Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

О взаимосвязи некоторых биохимических процессов у больных острыми пневмониями

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "О взаимосвязи некоторых биохимических процессов у больных острыми пневмониями"

О •« > П' (Г 9 I .Л I'

Челябинск™ государственный медишнскии институт

На правах рукописи

ПОТАПОВ Александр Петрович

О ВЗАИМОСВЯЗИ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

03.00.04 - Биологическая химия 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1991

Работа выполнена в Тюменском Государственном медицинском институте

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ доктор медицинских наук, профессор а.Ш.Вышевский доктор медицинских наук", профессор В.А.Шелег

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор П.Л.Гладыпев доктор медицинских наук, профессор Г.П.Григорьев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Всесоюзный Гематологический Научный Центр (БГНЮ. Москва

Защита состоится "_"_1991 г.

в_часов на заседании специализированного Ученого Совета

К.084.04.03 при Челябинском Государственном медицинском институте / 454092. Челябинск, ул.Воровского. 64 /.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Челябинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "._"_1991 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских

наук, доцент. 1Л.В.Кривохиаина

. - . . Г ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"гд,-;; ¡Актуальность проблемы. Острая пневмония в остается '" серьезной терапевтической проблемой, летальный исход при ней прочно занимает 4-е - 5-а места а общей структуре смертности людей во многих экономически развитых странах мира /В.П.Сильвестров. 1986: Austrian, 1986. Chase. Trencholme. 1986/. Заболеваемость .острыми пневмониями увеличивается, несмотря на разработку новых антибиотиков и средств патогенетической терапии /Н.А.Ардаматский.. О.П.Решетников. 1982: Ю.Г.Бойко и др.. 1986: в.п.сильвестров. 1986: Fels, 1988: Wathen. Sudlow, 1986/. Велик процент затяжных Форм и переходов в хроническое течение болезни. что обусловливает значительное число случаев временной нетрудоспособности и существенные потери в сфере материального производства /в. Б.Гнилицкая и др.. 1988,- в.п.сильвестров, П.И.Федотов. 1987/. Острая пневмония встречается в повседневной практике врача любой специальности, часто становится источником диагностических и терапевтических ошибок, ухудшая результаты лечения и прогноза основного заболевания. По мнению большинства авторов, изученность этой патологии на сегодня нельзя признать удовлетворительной /Е.Б.Ермаков и др.'. 1936; Г.И.Марчук, Э.П.Бербенцова, 1989; в.п.сильвестров. 1986; Austrian. 1986; Chase. 1986: Wathen. Sudlov. 1986/. Во многом это обусловлено отсутсвием четкого представления о характере взаимодействия микро- и макроорганизма, непониманием особеностей реагирования различных систем на бактериальную и вирусную агрессию, объективными сложностями в определении роли и удельного веса каждого защитного механизма, незнанием многих сторон действия вновь разработанных химиогерапевтических средств.и другими причинами. Серьезной проблемой современной терапии является лекарственная аллергия, связанная с прогрессом в области синтеза новых Фармпрепаратов /В.А.Шелег. 1986; Rankin, 1988/, часто возникающая при бесконтрольном применении мощных современных антибиотиков. Это нередко ограничивает их использование при повторных забо-левниях /В.А.Шелег, 1984. 1986/.

Дальнейший прогресс терапевтической мысли возможен лишь при комплексном подходе к изучению заболеваний с приоритетной разработкой вопросов, находящихся на стыке различных медико-биологических наук /Г.И.Иарчук, Э.П.Бербенцова, 1989; Р.В.Петров. 1987: Langlois, Gawryl, 1988/. Работы последних лет /Б.И.Куэник. и др.. 1989; м.А.Братчик и др., 1989; А.В.Пуртов. 1989/ убедительно показали многогранность Функций основных систем защиты -

иммунитета, и гемокоагуляции. проявляющуюся в условиях конкретной патологии человека. В связи с этим становится актуальной проблема изучения мехсистемных взаимодействий. Вавной причиной отставания в развитии новых методов диагностики и лечения является отсутствие в настоящее время четкого философского решения проблемы здоровья и болезни, раскрывающего причинно-следственные отношения в этиологии и патогенезе различных патологических процессов. Главной слонностью здесь можно считать лавинообразное количество информации об отдельных, иногда очень тонких сторонах развития патологии, что мешает рассмотреть проблему в целом. Становится все более очевидной необходимость широкого использования элементов математического анализа, прикладной статистики, средств автоматизации вычислительных процессов.

Цель исследования: выявить основные Функциональные взаимосвязи меядУ компонентами иммунитета, гемокоагуляции и системы перекисного окисления липидов, оценить их с позиций этиопатогенеза. диагностики и направления осно'вных терапевтических мероприятий при острой пневмонии.

Задачи исследования: •

1. Выявить особенности иммунного статуса больных на различных этапах острой пневмонии.

2. Оценить динамику гемокоагуляции при этом заболевании.

3. Установить особенности течения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантноя защиты.

4. Методами многомерного статистического анализа проанализировать Функциональные взаимосвязи мевду некоторыми компонентами изучаемых систем.

5. Разработать шкалу диагностической ценности результатов лабораторных исследований в дебюте острой пневмонии.

6. Проследить изменение параметров иммуногенеза, гемостаза и ЛОЛ на Фоне применения тактивина. гепарина и комбинации витаминов А; Ей С.

Научная новизна:

1. путем сопоставления результатов параллельных исследований иммунитета, гемокоагуляции и системы перекисного окисления липидов при острой пневмонии впервые установлено их содружественное реагирование на внедрение этиологического агента.

2. Установлен сходный характер изменения параметров этих систем на Фоне применения тактивина. гепарина и комплекса вита-' минов А. Е. С: в дебюте пневмонии они оказывают иммуностимулирующее. антикоагулянтное и антаоксидантное действие.

\

3. Установлено наличие сильных отрицательных линейных корреляции меиду степень» активации гранулоцитов. повышением коагулирующих свойств крови и активацией процессов неферментативного перекисного окисления липидов с одной стороны, и подавлением лимфопоэза, клеточного, гуморального иммунитета, снижением антиоксидантноя защиты в дебюте острой пневмонии - с другой.

