Микробиологические аспекты инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах

Фадеева, Татьяна Владимировна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микробиологические аспекты инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологические аспекты инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах"

ФАДЕЕВА Татьяна Владимировна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ, РЕИНФИЦИРОВАНИЯ И СУПЕРИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ (В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ)

03.00.07. - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

003066253

Иркутск - 2007

003066253

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» на базе ГУЗ «Иркутская областная клиническая больница»

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор биологических наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (г. Екатеринбург)

Защита состоится «/У» 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу 664025, г Иркутск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, с н с

Григорьев Евгений Георгиевич

Мамонтова Лилия Михайловна Желтовский Юрий Всеволодович

Симонова Елена Васильевна

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Несмотря на значительный прогресс медицины, проблема профилактики и лечения хирургических инфекционных заболеваний остается одной из самых актуальных в стационарах всего мира В экономически развитых странах нозо-комиальные (госпитальные) инфекции возникают у 5—20 % госпитализированных пациентов (Козлов PC , 2000, Страчунский Л С , 2002, Григорьев Е Г, Коган А С, 2003,2005,Bennet SN etal, 1995, Simonsen L et al, 1998,Gastmeier P, 2001, Brook 1,2004)

Российская Федерация в этом отношении не является исключением Уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями предположительно составляет 2,5 млн случаев в год, обусловливая 11,5-27,8 % от всех гнойно-воспалительных процессов хирургического стационара (АкимкинВГ, 1997, Покровский В И, 2000, Семина Н А, 2000, Владимиров Н И, 2003, Ефименко Н А и соавт, 2004) Летальность при различных нозологических формах колеблется от 35 до 60 %, в частности при нозокомиальных пневмониях до 50 %, сепсисе и так называемых сепсис-зависимых состояниях - 35 %, а в случае генерализации инфекции достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру Особенно драматичны проявления госпитальных инфекций в ОРИТ, где они регистрируются в 25-30 % случаев (Яфаев Р X, Зуева Л П, 1989, Звягин А А и соавт, 2002, Белобородое В Б , 2002, 2005, ГельфандБР, 2003, 2004, AntonellyM , 1999, De Lalla, 1999, Norwood S , 2000, Traorae О et al, 2000, Yologlu S et al, 2003) В условиях экологического и социального неблагополучия, изменившейся иммунологической резистентности организма человека, нерационального использования огромного арсенала антибактериальных и антисептических средств наблюдается изменение этиологической структуры возбудителей современных гнойно-септических инфекций (ЛещенкоЯ А и соавт, 2001, Шевченко Ю Л , Они-щенко ГГ, 2001, Воробьев А А, 2002, Титов Л П и соавт, 2002, Stephan F, 2001, Song W et al, 2002, Oston S et al, 2004) В хирургических стационарах доминирует полирезистентная ассоциативная аэробно-анаэробная микрофлора, возникают возбудители, ранее не проявлявшие активного участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов Вариабельность госпитального пула возбудителей верифицируется не только в различных клиниках, но и в подразделениях одной клиники Трансформируются пути, способы передачи и длительность их персистенции в организме (Ерюхин И А , 1998, Бухарин О В , 2000, Сергиев В П и соавт, 2000, Проценко Д Н, 2002, Абаев Ю К , 2005, Raad 1, 2000)

В последнее время увеличилась возможность инвазии экзогенных возбудителей гнойных инфекций в хирургии за счет внедрения новых медицинских технологий, эндотрахеальной интубации и механической вентиляции легких, объема и длительности оперативных вмешательств, создания постоянного сосудистого доступа с помощью катетеризации сосудов, использования постоянных урет-

ральных катетеров, дренажей (Покровский В И, 2000, Черкасский Б JI, 2000, Mermel L , 2000, Oppenheim В , 2000, Hanes S D , 2002, Karchmer А , 2002, Restrero A et al, 2002) Обеспечение инфекционной безопасности лечебно-диагностического процесса диктует необходимость разработки новых методов антиинфекционной защиты, профилактических и противоэпидемических мер, реализуемых в клинике

Существующие методы лечения тяжелых гнойно-септических инфекций в основном направлены на подавление активности патогенных микроорганизмов, высоко устойчивых к различным антимикробным препаратам (Сидоренко С В , 2003, Яковлев С В , 2003, Белобородов В Б , 2005), при этом недостаточно учитывается специфика, закономерности бактериальной контаминации и перманентного реинфицирования

В развитии послеоперационных инфекционных процессов различной локализации чрезвычайно велика роль девитализированных органных и висцеральных тканевых структур с колонизирующими в них микроорганизмами, недоступными действию антибиотиков и антисептиков (Dublow et al, 1991) Между тем, являясь белковыми субстратами, они служат питательной средой для вегетирующих в них патогенных микроорганизмов Это обосновывает необходимость разработки новых способов эффективного санационного воздействия на инфекционный процесс Также требуют дальнейшего изучения токсические метаболические эффекты микрофлоры, вегетирующей в брюшной полости, а именно процесса эндогенного микробиального синтеза нитритов, обладающих метгемоглобинообра-зующим действием

При перитонитах и абсцессах живота (органных и внеорганных), вследствие травмы органов брюшной полости, перфорации инфицированных желчевыводя-щих путей, нарушения целостности урогенитального тракта, развитие инфекции нередко происходит при наличии в брюшной полости желчи, мочи, крови Исходя из этого, представляется актуальным изучение влияния указанных выше жидкостей организма на селекцию и вегетацию возбудителей гнойных процессов Изложенное выше определило цель работы:

Изучить закономерности вегетации, источники и основные пути распространения госпитального инфекта и их роль в процессах инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при тяжелых висцеральных гнойных процессах в многопрофильной хирургической клинике.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и качественный состав госпитальной инфекции, закономерности формирования госпитальных штаммов в многопрофильной хирургической клинике, доминирующие очаги вегетации (биотопы инфекта на объектах окружающей среды хирургического стационара, наркозной и эндоскопической аппаратуре, бактерионосительство медицинского персонала), резистентность к современным антибиотикам и дезинфектантам

2. Оценить биологическую активность и персистентный потенциал возбудителей гнойно-септических инфекций, их значение в прогнозировании послеоперационных осложнений в отделениях хирургического профиля

3. Определить закономерности бактериальной контаминации и обосновать концепцию фазности течения тяжелых висцеральных гнойных процессов в зависимости от диссеминации инфекта (локальный, регионарный, системный)

4. Исследовать нитратредуктазную активность возбудителей гнойно-септических инфекций, инициирующих образование продуктов метаболизма гемоглобина (метгемоглобина и гем-NO)

5. Выявить влияние жидкостей внутренней среды (желчи, крови, мочи) организма на процесс селекщш и вегетации микроорганизмов в брюшной полости при РГП

6. In vitro и in vivo оценить эффективность локального и регионарного пролонгированного протеолиза иммобилизованными бактериальными протеиназа-ми в профилактике послеоперационных осложнений тяжелых гнойно-некротических процессов

7. Обосновать перспективность применения нового отечественного антисептика анавидина в условиях стационара

Научная новизна

Получены новые данные, касающиеся уровня и качественного состава госпитальной микрофлоры - основного звена реинфицирования и суперинфицирования больных различной хирургической патологией За период наблюдения отмечено существенное (в 2,3 раза) расширение видового состава возбудителей ГСИ и увеличение резистентности к антибиотикам в 6 раз Проведено исследование всей цепочки инвазии госпитального инфекта, прослежены преимущественные пути его диссеминации с выявлением проблемных отделений, факторов и групп риска

Проведен анализ ключевых проблем этиологии современных тяжелых висцеральных инфекций Показано, что их развитию способствует потенцирующий рост возбудителей Изучена динамика органного и регионарного распространения инфекта и получены данные о закономерностях распространения инфекции на системный уровень

Впервые представлена сравнительная оценка влияния крови, желчи, мочи (и их сочетаний) на вегетацию возбудителей гнойных процессов, суперинфицирование и летальность Выявлено, что наибольшее влияние, стимулирующее рост возбудителей и развитие абдоминального сепсиса, оказывает излившаяся в брюшную полость желчь, кровь, в меньшей степени моча

Доказано, что для снижения случаев тяжелых висцеральных процессов необходимо комплексное воздействие на эндогенные и экзогенные источники инфицирования пациентов При этом обоснована высокая клиническая эффективность пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеазами при гнойных процессах различной локализации в сочетании с антимикробными препаратами, в том числе созданными сибирскими учеными (анавидин)

Теоретическая и практическая значимость работы

Новые данные по актуальной междисциплинарной проблеме, представляющие несомненно интерес для широкого круга специалистов медико-биологических наук, позволили определить основные причины инфицирования, реинфицирования, суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах, обосновать практическую значимость фибринозно-гнойных напластований, инфицированных сгустков крови как источника реинфицирования при устраненной причине гнойно-воспалительного процесса и целесообразность применения, в связи с этим, пролонгированного локального и регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназа-ми Полученные результаты расширяют представления об особенностях госпитальной микрофлоры, участвующей в развитии послеоперационных гнойных процессов Оценка персистенции и патогенности (адгезия, антилизоцимная, гемолитическая и фибринолитическая активность), выделенных из внешней среды микроорганизмов и выявленный при этом уровень вирулентности, позволяют использовать их в качестве маркеров эпидситуации и прогнозирования нозокомиальных осложнений

На основании клинических, микробиологических и экспериментальных исследований сформулирована концепция фазности течения тяжелых висцеральных гнойных процессов в зависимости от распространенности инфекта (локальные, регионарные, системные), в соответствии с которой разработаны дифференцированные методы лечения и профилактики госпитального инфицирования (от миниинвазивных до радикальных) Расширены также современные представления о развитии полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации с участием бактериальных нитратредуктаз, роли продуктов микробного метаболизма в общетоксическом действии микрофлоры на организм - микробиально детерминированного синтеза высокотоксичных соединений гемоглобина, что во многом определяет исход лечения больного Получены основания для включения в лечебные мероприятия антидотов метгемоглобина и гем-МО

Показана высокая эффективность и пролонгированное действие нового отечественного полимерного антисептика анавидина в отношении большинства известных госпитальных штаммов Определены оптимальные условия его применения для обработки объектов внешней среды хирургического стационара, акушерско-гинекологической клиники, эндоскопического, ангиографического и наркозного оборудования, рук хирургов, операционного и инъекционного полей По результатам проведенных исследований в свете современного состояния проблемы изданы две монографии «Хирургия тяжелых гнойных процессов» (Новосибирск Наука, 2000), «Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике» (Новосибирск Наука, 2003) Получены патенты РФ № 2122865 (1998 г), № 2143905 (2000 г) Результаты микробиологических исследований использованы при составлении научно-методического пособия для врачей «Анаввдин — универсальный дезинфекгант и антисептик» (Иркутск, 2000 г) и при организации промышленного способа получения анавидина, производимого в Институте химии им Фаворского СО РАН (Иркутск)

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии, кафедр микробиологии и эпидемиологии ИГМУ, кафедры

эпидемиологии и микробиологии Иркутского ГИУВа, кафедры фармакологии ИГИУВ, в лечебной практике ГУЗ ИОКБ

Основные положения, выносимые на защиту

1. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике представлена ассоциативной микрофлорой, обладающей факторами агрессии и множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам Эпидемиологически значимыми путями ее распространения являются объекты внешней среды, медицинская аппаратура и инструменты, персонал, перекрестное инфицирование больных Видовое разнообразие бактериальной контаминации объектов окружающей среды в стационаре соответствует микрофлоре клинического и секционного материалов

2. Основным источником инфекции при висцеральных гнойных процессах является полимикробная аутоинфекция пищеварительного тракта В процессе лечения происходит изменение состава инфекта как в результате локальной и системной транслокации интестинальной микрофлоры и ее токсинов, так и в связи с суперинфицированием госпитальными штаммами микроорганизмов

3. Перманентное реинфицирование при локальных и регионарных гнойно-некротических процессах обусловлено интенсивной вегетацией микроорганизмов в фибринозно-гнойных напластованиях, девитализированных тканях, инфицированных сгустках крови, концентрация микроорганизмов в которых на 1—2 порядка выше, чем в экссудате Их эффективный лизис иммобилизованными про-теиназами (имозимаза) и элиминация среды вегетации микроорганизмов снижают бактериальную обсемененность, создают условия для более эффективного антибактериального и санационного воздействия на инфекционный процесс

4. Среди сложных механизмов эндотоксемии при инфицированном гемо-перитонеуме необходимо учитывать бактериально обусловленный процесс гиперпродукции оксида азота и метгемоглобина под влиянием нитратредуктазы бактерий В этих условиях методы детоксикации и антибактериальной терапии наряду с хирургическим лечением имеют особое значение

5. Излившиеся в брюшную полость жидкости внутренней среды организма (кровь, желчь, моча и их сочетания) способствуют селекции и вегетации возбудителей распространенного гнойного перитонита, абдоминального сепсиса Среда инфекта, содержащая желчь либо кровь более агрессивна, чем среда, содержащая мочу

6. Анавидин является высокоэффективным препаратом для дезинфекции объектов внешней среды, холодной стерилизации эндоскопической и наркозной аппаратуры, обработки операционного и инъекционного полей, рук хирургов и может быть рекомендован для широкого использования в многопрофильном хирургическом стационаре

Апробация основных положений работы

кой федерации международного колледжа хирургов (Jla Пас, 1997 г), Областной конференции по внутрибольничным инфекциям (Иркутск, 1998, 2000 гг), X Региональной конференции хирургов «Хирургические инфекции Профилактика и лечение» (г Иркутск, 15-16 мая 2003 г), Областной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (г Иркутск, 6 декабря 2003 г), Российской научно-практической конференции с Международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций» (г Москва, 2004 г), Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г Улан-Удэ, 22—24 июня 2005 г), VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (г Москва, 12-13 октября 2005 г), заседании Экспертной комиссии Центра реконструктивной и восстановительной хирургии Российской Академии Медицинских Наук (г Иркутск, июнь 2005 г), совместном заседании Научно-клинического отдела Центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, сотрудников кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и врачей гнойно-септического центра (г Иркутск, сентябрь 2006 г)

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 52 научные работы, том числе 19 статей в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов докторских диссертаций, 2 монографии, 3 методические рекомендации, 2 изобретения

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 5 глав о результатах исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы Работа иллюстрирована 70 таблицами, 29 рисунками Библиографический список включает 314 источников, из них 148 на русском и 166 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические и экспериментальные микробиологические исследования выполнены в лаборатории бактериологии (лицензия № 99-01-001275 от 10 03 05 г выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Е Г Григорьев)

Исследования госпитальной инфекций проведены в период с 1993 по 2005 гг Основной массив результатов получен в гнойно-септическом центре, госпитализация в который больных хирургическими инфекционными процессами различной этиологии осуществлялась в связи с гнойными осложнениями плановых и экстренных операщм, ургентных гнойно-септических больных г Иркутска и области

При выполнении работы были применены ретроспективный и оперативный анализ, проспективные эпидемиологические наблюдения в очагах НИ Изуча-

