Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Особенности тиреоидного статуса у женщин города Екатеринбурга

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Особенности тиреоидного статуса у женщин города Екатеринбурга"

На правах рукописи

АМОН Елена Павловна

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У ЖЕНЩИН ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

(биологические, аналитические и организационные аспекты)

03.00.04 - Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Тюмень, 2005

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» и в Екатеринбургском консультативно-диагностическом центре.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич ЦВИРЕНКО

Официальные оппоненты

доктор биологических наук, профессор Ирина Викторовна РАЛЬЧЕНКО кандидат биологических наук, доцент Ольга Валерьевна ФРОЛОВА

Ведущая организация

Башкирский государственный медицинский университет (г.Уфа)

Защита состоится « 24 » « марта » 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.274.07 в Тюменском государственном университете по адресу: 625043, г.Тюмень, ул. Пирогова, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Тюменского государственного университета по адресу: 625043, г. Тюмень, ул. Пирогова, 3.

Автореферат разослан « 18 » февраля 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Е.А.Чирятьев

hSkM

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Оценка функции щитовидной железы (ЩЖ) на основе определения концентрации тиреоидных гормонов в крови (тиреоидного статуса) является одним из наиболее объективных способов характеристики биохимии и физиологии данного органа. Особую актуальность она приобретает при исследовании организма женщины, поскольку щитовидная железа играет немаловажную роль в обеспечении ее здоровья и нормальной жизнедеятельности. Многие эксперты придают первостепенную значимость йодной обеспеченности и тиреоидному статусу в различные критические периоды развития женского организма, особенно при беременности (Касаткина и соавт., 1997; Bussen et al.,2000; Thorpe-Beeston, 1996). Это обусловлено ростом частоты у женщин нарушений регуляторных функций ЩЖ и развитием ряда осложнений у детей, родившихся от таких матерей. Особую остроту- эта проблема приобретает для жительниц города Екатеринбурга - административного и научно-промышленного центра Среднего Урала с комплексом неблагоприятных факторов, влияющих на человека. В частности, Средний Урал традиционно относится к географическим ареалам с легкой йодной недостаточностью (Харитонова, 1964; Еремин, 1965; Дедов и соавт., 2000; Фадеев, 2002). Об актуальности проблемы нарушения функции щитовидной железы у жителей города Екатеринбурге свидетельствует следующее. По данным ЦГСЭН г. Екатеринбурга (пресс-релиз от 26 июня 2002 г.) в 2001 году в городе было зарегистрировано 7698 случаев заболеваний, связанных с дефицитом йода. Это потребовало принятия радикальных мер по ликвидации дефицита йода, что было реализовано в муниципальной программе в г. Екатеринбурге "Профилактика йоддефицит-ных состояний" согласно Приказу № 521 Городского управления здравоохранения г. Екатеринбурга от 13.10.03 "О проведении скрининга на экскрецию йода". Однако указанные мероприятия, при их определенной эффективности, не решают всех проблем, особенно у наиболее уязвимой части населения - женщин детородного периода.

Для клинико-патогенетического обоснования медико-социальных региональных программ в данном направлении необходимо иметь четкое представление о состоянии тиреоидного статуса у женщин в крупном промышленном центре Урала с неблагоприятной экологической ситуацией. Между тем, несмотря на проведение отдельных исследований в данном направлении (Булатова и соавт., 2003), следует признать, что детальный анализ ситуации в г. Екатеринбурге отсутствует, последнее ограничивает возможности реализа-

РОС. национальная*

БИБл И01СКА .Д^Ипгер&ург

яиСрх

ции мероприятий, направленных на сохранение (восстановление) здоровья женщин. Это определило цель работы - оценить состояние ти-реоидного статуса женщин г. Екатеринбурга и на этой основе оптимизировать медико-биологические подходы к оценке нарушений функций щитовидной железы. Задачи работы:

1. Определить референтные значения лабораторных показателей функции щитовидной железы у женщин-жительниц г Екатеринбурга.

2. Изучить возрастные показатели уровня тиреоидных гормонов и органоспецифических аутоантител у женщин г Екатеринбурга

3. Охарактеризовать тиреоидный статус у женщин при нормально протекающей беременности и при гестозах.

4. Проанализировать некоторые экономические и организационные аспекты проведения тиреоидологических лабораторных исследований для их оптимизации.

