Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологическая и молекулярно-генетическая характеристика штаммов P. aeruginosa - возбудителя внутрибольничных пневмоний у пациентов с черепно-мозговыми травмами

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическая и молекулярно-генетическая характеристика штаммов P. aeruginosa - возбудителя внутрибольничных пневмоний у пациентов с черепно-мозговыми травмами"

На правах рукописи

СЛАБЕНКО Эллада Владимировна

/

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШТАММОВ Р-АЕтЮШОБА - ВОЗБУДИТЕЛЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫМИ ТРАВМАМИ

03.00.07-микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2007

ООЗ158377

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Туркутюков Вячеслав Борисович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шуматов Валентин Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шубин Феликс Николаевич кандидат медицинских наук, доцент Забелина Наталья Робертовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г Екатеринбург

Защита состоится « ДО » октября 2007 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 007 02 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 690950 г Владивосток, проспект Острякова,2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава», по адресу 690950 г Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

Автореферат разослан "и_" сентября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доцент

Р Н Диго

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. В России ежегодно регистрируется от 30 до 60 тысяч заболеваний внутрибольничными инфекциями (ВБИ), однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше (Яфаев Р X, 1989, Покровский В И с соавт, 1996, Семина Н А, 2001, Акимкин В Г, 2005, Онищенко Г Г, 2005, Зуева Л П, 2007)

Нозокомиальная пневмония (ВБП) прочно удерживает второе место в структуре внутрибольничных инфекций в многопрофильных стационарах Ее частота у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составляет около 2/3 случаев, те до 15 - 40% от числа инфекционных осложнений и расценивается при этом как причина смерти, независимо от профиля стационара и контингента больных (Ершов A JI, 2000, Белобородов В Б , 2004, Про-ценко Д Н, 2005, Синопальников А И , 2005)

Чаще всего в наиболее тяжелом состоянии находятся пациенты ОРИТ с нейрохирургической патологией Тактика ведения таких пациентов в большинстве случаев предполагает проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая является важнейшим способом коррекции синдрома острой дыхательной недостаточности (Шатворян Б Р с соавт, 2000, Ноников В Е , 2001, Молчанов И В , 2002, Howard R S , 2003, Голубев А М , 2003, Проценко Д Н , 2005)

Травма, воспаление, протекание контаминированного секрета из ротоглотки поверх манжетки интубационной трубки в трахею приводят к возникновению трахеобронхита и увеличивают вероятность возникновения вентилятор - ассоциированной пневмонии (ВАП) Кроме того, биопленка на поверхности интубационной трубки с интегрированными в ее толще микроорганизмами, является потенциальным источником для последующей колонизации трахеи и эмболии альвеол при проведении отсасывания секрета из трахеи при бронхоскопии (Зубков М Н , 2000, Храпов К Н , 2001, Казанцев В А , 2002, Домникова Н П , 2003, Венцел Р П, 2004, Новиков Ю Г , 2004, Чучалин А Г , 2006)

Главной проблемой диагностики пневмоний является сложность проведения дифференциации между генерализованной воспалительной реакцией инфекционной и неинфекционной этиологии Объективна сложность дифференциации между контаминацией, колонизацией и инфекционными процессами, вызванными условно-патогенной флорой (Зубков МИ, 1999, Гельфанд БР, 2003, Руднов В А,2005)

У пациентов, получающих искусственную респираторную поддержку, наиболее часто в качестве возбудителя инфекций нижних дыхательных путей выступает Р aeruginosa

Несмотря на то, что патогенность Р aeruginosa реализуется лишь при встрече с ослабленным организмом, с поврежденными анатомическими барьерами, псевдомонады представляют наибольшую опасность, вследствие наличия широкого спектра факторов вирулентности Адгезия, инвазия, токсинообразова-ние оказывают как локальное, так и системное воспаление в организме (Сидоренко С В , 1999, Грузина В Д , 2003, Митрохин С Д , 2004, Шагинян И А 2005) Одним из механизмов, диктующих экспрессию факторов вирулентности, служит присущий синегнойной палочке феномен кооперативной чувствительности ("Quorum sensing") (Сидоренко С В , 2001, Гинцбург А Л , 2003, Smith R S , 2003, Тец В В с соавт, 2005, Шагинян И А 2005)

Постановка клинического диагноза по времени опережает идентификацию возбудителя, поэтому начальная терапия проводится эмпирически, что не только ухудшает прогноз, но и влияет на селекцию условно - патогенных штаммов микроорганизмов (Ibrahim EH et al, 2001, Гельфанд БР, 2003, Белобородое В Б, 2004)

Распространенность синегнойной инфекции сохраняет свою стабильность Наличие комплекса факторов вирулентности, способность к адгезии и инвазии, рост резистентности Р aeruginosa к имипенему и ципрофлоксацину обусловливают необходимость локальных исследований

Цель работы

Совершенствование микробиологической диагностики и обоснование рационального применения антибактериальных препаратов при внутрибольнич-ных пневмониях у пациентов с черепно-мозговыми травмами в отделениях реанимации и интенсивной терапии на основе изучения особенностей микробиологической характеристики, обеспеченности генами резистентности к антибиотикам и комплексного изучения факторов вирулентности штаммов Р aeruginosa

Задачи исследования

Для реализации поставленной цели были определены и последовательно решены следующие задачи

1 Изучить структуру, распространение и проявление госпитальных инфекций у пациентов в ОРИТ г Владивостока

2 Выявить группы риска и факторы риска в развитии внутрибольничных пневмоний, вызванных Р aeruginosa, у пациентов с травмами центральной нервной системы в многопрофильном стационаре

3 Определить эпидемическую значимость штаммов Р aeruginosa на основе изучения фенотипической и генотипической чувствительности к антибактериальным химиопрепаратам

4 Выявить молекулярно-генетическую обеспеченность факторами вирулентности штаммов Р aeruginosa, полученных от пациентов с внутрибольничны-ми пневмониями при черепно-мозговых травмах

5 Оценить способность к формированию биопленок штаммами Р aeruginosa, дать их характеристику при различной патологии для использования в микробиологическом мониторинге за циркуляцией госпитальных штаммов

6 На основе изучения обеспеченности и сочетания генов вирулентности разработать методологию индикации этиологической значимости штаммов Р aeruginosa при развитии инфекционного процесса у пациентов с внутри-больничными пневмониями

Научная новизна исследования

На основании проведенного исследования определена этиологическая структура внутрибольничных пневмоний у пациентов с черепно-мозговыми травмами в ОРИТ в комплексе с изучением факторов вирулентности штаммов Р aeruginosa Оценено их влияние на характер течения и тяжесть клинического состояния больных с внутрибольничными пневмониями

Впервые изучена генотипическая характеристика факторов вирулентности штаммов Р aeruginosa, циркулирующих в ОРИТ многопрофильного стационара

