Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Обеспеченность тиамином и тиаминобусловленные эффекты в динамике острых алкогольных психозов

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Обеспеченность тиамином и тиаминобусловленные эффекты в динамике острых алкогольных психозов"

рть

На правах рукописи

КИРПИЧ ИРИНА ЛИДРЕЕВНА

ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТИАМИНОМ И ТИАМИНОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ В ДИНАМИКЕ ОСТРЫХ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

03.00.13 - физиология человека и животных 14.00.45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Архангельск 1997

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр.РАМН П.И.Сндоров Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Соловьев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Т.В.Чернобровкина

Кандидат биологических наук А.А.Попов

Ведущая организация:

Петрозаводский государственный университет

Защита состоится "3^" мая 1997 г. в 'Оу часов на заседании диссертационного Совета К 1 13.58.02 при Поморском государственном университете им. М.В.Ломоносова по адресу: 163006, Архангельск, пр. Ломоносова 4

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Поморского государственного университета им. М.В.Ломоносова

Автореферат разослан " "апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Е.Б.Раменская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хронический алкоголизм (ХА) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека. Поданным ВОЗ он, как причина смерти, занимает по частоте во всем мире третье место, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. Объективным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении ХА является частота острых алкогольных психозов (ОАП), выявляемость которых, ввиду выраженности клинических симптомов, близка к 100% (Немцов А.В., 1995). На протяжении жизни ОАП переносят, поданным разных авторов,до 10-15%всех больных ХА(Энтин Г.М.,1990). В Архангельской области, начиная с 1989 г., наблюдался галопирующий рост регистрации психозов, возросший к 1996 г. в 14,7 раза (что превышает федеральный уровень), а доля ОАП в структуре общей заболеваемости ХА достигла 37,1% (Сидоров П.И. и соавт.,1996).

Проблема ХА и ОАП является отражением неразрывного взаимопереплетения психопатологических и соматических нарушений (Альтшу-лер В.Б., 1994, Drozdov A. et al.,1995). В свою очередь, разнообразные сомато-неврологичесхие осложнения наркологических заболеваний в немалой степени обусловлены изменением витаминного баланса организма, в первую очередь, витаминов группы В, а также связанных с ним процессов обмена веществ (Сушко Л.И., Гриневич В.П., 1993; Martin Р. et al., 1993). Несмотря на значительную распространенность указанных нарушений, являющихся нередкой причиной тяжелых осложнений и смерти наркологических больных, до настоящего времени недостаточно учитывается важность целенаправленного комплексного использования и интерпретации изменений этих параметров в процессе купирования психотических состояний. Крайняя степень социальной опасности и быстрое развитие ОАП требуют разработки неотложных мер, направленных на повышение качества диагностики и оказания ургентной помощи. Важное значение при этом придается все возрастающей роли лабораторных методов исследования, оперативно отражающих изменения в различных видах обмена в организме, как объективных биологических критериев оценки тяжести состояния и прогнозирования течения заболевания.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Архангельской медицинской академии в рамках РНТП "Здоровье населения Европейского Севера" (1996-1998) и Федерального проекта "Всероссийский форум по политике в области общественного здоровья "Алкоголь и здо-ровье"(1996-1997).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ, Основной целью работы является установление особенностей обеспеченности организма витамином В, и ряда тиаминобусловленных процессов обмена веществ для разработки основанных на них критериев объективизации состояния больных хроническим алкоголизмом в динамике острых алкогольных психозов.

В рамках поставленной цели сформулированы следующие задами:

- определить особенности обеспеченности организма тиамином в процессе лечения острых алкогольных психозов;

- проанализировать закономерности изменения ряда тиаминзависи-мых показателей энергетического гомеостаза в течение психотических состояний алкогольного генеза;

- выявить динамические взаимоотношения тиаминового обмена и функционирования системы гемостаза при алкогольных психозах;

- установить прогностическую ценность исследуемых параметров в системе мониторинга за состоянием больных хроническим алкоголизмом в динамике острых алкогольных психозов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Новым в представленном исследовании является комплексный медико-биологический подход к проблеме тиаминзависимых процессов в организме больных ХА при наиболее тяжелых его осложнениях - ОАП. Впервые проведен сравнительный динамический анализ обеспеченности организма витамином В! и взаимосвязанных с ним особенностей энергетического гомеостаза в динамике алкогольных психозов. Установлено, что на высоте делирия, галлюциноза и алкогольного абстинентного синдрома отмечается крайняя степень нарушения обеспеченности организма тиамином и раз-балансированность энергетического гомеостаза, а интенсивность их восстановления на фоне детоксикационной терапии определяется характером "синдрома отмены".