Научная новизна. В работе впервые установлены региональные характеристики тиреоидного статуса женщин крупного промышленного центра Среднего Урала и их особенности при физиологической и патологической беременности. Представлены биохимические изменения содержания гормонов ЩЖ в зависимости от возраста и сезона года. В диссертации установлена распространенность антитиреоидных антител у женщин данного региона не отмечавшаяся ранее. Впервые показана диагностическая значимость определения органоспецифических аутоантител при аутоиммунном тиреоидите у женщин. Показана связь состояния функции щитовидной железы с дисфункциями женского организма во второй половины беременности

Практическая значимость и пути реализации работы. Установленные нами референтные значения лабораторных показателей состояния щитовидной железы (ТТГ, сТ4, антитела) прошли апробацию и используются в ЖГУ Свердловской области и Уральского региона Предложенные пути оптимизации тиреоидологических исследований. направленные на повышение качества и экономичности лабораторной оценки функции ЩЖ одобрены Министерством здравоохранения Свердловской области. На основании проведенного исследования подготовлены и внедрены методические рекомендации по ценообразованию лабораторных услуг

Материалы диссертации внедрены в практику Свердловской областной клинической больницы № 1, Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, Московского город-

ского диагностического центра № 6, Тюменского филиала Института клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, а также используются в преподавании клинической биохимии на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на Всероссийских конференциях специалистов клинической лабораторной диагностики (Москва, 1999, 2001 г г.), на конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической лабораторной диагностики УГМА (Екатеринбург, 2000), на научно-практических конференциях Екатеринбургского городского консультативно-диагностического центра (1998, 2003), на заседании Свердловского областного научно-практического общества врачей лабораторной диагностики (Екатеринбург, 2004 г), на ежегодной конференции Диагностической Медицинской Ассоциации (Нижний Новгород, 2004), на VIII Российской конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2004). По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе две в рецензируемых изданиях, в которых освещены основные положения диссертации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лабораторные показатели функционального состояния щитовидной железы у здоровых женщин характеризуются региональными, возрастными и сезонными колебаниями.

2. Физиологическая беременность у женщин, проживающих в условиях регионального йододефицита, сопровождается незначительными колебаниями нормального уровня тиреоидных гормонов. Поздний гестоз характеризуется нарушением функции щитовидной железы.

3. Современные организационные технологии позволяют повысить эффективность лабораторной оценки функции щитовидной железы.

Структура работы. Диссертация изложена на 95 страницах. Содержит введение, обзор литературы, главу "Материала и методы исследования", три главы собственных данных, общее заключение, выводы, практические рекомендации и приложение. Указатель используемой литературы содержит 187 источников, в том числе 76 отечественных и 111 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 368 женщин-жительниц г Екатеринбурга, проведенного в Екатеринбургском консультативно-диагностическом центре (главный врач - доктор медицинских наук В.А. Серебренников) в 2001-2003 г.г.

Женщины были распределены на четыре группы:

1 Здоровые женщины (контрольная группа) - 254 человека В данную группу вошли женщины, посетившие ЕКДЦ по поводу профилактических осмотров, признанные "практическими здоровыми" и не имевшими отклонений в основных лабораторных показателях. Для отбора женщин в данную группу использовались критерии исключения, предложенные Комитетом по референтным величинам Скандинавского Общества клинической химии и физиологии для болезней эндокринной системы.

2. Женщины с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) - 34 человека. Диагноз АИТ установлен на основании стандартных клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев. Для его верификации выполнялось цитологическое исследование (описание цитологической картины выполнено канд мед. наук Блиновой Р.В.). Женщины первой и второй групп не различались существенно по возрасту и по наличию соматической сопутствующей патологии.

3. Беременные женщины с нормально протекающей беременностью - 30 человек.

4. Беременные женщины с гестозом второй половины беременности - 50 человек. Отбор пациенток проводился врачами женской консультации ЕКДЦ на основании общепринятых критериев. Возраст женщин третьей и четвертой групп составлял 19-25 лет. Они не имели патологии щитовидной железы в анамнезе и во время беременности.

Все женщины были коренными жительницами города, или приезжими из различных регионов России, но прожившими в городе не менее 10 лет.

Общеклинические лабораторные методы исследования.