4

Определена молекулярно-генетическая характеристика резистентности штаммов Р aeruginosa к применяемым при данной нозологии антибактериальным препаратам

Полученные данные об этиологической структуре внутрибольничных пневмоний вносят вклад в изучение, а также в решение теоретических проблем медицинской микробиологии, и, прежде всего, в исследование состояния и механизмов действия факторов вирулентности штаммов Р aeruginosa, влияния их персистенции на формирование инфекционного процесса, а также определение их устойчивости к антибактериальным препаратам

Наиболее эффективным вариантом для типирования штаммов Р aeruginosa является рестрикционный анализ ампликонов (ПЦР-ПДРФ) Изоляты, отличающиеся на 3 и менее позиции рестрикционных фрагментов, являются эпидемиологически родственными

Практическая значимость

Проведен анализ многолетней динамики заболеваемости, установлена группа риска и факторы риска в развитии эпидемического процесса при ВБИ

Использование предложенных современных микробиологических методов позволяет значительно ускорить индикацию возбудителя, своевременно использовать рациональную этиотропную химиотерапию, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить экономические затраты и сократить летальность от пневмоний у пациентов с черепно - мозговыми травмами в ОРИТ

Впервые разработан и предложен механизм индикации госпитальных штаммов Р aeruginosa с помощью метода ПЦР-ПДРФ с рестрикцией гена exoY ферментом Saü в системе инфекционного контроля за внутрибольничными пневмониями в ОРИТ

На основе изучения региональных особенностей штаммов Р aeruginosa с генетически обусловленной резистентностью к антибиотикам предложены рекомендации по оптимизации стандарта лечения внутрибольничной пневмонии у пациентов с черепно-мозговыми травмами в ОРИТ

Результаты исследования внедрены в работу Городской клинической больницы №2 (МУЗ ГКБ № 2), Приморской краевой клинической больницы №1 (ПККБ № 1), Центр фармако-технической информации и клинической фармакологии Департамента Здравоохранения Администрации Приморского Края, ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии и военной эпидемиологии ВГМУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ВГМУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПА АГМА

Изданы информационное письмо «Эпидемиологические аспекты внутри-больничных пневмоний у пациентов с черепно-мозговыми травмами в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (2006), методические рекомендации «Мониторинг резистентности к антибиотикам Р aeruginosa - возбудителя внутрибольничных инфекций» (2006)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Пациенты с травмами ЦНС представляют основную группу риска развития госпитальных инфекций в ОРИТ Среди них доминируют больные с черепно-мозговыми травмами, у которых при развитии внутрибольничной пневмонии, регистрируемой чаще при нахождении на искусственной вентиляции легких, главное место в этиологии занимает Р aeruginosa 2 В госпитальных условиях многопрофильного стационара циркулируют штаммы псевдомонад резистентных к аминогликозидам и хинолонам, что подтверждается результатами изучения генотипов среди штаммов, выделенных с объектов больничной среды Вариабельность частоты распространения антибиотикорезистентности среди штаммов Р aeruginosa связаны с различиями в политике применения антибиотиков в стационарах, что еще раз доказывает необходимость ведения локального мониторинга за формированием и циркуляцией резистентных штаммов с целью коррекции протоколов эмпирической антибактериальной химиотерапии

3 Факторы вирулентности, установленные у штаммов Р aeruginosa подтверждают этиологическую значимость в развитии внутрибольничных инфекций, но не позволяют использовать их в мониторинге за формированием и циркуляцией госпитальных штаммов, а также выявить источник инфекции Метод ПДРФ, с рестрикцией гена exoY ферментом Sali, является наиболее точным методом типирования близкородственных штаммов Р aeruginosa

4 Структурные характеристики биопленок, формируемых штаммами

Р aeruginosa, позволяют оценить выраженность генетически детерминированной патогенности и чувствительности к антимикробным химиопрепара-там, а также позволяют дифференцировать их этиологическую значимость в развитии инфекционного процесса

Личный вклад автора в исследование Автором проведена систематизация и анализ материалов по заболеваемости внутрибольничными инфекциями в многопрофильном стационаре, активное выявление внутрибольничных пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии При активном участии автора проведена электронная микроскопия При непосредственном участии автора организованы и проведены молекулярно-генетические исследования ДНК штаммов Р aeruginosa Все методы статистической обработки материалов исследования выполнены автором лично Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2003), VI российском съезде врачей - инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), IV научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2004), V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2004), XI Интернациональном Симпозиуме по Японо-Российскому Обмену (Ниигата, 2004), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Перспективы разработки науки и техники» (Белгород - Днепропетровск, 2004), VI Тихоокеанской научно-практической

конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005), IV Всероссийской Университетской научно - практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005), V межрегиональной научно - практической конференции с международным участием (Омск, 2004), XV Европейском Конгрессе по Клинической Микробиологии и Инфекционным Заболеваниям (Копенгаген, 2005), XVI Европейском Конгрессе по Клинической Микробиологии и Инфекционным Заболеваниям (Франция, Ницца, 2006), VII Тихоокеанской научно- практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2006)

Материалы диссертационной работы заслушаны на краевом семинаре «Госпитальная эпидемиология» при департаменте здравоохранения Администрации Приморского края (2006) Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии по микробиологии, эпидемиологии и иммунологии ВГМУ (2007) Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 30 научно - исследовательских работ, из них 5 работ в иностранной печати 2 статьи опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, иллюстрированы 9 таблицами, 53 рисунками Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы и 5 глав собственных исследований, общих выводов, рекомендаций для внедрения в медицинскую науку, учебный процесс и практическое здравоохранение Библиографический указатель включает 220 источников литературы, из них 100 отечественных и 120 иностранных авторов Диссертационная работа выполнена по плану НИР, номер госрегистрации 01 2003 07 010

Содержание работы. Материал и методы исследования

Объектом исследования являлись данные официальной учетной и отчетной документации ГУ Центра Госсанэпиднадзора в г Владивостоке за 1999-2005 годы, месячные и годовые статистические отчетные формы по заболеваемости ВБИ ОРИТ многопрофильного стационара с 2000 - 2005 гг (зав отделом статистики ГКБ №2 Ратницына Е А), истории болезни пациентов с черепно-мозговыми травмами, находившихся в ОРИТ ГКБ №2 в 2000-2005 гг (зав отделением РИТ, д м н , профессор В Б Шуматов, зав нейрохирургическим отделением № 1 Елицкий А С , зав нейрохирургическим отделением № 2 Моисеенко В И , зав патологоанатомическим отделением Воснецов С Н )

В работе были исследованы 17 штаммов Pseudomonas aeruginosa, полученные от пациентов с черепно-мозговыми травмами (зав КДЛ ГКБ№1 Черных Н Г, врачи бактериологи Климова JIМ и Котова ИВ) и 44 штамма Р aeruginosa, выделенные в ПККБ №1 (зав бак лабораторией Лебедева Л Н )

Для оценки эпидемической опасности штаммов Р aeruginosa были исследованы методом ПЦР факторы вирулентности пили - рйА и рйВ - факторы адгезии, эластазы— lasA, lasB - факторы инвазии, токсинообразования - экзотоксин S exoS и экзотоксин Y- exoY{табл 1)

Антибиотикорезистентность определялась наличием генов резистентности к аминогликозидам атгА, к хинолонам gyrA и gyrB, к имипенему imp Данный вид исследований проведен на базе ПЦР лаборатории 'Приморской противочумной станции (зав лабораторией-Борзов В П)

Для анализа сайтов рестрикции гена exoY, кодирующего белок секреторной системы III и генов lasA и las В, кодирующих протеазы, методом рестрикци-онного анализа (ПДРФ) для каждого исследуемого гена использовались эндо-нуклеазы рестрикции Psil, Sail, Sacl (PspBllAl), В gill, Nocí (Bspl9l) Все прай-меры и рестриктазы были синтезированы ООО «СибЭнзим» (г Новосибирск)

Таблица 1

ДНК — праймеры, использованные для ПЦР анализа штаммов Р aeruginosa

Гены и праймеры Последовательность нуклеотидов 5' - 3' Ожидаемый размер продукта амплификации н п

pilA IF ACA-GCA-TCC-AAC-TGA-GCG 1,675

1R TTG-ACT-TCC-TCC-AGG-CTG

pilB IF TCG-AAC-TGA-TGA-TCG-TGG 408

1R CTT-TCG-GAG-TGA-ACA-TCG

lasA IF GCA-GCA-CAA-AAG-ATC-CC 1,075

1R GAA-ATG-CAG-GTG-CGG-TC

lasB IF ACA-GGT-AGA-ACG-CAC-GGT-TG 1,220

1R GAT-CGA-CGT-GTC-CAA-ACT-CC

exoY IF TAT-CGA-CGG-TCA-TCG-TCA-GGT 1,035

1R TTG-ATG-CAC-TCG-ACC-AGC-AAG

exoS IF ATC-CTC-AGG-CGT-ACA-TCC 328

1R ACG-ACG-GCT-ATC-TCT-CCA

amrA IF CAT-CAG-CGA-ACG-CGA-GTA-CAC-CGA-AGC-G 250

1R CAC-GTA-GAT-CGG-ATC-GAT-CTG-CTC-GAC-GC

imp A GAA-GGY-GTT-TAT-GTT-CAT-AC 587

В GTA-MGT-TTC-AAG-AGT-GAT-GC

gyrA IF AGT-CCT-ATC-TCG-ACT-ACG-CGA-T 353

1R AGT-CGA-CGG-TTT-CCT-TTT-CCA-G

gyrB IF TGC-GGT-GGA-ACA-GGA-GAT-GGG-CAA-GTA-C 510

1R CTG-GCG-GAA-GAA-GAA-GGT-CAA-CAG-CAG-GGT

ПЦР-ПДРФ были выполнены в лаборатории морской биохимии ТИБОХ (зав лабораторией к б н Рассказов В А)

Изучение особенностей строения колоний штаммов Р aeruginosa с помощью сканирующей электронной микроскопии на микроскопе Leo430 проводили в лаборатории электронной микроскопии Института биологии моря ДВО РАН (зав лабораторией электронной микроскопии Фомин Д В ) (табл 2)

Таблица 2

Направления, методы и объем исследований _

№ п/п Направления исследований Методы исследования Объем

I Изучение заболеваемости госпитальными инфекциями в профильных медицинских учреждениях г Владивостока 1 Анализ динамики соотношения госпитальных инфекций и ВБИ г Владивостока 2 Анализ многолетней динамики ГИ и ВБИ по г Владивостоку 3 Сравнительный анализ данамики распределения внутрибольничной заболеваемости в ЛПУ г Владивостока 4 Анализ данных бактериальной обсеменен-ности операционных ран в ЛПУ г Владивостока 5 Анализ нозологической структуры заболеваемости ВБИ ГУЗ ГКБ № 2 Данные 1999-2005г 1999-2005 г 2003-2004 г 2000-2002 г 2000-2005 г

II Изучение микроэкологических условий отделения РИТ 1 Анализ особенностей экологии и функционирования отделения РИТ 2 Анализ контингента больных и особенности их пребывания в отделении РИТ 1 отделение 7665 карт

III Клинико-анамнестический анализ историй болезней пациентов ОРИТ 1 Паспортизация микроэкологических условий отделения РИТ 2 Изучение историй болезни пациентов с нейрохирургической патологией 3 Изучение историй болезни и особенностей пациентов с черепно-мозговыми травмами 7796 карт 2339 карт 1761 карта

IV Изучение заболеваемости с черепно -мозговыми травмами Ретроспективный, оперативный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ у пациентов с черепно-мозговыми травмами 1761 карта

V Микрофлора, полученная от пациентов, медперсонала, смывы с объектов окружающей среды Бактериологический метод Хранение культур, получение изолированных колоний и чистой культуры штаммов Р aeruginosa 95 проб

VI Генетическая детерминация факторов вирулентности Метод рестрикционного анализа хромосомной ДНК (ПДРФ-ПЦР) 1 Адгезины пили- pilA. pilB 2 Инвазины эластаза - lasA, lasB 3 Токсины экзотоксины - exoS, exoY 4 Система «кворум-сенсинг» LasA, LasB 78 пробы /27 проб

VII 5 Определение детерминант резистентности к антибиотикам Метод ПЦР 1 ген резистентности к аминогликозидам атгА 2 ген резистентности к хинолонам gyrA и gyrB 3 ген резистентности к имипенему imp 72 штамма

VIII Изучение биологических пленок Сканирующая электронная микроскопия (SEM) ультраструктур микроорганизмов 32 штамма

IX Статистические исследования Методы описательной и параметрической статистики, кластерный анализ, для исследования непараметрических величин - Хг, критерий Спирмена, отношение шансов (ОШ) (В И Юнкеров, 2002, С Гланц, 1998) Все цифровые показатели

Результаты исследования и нх обсуждение.

Настоящее исследование было посвящено оптимизации микробиологической диагностики и обоснованию рационального применения антибактериальных Препаратов при внутрибольнЩных пневмониях у нацистов с черепно-мозговыми травмами в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Анализируй заболеваемость госпитальными инфекциями в лечебно-проф(тактических учреждениях г. Владивостока, необходимо отметить, что регистрируемые показатели с 1999 ¡ ода по 2005 год, имели неравнозначный характер. С 1999 по 2002 г. наблюдался выраженный рост от 6,2 до 16,4%0, а с 2003 года этот показатель снизился <& 3 раза и »стался в пределах 6,2-7а последующие годы, значительно превышал средне-федеральный уровень (0,9-1,2).