4. Впервые путем анализа нагрузки на основные изучаемые Факторы острого легочного воспаления с определением их вклада в общую вариацию системы признаков установлено ведущее информационное значение изменения содержания микрофагоцитов. Фибриногена и ускорения перекисного окисления липидов.

5. Разработана шкала ценности методов лабораторной . диагностики острых пневмоний в первые дни болезни, математически определена' их информативность для диагностики.

Основные положения. выносимые на защиту:

1. Течение острой пневмонии сопровождается иммунными, ге-мокоагуляционными и пероксидационными сдвигами содружественного характера. В дебюте острой пневмонии набдюдается ускорение Фагоцитарных реакций на Фоне депрессии клеточного и гуморального иммунитета, снижение активности лиэоцима, при одновременной активации свертывающей системы крови и перекисного окисления липидов. угнетения Хагеман-зависимого Фибринолиза. В процесса лечения. при благоприятном течении заболевания происходит постепенное восстановление значений параметров исследованных систем, а активность Фибринолиза возрастает и при выписка часто превышает аналогичных значения у доноров..

2. Раздельное использование тактивина. гепарина и комбинации витаминов А. Е. С в начале заболевания ускоряет восстановление показателей всех трех изучаемых систем. Динамика иммунитета. гемостаза и перекисного окисления липидов под действием этих препаратов носит согласованный характер.

3. Тактивин при его использовании в дебюте острой пневмонии обладает вырахенным антикоагулянтным действием, сопровождающимся значительным увеличением числа E-РОК лимфоцитов, благоприятно' действуя при этом и на антиоксидантнуи систему.

4. Использование гепарина приводит к достоверному увеличению числа E-РОК лимфоцитов in vivo и in vitro, и ускоряет нормализацию перекисного окисления липидов.

5. комплекс витаминов А. Е. С, наряду с выраженным анти-

оксидантным действием, обладает стимулирующим действием на синтез иммуноглобулинов Ig М и Icr G. стимулирует Фагоцитарные реакции. достоверно сокращает время элиминации продуктов паракоа-гуляции и активизирует Хагеман-зависимое звено Фибринолиза.

6. Совокупность клинических и биохимических проявлений начала острой пневмонии макет быть адекватно описана Факторной модель», в которой четыре некоррелированных обобщенных признака - главных Фактора - характеризуют 56.вариации исходных параметров. На основе анализа, оценок, общностей отдельных клинических и лабораторных характеристик, установлено, что степень взаимосвязи между изучаемыми признаками острого воспаления в легких не зависит от клинической оценки тяжести болезни и определяется лишь типом патологического процесса.

Практическая значимость и внедрение результатов. -

1. Разработана шкала диагностической ценности методов лабораторной диагностики пневмоний, что позволяет ранжировать вклад обычных и специальных исследований в определение характера течения заболевания в целом, определен минимальный набор признаков, позволяющий с большой точностью оценить глубину нарушений внутренней среды организма при острой пневмонии.

2. Обосновано применение тактивина и комбинации витаминов А. Е и С в лечении пневмоний у взрослых.

3. Предложена терапевтическая тактика ведения больных острыми пневмониями, предусматривающая обязательный комплексный контроль, коррекцию иммунитета, гемостаза и перекисного окисления липидов.

4. Разработана модификация способа определения активности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Результаты исследований доложены на заседании городского общества терапевтов г.Тюмени, врачебной конференции ГКБ N1. внедрены в пульмонологических отделениях городских клинических больниц N.1 и N.2 /г.Тюмень. 1990/.

По теме диссертации опубликованы 1 работа в центральной и 2 - в местной печати, сделано 1 рационализаторское предложение.

Структура и обьем работы.

диссертация изложена на.150 листах машинописного текста, содеркит 29 рисунков: 31 таблицу, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (104 отечественных и бб иностранных источника.) .

- 7 -

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 126 больных (109 мужчин и 17 яенщин) острыми пневмониями /0П/: у 79 (62.7«) диагносцирована очаговая и у 47 (37.3%) - крупозная пневмония'по классификации Н.С.Молчанова /1976/. Возраст больных - от 15 до 75 лет. Клинический диагноз ставился на основании валоб больного, анамнеза, данных объективного, рентгенологического и лабораторного обследования. Контрольная группа - 25 здоровых добровольцев (22 - 41 год) .... -

Общее состояние, больных расценено как тяяелое у 14 больных (11.1%), средне-тяжелое - у 93 (73,8*), удовлетворительное - у 19 (15,1%), степень дыхательной недостаточности (по Дембо): у 61 больного - I степень, у 18 больных - II (больные с III степенью из обследования исключались). у остальных не было клинических признаков дыхательной недостаточности.

В зависимости от проводимой терапии все пациенты были разделены на 4 группы: 1-я - 30 больных, которые получали только стандартную терапию (пенициллин, муколитики. Физиолечение. ЛФК); 2-я,- 32 пациента с дополнительным назначением тактивина ежедневно внутримышечно по 1 мл 0.013s раствора в течение 5 дней; 3-я - 30 человек, дополнительно получавших гепарин 5000 ЕД внутримышечно через 8 ч в течение 5 дней; 4-я - 34 пациента с дополнительным введением комбинации"витаминов А (3300 МЕ. 2 раза/сут), Е (0,1. 2 раза/сут), с (0,3. 3 раза/сут).

, Так как ОП многие авторы расценивают как возможный маркер иммунологической недостаточности /ИН/ /Г.И.Марчук., Э.П.Бербен-цова, 1989: В.П.Сильвестров. П.И.Федотов, 1987: Wethen. Sudlow. . 1986/ мы подробно проанализировали анамнестические данные с этих позиций,, используя критерии, разработанные Э.А.КашубоЯ и др. /1986/. По результатам иммуннологического анамнеза все больные разделены на 2 группы: с неустановленными факторами снижения иммунологической толерантности - группа риска 1 /ГР1/, к указанием в анамнезе или клинике заболевания признаков ИН (группа риска. 2 /ГР2/> . Из 126 больных 109 имели указания на признаки ИН я были отнесена в ГР2 (86.59; от общего числа обследованных) . Остальные 17 отнесены в ГР1.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях выполнено при поступлении в стационар, через 10-12 дней после поступления и, при необходимости, на 20-25 дни заболевания. Под клиническим наблюдением находились только больные с выявленной инфильтрацией легочной ткани. В правом

легком процесс воспаления локализовался у 88 (69,8 Ч). в левом - у 43-х (34.1*), двухсторонним процесс был у 5-и больных.

