Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-биохимическая оценка эффективностиконсервативного лечения аутоиммунного тиреоидита

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Клинико-биохимическая оценка эффективностиконсервативного лечения аутоиммунного тиреоидита"

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

РГ6 ОД - 6 &ВГ ®

На правах рукописи УДК 616.441-002.28-08:616-008.9

Попкова Лариса Владиславовна

Клинико - биохимическая оценка эффективности консервативного лечения аутоиммунного тиреоидита

03.00.04 - биохимия 14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань, 1998

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском униве| ситете имени академика И.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАН Е.А.Строев

доктор медицинских наук, профессор И.И.Дубинина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д.Г.Узбекова

кандидат медицинских наук НАСакаева

Ведущая организация: Ярославская государственная медицинская академия

Защита состоится " " 199 г. в час. на заседай!

Диссертационного Совета Д 084.67.02 при Рязанском государственном мед цинском университете имени академика И.П.Павлова (391000, г.Рязан ул.Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского госуда ственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан " " 199 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук

ЕАРязанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования В последнее время наблюдается значительный рост заболеваний ¡итовидной железы (ЩЖ), обусловленный неблагоприятной экологиче-сой обстановкой (J1.H. Уланова и др., 1995; Э.П. Касаткина, 1997; Г.А. Гера-шов, Н.Ю. Свириденко, 1997; В.Н.Р. Nagel et al., 1996). Ведущее место в груктуре тиреоидной патологии принадлежит аутоиммунному тиреоидиту VHT) (М.И. Балаболкин, 1997; H.A. Петунина, Г.А. Герасимов, 1997; M.Tomsic t al., 1995; К. Kasagi et al., 1996). Широкая распространенность АИТ, высо-}я частота встречаемости у лиц молодого трудоспособного возраста, про-юссирующее течение заболевания с развитием гормонально-етаболических нарушений имеют большое медико-социальное значение 1.Д. Левит, 1991; 1996; Н.Г. Кочеткова, И.Д. Левит, 1996).

Изучение взаимодействия гормональной функции ЩЖ и липидного эмена является важной проблемой клинической биохимии. Гормонпродуци-/ющая функция ЩЖ при АИТ вариабельна: от эутиреоза, транзиторного ти-эотоксикоза до классического варианта исхода аутоагрессии - субклиниче-<ого и явного гипотиреоза (Г.А. Герасимов, 1996; Т.П. Киселева, 1996; N. agchi et al., 1990; G. Manciet et al., 1995; J. Foldes et al., 1997). Гипотиреоз эпровождается гиперлипидемией и является фактором риска развития ате-эскпероза. В современной литературе представлены разноречивые мнения 5 изменениях метаболизма липидов на ранних стадиях АИТ, отсутствуют энные о комплексном исследовании биохимических показателей липидного эстава сыворотки крови. Теоретическая и практическая значимость иссле-ования влияния гормонального тиреоидного статуса на метаболизм липи-ов при субклинических формах тиреоидной дисфункции у больных АИТ иктует потребность в более углубленном изучении данной проблемы.

Одним из наиболее информативных методов оценки гормонпродуци-ующей функции ЩЖ при АИТ является комплексный подход в ранней диаг-остике нарушений биохимических показателей гормонального тиреоидного гатуса, липидного обмена, а также изменений биоэлектрической активности

нервно-мышечной системы, что служит диагностическим и прогностичес критерием.

Представляется перспективным поиск новых путей коррекции тирес ной дисфункции и нарушений липидного обмена на ранних стадиях забс вания, дальнейшая разработка оптимальных принципов дифференцироЕ ной терапии АИТ.

Все вышеизложенное определяет актуальность исследований в дан1 направлении и послужило причиной выбора темы настоящей работы.

Цель работы

Выявить возможную взаимосвязь гормональной функции ЩЖ и лиг ного обмена при разных вариантах течения АИТ и с их учетом разработ оптимальные принципы консервативного лечения.

Задачами работы являются:

1. Установить изменения биохимических показателей расширенного лиг ного спектра крови и тиреоидного гормонального статуса в ранней диа! стике тиреоидной дисфункции (субклинический тиреотоксикоз, субклит ский гипотиреоз) при АИТ.

2. Выявить особенности показателей стимуляционной электронейромио! фии (ЭНМГ) при различных нарушениях гормональной функции Щ> больных АИТ.

3. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных АИТ раз; ными видами препаратов тиреоидных гормонов и их сочетанием, а так» комбинации с лечебным плазмаферезом.

4. На основании полученных данных разработать и обосновать принц дифференцированной терапии АИТ.

Научная новизна: Впервые проведена комплексная оценка гормонпродуцирующей ф; ции ЩЖ при АИТ на ранних стадиях заболевания.

впервые выявлена взаимосвязь гормональной функции ЩЖ и липидно-обмена у больных АИТ при субклинических формах тиреоидной дисфунк-1И.

Впервые исследованы изменения показателей стимуляционной ЭНМГ >и различных нарушениях гормональной функции ЩЖ у больных АИТ.

Впервые выяснено влияние различных видов препаратов тиреоидных рмонов и их комбинаций на гормональный тиреоидный профиль и липид-1й спектр крови при АИТ со снижением гормонпродуцирующей функции Ж.

Впервые доказано преимущество использования сочетания 1_-роксина с трийодтиронином в соотношении 1:1 при гипотиреозе, а также наружен дозозависимый эффект 1_-тироксина на биохимические показате-тиреоидного гормонального статуса и липидного обмена.

