Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Особенности этиологической структуры и совершенствование микробиологической диагностики пневмоний у военнослужащих

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Особенности этиологической структуры и совершенствование микробиологической диагностики пневмоний у военнослужащих"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

^ , На правах рукописи

I ¥ ■

АКОЛЬЗИН Владимир Викторович

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

03.00.07 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. .....

Научный (руководитель: кандидат медицинских наук доцент Е. П. Сиволодский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук ¡профессор К. О. Гранстрем, кандидат медицинских наук старший научный сотрудник А. С. Квет-

ная.

Ведущее учреждение: Государственный научный центр пульмонологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 2.8/ХИ 1993 года

в /^ часов «а заседании специализированного совета К 084.21.01 при Санкт-Петербургском государственной санитарно-гигиеническом медицинском институте (195067, Са.нкт-Петефбург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Пгтербург-сколо государственного санитарно-гигиенического (медицинского института.

Автореферат разослан /Х/ ^93 г.

Ученый секретарь специализированном совета доктор медлцилских наук профессор А. Г. Бойцов

Актуальность работы. Среди неспецифических заболеваний легких,связанных с инфекционными причинными факторами .пнепмонии представляют собой одну из важнейших проблем, каспю'луюсл самых различных социальных и возрастных групп, б том числе и военнослужащих. Об этом свидетельствует высокий уровень заболеваемости,увеличение числа случаев пневмоний с затяжным,тяжелым и крайне тяжелым течением,высокие потерн в днях нетрудоспособности и связшпшй с ними значитсль-ннй экономический ущерб и понижение уровня боевой подготовки войск. Так,заболеваемость острыми пневмониями в последние годы составляла 13,8-14,5 на 1000 населения /Молчанов Н.С., 1971; Путов II.В.,19Ь9; Роменский А.А.,1950/. Среди заболевших 36% приходится на лиц 14-19 лет,причем у мужчин уровень заболеваемости достигает 9,5л') ,что превышает уровень заболеваемости среди ненщин /Роменский А.А..19ЭД/

В армиях развитых стран пира пнешотш вызывают неослабевающий интерес военной медицины,хотя показатели забол«на-емостн там в несколько раз шс.е.чем в Вооруженных Силах нашей страны. Например,заболеваемость личного состава ВМФ и морской пехоты США составляла 3,08';« .причем наиболее высокая заболе-ваемость(58,6;^) отмечалась у новобранцев,что почти в 20 раз выше,чем у старослужащих / Р-гага^На О., 1983/.

По даннш официальной отчетности в Вооруженных Силах наиз:; страны среднешшголетнял' заболеваемость острыми пневмониями за период с 1904 по 1988 гг.1 составила 12,35Х»,в топ числе в Сухопут(шх войсках 15,70?« /Отчет по тема Н86-90-П12/. В различных округах заболовасиость варьировала от 6,?Ш<> до 24,70^ а н отдельные периоды достигала 41,2С&>. Анализ шюголвтней • динамики заболоваеиости. острыми пнэвиошшк шявия ее тенденцию к росту. В -Вооруженных Силах с 1977 по 1987 гг. заболеваемость'острыми пневмониями увеличилась-на 40^,а среди личного состава срочной слунбы она выросла в 2,5 раза. Обоснованную-тревогу вызывают и показатели летальности* при острых пневмо4-ниях,который для военнослужащих срочной службы составляет 0,02% /Ивапкин В.Т.,1989/.

Изучение этиологической структуры острых пневмоний весьма важно для понимания патогенеза;клинической картины и формирования- общей концепции терапии заболевания1. Не менее важна разработка надежных и доступных методов определения основных возбудителей пневмонии,что необходимо для проведения целенаправ-

ленной этиотропной терапии и ,лля контроля за ее эффективностью в конкретных случаях.

Несмотря на проводимые в течение десятилетий в широких масштабах исследования и достигнутые при этом успехи.проблема пневмоний остается актуальной и на сегодняшний день; многие аспекты этиопатогенеза,диагностики и лечения пневмо--ний требуют дальнейшего изучения. Публшсуемыэ сведения об этиологической структуре и методах этиологической диагностики пневмоний нередко представляются недостаточными и носят разноречивый характер.

Отсутствие четких критериев оценки участия различных микроорганизмов в инфекционном процессе,неоднородность изучаемых групп больных,недостаточно развитые методы исследования, влияние некоторых других факторов препятствуют получению объективной информации о характере распространения основных потенциальных патогенов при пневмониях. В отечественной научной литературе имеются лишь единичные сообщения,касающиеся этиологии пневмоний у лиц молодого возраста в организованных коллективах и,по-существу,отсутствуют достаточно полные данные по этиологии острых пневмоний у молодых военнослужащих; имеющиеся сведения устарели и нуждаются в уточнении /баронов В.П.,1969/.

и наиболее распространенным методом в микробиологической диагностике пневмоний остается количественный куль-туральный метод с использованием доступного для исследования материала,каким является мокрота. По мнению многих авторов культивирование мокроты далеко не всегда оказывается достаточно информативным из-за трудности выделения некоторых потен циальных патогенов,либо неправильной интерпретации результато вследствие высокой контаминации мокроты орофарингеальной флорой / БаггеЪ-Сошюг Е.,1971; Lenti.no ;т.Е,1987/. Практическими лабораториями по-прежнему недостаточно широко используются метода иммунодиагностики для верификации этиологической роли ввделенных возбудителей,в частности,методы иммуноиндинации антигена в клиническом материале. Все это определяет н°обхоц!' мость совершенствования микробиологической диагно^"-"'" моний.

. Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение особенностей этиологии острых влегоспиталышх пневмоний

у военнослужащих молодого возраста,поиск и совершенствование' методических подходов к этиологической расшифровке пневмоний с учетом возможностей клинико-диагностических лабораторий.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1) определить роль и относительную значимость различных микроорганизмов в этиологической структуре острых первичных внегоспитальннх пневмоний у военнослужащих молодого возраста-на основе комплекса микробиологических и иммунологических методов исследования;

2) провести сравнительное изучение эффективности обработ-' ки доступного материала нижнего респираторного тракта и разработать экономичную методику его количественного культурального исследования;

3) разработать на основе использования отечественных ком*-'" понентов жидкие и плотные питательные среды для культивирования Н.influenzae ;

4) определить спектр антибиотикочувствигельностиклиничес-' КИХ ИЗОЛЯТОВS.pneumoniae , Н.influenzae И изучить ИХ ТОЛераН- . тность к бензилпенициллину.