лись частота и этиологическая структура основных нозологических форм НИ в стационарах хирургического профиля

С целью выявления источников и факторов передачи госпитальной инфекции, определяющих риск инфекционных осложнений, проводилось микробиологическое мониторирование контаминации госпитальными штаммами различных объектов окружающей среды, воздуха в операционных, перевязочных, реанимационных палатах и других подразделениях клиники, наркозного и эндоскопического оборудования, носительства микроорганизмов медицинским персоналом в верхних дыхательных путях, на коже и слизистых, характера выделенной микрофлоры от больных в зависимости от анатомической локализации патологического процесса Использованы также результаты патологоанатомических исследований (табл 1)

Микробиологические исследования объектов внешней среды стационара, воздуха, обследование медицинского персонала на бактерионосительство проводили в соответствии с приказами МЗ № 720 от 31 07 1978 г, № 345 от 26 11 97 г

Таблица 1

Объем микробиологических исследований при ГСИ

Микробиологические исследования Кол-во исследований

Воздушная среда 40

Смывы с различных объектов внешней среды в операционных, перевязочных, отделениях интенсивной терапии и реанимации 1646

Смывы с объектов внешней среды в акушерско-гинекологической клинике 482

Смывы с наркозной аппаратуры, эндоскопического и ангиокардиографического оборудования 596

Смывы с носоглотки и рук медицинского персонала 60

Смывы с рук при гигиенической и хирургической антисептике 180

Смывы при профилактической антисептике операционного и инъекционного полей 248

Смывы при изучении пролонгированного дезинфицирующего эффекта анавидина 288

Культуры бактерий от пациентов гнойно-септического центра 610

Культуры бактерий из внешней среды для выявления вирулентности 130

Культуры бактерий от медперсонала для выявления вирулентности 152

Культуры бактерий для определения антибиотикорезистентности 282

Культуры бактерий для проверки антисептических свойств 430

Раневое отделяемое 2401

Секционный материал 325

Девитализированные ткани (фибрин, кровяные сгустки) 315

Кровь на стерильность 2117

Экксудат, интестинальное содержимое 254

Содержимое абсцессов различной локализации 327

Содержимое панкреатических гнойников 138

Содержимое полостных гнойных образований в легких 367

Орофаренгиальное и бронхоальвеолярное содержимое при ИВЛ 130

Отделяемое пародонта 19

Образцы крови, желчи, мочи при экспериментальных исследованиях 268

Образцы экссудата, брюшины передней брюшной стенки, печени, легких экспериментальных животных 270

Всего 12 07S

Исследования эндоскопического, кардиоангиографического и наркозного оборудования выполняли согласно методическим рекомендациям № 287-113 от 30 12 98 г,№184 от 16 06 1997г, МПЗ 16-001 2003 г

Изучение антимикробной активности антисептиков и дезинфектантов проводили в соответствии с методическими рекомендациями № 1100-26-0117от10012000г под редакцией А П Красильникова и методическими рекомендациями Немецкого общества гигиенистов и микробиологов (1981) и дополнениями к ним (1984,1991) Верификацию микроорганизмов и их чувствительность к различным антибактериальным препаратам осуществляли с помощью автоматизированных бактериологических анализаторов «Autosceptor» (Becton Dickinson, США) и «АТВ Expression» фирмы «Biomerieux» (Франция) согласно прилагаемым к анализаторам инструкциям по их эксплуатации

Определяли количественные значения МИК антимикробных средств, выявляли специфические механизмы резистентности, проводили ее экспертную оценку Качественная интерпретация МИК и видовая идентификация контролировались стандартными культурами, полученными из Института им JIА Та-расевича и международным стандартом NCCLS

У микроорганизмов, выделенных из внешней среды, с кожи рук и слизистой оболочки носа медперсонала, определяли адгезивные свойства по методике В И Бриллис Вирулентность стафилококков оценивали с помощью дискрими-нантной функции с применением компьютерного анализа динамики многомерных средних значений наиболее значимых показателей патогенности, определяемых in vitro по методике Б Я Усвяцева (1986)

Тестирование микроорганизмов, выделенных из перитонеального экссудата и интестинального содержимого, на способность восстанавливать нитраты в нитриты, проводили с помощью реактива Грисса (нитрат-редуктазный тест)

Одновременно с бактериологической диагностикой в этих средах методом электронного парамагнитного резонанса (JIА Садохина, 1998), изучен механизм образования продуктов метаболизма гемоглобина (метгемоглобин и гем-NO)

Методы экспериментальных исследований in vitro и in vivo

В 7 сериях опытов in vitro (168 исследований) изучено ингибирующее, либо стимулирующее воздействие стерильных образцов желчи, мочи, консервированной и цельной свежевзятой крови, полученных от доноров, на селекцию госпитальных штаммов Р aeruginosa и Е coli (0 151), наиболее часто вызывающих перитонит

К приготовленной бактерийной взвеси (0,5 мл Е coli КОЕ/мл + 0,5 мл Р aeruginosa) плотностью 107 КОЕ/мл добавляли биологические жидкости (желчь, моча, консервированная кровь, цельная кровь, смеси желчи с цельной кровью, смеси мочи с цельной кровью) в количестве по 0,1, 0,5, 1,0, 2,0 мл шестикратно Полученные пробы инкубировали в термостате при температуре 37 °С в течение 18-24 часов, после чего проводили количественный высев на твердые питательные среды (0,5 % кровяной агар)

Исследования in vivo выполнены в 9 сериях хронических опытов на 270 белых крысах линии «Вистар» - самцах с массой тела 200-250 г и возрастом не менее 6 месяцев в лаборатории экспериментальной хирургии Животные содержались в условиях вивария ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (виварий I категории, вет удостоверение № 18-005304 от 27 10 04 г, администрация Иркутской области, управление ветеринарии) при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа

Животным вводили 100 тыс микробных тел каждой культуры, разведенной 2 мл стерильного физиологического раствора В контрольной группе животные подвергались внутрибрюшинному заражению штаммами Р aeruginosa и Е coli (0 151) в соответствии с рац предложением № 177 от 29 12 1992 г

В 5 опытных группах, при инфицировании брюшной полости, одновременно с инфектом вводили 1 мл соответствующей биологической жидкости В 3-х опытных группах в полость живота вводили по 1 мл стерильных желчи, мочи, крови Непосредственно после смерти животных или их выведения из эксперимента проводили бактериологический контроль экссудата, брюшины передней брюшной стенки, печени, легких

Общие данные о клинических исследованиях

Наряду с традиционными методами хирургического лечения больных тяжелыми висцеральными гнойными процессами, применен метод локального и регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами (ИПФ) Имози-маза, представляющая собой протосубтилин, полученный из культуральной жидкости В subtilis, иммобилизованный на полиэтиленоксиде методом радиационной сшивки, разрешена Фармкомитетом МЗ РФ для применения в медицинской практике (ФС-42-1885-82)

У 108 пациентов с ограниченными гнойно-деструктивными заболеваниями живота в возрасте от 18 до 72 лет диагностировано 117 абсцессов различной локализации В лечении абсцессов живота 54 (50 %) пациентов в составе лекарственных смесей для внутриполостного введения использовалась имозимаза 54 (50 %) пациентам осуществлялось традиционное пункционно-дренажное лечение Указанные группы статистически сопоставимы по полу и возрасту (ри > 0,05) Миниинвазивные технологии были применены в гинекологии в комплексном лечении 207 больных с абсцедированными образованиями органов малого таза в возрасте от 18 до 35 лет 42 пациенткам проведено традиционное радикальное хирургическое лечение (лапаротомия, удаление гнойного очага, дренирование брюшной полости) 97 пациенткам проводился интраабсцессный протеолиз имозимазой под эндоскопическим контролем Группу клинического сравнения составили 68 больных, которым проводилось лечение без имозимазы, но с локальным использованием антисептического водного 0,02 % раствора хлоргексидина биглюконата

Обследовано 120 больных с распространенным гнойным перитонитом различной этиологии (воспалительные процессы, открытая и закрытая травма органов брюшной полости давностью свыше 24 часов) в возрасте от 9 до 86 лет (средний возраст—

42,2 года) В лечении 44 (33,6 %) больных применен метод этапных санаций брюшной полости в сочетании с пролонгированным абдоминальным протеолизом

Тяжесть течения перитонита по балльной системе, согласно Мангеймскому пери-тонеальному индексу, в основной группе оценена как крайне тяжелая (до 13 баллов) у 88,64 % пациентов В контрольной группе крайне тяжелые больные составили 75 %

Из 54 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы оценка клинической эффективности применения внутрипузырного протеолиза имозимазой в раннем послеоперационном периоде проведена на 20 больных, у которых этот метод дополнял общепринятую схему ведения послеоперационного периода Все больные находились в возрасте от 53 до 79 лет

С целью изучения фибринолитических свойств имозимазы (лизис фибрин-ных пленок, контаминированных Е coli и неинфицированных сгустков крови) поставлены серии пробирочных опытов in vitro, в которых было оценено влияние характера субстрата и различных условий на интенсивность лизиса Лизис определяли по стандартной методике оценки фибринолиза за 1 час в процентах

Изучена летальность у 131 (мужчин — 73, женщин — 58) пациента в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 48,3) с распространенными гнойными перитонитами, при которых абдоминальный инфект развился на фоне наличия в свободной брюшной полости желчи, мочи, крови, желудочного содержимого, содержимого двенадцатиперстной кишки Клинические микробиологические исследования проведены в процессе лечения 138 больных с гнойными осложнениями пан-креонекроза, которым был применен метод дренирования панкреатических гнойников, 367 больных абсцессами и гангреной легких, 26 пациентов с нозоко-миальной пневмонией, 19 больных с заболеваниями пародонта Возрастной состав пациентов варьировал в широких пределах (от 16 до 75 лет)

Все полученные данные анализировали методами математической статистики с использованием программы ExceI-2000 (Microsoft corp ) и пакета программ «Statistica for Windows», version 5 5 (Statsofl, США) Оценку характера распределения производили по тестам на нормальность Shapiro-Wilk, Комогорова-Смирнова Нормально распределяемые показатели приводили в их сред нем значении со средней квадратичной ошибкой (М± tri) При распределении отличном от нормального, показатели приведены в значении медианы с указанием области 50 % квартиля М (range) Относительные величины приведены с указанием величины ошибки процента Sp Для установления значимости различий между показателями в разных группах применяли критерии Mann-Whitney При сравнении качественных показателей использовали критерий х2 и точный метод Фишера Значимыми считали различия при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическая структура, распространенность, доминирующие очаги вегетации ГСИ в многопрофильной хирургической клинике

В клинике за период с 1993 по 2003 гг выполнено 112 412 операций или 10 000 операций в год В послеоперационном периоде ГСИ были зарегистриро-

ваны у 1 482 пациентов, что составило 13,19 ± 1,05 %о При этом установлены достоверные различия (р < 0,05) в уровне заболеваемости ГСИ при плановых и экстренных операциях (9,57 ± 1,3 %о и 21,12 ± 1,8 %о соответственно) При плановых операциях выражена тенденция к снижению уровня заболеваемости в многолетней динамике (рис 1)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

—д—экстренные операции

—•--плановые операции

---Линейный (плановые операции)

-Линейный (экстренные операции)

Рис 1 Заболеваемость ГСИ у хирургических больных в ИОКБ при плановых и экстренных операциях (1993-2003 гг)

Результаты исследований структуры нозокомиальных инфекций показали, что преобладающими на протяжении 11 лет являются раневые инфекции и различные гнойные осложнения брюшной полости При этом необходимо отметить, что нагноение послеоперационной раны при плановых операциях составило 3,3 %о, а при экстренных операциях эта патология встречалась достоверно чаще и составила 7,3 %о(р< 0,05) Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плановых и экстренных операций подтверждает значимость эндогенного инфицирования по сравнению с экзогенным госпитальным вариантом Анализ микробиологической структуры раневых инфекций, верифицированных у 34,4 % хирургических больных, показал, что в течение многих лет основными госпитальными возбудителями являются Staphylococcus spp , Р aeruginosa, Enterococcus spp, E coli и другие виды микроорганизмов, отличающиеся высокой резистентностью к антибиотикам (рис 2 и 3) Нами отмечено возрастание роли Acinetobacter Ъаитапи во внутрибольничном инфицировании больных Клинически значимыми остаются Proteus spp , Klebsiella spp С 2001 г актуальными стали в стационаре новые госпитальные штаммы -Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia

В целом, резистентность патогенов соответствует основным тенденциям Продукция бета-лактамаз Staphylococcus spp являлась наиболее частой причиной устойчивости (59 %) к бета-лактамным препаратам Наиболее резистентными к антибиотикам оказались Acinetobacter spp , Enterococcus spp , Klebsiella spp , Pseudomonas spp Учитывая неуклонный рост доли НГОБ в микробном пейзаже, их высокая резистентность является крайне неблагоприятным фактом Нами выявлен рост резистентности микроорганизмов к цефалоспоринам III—IV поколе-

ний, связанной с продукцией ЬЛРС (39-95 %), фгорхинолонам. гентамнцйну, синтетическим антам и котикам, что, вероятно, является следствием широкого и не всегда рационального применения этих антимикробных препаратов.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

—О— БГ'КП —О— Pseudomonas spp.

—Л— S. aureus —О— Enterococcus spp. ды

X Acinetobacter spp.

Рис. 2. Динамика выделения доминирующих видов микроорганизмов из гнойных ран.

Acinetobacter spp.

Klebsiella spp. Enterococcus spp. Proteus spp. КОС E. coli Pseudomonas spp S. aureus

0 10 t высеваемость, %

30 40 50 □ резистентность. %

Рис. 3. Пол и резистентность к антибиотикам наиболее распространенных возбудителей ГСП в раневом отделяемом (1995-2003 гг).

Согласно проведенной нами экспертной оценке антибиотикорсзистснтно-сти микрофлоры, выделенной из ран, препаратами выбора являются амика-цин, имипенем, ци про флокс ацин, ванкомицин, сульлеразон. Однако, эффективность лечения возможна только при этиотропном подходе в каждом конкретном случае.

Важным звеном в цепи механизма госпитального инфицирования больных является окружающая среда стационара.