Проведенный ретроспективный эпидемиологический анализ структуры вкутрибольничных инфекций па примере крупного многопрофильного стационара города свидетельствовал о том, что заболеваемость ВБИ в 2004 году составляла 5,2 на 1000 пролеченных больных, превышая показатель 2003 года в 1,4 раза (3,6%о), с экономическим ущербом в 1 950 898,52 рублей.

В ОРИТ треть пациентов имела патологию центральной нервной системы (ЦНС) различного генеза (30%), Она же обусловила и наибольшую легальность среди них (14,7%). Пациенты после хирургического вмешательства составляли вторую по численности группу больных (27,2%), находившихся в ОРИТ, однако легальность в ней была значительно ниже (2,7%). В третью, по значимости, группу среди пациентов ОРИТ, вошли терапевтические больные (14,8%). В ней зарегистрирована и высокая Детальность (5,8%), превышающая данный показатель во второй группе (рис. 1). %

40 35 30 25 20 15 10 5

О УЛ Г) LI.HVI и !• Г С ;-.! ■ i Г " ».и. м <; <1 >. |

Рис.1 Удельный вес и летальность среди больных из различных отделений стационара, находившихся в ОРИТ.

Структура патологических состояний у пациентов ОРИТ, поступивших из нейрохирургических отделений или по системе экстренной помощи, представлена в первую очередь черепно-мозговыми травмами (63,1%). Остальные диагностированные нозологические формы составляли 36,9% (рис 2).

— —— ■

т

я Г 1 ! I ' „ Í Ln ' .. li

Проведенный ретроспективный эпидемиологический анализ за 2000-2004 годы позволил установить, что доля больных с ЧМТ была минимальной в 2000 году. В этом же году зарегистрирована и максимальная частота регистрации у них ВВП, при самой низкой летальности в анализируемый период (рис.2). В последующие годы удельный вес больных с ЧМТ в ОРИТ имел тенденцию к росту, стабилизировавшись в 2002 году. В последующие годы рассматриваемого периода имел близкие показатели частоты данной патологии.

% %0

Рис,2. Частота регистрации (%) внутри больничных пнеЁмоний (ВБП), летальность (%) и годовая динамика заболеваемости ВВП среди пациентов с черепно-мозговыми травмами в ОРИТ (1%о).

Оценивая этиологическую структуру внутриболышчных пневмоний, возникающих у пациентов с черепно-мозговыми травмами, находящихся в ОРИТ многопрофильного стационара, необходимо отметить доминирующую роль псевдомонад P.aeruginosa и P.alcaligenes. Частота их выделения составляет 34,5% среди остальных штаммов (рис.З).

Второй, по значимости, группой возбудителей в развитии пневмоний являются представители рода Enterobacter (25,8%), и в частности виды E.gergoviae и Е.cloacae. В этиологии ВБП у третьей группы пациентов в ОРИТ играют роль Staphylococcus spp. (10,3%), в основном штаммы S.aureus и S.epidermidis.

Таким образом, P.aeruginosa, вызывая треть всех внутрибодьничных пневмоний в ОРИТ, занимает главенствующее место в этиологии данной инфекции у пациентов с черепно-мозговыми травмами.

Роль длительности нахождения на искусственной вентиляции легких пациентов ОРИТ и, в частности больных с ЧМТ, играет важную роль в сроках развития инфекционного процесса в нижних дыхательных путях (рис.4)

■ Р. &("ья?нлокя О Kf.pnetjnioriifli [] i ШЕ сюяслв □ S.ffpfdeffltKfts

|uE.faecaiii ■ Г «и 3 г лл'гу^пйя nS.ocirmjs В Aonetobacter зрр

Рис.3. Этиологическая структура внутрибольничных пнёвмоний у больных с черепно-мозговыми травмами, находившихся в ОРИТ (%).

Так, возникновение ВБП в ОРИТ у больных с ЧМТ, вызванных P.aeruginosa, возможно уже в первые три дня нахождения на ИВЛ, что по-видимому, в большей степени связано с эндогенным инфицированием пациентов. В дальнейшем, регистрация случаев ВБП достигает максимума к седьмому дню. Второй подъем заболеваемости отмечен при нахождения больных на ИВЛ более 11 дней.

1 день 3 дня 5 дней 7 дн»й 11 дней более 11

дней

• ВБП ihj.TeariMj.je р ^. -И-ВЕЛ иной ашйногум]

Рис.4. Показатели риска возникновения ВБП пседомонадной и иной этиологии у больных с ЧМТ в ОРИТ в зависимости от сроков нахождения на ИВЛ,

При иной этиологической Причине у данной группы больных срок возникновения ВБП смещается в сторону увеличения, возникая с третьего дня нахождения на ИВЛ, имея два подъема, на пятый и девятый дни. И в отличие от ВБП,

вызванных Р.aeruginosa, частота их возникновения резко снижается при нахождении на И13Л более 11 дней.

В ходе исследования чувствительности к антибиотикам диско - диффузионным методам штаммов Р aeruginosa, выделенных от пациентов с различной нозокомиальной инфекционной патологией, был получен разнообразный фенотип и чешсиЙ профиль исследованных культур. Практически все группы антибиотиков, к которым оценивалась чувствительность, были не активными по отношению к большинству исследованных штаммов Р.aeruginosa. Исключение составил лишь имшенем, однако значительный рост числа штаммов с умеренной чувствительностью свидетельствует о процессах активного формирований механизмов резистентности. Такие штаммы микроорганизмов требуют увеличения дозы или кратности введения антибиотика, что не всегда возможно.

С целью оценки достоверности полученных результатов было проведено исследование наличия генетически обусловленной резистентности у исследованных штаммов Р.aeruginosa. Ген резистентности к имлпенему - imp был выявлен у 20,3%, что полностью соответствует полученной фенотинической картине чувствительности к данному антибиотику (рис.5).

Ген атгА, обусловливающий резистентность к амииогликозидам, выявлен у 91% штаммов, что значительно превышает данные полученные диско-диффузионным методом и свидетельствует о почти трети ложноотрицательных результатов, %

Рис.5, Частота выявления генов резистентности к антибиотикам у штаммов Р.aeruginosa, возбудителей внутрибольничных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров. Примечание: гены резистентности к imp -нмипенему; атгА - амииогликозидам; gyrA и gvrß -хинолонам.