Положения,выносимые на защиту.

1. S.pneumoniae , Н.influenzae И ИХ ассоциация --'Ведущйв" этиологические агенты острых пневмоний у военнослужащих молог- ■ дого возраста.

2. Возбудители пневмонии S.pneumoniae и Н.influenzae не имеют толерантности н бензилпенициллину,большинство их клинических изолятов сохраняют чувствительность к бета-Лактамным антибиотикам. Устойчивые к бензилпенициллину' бета-лактамазопро-дуцирующие штаммы Н.influenzae способны защищать ассоцииро4-вашшй пенициллиночувствигельный штамм S.pneumoniae при проведении пенициллинотерапии.

3. Предлагаемые методические подходы проведения бактериоз логического исследования клинического материала больных пневмонией (устройство, для отшвки и гомогенизации ¡мокроты, количественное разведение и посев калиброванными петлями,модифицированные питательные среды для н.influenzae) экономичны, информативны,адаптированы к условиям'практических лабораторий и повышают эффективность выделения бактериальных возбудителей пневмонии,особенно н,influenzae .'

/>

-б- .

Научная новизна. В результате комплексного изучения этиологической структуры пневмоний у военнослужащих молодого возраста установлена ведущая роль s.pneumoniae (46,6;£)и H.inf-luen яае (16,1«). Среди бактериальных возбудителей пневмонии на долю этих микроорганизмов приходится 68,8Й и 23,7% соответственно. Прочие бактериальные агенты вызывают пневмонию значительно реже( B.catarrhalis - 2,5%, S.aureus , Streptococcus гр.А, Moraxella sp - по 0,855i). Частота микоплаз-. менных пневмоний не превышает 5,9И,а обнаружение самостоятельных вирусных агентов варьирует в пределах 0,85 - 2,Ъ%.

Особенностью этиологии пневмоний у военнослужащих молодого возраста является сочетание пневмококковой и гемофильной инфекции в 24,6% случаев заболевания.

При культивировании этиологически значили ассоциативных штаммов S„pneumoniae и Н.influenzae установлены их синер-гидные отношения. Выявлено защитное влияние бета-лактамазопро-дуцирукхцих. II. influenzae на ассоциированные пенициллиночув-ствительные S.pneumoniae в ходе пенициллинотерапии болыгых, что обусловило неэффективность лечения и затяжное течение заболевания.

Получена характеристика антибиотикочувствительности этиологически значимых штаммов S.pneumoniae И Н.influenzae которая свидетельствует о сохранении чувствительности к антибиотикам группы пенициллина у большинства штаммов ii.pneuno-niae (94 -ЮО°/о) и более значительной частоте пенициллино-резистентных штаммов н.influenzae

Впервые изучена толерантность н.influenzae к бензилпе-нищшлину и показано ее отсутствие у клинических мтянмов возбудителей пневмонии. Установлено отсутствие толерантности

К беНЗИЛПеНЩШШИНу у КЛИНИЧеСКИХ ИЗОЛЯТОВ ü.pneumoniae .

Научно-практическое значение работы. Разработаны устрой-

ства, позволяющие быстро и с минимальными затратами производить макроскопический скрининг поступаю::?« в лабораторию образцов мокроты,эффективную отмывку пурулентннх образцов и их гомогенизацию.

Предложена экономичная-методика количественного разведения и посева материала от больных с помощью калиброванных петель,универсальность и точность которой позволяет использовать ее в различных количественных микробиологических исследованиях.

Разработай супплемент (экстракт эритроцитарной массы крови человека).позволяющий создавать с использование« отечествен^ ных питательных основ жидкие и плотные питательные среды для выделения,идентификации и определения антибиотикочувствитель-ности бактерий рода Haenophilus , Среды по эффективности не уступают зарубежным аналогам и доступны практическим лабораториям.

Предложены практические подходы,направленные на повышение эффективности бактериологического метода диагностики ин-' фекций,вызванных н.influenzae .включающие выделение и на- " дежную идентификацию данного микроорганизма.

Выявленное сохранение чувствительности к пенициллину у большинства клинических изолятов' S.pneumoniae и' Н.influenzae .отсутствие у них толерантности к бензилпенициллину указывает на перспективность пенициллинотерапии острых пневмоний при условии контроля антибиотикочувствительности этих бактерий. Информация о чувствительности н другим антибактериальным препаратам имеет значение для проведения рациональ-' ной химиотерапии больных пневмонией.'.

Обоснование пригодности автоматизированной системы типа "Avantaga" для определения антибиотикочувствительности'' . S.pneumoniae и Н.influenzae определяет возможность использования автоматизированных систем для ускоренного-(5-7 часов) тестирования антибиотикочувствительности'основных возбудите-" лей пневмонии в клинико-диагностических лабораториях.

Реализация результатов исследования: Устройство для обо-' ра и отмывки мокроты опробовано и применяется в практической работе лаборатории микробиологии НИИ пульмонологии 'и пульмонологического отделения 442 ОВГ (г. 'Санкт-Петербург).

Методические подходы к микробиологической диагностике" пневмоний метод калиброванных петель,питательные среды" внедрены в Центральной диагностической лаборатории Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова'и клинической лаборатории-442 ОВГ (г. Санкт-Петербург).*

Результаты клинико-эксперименталышзе исследований внедрении в учебный процесс кафедры микробиологии Военно-медицинской -академии им.С.М.Кирова.•

Апробация работы. Основные положения'диссертационной рабо-' тъг доложены на итоговых конференциях молодых ученых Военно-медицинской академии' им.С.М.Кирова (1990-1992),

2 За*.'}}/'/

на конференции Военно-медицинской академий "Профилактическая медицина.Состояние и перспективы" (1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 .печатных работ,оформлено два рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на -197 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,четырех глав собственных, исследований*обсуждения результатов исследований,выводов и указателя литературы,вклю-_чающего 59 отечественных и 174 зарубежных источников. Текст иллюстрирован -19 таблицами и П рисунками.

СОДЕРНАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.'Проспективное исследование охватывает период с января 1989 года по март 1991 года и включает в себя группу большое,поступавших в клинику ТУВ-1 Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова (45 человек) и госпитализированных в пульмонологическое отделение 442 ОВГ (73 человека) . В итоге общее число обследованных больных составило 118 человек,военнослужащих 1-2 года службы и курсантов военных училищ в возрасте 19,2+0,8 лет,проходивших службу в Ленинградском гарнизона.

