Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробные популяции и биоценозы при острых кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробные популяции и биоценозы при острых кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами"

од

На правах рукописи

КРАМАРЬ Олег Григорьевич

МИКРОБНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ И БИОЦЕНОЗЫ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ,

ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

КРАМАРЬ Олег Григорьевич

МИКРОБНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ И БИОЦЕНОЗЫ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ,

ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии и кафедре инфекционных болезней Волгоградской медицинской академии.

Научный консультант: Академик РАМН, Заслуженный деятель науки, Лауреат Государственной премии СССР А. А. Воробьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. Д. Воропаева, доктор медицинских наук, профессор И. П. Балмасова, доктор медицинских наук, доцент Л. Н. Тер-новская.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт вакиин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН

Защита диссертации состоится «//"» ¿¿¿¿¿-¿/^ 1997 г. в /У часов 1а заседании специализированного совета №10 Д (074.05.10) при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицин-жой академии им. И. М. Сеченова (Москва, Зубовская пл. д.]).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета к. м. н., доцент Д. ТО. Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время накоплен ольшой фактический материал о роли микрофлоры в жиз-едеятельности человека (В. М. Бондаренко с соавт., 1991; 1. Б. Куваева с соавт., 1991; И. П. Ишенко с соавт., 1991;

И. Сытник, 1992; М. В. Кушнарева с соавт., 1995; С. Nord, 993; L. Вгу a. oth., 1996).

Нормальная микрофлора способствует поддержанию над-ежащего уровня барьерных функций слизистых оболочек, ожи и образует первую линию защиты от инфекции, а также ыполняет ряд других важных функций в организме человека В. Финохин, 1989; Д. О. Багрянцева, 1992; Б. А. Шенде-ов, 1992; Ю. А. Изачик с соавт., 1993; О. В. Бухарин с соавт., 996).

Взаимодействие человека с условно-патогенными бакте-иями, колонизирующими его организм, - процесс сложный малоизученный (В. Г. Петровская, О. П. Марко, 1976; А. Дратвин с соавт., 1983; М. И. Сидорчук, 1990; О. В. Чахава соавт., 1992; J1. Е. Бродов с соавт., 1995; А. А. Воробьев с оавт., 1995; R. Notario a. oth., 1993). До настоящего времени искутируется вопрос о роли отдельных видов условно-пато-гнных микроорганизмов в формировании нормальной мик-офлоры тела человека, участия их в этиологии и патогенезе яда заболеваний (Л. Н. Терновская с соавт., 1980; Г. И. Гон-арова с соавт., 1987; С.Д. Воропаева, 1988; Д. Д. Меньши-ов, Т. Н. Янискер, 1990; М. Б. Костенко, 1992; А. Б. Пока-илов, 1993; Т. Н. Савченко, 1994; И. Н. Блохина с соавт., 995; Е. О. Кравцова, 1995; С. М. Горонкина, 1996; R. Stewien . oth., 1993).

Известно, что микробная колонизация представляет собой дно из явлений природы, которое изучается как биологией, ак и медициной. С позиции экологии данное состояние рас-матривается как процесс расселения микроорганизмов на азличных объектах, в том числе на коже, слизистых оболоч-ах, на раневой поверхности, что сопровождается их размно-:ением до определенного предела (О. В. Бухарин с оавт., 1990, 1996; С. И. Сытник, 1990; Л. В. Крамарь, 1994; i. Н. Красноголовец с соавт., 1996).

Колонизация приводит к формированию комплексных ообществ различных популяций микроорганизмов в опре-

деленных биотопах - как окружающей среде, так и в организме животных и человека (М. Э. Микельсаар, 1990; С. Nord 1993).

В результате действия внешних и внутренних факторов качественный и количественный состав популяции постояннс меняется (И. А. Бочков с соавт., 1991; И. Г. Пономарева 1991; G. Rambaud, 1992; S. Salminena a. oth., 1995). В cocnu микробиоценоза человека кроме нормальных симбионтов вхо дят транзиторные виды, относящиеся к категории условно-па тогенных (H. Н. Лизько, 1987; Б. А. Заславский, 1991; L. Dea< a. oth., 1995). Одним из частых заболеваний, обусловленны: УПБ, являются острые кишечные инфекции, распространение которых среди населения характеризует состояние противоин фекционной резистентности в популяции, зависящее от слож ных взаимодействий факторов внутренней и внешней средь (К. О. Сабирова, 1991; H. М. Коза, 1992, 1993; Е. П. Ковалев с соавт., 1993; V. Prisacari a. oth., 1995).

При острых кишечных инфекциях, независимо от но зологической их формы, у 70,9 - 100% больных появля ются нарушения состава его микрофлоры (В. Г. Петровская О. П. Марко, 1976; В. В. Бирюков, 1993). Дисбиозы влияю как на структуру кишки, так и на ее функции (А. В. Фольяни 1972; А. В. Фролькис, 1976; А. А. Адарченко, 1990; Б. А. Шен деров, 1995). Различия заболеваемости острыми кишечным! инфекциями на определенной территории зависят от ряд причин, в том числе от плотности размещения промышлен ных предприятий, особенно агрессивных для внешней сред] химических производств и заводов биологического синтез белка и аминокислот (В. М. Бондаренко и Е. М. Горска; 1992; Е. А. Меероон, 1994).

Регистрируемые спады и подъемы заболеваемости кишеч ными инфекциями, а также своеобразие их распространени в различных регионах свидетельствуют о наличии ряда при родных и социальных факторов, свойственных для той ил иной территории, существенно влияющих на ход эпидемичес кого процесса. Становится очевидным, что для познания мс ханизмов, поддерживающих циркуляцию возбудителей остры кишечных инфекций и оценки степени их воздействия на ра< пространение инфекции, необходимо учитывать особенност природных очагов условно-патогенных представителей, участ вующих в реализации своих свойств при особых для себ условиях. Изучая особенности острых кишечных инфекций г. Волгограде, расположенном в низовье реки Волги, м прежде всего имели в виду, что эта проблема не только м<

шцинская, но и социально-экономическая, непосредственно :вязанная с нынешним состоянием общества. Наблюдаемый $а последнее десятилетие рост кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, не может слу-кить стабильной гарантией сегодняшнего благополучия и поводом для успокоения, так как элементарный анализ ситуации че оставляет повода для оптимизма.

Анализ литературы показал, что научные исследования, тправленные на изучение специфических черт эпидемичес-<ого процесса острых кишечных инфекций не могут считаться завершенными, так как требуется разносторонний подход к «учению влияния комплекса факторов на заболеваемость ;П. Н. Бургасов, 1985; Ю. П. Солодовников, 1989; Р. X. Яфаев ; соавт., 1991). Актуальность проблемы изучения распространенности условно-патогенных микроорганизмов, с опре-гелением основных источников, а также основных детерминант (различных путей и факторов передачи) эпидемического фопесса кишечных инфекций обусловлено рядом обстоятельств.

Во-первых, реальное значение многообразных детерминант при разных патологических формах кишечных инфекций, обусловленных протеем, клебсиеллами, цитробактером, стафилококком и другими микроорганизмами.

Во-вторых, сугубо специфические природно-климатические условия региона Нижнего Поволжья, на территории которого сложились благоприятные возможности для циркуляции возбудителей острых кишечных инфекций.

Малоизученность и отсутствие работ, дающих основание для разработки профилактики и прогнозирования заболеваний, вызванных УПБ при различных ситуациях, базирующихся на знании микрофлоры кожи и кишечника, определяет актуальность и перспективность избранной темы в теоретическом и практическом аспектах. Это подтверждается включением данной темы в отраслевую научно-исследовательскую программу "Разработка медико-биологических проблем, направленных на улучшение показателей здоровья населения и экологического благополучия окружающей среды".

В связи с изложенным целью работы является: а) разработка критериев оценки значимости микрофлоры человека в формировании естественной экосистемы организма в норме и патологии; б) определение связи происходящих изменений с уровнем и структурой заболеваемости острыми кишечными инфекциями, обусловленными условно-патогенными бактериями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения указанной цели представлялось необходимым решение следующих основных задач:

1) выявить распространение УПБ в биоценозе различных групп населения;

2) разработать критерии оценки значимости микрофлоры человека в формировании естественной экосистемы;

3) анализируя многолетние данные территориального распространения заболеваемости ОКИ, вызванными УПБ, установить их структуру, основные детерминанты эпидемического процесса в зависимости от геоклиматических и социально значимых факторов;

4) базируясь на материалах клинико-лабораторных данных, выявить эпидемиологическую значимость условно-патогенных бактерий и коррелятивную связь с топодемами города;

5) изучить биологические свойства УПБ, установить наиболее информативные признаки для дифференциации экова-ров данных микроорганизмов;

6) определить роль механизмов саморегуляции в жизнедеятельности микробных популяций и связь происходящих изменений с уровнем и структурой заболеваемости ОКИ;

7) обосновать биокоррекцию в терапии и профилактике острых кишечных инфекций;

8) разработать математическую модель, дающую возможность прогнозировать динамику ОКИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В работе показано, что сообщества, составляющие микробиоценоз человека, имеют вертикальную дифференциацию и представляют собой многоярусное сложение из нескольких жизненных форм, которые могут быть представлены несколькими видами.

Горизонтальная структура бактериального сообщества характеризуется типом размещения его представителей в пространстве.

Впервые определена экологическая значимость микрофлоры тела человека и дана оценка ценотипам флоры.

Установлено, что отличительной особенностью микробиоценоза является неравномерное внугрибиотическое распределение микроорганизмов. Показано, что они объединяются е пространственно-репродуктивные группировки, которые неодинаковы по численности и общей плотности.

Полученные данные свидетельствуют о неравномерном распределении носительства условно-патогенных микроор-

ганизмов в различных социальных и возрастных группах людей.

Впервые дана оценка микрофлоры кишечника и кожи в зависимости от эколого-климатических условий в регионе исследования.

Установлено, что колонизация кишечника УПБ с последующим развитием острых кишечных инфекций наблюдается у людей с нарушением микробиоценоза.

Разработана математическая модель прогнозирования острых кишечных инфекций, обусловленных УПБ, в зависимости от климатогеографических особенностей региона.

Установлено, что паразитирование в организме хозяина является самым оптимальным вариантом жизни условно-патогенных бактерий. Такое существование для данной группы микроорганизмов, меняющих свою экологическую нишу, возможно при наличии определенных биологических свойств, направленных на деградацию механизмов резистентности хозяина и создающих предпосылки для развития инфекционного процесса.

Доказана возможность использования микроба-антагониста (L. acidophilus штамм 317/402) и продуктов его метаболизма для создания искусственного биоценоза с целью профилактики и лечения острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ. Работа проводилась в соответствии с планом научно-исследовательской работы академии "Количественная оценка колонизации и адгезии микроорганизмов при дисбактериозе различной этиологии" (Гос. per. № 01850058022). Данная тема вошла в отраслевую программу МЗ России "Разработка медико-биологических проблем, направленных на улучшение показателей здоровья населения и экологического благополучия окружающей среды".

Разработаны и внедрены в работу практического здравоохранения следующие предложения:

Способ определения колонизации пищеварительного тракта. Акт внедрения № 137 от 20.10.82.

Способ лечения дисбактериоза. Акт внедрения № 254-86 от 16.05.86.

Метод количественной оценки микробной обсемененнос-ти. Акт внедрения № 10 от 5.01.89.

Способ оценки благополучия микрофлоры кишечника. Акт внедрения № 105 от 15.12.90.

2 Заказ 31

9

Способ оценки тяжести дисбактериоза. Акт внедрения № 31-91 от 24.11.91.

Метод коррекции дисбактериоза кисломолочным препаратом "Наринэ". Акт внедрения № 34-93 от 1.05.93.

Способ лечения дисбактериоза. Акт внедрения № 31 от 5.12.95.

Биокоррекция дисбактериоза кишечника. Акт внедрения № 13 от 17.01.96.

Разработаны, опубликованы и внедрены следующие методические рекомендации для врачей:

— Дисбактериоз. Лечение, профилактика. - Волгоград, 1982. - 16 с.

— Дисбактериоз. Причины возникновения, профилактика и лечение. - Ростов, 1988. - 20 с.

— Колонизация микроорганизмами полости рта. - Волгоград, 1989. - 20 с.

— Госпитальные инфекции. Причины возникновения и профилактика. - Волгоград, 1990. - 18 с.

— Колонизационная резистентность пищеварительного тракта. - Волгоград, 1992. - 17 с.

— Колонизационная резистентность кожи в норме и при патологии. - Волгоград, 1992. - 18 с.

— Экологическая характеристика микрофлоры. - Уссурийск, 1993. - 15 с.

— Биокоррекция дисбактериоза: Информационный лист. -Волгоград, 1994. - 2 с.

— Колонизация микроорганизмами пищеварительного тракта. - Волгоград, 1996. - 18 с.

Результаты натурных и экспериментальных исследований легли в основу рационализаторских предложений:

Способ лечения дисбактериоза. - КМИ № 1112 от 8.12.78.

Метод лечения дисбактериоза. - ВГМИ № 254-86 от 16.01.86.

Способ количественной оценки микробной обсемененнос-ти полости рта. - ВГМИ № 28-89 от 27.03.89.

Способ определения колонизационной резистентности грамположительных кокков. - ВГМИ № 32-91 от 24.11.91.

Способ оценки тяжести дисбактериоза кишечника. -ВГМИ N° 31-91 от 24.11.91.

' Метод количественной оценки глубокой микрофлоры кожи. - ВГМИ № 111-91 от 9.04.91.

Способ коррекции микробиоценоза кишечника препаратом "Наринэ". - BMA № 30-94 от 28.03.94.

Критерии оценки микробиоценоза. - BMA № 31-94 от 07.04.94.

Рассмотрев вышеуказанные рекомендации и ходатайство облздравотдела, руководство Волгоградской медицинской академии (ректор член-кор. РАМН, проф. В. И. Петров) открыло лабораторию "Биокоррекции" при кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии BMA Специалисты Госсанэпиднадзора города разрешили продукцию лечебного молочнокислого препарата "Наринэ" для профилактики и лечения дис-бактериоза.

По итогам применения "Наринэ" изучена эпидемиологическая эффективность лечебного молочнокислого препарата в качестве средства профилактики и лечения острых кишечных инфекций, обусловленных протеем, клебсиеллами, цитробак-тером, стафилококком.

Полученные результаты имеют практическое значение, так как открывают перспективу использования в клинике и эпидемиологической практике микроба-антагониста и продуктов метаболизма не только для лечения, но и для профилактики острых кишечных инфекций.

Коррекция микрофлоры с высоким терапевтическим эффектом использовалась и проводилась в клинических больницах и поликлиниках г. Волгограда (в 9-й инфекционной больнице, 21-й детской инфекционной больнице, 3-й городской больнице, железнодорожной больнице, в районных поликлиниках города).

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней и микробиологии, вирусологии и иммунологии Волгоградской медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

— условно-патогенные микроорганизмы весьма часто встречаются в микрофлоре кишечника и кожи различных групп населения;

— острые кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, развиваются у людей с глубокими и стабильными нарушениями микрофлоры кишечника;

— уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вызванными УПБ, находится в тесной коррелятивной связи с эколого-климатическими особенностями региона;

— условно-патогенные бактерии (УПБ), вызывающие ОКИ, обладают комплексом биологических факторов, обеспечивающих им деградацию (преодоление) механизмов резистентности хозяина;

— метод создания временных искусственных биоценозов открывает перспективу использования в клинике и эпидемии

ологической практике микроба-антагониста не только для лечения, но и для профилактики острых кишечных инфекций. г

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором разработана программа исследований, осуществлено планирование этапов и их методическое обеспечение.

Для выполнения поставленных задач были выбраны адекватные объекты натурных исследований, организованы и проведены эксперименты. Автор лично участвовал во всех разделах работы и выполнял основной объем натурных исследований.

Доля личного участия в получении фактических данных составляет от 75 до 90%, от 95 до 100% - в моделировании изучаемых явлений, обработке материала, а также в планировании исследований соответственно; 100 % - в обобщении и анализе полученных материалов. В ряде исследований приняли участие сотрудники кафедр биохимии, микробиологии, инфекционных болезней, Госсанэпиднадзора г. Волгограда, областного комитета здравоохранения, Волгоградской технической академии, Росгидрометслужбы, а также практические врачи города и области, что отражено в совместных публикациях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на 17 конференциях ученых-медиков (Ташкент, Москва, Самара, Волгоград, 1979 - 1996); на VIII Всесоюзном съезде стоматологов (Москва, 1988); V съезде инфекционистов и эпидемиологов (Москва, 1989); I Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи, 1989); Межвузовской конференции "Экология и охрана окружающей среды" (Волгоград, 1994); XII Российской научной конференции "Резистентность организма" (Челябинск, 1995); Международном симпозиуме "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями" (С.-Петербург, 1995); Всероссийской конференции инфекционистов (Волгоград, 1996); Международном симпозиуме "Экология, жизнь, здоровье" (Волгоград, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации опубликованы в 44 печатных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и списка цитируемой лите-

осуществляли по схемам, принятым для каждого рода и вида бактерий согласно классификации Берги (1980).

Диагностику дисбактериоза осуществляли по результатам бактериологических исследований фекалий в совокупности с клинической картиной болезни. Оценку микрофлоры проводили, исходя из современных представлений о нормальных соотношениях различных видов микроорганизмов в биоценозе (М. Э. Микельсаар, 1988; И. Б. Куваева с соавт, 1991; С. И. Сытник, 1992).

Для раскрытия закономерностей существования микроорганизмов был применен экологический подход к оценке микрофлоры, позволяющий осуществить описание сообществ, составляющих биотический компонент экосистемы макроорганизм-микрофлора. Это дало возможность проследить основные направления изменений микроэкологии кожи при дестабилизации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

Значимость каждого вида в сообществе оценивали, используя показатели численности и частоты встречаемости (Р. Уит-текер, 1980).

Кроме того, определяли типологию доминант по методике С. И. Сытник (1988), степень доминантности вида в структуре сообщества (Ю. Одум, 1986), встречаемость определенных типологических групп микроорганизмов (М. Б. Наткевичайте-Иванаускене, 1985). Для сравнительной оценки стабильности микроэкосистем использовали индекс видового разнообразия (Е. Simpson, 1949). Для обработки полученных результатов использовались стандартные программы статистической обработки "Аркада" и "Mathcad 6,0 plus" в среде Windows 95 для ЭВМ "Pentium-100" в автоматическом режиме и режиме программирования (Ю. И. Иванов с соавт., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (ДИНАМИКА ЗА 15 ЛЕТ)

В результате проведенного обследования 552 больных острыми кишечными инфекциями, обусловленными условно-патогенными микроорганизмами, среди которых было 208 га-строэнтероколитов, 194 - гастроэнтеритов, 47 - энтероколитов, 86 - энтеритов, 7 - колитов.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица /

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, пет Количество больных Женщины Мужчины

Абс. % Абс. % Абс. %

20 104 18,8 47 8,5 57 10,3

21—30 142 25,7 61 11,1 81 14,7

31-40 108 19,6 45 8,2 63 11.4

41—50 74 13,4 26 4,7 48 8,7

51—60 124 22,5 46 8,3 78 14,2

1 552 100 225 40,8 327 59,2

Как следует из приведенной таблицы, среди наблюдавшихся нами больных превалировали лица до 50 лет (75%), причем мужчин было больше, чем женщин (соответственно 59,2 и 40,8%).

Больные поступали в стационар преимущественно на 1 — 2 сутки от начала заболевания - 86%, в то время как остальные 14% - на 3 сутки.

Этиологическая расшифровка острых кишечных инфекций, вызванных УПБ, показала, что наиболее часто возбудителями острых кишечных инфекций были протеи (48,9%), клебсиеллы (33,7%), цитробагсгер (15,3%).

Частота заболеваний в отдельных возрастных группах свидетельствует о выявлении клебсиелл и цитробактера у наиболее активной части больных (от 20 до 40 лет - 69,0%).

Острые кишечные инфекции протейной этиологии регистрировались в основном у больных 20 - 50 лет (74,1%).

Рассматривая заболеваемость в зависимости от пола, выявили, что клебсиеллезом чаше болеют мужчины (59,2%), аналогичная картина наблюдается при цитробактериозе - 65,0, протеозе - 54,1%.

У подавляющего большинства больных (453 - 82,1%) болезнь началась внезапно, остро на фоне полного здоровья. В первые часы заболевания обшетоксические и диспептичес-кие симптомы сочетались у 136 (24,6%) человек, общее недомогание отмечено у всех (100%) больных, слабость и головные боли выявлялись у 290 (52,5%), тошнота и рвота была у 102 (18,5%) больных, многократный жидкий стул выявлен у 395 (71,6%) человек.

Инкубационный период при протейной инфекции был коротким: 1 - 3 ч у 74 (27,4%) больных, 8 ч у 48 больных

(17,8%), 8 - 12 ч у 50 (18,2%), 12 - 24 ч у 68 (25,2%) и 24 -40 ч у 30 (11,9%) больных. При клебсиеллезной инфекции он составлял 1 - 2 ч у 54 (29,0%), 8 ч у 14 наблюдаемых (7,5%), 8 - 12 ч у 7 больных (3,8%), 12 - 24 ч у 27 (14,5%) и более суток у 34 (18,2%) больных; при инфекциях, обусловленных цитробактером 1 - 8 ч у 39 (46,4%), 8 - 12 ч у 20 (23,8%) человек, 12 - 24 ч у 3 (3,6%). У 204 (40,0%) больных при поступлении была картина острого гастроэнтерита, у 219 (39,7%) - гастроэнтероколита, в 35 наблюдениях - энтероколита и у 4 (0,7%) - энтерита, 27 (4,9%) - колита.

Клиническая картина существенно различалась в зависимости от тяжести течения инфекции. Суммарно легкое течение болезни установлено у 180 (32,6%), среднетяжелое у 350 (63,4%) и тяжелое у 22 (4,0%) наблюдаемых.

Клиника острых кишечных инфекций в дальнейшем рассмотрена нами по этиологическому признаку. При анализе клебсиеллезной кишечной инфекции (186 человек) обращает на себя внимание острое начало с явлениями гастроэнтерита у 39 (21,0%) больных, колитический синдром наблюдался у 101 (54,3%) человека, и только у 34 (18,3%) больных заболевание начиналось с энтерита. Больные предъявляли жалобы на схваткообразные боли в животе, жидкий стул при этом регистрирован у 106 (57,0%) больных, у 57 (30,7%) испражнения были без патологических примесей, у 23 наблюдаемых (12,3%) в жидком стуле была слизь. Стул со слизью и кровью отмечен у 15 (8,1%) больных, причем у 10 (7,4%) было обильное кровотечение.

Кроме того, под нашим наблюдением находилось 270 больных, острая кишечная инфекция у которых была обусловлена протеем. Протеоз чаше наблюдался у мужчин (162 - 60,0%) в возрасте от 20 до 40 лет (159 - 58,9%).

Как и при других кишечных инфекциях протеозу были присущи различные проявления тяжести заболевания. При этом превалировали среднетяжелые - 65 (24,1%), легкие - 95 (35,2%) и совсем редко тяжелые - 10 (3,7%) формы течения инфекции.

При анализе проявлений протеоза у всех больных зарегистрировано острое начало, ведущими жалобами заболевания были: понос (250 - 92,6%), повышение температуры (25092,6%), рвота (143-53,0%), снижение аппетита (199-73,7%). Учащение стула до 5 раз отмечено у 30 (11,1%) больных, 6 -. 10 дефекаций у 33 (12,2%), 16 и более раз у 5 (1,9%) пациентов. На наличие в испражнениях примесей слизи указывало 45 (16,7%) человек, а у 35 (13,0%) в стуле была заме-

3 31Ш 31

17

чена кровь. При поступлении в стационар бледность кожных покровов была выявлена у 91 (33,7%) больного. Наиболее частой клинической формой протейной инфекции был гастроэн-тероколит (100 человек -37,0%), реже энтероколит (20 больных -7,4%) и совсем редко колит (4-1,5% наблюдений). Протейный гастроэнтерит протекал преимущественно в легкой форме (40-14,8%), среднетяжелая была установлена у 10 (3,7%) больных. Протеоз у большинства больных (251) начинался остро, при этом учащался стул, кратность его была различной, испражнения сначала были водянистыми, обильными с неприятным запахом, затем появилась слизь. Отмечалось вздутие живота (40), нередко метеоризм (35), урчание по ходу тонкого кишечника (56). Протейный гастроэнтероколит по тяжести заболевания в 30,4% (82) был в легкой форме, у 14 (5,2%) - в среднетяжелой и лишь у 4 (1,5%) - в тяжелой. При энтероколите ведущими симптомами являлись: повышение температуры (20-7,4%), боли в животе (20-7,4%), дисфункция кишечника (19-7,0%). Испражнения при гастроэнте-роколите и гастроэнтерите преимущественно были жидкими (83-30,7%), зловонными (97-35,9%), с примесью слизи (58-21,5%) и прожилок крови (32-11,9%).

Протейный энтероколит и колит зарегистрирован у 31 больного. Ведущими жалобами при этом у больных были: дисфункция кишечника (31), повышение температуры (28), резкая слабость (31). Температура у 25 больных была субфеб-рильная, у 6 - фебрильная, при этом у 11 отмечалось появление многократной рвоты, у 17 была тошнота и однократная рвота, у 12 - снижение аппетита.

Таким образом, ведущими этиологическими факторами при ОКИ, вызываемых УПБ, являлись протеи, цитробактеры и клебсиеллы.

Анализ многолетних данных территориального распространения заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, показал весьма частую их встречаемость. Всего в регионе обследования за наблюдаемый период кишечными инфекциями болели 82204 человека. В среднем 5480,26 ±20,1 в год, при этом вызванными условно-патогенными микрооргаиизмами-17 119, в среднем 1141,26 ±46,1 человек в год. В течение полутора десятков лег уровень заболеваемости, вызванный УПБ, имел выраженные циклические колебания с периодом 6-7 лет. Наиболее высокие показатели отмечались в 1983, 1988, 1995 годах.

Удельный вес УПБ в сумме кишечных инфекций среди этиологических факторов не был определяющим. Однако а отдельные годы процент условно-патогенных микроорганизмов, этиологически обусловливающих острые кишечные инфекции, был равен 23,3% - в 1988 г., 35,4 - в 1995-м, в то время как в 1982 г.- 13,4%, 1989-м - 18,5, 1991-м - 16,6. В среднем на 100 000 населения в городе ОКИ составляли 518,66 ±10,1, при этом взрослые болели, как правило, меньше, составив 314,9 ± 13,8 на 100000 населения, в то время как дети 1532,7 ± 15,8 (рис. 1).

Среднегодовая заболеваемость за период наблюдений колебалась от 496 в 1982-м до 179,8 в 1988 г. При этом в первом пятилетии (1981 - 1985) она была наименьшей, а затем постепенно стала расти и увеличилась на 82%, а в последние наблюдаемые годы (1990 - 1995) в среднем составила 84,5% на 100 000. Достоверно одинаковой заболеваемость в 1981 - 1985 гг. была как у взрослых, так и у детей, однако в 1986 - 1990 гг. заболеваемость детей выросла более чем в 2 раза, а в 1991 - 1995 гг. была равна 139 ± 12,0 на 100 000 населения. В среднем за обследуемый период заболеваемость составила 105,92 на 100 000 населения.

Основными возбудителями кишечных инфекций, вызванных УПБ, являлся протей (47,0%), на втором месте были клебсиеллы, на третьем - цитробактер - соответственно 30,2 и 13,1% (рис. 2).

На протяжении рассматриваемого периода среди возбудителей острых кишечных инфекций выявлена циркуляция 19 видов условно-патогенных бактерий, относящихся к 8 родам, 5 семействам. Удельная значимость протея и клеб-сиелл (доминирующие этиологические факторы) менялась с определенной периодичностью. Подъем протеозов наблюдался через 8 лет. Случаи инфекций, вызванных как протеем, так и клебсиеллами, имели место на протяжении всего года. Для внутри годового распределения заболеваемости характерным является сезонный подъем, приходящийся на июнь - сентябрь.

В этот период в г. Волгограде регистрировалось в среднем до 55% общей годовой заболеваемости кишечными инфекциями, обусловленными протеем, отличающимся несколько более равномерным помесячным распределением по сравнению с клебсиеллами, при котором основная доля случаев болезни приходилась на август (в среднем 28,6%).

В отдельные годы этот показатель колебался от 50 до 62%. Наименьшее количество заболеваний протейной этиологии в

800 700 600 500 400 300 200 100 0

)

1 \ / \

Л / \ ( у

\ / / N [ N У

* г

• общая заболеваемость кишечными инфекциями

- кишечные инфекции, вызванные УПБ

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Рис. 1. Динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г. Волгограде в показателях на 100000 населения

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

)

/

1 1 / \ /

N / \ ) (

] N \ / ; N <

/ * ( / \ 1 н.

/? м 1 1 ы И \ г*

О У г \

—общая заболеваемость

41—заболеваемость, вызванная протеем

♦ клебсиеллами -X— цитробактером -¿£—прочими

микроорганизмами

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Рис. 2. Динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями, вызванными УПБ и их нозологическими формами, в г. Волгограде в показателях на 100000 населения.

среднем за весь рассматриваемый период приходилось на февраль (20,4%). Прирост, начинающийся в апреле, был, как правило, постоянен. Достигнув наивысших точек в июле, заболеваемость снижалась вплоть до декабря. Доля сезонного фактора в год была высока и составляла в среднем 50,0 + 3,0%.

На развитие эпидемического процесса при ОКИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, активно влияет множество факторов, включая и климато-метеорологические. Нами проведено изучение коррелятивных связей заболеваемости ОКИ, вызванными протеями, цитробактерами, клебси-еллами с помощью математической модели, в которой наряду с показателями заболеваемости (по дням, месяцам и годам) реализуется количественная оценка различных факторов внешней среды: аномалии среднемесячной температуры воздуха, влажность воздуха, количество солнечных дней и количество дней с плюсовой температурой.

Установлено, что максимальные коэффициенты корреляции за весь период наблюдений (1981 - 1995 гг.) отмечены в течение летнего и весеннего сезонов, при этом в летний период выявлена зависимость уровня заболеваемости всеми изучаемыми типами ОКИ от температуры воздуха. В осенний период на величину заболеваемости ОКИ оказывала влияние средняя температура воздуха. Количество солнечных дней, определяющих уровень солнечной радиации, а также влажность воздуха для всех изучаемых типов острых кишечных инфекций находились в обратной (отрицательной) корреляции с уровнем заболеваемости.

Нами также было проведено изучение корреляционных связей действия ОКИ друг на друга. Полученные данные показали, что уровни заболеваемости протеозами, клебсиеллеза-ми и цитробактериозами находятся в тесной высокой корреляции между собой, наиболее выраженной в летне-осенний период. Это означает, что подъем заболеваемости одной из нозологических форм приводит к нарастанию случаев других ОКИ.

Выявлено, что на заболеваемость протеозами в летний период оказывает влияние среднемесячная температура воздуха, количество солнечных дней и количество дней с плюсовой температурой.

На основании предложенной нами математической модели эпидемического процесса доказана значимость отдельных факторов метеокомплекса на сезонные колебания заболеваемости ОКИ, вызванными условно-патогенными микроорга-

низмами. Установлено, что наибольшее влияние на величину заболеваемости оказывают среднемесячная температура воздуха и количество солнечных дней в году, а также связь заболеваемости ОКИ с нестандартными бактериологическими показателями пищевой продукции 0-0,51, р<05).

Обращает на себя внимание, что рост носительства УПБ среди населения в действительности является не единственным звеном в распространении острых кишечных инфекций, попытка поиска причин, факторов, которые способствуют росту кишечных инфекций, вызванных УПБ, имеет несомненно большой интерес. Среди этих факторов нам казалось важным выяснение роли кишечного дисбактериоза в распространении УПМ. Однако анализу характера взаимосвязи между УПБ и нарушениями мы сочли необходимым предпослать изучение вопроса о роли и месте условно-патогенных микроорганизмов в биоценозе здоровых людей, живущих в регионе исследования.

2. МИКРОФЛОРА И ДИСБАКТЕРИОЗ У ДЕТЕЙ

Рассматривая микрофлору кишечника новорожденного при переходе от безмикробного существования во внутриутробных условиях к становлению микрофлоры, установлено, что кишечник легко заселяется микрофлорой, которая преобладает у окружающих его людей. При обследовании здоровых новорожденных детей нами в условиях родильного дома выявлено, что в первые часы жизни из мекония выделялись только анаэробы. В последующие часы первых суток из фекалий продолжали высеваться анаэробы (грамположительные палочки и пептострептококки), появились эшерихии (12), фекальный стрептококк (6), эпидермальный стафилококк (8), клебсиеллы (12). В максимальном количестве в 1 г фекалий содержались эшерихии (4).

С конца первых суток в меконии начинают преобладать грамположительные палочки, вначале без спор, а затем и спо-рообразующие. Количество микробов в это время увеличивается в среднем до 1,94 млрд в 1 г испражнений.

С начала третьих суток отмечено преобладание бифидобак-терий. Далее быстро исчезали спороносные бактерии. Эшерихии в невысоком титре (102 - 103) высевались в меконии во всех случаях. К третьим суткам быстро нарастало количество бифидобактерйй. Необходимо отметить, что с первых суток в испражнениях выявлено присутствие вульгарного протея, который удалось обнаружить у всех детей. К 6-му дню с увели-

чением количества бифидобактерий процент высева протея снизился до 10%, а после 6-го дня этот микроб не выделялся.

В зависимости от вскармливания дети были разделены на группы естественно вскармливаемых (1-я группа - 20 человек) и находящихся на искусственном вскармливании, не адаптированных смесями (2-я группа).

К шести месяцам у всех наблюдаемых детей (40) произошла структурная перестройка микропейзажа. В зависимости от характера вскармливания менялась и частота обнаружения нарушений биоценоза, при этом во 2-й группе они встречались у 18 детей, в том числе при грудном - у 9 из 20 наблюдений.

К году у всех детей, находящихся на искусственном вскармливании, были обнаружены нарушения микрофлоры, которые проявлялись отсутствием бифидобактерий (8), лактобак-терий (7). У остальных бифидо- и лактобактерии выделялись в низких титрах. На фоне снижения молочнокислых бактерий весьма часто высевались УПБ. При этом протеи обнаружились у 12 детей, стафилококки и дрожжеподобные грибы в

6 наблюдениях. Рассматривая микрофлору детей в возрасте от

7 лет (10 человек), мы установили стабилизацию бифидофло-ры. При этом у половины из них этот микроб содержался в разведениях - 108. Изменился видовой состав бифидобактерий: преобладающие до 1 года виды - В. ¡пГапия, В. ЫПёит выгес-нились видами В. ЫГкйнп, В. аскИевсепз. У детей при этом возрастала численность грамположительных аспорогенных микроорганизмов (до 108 КОЕ/г) и несколько уменьшалось содержание лактобактерий (до 1(г КОЕ/г).

Общее количество эшерихий в 1 г кишечного содержимого колебалось от 106 до Ю10. Из этого числа у 15 человек высевались полноценные варианты эшерихий, у одного ребенка обнаружены лактозонегативные штаммы, у трех - замедленно ферментирующие лактозу, у одного - кишечные палочки атипично ферментировали глюкозу.

Одновременно у 8 детей обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, однако в невысоких титрах.

Таким образом, если в доантибиотическую эру период становления микрофлоры с приживлением бифидумбактерий в кишечном содержимом новорожденных составляли основу всей микрофлоры, а кишечная палочка и другие УПБ обнаруживались, по данным Е. И. Вогулкина (1969), в незначительном количестве, то на современном этапе в условиях родильного дома у достаточно большого количества детей наблюдается дисбактериоз, обусловленный снижением или

отсутствием бифидофлоры и колонизацией кишечника условно-патогенными микроорганизмами.

Появлению дисбактериоза у детей способствует высокий процент носительства УПБ матерью ребенка. Экологическая система, которая складывается после рождения ребенка в условиях родильного дома (новорожденный с одной стороны -мать, с другой - персонал детских палат) функционирует в зависимости от сроков прикладывания ребенка к груди матери. Установлено, что нарушение микробного дисбаланса кишечника имеет место у практически здоровых детей и более старшего возраста. Однако с возрастом организм ребенка легче приспосабливается к изменившемуся составу кишечной микрофлоры и процессы адаптации у большинства детей идут на уровне компенсаторно-приспособительных реакций.

3. МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ОКИ

Микробный спектр фекалий практически здоровых людей характеризовался доминирующим положением анаэробных микроорганизмов бифидо-, лактобактерий и низким удельным весом аэробной флоры. Так у большинства из них (83,3 ± 2,8%) основные представители анаэрбной микрофлоры обнаруживались в титрах 107 - 108 и только у 16,5 ± 2,8% количество было снижено и находилось в пределах 10* - 106. Лактобактерии обнаруживались у здоровых в таком же количестве, как и бифидумбакгерии. Полноценные кишечные палочки высевались у всех обследуемых. В широком диапазоне варьировало количество энтерококков. Видовой состав факультативной группы микроорганизмов был весьма разнообразен. С высокой частотой (от 19 до 20,1%) у здоровых людей обнаруживали стафилококки и грибы рода Кандида.

Содержание в 1 г фекалий кишечной палочки у людей обследуемой группы составляло 4,2 ± 0,5 • 107, энтерококков -1,2±0,7-106, бифидобактерии высевались из разведений 106107, а у 6 человек - из разведений 105.

При высоком содержании бифидо- и лактобактерий выявлены чрезвычайно широкие колебания количества кишечных палочек - от 1 - 5 до 600 - 800 млн в 1 г фекалий, эшерихии у 73% обследованных выявлялись в количестве менее 200 млн. КОЕ/г, у 27% - более 200 млн в 1 г фекалий. Установленные колебания количества кишечных палочек в микрофлоре у здоровых людей согласуются с данными литературы и объясняют причины разногласий в определении норм для эшерихий в

составе микрофлоры (И. Б. Куваева с соавт., 1991; Г. Р. Ис-ламова с соавт., 1993; Я. ВаиггщеЛеп, 1994). В таком же широком диапазоне в микрофлоре кишечника здоровых людей варьировало количество фекального стрептококка.

Видовой состав факультативных групп микроорганизмов был многообразен. Весьма часто в микрофлоре кишечника обнаруживались грибы рода Кандида (15%), стафилококки (23%), клебсиеллы (5%), реже серрации (1%), гафнии (1%), эдварсиеллы (1%).

Проведенные исследования позволили выявить сезонные колебания в составе микрофлоры кишечника. Установлено, что в весенний период имелась тенденция к уменьшению количества бифидо- и лактобактерий, одновременно наблюдалось увеличение числа условно-патогенных бактерий. При этом наибольшие изменения в биоценозе кишечника регистрировались в июне.

Характерные увеличения процента носительства выявлены для протея (в 6 раз), гемолитических микробов (в 5 раз), также клебсиелл (в 1,5 раза).

По-видимому, увеличение условно-патогенных микроорганизмов в микрофлоре здоровых людей связано не столько с воздействием тех или иных сезонных факторов на микроорганизмы, сколько, несомненно, их влиянием на макроорганизм, снижая его резистентность. Итак, микробный спектр фекалий здоровых людей характеризовался доминирующим положением анаэробных микроорганизмов - бифидо- и лактобактерий и низким удельным весом аэробной флоры. Постоянно присутствовали в кишечнике эшерихии. Условно-патогенные микроорганизмы выявлялись у здоровых в невысоком титре, при незначительном проценте обнаружения.

При изучении микрофлоры кишечника страдающих дис-бактериозом обследованию подвергнуты лица, перенесшие острые кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в терапии которых применялись антибиотики.

Условно-патогенные микроорганизмы в микрофлоре людей обследуемой группы были представлены 30 видами микроорганизмов, из которых 13 видов принадлежащих к семейству ЕтегоЬас1епасеае.

В микрофлоре кишечника микроорганизмы обнаруживались в определенных ассоциациях. Из 20 сочетаний, отмеченных у здоровых, из 48 ассоциаций, высеянных у больных, 14 были общими для обеих групп обследованных. Количество и характер парных сочетаний видов микроорганизмов,

обнаруженных у больных и здоровых людей, были различными.

Чаше всего в фекалиях больных обнаруживали 4 вида (43,8%). В то время как у здоровых людей 4 вида обнаружено лишь в 10% наблюдений. По частоте обнаружения трех видов микроорганизмов образцы фекалий здоровых и больных людей резко отличались. Так, у здоровых этот показатель был равен 41%, а у больных - 14,6%. Чаще всего три вида были представлены лакто- , бифидобактерии и эшерихии. У больных в микрофлоре присутствовали эшерихии, один из видов молочнокислых бактерий (бифидо- или лактобактерии), также различные условно-патогенные микроорганизмы в монокультуре или ассоциациях.

Исследование микрофлоры кишечника больных показало, что наибольшим изменениям подвергалась анаэробная флора — бифидо- и лактобактерии, которые высевались у 62,9 и 59,7% соответственно. В достаточно высоком титре лактобактерии обнаруживались только у 7,2%, бифидобактерии -20,6% наблюдений.

Среди лактобактерии в видовом отношении преобладали L. acidophilus и L. brevis, на долю которых приходилось 42,0 и 55,0% всех выделенных культур.

Исследование микрофлоры кишечника страдающих дис-бактериозом больных показало, что наибольшим изменениям подвергается анаэробная индигенная флора - бифидо- и лактобактерии, которые высевались у 62,9 и 59,8% соответственно, однако в достаточно низком титре. Среднее содержание их в кишечнике больных людей характеризовалось низким удельным весом с разницей на 2 - 4 порядка логарифма относительно нормы. Образовавшиеся в результате элиминации индигенных микроорганизмов экологические ниши сразу же заселялись представителями условно-патогенной аэробной флоры, широко и массивно контаминируюшей кишечник данной группы больных. Так, энтеробактерии выделялись у 86,6% обследованных в количестве свыше 10 - КОЕ/г испражнений, чаше всего обнаруживали бактерии рода протея (22,8%), среди которых превалировал Pr. vulgarius (12,0%).

Рассматривая микрофлору, при которой обнаружены УПМ, нами установлено, что эти микробы часто высевались при отсутствии одного (24,5%), двух (25,5%) или трех (50,0%) нормальных симбионтов (лакто-, бифидобактерии или эшери-хий), при этом в 40,8% отсутствовали бифидобактерии, в 37,5% - лактобактерии, 11,1% - эшерихии (рис. 3).

Установлено, что протей высевался при отсутствии одного

ИЗ обнаружение микроба

□отсутствие нормальных симбионтов

■ отсутствие бифидумбактерий

■ отсутствие лактобактерий

11 отсутствие бифидум- и , лактобактерий

□ отсутствие эшерихий

протей

клебсиелла

цитробактер

Рис. 3. Условно-патогенные микроорганизмы в микрофлоре-больных дисбактериозом при отсутствии нормальных симбионтов (средняя многолетняя величина).

(35,7%), двух (18,8%), трех (3,1%) симбионтов, при этом в 35,7% - при отсутствии бифидобактерий, в 29,7% - не высевались лактобактерии, в 12,4% в биоценозе отсутствовали би-фидо- и лактобактерии, весьма редко (7,96%) при обнаружении протея отсутствовала кишечная палочка.

Цитробактер в 65% случаев высевался, когда в микрофлоре была свободная ниша от одного из симбионтов, при этом в 30,4% не регистрировались бифидобактерии, в 37,6% не обнаруживались лактобактерии, в 10,2% не выявлялись полноценные эшерихии.

Клебсиеллы в 71,2% обнаруживались при отсутствии молочнокислых микроорганизмов. Что касается кандид, то их присутствие в 84,2% случаев было обусловлено отсутствием одного или двух симбионтов, в 50,0% не высевались бифидобактерии, в 47,5% - лактобактерии, при этом в 16,7% не обнаруживались оба молочнокислых микроорганизма, а в 34,5% - при отсутствии эшерихий.

Характер нарушений микрофлоры кишечника был различным. В 5,7% выявлено снижение количества эшерихий, в 37,6% отмечено уменьшение бифидобактерий, уменьшение лактобактерии было в 40,2% наблюдений, наряду с этим отмечено увеличение процента высева патогенных стафилококков (23,7%), протея (22,7%), энтеробактеров (21,1%), цитро-бактеров (23,8%), клебсиелл (5,4%).

Итак, установлено, что в результате элиминации индиген-ных микроорганизмов экологические ниши заселяются представителями условно-патогенной аэробной флоры, которые обнаруживались весьма в высоком проценте случаев. Прослежена четкая закономерность обсемененности условно-патогенными бактериями кишечника в зависимости от присутствия или отсутствия нормальных симбионтов.

В последние годы убедительно доказано, что в естественных условиях большинство бактерий живет в экосистемах, состоящих из множества микробиоценозов, присущих конкретному биотопу (Т. М. Левшенко, Н. С. Седова, 1981; В. И. Кочеровец с соавт., 1986; В. И. Литвин, 1991).

Условно-патогенные бактерии, входящие в состав биоценозов различных биотопов организма человека, могут попадать на предметы окружающей среды (прежде всего жилища, предметы обихода, одежду), колонизируя их, являются одним из факторов передачи инфекции.

Для раскрытия закономерностей существования микроорганизмов в биоценозе человека недостаточно изучения одного биотопа. Необходим экологический подход исследования, по-

зволяющий осуществить достоверное и формализованное описание структуры бактериальных сообществ, которые составляют биотический компонент экосистемы макроорганизм - микрофлора (В. И. Кочеровец с соавт., 1982). Это и определило выбор для дальнейшего изучения микробиоценоза такой открытой системы как кожа здоровых и больных дисбактерио-зом людей.

4. МИКРОФЛОРА И ДИСБАКТЕРИОЗ КОЖИ

Для выяснения роли больных дисбактериозом кишечника в распространении условно-патогенных микроорганизмов, нами было проведено изучение микрофлоры кожи, при этом дана экологическая оценка биоценоза. Для выполнения поставленной задачи обследованию подвергнуты 255 человек. В процессе обследования была изучена микрофлора 2550 биотопов, 1550 экологических ниш (предметы домашнего обихода).

Анализ микрофлоры кожи здоровых людей показал, что симбионты (микрококки, эпидермальный стафилококк, дифтероиды, бациллы) обнаруживались у 76,1% наблюдений. В составе микрофлоры кожи встречались условно-патогенные представители весьма незначительно. Так, грибы кандида обнаружены у 11,0%, протей у 10,1% и псевдомонады у 7,33% обследуемых.

В естественных условиях представители микрофлоры кожи растут микроколониями, образуя на поверхности биопленку различной толщины. Это своеобразное покрытие и составляет поверхностный слой микрофлоры. Оценка распределения бактерий в пространстве проводилась нами с помощью индекса контагиозности (С. И. Сытник, 1991).

Изучение микрофлоры кожи больных дисбактериозом показало, что кожа их весьма обильно заселена микроорганизмами.

Значительная микробная колонизация установлена на коже межпальцевых промежутков правой и левой руки (172,82± 13,08 и 151,64± 19,45 КОЕ/см2), причем в группе больных кожа правой руки колонизировалась массивнее левой. Наименее обсемененным биотопом в группе больных дисбактериозом оставалась кожа живота (87,50 ± 8,02), спины (94,06 ±5,46) и груди (109,87 ±9,48 КОЕ/см2).

Анализ видового состава грамнегативных микроорганизмов, выделенных с кожи обследуемых людей, показал, что в группе больных дисбактериозом произошло значительное

увеличение видового разнообразия. Установлено, что энтеро-бактерии у лиц, страдающих дисбактериозом, представлены 10 видами.

Выявлено, что чаше других (45,9%) высевались бактерии рода Proteus. На втором месте по частоте обнаружения находились микроорганизмы рода Klebsiella (27,9%). Бактерии родов Pseudomonas и Serratia встречались в небольшом проценте случаев (4,9 и 6,5 соответственно). Среди представителей родов Staphylococcus и Streptococcus были найдены с различной частотой как первые, так и вторые.

Обращает на себя внимание достоверное увеличение частоты встречаемости и плотности колонизации кожи больных дрожжеподобными грибами.

Данный процесс затронул все изучаемые анатомические участки, причем частота встречаемости грибов на коже больных выросла в 3 - 10 раз по сравнению со здоровыми, а плотность колонизации ими - в 10 - 30 раз в зависимости от биотопа.

Так, наиболее часто вегетирование грибов рода Кандида обнаруживали на коже промежности (60,8 ± 5,6%), межпальцевых промежутков правой и левой рук (44,1 ±3,8 и 38,2 ± 3,6%). Здесь же отмечена максимальная плотность колонизации - 60,8 ±5,6; 16,3 ±4,66 и 15,1 ±8,68 КОЕ/см2.

При оценке кожного микробиоценоза больных дисбактериозом людей установлены значительные изменения в структуре сообществ в биоценозе, которые проявлялись прежде всего в уменьшении доминантности микрококков, которые утратили лидирующее положение и из разряда постоянных видов перешли в дополнительные и случайные (табл. 2).

Наибольшие значения показателей постоянства для микрококков выявляли на коже межпальцевых промежутков правой и левой руки - 42,1 и 40,2, промежности - 36,3, правой и левой голени - 29,4 и 31,4% соответственно.

На фоне снижения доминантности микрококков в микрофлоре кожи данной группы лиц отмечали достоверное увеличение показателей постоянства для коринебактерий (р<01). При этом максимальные цифры установлены на коже лба -70,6%, промежности - 68,6%, груди - 70,5%. На всех обследованных биотопах значения показателя постоянства дало основание отнести микрококков, дифтероидов к постоянным сочленам микробиоценоза.

Наибольшие изменения доминирования выявлены у грам-негативных бактерий и грибов. .

Таблица 2

Характеристика кожного биоценоза людей обследуемых групп

Группы с равнения

Здоровые Больные дисбактериозом

Доминантный состав % Доминантный состав %

Постоянные микроорганизмы

Эпцдермапьный стафилококк 80 Бациллы 59

Микрококк 78 Золотистый стафилококк 55

Дифтероиды 65 Дрожжеподобные грибы 51

Дополнительные микроорганизмы

Сапрофитический стафилококк 18 Грамотрицательные бактерии 28

Дрожжеподобные грибы 22 Эпидермальный стафилококк 36

Бациллы 20 Сапрофитический стафилококк 41

Случайные микроорганизмы

Грамотрицательные бактерии 12 Микрококк 17

Стрептококки 9 Дифтероиды 10

Золотистый стафилококк 7 Стрептококки 14

Изменения доминантности состава микрофлоры больных прослеживается при анализе флористической значимости основных представителей кожного микробиоценоза: стафилококков, микрококков, коринебактерий, энтеробактерий, стрептококков и грибов у больных и здоровых лиц. Данные экологические группы микроорганизмов были расположены в ранжированный ряд в порядке убывания значимости, при этом у больных были сохранены ранга представителей микробиоценоза, характерные для здоровых.

Анализ представленных данных показал, что наиболее значимыми в микрофлоре кожи больных были стафилококки и коринебактерии. Микрококки утратили свое доминирующее положение в микробиоценозе, уступив место грамнегативным бактериям и грибам, величина флористической значимости которых достоверно возросла. Это дает основание говорить о том, что в микробиоценозе больных людей резко повышается значимость транзиторной микрофлоры. Причем это происходило вследствие снижения роли резидентных представителей

микробиоценоза, в частности микрококков. Максимальное повышение коэффициента значимости для грамнегативных бактерий отмечали в таких биотопах, как кожа промежности (12,1), межпальцевых промежутков кистей рук - 7,8 и 7,6 соответственно, минимальное - на коже лба (4,2), груди (5,2), спины (5,6), живота (6,1). Для грибов наибольшее значение данного индекса выявляли на коже промежности (13,8), межпальцевых промежутков правой и левой руки - 11,3 и 9,8 условных единиц соответственно.

При анализе коэффициента значимости для стафилококков обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений в микрофлоре всех обследуемых биотопов. Сообщество стафилококков в микробиоценозе больных людей имеет наибольшие значения индекса среди всех представителей микрофлоры. Вместе с тем нами установлено возрастание роли золотистого и сапрофитического стафилококков в микробиоценозе данной группы обследованных. Это делает необходимым оценить значимость каждого представителя сообщества на уровне вида.

Использование индекса доминирования вида в сообществе, который учитывает как численность, так и встречаемость популяций, позволило не только оценить доминантную структуру сообщества стафилококков больных и здоровых людей, но и сравнить их между собой.

Установлено, что в микробиоценозе больных эпидермаль-ный стафилококк утратил свои позиции и перешел из доминирующих в разряд второстепенных. Это сопровождалось изменением структуры доминирования стафилококков в микрофлоре больных, при этом произошло равномерное распределение доминирования между видами, выравнивание их значимости в результате количественного сближения их численности и встречаемости.

Полученные данные дали основание предположить, что лидирующее положение 8. ер1{1епгнсН8 в микробиоценозе здоровых лиц предопределяло колебания численности и встречаемости остальных представителей сообщества стафилококков. Утрата лидирующего положения эпидермального стафилококка в микрофлоре больных дисбактериозом привела к увеличению степени доминантности других видов.

Таким образом, нашло подтверждение предположение, что интродукция условно-патогенных бактерий будет легче проходить в таких биотопах, как кожа промежности и межпальцевых промежутков рук в силу их микроэкологических особенностей.

5. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ШТАММОВ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Длительное персистирование в организме хозяина бесспорно является биологической целесообразностью условно-патогенного микроба. Наиболее оптимальным вариантом жизнедеятельности бактерий в этом случае следует признать устойчивое сосуществование с хозяином, что возможно при наличии определенных биологических свойств микроорганизма, с одной стороны, и дефектностью защитных факторов -с другой. Речь идет о наличии персистентных характеристик бактерий, направленных на деградацию механизмов резистентности хозяина (О. В. Бухарин, 1990). К таким факторам в последние годы отнесены антилизоцимная и антиинтерфе-роновая способность секретируемых факторов микроорганизмов.

Изучение распространения антилизоцимной активности внутри популяции энтеробактерий показало неоднородность последней как по частоте встречаемости, так и по интенсивности выраженности признака в зависимости от экологической ниши обитания.

Исследование штаммов, полученных из абиотических объектов, выявило отсутствие антилизоцимной активности у протеев. Среди клебсиелл и цитробактеров данный признак обнаруживали у 26,5 и 19,3% штаммов, при этом уровень активности был весьма низким и колебался от 1 до 2 мкг. У здоровых лиц отмечено некоторое нарастание частоты встречаемости признака, однако достоверных различий в уровне антилизоцимной активности получено не было.

Культуры клебсиелл в 100% наблюдений, 80% цитробактеров и 66% протеев, выделенных из кишечника больных дис-бактериозом, обладали способностью инактивировать лизо-цим. При этом достоверные отличия в степени активности: большинство изучаемых штаммов обладало средним уровнем активности. В целом для клебсиелл он составил 4,62 ± 0,76, для протеев - 4,81 ±0,45 и цитробактеров - 2,29 ± 1,06 мкг.

При острых кишечных инфекциях все изученные штаммы клебсиелл и протеев, а также 93,3% культур цитробактеров обладали антилизоцимной активностью, что сопровождалось достоверным нарастанием степени выраженности признака. Так, у 25 из 30 изученных штаммов клебсиелл активность оценивали как высокую (от 10 до 20 мкг), 21 культура цитробактеров и 26 протеев обладали средней и высокой степенью выраженности фактора.

Паразитирование в организме хозяина является самым оп-гимальным вариантом жизни бактерий (условно-патогенных). Гакое существование для данной группы микроорганизмов, меняющих свою экологическую нишу, возможно при наличии >пределенных биологических свойств, направляемых на де-радацию механизмов резистентности хозяина и создающих тредпосылки для развития инфекционного процесса

Популяции условно-патогенных энтеробактерий, получен-шх из различных источников, неоднородны как по биологи-)еским свойствам, так и по признакам лекарственной устой-швости.

В настоящее время работами многих авторов показана возлегающая роль в этиологии острых кишечных инфекций ус-ювно-патогенных энтеробактерий. Выделенные УПЭБ от Зольных еше не являются основанием для суждения об их этиологической роли. При этом наряду с определением коли-1ественных соотношений необходимо исследовать биологи-кские свойства возбудителя, которые позволили бы судить о хгепени патогенное™ того или иного вида условно-патоген-шх энтеробактерий. В комплексе многочисленных факторов латогенности бактериальных культур важную роль играют такие свойства микробов, как их токсигенность, инвазив-4ость, наличие ферментов агрессии. Учитывая это, мы изучи-то 530 штаммов условно-патогенных энтеробактерий, выде-1енных от клинически здоровых людей, больных острыми килечными инфекциями и дисбактериозом кишечника и объектов абиотической среды (поверхность открытых водо-:мов). Изучено и подвергнуто идентификации 150 штаммов <лебсиелл, 140 цитробактеров и 240 протеев. Анализ получен--1ых данных показал, что частота встречаемости факторов и ферментов агрессии УПЭБ напрямую зависели от занимаемой ши экологической ниши. По своим морфологическим и <ультурным свойствам штаммы, выделенные из различных обследуемых объектов, не имели различий, но они существенно этличались по биологической активности.

Так, обнаружение культур, имеющих признаки патогеннос-ги, с объектов абиотической природы происходило крайне эедко: ДНК-азная и гемолитическая активность не была най-хена ни у одного штамма клебсиелл, РНК-азный тест был по-южительный у 6,7% культур. У цитробактеров только 13,3% <ультур обнаруживали РНК-азу, 6,7% - фосфатазную и гемо-титическую активность. Утилизировать конго красный были :пособны 3 (10%) штаммов клебсиелл, 1 (3,3%) цитробактеров л 2 (5,0%) протеев.

Микроорганизмы, выделенные из кишечника здоровы) людей, чаше всего обнаруживают способность утилизировав конго красный (до 20% всех выделенных штаммов), реже отмечали наличие гемолизинов (7 штаммов клебсиелл и протеев, 2 - цитробактеров).

Встречаемость РНК-азы была сопоставима со штаммами выделенными из абиотической среды, но ДНК-азная активность регистрировалась достоверно чаше (р<05).

Учитывая довольно высокую вероятность выделения от больных людей штаммов с селекцией определенных биологи ческих свойств, нами проанализированы признаки патоген ности протея, выделенного из различных экологических нии с помощью сводного дисперсного анализа регрессии. Установ лено у госпитальных штаммов 4 признака вирулентносп (антиинтерфероновая активность, ДНК-, РНК-аза и лецити наза), сопряженные с высокой антилизоцимной активностью С помощью формулы множественной регрессии построен; математическая модель вирулентности для условно-патогенно го агента, позволившая считать достоверно информативным1 показателями патогенности 5 признаков. По результатак многофункционального анализа была проведена дифферен циация протея на 4 патовара: высоковирулентные (5 призна ков), вирулентные (от 4 до 2), слабовирулентные (2), не ви рулентные (1 - 0).

6. АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Эра применения антибактериальных препаратов привела I быстрым популяционным перестройкам микроорганизмов одной из форм которых является резистентность к химиопре паратам. Изучение уровня устойчивости к отдельным видан антибиотиков в приложении к количественному фактору и; использования необходимо для правильной оценки эпидеми ологической ситуации и ее прогнозирования на изучаемо( территории.

Анализ данных резистентности к антибиотикам 1589 штам мов УПЭБ, циркулирующих на территории г. Волгограда, по казал, что большинство культур (98%) были нечувствительнь к беталактамным антибиотикам. Так, к ампициллину и кар бенициллину, являющимися одними из основных препарато! в арсенале терапии ОКИ, оказались устойчивы более 50% все: изучаемых культур. Отмечено наличие высокой устойчивое™ к старым аминогликозидам (более 80% штаммов), снижени< антибактериальной активности аминозидов II поколения.

В литературе появилось много работ, свидетельствующих ) быстром развитии резистентности УПЭБ к препаратам це-[»алоспоринового ряда. Это нашло подтверждение и в нашей >аботе. Так, к цефалоспоринам I поколения были устойчивы гг 2 до 8% культур. К цефалоспоринам II и III поколения остойчивых культур обнаружено не было. Новые аминоглико-1иды (тобрамицин, азлоциллин) обладали высокой подавляю-цей активностью по отношению к большинству (98%) культур /ПЭБ. Данные препараты следует рассматривать как антибиотики резерва для лечения тяжелых форм ОКИ, вызванных /ПЭБ (рис. 4).

Изучение структуры лекарственной устойчивости клини-1еских изолятов по 27 маркерам резистентности позволило установить, что подавляющее большинство штаммов имело до-:товерно большую резистентность к антибиотикам по сравнению с культурами, полученными от здоровых лиц и объектов биотической природы. Кроме того, устойчивость клиничес-сих изолятов носит множественный характер и проявляется эолее высокой МПК для большинства изучаемых антибиоти-<ов. Штаммы, несущие детерминанты устойчивости к 4 - 6 штибиотикам, регистрировались нами уже в 1981 году, но з последующие годы число их возросло. С наибольшей интенсивностью указанные процессы происходили среди протеев.

Изучение процессов накопления лекарственной устойчи-зости во временной динамике показало, что наиболее часто : 1981 г. штаммы УПЭБ несли маркеры резистентности к <лорамфениколу, ампициллину и аминогликозидам I поколения. В дальнейшем к ним стала добавляться резистентность к карбенициллину, цефалоспоринам I и аминогликозидам II поколения. Можно полагать, что с наибольшей интенсивностью эти процессы происходили в организме больных, именно поэтому распределение штаммов по их чувствительности в значительной степени определяется экологической нишей среды обитания УПЭБ.

На основании полученных данных можно сказать, что процесс формирования лекарственной устойчивости состоит из нескольких этапов. Первоначально, с началом применения антибиотика в клинической практике, популяция характеризуется выраженной гетерогенностью и широким диапазоном МПК. Такое положение для УПЭБ в настоящее время наблюдается в отношении к аминогликозидам II поколения и цефалоспоринам. В дальнейшем, по мере расширения препарата, в популяции включаются процессы адаптации и селекции,'

so «о

% 40 20 О

гентамицин

хлорамфеникол

II ш

100 (О

60

20

рифампицин

rlriri

I п ш

цефазолин

налидиксовая к-та

юа Ю

«о

40

20

полимиксин

rlrirJ

I II III

Рис. 4 . Устойчивость к антибиотикам условно-патогенных энтеробактерий,

выделенных из различных экологических «иш.

Условные обозначения:

I - клебсиелла

II - цитробактер

III - протей

СБ больных ГОКИ и дисбактепиоя1

(—) штамм, выделенный от

абиотических объектов и здоровых лиц

к

in

которые приводят к появлению штаммов, обладающих новым сочетанием детерминант устойчивости.

Полученные данные позволили заключить, что клинические популяции УПЭБ находятся в настоящее время в стадии эпидемиологического преобразования, а нарастание множественной лекарственной устойчивости делает возможным переход их в стадию эпидемиологического распространения. Кроме того, данное положение подтверждает нецелесообразность использования антибиотиков для лечения легких и :реднетяжелых форм ОКИ, вызванных УПЭБ. В комплексной герапии тяжелых, в том числе генерализованных форм необходимо применение антибиотиков резерва, к которым можно этнести цефалоспорины II и III поколения и аминогликозиды [II поколения.

7. КОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА

В крупных индустриальных центрах России, где создана уникальная по комплексу факторов ситуация, способная вы-»вать развитие дисбактериозов у проживающего здесь населе--шя. В лечении кишечных инфекций нельзя рассчитывать только на пробиотические лекарственные препараты. Труд-чость их производства и высокая цена диктуют необходимость 1рименения продуктов лечебно-диетического питамия, что соответствует развитию нового направления в гастроэнтерологии - созданию продуктов так называемого функционального 1итания, основным требованиям которого отвечает кисломо-ючный препарат "Наринэ".

Эффективность применения кисломолочного продукта Наринэ" для лечения острых кишечных инфекций, обуслов-1енных представителями УПБ (протеоз, клебсиеллез, цитро->актериоз, стафилококковые инфекции), оценивалась по ди-шмике основных клинических симптомов сроков прекраще-(ия интоксикации, лихорадки, исчезновения болевого :индрома, нормализация стула.

Анализ данных, полученных при использовании кисломо-гочного препарата "Наринэ" больными ОКИ, в сравнении со редствами базисной терапии, показал, что нормализация линического состояния происходила быстрее при всех изу-1аемых нозологических формах.

Так, при клебсиеллезе интоксикация исчезала в среднем а 2,7 - 0,56 дня, цитробактериозе и протеозе за 2,0 - 0,08 и !,8 - 0,25 дней.

У пациентов, принимавших "Наринэ", быстрее происходи-

ла нормализация стула и исчезала боль в животе. В среднем прекращение диареи у лиц, получавших традиционную терапию, опережало на 2 - 3 дня. Так, при ОКИ, вызванных клеб-сиеллой, стул нормализовался на 3,2 - 0,47 сутки, цитробак-терами и протеями на 3,1 - 0,21 и 3,1 - 0,32 день.

Прием "Наринэ" приводит к элиминации условно-патогенных бактерий, при этом у 79% обследуемых отмечено их полное исчезновение, а у 13% значительное.

Анализ микрофлоры показал, что прием кисломолочного препарата "Наринэ" приводит к созданию искусственного биоценоза и сопровождается элиминацией протея, клебсиелл, стафилококков.

Полученные данные позволяют отнести кисломолочный препарат "Наринэ" к эффективно-мягким и экологически чистым иммуномодуляторам микробиоценоза.

ВЫВОДЫ

1. Медико-биологическое зондирование территории региона с учетом климато-географических особенностей, экологической ситуации, обусловленной структурой промышленного комплекса, сложной композицией высокоопасных технологий, не обеспеченных системой защиты и обезвреживания, выявили неравномерное распределение носительства условно-патогенных микроорганизмов в различных социальных и возрастных группах населения.

2. Микрофлора кишечника жителей города Волгограда характеризуется доминированием анаэробных бифидо- и лакто-бактерий и широкой представленностью условно-патогенных микроорганизмов, определяемых у 72 % лиц, носительство которых наибольшее в группе больных кишечными инфекциями (протей, клебсиеллы, цитробактер соответственно 359,4 ± 10,9; 192,3 ±17,0; 116,7 ±12,0 на 100 000 населения).

3. Установлено, что каждый микробиотоп организма человека характеризуется определенным соотношением доминирующих и сопутствующих популяций в общем количестве микробов. Выявление меры отклонения указанного соотношения дает основание судить о степени дисбактериоза.

4. Наиболее часто инфицирование человека УПЭБ с последующим развитием острого инфекционного процесса в кишечнике наблюдается у людей с теми или иными формами нарушения микробиоценоза.

5. При острых кишечных инфекциях развиваются глубокие и достаточно стабильные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры. Процессы нарушения микробиоценоза толстой кишки протекают независимо от родовой принадлежности энтеробактерий, вызвавших ОКИ, и подчиняются общим закономерностям, проходя ряд последовательных стадий от дисбиотических реакций до развития дисбактериоза I, II, III и IV стадии.

6. Популяции УПЭБ, обитающие в различных экологических нишах (организм человека, абиотические объекты внешней среды), значительно различаются по биологическим свойствам. Персистирование в организме человека связано со способностью бактерий синтезировать факторы и ферменты агрессии (ДНК-азу, РНК-азу, фосфатазу, гемолизины, анти-лизоцим, антиинтерофероген), повышением скорости утилизации Конго красного, появлением множественной лекарственной устойчивости.

7. Условно-патогенные бактерии, колонизирующие организм человека, отличаются более высокой биологической активностью по сравнению с УПБ, выделенных из внешней среды. Наиболее информативными признаками, позволяющими с высокой степенью достоверности отличить клинические эковары от штаммов, полученных с объектов абиотической природы, является способность инактивировать лизоцим и интерферон, как основные неспецифические факторы, определяющие резистентность организма.

8. Сравнительный анализ биологической характеристики одного из представителей условно-патогенных энтеробактерий (протея) определил 5 признаков, составляющих главную, информативную комбинацию. Построенная математическая модель предназначена для дифференциальной диагностики протея, способного вызвать резистентное носительство от транзиторных штаммов, легко элиминирующих из организма.

Описанная диагностическая модель может быть использована при выполнении санитарно-гигиенических и экологических исследований.

9. Гетерогенность популяции условно-патогенных энтеробактерий по признакам вирулентности обеспечивает наиболее полную адаптацию к условиям, меняющимся в ходе взаимодействия между микро- и макроорганизмом. Наличие антили-зоцимной и антиинтерферогенной активности УПЭБ обеспечивает длительную персистенцию микроорганизмов, их веге-тирование в организме человека с постоянным выделением во

внешнюю среду, а также является индикаторным признаком тех бактерий, для которых нишей, средой обитания может служить больной организм.

10. Среди всех изученных культур УПЭБ самым высоким уровнем устойчивости к антибиотикам отличались Proteus (89%). Отмечается возрастание к резистентности бактерий следующих родов Klebsiella -51-94%, Enterobacter -56-98%, Staphylococcus - 67-90%.

11. На основании данных статистического анализа анти-биотикоустойчивости УПЭБ показано, что популяции клинических штаммов находятся в настоящее время в стадии эпидемического преобразования. Продолжение широкого и бесконтрольного применения антибактериальных препаратов делает возможным переход их в стадию эпидемического распространения. С наибольшей вероятностью данным изменениям будут подвергаться эшерихии и протеи, что делает их наиболее опасными в санитарно-гигиеническом и эпидемиологическом плане.

12. Метод создания временных искусственных биоценозов в кишечнике, подверженном колонизации УПЭБ с участием молочнокислых бактерий, был применен с положительными результатами при лечении большого числа как больных ОКИ, так и страдающих дисбактериозом людей. Использование высоких доз молочнокислого препарата "Наринэ" дает возможность в кратчайшие сроки восстановить колонизационную резистентность кишечника и значительно ускорить клиническое выздоровление при ОКИ.

13. Высокий терапевтический эффект при лечении ОКИ и дисбактериозов кишечника препаратом "Наринэ" обусловлен не только восстановлением нормальной аутофлоры за счет наличия клеток Lactobacillus, но и способностью стимулировать собственный эндогенный росток нормальной аутохтон-ной флоры кишечника.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дисбактериоз кишечника. //Сборник научных трудов Волгофадского мединститута. Том XXXIII, вып. 1, -Волгоград, 1980,- С. 127-130 (Соавт. В. С. Крамарь, В. Н. Лазарев).

2. Видовой состав грибов рода Кандида в микрофлоре кишечника здоровых людей. // Сборник научных трудов 1У конференции молодых ученых ВГМИ. Том 34, вып. 4,- Волгоград, 1981,- С.13 (Соавт. Т. С. Чижикова).

3. Декарбоксилаза аминокислот у ЕгКегоЬа^егасеае, выделенных у больных холециститом и кандидомикозом пищеварительного тракта. //Сборник научных работ, посвященный вопросам биохимии и диагностики микроорганизмов,- Саратов, 1982,- С. 13. (Соавт. Ю. В. Галаев).

4. Дисбактериоз. Лечение, профилактика. //Методические рекомендации для врачей. -Волгоград, 1992.- С. 13.

5. Клиника кишечного дисбактериоза. //Сборник трудов У конференции молодых ученых Волгоградского медицинского института.- Волгоград, 1982,- С. 136. Бактериотера-пия дисбактериоза. //Труды II Всероссийского съезда инфекционистов.- Москва, 1982.- С. 13. (Соавт. В. С. Крамарь, Ю. В. Галаев).

7. Микрофлора кишечника при кандидоносительстве. // Материалы конференции врачей Волгоградской области, посвященной 60-летию санитарной службы. Сборник научных трудов. - Волгоград, 1983.- С. 13.

8. Реабилитация больных дисбактериозом. //Материалы У съезда инфекционистов и эпидемиологов.- Москва, 1984,-С.13. (Соавт. В. С. Крамарь, Ю. В. Галаев, Л. М. Тетерина).

9. Распространенность среди взрослых здоровых людей дрожжеподобных грибов Кандида. //Тезисы докладов УШ областной конференции молодых ученых-медиков и врачей. -Волгоград, 1985. - С. 13.

10. Функция тонкой и толстой кишок в норме и при патологии. //Методические рекомендации для врачей. - Ростов-на-Дону, 1986. (Соавт. В. X. Косумян, Ю. А. Перов, В. С. Крамарь, Е. В. Фомичев).

11. Функциональные методы диагностики заболеваний тонкой и толстой кишок. //Методические рекомендации для врачей. - Ростов-на-Дону, 1986. (Соавт. В. X. Косумян, Т. Н. Игнатова).

12. Бактериотерапия дисбактериоза. //Материалы конференции молодых ученых - врачей и медиков. Сборник научных трудов. - Волгоград, 1987. - С. 13.

13. Кандидоносительство при сенсибилизации организма. //Тезисы докладов IX областной конференции молодых ученых. - Волгоград, 1987. - С. 13.

14. Дисбактериоз, причины возникновения, лечение и профилактика. //Методические рекомендации для врачей. - Рос-

тов-на-Дону, 1988. (Соавт. В. С. Крамарь, А. Б. Покатилов, Г.Н. Усатова и др.).

15. Колонизация стафилококками слизистой оболочки полости рта. //Тезисы докладов X областной конференции ученых медиков и врачей. - Волгоград, 1988. - С. 13.

16. Колонизационная резистентность кожи у кандидоноси-телей в условиях неблагоприятной экологической обстановки. //Труды I Всесоюзного съезда иммунологов. - Сочи, 1989. -С. 25-27. (Соавт. Г. Н. Усатова, В. С. Крамарь и др.).

17. Госпитальные инфекции. Причины возникновения и профилактика. //Методические рекомендации для субординаторов и врачей. - Волгоград, 1990. (Соавт. Н. Л. Ткаченко, А. Б. Покатилов, Г. Н. Усатова).

18. Моделирование адгезии и колонизации микроорганизмов на гнотобионтах. //Тезисы научных докладов на итоговой научной конференции ЦНИИЛ. - Куйбышев, 1990. - С. 13. (Соавт. Г. Н. Усатова, А. Б. Покатилов).

19. Колонизационная резистентность слизистой оболочки здоровых людей. //Деп. в ГЦНМБ N 22017 от 23.12.91.

20. Колонизация микроорганизмами пищеварительного тракта людей в экологически неблагоприятной обстановке. //Тезисы докладов итоговой годичной конференции ЦНИИЛ. - Куйбышев, 1990. - С. 13 (Соавт. В. С. Крамарь).

21. Колонизация микробами пищеварительного тракта людей, живущих в экологически неблагоприятной обстановке. //Сборник работ итоговой годичной конференции Куйбышевского медицинского института. - Куйбышев, 1991. - С. 13. (Соавт. В. С. Крамарь, А. Б. Покатилов).

22. Грамположительные кокки в микробиоценозе кожи и слизистых оболочек. //Депонирована в НПО "Союз-мединформ", N 22016 от 23.12.91. (Соавт. А. Б. Покатилов).

23. Некоторые особенности колонизации микроорганизмами пищеварительного тракта жителей г. Волгограда. //"Современные проблемы стоматологии". Сборник научных трудов.-Волгоград, 1991. - С. 13. (Соавт. Т. С. Чижикова, В. С. Крамарь).

24. Экологическая характеристика микрофлоры кожи здоровых людей. //Депонирована в ГЦНМБ, N Д-22677 от 5.08.92. (Соавт. Л. В. Крамарь, А. Б. Покатилов).

25. Колонизационная резистентность кожи здоровых людей. //Депонирована в ГЦНМБ N Д-22676 от 5.08.92. (Соавт. Л. В. Крамарь, А. Б. Покатилов).

26. Колонизационная резистентность пищеварительного

тракта. //Методические рекомендации. - Волгоград, 1992. (Соавт. В. С. Крамарь, Т. С. Чичикова, И. Г. Пономарева, А. Б. Покатилов).

27. Колонизация микроорганизмами кожи в норме и патологии. //Методические рекомендации.- Волгоград, 1992. (Соавт. И. Г. Пономарева, Н. Л. Ткаченко, Т. Н. Савченко, А. Б. Покатилов).

28. Коррекция дисбиотических нарушений кожной микрофлоры с помощью кисломолочной смеси "Наринэ". //Депонирована в ГЦНМБ N Д-23413 от 3.06.93. (Соавт. Л. В. Крамарь).

29. Формирование семейных очагов дисбактериоза. // Депонирована в ГЦНМБ N Д-23412 от 3.06.93. (Соавт. Л. В. Крамарь).

30. Коррекция дисбиоценоза кожи при помощи кисломолочной смеси "Наринэ". //Тезисы докладов XIII конференции молодых ученых. - Волгоград, 1993. - С. 13. (Соавт. Л. В. Крамарь).

31. Пространственная структура экологических групп в кожном микробиоценозе здоровых людей г. Волгограда. //Тезисы докладов 49-й научной сессии Волгоградской мед-академии,- Волгоград, 1994,- С. 19-20. (Соавт. В. С. Крамарь, Л. М. Тетерина, Т. Н. Савченко).

32. Особенности микробиоценоза кишечника здоровых людей, проживающих в условиях экологически неблагополучной обстановки. //Труды межвузовской научно-практической конференции "Экология и охрана окружающей среды".- Волгоград, 1994,- С. 36-37. (Соавт. Л. В. Крамарь).

33. Микроэкология кишечника и кожи в норме и патологии. //Тезисы докладов XII Российской научной конференции 'Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях".- Челябинск, 1995.- С. 65-67. (Соавт. В. С. Крамарь, А. Б. Покати-юв, Т. Н. Савченко).

34. Экологическая оценка микрофлоры кожи при дисбак-гериозе кишечника. //Новые материалы и методы в медицине. Зборник научных трудов.- Волгоград, 1995,- С. 35-36. (Соавт. I. В. Крамарь).

35. Количественная характеристика методов количествен-юй и качественной оценки микрофлоры. // Новые мате-)иалы и методы в медицине. Сборник научных трудов,- Вол-■оград, 1995.- С. 13. (Соавт. А. Б. Покатилов, И. Г. Понома->ева, Г. Н. Усатова).

36. Способ биологической коррекции микробиоценоза

кожи препаратом "Наринэ". // Новые материалы и методы в медицине. Сборник научных трудов.- Волгоград, 1995,-С. 13. (Соавт. Т. Н. Савченко).

37. Экологическая характеристика микрофлоры кожи больных дисбактериозом пищеварительного тракта. //Вестник Волгоградской медицинской академии. Юбилейный сборник научных трудов,- Волгоград, 1995.- С. 13. (Соавт. Л. В. Крамарь, А. Б. Покатилов, Л. Л. Енцова, Е. О. Кравцова, И. Г. Пономарева).

38. Колонизация микроорганизмами кожи детей в экологически неблагополучной обстановке. // Вестник Волгоградской медицинской академии. Юбилейный сборник научных трудов.- Волгоград, 1995 - С. 13. (Соавт. Т.И. Савченко, Л. М. Тетерина, Г. Н. Усатова, В. С. Крамарь, М. В. Зирова).

39. Биокоррекция микрофлоры в комплексном лечении дизентерии. //Международный симпозиум "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". Сборник трудов. - Москва, 1995.-С. ИЗ. (Соавт. В. С. Крамарь).

40. Влияние ионизирующей радиации на состояние колонизационной резистентности кожи и слизистых оболочек. //Международный симпозиум "Экология, жизнь, здоровье". Сборник трудов,- Волгоград, 1996,- С. 13. (Соавт. А. Б. Покатилов, Л. В. Крамарь).

41. Биокоррекция в комплексном лечении кишечных инфекций. //Материалы Всероссийской конференции инфекционистов.- Волгоград, 1996,- С. 13.

42. Этиологическая структура острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в г. Волгограде. // Материалы Всероссийской конференции инфекционистов.- Волгоград, 1996,- С. 13. (Соавт. А. К. Рябинин,

B. И. Малеваный, Г. А. Жукова).

43. Экологическая характеристика биоценоза кожи при дисбактериозе кишечника. //Вестник Волгоградской медака-демии N 2. Сборник научных трудов. - Волгоград, 1996,-

C. 13. (Соавт. Л. В. Крамарь).

44. Микрофлора пищеварительного тракта. //Методические рекомендации для врачей,- Волгоград, 1996. (Соавт. Л. В. Крамарь).