Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологические аспекты внутриутробных пневмоний с различным исходом

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологические аспекты внутриутробных пневмоний с различным исходом"

На правах рукописи

СОКОЛОВА Екатерина Анатольевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ

03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Пермь-2014 005555480

005555480

Работа выполнена на кафедрах микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии с секционным курсом государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Горовиц Эдуард Семенович доктор медицинских наук, профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фундаментальной и прикладной микробиологии, профессор кафедры лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России Мавзютов Айрат Радикович

доктор медицинских наук, начальник отделения препаратов бактериотерапии филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед» Несчисляев Валерий Александрович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644050, г. Омск, ул. Ленина, д. 12).

Защита состоится декабря 2014 г. в УР часов на заседании

диссертационного совета ДМ 004.019.01 в Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН по адресу: 614081, г. Пермь, ул. Голева, д. 13. Факс: (342) 280 92 11.

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gov.ru) и сайте Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (http://www.iegm.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИЭГМ УрО РАН и на сайте ИЭГМ УрО РАН (http://www.iegm.ru).

Автореферат разослан "/"/О« 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Максимова Юлия Геннадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несмотря на наметившиеся в последние годы положительные тенденции в отношении ряда основных демографических показателей: рождаемости, продолжительности жизни, младенческой смертности, - проблемы демографии по-прежнему остаются актуальными. Так, в соответствии с официальными статистическими данными, в России за последние 20 лет число детей в возрасте до 14 лет снизилось на 12,5 млн., а доля детей в структуре населения РФ уменьшилась с 30 до 18% (Баранов A.A., 2012). Как следствие, в Национальном проекте «Здоровье» задачи сохранения здоровья матери и ребенка рассматриваются как приоритетные.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одной из наиболее распространенных патологий новорожденных. По данным различных исследователей, они занимают 2-е место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах (Тихонова О.С., Туманян М.Р., 2009; Агаева М.И., Агаева З.А., 2011). Более того, на долю ВУИ приходится до 65,6% от общего числа перинатальных потерь (Корнева М.Ю. и соавт., 2005). В соответствии с данными Роспотребнадзора, в 2010 г. показатель заболеваемости ВУИ в РФ составил 12,49 на 1000 родившихся (Онищенко Г.Г., 2011). При этом уровень заболеваемости ВУИ продолжает расти, так, в 2011 г. по сравнению с 2010 г., он увеличился на 11,9% (Онищенко Г.Г.,2011).

Внутриутробные пневмонии (ВУП) занимают существенное место в структуре ВУИ (Чайка В.К. и соавт., 2006; Бениова С.Н. и соавт., 2008). Показатель заболеваемости ВУП в последние годы также увеличился (Новиков М.Ю., 2011). По наблюдениям различных авторов, ВУП отличаются тяжелым течением и в ряде случаев заканчиваются летальным исходом (Klein J.O., Barnett E.D., 1998; Duke Т., 2005; Кохно Н.И., 2005; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006; Стрижаков А.Н., 2009).

Проблеме ВУП посвящено значительное количество исследований. Тем не менее, ряд аспектов этой сложной проблемы остается недостаточно изученным. Прежде всего это касается этиологической роли представителей различных таксонов микроорганизмов, в частности, значимости условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в этиологии подобных заболеваний, зависимости тяжести клинического течения ВУП от видовых особенностей возбудителя. Особый интерес представляет анализ влияния микробного фактора на исход заболевания. Требует уточнения также выбор оптимального исследуемого материала для более результативного определения этиологии ВУП. В настоящее время с этой целью используется разнообразный материал, исследуется не менее шести его образцов, полученных из различных локусов.

Казалось бы, заболевания матери, предрасполагающие к развитию ВУП, описаны достаточно полно, в то же время их анализ в сравнительном аспекте с учетом исхода патологического процесса у ребенка практически отсутствует.

И, наконец, патоморфологические исследования легких при ВУП в основном проводились в середине - конце XX столетия. С тех пор

этиологическая структура и клиническая картина этих заболеваний существенно изменились, что, возможно, отразилось и на патоморфологических проявлениях «современных» пневмоний. При этом в большинстве наблюдений, как правило, лишь констатируется факт обнаружения в патологическом материале тех или иных микроорганизмов. Природа и видовая характеристика этиопатогенов применительно к различной патоморфологической картине обычно остается вне внимания исследователей.

Цели работы - изучить в сравнительном аспекте особенности видового состава этиопатогенов в зависимости от исхода внутриутробных пневмоний, оценить влияние микробного фактора на течение и исход заболевания.

Задачи исследования:

1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости ВУИ и ВУП с различным исходом в Пермском крае; определить ее основные тенденции;

2. Изучить этиологию ВУП, закончившихся летальным исходом;

3. Исследовать видовое разнообразие микроорганизмов, выделенных при ВУП, закончившихся выздоровлением; оценить их этиологическую значимость;

4. Проанализировать роль микробного фактора в исходе ВУП;

5. Сопоставить значимость факторов риска развития ВУП при различном исходе;

6. Изучить особенности патоморфологической картины ВУП в зависимости от природы этиопатогена.

Научная новизна исследования. Проанализирована многолетняя динамика заболеваемости ВУИ в Пермском крае. Отмечена тенденция к увеличению заболеваемости со среднегодовым темпом прироста + 2,2%. Определена доля ВУП в структуре ВУИ. Выявлена тенденция к увеличению показателя заболеваемости ВУП со среднегодовым темпом прироста + 2,7%. Изучена многолетняя динамика младенческой смертности от ВУП в Пермском крае, установлено снижение этого показателя в последние годы.

Впервые этиология ВУП с различным исходом изучена в сравнительном аспекте. Установлено, что микробный фактор оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания. Выявлено, что в случаях летального исхода в качестве этиопатогенов чаще выступают Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli, и S. aureus, а также респираторные вирусы и бактериально-вирусные ассоциации, причем последние, как правило, обусловливают наиболее выраженные патоморфологические изменения легочной ткани. Следовательно, обнаружение этих возбудителей можно рассматривать в качестве одного из прогностических критериев тяжести течения и исхода инфекционного процесса.

