F. et al. Dobutamine echocardiography versus thallium-201 tomography for assessing viability in patients with coronary artery disease. 12-th World Congress of Cardiology, Berlin, 1994, p. 898.
291. Previteli M, Lanzarini L, Poli A. et al. Dobutamine stress echocardiography early after myocardial infarction treated with thrombolysis. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg, 1999, 16, 2: 97-104.
292. Puc M.M, Levin S, Tran H.S. et al. Transmyocardial laser revascularization: current status. J. Invest. Surg, 2000, 13: 15-27.
293. Rahimtoola S.H. From coronary artery disease to heart failure: role of the hibernating myocardium. Am. J. Cardiol, 1995, 75: 16E- 2E.
294. Rahimtoola S.H. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. Circulation, 1985, 72 (Suppl. V): V123-V135.
295. Rahimtoola S.H. Importance of diagnosing hibernating miocardium: how and whom? JACC, 1997, 30: 1701-06.
296. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium. Am.Heart J, 1989, 117: 21121.
297. Ratib O, Phelps M.E, Huang S.C. et.al. Positron tomography with deoxyglucose for estimating local myocardial glucose metabolism. J. Nucl Med, 1982; 23:577.
298. Rimoldi O, Burns S.M, Rosen S.D. et al. Measurement of myocardial blood flow with positron emission tomographt before and after transmyocardial laser revascularization. Circulation, 1999, 100 (Suppl. II): II 134-11 138.
299. Rocco T.P, Dilsizian V, McKusisk K.A, Fischman A.J, Boucher C.A, Strauss H.W. Comparison of thallium redistribution with rest reinjection imaging for detection of viable myocardium. Am. J. Cardiol, 1990, 66: 158163.
300. Roethy W, Yamamoto N, Burkhoff D. An examination of potential mechanisms underlying transmyocardial laser revascularization induced in myocardial blood flow. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1999, 11: 24-28.
301. Roger V.L, Pellikka P.A, Oh J.K, Bailey K.R, Tajik A.J. Identification of multivessel coronary artery disease by exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol, 1994, 24: 109-14.
302. Roger V.L, Pellikka P.A, Oh J.K, Miller F.A, Seward J.B, Tajik A.J. Stress echocardiography. Part I. Exercise echocardiography: techniques, implementation, clinical applications, and correlations. Mayo Clin. Proc,1995, 70: 5-15.
303. Rubello D, Zanco P, Candelpergher G. et al. Usefulness of 99mTc-M3BI stress myocardial SPECT bull's-eye quantification in coronary artery disease. Q. J. Nucl. Med, 1995, 39: 111-15.
304. Ryan T, Segar D.S, Sawada S.G. et al. Detection of coronary artery disease with upright bicycle exercise echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr, 1993,6: 186-97.
305. Saddik M, Lopaschuk G.D. Myocardial triglyceride turnover during reperfusion of isolated rat hearts subjected to a transient period of global ischemia. J. Biol. Chem, 1991, 267: 3825-3831.
306. Saha G.B, Maclntyre W.J, Brunken R.C. et al. Present assessment of myocardial viability by nuclear medicine. Seminars in Nuclear medicine,1996, 26,4:315-335.
307. Sawada S, Eisner G, Segar D.S. et al. Evaluation of patterns of perfusion and metabolism in dobutamine responsive myocardium. JACC, 1997, 29, 1: 55-61.
308. Sawada S.G, Segar D.S, Ryan T. et al. Echocardiographic detection of coronary artery disease during dobutamine infusion. Circulation, 1991, 83: 1605-14.
309. Sayeed-Shah U, Reul R.M, Byrne J.G. et al. Combination TMR and gene therapy. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1999, 11: 36-39.
310. Schelbert H. Metabolic imaging to assess myocardial viability. J.Nucl Med, 1994, 35 (Suppl): 8S-14S.
311. Schelbert H. Principles of Positron Emission Tomography. In: Skorton D, Schelbert H, Wolf G, Brundage B. eds. Marcus' Cardiac. Imaging,. 2nd ed. Philadelphia, Pa WB Saunders, 1996, p. 1063-1092.