. Больные госпитализировались и,соответственно,включались в изучаемую группу на 1-16 день (медиана 5 дней) от начала заболевания,при наличии характерных для острой пневмонии- клинических симптомов,рентгенологических и анамнезтических данных. До момента микробиологического обследования 63,59» больных получали антибактериальные препараты, 71% — являлись постоянными курильщиками.

КЯишгко-морфологическая характеристика пневмоний в 92,8% случаев; соответствовала очаговой пневмонии. По тяжести заболевания легкая форма отмечена в 7&%-случаев,среднетяжелая — , в 22& и тяжелая ~ в случаев.

. Материалом для бактериологического исследования служила ^мокрота,обор идоставка.которой осуществлялась в стеклянных, баночках 'с вавинчивашрмис^ крышками .'или в контейнерах собственной конструкции. ; Пурулентные образцы мокроты■делили на кликвоты объемом.не менее 0,5 мл,подвергали их отмывке пробочным методом о помоцью разработанного;устройства и гомоге-Ьизации 'в объемеб.мл механическим способом (миниатюрным мик-'

сером авторского исполнения),химическим способом'(о,5Й раствор' и -ацетил-Ь-цистеина) и их комбинацией.

Рабочую суспензию отмытой и неотмытой мокроты (гомогенат 1 в разведении 10"^ ) центрифугировали, супернатант прогревали iipH' 65?5 мин, и использовали в реакции ко-агглютинации.

НатИвная мокрота оценивалась ыикроскопически по клеточному составу на репрезентативность / Kurray р.К.,1975/ и осуществлялась бактериоскопия окрашенного по Граму мазка как' експресс-метод диагностики ,если данный образец оказывался адекватным для культурального исследования ( Rein m.f., 1978/,ц

Количественное культуральное исследование образцов мокроты проводили в соответствии с методическими рекомендациями НИИ пульмонологии "Микробиологические и иммунологические методы диагностики инфекционного процесса при неспецифических заболеваниях легких" (1990). Посев крови на гемокультуру производили на сердечно-мозговой -бульон ( Difco) с 0,1?» агар-агара.'

Идентификация пневмококка осуществлялась на основе тестов' чувствительности к оптохину и лизиса желчью.'Проводилось серологическое типирование пневмококка с использованием'поливалентных и типовых сывороток'(ВНИИВС им.И.И.Мечникова) . Для идентификации бактерий рода Haemophilus определяли потребность; в Х- mV -факторах,использовали биотипдифференцирующие тесты / Kilian и, I960/. Стрептококки дифференцировались' с помощью стандартных дисков о бацнтрацтом ( ввь),по отношению к гиппу-рату натрия,молоку с метиленовым синим,желчно-кровяноьгу агару. . Идентификация бактерий семейства ilicrococcaceae осуществляв . лась согласно методическим рекомендациям МЗ СССР (I990J,нефер-менгирующих грамотрицательных' байтер1Й41соринебактерий — - г МЗ РСФСР (1986) и МЗ СССР (1989),соответственно. ЭнтероЙакте-рии идентифицировались с использование!*' ШкрообъемноЙ МёФодй-ки Сиволодского Е.П. (1985).'

Капсульные полисахаридкые- антигена stxauamaiae Й Ii.influenzae выявлялись в тесте ко-агглминйцйй о реагентов,полученных в НШВС им.И.И.Мечникова'-'/^маг^З 1980}' Guzzetta Р., 1983//Перед использованием'определялась %й'ств!'-тельность реагентов в контрольных опытах in vitro .

Для ретроспективной этиологической диагностики' npiteHMW реакцию непряной 1шыунофлюоресценщИ5'.(РНЙФ); Антигеном служили бактериальные суспензии вццелегшых о§ ЬбльШх ay<rotatät,ütoB,n

Р,

при отрицательных результатах культурального исследования использовали гетероштаммы /Вишнякова Л.А.,1981/. Антипневмококковые антитела в сыворотке крови больного выявлялись также с помощью коммерческой иммуноферментной системы ("Антиген", Электрогорск) .

Серодиагностика вирусных и микоплазменных инфекций осуществлялась при исследовании парных сывороток в РСК (аденовирусная инфекция,микоплазменная инфекция,орнитоз) и РТГА (вирусы гриппа А и В,парагриппозные 1,2 и 3 типовJ специалистами Центральной диагностической лаборатории ШедА им.С.М.Кирова в соответствии с общепринятыми методиками.

Питательше среды,предназначенные для культивирования-Ё»influenzae при разработке испытывались и оценивались согласно методическим рекомендациям к контролю питательных сред По биологическим показателям /МЗ СССР,1980/. Кинетику роста штаммов гемофильных бактерий на различных жидких питательных Средах изучали с помощью " Avantage microbiology center " ( Abbott ).

Чувствительность выделенных бактерий к антибиотикам определяли в соответствии с "Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (1983) . У штаммов Ь»pneumoniae и Hinfluenzae определялась минимальная-ин-гибирущая концентрация (ffiffi) методом разведений в агаре согласно приказа Р250 МЗ СССР (1975),а также на автоматизирован-¿юй системе "¿.vantage " методом диск-злюции. Изучение толерантности штаммов S.pneumoniae И H.infdcnzao К. бензилпе-((иЦиллину осуществляли на сердечно-мозговом бульоне ( Difco) .

Полученные результаты обрабатывались с применением некоторый параметрических и непараметрических методов статистичес-l&fo» анализа /Каминский Л.С.,19б4;Урбах В.Ю.,1975/. При расчетах использовали програшруемый калькулятор "Электроника МК-64" 1 i адаптированные для медико-биологических исследований программы /Иванов Ю.И.,1990/.

Определенный (явный) этиологический диагноз пневмонии счи-тйлсй установленным в случае:

- изоляции потенциального патогена из крови или плевральной жидкости; *

- повторной изоляции прочих бактерий из крови при одновременном Еьзделеши их в диагностической кощентрации (>I0fl/'f.ui)

из мокроты и выявлении сероконверсии к нему в парных сыворотках крови больных;

- выделения потенциального патогена в диагностической концентрации ( ^10^/мл) из мокроты и выявления сероконверсии к нему в парных сыворотках крови больных;

- преобладания (монокультура) потенциального патогена в мокроте с учетом диагностической концентрации (>10ь/мл);

- выделения S.pneumoniae И Н.influenzae В мокроте независимо от концентрации,при положительной сероконверсии.