При ВУП с благоприятным исходом основными возбудителями являются микроорганизмы бактериальной природы (S.haemolyticus, S. oralis, К. pneumoniae), вирусные этиопатогены регистрируются значительно реже.

Сопоставлены основные патологические состояния у матерей — факторы риска, предрасполагающие к развитию ВУП. Установлено, что спектр и частота

встречаемости выявленной патологии в сравниваемых группах женщин не отличаются. Следовательно, особенности выявленной патологии практически не влияют на исход заболевания у ребенка.

Основными микроскопическими признаками ВУП являются: расстройства кровообращения, очаги ателектаза, инфильтрация ткани полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов, скопление фибрина и формирование гиалиновых мембран.

Показано, что наличие гистологических признаков воспаления в последе не влияет на тяжесть течения ВУП и не может служить достоверным критерием исхода заболевания у ребенка. В то же время гистологические и бактериологические признаки инфицирования последа следует рассматривать в качестве прогностического фактора развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и риска реализации ВУИ у ребенка.

Теоретическое и практическое значение работы. Материалы диссертационной работы вносят вклад в изучение проблемы ВУП и расширяют представление об этиологии ВУП, в частности, о влиянии микробного фактора на клиническое течение и исход заболевания. В практическом плане установлено, что для микробиологической диагностики ВУП у новорожденных в качестве исследуемого материла целесообразно использовать трахеобронхиальный аспират (ТБА), а также мазки из зева, полости носа. Разработаны основные критерии оценки этиологической значимости УПМ, выделенных из дыхательных путей.

Показано, что ВУП, обусловленные Enterococcus spp., Pseitdomonas spp., E. coli и S. aureus, а также вирусами и вирусно-бактериальными ассоциациями, характеризуются наиболее тяжелым течением вплоть до летального исхода.

Выявлены основные риски развития ВУП, независимо от исхода заболевания: угроза преждевременных родов, наличие медицинского аборта и выкидышей в анамнезе, а также перенесенные в поздние сроки беременности острые респираторные инфекции.

Установлено, что наличие гистологических признаков воспаления в последе наряду с его инфицированием можно использовать в качестве прогностического критерия возможности развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у женщин и риска развития ВУИ у ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многолетняя динамика заболеваемости ВУИ и ВУП характеризуется общей тенденцией к повышению со среднегодовым темпом прироста соответственно + 2,2% и + 2,7%.

2. Этиология ВУП при летальном исходе определяется широким спектром возбудителей бактериальной и вирусной природы. Из бактериальных этиопатогенов преобладают Е. faecalis, Е. faecium, Е. coli, S. aureus, из вирусных - Respiratory Syncytial virus.

3. Основными патоморфологическими проявлениями ВУП являются расстройства кровообращения и инфильтрация ткани легких

полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов. Наиболее выраженные изменения отмечаются при вирусно-бактериальном инфицировании.

4. Возбудителями ВУП с благоприятным исходом чаще являются представители кокковой микрофлоры. Превалируют S. haemolyticus и S. oralis, а также К. pneumoniae. Вирусные и вирусно-бактериальные ВУП регистрируются значительно реже.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на VII международной научной конференции молодых ученых-медиков (1-2 марта 2013 г. - г. Курск); XVII международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (6-12 мая 2013 г. — г. Эльче-Аликанте, Испания); Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) студентов, интернов, ординаторов, аспирантов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых» (17 мая 2013 г. - г. Пермь); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской патологической анатомии» (31 октября 2013 г. - г. Ижевск); XXIX международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (29 января 2014 г. - г. Новосибирск); scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientific-teaching staff of the Academy (April 7, 2014 - Perm); научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера «Навстречу 100-летию высшего медицинского образования на Урале» (17 апреля 2014 г. - г. Пермь). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, описания материалов и методов исследования и трех глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, а также списка цитируемой литературы, который включает 231 источник, из них 142 отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 22 таблицами.

Связь работы с научными программами и собственный вклад автора. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (номер государственной регистрации 01200709668). Личный вклад автора состоит в планировании и организации проведения исследований, разработке критериев включения/невключения пациентов в исследование, в анализе статистической документации по заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае, а также медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных) и протоколов патологоанатомического вскрытия. Автор принимал участие во взятии клинического и аутопсийного материала для микробиологического исследования и в его проведении. Обработка, анализ, интерпретации

результатов микробиологических и патоморфологических исследований выполнены лично автором.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу Перинатального центра ГБУЗ ПК «Пермская Ордена «Знак почета» краевая клиническая больница», а также ГБУЗ ПК «Детская клиническая больница №13». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики, патологической анатомии с секционным курсом, а также акушерства и гинекологии, как в лекционном курсе, так и при проведении практических занятий со студентами и врачами на курсах последипломного образования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в течение 2011-2014 гг. на кафедрах микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также на базе Перинатального центра ГБУЗ ПК «Пермская Ордена «Знак почета» краевая клиническая больница», ГБУЗ ПК «Детская клиническая больница №13» и ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница». Микробиологические исследования проводили на базе лаборатории природно-очаговых, особо опасных и вирусных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Пермскому краю» и бактериологической лаборатории ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница №7».

Проанализированы официальные статистические данные рождаемости и младенческой смертности в Пермском крае за 2000-2012 гг. по материалам информационно-аналитического центра Минздрава Пермского края. Анализ заболеваемости ВУИ и ВУП проведен по данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Пермскому краю». Уровень заболеваемости ВУП с летальным исходом оценивали по секционным данным патогистологического отделения ГБУЗ ПК «ПКДКБ».

Выполнен клинико-морфологический анализ результатов аутопсий 94 детей с диагнозом «в1гутриутробная пневмония», подтвержденным гистологическим исследованием (63 ретроспективно). Изучены протоколы патологоанатомического вскрытия, проанализирована сопроводительная медицинская документация о течении беременности и родов, истории развития новорожденных.

