Морфологические признаки вероятности послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца

Кожевников, Михаил Леонидович

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Морфологические признаки вероятности послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца
ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации по теме "Морфологические признаки вероятности послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца"

На правах рукописи

Кожевников Михаил Леонидович

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЕРОЯТНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология и 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЙ 2009

ТОМСК-2009 г

003471001

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и в НИИ кардиологии СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Суходоло

Ирина Владимировна Шипулин

Владимир Митрофанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Потапов Алексей Валерьевич Гарганеева Алла Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « А » <ЛИ?НЛ_2009 года в $ часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при ГОУ ВПО Сиб-ГМУ Росздрава (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «А._» ^люкб._2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность является самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным исходом многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Одной из причин хронической сердечной недостаточности могут быть приобретенные пороки, которые составляют 20 - 25% от всех органических заболеваний сердца (Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б., 2007; Ко-цоева О.Т., 2008). Хроническая сердечная недостаточность развивается у больных с митральной и аортальной регургитацией как прямой результат чрезмерной нагрузки на сердце объемом циркулирующей крови (Zile М. et al„ 1984; Rozich J.D. et al., 1992; Флоря В.Г., 1997; Шевченко Ю.Л. и др., 1998; Бокерия Л.А. и др., 2001; Carabello В.А., 2004; Jeffrey D., Barry H., 2006).

Лечение больных с клапанной патологией сердца сводится к хирургической коррекции пороков, поскольку попытки терапевтических воздействий, как правило, остаются малоэффективными. Отдаленные результаты хирургического лечения показывают, что у части оперированных пациентов после восстановления существующих ге-модинамических нарушений происходит повторное ремоделирование (дилатация) левого желудочка (ЛЖ) и прогрессирование сердечной недостаточности (Carabello В., 1987). «Ремоделирование» - это изменения структурно-геометрического и функционального статуса сердца (Флоря В.Г., 1997; Кузнецов Г.Э., 2002; Mann D.L., 2004).

Успехи в предупреждении, диагностике и лечении заболеваний сердца во многом зависят от степени изученности структурных изменений, происходящих в нем. Миокард в различных отделах сердца характеризуется структурно-функциональной гетерогенностью (Кузнецов Г.Э., 2003; Дземешкевич С.Л. и др., 2004; Непомнящих J1.M., 2007). Тем не менее, было показано, что между рядом морфометриче-ских параметров миокарда ЛЖ и ушка правого предсердия (ПП) и возможным ремоделированием ЛЖ в послеоперационном периоде у больных с ишемической кардиомиопатией прослеживаются определенные закономерности (Казаков В.А. и др., 2006; Shipulin V.M. et al., 2007). Не исключено, что дооперационное исследование морфофунк-ционального состояния миокарда у больных с клапанной патологией, также позволит выявить прогностические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода у данной категории больных.

Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце давно и детально изучается (Hatt P.Y. et al., 1970; Непомнящих Л.М., 1991; Spinale F.G. et al., 1999; Бокерия JI.A. и др., 2001; Лушникова Е.Л. и др., 2004; Mann D.L., 2004; Непомнящих Л.М., 2007; Гончарова Н.С., 2008). Изменение количественного соотношения паренхимы и стромы миокарда бесспорно считается основным субстратом его ре-моделирования (Галочкина М.В., 1995; Кузнецов Г.Э., 2003; Нефе! Е., 2006).

Клиницистам важно знать, в какой мере параметры ремоделиро-вания ЛЖ, выявляемые в клинике неинвазивными инструментальными методами, соответствуют морфологическим изменениям миокарда на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

Сведения о количественной оценке паренхимы миокарда, как правило, обсуждаются без учета отдаленных клинических результатов хирургического лечения, либо исследования ограничиваются изучением структурно-геометрических моделей ЛЖ (Ganau A. et al., 1990; Галочкина М.В., 1995; Гиляревский С.Р., 1996; Морова H.A., 2003; Железнев С.И., 2006). Таким образом, на сегодняшний день комплексных работ, посвященных поиску морфологических признаков вероятности послеоперационного ремоделирования ЛЖ у больных с приобретенными пороками сердца не проводилось.

Выбор нами миокарда ушка ПП и папиллярной мышцы ЛЖ в качестве объекта исследования неслучаен. При митральной и аортальной недостаточности в первую очередь возникают изменения в миокарде левых отделов сердца, но возможность его интраоперационного взятия ограничивается иссечением головки папиллярной мышцы, вследствие риска послеоперационных осложнений. При этом взятие миокарда ушка ПП является куда более доступным. Хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца проводится в условиях искусственного кровообращения, что позволяет совершенно безопасно для жизни пациента интраоперационно брать материал миокарда ушка ПП до подключения аппарата искусственного кровообращения на этапе канюляции полых вен.

Цель работы: выявить тканевые, клеточные и субклеточные маркеры возможного послеоперационного ремоделирования миокарда у больных с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Установить идентичность или выявить отличия между морфо-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка, папиллярной мышцы левого желудочка и ушка правого предсердия у людей без признаков сердечно-сосудистой патологии.

2. Установить, имеются ли отличия в морфофункциональном состоянии миокарда ушка правого предсердия и папиллярной мышцы левого желудочка при сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей в связи с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка.

3. Оценить клеточные и тканевые механизмы компенсаторно-приспособительных реакций миокарда у больных с различным клиническим течением приобретенных пороков сердца с перегрузкой левого желудочка.

4. Выявить морфологические признаки возможного послеоперационного ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка.

Научная новизна

Впервые детально проанализировано морфофункциональное состояние с измерением большого количества морфометрических параметров миокарда различных отделов сердца у лиц без сердечнососудистой патологии и у больных с клапанной патологией сердца при перегрузке левого желудочка на фоне хронической сердечной недостаточности.

Установлено, что миокард левого желудочка, папиллярной мышцы левого желудочка характеризуются идентичным строением и имеет сходные морфометрические параметры с миокардом ушка правого предсердия, и по состоянию любого из этих отделов можно судить о состоянии миокарда в целом.

Наличие умеренного фиброза, низкого значения трофического индекса, высокого значения зоны перикапиллярной диффузии в сочетании с воспалительной инфильтрацией миокардиальной стромы в миокарде ушка правого предсердия у больных с недостаточностью митрального и аортального клапанов являются факторами, обусловливающими повторное ремоделирование сердца в послеоперационном периоде.

При низких дооперационных значениях фракции выброса левого желудочка, в отличие от высоких, удельный объем миофибрилл и митохондрий в конденсированной конфигурации в кардиомиоцитах ушка правого предсердия снижается, митохондриально-миофибриллярное отношение повышается, в цитоплазме отмечается выраженное накопление гранул гликогена.

Практическая значимость

На основании детального анализа состояния миокарда получены морфометрическис критерии, ответственные за послеоперационное ремоделирование левого желудочка на момент операции, что может изменить сложившуюся тактику хирургической коррекции пороков. Полученные данные будут способствовать оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка. Результаты исследования используются в теоретическом курсе на кафедрах морфологии и общей патологии и патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфофункциональные изменения в миокарде папиллярной мышцы левого желудочка и ушка правого предсердия у больных с митральной и аортальной недостаточностью, обусловленной ревматизмом, имеют одинаковую направленность, что дает основание использовать любой из доступных отделов сердца для суждения о состоянии миокарда в целом.

2. Наличие умеренного фиброза, низкого значения трофического индекса, высокого значения зоны перикапиллярной диффузии в сочетании с воспалительной инфильтрацией миокардиальной стромы у больных с митральной и аортальной недостаточностью являются факторами, ведущими к ремоделированию сердца.

3. Возможным ультраструктурным субстратом послеоперационного ремоделирования сердца является снижение удельного объема миофибрилл кардиомиоцитов с повышением митохондриально-миофибриллярного отношения, при снижении удельной доли митохондрий в конденсированной конфигурации.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены:

• на VI-м ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», г. Томск (2005);

• на 80-й Всероссийской студенческой научной конференции, г. Казань (2006);

• на конференции «Вопросы морфологии XXI века», посвященной 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург (2008);

• на 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, Kos Island, Greece (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из которых в рецензируемых журналах из списка ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками, из которых 5 гистограмм и 34 микрофотографии. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка цитируемой литературы. Список литературы включает 192 источника (109 - на русском и 83 - на иностранном языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Объектом исследования стал миокард ушка правого предсердия (ПП) и в 11 случаях - папиллярная мышца левого желудочка (ПМ ЛЖ) 46 пациентов обоего пола (30 мужчин и 16 женщин), оперированных по поводу приобретенных пороков сердца (ППС). На проведение биопсий было получено разрешение этического комитета НИИ кардиологии СО РАМН. Взятие биопсийного материала проводилось во время оперативного лечения ППС в отделе сердечнососудистой хирургии (руководитель отдела - д-р мед. наук, профессор В.М. Шипулин) НИИ кардиологии СО РАМН в период с февраля 2004 года по май 2006 года.

В качестве контрольного материала был взят миокард ушка ПП, ЛЖ сердца у 20 человек (17 мужчин и 3 женщины), ПМ ЛЖ и ЛЖ у 8 человек (6 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 40 до 65 лет без признаков сердечно-сосудистой патологии, погибших в результате острой травмы.

Миокард ушка ПГТ и ГТМ ЛЖ всех больных подвергся гистологическому исследованию. Ушко ГШ 13 пациентов и ПМ ЛЖ 3 больных были взяты для проведения электронно-микроскопического исследования.

Во всех клинических случаях этиологией ППС стал ревматизм. У 26 пациентов преобладала митральная недостаточность, у 20 больных - недостаточность аортального клапана. Клинико-инструментальное обследование пациентов ИБС не выявило. Гипертоническая болезнь сопутствовала 24% больных. Пациенты с выраженной гипертрофией миокарда и активностью ревматического процесса были исключены из настоящего исследования. По частоте назначаемых лекарственных средств и их дозах на этапах проспективного наблюдения (длительность наблюдения 1 год) пациенты с ППС существенно не различались. Клиническая характеристика больных представлена в табл.1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, включенных в настоящее исследование (М±т)___

Данные (п=46)

Возраст, (годы) 49,9±12,б

НК, ф.к. по ЫУНА (Нью-Йоркская классификация ассоциации сердца) 2,3±0,5

ФВ ЛЖ, % 50, б±14,8

КДИ ЛЖ, мл/м2 125,1±35,6

Недостаточность митрального и аортального клапанов, степень 2,5±0,5

Гипертоническая болезнь, стадия 2,2±0,8

2. Гистологические методы исследования

Предварительная обработка исследуемого материала, фиксированного в 10% растворе нейтрального формалина, производилась по стандартной методике. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином и по методу Маллори. Препараты изучались с помощью обычной световой и поляризационной микроскопии. Для количественной характеристики изменений применяли морфометрические методы - измерение удельного объема (УО) отека, сосудов, паренхимы и стромы миокарда методом точечного счета (Глаголев В.В., Чечулин Ю.С., 1968; Автан-дилов Г.Г., 1973, 1990). С помощью окулярного микрометра производили измерение диаметра кардиомиоцитов (КМЦ) на продольных срезах на уровне ядра клеток. Оценка степени фиброза миокарда проводилась на основании Марбургской классификации (World Heart Federation Consensus Conferences Definition of Inflammatory Cardiomyopa-

thy (Myocarditis) 1997). Максимальную степень фиброза выявленную нами принимали как «выраженный фиброз - III степень фиброза». Минимальная и средняя степени фиброза выявленные нами принимали как «незначительный и умеренный фиброз - I и II степени фиброза соответственно» в соответствии с Марбургской классификацией. Для количественной характеристики взаимоотношений паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла оценивали па-ренхиматозно-стромальное отношение (ПСО), трофический индекс (ТИ) и зону перикапиллярной диффузии (ЗПкД) (Автандилов Г.Г., 1990).