О частоте выявления возбудителей гнойных осложнений в различных помещениях хирургических отделений дают представление данные, приведенные на рисунке 4

16 -, 14 -12 -10 -8 -

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

—О-операционные —□--реанимации голы

■ - -д- - - перевязочные ----Линейным (реанимации) н

-Линейным (операционные)---------- Линеиныи (перевязочные)

Рис 4 Процент высеваемости возбудителей ГСИ в отделениях хирургического профиля в динамике

Зоной высокого риска являются ОРИТ, где процент высеваемости санитар-но-показательных микроорганизмов достоверно выше (р < 0,05), чем в других помещениях, что совпадает с результатами других авторов (Гельфанд Б Р, 2005) Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных отделениях (от 0,4 до 5 %), несколько выше в перевязочных помещениях (от 0,9 до 6,9 %) и наибольшая - в отделениях реанимации (от 5,6 до 13,8 %)

Полученные данные не оставляют сомнений в сложности эпидемиологической обстановки в многопрофильной хирургической клинике разные отделения имеют неодинаковый микробный пейзаж Это еще раз свидетельствует о том, что различия в показателях госпитализма могут быть не только в разных клиниках, но и в пределах одной клиники (имеются в виду функциональные подразделения)

На объектах внешней среды многопрофильного стационара вегетирует широкий спектр санитарно-показательных госпитальных микроорганизмов, возбудителей различных гнойных процессов с высокой частотой резистентности (микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae -58%, НГОБ - 29 %, S aureus - 13 %, S epidermidis - 32,5 %)

В связи с тем, что общее число возбудителей госпитальной инфекции с каждым годом увеличивается за счет условно-патогенной микрофлоры, нами целенаправленно проведено бактериологическое исследование объектов внешней среды ГСЦ, наркозной аппаратуры на все виды микроорганизмов По результатам исследований составлена карта микробиальной обсемененности наиболее конта-минированных помещений и зараженности наркозной аппаратуры

Установлено, что Staphylococcus spp (47,7 %) большую часть которых составили коагулазонегативные (37,7 %, из них 13,8 % - MRSE), S aureus - 7,7 % (из них MRS А - 3,4 %), так и бактерии семейства Enterobacteriaceae (13,6 %),

НГОБ (9,4 %), доминируют в микробном пейзаже объектов внешней среды Иркутского гнойно-септического центра Высеваемость Enterococcus spp составила 4,3 %, S marcescens — 1,7 %

При бактериологическом исследовании обсемененности доступных для взятия материала узлов и деталей наркозной аппаратуры высеваемость госпитальной микрофлоры составила 48,8 %, что чревато инфицированием легких в процессе длительной вентиляции При этом выделены S epidermidis (25 %), S aureus (10%), 5 sciuri (5 %), грам+ палочка (20%), Candida spp (10%), Acinetobacter baumann (15 %), S marcescens, Streptococcus viridans, Micrococcus luteus и их субпопуляции Высеваемость патогенов с эндоскопического оборудования, несмотря на обработку этих приборов рекомендуемыми технологиями, составила 18 %

Такая обсемененность бактериями объектов внешней среды не могла не отразиться на микрофлоре кожи пациентов Микрофлора передней брюшной стенки больных через 24—48 часов после госпитализации представлена смешанной НИ, среди которой стафилококкам принадлежит особое значение (S aureus — 6,8 %, из них MRSA - 3 %), S epidermidis - 27,8 % (из них MRSE - 8,3 %), а также Е coli (15 %), Р aeruginosa (13,5 %), Micrococcus spp (9,7%), Enterobacter spp (5,2%), Enterococcus spp (15,5%) От 45 обследованных больных выделено 133 штамма микроорганизмов, что подтверждает вегетацию ассоциативной микрофлоры

Полученные данные свидетельствует о сочетанных путях перекрестного инфицирования экзогенной и эндогенной микрофлорой

Изучение нами биологических свойств микрофлоры, выделенной из внешней среды гнойно-септического центра, показало, что для большинства бактериальных патогенов вирулентность мультифакториальна

К детерминантам вирулентности относится фактор, способствующий адгезии микроорганизмов Среди микрофлоры, выделенной из внешней среды, 91 % штаммов обладали адгезивной активностью При этом высокоадгезивные штаммы составили 12 %, со средней адгезивной способностью - 37 % и с низкоадгезивной активностью - 42 % Видовая идентификация культур, обладающих адгезивной активностью (более 2,5) показала, что все они представлены Е coli, Enterobacter spp, S aureus, E faecalis, Proteus mirabilis, S marcescens, P aeruginosa

Вместе с тем, у 28,5 % штаммов как фактор, участвующий в запуске инфекционных процессов, выявлена антилизоцимная активность, наиболее выраженная у представителей семейства Enterobacteriaceae и Enterococcus spp Факторы агрессии (гемолитическая и фибринолитическая активность) встретились в 71 и 5,1 % культур соответственно Высокой гемолитической активностью обладали Е coli, Е faecalis и Staphylococcus spp Фибринолитическая активность была обнаружена только в популяции стафилококков

Оценивая степень патогенности среди стафилококковой микрофлоры, выделенной из внешней среды ГСЦ, мы пришли к выводу, что высоковирулентные культуры в популяции не встретились, низковирулентные составили 94,9 % Из-

вестно, что у S epidermidis отсутствует большинство факторов вирулентности, характерных для S aureus Однако эпидермальные стафилококки проявляют выраженную адгезивность как к эпителию кожных покровов, так и к различным полимерным материалам, чем объясняется значительная роль этих микроорганизмов в патогенезе катетер-ассоциированных инфекций, формировании биопленок, инфекций имплантантов, сосудистых протезов и т д У многих грамот-рицательных бактерий также выявлен ряд факторов вирулентности, способствующих адгезии к эпителию и к пластмассам

Таким образом, информативность биологических и персистентных свойств выделенных из внешней среды микроорганизмов, выявленный при этом уровень вирулентности, позволяют использовать их в качестве маркеров эпидситу-ации и прогнозирования возможных нозокомиальных осложнений у хирургических больных

В настоящее время, наиболее важной проблемой являются инфекции, вызываемые MRSA, MRSE, VRE, множественно-резистентными грамотрицательными палочками В процессе исследования антибиотикорезистентности грамположитель-ной микрофлоры нами выявлен 69-71 % штаммов стафилококков, продуцирующих ß-лактамазы, отмечена довольно высокая устойчивость к широко применяемому сегодня гентамицину (43-75 %) Существенной оказалась резистентность к оксациллину (28-31 %), которая в настоящей работе рассматривалась как маркер резистентности ко всему классу ß-лактамных антибиотиков и признак госпиталь-ности исследуемых штаммов Госпитальными штаммами оказались MRS А (4 штамма), MRSE (17 штаммов) и S sciuri (1 штамм) Среди грамотрицательных микроорганизмов высокорезистентными оказались S marcescens,E aerogenes,E cloacae, К pneumoniae (33—90 %) Препаратами выбора для них являются имипенем, суль-перазон, амикацин К широко используемым антибиотикам цефтриаксону, пефлок-сацину, ципрофлоксацину выявлена высокая резистентность (33-88 %)

Одним из резервуаров нозокомиальной инфекции, а также фактором ее передачи и циркуляции является медицинский персонал, поэтому изучение бактерионосительства у этого контингента чрезвычайно важно Проведенные нами исследования по изучению нормальной микрофлоры слизистой оболочки носоглотки и кожи рук медицинского персонала гнойно-септического центра и отделения сосудистой хирургии, а также уровня носительства нозокомиальных возбудителей показали, что персонал гнойно-септического центра более инфицирован

Микрофлора слизистой оболочки носа и кожи рук медицинского персонала в середине рабочего дня представлена S epidermidis, S aureus, S haemoliticus, Micrococcus spp, E faecahs, E faecium, Corynebacterium spp , Candida spp , представителями семейства Enterobacteriaceae и НГОБ, некоторыми видами плесени (всего выделено 152 штамма микроорганизмов 18 видов) Доминирующим видом госпитального инфекта были стафилококки (55,9 %) и Е faecahs, Е faecium (14,4%) В результате проведенных исследований нами установлено, что носитель-ство патогенного золотистого стафилококка среди медперсонала гнойно-септического центра составило 33,3 %, MRSE - 42,5 % Основным компонентом мик-

рофлоры рук и назального носительства медперсонала сосудистой хирургии является S epidermidis (26,7 и 54,8 % соответственно)

Сопоставление результатов бактериологических исследований, проведенных у медицинского персонала, с результатами исследований объектов внешней среды, показало, что количество бактерионосителей госпитальных штаммов MRSE (процент выявляемое™) в гнойно-септическом центре на коже рук составило 73,3 %, на слизистой оболочки носа - 45,7 %, в отделении сосудистой хирургии - 80 и 60 % соответственно Антибиотикорезистентность по MRSE у медицинского персонала составила в гнойно-септическом центре на слизистой оболочки носа — 36 %, на коже рук — 40 %, в отделении сосудистой хирургии 46 и 48 % соответственно

Несмотря на то, что процент высеваемости и выявляемое™ MRSE в отделении сосудистой хирургии несколько выше, в гнойно-септическом центре более широко представлены другие госпитальные штаммы У медперсонала гнойно-септического центра большую долю в микробиоценозе кожи и слизистой оболочки носа занимают грамотрицательные бактерии (17 %), некоторые виды плесени (4,65 %), Candida albicans (2,33 %), тогда как у медперсонала сосудистой хирургии они не выявлены Резистентность к антибиотикам у выделенных штаммов варьировала от 42 до 79 %

Во внешней среде MRSE составляют 31 %, то есть встречаемость MRSE во внешней среде и у медицинского персонала находится примерно на одном уровне Госпитальными штаммами, кроме метициллин-оксациллин резистентного S epidermidis (31 штамм), оказались Staphylococcus xylosus (2 штамма), Staphylococcus haemolyticus (2 штамм), Enterococcus faecalis (7 штаммов), Acinetobacter baumann (3 штамма), Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, E coli, Serratia marcescens (по 1 штамму каждого)

Результаты выполненных нами исследований показали, что 86,1 % культур обладали адгезивной активностью (высокоадгезивные - 21,7 %, с низкой адгезивной способностью - 25,6 %, со средней активностью - 38,8 %) Высокой адгезивной активностью характеризовались Е coli, S aureus и Е faecalis Среди микрофлоры кожи рук и слизистой оболочки носа 21,2 % штаммов проявили антили-зоцимную активность Лидирующими среди них являлись энтеробактерии и стрептококки (50 % Streptococcus spp, 54,5 %энтеробактерийи 8 % Staphylococcus spp ) По нашему мнению, именно энтеробактерии, S aureus и Е faecalis, обладающие высокими адгезивными свойствами, в сочетании с другими видами микроорганизмов, проявляющими антилизоцимную активность, следует рассматривать как источники, участвующие в запуске инфекционных осложнений Факторы агрессии (гемолитическая и фибринолитическая активность) встретились у 65,7 и 21,4 % культур соответственно Высоковирулентные культуры в популяции стафилококков не обнаружились, а низковирулентные штаммы превалировали над остальными в 98,3 % случаев Несмотря на многообразие факторов вирулентности, бактерионосительство медперсонала протекает бессимптомно, что требует регулярных исследований и четкой программы санации персонала (проблема эпидемиологического характера, не стоящая перед данным исследованием)

Таким образом, с эпидемиологической точки зрения, источники госпитальной инфекции в многопрофильной хирургической клинике многообразны Госпитальные штаммы циркулируют по всем патогенетически значимым звеньям диссеминации инфекта Параллельное применение санационных мер и организационно-противоэпидемических мероприятий, соблюдение гигиенической культуры представляется в настоящее время наиболее эффективным путем в профилактике разнообразных осложнений нозокомиальной инфекции

Закономерности микробной контаминации при тяжелых висцеральных гнойных процессах

С точки зрения «вклада» микрофлоры висцеральных гнойных процессов в пул госпитальной инфекции, интерес представляет выяснение зависимости ее от распространенности инфекционного процесса

Несмотря на прогресс в области асептики и антисептики, внедрение в практику новых, все более мощных антибактериальных препаратов, использование минимально травматичных доступов и оперативных приемов лечения (миниин-вазивные, пункционные и пункционно-дренажные) висцеральных гнойных процессов, по-прежнему создаются условия для распространения инфекта во внешнюю среду с инфицированием больных, персонала, оборудования, помещений В связи с этим, гнойные процессы живота, в частности органные и внеорганные внутрибрюшные абсцессы, абсцессы малого таза у женщин до сих пор остаются частыми осложнениями, чрезвычайно опасными для жизни пациентов

Таблица 2

Частота встречаемости отдельных видов микробов при органных и внеорганных гнойных процессах

Частота встречаемости %±SP

Характер микрофлоры п абсцессы печени (N = 31) п внеорганные абсцессы (N = 86)

БГКП * 21 67,74 + 8,41 51 59,30 ± 5,29

Неферментирующие rp(-) бактерии (НГОБ) ** 7 22,58 ±7,51 21 24,41 ± 4,63

Staphylococcus spp 7 22,58 ± 7,51 8 9,30 ±3,13

Enterococcus spp 12 38,71 ± 8,75 16 18,60 + 4,19

Streptococcus spp 6 19,35 + 7,09 13 15,11 ±3,86

Candida spp - - 2 2,33+1,62

Bacteroides spp 7 22,58 ±7,51 7 8,14 ±2,95

Peptostreptococcus spp 8 25,81 + 7,86 7 8,14 ±2,95

Eubactenum spp - - 2 2,33 ±1,62

Actinomyces Israeli 1 3,22 + 3,17 - -

Campilobacter spp 1 3,22 ±3,17 - -

Ассоциации аэробов с анаэробами 15 48,38 ± 8,97 17 19,77 ±4,29

Посев стерилен 9 29,03 ±8,15 19 22,09 ± 4,47

Примечание * - энтеробактерии (Е coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp , Serratia spp), ** - неферментирующие грамотрицательные бактерии (P aeruginosa, Acinetobacter spp )

Нами отмечен (табл 2 и 3) высокий уровень энтеробактерий, НГОБ, энтерококков, стафилококков в ассоциации с анаэробами при органных и внеорганных абсцессах, при абсцессах малого таза у женщин — преобладание стафилококков, бактероидов и их ассоциаций, а также возбудителей, передающихся половым путем (С trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma ureahticum, Mycoplasma hominis — 52,66 %) Интерес представляет возрастающее значение Bacteroides fragilis, наиболее ярко обнаруживающий себя при заболеваниях брюшной полости Особенностью этого возбудителя является индукция абсцессов, в отличие, например, от Е coli, которая вызывает диффузный гнойный процесс

Результаты бактериологических исследований содержимого гнойников различной локализации показали, что в процессе лечения дренажными методами происходит суперинфицирование абсцессов живота и малого таза полирезистентными госпитальными штаммами (Klebsiella spp , Enterobacter spp , Serratia spp, P aeruginosa, Acinetobacter spp , Enterococcus spp, S aureus), отсутствующими в гнойнике до дренирования

Таблица 3

Частота встречаемости отдельных видов микробов при ОГП малого таза

(N=207)

Частота Частота

Аэробы встречаемости Анаэробы BCT эечаемости

n % ± SB n % ± Sp

Streptococcus spp 34 16,42 + 2,57 Bacteroides fragiiis 52 25,12 + 3,01

S aureus 69 33,33 ± 3,27 Bact distasoms 19 9,18 ±2,00

S epidermidis 57 27,54 + 3,10 Bacteroides vulgatus 17 8,21 ± 1,90

N gonorrhoeae 26 12,5 ±2,29 Bacteroides ovatus 24 11,59 ±2,22

С trachomatis 86 41,54 + 3,42 Peptostreptococcus spp 14 6,97 ±1,76

M hominis 35 16,91 ± 2,60 Eubacterium spp 8 3,86 ±1,33

U ureahticum 16 7,73+1,85

Е coli 58 28,01 ± 3,12

К pnemomae 14 6,76 ± 1,74

Р aeruginosa 31 14,98 + 2,48

Proteus mirabilis 23 11,11 ±2,18

Enterococcus spp 18 8,70+1,95

С этой точки зрения необходима инфекционная настороженность при выполнении любой инвазивной процедуры Высокая чувствительность аэробных бактерий установлена лишь к аминогликазидам третьего поколения, в частности к амикацину, фторхинолонам — Е coli, к метронидазолу — возбудителей, передаваемых половым путем и бактероидов

