Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Определение среднемолекулярных веществ методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных почечной недостаточностью

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Определение среднемолекулярных веществ методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных почечной недостаточностью"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.153:577.23-074

КОНЬКОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНИХ ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ВЮЗКОЭЖКТИВНОЙ ЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

03.00.04.- Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва - 1994 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте уролс гии Минздрава РФ.

Научные руководители:

доктор биологических наук Чудновская М.В.

кандидат химических наук Дьяков В.Л.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тигранян P.A. доктор медицинских наук, профессор Юрьева 3.А. .

чВедущее учереждение:

Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. Владимирского

Защита состоится " "__1994 г. в часов на

заседании Специализированного Ученого Совета K-084.i4.06 в Российском Государственном медицинском университете Минздрава Р (117513, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан__1994 г.

. Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Клуишна Т.Н.

Актуальность работы.

Согласно современным представлениям, развитие интоксикации при ряд© клинических синдромов связано с накоплением в плааме Крови группы токсических соединений, имеюцих молекулярную массу от 300 до 5000 дальгон. Химический состав этих веществ среднемо-лекулярной массы полностью не идентифицирован, хотя известно, что среди'компонентов "средних молекул" (СМ) встречаются пептиды, углеводы, олиго- и полисахариды и др. соединения.

Повышение концентрации средних молекул в сыворотки крови свидетельствует о наличии эндогенной интоксикации. Уровень этих соединений повншпетйя при тяжелых формах заболевания печени, почек, обширных инфарктах миокарда, ожоговой болипни, онкологических заболеваниях и некоторых других.

Уровень СМ 'в крови больных служит критерием тяжести клинического течения заболевания и используется для оценки эффективности детоксицирующих лечебных воздействий. •

Существенный интерес для уронефрологичесг.ой клиники представляет исследование количественного и качественного состава молекул средней массы, поскольку патогенетическая роль отдельных фракций среднемолекулярных токсинов в развитии картины почечной недостаточности окончательно не ясна. Поэтому особую важность представляет исследование фракционного состава СМ крови у больных с острой почечной недостаточностью и у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Полученные данные могут быть полезны для дифференциальной диагностики состояния заболевания, оценки тяжести интоксикации и эффективности проводимого лечения.

В настоящее время продолжаются научные иаыскания в области исследования уремических токсинов. Этот процесс обусловлен с одной" стороны потребностями клинической практики, а с другой - расширением технических воамсшрстей биохимических исследований.

Значительно дополнен комплекс методов лечения больных терминальной стадии острой и хронической почечной недостаточности. Расширение ананий в этой области молег окаааться весьма полевным для выявления более ранних стадий уремии и выбору наиболее эффективного метода лечения.

На сегодняшний день актуальными представляются исследования, . направленные на изучение особенностей метаболизма и гомеостааа,

ни

-2- • ; ;

приводящих к накоплении в организме СМ, исследование особенностей реализации их токсического эффекта и определение их роли в патогенезе заболеваний.

Цель работы.

Целью настоящего исследования явилась разработка объективных научных подходов. Выбора адекватных методов лечения больных с почечной недостаточностью на основании результатов хроматографичес-кого определения веществ среднемолекулярной массы в сыворотке крови.

Изучение возможностей хрсматсграфических методов определения содержания веществ среднемолекулярной массы в сыворотке крови и использование их результатов для выбора эфферентных методов лечения уремических больных.

Для достижения поставленной Цели в процессе работы были определены следующие задачи:

1. Выбрать оптимальный для клиники хроматографический метод определения веществ среднеднемолекулярной массы в сыворотке крови. . .

2. Изучить спектр среднемолекулярных веществ в сыворотке доови бальных хронической почечной недостаточностью (ХПН) и острой почечной недостаточностью (ОПН).

3. Научить воздействие эфферентных методов лечения (гемодиализа, гемодиафильтрации, гемосорбции) на спектр среднёмолекуляр-ных компонентов сыворотки крови.

4. Исследовать зависимость уровня СМ от.использования различных видов полупроницаемых мембран в ходе гемодиализа.

Научная новизна исследования.

Научная новизна ваключается в развитии представлений о среднемолекулярных токсинах, их патогенетическом значении в возникновении уремии, выборе и совершенствований хроматографияеекого метода определения среднемолекулярных веществ, в оценке эффективности эфферентных методов лечения по спектру СМ крови.

Практическая значимость результатов исследования.

Полученные данные о среднемолегсулярном спектре крови больны? почечной недостаточностью хроматографическим методом представляю! собой научную основу для раавития одного из актуальных направлений медицины и практического здравоохранения' -" оценки эффектов-

ности эфферентных методов лечения. Этот метод можно использовать как критерий эффективности лечения, а так же для строго индивидуального подхода к диализной тералии.

Основные положения, выносимые на эащиту.

1. Предложен метод оценки эффективности эфферентных методов лечения (гемодиализ, гемодиафильтрация, гемосорбция) Сольных с почечной недостаточностью по среднемолекулярному спектру.

2. Каждый эфферентный метод лечения имеет свои особенности в отношении элиминации фракций средних молекул.

3. Выявлен эффект последействия гемосорбции на среднемолеку-лярный спектр крови больных почечной недостаточностью.

4. Данные исследования спектра и клиренса средних молекул крови в динамике гемодиалива с различными типами диализных полупроницаемых мембран повволяет проводить селективную диализную терапию.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на: 1) V Симпозиуме по жидкостной, и молекулярной хроматографии, 1990; 2) VI Симпозиуме по жидкостной хроматографии, 1993; 3) заседании Координационного Совета N 1 Научно-исследовательского института урологии Минздрава И> 25 декабря 1991 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста: состоит ив введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 34 отечественных и.114 иностранных источников. Иллюстрационный материал составляет И таблиц и 16 рисунков.

Содержание работы.

Материалом для работы послужили результаты комплексного кли-нико-лабораторного исследования, предпринятого с целью выяснения возможного использования показателей спектра СМ сыворотки крови для оценки и контроля клинического течения урологических заболеваний и эффективности эфферентных методов лечения.

Из 106 больных, находящихся на лечении в НИК урологии МЗ РФ (55 мужчин И 51 женщина), 7В больных страдали терминальной стади-

- 4 - . ?

ей хронической почечной недостаточности (ХПН), у 26 больных был диагностирован острый пиелонефрит и гнойная ш^оксикация; у 11 иа них имело место обострение ХПН. Камни почек выявлены у 16 Сольных, у 5 имел место коралловидный нефролитиаз, а у 3 больных -камень единственной почки. Всем перечисленным выше больным был проведен тот или иной вид оперативного вмешательства: нефрэкто- ' мия, нефростомия, пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия и другие. Обследован один больной с гнойной интоксикацией, одна больная с левосторонним пионефровом и у двух больных был диагностирован бактерлмичеекии шок.

Всем больным было проведено лечение эфферентными методами. Выбор метода находился в зависимости от диагноза и состояния больного. Группа больных с ХПН имела средний возраст 38,5 лет (у мужчин - 33,5 г., женщин - 41,5 г.), тогда как средний воэраст больных с другими видами заболеваний оказался равным 46,4 года.

ёольные были разделены на три основные группы в зависимости от применяемого метода лечения:

а) I группа - лечение методом гемодиализа.

Было обследовано 67 пациентов в возрасте от 21 до 69 лет, страдающих преимущественно терминальной стадией ХПН, являющейся результатом перенесенных ранее гломерулонефрита или хронического пиелонефрита. Этой группе больных проводилось лечение уремии методом многократного программного гемодиализа.

б) II группа - лечение методом гемодиафильтрации. Одинадцати больным в возрасте от 22 до 46 лет проводилось удаление шлаков из организма с помощью гемодиафильтрации . У всех больных имела место терминальная стадия ХПН.

в) III группа - лечение методом гемосорбции. В состав этой группы вошло 30 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет с гнойной и бактериальной интоксикацией. Гемосорбция с целью удаления токсических веществ из крови проводилась по наиболее простой методике, включающей в себя гемосорбент и перистальтический насос по крови; У крайне тяжелых больных-гемосорбцию проводили с использованием аппаратов фирмы "Fresenius", сорбент СКН - 4M, объем 350 мп. В зависимости от цели, преследуемой включением гемосорбции в лечение, а также от тяжести состояния больного, гемосорбции проводили от 40 до 120 минут при объемной скорости ^кровотока .80 - 150 мл/мин.

Кроме описанных выше, еще 16 больных были обьединины в контрольную группу. Эту группу составили 10 мужчин в возрасте 21-40 лег и б женщин в воврасте 23-45 лег практически здоровые с нормальной функцией почек.

Больные, находящиеся на лечении гемодиализом и гемодиафиль-траци^й обследовались дважды; до начала лечения и после завершения процедуры. 25 пациентам I группы выполнены повторные биохимические исследования через 0, 20, 120 и 240 минут от начала процедуры.

В процессе лечения гемосорбцией уровень фракций СМ в сыворотке крови и другие биохимические покааатели определяли до начала процедуры и после ее завершения. 7-ми бальным - череэ 24 часа, 72 часа и на 7 сутки.

Для проведения хроматографического исследования сыворотки крови использовали модифицированный нами метод гель-фильтрации Гудима В.И., как один ив видов высокоэффективной лидкостной хроматографии. Применяли следующее оборудование; хроматографическую установку фирмы LKB оборудованную microperpex Peristaltic Pump, Uvicord SI I, 2-channel recorder и Redirac fraction collector. Применялись хроматографические колонки фирмы Panoseiа размером 1, 0х40см и 1,6 хбОсм. На колонку наносили 0,2 мл ультрафильтрата. В качестве сорбентов использовали Sephadex Q-15 фирмы "Pharmacia" (Швеция) и Toyo Pearl HW-40 "fine" фирмы "Toyo Soda" (Япония) с областью функционирования от 100 до 100000 дальтон.

Для более детального исследования содержащихся в ультрафильтрате сыворотки крови веществ и для разделения пика СМ на фракции пользовались той «в хроыатографической установкой, используй колонку 1,6X60 см, аотолненную сорбентом Toyo Pearl HW-40. В качестве буфера был использован 0,02 М трис- НС], рН 7.0, скорость потока элюента составляла 25 мл/час,температура буфера 18-20 С , абсорбция при 206 им.

Для калибровки колонки испольеоваги следуоняе маркеры: альбумин (м.м. 68000 даль гон), кардиотокcm (ы.м. 1650 дальтои), витамин В (м.м. 1200 дальтои), триптофан (м.м. 204 далътон), мочевая кислота (м.и. 185 дальтои), креатинни (м.м. 113 дальтои), мочевина (и.ы. 60 даль тон).

-6- - ¡t

Количество CM определяли по высоте соответствующего пика на диаграмной ленте самописца. *

Исследования предприняты с целью изучения воздействия эфферентных методов лечения на фракционный состав СМ в сыворотке крови больных, одновременно исследовали содержание мочевины, креатинина и калия. Об эффективности действия эфферентных методов судили по степени изменения показателей конечного продукта азотистого обмена в крови больных после проведения каждого из методов лечения.

В таблице 1, приведены результаты исследования 64 больных лечившихся'различными эфферентными методами.

Первая группа пациентов о терминальной стадией хронической почечной недостаточности включала 23 человека. Все находились на лечении программным гемодиализом (ГД).

Вторую группу больных составило 11 пациентов терминальной стадии ХИН, которым было проведено лечение гемодиафильтраци- • ей (ГДФ}.

В третью группу вошло 30 больных острой почечной недостаточт ностыо, возникающей вследствие острого и обострения хронического пиелонефрита, которым было проведено лечение методом гемосорб-ции> (ГС).

Изучено влияния гемодиализа на элиминацию фракционного состава веществ среднемолекулярной массы у 64 больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии развития. Гемодиализ проводился у всех больных в течение 4-х часов (2-3 рава в неделю) .

После проведения лечения методом ГД концентрация мочевины в сыворотке крови больных снизилась на 47%, креатинина на ЗбХ, калия на 15Х (Р<0,001). Хотя ати показатели имели достоверное снижение, но они оставались повышенными по отношению к физиологической норме (табл.1)

Достоверное снижение уровней 4>ракций СМ в сыворотке крови после гемодиализа, свидетельствовало о выведение продуктов белкового катаболизма под действием афферентной терапии. Так, после проведения 4-х часового программного ГД процент снижения фракционного состава (А, В, С, D, F) СМ составил соответственно: 21, 38, 44, 40, 42Х (Р<0,001).

Приведенные реаультаты свидетельствуют об уменьшении содержа -

иия всех фракций СМ в сыворотке крови больных (Р'0,05), но относительно нормы они_имели повышенные значения. Причем наименьшее влияние метод ГД оказывает на содержащие Фракции Л СМ.

Корреляционный акали» между концентрациями фрикций Л, 13, С, D, F СМ подтверждает неодинаково«' влияние гемодиализа на содержание различных компонентов фракционного состава СМ. Ьиинлена тесная взаимная корреляция концентраций'всех фр.'и'.ций (М мелду соГюй, что свидетельствует об их агшиоимом увеличение в щюцсссе развития ¡заболевании. Исключение составляет Фракция Л, дижшикл содержания которой была менее игишеима от у|х>шш других фр.чкции. Нои можно, это снизано с особой патогенетической роль»; и токсичности данного соединения. Структура корреляционных описей после ¡'Л была иной, что указывает ' иа ипбирательную злимин;щни) отдел»,них фр.и<иий СМ при этом эфферентном методе лечения. Отсутствие статистически значимой Величины коэффициент« КОрреЛЯ11Д1И фракции А СМ после ГД с фракциями В, С, D, Г подтверждает менее интенсивное снижение ее содержания в крови при лечении методом ГД.

Таким обрааом, было установлено. что :*{«{»-кт 4-х ч,*.-оного программного гемодиализа заключатся в однозначном д> клмнерном снижении концентрации продуктов азотистого обмена с более пинкой молекулярной массой (мочевина, креатинин и др.), что яиил'* ь отражением степени лечебного воздействия гемодиалиад. Приведённые исследования указывают на то, что наиболее выраженной элиминации подвержены фракции СМ имерщих молекулярную массу от аЮ да "(УМ Дальтон (фракции С, D, F), тогда к/ut фракции А и В, обладающие Солее выраженной токсичностью алиминируются и меньшей степени.

Следующая, серия исследований, предпринятая с целью определения возможности использования показателей концентрации фракций СМ даС контроля ¡эффективности гемодиафильтрации. Было •ледовано 11 больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

' При лечении больных методом ГДЭ полученные данные свидетельствуют о достоверное сншени» (Р<0,001) концентрации мочевины, креатинина н уровней фракция В, С, О, F "средний молекул". Фракция А »з-ела лка> тенденция к сниаенкы. (табл.1)

Сравнивая представление реаультаты о влиянии методов ГД и ГД» на показатели эндогенной интоксикации в кропи больных ХПН,

** 8 - ¡Ь'

Таблица N1*

Влияние эфферентных методов лечения на фракционный состав средних молекул и концентрацию некоторых биохимических показателей.

Показатели п * Гемод каяка П" Гемодиафи-льтрация п ГемосорО-ция Норматив, покааат.

креатинин (мюль/л) ДО после 23 23 0,64+0,02 0,34+0,02 * А 11 11 0,69+0,05 0,42+0,03 * * 16 16 0,51+0,02 0,36+0,03 ■. * 0.04-0,12

мочевина (ммоль/л) ДО после 23 23 25,0+0,96 16,0+0,74. • « * И 11 26,4+0,56 16,7+1,03 ' * 16 16 19,7+0,48 14,7+0,94 * 3,5-8,3

калий (ымоль/л) ДО после 23 23 5,6 +0,16 4,8 +0,09 ' * * И 11 5,2 +0,21 4,4+0,13 •к * 16 16 4,6 +0,15 4,4+0,11 * 4,1-5,1

Фракция А см ДО после 22 13 1,03+0,08 0,76+0,09 6 6 0,80+0,03 0,71*0,05 9 9 1,08+0,15 0,72*0,11 А 0,39-0,47

фракция В см ДО после 22 17 1,95+0,13 1,20+0,07 А * А 11 10 1,22+0,10 0,75+0,06 а~ 13 16 1,67+0,24 1,22+0,15 А 0,32-0,38

Фракция С си ДО после 23 21 2,36+0,11 1,31+0,07 * 5 * 11 11 2,10+0,07 1,11+0,05 * * * 16 16 1,77+0,18 1,74+0,28 0,46-0,52

Фракция И си До после 23 16 2,24+0,11 1,35+0,08 * * * 11 и 1,96+0,06 1,02+0,04 А * А 14 13 1,54+0,12 1,46+0,22 0,31-0,37

Фракция Г см ДО после 23 23 2,13+0,09 1,25+0,06 * * * и 11 2,01+0,07 0,99+0,04 * * * 16 16 1,62+0,15 1,59+0,21 0,28-0,34

Примечание:

п - количество наблюдений * - Р< 0,05 ** - Р< 0,01 *** - Р< 0,001

можно заметить, что метод ГДФ более эффективен для элиминации фракций В, С, О, Р "средних молекул". Причем для достижения одной и той же степени очистки крови при ГДФ требуется почти в 2 раза меньше времени, чем при стандартном ГД. Таким образом ГДФ позволяет значительно сократить время процедуры.

Обобщая полученные данные в этой серии исследований можно отметить, ГДФ приводит к значительному снижению (на 402, и более) токсических метаболитов, относящихся к веществом со среднемадеку-дарной массой от 300 до 2000 дадьтон. Снидение уровней более ток-

- 9 -

сических фракций было менее выражено.

Исследования, посвяцекные иеучению гемосорбции и ее детокси-цирующего действия яа оргммем больного были проведены у 30 пациентов. Фракционный состав (А, В, С, О, Р) "средних молекул", к другие биохимические показатели определяли больным до и после гемосорбции. У Ю больных яти показатели определяли'на 3-е и 7- в сутки после проведенной процедуры. ■ , . ■ '

После проведения, сеанса гемосорбции Сольных о почечной недостаточность» концентрации мочевины и креатинин& снизились соответственно на 262 и 26* (Р<0,06).

♦

Из полученного материала следует, что имело'место максимальное снижение концентрации фракции А "средних молекул" на ЗЗХ (Р<0,05) и фракции В на 28Х, а остальныу фракции (С, О, П практически не изменились после завершения сеанса гемосорбции.

' Вьшеизлокенное* указывает на то, что каждый эфферентный метод лечения имеет свои особенности п отноиении элиминации фракций С5Л.

Характер воздействия ГС на среднемолекулярный спектр сыворотки крови по сравнения с методами ГД и ГДО оказался иным. Это отличие заключалось в прогрессивном улучшении состояния больного в течение недели и более после одного сеанса ГС. (табл.1)

Анализируя полученные данные относительно эффективности метода ГС можно сделать вывод, что улучшение состояния больного, повидимому, обусловлено пролонгированным лечебным эффектом эфферентной процедуры. Как показали исследования (рис.1) в сыворотке крови больных на 3-е и 7-е сутки после сеанса гемосорбции концентрация фракции А СМ почти была равна норме, а фракции В, С, И, Г постепенно приближались к нормативным значениям.

Исходя из изложенного, сделан важный для клинической практики вывод об использовании данный по элиминации фракций средних молекул в качестве критерия оценки эффективности применяемых эфферентных Методов лечения.

В дальнейшем было проведено изучение эффективности 3 типов мембран: купрофан 17 микрон, купрофан В микрон и полисульфона, используемых при гемодиализе.

Исследуемуо группу составили 22 пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью*. Обследование проводили в динамике. Взятие крови осуществлялось непосредственно перед'

процедурой и по истечении 20, 120 и 240 минут после начала гемодиализа, а так*е после его окончания.

Проведенный анализ фракционного состава средних молекул в сыворотке крови у Сольных терминальной стадии хронической почечной недостаточности показал, что при использовании для гемодиализа полупроницаемой шмОрани купрофан 17 иикрон наиболее активно, елиминнруются фракции В, С и 0. Их концентрата снижалась на Б6, Ь4 и Ь2Х соответственно. Уррвень фракции Г снижался на 47Х, а фракции к - на 38Х. (рис.2)

При исследовании состава средиеыолвкулярных фракций у 6ол:ъ-. них ХПН находящихся на гемодиализе с использованием ' диализатора ДИЛ-02-02 (мембрана купрофан 17 микрон) и Е-2 фириы Тх^ввгииз" (мембрана купрофан 8 микрон) было показано, что динаиика дшыини-рования фракции А.средних иолекул при этих процедурах почтк одинакова. Оракадя В и С эллыинируется дучга с приьаие'нкеи кзиЗрань

время (пин)

100 150 200 230 ис.2 Изменение уровня Фракций СП а сыворотке крови у больных ХПН во врепя гемодиализа диализатором ДИПЧ32-02 (мембрана "купроден 1? нкрн").

время СиинЭ

фракции!

® '

. 50 100 150 200 5250 Изменение уровня <я*акций СЯ в сыворотке у больных ХПН во время ГД, с диализатором Б-2 (менбрвиа "купрофан 8.нкрн);

время (мин)

Рис 4. Изменение уровня фракций С/1 в сыворотке крови у больных ХПН so sperm ГД 6 дна лиге торой F-60 (неиорйНа "полисулыяон*1;.

купрофан 17 микрон. Фракция D средних молекул к 240 минуте гемо диализа элиминируется одинаково активно на обеих мембранах. Неко торое различие наблюдается на 20 минуте, что указывает на боле< высокую элиминирующую способность мембраны купрофан 17 микрон, Относительно среднемолекулярной фракции F более выраженное элими нирование достигается на 120 минуте при использовании полупрони цаемой диализной мембраны купрофан 8 микрон. (рис. 3)

ГЬдводя итог можно сказать, что при гемодиализе наблюдаете! постепенное снижение фракций'средних молекул сыворотки крови ; больных с хронической почечной недостаточностью. Причем характе; этого снижения имеет свои сюобенности и определяется,- по-видимому, типом диализных мембран.

Анализ элиминирующих веществ диализных мембран купрофан 17 i 8 микрон показывает,. что динамика снижения концентрации фракцм средних молекул в каждый промежуток времени различна : в перви £0 минут наиболее активно снижается содержание фракций О, D, F ( <0,05). В дальнейшем различии в динамике удаления фракций средни

молекул не наблюдается. Купрофан 17 микрон и полисульфон: обладали способностью заметно снижать концентрацию фракции С к О в первые 20 минут (Р<0,001), а. на 240 минуте - фракцию А (р<0,05). Купрофан 8 микрон и полисульфон: не имели достоверных различий в динамике элиминации среднемолекулярных фракций.

Следует отметить, что для практики имеет клиническое ¡значение /далекие иа крови уремических больных вьюомолекулярных компонен- , гов с молекулярной массой от 2000 до 5000 дальтон - фракции А и 3. Эффективное удаление этих фракций сопровождается положительным слиническим эффектом и приводит к улучшению состояния больных.

С этой точки зрения, сопоставляя полученные данные в динамике •емодкализа при использовании мембран купрофан 8 микрон и поли-;ульфон важно подчеркнуть, что фракции А и В СМ в большей степени •даляются иа сыворотки крови больных хронической почечной недос-■аточностыо при использовании диализной мембраны полисульфон: ракции Сир элиминируются практически одинаково, однако фракция элиминируется несколько лучше при использовании купрофановой ембраны 8 микрон.

При исследовании мембран купрофон 17 микрон и полисульфон мы вйлюдали, что фракции А, В и Р средних молекул сыворотки крови ктивнее элиминируются диализной мембраной полисульфон, а фракций и 0 - мембраной купрофан 17 микрон.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у всех больных удержание фракций средних молекул в динамике гемодиализа снижа-■ся по разному и это, повидимому, связано с диаливными особен-ютями и свойствами самих мембран. Поэтому выбор длительности юцедуры гемодиализа и типа диализных мембран должен определять' нефрологом в каждом конкретном случае.

Для того, чтобы дать объективную оценку возможности диалиаа-ров в элиминации средних молекул, мы считали необходимым прости исследования клиренсовых характеристик диализаторов (табл.2).

Мы убедились в том, что изменение биохимических показателей акционного состава средних молекул болев детально отражает хает ер метаболиза при уремии, чем общепринятые маркеры такие, как. эвенъ мочевины и креатинина. Хорошо известно, что клинический «юдиализ имеет немало факторов влияющих на его эффективность, -в ггности, скорость кровотока, что несомненно.окавывает влияния и

на клиренс средних молекул. Именно поэтому, во время исследования , мы добивались стандартной скорости перфузии крови 200 мл/ мин. и старались стандартизировать все параметры диализа.

Исследуемую группу составили 10 пациентов с хронической почечной недостаточностью, которым проводили гемодиализ на диализаторе F-8 с диализной мембраной полисульфон (Low Flux) и на диали--заторе CS500 с диализной мембраной купрофан ,6,5 микрон. Определение клиренсовых характеристик диализаторов проводил« на 120 минуте гемодиализа. Клиренс определяли по общепринятой формуле.

Таблица N2

Клиренс среднемолекулярных фракций, мочевины- и креагинина в сыворотке крови у больных ХПН на 120 минуте гемодиализа при использовании полупроницаемых диализных мембран полисульфон и купрофан.

Биохимические показатели мл/мин. КЛИРЕНСОВЫЕ'ХАРАКТЕРИСТИКИ ДИАЛИЗАТОРОВ С МЕМБРАНАМИ Р

полисульфон купрофан

Фракция А• . Фракция В Фракция С Фракция 0 Фракция Р мочевина креатинин 64 + 5,5 61 + 3,1 51 + 6,1 59 + 11,4 54 + 3,4 130~+ 7,6. 130 + 7,1 54 + 1,9 39 + 1,2 56 + 2,4 53 + 2,3 1Q2-+ 1,7 97 4~2,5 101"+ 2,2 < 0,01 < 0,0001 не дост. не дост. < 0,0001 < 0,005 < 0,005

Из представленных в таблице данных клиренсовых характерно™ можно сделать заключение, что при использование для гемодиализ, диализной мембраны полисульфон происходит более интенсивное очи щение крови от токсических фракций А и В, а так же от мочевины креатинина. Следует отметить,, что при использование во время ге модиалива мембраны купрофан наиболее аффективное очищение кров наблюдается от среднемолекулярной фракции Р.

Проведенная работа освещает динамику и особенности алимиш рования различных фракций, среднемолекулярных веществ у больнь почечной недостаточности в зависимости от методов эфферентной п рапии (гемодиализ, гемодиафильтрация и гемосорбция). Урове» 'фракций токсических среднемолекулярных веществ в сыворотке кро] больных позволяет выбрать метод эфферентного лечения, а таю время его воздействия. Работа показывает важность и перспектю

ность исследования этого вида обмена у больных почечной недостаточностью и диагностическое вначение тестов его контроля при эфферентной терапии.

ВЫГОДЫ

1. Предложена модификация метода гель-хроматографии нивкого давления позволяющая выделять от 8 до 10 фракций со среднемолеку-ляряой массой от 300 до 5000 дальтон.

2. У больных ХПН в терминальной стадии содержание в сыворотке крови среднемолекулярных фракций A,B,C,D,F в 3-6 рае вьше чем

у здоровых лиц. При 0ПН у больных эти фракции превышают норму в 2 -3 раза.

3. Гемодиализ, гемодиафильтрация и гемосорбция являются эффективными методами снижения в сыворотке крови содержания средних молекул. Гемодиафильтрация наиболее эффективно снижает сывороточное содержание среднемолекулярных фракций C,D,F (на 4В-Б12) по сравнению с другими эфферентными методами лечения.

4. Гемодиализ как и гемодиафильтрация в большой мере снижает содержание в сыворотке крови среднемолекулярных фракций C,D,F (на 40-512).

5. Гемосорбция отличается от методов гемодиализа и гемодиа-фильтрации более выраженным снижением концентрации токсичной фракции А средних молекул. При гемосорбции наблюдается длительный эффект последействия: концентрации фракций В, С, D, F продолжают снижаться в течение недели после вавершения процедуры, а уровень фракции А нормализуется;

6. Эффективное снижение среднемолекулярных соединений при проведении гемодиализа в значительной мере аависит от. свойств полупроницаемых мембран и происходит в первые 120 минут гемодиализа. При использовании мембран гсупрофан 17. и 8 микрон фракции средних молекул элиминируются практически одинаково. Среднемоле-кулярная фракция А элиминируется о большим процентом снижения на мембране подисульфон (49%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки эффективности эфферентной терапии может быть применен разработанный хроматографический метод определения спектра среднемолекулярных фракций сыворотки крови у брльных почечной недостаточностью. Постепенное снижение проявлений уремической ин-

токсикации благотворно влияют на состояние больного, о чем свидетельствуют полученные данные по воздействию метода гемосорбции. Метод гемоДиафильтрация более предпочтителен для больных с хронической почечной недостаточностью. Представленные данные по исследованию динамики гемодиализа с различными полупроницаемыми мемб-раними позволяют нефрологам выбирать диализную процедуру в зависимости от ее длительности и типа диализных мембран. Специалист-нефролог имеет воеможность индивидуально подобрать тот или иной тип диаливной мембраны, который обеспечит избирательное удаление иа крови пациента токсических продуктов обмена.

Основные положения диссертации отражены в следующих работах:

1. А.Я.Калашников, Н.Н.Поповкин, Т.А.Конькова. Развитие нарушений обмена кальция у больных в терминальной стадии ХГЩ, получавших лечение гемодиализом. Урология и нефрология, 1988 , 3, с.46-52.

' 2. Т.А.Конькова, А.П.Данилков, В.Л.Дьяков. Изменение средне-молекулярных фракций сыворотки крови при воздействии гемодиализа, гемодиафильтрации и гемосорбции, Всесоюзная конференция нефрологов, Калуга, 1989, с,68,

3. Е.А.Стецок, Л.П.Никитинская, И.С.Ярмолинский, Т.А.Конькова Эффективность'гемодиализа и гемодиафильтрации в элиминации бе-та-2-микроглобулина, Всесоюзная конференция трансплантологов, 1990, с.74.

4. Т.А.Конькова, В.Л.Дьяков, А.П.Данилков, М.В.Чудновская Использование жидкостной эксклюзивной хроматографии для оценю методов лечения урологических заболеваний, Лабораторное дело 1990, 12, с.19-23, ,

5. Т.А.Конькова, М.В.Чудновская, Е.А.Стецш, В.Л.Дьяков Применение гель-хроматографии. для оценки эффективности зфферент ных методов лечения больных ХПН, V Всесоюзный симпозиум по моле куля ршй жидкостной хроматографии, Рига, 1990, с.185.

6. Т.А.Конькова, М.В.Чудновская, Е.А.Стецш, В.Л.Дьяков Влияние гемодиализа с различными мембранами на уровень "средни

' молекул", III Республиканская научно-практическая конференци нефрологов северо-запада РОФСР, Новгород, 1991, с.35..

7. Т.А.Конькова, М.В.Чудновская. Определение молекул средне . массы в сыворотке крови у больных почечной недостаточностью мете

дом жидкостной хроматографии, VI Всероссийский симпосиум по моле кулярной жидкостной хроматографии, Москва, 1993, с. 45.

8. Т.А.Конькова, М.В.Чудновская. Воздействие эфферентных ме .тодов лечения на среднемолекулярныи спектр сыворотки крови баи

ных ХПН. Свойства гемодиализных мембран, IV Всероссийская научн£ конференция. Фармакология водно-солевого обмена, Чебоксары, 199J с;36-ЭГ7.