Из специальных методов обследования использовали оценку состояния гемокоагуляции. иммунногенеза. неспециФичаской резистентности и ПОЛ. кровь к слону больных отбирали в основном в те se сроки, что и для традиционных обследований: при поступлении, на 7-е - 14-е сутки и перед выпиской.

Для оценки состояния гемостаза определяли: 1.Активированное . время.. рекальциФикации /АВР/ модифицированным методом Hattersley. 2.Аутокоагуляционный тест на 10-й минуте /АКТ10/ по Berkarda е.а. 3.Протромбиновый индекс /ПТИ/ по Quick. 4.ТромбИ-новое время /ТВ15/ по Biggs и Macfarlnne. 5.Общее содержание Фибриногена /Фг/в плазме по P.A. Рутберг. б.Хагеман-зависимый лизис эуглобулинов /ХЗФ/ плазмы крови /А.Г.Архипов. В.Ф.Еремин. 1985/. 7.Этаноловый тест /ЭТ/ по Godai и соавт. в модификации В.Г.Лычева. 8.ПротаминсульФатный /ПСП/ тест по Lipinski и соавт. 9.Тест-склеивания /ТСС/ стафилококков /З.С.Баркаган и др.. 1988/. 10.Показатель повреждения эритроцитов /ППЭР/ по 3.С.Бар-кагану в нашей модификации.

В определении иммуннологического статуса использованы тесты 1-го уровня: 1.Определение Т-лимФоцитов методом спонтанного розеткообразования /Е-РОК/ по Jundal е.а.. 2.определение В-лимфоцитов методом комплементарного- розеткообразования с ЕАС сис- ' темой /ЕАС—РОК/ по А. Н. Чередееву. 3.Концентрация иммуноглобулинов А /1дА/. M /1дМ/, G /IgG/ в сыворотке крови по Mancini. 4.Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ по Digeon е.а.. 5.Фагоцитарная активность лейкоцитов по способности гранулоцитов поглощать микрочастицы латекса с рас-счетсм Фагоцитарного индекса /ФИ/, Фагоцитарного числа /ФЧ/ и суммарного эффекта поглощения /СЭП/. б.Активность лизоцима по В.Г.ДороФейчук.

Об активности перекисного окисления липидов /ПОЛ/ судили по: 1.Концентрации сопряаенных диенов /СД/. 2.Уровени обших липидов плазмы /ОЛП/. З.Тиобарбитуровому числу /ТБЧ/. 4.Времени инициации прямого окисления липидного экстракта кислородом //С 25/. 5.Объемной: скорости окисления кислородом липидного экстракта /W/ /В.Н.Ушкалова и соавт...1987. 1988/.

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНИТЕТА И НЕСПЕИИФИЧЕСКОИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Посистемное изложение результатов исследования применено нами для создания обобщенного "портрета" оп как нозологической

Формы и позволило выделить главные цели работы - уточнение некоторых сторон патогенеза ОП. Фармакологические агенты - такти-вин. гепарин и комбинация витаминов - использованы как своеобразный инструмент, с помошы) которого в условиях клиники моделировали быстрые изменения Функции соответствующих систем с восстановлением нарушенных показателей. Это позволило получить информацию о динамике в остальных взаимосвязанных системах путем сравнения результатов действия различных средств с контролем и между собой. Изложение начато с представления результатов изучения иммунитета и неспацифической реактивности больных ОП. так как им отводится ведущая роль в поддержании постоянства внутренней среды /Б.И.Кузник и др., 1939; Р.В.петров. 1985/.

Реакция систем в дебюте ОП однотипна: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, обратимое снижение числа-лимфоцитов с одновременным уменьшением Е-РОК, и ЕАС-РОК. снижение уровня 1д в. Хд М при высоком титре 1д А, падение уровня ЦИК Б. резкая активация Фагоцитоза неПтроФилов. снижение активности лизоцима слюны. все это отражает напряжение Факторов неспецифической защиты при одновременном угнетении клеточного и гуморального иммунитета (результаты исследования иммунитета и неспециФическоя резистентности представлены в таблице 1).

' Таблица. 1.

Динамика, показателей.иммуногенеза и неспецифической реактивности в дебюте острой пневмонии, условиях обычной терапии и на Фоне коррекции (Н ± т)

Показатели

В дебюта СП

на Фоне лечения

обычного + тактавин + гепарин + витамины

Лейк.. »10'9/л ■ РОЭ. нм/час нейт.. no-9/л ЛИ№$. . *Ю"9/Л E-гас. «10-9/л ЕАС-РОК, «10-9/л Id А. Г/Л

icr м, г/л Ig G. Г/л ЦИК А. у.е. ЦИК Б. у.е. caí. *10-9/л Лизоцим, %

10 45, 7 1, О,

0,

1, о, 8,

64. 640. 43. 23,

,14+0.49 .87+1,25 .49Ю.34 68Ю.06 67+0.04 .11+0.01 .85+0.03 97±0.02 21+0,08 20±3,39 87+6.17 7413,41 ,70сЮ,98

8.31±0.Э0 36,97±2,54 5.44Ю.25 2.15+ОДО 0.9Q+0.07 0.16±0.01 1.71+0.03 1.02±0,СМ 8.58+0.22 61.87±2,95 724.71:17.3 21.61+2.21 32.97±2.24

7.38±0.38 34.7+3.16 4.5б±0.34 2.28±0.15 1.36+0.14

0.19+0.02 1.72±0.07

1.СЗ±0.04 9.07+0.20

91.47+4.45 711.3154,4 17.25+3.01 38.25±3.2б

7.69Ю.53 28.6712.42 5,3110.48 1,9010.12 1,1110.09 0,1410.01 1.7110.05 1,08+0.03 9,1210,19 116.7+4.36 864.1116.1 25.33+4.96 39.6712.31

7.0010,31 28.7412.60 4.42+0.28 2.2010.11 1.2010.07 0.18±0,01 1.7210,04 1,10±0.03 9.8610.23 96.35±12.2б 825.7130.57 25.73+3.98 44.9Qt2.18

На Фоне терапии и дополнительной коррекции защитных систем определялось значительное повышение количества лимфоцитов. Е-РОК. ЕАС-РОК. 1д Н и 1д 0, ЦИК А и ЦИК Б при одноврекен-

л

- ю -

ном уменьшении лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига лейкоцитарной Формулы влево, снижение активности Фагоцитоза, это более выражено под влиянием тактивина и витаминов и менее - на Фоне антибиотиков без дополнительной коррекции. В условиях торможения ПОЛ комбинацией витаминов А. Е и С существенно активируется ан-тителогенез и Фагоцитоз ней'трофилов. гепарин отрицательного влияния на иммунитет не оказывает. Его положительный эффект, вероятно, опосредован путем улучшения работы других систем. К моменту выписки показатели защиты в основном восстановились.: причем заметнее у больных со специфической иммунокоррекцией.

СОСТОЯНИЕ ГЕНОКОАГУЛЯШИ И ФИВРИНОЛИЗА В дебюте заболевания сдвиги гемокоагуляции и Фибринолиза (результаты исследования представлены в таблица 2) сходны во всех исследуемых группах - гиперкоагуляция. глубокое угнетение Хагеман-зависимого Фибринолиза. значительное ускорение процессов НВССК с накоплением Ршв. ПДФ и увеличением числа поврежденных эритроцитов. В дальнейшем наиболее яркие сдвиги в сторону нормализации отмечены на фоне дополнительного назначения гепарина и витаминов, причем лечение комбинацией витаминов преимущественно способствовало уменьшению содержания РШ и ПДФ. а* также исчезновению поврежденных эритроцитов. Обычное лечение также уменьшало степень гиперкоагуляции и активации Фибринолиза. но менее заметно.

Таблица 2.

Динамика основных параметров гемостаза в дебюте Ш. на Фоне лечения и коррекции (Н ± т)

Показатели

В дебите ОН

На Фоне лечения .

обычного + тактивин + гепарин + витамины

АВР. сек

ига. « 1В15. сек АКГ10. % Фг. г/л ХЭФ. мин ЭТ, у.е. ПСИ. у.е. ТОС, мкг/ня ППЭР. у.е.

39.06*0.62 88.33+0.57 22.97+0.37 80-09±1.02 , 6.43+0.20 50.58±3.65 2.32+0,06 . 1,18+0.35 197.5б±21.5 0.84+0.09

44.43+0.65 90.07+1.37 19.57±0.40 84.23+1,35 5.С7±0.16 28.33+2.06 1.67+0,09 0,40+0.09 72.67±8,63 0.31+0.06

40.47±1.52 83.27+1.15 20.43+0,73 79,9013.63 5.02+0.41 19.02+3.89 1.43+0.20. 0,50+0.12 107,4+28,1 .0,50+0,12

49.7Qtl.23 83.07+1.17 24.04+0.39 73.13tl.30 3.82+0.18. 19.69+3.60 1.02+0.14 О Д7±0.07 25.47t3.47 О.ОО+О.ОО

47.23±0.98 87.97+0.93 18.45±0.51 91.52+1,50 3.94±0.32 17.09+4,01 0.13Ю.06 0.12+0,04 34.71+0.30 0.13+0.06

Для получения представлений об интимных^механизмах действия тактивина на гемокоагуляцию мы провели с ним следующие лекарственные пробы. Препарат вводили внутримышечно (100 мкг) 9 пациентам мужского пола а ОП в начале заболевания. Кровь для

исследования брали натощак до и через 1.5 часа после иньекции. определяя процент роэетюообразующих лимфоцитов, развернутый аутокоагуляционный тест, содергание Фг. активность ХЗФ и ТВ15. По данным развернутой аутокоагуллограммы в процентном выражении вычерчивали две аутокоагулограмми - исходную и после введения препарата (рис. 1).

Рис. 1. Аутокоагулограмми больных ОН до (1) и после (2) введения тактивина.

По результатам аутокоагуляционных тестов рассчитывали следующие характеристики: свертывающая активность на 2-ой минуте инкубации гемолиэат-кальциевой смеси - А: максимальная свертывающая активность - МА: индекс инактивации тромбопластина-тром-бина (отношение МА к свертывающей активности на 60-ой минуте инкубации) - ИИТ. Результаты исследований приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Гвмокоагуляция и Е-КЖ у больных острыми пневмониями до и после введения тактивина (100 гаг)

Показатели ■ -До введения. После введения Доноры

Е-КЖ. % 40.7 + 2.41 72.2 ± 2.9 66.25 ± 3.07

А. % 23.4 + 3,7 11.2 + 3.1 15.4 ± 2.9

МА. % 77.9 + 4,5 56,21 ± 5.09 100.0 ± 1.1

Т1. ИИН 4.3 ± 0.3 19.0 ± 4.8 3.70 + 0.2

Т2. ИИН 10.0 ± О.О 2S.O ± 1.63 Ю.О + 0.0

ИИТ 2.00 ± 0.13 1.42 ± 0,16 2.1 ± 0.1

Фг. Г/Л 6.48 ± 0.94 6.49 ± 0.88 3.05 + 1.19

ХЭФ. мин 53.35 ± 2.26 52.28 ± 2.30 . 4.75 ± 0.81

1Б15, сек 20.17 ± 0.53 25.34 £ 0.62 17.80 + 0.31

' Уменьшение A. НА. удлинение Т1 и Т2 после иньекции, тактивина - признаки угнетения внутреннего механизма образования про-тромбинаэн (дефицит или блокада ФФ. XII. XI. IX. VIII. а такае X, V и II). снижение ИИТ связано, видимо, со снижением МА после

имкуностимуляции: на рис.. 1 видно, что динамика инактивации свертывающей активности существенно не отличалась до и после введения препарата. Низкий показатель ма до иммунокоррекции можно объяснить высоким титром в крови продуктов Фибринолиза. Введение больным таьтивина приводило к увеличение относительного содержания Е-РОК. Уровень Фг. активность ХЗФ существенно не изменялись. ТВ15 достоверно, удлинилось.

Ми полагаем, что это может служить доказательством Функциональной блокады Е-РОК и активации процессов гемокоагуляции в дебюте острого легочного заболевания. Снятие такой блокада так-тивином вызывало достоверное угнетение процессов тромбиногенеза без существенного влияния на Хагвман-зависимый Фибринолиз. одной из причин резкого, изменения коагуляционного потенциала может являться освобождение значительного количества продуктов Фибринолиза. которые до использования иммуностимулятора находились в связанном виде на поверхности Е-РОК. Не исключено, что продукты паракоагуляции связываются- при острофазном иммунном ответе рецепторами лимфоцитов, а дополнительное количество ти-мического Фактора приводит к их освобождению. 1

В итоге можно сделать выводы о прямой взаимосвязи между состоянием иммуногенеза и неспецифической реактивности с одной стороны; гемостазом и Хагекан-зависимым звеном Фибринолиза - с другой у больных ОП. Основные проявления взаимосвязи - наличие гиперкоагуляции в сочетании с дефицитом Е-РОК. ЕАС-РОК и антител классов М и в в дебюте ОП. снижение активности гемостаза по мере восстановления иммунологической активности, а также быстрое снижение параметров аутокоагулограммы после введения такти-вина. Восстановление относительного содержания Е-РОК после инъекции тактивина. говорит о Функциональном характере блокады ре-цепторного аппарата лимфоцитов, вызванной, возможно, продуктами паракоагуляции или другими продуктами острофаэового иммунного ответа, подлежащими элиминации. Клиническое значение восстановления рецепторного аппарата лимфоцитов заключается в ускорении Формирования классического гуморального иммунного ответа, что в конечном счете сокращает сроки заболевания и лечения..

. При выписке из стационара наилучшее восстановление показателей гемостаза произошло у больных, получавших тактивин или витамины.

Таким образом, коррекция нарушений иммуногенеза и гемокоагуляции улучшает патоморФологичаские и клинические результаты лечения больных ОП. Комбинация витаминов-антиоксидантов в дос-

таточно- больших дозировках ускоряет снижение гиперкоагуляции. Клинический эффект этого явления плохо поддается оценке.

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ПОЛ В начале ОП наблюдалось (результата представлены в таблице 4) повышение содержания и увеличение на фоне резкого роста скорости биоокисления V) и угнетения антиоксидантной защиты t 25. - -

. . •. . . .: . ■■;'■- Таблица. 4.

Изменения параметров ГШ в дебюта острой пневмонии, на Фоке обычной терапии и дополнительной коррекции (М ± т)

Показатели В дебюте Ш

На Фоне лечения

обычного 4- такячвин + гепарин + витамины

СД, D/МГ 0.15±0,01 0,12±0,01 0.14*0.02 0,09+0.01 0.09±0,01

ОЛП, Г/Л 2.35+0.05 2.47±0,0б 2,59±0.12 2.59±О.Об 2.84+0.08

ТБЧ. У.е./Г 2.29+0.12 1.96Í0.11 1.72±0.19 1.33Ю.11 0.98Ю.07

Т25, мин 2б,43±1,05 27.67Ю.94 44,22±4.0в 33.9Qt2,06 55,94±3,74

W, ММ/МИН 1,60+0.05 1.29+0,06 1.12+0.13 0,97±0,04 0.7&Ю.05

В процессе терапии содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ (СД и ТЕЧ) постепенно уменьшалось. особенно у пациентов, получавших витамины и гепарин, менее - в контроле и на Фоне использования тактивина. Параметры собственно окисления липидов также уменьшались, особенно при назначении комплекса витаминов, наименьшее снижение отмечено у больных контрольной группы. Антиоксидантная защита значительно возрастала на Фоне действия витаминного комплекса, в меньшей степени - при введения гепарина или гактивина. Динамика этого показателя в контрольной группа не велика. К дню выписки из стационара все исследуемые характеристики нормализовались и существенных различий меаду группами не наблюдалось. Несмотря на то, что использование витаминов и гепарина существенно ускоряло восстановление ПОЛ и уменьшало содержание его продуктов, четкая корреляция с динамикой клинических проялёний не зафиксирована, мы пришли к выводу, что к интерпретации показателей состояния ПОЛ при ОП следует подходить осторожно: во-первых, активность ПОЛ не связана четко с клиническим статусом больных, во-вторых, высокую активность нельзя рассматривать как отрицательное явление. Так, при наилучших клинических результатах (коррекция тактивином) активность ПОЛ оставалась достаточно высокой. Наши выводы подтверждают мнение ряда исследователей /Е.В.Бурлакова. Н.Г.Храпо-

ва.-- 1985; М.А.Владимиров» 198?/ о том, что активность свободно-радикального окисления соответствует степени стресса, испытываемого биосистемой, ее эяерготратам. При такой точке зрения становится понятной высокая активность ПОЛ при благоприятном течении заболевания: этот тип развития патологического процесса сопровождается большим напряжением всех защитных систем организма. Объяснить отсутствие заметного клинического эффекта при избирательном блокировании ПОЛ можно тем. что изменение скорости . радикальных процессов вторичны по отношению к другим защитным механизмам. С учетом универсального действия использованных в работе антиоксидантов на все структуры организма, содержащие липиды, можно предположить, что "консервация" этих структур не ведет к достоверному сокращенно сроков терапии по сравнению со стандартным лечением. Безусловно, нельзя исключить отрицательное действие высокого уровня продуктов ПОЛ на работу других органов, нельзя отрицать, что деструкция мембран также является существенным компонентом патогенеза. Однако, основные усилия по стабилизации течения острого легочного воспаления целесообразнее. с нашей точки зрения, направить на восстановление Функционирования других систем, определяющих саногенез. прежде всего иммунной.

. . СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ИММУНОГЕНЕЗА. ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В ДЕБЮТЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

Цель анализа - выявление особенностей "поведения" подсистем иммунитета, гемокоагуляции и ПОЛ. выраженных в 40 переменных, по 126 наблюдений в каядой. Исследование такой совокупности можно осуществить методами многомерной статистики, в которой все исходные случайные Факторы исследуются одновременно. Мы использовали одну из ее разновидностей - метод главных Факторов.

Основными условиями этого метода являются первоначальный расчет коэффициентов корреляции (или ковариации) между параметрами, и последующая замена корреляционной матрицы моделью вида:

, zj - FI + ajiF2 + . . . + ajf Fp + djUj .

где zj - j-ый признак (величина случайная): FI. F2.....Fp - общие Факторы (величины случайные, имеющие нормальный закон распределения) : Uj - характерный Фактор; ajt. ..... ajj- Факторные

нагрузки, характеризующие существенность влияния каждого Факто-

ра (параметры модели, подлежащие определении): б}- нагрузка характерного Фактора.

Модель предполагает, что каждый из j признаков исследуемого набора, заданных в стандартной Форме (выраженных через отношение отклонений от средней к среднему квадратическому), можно представить в вида линейной комбинации ограниченного числа общих Факторов Г1, Т2. , Гр (р < ш) и характерного Фактора ил. .

Для определения : Факторных нагрузок использован - метод главных Факторов, в соответствии с которым Факторы располагаются по мере уменьшения их вклада в общую дисперсию исходных признаков. Если представить исходные параметры (уровни ЦИК. Фг. СД, ТБЧ и других) как векторы единичной длины, расположенные в пространстве, то корреляции между ними можно выразить через величину их проекций друг на друга. Тогда для отражения перекрестных корреляций между двумя параметрами потребуется двухмерное пространство, тремя параметрами - трехмерное и т.д., между п параметрами - п-мерное. Для логического понимания такой системы п векторов, ориентированных определенным образом в п-мерном пространстве, важно представлять, что любые объекты (в нашем случае - векторы), расположенные в таком многомерном пространстве. можно спроецировать на систему координат меньшей размерности - на привычные одно-, двух- и трехмерные системы (соответственно линия, плоскость и обьем). Апроксимационной задачей метода главных Факторов и является проецирование исходных векторов-параметров (расположеных в п-мерном пространстве друг относительно друга в соответствии с коэффициентами перекрестных корреляций) в одномерную систему координат - на линию. При этом математический аппарат выбирает из всех возможных ориентации результирующего, вектора такое расположение линии-"экрана". при котором сумма проекций векторов максимальна. "Отражение" - проекция каждого параметра на эту ось и является оценкой его Факторной нагрузки, т.е. вклада параметра в общий признак. Сумма проекций векторов на первоначально выбранную ось определяет первый главный Фактор (точнее. его дисперсию). Вторую ось математический аппарат ориентирует обязательно перпендикулярно (ортогонально) первой так. чтобы обеспечить максимально возможную сумму проекций векторов в этом ракурсе, третью - перпендикулярно второй (она уже будет располагаться в трехмерном пространстве) и так далее, пока не будут определены все п результирующих векторов. При этом вновь полученные попарно ортогональные оси

\

будут содержать полное отражение всех исходных переменных в виде линейных комбинаций проекций векторов-параметров. При таком построении модели вся исходная информация представляется в удобной для восприятия Форме, т.к. полученные отражения-Факторы результируют все многообразие корреляция между параметрами и позволяют оценить степень независимости между группами переменных (благодаря ортогональному расположению осей)Иными словами, конечный продукт Факторного анализа - Фактор - представляет собой математически рассчитанную, реально существующую характеристику исследуемого объекта, выраженную через изучаемые признаки и определяющую их "поведение", причем Факторы располагаются по мере убывания их значимости для системы в целом» На практике ограничиваются таким количеством главных Факторов, комбинация которых "объясняет" 70-8096 вариации совокупности исходных параметров.

Первый этап факторного анализа заключается в определении исходных общностей переменных (по максимальному коэффициенту корреляции), номеров главных Факторов, их дисперсий и процентов вариации исходных признаков, "объясняемых" каждым Фактором. В наших наблюдениях все исследуемые параметры имели значительные исходные общности (максимальные коэффициенты корреляции), первый главный Фактор имел дисперсию 9,70087 и "объяснял" 37.3% вариации всей совокупности параметров. Первые десять главных Факторов "объясняли" 80,0% общей вариации, однако для дальнейшего исследования отобраны только 4 первых Фактора, обеспечивающих суммарный вклад 56,8% - то есть наиболее существенные для понимания сути болезни (остальные Факторы имеют малые вклады в общую -дисперсию).

Следующий этапом Факторного анализа является определение Факторных нагрузок, суммационная матрица которых приведена на рис.2.

1.4 1.2

Н

А 1.0

г

Р 0.8

Ч

3 о.е

о.г о.о-

§1 Ни ЕЗ«• . Ш'Т

Рис. 2. Матрица Факторных нагрузок параметров при первых четырех главных Факторах /I, II. III и IV соответственно/

Кен 1тш 1-Ю1 ||1 ||1 Ш » М Ш !| Ё! И Я) ТВИ 125 I

- 17 -

1(и интерпретировали Факторы через Факторные нагрузки следующим образом.

Фактор 1. Максимальный вклад в этот Фактор обеспечивают лейкоцитоз, гранулоцити, падение уровня 1д и. ЦИК, рост СЭП и лизоцима, повышение Фибриногена, угнетение Хагеман-зависимого Фибринолиза. ЭТ. ТСС, ТВ 15. повышение ТБЧ. укорочение*25. увеличение V. степень тяжести общего состояния больных. Весь комплекс этих показателей можно назвать комплексом острого бактериального воспаления. ...

Фактор 2. определяется гранулоцитами и сзп. ми назвали его Фактором неспецифической резистентности.

Фактор 3. Наибольшие Факторные нагрузки имеют лимфоциты и Е-РОК. Это основные характеристики иммунитета.

Фактор 4. Особенностью являются большие вклады РОЭ. хд а и Фибриногена; что, вероятно, связано с диспротеинемией.

Складывается впечатление, что в дебюта ОП основное значение- имеет неспециФическая воспалительная реакция организма на бактериальную агрессию, которая и определяет тяжесть состояния больных (составные части этой реакции перечислены при описании первого главного Фактора). Сила этой реакции зависит от эффективности неспецифической резистентности, реализуемой микрофагами. Дефицит лимфоцитов и Е-РОК играет в дебюте ОП меньшую роль, однако основные характеристики свертывания крови и ПОЛ вообще не вошли в отдельные главные факторы, поэтому можно говорить об приоритетном значении иммунитета для саногенеза в дебюте ОП перед гемостазом и ПОЛ (последние не имеют существенного самостоятельного значения*.