Стандартный комплекс лабораторного исследования включал общеклинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина, показатель анизоцитоза, лейкоциты, лимфоциты, гранулоциты, моноциты, тромбоциты, СОЭ), выполненный на гематологическом анализаторе Cell Dyne 1600, Abbott; общеклинический анализ мочи (Clinitek 50).Биохимическое исследование включало определение общего белка, мочевины, холестерина, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспара-

татаминотрансферазы (ACT) унифицированными ферментативными кинетическими методами на анализаторе Cobas Integra с использованием тест-систем Roche.

Указанные исследования проводились для исключения латентной патологии у женщин, а также входили в программу обследования беременных в соответствии с медико-экономическими стандартами, утвержденными в Свердловской области.

Оценка тиреоидного статуса. Уровень 111 определялся с использованием тест-системы Ш поколения TSH 3rd gen EIA II (Cobas Core), в основе которой положен принцип одноэтапного твердофазного ИФА (принцип "сэндвича"). Чувствительность данных тест-систем составляет менее 0.01 мМЕ/л, коэффициент вариации - не более 20%. Концентрация свободного Т4 определялась с использованием тест-систем Cobas Core (FT4 2051915/20736015). Они основаны на конкурентном двухэтапном ИФА. Предел чувствительности метода 0.28 пмоль/л.

Антитела класса IgG к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобули-ну определялись двухэтапным иммуноэнзимометрическим методом с тест-системами AIA-PACK ТРОАЬ и AIA-PACK TgAb для TOSOH AIA System analazer. Чувствительностью тест-систем составляла 0.16 ME/мл для анти-ТПО и 0.24 ME/мл для анти-ТГ.

Статистическая обработка результатов выполнялась на основе принципов вариационной статистики и была проведена с использованием программы Statistica. Она включала вычисление средней арифметической, ошибки средней арифметической и достоверности различий между двумя средними на основании непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова.

Учитывая характер кривой распределения Гаусса, был применен непараметрический метод определения референтного интервала. Рассчитан референтный интервал, включающий 95% референтных величин с 90% вероятностью. Для оценки диагностической значимости изучаемых показателей на основе теоремы Байеса рассчитан ряд параметров: диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность, диагностическая эффективность (Меньшиков В.В., 1994).

Некоторые особенности содержания тиреоидных гормонов и органоспецифических аутоантител у женщин в норме и при дисфункции щитовидной железы.

При обследовании 254 практически здоровых женщин среднеарифметические значения содержания гормонов составили для 111

1,5 ± 0,4 мМЕ/л, для свободного тироксина 14,5 ± 3,6 пмоль/л. Референтный интервал составил 0 1-3.4 мМЕ/л для I'll", а для свободного тироксина 9.6 - 28.2 пмоль/л. Эти значения отличаются от рекомендованных производителями тест-систем и данных, полученных другими авторами. Важно отметить, что если бы мы опирались только на рекомендации фирмы-изготовителя, то 2 % женщин имели бы "ложно" нормальные значение I I I, а 2.5 % имели бы значение 3 4 - 3.7, что не позволило бы заподозрить гипотиреоз. То есть, у 4.5% женщин был бы сделан некорректный вывод по результатам исследования.

Учитывая выраженную биологическую вариабельность изучаемых параметров, мы оценили влияние на них одного из факторов -возраста, для чего мы провели определение ГЦ и сТ4 в различных возрастных группах: от 20 до 60 лет (рис.1).

100-, 90 J 80-j 70 j

60 J

soj

40 j 30j 20-j

OJ-

20 ЗО 40 50 60 Лет

о - TIT ■ - cT4

Рисунок 1. Изменение уровня ТТГ и сТ4 в зависимости от возраста

3 2,6

2 1.» 1

0,5 О

Рисунок 2. Сезонные колебания тиреоидных гормонов у женщин

Это позволило установить, что с возрастом снижается концентрация свободного тироксина (р<0 05), в то время как содержание ти-реотропного гормона практически не меняется. Это указывает, вероятно, что при физиологическом старении преимущественно страдает гормонсинтетическая функция ЩЖ при относительно неизмененной регуляторной.

В последние годы уделяется особое внимание хронобиологиче-ским аспектам функционирования органов и систем. Не останавливаясь на анализе причин такого подхода, отметим, что нами исследованы сезонные колебания уровня тиреоидных гормонов (рис. 2). Максимальная концентрация сТ4 в крови отмечена летом (17.96 ± 1.30 пмоль/л), а минимальная - в зимний период (12.27±0.90 пмоль/л, р<0.05). В противоположность этому, максимальное содержание ТТГ зарегистрировано зимой (2 11 ±0.13 мМЕ/л), а в остальное время года данная величина существенно не изменялась, но была ниже летом (1.56±0.19 мМЕ/л, р<0.05). Это позволяет сделать заключение об умеренном снижении функции ЩЖ у здоровых жительниц г. Екатеринбурга в зимний период.