В группу исследования включены дети, умершие в возрасте от 0 до 5 суток, с массой не менее 1500 г., в среднем она составила 2402 ± 1015,3 г. В группу сравнения - 19 детей, умерших от неинфекционной патологии в первые 5 дней жизни. Сроки гестации в обеих группах колебались от 30 до 41 недели, в среднем - 35 ± 5.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием бактериологических и вирусологических методов 55 детей,

находившихся на стационарном лечении в Пермском краевом перинатальном центре, а также госпитализированных в ГБУЗ ПК «Детская клиническая больница №13», с подтвержденным рентгенологически диагнозом «внутриутробная пневмония». В среднем сроки гестации и масса тела при рождении составили 33,2 ± 5,09 недель и 2217 ± 1130,76 г. соответственно. Критериями включения в группу наблюдения были: наличие симптомов выраженной дыхательной недостаточности в первые часы после рождения, необходимость интубирования, рентгенологические признаки пневмонии, регистрируемые в первые сутки жизни. Критерии невключения: наличие гнойно-септических заболеваний, клинические и рентгенологические проявления пневмонии в более поздние сроки, врожденные пороки развития органов.

Группу сравнения составили 18 здоровых новорожденных. Сроки гестации в среднем составили 37,8 ± 3,36 недель, масса при рождении - 3144 ± 475,3 г.

Анализ возможных рисков развития ВУП изучали на основе медицинской документации 149 беременных.

В качестве исследуемого материла для микробиологического анализа использовали ткань легких и селезенки, полученные при аутопсии. Забор и доставку материала осуществляли не позднее 24 часов после смерти ребенка в соответствии с методическими рекомендациями (Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 N 535; Волкова Э.О. и др., 2006; методики клинических лабораторных исследований, 2009).

У детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», находившихся на лечении, в соответствии с инструктивными материалами исследовали ТБА, кровь, мазки из зева, отделяемое слизистых оболочек глаз и носа. У здоровых новорожденных группы сравнения - мазки из зева и полости носа. Материал забирали в 1 сутки жизни ребенка, посев осуществляли в ближайшие 2-3 часа после взятия.

Бактериологические исследования проводили общепринятым способом в отношении основных групп микроорганизмов (Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 N 535). Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали до вида, для идентификации использовали соответствующие наборы энтеротестов, стафитестов, нефермтестов фирмы «ЕЯВОЬАСНЕМА», Чехия.

Индикацию антигенов респираторных вирусов и атипичных бактерий (хламидий, уреаплазм и микоплазм) в легочной ткани умерших детей проводили методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с соответствующими конъюгатами.

Для определения фрагментов генома респираторных вирусов, а также атипичных бактерий и токсоплазм у детей, находившихся на стационарном лечении, применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени. Материалом для исследования служили ТБА. ПЦР проводили традиционным методом с набором реагентов серии МУЛЬТИПРАЙМ фирмы ИнтерЛабСервис, в соответствии с рекомендациями производителя.

Выполняли также традиционное серологическое обследование беременных женщин и в последующем их детей на комплекс TORCH-инфекций. Оно включало выявление специфических иммуноглобулинов (Ig) различных классов к С. trachomatis, Т. gondii, а также к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу и их индекса авидности. Серодиагностику осуществляли с помощью твердофазного варианта иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие тест-системы производства фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск. ИФА выполняли традиционным методом в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.

Уровень заболеваемости ВУП рассчитывали на 1000 родившихся, показатель летальности от ВУП в общей структуре смертности оценивали на 1000 умерших детей. Определяли также удельный вес ВУП среди ВУИ и удельный вес ВУП, закончившихся летальным исходом, среди всех случаев ВУП. Для оценки многолетней динамики указанных показателей использовали программу Microsoft Excel - 2010.

Проводили макро- и микроскопическое исследование образцов ткани органов. Для гистологического исследования их фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, затем промывали, обезжиривали и обезвоживали, готовили парафиновые блоки, из которых с помощью санного микротома получали плоскопараллельные срезы, окрашивали гематоксилином и эозином, по Граму-Вейгерту.

Полученные данные обрабатывали с помощью статистических компьютерных программ: Microsoft Excel - 2010 и «Statistica 6.0» (Шелудько B.C., Подлужная М.Я., 2001; Мастицкий С.Э., 2009). Для оценки достоверности различий величин использовали параметрические и непараметрические критерии (t-критерий Стьюдента и х )> статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Наличие корреляционной связи оценивали на основании определения коэффициента ранговой корреляции г Spearmen.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ многолетней динамики заболеваемости ВУП в Пермском крае. Нами проанализирована многолетняя динамика уровня заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае. В период с 2006 по 2012 гг. выявлена тенденция к увеличению этих показателей с достаточно высокими среднегодовыми темпами прироста, соответственно + 2,2% и + 2,7% (рис.1).

ВУИ на 1000 родившихся

линия тренда

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1.5 1 0,5 0

S

V

- Количество случаев ВУП на 1000 родившихся

■ линия тренда

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Г0ДЫ

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае

Следует отметить, что эти показатели превосходят общероссийские. Доля ВУП в общей структуре ВУИ за годы наблюдения колебалась от 30,5 до 58,6% и в среднем составила 46,3% ± 9,69.

Тяжесть течения подобных заболеваний, несовершенство иммунной системы ребенка в ряде случаев приводят к летальным исходам. В этой связи высокий уровень заболеваемости ВУП вносит свой вклад в показатели общей младенческой смертности, так, по нашим данным, практически каждая шестая такая пневмония заканчивалась летально.

В то же время за последние 13 лет в Пермском крае отмечается тенденция к снижению показателя летальных исходов от ВУП, однако ее темпы

Рис. 2. Многолетняя динамика показателя летальности ВУП (на 1000 родившихся)

незначительны - - 1,0% (рис. 2).

I

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ОД 0 1998

■ Кол-во летальных случаев ВУП на 1000 родившихся по секционным данным

-линия тренда

2000 2002 2004 2006 2008 годы

2010 2012 2014

Следовательно, проблема ВУП по-прежнему остается актуальной, особенно для Пермского края, в этой связи изучение различных аспектов данной патологии будет способствовать совершенствованию профилактики, диагностики и лечения.

Нами в сравнительном аспекте проанализированы особенности видового состава микрофлоры, выделенной от детей, больных ВУП, в зависимости от исхода заболевания.