Несколько выше и число штаммов Р.aeruginosa, у которых мутированы гены, кодирующие ДНК-i нразу (gyrA, gyrB) - фермент, являющийся первичной мишенью для большинства хи полонов. Модификации этих генов (86,1% и 64,6% соответственно), выявленные в ходе исследования, обеспечивают механизмы резистентности к фторхинолонам у исследованных штаммов. Наличие таких мутаций в генах ДНК-г и раз ¡.г приводит к повышений минимально подавляющей

13

концентрации антибиотика (МПК) в 4-8 раз, что обосновывает необходимость коррекции антимикробной химиотерапии с целью повышения эффективности

Процессы формирования и циркуляции антибиотикорезистентных штаммов Р aeruginosa в ОРИТ многопрофильных стационарах имеют некоторые различия Так, в ПККБ№1 число штаммов Р aeruginosa резистентных к имипенему было минимальным Однако среди них выявлено значительное число штаммов, имеющих мутации генов, кодирующих ДНК-гиразу

Среди культур Р aeruginosa, выделенных в ГКБ№2, все были не чувствительными к аминогликозидам и в 1,7 раза чаще выявлялись штаммы, имевшие ген резистентности к имипенему, чем в ПККБ№1 Частота обнаружения генов, обусловливающих резистентность к фторхинолонам, носит неравномерный характер Ген gyrA выявлялся практически в два раза чаще, чем gyrB, свидетельствуя об интенсивных процессах формирования резистентности к хиноло-нам

Определенный интерес представлял анализ распространения различных генотипов резистентности у штаммов Р aeruginosa, выделенных от больных с внутрибольничными пневмониями в ОРИТ многопрофильных стационаров (табл 3) Из полученных данных видно, что в них циркулируют различные резистентные клоны Р aeruginosa Так, из клинического материала от больных с ВБП в ГКБ №2 таких клонов было выявлено 5, а в ПККБ №1 - 3

Особое беспокойство вызывает выделение первого генотипа Р aeruginosa, имеющего в своем составе гены резистентности imp, amrA, gyrA, gyrB, которые обеспечивают устойчивость ко всем изученным антибиотикам Возможность эффективной терапии ВБП, вызванной такими штаммами, представляется сомнительной Данный генотип представлен в близких показателях в ОРИТ обоих стационаров (OR=2,85, R= 0 758, ДИ =1,28-6,34, сг=2,331, р=0,005)

Таблица 3

Варианты сочетания генов резистентности к антибиотикам Р aeruginosa

Генотип Число штаммов о/о

ГКБ №2 17

1 генотип imp, amrA, gyrA, gyrB 3 17,6

2 генотип imp, amr A, gyrB 0 0

3 генотип imp, amrA, gyrA 2 11,8

4 генотип amrA, gyrA, gyrB 5 29,4

5 генотип amrA, gyrA 6 35,3

6 генотип amrA 1 5,9

ПККБ№1 10 %

1 генотип imp, amrA, gyrA, gyrB 2 20,0

2 генотип imp, amrA, gyrB 0 0

3 генотип imp, amrA, gyrA 0 0

4 генотип amrA, gyrA, gyrB 7 70,0

5 генотип amrA, gyrA 1 10,0

6 генотип amrA 0 0

Третий и шестой генотипы Р aeruginosa были выявлены только в ОРИТ ГКБ№2, однако частота выявления этих вариантов различна и они, по-видимому, клонально разнородны Выделенные штаммы микроорганизма с объектов больничной среды отделения обоих стационаров относились к 1 и 4 генотипам

Разнообразие генотипов резистентности к антибактериальным препаратам характерно и для штаммов Р aeruginosa, выделенных от больных с раневыми инфекциями в области хирургического вмешательства Так, в ГКБ№2 доминировал 5 вариант комплекса генов резистентности к антибиотикам (39,8%), несколько меньше регистрировались 4 (26,7%), 1(13,4%) и 6 (6,7%) варианты

В ОРИТ ПККБ№1 среди генотипов резистентности значительно чаще выявлялся вариант №4, обнаруженный у 77,9% исследованных штаммов Р aeruginosa, реже №1, 2 и 5 (11,1% и по 5,5% соответственно) Однако не встречались № 3 и 6 генотипы резистентности (табл 3)

Таким образом, в госпитальных условиях сформировались и циркулируют полирезистентные штаммы псевдомонад, что подтверждается и результатами изучения генотипов среди штаммов, выделенных с объектов больничной среды Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции протоколов эмпирической терапии у пациентов с внутрибольничными пневмониями и инфекциями в области хирургического вмешательства для каждого из стационаров Большинство исследованных штаммов Р aeruginosa, выделенных из клинического материала от больных с пневмониями в ОРИТ в ПККБ№1 (70%) и ГКБ№1 (70,5%), обладали одним или более фактором адгезии - пилями (гены рг-1А и pilB), обеспечивающим им возможность фиксации на клетках дыхательных путей, или на оборудовании При раневых инфекциях этими же генами обладали в 46,6% штаммов, выделенных в ГКБ№1 и в 83,3% - ПККБ №1 (табл 4) В меньшем количестве такие штаммы выделялись с объектов больничной среды (ш =4 5 а=6 36 t=(n-2)=2 331 р=0 08 R=0,75)

Таблица 4

Обеспеченность штаммов Р aeruginosa генами вирулентности_

Исследованные гены ГКБ № 2 (34 штамма) ПККБ № 1 (44 штамма)

Мокрота (17) Раневое отделяемое (15) Внешняя среда (2) Мокрота (Ю) Назофарин-гиальный мазок (1В) Раневое отделяемое Внешняя среда (10)

pilA - 2 - - 3 - -

pilB 10 3 2 6 5 3 3

pilA + pilB 2 2 - 1 4 2 2

нет 5 8 - 3 6 1 5

lasA 2 4 - 1 6 - 1

las В 1 1 - 2 6 5 4

las А + las В - 1 - 4 4 - 4

нет 14 9 2 3 2 1 1

exoY 2 3 - 3 4 1 1

exoS 2 4 1 1 1 - 1

exoY + exoS 3 3 1 4 9 5 5

нет 10 5 - 2 4 - 1

Оценка генетической детерминации признаков, обеспечивающих инвазив-ные свойства штаммов P.aeruginosa (гены lasA к lasB), с вк дегел ьст &овал а о том, что эластазу продуцировали 84,1 % штаммов, выделенных из клинического материала и внешней среды ПККБ№1. В тоже время только 28,1% штаммов P.aeruginosa, выделенных в ГКБ №1 от больных с внутрибольничными инфекциями, имели в составе генома гены lasA и lasB.

Исследованные штаммы P.aeruginosa обладали различными вариантами генной обеспеченности продукции токсинов У и S. Так, псевдомонады, выделенные из клинического материала от больных в ПККБ№1 в 82,4% случаев имели в своем составе гены exoY и exoS. Гены, кодирующие экзотоксины Y и S, обнаружены только у 53Д% штаммов Р .aeruginosa, выделенных из клинического материала в ГКБ№2.

Факторы вирулентности, полученные у исследованных штаммов P.aeruginosa, позволили установить их этиологическую значимость в развитии внутрибольничных инфекций. Однако полиморфизм геновариантов (сочетания обнаруженных генов вирулентности) не позволил осуществлять мониторинг за формированием и циркуляцией госпитальных штаммов и выявить источник инфекции.