Морфометрические индексы

^ _ Vv (паренхимы) (мм3/ мм3) Vv (стромы) (мм3/ мм3)

_ Vv (капилляров1) (мм3/ мм3) - Vv (паренхимы) (мм3/ мм3)

_ Диаметр капилляров (мкм) ЗПкД,мш - vv (капилляров) (мм3/мм3)

3. Методы электронно-микроскопического исследования

Для электронно-микроскопического исследования был взят миокард ушка ПП 13 пациентов (11 мужчин и 2 женщины, средний возраст составил 49,9 ± 12,6 года) с ППС и у 3 из них иссекалась головка ПМ ЛЖ. Образцы не более 2 мм3 фиксировали в 2,5% растворе глута-рового альдегида на 0,2М какодилатном буфере с рН = 7,2 при температуре +4°С и постфиксировали в 1% растворе 0s04 на холоде в течение 4-х часов (Уикли И.Б., 1975; Карупу В.Я., 1984). В дальнейшем дегидратировали биоптаты в этаноле восходящей концентрации, заливали в эпон-812. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB III (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали 1% раствором толуидинового синего и просматривали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца и ура-нилацетатом и изучали их в электронном микроскопе JEM-100 СХ (Япония). Вычисляли УО миофибрилл, митохондрий КМЦ методом точечного счета (Глаголев В.В., Чечулин Ю.С., 1968; Автандилов Г.Г., 1990). Оценивали митохондриально-миофибриллярное отношение, как отношение УО митохондрий к УО миофибрилл.

4. Методы электронно-гистохимического исследования

Ультратонкие срезы миокарда ушка ПП и ПМ ЛЖ получали по описанной выше методике. Для выявления гликогена в КМЦ проводили окисление 3% йодной кислотой в течение 30 минут по Перри (Гай-ер Г., 1974). Частицы гликогена контрастируются интенсивно, а другие компоненты ткани - умеренно. Гранулы гликогена в ß-форме представлены моногранулярным гликогеном, в а-форме - розетками.

5. Методы ультразвукового исследования сердца

Эхокардиографическое и допплер-кардиографическое исследование выполнялось на аппарате "Ultramark-9" (ATL, США) и Aloka -SSD 2200 в одно- и двухмерном режимах с использованием стандартных методик. С помощью клинических инструментальных методов оценивали основные параметры систолической и диастолической функции сердца на дооперационном этапе, в раннем и отдаленном периодах, которыми явились значения фракции выброса и конечно-диастолического индекса ЛЖ (последний учитывает, конечно-диастолический объем ЛЖ и площадь поверхности тела пациента) (Струтынский A.B., 2007).

6. Математическая обработка результатов

Проводили вычисление ряда морфометрических параметров, как на тканевом, так и на ультраструктурном уровнях по данным обычной световой и электронной микросокопии: удельных объемов паренхимы, стромы, общего отека миокарда, сосудов и капиллярного звена микро-циркуляторного русла, митохондрий, миофибрилл кардиомиоцитов. Вычисляли паренхиматозно-стромальное отношение, трофический индекс, зону перикапиллярной диффузии и митохондриально-миофибриллярное отношение. Достоверность полученных данных проверяли с помощью непараметрического критерия Ван-дер-Вардена (Корюкин В.И., Корюкина Е.В., 2000). Разницу значений в сравниваемых группах считали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Функциональная морфология миокарда левого желудочка, папиллярной мышцы левого желудочка и ушка правого предсердия в норме

Статистический анализ морфометрических параметров миокарда ушка ПП, ЛЖ и ПМ ЛЖ не выявили различий в показателях УО капилляров, сосудов, зоны перикапиллярной диффузии и трофического индекса, наиболее полно отражающих функциональное состояние

миокарда в сравниваемых отделах сердца (табл.2).

При этом в показателях УО паренхимы, стромы и диаметра КМЦ были выявлены различия (табл.2). Паренхиматозно-стромальное отношение и диаметр кардиомиоцитов достоверно ниже в ушке ПП по сравнению с аналогичными параметрами миокарда левого отдела сердца. В норме на миокард ушка ПП приходится меньше нагрузки, чем на ЛЖ, поэтому паренхиматозно-стромальное отношение и значения диаметра КМЦ несколько ниже (Юрина Н.А, Радостина А.И., 1995; Мяделец О.Д., 2002; Stenger R.J., Spiro D., 1961).

Таким образом, миокард ЛЖ, ПМ ЛЖ у людей без признаков сердечно-сосудистой патологии характеризуются идентичным строением. В качестве контрольного материала одинаково может использоваться и миокард ЛЖ и ПМ ЛЖ. Паренхиматозно-стромальное отношение и значения диаметра кардиомиоцитов ниже в ушке ПП по сравнению с левым отделом сердца.

Таблица 2

Морфометрическиг показатели удельного объема (УО) паренхимы, стромы, сосудов, капилляров, диаметра кардиомиоцитов (КМЦ), зоны перикапиллярной диффузии (ЗПкД), паренхиматозно-стромального отношения (ПСО), трофического индекса (ТИ) миокарда ЛЖ, ПМ ЛЖ и ушка ПП людей без признаков сер-

Миокард ЛЖ ПМЛЖ ушко ПП

УО паренхимы, мм3/мм3 0,827±0,006 0,831±0,008 0,734±0,042*

УО стромы, мм3/мм3 0,095±0,009 0,097±0,012 0,113±0,023*

УО сосудов, мм3/мм3 0,078±0,007 0,072±0,008 0,072±0,009

УО капилляров, мм3/мм3 0,066±0,008 0,064±0,009 0,062±0,007

Диаметр КМЦ (мкм) 13,2±1,35 13,0±1,4 10,1±0,94*

ЗПкД (мкм) 68,7±10,3 72,5±9,1 69,8±32,3

ПСО 8,76±0,82 8,68±1,06 6,77±1,42*

ТИ 0,080±0,010 0,077±0,010 0,086±0,013

Примечание: *- р<0,05 достоверность различий между миокардом ушка ПП иЛЖ, ПМЛЖ.

Морфофункциональное состояние миокарда ушка правого предсердия и папиллярной мышцы левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка

Миокард ушка ПП и ПМ ЛЖ у больных с ППС ревматической природы характеризуется следующими признаками нарушения гемодинамики: спазм и запустевание мелких артерий и артериол. Микро-

циркуляторное звено сосудистого русла полнокровно, нередко отмечали явления стаза эритроцитов в капиллярах, прекапиллярах и арте-риолах. Мелкие вены и венулы полнокровны, в разной степени выражен периваскулярный и общий отёк.

Строма миокарда ушка ПП либо отечна, либо увеличена в объеме, коллагеновые волокна извитые, иногда набухшие. У части больных в строме миокарда ушка ПП и ПМ JDK обнаруживался смешанный (лимфоцитарно-макрофагальный) инфильтрат, количество клеток которого (> 14 на мм2 ткани в соответствии с Марбургской классификацией - World Heart Federation Consensus Conferences Definition of Inflammatory Cardiomyopathy (Myocarditis) 1997) указывало на миокардит. Фиброз в миокарде ушка ПП был незначительным (I степень по Марбургской классификации) и, в редких случаях, умеренным - II степень. В папиллярной мышце, напротив, фиброз был на одну степень выше по той же классификации: умеренным и выраженным. Наряду с атрофированными и извитыми КМЦ, имеются гипертрофированные КМЦ, очаги которых зачастую расположены в полях фиброзной ткани.

Следует отметить выраженный полиморфизм ядер КМЦ миокарда ушка ПП: увеличение их размеров и изменения формы. Чаще всего форма ядер КМЦ овальная с нечеткими волнообразными контурами. Нередко ядра принимают форму «спирали», «бобовидную», «зигзага» и т.д.

В поляризованном свете на гистологических препаратах миокарда ПМ ЛЖ, окрашенных гематоксилином и эозином, наряду с неизменными участками цитоплазмы наблюдали повреждённые участки, в которых преобладали субсегментарные контрактуры I, II, реже III степени, различающиеся усилением свечения анизотропных дисков и разной степенью укорочения изотропных дисков, единичные участки миоци-толизиса. Описанные изменения носят мозаичный характер и встречаются как в ПМ ЛЖ, так и в миокарде ушка ПП.

Изучение сократительного аппарата миокарда ушка ПП и ПМ ЛЖ на полутонких срезах, окрашенных толуидиновым синим, выявило редукцию миофибриллярного аппарата сердечных миоцитов. При этом отмечали структурно-функциональную гетерогенность КМЦ, проявляющуюся в изменении тинкториальных характеристик цитоплазмы, массивные перикапиллярные отеки. Общий отек, дистрофия

КМЦ с редукцией сократительного аппарата чаще встречались и были более очевидными именно в миокарде ушка ПП.

Все описанные изменения в миокарде ушка ПП были схожи с таковыми в ПМ ЛЖ у больных с приобретенными пороками сердца с перегрузкой ЛЖ. Вместе с тем, глубина и направленность патологических изменений в миокарде ушка ПП и ПМ ЛЖ дает основание считать, что для суждения о состоянии миокарда в целом можно использовать как биоптаты миокарда ушка ПП, так и ПМ ЛЖ. По имеющимся литературным данным кардиомиоциты ушка ПП вполне отражают морфофункциональное состояние миокарда в целом (Фролов В.А., 1989; Флоря В.Г., 1997; Казаков В.А. и др., 2006). Ультраструктура кардиомиоцитов ушка правого предсердия и папиллярной мышцы левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка

Электронно-микроскопическое исследование кардиомиоцитов ушка ПП и ПМ ЛЖ выявило ряд ультраструктурных повреждений ядра и органелл. Ядра располагались в центре миокардиальной клетки, редко смещались в подсарколеммальную зону и отличались полиморфизмом, образуя огромное количество инвагинаций. Наблюдали ядрышки с сегрегацией фибриллярного и гранулярного компонентов, реже встречались кольцевидные ядрышки. Отмечали расширение цистерн саркоплазматического ретикулума. Перинуклеарные пространства почти всегда были расширены и содержали округлые гранулы гликогена в р-форме (моногранулярный гликоген), зачастую образуя гигантские поля.