Этиология ВУП с летальным исходом. В результате комплексного микробиологического исследования образцов легочной ткани, полученных при аутопсиях 94 детей, их инфицированность была установлена в 81 случае (86,2%). Чаще легочная ткань была контаминирована бактериями - 30 (31,9%) случаев, в 24 (25,5%) - вирусами, в 19 образцах (20,2%) констатировали наличие вирусно-бактериальных ассоциаций, а в 8 (8,5%) — грибов рода

Рис. 3. Результаты микробиологическог о исследования легочной ткани (%)

В результате бактериологического и микологического исследований образцов легочной ткани было выделено 75 штаммов микроорганизмов 21 вида (табл.1).

Таблица 1. Спектр и частота встречаемости различных видов микроорганизмов в образцах ткани легких детей, умерших от ВУП_

Виды микроорганизмов Количество выделенных штаммов

Абс. цифры Проценты

Enterococcus faecalis 10 13,3

Enterococcus faecium 9 12,0

Enterococcus durans 3 4,0

Enterococcus hirae 1 1,3

Escherichia coli 8 10,7

Enterobacter cloacae 1 1,3

Acinetobacter haemolyticus 3 4,0

Klebsiella pneumoniae 5 6,7

Klebsiella oxytoca 1 1,3

Citrobacter freundii 1 1,3

Staphylococcus haemolyticus 5 6,7

Staphylococcus aureus 7 9,3

Staphylococcus epidermidis 2 2,7

Staphylococcus saprophvticus 1 1,3

Streptococcus pneumoniae 2 2,7

Pseudomonas aeruginosa 5 6,7

Pseudomonas maltophilia 1 1,3

Burkholderia cepacia 1 1,3

Corynebacterium xerosis 1 1,3

Candida albicans 7 9,3

Candida tropicalis 1 1,3

Всего 75

Как следует из приведенных данных, в легочной ткани обследованных детей преобладали представители рода Enterococcus и семейства Enterobacteriaceae, их выделяли в 51,9% случаев, достаточно часто встречались бактерии рода Staphylococcus (20,0%). Из 7 образцов (9,3%) легочной ткани были изолированы С. albicans.

Из представителей рода Enterococcus было выделено 23 штамма, в основном это были Е. faecalis и Е. faecium. Семейство Enterobacteriaceae (16 штаммов) в большинстве случаев было представлено Е. coli и Klebsiella spp. Что касается бактерий рода Staphylococcus, то всего изолировано 15 культур, в том числе 7 - S. aureus. Аналогичный спектр микробных культур в качестве этиопатогенов ВУП с летальным исходом, но в других соотношениях регистрировали Duke Т. (2005) и Wang H.J. с соавт. (2012).

Бактериальные ассоциации были выделены из 18 образцов (19,1%) легочной ткани, в 16 (88,9%) - они были двухкомпонентными. Чаще в их состав входили представители семейства Enterobacteriaceae, родов Enterococcus и Staphylococcus.

Параллельно с бактериологическим исследованием в образцах легочной ткани с помощью ПИФ осуществляли индикацию антигенов различных видов респираторных вирусов. В 24 (25,5%) пробах получены положительные результаты, всего были обнаружены антигены 34 вирусов (табл. 2).

Таблица 2. Спектр и частота выявления респираторных вирусов в легочной ткани

Число обнаруженных вирусов

Вирусы Абс. цифры Процент от общего числа выявленных антигенов вирусов (п=34)

Respiratory Syncytial virus 20 58,9

Adenoviruses 5 14,7

Parainfluenza viruses 4 11,8

Influenza virus В 3 8,8

Influenza virus A, 1 2,9

Influenza virus A 3 1 2,9

Всего 34

В большинстве случаев (58,9%) регистрировали антигены респираторно-синцитиальных вирусов. В 5 образцах выявили ассоциации вирусов, это были респираторно-синцитиальные и вирусы гриппа. Аналогичные данные в отношении частоты встречаемости вирусной этиологии ВУП приводят Лозовская Л.С. и соавт.(1994) - в 20-25%. В исследованиях Нисевич Л.Л. с соавт. (2008) вирусная этиология констатируется еще чаще - в 64,7%.

Вирусно-бактериалыюе инфицирование легочной ткани было установлено в 19 образцах (20,2%). В качестве ассоциантов обычно выступали респираторно-синцитиальные вирусы и энтерококки.

Как уже указывалось, в группе сравнения материалом для исследования служили образцы легочной ткани 19 новорожденных, умерших в первые 5 дней жизни от неинфекционной патологии. В результате проведенного комплексного микробиологического исследования ни в одном случае не были получены положительные результаты.

Патоморфологическая картина легких при ВУП. У детей с продолжительностью жизни от 0 до 3 сут. (69,1%) при макроскопическом анализе легких специфических признаков наличия пневмонии выявлено не было. У детей, умерших позднее, отмечали наличие мелких и сливающихся очагов уплотнения ткани легких серовато-красного оттенка на фоне умеренной компенсаторной эмфиземы в передних отделах. При этом в 57 (60,6%) случаях патологический процесс был двусторонним, чаще мелкоочаговым. У 6 детей с летальным исходом на 5 сут. отмечали картину типичной плевропневмонии.

Микроскопическая картина ткани легких у подавляющего большинства детей (89,0%), независимо от срока гибели, характеризовалась выраженными расстройствами кровообращения в виде застойного полнокровия капилляров и венул, стаза эритроцитов, диапедезных кровоизлияний, неравномерного перивазального отека стромы. У этих детей в просветах альвеол и альвеолярных перегородках также отмечали наличие множества нейтрофилов (89,4%), инфильтрация была диффузной в 58,5% случаев, очаговой - в 41,5%. Все эти микроскопические изменения являются признаками острого

воспалительного процесса (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002). В ткани легких 20 умерших детей в просветах бронхиол и альвеол обнаруживали также эритроциты (21,3%), что характерно для генерализованного гипоксического синдрома (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006). В 14,9% наблюдений в просветах альвеол и бронхиол отмечали наличие альвеолярных макрофагов, в 7,4% - клеток лимфоидного ряда. При этом у 36,1% детей в альвеолах выявляли пристеночные гиалиновые мембраны, что является следствием повреждения альвеолярного эпителия, которое развивается параллельно с нарушением проницаемости капилляров и сопровождается экссудацией фибриногена в альвеолы. В просвете альвеолярных структур в 7 наблюдениях (7,4%) выявляли нити фибрина, в основном это было характерно для детей с плевропневмонией. Десквамативно-дистрофические изменения эпителия бронхов и пневмоцитов обнаруживали в 20 образцах. В 21,3% случаев на фоне лейкоцитарной инфильтрации обнаруживали распространенные ателектазы. Признаки острой воспалительной реакции в 48,9% сочетались с репаративными процессами, в частности с наличием фибробластов и соединительной ткани в очагах поражения. Следует отметить, что в просветах альвеол и бронхиол у 73,0% детей обнаруживали элементы околоплодных вод (роговые чешуйки, волоски), что свидетельствует о возможном участии и аспирационного механизма инфицирования.

Выявлены некоторые особенности патоморфологической картины легких при бактериальном и вирусном инфицировании. Для первого - более характерно наличие выраженной инфильтрации легочной ткани, прежде всего

Рис. 4. ВУП, обусловленная S. aureus: А - скопления кокковой микрофлоры в очаге некроза, Б - ифильтрация нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином, х 40 и

х 1000

Для вирусного инфицирования характерно сочетание умеренной инфильтрации, в основном лимфоцитами, со значительными дистрофически-десквамативными изменениями эпителия дыхательных путей. Наиболее существенные патоморфологические изменения наблюдали при ВУП вирусно-бактериапьной этиологии: макроскопически выявляли крупные очаги уплотнения в обоих легких, микроскопически они были представлены выраженным отеком стромы, серозно-гнойным экссудатом в просветах альвеол, множеством гиалиновых мембран и кровоизлияниями в альвеолы (рис. 5).

Рис. 5. Вирусно-1бактериальная .этиология ВУП (РС-вирус + Е. /аесаИэ)'. 1 I- кровоизлияния, 2 -|альвеолярный отек. ¡Окраска

гематоксилином и эозином, х 200

Сроки наступления летального исхода, как правило, определялись природой этиологического агента (табл. 3).

Таблица 3. Характер, степень выраженности изменений ткани легких и сроки наступления летального исхода в зависимости от природы этиологического агента_

Этиологический агент Характер морфологических изменений ткани легких Сроки наступления летального исхода

Вирусы Двустороннее мелкоочаговое поражение, выраженные дистрофические изменения эпителия бронхов, умеренная лимфоцитарная инфильтрация Первые 3 суток

Бактерии Двустороннее, крупноочаговое поражение, обильная нейтрофильная инфильтрация, расстройства кровообращения Первые 5 суток

Вирусно-бактериальные ассоциации Двустороннее, мелко- или крупноочаговое поражение, выраженные расстройства кровообращения, обильная лейкоцитарная инфильтрация Первые 3 суток

Таким образом, вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации обусловливали наиболее существенные патоморфологические изменения легочной ткани и более ранний летальный исход.

Этиология ВУП, закончившихся выздоровлением. Группу детей с благоприятным исходом заболевания составили 55 новорожденных с клиническим диагнозом «внутриутробная пневмония», подтвержденным рентгенологически. Материалом для комплексного микробиологического исследования служили ТБА, отделяемое зева и полости носа. Положительные результаты бактериологического и микологического исследований были получены у 44 детей (80,0%).

Из трех биотопов всего было выделено 92 штамма. Зев был инфицирован в 60,0% случаев, ТБА - в 50,9% и нос - в 41,8%.

Из грамположительных бактерий преобладали S. haemolyticus (17,4% от общего количества выделенных микроорганизмов), 5. epidermidis (12,0%), Е. faecalis (6,5%). Из грамотрицательных бактерий чаще выделяли A. banmannii и К. pneumonia - 10,9 и 8,7% соответственно. Грибы рода Candida, в основном это были С. albicans, изолировали в 6,5% случаев. У 38,2% детей одни и те же виды микроорганизмов изолировали из всех трех биотопов. Превалировали S. epidermidis, Е. faecalis, К. pneumoniae, а также С. albicans. Очевидно, в

J

данных случаях имел место восходящий или аспирационный пути инфицирования.

Учитывая, что изолированные микроорганизмы являлись представителями УПМ, то в качестве возможных этиопатогенов мы рассматривали их при наличии двух основных условий. Первое - присутствие не менее чем в 2 локусах и прежде всего в ТБА в высоких концентрациях: для ТБА - не менее чем 103 КОЕ/мл, для других биотопов - 104 КОЕ/мл. Второе -при обнаружении в ТБА в концентрации менее чем 103 КОЕ/мл - обязательное одновременное выявление в двух других локусах в титре > 104 КОЕ/мл. На основании указанных критериев, бактериальная этиология была подтверждена в 25 случаях, грибковая - в 1 (табл. 4).

Таблица 4. Виды УПМ, выделенные в высокой концентрации из различных локусов

Виды микроорганизмов Частота встречаемости в локусах в высокой концентрации (КОЕ/мл) Количество случаев с установленной соответствующей этиологией

ТБА Зев Нос

Е. faecalis 2 2 1 2

Е. faecium 1 1 1 1

Е. hirae 1 2 - 1

Е. coli - 1 - -

Е. cloacae - 1 - -

A. baumannii 2 2 3 2

К. pneumoniae 4 2 2 4

S. haemolyticus 5 6 1 6

S. epidermidis 2 3 3 f

S. cohnii 1 1 2 1

S. capitis - 1 - -

S. oralis 4 4 - 4

S. mitis 1 1 - 1

C. albicans 1 1 - 1

Итого 24 28 13 26

Примечание - концентрация в ТБА < 10J КОЕ/мл, а в двух других локусах - > 104 КОЕ/мл

Для расшифровки вирусной этиологии ВУП, а также определения атипичных бактерий и токсоплазм использовали ПЦР (обследовано 39 детей из 55). Исследование выполняли параллельно с бактериологическим, материалом служил ТБА. В 11 случаях (28,2%) были обнаружены фрагменты генома различных инфекционных агентов. В 6 (15,4%) - это были возбудители вирусных инфекций, в 3 - С. trachomatis, в 2 - Т. gondii. Поскольку ПЦР относится к прямым методам диагностики, характеризующимся высокой чувствительностью и специфичностью, можно полагать, что обнаруженные в ТБА микроорганизмы явились возбудителями ВУП. У 4 детей (10,3%) наряду с респираторными вирусами при бактериологическом исследовании в ТБА были выявлены S. haemolyticus (2 случая), К. pneumoniae и S. oralis - по 1 в концентрации > 103 КОЕ/мл, что позволило в этих случаях констатировать вирусно-бактериальную этиологию ВУП.