Другая задача исследования состояла в определении референтных интервалов уровня органоспецифических (антитиреоидных) ауто-антител. Они составили для анти-ТПО от 0 до 50 МЕ/мл, для анти-ТГ - от 0 до 100 МЕ/мл Распространенность носителей антитиреоидных антител среди здоровых женщин при использовании определенных нами "референтных " величин составляет 6,0% для анти-ТПО и 7,0 % для анти-ТГ (табл. 1)

Таблица 1

Органоспецифические аутоантитела у здоровых женщин

Вид аутоантител Референтный интервал МЕ/мл Частота встречаемости %

Анти-ТПО 0-50 6

Анти-ТГ 0-100 7

Такие результаты в большей степени соответствуют данным последних лет, полученных большинством авторов как отечественных, так и зарубежных (Петунина и соавт., 1997, Навага! , 2000; Но11о\уе11, 2002).

Рисунок 3. Распределение значений Анти-ТРО в популяции

Как следует из полученных данных (рис. 3). распределение величины анти - ТТТО в популяции является неправильным, что указывает на правильность выбора нами непараметрического метода статистической обработки. Благодаря полученным данным мы имеем более расширенный, чем рекомендовано авторами тест-системы, референтный интервал. Это является очень важным, поскольку позволяет сократить группу риска женщин, которым показано дальнейшее дообследование.

Из 254 обследованных женщин 22 имели один или оба вида ау-тоантител - анти-ТПО и анти-ТГ. Все они были старше 25 лет, причем 14 из них (то есть 65%) старше 40 лет. Полученные данные позволяют считать закономерным увеличение частоты носительства антитирео-идных аутоантител с возрастом у здоровых эутиреоидных женщин.

В нашем исследовании у 95% женщин с аутоиммунным тиреои-дитом (АИТ) были обнаружены антитиреоидные аутоантитела, что существенно выше, чем у здоровых женщин Это соответствует существующим представлениям о высокой частоте аутоиммунных процессов у пациентов с высоким уровнем 111 У 46 5% пациенток выявлены анти-ТПО, у 28% - анти-ТГ, у 20,5 % - оба вида антител. Диагностическая значимость этих двух показателей несколько различалась (табл 2), оба они имели высокую специфичность, и более низкую ДЧ, особенно анти-ТГ. Поэтому неудивительно, что и интегральный параметр - диагностическая эффективность - существенно выше для анти-ТПО.

Таблица 2

Диагностическая информативность определения антитиреоидных антител при аутоиммунном тиреоидите у женщин

Параметры Анти-ТПО Анти-ТГ

Диагностическая чувствительность (ДЧ) 54.4 26.5

Диагностическая специфичность (ДС) 93.9 94.1

Диагностическая эффективность (ДЭ) 82.0 76.0

В целом следует признать, что у женщин-жительниц Екатеринбурга достаточно часто обнаруживаются антитиреоидные аутоантите-ла. Частота их выявления существенно возрастает при гипотиреозе (до 95%).

Поскольку в проведенном исследовании нами показана более высокая ДЭ анти-ТПО, то в практику ЕКДЦ введено правило - в качестве скриннингового показателя проводить определение только анти-ТПО, в то время как при уставленном диагнозе АИТ определять оба вида антител. При мониторировании состояния пациентки может быть использовано и определение анти-ТГ.

Таким образом, уровень тиреоидных гормонов и антитиреоидных аутоантител в крови женщин, проживающих в эндемичном районе на примере г.Екатеринбурга, отличается от общепринятых норм, имеет сезонную и возрастную зависимость.

Органоспецифические аутоантитела разной специфичности характеризуется различной диагностической ценностью. Установленные в результате проведенного исследования референтные интервалы содержания 111 и сТ4 в крови здоровых женщин в совокупности с повышенной частотой носительства антител к ЩЖ в целом можно считать характерной особенностью женщин, проживающих в регионе с легким дефицитом йода. Это с одной стороны свидетельствует об обоснованности и необходимости программ профилактики йодной недостаточности. С другой стороны, полученные результаты подчеркивают важность дифференцированного подхода к лабораторной оценке функционального состояния ЩЖ у женщин, проживающих в разных регионах.