Розетки а-формы гликогена обнаруживались между миофибрил-лами, митохондриями и расширенными цистернами саркоплазматиче-ской сети. При этом между розетками определялась крошковидная зернистость, разрежающая гликогеновые поля.

Обращает на себя внимание появление множественных вакуолей в кардиомиоцитах ушка ПП и ПМ ЛЖ, которые обнаруживались уже на этапе полутонких срезов при окраске толуидиновым синим. Вакуоли были округлой или овальной формы, от 1 до 3,4 мкм в диаметре, находились под сарколеммой или в непосредственной близости от ядра. Они формировались из скоплений гранул гликогена, крошковид-ной зернистости, мембранных структур. Подобные структуры были обнаружены и в межклеточном пространстве.

Сократительный аппарат миокарда ушка ПП и ПМ ЛЖ у больных с ППС демонстрировал признаки регенераторно-пластической недостаточности: «таяние», мелкоочаговый и диффузный лизис мио-фибрилл, нарушение нормальной ориентации миофибрилл и отдельных миофиламентов в саркомерах, особенно вблизи вставочных дисков. В большей степени были лизированы 1-полосы, в которых располагаются тонкие (актиновые) филаменты. При фрагментации миофибрилл отмечались локальные просветления цитозоля, такой тип повреждения КМЦ описывается как внутриклеточный миоцитолизис (Шперлинг И.Д., 1987).

Признаками альтеративной недостаточности КМЦ, регистрируемые у всех больных с ППС, были контрактурные повреждения миофибрилл I степени, являющиеся обратимыми: четко выраженные Ъ-линии, границы А- и 1-дисков «размыты», миофибриллы умеренно уплотнены, нечетко определяются Н-зоны и М-линии. Реже отмечали контрактуры миофибрилл II и III степеней. В этом случае наблюдали уплотнение миофибрилл и частую периодическую поперечную исчер-ченность, образованную парными г-полосами сокращения.

Наблюдаемый в большинстве КМЦ ушка ПП мелкоочаговый и диффузный лизис миофибриллярных пучков, был менее выражен, а порой отсутствовал в кардиомиоцитах ПМ ЛЖ.

При исследовании энергетического аппарата КМЦ ушка ПП и ПМ ЛЖ наблюдали скопление митохондрий в околоядерной зоне с разной степенью деградации структур, зачастую образующих поля, занимающие обширную часть клетки. Встречались митохондрии с редукцией крист и просветлением митохондриального матрикса. Наблюдали митохондрии как в конденсированной, так и ортодоксальной конфигурациях. Митохондрии с расширенными интракристарными промежутками и пространством между наружной и внутренней мембраной и плотным матриксом соответствуют конденсированной конфигурации этих органелл и отражают повышенный синтез АТФ. Ортодоксальная конфигурация митохондрий характеризуется не расширенными интракристарными и межмембранными промежутками и умеренно плотным матриксом и отражают низкую функциональную активность (Авцын А.П., Шахламов В.А., 1979). В миокарде ушка ПП наблюдали гигантские митохондрии в конденсированной конфигурации размером до 4 саркомеров в длину.

При ультраструктурном исследовании системы гемомикроцир-куляции миокарда в ушке ПП и ПМ ЛЖ у всех больных с ППС встречали функционирующие и реже запустевающие капилляры, в которых отмечали утолщение базальной мембраны, складчатость люминальной поверхности эндотелиальных клеток и редукцию просвета капилляров. Наблюдали массивные перикапиллярные отеки с отдельными волокнистыми структурами, представленными коллагеновыми волокнами.

Таким образом, электронно-микроскопическое исследование выявило признаки альтеративной и регенераторно-пластической недостаточности КМЦ ушка ПП и ПМ ЛЖ у больных с клапанной патологией, что не противоречит данным литературы (Кузнецов Г.Э., 2003; Непомнящих Л.М., 2007).

В отличие от ишемической кардиомиопатии первичный глыбча-тый распад миофибрилл в КМЦ отсутствовал. Возможно, отсутствие тяжелых форм повреждения сократительного аппарата КМЦ у больных с клапанной патологией связано с более адекватным кровоснабжением миокарда. При этом реже отмечали запустевающие капилляры в миокарде больных с клапанной патологией. Вакуолизация КМЦ и накопление гранул гликогена были более выражены у больных с ППС, а не ишемической кардиомиопатией, что вероятно является результатом нарушения метаболизма КМЦ в условиях хронической недостаточности кровообращения (Соколова Р.И., Жданов B.C., 2002; Дзе-мешкевич С.Л. и др., 2004; Непомнящих Л.М., 2007). Морфологические признаки вероятности послеоперационного ре-моделирования сердца у больных с сердечно-сосуднстой недостаточностью при приобретенных пороках сердца с перегрузкой левого желудочка

Исследование морфофункционального состояния интраопераци-онных биопсий миокарда ушка правого предсердия у больных с клапанной патологией выявило ряд морфометрических параметров, на основании которых возможно прогнозирование ремоделирования миокарда в послеоперационном периоде. Ранее были обнаружены морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных с ишемической кардиомиопатией (Kazakov V.A. et al., 2006; Shipulin V.M. et. al., 2007).

Систолическая дисфункция ЛЖ диагностируется при фракции выброса (ФВ) < 45% (Беленков Ю.Н., 2002). Показано, что при таких

значениях ФВ протезирование митрального клапана не сопровождалось регрессией клинических симптомов у пациентов (СагаЬеНо В. е! а!., 1987).

Нами были проанализированы клинические параметры сердечной деятельности после оперативного вмешательства по поводу коррекции пороков. В раннем послеоперационном периоде (контрольное обследование при выписке больных из стационара - до 1 мес.) у всех больных статистически значимо увеличились ФВ ЛЖ с 50,5±9,1% до 57,0±8,0%, уменьшился КДИ ЛЖ с 126,2±21,3 мл/м2 до 71,6±15,1 мл/м2 (р<0,05). В послеоперационном периоде (длительность наблюдения до 1 года) все больные были разделены на 2 группы, исходя из показателей ФВ и КДИ ЛЖ. В I группу вошли 40 больных (25 мужчин и 15 женщин), у которых положительная динамика клинических показателей сохранилась, повторное ремоделирование ЛЖ отсутствовало: ФВ ЛЖ достигала 59,3%; значительно снизился КДИ ЛЖ до 64,5 мл/м2 по сравнению с исходными значениями (р<0,05) (рис. 1).

II группу составили 6 больных (5 мужчин и 1 женщина), у которых в послеоперационном периоде (контрольное наблюдение пациента через 1 год) была достоверно снижена ФВ ЛЖ до 47,0±7,3% и увеличен КДИ ЛЖ до 92,1±11,6 мл/м2 (р<0,05) (рис. 1), что свидетельствовало об изменении функционального и структурно-геометрического статуса сердца, его ремоделировании. При этом у 5 больных доопера-ционные значения ФВ ЛЖ были > 45%.

Динамика ФВ и КДИ ЛЖ оперированных больных

I группа (n=40) II группа (п=6)

140/

120-'

100 80

ФВ ЛЖ, % КДИ ЛЖ, мл/м2 ФВ ЛЖ, % КДИ ЛЖ, мл/м2

¡П До операции □ Раним п/о период ■ 1 год п/о] !□ До операции □ Ранний п/о период Ш1 год п/о|

* - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями

Рис. 1. Динамика фракции выброса и конечно-диастолического индекса ЛЖ у больных с ППС с разными результатами оперативного лечения.

В миокарде ушка ПП и ПМ ЛЖ больных I группы лимфоцитар-ная и макрофагальная инфильтрация была идентифицирована в 13% и 36% случаев соответственно, тогда как в миокарде ушка ПП пациентов И группы - в 67%.

Фиброз в миокарде ушка ПП больных I группы был незначительным (I степень по Марбургской классификации) и во всех случаях больных II группы - умеренным (II степень). Возможно, фиброзные изменения в миокарде больных II группы способствовали прогресси-рованию сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде. Показано, что при увеличении степени фиброза происходит ремоделирование миокарда (Флоря В.Г., 1997; Кузнецов Г.Э., 2003; Непомнящих Л.М. и др., 2002; Ка1г А., 1990, 1995).

Статистический анализ морфометрических данных не выявил достоверных различий в показателях удельного объема (УО) отека и сосудов, а также диаметра КМЦ между пациентами с удовлетворительным и неудовлетворительным протеканием отдаленного послеоперационного периода (табл. 3).

Следует отметить, что и в I, и во II группе больных обнаружены статистически значимые отличия изучаемых показателей по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

Таблица 3

Морфометрические показатели удельного объема паренхимы, стромы, сосудов, отека, капилляров и диаметра КМЦ ушка ПП у больных с ППС с разными отдаленными результатами оперативного лечения, критерий Ван-дер-Вардена

Контроль (п=20) I группа (п=40) II группа (п=6)

УО паренхимы, мм3/мм3 0,732±0,035 0,672±0,030*# 0,631±0,056*

УО стромы, мм3/мм3 0,123±0,018 0,195±0,026*# 0,249±0,026*

УО сосудов, мм3/мм3 0,069±0,002 0,054±0,004* 0,056±0,012*

УО отека, мм3/мм3 0,076±0,012 0,079±0,045 0,065±0,037

УО капилляров, мм3/мм3 0,063±0,008 0,050±0,005*# 0,040±0,007*

Диаметр КМЦ, (мкм) 10,1 ±0,91 14,3 ±1,04* 13,3 ±1,87*

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с контролем

#-р<0,05 достоверность различий между группами

Удельный объем капилляров в миокарде больных II группы был достоверно снижен, как по сравнению с нормой, так и по сравнению с показателями пациентов I группы, у которых повторное ремоделирование ЛЖ отсутствовало.

Анализ паренхиматозно-стромального отношения и трофического индекса продемонстрировал, что особенно низки эти показатели были в миокарде у больных II группы, у которых в послеоперационном периоде наблюдалось ремоделирование ЛЖ (табл. 4).

Показано, что не адекватное кровоснабжение миокарда приводит к нарушению его биоэнергетики и на фоне прогрессирующего фиброза сопровождается ремоделированием сердца (Карпов Ю.А., 1995; КаггА., 1990, 1995).

Напротив, зона перикапиллярной диффузии миокарда ушка ПП была достоверно выше во II группе больных (табл. 4), при низком удельном объеме капилляров, что в целом отражает нарушение обменного звена микроциркуляторного русла и паренхимы.