Следует подчеркнуть, что при обследовании 18 здоровых новорожденных группы сравнения, из отделяемого носа и зева было выделено 20 штаммов микроорганизмов — представителей нормофлоры носоглотки. Преобладали

15

грамположительные кокки (S. epidermidis и S. oralis). При этом ни в одном случае концентрация изолированных УПМ не превышала 103 КОЕ/мл.

В последующем мы сопоставили результаты комплексного микробиологического обследования детей с различным исходом ВУП.

Сравнительный анализ результатов комплексного

микробиологического обследования детей в зависимости от исхода ВУП. В таблице 5 суммированы данные по частоте выявления этиопатогенов различной природы в зависимости от исхода заболевания.

Таблица 5. Сравнительный анализ результатов комплексного микробиологического

обследования детей, больных ВУП (%)

Исход заболевания

Благоприятный | Летальный

Бактериальная этиология

45,5 | 31,9 0,0984

Вирусная этиология

5,1 | 25,5 0,0007

Вирусно-бактериапьная этиология

10,3 | 20,2 0,0349

Грибковая этиология

1,8 | 8,5 0,0980

Как следует из представленных данных, бактериальные ВУП в том и другом случаях были диагностированы практически с одинаковой частотой. Количество выделенных видов бактерий также существенно не отличалось: в первом случае - 17, во втором - 19. В обеих группах детей в основном это были представители УПМ. В то же время при сравнении качественного состава выделенной микрофлоры в группах обследованных детей выявлены существенные отличия (табл. 6).

Таблица б . Спектр культур и частота их выделения при ВУП с различным исходом

Микроорганизмы Частота встречаемости при различном исходе Значение Р

Летальный Благоприятный

Абс. цифры %* Абс. цифры %

Представители рода Enlerococcus 23 24,5 4 7,3 0,0086

Escherichia coli 8 8,5 0 - 0,0262

Другие представители сем. Enlerobacteriaceae 8 8,5 4 7,3 0,7887

Staphylococcus aureus 7 7,4 0 - 0,0382

Другие виды Staphylococcus spp. 8 8,5 8 14,5 0,2509

Streptococcus spp. 2 2,1 5 9,1 0,0526

Acinetobacter spp. 3 3,2 2 3,6 0,8843

Pseudomonas spp. 6 6,4 0 - 0,0458

Corynebacterium xerosis 1 1,1 0 - 0,4428

Burkholderia cepacia 1 1,1 0 0,4428

Candida spp. 8 8,5 1 1,8 0,0980

* процент случаев рассчитан на количество обследованных детей в группах: с летальным исходом - 94, с благоприятным - 55

Как свидетельствуют приведенные данные, при благоприятном исходе ВУП превалировали бактерии родов Streptococcus и Staphylococcus, в случаях неблагоприятного - представители рода Enterococcus, Е. coli, S. aureus, а также Pseudomonas spp. Более того такие микроорганизмы, как S. aureus и Pseudomonas spp., не были выделены ни в одном случае при ВУП, закончившихся выздоровлением. Следовательно, эти виды бактерий, наряду с энтерококками и кишечными палочками, обусловливали более тяжелые пневмонии, которые чаще заканчивались летально.

ВУП грибковой этиологии встречались чаще при летальном исходе (8,5% против 1,8%), однако эти различия не были статистически значимыми.

Что касается частоты встречаемости вирусных ВУП у обследованных нами детей, то между сравниваемыми группами выявлены существенные различия (см. табл. 5). При благоприятном исходе такие пневмонии выявляли значительно реже. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении вирусно-бактериальных ВУП: 10,3% против 20,2% соответственно. Среди вирусных этиопатогенов в том и другом случаях преобладали респираторно-синцитиальные вирусы. О частом обнаружении этих вирусов при ВУП сообщают и другие исследователи (Лихачева А.С., Редько И.П., 2012). Таким образом, вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации достоверно чаще обусловливали летальных исход.

Нами проанализированы также результаты серологического обследования больных детей на наличие TORCH-инфекций. Как и можно было ожидать, у всех детей выявлены специфические Ig G к вирусам семейства Herpesviridae. В то же время это были высокоавидные антитела. У 4 (9,3%) детей регистрировали специфические Ig G к С. trachomatis в диагностических титрах, у 7 (15,6%) - обнаружили специфические низкоавидные Ig G к Т. gondii. В 5 случаях эти результаты были подтверждены данными ПЦР (3 - в отношении С. trachomatis).

Сравнительный анализ рисков развития ВУП. При сопоставлении спектра патологий в группах матерей соответственно исходам ВУП у новорожденных установлено, что все женщины имели различные патологические состояния, которые, очевидно, предрасполагали к внутриутробному инфицированию. При этом спектр и частота выявления патологий в сравниваемых группах практически не отличались (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительный анализ основных патологических состояний, выявленных у матерей детей, больных ВУП__

Патологическое состояние Частота встречаемости в зависимости от исхода ВУП у детей* Значение Р

Благоприятный Летальный

Абс. цифры % Абс. цифры %

Угроза преждевременных родов 21 30,0 32 43,8 0,6105

Выкидыш в анамнезе 9 12,9 9 12,3 0,2198

Рубец на матке после КС 10 14,3 8 11,0 0,0805

Гестоз 9 12,9 7 9,6 0,0898

Медицинский аборт в анамнезе 18 40,0 39 52,0 0,2883

Хламидиоз 3 6,7 6 8,0 0,8184

ОРВИ, перенесенная во время беременности 15 27,8 20 21,3 0,4048

Обострение хронического пиелонефрита 11 20,4 28 29,8 0,1897

* количество детей в группах: дети с летальным исходом - 94, с благоприятным - 55

Из представленных данных следует, что у женщин обеих групп из акушерско-гинекологической патологии преобладали такие состояния как угроза преждевременных родов, медицинские аборты и выкидыши в анамнезе, из экстрагенитальной - обострение хронического пиелонефрита, а также ОРВИ, перенесенные во время беременности. Важно отметить, что их регистрировали в группах женщин практически с одинаковой частотой.