Вероятный этиологический диагноз устанавливался в случае:

- выделения s.pneunoniae и Н.influenzae в концентрации >10°/мл и/или обнаружения их капсульного АГ в мокроте;

- выявления потенциального патогена из мокроты в диагностической концентрации' и преобладания его в мазках.

В дополнение к перечисленным выше критериям,обращали внимание на однотипность повторных анализов и эффективность начатой антибактериальной терапии. Окрашенному по Граму мазку мокроты не придавалось самостоятельного диагностического значения при положительном результате микроскопии и отрицательных результатах,полученных другими методами.

Этиологическая структура. В результате проведенного обсле-

дования 118 больных этиологию пневмонии удалось установить в 96 (0Г,3±3,6^) случаях. У 22 больных (18,7+3,6%) этиологический агент не обнаружен. Свидетельства бактериального инфекционного процесса были получены в 80 (67,8-4,39») случаях,вирусной инфекции в 35 (29,6*4, Zi), "аткпичиой" инфекции (ii.pneumoniae , c.psittaci) -- в 17 (14,4*3,254) эпизодах заболевания. 1,'оноинфекция'выявлена у 41 (34,7*4,4^) пациента,у 55 (46,6*4,CS) смешанные инфекции,среди которых два этиологических агента установлено в 27 ( 22,9*3,9%)случаях и три ¡этиологических агента — в 28 (23,7*3,9%). Результаты изучения этиологической структуры острых пневмоний представлены в таблице I.

Как следует из приведенной таблицы ведупрш этиологическим фактором в данной группе больных пневмонией являлся Streptococcus ptieuEioniae .который бил ответственен за развитие 46,6

*4,й?о пневмоний,что в расчете на общее число диагностированных пнигионип составляет 57,Зй и среди больных с бактериальной инфекций! — 68,0%.

Вторым по своей значимости этиологическим агентом являлась 3 )иК.

Haemophilus influenzae . Роль данного возбудителя в инфекционном процессе бесспорно определена у 16,9*5,больных,при этом у 6,7Ü из них в качестве самостоятельного возбудителя,а у 10,2« — в ассоциации с пневмококком.

Таблица I

Результаты изучения этиологии острых пневмоний у военнослужащих (л =118)**

Этиологический агент Число случаев (%)

Моноинфекция Ассоциативная инфекция Всего

S.pneumonlae -Н. influenzae B.catarrhalis 5.aureus Streptococcus гр.А Moraxella sp 17(14,4*3,2) 4(3,4*1,7) 1(0,85*0,85) 1(0,85*0,85) 1(0,85*0,85) } (0,85*0,85) 38(32,2*4,3)* 15(12,7*3,1)* 2(1,7*1,2)* 55(46,6*4,6) 19(16,1*3,4) 3(2,5*1,4) 1(0,85*0,85) 1(0,85*0,85) 1(0,65*0,85)

M. pneumoniae C.psiltaci 7(5,9*2,2) 1(0,85*0,85) 9(7,6*2,4) 7(5,9*2,2) 1(0,85*0,85)

Вирус гриппа А Вирус гриппа £ Аденовирус Вирус парагриппа 3(2,5*1,4). 2(1,7*1,2) 2(1,7*1,2) 1(0,85*0,85) 7(5,9*2,2) 12(10,2*2,8) 5(4,2*3,8) 3(2,5*1,4) 3(2,5*1,4) 2(1,7*1,2) 2(1,7*1 ,.2) 1(0,85*0,85)

Всего 41(34,7*4,4) 55(46,6*4,6)* 96(81,3*3,6)

Этиологический агент не установлен 22(18,7*3,6)

* Показаны случаи,где данный возбудитель играет ведущую роль в ассоциации; неотмеченные ассоциации входят в их число.

* * Этиологическая структура составлена с учетом случаев как с явным,так и вероятным диагнозом.

о

Во всех остальных случаях выделения н.influenzae в мокроте, неподтвержденных выявлением AT в сыворотке крови,установлен вероятный этиологический диагноз. Шесте со случаями гемо-фильной инфекции с определенным (явным) этиологическим диагнозом удельный вес . H.infiueazae ,как самостоятельного этполо-

гического агента.составил 16,1*3,4% от общего числа больных.

Наибольший вклад в диагностику пневмококковых пневмоний внесли три метода — культуральное исследование мокроты,РНИФ и ИФА. Положительный результат культурального метода вместе с подтверждающим серологическим получен в 34,594 случаев заболевания. У 40% больных положительным был только серологический метод и у 25,5% — только бактериологический.

Более одной трети штаммов s.vneuuoniae .выделенных из мокроты оказались нетипируемыми вследствие их спонтанной агглютинации (18%) и неагглютинабельности имевшимися в распоряжении сыворотками (18%). Среди 10 различных серотипов преобладающими были 3-й,15-й и 19-й серотипы (29%, 6,5%, 6,5% соответственно).

Почти у половины больных (45,2%) с положительной РНИФ обнаружены высокие титры (1:1280-1:5120) антипневмококковых AT, средняя геометрическая титров составила 1:2435. В остальных случаях,при диагностически значимом титре (1:640),не выявлено нарастания уровня специфических AT,либо наблюдалась 4-х кратная и более сероконверсия.но в пределах низких уровней 1:80-1:160 .

У одного больного вццелена гемокульгура пневмококка,при этом были положительными и другие методы выявления пневмококка.

Выделение пневмококка из мокрота и результаты ее микроскопии существенно зависели от пурулентности (репрезентативности) образца и сроков обследования больного от начала заболевания (P<0,0l),a также коррелировало (65%) с отсутствием интенсивного антибактериального лечения на догоспитальном этапе,что согласуется с предыдущими исследованиями / Salin П., 1983; Lehtomaki К.,1988/.