Впервые показана обоснованность назначения корригирующей терапии 1Т с учетом изменений тиреоидного гормонального профиля и дозозависи-1го эффекта препаратов.

Впервые установлено, что лечебный плазмаферез у больных АИТ с эклиническим тиреотоксикозом следует применять в качестве основного тода лечения, а при других формах тиреоидной дисфункции показано его ночение в комплексную терапию.

Практическая значимость:

Комплексное изучение гормонпродуцирующей функции ЩЖ при АИТ с мощью исследования тиреоидного гормонального статуса, расширенного гшдного спектра крови и стимуляционной ЭНМГ позволило диагностиро-гь наряду с манифестными формами и скрытые доклинические стадии ти-эидной дисфункции.

Полученные данные способствовали разработке дифференцированной запии АИТ, назначаемой с учетом изменений тиреоидного гормонального эфиля и дозозависимого эффекта препаратов тиреоидных гормонов, что 1ровождается более существенным позитивным влиянием на показатели »монального тиреоидного статуса и липидного обмена.

Обосновано включение в комплексную терапию АИТ лечебного плаз-мафереза, приводящее к улучшению клинического эффекта, восстановлению показателей тиреоидного гормонального профиля и липидного спектра крови.

Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения Областной клинической больницы г.Рязани и в учебный процесс кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики и кафедры эндокринологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены на межрегиональной конференции молодых ученых "Клиническая и экспериментальная медицина сегодня" (Воронеж, 1997), на заседании Рязанской областной Ассоциации эндокринологов (1998).

Публикации:

Материалы диссертации изложены в 7 печатных работах.

Подана и зарегистрирована заявка на изобретение "Способ диагностики функционального состояния щитовидной железы при аутоиммунном ти-реоидите" I Е.А. Строев, И.И. Дубинина, Л.В. Попкова,- № 98107709/008857, приоритет от 12.04.98.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего источников, в том числе зарубежных.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 136 больных АИТ - 14 мужчин 10,29%) и 122 женщины (89,71%). Возраст пациентов составлял от 16 до 54 ет. Средний возраст составил 35,20±0,58 лет. Длительность заболевания арьировала от 1 месяца до 18 лет. Средняя длительность заболевания ,96+0,30 года.

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц (3 мужчин и 27 жен-|ин) аналогичного возраста.

Все пациенты подвергались тщательному клиническому обследованию подробным изучением анамнеза. Наряду с общеклиническими методами )бщие анализы крови и мочи, исследование углеводного обмена, электро-зрдиограмма) обследование включало осмотр, пальпацию ЩЖ с определе-нем размеров по О.В. Николаеву, ее ультразвуковое исследование с изу-гнием эхоструктуры, топографии, и расчетом объема (волюмометрии), прошение тонкоигольной пункционной биопсии и оценку гормонпродуцирую-|ей функции ЩЖ.

Все больные имели гипертрофическую (зобную) форму АИТ. Диффуз-эе увеличение ЩЖ I степени имело место у 42 человек (30,88%), II степени -80 больных (58,82%), диффузный зоб III степени обнаружен у 12 пациентов ¡,83%) и IV степени - у 2 больных (1,47%).

Гормональную функцию ЩЖ оценивали по содержанию тиреотропного >рмона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4) в сыворотке юви. Уровень ТТГ исследовали иммуноферментным и радиоиммунным мерами, содержание Т3 и Т4 - радиоиммунным методом с использованием "андартных наборов.

В зависимости от гормональной функции ЩЖ больные были разделены з следующие группы:

1-я группа - 39 человек (28,68%) с эутиреоидным состоянием;

2-я группа - 8 пациентов (5,88%) с субклиническим тиреотоксикозом;

3-я группа -19 больных (13,97%) с явным тиреотоксикозом;

4-я группа - 44 человека (32,35%) с субклиническим гипотиреозом;

5-я группа - 26 больных (19,12%) с клинически выраженным гипотирео->м.

У пациентов определяли расширенный липидный спектр сыворотки крови- общий холестерин (ОХС), (5-липопротеиды (Р-ЛП), триглицериды (ТГ), а-холестерин (а-ХС), общие липиды (ОЛ) и индекс атерогенности (ИА). Содержание ОХС исследовали унифицированным методом Илька, р-ЛП - тур-бидиметрическим методом по Бурштейну и Самаю, ТГ - ферментативным методом с использованием диагностических наборов, а-ХС - в супернатанте после осаждения р-липопротеидов и пре-р-липопротеидов гепарином в присутствии ионов марганца, ОЛ - по цветной реакции с сульфофосфованили-новым реактивом, ИА рассчитывали по формуле

ОХС - а-ХС а-ХС

У 24 пациентов выполнялось исследование стимуляционной ЭНМГ с помощью электромиографа "Медикор НЕ-02" (Венгрия) с использованием биполярных накожных раздражающих электродов. Изучались порог, латент-ность, длительность и амплитуда М-ответа (прямого ответа мышцы на раздражение нерва) и Н-рефлекса (рефлекторного ответа мышцы при раздражении нервного ствола).

Определение тиреоидного гормонального статуса и липидного спектра крови у больных проводилось при поступлении в клинику и в динамике на фоне лечения - через 2 недели и через 3 месяца у пациентов с субклиническим и явным тиреотоксикозом и с субклиническим гипотиреозом, а при манифестном гипотиреозе - через 2 недели и 6 месяцев.

Больным АИТ с субклиническим тиреотоксикозом в качестве основного метода лечения назначали плазмаферез (3-5 сеансов).