Следовательно, выявленные у матерей патологические состояния, обычно рассматриваемые как риски развития ВУП, в отличие от микробного фактора, не оказывали существенного влияния на исход заболевания у ребенка.

В серии специальных наблюдений проведено бактериологическое и гистологическое исследования последов.

Бактериологическое и гистологическое исследования последов детей с ВУП в сравнительном аспекте. Результаты исследований представлены в таблице 8.

Таблица 8. Результаты бактериологического и гистологического исследований последов

Частота встречаемости в группах

Признаки Благоприятный исход Летальный исход Значение р

Абс. цифры % Абс. цифры %

Инфицированность* 11 42,3 9 52,9 0,4943

Воспалительные изменения** 21 45,6 28 62,2 0,1129

Примечания:* - бактериологическое исследование 26 последов выполнено при благоприятном исходе ВУП, 17 - при летальном;

**- гистолог ическое исследование 46 (104 препарата) и 45 (92 препарата) последов проведено соответственно исходам ВУП.

Как следует из представленных данных, инфицированность последов обнаружена в 42,3% и 52,9% случаях соответственно исходам заболевания.

Существенных различий в видовом спектре микроорганизмов обнаружено не было. В том и другом случаях преобладали бактерии рода Enterococcus.

Воспалительные реакции в различных частях последа чаще регистрировали в группе умерших детей, однако различия между группами не были статистически значимыми. В то же время у погибших детей достоверно чаще обнаруживали фуникулит, мембранит, хориоамнионит.

Следовательно, инфицированность последа скорее всего не влияет на тяжесть течения ВУП и не может служить достоверным критерием исхода заболевания у ребенка. В то же время гистологические и бактериологические показатели инфицирования последа можно рассматривать в качестве прогностического признака развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и риска реализации ВУИ у ребенка.

Таким образом, проблема ВУП по-прежнему остается актуальной, в том числе и для Пермского края, где уровень заболеваемости ВУП растет. При этом каждая шестая такая пневмония заканчивается летальным исходом. Анализ различных составляющих инфекционного процесса при ВУП показал, что микробный фактор оказывает существенное влияние на его течение и исход. Такие микроорганизмы как Enterococcus spp., Pseudomonas spp., а также E. coli, S. aureus, респираторные вирусы (чаще RSV) и бактериально-вирусные ассоциации, как правило, обусловливают более тяжелое течение ВУП, что отражается на их исходе.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае за 2006-2012 гг. выявил тенденцию к ее увеличению с достаточно высокими среднегодовыми темпами прироста, соответственно + 2,2% и + 2,7%. В то же время, по данным 13-летних наблюдений (2000-2012 гг.), установлена тенденция к снижению показателя смертности от ВУП, однако эти темпы незначительны - -1,0%.

2. В результате комплексного микробиологического исследования образцов ткани легких 94 детей, умерших от ВУП, в 81 случае (86,2%) выявлены различные микроорганизмы. Несколько чаще (31,9%) ткань легких была инфицирована бактериями, в 25,5% - респираторными вирусами. В 20,2% случаев выявлены вирусно-бактериальные ассоциации, а в 8,5% - грибы рода Candida. Среди бактериальных культур превалировали представители родов Enterococcus (30,7%) и Staphylococcus (20,0%), из вирусов - респираторно-синцитиальные (58,9%).

3. При бактериологическом обследовании 55 детей с благоприятным исходом ВУП положительные результаты были получены в 44 случаях (80,0%). Выявлено широкое видовое разнообразие УПМ (116 штаммов 19 видов). Чаще были колонизированы зев (60,0%) и ТБА (50,9%). Из грамположительных бактерий преобладали S. haemolyticus (17,4%), S. epidermidis (12,0%) и бактерии рода Enterococcus (15,2%). Из грамотрицательных микроорганизмов чаще выделяли Л. baumannii и Klebsiella spp. - 10,9 и 9,8% соответственно.

В качестве этиологических агентов в 25 случаях (45,5%) выступали бактерии, в 5,1% - вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации констатировали у 10,3% больных, грибы - у 1,8%.

4. Установлено, что микробный фактор оказывает существенное влияние на тяжесть течения ВУП и соответственно на их исход. При неблагоприятном исходе в качестве этиопатогенов чаще выступали вирусы (25,5%) и вирусно-бактериальные ассоциации (20,2%) (против 5,1% и 10,3% соответственно в группе детей с благоприятным исходом). Из бактериальной микрофлоры превалировали представители рода Enterococcus (30,7%) и Е. coli (10,7%). Такие микроорганизмы как S. aureus и Pseudomonas spp. не были выявлены ни в одном случае при пневмониях с благоприятным исходом.

5. Выявлено, что практически все матери, независимо от исхода ВУП у детей, имели акушерско-гинекологические заболевания. Основными рисками развития ВУП являлись угроза преждевременных родов, выкидыши и медицинские аборты в анамнезе, а также ОРВИ, перенесенные во время беременности. Спектр и частота встречаемости выявленной патологии не оказывали существенного влияния на исход ВУП.