Впервые выявлены особенности агрегационной способности тромбоцитов у наркологических больных в течение ОАП и абстинентного состояния на различные индукторы агрегации. Показано, что, в отличие от нахождения организма в физиологических условиях, при выраженной алкогольиндуцированной тиаминовой недостаточности отсутствуют проявления ингибирующих свойств витамина В, на функциональную активность тромбоцитов. Обоснована необходимость учета степени угнетения агрегационной функции кровяных пластинок при назначении медикаментозных средств, обладающих свойствами тромбоцитарных ингибиторов в процессе проведения детоксикацион-ных мероприятий в наркологической практике.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Совокупность представленных данных об особенностях обеспеченности организма тиамином и тиаминзависимых процессов при алкогольных психозах и абстинентном состоянии расширяет представления о патогенетических механизмах соматических расстройств у больных ХА.

Результаты исследования позволяют рекомендовать целесообразность динамического определения степени обеспеченности организма витамином В, в проведении комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как действенной меры за контролем эффективности витаминотерапии в процессе осуществления неотложных мер наркологической помощи. Использованные в работе методы определения агрегационной способности тромбоцитов позволяют выделить среди наркологического контингента группы потенциального риска геморрагических осложнений и объяснить причины нередкой кровоточивости у больных на высоте алкогольиндуцированных психотических состояний. Применение методов исследования функциональной активности тромбоцитов дает реальную возможность действенного контроля за назначением медикаментозных средств, обладающих свойствами тромбоцитарных ингибиторов. Представленные данные обосновывают необходимость повышенного внимания к скрытой соматической патологии у больных ХА в условиях оказания ургентной наркологической помощи и в судебно-медицинской экспертной практике, а также могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценкк лечебно-реабилитационных маршрутов соответствующем}' контингенту.

Основные положения исследования нашли отражение в учебно-методических пособиях "Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований содержания глюкозы в биологических средах организма" (1996) и "Биохимические аспекты острой алкогольной интоксикации" (1997). Полученные результаты и выводы работы внедрены в практическую деятельность наркологической службы Архангель- , ской области, используются в учебном процессе кафедр психиатрии и наркологии, биомедицинской химии и фзкультета последипломного обучения Архангельской медицинской академии, а также учтены при составлении заключительных документов Всероссийского Проекта "Алкоголь и здоровье" (1996-1997).

Диссертация имеет № гос.регистрации - 01970003190.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие острых алкогольных психозов сопровождается значительным снижением обеспеченности организма больных витамином Вг

2. Выраженность психотических расстройств при алкогольном "синдроме отмены" связана с нарушением тиаминзависимых процессов энергетического гомеостаза в организме; степень восстановления последних на фоне детоксикационной терапии различна в зависимости от нозологических групп больных.

3. На высоте острых алкогольных психозов и абстинентного состояния отмечается г лубокое угнетение функциональной активности тромбоцитов, лежащее в основе развития геморрагических осложнений.

4. На фоне исходно низкой алкогольобусловленной обеспеченности организма тиамином не проявляются его свойства как тромбоцитарно-го ингибитора.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995); III Всероссийской научно-практической конференции "Антропогенные воздействия и здоровье человека" (Калуга, 1996); VIII международном Соловецком форуме (Архангельск, 1996); II международной научно-практической конференции "Алкоголизм и наркомания в Евро-Арктическом Баренц-регионе" (Архангельск, 1996); научно-практической конференции "Факторы малой интенсивности - экология Европейского Севера" (Архангельск, 1996); 54-14 итоговой научной сессии АГ'МА (Архангельск, 1996); международной конференции "Окружающая среда и здоровье населения в Арктическом регионе" (Рованиеми, Финляндия, 1996); Всероссийском форуме Ассоциации общественного здоровья "Алкоголь и здоровье" (Москва, 1997); расширенном заседании проблемной комиссии АГМА по психическому здоровью и секции наркологии Ассоциации психиатров Архангельской области (1997).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано в печати 10 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (литературного обзора, материалов и методов исследования, двух глав по результатам собственных исследований), обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 218 источников на русском (172) и иностранных (46) языках. Диссертация содержит 7 таблиц и 14 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 90 мужчин в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст 38,8 +3,2) - больных ХА II стадии по классификации А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973) со стажем злоупотребления алкоголем от 8 лет и более, в динамике ОАП (72): делирия (22) и галлюциноза (50), а также алкогольного абстинентного синдрома (18). Все больные-жители Архангельска и Архангельской области, европеоидной расы - находились на стационарном лечении в отделении психозов Архангельского областного наркологического диспансера в условиях стандартного режима дня и рациона питания (стол № 15). Срок со дня прекращения многодневного (от 3-4 суток до 2 недель и более) приема алкоголя до момента госпитализации составил 2-3 суток.