Таблица 4

Паретиматозно-стромальное отношение (ПСО), трофический индекс (ТИ), зона перикапиллярной диффузии (ЗПкД) миокарда ушка ПП больных с ППС с разными отдаленными результатами оперативного лечения, критерий Ван-дер-

Контроль(п=20) I группа (п=40) II группа (п=6)

ПСО 6,77±0,18 3,49±0,41*# 2,57±0,51*

ги 0,086±0,007 0,074 ±0,008*# 0,063±0,007*

ЗПкД (мкм) 82,9±1,8 114,3±8,6*# 165,4±36,9*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем # —р<0,05 достоверность различий между группами

Морфометрические параметры миокарда ушка ПП у больных I группы были значительно благоприятнее таковых во II группе.

11 больных, у которых брался биопсийный материал миокарда ушка ПП и ПМ ЛЖ вошли в I группу без повторного ремоделирования сердца.

При сравнении морфометрических параметров миокарда ушка ПП и ПМ ЛЖ у больных с клапанной патологией с перегрузкой ЛЖ были выявлены некоторые отличия. Удельный объем стромы был достоверно выше, а паренхиматозно-стромальное отношение ниже в миокарде ПМ ЛЖ (табл. 5, 6).

В целом миокард ушка ПП и ПМ ЛЖ демонстрировал одинаковую направленность изменений, поэтому для прогноза послеоперационного ремоделирования могут быть использованы и тот, и другой отделы сердца.

Таблица 5

Морфометрические показатели удельного объема паренхимы, стромы, отека и капилляров миокарда ушка IIII и IIМ ЛЖ у больных с ППС с благоприятными результатами оперативного лечения, критерий Ван-дер-Вардена (М-Ьт)_

Контроль (п=20) Группа 1 (п=11)

Миокард ПП ЛЖ ПП ПМЛЖ

УО паренхимы, мм3/мм3 0,732±0,035 0,813±0,008 0,676±0,050* 0,651±0,037*

УО стромы, мм3/мм3 0,123±0,018 0,086±0,005 0,220±0,045*# 0,273±0,042*

УО отека, мм3/мм3 0,076±0,012 0,038±0,006 0,047±0,030 0,033±0,010

УО капилляров, мм3/мм3 0,069±0,002 0,063±0,003 0,053±0,005* 0,053±0,008'1'

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с контролем # -р<0,05 достоверность различий между отделами сердца в группе

Таблица 6

Морфометрические показатели диаметра КМЦ, паренхиматозно-стромального отношения (ПСО), трофического индекса (ТИ), зоны перикапил-лярной диффузии (ЗПкД) миокарда ушка ПП и ПМ ЛЖу больных с ППС с благоприятными результатами оперативного лечения, критерий Ван-дер-Вардена (М±т)____

Контроль (п=20) Группа I(п=11)

Миокард ПП ЛЖ ПП ПМЛЖ

Диаметр КМЦ, мкм 10,1±0,91 12,3±0,96 13,4±1,8* 13,5±2,1

ПСО 6,77±0,18 8,59±0,24 3,19±0,67*# 2,4б±0,53*

ТИ 0,086±0,007 0,090±0,004 0,078±0,011* 0,081±0,012*

ЗПкД, мкм 82,9+1,8 69,5±2,8 105,8±12,8* 109,0±17,9*

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с контролем

#-р<0,05 достоверность различай между отделами сердца в группе

У 13 больных I группы, миокард ушка ПП которых (и в 3 случаях ПМ ЛЖ) подвергался электронно-микроскопическому исследованию, прогрессирования сердечной недостаточности в послеоперационном периоде не наблюдалось. При этом оказалось возможным оценить систолическую дисфункцию ЛЖ на основании исходно разных доопера-ционных показателей ФВ ЛЖ и соответствующих этому ряда морфо-метрических параметров миокарда ушка ПП.

Больные I группы были поделены в зависимости от доопераци-онных значений ФВ ЛЖ. В группу со значениями ФВ < 45% вошли 6 пациентов с преобладанием митральной недостаточности (5 мужчин и 1 женщина). В группу из 7 больных с ФВ > 45% вошли 5 пациентов с

преобладанием недостаточности клапана аорты и 2 больных с преобладанием митральной недостаточности (6 мужчин и 1 женщина).

При ультраструктурном исследовании миокарда ушка ПП обращало на себя внимание появление множественных вакуолей в КМЦ всех больных с ФВ ЛЖ < 45% и у 2 пациентов с ФВ > 45%.

В КМЦ ушка ПП у всех больных с ФВ < 45% встречалась деструкция митохондрий (МХ) с редукцией крист (МХРК) и просветлением митохондриального матрикса. У всех больных с разными доопераци-онными значениями ФВ ЛЖ наблюдали МХ как в конденсированной, так и ортодоксальной конфигурациях (МХКДК и МХ0дк)-

У 2 больных с ФВ > 45% наблюдали гигантские МХКДК размером до 4 саркомеров в длину.

Морфометрический анализ УО ультраструктур КМЦ ушка ПП подтвердил предположение о редукции сократительного аппарата миокардиальных клеток у всех больных с ППС. Удельный объем МФ был достоверно ниже в КМЦ ушка ПП у больных с ФВ < 45%. По мере уменьшения УО МФ в КМЦ ушка ПП удельная доля всех митохондрий между группами пациентов не различалась, при этом отмечали достоверное увеличение митохондриально-миофибриллярного отношения у больных с ФВ < 45%. Однако, при подсчете МХ с конденсированной и ортодоксальной конфигурациями, отличающихся по функциональной активности, было установлено, что УО МХКдк, был достоверно выше в группе больных с ФВ > 45% (табл. 7).

Таблица 7

Морфометрические показатели ультраструктур - удельного объема митохондрий в конденсированной и ортодоксальной конфигурациях (КДК и ОДК), с редукцией крист (РК) и миофибрилл кардиомиоцитов уйма ПП у больных с ППС с разными дооперационными значениями ФВ ЛЖ, критерий Ван-дер-Вардена (М±т)__

I группа

ФВ ЛЖ < 45% (п=6) > 45% (п=7)

УО миофибрилл, мкм3/мкм3 0,325±0,049* 0,415±0,078

УО митохондрий, мкм3/мкм3 0,133±0,048 0,ЮЗ±0,022

УО митохондрий КДК, мкм3/мкм3 0,025±0,016* 0,052±0,024

УО митохондрий ОДК, мкм3/мкм3 0,080±0,056 0,034±0,019

УО митохондрий РК, мкм3/мкм3 0,028±0,034 0,017±0,030

Митохондриально-миофибриллярное отношение 0,408±0,]26* 0,254±0,067

Примечание: * - р < 0,05 достоверность различий между группами.

Таким образом, наличие признаков регенераторно-пластичсской и альтеративной недостаточности КМЦ ушка ПП у больных с доопе-рационным значением ФВ ЛЖ < 45% отражалось в снижении УО МФ с повышением ММО, при снижении удельной доли МХКДК. При этом можно сделать предварительное заключение, что ультраструктурным субстратом возможного послеоперационного ремоделирования миокарда являются снижение УО МФ < 0,325, МХкдк <0,025 и повышение ММО >0,450 в КМЦ ушка ПП.

Сопоставление морфофункционального состояния миокарда ушка ПП, взятого во время операции, с результатами обследования больных в послеоперационном периоде показало, что наличие умеренного фиброза ПСО <3,0, низкого значения трофического индекса <0,070, высокого значения зоны перикапиллярной диффузии >140,0 в сочетании с признаками миокардита у 67% больных с ППС являются факторами, обусловливающие ремоделирование сердца в послеоперационном периоде. При ишемической кардиомиопатии в случае негативного послеоперационного периода в миокарде ушка ПП паренхиматозно-стромальное отношение составляло <2,7, трофический индекс <0,035, зона перикапиллярной диффузии >536,1, признаки миокардита встречались у 64% больных (Казаков В.А. и др., 2006; Shipulin V.M. et al., 2007).

ВЫВОДЫ

1. Миокард левого желудочка, папиллярной мышцы левого желудочка и ушка правого предсердия у людей без признаков сердечно-сосудистой патологии имеет сходные морфометрические параметры. Анализ биопсийного материала любого из перечисленных отделов здорового сердца позволяет составить представление о состоянии миокарда в целом.

2. Морфологические изменения миокарда ушка правого предсердия и папиллярной мышцы левого желудочка у больных с клапанной патологией с перегрузкой левого желудочка имеют одинаковую направленность.

3. Наличие умеренного фиброза, низкого значения трофического индекса, высокого значения зоны перикапиллярной диффузии в сочетании с воспалительной инфильтрацией миокардиальной стромы у больных с клапанной патологией с перегрузкой левого желудочка являются факторами, обусловливающими ремоделирование сердца.

4. Ультраструктурное исследование кардиомиоцитов у больных с приобретенными пороками сердца выявило признаки альтеративной и регенера-торно-пластической недостаточности. При низких дооперационных значениях фракции выброса левого желудочка удельный объем миофибрилл, митохондрий в конденсированной конфигурации в кардиомиоцитах сни-

жается, митохондриально-миофибриллярное отношение повышается, цитоплазма вакуолизирована с выраженным накоплением гранул гликогена.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кожевников, М.Л. Морфофункциональное состояние миокарда ушка правого предсердия у больных с аортальной недостаточностью [Текст] / М.Л. Кожевников, В.А. Казаков // Вестник РГМУ. - М.: РГМУ. - 2005, № 3 (42). -С. 174.

2. Сравнительная характеристика морфофункционального состояния миокарда ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией [Текст] / В.М. Шипулин, В.А. Казаков, М.Л. Кожевников [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2005. -Т. 6,№5.-С. 160.

3. Кожевников, М.Л. Сравнительная характеристика морфофункционального состояния миокарда ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией [Текст] / М.Л. Кожевников, В.А. Казаков, А.Н. Стасев // Сборник статей по материалам Всероссийской 64-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова. - Томск. - 2005. - С.266-268.

4. Кожевников, М.Л. Сравнительная характеристика морфофункционального состояния миокарда ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической кардиомиопатией [Текст] / М.Л. Кожевников, В.А. Казаков, А.Н. Стасев // Сборник статей по материалам VI ежегодного семинара «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы». - Томск. -2005.-С. 45-48.

5. Кожевников, М.Л. Кпинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка у больных с сочетанными приобретенными пороками сердца [Текст] / М.Л. Кожевников II Сборник статей по материалам Всероссийской 65-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова. - Томск. - 2006. - С.338-340.

6. Стасев, А.Н. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка у больных с сочетанными приобретенными пороками сердца [Текст] / А.Н. Стасев, М.Л. Кожевников, В.А, Казаков // Сборник статей по материалам VII ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск. - 2006. - С. 53-55.

7. Кожевников, М.Л. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка у больных с сочетанными приобретенными пороками сердца [Текст] / МЛ. Кожевников // Материалы 79-й конференции студенческого научного общества СПбГМА им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург - 2006. - С. 188-190.

8. Кожевников, М.Л. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка у больных с сочетанными приобретенными пороками сердца [Текст] / М.Л. Кожевников // Сб. тез. 80-ой всероссийской студенче-

ской научной конференции, посвященной 1000-летию Казани. - Казань. -2006.-С.110.