6. Показано, что макроскопические признаки ВУП у детей, умерших в первые 3 суток, были выражены незначительно, они нарастали к 5 суткам. Основными микроскопическими признаками были: расстройства кровообращения, очаги ателектазов, инфильтрация ткани полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов, скопление фибрина, формирование гиалиновых мембран. Морфологическая картина в значительной мере определялась природой этиологического агента, наиболее выраженные патоморфологические изменения, как правило, наблюдали при ВУП вирусной и вирусно-бактериальной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения этиологии ВУП в качестве материала для микробиологического исследования целесообразно забирать ТБА (в случае интубирования трахеи), а также мазки из зева и полости носа;

2. В случаях одновременного обнаружения УПМ в нескольких локусах этиологически значимыми концентрациями следует считать: для ТБА — > 103 КОЕ/мл; для зева и полости носа - > 104 КОЕ/мл;

3. Выявление у больных ВУП в этиологически значимых концентрациях Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli, S. aureus, а также респираторных вирусов, бактериально-вирусных ассоциаций следует рассматривать как показатель более тяжелого клинического течения заболевания, что необходимо учитывать при ведении таких пациентов;

4. Для объективной расшифровки этиологии ВУП наряду с бактериологическим обследованием целесообразно проводить обнаружение вирусных агентов, с этой целью предпочтительнее применять ПЦР, а в качестве исследуемого материала использовать ТБА;

5. Основными рисками развития ВУП, независимо от исхода, являются: угроза преждевременных родов, наличие медицинских абортов и выкидышей в анамнезе, а также перенесенные в поздние сроки беременности острые респираторные инфекции. Их обнаружение требует определенной настороженности медицинского персонала;

6. Наличие гистологических и бактериологических признаков инфицирования последа можно рассматривать в качестве прогностического критерия развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и риска реализации ВУИ у ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в гаданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Многолетняя динамика заболеваемости внутриутробными пневмониями в Пермском крае / Е.А. Соколова, Г.Г. Фрейнд, Э.С. Горовиц, О.А. Тимашева // Здоровье семьи - 21 век: электронное периодическое издание. - 2013. - № 1. - URL: http://fh-21 .perm.ru/download/2013-1 -18.pdf (дати обращения 15.05.2013).

2. Патоморфология легких при внутриутробных пневмониях по данным аутопсий / Е.А. Соколова, Г.Г. Фрейнд, Э.С. Горовиц, Е.С. Патлусова // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т. 30. - № 2. - С. 89-93.

3. Горовиц, Э.С. К этиологии внутриутробных пневмоний с летальным исходом / Э.С. Горовиц, Е.А. Соколова, Г.Г. Фрейнд // Медицинский альманах. -2013.-№2(26).-С. 110-112.

4. Видовой состав и биологические свойства бактерий рода Staphylococcus, выделенных при внутриутробных пневмониях / Е.А. Соколова, Э.С. Горовиц, О.А. Тимашева, Г.Г. Фрейнд // Здоровье семьи - 21 век: электронное периодическое издание. - 2014. - № 1. - URL: http://fh-21.perm.ru/download/9-l-2014.pdf (дата обращения 17.05.2014).

Публикации в других журналах и сборниках

5. Горовиц, Э.С. Ретроспективный анализ заболеваемости внутриутробными пневмониями в Пермском крае / Э.С. Горовиц, Е.А. Соколова, Г.Г. Фрейнд // Профилактическая медицина: вчера, сегодня, завтра: материалы Межрегиональной научно-практической конференции с междунар. участием, посвящ. 75-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии. — Омск, 7—8 ноября 2013 г. — Омск: ООО ИЦ «Омский научный вестник», 2013. - 194 с. (Национальные приоритеты России. 2013. № 2 (9). - С. 78-79.

6. Соколова, Е.А. Применение реакции прямой иммунофлуоресценции для диагностики внутриутробных пневмоний вирусной этиологии / Е.А. Соколова, Э.С. Горовиц, Г.Г. Фрейнд // Современные проблемы инфекционной патологии человека: сб. науч. тр. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь РНЦП эпидемиологии и микробиологии - Минск: ГУ РНМБ, 2013. -Вып. 6. - С. 262-264.

7. Соколова, Е.А. Особенности морфологических изменений легких при внутриутробных пневмониях / Е.А. Соколова, Г.Г. Фрейнд, Э.С. Горовиц //

21

Актуальные вопросы детской патологической анатомии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. 31 октября 2013 года, г. Ижевск. - Ижевск, 2013. - С. 54-57.

8. Соколова, Е.А. Младенческая смертность и внутриутробные пневмонии / Е.А. Соколова // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2013. - №1. - С. 87-88.

9. Ретроспективный анализ рисков развития внутриутробной пневмонии при различных заболеваниях матери / Е.А. Соколова, Э.С. Горовиц, Г.Г. Фрейнд, Н.Ю. Сазонова, В.П. Черемискин // Онкология - XXI век: материалы XVII Международной научной конференции по онкологии. — Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2013. - С. 253-257.

10. Соколова, Е.А. Роль условно-патогенной микрофлоры в этиологии внутриутробных пневмоний / Е.А. Соколова // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 1-2 марта 2013 г.); в 3 т. / под ред. В.А. Лазаренко, И.Э. Есауленко, К.Ш. Зыятдинова. - Курск: Изд-во КГМУ, 2013. - Т. 3. - С. 215-217.

11. Соколова, Е.А. Микроскопическая картина легких при внутриутробных пневмониях с летальным исходом / Е.А. Соколова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) студентов, интернов, ординаторов, аспирантов (17 мая 2013 г. / под ред. В.Н. Коротуна, К.В. Шевченко, Д.В. Бородулина. - Пермь: Пресстайи, 2013. - С. 17-18.

12. Соколова, Е.А. Микробный пейзаж при внутриутробных пневмониях с благоприятным исходом / Е.А. Соколова, Э.С. Горовиц // Инновации в науке / Сб. ст. по материалам XXIX междунар. науч.-практ. конф. №1 (26). Новосибирск: Изд. «СибАК», 2014. - С. 177-183.

13. Sokolova, Е.А. Serological determination of intrauterine pneumonia etiology / E.A. Sokolova, E.S. Gorovits // Scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientific-teaching staff of the Academy, April, 7, 2014. - electronic visualization.

На правах рукописи

СОКОЛОВА Екатерина Анатольевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ

03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.10.2014. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 575/2014.

Отпечатано с готового оригинал-макета в издательстве Пермского национального исследовательского университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29., к. 113. Тел. (342)219-80-33