Обследование больных осуществлялось в момент поступления в стационар на высоте ОАП или абстинентного состояния и в дальнейшем -на протяжении первой недели госпитализации: на 3-4 сутки (к среднему времени купирования психотического или абстинентного состояния) и на 6-7 сутки (ко времени завершения проведения курса интенсивной терапии). Указанная динамика обследования наркологических больных, находящихся в психотическом или абстинентном состоянии соответствует описанным в литературе методическим подходам (Самохвалец Е.,1996; Аболонин А.Ф., 1997 и др.).

Детоксикационное лечение больных включало седативную, десенсибилизирующую и дегидратационную терапию, а также введение витаминов С и группы В, в частности, тиамина и пиридоксина (в среднем по 2 мл 6 и 5% растворов, соответственно, внутримышечно через день).

Контрольную группу составили 17 психически и соматически здоровых мужчин - доноров аналогичных возрастных категорий, у которых анамнестически и клинически были исключены ХА, а также употребление спиртных напитков в течение последних двух недель.

Исследования проводились в течение одного зимнего сезона - с декабря по март месяцы; кровь для исследования забиралась у всех обследуемых утром в одно и то же время (с 7.00 до 8.00) натощак. Для исследования использовалась кровь из локтевой вены. Сыворотка крови и гемолизаты эритроцитов для уменьшения аналитической вариабельности до проведения исследований хранились в замороженном состоянии. Для приготовления мазков использовали капиллярную кровь из пальца.

Обеспеченность организма тиамином определяли по активности ти-амиизависимого фермента транскетолазы (ТК, КФ. 2.2.1.1.) методом, основанном на измерении скорости образования седогептулозо-7-фос-фата (С-7-Ф) в реакции переноса гликоальдегидного остатка от ксилу-лозо-5-фосфата на рибозо-5-фосфат, катализируемой ТК эритроцитов (в мкмоль С-7-Ф, образующегося за 1 ч на 1 мл эритроцитов), и т.н. ТДФ-эффекта - теста, отражающего прирост активности TIC при добавлении стандартного количества экзогенного тиаминдифосфата в образец крови (в усл.ед.) (Спиричев В.Б. и соавт., 1973;TietzN, 1987). В работе использовались реактивы: рибозо-5-фосфат ("Sigma", США), тиаминдифосфат ("Fluka", Швейцария).

Определение содержания в сыворотке крови пировиноградной кислоты (ПК, в мкмоль/л) проводилось по модифицированному методу И.Н.Пятницкой и соавт. (1984); молочной кислоты (МК, в ммоль/л) - у больных ОАП - осуществляли в цветной реакции с параоксидифени-лом "Fluka" (Меньшиков В.В.,1987); глюкозы (в ммоль/л) - проводили глюкозо-оксидазным методом с наборами фирмы "Lachema" (Чехия). Определение содержания инсулинсодержащих эритроцитов (в %) проводили по методике Л.И.Сандуляка (1976).

В богатой тромбоцитами плазме под микроскопом с фазовоконтра-стным устройством подсчитывали количество тромбоцитов (по методике В.В. Меньшикова, 1987). Определение функциональной активности тромбоцитов осуществляли фотометрически по методу G. Born (1962) на агрегометре "Throm-lite model 1006" (фирмы "Biochemmac", Швеция-Россия). В качестве индукторов агрегации использовали аденозин-дифосфат (АДФ) в конечных концентрациях от 0,25 х 10"5М до 2,0 х 10"5М, для статистической обработки использовалась концентрация "С" - 0,5 х 10"5М; адреналин - 2 х 106 М; ристамицин - 1 мг/ мл. Протромбиновый индекс рассчитывали по методике В.П.Балуды и со-авт.(1980).

Полученные данные подвергали комплексной статистической обработке на IBM РС-486 с использованием электронных таблиц EXCEL 5.0 для среды WINDOWS с помощью стандартных программ математического обеспечения. Расчет доверительных интервалов полученных значений и оценку достоверности различий между ними проводили по методу Стьюдента при уровне значимости р < 0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции г > 0,70, имеющую среднюю силу при г от 0,69 до 0,30 и как слабую при г < 0,29.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ обеспеченности организма больных витамином В1 выявил следующее (табл.1). Высокодостоверная низкая базальная активность транскетолазы (ТК) по сравнению с контролем наблюдалась во всех исследуемых группах, с максимальным ее снижением - на 66% - при делирии. В течение всего периода наблюдения показатели ТК при ОАП оставались достоверно ниже контрольных, что указывает на выраженную недостаточность концентрации в организме кофермен-тной формы тиамина при тяжелых алкогольиндуцированных состояниях.