При исследовании образцов мокроты с целью этиологической диагностики пневмоний роль Н.influenzae нередко недооцени--вается вследствие несовершенства используемых методик культивирования. С другой стороны не исключается возможность гипердиагностики,когда выделенным из мокроты гемофильным бактериям или их антигенным субстанциям,найденным с помощью иммунологических методов,приписывается этиологическая роль. Об этом свидетельствует частота выделения Н.influenzae из ^ мокроты обследованных больных (38,9%),которая была в 2 с лишним раза выше частоты случаев с бесспорно доказанным этиологическим диагнозом. ■у*

о

-14-

Причастность (явная и вероятная) н.influenzae к инфекционному процессу в нижнем респираторном тракте установлена в 40,6/о (48/118) случаях,при этом в подавляющем большинстве случаев (45/48) гемофильные бактерии были выявлены культуральным методом. Серологический метод был положительным у 24,4'л из них (преобладали титры антител 1:320). Все клинические изоляты н.influenzae за исключением 2 (4,494 ) относились к бескапсуль-нш вариантам. Малоинформативным оказался метод микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты,который был положительным л 20% случаев гемофильной инфекции,выявленной другими методами.

Другими бактериальными агентами,имеющими лишь незначительный удельный вес в ¡этиологической структуре,являлись ВгглсЬа-isella catarriialis (2,554), Ütnphilococcus nareue (0,6fW), Streptococcal группы A (0,8554 ) и horaxella Fp ( 0,8595 ),при ЭТОМ ТОЛЬКО у ОДНОГО больного (с инфекцией B.catarrhalis ) диагноз был верифицирован серологически. В случаях с остальными вышеназванными бактериальными агентами установлен вероятный этиологический диагноз.

Пневмонии,вызванные Irycoplasma pneumoniae и пденоьирус--нув инфекцию обычно рассматривают как наиболее частые среди военнослужащих,их удельный вес может составлять 20-30;» и выше /Edwards 1976; Kleomola h.ü.R., 1990/. В настоящей -работе, частота микоплазменных и аденовирусных инфекций,ганплпн-ных на основании серологических данных,не превыпала,соответственно, 13,5-3,Г/4 и 5,9-2,2Л .причем преимущественно наблюдался ассоциативный инфекционный процесс с бактериальш-ии агентами. У одного больного (0,8555 )обнаружена сероконверсия к Chlamydia psittaci ,гитр комплементфиксирующнх AT бил рлрен 1:32.

Серологический диагноз инфекций,визванных вирусами гриппа А,гриппа В,парагриппа I,II,III типов был установлен в 8,4*2,5;', 11,9*2,994, 3,4*1,795 соответственно,при этом также наблюдалось смешанное инфицирование с бактериальными агентами.

Следует подчеркнуть,что в этиологической структуре пнеи-моний среди молодых военнослужащих отсутствовали представители Enterobacteriaceae . Во всех случаях выделения этих потенциальных патогенов из мокроты (12,794)их концентрация бимч значительно ниже диагностической,а тазке имелась связь с антибактериальной терапией и более поздними сроками рбеледопянин.

-ю-

К числу микроорганизмов,появление которых п мокрого ппо сазане с влиянием антибиотиков, часто относились i >:>"'к......

spp, A.calcoaceticus , С .albican/J , ЧТО яячлос'Ь {*!•","••!• -ством нарушения биоценоза верхних днхательны/ пур :! v г : • • зации слизистой орофарингеальной полости попто; cpi:<','i ; ■>

Ассоциативные взаимоотношения бактсричльн"/- ".pi" тощей работе,среди больных острой тголмонит-й nw-'v-n-: - •■■ • инфекционный процесс выявлен в 55 случаях,что сости":;!< г ,

от числа всех обследованных больных. По-сугчст;!У, л <\.......': ,,

случаев заболевания (33,95«) пневмония продстппллл". <;■.-, •• шанную бактериальную инфекцию. Наиболее значит'^1 ну; составляли двухкомпонентше ассоциации г..рче\иг.ог, > •• •> Н.influenzae .найденные в мокроте и/или псри'лпч •■>• i»;-;- • серологически у 24,6Й*3,8 обслсдоряшшх больных.

Оценивая бактериальные ассоциации в сругпи со с; г ■

обнаружения и предшествующей антибактериальной т'-ут.:'' >, ••• отметить тенденцию,поэволяющуп разделить их m ггj■ -•:•••'■!• •• •• ации и вторичные. Первичные ассоциации,частота кот")"'-: <*■ пиля 25,41»,образовывались,как правило, i).pn«u!ioni-><> t-н.influenzae в первые дни заболевания,при отсут-'т»!"! > • • антибактериальной терапии,вторичные — это nnfn;r:o ri 'а: •••! •• нентные ассоциации H.influor.sae с другими бп,кт<>| г-т с *м агентами (stnnliilococcuo spp, Gtcptococcut! «ч>р , <'.>'■-nob'ictoriun np;> , Г .aeruginosa , Д,сч1соо t icu, ■ '. . tarrhnlie , МогяхеПч вор ) ,которые ПНЯПЛЯЛИСЬ ! 1'' *',1;' \ ' не лечения антибиотиками и рерк?ипироеать их сролоп'-.к-п-л удастся не по гсех случаях. Следовательно,вполне cei^'m:*' процессе лечения нередко происходит смена бактер'.альнп^ ■'••<-пенентов ассоциации,n Н.influenzae мояет выступать ч г"*'*л наиболее стабильного ассоцианта CMerainioit инфекции.

Ассоциации,обрчэояашше s.pneumoniae и нлпПиеп.-.'-ч представляли интерес с точки зрения взаимоотноз'-иг": п ,;**. к ост*'*:i*** "j •'с-У-j-'""'.-. > i как iii. viWc ,так и in vivo. рпн«е высказывалось мнение о существовании антагонизма мохду •»¿'.рп^-; moniae II Н. influenzae /Веселова Т.А.,1982/. Используя одновременно механический и химический способ гомогенизации пурулентной мо]фоты,а также посев калиброванной петлей на плотную среду,удалось выявить различия в формировании колоний Б.рпэнпошао и Н.influenzas . При механической гомогенизации и инокуляции потлей на плотную среду наблюдалось обра-

зование смешанных колоний пневмококка с гемофилъной палочкой, свидетельствующих с тесном контакте этих патогенов в пурулен-тной мокроте и о симбиотических.синергидных отношениях in vitro ( ^-.pneumonieo продуцирует никотинамидадениндинуклеотид,необходимый для роста н.influenzae на кровяном агаре). При микроскопии нативной мокроты в отдельных случаях можно4 было наблюдать плотные скопления грамположительных диплококков в окружении мелких грамотрицательных палочек. Подтверждением тесных взаимоотношений in vivo и совместного участия в инфекционном процессе явился феномен так называемой "косвенной патогенности" /brook I., 1588/,который,вероятно,имел место у двух больных, вццелянших в ассоциации с пневмококком бета-лактамазопозитив-ные шчамми н.influenzae . Изучение динамики состава флоры в мокроте при проведении пенициллинотерапии у этих больных позволило сделать заключение,что чувствительный к пенициллину штамм пневмококка остается жизнеспособным и не элиминируется полностью из очага воспалений в легких вследствие залиты, которую оказывает продуцируемая штаммом >Н.influenzae бета-лактамаза. Такие ассоциативные взаимоотношения между пеницил-лшочувствитвльным штаммом пневмококка и пенициллинорезистен-тным штаммом н.influencio ,при отсутствии своевременной коррекции химиотерапии.могут способствовать формированию затяжного инфекционного процесса в легких.