Наиболее тяжелым инфекционным осложнением оперативных вмешательств, выполненных на органах брюшной полости, является перитонит В этиологии РГП установлена доминирующая роль ассоциативной аэробной и анаэробной микрофлоры, вегетирующей в пищеварительном тракте Изучение структуры микрофлоры перитонеального экссудата выявило превалирующую роль (81 %) представителей семейства Enterobacteriaceae в сочетании с анаэробны-

ми неклостридиальными микроорганизмами Bacteroid.es ярр, Рер1ососсш spp, РерШ&ер1ососст зрр идр (табл 4)

Установлено, что при гнойных процессах брюшной полости микроорганизмы, в основном, встречаются в ассоциациях из 5-6 возбудителей, в ходе лечения происходит замена на полирезистентные госпитальные штаммы с высокой |3-лактамазной активностью В процессе исследований выявлено 6 (5 %) случаев сальмонеллезного перитонита

Таблица 4

Частота встречаемости отдельных видов микробов при РГП

Аэробы (N=120)

Частота встречаемости

% ± Sn

Анаэробы (N = 66)

вст

Частота речаемости

% ± S0

E coli

P aeruginosa

Acinetobacter spp

Klebsiella

Oxytoca

Pnemoniae

Proteus

Mirabilis

Morgani

Pennen

Vulgaris

Enterococcus spp Staphylococcus spp Streptococcus spp Candida

32 12 36 15 21

33 21

5 3

25 15 13 18

67,5 ± 4,28

26.7 ± 4,03 10,0 ± 2,74 30,0 + 4,18 12,5 + 3,02 17,5 ±3,46 27,5 + 4,08 17,5 ±3,46 3,3 ± 1,63 4,2 ±1,83 2,5 ± 1,43

20.8 ± 3,71 12,5 ±3,02 10,8 ±2,83 15,0 ±3,26

Bacteroides fragilis Bacteroides distasonis Bacteroides ovatus Bacteroides vulgatus В thetaiotaomicron Propionibacterium Peptostreptococcus spp Peptococcus spp Eubactenum spp Fusobacterium spp Actinomyces spp

15 43 54 33 9 13 48 11 15

6 g

22.7 ±5,15 65,2 + 5,86

81.8 + 4,75 50,0 ±6,15

13.6 ±4,22

19.7 ±3,63 72,7 ± 5,48 16,7+4,59 22,7 + 5,16 9,1 ± 3,54 13,6 ±4,22

Прочие*

24,2 + 3,91

Примечание *- Salmonella spp, Citrobacter freundii, Serratia marcesens, Enterobacter spp

С помощью фенотипических методов исследования плазмидные ß-лактамазы расширенного спектра (БИРС) выявлены у 23 % Р aeruginosa, 55 % £ coli, 75 % Klebsiella spp ,80 % Enterobacter cloacae На сегодняшний день даже карбапенемы невозможно рассматривать как препараты, обладающие абсолютной активностью Устойчивость к карбапенемам в результате продукции карбапенемаз выявлена у 9 % Е coli, 12 % Enterobacter cloacae, 54,6 %Р aeruginosa, 12 % Klebsiella spp

У типичных госпитальных патогенов (Enterobacter spp, Citrobacter freundn, S marcescens, Proteus spp) выявлена индуцибельная продукция хромосомных ß-лак-тамаз класса С (68-97 %), разрушающих большинство ß-лактамных антибиотиков Основное значение имеют гиперпродуценты хромосомных ß-лакгамаз (19-49 %), в отношении которых активны только цефалоспорины IV поколения и карбапенемы

Продукция ß-лактамаз Staphylococcits spp a Bacteroides spp также являлась наиболее частой причиной резистентности (95 %) к ß-лактамным препаратам При этом выявлено 30 % MRSA и 29 % MRSE

Проведенный анализ чувствительности микрофлоры, выделенной из различных зон брюшной полости, показал, что для проведения рациональной системной

антибактериальной терапии при РГП препаратами выбора являются амикаиин, цип-рофлоксацин, имипенем, метронидазол Высокая ассоциативность возбудителей перитонита и их множественная резистентность к традиционно применяемым антибактериальным средствам требуют дифференцированного подхода к выбору наиболее эффективных препаратов среди многих близких по спектру действия

Для углубленных представлений о течении инфекционного процесса, с учетом опасности его генерализации (перитонеальный сепсис), большое значение имеет исследование динамики микробной контаминации

Нами показано, что в условиях нарушения нормальной периодической деятельности кишечника происходит эскалация микрофлоры из дистальных его отделов, что приводит к расширению ее видового и количественного состава в тонкой кишке, являющейся во многих случаях источником перитонита (табл 5, 6)

Таблица 5

Качественно-количественные характеристики экссудата и интестинапьного содержимого при РГП

Микроорганизмы

Количество микробных тел в 1 г материала (КОЕ/г)

24 часа 48 часов 72 часа

Экссудат Химус Экссудат Химус Экссудат Химус

10J-10'S 10s-10' Kf-IO" 10э-10а Ю'-Ю" 10b-10'°

106'5-ю7 104-108 105-107 106-107 106-107 106-107

103-106'5 _ 105-106'5 105-106 106'5-107 106-1075

105-106'5 105-107 103-105 103-105 ю5 105-107

106-107 104-107 105-107 103 104-105 103

104-108 104-108 106-107 106-107 105-106 —

103 103-104 103-105 102-107 105-107 105-107

_ - 103 104 _ 103-104

_ 105-107 _ 103 105-106'5 105-1075

_ 105-107 103 ю4 _ _

105-1075 106-107'5 105-1075 106-1075 105-1075 105-1075

102-106 106-107 105-106'5 10s-107 103-106'5 102-104

102-107 10е-10®'5 10в-107 106-ю6'5 105-107 105-107

105-107 102-107 - - 106 _

E coli

P aeruginosa A baumann Enterobactenaceae Klebsiella spp Proteus spp Enterococcus spp Staphylococcus spp Streptococcus spp Candida spp Bacteroides spp Pstreptococcus spp Eubacterium spp Actinomyces Israeli

Примечание * - Citrobacter, Salmonella, Serratia

Таблица 6

Микробная контаминация интестинапьного содержимого и экссудата брюшной полости в динамике

Субстрат Ig КОЕ/г (М±т)

24 часа (N=20) 48 часов (N= 13) 72 часа (N=13)

1 Интестинальное содержимое 6,2 ± 0,30 6,5 ±0,26 5,9 ± 0,34

2 Экссудат брюшной полости 6,7 ±0,12 6,3 ± 0,22 6,4 + 0,43

Р12 >0,1 > 0,1 >0,1

В интестинальном содержимом в первые 24 часа после операции были определены как типичные представители микрофлоры - стафилококки (2 %), энтерококки (10,9 %), стрептококки (4 %), так и микроорганизмы, нехарактерные для этого отдела кишечника - колибактерии (26,7 %), клебсиеллы (6,9 %), протеи (6,9 %), си-

негнойная палочка (19,7 %) и другие представители аэробной и анаэробной микрофлоры в ассоциации Особенно большое значение имеет количественный состав микрофлоры, который существенно отличался от физиологических норм Количественное содержание отдельных видов микробов в ассоциации колебалось от 102 до 108 КОЕ/г Логарифм суммарной концентрации микроорганизмов в среднем составил 6,20 ± 0,30 КОЕ/г Микробный пейзаж перитонеального экссудата определялся особенностями бактериального спектра тонкой кишки, который почти зеркально отражал вегетацию в брюшной полости как аэробных, так и неклостриди-альных анаэробных микроорганизмов Количественное содержание микробов отдельных видов через 48 и 72 часа после операции превышало критический уровень как в интестинальном содержимом, так и в экссудате, и статистической достоверности в различии с исходным уровнем не установлено (р > 0,1)

Следует отметить, что заселение кишечника циркулирующими в отделении клонами Klebsiella spp, Proteus spp, Citrobacter spp, Salmonella spp, Serratia marcesens, а также P aeruginosa, A baumanu, Enterococcus spp, Staphylococcus spp происходит достаточно быстро При эпидемиологически неблагоприятной обстановке в отделении этот факт определяет вероятность ранних осложнений, вызванных устойчивыми госпитальными возбудителями

Как показали наши исследования, при устраненном источнике перитонита реальным источником перманентного реинфицирования брюшной полости является вегетация микроорганизмов, в том числе и госпитальных, в плотных продуктах воспаления (фибринозно-гнойные напластования, девитализирован-ные ткани, инфицированные сгустки крови), концентрация микроорганизмов в которых превышает таковую в экссудате на 1-2 порядка (табл 7)

Таблица 7

Количественные показатели инфицирования экссудата и фибринозно-гнойных напластований на брюшине (7#М± т), КОЕ/г (N=14)

Микрорганизмы Экссудат | Фибрин р

Общее количество микроорганизмов

Аэробы 6,2 ±0,15 I 7,1+0,14 < 0,001

Анаэробы 6,0 + 0,32 I 7,0 ±0,16 <0,01

Таким образом, микробиальная составляющая динимичного патогенеза перитонита существенно отличается от характера первичного инфекта своей спецификой, проявляющейся изменением эндоэкологии пищеварительного тракта, способствующей трансэпителиальной миграции бактерий, что соответствует современным представлениям о синдроме кишечной недостаточности, а также ре-инфицированием и суперинфицированием брюшной полости (госпитализм), маршрутом генерализации инфекта Все эти факторы обосновывают необходимость разработки эффективных мер воздействия на них

Среди висцеральных гнойных процессов особое место в связи с тяжестью заболевания и высокой летальностью занимают инфекционные осложнения пан-

креонекрозов, которые также имеют прямую зависимость от распространенности по поджелудочной железе некротического процесса, девитализации висцеральных тканевых структур - наиболее благоприятного локуса для вегетации инфек-та При этом доминирующее значение имеет эндогенная микрофлора

Нами отмечено преобладание грамнегативной микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита (84,3 %) Микробный пейзаж панкреатических гнойников в 43,7 % наблюдений был представлен ассоциациями микроорганизмов, а в 16,7 % отмечено их изменение в динамике заболевания Основным источником инфицирования, развития воспаления в поджелудочной железе являлись микроорганизмы, колонизирующие желудочно-кишечный тракт (Е coli — 45,8 %, Proteus spp -29,2 %, Bacteroides spp -43,8 %) В 18,8 % случаев в очаге гнойного воспаления определена микотическая инфекция Эндогенное инфицирование —не единственная причина инфекционных осложнений панкреонекроза Выделенные в процессе лечения (повторных хирургических вмешательств, чрез-кожных пункций) Pseudomonas spp (18,8%), Citrobacter spp (41,7%), Acmetobacter spp (14,6 %),S aureus (\4,6 %) свидетельствуют о нозокомиальном характере инфицирования панкреатических некрозов

Пункционное дренирование панкреатических нагноений под контролем компьютерной томографии или ультрасонографии, с обязательным бактериологическим исследованием аспирата, позволило активно воздействовать на гнойную полость антисептическими растворами и полноценно эвакуировать гнойно-некротический субстрат, что достоверно снизило летальность с 68,8 до 19,5 % (р < 0,05) Таким образом, радикализм элиминации гнойно-некротического очага при панкреонекрозе еще раз подтверждает его значение в профилактике генерализации инфекционного процесса

Аналогичные проблемы возникают и при гнойно-некротических процессах в легких, которые широко гетерогенны по бактериальной патологии и по инициирующим их факторам, как эндогенным, так и резистентности макроорганизма к экзогенной инфекции

Первичный, запускающий всю цепь дальнейших событий фактор - аспирация патогенов из ротоглотки, которая на 100 % контаминирована патогенными и условно-патогенными бактериями, особенно у пациентов с низким уровнем гигиены полости рта, заболеваниями десен и пародонта Streptococcus spp (sanguis, mitis, mutans, intermedius, oralis, viridans), S pyogenes, Peptostreptococcus spp, Actinomyces spp , Fusobacterium spp (mortiferum, necroforum, nucleatum), Bacteroides spp, Lactobacillus fermentum, Porphyromonas spp , Prevotella spp

В этиологии гнойно-некротических процессов в легких (367 больных) доминирующее значение (58 %) имела ассоциативная аэробно-анаэробная микрофлора Bacteroides spp (47 %), Peptostreptococcusproductus (13 %), Fusobacterium spp (9%), P aeruginosa (41 %), Klebsiella spp (37%), S pyogenes (25 %), Streptococcus spp (23 %), P mirabilis (19 %), Enterococcus spp (48 %), S aureus (12 %), Candida spp (2 %), высокорезистентная (19-66 %) к современным антимикробным препаратам У 32 % больных возбудитель был выделен в монокульту-

ре, в 10 % случаев посевы оказались без роста, которые следует признать высоким негативным показателем, несмотря на то, что использована современная технология исследования

С клинической точки зрения, целесообразно при всяком случае гнойно-некротического воспаления в легких предполагать наличие у больного смешанной микрофлоры, которое обосновывает назначение антибиотиков (в том числе эмпирическое) широкого спектра действия, обязательно обладающих антианаэробным эффектом Отсюда вытекает необходимость динамического бактериологического мониторинга, так как возможна активизация пула резервной микрофлоры, а также суперинфицирование в условиях госпитализма

В связи с низкой проницаемостью в любые девитализированные ткани организма антибиотиков и других лекарственных средств, аксиома хирургии - радикальное удаление нежизнеспособных тканей - актуальна и патогенетически обоснована при гнойно-деструктивных процессах в легких Ранняя диагностика воспалительных процессов дыхательной системы, минимизация продолжительности эмпирической антибиотикотерапии, своевременное радикальное хирургическое лечение позволили достоверно снизить летальность с 79,4 до 15,6 % (р < 0,05)

Микрофлора ротоглотки, проникающая в трахеобронхиальное дерево путем аспирации, особенно опасна для больных, которым проводится ИВЛ Проведенные нами исследования показали, в этиологии и патогенезе продленной ИВЛ значение имеет бактериальная контаминация дыхательных путей ассоциативной, высокорезистентной микрофлорой орофаренгиальной области и конта-минированная госпитальной микрофлорой дыхательная аппаратура

Орофарингеальная микрофлора 26 больных с тяжелой черепно-мозговой и скелетной травмой, которым в связи с этим проводили ИВЛ, представлена довольно широким спектром микроорганизмов, в том числе и госпитальных (S aureus - 48 %, Streptococcus spp - 79,2 %, Enterococcus spp - 48 %, Candida spp - 48 %, P aeruginosa - 38 %, НГОБ - 26,9 %, Klebsiella spp - 38 %, E coli - 29 %) Частота микст-инфекций составила 88,5 %