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При нормально протекающей беременности нами не выявлено статистически достоверных отклонений уровня Т'ГГ и с Т4 в сравнении с аналогичными показателями здоровых небеременных женщин (табл. 3).

Таблица 3

Некоторые показатели тиреоидного статуса при нормально протекающей беременности

Сроки исследования ТТГ (мМЕ/л) сТ4 (пмоль/л) анга-ТПО (МЕ/мл) % женщин с повышенным уровнем анти-ТПО

I триместр 1.9 ± 0.9 17.8 ±2.9 28.7 ±2.3 5,8

11 триместр 1.7 ±0.7 19.9 ±3.5 34.5 ±6.9 6.2

III триместр 2.8 ± 0.9 12.3 ±3.4 39.8 ±4.4* 6.4

Норма 1.5 ±0.4 14.5 ±3.6 25.4 ±1.8 6,0

* - р < 0.05 в сравнении с нормой

Однако можно отметить тенденцию повышения в крови содержания I'l l уже в I триместре на 26 % (р>0.05) в сравнении с нормой с последующим нарастанием к концу беременности на 87% (р>0.05). Концентрация Т4 также возрастала в I триместре на 23%, во П триместре - на 37%, а затем снижалась в III триместре и составляло 85 % от нормы, и 55% (р>0.05) от уровня I триместра (рис. 4).

200п

Норма 1 триместр 2 триместр 3 триместр

Рисунок 4. Показатели функции ЩЖ при нормально протекающей беременности 12

Функциональное состояние ЩЖ у женщин с различной степенью гестоза, имело особенности по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

При гестозах легкой степени нами не зарегистрировано достоверных отличий в содержании II I в сравнении с нормально протекающей беременностью без выраженных колебаний в динамике беременности. В этой группе не наблюдается повышение ТТГ в Ш триместре. При гестозах средней тяжести динамика изучаемого показателя была иной. Это проявлялось в том, что во II триместре концентрация ТТГ повышалась на 64% (р<0.05). В Ш триместре данный показатель существенно не менялся (табл. 4), но он был значительно выше нормальных значений.

Таблица 4

Изменения концентрации ТТГ (мМЕ/л) при гестозах

Сроки исследования Нормальная беременность п = 24 Гесгоз легкой степени п= 17 Гестоз средней степени и= 19

10 -12 нед 1.9 ±0.9 1.7 ±0.6 1.3 ±0.4

18 - 20 нед 1.7 ±0.7 1.6 ±0.3 2.8 ± 0.7**

30 - 32 нед 2.8 ±0.9 1.8 ±0.5 3.0 ±0.8*

* - р<0.05 в сравнении с нормой;

** - р<0.05 в сравнении с нормальной беременностью

Обращает на себя внимание некоторое снижение уровня ТТГ у беременных со средней степенью тяжести гестоза в I триместре. Этот показатель на 31.6% (р>0.05) ниже, чем при неосложненном течении беременности и ниже на 13% (р>0.05), чем у здоровых небеременных женщин.

Содержание свободного тироксина существенно не меняется во время беременности, в том числе у женщин с поздним гестозом (рисунок 5). Вместе с тем следует обратить внимание на то, что в данной группе женщин уровень сТ4 не изменяется в ответ на некоторое повышение ТТГ, что косвенно указывает на нарушение регуляторных механизмов, свойственных нормальному функционированию ЩЖ у эутиреоидных людей.

При нормальной беременности наличие антитиреоидных ауто-антител без признаков нарушения функции ЩЖ выявлено у 6.3% (р<0.05) (в норме это показатель составляет 6%). При гестозе число женщин с выявленным повышенным уровнем антител возрастает до 8.9% при легком гестозе, и до 11.6% (р>0.05) при среднем. Концентра-

13

ция аутоантител существенно не меняется при легком гестозе и возрастает на 87% при средней степени тяжести. Таким образом, следует отметить, что в целом, и частота данного признака, и титр антител (в нашем случае концентрация в условных единицах) зависят от тяжести гестоза. Это можно объяснить тем, что органоспецифические аутоан-титела являются ранним и чувствительным маркером нарушения структуры и функции ЩЖ. Поэтому полученные данные убедительно указывают на нарушение функциональной активности ЩЖ при гесто-зах.