9. Стасев, А.Н. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка после коррекции аортальной и митральной регургитации [Текст] / А.Н. Стасев, M.J1. Кожевников, В.А. Казаков // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием - Новосибирск. - 2006. - С.55.

10. Стасев, А.Н. Клинико-морфологические параллели ремоделирования левого желудочка после коррекции аортальной и митральной регургитации [Текст] / А.Н. Стасев, M.JI. Кожевников // Сибирский медицинский журнал. - 2007. -Т. 22,№2.-С.133-134.

11. Ультраструктурные особенности кардиомиоцитов ушка правого предсердия при хронической недостаточности кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца [Текст] / M.JI. Кожевников, В.А. Казаков, А.Н. Стасев [и др.] // Вопросы морфологии XXI века. Выпуск 1. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И.И. Мечникова / Под ред. д.м.н. C.B. Костюкевича. - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, изд. ДЕАН. - 2008. - С. 151-158.

12. Случаи нанобактериоза у больных с приобретенными пороками сердца [Текст] / М.Л. Кожевников, В.А. Казаков, А.Н. Стасев, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин, A.A. Миллер // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, №3.-С. 102-104.

13. Morphological aspects of postoperative left heart remodeling in ischemic and valvular cardiomyopathy [Text] / V. Shipulin, V. Kazakov, В. Kozlov, A. Lezhnev, A. Stasev, M. Kozhevnikov // A Cardiothoracic Multimedia Journal. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. April 30 -May 3, 2008, Kos Island, Greece.-Vol. 11. - Suppl. 1. - P. 287.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗПкД - зона перикапиллярной диффузии ИБС - ишемическая болезнь сердца КДИ - конечно-диастолический индекс КМЦ - кардиомиоцит ЛЖ - левый желудочек

ММО - митохондриально-миофибриллярное отношение ППС - приобретенные пороки сердца ПП - правое предсердие

ПСО - паренхиматозно-стромальное отношение ТИ - трофический индекс ФВ - фракция выброса

Подписано в печать 04.04.2009 У сл.печ. листов 0,65 Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ

634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ №112 Тираж 100 экземпляров

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Кожевников, Михаил Леонидович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ МИОКАРДА ПРИ КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Этиология приобретенных пороков сердца.

1.2 Основные формы повреждения кардиомиоцитов.

1.3 Функциональная морфология папиллярной мышцы и миокарда левого желудочка.

1.4 Клинико-морфологические параллели ремоделирования сердца при клапанной патологии.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Объект исследования.

2.3 Методы электронно-микроскопического исследования.!.

2.4 Методы электронно-гистохимического исследования.

2.5 Методы ультразвукового исследования сердца.

2.6 Математическая обработка результатов.

ГЛАВА III ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И УШКА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В НОРМЕ И ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА.

ГЛАВА IV МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА УШКА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА С ПЕРЕГРУЗКОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

ГЛАВА V УЛЬТРАСТРУКТУРА КАРДИОМИОЦИТОВ УШКА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА С ПЕРЕГРУЗКОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

ГЛАВА VI МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЕРОЯТНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА С ПЕРЕГРУЗКОЙ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА.

ГЛАВА VII ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Морфологические признаки вероятности послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца"

Хроническая сердечная недостаточность является самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным исходом многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Одной из причин ХСН могут быть приобретенные пороки, которые составляют 20 - 25% от всех органических заболеваний сердца [51, 63]. Хроническая сердечная недостаточность развивается у больных с поражением клапанов сердца как прямой результат чрезмерной нагрузки на сердце, которая уменьшает компенсаторные возможности миокарда [31, 94, 104, 129, 162, 170, 183, 188].

Отдаленные результаты хирургического лечения показывают, что у части оперированных пациентов после восстановления существующих гемодинами-ческих нарушений» происходит повторное ремоделирование (дилатация) левого желудочка и прогрессирование сердечной недостаточности [170]. «Ремоделирование» - это изменения структурно-геометрического и функционального статуса сердца [54, 94, 177].

Успехи в диагностике, лечении и предупреждении заболеваний сердца во многом зависят от степени изученности структурных изменений, происходящих в нем. Миокард в различных отделах сердца характеризуется гетерогенностью структурно-функциональных характеристик [33, 43, 53, 74]. Тем не менее, было показано, что между рядом морфометрических параметров миокарда левого желудочка и ушка правого предсердия и возможным ремоделированием левого желудочка в послеоперационном периоде у больных с ишемической кардиомиопатией прослеживаются определенные закономерности [43, 120, 187]. Не исключено, что дооперационное исследование морфофункционального состояния миокарда у больных с клапанной патологией (вальвулярной кардиомиопатией), также позволит выявить прогностические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода у данной категории больных.

Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце давно и детально изучается [70, 71, 73, 77, 109]. Изменение количественного соотношения паренхимы и стромы миокарда бесспорно считается основным субстратом его ремоделирования [21, 77, 109]. Клиницистам важно знать, в какой мере параметры ремоделирования левого желудочка, выявляемые в клинике неинва-зивными инструментальными методами, соответствуют морфологическим изменениям миокарда на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

Сведения о количественной оценке паренхимы миокарда, как правило, обсуждаются без учета отдаленных клинических результатов хирургического лечения, либо исследования ограничиваются изучением структурно-геометрических моделей левого желудочка [21, 24, 31, 53, 54, 62, 64, 94, 150]. Таким образом; на сегодняшний день комплексных работ, посвященных поиску, морфологических признаков вероятности послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца, не про-. водилось.

Выбор нами миокарда ушка правого предсердия1 и папиллярной мышцы, левого желудочка в качестве объекта исследования неслучаен. При митральной и аортальной недостаточности в первую очередь возникают изменения в миокарде левых отделов сердца, но возможность его интраоперационного взятия ограничивается иссечением головки папиллярной мышцы, вследствие риска послеоперационных осложнений. При этом взятие миокарда ушка правого предсердия является куда более доступным. Хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца проводится в условиях искусственного кровообращения, что позволяет совершенно безопасно для жизни пациента интраопераци-онно брать материал миокарда ушка правого предсердия до подключения аппарата искусственного кровообращения на этапе канюляции полых вен.

Цель работы: выявить тканевые, клеточные и субклеточные маркеры возможного ремоделирования миокарда у больных с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка. Задачи исследования:

1. Установить идентичность или выявить отличия между морфофункцио-нальными* характеристиками миокарда- левого желудочка; папиллярной мышцы левого желудочка и ушка правого предсердия у людей без признаков сердечно-сосудистой патологии.

Научная новизна

Впервые детально проанализировано морфофункциональное состояние с измерением большого количества морфометрических параметров миокарда различных отделов сердца у лиц без сердечно-сосудистой патологии и у больных с клапанной патологией сердца при перегрузке левого желудочка на фоне хронической сердечной недостаточности.

Установлено, что миокард левого желудочка, папиллярной мышцы левого желудочка характеризуются идентичным-строением и имеет сходные мор-фометрические параметры с миокардом ушка правого предсердия, и по состоянию любого из этих отделов можно судить о состоянии миокарда в целом.

При низких дооперационных значениях фракции выброса левого желудочка, в отличие от высоких, удельный объем миофибрилл и митохондрий в конденсированной конфигурации в кардиомиоцитах ушка правого предсердия снижается, митохондриально-миофибриллярное отношение повышается, в цитоплазме отмечается,выраженное накопление гранул гликогена.

Практическая значимость работы

На основании детального анализа состояния, миокарда получены морфо-метрические критерии, ответственные за послеоперационное ремоделирование левого желудочка на! момент операции, что может изменить сложившуюся тактику хирургической коррекции пороков: Полученные данные будут способствовать оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с приобретенными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка. Результаты исследования используются в теоретическом курсе на кафедрах морфологии и общей патологии и патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Наличие умеренного фиброза, низкого значения' трофического индекса, высокого значения зоны перикапиллярной диффузии в сочетании с воспалительной инфильтрацией миокардиальной стромы у больных с митральной и аортальной недостаточностью являются факторами, ведущими к ремоделированию сердца.

3. Возможным ультраструктурным субстратом послеоперационного ремоде-лирования сердца является снижение удельного объема миофибрилл кардио-миоцитов с повышением митохондриально-миофибриллярного отношения, при снижении удельной доли митохондрий в конденсированной конфигурации.

Апробация работы Основные положения работы, доложены июбсуждены:

• на VI-м ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, фармакотерапии и. хирургического, лечения заболеваний сердечнососудистой системы», г. Томск (2005);

• на 80-й Всероссийской студенческой научной конференции, г. Казань (2006);

• на конференции «Вопросы морфологии XXI века», посвященной 100-летию/ кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург (2008);

• на 18th World'Congress World: Society of Oardio-Thoracic Surgeons, Kos Island-Greece (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из которых в рецензируемых журналах из списка ВАК. Объем и структура диссертации

Заключение Диссертация по теме "Гистология, цитология, клеточная биология", Кожевников, Михаил Леонидович

ВЫВОДЫ

1. Миокард левого желудочка, папиллярной мышцы левого желудочка и ушка правого предсердия у людей без признаков сердечно-сосудистой патологии имеет сходные морфометрические параметры. Анализ био-псийного материала любого из перечисленных отделов здорового сердца позволяет составить представление о состоянии миокарда в целом.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Кожевников, Михаил Леонидович, Томск

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1990.-384 с.

2. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии / Г.Г. Автандилов. М., 1973. -248 с.

3. Авцын А.П., Шахламов В.А. Ультраструктурные основы патологии клетки / А.П. Авцын, В.А. Шахламов. М: Медицина, 1979. - 320 е., ил.

4. Александер Р.В. Клиническая кардиология: пер. с англ. 2-е издание. / Р.В. Александер, Р.К. Шлант, В. Фастер, Р.А. О'Рурк, Р. Роберте, Э.Г. Сонненб-лик СПб.: «Издательство БИНОМ», 2002. - 672 е., ил.

5. Алмазов В.А. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечнососудистой системы / В.А. Алмазов, Л.В. Чирейкин. Л: Медицина, 1985.

6. Андреева Т.В. Роль фосфолипаз в развитии различных патологических процессов, как компонента неспецифической ответной реакции на стресс / Т.В. Андреева // Актуальные проблемы медицины. 2008. - С.8-11.

7. Апоптоз и пролиферация как альтернативные формы ответа Т-лимфоцитов на стимуляцию / М.Ф. Никонова, М.М. Литвина, М.И. Варфоломеева, А.А. Ярилина // Иммунология. 1999. - Т. 21, № 2. - С. 20-23.

8. Бакеева Л.Е. Митохондрии / Л.Е. Бакеева, А.А. Ясайтис. М: Медицина, 1972.-С. 56-64.

9. Беленков Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Журнал сердечная недостаточность. 2002. - №2. - С. 57-58.

