Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Особенности ортостатической флебогемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных хронической венозной недостаточностью
ВАК РФ 03.00.13, Физиология
Автореферат диссертации по теме "Особенности ортостатической флебогемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных хронической венозной недостаточностью"
На правах рукописи
АЛЕШКЕВИЧ Василий Васильевич
ОСОБЕННОСТИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ФЛЕБОГЕМОДИНАМИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
03.00.13. - физиология 14.00.27. - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Барнаул 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и Алтайском филиале НИИ физиологии СО РАМН (г. Барнаул)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Куликов Владимир Павлович доктор медицинских наук Колобова Ольга Ивановна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Киселев Владимир Дмитриевич Доктор медицинских наук Хорев Николай Германович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г Кемерово)
Защита состоится «09» июня 2005 г в 12 — часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (656038 Россия, г Барнаул, пр Ленина, 40)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (656031, Россия, г Барнаул, ул Папанинцев, 126).
Автореферат разослан «(/0 » мая 2005 г
Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н,,—^ 1—Шахматов И.И.
7Vero
НШ56
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальность темы
Особенностью ортостат ической венозной гемодинамики нижних конечностей является отток крови против градиента силы тяжести [Фол ко в Б., Нил Э., 1976] Возникающее в вертикальном положении тела человека физиологическое повышение венозного давления у здорового человека компенсируется действием мышечно-венозной помпы (МВП) помпы нижних конечностей, а в условиях органических изменений вен является важной функциональной предпосылкой формирования хронической венозной недостаточности (ХВН) [Рашмер Р., 1981; Recek С , 2004]. Распространенность ХВН в общей популяции населения индустриально развитых стран достигает 80% [Ва-сютков В Я и соавт., 1993; Богачев В.Ю и соавт., 1998: Evans C.J. et al., 1999]. а утрата трудоспособности составляет 18-48% [Решетников Е.А. и соавт., 1997; Silva М. de С., 1991]. Поскольку 75% больных - социально активные люди [Генык С.Н. и соавт., 1990], очевидна медико-экономическая значимость проблемы.
Наиболее распространенной клинической формой ХВН является варикозная болезнь (ВБ), основные патогенетические истоки которой - структурные изменений венозной стенки и клапанов реализуются и клинически проявляются в вертикальном положении [Савельев B.C., 1999]. Однако, диагностика и тактика лечения в основном базируются на результатах исследований, полученных в горизонтальном положении больных.
Выявление ведущего патогенетического фактора ХВН - гемодинами-ческого. до последнего времени было затруднено методически, ввиду отсутствия условий для регистрации венозного кровотока в вертикальном положении и, как следствие, неадекватным его изучением в горизонтальном положении, при снятой орюстатической венозной гипертензии. При этом частота диагностических ошибок достигает 25% [Берган Дж , 1995].
Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику ультразвукового дуплексного сканирования обусловило существенный прогресс в хирургии венозной недостаточности нижних конечностей. Однако, основная проблема ультразвуковой диагностики нарушений гемодинамики при ХВН нижних конечностей заключается в отсутствии стандартных методологических подходов к изучению функции вен, основанных на учете патогенетических условий формирования заболевания единых критериев патоло: ического рефлюкса. Это порождает дискуссию о роли клапанной недостаточности вен разных систем нижних конечностей в дисфункции МВП и гемодинамической значимости несостоятельных перфорантных вен (ПфВ) [Zukowski A.S. et al, 1991; Shami S.K. et al., 1992; Recek G , 1996; Sales C.M et al., 1996; Sakurai T et al, 1998; Labropoulos N. et al, 1999; Delis К T , 2004] Данная проблема во многом обусловлена немногочисленностью исследований физиологических закономерностей флебогемодинамики нижних конечностей и преобладанием клинических данных, полученных на больных, ввиду малой доступности современной ультразвуковой диагностической^""пр-г^ру inn
Уточнение некоторых физиологических особенностей ортостатическо-го венозного оттока нижних конечностей и функции венозных клапанов, связанных с гидростатическим давлением и действием МВП в ортостазе. с применением естественных гидродинамических тестов в процессе цветового дуплексного сканирования, позволит уточнить патогенетические аспекты ХВН, улучшить диагностику заболевания.
Цель исследования: исследовать особенности ортостатической фле-богемодинамики нижних конечностей в норме и при ХВН и усовершенствовать на этой основе ультразвуковые диагностические критерии ХВН нижних конечностей.
Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить дилатацию магистральных вен и особенности венозного оттока от нижних конечностей в вертикальном положении у здоровых людей ма-лоинвазивным современным способом цветового дуплексного сканирования. Провести сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у здоровых в горизонтальном и вертикальном положении.
2. Изучить дилатацию магистральных вен и особенности венозного оттока от нижних конечностей в вертикальном положении у больных при ХВН методом цветового дуплексного сканирования. Провести сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у больных при ХВН в I оризонтальном и вертикальном положении.
3. Изучить дилатацию магистральных вен и особенности венозного оттока от нижних конечностей в вертикальном положении у больных в зависимости от степени ХВН. Провести сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у больных в зависимости от степени ХВН в горизонтальном и вертикальном положении
4. Оценить частоту выявления и клапанной недостаточности экстра-мускулярных ПфВ медиальной поверхности голени у здоровых и больных ХВН Оценить диаметры ПфВ вен при различном положения тела и сравнить их диаметры при наличии признаков недостаточности
Научная новизна
1. Показано, что в вертикальном положении у здоровых ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы в венах нижних конечностей регистрируется реже, по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше.
2. Показано, что величина ортостатической дилатации в подколенной (ПВ) и малой подкожной вене (МПВ) у больных ХВН меньше, чем у здоровых
3 Показано, что у больных ХВН 3-4 ст диаметр общей бедренной (ОБВ) и большой подкожной вены (БПВ) больше, чем у больных ХВН 1-2 ст при любом положении тела, а в горизонтальном положении и в ПВ.
4. Показано, что у больных ВБ в горизонтальном положении тела диаметр ПфВ с признаками их недостаточности превышает диаметр ПфВ без признаков их недостаточности.
^ »»с: 4
; >
о» «»
Практическая значимость
1. Обоснована необходимость проведения ультразвуковою исследования флебогемодинамики нижних конечностей в вертикальном положении, в котором в большей степени проявляются признаки, характерные для ХВН.
2. Установлены критерии допустимой продолжительности ретроградного венозного сброса у здоровых' в норме, в венах бедра в вертикальном положении продолжительность ретроградного сброса не превышает 0,8 е., в ПВ - 0,4 с.
3. Установлена диагностическая значимость индекса ортостатической дилатации (ИОД) вен: ИОД в ПВ и МГТВ у больных меньше, чем у здоровых.
4. Показано, что для исследования функции ПфВ голени должны использоваться функциональные компрессионные пробы и проба МВП.
5. Установлено, что нарушение функции ПфВ при любом положении тела во всех случаях сопровождается поражением клапанов подкожных венозных магистралей У больных с ХВН 3-4 ст. в вертикальном положении тела частота клапанной недостаточности ПфВ регистрируется в 100% случаев.
6 Установлена зависимость клапанной недостаточности ПфВ голени от их диаметра диаметр ПфВ с ретроградным кровотоком превышает 3 мм
Основные положения, выносимые на защиту
1. Максимальная дилатация вен нижних конечностей возникает в ор-тостазе без дальнейшего прироста их диаметра на маневр Вальсальвы. В горизонтальном положении тела вены нижних конечностей имеют форму близкую к овалу, а в ортостазе приобретают округлую форму
2. В вертикальном положении у здоровых ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы в венах нижних конечностей регистрируется реже, по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше.
3. Диамечр магистралыгх вен нижних конечностей у пациентов с ХВН больше, чем у здоровых У бопьных с ХВН в магистральных венах ног продолжительность ретроградного сброса крови больше, чем у здоровых.
4 У больных с ХВН 3-4 ст. диаметр вен нижних конечностей, частота выявления ретроградного сброса и частота выявления недостаточности ПфВ голени больше, чем у больных с ХВН 1-2 ст.
5 ПфВ голени у здоровых при ультразвуковом исследовании выявляются в единичных случаях без признаков их недостаточности. У больных ВБ диаметр ПфВ с признаками их недостаточности превышает диаметр ПфВ без признаков их недостаточности
Апробация и внедрение результатов
1 Материалы диссертации обсуждались на заседании кафедры патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (2004, 2005 г.).
2. Материалы диссертации докладывались на двух научно-практических врачебных конференциях:
Всероссийская научно-практическая конференция «Современные методы диагностики», г. Барнаул, май 1999 г
- V Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики», посвященная 10-тилетию Диагностическою центра Алтайского края, г Барнаул, июль 2003 г.
3. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем работы
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 13 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1). характеристик методов и материалов исследования (глава 2). результатов собственных исследований (глава 3, 4, 5), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 94 отечественных и 165 зарубежных работ.
Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целью и задачами работы методом цветового дуплексного сканирования был обследован 41 больной ВБ и 32 здоровых людей, составивших группу сравнения
Все обследованные больные ВБ находились на лечении в отделении сосудистой хирургии Алтайской краевой клинической больницы.
Степень ХВН оценивали по клинической классификации варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) [Совещание экспертов, Москва, 2000].
Средний возраст больных колебался от 20 до 65 лет и составил в среднем 46,2±1,8 лет. В числе обследованных пациентов было 6 мужчин и 35 женщин, что соответствует статистическим данным о преобладании численности женщин в структуре данного заболевания.
Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1
Таблица 1
Расп ределение больных по возрасту
Возраст Число больных %
До 20 лет 1 2,4
21-30 лет 5 12,2
31 -40 лет 6 14,6
41-50 лет 14 34,1
51 -60 лет 12 29,3
61-70 лет 3 7,3
Итого- 41 100
Большинство больных (78 %) обследованы в трудоспособном, социально активном периоде жизни от 30 до 60 лет Продолжительность заболевания у 62% больных составила свыше 10 лет.
В результате проведенного обследования у 18 пациентов (44%) были выявлены одно или несколько сопутствующих заболеваний, преимуществен-
но сердечно-сосудистой системы (табл 2).
Таблица 2
Данные о сопутствующих заболевания у больных основной группы
Сопутствующее заболевание Число наблюдений
Ишемическая болезнь сердца 2
Ожирение 2-3 ст. 4
Миокардиодистрофия 2
Гипертоническая болезнь 6
Остеохондроз 1
Зоб 1
Деформирующий остеоартроз 1
Желчнокаменная болезнь 1
Миома матки 3
Мочекаменная болезнь 1
Итого: 22
Всего у 41 пациента было обследовано 67 нижних конечностей. Данные о степени тяжести ХВН на обследованных конечностях приведены в таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных по степени ХВН
Степень ХВН Число наблюдений %
I 27 40,3
II 21 31,3
III 12 17,9
IV 7 10,5
Итого. 67 100
С целью изучения механизмов формирования ХВН из числа обследованных пациентов было выделено 2 группы 1-я группа пациенты без трофических нарушений (1-11 степень ХВН, 48 конечностей) и 2-я группа - пациенты с трофическими изменениями на голенях (пигментация, индурация, яз-вообразование (Ш-1У степень ХВН, 19 конечностей)
Объектом сравнения послужили клинически здоровые лица (32 человека, 64 нижние конечности) в возрасте 19-37 лет (в среднем 24,4±0,5), в том числе 12 мужчин и 20 женщин.
Для решения поставленных задач нами проведено сравнительное исследование диаметров, кровотока и функции клапанов магистральных вен нижних конечностей в горизонтальной и вертикальной позиции у больных ВБНК и здоровых лиц методом цветового дуплексного сканирования. Ультразвуковое сканирование вен является современным неинвазивным высокочувствительным и специфичным методом исследования венозной гемодинамики, дающим качественную и количественную характеристику морфо-функииональным изменениям в венах нижних конечностей [Куликов В.П , 1997; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999].
Ультразвуковое исследование гемодинамики проводилось нами в горизонтальном и вертикальном положении в В-режиме, дуплексном режиме сканирования (В-( О) и режиме цветового допплеровского картирования (В-Э (С).
В магистральных венах нижних конечностей регистрировали диаметр вен с1 (мм) и максимальную линейную скорость кровотока V (см/с).
Функцию клапанов магистральных и ПфВ нижних конечностей оценивали с использованием гидродинамических тестов Ретроградный сброс крови регистрировали на допплерограмме в виде параболы, расположенной по другую сторону изолинии от основного кровотока (рис. 1).
Рис 1. Дуплексное сканирование БПВ, ретроградный кровоток
При цветовом картировании отмечалась смена цвеювого кода на противоположный Количественный анализ допплерограммы осуществляли регистрацией продолжительности t (с) и пиковой скорости V (см/с) ретроградной волны.
Исследования выполнены в КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края» на ультразвуковом сканере «ACUSON 128 ХР» (США) линейным датчиком 7 МГц.
Регистрацию ортостатического кровотока в венах нижних конечностей проводили в ключевых для гемодинамики точках, при различном функциональном состоянии МВП.