1035 Ьр

ЮОЬр 97 73 64 63 62 61 60 S9 SS 4S 43 22 19 JS S +l.Skb

=122(1 hp — — —

— - ---—■ 1075 bp

1 * * * t'tt

ф ii

62 61 60 42 S I 76 64 62 61 60 46 SS

LasE LasA

Рис.6. Электр офореграмма ПДРФ генов exo Y (103 5 bp), lasA (1075 bp) и I as В (1220 bp) клинических штаммов P. aeruginosa (Sail). ДНК-маркёр 100 bp+1.5Kb.

Исследование гена lasA (фермент Ps!\) ДНК штаммов P. aeruginosa свидетельствовало о том, что идентичные фрагменты рестрикции выявлены только у штаммов № 64, 60, 55,, из которых последний являлся причиной пневмонии у

больного, а два предыдущих выделены из объектов окружающей среды Это позволило подтвердить участие штаммов, выделенных из больничной среды, в развитии внутрибольничной пневмонии Остальные штаммы были разнородны по сайтам рестрикции Использование данного фермента рестрикции не позволяет выявить разнообразие штаммов и использовать его для эпидемиологического мониторинга за формированием и циркуляцией госпитальных штаммов

Оценивая возможность использования фермента рестрикции BgLll для выявления разнообразия штаммов Р aeruginosa, можно отметить, что в данном случае выявлено родство штаммов 60 и 46, из которых последний был выделен из мокроты от больного с пневмонией Ген lasÄ ДНК у остальных штаммов, подвергнутых исследованию, не фрагментировался

При исследовании гена lasB штаммов Р aeruginosa методом ПДРФ, с помощью ферментов рестрикции Pstl, Sali, Sacll (PspB 1241), Bglll, Noel {Bsp\9l), установлено, что штаммы или не подвергались рестрикции, или процесс носил лавинообразный характер, не позволяя идентифицировать и дифференцировать фрагменты рестрикции

Изучение гена exoY у штаммов Р aeruginosa с помощью ферментов рестрикции Pstl, Sail, Saell (PspB 1241), Bglll, Noel (Äs/? 191), позволило установить их выраженное генетическое разнообразие только с помощью ферментов рестрикции Ncol и Sali

Наиболее показательной оказалась рестрикция ДНК штаммов Р aeruginosa с помощью фермента Sali, позволившая провести дифференцирование большинства из них (рис 6)

Выявлены 3 группы родственных штаммов первая - штаммы №22 и №45-оба возбудителя пневмонии, вторая - 62, 73 и 97, из них 73 - возбудитель внутрибольничной пневмонией, третья - 15,19,43,58,59,60,61 и 64, среди них 19 и 43 вызвали внутрибольничную пневмонию Штаммы №5 (внутрибольничная пневмония) и №63 (внешняя среда) оказались вне генотиповых связей среди исследованных штаммов Р aeruginosa (рис 7)

st-22 st-45 st-62 st-73 st-97 st-15 st-19 st-43 st-58 st-S9 st-60 st-61 st-64 st-5

Рис 7 Дендрограмма результатов при проведении ПДРФ различных штаммов (ST) Р aeruginosa, имеющих в составе генома «со У (фермент рестрикции Sali)

st-63

На основании полученных данных можно утверждать, что штаммы Р. aeruginosa N° 15, 58, 59,60,61 и 64 являются госпитальными.

Биологические пленки штаммов P.aeitiginosa, выделенные из клинического материала от больных с внутрибольничными пневмониями, имеют особенности формирования. Сама пленка представляет собой несколько слоев микробных клеток, толщиной несколько сотен микрометров, покрытых общим гликокалик-сом (рис.8, фото 1,2).

Такой вид биопленок был характерен для высоко в ирулентных штаммов микроорганизмов, вызвавших тяжелое течение инутрибольничных пневмоний, в трех случаях закончившихся летальным исходом. Клетки располагаются не хаотично, хорошо видна определённая закономерность в архитектонике, что говорит о скооперированном и координированном управлении (рис.8, фото 3).

Присутствие феномена кооперативной чувствительности ("quorum sensing") подтверждается выявленными генетическими детерминантами, генами - iasA и lasB у данных штаммов микроорганизмов. Сливающиеся биопленки отображают структурную гетерогенность и меньшую плотность клеток.

Частично на поверхности и в архитектуре биопленки видны включения внеклеточного полисахарида альгината - крахмалоподобного вещества, что говорит о наличии мукоидных штаммов. Это обеспечивает биоплёике на поверхности эпителия защшу от воздействия факторов резистентности макроорганизма, действия антибиотиков и помогает микробам преодолевать защитные барьеры клеток хозяина.

'а

> - г

** t-m?, -^J

ч .. Я

I тк^ь

mm жф:' ■

■Л У«.' . . ' . 1 ; ,!; :

фото I

фото 2

, Зй \ .1 % ■

Я

фото 3

фото 4

Рис. 8. Культура Р. aeruginosa, получена из трахеостомы. Режим съёмки: ускоряющее напряжение 30kV, уровень вакуума 2x10"5 Torr, увеличения ЗОООх (фото 4) и 10 ОООх (фото 1, 2, 3), основной режим.

18

Значительные структурные изменения биологических пленок были обнаружены у штаммов P. aeruginosa, полученных от больных после интенсивной антибиотик отера п и и аминогликозидами, цефалоспоринами и фторхиполонами (рис.9, фото 1,2).

фото 1 фото 2

Рис. 9. Культура P. aemginosa, получена из трахеострмы. Режим съёмки: ускоряющее напряжение 30kV, уровень вакуума 2х1(Г5 Toit, увеличение ЮОООх, основной режим.

Такие штаммы микроорганизмов были выделены у пациентов с благоприятным исходом внутрнбольничной пневмонии на 12-15 день пребывания в ОРИТ. Подавляющее большинство клеток находилось в состоянии покоя и характеризовалось крайне низкой чувствительностью к воздействию антибиотиков, но часть культуры изменена, о чем свидетельствуют «тени» микроорганизмов.

Таким образом, исследованные штаммы Pseudomonas aeivginosa обладают метаболическим потенциалом и факторами вирулентности, которые позволяют им существовать в двух формах: подвижной и фиксированной биологической пленки, обеспечивая развитие инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Больные с травмами центральной нервной системы представляют основную группу риска развития ынугрибольничных пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара и обусловливают наибольшую летальность среди них.

2. Штаммы P.aeruginosa, вызывая треть всех внутрибольничпых пневмоний в ОРИТ, занимают главенствующее место в этиологической структуре инфекции у пациентов с черепно-мозговыми травмами в первые дни нахождения на И8Л.

3. Обнаружение генов вирулентности - адгезии, инвазии и токсинообразования, позволяет установить этиологическую значимость штаммов P.aeruginosa в развитии внутрибольничиых инфекций, однако гетерогенный полиморфизм гено-вариантов не позволяет обеспечивать мониторинг за формированием и циркуляцией госпитальных штаммов и выявить источник инфекции.