При явном тиреотоксикозе 4 человека получали мерказолил в дозе 1520 мг/сутки, 4 больных - мерказолил 10-15 мг/сутки в сочетании с р-адреноблокатором (анаприлин или обзидан), 11 пациентам назначались только р-адреноблокаторы и у 5 человек в комплексную терапию был включен лечебный плазмаферез.

В лечении больных с субклиническим гипотиреозом применились препараты тиреоидных гормонов: у 19 человек - Ьтироксин в дозе 50-100

:г/сутки, 9 пациентам назначалось сочетание Ьтироксина с трийодтирони-м в соотношении 1:1, 9 больных получали тиреотом и 6 - тиреоидин. 7 па-ентам данной группы наряду с использованием препаратов тиреоидных рмонов проводился лечебный плазмаферез.

Больным АИТ с клинически манифестным гипотиреозом назначалась местительная терапия с учетом изменений тиреоидного гормонального офиля: 9 человек получали Ьтироксин в суточной дозе 100-150 мкг, у 6 па-ентов применялось сочетание Ь-тироксина и трийодтиронина в соотноше-и 1:1, 6 больным проводилось лечение тиреотомом и 5 - тиреоидином.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с пользованием критерия достоверности Стьюдента (^критерия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели тиреоидного гормонального статуса, липидного обмена и стимуляционной электронейромиографии при аутоиммунном тиреоидите

При исследовании тиреоидного гормонального статуса у больных АИТ явлены разнонаправленные изменения в зависимости от гормональной нкции ЩЖ (Таблица 1).

У пациентов 1-й группы содержание в крови тиреоидных гормонов при-лжалось к показателям здоровых лиц и клинически соответствовало эути-эзу.

В тиреоидном профиле больных 2-й группы обнаружено увеличение 1ержания Т4 (Р<0,001) при нормальном уровне ТТГ и расценено нами как зявление субклинического тиреотоксикоза.

В 3-й группе имело место повышение Т3 и Т4 (Р<0,001) в сыворотке )ви, что сопровождалось клиникой легкого тиреотоксикоза (хаситоксикоз).

При субклиническом гипотиреозе (4-я группа), наиболее типичном ва-ште АИТ, выявлено повышение базального уровня ТТГ (Р<0,001) и, кроме о, отмечено умеренное увеличение содержания Т3 (Р<0,05) в крови, что,

Та'блица № 1

Изменения тиреоидного гормонального статуса у больных аутоиммунным тиреоидитом с различной гормональной функцией щитовидной железы.

---------- Показатель Группа ——— обследованных —---_ ТТГ, МЕ/л Т3, нмоль/л Тд, нмоль/л

Здоровые (контрольная группа) 1,96+0,14 1,79±0,06 100,59+3,62

( п = 30 )

Эутиреоз ( п = 39 ) 1,61±0,11 1,71+0,05 109,66+3,04

Р >0,05 >0,05 >0,05

Субклинический тиреотоксикоз ( п = 8) 1,92+0,30 1,91±0,11 188,15±3,28

Р >0,05 >0,05 <0,001

Явный тиреотоксикоз (п = 19) 1,59±0,21 3,12±0,31 182,74+10,96

Р >0,05 <0,001 <0,001

Субклинический гипотиреоз (п = 44) 5,91 ±0,30 2,06+0,11 97,12±2,53

Р <0,001 <0,05 • >0,05

Клинически выраженный

гипотиреоз ( п = 26 ) 19,79±2,90 1,2610,13 59,06+5,91

Р <0,001 <0,001 <0,001

Р - достоверность отличий от показателей контрольной группы.

вероятно, обусловлено компенсаторной реакцией организма, направленной на поддержание эутиреоза.

У пациентов с клинически выраженным гипотиреозом (5-я группа) наблюдалось значительное повышение уровня ТТГ (Р<0,001) на фоне снижения содержания Т3 и Т4 (Р<0,001) в крови по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, у больных АИТ наряду с манифестными фо'рмами нарушения гормонпродуцирующей функции ЩЖ выявлены и скрытые, доклинические стадии - субклинические тиреотоксикоз и гипотиреоз.

При анализе биохимических показателей липидного состава сыворотки крови у пациентов с АИТ также обнаружены значительные изменения, зависящие от гормональной функции ЩЖ (Таблица 2).

В липидограмме пациентов 1-й группы не отмечено существенных сдвигов.

При субклиническом тиреотоксикозе (2-я группа) в липидном спектре крови выявлено уменьшение содержания ТГ (Р<0,05), а также повышение а-ХС (Р<0,05) и снижение ИА (Р<0,05).

Таблица № 2

Показатели липидного обмена у больных аутоиммунным тиреоидитом с

различной гормональной функцией щитовидной железы.