Совершенствование культурального метода диагностики острых пневмоний. Несмотря на ряд недостатков и проблем,связанных с применением культурального метода.он остается основным методом микробиологической оценки пневмоний. Одной из таких проблем, на которую были направлены усилия в настоящей работе,была проблема адекватности образцов мокроты и их контаминация оро-Зарингеальной флорой. Ранее проведенные экспериментальные и и клинические исследования показали эффективность отмывки мокроты, однако данная процедура не была принята широко на практике вследствие своей трудоемкости /Bartlett J.G., 1978/.

Нами было сконструировано и испытано на практике устройство', позволяющее осуществлять индивидуальный сбор мокроты самим больным и в последующем,в лабораторных условиях,проводить быструю и эффективную ее отмывку проточным способом. Эффективность отмывки мокроты оценивалась путем параллельного исследования порций отмытой и неотмытой пурулентной мокроты с учетом как количественного,так и качественного состава флоры респираторного тракта. Полученные данные свидетельствуют,что обработ-

ка образцов пурулентной мокроты путем ее отмывки проточным способом снижает концентрацию контамишгрущей флоры на три порядка,либо полностью ее удаляет. В результате,на чашках первичного посева отсутствует рост по крайней мере 2-3 видоп бактерий,относящихся к контаминирующей флоре. Это существенно облегчает и упрощает работу практического врача-бактериолога, позволяет объективно судить о составе микрофлоры нижнего респираторного тракта,что в конечном итоге способствует правильной интерпретации данных микробиологического исследования. Использование устройства для сбора и отмывки мокроты позволяет свести к минимуму все связанные с этим трудоемкие и время-затратные манипуляции,а также дает возможность легко проводить предварительный макроскопический скрининг неадекватных образцов мокроты состоящих из жидкой фракции и избежать неоправданных затрат времени и средств на проведение безрезультатного анализа.

В микробиологической диагностике пневмоний-общепринятым и обязательным считается применение количественного подхода к интерпретации результатов культурального исследования содержимого респираторного тракта. Наиболее точный,но э то же время и наиболее трудоемкий классический метод количествегтого посева повсеместно применяется практическими лабораториями,. Полуколичественный метод посева /Ф;льдмзн P.M., Vi-b'/mot-r ограничения, связанные с точностью исследования,но отличается экономичностью. Чтобы избавиться от недостатков обоих вышеназванных методов нами предложено использование калиброванных петель в количественном микробиологическом анализе патологического материала,в том числе и биосубстрата,полученного из респираторного тракта. Методика позволяет с минимальными затратами,быстро и точно производить количественный посев различных бактериальных суспензий (рис.Г).

При Исследовании материала респираторного тракта,когда возникает необходимость вгделения ¡1. influenzae ,данная методика обладает преимуществом перед классическим методоюпосева (использование дисков с сапонином),поскольку повышает вероятность выделения этого микроорганизма на плотной питательной среде и дает возможность всегда точно определить его концентрацию, тогда как "шпательннм" методом можно получить заниженные значения концентрации.

При идентификации бактерий рода Haemophilus.результаты_ -определения потребностей в Х- и v --факторах с помощью общепри-

р

интой методики,с использованием бумажных дисков,нередко под-ыфзони оашоочиой интерпретации /сеаиЪгЬя 1.3.Д988/. Нами предложена модифицированная методика,с применением только V-дис-ког! и X-дисков,осуществляемая в два этапа,сопряженно-с выделением чисть!; культуры бактерий,при этом представляется возможность сокращения на одни сутки времени получения антибиотико-гг-амм.

10! чел

1; тл

.'К

Тш:л

ТГчч-л

Г'.(с. I. Схема разведений в методе калибровашшх петель («,<),в - варианты разведений с использованием двух нробиром с Т мл разбавителя и калиброванных петель на I и 10 мкл). ( ^ - исходная бактериальная суспензия 1-я пробирка; - 2-я пробирка.

Широкому шедренюо культуральисго метода диагностики гемо-'1 ильной инфекции нередко препятствует отсутствие в лабораториях достаточно эффективных и доступных питательных сред или их ком-

понентов f Bergeron M.G., IÇ87/, Практически!! oihjt h p^'i' многих авторов / Holt L.B., I£f>2; .Turk п.С., Г. •''?/ <у ствуют,что использование человеческой или баран?.ей i'|i4i ■ -i приготовления сред с гретой кроплю дает неудо^леттю] итг,.тг.--результаты. Поиск приемлемого и доступного биосубстрат-а.р ' -ходимого для приготовления адекпатннх сред,позволил 1

выбор на эритроцитарной массе крови челопека. С пе?*от>.к> v ной и не требующей дефицитного оборудования и реактива с г ;

ботки нами разработано получение супплемента,богатого р-п.....

выми факторами,и по-существу.яялягччогося орятрщ'ит^ч -п-м :v рактом.

Изучение кинетики роста мтаммов H. influ?n/.o" на 1С '

антах жидких питательных сред с добавлением рпяличт-х .....

эритроцитарного экстракта покапало,что на рост р м . :/лм" ■ терий влияет основа питательной еррдн и количество .