В первые сутки после операций и продленной ИВЛ в жидкости, полученной при трахеоальвеолярном лаваже, была в основном обнаружена кокковая флора {Streptococcus spp -60%) S aureus (17%), Candida spp (20%), P aeruginosa (6,8 %) выявлены в 47,7 % исследований На третьи сутки в составе полимикробного инфекта положительный рост госпитальной микрофлоры зарегистрирован в 100 % посевов

С целью снижения риска развития бронхопульмональных осложнений при ИВЛ, была применена тампонада ротоглотки с 0,05 % раствором хлоргексидина биглю-коната У 61 % больных, которым не проводилась тампонада ротоглотки, но осуществлялась эмпирическая антибиотикопрофилакгика, возникли вентилятор-ассоци-ированные пневмонии В случае проведения тампонады ротоглотки - у 20 % больных В связи с этим, ранняя профилактика орофарингеальной колонизации, как эндогенной так и экзогенной микрофлорой, методом тампонирования и назначение антибиотиков в соответствии с чувствительностью к ним микроорганизмов,

позволяют существенно снизить количество бронхолегочных осложнений Это особенно актуально в ургентной хирургии, когда невозможна профилактическая санация очагов инфекции в полости рта, миндалинах, придаточных пазухах носа

Что касается категории больных урологического профиля и вклада госпитальной инфекции в этиологию осложнений хирургических вмешательств на мочевыводящих путях, то следует признать, что, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия и антибактериальную терапию, частота инфекционных осложнений у них в настоящее время остается высокой

Так из 54 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым была выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУР), послеоперационная бакгериурия с титром колониеобразующих единиц 105 и более в 1 мл мочи обнаружена у 42 (77,8 ± 5,7 %) Число выделенных возбудителей достаточно велико, явно обозначился перевес в сторону грамотрицательной микрофлоры Она встретилась в 34 случаях (70,83 ±13,1 %) Смешанная инфекция имело место в 12 случаях (22,2 ± 5,7 %) Доминирующее значение имели S epidermidis (16,7%), Р aeruginosa (25,0 %),Р mirabihs(\6J %), БГКП(27,1 %) Это,содной стороны, перекликается с данными о составе микрофлоры при гнойных процессах живота, а с другой, служит подтверждением ключевой роли госпитальной инфекции в этиологии послеоперационной бактериурии и инфекционных осложнений у урологических больных

Если сказанное выше можно отнести к характеристике инфекционного процесса на регионарном уровне, то опосредованные, бактериально детерминированные процессы (образование метгемоглобина и гем-NO) показывают, что на системном уровне абдоминальный гнойный процесс проявляется токсемией, полиорганной недостаточностью, обусловленными не только прямыми эффектами микробных токсинов, но и продуктами их ферментативной деятельности (нит-ратредуктаза) При изучении нитратвосстанавливающих свойств микрофлоры перитонеального экссудата и интестинального содержимого выяснилось, что нитратредуцирующими оказались 81 % штаммов как в экссудате, так и в кишечнике, которые в 100 % случаев проявили этот фактор патогенности, то есть способность восстанавливать эндогенные нитраты в нитриты

В связи с этим возникло предположение, что в патогенезе токсемии важную роль может играть и опосредованное взаимодействие микроорганизмов с излившейся в брюшную полость, либо просвет кишечника кровью Микроби-ально синтезируемые из аммиака кишечника нитриты вступают во взаимодействие с дезоксиформой гемоглобина, образуя метгемоглобин и оксид азота Реагируя с восстановленным гемоглобином оксид азота образует стабильные гем-NO комплексы Исследование маркеров эндогенного синтеза оксида азота в различных средах показало, что уровни метгемоглобина и гем-NO коррелируют с тяжестью течения РГП и его исходами (рис 5)

При благоприятном течении процесса их уровень достоверно снижался в перитонеальном экссудате и интестинальном содержимом При прогрессирующем абдоминальном сепсисе и полиорганной недостаточности с летальным

исходом, напротив, они возрастали в интестинальном содержимом, но снижались в перитонеальном экссудате и плазме, что обусловлено этапными санациями брюшной полости, эвакуацией экссудата через дренажные устройства

В связи с этим, дезинтоксикационные мероприятия (интестинальная и системная детоксикации) описанного выше источника токсемии, заключающегося во внесосудистом инфицировании крови, приобретают в комплексном лечении тяжелых висцеральных гнойных процессов большое значение

метгемоглобин эритроцитов 1.92

метгемоглобин интестинального

1,28

2-3 4-5

6-7

(-9 10-11 > 12

гемоглобин-МО интестинального содержимого

4-5 6-7

I 10-11 > 12

метгемоглобин перитонеального экссудата

0,80

10-11 > 12

0,85 0,83 ^х^^-о 0,62 0,63 2 0,51

Течение РГП

Средне-тяжелое Тяжелое Крайне-тяжелое

2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 > 12

Рис 5 Зависимость динамики маркеров оксида азота в различных средах от тяжести течения перитонита и его прогрессирования

В развитии гнойных процессов, в том числе с участием госпитальной микрофлоры, существенное значение имеет среда вегетации инфекта кровь, желчь, моча Результаты исследований in vitro показали, что желчь, моча, консервированная кровь и сочетание цельной крови с желчью или мочой достоверно значимо (р < 0,05) способствуют росту микроорганизмов, при этом, чем больше биологической среды, тем интенсивнее их рост (рис 6)

0,5 1

Объем добавленой среды, мл

-•—Р-р Рингера -А—Желчь -О-Моча

- — - Ц кровь -Ж—Коне Кровь

- - - Желчь+кровь -Моча+кровь

Рис 6 Зависимость роста микроорганизмов от вида и количества добавленной среды Цельная кровь с увеличением ее объема подавляет (р < 0,05) рост микроорганизмов, то есть в полной мере проявляются ее бактерицидные свойства Консервированная кровь выступает в качестве питательного субстрата (чем больше объем консервированной крови, тем больше рост микроорганизмов)

Введение указанных жидкостей стерильными в брюшную полость (опыты in vivo) удовлетворительно переносится экспериментальными животными и не приводит к развитию РГП

Введение микст-инфекта (Е coli и Р aeruginosa) в брюшную полость крыс вызывает распространенный гнойный перитонит с летальностью 46,7 ± 9,1 % Сочетание инфекга с кровью либо желчью приводит к развитию перитонеально-го сепсиса и 100 % гибели животных (р < 0,001) Те же опыты, но с использованием мочи сопровождались летальностью 66,7 ± 8,6 % (р < 0,001) Желчь и кровь, по сравнению с мочой, более благоприятные среды для вегетации инфекта

В клинических условиях значимость потенцирующего действия на развитие инфекта у крови при отсутствии повреждения полых органов составила 7,4 ± 2,5 % Однако если инфицирование гемоперитонеума произошло, несмотря на комплексное лечение, летальность составила 21,4 % (табл 8)

Наличие крови и ее сгустков в брюшной полости после операций, ранений, сочеганных травм сосудов и кишечника создают все условия д ля включения бактериального механизма образования метгемоглобина и гем-NO и развития с их участием токсемии и полиорганной недостаточности Таким образом, к прямому действию токсинов присоединяется микробиально индуцированная оксидазотемия

Желчный перитонит оказался еще более трудной для лечения патологией, о чем свидетельствует наибольшая летальность - 60 % С этой точки зрения истечение желчи после резекций печени, ее травм, повреждения внепеченочных желчных путей нужно оценивать как весьма опасные

Таблица 8

Летальность у больных РГП в зависимости от характера патологического содержимого в брюшной полости

№ группы Характер патологического содержимого N Летальность

1 Желчь 15 9 (60 ±12,6%)

2 Моча 6 0 Pi < 0,05

3 Кровь 14 3(21,4 ±11,0%) Pi < 0,05

4 Желудочное содержимое 38 6 (15,8 ±5,9%) Pi < 0,01

5 Интестинальное содержимое 58 18 (31,0 ±6,1 %) Pz <0,1

Примечание р1 - достоверность различий с 1-й группой, р2 - достоверность различий с 4-й группой

В связи с этим, тщательная санация брюшной полости - важный этап операции, так как минимизирует условия для вегетации возбудителей гнойных процессов, для которых наличие в биотопе жидкостей внутренней среды организма является благоприятным условием

Таким образом, в результате исследований, выполненных с помощью наиболее совершенных методов бактериологической диагностики, нами показано, что современная висцеральная инфекция представлена полимикробной микрофлорой, включая анаэробы, высокорезистентной к антибиотикам последнего поколения При этом установлен синергизм вегетации микроорганизмов различных видов и смена видового состава в процессе течения заболевания и его лечения, в результате реинфицирования, антибиотикотерапии, присоединения госпитальных штаммов возбудителей

Расширение видового состава возбудителей гнойных процессов может в ближайшем будущем осложнить эпидемическую обстановку Основанием к такому предположению является то, что в период 1999-2001 гг летальность от госпитальной инфекции, по нашим данным, достоверно увеличилась с 3,6 до 8,8 %, а в период 2003-2005 гг - с 12,5 до 16,8 % (рис 7)

По секционным данным микробный пейзаж в очагах висцеральной инфекции был представлен в 70 % случаев грамнегативной микрофлорой Грампози-тивные микроорганизмы были выделены в 28 % случаев Наиболее распространенными возбудителями в секционном материале оказались Klebsiella spp (18 %), Е coli (17 %), Р aeruginosa (11 %) S aureus высевался в 8 % случаев, Enterococcus spp - 6 %, Candida spp - 1,5 %

Учитывая актуальность для клиники нозокомиальных пневмоний, в том числе так называемых вентилятор-ассоциированных, следует отметить, что из легких и трахеобронхеальных путей чаще высевались в порядке убывания Е coli (25 %), Р aeruginosa (19,2%), Klebsiella spp (11,5 %),Acinetobacter spp (11,9%), S aureus (4,6 %), Proteus spp (1,1 %)

1999 2000 2001 2002 2G03 2004 2005

Рис. 7. Летальность от госпитальной инфекции в динамике.

Аналш клинических и секционных бактериологических исследований свидетельствует о формировании в клинике высокорезистентного к антибиотикам госпитального пула возбудителей гнойных процессов (культуры микроорганизмов, выделенных из секционного материала, в 34 % оказались резистентными к антибиотикам).

Эффективность локального и регионарного протеолиза

в комплексном лечении острых гнойных процессов

Полученные нами данные свидетел ь ствуют о важной роли фибрин озно-гной-ных напластований, девитализированных органных и виеорганных структур, сгустков крови в реинфицировании брюшной полости и образовании абсцессов в различных ее отделах, в том числе малого таза, органов мочеполовой системы.

С практической точки зрения необходимо учитывать, что системное введение антибактериальных препаратов при абсцессах в связи с плохой проницаемостью малоэффективно, хотя, вероятно, они сдерживают развитие системного распространения инфекции. Антибиотики также не проникают в инфицированные сгустки крови, плотные продукты воспаления, фибрин, некротизмрован-иые в результате массивного датирования ткани, механическое удаление или вымывание которых iie всегда возможно и опасно. Кроме того, при вязком и густом содержимом гнойника возникают проблемы проходимости дренажей.

Примененный нами локальный и регионарный пролонгированный протеолиз иммобилизованной па полимерной матрице бактериальной преггеазой - имозимазой, явился эффективным методом воздействия на этот источник рещфишрования различных полостей при абс цедирован пых и распространенных гнойных процессах.

Результаты опытов in vitro (табл. 9) показали, что пол влиянием иммобилизованных протеин аз (нмозимаза) происходит достоверно более интенсивный лизис инфицированных денатурированных белковых субстратов, особенно в первый час опыта (р < 0,00)).

Коэффициент корреляции между протеолшическон активностью фермента и степенью лизиса кровяного сгустка составил г — 0,99.

Слепень Контаминации сгустка не имела существенного значения (/; > 0,05), если она превышала так называемый «критический» уровень. 11олученные результаты позволили прийти к заключению, что более интенсивный лизис конта-

минирован него Е. coli сгустка крови, вероятно, обусловлен результатом совместного действия бактериальных и иммобилизованных протеина^, нарушением полимеризации фибрина, потерей им компактной пространственной структуры в условиях бактериального инфицирования, что делает его более доступным для ферментативного гидролиза. Специфическое воздействие имозимазы исключительно на денатурированные белки реализуется в этих условиях а нолной мере.

75абяица 9

Зависимость степени лизищ инфицированных и иеинфицированиых сгустков кропи от активности фермента (М ± т ПЕ/мг) ia / час

Исследуемые группы N Наличие инфекции ß CK Активность фермента (ПЕ/мг) Лизис 1 час, % р,

1 30 Спонтанный лизис - 12,5 ± 0,48

2 15 Ней нфИЦйроа энный 2,3 44,9 + 0,35 Р1< 0,001

3 15 Неинфицированный 3,6 61,7+ 1,55 р2< 0,001

4 15 Неинфицированный 4 70,2 t. 0.78 Рз< 0,001

5 15 Инфицированный (Е- coli 10") 3,6 76,8 t 0,60 pi< 0,001

6 10 Инфицированный (Е. coli 106) 4 95,9 ± 0,50 Ps< 0,001

7 15 Инфицированный (£. Coli 10") 3,6 78,6 ± 0,49 Pe< 0,001

8 10 Инфицированный {Е. coli 10в) 4 83,6 + 0,73 р7 < 0,001

Примечание: различия достоверны при р < 0,001 между следующими группами 1 и 2, 1

и 3, 1 и 4, 3 и 5, 3 и 7, 4 и 6, 4 и 8.

В результате примененного в послеоперационном периоде при РГП пролонгированною абдоминального протеолиза удалось интенсифицировать лизис плотпых продуктов воспаления, достоверно снизить концентрацию и количество видов аэробных и анаэробных микроорганизмов в экссудате и фибринных наложениях (рис. 8 и 9).

4,5

До санации

После санации И Экссудат

_ б

□ Фибрин

Рис. 8. Качественно-количественные характеристики аэробной микрофлоры экссудата и фибрина в процессе пролонгированного протеолиза: а) количество микроорганизмов Од КОЕ/г); б) количество еадоа микроорганизмов.

Как показали результаты исследований, в фибрине степень деконтамипании в результате протеолиза оказалась более выраженной. Логарифм концентрации

микробных тел в флбриВЙШ пленках и в экссудате после протеолиза снизился до 3,5 ± 0,40 КОЕ/г а 5,3 ± 0,25 КОЕ/г соответственно для аэробов (р < 0,00 I), 0.7 ± 0,40 КОЕ/г и 2,4 ± 0,59 КОЕ/г для анаэробов (р < 0,05).

В результате лизиса имозимазой плотных продуктов воспаления происходит элиминация М икроорганизмов из них, что и объясняет их повышенную, по сравнений) с фибрином, концентрацию в экссудате, Количество видов микроорганизмов снижалось в экссудате и фибрине после протеолиза практически до одинакового уровня.

4,0

До санации

После санации □ Экссудат

□ Фибрин

Рис. 9. Качественно-количественные характеристики анаэробной микрофлоры

экссудата и фибрина в процессе пролонгированного протеолиза: а) количество микроорганизмов ([д КОЕ/г): б) количества видов микроорганизмов

Проведенное нами динамическое исследование концентрации микроорганизмов в экссудате показало статистически значимое, по сравнению с исходным, снижение количества как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов (р < 0,01 и р < 0,001 соответственна При этом количество анаэробных микробов в экссудате уменьшилось на 3,6 десятичных логарифма (р < 0,001), в то время как уменьшение аэробных бактерий составило лишь 0,9 десятичных логарифмов (р < 0,01).

По нашему мнению, небольшое количество в экссудате представителей анаэробной флоры после первого протеолиза обусловлено отсутствием или незначительным содержанием в брюшной полости факторов роста этих микроорганизмов-питательной среды в виде фибрина для размножения бактерий и бескислородной атмосферы в условиях программированных реданаротомий, дренажных систем, сообщающихся с внешней средой. В то же время аэробные бактерии в этих условиях еще сохраняли жизнеспособность и принимали участие в инфекционном процессе. При последующих санациях и благоприятном течении инфекционного процесса анаэробные и иды полностью отсутствовали. Это, на наш взгляд, связано не только с отсутствием в брюшной полости благоприятной среды в виде фибрина для жизнедеятельности микроорганизмов, но также и адрес! юй антибактериальной терапией.

Изучение качественных и количественных характеристик бактериальной контаминации в фибрине также показало их достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем, причем концентрация аэробов уменьшилась с 7,1 ±0,14 КОЕ/г до 3.5 ± 0,40 КОЕ/г (р < 0,001). анаэробов -с 7,0 ± 0,16 КОЕ/г до 0,7 ± 0,40 КОЕ/г

(р < 0,001) Достоверно снизилось количество представителей аэробных видов микробов с 3,5 ± 0,37 до 2,0 ± 0,45 (р < 0,05) и, особенно, анаэробных видов - с 2,7 ± 0,76 до 0,4 ± 0,26 (р < 0,001) Такая трактовка санационного эффекта пролонгированного протеолиза при висцеральных гнойных процессах представляется обоснованной, поскольку подтверждается клиническими данными достоверного снижения летальности с 47,4 до 27,3 % при РГП (р < 0,04)

8,0 8.5

; !

i i

76 ГО I

0,5 ^S 7П

в.0 ■t 5,5 g ад X 4,5 J? 4.0 3,5 3.0 2,5 2,0 1 5 1,0 0.5 0,0 5.5

/ I

____ — i

О Median L

исходно через 1 час через 2 часа через 3 часа

Рис 10 Динамика нарастания титра микроорганизмов в отделяемом из полости абсцесса в процессе протеолиза (пунктирная линия обозначает значение 1дКОЕ/г гнойного отделяемого до протеолиза)

Бактериологическое исследование отделяемого из абсцессов живота в процессе протеолиза (рис 10) после введения имозимазы (50 ПЕ/мл) показало, что через 60 минут происходит увеличение титра КОЕ в 10 раз, по сравнению с исходным микробным числом (р < 0,05) Повышение концентрации микроорганизмов заключается, вероятно, в разрушении под влиянием протеолиза микроабсцессов на внутренней поверхности стенки гнойника, что ведет к транслокации микроорганизмов, депонировавшихся в них, в полость абсцесса В последующие 2 часа также продолжался рост числа КОЕ, что свидетельствовало о продолжающемся фибринолитическом действии имозимазы

Приведенные данные свидетельствуют о довольно высокой эффективности локального протеолиза в лечении органных и внеорганных гнойных процессов за счет гомогенизации и деконтаминации содержимого полости, уменьшения вязкости и проходимости по дренажам Динамика полученных показателей диктует необходимость проводить повторную санацию абсцесса через 3 часа после введения препарата Средняя продолжительность дренирования абсцессов печени составила в основной группе 8, в группе клинического сравнения — 17 суток (р < 0,05) Средняя продолжительность дренирования внеорганных абсцессов живота составила в основной группе 11,5 суток, в группе клинического сравнения 21,0 сутки (р < 0,01) Продолжительность послеоперационного кой-ко-дня сократилась с 44 в группе клинического сравнения до 29 в основной группе (р < 0,05)

Опыт применения иммобилизованных ферментов в гинекологии также покачал, что пролонгированный протеслиз обеспечивает лизис фибрйнозно-гной-пых масс из абсцессов малого таза, обеспечивает санацию очагов воспаления от плотных субстанций, являющихся средой вегетации микроорганизмов, про-филактирует развитие процесса реинфшшрования, исключает этот «резерв нагноения», что существенно улучшает результаты лечения {рис. 11).

10 1

8 -|

5 4

4 2 О

5.4

¿1

2,5

6,5

1,7

Экссудат | Фибрин аэробы

Экссудат Фибрин

анаэробы

Пдо протеолиэа □после 2-х протеолизов ЕЭ после 4-х протеолизов

Рис. 11. Количественные изменения микрофлоры гнойного содержимого абсцессов и фибринозно-гнойных структур малого таза до и после в н утр и а бс цессн о го протеолиза имозимазой (1д КОЕ/г исследуемого материала)-

Т1асяе проведенного эндоскопического вмешательства и последующих двух внутриабсцессных протеолизов отмечено достоверное снижение количества аэробных микроорганизмов в экссудате с 5,4 ± 0,18 ло 2,5 ± 0,27 (р < 0,05), в фибрине с 7,3 ± 0,15 до 4,1 ±0,17 (р < 0,05). После четырех протеолизов - до 1,6 ± 0,1 (р < 0,001) в экссудате и 1,7 ± 0,13 (р < 0,001) в фибрине в сравнении с исходными показателями. Вместе с имозимазой в полость абсцесса вводили 1.0 г амикацина, к которому чувствительны 82-97 % возбудителей гнойных процессов женской половой сферы. Первоначальное содержание анаэробных микроорганизмов в фибрине и эксудате составляло 6,5 ± 0,09 и 5,0 ± 0,16 соответственно; после двух протеолизов - 1,4 ± 0,07 (р < 0,001) и 1,9 1 0,21 (р < 0,05) соответственно; после четырех протеолизов 0,6 ± 0,04 (р < 0,001) и 1,1 ±0,08 (р < 0.001) в сравнении с исходным уровнем.

Согласно полученным результатам для достижения эффективности лечебного воздействия достаточно проведения двух сеансов протеолиза, тогда как применение стандартного антисеп тического раствора (0,02 % хлоргексидин) за указанный промежуток времени имеет эффективность приблизительно в дна раза ниже. Двухкратная санация абсцессов хлоргексидином приводила к снижению аэробных микроорганизмов в фибрине и экссудате до 4,5 ± 0,33 и 3,1 + 0,16, анаэробных до 4,5 ± 0,2 ] н 3,5 ±0,12 соответственно в сран нении с исходным уровнем; четырехкратная до 3,8 ±0,25 и 2,6 ± 0,07 аэробных, 3,6 ±0,17 и 3,0 ± 0,08 анййррбных микроорганизмов соотвегственно (р < 0,05). Клинические исследования эффективности ферментативной обработки острых абецес-

сов малого таза показали, что в основной группе в среднем выполнено 3,7 ± 0,2 процедур пролонгированного протеолиза гнойных очагов Среднее количество санаций у пациентов второй группы, лечение которых проходило без ферментативного воздействия оказалось достоверно большим и составило 5,3 ± 0,8 (р < 0,05) Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 6 дней в основной и 9,5 дней в контрольной группах (р < 0,05)

В серии опытов in vitro было выявлено, что имозимаза в значительной степени сохраняет свои свойства под действием факторов биологической среды организма Активность фермента сохраняется на достаточно высоком уровне в широком диапазоне рН (от 4 0 до 8 5) Этими исследованиями доказана возможность использования имозимазы для внутрипузырного пролонгированного протеолиза Бактериологическое исследование содержимого мочевого пузыря после введения в него 600 ПЕ имозимазы показало, что через 30 минут происходит увеличение титра КОЕ в 102-104 раз по сравнению с исходным микробным числом мочи (р < 0,001) То есть, под влиянием протеолиза разрушаются белковые субстанции и происходит транслокация микроорганизмов, депонировавшихся в них, в просвет мочевого пузыря Это служит подтверждением того, что в мочевом пузыре, после его санации обычными методами, остаются трудно удалимые высоко кон-таминированные микробами субстанции белковой природы, которые и являются источником перманентного реинфицирования Результатом применения пролонгированного интравезикального протеолиза имозимазой в раннем послеоперационном периоде при трансуретральной резекции простаты (ТУР) явилась более быстрая нормализация бактериологических показателей, характеризующих проявления воспалительного процесса у больных в основной группе Если у пациентов в группе сравнения титр микробных тел возрастал на 1-е сутки после операции и оставался достаточно высоким к 5-7-м суткам, то у больных, которым производился пролонгированный интравезикальный протеолиз, величина бактериу-рии снижалась уже к 3-м суткам, достигая статистически достоверных более низких цифр к 5-7-м суткам послеоперационного периода (рис 12)

—О—Группа клинического сравнения (п = 34) —□— Основная группа (п = 20)

Рис 12 Количественная оценка бактериурии до и после ТУР простаты

Применение метода пролонгированного интравезикального протеолиза в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии органов

мочеполовой системы позволило существенно снизить количество послеоперационных осложнений с 41,2 ±8,4% в группе клинического сравнения до 10,0 ± 6,7 % в основной группе (р < 0,02), сократить продолжительность лечения в стационаре с 13,9 ±2,1 койко-дней до 8,4 ±1,3 соответственно (р < 0,05)

Таким образом, метод локального и регионарного пролонгированного про-теолиза показал высокую клиническую эффективность Его направленность на одно из ключевых звеньев патогенеза, которым является формирование плотных высококонтаминированных субстанций, позволяет устранить источник перманентного реинфицирования и способствовать регрессии гнойно-воспалительного процесса различной локализации

Анавидин и его применение в условиях госпитализма

Нами изучена противомикробная активность созданного в Институте химии СО РАН (г Иркутск) оригинального антисептика полимерной природы (производное полигексаметиленгуанидиния) анавидина, соответствующего всем критериям эффективности антисептиков

Это препарат широкого спектра действия, малотоксичен (3 класс токсичности), не оказывает аллергенного и повреждающего действия на кожу и слизистые оболочки, не фиксируется белково-содержащими жидкостями, дешев, стабилен при хранении, удобен в применении

В наших исследованиях мы акцентировали внимание

• на антимикробной активности анавидина в отношении микроорганизмов, выделенных от больных гнойно-септического центра,

• возможности его использования в качестве антисептика, дезинфектанта и стерилизанта в процессе профилактики госпитальной инфекции,

• эффективности его применения для хирургической и гигиенической антисептики (обработка рук хирургов, операционного и инъекционного полей),

• особенности применения анавидина для холодной стерилизации инструментария и приборов

В процессе исследований выявлена его высокая эффективность в отношении 430 госпитальных штаммов - возбудителей гнойно-воспалительных процессов (аэробов, клостридиальных и неклостридиальных форм анаэробов), показано его преимущество в сравнении с изопропанолом, фенолом, импортируемыми дезинфектантами и антисептиками (хлоргексидином, гермалом, триклозаном) Установлено, что анавидин обладает бактерицидным действием для широкого спектра возбудителей НИ при его использовании в виде водного 1—2 % раствора и экспозиции 5 минут

Результаты обработки анавидином объектов внешней среды гнойно-септического центра показали (табл 10), что в целом по обследуемым помещениям процент высеваемости микроорганизмов достоверно снизился в 5,7 раза(/> < 0,01) Констатировано полное исчезновение санитарно-показательных микроорганизмов с 6,8 % до нуля Для септодора и хлоргексидина высеваемость санитарно-показательных микроорганизмов составляла 1,8 и 2,6 %, что на фоне нулевых значений для анавидина свидетельствует об их меньшей эффективности

Таблица 10

Результаты исследования антимикробной активности 1 % водного раствора анавидина в различных помещениях гнойно-септического центра

Виды помещений Дои после обработки Кол-во исследований Кол-во положительных результатов (% ± S„) Кол-во видов м/организ-мов

всего из них санитарно-показательных

Гнойная реанимация до после 248 80 81 (32,7 ± 2,9) 8(10,0 ±3,0) (р<0,01) 28 (11,3 ±2,0) 0 (pf= 0,052) 20 3

Перевязочная ГСЦ ДО после 158 111 22 (13,9 ± 2,7) 2 (1,8 ± 1,26) (р < 0,01) 5 (3,2 ±1,4) 0 (pF= 0,62) 11 2

Перевязочная гнойной реанимации ДО после 70 62 14 (20,0 ± 4,8) 1 (1,6 ± 1,26) (Р<0,01) 0 0 4 1

Итого ДО после 476 253 117 (24,6 ± 1,9) 11 (4,3 ± 1,2) (р < 0,01) 33 (6,9 ±1,1) 0 (pF= 0,06) 35 6

Наркозная аппаратура до после 41 24 20 (48,8 ± 7,9) 1 (4,2 ± 2,0) (р< 0,01) 6 (14,6 ±5,5) 0 (Pf- 0,71) 9 1

Аналогичная работа была нами проведена в акушерско-гинекологической клинике и родильном доме, так как известно, что госпитализм в них — не менее сложная проблема, чем в клиниках хирургического профиля (табл 11)

Таблица 11

Результаты исследования антимикробной активности 1 % водного раствора анавидина в акушерско-гинекологическом центре

Виды помещений До и после обработки Кол-во исследований Кол-во положительных результатов (% ± S„ ) Кол-во видов м/организмов

всего из них санитарно-показательных м/организмов

Центральный родильный дом до после 30 230 27 (90 ± 5,4) 4 (1,74 ±0,8) (р<0,01) 18 (41,8 ±9,0) 0 (Pf - 0,02) 43 4

Отделение гинекологии ДО после 40 160 28 (70 ± 7,2) 4 (2,5 ± 1,2) (р<0,01) 17 (47,2 ±7,8) 1(2,78 ± 1,3) (Pf = 0,3) 36 4

Женская консультация до после 10 12 7 (70 ± 14,4) 1 (8,3 ± 7,9) (р < 0,01) 7 (77,7 ± 13,1) 0 СPf = 0,13) 9 1

Итого ДО после 80 402 62 (77,5 ± 4,6) 9 (2,25 ± 0,7) (р < 0,01) 42 (51,7 ± 5,5) 1(0,25 ±0,2) (Pf< 0,01) 88 9

В среднем по обследуемым помещениям (палата интенсивной терапии, предоперационные, детские отделения, операционные, реанимации, родильный зал, смотровые, процедурные кабинеты и т д ) количество положительных результатов снизилось в 7 раз (р < 0,01) Констатировано практически полное исчезновение санитарно-показательных микроорганизмов (р < 0,01)