Венозный отток в магистральных венах нижних конечностей оценивали: в глубоких венах - в ОБВ и ПВ; в поверхностных - БПВ и МПВ Для исследования использовались следующие точки: в ОБВ проксимальнее устья глубокой вены бедра, в ПВ над устьем МПВ, в БПВ и МПВ на 1-1,5 см дис-тальнее остальных клапанов
Для оценки функции клапанов магистральных вен в горизонтальном положении осуществлялась стимуляция ретроградного кровотока: на бедре выполнялась гидродинамическая проба Вальсальвы в течение 5с. в подколенном венозном сегменте - проба проксимальной компрессии мышц бедра в те-
чение 5с В ортостатической позиции функцию клапанов проксимальных вен нижних конечностей исследовали при пробе Вальсальвы, а ПВ и МПВ при пробе МВП. Проба МВП заключалась в активации мышечных сокращений путем «переступания».
Локализацию несостоятельных ПфВ голени отмечали при проведении проб проксимальной и дистальной мышечной компрессии в горизонтальной позиции, а так же при пробе МВП в вертикальной позиции. Диамегр сосудов d (мм) измеряли в В-режиме.
Статистическая обработка результатов была проведена на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2000 и Statistic 6.0 for Windows. Исследование количественных признаков проводили методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (Ml и М2) с определением критерия Стьюдента и уровня значимости (р). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости которых был p^OS. Для определения достоверности различий между группами использовали критерий X2 и точный критерий Фишера (Гланц С Т., 1999). Форматирование и редактирование текстовой части работы проведено в редакторе Word.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В главе 3 «Особенности ортостатической флебогемодинамики нижних конечностей у здоровых людей» показано, что в вертикальном положении у всех здоровых людей происходит значимое увеличение диаметра глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, вне зависимости от их локализации (рис 2)
•3> 47!43Й L?3»l'i*H »EfTB- 5
SH pArrs
rur »1 и
30J1 i/es CeIH-4i44 •R СЙЦХРЕ
а. б.
Рис 2. Диаметр ОБВ в горизонтальном положении тела (а) и в ортостазе (б).
В среднем диаметр вен нижних конечностей в ортопозиции увеличивался примерно в 1,5 раза по сравнению с горизонтальной позицией.
Для выяснения пределов расширения вен у здоровых лиц было проведено измерение диаметров ОБВ и БПВ в горизонтальном положении в покое и при выполнении пробы Вальсальвы, а также в ортостазе в покое и при выполнении пробы Вальсальвы (рис 3)
2
5
0 Горизонтально ■+Пр.Вальсальвы
□ Ортостаз
□ +Пр.Вальсальвы К
Рис. 3 Диаметр БГГВ лежа и в ортостазе при выполнении пробы Вальсальвы.
Результаты исследования показали, что при проведении пробы Вальсальвы в горизонтальном положении возникает значимое расширение исследуемых вен в 1,45±0,05 - 1,57±0,13 раза. В ортостазе по отношению к горизонтальной позиции происходит значимое расширение ОБВ и БПВ в 1,82^0,13 - 1,64±0,08 раза.
Установлено, что при проведении пробы Вальсальвы в ортостазе значимого дополнительного возрастания диаметра бедренных вен не происходит.
Результаты исследования формы вен показали, что в горизонтальном положении тела вены нижних конечностей не имеют строго округлой формы в поперечном сечении, а близки к овалу. В вертикальном положении, когда кровяное давление в венах нижних конечностей выше, вены приобретают округлую форму (рис. 4).
а. б.
Рис. 4. Поперечное сечение БПВ лежа (а) и в ортостазе (б).
С целью уточнения механизмов оттока крови от нижних конечностей в вертикальном положении и роли МВП в обеспечении венозного возврата, было проведено исследование венозного кровотока в ОБВ, БПВ, ПВ и МПВ при различном функциональном состоянии МВП.
Результаты исследования показали, что в горизонтальном положении у здоровых людей в магистральных венах ног регистрируется фазный кровоток, который замедлялся на вдохе и усиливался на выдохе (рис. 5).
Рис 5 Кровоток в горизонтальном положении в ОБВ, синхронный с фазами дыхания.
В вертикальном положении, в условиях высокого ортостатического давления и расширения вен нижних конечностей, происходило выраженное замедление линейной скорости кровотока в венах нижних конечностей, в среднем в 2-3 раза, в сравнении с горизонтальным положением, вплоть до нулевого значения на высоте вдоха.
Принимая во внимание данные литературы о возможности кратковременного рефлюкса крови в магистральных венах ног у людей без признаков венозной патологии [Санников А Б. и соавт., 1997; Baker S R., 1993], а также выявленные нами особенности функционального состояния магистральных вен в ортопозиции, было проведено сравнительное изучение функции клапанов вен нижних конечностей в горизонтальной и вертикальной позиции у здоровых лиц.
Результаты исследования показали, что ретроградный сброс крови ч/з клапаны исследуемых вен в вертикальном положении суммарно был зареги-стирован значимо реже (на 24%), чем в горизонтальном положении тела
Средние величины продолжительности и максимальной скорости ре-гургитирующей волны кровотока представлены в таблице 4.
Из таблицы видно, что продолжительность ретроградного сброса в венах бедра у здоровых в горизонтальном положении не превышает 1 с , в ПВ -0,8 е., а в ортостазе соответственно 0,8 с и 0,4 с
11
Таблица 4
Характеристика ретроградного сброса в венах ног здоровых (Х±ш)
Вены Горизонтальное положение Вертикальное положение
п V, см/с г, с п V, см/с и с
Проба Вальсальвы
ОБВ 23 20,0±2,4 0,96=0,09 8 8,1±0,7* 0,83±0,14
БПВ 14 31,5±6,0 1,04±0,17 3 9,7±3,3* 0,80x0,11
Проксимальная компрессия Мышечная «систола»
ПВ 33 18,7±2,1 0,84±0,08 4 11,5±1,7* 0,43±0,05*
Примечание: * - достоверность различий в горизонтальном и вертикальном положении (р<0,05).
Важно, что в ортостазе средние величины параметров ретроградного сброса были меньше по сравнению с горизонтальным положением тела При этом наблюдались значимые различия в скорости обратной волны, а ее длительность различалась только в ПВ.
Таким образом, у здоровых лиц диаметры глубоких и поверхностных вен нижних конечностей в вертикальной позиции значимо больше по сравнению с горизонтальным положением, в среднем 1,5 раза. Максимальная дила-тация вен возникает в ортостазе без дальнейшего значимого увеличения диаметра вен на маневр Вальсальвы.
В горизонтальном положении тела вены нижних конечностей имеют форму близкую к овалу, а в ортостазе приобретают округлую форму
В вертикальном положении происходит выраженное замедлением линейной скорости кровотока в венах нижних конечностей.
Частота ретроградного кровотока при пробе Вальсальвы у здоровых в венах нижних конечностей регистрируется значительно реже в вертикальном положении тела по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше.
Продолжительность ретроградного сброса в венах бедра у здоровых в горизонтальном положении не превышает 1 е., в ПВ - 0,8 е., а в ортостазе соответственно 0,8 с и 0,4 с
В главе 4 «Особенности оргостатического венозною кровотока нижних конечностей при ХВН» показано, что в исходной горизонтальной позиции диаметр поверхностных и глубоких магистралей у больных значимо превышал аналогичный показатель здоровых лиц (рис. 6).
В вертикальном положении у всех пациентов с ХВН, как и у здоровых людей, отмечалось значимое увеличение диаметра глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. При этом диаметр магистральных вен у больных ВБ оставался значимо большим, чем у здоровых лиц
и в ортостазе.
Для количественной оценки растяжимости вен в вертикальной позиции мы также, как и в группе здоровых использовали ИОД, как отношение диаметра вен в ортостазе, к диаметру вен в горизонтальном положении. Средние величины ИОД отражены в таблице 5.
Таблица 5
ИОД вен ног у больных варикозной болезнью. Х±т (п)_
Точки исследования Здоровые Больные ВБ
ОБВ 1,65+0,07 (29) 1,61 ±0,05 (49)
БПВ 1,35+0,08 (29) 1,49±0,08 (43)
ПВ 1,59+0,07 (28) 1,42±0,06 (32) *
МПВ 2,00+0,16 (20) 1,52±0,12 (23) *
Примечание * - достоверность различий в горизонтальной и вертикальной позиции (р<0,05)
Из таблицы видно, что в среднем величина ортостатического расширения вен у больных составила 1,5 ИОД в ПВ и МПВ у больных был значимо меньше чем у здоровых лиц.
На основании проведенных исследований кровотока в венах нижних конечностей отмечено, что в горизонтальном положении у больных ВБ, также как и здоровых людей в магистральных венах ног в покое регистрируется фазный кровоток, который замедлялся на вдохе и усиливался на выдохе.
В вертикальном положении в условиях высокого ортостатического давления и расширения вен нижних конечностей у больных ХВН наблюдали существенные изменения формы допплерограмм, соответственно различному функциональному состоянию МВП. При этом регистрируемые допплеро-граммы в поверхностных и глубоких магистральных венах ног существенно не различались с аналогичными кривыми, полученными у здоровых лиц
При изучении особенностей ортостатического магистрального кровотока в венах нижних конечностей у больных ХВН выявлено значимое замедление линейной скорости венозного оттока в сравнении с горизонтальной по-
зицией, также как и у здоровых лип В сравнении между больными и здоровыми лицами выявлены значимые различия значения линейной скорости венозного оттока в вертикальном положении только по МПВ. У здоровых этот показатель был ниже.
С целью уточнения особенностей венозной гемодинамики при ХВН. проведено сравнительное изучение частоты ретроградного сброса у здоровых и больных ХВН (рис. 7).
И Здоровые I ■ Больные
ОБВ БПВ ПВ Горизонтально
ОБВ|БПВ ПВ Ортостаз
Рис. 7. Частота ретроградного сброса у здоровых и больных ХВН в горизонтальном положении и в ортосгазе.
Приведенные наблюдения свидетельствуют, что у больных ХВН ретроградный сброс в магистральных венах нижних конечностей в ортостазе как правило регистрируется реже по сравнению с горизонтальным положением, также как и у здоровых лиц, однако значимые различия были зарегистрированы только в ПВ В любом положении тела частота выявления рефлюкса в БПВ у больных ХВН была больше, чем у здоровых.
Для оценки функции клапанов магистральных вен ног у больных ВБ была проведена статистическая обработка допплерографических параметров ретроградного сброса (продолжительность с) и максимальная скорость (V, см/с)) и сопоставление их с аналогичными средними значениями здоровых лиц (табл. 6).
Анализ полученных данных показал, что у больных ХВН при выполнении функциональных тестов в магистральных венах ног в горизонтальном положении время сброса во всех исследуемых сегментах вен было значимо больше, чем у клинически здоровых лиц. В ортостазе у больных ХВН по сравнению со здоровыми время венозного рефлюкса в БПВ и ПВ было значимо больше, при этом скорость венозного рефлюкса у болыгых была значимо выше в ОБВ и БПВ.
В вертикальном положении тела значимых различий приведенных показателей ретроградного сброса у больных ХВН в отличие от горизонтального положения тела не выявлено.
Таблица 6
Параметры ретроградного сброса в венах ног у больных ВБ. (Х±гп)
Вены Горизонтальное положение Вертикальное положение
п V, см/с Ь Т, с п V, см/с г, с
Здоровые
Проба Вальсальвы
ОБВ 23 20,0±2,4 1,0±0,1 8 8.1±0,7* 0,8±0,1
БПВ 14 31,5±6,0 1,0±0,2 3 9,7±3,3* 0,8±0.1
Проксимальная компрессия Мышечно-венозная «систола»
ПВ 33 18,7±2,1 0,8±0,1 4 11,5±1,7* 0,4±0,1*
Больные ВБНК
Проба Вальсальвы
ОБВ 30 24,0.12.6 1,9±0,3** 8 16,9±4,3** 1,8*0,6
БПВ 46 39,3±3,5 4,3±0,2** 20 32,1±5,5** 3,8±0,3**
Проксимальная компрессия Мышечно-венозная «систола»
ПВ 30 21,6±3,1 1,3±0,1** 15 17,1±4,9 1,1±0,3**
Примечание' * - достоверность различий в горизонтальном и вертикальном положении (р<0,05) ** - достоверность различий у здоровых и больных ВБ (р<0,05)
Таким образом, диаметр магистральных вен нижних конечностей в горизонтальной позиции и в ортостазе у пациентов с ХВН значимо больше, чем у здоровых лиц В ортостазе у больных ХВН отмечается значимое увеличение их диаметра, как и у здоровых лиц.