—-___ Показатель ОХС, Р-лп, ТГ, а-ХС, ОЛ, Индекс

ммоль/л усл.ед. ммоль/л ммоль/л г/л атероген-

5следованных~"~--—^_ ности

Здоровые •

контрольная группа) 4,52+0,12 36,17±1,36 1,16+0,05 1,77±0,06 6,28±0,20 1,55+0,08

( п = 30 )

Эутиреоз ( п = 39 ) 4,82±0,10 36,33+1,40 1,17±0,05 1,87±0,05 6,30±0,12 1,61+0,07

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Субклинический

лреотоксикоз(п = 8 ) 4,38±0,17 36,00+2,72 0,91+0,11 1,98±0,07 6,54±0,25 1,22+0,12

Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

1вный тиреотоксикоз

(п=19) 4,09+0,14 32,10+2,31 0,96±0,07 1,99±0,07 6,24+0,18 1,09±0,11

Р <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,01

■уб клинический гипо-

тиреоз ( п = 44 ) 5,29+0,12 44,71±2,19 1,22±0,05 1,95±0,05 6,64+0,15 1,75±0,10

Р <0,001 <0,01 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

линически выражен-

ий гипотиреоз (п=26) 6,74+0,25 66,16±5,71 1,72±0,08 1,70±0,06 7,37±0,22 2,93+0,13

Р <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,01 <0,001

Р - достоверность отличий от показателей контрольной группы.

У больных с явным тиреотоксикозом (3-я группа) в липидном профиле зряду с характерным снижением ОХС (Р<0,05) имело место уменьшение ТГ '<0,05), при этом содержание а-ХС было повышено (Р<0,05), что сопровож-элось снижением ИА (Р<0,01).

При изучении показателей липидного обмена у пациентов 4-й группы энаружено повышение отдельных фракций липидов - ОХС (Р<0,001), (3-ЛП '<0,01), одновременно наблюдалось увеличение содержания в крови и аС (Р<0,05), обладающего, как известно, антиатерогенными свойствами, что эзволяет думать о компенсаторном ответе организма для поддержания го-эостаза на ранней стадии тиреоидной дисфункции.

В липидном профиле больных с клинически манифестным гипотирео->м (5-я группа) выявлено значительное повышение содержания атероген->1Х липидов - р-ЛП, ТГ (Р<0,001), а также ОХС, ОЛ и существенное увеличе-1е ИА(Р<0,001).

Полученные данные отражают патогенетическую взаимосвязь гормо-тьной функции ЩЖ и нарушений метаболизма липидов при АИТ, в том

числе на ранних стадиях заболевания. Исследование расширенного липид-ного спектра крови может быть использовано в качестве дополнительного метода диагностики субклинических форм тиреоидной дисфункции.

Проведение стимуляционной ЭНМГ у больных АИТ позволило обнаружить зависимость изменений биоэлектрической активности нервно-мышечной системы от функции ЩЖ (Таблица 3).

У пациентов 1-й группы показатели стимуляционной ЭНМГ существенно не отличались от здоровых лиц.

При субклиническом тиреотоксикозе (2-я группа отмечена тенденция к снижению порогов Н-рефлекса и М-ответа, уменьшению латентности и длительности Н-рефлекса, а также к увеличению максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа.

В группе больных АИТ с явлениями тиреотоксикоза в клинике (3-я группа) обнаружено достоверное уменьшение латентного периода Н-рефлекса (Р<0,05), а также наблюдалась тенденция к снижению длительности Н-рефлекса и к уменьшению порога, латентности и длительности М-ответа. Наряду с этим отмечена выраженная тенденция к увеличению максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа.

При субклиническом гипотиреозе (4-я группа) выявлено достоверное повышение порога Н-рефлекса (Р<0,001) и имелась отчетливая тенденция к увеличению латентности и длительности Н-рефлекса, а также к повышению порога, латентности и длительности М-ответа.

Показатели стимуляционной ЭНМГ у больных с клинически манифестным гипотиреозом (5-я группа) характеризовались достоверным повышением порогов Н-рефлекса (Р<0,001) и М-ответа (Р<0,01), увеличением латентности (Р<0,05), длительности (Р<0,01) Н-рефлекса, уменьшением его максимальной амплитуды (Р<0,05), а также выраженной тенденцией к повышению латентности и длительности М-ответа.

Полученные данные подтверждают влияние тиреоидной дисфункции, в том числе при субклинических формах, на состояние нервно-мышечной системы у больных АИТ, что сопровождается соответствующими сдвигами по-

"""---^Группы обследованных Субкпинический Явный тирео- Субклинический Клинически

Здоровые лица Эутиреоз тиреотоксикоз токсикоз гипотиреоз выраженный

Показатель { п = 10) ( п = 3 ) (п = 6) (п = 5) (п = 5) гипотиреоз (п = 5)

Порог М-ответа, В 10,16+0,50 10,33±2,10 9,0±1,68 9,25+1,26 13,6712,24 16,011,26

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Порог Н-рефлекса, В 14,20±0,60 14,0±0,84 13,66+1,68 14,011,12 28,80+3,09 27,1712,53

Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

Латентность М-ответа, мс 3,10+0,31 3,02±0,26 3,05±0,45 2,3510,37 3,3710,29 3,9310,54

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Латентность Н-рефлекса, мс 16,61±0,52 16,90±0,59 16,11±0,34 14,63±0,72 17,30+0,60 19,010,83

Р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Длительность М-ответа, мс 6,94±0,67 6,22±0,39 7,09±0,65 5,7010,43 7,65±0,36 8,50+0,87

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Длительность Н-рефлекса,мс 4,68±0,34 4,40±0,28 4,0+0,21 4,3510,32 5,6010,37 6,90+0,50

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Максимальная амплитуда

М-ответа, мкВ 2314,50±365,20 2268,32±824,71 2530,6811838,94 2667,01879,96 1727,6611308,91 1916,33194

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Максимальная амплитуда

Н-рефлекса, мкВ 596,14±92,81 733,0±123,52 900,321162,41 884,751221,67 643,33+340,76 352,67122,66

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Минимальная амплитуда

М-ответа, мкВ 215,461102,17 223,87±170,20 209,341145,62 115,0144,33 298,321166,60 172,671105,33

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Минимальная амплитуда

Н-рефлекса, мкВ 129,23±41,34 145,12±63,21 87,33+6,29 124,80+27,22 75,67119,72 100,02159,17

Р >0,0£ >0,05 >0,05 " >0,05 >0,05

Р - достоверность различий с контрольной группой.