Обработка рук персонала, участвующего в операциях, приеме родов (хирургов, акушерок, операционных сестер, анестезиологов-реаниматологов и др ) - важный этап инвазивных процедур Цель хирургической антисептики — предупреждение контактного инфицирования тканей Сравнительную оценку эффективности анавидина и хлоргексидина для обработки рук персонала гнойно-септического центра проводили у лиц, участвующих в операциях (60 добровольцев)

В результате проведенных исследований (табл 12) установлено, что использование 0,5-1 % водных растворов анавидина для хирургической и гигиенической обработки рук не уступает по эффективности раствору хлоргексидина

Таблица 12

Сравнительная антисептическая активность растворов анавидина и хлоргексидина при обработке рук хирургов

Антисептик Кол-во Экспозиция мин Кол-во Нестериль-

иссл-нии 1 5 60 анализов ность, %

Хпоргексидин, 0,5% спир p-p 12 1* 0 0 36 2,78

Анавидин, 0,5% вод p-p 28 1* 1* 0 84 2,38 (Pf= 0,51)

Анавидин, 1% вод р-р 10 0 0 0 30 0 (pF= 0,55)

Анавидин, 2% вод р-р 10 0 0 0 30 0 (pF =0,55)

Примечание * - Staphylococcus epidermidis

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений в значительной мере связана с применением современных высокоактивных антисептических средств для обеззараживания кожи операционного и инъекционного полей больного, особенно в условиях госпитализма По этой причине требуются препараты, обладающие широким спектром антимикробного действия

С целью изучения антисептических свойств анавидина мы использовали 0,5 % его раствор в 70° спирте В качестве контроля — 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина

У всех больных 1 и 2 группы (24 и 21 соответственно) с кожи области оперативного вмешательства до операции была получена полимикробная флора (70 и 63 культуры соответственно), в большинстве своем способная индуцировать и поддерживать гнойно-воспалительные процессы Е coli, Р aeruginosa, Acinetobacter baumann, Enterobacter cloacae, S aureus, S epidermidis, Enterococcus spp, Micrococcus spp, Bacillus spp

Через 5 и 30 мин после обработки кожи анавидином посевы оказались стерильными, случаев реконтаминации мы не наблюдали При обработке кожи раствором хлоргексидина реинфицирование, вероятно путем эскалации микроорганизмов из глубоких ее слоев, происходит уже через 30 минут (7 культур) и почти удваивается (11 культур) через 60 минут (р < 0,05)

Разработанная методика показала свою действенность в отношении наркозного, эндоскопического и ангиографического оборудования При использовании 1-2 % водного раствора анавидина с экспозицией 5 минут 30 исследований показали стерильность эндоскопов, их биопсийных каналов во всех случаях Это позволяет увеличить число эндоскопических исследований одним аппаратом, благодаря сокращению периода межпроцедурной стерилизации Установлено, что 1-2 % водный раствор анавидина способен в течение 5 мин быстро и эффективно стерилизовать наркозную аппаратуру и приспособления, используемые в ангиокардиографических и эндоскопических манипуляциях

Если учесть, что этот препарат обладает весьма низкой токсичностью, эффективно действует в водных растворах и способен образовывать тончайшую водорастворимую биоцидную пленку, обеспечивающую пролонгированный антисептический эффект (4—5 дней пролонгированное действие 1 % водного раствора анавидина, более 7-15 дней для 2 % водного раствора), то его применение в условиях госпитализма представляется весьма перспективным

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты дают основание расценивать проблему гнойной инфекции как фундаментальную медико-социальную Анализ приведенных бактериологических исследований свидетельствует не только о многообразии ассоциативной и антибиотикорезистентной госпитальной микрофлоры, вариантов хирургической патологии Множество факторов влияет на вегетацию и кон-тагиозность госпитальной инфекции Существенное значение, особенно в Сибири, имеют экологические, социально-экономические и климатогеографические факторы, определяющие резистентность организма к инфекции

Результаты исследований свидетельствуют о наличии выраженных предпосылок развития эпидемического процесса внутрибольничной инфекции в многопрофильных клиниках С практической точки зрения, применительно к настоящей ситуации, совершенно необходимо восстанавливать классические, исторически апробированные принципы асептики и профилактической антисептики в отношении всех возможных источников инфекта и путей его передачи, санитарно-эпидемический режим в лучших традициях медицины

ВЫВОДЫ

мают нагноения послеоперационной раны и гнойные осложнения брюшной полости, достоверно чаще (р < 0,05) встречаемые при экстренных операциях

2. В многопрофильной хирургической клинике госпитальный инфект циркулирует по всем патогенетически значимым звеньям диссеминации Микробная контаминация внешней среды стационара согласуется с микрофлорой клинического и секциионного материала Исходя из этого, эпидемиологически обоснованным представляется контроль и меры, направленные на все без исключения источники экзогенного госпитального инфицирования (объекты внешней среды, медицинский персонал, оборудование палат реанимации и интенсивной терапии)

3. Расширение видового состава микроорганизмов в динамике течения висцеральных гнойных процессов происходит как в связи с изменением микроэкологии тонкой кишки, способствующей трансэпителиальной миграции бактерий, так и в связи с суперинфицированием госпитальной микрофлорой

4. Сформулированная нами концепция фазности течения тяжелых висцеральных гнойных процессов, в зависимости от распространенности инфекционного процесса и диссеминации возбудителей, особенностей инфекта, вариабельности его по составу и количеству, позволила обосновать дифференцированную тактику лечения и профилактики госпитального инфицирования высокую эффективность сочетанного применения минимально инвазивных технологий и локального пролонгированного протеолиза при локальных гнойных процессах, радикального устранения источника инфекции и санационного эффекта пролонгированного абдоминального протеолиза иммобилизованными протеиназами серозных полостей при регионарном и системном распространении инфекции в комплексе с антибактериальной и метаболической терапией

5. Положительный эффект применения пролонгированного протеолиза при висцеральных гнойных процессах обусловлен фибринолитическим эффектом препарата, ферментативным гидролизом плотных продуктов воспаления и де-витализированных тканей Раскрывая инкапсулированные в них колонии микроорганизмов и обеспечивая доступ антибактериальных препаратов, имозима-за устраняет тем самым источник нагноения и реинфицирования

6. Эндогенная токсемия и полиорганная недостаточность при тяжелых висцеральных гнойных процессах обусловлена не только прямым воздействием токсинов на жизненноважные органы и системы, но и продуктов микробного метаболизма, индуцированных нитратредуктазной кишечной микрофлорой Микробиально обусловленные процессы образования токсичных метгемогло-бина и гем-МЭ наиболее интенсивно протекают при наличии крови в полости организма и ее инфицировании

7. Существенное патогенетическое значение в развитии процесса реинфицирования имеют излившиеся в ткани и серозные полости биологические жидкости внутренней среды организма (кровь, моча, желчь) Потенцирующее рост бактерий влияние желчи обусловлено в первую очередь повреждающим брюшину действием желчных кислот и развитием в связи с этим благоприятных условий для вегетации полимикробного инфекта

8. Анавидин—новый высокополимерный антисептик, является эффективным средством для дезинфекции объектов внешней среды, холодной стерилизации приборов и инструментов, гигиенической и хирургической антисептики рук медперсонала, профилактической антисептики операционного и инъекционного полей Исключительным свойством анавидина является пролонгированность его действия благодаря образованию водорастворимой биоцидной пленки

Практические рекомендации

1. Перспектива профилактики внутрибольничного инфицирования заключается в полной регистрации всех случаев НИ, оценке инфекционного риска применяемых медицинских технологий в стационаре и внедрении в связи с этим медицинских технологий с высокой степенью антиинфекционной защиты, с последующей коррекцией методов и средств обработки объектов внешней среды, аппаратуры и четкой программы санации персонала (бактерионосителей)

2. Необходимы регулярные мониторинговые исследования антибиотикоре-зистентности ассоциативных возбудителей гнойно-септических инфекций в каждом конкретном стационаре и оценка вирулентных свойств микроорганизмов с целью правильной интерпретации эпидемиологической обстановки, клинической картины заболевания и обоснованной антибиотикотерапии (до окончательной бактериологической верификации доз) препаратами широкого спектра действия при тяжелых висцеральных гнойных процессах

3. Поскольку основной причиной реинфицирования при висцеральных гнойных процессах различной локализации являются фибринозно-гнойные напластования — их элиминация из источника воспаления является патогенетически обоснованной В связи с этим целесообразно использование локального и регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами (имозимаза) и эвакуация продуктов протеолиза через дренажные системы и при релапаротомиях

4. Излившиеся в брюшную полость жидкости внутренней среды организма (кровь, желчь, моча) и их инфицирование способствуют развитию распространенного гнойного перитонита, абдоминального сепсиса Токсемия при инфицированном гемоперитонеуме обусловлена гиперпродукцией оксида азота и метгемоглобина под влиянием ферментов бактерий В этих условиях, наряду с хирургическим пособием, гемостаз, дренирование, программированные сана-ционные релапаротомии, методы детоксикации и антибактериальной терапии имеют особое значение

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лечение и профилактика флегмон передней брюшной стенки у больных распространенным гнойным перитонитом /ЕВ Нечаев, С А Колмаков, ПИ Сандаков, ТВ Фадеева // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Тезисы итоговых работ-Иркутск, 1995 -С 95-96

2 Микробный пейзаж и выбор оптимальных уровней антибактериальной терапии у больных распространенным перитонитом /ТВ Фадеева, Е В Нечаев,

CA Верещагина, А Ю Шамеев//Актуальные вопросы современной клинической медицины Материалы, посвященные 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ -Иркутск, 1995 -С 146-148

3 Пролонгированный абдоминальный протеолиз в комплексном лечении перитонитов Метод рекомендации / Е Г Григорьев, А С Коган, Е В Нечаев и др // Гос Научн центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», Ин-т цитологии и генетики СО РАМН, Иркутский гос мед университет, Институт хирургии ВСНЦСО РАМН - Иркутск, 1996 - 15 с

4 Фадеева ТВ К механизму перманентного эндогенного реинфицирова-ния брюшной полости при гнойных перитонитах / ТВ Фадеева, Е В Нечаев // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых Сибирского отделения РАМН Сборник тезисов, посвященных 25-летию СО РАМН -Новосибирск, 1996 -С 8

5 Антимикробная активность солей полигексаметиленгуанидиния при анаэробной инфекции /ТВ Фадеева, А Ю Шамеев, С А Верещагина, Л В Киселева // Актуальные вопросы клинической медицины Тезисы докладов научно-практической конференции — Иркутск, 1997 -С 322—323

6 Производные полигексаметиленгуанидиния (ПГ) и их влияние на микрофлору брюшной полости при перитонитах / ТВ Фадеева, АЮ Шамеев, Е В Нечаев и др // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов Тезисы докладов -Улан-Удэ, 1997 - С 21-22

7 Иммобилизованные протеиназы в лечении разлитых гнойных перитонитов / Е Г Григорьев, А С Коган, С А Колмаков и др // Сибирский медицинский журнал -Томск, 1998 -Т 13, №1/2 - С 51-55

8 Использование полифепана при разлитом гнойном перитоните в эксперименте / Э Э Кузнецова, В Г Горохова, А Г Горохов, ТВ Фадеева // Сибирский медицинский журнал — Томск, 1998 —Т 13, №1/2 —С 48—51

9 К проблеме химиотерапии анаэробной инфекции / Э Э Кузнецова, JIГ Розинова, ТВ Фадеева и др // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях Материалы 2 научно-практической конференции -Иркутск, 1998 -С 37-38

10 Пролонгированный абдоминальный протеолиз в комплексном лечении перитонитов Научно-практическое пособие /АС Коган, Е В Нечаев, С А Усов и др // ИГМУ, Иркут ин-т хирургии ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 1998 - 12 с

11 Способ обработки рук медицинского персонала, гнойных ран, инъекционных и операционных полей и стерилизация медицинского инструментария Пат № 2122865 РФ МКИ 6 A61L2/16/BA Лопырев, Л M Антоник, ТВ Фадеева и др Заявлено 17 04 97, Опубл 10 12 1998, Бюл № 34

12 Фадеева ТВ Лизис in vitro кровяного сгустка под воздействием имози-мазы в условиях контаминации Е coli/ТВ Фадеева, А Ю Шамеев, В И Марченко // Актуальные вопросы клинической медицины Материалы 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых —Иркутск, 1998 -С 157-158

13 Фадеева ТВ Местный гемостатик, обладающий антисептическими свойствами / ТВ Фадеева, А С Коган, А В Малышев // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях Материалы 2 на-учно-практическойконференции —Иркутск, 1998 —С 31—32

14 Использование иммобилизованных протеолитических ферментов в лечении ограниченных гнойно-воспалительных заболеваний живота / РР Гу-меров, Е А Чижова, А Б Мальцев и др // Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах Тезисы докладов 3-й ежегодной научно-практической конференции — Иркутск, 1999 -С 94-95

15 Некоторые итоги исследования микробного звена патогенеза распространенных гнойных перитонитов (РГП) /АС Коган, Л А Садохина, ТВ Фадеева, Е Г Григорьев // Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике Тезисы докладов конференции хирургов - Новосибирск, 1999 -С 279-281

16 Причины тяжести течения перитонита вследствие инфицированного гемоперитонеума / Е Г Григорьев, А С Коган, РИ Расулов и др // Сибирский медицинский журнал -Иркутск, 1999 -№1 -С 14-18

17 Фадеева ТВ Микробиальнозависимые механизмы токсемии при распространенном гнойном перитоните/ТВ Фадеева,® Габриель, АС Коган// Материалы научно-практической конференции к 75-летию Республиканской клинической больницы им НА Семашко -Улан-Удэ, 1999 - С 129-130

18 Анавидин универсальный дезинфектант и антисептик Научно-методическое пособие для врачей / Е А Заруднев, ТВ Фадеева, С А Верещагина и др - Иркутск, 2000 - 23 с

19 Антисептические свойства производных полигексаметиленгуанидиния (ПГ)/ТВ Фадеева, Л В Киселева, А Ю Шамеев, АС Коган//Материалы научно-практической конференции хирургов Сибири и Дальнего Востока, поев 75-летию М А Петушинова - Улан-Удэ, 2000 - С 65-67

20 Григорьев Е Г Некоторые актуальные аспекты тяжелых висцеральных гнойных процессов / Е Г Григорьев, А С Коган, ТВ Фадеева // Хирургия тяжелых гнойных процессов -Новосибирск Наука, 2000 -С 43-58

21 Интестиногенные механизмы перитонита/ТВ Фадеева, Л В Садохина, С А Колмаков и др // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2000 - № 3 - С 24-27

22 Применение солей полигексаметиленгуанидиния в качестве препаратов, обладающих антианаэробной активностью по отношению к анаэробной и смешанной инфекции Пат № 2143905 РФ МКИ 7 А 61 К 31/785 / В А Ло-пырев, ЛМ Антоник,ТВ Фадееваидр Заявлено 13 01 97, Опубл 10 01 2000, Бюл № 1