10. Бершова Т.В. Биохимические и иммунологические маркеры недостаточности кровообращения у детей с кардиомиопатиями / Т.В. Бершова // Биомедицинская химия. — 2007. — Т.53, вып.2. С. 196-204.

11. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - №2. - С. 2-7.

12. Бернар В. Ультраструктура клеточного ядра в интерфазе / В. Бернар // Клеточное ядро. М: Наука, 1972. - С. 15-28.

13. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит: вопросы лечения и профилактики / Б.С. Белов // Научно-практическая ревматология. — 2006. №3. - С. 51-61.

14. Бояринов Г.А. Влияние различных уровней гипотермической ишемии на активность АТФ-азы функционального элемента миокарда / Г.А. Бояринов, В.П. Смирнов, Л.Б. Снопова // Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 1993. — № 5. -С. 527-530.

15. Бокерия Л.А. Морфологический анализ патогенеза острой сердечной недостаточности при операциях на сердце / Л.А. Бокерия, Р.А. Серов, Т.В. Артюхина, И.Ф. Егорова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.2001.-№3.- С. 7-14.

16. Браунвальд Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности / Е. Браунвальд, Дж. Росс, Е.Х. Зонненблик / пер. М.Г. Пшеннико-вой. -М: Медицина, 1974. 175 с.

17. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: Монография.-М: 1997.-96с.

18. Бышевский А.Ш., Терсенова О.А. Биохимия для врача / А.Ш Бышевский, О.А. Терсенова. — Екатеринбург: «Уральский рабочий», 1994. 384 с.

19. Быков В.Л. Цитология и общая гистология (функциональная морфология клеток и тканей человека) / В.Л. Быков. СПб: СОТИС, 1998. - 520 с.

20. Владимирская Е.Б. Апоптоз и его роль в регуляции клеточного равновесия (лекция) / Е.Б. Владимирская // Клиническая лабораторная диагностика. —2002. -№11.-С. 25-32.

21. Галочкина М.В. Структурная организация соединительно-тканного остова миокарда человека в условиях развития и при! оперированных пороках сердца : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Оренбург, 1995. 30 с.

22. Гайер Г. Электронная гистохимия / Г. Гайер / под ред. Н. Т. Райхлина. — М: «Мир», 1974.-488 с.

23. Гиляревский С.Р. Факторы, определяющие эффективность протезирования митрального клапана при митральной недостаточности / С.Р. Гиляревский,

24. B.А. Орлов, JI.A. Ивасенко, Т.В. Гвинджилия // Кардиология. 1996. - №2.1. C. 54-58.

25. Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипер-тензией: клинические особенности и прогностическое значение / Н.П. Филатова, JI.B. Савина, Н.В. Малышева, В.И. Метелица // Кардиология. — 1993.-№6.-С. 34-38.

26. Глаголев В.В, Чепулин Ю.С. Ультраструктурная основа нарушения функции сердечной мышцы: Атлас / В.В. Глаголев, Ю.С. Чепулин М., 1968. -230 с.

27. Гончарова Н.С. Ремоделирование миокарда у пациентов с клапанной патологией сердца: роль матриксных металлопротеиназ и системы гемостаза : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. 16 с.

28. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей / А.А. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988. — 136 с.

29. Гуцол А.А. Современные проблемы морфометрии сердца / А.А. Гуцол // Архив патологии. 1987. - Т. 49, № 9. - С. 77-80.

30. Дарбинян Т.М. Механизмы регуляции водно-электролитного обмена в зависимости от разных методов общей анестезии при операциях на сердце в условиях гипотермической перфузии / Т.М. Дарбинян // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №1. - С. 3-9.

31. Денисюк В.И., Иванов В.П. Клиническая фоно- и эхокардиография: Практическое руководство / В.И. Денисюк, В.П. Иванов Винница: Логос, 2001.-228с.

32. Дзюман А.Н. Морфофункциональное состояние ушка правого предсердия у детей с кардиохирургической патологией после проведения модифицированной ультрафильтрации : дис. . канд. мед. наук / А.Н. Дзюман. — Томск, 2002. 172 с.

33. Долгих В.Т. Патогенетическая значимость перегрузки кардиомиоцитов Са. в развитии постреанимациооной недостаточности сердца / В.Т. Долгих // Кардиология. 2005. - №3. - С. 7-13.

34. Драпкина О.М. Апоптоз кардиомиоцитов и роль ингибиторов АПФ / О.М. Драпкина // Российский кардиологический журнал. — 2003. №1 (39). - С.81.86. v

35. Дубинина Е.Е. Свободнорадикальные процессы при старении, нейродеге-неративных заболеваниях и других патологических состояниях / Е.Е. Дубинина, А.В. Пустыгина // Биомедицинская химия. — 2007. Т. 53, вып. 4. -С. 351-372.

36. Ескунов П.Н. Структурно-функциональные изменения гистогематического барьера миокарда крыс в постишемическом периоде / П.Н. Ескунов, В.В. Семченко // Морфология. 2003. - Т. 123, № 2. - С. 60-64.

37. Зарецкая А.И. Электронно-микроскопический анализ апоптоза рака прямой кишки до и после облучения / А.И. Зарецкая // Арх. патол. 1988. - Т. 50, № 1.-С. 46-52.

38. Зеленин В.Ф. Больной с пороком сердца / В.Ф. Зеленин. М.: МедГиз, 1952.-С. 127-135.

39. Зоров Д. Б. Митохондрия как многоликий Янус / Д. Б. Зоров, Н. К. Исаев, Е. Ю. Плотников и др. // Биохимия. 2007. - Т. 72, вып. 10. - С. 1371-1384.

40. Изменение метаболизма и систем регуляции миокарда при его повреждении адреналином / И.Ф. Паскевич, В.М. Денисов // Всесоюзный съезд биохимиков, 5-й: Тезисы докладов. М., 1986. - №2 - С. 217-218.

41. Карупу В .Я. Электронная микроскопия / В.Я. Карупу. — К.: Вища школа. Головное изд-во, 1984. — 208 с.

42. Казаков В. А. Морфологические предикторы послеоперационного ремоде-лирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией : дис. . канд. мед. наук /В.А. Казаков. — Томск, 2006. — 130с.

43. Капелько В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца / В.И. Капелько // Кардиология. — 1991.- №5 С. 102-105.

44. Карпов Ю.А. Метаболические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин, М.Ю. Вильчинская // Кардиология. 1995. - №12. - С. 27-30.

45. Караськов A.M. Вклад Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ в кардиологическую службу Новосибирской области / A.M. Караськов // Бюллетень СО РАМН. 2003. - №4 (110).-С. 55-60.

46. Калюжин В.В. Патогенез хронической сердечной недостаточности: изменение доминирующей парадигмы / В.В. Калюжин // Бюллетень сибирской медицины. 2007. - №4. - С. 71-79.

47. Киселева З.М. Сердце и катехоламины с позиции адаптационно-трофической функции симпатико-адреналовой системы / З.М. Киселева // Кардиология. 1998. - №8 - С. 10-14.

48. Комаров Ф.И., Кукес В.Г. Внутренние болезни: Учебник 2е изд., перераб. и доп. / Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес - М: Медицина, 1990. - 688с.

49. Кочетков; A.F. Морфометрическая, оценка; адаптивных реакций артерий си-нусно-предсердного узла собаки в условиях различных режимов , двигательной активности организма / A.F. Кочетков, T.Hi.Васягина // Морфология. 2001. - №> 3. - С. 62-65.

50. Корюкин: В .И. Основы теории обработки эксперимента: учебное пособие ' для студентов,СГМУ / В:И. Корюкин Томск: СГМУ, 2000. - 150 с.

51. Кузнецов s F.3:- Клинико-морфологические параллели; ремоделирования»:левого желудочка при хронической сердечной недостаточности / F.3;.Кузнецов //Кардиология;.-2003':.-№12: С. 19-221 ■;.,

52. Кузнецов Г\Э. Оценка1 функции;левого желудочка? с позици№изменения?егог геометриш у больных, сердечной недостаточностью? на фоне' ишемической болезни; сердца-/ Г\Э. Кузнецов?// Сердечная- недостаточность. 2002 - №3; - С. 292-294. ,

53. Литасова Е.Е. Системный подход к оценке факторов; риска; у больных с сердечно-сосудистой патологией / Е.Е. Литасова — Новосибирск: Новосибирский полиграфкомбинат, 2003. — 448 с.

54. Лушникова Е.Л. Морфологические и молекулярно-генетические; основы дилатационной кардиомиопатии / Е.Л: Лушникова, Е.Л I Тепомнящих, В.Д. Розенберг М: Издательство РАМН, 20041 - 192 с.

55. Лю Б.Н. Состояние цитоскелета: связь, с «кислородно-перекисными» эффектами; в; норме, при клеточных патологиях и апоптозе / Б.Н1 Лю,. С.Б. Исмаилов, М.Б. Лю // Биомедицинская'химия; — 20081 — Т.54, вып.1. — С. 58-77.

56. Мазур Н.А. Диастолическая форма сердечной недостаточности (этиология, патогенез) / Н.А. Мазур // Российский кардиологический журнал. — 2002.v №.2 (34). -С. 58-61.

57. Манских В.Н. Морфологические методы верификации и количественной оценки апоптоза / В П. Манских // Бюллетень сибирской медицины. — 2004. № 1. - С. 63-69. V

58. Марченко С .П. Хирургическая анатомия митрального клапана / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, Д.А. Старчек // Грудная и; сердечно-сосудистая; хирургия. 2005. - №5. - С. 11-15.

59. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники / Г.А. Меркулов -J1: Медицина. Ленинградское отделение, 1969. 368с.

60. Механизмы ремоделирования левого желудочка при митрально-аортальном пороке сердца / С.И. Железнев, И:А. Глушач //Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с международным участием. Новосибирск, 2006. - С.44.

61. Митрофанова Л.Б. Морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний клапанов сердца / Л.Б. Митрофанова, Г.Б. Ковальский//Архивпатологии. -2007. — Т.69, №1. — С. 24^-31.

62. Морова Н.А. Динамика параметров левого желудочка после коррекции митрально-аортальных пороков сердца / Н.А.Морова, В.А. Федоров // Российский кардиологический журнал: —2003. — Т. 41, № 3. С. 29-31

63. Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин, В.А Казаков, Е.В. Кривощеков и др. // Кардиология. 2007. - № 8. - G. 57-59.

64. Мышечные ткани»: учебное пособие / Е.А. Шубникова, Н.А. Юрина, Н.Б. Гусев, О.Г1. Балезина, Г.Б. Большакова. — М: Медицина, 2001. 240с.

65. Мяделец О.Д. Основы цитологии, эмбриологии и общей гистологии / О.Д. Мяделец. М: Мед. книга, Н: Новгород. 2002. — С. 312-315

66. Мяделец О.Д. Основы частной гистологии / О.Д. Мяделец. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород. 2002. С. 80-84

67. Непомнящих JI.M. Ультраструктурные изменения митохондрий в кардио-миоцитах при регенераторно-пластической недостаточности миокарда / JI.M. Непомнящих // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2001. - Т.131, №2. - С. 218-222.