казателей стимуляционной ЭНМГ. Мы установили, что самым информат!* ным ЭНМГ-критерием в диагностике заболевания является Н-рефлекс. С муляционную ЭНМГ целесообразно использовать в качестве дополнительн го метода определения гормонпродуцирующей функции ЩЖ при АИТ.

Таким образом, нами обнаружено влияние нарушений гормональн функции ЩЖ на показатели липидного обмена и биоэлектрической актив» сти нервно-мышечной системы у больных АИТ уже на ранних доклиничеа< стадиях тиреоидной дисфункции.

Динамика тиреоидного гормонального профиля, липидного спектра крови, показателей стимуляционной электронейромиографии у больных аутоиммунным тиреоидитом при различных видах консервативного лечения

Под влиянием лечебного плазмафереза у больных с субклиническ тиреотоксикозом через 2 недели в тиреоидном гормональном профиле I блюдалось достоверное уменьшение Т4 (Р1<0,02) по сравнению с данны при поступлении, однако по отношению к контрольной группе содержание оставалось повышенным (Таблица 4). Через 3 месяца произошло дальн шее снижение Т4 (Р1 <0,001) с приближением его уровня к показателю здо вых лиц. При этом отмечена тенденция к восстановлению липидограм

Таблица N

Динамика показателей тиреоидного гормонального статуса у больных АИТ с субклиническим тиреотоксикозом под влиянием _лечебного плазмафереза (п=8)._^_

ТТГ, МЕ/л Тз, нмоль/л Т«, нмол

Контрольная группа 1,96+0,14 1,79+0,06 100,59±3

Через 3 месяца после лечения Р Р1

Через 2 недели после лечения Р Р1

До лечения Р

1,92+0,30

>0,05 2,08+0,53 >0,05 >0,05 1,98±0,42 >0,05 >0,05

1,91 ±0,11

>0,05 1,73+0,21 >0,05 >0,05 1,77±0,19 >0,05 >0,05

188,15±3 <0,00136,09+11 <0,05 <0,02 107,36+1 >0,05 <0,00'

Р-достоверность различий с контрольной группой. Р1 - достоверность различий с данными до лечения.

иблица 5), что может свидетельствовать об устранении избытка тиреоид-х гормонов в результате проведения лечебного плазмафереза и, соответ-зенно, о нормализации их воздействия на липидный обмен.

Таблица № 5

инамика показателей липидного обмена у больных АИТ с субклиническим _тиреотоксикозом на фоне лечебного плазмафереза (п = 8 )._

ОХС, ммоль/л р-лп, усл.ед. ТГ, ммоль/л а-ХС, ммоль/л ол, г/л Индекс атероген-ности

грольная группа 4,52±0,12 36,17±1,36 1,16+0,05 1,77±0,06 6,28+0,20 1,55±0,08

До лечения 4,38+0,17 36,0+2,72 0,91 ±0,11 1,9810,07 6,54+0,25 1,22+0,12

Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

1ерез 2 недели

юсле лечения 4,50+0,21 36,50+2,65 1,01±0,07 1,91+0,04 6,69+0,20 1,37+0,15

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1ерез 3 месяца

юсле лечения 4,70+0,17 37,40±4,29 0,94±0,12 1,98±0,13 6,90+0,13 1,38±0,09

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,02 >0,05

Р1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р- достоверность различий с контрольной группой. Р1 - достоверность различий с данными до лечения.

В группе больных с явным тиреотоксикозом на фоне проводимой тера-и улучшалось самочувствие, уменьшались сердцебиение, раздражитель-сть, общая слабость. Тиреоидный гормональный статус через 2 недели рактеризовался выраженным уменьшением в крови уровня Т4 (Р1 <0,001) и нденцией к снижению Т3 по сравнению с данными до лечения, однако Т3 тавался выше (Р<0,02), чем у здоровых лиц. В динамике через 3 месяца держание в крови Т3 и Т4 существенно снизилось (Р1 <0,001) и приближа-сь к показателям контрольной группы (Таблица 6).

В липидном профиле пациентов с явным тиреотоксикозом под влияни-I лечения через 2 недели наблюдалось по сравнению с данными при по-уплении в клинику повышение ОХС, ТГ (Р1<0,01) и ИА (Р1<0,05), хотя они ачительно не отличались от контрольной группы. Через 3 месяца также мечено увеличение ОХС, (5-ЛП (Р1<0,05), ИА (Р1<0,02) по отношению к по-зателям до лечения, однако при этом содержание ТГ было ниже (Р<0,05), м у здоровых лиц (Таблица 7). Выявленные изменения косвенно отражают гресс гиперфункции ЩЖ, подтверждают кратковременный характер тирео-

Таблица N2

Динамика тиреоидного гормонального профиля у больных АИТ с явным тиреотоксикозом при проведении комплексной терапии ( п = 19).

ТТГ, МЕ/л Т3, нмоль/л Т4, нмоль/.

Контрольная группа 1,96±0,14 1,79±0,06 100,59+3,6

До лечения 1,59±0,21 3,12±0,31 182,74+10,(

Р >0,05 <0,001 <0,001

Через 2 недели после лечения 1,51 ±0,22 2,60+0,32 112,53+6,4

Р >0,05 <0,02 >0,05

Р1 >0,05 >0,05 <0,001

Через 3 месяца после лечения 2,10±0,60 1,85±0,10 106,16±9,(

Р >0,05 >0,05 >0,05

Р1 >0,05 <0,001 <0,001

Р - достоверность различий с контрольной группой. Р1 - достоверность различий с данными до лечения.

Таблица N2

Динамика показателей липидного спектра крови у больных АИТ с явным тиреотоксикозом на фоне комплексного лечения (п = 19 ).

охс, р-лп, тг, а-ХС, ОЛ, Инде!

ммоль/л усл.ед. ммоль/л ммоль/л г/л атероп

НОСТ1

Контрольная группа 4,52+0,12 36,17±1,36 1,16±0,05 1,77+0,06 6,28±0,20 1,55±0

До лечения 4,09±0,14 32,10±2,31 0,96±0,07 1,99+0,07 6,24+0,18 1.09+0

Р <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,0

Через 2 недели

после лечения 4,63±0,12 33,61+2,60 1,29±0,09 1,95+0,05 6,26±0,29 1,41+0

Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,0:

Р1 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,0:

Через 3 месяца

после лечения 4,78+0,19 40,60±2,10 1,01±0,05 1,88+0,06 6,34±0,19 1,49±0

Р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05" >0,0

Р1 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,0

Р - достоверность различий с контрольной группой. Р1 - достоверность различий с данными до лечения.

токсикоза при АИТ, а также указывают на целесообразность раннего назн чения у данных пациентов препаратов тиреоидных гормонов.

Отмечено, что у больных с явлениями тиреотоксикоза включение комплексную терапию лечебного плазмафереза приводило наряду с бол быстрым купированием симптомов гиперфункции ЩЖ в клинике к ускорен! компенсации нарушений гормональной функции ЩЖ и метаболизма лиг дов.

При субклиническом гипотиреозе назначение препаратов тиреоидных эмонов основывалось на необходимости устранения не только тиреоидной сфункции, но и изменений липидного обмена, обнаруженных нами при ом, а также учитывался тот факт, что данные препараты ингибируют ауто-1мунные процессы в ЩЖ и уменьшают ее размеры. Через 2 недели на фо-; применения тиреоидных гормонов выявлено достоверное уменьшение держания ТТГ (Р1 <0,001) в крови по сравнению с данными до лечения, од-ко оно оставалось выше, чем в контрольной группе (Р<0,001). Через 3 ме-ца наблюдалось дальнейшее снижение уровня ТТГ с приближением его к казателю здоровых лиц и имела место нормализация содержания в крови и Т4 (Таблица 8), что отражало достижение эутиреоидного состояния.

Таблица № 8

Динамика показателей тиреоидного гормонального статуса у больных АИТ с субклиническим гипотиреозом под влиянием лечения ( п = 44 ).

ТТГ, МЕ/л Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л

1,96±0,14 1,79±0,06 100,59+3,62

5,91±0,30 2,06+0,11 "97,12+2,53

<0,001 <0,05 >0,05

3,31±0,32 1,94+0,12 105,89±5,36

<0,001 >0,05 >0,05

<0,001 >0,05 >0,05

2,47+0,42 1,91+0,10 106,38±7,75

>0,05 >0,05 >0,05

<0,001 >0,05 >0,05

Контрольная группа

До лечения Р

Через 2 недели после лечения Р Р1

Через 3 месяца после лечения Р Р1

Р - достоверность различий с контрольной группой.

Р1 - достоверность различий с данными до лечения.

В липидном обмене при субклиническом гипотиреозе (Таблица 9) наи-тее существенная позитивная динамика при использовании препаратов реоидных гормонов отмечена через 3 месяца - произошло восстановление юхимических показателей липидограммы до данных контрольнЬй группы, эвышение а-ХС на фоне лечения сохраняется, что позволяет думать о его 1иянии в поддержании относительного равновесия липидного обмена на )клинической стадии гипотиреоза. Включение в комплексную терапию зльных АИТ с субклиническим гипотиреозом лечебного плазмафереза со-ювождапось более быстрым устранением тиреоидной дисфункции и нор-злизацией содержания атерогенных липидов в крови.

Таблица № 9

Динамика липидного спектра крови у больных АИТ с субклиническим

гипотиреозом на фоне лечения П = 44 ).

охс, (М1П, тг, а-ХС, ол. Индекс

ммоль/л усл.ед. ммоль/л ммоль/л г/л атероген-

ности

Контрольная группа 4,52±0,12 36,17±1,36 1,16+0,05 1,77+0,06 6,28±0,20 1,55±0,08

До лечения 5,29±0,12 44,71+2,19 1,22+0,05> 1,95+0,05 6,64+0,15 1,75+0,10

Р <0,001 <0,01 0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Через 2 недели после

лечения 5,1510,21 42,65+2,64 1,2610,09 1,90+0,04 6,56+0,14 1,70+0,12

Р <0,02 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Через 3 месяца после

лечения 4,59+0,23 40,47+2,16 1,26±0,08 1,8110,07 6,32±0,23 1,5910,16

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1 <0,02 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05- >0,05

Р - достоверность различий с контрольной группой.

Р1 - достоверность различий сданными до лечения.

У пациентов с манифестным гипотиреозом на фоне заместительной терапии наряду с положительным клиническим эффектом в тиреоидном гормональном статусе (Таблица 10) через 2 недели произошло снижение уровня ТТГ (Р1<0,05) по сравнению с показателем при поступлении, хотя по отношению к здоровым лицам он оставался повышенным (Р<0,001), а содержание Т4 - сниженным (Р<0,001). Через 6 месяцев по сравнению с исходны-

Табцица № 10

Динамика тиреоидного гормонального профиля у больных АИТ с клинически выраженным гипотиреозом на фоне заместительной терапии ( п= 26

ТТГ, МЕ/л Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л

Контрольная группа 1,96+0,14 1,7910,06 100,59±3,62

При поступлении в клинику 19,79+2,90 1,26+0,13 59,0615,91

Р <0,001 <0,001 <0,001

Через 2 недели на фоне

заместительной терапии 11,6412,47 1,63+0,16 69,7315,60

Р <0,001 >0,05 <0,001

Р1 <0,05 >0,05 >0,05

Через 6 месяцев на фоне

заместительной терапии 5,8211,59 1,8510,10 95,76+7,23

Р <0,05 >0,05 >0,05

Р1 <0,001 <0,01 <0,001

Р - достоверность различий с контрольной группой.

Р1 - достоверность различий с данными при поступлении в клинику.

и данными наблюдалось существенное увеличение в крови Т3 и Т4 э<0,001), что приближало их к контрольной группе, а также имело место апьнейшее снижение уровня ТТГ (Р1<0,001), однако он оставался выше, ем у здоровых лиц (Р<0,05).

В липидном спектре крови при клинически выраженном гипотиреозе Таблица 11) через 2 недели под влиянием лечения обнаружено" снижение >ХС, ТГ, ОЛ (Р1<0,05), ИА (Р1 <0,01) по сравнению сданными при поступле-ии, однако по отношению к контрольной группе ОХС (Р<0,001), р-ЛП 3<0,001), ТГ (Р<0,05) и ИА (Р<0,001) оставались повышенными. Изучение ипидного обмена в динамике через 6 месяцев выявило наряду с дальней-!им снижением ОХС (Р1<0,001), ТГ (РК0.01), ОЛ (Р1<0,02), ИА (Р1<0,001) зкже уменьшение содержания р-ЛП (Р1<0,01) по сравнению с исходными энными, что может свидетельствовать об адекватности назначенного лече-ля.

Таблица № 11

Динамика показателей липидного обмена у больных АИТ с клинически

выраженным гипотиреозом на фоне заместительной терапии ( п= 26 ).

ОХС, ммоль/л Р-ЛП, усл.ед. ТГ, ммоль/л а-ХС, ммоль/л ОЛ, г/л Индекс атероген-ности

Контрольная группа 4,52+0.12 36,17±1,36 1,16±0,05 1,77+0.06 6,28±0.20 1,55±0,03

При поступлении

в клинику 6,74±0,25 66,16±5.71 1,72±0,08 1,70+0,06 7,37±0,22 2,93+0,13

Р <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,01 <0,001

Через 2 недели на

фоне заместительной

терапии 5,98+0,23 55,20±3,38 1,42±0,11 1,84 ±0,06 6,85±0,26 2,25+0,15

Р <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 >0,05 <0,001

Р1 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,01

;рез 6 месяцев на фоне

шестительной терапии 5,56+0,19 48,48^2,49 1,34±0,07 1,81±0,05 6.66±0,17 2,08±0,11

Р <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 >0,05 <0,001

Р1 <0,001 <0,01 <0,01 >0,05 <0,02 <0,001

Р - достоверность различий с контрольной группой.

Р1 - достоверность различий сданными при поступлении в клинику.

Сравнив эффективность различных препаратов тиреоидных гормонов )и снижении гормональной функции ЩЖ у больных АИТ, мы обнаружили, ■о наиболее выраженное позитивное воздействие на тиреоидный гормо-альный статус и метаболизм липидов оказывают Ьтироксин и его сочетание

с трийодтиронином в пропорции 1:1, позволившие достичь компенсации тиреоидной дисфункции, а также значительно уменьшить содержание атеро-генных фракций липидов в крови и улучшить соотношение ОХС и а-ХС, приводящее к снижению ИА.

Нами установлен дозозависимый эффект L-тироксина - наиболее существенное влияние на показатели тиреоидного гормонального профиля и липидного обмена у больных АИТ оказывает доза препарата 100 мкг/сутки при субклиническом и 150 мкг/сутки - при манифестном гипотиреозе.

Таким образом, комплексное исследование биохимических показателей тиреоидного гормонального статуса, расширенного липидного спектра крови; а также стимуляционной ЭНМГ является информативным критерием в определении гормональной функции ЩЖ при АИТ, особенно на ранних субклинических стадиях ее нарушения, и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Назначение корригирующей терапии с учетом изменений тиреоидного гормонального профиля и дозозависимого эффекта препаратов сопровождается более существенным позитивным влиянием на показатели тиреоидного гормонального статуса и липидного спектра крови. Включение в комплексную терапию АИТ лечебного плазмафереза способствует ускорению компенсации тиреоидной дисфункции и нарушений метаболизма липидов.

ВЫВОДЫ

1. АИТ сопровождается нарушением гормональной функции ЩЖ, о чем свидетельствуют изменения тиреоидного гормонального статуса. Для ранних стадий заболевания характерны субклинические тиреотоксикоз и гипотиреоз.

2. У больных АИТ установлены изменения липидного обмена, имеющие зависимость от стадии тиреоидной дисфункции.

При субклиническом тиреотоксикозе имеется снижение ТГ, ИА и повышение а-ХС, которые нарастают у пациентов с явным тиреотоксикозом.

Субклинический гипотиреоз сопровождается повышением отдельных фракций липидов - ОХС, (5-ЛП и а-ХС, для клинически манифестного гипотиреоза характерна гиперлипидемия с повышением всех атерогенных липидов.

3. Повышение а-ХС в совокупности с увеличением уровня Т3 в крови у льных АИТ с субклиническим гипотиреозом свидетельствует о компенса-рной реакции организма на доклинической стадии тиреоидной дисфункции.

4. Нарушения гормонпродуцирующей функции ЩЖ у больных аутоим-нным тиреоидитом сопровождаются изменениями показателей Стимуляци-ной ЭНМГ и при субклинических формах тиреоидной дисфункции. Наибо-е информативным ЭНМГ-критерием является Н-рефлекс.

5. У больных АИТ с субклиническим тиреотоксикозом проведение ле-бного плазмафереза способствует восстановлению тиреоидного гормо-пьного статуса и нормализации показателей липидного спектра крови.

6. Установлен дозозависимый эффект L-тироксина на биохимические казатели тиреоидного гормонального статуса и липидного обмена у боль-х АИТ. Наиболее оптимальной дозой препарата является 100 мкг/сутки и субклиническом гипотиреозе и 150 мкг/сутки - у пациентов с клинически нифестным гипотиреозом.

7. Наиболее существенное позитивное воздействие на снижение ате-генных фракций липидов крови и компенсацию тиреоидной дисфункции как и субклиническом, так и манифестном гипотиреозе оказывает сочетание L-эоксина с трийодтиронином в соотношении 1:1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование показателей тиреоидного гормонального ггуса, расширенного липидного спектра крови, стимуляционной ЭНМГ це-сообразно использовать для ранней диагностики нарушений гормональ-л функции ЩЖ и оценки эффективности консервативного лечения у боль-хАИТ.

При субклиническом тиреотоксикозе диагностически значимым крите-эм служит содержание в крови Т4, у пациентов с субклиническим гипотире-)м - уровень ТТГ.

В липидном спектре крови наиболее характерным для субклинического зеотоксикоза является снижение ТГ, ИА и повышение а-ХС, при субкпини-

ческом гипотиреозе наблюдается увеличение содержания ОХС, р-ЛП, а так же а-ХС.

Наиболее значимым ЭНМГ-критерием у больных АИТ служит Н рефлекс, при субклиническом тиреотоксикозе имеет место снижение его по рога, латентности и длительности, а доклиническая стадия гипотиреоза со провождается их повышением.

2. Корригирующая терапия при АИТ должна назначаться с учетом изменений тиреоидного гормонального профиля.

У больных АИТ с гиперфункцией ЩЖ показано раннее включение е комплексную терапию препаратов тиреоидных гормонов для профилактику развития гипотиреоза.

При снижении гормонпродуцирующей функции ЩЖ следует применять препараты тиреоидных гормонов уже на стадии субклинического гипотиреоза.

Молодым больным АИТ со значительным повышением уровня ТТГ и увеличением содержания атерогенных липидов в крови показано использование сочетания L-тироксина с трийодтиронином в соотношении 1:1.

Целесообразно назначать L-тироксин в дозе 100 мкг/сутки у пациентов с субклиническим гипотиреозом и 150 мкг/сутки - при клинически выраженном гипотиреозе.

3. У больных АИТ с субклиническим тиреотоксикозом следует назначать лечебный плазмаферез в качестве основного метода лечения, при других формах тиреоидной дисфункции целесообразно включение его в комплексную терапию. Проведение повторных курсов лечебного плазмафереза рекомендуется через 3 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубинина И.И., Горелова ОД, Попкова Л.В. Сравнительный анализ

структуры тиреоидной патологии в Рязанской области // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. тр. Ряз-

ГМУ.- Рязань, 1994,-Т. 1,- С. 43-46.

Дубинина И.И., Попкова Л.В., Горелова ОД Тенденции развития тире-одной патологии при скрининговом обследовании населения Рязанской области // Пути формирования и коррекции физического состояния организма: Сб. науч. тр. РязГМУ.- Рязань, 1995.- Т.З.- С. 37-39. Строев Е.А., Дубинина И.И., Попкова Л.В. Изменения липидного обмена у больных аутоиммунным тиреоидитом // Физические и психические аспекты здоровья человека: Сб. науч. тр. РязГМУ,- Рязань, 1996,- С. 51-53. Попкова Л.В. Состояние функциональной активности щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите // Вопросы клиники, диагностики и коррекции физического состояния организма: Сб.науч.тр.РязГМУ,- Рязань, 1996.- С.103-106.

Дубинина И.И., Дармограй В.Н., Попкова Л.В. Фитотерапия в комплексном лечении аутоиммунного тиреоидита // Актуальные вопросы здоровья населения на рубеже XXI века: Сб. науч. тр. РязГМУ.- Рязань, 1996,-С.48-51.

Попкова Л.В. Динамика липидного обмена у больных аутоиммунным тиреоидитом И Клиническая и экспериментальная медицина сегодня: Тез. межрегиональной конф. молодых ученых,- Воронеж, 1997,-С. 99-100. Попкова Л.В., Дубинина И.И. Изменения липидного спектра крови и гормонального тиреоидного статуса при аутоиммунном тиреоидите,- М., 1997,- 5 с,- Дел. в ВИНИТИ 24.03.97, № 864-В97.