экстракта,а также били рыярлснк инди1!идуальн!;<: газли-шн с- • сти роста разных штаммов на одно;! и той -кп сг?дп. "п ;. . ям оптической плотности,наиболее Р'ТТоктиртг'и окчрпл-.ю', ■ приготовленные на основе сердечно-моэгогого бульона (!'i■'••') , что согласуется с данными Воггогоп it.G.(lÇfi7). \'л\< л рост получен на сердечно-мозгопом f.-ульоне с 1Г."-'> эритри^/г1; го экстракта,при этом концентрация бактерий п культур" m ■ : часа инкубации у большинства испытанных птяммоп достет.-/' 10^ КОЕ/мл. Меньшие концентрации зритроцитарного pkcti v--. использовании в качестве оснори сердаччо-мозгогого бульон-., вполне допуеттш,т.к. дало при Го концентрации Is !1,г/:'.ч ' шинстла штаммов оказывается но ннте В,4-8,Г.

Для питательного бульона (рыбный гидролизчт, ;.Чг. i ¡.'Г ^ оптимальной и п то re промя мкнимчльиой концентрацией r>{.;m цитарного экстракта,обеспечига.гп;ей хорошо гира*снт'Я рост

шим содержанием экстракта не являлись достаточно адекватными /¡¡кя многих 1чта?/мов,аа исключением и.р 1гп1пГ1^сп-, ю .

Сравнительное изучение роста гемо-?илышх бактериЛ на плотных средах с добавлением Ш» оритроцитлрного оке тракта Ьгс показало наилучшие результаты на импортном сердепно-иозгсом агаре (колонии 2,5-",5 ?'м). Из отечественных, дос-тушм практическим лаборатория»! ппгатвльнгх сряд,приемлемым в кпчостге питательной оспот окпз:алея оритритагар. Приготовленная на сто"; основе среда имела хорошие ростовые качества и лииь незипчи-

тельно уступала эталонным средам (сердечно-мозговой шоколадный агар с лошадиной кровью),что проявлялось в практически малозаметном уменьшении величины колоний (1,5-3 мм). Биологические свойства при многократном субкультивировании .оставались стабильными. Среда на другой отечественной основе — питательном агаре (дрожжевой гидролизат,Даг.НИИЛС) — по нашим оценкам не обеспечивала полноценного- роста. Наблюдалась выраженная диссоциация колоний по размерам,изменение морфологии клеток. Только для штаммов Н .parainfluenzas среда на данной основе была досг таточно адекватной и способствовала росту крупных (2,5-3 мм) одинаковых по размеру колоний за 24 часа инкубации.

Исходя.из полученных результатов,были внесены некоторые практические дополнения и изменения в существующую принципиальную схему микробиологической диагностики пневмоний. Эти дополнения и изменения касаются культурального исследования доступного патологического материала (мокроты) и включают в себя следующие аспекты: сбор и обработку материала,количественный посев на плотные питательные среды и выделение Н.influenzae ,

. Характеристика чувствительности s.pneumoniae и н.influenzae к химиотерапевтическим препаратам. Изучение спектра антибиотикочувствительности клинических изолятов • ^.pneumoniae свидетельствует об эффективности наиболее часто используемых в клинике химиопрепаратов. Большинство изучен-■> ных штаммов пневмококка сохраняли чувствительность к пеницил-линам (97%)*цефалоспоринам (97%),макролидам (100%),рифамлици-ну (100%) и котримоксазолу (975-5). Исключение составили антибиотики аминогликоэидиого ряда,к которым резистентными оказались от 28% штаммов к амикацину до 91% к гентамицину. Нередко изолированные от больных пневмонией штаммы пневмококка обладали устойчивостью к тетрациклину (22%) и хлорамфениколу (16%). Почти у одной трети штаммов (28%) была выявлена множественная резистентность к различным антибиотикам,при этом преобладали ' штаммы устойчивые одновременно к тетрациклину,хлорамфениколу и гентамицину. Наблюдения последних лет показывают возрастание удельного веса пенициллин-резистентных штаммов пневмококка, среди которых встречаются как умеренно,так и высокорезистентные штаммы /АрВеГЬаша P.C. ,1987; Casal J. ,1989/. В настоящем исследовании лишь незначительная доля штаммов (б% )'имела пониженную чувствительность к пенициллину и другим бета-лакта^-ным антибиотикам,что согласуется с данными отечественных авто»

ров /Катосова Л.К.,1990/. Один из этих штаммов характеризовался высокой резистентностью к пенициллину (КИК 4 EJ'Jun).

Бактерии рода Haemophilus отличались более вцракенной резистентностью к природным и.полусинтетическим пенициллинам, а также к цефалоспоринам,преимущественно первого и второго поколения (удельный вес устойчивых штаммов варьировал от 7,5% к цефотаксиму до 17,5% к пенициллинам),что подтверждает литературные данные. Резистентность к этим антибиотикам бша обусловлена как энзиматическим.так и неэнзиматическим типами »механизмов. По' нашим данным МЯК пенициллина у подавляющего боль-" шинства штаммов Н.influenzae составляла 0,25-0,5 ВД/мл,что позволяет их отнести лишь к категории умеренно устойчивых штаммов. К эффективно действующим химиопрепаратам относились хло-рамфеникол,котримоксазол,полимиксин В и тетрациклин (до S5M чувствительных штаммов). Большинство изолятов (80&) оказались чувствительными к аминогликозидам (канамицин,амштцин),а такте к рифампицину. Высокая резистентность отмечалась к олеандоми-цину (100%) и няиндамщину (£5И),а к эритромицину все штаммы оказались умеренно устойчивыми с МИН 3,0-4,1 мкг/мл. Множественная резистентность выявлена у 37,изученных штаммов, при этом корреляция между резистентностью к пенициллинам и хлорам-фениколу не наблюдалась.

При сопоставлении результатов определения МИК традиционным методом разведений в агаре и автоматизированным^ помощью системы " Avantage " установлена значительная согласованность между ними,которая для a.pneumoniae составила и для В.influenzae — 96%, Однако при тестировании Н.influenzae требуется более метальное изучение влияния состава питательной среды на минимальную ингибирущую концентрацию некоторых антибиотиков (цефотаксим.хлорамфеникол,тетрациклин),с которыми .возможно получение результатов,отличающихся от контрольного метода (завыквние МИК в ¿-4 раза). ' ..

Сообщения,свидетельствующие о существовании одновременно резистентных и толерантных к пенициллину; клинических иаулятов S .pneumoniae /liuH-.H., 1965/, а" также .'выявление Нами двух устойчивых .к бета-лактамным, антибиотикам'. штаммов пневмококка,

обусловили интерес пенициллину-у всех лась толерантность

изучения феномена толерантности к бензил-¿ад'еленннх культур пневмококка. Определя-и -у клинических изолятов. н.influenzae_ ,

т.к. литературные' д&ннке/по этому вопросу отсутствуют.