68. Непомнящих JI.M. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце / JI.M. Непомнящих. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1991.-352 с.

69. Непомнящих JI.M. Апоптоз кардиомиоцитов как крайнее проявление регенераторно-пластической недостаточности миокарда / JI.M. Непомнящих, Д.Е. Семенов // Бюлл. эксперим. биол. мед. 2000. — Т. 130, № 9. — С. 336341.

70. Непомнящих JI.M. Основные формы острых повреждений кардиомиоцитов по данным поляризационной микроскопии миофибрилл / JI.M. Непомнящих // Бюлл. эксперим. биол. мед. 1996. - № 1. - С. 4-13.

71. Непомнящих JI.M. Особенности внутриклеточной регенерации кардиомиоцитов при пластической недостаточности миокарда / JI.M. Непомнящих, E.JI. Лушникова, Д.Е. Семенов // Бюлл. эксперим. биол. мед. 2000. — Т. 130, №10.-С. 463-468.

72. Непомнящих Л.М. Регенераторно-пластическая недостаточность сердца: молекулярно-биологические механизмы и морфологические основы / Л.М. Непомнящих // Архив патологии. 2007. — № 3. — С. 3-12.

73. Очерки по функциональной патоморфологии. Посвящается 85-летию заслуженного деятеля науки РСФСР проф. Н.Е. Ярыгина. М.: Издат-во РГМУ, 2002. 112с, табл., илл.

74. Поверхностный рецептор CD95 (FAS/APO-1): возможная мишень при лечении пациентов с ревматическими пороками сердца / Н.Е. Сурнакова, А.И. Шатихин, Е.В. Ткаченко, М.В. Журавлева // Иммунология. 2004. -№3. - С. 174-176.

75. Румянцев П.П. Кардиомиоциты в процессе репродукции, дифференциров-ки и регенерации / П.П. Румянцев. Л: Наука, 1982. — 288с.

76. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника: руководство / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов. М: Медицина, 1996. - 544с.

77. Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Электронно-микроскопический анализ повышения выносливости сердца / Д.С. Саркисов, Б.В. Втюрин. М., 1969. -422 с.

78. Серов В.В., Пауков B.C. Морфологические основы клинической и экспериментальной патологии / В.В. Серов, B.C. Пауков. — М: Медицина, 1972. — 186 с.

79. Селиваненко В.Т. Особенности распределения катехоламинов в миокарде больных врожденными пороками сердца / В.Т. Селиваненко, П.В. Проко-шев, М.А. Мартаков // Кардиология. 2006. - №2. - С. 52-55.

80. Семенова Л.А. Морфология острых повреждений мышечных клеток сердца : автореф. дисс.д-ра. мед. наук / Л.А. Семенова. Каунас: Каунасский мед. инст-т, 1973. - 40 с.

81. Семенова JI.А., Целлариус Ю.Г. Ультраструктура мышечных клеток сердца при очаговых метаболических повреждениях / Л.А. Семенова, Ю.Г. Целлариус. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1978. — 144 с.

82. Смирнов В.П. Морфометрическая и гистохимическая характеристика капилляров и мышечных клеток миокарда собак / В.П. Смирнов, И.Е. Головина, Н.А. Щербатова // Арх. анат., гист., эмбриол. — 1990. № 9. — С. 6164.

83. Соколова Р.И. Гибернация и станнинг как проявление ишемической дисфункции миокарда / Р.И. Соколова, B.C. Жданов // Кардиология. — 2002. -№3. С. 50-53.

84. Современные аспекты клинико-морфологической картины острого и подо-строго инфекционного эндокардита / Е.Н. Николаевский, Г.Г. Хубулава, Г.Х. Авраам, В.П. Детюченко // Клиническая медицина. 2007. - Т.85, №4. - С. 27-30.

85. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. М: Медицина, 1995. - 636 с.

86. Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит: проблемы диагностики / Г.М. Тарасова, Б.С. Белов, P.M. Балабанова // Научно-практическая ревматология. 2006. - №3. - С. 91-93.

87. Техника электронной микроскопии / под ред. Кэй. — М: Мир, 1965. — 406 с.

88. Типовые реакции поврежденного сердца / В.А. Фролов, Т.А. Казанская, Г.А. Дроздова, Д.П. Билибин. М.: Издательство РАН, 1995. - 326 с.

89. Уикли И.Б. Электронная микроскопия для начинающих / И.Б. Уикли. М: Мир, 1975.-324 с.

90. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения / В.Г. Флоря // Кардиология. — 1997.-№5.-С. 63-67.

91. Фролов В.А. Морфология митохондрий кардиомиоцитов в норме и патологии / В. А. Фролов. М, 1989. - 270 с.

92. Функциональная активность и ультраструктура митохондрий выделенных из апоптозной ткани сердца / А.А. Тонынин, В.Б. Сапрунова, И.М. Соло-довникова и др. // Биохимия. 2003. - Т.68, вып.8. - С. 1070-1078.

93. Хэм А., Кормак Д. Гистология Т. 3, 5 / А. Хэм, Д. Кормак. М: Мир, 1983.

94. Целлариус Ю.Г., Семенова JI.A. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда / Ю.Г. Целлариус, JI.A. Семенова. Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1972. - 212 с.

95. Ципленкова В.Г. Ультраструктурная г и иммуногистохимическая характеристика механизма гибели кардиомиоцитов при аритмогенной дисплазии правого желудочка / В. Г. Ципленкова, А. А. Воробьев // Архив^патологии. 2007. - №6. - С. 3-7.

96. Цукерман Г. Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии / Г. Цукерман // Врач. — 1999. №4. - С. 10-13.

97. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. СПб: Питер Паблишинг, 1998. - С.60

98. Шипулин В.М. Современные технологии в кардиологии / В. М. Шипулин // Сибирский медицинский журнал. — 2005 №2 — С. 12-13.

99. Юб.Шперлинг И.Д. Морфологические типы гибели кардиомиоцитов при остром инфаркте миокарда у больных ишемической болезнью сердца / И.Д. Шперлинг // Архив патологии. 1987. — Т. 49, № 9. — С. 62-66.

100. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация / А.В. Струтынский. М.: МЕД пресс-информ, 2007. — 3-е изд. — 208 е.: ил.

101. Юрина Н.А, Радостина А.И. Гистология / Н.А. Юрина, А.И. Радостина. -М.: Медицина, 1995. — 256с.: илл.

102. Яковлев В.М. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана / В.М. Яковлев. Томск, 2004. - 214 с.

103. A combinatorial approach defines specificities of members of the caspas family and granzyme B. Functional relationships established for key mediators of apop-tosis / N. Thornberry et al. // J. Biol. Chem. 1997. -Vol. 272. - P. 1790717911.

104. A comparative electron microscopic study of aclacinomycin and adriamycin cardiotoxicities in rabbits and hamsters / T. Wakabayashi et al. // J. Electron Mi-crosc. 1980. - Vol. 29. - P. 106-118.

105. A retrospective review of 228 episodes of infective endocarditis where rheumatic valvular disease is still common / Y. Cetinkaya et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001. - Vol. 18, N 1. - P. 1-7.

106. Acorn cardiovascular, inc.™ Selected abstracts. 2000.

107. Afanasev V.N. Flow cytometry and biochemical analysis of DNA degradation characteristic of two types of cell death / V.N. Afanasev, B.A. Korol, Yu.A. Mantsygin // FEBS Lett. 1986. - Vol. 194. - P. 347-350.

108. Apoptosis in the failing human heart / G. Olivetti et al. // N. Engl. J. Med. — 1997.-Vol. 336.-P. 1131-1141.

109. Axel L. Papillary muscle do not attach directly to the solid heart wall / L. Axel // Circulation. 2004. - Vol. 109, N 25. - P. 3145-3148.

110. Bristow M.R. Tumor necrosis factor-alpha and cardiomyopathy / M.R. Bristow //Circulation 1998.-V. 97.-P. 1340-1341.

111. Cardiac anatomy and ventricular loading after myocardial infarction / P. Anversa et al. // Circulation. 1993. - Vol. 87. - P. 22-26.

112. Cardiomyocyte apoptosis and progression of heart failure to transplantation / A. Saraste et al. // Eur. J. Clin. Invest. 1999. - Vol. 29. - P. 380-386.

113. Causes of repeated remodeling of left ventricle after Dor. procedure / V.M. Shi-pulin et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2007. — Vol. 6.- P. 772 777.

114. Characteristics of infective endocarditis in a developing country-clinical profile and outcome in 192 Indian patients, 1992-2001 / N. Garg et al. // Int. J. Cardiol.- 2005. Vol. 98, N 2. - P. 253-260.

115. Chronic mitral regurgitation: Predictive value of preoperative echocardiographic indexes of left ventricular function and wall stress / M: Zile et al. // J: Am. Coll. Cardiol. 1984. - Vol. 3. - P. 235-242.

116. Clinical manifestations of papillary muscle dysfunction / G. Burch et al. // Arch. Intern. Med. 1963. - Vol! 112. - P. 112-117.

117. Columbano A. Cell'death: current difficulties in discrining apoptosis from necrosis in the context of pathological processes in vivo / A. Columbano // J. Cell. Biochem. 1995. - Vol. 58.-P. 181-190.

118. Collier M.L. Relationship between L-type Ca current and unitary sarcoplasmicIreticulum Ca release events in rat ventricular myocytes / M.L. Collier, A.P. Thomas, J.R. Berlin // J. Physiol. Proc. 1999: - Vol. 1. - P. 117-128.

119. Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement / H. Hennein et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1990. Vol. 99. - P. 828-837.

120. Collagen alteration in vascular remodelling by hemodynamic factors / Y. Ishi-kawa et al. // Virch. Arch. 2000. - Vol. 437. - P. 138-148.

121. Control of L-type calcium current during the action potential of qunea-pig ventricular myocytes / K. Linz et al. // J. Physiol. 1998. - Vol. 513, N 2. - P. 425442.

122. Congestive Heart Failure / Jeffrey D. Hosenpud, Barry H. Greenberg // Publisher: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. - 845 p.

123. Determinants of early and late results of combined valve operations and coronary artery bypass grafting / W. Flamen et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1996. -Vol. 61.-P. 621-628.

124. Developmental changes in myocardial contractile reserve in the lamb / D.F. Tei-tel et al. // Pediatr. Res. 1985. - Vol. 19, N 9. - P. 948.

125. Dilated cardiomyopathy is associated with significant changes in collagen type Mil ratio / M. Pauschinger et al. // Circulation. 1999. - Vol. 991- P. 27502757.

126. Downing S.E. Wall tension and myocardial dysfunction after ischemic and re-perfusion7 S.E. Downing // Am. J. Physiol. 1993. - Vol. 264. - P. 386-393.