4. Проведение рестрикции гена ехоУ ферментом Sail методом ПЦР-11ДРФ янля-

ется наиболее рациональным для типирования близкородственных штаммов Р aeruginosa, позволяя не только установить их этиологическую значимость, но и выявить источник инфекции и механизм передачи

5 В ходе исследования у 20,3% штаммов Р aeruginosa был выявлен ген резистентности к имипенему - imp, что полностью соответствует полученной фено-типической картине чувствительности к данному антибиотику Ген атгА, обусловливающий резистентность к аминогликозидам, выявленный у 91% штаммов, что значительно превышает данные, полученные диско-диффузионным методом и свидетельствует о почти трети ложноотрицательных результатов

6 Модификации генов gyrA и gyrB обеспечивают механизмы резистентности к фторхинолонам у исследованных штаммов, что приводит к повышению минимально подавляющей концентрации антибиотика (МПК) в 4-8 раз, свидетельствуя об интенсивных процессах формирования резистентности к хинолонам

7 Эффективным методом индикации патогенных штаммов и их чувствительности к антибиотикам является оценка характера и структуры биопленки, формируемой штаммами Р aeruginosa

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую практику.

1 В системе мониторинга заболеваемости ВБИ в многопрофильном стационаре наиболее экономичным вариантом типирования штаммов Р aeruginosa является рестрикционный анализ гена exoY ферментом Sali (ПЦР-ПДРФ), позволяющий выявить возбудитель, определить источник инфекции, раскрыть механизмы формирования и циркуляции госпитальных штаммов

2 Изоляты Р aeruginosa, отличающиеся на 3 и менее позиции рестрикционных фрагментов гена exoY, необходимо считать родственными и являющимися субтипами эпидемического штамма Выявление различных изолятов одного вида, выделяемых от больного с внутрибольничными пневмониями, свидетельствует о наличии инфекции и этиологической значимости выделенного возбудителя

3 В качестве основы эмпирической терапии внутрибольничных пневмоний, вызванных Р aeruginosa, рекомендуется использовать имипенем Из стандарта лечения необходимо исключить аминогликозиды, ограничить назначение хиноло-нов, а при их применении обязательно контролировать чувствительность штаммов методом серийных разведений для коррекции дозировки антибиотика

4 Для оценки этиологической значимости штаммов Р aeruginosa в развитии инфекционного процесса и определения их эпидемической опасности необходимо применять метод электронной микроскопии биологических пленок, формирование которых свидетельствует о наличии контроля системы межклеточного взаимодействия, характерных только для высоковирулентных штаммов, а также позволяет оценить их чувствительность к антибиотикам

5 Полученные новые знания целесообразно внедрить в учебный процесс подготовки врачей и систему последипломного образования

6

Рационализаторские предложения:

1 «Оценка этиологической значимости штаммов Р aeruginosa в развитии инфекционного процесса с помощью сканирующей электронной микроскопии»

Слабенко Э В , Туркутюков В Б , Скурихина Ю Е , Терех А П, Заярный А И № 2691 от 18 апреля 2007 года Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»

2 «Способ индикации госпитальных штаммов Р aeruginosa методом рестрикци-онного анализа полиморфизма хромосомной ДНК» Слабенко Э В , Балабанова JIA, Туркутюков ВБ, Скурихина ЮЕ, Заярный А И № 2692 от 18 апреля 2007 года Патентный отдел ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Госпитальные инфекции в лечебно-профилактических учреждениях г Владивостока /В Б Туркутюков, Э В Слабенко, JIК Гребенькова, В Л Аба-шина, JIП Терех //Стратегия и тактика с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Материалы международного конгресса (10-12 октября 2006 г ) - М , 2006 - С 176-177

2 Косьяненко, В В Внутрибольничные инфекции в стационарах хирургического профиля города Владивостока / В В Косьяненко, Э В Слабенко //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тез докл V - й Тихоокеанской науч - практич конф студентов и молодых ученых с международным участием -(22 апреля 2004) -Владивосток, 2004 - С 159

3 Мониторинг резистентности к антибиотикам штаммов Р aeruginosa, выделенных от больных с внутрибольничными инфекциями В Б Туркутюков, Э В Слабенко, В Н Краснощекое, В П Борзов, // Человек и лекарство материалы III Дальневосточного регионального конгресса с международным участием Тихоокеанский мед журн (19-21 сентября 2006г ) - (Владивосток) - Приложение -2006 - №4 - С 137-138

4 Мониторинг резистентности к антибиотикам Р aeruginosa, возбудителя внут-рибольничных инфекций /В Б Туркутюков, В Б Шуматов, Э В Слабенко, Г А Смирнов, В Н Краснощекое, В П Борзов, JI М Климова, JI Н Лебедева //Тихоокеанский мед журн (Владивосток) -2007 -№3 -С 45-47

5 О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стационарах Владивостока /Г Н Тутубалина, В Б Туркутюков, Э В Слабенко, В В Косьяненко // Инфекционная патология в Приморском крае тез докл IV науч - практич конф - Владивосток, 2004 - С 72

6 Слабенко, Э В Раневая инфекция в структуре внутрибольничных инфекций в стационарах г Владивостока в 2002 году / Э В Слабенко, Г Н Тутубалина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тез докл V - й Тихоокеанской науч - практич конф студентов и молодых ученых с международным участием - (22 апреля 2004г ) - Владивосток, 2004 - С 163 - 164

7 Слабенко, Э В Раневая инфекция в структуре внутрибольничных инфекций в стационарах Владивостока в 2004 году / Э В Слабенко, Г Н Тутубалина // Инфекционная патология в Приморском крае тез докл IV науч - практич конф - Владивосток, 2004 - С 68

8 Слабенко, Э В Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в многопрофильных стационарах Владивостока /Э В Слабенко, Тутуба-

лина Г Н //Актуальные проблемы медицины Сб науч работ - Томск, 2004 -Т 3, № 2 - С 325

9 Слабенко, Э В , Внутрибольничные пневмонии в ОРИТ многопрофильного стационара /Э В Слабенко // Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии Сб науч работ - Томск, 2004 -Т. 4, № 1 -С 104.