312. Schelbert H.R, Buxton D. Insights into coronary artery disease gained from metabolic imaging. Circulation, 1988, 78: 496-505.
313. Schipke J.D, Birkenkamp-Demtroder K. Another view of myocardial hibernation. Intern. J. Cardiol, 2001, 79: 13-17.
314. Schneider J, Diegeler A, Krakor R. et al. Transmyocardial laser revascularization with the holmiunr.YAG laser: loss of symptomatic improvement after 2 years. Eur. J. Cardio-thoracic Surg, 2001, 19: 164-169.
315. Schneider J, Diegeler A, Walter T, Kluge R, Mohr F. W. Transmyocardial laser revascularization loss of effectiveness after 2 and 3 years. 13th Annual Meeting of the SACTS, Abstracts. Glasgow, 1999, 017: 134.
316. Schoebel F.C, Jax T.W, Heintzen M.P. et al. Refractory angina pectoris in end-stage coronary artery disease: evolving therapeutic concepts. Amer. Heart J, 1997,134, 4: 587-602.
317. Schofield P.M., Sharpies L.D, Caine N. et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina: a randomized controlled trial. Lancet, 1999, 353: 519-524.
318. Schumacher В, Pecher P, von Specht B.U. et al. Indication of neoangiogenesis in ischemic myocardium by human growth factors. First clinical results of a new treatment of coronary heart disease. Circulation, 1998, 97: 645-650.
319. Schwaiger M, Hicks R. The clinical role of metabolic imaging of the heart by positron emission tomography. J. Nucl. Med, 1991, 32: 565-572.
320. Schwaiger M, Hutchins G.D. Evaluation of coronary artery disease with positron emission tomography. J. Nucl. Med, 1992, 22, 4: 210-223.
321. Sellke F.W, Laham R.J, Edelman E.R. et al. Therapeutic angiogenesis with basic fibroblast growth factor: techniques and early results. Ann. Thorac. Surg, 1998, 65: 1540-1544.
322. Sen P.K, Udwadia Т.Е., Kinare S.G, Parulkar G.B. Transmyocardial revascularization: a new approach to myocardial revascularization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1965, 50: 181-189.
323. Senior R, Kaul S, Lahiri A. Myocardial viability on echocardiography predict long-term survival after revascularization in patients with ischemic congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol, 1999, 33, 7: 1848-1854.
324. Shivalhar B, Maes A, Borgers M. et al. Only hibernating myocardium in variably shows early recovery after coronary revascularization Circulation, 1996, 94: 308-315.
325. Shulz R, Migasaki S, Miller M. et al. Consequences of regional inotropic stimulation on ischemic myocardium on regional myocardial blood flow and function in anesthetized swine. Circ. Res, 1989, 64: 1116-1126.
326. Sigel J.E, Abramovich C.M, Lytle B.W, Rathff N.B. Transmyocardial laser revasculanzation.Three sequential autopsy cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1998, 115: 1381-1385.
327. Solot G, Hermans J, Merlo P. et al. Correlation of 99Tcm-sestamibi SPECT with coronary angiography in general hospital practice. Nucl. Med. Commun, 1993, 14: 23-9.
328. Som P., Atkins H.L., Bandoypadhyay D. et al. Fluorinated glucose analog, 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (F-18): nontoxic tracer for rapid tumor detection. J. Nucl. Med., 1980, 21: 670-675.
329. Spanier Т., Smith C.R., Burkhoff D. Angiogenesis: a possible mechanism underlying the clinical benefits of transmyocardial laser revascularization. J. Clin. Laser Med. Surg., 1997, 15: 269-273.
330. Stahl F., Junghans U., Beuthien-Baumann B. et al. Increased myocardial glucosa-uptake after percutaneous myocardial laser revascularization in parients with end-stage coronary artery disease. Eur. Heart J., 1999, 20: 673.
331. Stamou S.C., Boyce C.W., Cooke R.H. et al. One-year outcome bypass grafting and transmyocardial laser revascularization for refractory angina pectoris. Am. J. Cardiol., 2002, 89: 1365-1368.
332. Stollfuss J.C., Haas F., Matsunari I. et al. 99m-Tc-tetrofosmin SRECT for prediction of functionaly recivery defined by MRI in patients with severe left ventricular dysfunction: additional value of gated SPECT. J. Nucl. Med., 1999, 40: 1824-1831.
333. Sundt T.M., Kwong K.F. Clinical experience with holmium: YAG laser for transmyocardial laser revascularization and myocardial denervation as a mechanism. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999, 11: 19-23.
334. Sylven C., Hagerman I., Ylen M., Nyquist O., Nowak J. Variance ECG detection of coronary artery disease a comparison with exercise stress test and myocardial scintigraphy. Clin. Cardiol., 1994, 17: 132-40.
335. Symes V.F., Losordo D.W., Vale P.R. et al. Gene therapy with vascular endothelial growth factor for inoperative coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68: 830-837.
336. Szekely L., Kreisz I., Salamon F. et al. Transmyocardial laser revascularization evidence of enhanced angiogenesis by a new type of laser. 9-th World Congress of the International Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Lisbon, Portugal, 1999.
337. Takeuchi M, Araki M, Nakashima Y, Kuroiwa A. Comparison of dobutamine stress echocardiography and stress thallium-201 single-photon emission computed tomography for detecting coronary artery disease. J. Am. Soc. Echocardiogr, 1993, 6: 593-602.
338. Tamaki N, Yonekura Y, Mukai T. et al. Stress thallium-201 transaxial emission computed tomography: quantitative versus qualitative analysis for evaluation of coronary artery disease. J Am. Coll. Cardiol, 1984, 4: 1213-21.
339. Tamaki N, Yonecura Y, Kawamoto M. et al. Simple quantification of regional myocardial uptake of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in the fasting condition. J. Nucl. Med, 1991, 32: 2152-2157.
340. Tamaki N.T, Ohtani H, Yonekura Y. et al. Significance of fill in after thallium-201 reinjection following delyed imaging: Comparison with regional wall motion and angiographic findings. J. Nucl. Med, 1990, 31: 1617-1623.
341. Tillish J, Brunken N, Marshall R. et al. Reversibility of cardiac wall motion abnorvalities predicted by positron tomography. N.Engl. J. Med, 1986, 314: 884-888.
342. Trehan N. The Assian Registry of TMR. TMR Symposium, Prague, 1996.
343. Trehan N, Mishra M, Bapna R. et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Eur. J. Cardiothorac. Surg, 1997, 12, 2: 276-284.
344. Trehan N, Mishra M, Kohli M. et al. Transmyocardial laser revascularization as an adjunct to CABG. Indian Heart J, 1996, 48, 4: 381388.
345. Trehan N, Mishra M, Mehta Y, Yangid D. R. Transmyocardial laser as an adjunct to minimally invasive CABG for complete myocardial revascularization. Ann. Thorac. Surg, 1998, 66: 1113-1118.
346. Tsang J.C, Chiu R.C. The phantom of "myocardial sinusoids": a historical reappraisal. Ann. Thorac. Surg, 1995, 60, 6: 1831-1835.
347. Van Train K.F, Garcia E.V, Maddahi J. et al. Multicenter trial validation for quantitative analysis of same-day rest-stress technetium-99m-sestamibi myocardial tomograms. J. Nucl. Med, 1994, 35: 609-18.
348. Van Train K.F, Maddahi J, Berman D.S. et al. Quantitative analysis of tomographic stress thallium-201 myocardial scintigrams: a multi-center trial. J. Nucl. Med, 1990, 31: 1168-79.
349. Vanoverschelde J, Wijns W, Depre C. et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans: new insights from the study of noninfarcted collateral-dependent myocardium. Circulation, 1993, 87: 15131523.
350. Vanoverschelde J.L. Chronic myocardial hibernation. Circulation, 1994, 89: 1907-1908.
351. Verheul H.A, Moulijn A.C, Hondema S, Schouwink M, Dunning A.J. Late results of 200 repeat coronary bypass operations. Ann. J. Cardiol, 1991, 67: 24-30.
352. Vincent J.G, Bardos P, Kruse J, Maass D. End stage coronary artery disease treated with transmyocardial C02 laser revascularization: a chance for the "inoperable" patient. Eur. J. Cardiothorac. Surg, 1997, 121: 888-894.
353. Vogt A.M., Nef H, Schaper J. et al. Metabolic control analisis of anaerobic glycolysis in human hibernating myocardium replaces traditional concepts of flux control. FEBS Letters, 2002, 517: 245-250.
354. Vosberg H.R. Assessment of myocardial perfusion and metabolic: promises and limitations. Transmyocardial laser revascularization. Eds. M.Klein, H.D.Schulte, E.Gums, Berlin, Springer, 1998.
355. Wearns J.T, Mettier S.R, Klump T.G, Zschiesche A.B. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart. Am. Heart. J, 1933, 9: 143-170.
356. Whittaker P. Detection and assessment of laser-mediated injury in transmyocardial revasculanzation. J. Clm. Laser. Med. Surg, 1997, 15: 261267.
357. Whittaker P, Rakusan K, Kloner R.A. Transmural channels can protect ischemic tissue. Assessment of long-term myocardial response to laser- and needle-made channels. Circulation, 1996, 93: 143-152.
358. Whittaker P, Kloner R.A, Przyklenk K. Laser-mediated transmural myocardial channels do not salvage acutely ichemic myocardium. J. Am. Coll. Cardiol, 1993, 22: 302-309.
359. Wijns W, Jaque A.M., Leners N. et. al. Accumulation of polymorph nuclear leukocytes in reperfused ischemic canine myocardium: Relation with tissue viability assessed by fluorine- 18-2-deoxyglucose uptake. J. Nucl Med, 1988; 29: 1826-1832.
360. Williams K, Schneider C.M. Increased stress right ventricular activity on dual isotope perfusion SPECT. J. Amer. Coll. Cardiol, 1999, 34, 2: 420-427.
361. Wu M, Zhu L, Yu Y. Clinical application of transmyocardial laser revascularization. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 1997, 35: 613-615.
362. Yamamoto N, Kohmoto T, Gu A. et al. Angiogenesis is enchanced in ischemic canine myocardium by transmyocardial laser revascularization. J. Am. Coll. Cardiol, 1998, 31: 1426-1433.
363. Yano O.J, Bielefeld M.R, Jeevanandam V. Prevention acute regional ischemia with endocardial laser channel. Ann. Thorac. Surg, 1993, 56: 4653.
364. Yano O.J, Bielefeld M.R, Jeevanandam V. Prevention of acute regional ischemia with endocardial laser channel. Ann. Thorac. Surg, 1994, 57: 784785.
365. Zlotnick A.Y, Ahmad R.M, Reul R.M. Neovascularization occurs at the site of closed laser channels after transmyocardial laser revascularization. Surg. Forum, 1996,47: 286-287.
-
Вахромеева, Маргарита Николаевна
-
доктора биологических наук
-
Москва, 2003
-
ВАК 03.00.01
- Морфофункциональные аспекты реваскуляризации миокарда с использованием трансмиокардиального радиочастотного воздействия (экспериментальное исследование)
- Морфологический и молекулярный анализ ангиогенеза при моделировании ишемии и реваскуляризации миокарда
- Направленный ангиогенез с использованием клеточных технологий в сочетании с лазерным туннелированием при хронической ишемии конечностей в эксперименте
- Особенности ответных реакций биологических тканей на воздействие непрерывного и импульсного высокоинтенсивного лазерного излучения
- Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на структуру и биохимический состав стенки аорты в норме и при атеросклерозе