Максимальные (высокодостоверные по отношению к контрольным) значения ТДФ-эффекта в наших исследованиях зафиксированы при делирии. Отсутствие положительной динамики показателя даже на фоне проведения детоксикационного лечения, включающего в себя терапию витаминами группы В, подтверждает известную выраженную сомато-неврологическую отягощенность этого психоза, приводящую к значительному нарушению обменных процессов в организме (Энтин Г.М. 1990). Определенная тенденция уменьшения значений ТДФ-эффекта проявлялась в динамике алкогольного галлюциноза, хотя и здесь к концу срока наблюдения показатели все еще оставались достоверно (р < 0,05) выше контрольных.

Обнаруженная нами достаточно сильная обратная корреляционная зависимость между активностью ТК и величинами ТДФ-эффекта позволяет считать, что в исследуемых случаях глубокий дефицит тиамина был обусловлен именно токсическими эффектами алкогольной интоксикации, а не следствием выраженного недоедания и белковой недостаточности (Мартинчик А.П., 1987), авитаминозное значение которых, вероятно, может проявляться лишь в терминальной стадии ХА.

Таким образом, несмотря на субъективное улучшение и завершение, как правило, курса интенсивной терапии к концу первой недели госпитализации у пациентов рассматриваемых нозологических групп, тиа-миновая обеспеченность организма оказывается далекой от нормы. Последнее нередко не учитывается не только больными в силу известной алкогольной анозогнозии, но и медицинскими работниками. Поскольку в организме человека возможность депонирования тиамина крайне невелика, раннее прекращение начатого курса лечения может служить провоцирующим фактором манифестации витамиизависимых сомато-неврологических осложнений ХА.

Таблица 1.

Активность транскетолазы (мкмоль С-7-Ф/ мл эригр./ч), ТДФ-эффект (усл.ед.) и корреляционная связь между ними у больных острыми алкогольными психозами и в состоянии абстиненции

Диагноз Сутки Активность ТК, мкмоль С-7-Ф/ мл эрнтр./ч ТДФ-эффект, усл.ед. Коэффициент корреляции ТК - ТДФ-эффект, г

1 4,26+0,85*** 1,64+0,14*** -0,76

делирии 3-4 5,22+1,18*** 1,8010,26** - 0,62

6-7 5,05+1,57*** 1,64+0,16** -0,74

1 4,77ЗД,63*** 1,48*0,13** -0,45

галлюциноз 3-4 7,034),83*** 1,3710,16* -0,60

6-7 7,07-1,22*** 1,3710,12* -0,69

абстиненция 1 3-4 6,04+0,98*** 6,83+1,34** 1,25+0,07* 1,2010,10 -0,63 -0,54

6-7 9,18+1,64 1,1810,08 -0,69

контроль 12,60+0,31 1,03+0,02 -

Примечание: здесь и в табл.2 достоверность отличий по отношению к контролю:

* - при р < 0,05; ** - при р< 0,01; *** - при р < 0,001

Недостаточная обеспеченность организма тиамином при "синдроме отмены" сопровождалась сдвигом других биохимических показателей энергетического гомеостаза. В первую очередь это относится к выявленному повышению средних значений уровня пировиноградной кислоты (ПК) в крови больных всех исследуемых групп. Вероятно, это может быть объяснено снижением скорости утилизации метаболита вследствие пониженной активности пируватдегидрогеназного ферментного комплекса, который является тиаминзависимым (Островский Ю.М. и соавт. 1984).

Окисление ПК, стимулирующее клеточное дыхание, служит основным источником энергии для деятельности мозга (Абрикосова С.Ю., 1990). Не случайно уменьшение концентрации ПК уже на 3-4 сутки, способствующее более интенсивному протеканию совокупности обменных процессов, обеспечивающих организм энергией, совпадало в наших исследованиях со сроками выхода больных из психотического состояния. В то же время, некоторое превышение показателей ПК над контрольными, как и остающийся невысоким уровень обеспеченности тиамином до конца первой недели госпитализации, свидетельствовали о неполной нормализации метаболических процессов в организме пациентов.