127. Emerging role of matrix metalloproteinases in the pathophysiology of cardiac diseases / J. Diez et al. // Eur. J. Clin. Invest. 2002. - Vol. 32. - P. 291-294.

128. Extension of Borderzone Myocardium in Postinfarction Dilated Cardiomyopathy / B. Jackson et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 6. - P. 1160-1167.

129. Extracellular matrix component in dilated cardiomyopathy / K. Nogami et al. // Jpn. Haert. 1996. - Vol. 37. - P. 483-494.

130. Extracellular matrix remodelling: the role of matrix metalloproteinases / I. Sta-menkovic et al. // J. Patol. 2003. - Vol. 200. - P. 448^164.

131. Expression of FHL2 and cytokine messenger RNA in human myocardium after cardiopulmonary bypass / S. Wan et al. // Int. J. Cardiol. — 2002. Vol. 86. - P. 265-272.

132. Ferrari R. Hibernating myocardium in patients with coronary artery disease: identification and clinical importance / R. Ferrari, G. La Canna, R. Glubbin // Cardiovasc. Drugs. Ther. 1992. - Vol. 5. - P. 287-293.

133. First European Cardiac Surgical Database Report. Prepared by Dr Bruce Keogh and Dr Robin Kinsman on behalf of Dendrite Clinical Systems Ltd, published by Dendrite Clinical Systems Ltd. 2003. P. 20.

134. Fluture A. Valvular heart disease and systemic lupus erythematosus: therapeutic implications / A. Fluture, S. Chaudhari, W.H. Frishman // Heart Dis. — 2003. — Vol. 5,N5.-P. 349-353.

135. FIameng W. CABG: Recovery of hibernating myocardium and beyond / W. Flameng // 2nd EACTS/ESTS Joint Meeting, Vienna, Austria, 12-15 October 2003.-P. 7-8.

136. Global left ventricular performance and regional systolic function after suture annuloplasty for chronic mitral regurgitation / K. Sakai et al. // Circulation. — 1992. -Vol. 86, N 2. P. 39^3.

137. Grant R.P. Notes on the muscular architecture of the left ventricle / R.P. Grant // Circulation. 1965. - Vol. 32. - P. 301-308.

138. Heart failure: An electron microscopic study of the left ventricular papillary muscle in aortic insufficiency in the rabbit / P.Y. Hatt et al. // J. Mol. cardiol. -1970.-Vol. l.-P. 235-247.о l I

139. Huang M.H. Ca induced Ca release involved in positive inotropic effect mediated by CGRP in ventricular myocytes / M.H. Huang, P.R. Knight, J.L. Iz-zo // Amer. J Physiol. - 1999. - Vol. 276, N 2. - P. 259-264.

140. Interstitial fibrosis in the heart: differences in extracellular matrix proteins and matrix metalloproteinases in end-stage dilated, ischemic and valvular cardiomyopathy / E. Herpel et al. // Histopathology. 2006. - Vol. 48. - P. 736-747.

141. Jaenke R.S. An anthracycline antibiotic-inducer cardiomyopathy in rabbits / R.S. Jaenke // Lab. invest. 1974. - Vol. 30. - P. 292-304.

142. Katz A. Cardiomyopathy of overload. A major determinant of prognosis in congestive heart failure / A. Katz // New Engl J Med 1990. - Vol. 11. - P. 100110.

143. Katz A. The cardiomyopathy of overload: an unnatural growth response / A. Katz // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16. - P. 110-114.

144. Khoynezhad A. Apoptosis: pathophysiology and therapeutic implications for the cardiac surgeon / A. Khoynezhad, Z. Jalali, A.J. Tortolani // Ann. Thorac. Surg. -2004.-Vol. 78.-P. 1109-1118.

145. Large animal model of ischemic mitral regurgitation / M. Laneras et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57, N 2. - P. 432-439.

146. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis / R.B. Devereux et al. // J. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 885-887.

147. Levy D. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy (The Fra-mingham Heart Study) / D. Levy et al. // Amer. J. Cardiology. 1987. - Vol. 59. -P. 956-960.

148. Matrix metalloproteinases in pathophysiology and treatment of heart failure / A. Feldman et al. // Lancet. 2001. Vol. 357. - P. 654-655.

149. Matrix remodeling in dilated cardiomyopathy entails the occurrence of oncofetal fibronectin molecular variants / U. Gabler et al. // Heart. — 1996. Vol. 75. - P. 358-362.

150. Majno G. Apoptosis, oncosis and necrosis / G. Majno, I. Joris // Amer. J. Pathol. 1995.-Vol. 146.-P. 3-15.

151. Maish B. Ventricular remodeling / B. Maisch // Cardiology. 1996. - Vol. 87, N l.-P. 2-10.

152. Matrix metalloproteinase inhibition during the development of congestive heart failure: Effect on left ventricular dimensions and function / F.G Spinale et al. // Circ. Res. 1999. - Vol. 85. - P. 364-376.

153. Meldrum D.R. Tumor necrosis factor in the heart / D.R. Meldrum // Am. J. Physiol. 1998. - Vol. 274. - P. 577-595.

154. Mettler F.P. Adriamycin-induced cardiotoxicity (cardiomyopathy and congestive heart failure) in rats / F.P. Mettler, D.M. Young, J.M. Ward // Cancer. Res. — 1977. Vol. 37. - P. 2705-2713.

155. Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgitation. Mechanisms for differences in postoperative ejection performance / J.D. Rozich et al. // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 17181726.

156. Mitral insufficiency following experimental papillary muscle infarction / G. Fischer et al. //Am. Heart J. 1972. - Vol. 83, N 3. - P. 382-389.

157. Molecular mechanisms of apoptosis in the cardiac myocyte / N.H. Bishopric, P. Andreka, T. Slepak, K.A. Webster // Curr. Opin. Pharmacol. 2001. - V. 1. - P. 141-150.

158. Myocardial ischemia, stunning, inflammation, and apoptosis during cardiac surgery: a review of evidence / A. Anselmi et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. -2004. Vol. 25. - P. 304-311.

159. Myocyte death in the failing human heart is gender dependent / S. Guerra et al. // Circ. Res. 1999. - Vol. 85. - P. 856-866.

160. Myocardial performance in elderly patients after cardiopulmonary bypass is suppressed by tumor necrosis factor / H. Velthius et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1995.-Vol. 110.-P. 1663-1669.

161. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 19. - P. 1550-1558.

162. Papillary muscle perfusion pattern. A hypothesis for ischemic papillary muscle dysfunction / P. Vosi et al. // Circulation. 1995. - Vol. 91, N 6. - P. 17141718.

163. Predictors of outcome in patients with aortic regurgitation and left ventricular dysfunction: a change in the measuring stick / B. Carabello et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - Vol. 10. - P. 991-997.

164. Protein composition and subcellular distribution of Ca2+ storage / release in cardiac muscle in situ / A.O. Jorgensen et al. // J. Gen. Physiol. — 1998. — Vol. 112, N 1.-P. 1-5.

165. Regional-left atrial interstitial remodeling in patients with chronic atrial fibrillation undergoin mitral-valve surgery / D. Corradi et al. // Virch. Arch. 2004. — Vol. 445.-P. 498-505.

166. Relation of left ventricular hemodynamic load and contractile performance to left ventricular mass in hypertension / A. Ganau et al. // Circulation. — 1990. — Vol. 81. P. 25-36.

167. Risk stratification for cardiac valve replacement / W.R. Eric Jamieson et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P. 943-951.

168. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery / C.W. Hogue et el. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 642-647.

169. Rossi M.A. Cardiac hypertrophy due to pressure and volume overload: distinctly different biological phenomena / M.A. Rossi, S.V Carilo // Int. J. Cardiol. -1991.-Vol. 31.-P. 133-142

170. Sabbah H.N. Ventricular remodeling: consequences and.therapy / H.N. Sabbah, S. Goldstein // Eur. Heart J. 1993. - Vol. 14. - P. 24-29.

171. Shinosuka, H. The induction of fibrillar nucleoli in rat liver cells by d-galactosamine and their subsequent re-formation into normal nucleoli / H. Shinosuka, J.T. Martin, J.L. Farber // J. Ultrastruct. Res. 1973. - Vol. 44. - P. 279-292.

172. Spinale F. Matrix metalloproteinases. Regulation and dysregulation in the failing heart // Circ. Res. 2002. - Vol. 90. - P. 520-530.

173. Stenger R.J. Structure of cardiac muscle cell / R.J. Stenger, D. Spiro // Am. J. Med. 1961.-Vol. 30.-P. 653-665.

174. The dynamic interaction, of the extracellular matrix in cardiac remodelling / E. Goldsmith et al. // J. Cardiac. Fail. 2002. - Vol. 8. - P. 314-318.1. К i- & QfU

175. The anatomical arrangement of the myocardial cells making up the ventricular mass / R.A. Anderson et al. // Eur. J. Cardio-thorac Surg. — 2005. Vol. 28. — P. 517-525.

176. The importance of the mitral apparatus in left ventricular function after correction of mitral regurgitation / T. David et al. // Circulation. 1983. - Vol. 68, N 2. - P. 76-82.

177. The papillary muscles as shock absorbers of the mitral valve complex. An experimental study / M. Thomas et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2007. - Vol. 32.-P. 96-101.

178. Time dependent remodeling of transmural architecture underlying abnorman ventricular geometry in chronic volume overload heart failure / H. Ashikaga et al. // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 287. - P. 1994-2002

179. Tumor necrosis factor alpha-induced apoptosis in cardiac myocites: involvement of the sphingolipid-signaling cascade in cardiac cell death / K.A. Krown et al. // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 2854-2865.

180. Ultrastructural substratesofheart remodeling in patients with extensive postinfarction cardiosclerosis / V.A. Kazakov et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgeiy. 2006. - Vol. 5 (Suppl. 1). - S. 16.

181. Valvular Heart Disease and Heart Failure / B.A. Carabello // Heart failure: a companion to Braunwald's Heart disease / D.L. Mann 2004. - P. 418-421.

182. Ventricular remodeling and infarct expansion / P. Zardini et al. // Am. J. Cardiol. 1993.-Vol. 72.-P. 98-106.

183. Wan S. Cytokines in myocardial injury: impact on cardiac surgical approach / S. Wan, A. Yim // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. - P. 107-111.

184. Ward B.J. Endothelial cell «swelling» in ischemia and reperfusion / B.J. Ward, McCarthy // J. molec. cell. Cardiol. 1995. - Vol. 27, N 6 - P. 1293-1300.

185. World Heart Federation Classification and Consensus Conference on the Histo-and Immunohistopathology of Myocarditis, Marburg, April 28-29, 1997 and on Viral Cardiomyopathy, Marburg, October 3-5, 1997.

Информация о работе

Кожевников, Михаил Леонидович
кандидата медицинских наук
Томск, 2009
ВАК 03.00.25

Диссертация

Морфологические признаки вероятности послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы