Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологический мониторинг инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в хирургическом стационаре

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологический мониторинг инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в хирургическом стационаре"



На правах рукописи

КРЮКОВА Наталья Федоровна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

5 [';\Г| ?ПН

¿Ь ¡т

005547710

Иркутск-2014

005547710

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Савилов Евгений Дмитриевич

Научный консультант:

доктор биологических наук Анганова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук Фадеева Татьяна Владимировна

(заведующая лабораторией функциональной геномики и межвидового взаимодействия микроорганизмов научно-лабораторного отдела ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН)

доктор медицинских наук Владимиров Николай Иванович

(профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится « 2> » Ыак? 2014 г. в часов на заседании дис-

сертационного Совета ДМ 001.038.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук ^ к-Л. ьс^иТ

/д.;сгпеАе-к.. /чс-Автореферат разослан « 1С? » г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обеспечение безопасности пациентов является стратегическим направлением в политике охраны здоровья населения страны (Онищенко Г.Г., 2006; Акимкин В.Г., 2007; Ковалишена О.В., 2009; Покровский В.И., 2011). В то же время заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) продолжает оставаться актуальной медицинской и социально-экономической проблемой (Владимиров Н.И., 2003; Семина H.A., 2006; Брусина Е.Б., 2006, 2007; Голубкова A.A., 2011; Онищенко Г.Г., 2011; Покровский В.И., 2011; Благонраво-ва A.C., 2013; Брико Н.И. с соавт., 2013; Mangram A.J., 2003). Важность данной проблемы усугубляет формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антимикробным препаратам (АМП) штаммов микроорганизмов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфектантам, что способствует эпидемическому распространению госпитальных инфекций (Никитина Т. А., 2007; Фокин A.A., 2008; Шандала М.Г., 2009, 2010; Алексеева И.Г. с соавт., 2010; Яковлев C.B., 2011 ; ШайхразиеваН.Д. с соавт., 2012; Govan J.R., 2000; Lescure F.X., 2006). В различных странах частота возникновения внутрибольничного инфицирования колеблется от 6 до 25 %. В США ежегодно регистрируют до 2 млн. случаев заболеваний, в Германии - 500-700 тыс., что составляет 1 % населения этих стран (Бадлеева М.В. и соавт., 2010). В России ситуация по ИСМП оценивается как напряженная, ежегодно регистрируется от 30 до 60 тысяч случаев инфекции, показатели заболеваемости в субъектах РФ колеблются от 1,4 до 39,9 %о (Коршунова Г.С., 2008). По оценкам экспертов, реальное число случаев достигает 2,5 млн. человек (Онищенко Г.Г., 2011). Наибольшее количество ИСМП в Российской Федерации зарегистрировано в учреждениях родовспоможения и хирургических стационарах (Онищенко Г.Г., 2011). При этом показатели частоты инфекции в области хирургических вмешательств значительно отличаются от данных европейских стран в связи с существующей проблемой недоучета случаев инфекций у оперированных пациентов (Щербук Ю.А., 2011).

Предметом особой обеспокоенности является проблема антибиотикорези-стентности микроорганизмов, особенно среди возбудителей ИСМП, что связано с огромными социальными и экономическими потерями (Андреева И.В. с соавт., 2010; Козлов P.A. с соавт., 2011; Горбич Ю.А., 2012 ). Способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в лечебных учреждениях дезинфицирующих средств (ДС), обусловливает возможность формирования устойчивых штаммов (Алексеева И.Г. с соавт., 2010; Благонравова A.C., 2012,2013). Интенсивное развитие высокотехнологичных, инва-зивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга данной группы инфекций (Ковалишена О.В.,

2009; Абаев Ю.К., 2010; Колосовская E.H., 2010; Покровский В .И., 2011). В 2011 г. утверждена «Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», определяющая стратегию профилактики ИСМП для снижения уровня заболеваемости, нетрудоспособности, смертности и экономического ущерба.

Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы и выявления микробиологических показателей, наиболее информативных для анализа эпидемиологической ситуации.

Целью настоящей работы является:

Выявить уровень заболеваемости ИСМП, особенности этиологического спектра, патогепность, устойчивость к антибиотиками и дезинфектантач микроорганизмов, выделенных от больных ИСМП и объектов окружающей среды в хирургическом стационаре районной больницы в рамках оптимизации микробиологического мониторинга данных инфекций.

Для выполнения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить уровень и структуру заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской центральной районной больницы.

2. Изучить видовой состав возбудителей ИСМП, их биологическую активность и персистентный потенциал для выявления возможности их участия в развитии инфекционного процесса.

3. Оценить аигибиотакоустойчивость микроорганизмов, выделенных от хирургических больных, и роль рациональной антибиотикопрофилактики в прогнозировании послеоперационных осложнений в отделениях хирургического профиля.

4. Определить уровень бактериальной контаминации объектов внешней среды, а также бактерионосительство медицинского персонала.

5. Оценить устойчивость микроорганизмов дезинфектантам разных классов, атакже уровень циркуляции плесневых грибов рода Aspergillus в воздухе хирургического стационара, разработать и внедрить методику определения фунгицидной активности дезинфектантов.

6. Изучить влияние и обосновать перспективность применения биологически активных веществ для ускорения роста возбудителей ИСМП на примере S. aureus.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

В условиях хирургического стационара районной больницы проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП. Проведено активное выявление случаев послеоперационных инфекций, что позволило выявить уровень реальной (фактической) заболеваемости ИСМП, установить статистически значимые различия между показателями ИСМП после плановых и экстренных операций. Показано ведущее место поверхностного нагноения послеоперационной раны среди клинических форм ИСМП.

Получены новые данные по количественному и качественному составу госпитальной микрофлоры. Выявлены ведущие возбудители ИСМП (Е. coli, S. aureus

И P. aeruginosa). За период наблюдения отмечено снижение значимости Е. coli (р < 0,05) и повышение значимости S. aureus и Ps. aeruginosa, что позволяег мо-ниторировать изменение этиологического спектра возбудителей ИСМП.

Установлено, что возбудители ИСМП обладали маркерами (адгезивная, антилизоцимная, гемолитическая активность), способствующими реализации их патогенного потенциала и обеспечивающими их участие на различных этапах инфекционного процесса, а также высоким уровнем устойчивости к антимикробным препаратам. Полученные результаты позволяют внести вклад в изучение патогенного потенциала возбудителей ИСМП и состояния их антибиотикорезистент-ности и расширяют представления об особенностях госпитальной микрофлоры, участвующей в развитии ИСМП.

Определены особенности биоценоза внешней среды хирургического стационара. Установлена корреляционная связь между уровнем заболеваемости ИСМП и уровнем бактериальной контаминации объектов окружающей среды, между качественным и количественным спектром микроорганизмов, выделенных из внешней среды и от больных хирургического стационара.

Данные по контаминации объектов внешней среды санитарно-показательными микроорганизмами, их таксономическому спектру, биологической активности, уровню резистентности к дезинфектантам и антимикробным препаратам, наличию MRSA, MRSE, Klebsiella spp. и Е. coli, продуцирующих БЛРС являются информативной базой для обеспечения перманентного микробиологического сопровождения системы эпидемиологического надзора за ИСМП.

Оценка биологической активности и персистентных свойств выделенных из внешней среды микроорганизмов позволяет использовать их в качестве маркеров эпидситуации по ИСМП.

Оптимизирована питательная среда для роста 5. aureus, в т.ч. выделенных от больных ИСМП, с использованием стимуляторов роста, что позволяет существенно ускорить рост золотистого стафилококка и значительно сократить время выдачи результата анализа.

Практическая значимость

Установлен фактический (реальный) уровень и структура заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ, основные возбудители, маркеры их патогенности. Выявлена неполная регистрация случаев ИСМП, что отражается на показателях заболеваемости данными инфекциями.

Установлена частота распространения антибиотикорезистентных штаммов в условиях стационара хирургического профиля. Выявленная антибиотикорези-стентность возбудителей ИСМП используется в качестве базовой информации при составлении формуляра для приобретения антимикробных препаратов в Нерюнгринской ЦРБ, а также при выборе эмпирической и этиотропной терапии в хирургическом стационаре.

Определен уровень высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов с различных объектов внешней среды хирургического стационара (пробы на стерильность, воздух, смывы), изменение динамики контаминации в период наблюдения.

Показана высокая эффективность лизоформина-3000 и экоцида в отношении большинства госпитальных штаммов, определены оптимальные условия их применения для обработки объектов внешней среды хирургического стационара. Результаты по выявлению устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам разных классов позволяют оптимизировать схемы ротации дезинфекционных средств (ДС).

Разработаны и внедрены рекомендации по определению фунгицидной активности дезинфектантов в отношении плесневых грибов, обнаруженных в воздухе хирургического стационара.

В серии экспериментов доказана возможность использования биологически активных веществ для ускоренной диагностики возбудителей ИСМП.

Внедрение в практику

Материалы исследований используются в практике работы Нерюнгринской ЦРБ для целей эпидемиологического надзора и микробиологического мониторинга за ИСМП, при составлении формуляра для приобретения антимикробных препаратов, при выборе эмпирической и этиотропной терапии (акт внедрения от 2008 г.); внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии и микробиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (акт внедрения № 25 от 22.11.2013 г.). Результаты исследований использованы при издании методических рекомендаций «Методы определения чувствительности микроорганизмов к дезинфекционным средствам», утвержденных Методическим Советом ГБОУ ДПО ИГМАПО (15.10. 2013 г.), «Методических рекомендаций по определению эффективности дезинфектантов в отношении плесневых грибов» (2008 г.), «Методических рекомендаций по применению антимикробных препаратов для определения антибиотикорезистентности по группам возбудителей» (2008 г.), утвержденных главным врачом Нерюнгринской ЦРБ. По результатам исследования подана заявка на патент «Способ ускоренного выращивания золотистого стафилококка для диагностики инфекций» (заявка №2012158118 от 28.12.2012 г., решение о выдаче патента от 22.11.2013 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень фактической заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ превышает данные официальной статистической отчетности. В хирургическом стационаре районной больницы выявлены закономерности, характерные и для многопрофильного стационара: показатель заболеваемости ИСМП при экстренных операциях значимо выше, чем при плановых; из клинических нозоформ преобладает поверхностное нагноение послеоперационной раны; ведущими возбудителями инфекций являются энтеробактерии, стафилококки и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, обладающие факторами патогенности, резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам.

2. Уровень контаминации объектов внешней среды, количественный и качественный состав микроорганизмов, их биологическая активность, уровень резистентности к ДС и АМП, наличие во внешней среде MRSA, MRSE, энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, карбапенемоустойчивых изолятов являются индикаторами потенциальной эпидемиологической опасности развития ИСМП. Между качествен-

ным и количественным спектром микроорганизмов, выделенных из внешней среды и от больных хирургического стационара, а также показателями реальной заболеваемости ИСМП и уровнем бактериальной контаминации объектов окружающей среды существует значимая корреляционная связь.

3. Микробиологический мониторинг в стационарах хирургического профиля, включающий наблюдение за уровнем, динамикой и структурой заболеваемости ИСМП, антибиотикоустойчивостью возбудителей, состоянием внешней среды, дезинфекционными мероприятиями является эффективным инструментом деятельности по совершенствованию мер профилактики ИСМП, обеспечению качества и безопасности оказания медицинской помощи.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы были представлены на семинарах «О состоянии заболеваемости ВБИ в ЛПУ Республики Саха (Якутия) и Нерюнгринского района. Дезинфекционные мероприятия как основная мера по их профилактике» (Якутск, 2006 г.); «Актуальные вопросы антибактериальной терапии» (Нерюнгри, 2008 г.); «Профилактика внутриболышчных инфекций» (Нерюнгри 2008 г.); IV Межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за инфекционными заболеваниями» (Иркутск, 2013 г.).

Публикации

Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 7 научных публикациях, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских диссертаций, и одних методических рекомендациях.

Личный вклад

Автором лично сформулированы цель и задачи работы, проведен анализ заболеваемости ИСМП, выполнена основная часть микробиологических исследований (отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов, определение их пагогенности, чувствительности к антимикробным препаратам и дезинфектантам, эксперименты по изучению стимуляторов для ускоренного роста стафилококков). Самостоятельно проведена статистическая обработка результатов исследований; автор лично участвовал в апробации результатов работы и подготовке основных публикаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, изложенных в пяти главах, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы. Работа изложена на 170 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 40 рисунками. Список литературы содержит 280 источников, из них 229 на русском и 51 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе представлены результаты анализа заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ после плановых и экстренных опера-

ций, проведенного по историям болезни и другой медицинской документации (2001-2010 гг.), бактериологических исследований материала от больных и носоглоточной слизи медицинского персонала. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Объем выполненных исследований

Направление исследований Кол-во Направление исследований Кол-во

Обследовано пациентов 1865 Определение чувствительности к дезинфектантам микроорганизмов, изолированных из внешней среды 30

Бактериологические исследования клинического материала от пациентов хирургического стационара 2582 Определение фунгицидной активности плесневых грибов к дезинфектантам (кол-во экспериментов) 54

Выделено культур от пациентов хирургического стационара 514 Определение факторов патогенности микроорганизмов, в т.ч. - выделенных от пациентов хирургического стационара; - выделенных с предметов окружающей среды 234 207 27

Санитарно-бактериологические исследования, в т.ч. - смывы с объектов окружающей среды; - смывы на стерильность с медицинского инструментария, хирургического шовного материала, рук хирургов и кожи операционного поля; - исследования воздушной среды 21229 17191 2143 1895 Изучение активности стимуляторов роста на примере золотистого стафилококка (кол-во изолятов / кол-во экспериментов) 24/1080

Обследование медицинского персонала на выявление носителей патогенного стафилококка (исследование отделяемого верхних дыхательных путей) 1812 Анализ историй болезни по ст.уч.ф. (2001-2010 гг.), в т.ч. - исходы оперативных вмешательств после плановых операций; - исходы оперативных вмешательств после экстренных операций 10952 5898 5054

Определение чувствительности к антимикробным препаратам 648

Эпидемиологические методы. Проведен ретроспективный анализ, включающий сравнительный многолетний анализ уровней заболеваемости ИСМП после плановых и экстренных операций, динамику, анализ таксономического спектра возбудителей инфекций, структуры нозологических форм.

Для проведения данного анализа использовали истории болезни, годовые отчеты хирургического отделения, официальные данные о регистрации пациентов с послеоперационными осложнениями из протоколов «Комиссии по контролю за ИСМП», а также применяли собственный активный поиск пациентов с ИСМП при анализе историй болезни в течение 2001-2010 гг. Кроме того, учитывали результаты бактериологических исследований, проведенных на базе бактериологической лаборатории Нерюнгринской ЦРБ.

Микробиологические методы. Выделение и видовая идентификация микроорганизмов из клинического материала и внешней среды осуществлялись согласно общепринятым методикам (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85; Крат-

кий определитель Берджи, 1997; Руководство..., 2010 и др.). Биохимические свойства микроорганизмов определяли с помощью коммерческих тест-систем «STAPHYtest», «STREPTOtest», EN-COCCUStest «ENTEROtest», «NEFERMtest» фирмы LACHEMA (Чехия). Определение адгезивной активности проводили по развернутому методу В.И. Брилис и соавторов с учетом высоко-, средне- и низкоадгезивных штаммов (Методика изучения адгезивного процесса..., 1986); антилизо-цимной и антиинтерфероновой активности - по методу О.В. Бухарина с соавторами (1984). Исследование внешней среды (смывы с объектов внешней среды, материал на стерильность, воздух помещений) и обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка осуществляли в соответствии с общепринятыми методиками. Определение чувствительности к дезинфектантам проводили по методике В.В. Шкарина и соавторов (Способ определения чувствительности..., патент № 2378363 от 10.06.2008); фунгицидной активности дезсредств - методом диффузии дезинфектанта в плотную питательную среду Сабуро; к антимикробным препаратам - по МУК 4.2.1890-04; выявление бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) - методом «двойных дисков» (МУК 4.2.1890-04; Бадиков В.Д., 2005). Изучение ростстимулирующей активности протонных (2-гидроксиэтил)-аммониевых ионных жидкостей общей формулы HN+R,R2(CH2CH2OH)3.n "OOCCH2X(Ind)Ar; R=H, Me, X= О, S, S02; n = 0-2 в отношении S. aureus проводили согласно разработанной нами методики (заявка№ 2012158118 от 28.12.2012 г., решение о выдаче патента от 22.11.2013 г.).

Статистические методы. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли в соответствии с общепринятыми параметрическими и непараметрическими критериями статистики (Амшарин Н.П. с соавт., 1962; Гланц С., 1999; Савинов Е.Д. с соавт., 2011). Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р < 0,05. Обработку и анализ данных выполняли на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием

медицинской помощи и таксономический спектр их возбудителей

Анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи больным в хирургическом отделении Нерюнгринской ЦРБ, показал, что за период 2001-2010 гг. согласно формам официальной статистической отчетности среднемноголетний показатель послеоперационных осложнений составил 0,82 ± 0,09 на 1000 операций. Данный показатель находится на одном уровне с РФ (0,85 ± 0,1 %о) и превышает аналогичный показатель по PC (Якутия) (0,04 ± 0,01 %о).

По формам статистической отчетности инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в хирургическом стационаре Нерюнгринской ИСМП были выявлены в 2001-2005 гг. и 2008-2009 гг. При этом в многолетнем аспекте изменение показателей заболеваемости ИСМП носило вариабельный характер, изменяясь от 1,94-1,86 до 0,96-0,86 %о.

Согласно данным статистической отчетности, показатели заболеваемости ИСМП после плановых и экстренных операций составили 0,52 ± 0,3 и 1,19 ± 0,4 %о соответственно (р > 0,05).

Принимая во внимание низкий уровень регистрации заболеваемости ИСМП (Онищенко Г.Г., 2008; Постановление № 4 от 4.05.2012 и др.) и используя критерии дифференцирования на основе анамнестических, эпидемиологических и микробиологических данных (Ковалишена О.В., 2009), нами было проведено активное выявление ИСМП. При проведении анализа историй болезни при положительных случаях бактериальных посевов в результате активного поиска дополнительно были выявлены случаи послеоперационных осложнений, которые официально, как ИСМП, не были зарегистрированы.

Таким образом, активное выявление показало, что уровень реальной (фактической) заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ составил 3,9 ± 0,1 %„, т.е. значимо (р < 0,01) или в 4,7 раза превышал данные официальной статистической отчетности. Выявление фактической заболеваемости ИСМП позволило установить, что показатель заболеваемости пациентов после экстренных операций был значимо (р < 0,01) более высоким (5,7 ± 0,3 %о) по сравнению с плановыми операциями (2,4 ± 0,2 %о). Аналогичная закономерность превышения показателя заболеваемости после экстренных операций по сравнению с плановыми, выявлена исследованиями разных авторов на модели многопрофильных стационаров (Владимиров Н.И., 2003; Верещагина С.А., 2005; Фадеева Т.В., 2007 и др.). Кроме того, с учетом ИСМП, выявленных в результате активного поиска, было установлено, что в многолетнем аспекте имело место значимое снижение уровня реальной заболеваемости ИСМП после оперативных вмешательств (г = -0,86; р< 0,01), что связано с выраженным уменьшением (г = -0,79; р < 0,01) частоты встречаемости указанных инфекций после экстренных операций.

После экстренных операций ИСМП диагностировались при следующих видах оперативных вмешательств: острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, желудочно-кишечное кровотечение, острый панкреатит. Значимо чаще (t = 7,88; р < 0,01) инфекции регистрировались при экстренных операциях по поводу перитонита (23,2 ± 1,5 %»). После плановых операций ИСМП были установлены только при четырех видах оперативных вмешательств. При этом наибольший показатель заболеваемости регистрировался при плановых операциях на органах дыхания (4,7 ± 1,4 %о).

В послеоперационный период при экстренных операциях наблюдался более широкий спектр клинических форм ИСМП по сравнению с плановыми операциями. На протяжении всего периода наблюдения ведущее место среди клинических форм ИСМП занимало поверхностное нагноение послеоперационной раны. Его удельный вес составил 28,6 % при плановых и 31,0 % при экстренных операциях.

Анализ бактериологического исследования клинического материала от пациентов с послеоперационными осложнениями показал широкий спектр этиологических возбудителей ИСМП (бактерии семейств Bacillaceae, Streptococcaceae, Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Moraxellaceae, Clostridiaceae, а также грибы рода Candida). На протяжении периода исследования основными возбуди-10

телями ИСМП были Е. coli и S. aureus (32,8 ± 9,5 и 21,9 ± 9,3 % соответственно); на третьем месте по частоте встречаемости - неферментирующие грамотрица-тельные бактерии P. aeruginosa. Полученные результаты сопоставимы с данными Б.С. Брискина (2000), С.Х. Шамаевой (2009), Г.К. Решедько (2011) и других авторов, показавших доминирующую роль указанных микроорганизмов в этиологии послеоперационных осложнений.

Удельный вес других бактерий (S. saprophytics, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter baumani, Clostridium spp. и Candida spp.) оказался значимо более низким.

Некоторые возбудители регистрировались только в отдельные годы наблюдения: в 2003 г. актуальными возбудителями в хирургическом стационаре были Clostridium spp., в 2004 г. - грибы рода Candida, в 2008 г.-Acinetobacter baumanii.

Анализ частоты выделения различных возбудителей ИСМП в многолетнем аспекте позволил установить изменение их видового спектра в течение анализируемого периода. В частности, отмечалось снижение доли Е. coli (р < 0,05) на фоне тенденции к повышению удельного веса двух других доминант: S. aureus (в = +1,72 %) и Ps. aeruginosa (в = +0,55 %).

Патогенный потенциал микроорганизмов,

выделенных от больных хирургического стационара

Способность бактерий специфически инактивировать лизоцим макроорганизма (антилизоцимная активность), являющаяся одним из факторов патогенности, сообщает микроорганизмам устойчивость к внутриклеточному перевариванию, действию внеклеточного лизоцима в условиях макроорганизма или создает селективные преимущества в биоценозах с микробами-антагонистами, продуцентами лизоцима (Бондаренко В.М., 1999; Бухарин О.В., 2006). Проведенные исследования показали, что способность инактивировать лизоцим была присуща всем протестированным видам бактерий (100,0 %), различаясь только по степени антилизоцимной активности. При этом микроорганизмы, выделенные от пациентов хирургического стационара, в 60,4 ± 3,3 % случаев обладали антилизоцимной активностью высокой степени (свыше 5,0 мкг/мл), что свидетельствует об их значительном персистент-ном потенциале, что согласуется с данными О.В. Бухарина (2002), исследованиями которого показано диагностическое значение уровня антилизоцимной активности свыше 5,0 мкг/мл. У 27,0 ± 3,0 % микроорганизмов обнаружена АЛА средней степени (3,0-5,0 мкг/мл) и только 12,6 ± 2,3 % изолятов обладали антилизоцимной активностью низкой степени (1,0-2,0 мкг/мл).

Высокий персистентный потенциал выявлен у S. aureus и Ps. aeruginosa (доли изолятов, обладающих АЛА свыше 5,0 мкг/мл, составили 86,0 ± 4,3 и 81,2 ± 9,7 % соответственно), у представителей семейства Enterobacteriaceae Е. coli и Klebsiella spp., а также Sir. pyogenes, Str. pneumoniae и E. faecalis. В то же время среди коагулазоотрицательных стафилококков (S. epidermidis, S. saprophytics, S. intermedius), энтерококков E.faecium и неферментирующих грамотрицательных бактерий A. baumanii доля изолятов с высоким уровнем АЛА оказалась значимо более низкой и варьировала на уровне 20,0-33,3 %.

Одним из свойств микроорганизмов, способствующих проявлению патогенных свойств, является адгезия (Хараева З.Ф., 1999; Порт Е.В., 2004; Верещагина С.А., 2005). Она проявляется как у патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов (Порт Е.В., 2004). Изучение адгезивной активности у микроорганизмов показало, что исследованные штаммы в 81,2 ± 2,7 % случаев обладали свойством адгезии, обеспечивающим их участие на начальном этапе инфекционного процесса. Количество изолятов, характеризующихся наличием данного маркера пагоген-ности, значимо (р < 0,05) превышало долю штаммов, не обладающих адгезивной активностью. Среди микроорганизмов с присутствием адгезивной активности большая часть (41,1 ± 3,4 %) относились к среднеадгезивным штаммам (ИАМ от 2,51 до 4,00), третья часть (31,9 ± 3,2 %) - к низкоадгезивным (ИАМ от 1,76 до 2,50) и 8,2 ± 1,9 % - к высокоадгезивным (ИАМ > 4,00).

Данный маркер патогенности выявлен у всех протестированных штаммов S'r. pyogenes, Str. pneumoniae, Str. viridians, P. mirabilis, E. aerogenes, Ps. aeruginosa и A. baumanii, а также у подавляющего большинства штаммов S. aureus, E.faecalis, Klebsiella spp. и более чем у половины E. faecium, E. coli. Реже свойство адгезии встречалось среди коагулазоотрицательных стафилококков S. epidermidis, S. saprophyticus и S. intermedius.

Гемолитическая активность, как и адгезия, является маркером патогенности бактерий, участвуя во взаимодействии микроорганизмов с эритроцитами (Бон-даренко В.М., 2011). Анализ гемолитической активности позволил установить наличие данного маркера у 75,4 ± 2,9 % протестированных изолятов. Высокий удельный вес гемолитических штаммов выявлен среди S. aureus - 93,7 ±2,1 %, Streptococcus spp. — 88,9 ± 10,9 % (за счет Str. pyogenes к Str. pneumoniae), нефермен-тиру ющих грамотрицательных бактерий - 85,7 ±7,6 % (Ps. aeruginosa и A. baumanii) и бактерий семейства Enterobacteriaceae - 77,5 ± 4,9 % (в т.ч. Е. aerogenes -100,0 %, Klebsiella spp. - 93,8 ± 6,0 %, E. coli - 73,6 ± 6,1 %). Значимо реже данный признак встречался среди Enterococcus spp. и Staphylococcus spp.

Таким образом, маркеры, коррелирующие с патогенностью, обнаружены у большей части (р < 0,05) протестированных бактерий (свойство персистенции - 100,0 %, адгезивная активность - 81,2 ± 2,7 %, гемолитическая активность -75,4 ±2,9%), что способствует реализации их патогенного потенциала и обеспечивает участие на различных этапах инфекционного процесса

Микробиологический мониторинг

антибиотикорезистентности клинических изолятов

Выявление признака антибиотикоустойчивости у возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи больным, является основой для проведения рациональной антимикробной терапии и профилактики данных инфекций, т.к. одной из причин роста заболеваемости ИСМП является формирование госпитальных штаммов. В этой связи нами был изучен уровень устойчивости к антибиотикам основных возбудителей постоперационных инфекций: энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных бактерий и стафилококков. 12

АМП Хлорамфеникол Имипенем Ципрофлоксацин Цефепим Цефтриаксон Цефтазидим Цефотаксим Гентамицин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Ампициллин

a Klebsiella BE. coli

'ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssbsjrssssssy?.

ttJJSSSSSrf/S/StSJSrjfJMfSSSSSfStS/J/S/J/JSSJS/S/SSS/i/S/JfS/bj*

%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Рисунок 1 - АнтибиотикорезистентностьЕ. coli и Klebsiella spp., выделенных от больных в хирургическом стационаре.

В результате мониторинга антибиотикорезистентности грамотрицательных микроорганизмов установлено, что представители семейства Enterobacteriaceae (Е. coli и Klebsiella spp.) проявили высокий уровень устойчивости к исследованным антимикробным препаратам, в т.ч. к пенициллинам (ампициллину - на уровне 90 %, ампициллин/сульбактаму — б 1,4 ± 4,1 и 70,0 ± 3,9 % соответственно), фторхинолонам — ципрофлоксацину (54,8 ± 4,2 и 57,5 ± 4,3 % соответственно). Более половины Е. coli и Klebsiella spp. были резистентны к цефалоспоринам III поколения (цефтазидиму, цефотаксиму и цефтриаксону). Резистентность к кар-бопенемам (имипенем) среди Е. coli была самой низкой и составила 3,0 ± 1,4 % (рисунок 1). Методом двойных дисков у энтеробактерий выявлена продукция бета-лактамаз расширенного спектра (Е. coli ~ 29,6 ± 8,7 %, Klebsiella spp. -41,7 ± 14,2%).

Штаммы Р. aeruginosa продемонстрировали резистентность к антисинегной-ным цефалоспоринам III и IV поколений (цефтриаксон - 20,9 ± 6,2 %, цефтазидим - 34,8 ± 7,3 %, цефепим -46,5 ± 7,6 %). Второй представитель неферментирующих грамотрицательных бактерий (Acinetobacter spp.) проявил высокую устойчивость к аминогликозидам (85,7 ± 13,2 %), а также к цефалоспоринам III и IV поколений. Изучение резистентности к карбапенемам (имипенем) выявило карбапенемоустой-чивые штаммы среди Р. aeruginosa и Acinetobacter spp.

Грамположительные штаммы (коагулазоположительные и коагулазоотри-цательные стафилококки, энтерококки) в 100 % случаев были чувствительны к представителю гликопептидов - ванкомицину. Большинство стафилококков проявили высокую устойчивость к бензилпенициллину (около 96 %). Изоляты, устойчивые к другим антимикробным препаратам, встречались значимо реже.

Следует отметить, что среди стафилококков выявлены метициллинрезистент-ный S. aureus (MRSА) — 12,9 ± 2,7 % и метициллинрезистентный S. epidermidis (MRSE) - 53,1 ± 6,2 %. Обращает на себя внимание более высокий уровень анти-

биотикорезистентности коагулазоотрицательных стафилококков по сравнению со штаммами S. aureus. По критерию знаков различия в частоте встречаемости устойчивых штаммов среди КПС и КОС носили значимый характер (р < 0,01).

Учитывая доминирующую роль Е. coli, а также рост долей S. aureus и НГОБ в этиологическом спектре возбудителей ИСМП, их резистентность к ряду антимикробных препаратов является неблагоприятным фактом и обусловливает необходимость коррекции стандартов их эмпирической антибактериальной терапии.

Выделение от пациентов с госпитальными инфекциями вирулентных и обладающих антибиотикорезистентностью бактерий согласуются с данными других авторов (Бондаренко В.М., 1999; Ковалишена О.В., 2009; Козлов С.Н., 2009; Голуб A.B. с соавт., 2011; Shurland S., 2007 и др.).

Как отмечает C.B. Доброквашин (2004), профилактика послеоперационных осложнений может проводиться несколькими способами: рациональная периопе-ративная антибиотикопрофилактика (внутривенное введение разовой дозы антимикробного препарата за 30-40 мин. до начала оперативного вмешательства) и традиционный курс антибактериальной терапии. В Нерюнгринской ЦРБ с 2007 г. в случаях вероятности инфицирования операционного поля и при наличии факторов риска (сопутствующие заболевания, возраст старше 50 лет, длительное нахождение больного в отделении до операции и т.д.) осуществляется периоперационная антибиотикопрофилактика при абдоминальной хирургии (острый аппендицит, острый холецистит, вентральная грыжа, перитонит).

Исследования обсемененности раневого содержимого пациентов показали, что у пациентов, которым проводилась рациональная антибиотикотерапия, микробная обсемененность раневого содержимого во время операции составила 12,0 ± 6,4 %; а у больных, которым проводилась традиционная антибиотикотерапия, она была значимо выше (р < 0,05) и составила 42,3 ± 9,6 %. При применении рациональной антибиотикотерапии количество пациентов, у которых выявлена микробная обсемененность раневого содержимого на 5-6-е сутки, было в 4,8 раза меньше (4,0 %) по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная антибиотикотерапия.

Проведенный нами анализ стоимости расходных материалов (антимикробного препарата, инъекционного раствора, спирта, валгы) при рациональной антибиотикопро-филактике послеоперационных осложнений показал, что финансовые затраты оказались в 10 раз ниже по сравнению с курсом традиционной антибактериальной терапии.

В то же время, по мнению Р. Венцелла с соавт. (2003), избыточное и необоснованное применение антимикробных препаратов составляет около половины всех назначений в стационаре, что, в свою очередь, способствует распространению полирезистентных штаммов микроорганизмов. Это свидетельствует о целесообразности проведения рациональной периоперативной антибиотикопрофилактики только при наличии факторов риска развития послеоперационных осложнений.

Бактериальная контаминация внешней среды хирургического

стационара. Спектр и биологические свойства микроорганизмов

Динамическое слежение за циркуляцией возбудителей ИСМП, обнаруженных в объектах окружающей среды хирургических стационаров, является основой для

предупреждения возникновения инфекций, связанных с оказанием помощи больным. Наиболее доступным и показательным тестом, характеризующим уровень бактериальной контаминации стационара и преобладание тех или иных госпитальных штаммов, является санитарно-микробиологический контроль.

Анализ указанных исследований показал, что в течение 2001-2010 гг. удельный вес нестандартных проб составил: при исследовании воздуха - 4,9 ± 1,1 %, при смывах с объектов окружающей среды - 2,5 ± 0,3 %, при пробах на стерильность - 1,7 ±0,4%.

В многолетнем аспекте в хирургическом стационаре выявлена динамика значимого снижения высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов (в = -2,7; г = 0,909;р < 0,01), в т.ч. в пробах воздуха (в = -0,43; г = 0,971) и смывах с объектов окружающей среды (в = -0,46; г = 0,951). Количество неудовлетворительных проб, взятых на стерильность, было стабильным в течение 2002-2007 гг. (на уровне 2,0-2,7 %); в дальнейшем отмечалось снижение данных показателей; в 2010 г. высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов в пробах на стерильность не отмечалось (рисунок 2).

—о—стерильность —□—смывы с объектов окружающей среды —Л—воздух

Рисунок 2 - Многолетняя динамика частоты выявления неудовлетворительных результатов санитарно-бактериологических исследований в хирургическом стационаре (%).

О важности изучения показателей бактериальной контаминации окружающей среды хирургического стационара свидетельствует проведение корреляционного и регрессионного анализов, результаты которых показали наличие выраженной связи между уровнем реальной заболеваемости ИСМП и частотой высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов в объектах окружающей среды (Ях/у = 0,97 %; г = 0,82; р < 0,01).

По результатам микробиологического десятилетнего мониторинга качественного и количественного состава микрофлоры хирургического стационара было установлено, что в исследуемом отделении сложился достаточно стойкий биоценоз, основу которого составляли грамположительные микроорганизмы (43,6± 7,4 %), преимущественно стафилококки, атакже бактерии группы кишечной

палочки (БГКП) (28,7 ± 8,4 %). Среди грамположительных бактерий верифицированы представители семейств Bacillaceae (род Staphylococcus, виды S. aureus, S. epidermidi, S. saprophyticus, S. intermedius), Streptococcaceae (род Enterococcus), среди грамотрицательных - бактерии Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) а также неферментирующие грамотрицательные бактерии, включающие бактерии семейств Pseudomonadaceae (Ps. aeruginosa) и Moraxellaceae (A. eaumanii). Сопоставление полученных данных с источниками литературы (Решедько Г.К., 2011; Руднов В.А с соавт., 2011; Klevens R.M., 2007 и др.) показало, что в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ штаммы, выделенные из внешней среды, преимущественно те же, что и в ЛПУ других территорий. Это стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка.

Сравнительная оценка таксономической характеристики микроорганизмов, изолированных от больных и внешней среды хирургического стационара, показала наличие значимой корреляционной связи между качественным и количественным спектром микроорганизмов, выделенных от больных и из внешней среды стационара (г = 0,806; р < 0,05).

Анализ в многолетнем аспекте частоты выделения возбудителей, доминирующих в составе микроорганизмов, изолированных из окружающей среды, позволил установить, что в течение анализируемого периода имело место снижение доли БГКП (в = -0,41 %) и повышение удельного веса 5. aureus (в = +0,36 %). Аналогичная тенденция выявлена и в отношении микроорганизмов, выделенных от больных: Е. coli (в = -2,4 %) и S. aureus (в = +1,7 %).

Циркулирующие в стационаре условно-патогенные микроорганизмы постепенно формируют так называемые «госпитальные» штаммы, особенностью которых является специфическая адаптация к используемым препаратам, а также повышенная патогенность (Гудкова Е.И., 2003).

Анализ частоты встречаемости маркеров патогенности у микроорганизмов, выделенных из внешней среды, показал их наличие примерно у половины протестированных изолятов. Так, антилизоцимной активностью высокого уровня (более 5 мкг/мл) обладали 44,4 ± 9,5 % штаммов. При этом высокий персистентный потенциал был выявлен у S. aureus и Ps. aeruginosa (100,0 %). Носителем данного свойства оказалась большая часть бактерий группы кишечной палочки. Адгезивная активность выявлена у 51,9 ± 9,6 % изолятов, в т.ч. у всех штаммов S. aureus, Enterococcus spp., Klebsiella spp., Ps. aeruginosa и A. baumanii, а также у половины штаммов Е. coli. Среди коагулазоотрицательных стафилококков данное свойство было выявлено только у S. epidermidis. Гемолитическая активность установлена у 55,6 ± 9,5 % изолятов внешней среды.

Таким образом, проведенные исследования показали широкую распространенность маркеров патогенности как у микроорганизмов, выделенных от больных, так и изолятов из внешней среды хирургического стационара. Вместе с тем, у изолятов, полученных от хирургических больных по сравнению с микроорганизмами, выделенными из внешней среды, АЛА высокого уровня, адгезивная (г = 2,96; р < 0,01) и гемолитическая (t = 2,\;p< 0,05) активность обнаруживались значимо чаще.

Резистентность микроорганизмов, выделенных из внешней среды хирургического стационара к антибактериальным препаратам, является одним из характеристик возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи больным. Установлено, что большинство штаммов S. aureus, циркулирующих во внешней среде стационара, оказались устойчивыми к пенициллину, тетрациклину, гентамицину и ципрофлоксацину. Коагулазоотрицательные стафилококки также проявили высокий уровень резистентности к указанным АМП (пенициллин - 93,3 ± 4,5 %, тетрациклин - 86,7 ± 6,1 %, гентамицин - 43,3 ± 9,1 %, ципрофлоксацин - 46,7 ± 9,1 %). Кроме того, у КОС уровень устойчивости к оксациллину, цефазолину, клиндамицину и фузидину был выше, чем у S. aureus. Следует отметить, что среди стафилококков важным явилось выявление резистентности к оксациллину. В ходе выполнения работы из внешней среды хирургического отделения были изолированы MRSA (14,2 %) и MRSE (20,0 %). Ванкомицинрезистентных энтерококков не выявлено.

Неферментирующие грамотрицательные бактерии проявили высокую резистентность к ампициллину, ампициллин/сульбактаму, цефтриаксону (на уровне 72-100 %). К цефепиму и гентамицину были устойчивы около половины изолятов Ps. aeruginosa. Среди Ps. aeruginosa выявлены карбапенемоустойчивые штаммы (18,2%).

У энтеробактерий самая высокая устойчивость выявлена к ампициллину и хло-рамфениколу (Е. coli и Klebsiella spp.), а также к цефтазидиму (Е. coli). Имипенем проявил антимикробную активность в отношении всех протестированных энтеробактерий. У энтеробактерий (Klebsiella spp. и Е. coli), выделенных из внешней среды хирургического стационара, были выявлены бета-лактамазы расширенного спектра. Исследования проводили среди штаммов, у которых выявлена пониженная чувствительность (уменьшение диаметра зоны задержки роста) к одному из представителей цефалоспоринов III поколения. Продукция БЛРС была подтверждена у 30,4 % штаммов энтеробактерий. Выявление в хирургическом стационаре штаммов с продукцией БЛРС представляет угрозу для пациентов. В связи с этим мониторинг за циркуляцией во внешней среде штаммов, продуцирующих БЛРС, а также карбапенемоустойчивых микроорганизмов является необходимой частью исследований для повышения эффективности антибактериальной терапии ИСМП.

В этиологической структуре ИСМП, возникающих в отделениях хирургического профиля, большая роль принадлежит стафилококкам.

Оценка распространенности носительства S. aureus среди медицинского персонала хирургического стационара выявило 199 бактерионосителей. В то же время в течение анализируемого периода отмечалось значимое (г = 0,802; р < 0,01) снижение частоты высеваемости S. aureus со слизистой оболочки носа обследованного контингента (с 12,4 % в 2001 г. до 7,2 % в 2010 г.).

Для дифференциации резидентной и транзиторной стафилококковой микрофлоры было проведено определение факторов персистенции у штаммов, выделенных от бактерионосителей. При тестировании стафилококков, выделенных от 40 бактерионосителей, среди штаммов S. aureus было установлено довольно широкое распространение маркеров персистенции, свидетельствующих о резидентном бак-

терионосительствс. У 50,0 % бактерионосителей стафилококки характеризовались антиинтерфероновой активностью, у 32,5 % — антилизоцимной.

Однократное бактерионосительство было выявлено у 106 (53,3 ± 3,5 %) медработников, а у 93 (46,7 ± 3,5 %) отмечалось повторное обнаружение S. aureus после проведенной санации. Это, по-видимому, связано с тем, что ежеквартальная санация препаратами широкого спектра действия приводила к нарушению нормального микробного биоценоза слизистой оболочки носоглотки, играющего важную роль в защите организма. Наличие резидентной стафилококковой микрофлоры установлено при однократном (1-я группа) и многократном (2-я группа) выявлении стафилококков. Так, у штаммов первой группы в 25,0 % случаев обнаружена антиинтерфероновая активность, у 20,0 % - антилизоцимная активность. Штаммы второй группы в 75,0 % случаев проявили АИА, в 45,0 % - АЛА.

При исследовании антибиотикочувствительности штаммов S. aureus, выделенных от бактерионосителей, была выявлена высокая чувствительность к ампициллин/сульбактаму, амоксицилин/клавуланату, амикацину, цефепиму, ципрофлоксацину, ванкомицину и имипенему. К бензиллпенициллину, эритромицину и гентамицину большинство стафилококков, выделенных от медицинского персонала, оказались резистентными.

Таким образом, проведенные исследования показывают важность микробиологического мониторинга внешней среды хирургического стационара и бактерионосительства среди медицинского персонала, как одного из резервуаров ИСМП и факторов передачи их возбудителей.

Мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам

Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий является одной из задач «Национальной Концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» от 06.11.2011 г.

В ходе выполнения данной работы были протестированы дезинфектанты, являющиеся представителями различных групп дезинфицирующих средств и широко применяемые в хирургическом стационаре Нерюнгринской ЦРБ: жавелион (группа хлорсодержащих ДС), лизоформин-3000 (группа альдегидсодержащих ДС), септодор (ЧАС), экоцид (группа кислородсодержащих ДС). Воздействие дезинфектантов на микроорганизм осуществлялось в рекомендуемых режимах концентрации и экспозиции. На чувствительность к дезинфектантам были исследованы микроорганизмы, выделенные из окружающей среды хирургического стационара (S. aureus, Е. coli, Р. aeruginosa), а также тест-культуры S. aureus № 906, Е. coli М-17 № В-820, стандартно применяемые для определения бактерицидного действия дезинфектантов.

Проведенные исследования показали, что все тест-микроорганизмы были чувствительны ко всем дезсредствам в рекомендуемых режимах. В то же время в отношении штаммов, изолированных из окружающей среды хирургического стационара, дезинфекционные средства проявили различную эффективность. Наиболее эффективным из всех протестированных ДС оказался лизоформин-3000, к которому были чувствительны 100,0 % исследуемых штаммов (стафилококки, кишечные палочки, синегнойные палочки). Высокую эффективность в отношении штаммов, 18

выделенных из окружающей среды стационара, продемонстрировал и экоцид. Чувствительность к данному ДС была установлена в 85,7 ± 6,3 % случаев. Экоцид был эффективным в отношении всех изолятов 5. aureus и Р. aeruginosa. Устойчивость к экоциду проявлена только со стороны Е. coli (рост более 300 КОЕ/мл). Менее эффективными оказались септодор и жавелион. К септодору чувствительность была выявлена в 71,4 ± 8,2 %, к жавелиону - в 57,1 ± 9,0 % экспериментов. Следует отметить, что к жавелиону, помимо Е. coli, проявили устойчивость и стафилококки. Кроме того, что при использовании 0,015% жавелиона при экспозиции 60 мин. отмечался рост Р. aeruginosa -203 КОЕ/мл (суббактерицидное действие дезинфектанта).

Полученные данные отражают необходимость микробиологического мониторинга за устойчивостью к дезинфектантам с целью повышения эффективности профилактических мероприятий в хирургическом стационаре.

Важное значение в профилактике ИСМП имеет состояние воздушной среды хирургического стационара. Определение санитарных показателей воздушной среды Нерюнгринской ЦРБ показало присутствие грибов рода Aspergillus. Испытание фунгицидной активности дезинфектантов в отношении плесневых грибов проводили согласно методике, разработанной на базе бактериологической лаборатории Нерюнгринской ЦРБ. В случае выявления низкой эффективности дезсредства производилась его замена другим препаратом, проявившим высокую фунгицидную активность, или данным дезинфектантом более высокой концентрации.

Экспериментальные исследования показали высокую эффективность в отношении плесневых грибов рода Aspergillus 1,0% раствора септабика, 0,2% раствора вегасепта, 0,4% раствора септодора, 0,5% раствора лизоформина-3000. Более низкие концентрации указанных дезинфектантов оказались неэффективными (рост более 10 колоний). Клорсепт, гипохлорид и альфадез форте при всех исследованных концентрациях в отношении грибов Aspergillus не проявили высокой фунгицидной активности.

В результате определения фунгицидной активности дезсредств в отношении плесневых грибов Aspergillus и оптимального подбора их концентраций было достигнуто улучшение санитарных показателей воздушной среды хирургического стационара Нерюнгринской ЦРБ. Так, за анализируемый период произошло снижение (р < 0,01) высеваемости плесневых грибов Aspergillus в хирургическом отделении в 2,8 раза (с 14,6 ± 2,4 % в 2008 г. до 5,3 ± 1,5 % в 2010 г.).

Применение стимуляторов роста для ускоренного культивирования

культур на примере S. aureus

Нерациональное использование антибиотиков привело к развитию резистентности к ним многих микроорганизмов, в первую очередь, стафилококков, и широкому распространению стафилококковых инфекций, являющихся причиной развития ИСМП (Акимкин В.Г. с соавт, 2007; Nichols R.L., 2004 и др.). Это определяет целесообразность изучения вопросов ускоренной диагностики инфекций, вызванных стафилококками. Для решения поставленной задачи изучена возможность оптимизации питательных сред для культивирования стафилококков путем добавления стимуляторов роста.

В качестве потенциальных стимуляторов роста S. aureus впервые исследованы биологически активные соединения (№№ 1-5), синтезированные в Иркутском институте химии им. А.Е. Фаворского СО РАН - представители нового класса биологически активных протонных (2-гидроксиэтил)аммониевых ионных жидкостей общей формулы:

HN+R,R2(CH2CH2OH)3.n "OOCCH2X(Ind)Ar; R=H, Me, X= О, S, S02; n = 0-2.

Проведенные эксперименты показали значительные различия скорости роста штаммов S. aureus на средах с различными биологически активными веществами и на контрольной среде ЖСА. Так, при использовании потенциального стимулятора роста № 5 при концентрациях 10"4-10"6 мг/мл через 3 часа имел место пылевидный рост всех протестированных штаммов S. aureus (100,0 %), через 6 часов отмечались единичные колонии (100,0 %), через 9 часов после высева наблюдался рост S. aureus с выраженной лецитиназной активностью. При добавлении в питательную среду биологически активных веществ №№ 1^1 в концентрации 10"6 через 3 и б часов после посева в большинстве случаев (р < 0,05) отмечался пылевидный рост микроорганизмов (86,5 ± 3,4 и 83,3 ± 7,6 % соответственно), через 9 часов - рост единичных колоний (при концентрации 10_б мг/мл) и появление лецитиназной активности у всех штаммов (при 10"4-10"5). При посеве исследуемых культур на желточно-солевой агар без стимуляторов роста через 3 и 6 часов роста не отмечалось, и только через 9 часов появлялся пылевидный рост микроорганизмов.

Таким образом, впервые установлена ростстимулирующая активность протонных (2-гидроксиэтил)-аммониевых ионных жидкостей в отношении S. aureus при добавлении в питательную среду на основе желточно-солевого агара. Предложенная питательная среда для методики ускоренной диагностики ИСМП, вызванных S. aureus, содержащая ЖСА и стимулятор роста, существенно сокращает (до 9 часов) время роста стафилококков. Использование предложенной методики позволяет значительно сократить время выдачи результата анализа для быстрого назначения адекватной антибиотикотерапии (заявка№ 2012158118 от28.12.2012 г., решение о выдаче патента от 22.11.2013 г.).

ВЫВОДЫ:

1, Показатель заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре Нерюн-гринской ЦРБ за период 2000-2010 гг. согласно данным статистической отчетности составил 0,82 ± 0,9 %о. Активный поиск позволил выявить уровень реальной (фактической) заболеваемости ИСМП, который существенно (р < 0,01), в 4,7 раза превышал данные официальной статистики, а также установить статистически значимые различия между показателями ИСМП после плановых и экстренных операций и снижение уровня заболеваемости в многолетнем аспекте (р < 0,01).

Значимо чаще инфекции регистрировались при экстренных операциях по поводу перитонита и при плановых операциях на органах дыхания. Среди клинических нозоформ ИСМП ведущее место занимало поверхностное нагноение послеоперационной раны.

2. Ведущую роль (р < 0,05) в этиологии послеоперационных ИСМП играют энте-робактерии (47,9 ± 8,4 %) и стафилококки (26,0 ±10,1 %). Доля НГОБ, энтерококков 20

и стрептококков менее значима—до 13 %, клостридий и грибов рода Candida—окопа 1,5 %. Доминировали Е. coli (32,8 ± 5,4 %), S. aureus (21,9 ± 4,8 %) и Ps. aeruginosa (13,7 ± 3,9 %). В многолетнем аспекте вьмвлена динамика снижения доли Е. coli (р < 0,05) и тенденции к повышению удельного веса S. aureus и Ps. aeruginosa.

У микроорганизмов, выделенных от хирургических больных, установлен значительный потенциал патогенности. Фенотипические маркеры, коррелирующие с патогенностыо, обнаружены у большей части (р < 0,05) изолятов (свойство персистенции - 100,0 %, адгезивная активность - 81,2 ± 2,7 %, гемолитическая активность — 75,4 ± 2,9 %), что отражает их способность участвовать на различных этапах инфекционного процесса.

3. Микроорганизмы, выделенные от хирургических больных, характеризовались высоким уровнем резистентности к современным антимикробным препаратам. У Е. coli и Klebsiella spp. установлена продукция БЛРС. Карбапенемоустойчивые штаммы выявлены среди Е. coli, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp. Выявлены метицил-линрезистентный S. aureus (MRSA), метициллинрезистентный S. epidermidis (MRSE).

Рациональная антибисггикопрофилактика, проводимая при наличии факторов риска инфицирования операционного поля при абдоминальной хирургии, позволяет значительно (р < 0,05) снизить развитие инфекций хирургических ран во время операций (в 3,5 раза) и в течение 5-6 суток после операций (в 4,8 раза) по сравнению с традиционной антибиотикотерапией, атакже уменьшить экономические затраты.

4. Основу биоценоза внешней среды стационара составляют преимущественно стафилококки и БГКП. Установлена значимая корреляционная связь между качественным и количественным спектром микроорганизмов, выделенных из внешней среды и от больных хирургического стационара. Из внешней среды изолированы штаммы, несущие фенотипические маркеры пагшгенности, атакже MRSA, MRSE, Klebsiella spp. и Е. coli, продуцирующие БЛРС, карбапенемоустойчивые Ps. aeruginosa, что представляет реальную угрозу для пациентов хирургического стационара.

Однократное и повторное обнаружение S. aureus после проведенной санации встречалось у медицинского персонала с одинаковой частотой, что отражает нарушение нормального микробного биоценоза слизистой оболочки носоглотки персонала. Обнаружение маркеров персистенции у стафилококков, изолированных от медицинского персонала, свидетельствует о резидентном бактерионосительстве.

5. Выявлена значимая корреляционная связь между показателями реальной заболеваемости ИСМП и уровнем бактериальной контаминации объектов окружающей среды. При повышении на 1 % удельного веса нестандартных проб санитар-но-бактериологических исследований объектов окружающей среды имеет место повышение уровня заболеваемости ИСМП на 0,97 %о (г = 0,82; тр = ±0,10; р < 0,01),

6. Внедрение оптимальных схем ротации дезинфицирующих средств, основанных на результатах определения эффективности ДС (в т.ч. фунгицидной активности в отношении плесневых грибов рода. Aspergillus) привело к снижению (р < 0,01) вы-севаемости санитарно-показательных микроорганизмов в пробах воздуха и смывах с объектов окружающей среды хирургического стационара. Наиболее эффективными дезинфектантами оказались лизоформин-3000 и экоцид, менее эффективными -

жавелион и септодор; в отношении плесневых грибов - 1% раствор септабика, 0,2% раствор вегасепта, 0,4% раствор септодора, 0,5% раствор лизоформина-3000.

7. Установлена ростстимулирующая активность протонных аммониевых ионных веществ в отношении S. aureus, выделенных от больных хирургического стационара, что позволяет значительно сократить время выдачи результата анализа для быстрого назначения адекватной антибиотикотерапии указанным больным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения выявления случаев ИСМП в ЛПУ хирургического профиля и обеспечения достоверности статистической отчетности случаев их возникновения необходимо обеспечить обязательное перманентное микробиологическое сопровождение системы эпидемиологического надзора за ИСМП с этиологической расшифровкой возбудителей и определением их антибиотикорезистентности.

2. Для правильной интерпретации клинической картины ИСМП целесообразно проводить оценку патогенных свойств микроорганизмов.

3. При наличии факторов риска инфицирования операционного поля при абдоминальной хирургии необходимо проводить рациональную антибиотикопро-филактику, препятствующую развитию инфекций хирургических ран как во время операций, так и в течение 5-6 суток после операций, и позволяющую уменьшить экономические затраты;

4. Для эффективной деконтаминации объектов внешней среды и оборудования рекомендуется применение 0,25% лизоформина-3000 и 2,0% экоцида с последующей их ротацией по результатам определения чувствительности микроорганизмов к ДС.

5. Для ускорения культивирования S. aureus рекомендуется при проведении лабораторной диагностики использование стимуляторов роста (протонных (2-гидроксиэтил)-аммониевых ионных жидкостей), что позволяет значительно сократить время выдачи результата анализа для быстрого назначения адекватной антибиотикотерапии больным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фунгицидная активность дезинфектантов в отношении плесневых грибов, обнаруженных в воздухе отделений ЛПУ Нерюнгринской центральной районной больницы / Л. В. Миронова, Н. Ф. Крюкова, И. В. Слаута, С. В. Верещагина // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 100-102.

2. Крюкова, Н. Ф. Антибактериальная терапия в профилактике послеоперационных осложнений / Н. Ф. Крюкова // Якутский медицинский журнал. - 2010. — № 2. — С. 80-82.

3. Крюкова, Н. Ф. Этиология возбудителей гнойно-септических хирургических инфекций / Н. Ф. Крюкова, В. Г. Кузнецова // Якутский медицинский журнал. -2010.-№4.-С. 76-78.

4. Крюкова, Н. Ф. Определение эффективности дезинфектантов в отношении плесневых грибов / Н. Ф. Крюкова, С. В. Верещагина, И. В. Слаута // Справочник заведующего КДЛ. - 2010. — № 12. - С. 21-23.

5. Крюкова, Н. Ф. Роль бактериологической лаборатории в профилактике внутри-больничных инфекций / Н. Ф. Крюкова, В. Г. Кузнецова // Справочник заведующего КДЛ. - 2011. - № 4. - С. 55-60.

6. Стимуляторы роста стафилококка для ускоренной диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / Н. Ф. Крюкова, С. Н, Адамович, А. Н. Мирскова, Е. В. Анганова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 5-1 (87). -С. 239-242.

7. Методы определения чувствительности микроорганизмов к дезинфекционным средствам: метод, рекомендации / Е. В. Анганова, О. А. Ушкарева, Н. Ф. Крюкова и др. - Иркутск : РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. - 24 с.

АМП - антимикробные препараты

АЛА - антилизоцимная активность

АИА - антиинтерфероновая активность

БГКП - бактерии группы кишечной палочки

БЛРС (ESBL) - р-лактамазы расширенного спектра

в - коэффициент регрессии

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ДС - дезинфекционные средства

ЖСА - желточно-солевой агар

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

ИАМ - индекс адгезивности микроорганизма

КОЕ - колониеобразующие единицы

КОС (CNS) - коагулазоотрицательные стафилококки

КПС - коагулазоположительные стафилококки

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

НЦРБ - Нерюнгринская центральная районная больница

ЧАС - четвертичные аммонийные соединения

MRSA - метициллин (оксациллин) резистентный Staphylococcus aureus MRSE - метициллин (оксациллин) резистентный Staphylococcus epidermidis VRE - ванкомицинрезистентные энтерококки

Подписано в печать 07.03.2014. Бумага офсетная. Формат 60x847,6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 007-14. РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Список сокращений