На высоте ОАП отмечалась тенденция подъема уровня молочной кислоты (МК) в сыворотке крови больных по сравнению с контрольной группой: на 12,6% при делирии и на 11,4% при галлюцинозе. Несмотря на рост показателей при обоих видах психотических состояний, к концу периода наблюдения они не имели достоверных отличий от контрольных. Формально повышение уровня МК в связи с последствиями алкогольной интоксикации можно рассматривать как отражение развития молочнокислого ацидоза, однако такой упрощенный подход ведет к гипердиагностике этого состояния (Касаткина Э.П., 1992).

Известно (Вопс1оН А. й а1., 1982), что одним из наиболее неблагоприятных метаболических эффектов этанола является накопление в организме НАДН. Чувствительным индикатором индуцированного алкоголем изменения отношения НАДН/НАД является коэффициент МК/ ПК (Панченко Л.Ф., Лелевич В.В., 1989). В нормальных условиях равновесие реакции МК/ПК (как объективного показателя окислительно-восстановительных процессов) смещено в сторону МК и не превышает 10. Увеличение МК/ПК можно рассматривать как свидетельство развивающейся гипоксии только при резком его повышении. Учитывая выраженность биохимических нарушений при развитии ОАП, в первую очередь при делирии, в наших исследованиях действительно можно было ожидать значительного сдвига окислительно-восстановительного по-, тенциала в кислую сторону. Однако, МК/ПК колебался в пределах 3,0 -4,7 при делирии и 2,5 - 3,7 при галлюцинозе. Несомненно, проведение детоксикационной терапии сдерживало рост указанного показателя, предотвращая неминуемый "метаболический взрыв" в случае спонтанного развития ОАП.

Уровень глюкозы крови на высоте исследуемых нами случаев (главным образом, галлюциноза и абстинентного состояния) был снижен, что, в целом, согласуется с большинством имеющихся литературных данных, описывающих развитие алкогольнндуцированных гипоглике-

мических состояний (Зомбковская Л.С., 1988; Касаткина Э.П. и соавт., 1992), и подтверждает гипотезу о гипогликемии как метаболической основе состояния крайней тревоги и возбуждения при ОАП (Косенко Е.А., Каминский Ю.Г.,1988).

Динамические изменения этого показателя энергетического обмена у больных в зависимости от принадлежности к изучаемым нозологическим группам были различными. В процессе купирования абстиненции на 3-4 сутки госпитализации наблюдалось отчетливое (на 30,6% по отношению к 1 суткам) повышение содержания сахара в крови, и на 6-7 сутки средние его значения были наиболее близкими к контрольным данным. В то же время, в случае галлюциноза на 3-4 сутки рост уровня глюкозы был не столь выраженным, а при делирии он практически не прослеживался. Хотя к концу недели госпитализации полученные данные при обоих видах ОАП достоверно не отличались от контрольных, они были ниже (не превышая 4,0 ммоль/л) соответствующих показателей у больных ХА с абстинентным синдромом. Более того, при делирии наблюдалось даже небольшое снижение концентрации глюкозы в крови на 6-7 сутки (на 8,6% по отношению к уровню 3-4 суток), что, в итоге, составило наименьшие значения среди больных всех рассматриваемых нозологических групп.

Таким образом, остающаяся разбалансированность основных показателей энергетического гомеостаза к концу недели госпитализации подчеркивает необходимость обязательного объективного динамического контроля за психосоматическим статусом больных, независимо от субъективного состояния пациентов.

Важным звеном регулирования энергетического гомеостаза в организме являются особенности течения инсулинобусловлениых процессов. Нами было проанализировано метаболически важное свойство инсулина - его способность депонирования в эритроцитах (Смирнова Л.М., Козлов Н.Б.,1991). Интенсивность депонирования обусловлена изменением концентрации инсулина в окружающей клетки среде: количество адсорбированного на них гормона находится в постоянном соотношении с инсулином, циркулирующим в плазме и превышает содержание последнего в 40-50 раз (Меньшиков В.В.,1982; Хазизов И.Е., 1985). По процентному содержанию в крови инсулинсодержащих эритроцитов (ИСЭ) судят о функциональной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы (Латенков В.П., Губин Г.Д., 1987); чем меньше инсулина вырабатывается в организме, тем меньше определяется и количество ИСЭ (до почти полного исчезновения их из крови при удалении поджелудочной железы) (Сандуляк Л.И., 1983).

Депонирующая функция эритроцитов на высоте ОАП была ослаблена: при обоих видах психотических состояний снижение содержания ИСЭ было достоверным (на 17,1 % при делирии и на 10,0 % при галлюцинозе по отношению к контролю, р < 0,05). Дальнейшая динамика показателей, несмотря на общую однонаправленность, имела свои особенности в зависимости от рассматриваемых нозологических групп, причем картина "запаздывающего" инсулиндепонирующего ответа была отмечена при наиболее тяжелом состоянии - остром алкогольном делирии. Обращает на себя внимание и такой факт, как резкое уменьшение в индивидуальных наблюдениях при ОАП индекса ИСЭ ниже общепринятой нормальной минимальной границы: при галлюцинозе в 1 сутки их была зарегистрирована половина, а при делирии - 60% от всех обследованных, на 3-4 сутки госпитализации таких наблюдений было, соответственно, 28,6 % и 40,0 %.

Выявленные изменения, вероятно, могут быть объяснены следующим образом. С одной стороны дефицит тиамина в организме через блокирование цепи реакций пентозофосфатного цикла обусловливает снижение скорости образования некоторых гормонов и , в частности, инсулина (Виноградов В.В., 1984); с другой стороны ХА ведет к нарушениям эндокринной системы через вовлечение центров гипоталямо-гипофизар-ной регуляции инкреторных функций организма, приводящим к вторичным расстройствам деятельности периферических эндокринных желез; одновременно проявляется и токсическое действие алкоголя непосредственно на ткань поджелудочной железы (Тихонова Е.П., Пав-люченко Р.В.,1984; Абрикосова С.Ю.,Балаболкин М.И.,1990). Все это сказывается на снижении активности ее инсулинпродуцирующего аппарата и приводит к сокращению поступления инсулина в ткани-потребители. Выявленное постепенное повышение уровня глюкозы в процессе детоксикации влекло за собой и увеличение количества ИСЭ; отмеченная взаимосвязь согласуется сданными отечественных и зарубежных авторов об изменениях активности инсулинпродуцирующей функции поджелудочной железы в ответ на изменение концентрации глюкозы в крови (Бойко Е.Р., Ткачев А.В.,1995; Leblanc J. et al., 1996).

В литературе имеются важные сведения о влиянии витаминов на гематологические процессы в организме, и в частности на особенности гемостаза. Так, тиамин относится к группе лекарственных средств -тромбоцитарных ингибиторов с комбинированным или неостановленным механизмом действия (Бышевский А.Ш. и соавт., 1996), а сами тромбоциты, являются уникальной тест-системой и объективными биологическими индикаторами для оценки степени патологических сдвигов в

организме под влиянием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов (Федоров!Н.А., 1991).

Несмотря на соответствующее физиологическим границам количество тромбоцитов в крови, почти у половины обследованных нами больных выявлялся более или менее выраженный кожный геморрагический синдром (геморрагии, в основном, на коже конечностей, в меньшей степени - лица и туловища, экхимозы в местах инъекций). Вероятно, это связано с тем, что тромбоцитопения обычно проявляется непосредственно в процессе длительной алкогольной интоксикации, с последующим быстрым нарастанием числа кровяных пластинок после прекращения употребления спиртных напитков (Наумова Т.А., Глебов B.C., 1984). Гак как причинами кровоточивости могут служить и нарушения функциональных свойств тромбоцитов (Сахибов Я.Д. и соавт., 1995), для уточнения природы алкогольобусловлепных геморрагических проявлений было проведено исследование их агрегационной способности.

На высоте ОАП и абстинентного синдрома под действием разной силы индукторов - адреналина и АДФ - обнаружено высокодостоверное (р < 0,001 по отношению к контролю) падение функциональной активности тромбоцитов (табл.2).

Таблица 2.

Агрегационная способность тромбоцитов у больных острыми алкогольными психозами и в состоянии абстиненции, %, М±т.

Адреналин-агрегация

1 сутки 3-4 сутки 6-7 сутки

контроль 68.16+2,73

делирии 25,85*5,39*** 46,75* 13,21 52,42+7,26*

галлюциноз 22,35+2,82*** 41,60+6,40** 55,53+6,76

абстиненция 31,59+8,09*** 38,50+9,53* 65,25+3,11

АДФ-агрегации

контроль 61,83+2,66

делирий 27,00+3,38*** 39,0019,42* 52,62+3,85*

галлюциноз 18,76+3,52*** 34,54*5,27*** 51,27+4,51*

абстиненция 25,75±5,13*** 27,00*2,38*** 49,50+4,87*

Рнстамиции-агрсгация

контроль 82,00 ±2,80

делирий 74,12±4,10 77,80*5,85 77,87+4,38

галлюциноз 72,23+2,54* 78,00*3,35 83,63+3,16

абстиненция 63,50-3,75** 1 65,75*2,78** 71,75*4,76

Использование одного из "слабых" индукторов тромбоцитов - адреналина (Сергеев П.В. и соавт., 1996) показало, что во всех изучаемых случаях на момент госпитализации у больных была нарушена первая фаза активации тромбоцитов, характеризующаяся изменением их формы (процесс сферуляции) и состояния мембран. Эти нарушения при абстинентном синдроме и галлюцинозе (соматически неотягощенном психозе) нивелировались к 6-7 суткам, при делирии же до указанного срока включительно они оставались значимыми. "Сильные" индукторы (как использованный в наших исследованиях АДФ в концентрации "С") вызывают агрегацию тромбоцитов, сопровождающуюся реакцией выброса эндогенных биологически активных веществ, необходимых для образования молекулярных мостиков при склеивании активированных клеток между собой. Пролонгированное снижение агрегационной функции тромбоцитов при адреналин- и АДФ-индуцированной агрегации в случаях ОАП может рассматриваться как подавление перечисленных "перестроечных" энергозависимых механизмов в кровяных пластинках, требующих непосредственного использования богатых энергией фосфорных соединений (Дроздов А.З., Анохина И.П., 1990; Малежик Л.П., Кузник Б.П., 1990). Выявленные нами нарушения динамической и секреторной функций в сложном процессе агрегации тромбоцитов соответствовали описанному выше снижению энергетического потенциала организма на высоте психотических состояний. Кроме того, было установлено существование отрицательной корреляционной связи между значениями АДФ-индуцированной агрегации и ТДФ-эффекта (от г = -0,32 при галлюцинозе, - 0,64 при абстиненции и до г = - 0,7 при делирии), что подтверждает наличие зависимости агрегационной способности тромбоцитов от степени нарушения алкогольобусловленных тиа-минзависимых энергетических процессов в организме.

В отличие от особенностей рассмотренных видов, ристамицин-ин-дуцированная агрегация приводила к относительно небольшому снижению и достаточно быстрому восстановлению функциональной актив- , ности тромбоцитов, что позволяло исключить недостаточность специфического плазменного гемостатического фактора Виллебранда (Иванов Е.П., 1991).

Таким образом, несмотря на отсутствие тромбоцитопении, на высоте ОАП и абстинентного синдрома отмечено выраженное нарушение клеточного звена гемостаза, проявляющееся угнетением агрегационной способности тромбоцитов. Обследованные же категории наркологического контингента целесообразно отнести к группам "геморрагического риска", так как даже временные механические ограничения при купи-

ровании психотического возбуждения могут способствовать развитию у больных геморрагических проявлений, что необходимо учитывать при обосновании назначения и интерпретации результатов проведения судебно-медицинской экспертизы.

На основании результатов наших исследований можно заключить, что на высоте ОАП и алкогольного абстинентного синдрома наблюдается значительное нарушение функциональной активности тромбоцитов. В то же время, в отличие о г естественных физиологических условий, в которых введение тиамина снижает агрегационную способность кровяных пластинок (Packham М., Mustard I., 1984), при купировании алкоголышдуцированных психотических состояний с применением витамина В)5не проявляются свойства последнего как тромбоцитарпого ингибитора. Повышение исходнЬ низкого уровня содержания этого витамина и восстановление тиаминобусловленного звена энергетического гомеостаза организма сопровождаются нормализацией функционирования системы тромбоцитарного гемостаза.

Вместе с тем, в процессе осуществления терапии ОАП необходимо учитывать, что, вне зависимости от "силы" тромбоцитарных ингибиторов, их эффект значительно возрастает при сочетанием воздействии на кровяные пластинки (Разумов В.Б. и соавт., 1988). На этапе же де-токсикационной терапии в наркологической практике нередко одновременно назначаются медикаментозные препараты, обладающие ин-гибирующими свойствами, среди которых - аминазин, амитриптилин, кофеин, пиридоксин, пирацетам и другие (Шабалов Н.П., 1996). С учетом полученных нами результатов, при необходимости их использования целесообразно рекомендовать динамическое определение функциональной активности тромбоцитов, тем более, что имеются данные о дозозависимом эффекте ингибиторов (Чумакова Г.Н., 1987). Несмотря на важность и эффективность применения тиамина и других перечисленных лекарственных форм при купировании психотических состояний, необходимо тщательно обосновывать назначение обладающих данным свойством препаратов, стараясь исключить одновременное введение сразу нескольких из них для профилактики тяжелых геморрагических осложнений на фоне исходно ослабленного соматического статуса наркологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной коррекции соматических нарушений и контроля за качеством лечения на этане детоксикации острых алкогольных психозов и абстинентного состояния требуется динамическое определение обеспечености организма тиамином.

2. При исследовании функциональной активности тромбоцитов в наркологической практике целесообразно в качестве индукторов агрегации использовать адреналин и АДФ.