Ичиболь-е выраженное действие антибиотика,приводящее к пол-¡;:<Л инактивации подавляющего большинства штаммов пневмококка • ч<п г:з 24 часа инкубации отмечено при концентрациях в 8 раз пре-•'i" г'.ы.их МЛК.и только у 9,4>» штаммов показатель соотношения ".К и !.!.!К был равен 16,что не соответствует критерию толерантности / Ciibath L.D., 1977/,

У клинических изолятов н.influenzae толерантный фенотип т.-пг^е не обнаружен. Для большинства штаммов бактерицидной окапалась концентрация бензилпенициллина в 4 раза превышающая !.','.;i и только для 10,Б'» из них !ДГ-К была выше МИК в 8 раз. Таким образом,в отличие от 3.rneumoniae,бенэилпенициллин оказывает СР09 бактериостатичоское и затем бактерицидное действие на Ii.influenzae в более узком диапазоне концентраций.

В Ы 3 О Д К '

1. Сущими отологическими агентами острых внегоспиталь-ных пневмоний у военнослужащих срочной службы являются S.pneumoniae и н.Influenza» (соответственно 46,6*4,694 и 16,1*3,494 случаен зяболегания). Другие микроорганизмы вызывают пневмонию С частотой 2,5*1,4'- (E.catarrhalis) , 0,85% (ß.aureus, Streptococcus гр.Л, Moraxella sp), 5,9*2,(M.pneuooniae) ,

О,¿fj-.Ч,5 0 (респираторные вирусы). Этиологическая роль энтеро-. -истерий и прочих грамотрицательных палочек не установлена. : нччительная доля пневмоний (I8,7*3,G&) остается нерасшифро- . кшной дале при применении комплекса бактериологического и иг.иунологических методов.

2. В начальном периоде заболевания в 24,6*3,8^4 случаев инфекционный процесс обусловлен ассоциацией S.pneumoniae и н.influenzae .которые могут находиться в синергидных отношениях. Участие в ассоциации бета-лактамазопозитивных штаммов

о

н.influenzae способствует формированию затяжного течения заболевания вследствие защиты пенициллиночувствительных S.pneu-r.oaiae бета-лактамазой гемофилов при лечении препаратами группы пенициллина.

3. Клинические изоляты G .pneumoniae характеризуются чувствительностью^ широкому спектру антибактериальных препаратов (за исключением аминогликозидов),однако встречаются штаммы устойчивые к пенициллину (6*4, W),хлорамфениколу (16*6,594) и

^етрациклину 22*7,ЗЙ . Бактерии рода Ha-Dor-hUas отличатся более частоИ резистентностью к бензилпенициллину (17,гДг,,v- ■ ¡1 другим бега-лактамнкм'антибиотикам (12,5-17,5"-;),па исключением цефалоспорянои III поколения (7,5*4,6М),которая бнл-a обусловлена как бета-лактамазннм,так и неэнзгептическим механизма-ми. Эффективно действуют на гемофнлн хлсрамфеншсол, когрггмоксл-зол,полимииоил В, тетрациклин (до 95?5 чувствительных шгаммоп^. Корреляция мел!ду резистентностью к пенициллинач и хлорлм?°!ш~ колу не наблюдалась.

4. Возбудители пневмонии S .¿.•nourontae и НЛпГ'ичпг-.е" не обладали толерантностью к бензилпенициллину. У больпннетга штаммов пневмококка Ca. :т -/п.'дгая концентрация превышала Ш1К в 4-8 раз,у гемофилышх бактерий в 2-4 рааа.

5. Разработаны устройства и методики отмывки исследуемой мокроты,ее гомогенизации,количественного разведения и носе-,а с помошьга калиброванных петель,которые обеспечивают высокую производительность,экономичность и точность исследования при диагностике пневмоний.

6. Разработан супплемэнт (экстракт эритроцитарной масел крови человека) пригодный для создания на отечественных питательных оснор.ах высокоэффективных жидких и плотных питательных сред выделения,идентификации и определения чувствительности к антибиотикам бактерий рода Hinciophtlun .

7. Экспериментально обоснована гюзмотность ускорегпгого (5-7 часов) определения антиоиотисочупствительности v.cwit-noniie и K.influ-n?.»? при помок'и ачтоматизиротжюй микробиологической системы.

о

Список работ,опубликованшгх но теме диссертации

1. Лкользин D.D. Значение некоторых микробиологических, методов исследования в этиологической диагностике пневмоний// Материалы XI'науч. конф. молодых уч. и специалистов академии: Тез. докл. /Роеч.-М'~д. акад. ш.С.М.Кирот. - Л., 1990. - С.114.

2. Лкользин В. В., ^оголен С.Л. Этиология остри.гх пневмоний у лиц молодого еозраст-а// Про¡илактичесгал медицина.Состояние и порсипктяпч: Тез. докл. - Л.Д^Т, - С.59.

3. Оетг'"1 пнегт'онии у ропннослугиi't-X н рллличных климато-гоогрт1::чт«:'я p^n^inx ССПГ.г:пи:у-мчодопш, микробиологическая диагностика. rrcfivr" itmvu Owt о И;"' но тсмо !.'18'}-С0-Ш2/ Центр. г:;г,ч. ••"'.','I. ГГ», :'/<ч>.—• а. iwv». им.О.М.Кирова. - .

4. Акользин В.В. Применение калиброванных петель в количсц» венном анализе микрофлоры // Клин, и лаб. диагн. - 1992. -»4-2. - С. 44-46.

•5. Акользин В.В. Характеристика антибиотикочувствитель-ности пневмококков и гемофильных бактерий,выделенных от больных острой пневмонией // Материалы XII науч. конф. молодых уч. и специалистов академии: Тез. докл. / Воен.-мед. акад. им.С.Ы.Кирова. -Л.,1992. -С. 63-94.

6. Акользин В.В,, Лебедев В.Н, Особенности взаимоотношений Ь.рпеитогааа и НДиП.иеагие при острых пневмониях // Медико-экологические особенности формирования Х!СЛ и актуальные проблемы превентивной детохсикации / ГНЦ пульмонологии Ш РФ. - С. 106-108.