10 Слабенко, Э В Внутрибольничные инфекции у больных сахарным диабетом с нейрохирургической патологией в ОРИТ многопрофильного стационара / Э В Слабенко //Узловые вопросы борьбы с инфекцией материалы конференции — (1-2 декабря 2004г) - Санкт - Петербург, 2004 - СПб ВМедА - С 224 - 225

11 Слабенко, Э Внутрибольничные пневмонии в ОРИТ многопрофильного стационара /Э Слабенко, В Шуматов, В. Туркутюков / Перспективные разработки науки и техники материалы конференции - Белгород - Днепропетровск, 2004 -Т6 -С 44-45

12 Слабенко, Э В Инфекции мочевыводящих путей у нейрохирургических больных пожилого возраста в ОРИТ многопрофильного стационара /Э В Слабенко //Перспективные разработки науки и техники материалы конференции -Белгород - Днепропетровск, 2004 - Т 6 -С 44-45

13 Слабенко, Э В Госпитальные пневмонии, вызванные Pseudomonas aeruginosa /Э В Слабенко, Е А Барятинец //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тез докл V - й Тихоокеанской науч - практич конф студентов и молодых ученых с международным участием - (27 апреля 2005г) - Владивосток, 2005 - С 145

14 Слабенко, Э В Госпитальные пневмонии патогенез, трудности диагностики / Э В Слабенко //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тез докл V — й Тихоокеанской науч - практич конф студентов и молодых ученых с международным участием - (27 апреля 2005г) - Владивосток, 2005 - С 136

15 Слабенко, Э В Госпитальные пневмонии у больных с нейротравмой в отделениях интенсивной терапии / Э В Слабенко //IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине сб материалов -Тула, 2005 -С 142- 143

16 Слабенко, Э В Антибиотикорезистентность Pseudomonas aeruginosa / Э В Слабенко //Естествознание и гуманизм Сб науч работ — Томск, - 2005 - Т 2, № 1 - С 46

17 Слабенко, Э В ИВЛ-ассоциированные пневмонии, вызванные Р aeruginosa /Э В Слабенко, В Б Туркутюков, И В Котова //Естествознание и гуманизм Сб науч работ - Томск, - 2005 - Т 2, № 3 - С 70-71

18 Слабенко, Э В Внутрибольничные инфекции ЦНС в отделении реанимации многопрофильного стационара /Э В Слабенко //Актуальные проблемы здоровья населения Сибири гигиенические и эпидемиологические аспекты материалы V межрегиональной науч-практич конф с международ участием - (2526 ноября2004г) - Омск,2004 - Т 1 -С 487-488

19 Слабенко, Э В Эпидемиологический надзор за внутрибольничными пневмониями у пациентов с нейрохирургической патологией в ОРИТ многопрофильного стационара /Э В Слабенко, Л Н Лебедева, Л М Климова //Врач-аспирант (гВоронеж) -2006 - №2(11) - С 187-192

20 Слабенко, Э В Формирование госпитальных штаммов в ОРИТ /Э В Сла-бенко, С В Зотов //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тезисы докл VII-й Тихоокеан науч -практич конф студентов и молодых ученых с международ участием - (20 апреля 2006г) - Владивосток, 2006 - С 168

21 Слабенко Э В Заболеваемость внутрибольничными пневмониями у пациентов с черепно-мозговыми травмами в отделении реанимации и интенсивной те-рапии/Э В Слабенко, В Б Туркутюков, А П Терех //Стратегия и тактика с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Материалы международного конгресса (10-12 октября 2006 г ) - М , 2006 - С 169 -170

22 Шимчик, Н Е Госпитальные пневмонии по данным многопрофильного стационара /Н Е Шимчик, Э В Слабенко //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины тезисы докл VII-й Тихоокеан науч -практич конф студентов и молодых ученых с международным участием - (20 апреля 2006г ) - Владивосток, 2006 - С 171

23 Шепарев, А А, Заболеваемость болезнями органов дыхания у жителей приморского края в 2002-2003 гг /А А Шепарев, Ю Е Скурихина, Э В Слабенко // Вестник РГМУ -М - 2005, № 3/42, С 31

24 Эпидемиология внутрибольничных пневмоний у пациентов с черепно-мозговыми травмами в отделениях реанимации и интенсивной терапии /В Б Туркутюков, В Б Шуматов, ЭВ Слабенко, АП Терех //Тихоокеанский мед журн (Владивосток) -2006 -№3 - С 85-88

25 Эпидемиология госпитальных инфекции в лечебно-профилактических учреждениях г Владивостока / В Б Туркутюков, Э В Слабенко, J1К Гребенькова, В JI Абашина, А П Терех //Дальневосточный журн инфекцион патологии (Хабаровск) - 2006 - № 9 - С 51-53

26 Emergence of florogumolone-resistant clones of Streptococcus Pneumonia m far eastern Russia/A Martynova, V Turkyukov, Y Scunchina, A Scheparyov, E Sla-benko //European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Clinical Microbiology and Infection - Copenhagen (Denmark), 2005 - Vol 11, Supplement 2 - P 663

27 Slabenko, E Epidemiology of nosocomial pneumonia in ICU /Е Slabenko, V Shymatov, V Turkutyukov //JRME The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, 2004 PROGRAM - ABSTRACT (II) Supplement-NIIGATA Toki Messe, - 2004 - P 436

28 Slabenko E Epidemiological aspects of hospital-acquired pneumonia in intensive care unit m the far east of Russian /Е Slabenko, V Turkyukov, A Martynova //European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Clinical Microbiology and Infection - Copenhagen (Denmark), 2005 - Vol 11, Supplement 2 - P 667

29 Slabenko, E V Nosocomial pneumonia as caused sepsis / E V Slabenko, V В Turkutyukov, L N Lebedeva, L M Khmova, I V Kotova // The International Sepsis Forum (ISF) 16th ECCMID (Nice) -2006 Vol 11, Issue 52, P 648

30 Stnzhak, I Epidemiology Analysis of Enterococci Species and its Impact m Hospital Antibiotic resistance /1 Strizhak, A Martynova, V Turkutyukov, B Andryu-kov, E Slabenko //JRME The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, 2004 PROGRAM - ABSTRACT (II) Supplement-NIIGATA Toki Messe, - 2004 - P 462

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ВБП - внутрибольничные пневмонии

ВАЛ — вентилятор-ассоциированная пневмония

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОРИТ - отделения реанимации и интенсивной терапии

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПДРФ - полиморфизм длин рестрикционных фрагментов

РИТ - реанимация и интенсивная терапия

ЧМТ - черепно-мозговые травмы

ЦНС - центральная нервная система

ГКБ № 2 - Городская клиническая больница №2

ПККБ № 1 - Приморская краевая клиническая больница №1

pilA, pilB - пили, факторы адгезии

las А, las В - эластазы, факторы инвазии

exoS - экзотоксин S, фактор токсинообразования

exoY- экзотоксин Y, фактор токсинообразования

атгА - ген резистентности к аминогликозидам

gyrA и gyrB - гены резистентности к хинолонам

imp - ген резистентности к имипенему

PstI, Sail, Sacl (PspBMAl), BgRl, Noel (Bsp\9l) - эндонуклеазы рестрикции

На правах рукописи

СЛАБЕНКО Эллада Владимировна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШТАММОВ Р.АЕИ ивШОБА - ВОЗБУДИТЕЛЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫМИ ТРАВМАМИ

03.00.07-микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2007

Подписано в печать «3» сентября 2007 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Уел печ л 2 0 Заказ № 14565

Отпечатано в Типографии «Краски» 690048, г Владивосток, пр-т 100-летия, 43, тел 36-26-16,55-95-31 \v\vw краски сот