В вертикальном положении у больных ХВН происходит увеличение диаметра вен нижних конечностей в среднем в 1,5 раза ИОД в ПВ и МПВ у больных ХВН значимо меньше, чем у здоровых
В ортостазе у больных ХВН происходит значимое замедление линейной скорости венозного оттока в сравнении с горизонтальной позицией
У больных ХВН при выполнении функциональных тестов в магистральных венах ног в горизонтальном положении время сброса во всех исслстуечых сегментах вен было значимо больше чем у клинически зторовых лиц
В ортостазе у больных ХВН по сравнению со здоровыми время венозного рефлюкса в БПВ и ПВ было шачимо больше, при этом скорость венозного рефлюкса \ больных была значимо выше в ОБВ и БПВ
В вертикальном положении тела значимых различий продотжше нанести и максимальной скорости ретроградного сброса у ботьных ВБ в опичие от горизонтального положения тела не выявлено
В ! заве 5 «Особенности ортостатическо) о венозного кровотока нижних конечностей в зависимости 01 статии ХВН» установлено что в горизонтальном положении у больных ХВН 2-й группы диаметр ОБВ БПВ и ПВ значимо превышал аналогичный показатель у больных 1-й группы. В вертикальном положении мы отметили аналогичную тенденцию. При этом значимые отличия исследуемого параметра были установлены в ОБВ и БПВ
В ортостазе у больных обеих групп отмечалось значимое увеличение диаметра глубоких и поверхностных вен нижних конечностей по сравнению с горизонтальной позицией
Полученные данные свидетельствуют, что увеличение диаметра магистральных вен нижних конечностей при ВБ происходит в соответствие со степенью ХВН
Сравнивая величины максимальной линейной скорости венозного оттока, регистрируемые на допплерограммах глубоких и поверхностных магистральных вен ног у больных с различной степенью ХВН установлено, что в горизонтальной позиции у больных ВБ, по мере прогрессирования ХВН и расширения магистральных вен нижних конечностей, происходит замедление линейной скорости венозного оттока. Данные изменения зарегистрированы во всех исследованых сосудах, однако значимые различия указанного параметра, между больными 1-й и 2-й групп, были установлены только в ОБВ и ПВ.
В вертикальном положении у больных 1-ой группы значения линейной скорости венозного оттока во всех исследуемых точках глубоких и поверхностных вен были меньше чем в горизонтальном положении. В тоже время меньшие значения данного показателя у больных 2-й группы, в вертикальном положении по сравнению с горизонтальной позицией, бьпи выявлены только в ОБВ и БПВ
Таким образом, выявлено, что в горизонтальной позиции по мере прогрессирования нарушений флебогемодинамики у больных ВБ происходит замедление линейной скорости венозного оттока от нижних конечностей
С целью уточнения патогенеза ХВН было проведено сравнительное изучение функциональной способности клапанов поверхностных и глубоких магистральных вен нижних конечностей и сопоставление параметров ретроградного сброса у больных ВБ с различной степенью нарушения венозного оттока в вертикальном и горизонтальном положении
При сопоставлении частоты ретроградного сброса в венах нижних конечностей больных ВБ с различной степенью ХВН были получены следующие данные (рис. 8)
У бочьных 1-ой фуппы ретроградный сброс в магистральных венах нижних конечностей в вертикальной позиции, как правило регистрируется реже по сравнению с горизонтальным положением, однаю значимые раз пиния были заре1 истрированы только в ПВ У больных второй группы различий частоты венозного рефлюкса в зависимости от положения тела не выявлено.
В вертикальном положении тела частота выявления ретроградного сброса у больных 2-ой группы была больше чем в 1-ой группе, причем в БПВ частота венозного рефлюкса у больных 2-ой группы была выявлена в 100% случаев.
Следовательно можно заключить, что в механизме формирования дисфункции МВП нижних конечностей и развитии ХВН у больных ВБ важное значение имеет клапанная недостаточность БПВ и ПВ.
Рис. 8. Частота выявления ретроградного сброса у больных ВБ в ортостазе. в зависимости от степени ХВН
Как уже отмечалось, ВБ - это заболевание вертикального положения В эюм свойственном человеку положении ПфВ голени обеспечивают компенсаторный физиологический венозный кровоток из поверхностных сосудов в глубокие.
Как указывают клинические наблюдения и данные литературы, такие проявления ХВН, как трофические изменения кожи и язвы преимущественно образуются в типичном мсстс, медиальной надлодыжечной области. Именно здесь отмечается неблагоприятное воздействие ортостатической венозной ги-пертензии. что при отсутствии поддерживающего мышечного массива создает неблагоприятные гемодинамические условия для функции экстрамуску-лярных ПфВ голени [Гервазиев В.Б., 1999].
Задачей настоящего исследования явилось уточнение патогенетической роли в развитии ХВН экстрамускулярных ПфВ, расположенных в зоне выраженных трофических расстройств.
У здоровых и больных ХВН нижних конечностей было проведено исследование частоты выявления и частоты недостаточности ПфВ голени. Локацию ПфВ производили в точках соответствовавших проекции экстрамускулярных вен Кокетта
У клинически здоровых лиц ПфВ удалось лоцировать в единичных случаях без признаков их недостаточности Диаметр выявленных ПфВ в горизонтальном положении у здоровых лиц составил 2,2±0,2 мм, диаметр выявленной в вертикальном положении тела перфорантной вены составил 3,0 мм
Частота выявления ПфВ в горизонтальном положении и в ортостазе у больных ВБ представлена в таблице 7.
Из таблицы видно, что в горизонтальной позиции на 67 конечностях было обнаружено 42 перфорантных сосуда. Наиболее часто лоцировались
нижние и средние надлодыжечные ПфВ Кокетта Отметим, что расположение сосудов в указанных точках отличалось достаточным постоянством, различаясь в отдельных наблюдениях на 1-2 см.
Таблица 7
Частота выявления ПфВ голени у больных ВБ (%)_
Локализация над медиальной лодыжкой Горизонтальная позиция Вертикальная позиция
п абс. Частота выявления (%) п абс. Частота выявления (%)
7 см 67 17 25,4 30 12 33,3
12 см 67 15 22,4 30 10 23,3
18 см 67 10 14,9 30 10*
Примечание' * - достоверность различий между частотой выявления ПфВ на 7 и 18 см над медиальной лодыжкой в вертикальном положении тела (р-"0,05) в соответствии с точным критерием Фишера.
Несостоятельность клапанов ПфВ в горизонтальном положении была установлена в 28 сосудах, наиболее часто на 7 и 12 см выше медиальной лодыжки. Значимо чаще недостаточность ПфВ выявлялась на 7 см над медиальной лодыжкой, в сравнение с 18 см
В вертикальной позиции на 30 конечностях было лоцировано 25 ПфВ, как и в горизонтальной позиции соответствовавших ПфВ Кокегга на голени, чаще на 7 и 12 см выше медиальной лодыжки. Значимо чаще ПфВ выявлялась на 7 см над медиальной лодыжкой, в сравнение с 18 см
Несостоятельность клапанов ПфВ вен в вертикальном положении была обнаружена в 20 лоцированных сосудах, наиболее часто на 7 и 12 см выше медиальной лодыжки.
Было проведено сравнение частоты выявления и недостаточности ПфВ голени в зависимости от степени ХВН (табл. 8)
Таблица 8
Частота клапанной недостаточности ПфВ голени при различной
степени тяжести ХВН (%)
1 руппа больных Клапанная недостаточность
Горизонтальная позиция Вертикальная позиция
п абс. % п абс. %
1-я группа 48 12 25,0 16 6 37,5
2-я группа 19 16 84,2* 14 14 100*
Итого' 67 28 41,8 30 20 66,7
Примечание' * - достоверность различий между 1 и 2 группой больных (р<0,05) в соответствии с точным критерием Фишера.
Из таблицы видно, что в горизонтальном и вертикальном положении тела у больных 2-ой группы частота выявляемости недостаточных ПфВ была значимо больше чем у больных 1-ой группы.
Следует отметить, что нарушение функции ПфВ при любом положении тела во всех случаях сопровождалось поражением клапанов подкожных магистралей.
Таким образом, тяжесть нарушений венозной гемодинамики находится в прямой зависимости от частоты поражения ПфВ вен на внутренней поверхности нижней трети голени. Наименьшая частота клапанной недостаточности ПфВ определялась в горизонтальной позиции у больных 1 группы, а при наличии трофических нарушений в вертикальном положении тела она достигала 100% наблюдений.
Принимая во внимание полученные нами данные о расширении магистральных вен ног в вертикальной позиции, проведено измерение диаметров ПфВ в зависимости от положения тела на разном уровне голени выше медиальной лодыжки (табл. 9).
Таблица 9
Диаметр (мм) ПфВ в зависимости от положения тела. Х±т(п)_
ПфВ Горизонтально Вертикально
7 см 4,1 ±0,4(17) 4,2±0,4(12)
Р >0,4
12 см 3,2±0,3(15) 3,8+0,4(10)
Р >0,1
18 см 3,010.4(10) 3,2±1,0(3)
Р >0,4
Все ПфВ 3,5±0,2(42) 3,9+0,3(25)
Р >0,1
Примечание р- достоверность различий между 1 и 2-ой группами больных
Из таблицы видно, что в ортостазе по сравнению с горизонтальной позицией значимого расширения ПфВ не происходит.
Далее мы сравнили диаметры состоятельных ПфВ и ПфВ с проявлениями их несостоятельности в горизонтальном положении и в ортостазе (табл 10).
Из таблицы видно, что в горизонтальном положении у больных ВБ диаметр ПфВ вен с признаками их недостаточности значимо превышал диаметр ПфВ без признаков их недостаточности в дистальных отделах голени Диаметр ПфВ вен с ретроградным кровотоком превышал 3 мм.
Таким образом, у больных при декомпенсации венозного оттока диаметр вен бедра превышает аналогичный показатель у больных без трофических расстройств при любом положении тела, а в горизонтальном положении и в ПВ
В горизонтальном положении, в ОБВ и ПВ, скорость кровотока > больных при декомпенсации венозного оттока значимо меньше, чем у больных без трофических расстройств.
Таблица 10
Диаметр (мм) состоятельных ПфВ без нарушения их функции и с признаками _их недостаточности в зависимости от положения тела Х±т(п)_
Горизонтально Вертикально
Перфорантные Состоятель- Недостаточ- Состоятель- Недостаточ-
вены ные ность ные ность
7 см 2,3±0,2(3) 4,5+0,4(14) 3,4+0,8(2) 4,3±0,5(10)
Р| <0,0003 >0,13
Р2 >0,17 >0,49
12 см 2,8+0,2(6) 3,9±0,2(9) 3,0+1,0(3) 4,1 ±0,4(7)
Р1 <0,0001 >0,16
Р2 >0,21 >0,32
18 см 2,8±0,7(5) 3,3±0,6(5) 0 3,2±1,0(3)
Рг >0,25
Р2 >0,46
Все ПфВ: 2,4±0,2(15) 4,1 ±0,2(27) 3,2±0,5(5) 4,1 ±0,3(20)
Р1 <0,0001 >0,07
Р2 >0,13 >0,45
Примечание: р, - достоверность различий между диаметрами состоятельных ПфВ и при их недостаточности, р,- достоверность различий между диаметрами ПфВ в горизонтальном и вертикальном положением тела больных.
В вертикальном положении тела частота выявления ретроградного сброса у больных при декомпенсации венозного оттока больше чем у больных без трофических расстройств, причем в БПВ частота венозного рефлюкса у больных при декомпенсации венозного оттока выявлена в 100% счутаев
У клинически здоровых лиц ПфВ лоцируются в единичных случаях, в дистальных отделах голени, без признаков их недостаточности.
В любом положении тела у всех больных ХВН чаще лоцируются нижние и средние надлодыжечные перфоранты Кокета В горизонтальном положении недостаточность ПфВ наблюдается чаще на 7 см над медиальной лодыжкой, в сравнение с 18 см. В вертикальном положении ПфВ выявлены чаще на 7 см над медиальной лодыжкой, в сравнение с 18 см
Нарушение функции ПфВ вен при любом положении тела во всех случаях сопровождается поражением клапанов подкожных магистралей.
В горизонтальном и вертикальном положении тела у больных при декомпенсации венозного оттока от нижних конечностей недостаточность ПфВ выявлена значимо чаще, чем у больных без трофических расстройств, достигая в вертикальном положении тела 100% случаев
В горизонтальном положении у больных ВБ диаметр ПфВ с признаками их недостаточности значимо превышает диаметр ПфВ вен без признаков их недостаточности. Значимые отличия исследуемого параметра были установлены в дистальных отделах голени, в ПфВ на 7 и 12 см выше медиальной лодыжки.
выводы
1 Диаметры магистральных вен нижних конечностей у здоровых в вертикальном положении тела больше по сравнению с горизонтальным, примерно в 1,5 раза. Максимальная дилатация вен нижних конечностей возникает в ортостазе без дальнейшего прироста их диаметра на маневр Вальсальвы. В горизонтальном положении тела вены нижних конечностей имеют форму близкую к овалу, а в ортостазе приобретают округлую форму.
2 Кровоток в магистральных венах нижних конечностей в вертикальном положении характеризуется сглаживанием дыхательных фаз, замедлением линейной скорости и резким увеличением антеградного венозного потока при напряжении мышц конечности.