3. Для профилактики геморрагических осложнений острых алкого-льиндуцированных состояний при назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать свойства последних как тромбоцитарных ингибиторов, избегая одновременного назначения нескольких из них.

4. В случае проведения судебно-медицинской экспертизы по поводу геморрагических проявлений у наркологических больных необходимо учитывать результаты определения агрегационной способности тромбоцитов.

ВЫВОДЫ

1. На высоте развития острых алкогольных психозов - делирия и галлюциноза и алкогольного абстинентного синдрома выявлено высокодостоверное снижение обеспеченности организма витамином В,. Глубина нарушения и темпы ее восстановления на фоне проведения дезин-токсикационнон терапии зависят от формы проявления "синдрома отмены".

2. Метаболические изменения при острых алкогольных психозах характеризуются разбалансированностью энергетического гомеостаза. Выраженность психотических расстройств соответствует уровню снижения утилизации продуктов энергетического обмена, в первую очередь, пировиноградной кислоты. Проведение детоксикационной терапии

- сдерживает развитие метаболических нарушений, активизируя функционально-компенсаторные механизмы в организме больных.

3. На высоте острых алкогольных психозов - галлюциноза и в большей степени делирия - в крови больных отмечается достоверное падение количества инсулинсодержащих эритроцитов. Замедленная нормализация депонирования инсулина эритроцитами в процессе купирования делирия опосредованно характеризует изменение активности инсулин-продуцирующей функции поджелудочной железы при данном виде психоза.

4. Важным патогенетическим фактором развития геморрагического синдрома при алкогольных психозах и абстинентном состоянии является поражение клеточного звена гемостаза, проявляющееся угнетением агрегационной способности тромбоцитов. На этапе детоксикации металкогольных психотических состояний при назначении медикаментозных препаратов необходимо учитывать их влияние на функциональную активность кровяных пластинок.

5. В условиях алкогольиндуцированной тиаминовой недостаточности отсутствуют проявления ингибирующего действия витамина В, на агрегационные свойства тромбоцитов. Повышение исходно низкого уровня содержания тиамина в организме больных ХА сопровождаетя нормализацией функционирования системы тромбоцитарного гемостаза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

(в скобках указаны соавторы)

1. Юшнико-профилактические подходы к исследованию глюкозы в биологических средах организма //Тез. докл. межд. науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний".

- М., 1995. - С. 70-71 (А.Г.Соловьев)

2. Факторы риска алкоголизации на Севере // Тез. докл. III Всеросс. науч.-практ. конф. "Антропогенные воздействия и здоровье человека". -Калуга, 1996,-С. 229-230 (П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев)

3. Гематологические маркеры хронического алкоголизма // "Диагностика и лечение", - 1996.-№ 3. - С. 48 (А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров)

4. Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований содержания глюкозы в биологических средах организма (методическое пособие)//Архангельск; Изд-во АГМА. - 1996.- 11 с. (Л.Г.Ру-винова, А.Г.Соловьев, Л.Л.Букина, П.И.Сидоров)

5. Тромбоцитарные дисфункции при алкогольных психозах // Тез. докл. III Всеросс. съезда гематологов. - С-П., 1996. - С. 56 (Г.Н.Чумакова, Л.Г.Киселева, Е.В.Рейзова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев)

6. Использование показателей активности транскетолазы в обеспеченности организма тиамином как биологического маркера у жителей Севера //Тез. докл. науч.-практ. конф. "Факторы малой интенсивности

- экология Европейского Севера". - Архангельск, 1996. - С. 82-83 (Е.Р.Бойко, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев)

7. Об особенностях исследования глюкозы в биологических жидкостях организма//Вопросы питания. - 1996. -№ 4.- С. 6-10 (Л.Г.Рувино-ва, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев)

8. The Dynamic of Carbohydrate Metabolism in Acute Alcohol Psychosis // International Nursing Conference in Polar Twilight. - Rovaniemi, Finland, 1996. - P. 24. (L.Ruvinova, P.Sidorov, A.Soloviov)

9. Биохимические аспекты острой алкогольной интоксикации (учебно-методическое пособие) // Архангельск; Изд-во АГМА. - 1997. - 15 с. (Е.Р.Бойко, А.Г.Соловьев, Н.М.Юрьева, П.И. Сидоров)

10. Функциональное состояние тромбоцитов при острых алкогольных психозах // Медико-биологические и социальные аспекты наркологии. - М., 1997.-С. 117-120 (П.И.Сидоров, Г.Н.Чумакова, А.Г.Соловьев)