мМЕ/мл

Рисунок 5. Уровень тиреоидных гормонов при гестозе

В результате проведенного исследования мы приходим к выводу, что беременность ограничивает резервы йода и приводит к состоянию относительной йодной, и, вследствие этого, тиреоидной недостаточности. В то же время нами не обнаружено лабораторных признаков ни физиологического тиреотоксикоза, ни заметной гипотироксинемии, как это сделано другими авторами, а только лишь зафиксированы тенденции изменения уровня гормонов при нормально протекающей беременности. Указанные незначительные сдвиги тиреоидного статуса некоторые авторы связывают с проживанием беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита, каковой характерен для многих областей России, в том числе и для г. Екатеринбурга.

Важное значение в оценке тиреоидного статуса имеют не только абсолютные значения показателей, но и связь между ними. Для оценки этой связи по стандартной методике мы рассчитали коэффициент корреляции между I I I и сТ4, который для женщин контрольной группы составил 0.83 (р<0.05), что указывает на значительную силу такой связи. При нормальной беременности в III триместре данный показатель снижался до 0.65 (р< 0.05), а при гестозах это было еще более выраженным - падение коэффициента составило до 0.17 (р> 0.05) в III триместре Изменение коэффициента корреляции указывает на нарушение регуляторных взаимоотношений двух гормонов при осложненной беременности.

Из полученных данных могли быть сделаны два предположения: либо развивающийся гестоз вызывает нарушение функции щитовидной железы , либо последнее способствует развитию гестоза. Анализ динамики изучаемых показателей и сопоставление их со сроками формирования гестоза позволяют заключить, что нарушение функции ЩЖ в условиях эндемичного района и при повышенной йодной потребности организмом беременной женщины, способствуют развитию гестоза.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В клинико-диагностических лабораториях Свердловской области выполняется ежегодно более 200 тысяч "тиреоидологических" тестов. Такие высокие цифры указывают на востребованность клиницистами лабораторных показателей состояния ЩЖ. В то же время, выполнение данного вида лабораторных исследований встречает определенные трудности, связанные с их высокой стоимостью и, одновременно, с нестабильным финансированием лечебно-профилактических учреждений. В целом, названные и ряд других обстоятельств заставляют организаторов лабораторной службы оптимизировать стратегию исследования ЩЖ, в том числе и повышать ее экономическую эффективность.

По современным представлениям особое внимание при проведении лабораторного исследования следует уделять преаналитическо-му этапу, в частности, взятию крови и ее доставки в лабораторию. Этот вопрос - оптимизация преналитического этапа при определении концентрации гормонов ЩЖ - стоял перед нами при проведении данного исследования. Нами был использован бесконтактный способ забора крови с применением вакуумных пробирок. Для оценки экономи-

ческой эффективности их применения нами был проведен расчет затрат при производстве взятия крови, включавший стоимость одноразовых игл, пробирок, оплату труда персонала (с учетом налогов), средств для дезинфекции, дистиллированной воды, электроэнергии (работа мойки, сухожарового шкафа), коммунальных расходов. Переход на бесконтактный способ забора крови приводит к реальному повышению затрат не более, чем на 30%. Повышение затрат является вполне оправданным, поскольку позволяет повысить качество лабораторного теста на преаналитическом этапе и исключить возможность заражения персонала, а также приводит к сокращению числа "забракованных", не пригодных к исследованию, образцов крови на 20%

Другой вопрос организации лабораторного определения тирео-идньгх гормонов связан с достаточно высокой стоимостью, поэтому многие авторы ищут пути повышения экономичности тиреоидологи-ческих исследований. Нами предложена методика расчета цены, суть которой сводится к следующему Известно, что все затраты делятся на условно-постоянные и переменные. Переменные имеет смысл разделить, в свою очередь, на две части: в первую включаются затраты, которые меняются редко (заработная плата, мягкий инвентарь, износ оборудования, накладные расходы). Вторая часть предусматривает затраты, связанные с расходованием реактивов В общем виде, себестоимость (С) услуги рассчитывается по формуле:

С = С переменные затраты 1 + С переменные затраты2 +

С условно-постоянные затраты.