. Факторный анализ позволяет оценить степень участия каждого исследуемого параметра в функциональной интеграции системы в целом путем расчетов общностей. В табл. 5 отражены конечные оценки общностей изучаемых показателей у больных ОП при поступлении в стационар в зависимости от тяжести общего состояния.

Анализ общностей параметров показывает, что в дебюта ОП прослеживается тесная взаимосвязь между изучаемыми характеристиками. которая на зависит от тяжести состояния больных. Таким образом, степень функциональной интеграции системы защиты в начала острого легочного воспаления на зависит от субъективной врачебной оценки общего состояния пациентов.

На основании апроксимации матрицы корреляций между исследованными переменными методом главных Факторов нами предложена шкала диагностической ценности лабораторных показателей исследо-

Таблица 5.

Оценки общности параметров иммунитета, гемокоагуляции и ПОЛ у больных ОП в зависимости от степени тяжести общего состояния при поступлении в стационар .

Общее состояние больных Параметры ------------------------------------------

Удовлетворительное Средне-тяяелое Тягелое

Возраст 0.47406 О,23940 О.19038

Койко-день 0,31983 0,23033 0.39486

Лейкоцитоз 0,76536 0.75407 0,75469

РОЭ 0.58279 О.66361 О. 31953

Нейтрофилы - 0,78129 '" ' 0,73693' "О, 75061

ЛИМФОЦИТЫ 0,82758 0,58988 О. 53205

Е-РОК 0,58898 0.62584 О. 22842

1а И 0.29433 0.48826 О. 57822

1а 0 0.48627 0.47150 О, 54171

1ШК Б 0,46546 0.55360 О. 45860

СЭП 0.51030 0.64908 0,55904

Лизоцим 0,26526 О.45383 О.43121

АВР О.53168 О.10864 О.49723

Фибриноген 0.79479 0.54807 О.58471

ХЗФ 0.53471 О.47720 О.62886

ЭТ О. .62892 0.71391 О.73913

ТСС О.63209 0,83743 О.77175

ТВ 15 0.56894 0.77094 О. 780511

ДВ О,57911 0.58073 0.45634

СД 0,56893 0.62597 О, 54524

ОЛП 0.66058 0,19250 О.31365

твч О. 78603 0.63611 0.73009

-с 25 0.49147 0.76492 0,75182

И 0.58065 0.73885 О. 74992

Своевременность госп. О.57477 0.41012 . . 0.48849

Средняя арифметическая Стандартная ошибка О.579712 О,031518 0.554469 0,039281 • 0,551122 0.035254

вания иммунитета, гемокоагуляции и ПОЛ у больных ОП при поступлении в стационар. Разрабатывая ее,- мы исходили из оценок Факторных нагрузок при первых четырех главных Факторах, определяющих изменения изучаемых параметров у всех наблюдавшихся нами больных и обеспечивающих вариацию 56',8* общей совокупности показателей. Напомним, что Факторы - это некоррелированные линейные комбинации исходных парменных. упорядоченные по убыванию вклада в общую .дисперсию признаков. С использованием Факторных нагрузок они могут быть выраяены' через любую из составляющих переменных. Таким образом, в принципе достаточно одного показателя, чтобы по нему рассчитать остальные значения параметров -Факторной модели. Однако для большей достоверности лучше использовать с этой целью наибольшие по модулю нагрузки при кавдом из определяемых Факторов. Составленная на основании этого шкала представлена на рис. 3.

Фактор 1. (37.3

1/ТСС (0.853191 2/Гванулоииты (0.77759) З/Ч (0.77650)

Фаютоо 2. (7.3%')

1/СЭП (0.51447) 2/Гранулоциты (0.42037) 3/лейкоиитоз (0.413691

Фактоо 3. <6.6%'У

1/Лимфоциты (0.79478) 2/Е-РОК (0.67384) З/Своевр. ГООП. (О..34004) .

Фактов 4. (5.6%)

1/ФГ (0.48346) 2/ 1а в (0.46311) 3/РОЭ (0.40725)

Рис. 3. Шкала диагностической ценности лабораторных показателей в дебюта ОП. В скобках у показателей - Факторные нагрузки, у главных Факторов - вклады в вариацию. Номера параметров в Факторах. - ранги ценностей по убыванию их значимости.

Используется эта шкала следующим образом. Допустим, необходимо определить минимальный набор лабораторных исследований, позволявший наибоее полно охарактеризовать состояние защитных систем в дебюте ОП. Лля этого надо выбрать характеристики, имеющие наибольшие Факторные нагрузки в каждом главном Факторе. Это ТСС. СЭП. абсолютное содержание лимфоцитов и уровень Фибриногена. При невозможности их лабораторной опенки определяют любой из представленных в данном Факторе параметр с большой Факторной нагрузкой. Определение четырех показателей, таким образом. позволит судить об изменении 56.8% параметров остальных защитных систем. При необходимости число определяемых главных Факторов можно .увеличить, тем самым увеличив долю "объясняемой" ими вариации всех признаков, лля определения в0% вариации необходимо рассчитать 10 Факторов). Ограничение числа рассчитанных Факторов до четырех связано. как отмечено выше. с малым вкладом остальных в обшую дисперсию переменных.

Полезной особенностью предлагаемой шкалы является также возможность определять место таких широко распространенных лабораторных данных, как нейтроФильный слаиг влево. РОЭ. уровень Фибриногена крови, острота начала заболевания, в обшей структуре показателей, характеризующих иммунитет, гемокоагуляпию и ПОЛ.

Таким образом, начало ОП характеризуется тесной взаимосвязью составных элементов систем иммунитета, гемокоагуляции и ПОЛ. не зависящей от силы обшей клинической реакции организма, и определяющейся, возможно, лишь типом заболевания.

- 20 -

Чтобы уточненить характер взаимодействия между системами, использовали данные, полученные при назначении больным тактиви-на. гепарина и комплекса витаминов. Результаты сопоставления изменений показателей активности различных систем с использованием коэффициента t Стьюдента показали, что иммуностимуляция тактивином приводила к достоверному удлинению авр. укорочению ХЗФ. уменьшению АКТ 10 и увеличению ^ 25. Терапия гепарином вызывала как. достоверные изменения в системе свертывания крови, так и увеличение ПИК Б и стабилизацию пол. Наиболее многочисленные сдвиги, показателей • отмечены у пациентов, получавших комплекс витаминов А. Е. С: уменьшение нейтроФильного лейкоцитарного сдвига влево, увеличение Е-РОК (сопоставимое с изменением аналогичного показателя у пациентов, получивших тактивин). рост содержания 1а б. ПИК В. лизоиима. достоверное изменение всего комплекса гемокоагуляционных параметров в сторону восстановления.

Результаты определения достоверности различий между параметрами перед выпиской из больницы, на Фона реконвалесценпии. говорят о наличии достоверных изменений в изучаемых системах после дополнительного введения тактивина. гепарина и витаминов А. Е. и С. сохранявшихся до выписки из стационара. Однако достоверные отличия зарегистрированы только по параметрам тех систем, которые являются основными точками приложения соответствующих препаратов! Тем не менее, после дополнительного курса тактивина и до выписки наблюдалось достоверное снижение АКТ Ю. после гепаринотерапии - достоверное уменьшение уровня 1ст в. посла витаминов - более значительное уменьшение лейкоцитов. РОЭ. ЭТ. АКТ 10 и повышение уровней ШК. АВР. Это мояно объяснить наличием специфических механизмов взаимодействия между системами - торможение тромбиногенвза в результате повышения активности Т-звена иммунитета, ускорение реакций"гуморального иммунитета в результате гепаринотерапии. повышение синтеза ан- тител и торможение образования продуктов паракоагуляции после приема витаминного комплекса.

Дополнительная стимуляция Т-звена иммунитета дает нес' колько лучший клинический эФФ&кт (уменьшение среднего кой-ко-дня. укорочение лихорадочного периода, быстрейшее купирование интоксикации). ограничение процессов внутрисосудистого свертывания и ПОЛ (гепарин и витамины-антиоксиданты) достоверно оптимизирует восстановление лабораторных параметров изучаемых механизмов защиты, однако клинические преимущества их использо-

- 21 -

вания не могут оцениваться категорично.

Изучение межсистемного взаимодействия может быть полезно прежде всего для понимания внутренних закономерностей, философии развития болезни. В зависимости от правильного решения проблемы диалектики движения патологического процесса стоит выбор терапевтического подхода к заболеванию конкретного человека. Сегодня терапия, к сожалению, часто строится на ортодоксальных теориях, таких, как утверждение безусловной ненужности и вредности любого заболевания, возможности блокирования развития реакций организма в условиях патологии, нередкой абсолютизации роли микрофлоры в этиологии воспалительных заболеваний и ряда других. Наши исследования указывают на необходимость рассматривать организацию защиты в условиях развития легочной патологии (в качестве примера которой использована ОП) как устойчивую систему, элементами которой выступают, в частности, гемостаз. иммунитет и ПОЛ. Внутренняя структура этой системы не зависит от внешних проявлений ее деятельности. Таким образом, любое вмешательство в этот механизм обязательно должно учитывать взаимодействия между его составными частями, и не ориентироваться лишь на Форму реализации целенаправленной активности гомеостаза.

ВЫВОДЫ-.

1. В дебюта острой пневмонии выявляются: активизация ней-трофилов, гемокоагуляции и ПОЛ, угнетение клеточного, гуморального компонентов иммунитета, снижение активности лизоцима. ан-тиоксидантного потенциала плазмы. Все вышеуказанные изменения пропорциональны степени тяжести общего состояния больных.

2. Использование тактивина в начале ОП активизирует Г-звено иммунитета, угнетает тромбиногенез,

... .. повышает антиоксидантные свойства плазмы крови.

3. Введение в дебюте ОП гепарина сопровождается повышением числа Е-РОК, ускоряет восстановление иммунного статуса в целом, повышет антиоксидантные свойства плазмы.

4. Использование комбинации витаминов А. Е и С в дебюте ОП стимулирует антителогенез, стабилизирует Фагоцитоз, ограничивает образование продуктов паракоагуляции. значительно повышает антиоксидантный потенциал плазмы!

5. степень функциональной интеграции системы противоин-Фекционной защиты в дебюте ОП определяется лишь типом патологического процесса, и не зависит от тяжести общего состояния больных.

- 22 -

б. Раздельное использование вышеуказанных средств в дополнение к стандартной антибактериальной терапии ОП приводит к сокращенно сроков госпитализации, в большей степени - после назначения тактивина (Р= 92%). в меньшей - после назначения гепарина (Р- В2%) и витаминов (Р- 78%).

список

научных работ, опубликованных по теме диссертаци

1. Потапов A.n., Криночкин Д.С.. Шелег В.А. Динамика ге-мокоагуляции у больных острыми пневмониями на Фоне лечения так-тивином // Биохимические и иммунологические аспекты внутренней патологии (сборник).- Тюмень:ОблтипограФия. 1990 г.

2. Потапов А.П., Шарипов Б.А.. Баранцева. Л.Ф.. Шелег. В. А. Взаимосвязь икмунитета и гемокоагуляции у больных острыми пневмониями //Материалы 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.- Киев. 1990 г.

3. Потапов A.n., Шелег В.А. Изменения гемостаза у больных острыми пневмониями на Фоне лечения тактивином // Статья принята к публикации в сборник трудов Крымского медицинского института на сентябрь-октябрь 1991 г.

4. Шелег В.А.. Потапов A.n.. Баранцева Л.Ф.. Леонова Н.С. Характеристика основных параметров иммуногенеза и гемокоагуляции у больных с различным течением острой пневмонии // Статья принята к публикации в сборник трудов Крымского медицинского института на сентябрь-октябрь 1991 г.

5. Потапов А.П. Исследование процессов свободно-радикального окисления липидов в ходе развития острой пневмонии // .статья принята к публикации в сборник. "Перекисноа окисление липидов в клинике и эксперименте". Свердловск:Изд-во Свердловского мед.института. 1992 г.

6. Рационализаторское предложение "Способ полуколичественного определения поврежденных эритроцитов" Потапов А.П.. Баранцева л.Ф.. Леонова Н.С.. Щекотова Э.Э. Тюменский медицинский институт. per.N 163. 28.07.91.