3. В вертикальном положении у здоровых ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы в венах нижних конечностей регистрируется реже, по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше Продолжительность ретроградного сброса в венах бедра у здоровых в горизонтальном положении не превышает 1 е., в подколенной вене - 0,8 е., а в ортостазе соответственно 0,8 с и 0,4 с.
4. У больных с ХВН диаметр магистральнх вен нижних конечностей больше, индекс ортостатической дилагации меньше, а продолжительность ретроградного сброса крови больше, по сравнению со здоровыми.
5. У больных с ХВН 3-4 ст. диаметр общей бедренной и большой подкожной вен больше, чем у больных ХВН 1-2 ст при любом положении тела. Скорость кровотока в общей бедренной и подколенной венах у больных ХВН 3-4 меньше, чем у больных ХВН 1-2 ст Частота выявления ретроградного сброса в вертикальном положении тела у больных ХВН 3-4 больше, чем в у больных ХВН 1 -2 ст.
6. Перфорантные вены голени у здоровых при ультразвуковом исследовании выявляются в единичных случаях без признаков их недостаточности У больных с ХВН 3-4 ст. недостаточность перфорантных вен встречается чаще, чем у больных с ХВН 1-2 ст., при этом у больных с ХВН 3-4 ст. в вертикальном положении тела частота клапанной недостаточности перфорантных вен регистрируется в 100% случаев У больных варикозной болезнью в горизонтальном положении тела диаметр перфорантных вен с признаками их недостаточности превышает диаметр перфорантных вен без признаков их недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Для установления патогенетической значимости и локализации клапанной недостаточности при ХВН необходимо проводить измерение продолжительности и скорости венозных рефлюксов в следующих контрольных точках:
- Общая бедренная вена (ОБВ), дистальнее места слияния с БПВ;
- Подколенная вена (ПВ) - на уровне щели коленного сустава;
- Большая подкожная вена (БПВ) - на 1 см дистальнее устья, а при необходимости на протяжении;
- Малая подкожная вена (МПВ) - на 1 см дистальнее устья;
- Перфорантные вены задне-медиальной поверхности голени и бедра: ахиллова клетчаточного пространства (на расстоянии 7, 13, 18 см от выступающей части медиальной лодыжки, вены Кокетта); в верхней трети медиальной поверхности голени (Бойда) и нижней трети бедра (Додда).
2. Для установления локализации несостоятельных ПфВ голени необходимо проводить пробы проксимальной и дистальной мышечной компрессии в горизонтальной позиции, а так же пробу МВП в вертикальной позиции
3. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей устанавливается при продолжительности ретроградного сброса на маневр Вальсальвы в венах бедра в вертикальном положении более 1 е., в ПВ при проведении пробы МВП более 0,5 с.
4. Косвенным признаком венозной гипертензии и нарушения эластичности вен является показатель - ИОД в венах голени менее 1,5.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Алешкевич В.В.. Колобова О.И, Куликов В.П Особенности венозной гемодинамики у здоровых и пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Актуальные вопросы практической флеболимфоло1 ии Мат. открытой региональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 1998.-С. 21-22.
2. Алешкевич В.В., Колобова О.И., Куликов В П Особенности венозной гемодинамики у здоровых в горизонтальном положении и в ортостазе // Современные медицинские технологии здравоохранению: Мат. юбилейной конференции, посвященной 10-летию Ставропольского краевого клинического диагностического центра. - Ставрополь, 1999 - С. 118-120
3 Алешкевич В В. Оценка венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью методом цветного дуплексного сканирования // Современные методы диагностики" Сб тез докладов Всероссийской научно-практ. конф. - Барнаул, 1999 - С. 5-6.
4 Колобова О И . Алешкевич В В. Дуплексное сканирование в оценке функции мышечно-венозной помпы голени при варикозной болезни нижних конечностей Л Современные методы диагностики' Сб. тез докладов Всероссийской научно-практ. конф. - Барнаул, 1999 - С. 21-23.
5 Алешкевич В В , Колобова О И Особенности венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью в горизонтальном положении и в ортостазе / Сосудистые трансплантаты Ультразвуковая диагностика заболеваний вен' Мат 10-ой (XIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2224 июня 1999. Кемерово) // Ангиология и сосудистая хирургия - 1999 - №2 (приложение).-С 6-7.
6 Гервазиев В Б , Колобова О.И., Куликов В П., Ллешкевич В В Особенности ортостатической венозной гемодинамики но: при варикозной болезни по данным ультразвукового сканирования / Тез докладов и сообщений пятою Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Новосибирск, 1999.-С 101.
7. Гервазиев В.Б., Куликов В.П., Колобова О.И., Алешкевич В.В Ультразвуковая диагностика варикозной болезни / Методические рекомендации. -Барнаул, 2001.-20 с
8. Ллешкевич В.В Сравнительная оценка венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью в горизонтальном положении и в ортостазе // Современные методы диагностики: Сб. тез. V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-тилетию Диагностического цетра Алтайского края - Барнаул, 2003 - С 165-166
9 Алешкевич В В. Венозная гемодинамика нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью в горизонтальном положении и в ортостазе II Многопрофильная больница: проблемы и решения- Мат Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» - Ленинск-Кузнецкий, 2003 - С 82
10 Алешкевич В.В , Куликов ВП Особенности ортостатической фле-богемодинамики нижних конечностей при хронической венозной недостаточности / Тез докладов II съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири. (9-10 декабря 2003,- Новосибирск) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - № 1.-С 138-139.
11 Алешкевич В.В. Ортостатическая флебогемодинамика нижних конечностей при хронической венозной недостаточности // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях- Мат. ежегодной конференции ДиаМА - Екатеринбург, 2004 - С. 66
Список сокращений
БПВ - большая подкожная вена
ВБ - варикозная болезнь
ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей
ИОД - индекс ортостатической дилатации
МВП - мышечно-венозная помпа.
МПВ - малая подкожная вена
ОБВ - общая бедренная вена
ПВ - подколенная вена
ПфВ - перфорантные вены
ХВН - хроническая венозная недостаточность
В"9692
РНБ Русский фонд
2006-4 14640
_ЛР № 020648 от 16 декабря 1997 г._
Подписано в печать 03.05.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать ризографная. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 21.
Издательство АГАУ 656049, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98 62-84-26
Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Алешкевич, Василий Васильевич
ОГЛАВЛЕНИЕ.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.
СОДЕРЖАНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1Л .Особенности ортостатического венозного кровотока нижних конечностей.
1.1.2. Патогенетические основы формирования и развития хронической венозной недостаточности.
1.1.3. Патофизиологические аспекты дисфункции мышечно-венозной помпы нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.
1.2. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике хронической венозной недостаточности.
1.2.1. Значение ультразвукового исследования при поражении вен.
1.2.2.Ультразвуковая диагностика клапанной недостаточности вен ног.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.1.1. Общая характеристика обследованных лиц.
2.2. Методы исследования венозной гемодинамики нижних конечностей.
2.2.1 .Дуплексное сканирование вен.
2.2.2. Методика ультразвукового обследования больных.
2.3. Критерии оценки результатов исследований и методы статистического анализа.
ГЛАВА 3 ОСОБЕННОСТИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ФЛЕБОГЕМОДИНА
МИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ.
3.1 Дилатация магистральных вен нижних конечностей в вертикальном положении.
3.2. Особенности ортостатического венозного оттока от нижних конечностей.
3.3. Сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей в горизонтальном и вертикальном положении.
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОРТОСТАТИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
4.1. Дилатация магистральных вен нижних конечностей у больных при хронической венозной недостаточности.
4.2. Особенности ортостатического венозного оттока от нижних конечностей у больных ХВН.
4.3. Сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей при хронической венозной недостаточности в горизонтальном и вертикальном положении.
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ОРТОСТАТИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
5.1.Выраженность дилатации магистральных вен нижних конечностей в зависимости от степени хронической венозной недостаточности.
5.2. Особенности ортостатического венозного оттока от нижних конечностей у больных с различной степнью хронической венозной недостаточности.
5.3. Сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у больных с различной степенью хронической венозной недостаточности в горизонтальном и вертикальном положении.
5.4. Состояние перфорантных вен голени у больных хронической венозной недостаточностью.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Особенности ортостатической флебогемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных хронической венозной недостаточностью"
Особенностью ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей является отток крови против градиента силы тяжести [83]. Возникающее в вертикальном положении тела физиологическое повышение венозного давления у здорового человека компенсируется действием мышечно-венозной помпы (МВП) нижних конечностей, а в условиях органических изменений вен является важной функциональной предпосылкой формирования хронической венозной недостаточности (ХВН) [64, 214]. Распространенность хронической венозной недостаточности в общей популяции населения индустриально развитых стран достигает 80% [9, 14, 135], а утрата трудоспособности составляет 18-48% [65, 230]. Поскольку 75% больных -социально активные люди [22], очевидна медико-экономическая значимость проблемы.
Наиболее распространенной клинической формой ХВН является варикозная болезнь (ВБ), основные патогенетические истоки которой -структурные изменений венозной стенки и клапанов реализуются и клинически проявляются в вертикальном положении [67]. Однако, диагностика и тактика лечения в основном базируются на результатах исследований, полученных в горизонтальном положении больных.
Выявление ведущего патогенетического фактора ХВН— гемодинамического, до последнего времени было затруднено методически, ввиду отсутствия условий для регистрации венозного кровотока в вертикальном положении и, как следствие, неадекватным его изучением в горизонтальном положении, при снятой ортостатической венозной гипертензии. При этом частота диагностических ошибок достигает 25% [7].
Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику ультразвукового дуплексного сканирования обусловило существенный прогресс в хирургии венозной недостаточности нижних конечностей. Однако, основная проблема ультразвуковой диагностики нарушений гемодинамики при хронической венозной недостаточности нижних конечностей заключается в отсутствии стандартных методологических подходов к изучению функции вен, основанных на учете патогенетических условий формирования заболевания, единых критериев патологического рефлюкса. Это порождает дискуссию о роли клапанной недостаточности вен разных систем нижних конечностей в дисфункции мышечно-венозной помпы и гемодинамической значимости несостоятельных перфорантных вен (ПфВ) [124, 174, 213, 221, 222, 228, 258]. Данная проблема во многом обусловлена немногочисленностью исследований физиологических закономерностей флебогемодинамики нижних конечностей и преобладанием клинических данных, полученных на больных, ввиду малой доступности современной ультразвуковой диагностической аппаратуры для физиологов.
Уточнение некоторых физиологических особенностей ортостатического венозного оттока нижних конечностей и функции венозных клапанов, связанных с гидростатическим давлением и действием мышечно-венозной помпы в ортостазе, с применением естественных гидродинамических тестов в процессе цветового дуплексного сканирования, позволит уточнить патогенетические аспекты хронической венозной недостаточности, улучшить диагностику заболевания.
Цель исследования: Исследовать особенности ортостатической флебогемодинамики нижних конечностей в норме и при ХВН, и усовершенствовать на этой основе ультразвуковые диагностические критерии ХВН нижних конечностей.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить дилатацию магистральных вен и особенности венозного оттока от нижних конечностей в вертикальном положении у здоровых людей малоинвазивным современным способом цветового дуплексного сканирования.
Провести сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у здоровых в горизонтальном и вертикальном положении.
2. Изучить дилатацию магистральных вен и особенности венозного оттока от нижних конечностей в вертикальном положении у больных при хронической венозной недостаточности методом цветового дуплексного сканирования. Провести сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у больных при хронической венозной недостаточности в горизонтальном и вертикальном положении.
3. Изучить дилатацию магистральных вен и особенности венозного оттока от нижних конечностей в вертикальном положении у больных в зависимости от степени хронической венозной недостаточности. Провести сравнительное исследование функции клапанов магистральных вен нижних конечностей у больных в зависимости от степени хронической венозной недостаточности в горизонтальном и вертикальном положении.
4. Оценить частоту выявления и клапанной недостаточности экстрамускулярных перфорантных вен медиальной поверхности голени у здоровых и больных хронической венозной недостаточностью. Оценить диаметры перфорантных вен при различном положения тела и сравнить их диаметры при наличии признаков недостаточности.
Научная новизна. Впервые установлено, что в вертикальном положении у здоровых ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы в венах нижних конечностей регистрируется реже, по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше.
Впервые показано, что величина ортостатической дилатации в подколенной (ПВ) и малой подкожной венах (МПВ) у больных ХВН меньше, чем у здоровых.
Впервые установлено, что у больных ХВН 3-4 ст. диаметр общей бедренной (ОБВ) и большой подкожной (БПВ) вен больше, чем у больных ХВН
1-2 ст. при любом положении тела, а в горизонтальном положении и в подколенной вене.
Впервые показано, что у больных варикозной болезнью в горизонтальном положении тела диаметр перфорантных вен с признаками их недостаточности превышает диаметр перфорантных вен без признаков их недостаточности.
Практическая значимость.
1. Обоснована необходимость проведения ультразвукового исследования флебогемодинамики нижних конечностей в вертикальном положении, в котором в большей степени проявляются признаки, характерные для ХВН.
2. Установлены критерии допустимой продолжительности ретроградного венозного сброса у здоровых: в норме, в венах бедра в вертикальном положении продолжительность ретроградного сброса не превышает 0,8 е., в подколенной вене - 0,4 с.
3. Установлена диагностическая значимость индекса ортостатической дилатации (ИОД) вен: ИОД в подколенной и малой подкожной венах у больных меньше, чем у здоровых.
4. Показано, что для исследования функции перфорантных вен голени должны использоваться функциональные компрессионные пробы и проба мышечно-венозной помпы.
5. Установлено, что нарушение функции перфорантных вен при любом положении тела во всех случаях сопровождается поражением клапанов подкожных венозных магистралей. У больных с ХВН 3-4 ст. в вертикальном положении тела частота клапанной недостаточности перфорантных вен регистрируется в 100% случаев.
6. Установлена зависимость клапанной недостаточности перфорантных вен голени от их диаметра: диаметр перфорантных вен с ретроградным кровотоком превышает 3 мм.
Положения, выносимые на защиту.
1. Максимальная дилатация вен нижних конечностей возникает в ортостазе без дальнейшего прироста их диаметра на маневр Вальсальвы. В горизонтальном положении тела вены нижних конечностей имеют форму близкую к овалу, а в ортостазе приобретают округлую форму.
2. В вертикальном положении у здоровых ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы в венах нижних конечностей регистрируется реже, по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше.
3. Диаметр магистральнх вен нижних конечностей у пациентов с ХВН больше, чем у здоровых. У больных с ХВН в магистральных венах ног продолжительность ретроградного сброса крови больше, чем у здоровых.
4. У больных с ХВН 3-4 ст. диаметр вен нижних конечностей, частота выявления ретроградного сброса и частота выявления недостаточности перфорантных вен голени больше, чем у больных с ХВН 1 -2 ст.
5. Перфорантные вены голени у здоровых при ультразвуковом исследовании выявляются в единичных случаях без признаков их недостаточности. У больных варикозной болезнью диаметр перфорантных вен с признаками их недостаточности превышает диаметр перфорантных вен без признаков их недостаточности.
Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете и Алтайском филиале НИИ физиологии СО РАМН на базе Диагностического центра Алтайского края и Алтайской краевой клинической больницы.
Заключение Диссертация по теме "Физиология", Алешкевич, Василий Васильевич
ВЫВОДЫ
1. Диаметры магистральных вен нижних конечностей у здоровых в вертикальном положении тела больше по сравнению с горизонтальным, примерно в 1,5 раза. Максимальная дилатация вен нижних конечностей возникает в ортостазе без дальнейшего прироста их диаметра на маневр Вальсальвы. В горизонтальном положении тела вены нижних конечностей имеют форму близкую к овалу, а в ортостазе приобретают округлую форму.
2. Кровоток в магистральных венах нижних конечностей в вертикальном положении характеризуется сглаживанием дыхательных фаз, замедлением линейной скорости и резким увеличением антеградного венозного потока при напряжении мышц конечности.
3. В вертикальном положении у здоровых ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы в венах нижних конечностей регистрируется реже, по сравнению с горизонтальной позицией, а скорость ретроградной волны значительно меньше. Продолжительность ретроградного сброса в венах бедра у здоровых в горизонтальном положении не превышает 1 е., в подколенной вене — 0,8 е., а в ортостазе соответственно 0,8 с и 0,4 с.
4. У больных с ХВН диаметр магистральнх вен нижних конечностей больше, индекс ортостатической дилатации меньше, а продолжительность ретроградного сброса крови больше, по сравнению со здоровыми.
5. У больных с ХВН 3-4 ст. диаметр общей бедренной и большой подкожной вен больше, чем у больных ХВН 1-2 ст. при любом положении тела. Скорость кровотока в общей бедренной и подколенной венах у больных ХВН 3-4 меньше, чем у больных ХВН 1-2 ст. Частота выявления ретроградного сброса в вертикальном положении тела у больных ХВН 3-4 больше, чем в у больных ХВН 1-2 ст.
6. Перфорантные вены голени у здоровых при ультразвуковом исследовании выявляются в единичных случаях без признаков их недостаточности. У больных с ХВН 3-4 ст. недостаточность перфорантных вен встречается чаще, чем у больных с ХВН 1-2 ст., при этом у больных с ХВН 3-4 ст. в вертикальном положении тела частота клапанной недостаточности перфорантных вен регистрируется в 100% случаев. У больных варикозной болезнью в горизонтальном положении тела диаметр перфорантных вен с признаками их недостаточности превышает диаметр перфорантных вен без признаков их недостаточности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для установления патогенетической значимости и локализации клапанной недостаточности при хронической венозной недостаточности необходимо провести измерение продолжительности и скорости венозных рефлюксов в следующих контрольных точках:
- Общая бедренная вена (ОБВ), дистальнее места слияния с БПВ;
- Подколенная вена (ПВ) - на уровне щели коленного сустава;
- Большая подкожная вена (БПВ) - на 1 см дистальнее устья, а при необходимости на протяжении;
- Малая подкожная вена (МПВ) - на 1 см дистальнее устья;
- Перфорантные вены задне-медиальной поверхности голени и бедра: ахиллова клетчаточного пространства (на расстоянии 7, 13, 18 см от выступающей части медиальной лодыжки, вены Кокетта); в верхней трети медиальной поверхности голени (Бойда) и нижней трети бедра (Додда).
2. Для установления локализации несостоятельных перфорантных вен голени необходимо проводить пробы проксимальной и дистальной мышечной компрессии в горизонтальной позиции, а так же пробу мышечно-венозной помпы в вертикальной позиции.
3. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей устанавливается при продолжительности ретроградного сброса на маневр Вальсальвы в венах бедра в вертикальном положении более 1 е., в подколенной вене при проведении пробы мышечно-венозной помпы более 0,5 с.
4. Косвенным признаком венозной гипертензии и нарушения эластичности вен является показатель - ИОД в венах голени менее 1,5.
93
Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Алешкевич, Василий Васильевич, Барнаул
1. Абалмасов К.Г., Морозов К.И., Егоров Ю.О., Гайнуллин Р.И. Эндовазальная реконструкция венозных клапанов при варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. - 1996.- № 3. - С. 109-119.
2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Федорович A.A. Гемодинамические условия как определяющий фактор хирургической тактики при ХВН // Тез. докл. 4 Всерос. съезда серд. сосуд, хирургов. Москва, 1998. - С. 108.
3. Агаджанова Л.П. Количественная оценка ультразвуковых допплеровских сигналов скорости кровотока в норме и при заболевании периферических сосудов // Хирургия. 1988. - № 10. - С. 103-111.
4. Александрова Н.П., Константинова Г.Д., Каралкин A.B. Роль гемореологических расстройств в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей //Хирургия. 1988. - № 2. - С. 17-20.
5. Аринчин Н.И. Периферические «сердца» человека. Минск, 1988. 64 с.
6. Берган Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиол. и сосуд, хир. 1995.- № 3.- С. 59-76.
7. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Современные методы хирургического лечения варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами // Флеболимфология. 1996. - № 2. - С. 5-9.
8. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. Клапанная недостаточность суральных вен при варикозной болезни // Грудная и с. с. хир. 1998. - № 4. - С. 42-44.
9. Ю.Богданов А.Е., Константинова Г.Д., Панин A.B. Хирургическая анатомия задних болыпеберцовых вен // Вестн. хир. 1991. - № 2. - С. 36-38.
10. П.Богданов А.Е., Золотухин И.А., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю. Коррекция клапанной недостаточности при хронических заболеваниях вен нижних конечностей // Грудн. и с. с. хир. 1992. - № 7-8. - С. 54-58.
11. Булгаков П.П. Хирургическая анатомия терминального отдела большой подкожной вены бедра // Хирургия. 1976. - № 8. - С. 54-57.
12. Ванков В.Н. Строение вен.- М.: Медицина, 1974. 207 с. Н.Варикозная болезнь нижних конечностей. Стандарты диагностики илечения / Совещание экспертов. Москва, 2000. - 16 с.
13. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени.- М.: Медицина, 1993,- 160 с.
14. Вахитов М.Ш. Рентгено-анатомические аспекты в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Актуальные вопросы общей хирургии: Сб. науч. трудов. Л., 1988. - С. 130-137.
15. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л., 1983. - 207 с.
16. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. М.: Медицина, 1986.240 с.
17. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях // Вестн. хир. 1989. - № 6. - С. 40-43.
18. Веденский А.Н., Зайцева К.К., Стойко Ю.М., Тарасенко М.Ю. Электронно-микроскопическое исследовние клапанов вен нижних конечностей при варикозной болезни // Арх. пат. 1990. - № 4. - С. 21-24.
19. Гаджиев М.М., Шмелев Д.И., Вагин В.Г. Лечение рецидивов варикозной болезни нижних конечностей // Воен. мед. журнал. 1988. - №10. -С. 35-37.
20. Генык С.Н., Прокопишин М.В. Совершенствование хирургической тактики при варикозной болезни //Хирургия. 1990. - № 2. - С. 18-20.
21. Гервазиев В.Б., Черненко В.Ф. К вопросу о номенклатуре и классификации флеботромботической болезни вен нижних конечностей // Клин. хир. 1977. - № 12. - С. 36-40.
22. Гервазиев В.Б., Перфильев А.П., Флат И.М., Быков В.М. Артериальная система и микроциркуляция в нижних конечностях. Барнаул, 1980. - 176 с.
23. Гервазиев В.Б. Скрытое выключение перфорантных и варикозных вен нижних конечностей при варикозной болезни и хронической венозной недостаточности (Сообщение I) // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 52-55.
24. Гервазиев В.Б. Скрытое выключение перфорантных и варикозных вен нижних конечностей при варикозной болезни и хронической венозной недостаточности (Сообщение II) // Хирургия. 1999. - № 5. - С. 55-58.
25. Гладких В.Г., Суковатых Б.С. Мышечно-венозная «помпа» стопы у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. 1986. - № 12. - С. 51-56.
26. Гладких В.Г., Суковатых Б.С., Лазаренко В.А. Влияние нарушений функционального состояния глубоких вен нижних конечностей на клиническоетечение варикозной болезни // Вестн. хир. 1987. - № 12. - С. 50-53.«
27. Гладких В.Г., Суковатых Б.С., Лазаренко В.А., Шевелев Е.Л. Состояние мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей у больных с рецидивом варикозной болезни // Клин. хир. 1988. - № 7. - С. 11-14.
28. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика. - 1999.328 с.
29. Гуч A.A., Григораш Г.А., Сорока A.M., Радченко И.В. Значение функционального состояния мышц голени в патогенезе ПТФС // Врач. дело. — 1992.-№4.- С. 47-49.
30. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. -М.: Медицина, 1984. 192 с.
31. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина, 1982. - 168 с.
32. Кайдорин А.Г. Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения неосложненной варикозной болезни: Автореф. дис. доктр. -Новосибирск, 1997.- 42 с.
33. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Стародубцев В.В., Руденко B.C. Хирургически значимые варианты взаимоотношений некоторых элементов венозной системы нижней конечности // Патол. кровообр. и кардиохир. 1998. -№ 2-3. - С. 73-78.
34. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C., Чегошев М.Г. Пятилетний опыт изучения возможностей ультразвукового триплексного ангиосканирования при варикозной болезни // Флеболимф. 1999. - № 10. - С. 18-21.
35. Камалов С.К. Хирургические заболевания вен нижних конечностей у больных старческого возраста // Сов. мед. 1989. - № 5. - С. 102-105.
36. Камалов С.К., Исматов О.Ф. ВРВ и ПТФС нижних конечностей у больных пожилого возраста // Хирургия. 1991. - № 12. - С. 70-73.
37. Каралкин A.B., Константинова Г.Д., Александрова Н.П., Финкелыптейн A.B. Радионуклидная оценка микроциркуляторных расстройств при варикозной болезни нижних конечностей // Мед. радиол. 1988. - № 7. -С. 18-21.
38. Каралкин A.B., Гаврилов С.Т. Радионуклидная диагностика варикозной болезни и ее рецидивов // Всерос. конф.: Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. СПб., 1997. - С. 254.
39. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. Ультразвуковые критерии первичной клапанной недостаточности глубоких вен // Грудн. и с. с. хир. 1997. - № 1. - С. 44-49.
40. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Хроническая венозная недостаточность с точки зрения врача общей практики // Русск. мед. журнал. -1997.-т.6,№8.- С. 516-522.
41. Ковтун П.Г. Варикозное расширение вен нижних конечностей и его хирургическое лечение: Автореф. дис. канд. Львов, 1973. - 16 с.
42. Колесникова P.C. Лечение заболеваний вен у женщин,- М.: Медицина, 1977. 182 с.
43. Константинова Г.Д., Карташев В.Б. Ультразвуковая допплерография в диагностике варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. 1985. - № 4. - С. 22-26.