Фактически, в данную формулу включены затраты на фонд оплаты, начисленный налог на фонд оплаты труда, мягкий инвентарь, расходные материалы (спирт, вата и т.п.), износ оборудования, накладные расходы, расход реагентов с учетом трудоемкости услуги. Для оценки эффективности такого подхода было проведено сравнение стоимости определения Г11, рассчитанной по калькуляции затрат, по фактическим затратам и по использованной нами методике (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка различных способов расчета лабораторных услуг

Стоимость исследования (руб.) Обработка венозной крови Определение ТТГ

По калькуляции затрат 3.07 60.80

Фактически 5.82 33.91

По методике 1.54 58.49

Таким образом, оптимизация тиреоидологических исследований должна охватывать не только корректное выполнение лабораторной технологии на аналитическом этапе, но и подготовку образцов на пре-налитическом этапе с экономическим обоснование проводимых исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования были определены референтные интервалы для тиреоидных гормонов у женщин (табл. 6). Эти параметры не являются статичными, они подвержены возрастной и сезонной вариабельности. В частности, установлено умеренное снижении функции ЩЖ у здоровых жительниц г. Екатеринбурга старших возрастных групп (старше 50 лет), особенно в зимний период, что следует учитывать при проведении диагностики и лечении болезней железы. Установленные лабораторные границы нормальных показателей функции ЩЖ оказались несколько иными, чем те, которые рекомендованы производителями тест-систем и используются рядом авторов. В результате выявляемость женщин с лабораторными признаками ранних нарушений функции щитовидной железы увеличилась на 4.5%.

Таблица 6

Нормальные лабораторные показатели тиреоидной функции у женщин

Показатели Среднеарифметические значения Референтный интервал

ТТГмМЕ/л, 1,5 ±0,4 0.1-3.4

сТ4 пмоль/л. 14,5 ±3,6 9.6-28.2

анти-ТПО МЕ/ мл 23,5 ±1,4 0до50

анти-ТГ МЕ/мл 31,5 ±2,8 0 до 100

При нормальном (физиологическом) течении беременности концентрация ТТГ и СТ4 определялось преимущественно в пределах референтных интервалов и, таким образом, не обнаружено лабораторных признаков ни физиологического тиреотоксикоза, ни заметной ги-потироксинемии, но выявлена тенденция к закономерному изменению уровня гормонов. Важно отметить , что отклонения в уровне тиреоидных гормонов, выявленные хотя бы однократно на любом этапе беременности, были отмечены в данной группе только у 12% женщин.

При гестозе второй половины беременности уже в I триместре несколько снижен уровень 111 и сТ4 в сравнении с нормой, хотя этот

показатель и не выходит за пределы референтного интервала (рис. 6) Отклонения в содержании ТТГ и сТ4, выходящие за пределы нормальных значений, отмечены у 47% пациентов.

Полученные данные свидетельствуют, что нарушение функции ЩЖ в условиях эндемичного района и при повышенной йодной потребности организмом беременной женщины способствуют развитию гестоза.

а-ТПО

щ Норма g Легкий гестоз ¡д Гетсоз средней тяжести

Рисунок б Особенности тирсоидного статуса при нормальной и осложненной беременности

На основании результатов исследования сформулирован алгоритм лабораторного обследования беременной женщины (рис. 7), направленный на выявление женщин "группы риска" по развитию токсикоза второй половины беременности. Установление значений ТТГ у женщин с нормально протекающей беременностью и с гестозами разной степени тяжести позволило определить интервал (0.1 - 2.3 мМЕ/мл), находящийся в пределах референтных величин и характери-

18

зующих беременных, требующих индивидуальной тактики ведения. В этой группе, также, как и у женщин с дисфункцией ЩЖ требуется дополнительное определение сТ4 и антитиреоидных аутоантиел.

При использовании данного интервала для прогнозирования развития гестоза второй половины беременности на основании теоремы Байеса были определены следующие характеристики: диагностическая чувствительность составила 83%, а диагностическая специфичность - 65%.

Рис.7. Алгоритм лабораторного обследования беременной женщины

В заключение следует отметить, что успех лабораторного исследования функции ЩЖ зависит от решения ряда вопросов:

• корректного определения референтных интервалов лабораторных показателей и их использования с учетом региональных, половозрастных и сезонных особенностей;

• определения клинической эффективности лабораторных показателей, прежде всего - в отношении органоспецифических ауто-антител;

• эффективного взаимодействия лаборатории с клиницистами и организаторами здравоохранения.

В целом, проведенное исследование позволило оценить влияние ряда факторов на уровень тиреоидных гормонов у здоровых женщин (возраст, сезон, беременность). Это позволит более объективно оценивать состояние ЩЖ у женщин-жительниц г. Екатеринбурга, что важно в физиологическом обосновании разработки региональных программ охраны здоровья женщин фертильного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Определены референтные значения содержания тиреотроп-ного гормона (0,1-3,4 мМЕ/л), свободного тироксина (9,6 - 28,2 пмоль/л) и антитиреоидных аутоантител (анти-ТПО- 0-50 МЕ/л, анти-ТГ - 0-100 МЕ/л) в крови женщин-жительниц г Екатеринбурга, проживающих в условиях легкого йодного дефицита.

2. С увеличением возраста, особенно после 50 лет, уровень свободного тироксина в крови женщин снижается, а встречаемость органоспецифических антител (анти-ТПО) повышается. Уровень ТТГ выше в зимний период времени.

3 Беременность в условиях легкого йодного дефицита сопровождается незначительными сдвигами в концентрации тиреоидных гормонов, что формирует риск появления относительной гестацион-ной гипотироксинемии и сопровождается повышением уровня антитиреоидных аутоантител без развития нарушения гормонсинтетической функции щитовидной железы.

4. Поздний гестоз характеризуется нарушением гормональной функции щитовидной железы. Интервал концентрации 111 0.1 - 2.3 мМЕ/ может рассматриваться как предиктор позднего токсикоза.

5 Использование современных технологий бесконтактного взятия крови и разработанной методики экономической оценки лабораторных тестов позволяет более эффективно выполнять лабораторные тиреоидологические исследования.

20

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные значения референтных величин необходимо использовать при разработке региональных стандартов лабораторной диагностики и в преподавании раздела "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы".

2. Определение концентрации ill следует использовать в акушерской практике для мониторирования течения беременности и формирования "групп риска", угрожаемых по развитию гестоза второй половины беременности.

3 Экономическое обоснование расчета стоимости исследования позволяет рационально использовать материальные ресурсы лабораторной службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование реагентов различных фирм на биохимическом анализаторе "Спектрум" фирмы "Эбботт Лэбораториз" // Клиническая лабораторная диагностика. - 1991,- № 3 .- С. 84^85.(соавторы : Рудных A.A., Ахметшина А.Г., Грицук А.И.).

2. Использование современных информационных технологий в совершенствовании работы клинико-диагностической лаборатории // Екатеринбургский диагностический центр: итоги 10-летнего пути и перспективы развития. Сборник научн. трудов. Екатеринбург, 1999,- С. 82-84.(соавторы: Серебренников В.А., Абрамова Т.С.).

3. Экономическая эффективность бесконтактных методов взятия крови // Лаборатория. -2001,- № 4,- С. 22. ( соавторы: Серебренников

B.А., Юдина Е В.)

4. Ценообразование лабораторных услуг: Методические рекомендации Екатеринбург, 2001. - 25 с.( соавторы: Васильцова Л.И., Сереберенников В. А.).

5. Тиреотропный гормон как тест первой линии лабораторной поддержки и мониторинга заболеваний щитовидной железы // Вестник Первой областной клинической больницы. - 2003,- № 4,- С. 41-44. (соавтор: Савельев Л.И.)

6. Распространенность антитиреоидных аутоантител у жительниц Среднего Урала // Клинич. лабораторн диагностика - 2004,- № 4,-

C.41-42.(соавторы: Базарный В В., Абрамова Т.С., Цвиренко C.B.) 7 Оценка тиреоидной функции у беременных женщин без патологии

щитовидной железы // Екатеринбургский консультативно-

диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении. Сборник научн. трудов. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 - С. 195-200 ( соавторы: Цвиренко С.В , Базарный В.В., Абрамова Т.С.)

8. Заболевания щитовидной железы во время беременности // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении Сборник научн. трудов. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004,- С. 200-202.( соавторы' Абрамова Т.С., Копыльская Н Д.)

9. Ведущее значение определения тиреотропного гормона в диагностике заболеваний щитовидной железы // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы конф. Н.Новгород, 2004,- С.95-97

АМОН Елена Павловна

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА У ЖЕНЩИН ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

(биологические, аналитические и организационные аспекты)

03.00.04 - Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

ЛР №020452 от 04.03.1997г.

Подписано в печать 01.02.05. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_118_. Отпечатано в типографии УГМА, ул. Репина, д.З.

РНБ Русский фонд

2005-4 45421

1652