44. Константинова Г.Д., Зайцева JI.A., Малютина И.Г. и др. Неинвазивные методы диагностики хронической патологии вен нижних конечностей // Кардиология. 1988. - № 6. - С. 76-78.
45. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев A.B., Богданов А.Е. Ультразвуковые исследования в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. - № 10. - С. 105-111.
46. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Современная ультразвуковая флебография // Грудн. и с. с. хир. 1997. - № 5. - С. 30-36.
47. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Прядко С.И. Роль эхофлебографии в амбулаторной диагностике заболеваний вен нижних конечностей // Всерос. конф.: Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. СПб., 1997. - С. 257.
48. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новое., - 1997. - 155 с.
49. Лазаренко В.А. Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей, диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. доктр. -Воронеж, 1995. 36 с.
50. Лазаренко В.А. Пономарев О.С., Иванов A.B., Еськов В.Л. Флебоманометрия в диагностике недостаточности клапанов глубоких вен // Тез. докл. 4 Всерос. съезда серд. сосуд, хирургов. Москва, 1998. - С. 142.
51. Лебедева A.C., Константинова Г.Д., Богданов А.Е. Особенности венозного кровотока в мягких тканях внутренней поверхности голени по данным вариантной анатомии // Ангиол. и сосуд, хир. 1996. - № 3. - С. 126130.
52. Лидский А.Т. Хроническая венозная недостаточность. М.: Медицина, 1969.-96 с.
53. Мазаев П.Н., Королкж И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.: Медицина, 1987. - 256 с.
54. Мамамтавришвили Д.Г. Болезни вен.- М.: Медицина, 1964.- 386 с.
55. Миролюбов Б.М. Современная теория венозной недостаточности // Всерос. конф.: Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. -СПб., 1997. С. 259.
56. Мосунов А.И., Родин A.JL, Ганичев А.Ф., Коломеец Ю.А. Современные способы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни // Всерос. конф.: Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. СПб., 1997. - С. 259.
57. Мусин М.Ф., Константинова Г.Д., Мамаев В.Е., Латыпова A.A. Клинико-флебографические формы варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. 1987. - № 1. - С. 61-63.
58. Панасенков Л.И. Динамическое давление в поверхностных и глубоких венах на разных уровнях нижних конечностей: Автореф. дис. канд.- Барнаул, 1978.- 22 с.
59. Панасенков Л.И. Флебографическая характеристика суральных вен голени // Материалы региональной научно-практической конференции: Актуальн. вопр. практич. флеболимфологии. Новосибирск, 1998. - С. 10-11.
60. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1981.-С. 244-270.
61. Решетников Е.А.,Тихонравова Т.А., Кобцева Л.Ф. Реабилитациябольных ВРВ нижних конечностей после флебэктомии // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 70-73.
62. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М.: Медицина, 1972. 440 с.
63. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы // Анналы хир. - 1999. - № 2. - С. 1-4.
64. Санников А.Б., Назаренко П.М., Суковатых Б.С. Гемодинамическая значимость вертикального рефлюкса крови по данным допплерографии в норме и у больных с первичным ВРВ нижних конечностей // Вестн. хир. 1997. - № 1. -С. 71-76.
65. Санников А.Б., Назаренко П.М. Ретроградный кровоток в глубоких венах нижних конечностей, его продолжительность и определение коррекции у больных с варкозной болезнью в различных стадиях ее проявления // Ангиол. и сосуд, хир. 1997. - № 2. - С. 153-154.
66. Санников А.Б., Назаренко П.М., Грибков В.П. Диагностика и тактика лечения пациентов с ВРВ нижних конечностей в разных стадиях проявления болезни // Всерос. конф.: Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. СПб., 1997. - С. 264.
67. Санников А.Б., Назаренко П.М., Суковатых Б.С. Патогенетическая роль ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей в развитии декомпенсированных форм варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 1998.-№4. -С. 31-37.
68. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. Варианты поражения клапанов глубоких вен голени и основные пути передачи вертикального рефлюкса крови в поверхностные вены при варикозной болезни// Вестн. хир. -1991.- №4. -С. 36-40.
69. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. Варианты распространения вертикального рефлюкса крови по венам таза и пути его передачи в вены нижних конечностей у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. 1992. - № 5. - С. 164-169.
70. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. Механизмы формирования вертикального рефлюкса крови по глубоким венам при варикозной болезни // Вестн. хир. 1992. - № 11-12. - С. 33-35.
71. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. Закономерности распространения вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозной «помпе» стопы при варикозной болезни // Вестн. хир. 1995. - № 4-6. - С. 34-37.
72. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H., Родионов O.A. Гемодинамическая характеристика состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестн. хир.-1998. -№ 6. С. 40-44.
73. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H., Родионов O.A., Абрамова С.А. Механизмы декомпенсированных форм варикозной болезни // Вестн. хир. 1999. - № 1. - С. 36-40.
74. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. JL, 1979. - 222 с.
75. Фирсов Е.Ф., Гладких В.Г., Суковатых Б.С., Лазаренко В.А. Оценка изменений глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни // Хирургия. 1989. - № 9. - С. 83-88.
76. Фирсов Е.Ф., Гладких В.Г., Лазаренко A.B., Шевелев Е.Л. Роль рентгеноморфологических и функциональных изменений мышечных венголени в патогенезе варикозной болезни // Вестн. рентген, и радиол. 1992. - № 4. - С. 39-42.
77. Фол ков Б., Нил Э. Кровообращение. М: Медицина, 1976. - 462 с.
78. Хачкурузов С.Г., Зенков B.C. Видеомагнитная запись в процессе флебоскопии нижних конечностей (видеофлебография) и ее диагностическое значение при варикозной болезни // Вестн. рентген, и радиол. 1988. - № 4. -С. 27-29.
79. Хмельникер С.М. Выбор способа коррекции клапанов глубоких вен при варикозной болезни: Автореф. дис. канд. Екатеринбург, 1999. - 20 с.
80. Хохлов A.M. Особенности патогенеза и лечения трофических язв при варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. 1986. - № 12. - С. 59-62.
81. Хохлов А.М.Предоперационная подготовка и хирургическая тактика при варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами // Хирургия. 1993. - № 12. - С. 11-16.
82. Цуканов Ю.Т. Механизм и динамика увеличения объема голени при варикозной болезни // Актуальные вопросы практической флеболимфологии: Материалы региональной науч.- практич. конференции. Новое., 1998. - С. 1416.
83. Червяков И.В. Варианты поражения вен нижних конечностей при их варикозном расширении // Вестн. хир. 1977. - № 12. - С. 49-52.
84. Шайдаков Е.В. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений кровотока при варикозной болезни: Автореф. дис. канд. СПб., 1994. - 23 с.
85. Швальб П.Г., Качинский А.Е. Некоторые нормативы вязко-элластических свойств венозной стенки // Труды 5-й конференции ассоциации Флебологов России., Москва. 2004. - С 340-341.
86. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. // Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени // Ангиол. и сосуд, хир. 2000. - № 1. - С. 57-60.
87. Яблоков В.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М., 1999. - 126 с.9 5. All an P.L. Role of ultrasound in the assessment of chronic venous insufficiency // Ultrasound Q.- 2001.- Vol. 17, № 1.- P. 3-10.
88. Almgren В., Eriksson I. Primary deep venous incompetence in limbs with varicose veins // Acta. Chir. Scand.- 1989.- Vol. 155, № 9.- P. 455-460.
89. Araki C.T., Back T.L., Padberg F.T., Thompson P.N. Refinements in the ultrasonic detection of popliteal vein reflux // J. Vase. Surg.- 1993.- Vol. 18, № 5.-P. 742-748.
90. Araki C.T., Back T.L. Padberg F.T., Thompson P.N. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration // J.Vase. Surg.- 1994.- Vol. 20, № 6.- P. 872-877.
91. Baker S.R., Stacey M.C., Singh G. et al. Etiology of Chronic leg ulcers // Eur. J. Vase. Surg.- 1992.- Vol. 6, № 3.- P. 245-251.
92. Baker S.R., Burnand K.G., Sommerville K.M. Comparison of venous reflux assessed by duplex scanning and descending phlebography in chronic venous disease // Lancet. 1993. - Vol. 341, № 8842. - P. 400-403.
93. Baldt M., Korn M., Schoder M., Schuller-Petrovic S. Imaging procedures in varicosities // Radiologe.- 1993.- Vol. 33, № 9.- P. 484-490.
94. Baldt M.M., Bohler K., Zoutsich Т., Bankier A.A. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins // J. Ultrasound. Med.- 1996.- Vol. 15, № 2.- P. 143154.
95. Barbier A., Carpentier P., Finet M. Venous hemodynamics of the lower limbs // Press. Med.- 1994.- Vol. 23, № 5.- P. 206-212.
96. Bass A., Chayen D., Weinmann E.E., Ziss M. Lateral venous ulcer and short vein insufficieng // J.Vasc. Surg.- 1997,- Vol. 25, № 4.- P. 654-657.
97. Bays R.A., Healy D.A., Atnib R.G., Neumyer M. Validation of air plethysmography, photoplethysmography, and dulpex ultrasonagraphy in the evaluation of severe venous stasis // J. Vase. Surg.- 1994.- Vol. 20, № 5.- P. 721-727.
98. Becker F. Mechanisms, epidemiology and clinical evaluation of venous insufficiency of lower limbs // Rev. Prat.- 1994.- Vol. 44, № 6.- P. 726-731.
99. Becker F. Study of venous insufficiency // Rev. Prat. 1994.- Vol. 44, № 6.- P. 733-737.
100. Beebe-Dimmer J.L., Pfeifer J.R., Engle J.S., Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. // Ann. Epidemiol.-2005.- Vol. 15, №3.- P. 175-184.
101. Belcaro G., Labropoulos N., Christopoulos D. et. al. Noninvasive tests in venous insufficiency // J. Cardiovasc. Surg. Torino.- 1993.- Vol. 34, № 1.- P. 3-11.
102. Berg D. Venous tonicity in pregnancy varicose veins. // Fortschr. Med.-1992.- Vol. 110, № 3.- P. 67-68.
103. Bradbury A.W., Murie J. A., Ruckley C.V. Role of the leucocyte in the pathogenesis of vascular disease // Br. J. Surg. 1993.- Vol. 80, № 12. - P.1503-1512.
104. Callejas J.M., Manasanch J.; ETIC Group. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting // Int. Angiol.-2004.- Vol. 23, № 2.- P. 154-163.
105. Carpentier P., Priollet P. Epidemiology of chronic venous insufficiency // Presse Med.- 1994.- Vol. 23, № 5.- P. 197-201.
106. Carpentier P.H., Maricq H.R., Biro C., Poncot-Makinen C.O., Franco A. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France // J. Vase. Surg.- 2004.- Vol. 40, № 4.- P. 650-659.
107. Cheng S.W., Wong J. Chronic venous insufficiency in a Chineseipopulation // Ann. Vase. Surg.- 1995.- Vol.9, № 3.- P. 274-279.
108. Cinffetti G., Mannarinco E., Paltriccia R. et al. Leucocyte activity in Chronic venous insufficiency // Int. Angiol.- 1994.- Vol. 13, № 4,- P. 312-316.
109. Clarke H., Smith S.R., Vasdekis S.N., Hobbs J.T. Role of venous elasticity in the development of varicose veins // Br. J. Surg.- 1989.- Vol. 76, № 6.- P. 577-580.
110. Cockett F.B. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg // Br. J. Surg.- 1955.- Vol. 34.- P. 260-278.
111. Cordts P.R., Gawley T.S. Anatomic and physiologic changes lower extremity venous hemodynamics in pregnancy // J. Vase. Surg.- 1996.- Vol. 24, № 5.-P. 763-767.
112. Cornu Thenard A., Doivin P., Bandt J.M., De Vincenzi J. Importance of the familiar factor in varicose disease // J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1994.- Vol. 20, №5.-P. 318-326.
113. Creton D. 125 reinterventions for recurrent popliteal varicoae veins after excision of the short saphenous vein // J. Mai. Vase.- 1999.- Vol. 24, № 1.- 30-36.
114. Criado E., Daniel P.F., Marzton W. Physiologic variations in lower extremity venous valvuar function // Ann. Vase. Surg.- 1995.- Vol. 9, № 1.- P. 102108.
115. Danielsson G., Norgren L., Jungbeck C., Peterson K. Global venous function correlates better than duplex derived reflux to clinical class in the evaluation of chronic venous disease // Int. Angiol.- 2003.- Vol. 22, № 2.- P. 177-181.
116. Delis K.T. Perforator vein incompetence in chronic venous disease: a multivariate regression analysis model // J. Vase. Surg.- 2004.- Vol. 40, № 4.- P. 626633.
117. De Maeseneer M.G., De Hert S.G., Van Schil P.E., Van Maele R.G. Preoperative colour-coded duplex examination of the saphenopopliteal junction in recurrent varicosis of the short saphenous vein // Cardiovasc. Surg.- 1993.- Vol. 1, №6.- P. 686-689.
118. De Wit C.M., de Jougst A.B., Breslau D.C. Varices along the segment of the internal saphenous vein // Phlebologie.- 1991.- Vol. 44, № 1.- P. 181-184.
119. Di Nardo E., Colamussi G., Pitrelli N. et al. Classification of varices with Doppler ultrasonography mapping // Minerva Chir.- 1998.- Vol. 53, № 7-8.- P. 615618.
120. Dindelli M., Baseleini A., Rabaiotti E., Corsi G. Epidemiological analysis of the incidense of varicose pathology in pregnancy // Ann. Obstet. Ginecol. Med. Perinat.- 1990.- Vol. 111, № 4.- P. 257-264.
121. Dormandy J.A. Microcirculation in venous disorders // Int. J. Microcirc. Clin. Exp.- 1995.- Vol. 15, № 1.- P. 3-8.
122. Enger A.F., Davies G., Keemai J.N. Colour flow imaging of the normal short saphenous vein // Eur. J. Vase. Surg.- 1994.- Vol. 8, № 2.- P. 179-181.
123. Englund R., Duplex scanning for recurrent varicose veins // Aust. N. Z. J. Surg.- 1996,- Vol. 66, № 9.- P. 618-620.
124. Evans C.J., Fowkes F.G., Hajivassiliou C.A. et al. Epidemiology of varicose veins // Int. Angiol.- 1994.- Vol. 13, № 3.- P. 263-270.
125. Evans C.J., Fowkes F.G., Ruckley C.U., Lee A.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population // Epidem. and Com. Health.- 1999. Vol. 53, № 3. - P. 149-153.
126. Evers E.J., Wuppermann T. Ultrasound diagnosis in post-thrombotic syndrome//Ultraschall. Med.- 1995.- Vol. 16, № 6.- P. 259-263.
127. Falanga V., Kruskae J., Franks J.J. Fibrin and fibrinogen related antigens in patients with venous disease and venous ulceration // Arch. Dermantol.- 1991.-Vol. 121, № 1.- P. 75-78.
128. Falanga V. Venous ulceranion//J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1993.- Vol. 19, № 8.-P. 764-771.
129. Fischer R., Leu H.J., Schneider J., Liechti P.M. Varicose veins combined with mucoid degeneration of the venous wall //Vasa.- 1996.- Vol. 25, № 1.- P. 76-80.
130. Franco G. Ultrasonographic exploration for recurrent varicose veins in the popliteal fossa after surgery // J. Mai. Vase.- 1997.- Vol. 22, № 5.- P. 336-342.
131. Franzeck U.K., Schultheiss R., Billeter M., Bollinger A. Colour duplex ultrasonography in the diagnosis of deficient perforanting veins . // Ther. Umsch.-1996.-Vol. 53, № 4.-P. 291-294.
132. Friedman E.I., Taylor E.I., Porter J.M. Congenital venous valvular aplasia of the lower extremities // Surgery.- 1988.- Vol. 103, № 1.- P. 24-26.
133. Gaitini D., Torem S., Pery M., Kaftori J.K. Image directed Doppler ultrasound in the diagnosis of lower limbs venous insufficiency // J. Clin. Ultrasound.- 1994.- Vol. 22, № 5.- P. 291-297.
134. Gandhi R.H. Irizarry E., Nackman G.B., Halperin V.J. Analysis of the connective tissue matrix and proteolytic activity of primary varicose veins // J.Vase. Surg.- 1993.- Vol. 18, № 5.- P. 814-826.
135. Goldman M.P., Fronek A. Anatomy and pathophysiology of varicose veins //J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1989.- Vol. 15, № 2.- P. 138-145.
136. Goldman M.P., Weiss R.A., Bergan J.J. Diagnosis and treatment of varicose veins // J. Am. Acad. Dermatol.- 1994.- Vol. 31, № 3, Pt 1.- P. 393-413.
137. Gongolo A., Spreafico G., Bu Hazzoni L., Giraldi E. Duplex-Sonography in the preoperative evaluation of the small saphenous vein // Radiol. Med. Torino.-1990.- Vol. 80, № 3.- P. 234-238.
138. Gooley N.A., Sumner D.D. Relationship of venous reflux to the site of venous valvular incompetense // J. Vase. Surg.- 1988.- Vol. 7, № 1.- P. 50-59.
139. Goushegir G., Amizadeh S., Thulesius O. Tilting enhanees visualization of lower extremity vein smith duplex colour flow imaging // Int. Angiol.- 1995.- Vol. 14, №4.- P. 395-396.
140. Griton P., Schadeck M. Hyperplasia of the saphenous vein and the initial signs of varicose disease in children // Phlebologie.- 1990.- Vol. 43,№ 4.- P. 561-577.
141. Griton P., Widmer L.K. Classification of varices and venous insufficiency // J. Mai. Vase.- 1992.- Vol. 17, Suppl B.- P. 102-108.
142. Guimaraes P.C., Puech-Leao P., Netto B. Action of elastic compression on valvular closing time // Pev. Hosp. Clin. Fac. Med.- 1995.- Vol. 50, № 5.- P. 264266.
143. Hanrahan L.M., Araki C.T., Fisher J.B. et al. Evaluation of the perforating veins of the lower extremity using high resolution duplex imaging // J. Cardiovasc. Surg. Torino.- 1991.- Vol. 32, № i. p. 87-97.
144. Hanrahan L.M., Kechejian G.J., Cordis P.R. Patterns of venous insufficiency in patients with varicose veins // Arch. Surg.- 1991.- Vol. 126, № 6.- P. 687-690.
145. Harris I.R., Yee K.C., Walter C.E. Cytokine and protease levels in healing and non-healing chronic venous leg ulcers // Exp. Dermatol.- 1995.- Vol. 4, № 6.- P. 342-349.
146. Hauer G., Staubesand J., Li Y., Wienert V. Chronic venous insufficiency // Chirurg.- 1996.- Vol. 67, № 5.- P. 505-514.
147. Herman J., Duda M., Zapletalova J. Severing perforators in advanced stages of chronic venous insufficiency // Rozhl. Chir.- 2003.- Vol. 82, № 2.- P. 79-82.
148. Janbon G., Laborde J.C., Quere J. History of the treatment of varices // J. Mai. Vase.- 1994.- Vol. 19, № 3.- P. 210-215.
149. Jantet G. The socioeconomic impact of venous pathology in Great Britain // Phlebologie.- 1992.- Vol. 45, № 4.- P.433-437.
150. Johnson G, Buruham S.J. Varicose Veins; Postphlebitic Syndrome and CVI // The Book Vascular Surgery.- New-York, 1987.- P. 1093-1120.
151. Jugenheimer M. Endoscopic sub-fascial perforant vein dissection in the treatment concept of primary varicose veins // Med. Klin.- 1992.- Vol. 87, № 6.- P. 289-292.
152. Kahle B., Schulze-Dirks A., Petzoldt D. Importance of duplex ultrasound in diagnosis of venous diseases // Hautarzt.- 1993.- Vol. 44, № 5.- P. 275-280.
153. Katsamouris A.N. Kardoulas D.G., Gourtsoyiannis N. The nature of lower extremity venous insufficiency in patients with primary varicose veins // Eur. J. Vase. Surg.- 1994.- Vol. 8, № 4.- P. 464-471.
154. Khaire H.S., Parnell A., Crowson M.C. Colour flow duplex in the assessment of recurrent varicose veins // Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 1996.- Vol. 78, № 2.-P. 138-141.
155. Komsuoglu B., Goldeli O., Kulan K., Cetinarslan B. Prevalance and risk factors of varicose veins in an eaderly population // Gerontology.- 1994.- Vol. 40, № l.-P. 25-31.
156. Kupinski A.M., Evans S.M., Khan A.M., Zorn T.J. Ultrasonic Characterization of the saphenous vein // Cardiovasc. Surg.- 1993.- Vol. 1, № 5.- P. 513-517.
157. Labropoulos N., Giannoukas A.D., Nicolaides A.N. New insights into the pathophysiologic condition of venous ulceration with colour-flow duplex imaging // J. Vasa. Surg.- 1995.- Vol. 22, № l. p. 45.50.
158. Labropoulos N., Delis K.T., Nicolaides A.N. Venous reflux in symptom free vascular surgeons // J.Vasc. Surg.- 1995.- Vol. 22, № 2.- P. 150-154.
159. Labropoulos N., Delis K., Nicolaides A.N., Leon M. The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of sings and symptoms in Chronic venous insuffiency // J. Vasa. Surg.- 1996.- Vol. 23, № 3.- P. 504-510.
160. Labropoulos N., Mansour M.A., Kang S.S., Gloviczki P., Baker W.H. New insights into perforator vein incompetence // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.-1999.- Vol. 18, № 3.- P. 228-234.
161. Lacroix P., Aboyans V., Preux PM., Houles MB., Laskar M. Epidemiology of venous insufficiency in an occupational population // Int. Angiol.- 2003.- Vol. 22, №2.-P. 172-176.
162. Lafuma A., Fagnani F., Peltier Pujol F., Rauss A. Venous disease in France: an unrecognized public health problem // J.Mai. Vasa.- 1994.- Vol. 19, № 3,-P. 185-189.
163. LagattollaN.R., Donald A., Lockhart S., Burnand K.G. Retrograde flow in the deep veins of subjects with normal venous function // Br. J. Surg.- 1997.- Vol. 84, №1.-P. 36-39.
164. Laurikka J., Laare E., Sisto T., Tarkka M. Misclassification in a questionnaire survey of varicose veins // J. Clin. Epidemiol.- 1995.- Vol. 48, № 9.- P. 1175-1178.
165. Lees T.A., Lambert D. Patterns of venous reflux in limbs with skin changes associated with Chronic venous insufficiency // Br. J. Surg.- 1993.- Vol. 80, № 6.- P. 725-728.
166. Lengyel I., Acsady G. Histomorphological and pathobiochemical changes of varicose veins // Acta. Morphol. Hung.- 1990.- Vol. 38, № 3-4.- P. 259-267.
167. Lotti T., Benci M. Plasminogen activators, venous leg ulcers and reepitalization // Int. J. Dermatol.- 1995.- Vol. 34, № 10.- P. 696-699.
168. Lurie F., Kistner R.L., Eklof B., Kessler D. Mechanism of venous valve closure and role of the valve in circulation: a new concept // J. Vase. Surg.- 2003.-Vol. 38, №5.- P. 955-961.
169. Madar G., Widmer L.K. Varikoce veins and chronic venous insufficiency -minor disoder or disease? // Z.Lymphol.- 1990.- Vol. 14, № 1.- P. 36-46.
170. Magnusson M., Kalebo P., Lukes P., Sivertsson R. Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency // Eur. J. Vasa. Endovasa. Surg.-1995.- Vol. 9, № 4,- P. 437-443.
171. Marinov G.R. Ultrastructural characteristics of the venous endothelium in primary varices of the legs // Phlebologie.- 1992.- Vol. 45, № 1.- P. 113-120.
172. Markel A.M., Meissner M.H., Manzo R.A., Bergelin R.O. A comparison of the cuff deflation method with Valsalva's maneuver and limb compression in detecting venous valvular reflux // Arch. Surg.- 1994.- Vol. 129, № 7.- P. 701-705.
173. Mashiah A., Rose S.S., Hod I. The scanning electron microscope in the pathology of varicose veins // Isr. J. Med. Sci.- 1991.- Vol. 27, № 4.- P. 202-206.
174. Masuda E.M., Robert L., Kistner R.L. Prospective comparison of duplex scanning and descending venography in the assessment of venous insufficiency // Am. J. Surg.- 1992.- Vol. 164, № 3.- P. 254-259.
175. Masuda E.M., Kistner R.L., Eklof B. Prospective study of duplex scanning for venous reflux//J. Vasc.Surg.- 1994.- Vol. 20, № 5.- P. 711-720.
176. Miranda C., Fabre M., Meyer P., Marescaux J. Evaluation of an reference anatomo-clinial classification of varices of the lower limbs // Phlebologie.- 1993.-Vol. 46, № 2.- P. 235-239.
177. Mirshahi S., Soria J., Mirshahi M., Soria L. et al. Expression of elastase and fibrin in venous leg ulcer biopsies // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1995,- Vol. 25, №2.- P. 101-105.
178. Musil D., Herman J. Contribution of coloured duplex ultrasonography to preoperative examination of patients with chronic venous insufficiency // Vnitr. Lek.- 2001.- Vol. 47, № 4.- P. 227-231.
179. MusiI D., Herman J. Anatomic and hemodynamic changes in the venous vascular bed in the lower extremities with chronic venous insufficiency // Vnitr. Lek.-2003.- Vol. 49, № 8,- P. 610-617.
180. Musil D., Herman J. Chronic venous insufficiency-outpatient study of risk factors // Vnitr. Lek.- 2004.- Vol. 50, № 1.- P. 14-20.
181. Myers K. A., Zilgenbein R. W., Zeng G.H., Matthew P.G. Duplex ultrasonography scanning for Chronic venous disease // J. Vasa. Surg. 1995. - Vol. 21, №4.-P. 605-612.
182. Navarro T.P., Delis K.T., Ribeiro A.P. Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous vein diameter in chronic venous insufficiency // Arch. Surg.- 2002.- Vol. 137, № 11.- P. 1233-1237.
183. Neglen P., Rajn S. A comparison between descending phlebography and duplex Doppler investigation in the evaluation of reflux in Chronic venous insufficiency // J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 16, № 5. - P. 687-693.
184. Norgren L. Various aspects of phlebology in Sweden // Phlebologie.-1992.- Vol. 45, № 4.- P. 444-446.
185. Padberg F.T. Jr., Johnston M.V., Sisto S.A. Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial // J. Vase. Surg.- 2004.- Vol. 39, № 1.- P. 79-87.
186. Palmgren J., Kirkinen P. Venous circulation in the maternal lower limb // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996.- Vol. 8, № 2.- P. 87-103.
187. Pannier-Fischer F., Rabe E. Epidemiology of chronic venous diseases // Hautarzt.- 2003.- Vol. 54, № 11.- P. 1037-1044.
188. Payne S.P., London N.J., Jagger C., Newland C.J. Clinical significance of venous reflux detected by duplex scanning // Br. J. Surg.- 1994.- Vol. 81, № 1.- P. 39-41.
189. Perrin M. The contribution of Doppler echography in the diagnostic and therapeutic plan in CVI surgery // Phlebologie. 1993.- Vol. 46, № 4.- P. 655-662.
190. Peschen M., Werner E., Vanscheidt W. CVI-from pathophysiology to therapy // Fortschr. Med.- 1996.- Vol. 114, № 29.- P. 377-379.
191. Petter O. Clinical aspects of deep venous varicose insufficiency // Phlebologie. 1992.- Vol. 45, № 3.- P. 247-253.
192. Phillips G.W., Paige J., Molan M.P. A comparison of colour duplex ultrasound with venography and varicography in the assessment of varicose veins // Clin. Radiol.- 1995.- Vol. 50, № 1.- P. 20-25.
193. Phillips G.W., Cheng L.S. The value of ultrasound in the assessment of incompetent perforating veins // Australas. Radiol.- 1996.- Vol. 40, № 1.- P.15-18.
194. Phillips T., Stanton B., Provan A., et al. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications // J. Am. Acad. Dermatol. 1994.-№ 31. - P. 49 - 53.
195. Pichot O., Sessa C., Bosson J.L. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment // Int. Angiol.- 2002.- Vol. 21, № 4.- P. 333-336.
196. Pistorius M.A., Planchon B. Evaluation of posturally-induced vasomotor reflexes of the leg in the healthy subject // J. Mai. Vase.- 1994,- Vol. 19, № 2.- P. 126-131.
197. Priollet P. Chronic venous insuficiency // Press. Med.- 1994.- Vol. 23, № 5.-P. 229-235.
198. Priollet P. Essential varicose veins and chronic venous insufficiency. // Pev. Prat.- 1994,- Vol. 44, № 6.- P. 739-744.
199. Recek C. Insufficiency of crural perforators. // Rozhl. Chir.- 1996.- Vol. 75, № 10.- P. 509-512.
200. Recek C. The venous reflux // Angiology.- 2004.- Vol. 55, № 5.- P. 541548.
201. Rodriguez A.A., Whithehead C.M., Mc. Laughlin R.L., Umphrey S.E. Duplex-derived valve closure times fail to correlate with reflux flow volumes in patients with chronic venous insufficiency // J. Vase. Surg.T 1996.- Vol. 23, № 4.- P. 606-610.
202. Rucley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers // Angiology.- 1997.- Vol. 48, № 1.- P. 67-69.
203. Rudofsky G. Epidemiology and pathophysiology of primary varicose veins //Langenbecks Arch. Chir.- 1988.- Suppl. 2.- P. 139-144.
204. Sadick N.S. Predisposing factors of varicose and teleangiectatic leg veins //J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1992.- Vol. 18, № 10.- P. 883-886.
205. Safar H., ShawaN., Al-Ali J., Al-Nassar M., Dashti H., Asfar S. Is there a need for Doppler vascular examination for the diagnosis of varicose vein? A prospective study // Med. Princ. Pract.- 2004.- Vol. 13, № 1.- P. 43-46.
206. Sakurai T., Matsushita M., Nishikimi N., Nimura Y. Haemodynamic assesment of femoropopliteal venous reflux in patients with primary varicose veins // J. Vase. Surg.- 1997.- Vol. 26, № 2.- P. 260-264.
207. Sakurai T., Gupta P.C., Matsushita M., Nishikimi N. et al. Correlation of the anatomical distribution of venous reflux with clinical symptoms and venous haemodynamics in primary varicose veins // Br. J. Surg.- 1998.- Vol. 85, № 2- P. 213-216.
208. Sales C.M., Bilof M.L., Petrillo K.A., Luka N.L. Correction of lower extremity deep venous incompetence by ablation of superficial venous reflux // Ann. Vase. Surg.- 1996.- Vol. 10, № 2.- P. 186-189.
209. Sarin S., Scurr J.H., Smith P.D. Medial calf perforators in venous disease // J.Vasc. Surg.- 1992.- Vol. 16, № 1.- P. 40-46.
210. Sarin S., Sommerville K., Farrah J., Scurr J.H. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of the lower limb // Br. J. Surg.- 1994.- Vol. 81, № 11.-P. 1591-1595.
211. Sayer G.L., Smith P.D. Immunocytochemical characterisation of the inflammatory cell infiltrate of varicose veins // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2004.-Vol. 28, № 5.- P. 479-483.
212. Schainfeld R.M. Chronic Venous Insufficiency // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med.- 2003.- Vol. 5, № 2.- P. 109-119.
213. Shami S.K., Shields D.A., Scurr J.H., Smith P.D. Leg ulceration in venous disease // Postgrad. Med. J.- 1992.- Vol. 68, № 804.- P. 779-785.
214. Shami S.K., Sarin S., Cheatle T.R. et al. Venous ulcer sand superficial venous system //J. Vase. Surg.- 1993.- Vol. 17, № 3.- P. 487-490.
215. Silva M. de C. Chronic venous insufficiency of the lower limbs and its cocio-economic significance // Int. Angiol.- 1991.- Vol. 10, № 3.- P. 152-157.
216. Simek S., Prosek V., Lindner J. The importance of perforators in surgical treatment of varices of the lower extremities // Rozhl. Chir.- 1993.- Vol. 72, № 3.- P. 127-129.
217. Sisto T., Reunanen A., Laurikka J., Impivaara O. Prevalence and risk factors of varicose veins in lower extreamities // Eur. J. Surg.- 1995.- Vol. 161, № 6.-P. 405-414.
218. Somjen G.M., Ziegenbein R., Johnston A.H., Royle J.P. Anatomical examination of leg teleangiectases with duplex scanning // J.Dermatol. Surg. Oncol.-1993.- Vol. 19, № 10.- P. 940-945.
219. Staffa R. Chronic venous insufficiency-epidemiology // Bratisl. Lek. Listy.- 2002.- Vol. 103, № 4-5.- P. 166-168.
220. Staubesand J., Hacklander A. Topography of the perforating veins on the medial side of the leg (CockeUs^ veins) // Clin. Anat.- 1995.- Vol. 8, № 6.- P. 399402.
221. Stiegler H., Potter G., Stande R., Mosavi S. Value of colour duplex ultrasound in diagnosis of insufficiency of perforant veins // Vasa.- 1994.- Vol. 23, № 2.- P. 109-113.
222. Stoney R.S. In vitro versus in vivo assessment of vein wall properties // Ann. Vase. Surg.- 1998.- Vol. 12, № 4.- P. 324-329.
223. Stranzenbach W. Diagnosis of secondary popliteal and femoral venous insufficiency in truncal varicose veins // Vasa.- 1990.- Vol. 19, № 1.- P. 30-34.
224. Sturtinova V., Ferencikova S. Lysosomal enzymes and superoxide production in polymorphonuclear leukocytes of patients with primary varicose veins // Cor. Vasa.- 1992.- Vol. 34, № 3.- P. 255-264.
225. Sugrue M., Stanley S., Grouden M., Feeley M. Can pre-operative duplex scanning replace pre-operative short saphenous venography // Phlebologie.- 1988.-Vol. 41, № 4.- P. 722-725.
226. Sumner D.S. The hemodinamics and pathophysiology of venous disease / The Book Vascular Surgery.-Philadelphia, 1977.-P. 147-159.
227. Thibault P.K. Duplex examination // Dermatol. Surg.- 1995.- Vol. 21, № l.-P. 77-82.
228. Tong Y., Royle J. An anatomic sourse of false venous reflux with continnous wave Doppler // J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1994.- Vol. 20, № 10.- P. 676-678.
229. Tong Y., Royle J. Duplex ultrasound assessment of venous status of the swollen leg // Aust. N.Z.J. Surg.- 1995.- Vol. 65, № 11.- P. 784-786.
230. Van Bemmelen P.S., Bedford G., Beach K., Strandness D.E. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning // J. Vase. Surg.- 1989.- Vol. 10, № 4.- P. 425-431.
231. Van Bemmelen P.S., Bedford G., Strandnegs D.E. Vizualization of calf veins by Colour flow imaging // Ultrasound Med Biol-1990.-Vol. 16,№ l.-P. 15-17.
232. Van der Heijden F.H., Bruyninck C.M. Preoperative colour coded duplex scanning in varicose veins of the lower extremity // Eur. J. Surg.- 1993.- Vol. 159, № 6-7. P. 329-333.
233. Vasdekis S.N., Clarke G.H., Nicolaides A.N. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J. Vase. Surg.- 1989.- Vol. 10, № 6.- P. 670677.
234. Vin F., Allaert F.A., Levardon M. Influence of estrogens and progesterone on the venous system of the lower limbs in women // J.Dermatol. Surg. Oncol.-1992.- Vol. 18, № 10.- P. 888-892.
235. Weingarten M.S., Branas C.C., Czeredarczuk M., Schmidt J.D. Distribution and quantification of venous reflux in lower extremity chronic venous stasis disease with duplex scanning // J. Vase. Surg.- 1993.- Vol. 18,№5.-P.753-759.
236. Weiss R.A., Weiss M.A. Continuous wave venous Doppler examination for pretreatment diagnosis of varicose and telangiectatic veins // Dermatol. Surg.-1995,- Vol. 21, № i. p. 58-62.
237. Welch H.J., Yong C.M., Semegran A.B., Iafrati M.D. Duplex assessment of venous reflux and chronic venous insufficiency //J.Vasc. Suig.- 1996-Vol. 24, № 5-P. 755-762.
238. Welkie J.F., Comerota A.J., Katz M.L., Aldridge S.C., Kerr R.P., White J.V. Hemodynamic deterioration in chronic venous disease // J. Vase. Surg.- 1992.-Vol. 16, №5.- P. 733-740.
239. Whiston RJ., Hallett M.B., Davies E.V., Harding K.G. et al. Inappropriate neutrophil activation in venous disease // Br. J. Surg.- 1994.- Vol. 81, № 15.- P. 695698.
240. Winkler M. Social medicine importance and treatment strategy of chronic venous diseases // Z. Gesamte. Inn. Med.- 1990.- Vol. 45, № 5.- P. 144-145.
241. Yang Z.H., Gu X.P., Zhang J.W. Study on correlation of valvular function of deep vein and clinical symptoms // Chung. Hua. Wai. Ko. Tsa. Chin.- 1994.- Vol. 32, №3.-P. 140-142.
242. Zuccarelli F., Tacoeu A., Razavian M., Chabanel A. Increasing erytrocyte aggregability with progressive grades of chronic venous insufficiency // J. Cardiovasc. Surg. Torino.- 1995.- Vol. 36, № 4.- P. 387-391.
243. Zukowski A.S., Nicolaides A.N., Szendo G., Irvine A. Haemodynamic significance of incompetent calf perforating veins // Br. J. Surg.- 1991.- Vol. 78, № 5.- P. 625-628.
244. Zwiebel W.J. Aortic and iliac aneurysms // Zwiebel W.J. Introduction to vascular ultrasonography.- Philadelphia, Saunders Co.- 1992.- P. 281-303.
-
Алешкевич, Василий Васильевич
-
кандидата медицинских наук
-
Барнаул, 2005
-
ВАК 03.00.13
- Механические свойства венозных сосудов нижних конечностей у человека
- Особенности гемодинамического и вегетативного гомеостаза у спортсменов с признаками варикозного расширения вен нижних конечностей
- Устойчивость центральной и периферической гемодинамики к ортостатическому воздействию у спортсменов после аэробной физической нагрузки
- Особенности гемодинамики, вегетативной регуляции, процесса срочной и долговременной адаптации сердечно-сосудистой системы у женщин с хронической венозной недостаточностью
- Характер реакций системной и регионарной гемодинамики у лиц с нормальным и повышенным артериальным давлением