23 Пункцинно-дренирующая санация гнойников брюшной полости исчерпывающий ли метод лечения / В А Шантуров, А С Коган, ТН Бойко и др // Хирургия -2000 -№12 -С 12-16

24 Изучение фибринолитических свойств иммобилизованного протеоли-тического фермента имозимазы / В И Марченко, А В Малышев, Г В Бондарева, ТВ Фадеева и др //Бюлл СО РАМН -2001 -№2(100) - С 53-57

25 Исследование роста микроорганизмов m vitro в присутствии крови, мочи и желчи/Ф Габриель, ЕВ Коваль, ТВ Фадеева и др //Бюлл ВСНЦСОРАМН -2001 -№3(17),Т 2 -С 102-103

26 Летальность при перитонитах с наличием в свободной полости крови, мочи у животных / Ф Габриель, С А Лепехова, ТВ Фадеева и др //Бюлл ВСНЦ СО РАМН-2001 -№3(17), Т 2 - С 103

27 Семендяев А А Пролонгированный протеолиз в лечении трубной беременности и гнойных заболеваний придатков матки / А А Семендяев, ТВ Фадеева//Бюлл СО РАМН - 2001 -№ 2 -С 50-53

28 Спектр антимикробного действия нового сибирского антисептика ана-видина/ТВ Фадеева, Л В Киселева, А Ю Шамеев, АС Коган//Вестник Ассоциации хирургов Иркут обл -Иркутск, 2001 -С 51-52

29 Малышев А В Этиологические факторы острых инфекционно-воспа-лительных процессов в мочевыводящих путях / А В Малышев, С Ю Козлов, ТВ Фадеева//Бюлл ВСНЦСОРАМН -2002 -№4, Т 1 -С 71-73

30 Миниинвазивный метод в лечении осложнений травм печени / В А Шан-туров, ЕЭ Тюрюмина, ТВ Фадеева и др //Хирургия —2002 -№2 —С 23-27

31 Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике / А С Коган, С А Верещагина, Е Г Григорьев и др / Под ред Е Г Григорьева, А С Когана - Новосибирск Наука, 2003 - 207 с

32 Закономерности развития бактериальной транслокации при остром прекращении магистрального кровотока в бассейне краниальных брыжеечных сосудов/А Г Кувшинов,Е А Ильичева,ТА Ройидр //Бюлл ВСНЦСОРАМН -2003 — № 5 - С 155-159

3 3 Эффективность нового полимерного антисептика анавидина при декон-таминации палат реанимации и наркозной аппаратуры / С А Верещагина, Е А Виляк, Э А Габриэль и др // Бюлл ВСНЦ СО РАМН - 2003 - № 5 -С 111-114

34 Антисептические свойства анавидина Новый способ стерилизации инструментария, применяемого в ангиокардиографии и эндоскопии / Е Г Григорьев, А И Квашин, Л В Киселева, ТВ Фадеева // Сибирский медицинский журнал - Томск, 2004 -№1 -С 16-17

35 Антисептические свойства анавидина Обработка рук хирурга и операционного поля / Е Г Григорьев, Л В Киселева, Т В Фадеева, А Ю Шамеев // Сибирский медицинский журнал —Томск, 2004 — №1 —С 13-15

36 Верещагина С А Ведущие возбудители внутрибольничных инфекций в многопрофильной хирургической клинике / С А Верещагина, Т В Фадеева // Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций Материалы Российской научно-практической конференции с Международным участием — Москва, 2004 — С 23

37 Мадьярова М Т Опосредованный антибактериальный эффект имозима-зы при лечении острых гнойных воспалительных заболеваний мягких тканей у детей/МТ Мадьярова, ТВ Фадеева// Бюлл ВСНЦСОРАМН -2004 -№6 (38) - С 80-83

38 Григорьев Е Г Актуальные проблемы госпитальной инфекции в многопрофильной хирургической клинике (МХК) / ЕГ Григорьев, ТВ Фадеева, С А Верещагина // Современные проблемы антимикробной химиотерапии Материалы VII Российской конференции - Москва, 2005 - С 30—31

39 Фадеева Т В Сочетанное применение иммобилизованных протеолити-ческих ферментов и антимикробных препаратов при лечении тяжелых висцеральных гнойных процессов /ТВ Фадеева, А В Малышев, Е В Нечаев // Бюлл ВСНЦСОРАМН -2005 -№3 - С 260-261

40 Гангрена легкого - региональная патология Восточной Сибири / Е Г Григорьев, АС Коган, ЕВ Пакидр //Сибирский медицинский журнал -Иркутск, 2006 -Т 61, №3 - С 16-17

41 Госпитальная инфекция - актуальная проблема современной хирургии / Е Г Григорьев, А С Коган, С А Верещагина, Т В Фадеева//Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы II Всероссийской научно-практической конференции, 21-22 сентября, 2006 - Новосибирск - Ленинск-Кузнецкий, 2006 -С 32-34

42 Роль орофарингеальной микрофлоры в этиологии и патогенезе бронхо-пульмональных осложнений при пролонгированной искусственной вентиляции легких/ЕА Виляк,ВИ Горбачев, ТВ Фадеева и др //Бюлл ВСНЦСОРАМН -2006 -№ 5 -С 35-37

43 Фадеева ТВ Актуальные проблемы госпитальной инфекции реинфи-цирование, суперинфицирование и резистентность возбудителей к антимикробным препаратам / Т В Фадеева, С А Верещагина, А Габриэль//Бюлл ВСНЦ СО РАМН -2006 - № 5 - С 178-182

44 Возбудители гнойно-некротических процессов в легких и их токсины / ТВ Фадеева, С А Верещагина, АС Коган, ЕГ Григорьев // Инфекции в хирургии - Москва, 2007 - № 1 - С 23-26

45 Application of polyhexamethylenguanidinum salts as antiseptic agents at anaerobic and mixed infections / T Fadeeva, A Shameev, L Antonik et al // The 4th Russia-Japan International Medical Symposium Abstracts - Irkutsk, 1996 - P 57

46 Role of staphylococcal infection in etiology of suppurati ve surgical diseases in stationary and out-patient practice / В Sokolov, T Fadeeva, A Shameev et al // 8th International Symposium on Staphylococci and Staphylococcal Infections Programme andAbstracts,Aix-Les-Bams,France,23-26 June, 1996 -Aix-Les-Bams, 1996 ~P 37

47 Evolution of methods of abdominal debridement m postoperative diffuse purulent peritonitis / E Gngoriev, A Kogan, S Kolmakov et al // XIX Congres of the Latin American Federation of the International College of Surgeon's La Paz, Bolivia, Nov 9-12,1997 -P 64

48 Sadokhina L Role of endogenous nitrates m the mechanism of toxemia m peritoneal sepsis / L Sadokhina, S Kolmakov, T Fadeeva et al // XIX Congres of the Latin American Federation of the International College of Surgeon's La Paz, Bolivia, Nov 9-12,1997 -P 64

49 Immobilised Proteinases in the treatment of Diffuse Purulent Peritonitis / E G Grigoryev, A S Kogan, S A Kolmakov et al // Int Surg - 1998 - Vol 83 -P 245-249

50 Intected hemopentoneum (IH) the mechanism of toxemia and results of treantment /EG Grigoryev, L A Sadokhina, RI Rasulov, TV Fadeeva // XXXI World Congress of the International College of Surgeons Abstracts, Buenos-Aires (Argentina), Nov 15-19, 1998 - P 131

51 Bactenally determined mechanism of toxemia m peritoneal sepsis /E Gngoiyev, A Kogan, V Shanturov et al /1 Chemotherapy -1999 - Vol 11 -P 136

52 Causes of severity of peritonitis course m infected hemopentoneum / E G Grigoryev, A S Kogan, A Gabriel, T Fadeeva et al // Farmaci & Terapia -2000 -N 3/4, Vol 17 -P 175-180.

Список условных обозначений

БГКП - бактерии группы кишечной палочки

БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ГСЦ - гнойно-септический центр

ГУЗ ИОКБ - Иркутская государственная областная клиническая больница

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОЕ/г (мл) - колониеобразующие единицы в 1 грамме (миллилитре)

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

МИК - минимальная ингибирующая концентрация

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

НИ - нозокомиальные инфекции

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РГП - распространенный гнойный перитонит

CK - сгусток крови

ТУР - трансуретральная резекция простаты

ЭПР - электронно-парамагнитный резонанс

MRSA - метициллин (оксациллин) резистентный Staphylococcus aureus

MRSE - метициллин (оксациллин) резистентный S epidermidis

SPP - субпопуляции (подвиды)

VRE - ванкомицин-резистентные энтерококки

Подписано в печать 01 06 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/)6 Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №123-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Содержание диссертации, доктора биологических наук, Фадеева, Татьяна Владимировна

Список условных обозначений

Введение

Глава 1. Современные особенности хирургической инфекции в многопрофильной клинике (обзор литературы)

1.1. Распространенность, патогенез и структура госпитальных 18 инфекций в многопрофильных хирургических стационарах

1.2. Этиология и характеристика важнейших возбудителей 35 послеоперационных гнойных осложнений

1.3. Проблема резистентности возбудителей госпитальных 46 инфекционных осложнений к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1. Методы микробиологической диагностики микроорганизмов 58 и их биологических свойств

2.2. Методы испытания противомикробной активности 64 антисептических препаратов

2.3. Методы экспериментальных исследований in vitro и in vivo

2.3. Общие данные о клинических исследованиях

2.4. Статистические методы

Глава 3. Результаты изучения госпитальной микрофлоры в 80 многопрофильной хирургической клинике

3.1. Этиологическая структура госпитальной инфекции и уровень 80 ее резистентности к современным антимикробным препаратам

3.2. Роль объектов внешней среды в качестве источника 85 инфекции

3.3. Бактерионосительство медицинского персонала

Глава 4. Закономерности микробной контаминации при тяжелых висцеральных гнойных процессах

4.1. Органные и внеорганные абсцессы различной локализации

4.2. Распространенные гнойные перитониты и панкреонекрозы

4.3. Абдоминальный сепсис

4.4. Инфекция мочевыводящих путей

4.5. Гнойно-воспалительных процессы легких и плевры

Глава 5. Роль биологических жидкостей внутренней среды организма 147 (желчи, крови, мочи) в процессах селекции и вегетации микроорганизмов в брюшной полости

5.1. Влияние желчи, мочи, крови в различных объемах на 147 селекцию и вегетацию микроорганизмов в опытах in vitro

5.2. Влияние жидкостей внутренней среды организма на 150 летальность, селекцию и вегетацию микроорганизмов в экспериментальных группах опытов in vivo

5.3. Исходы лечения и летальность у больных гнойным 157 перитонитом в зависимости от характера патологического содержимого в брюшной полости

Глава 6. Эффективность локального и регионарного протеолиза в комплексном лечении острых гнойных процессов

6.1. Изучение фибринолитических свойств имозимазы в опытах 162 in vitro

6.2. Качественные и количественные характеристики 168 микрофлоры экссудата и фибринных пленок в процессе пролонгированного протеолиза при РГП

6.3. Пролонгированный протеолиз при миниинвазивном 178 хирургическом лечении гнойных процессов различной локализации

6.4. Пролонгированный протеолиз в хирургии органов 185 мочеполовой системы

Глава 7. Анавидин и его применение в условиях госпитализма

7.1. Антимикробная активность анавидина в отношении 190 госпитальных штаммов - возбудителей гнойных процессов

7.2. Влияние анавидина как дезинфектанта на микробный 197 пейзаж в помещениях гнойно-септического центра

7.3. Эффективность применения анавидина в акушерско- 203 гинекологической клинике

7.4. Применение анавидина для обработки рук хирургов, 208 операционного и инъекционного полей

7.5. Особенности применения анавидина для холодной 214 стерилизации приборов и инструментов

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиологические аспекты инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах"

Актуальность работы

В мировой литературе имеется большое количество работ, свидетельствующих о том, что современный период, несмотря на значительный прогресс в развитии медицины, применение новых и сверхновых антибиотиков и антисептиков, совершенствование путей введения лекарственных препаратов и оперативной техники, характеризуется ростом числа хирургических инфекций (ХИ) и послеоперационных гнойно-септических осложнений в стационарах всего мира. В экономически развитых странах нозокомиальные (госпитальные) инфекции возникают у 5-20 % госпитализированных пациентов (Козлов Р.С., 2000; Страчунский Л.С., 2002; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2003, 2005; Bennet S.N. et al., 1995; Simonsen L. et. al., 1998; Gastmeier P., 2001; Brook I., 2004).

Россия в этом отношении не является исключением. По данным Минздрава РФ, уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями предположительно составляет 2,5 млн. случаев в год, обусловливая 11,5-27,8 % от всех гнойно-воспалительных процессов хирургического стационара (Аким-кин В.Г., 1997; Покровский В.И. 2000; Семина Н.А., 2000; Владимиров Н.И., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004). Летальность при различных нозологических формах колеблется от 35 до 60 %, в частности при нозокомиальных пневмониях до 50 %, сепсисе и так называемых сепсис-зависимых состояниях - 35 %, а в случае генерализации инфекции достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

Особенно драматичны проявления госпитальных инфекций в ОРИТ, где они регистрируются в 25-30 % случаев. Первое место среди всех инфекционных осложнений в ОРИТ занимает госпитальная пневмония - 47 %, частота развития которой при проведении ИВ Л достигает 65 % (Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989; Звягин А.А. и соавт., 2002; Белобородов В.Б., 2002, 2005; Гельфанд Б.Р., 2003, 2004; Antonelly М., 1999; De Lalla, 1999; Norwood S., 2000; Traorae O. et al., 2000; Yologlu S. et al., 2003).

В последние годы многие аспекты проблемы хирургической инфекции (ХИ) и послеоперационных гнойных осложнений подвергаются пересмотру из-за меняющихся взаимоотношений между микробным возбудителем и организмом хозяина. Современные микробиологические исследования показали, что в условиях экологического и социального неблагополучия, нерационального использования огромного арсенала антибактериальных и антисептических средств наблюдается изменение этиологической структуры возбудителей современных гнойно-септических инфекций.

В хирургических стационарах растет число инфекций, обусловленных представителями транзиторной «нормальной» микрофлоры и оппортунистическими микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами. Доминирует полирезистентная ассоциативная аэробно-анаэробная микрофлора, возникают возбудители, ранее не проявлявшие активного участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов (Лещенко Я.А. и со-авт., 2001; Шевченко Ю.Л., Онищенко Г.Г., 2001; Воробьев А.А., 2002; Титов Л.П. и соавт., 2002; Stephan F., 2001; Song W. et al., 2002; Oston S et al., 2004).

Вариабельность госпитального пула возбудителей верифицируется не только в различных клиниках, но и в подразделениях одной клиники. Трансформируются пути, способы передачи и длительность их персистенции в организме (Ерюхин И.А., 1998; Бухарин О.В., 2000; Сергиев В.П. и соавт., 2000; Проценко Д.Н., 2002; Абаев Ю.К., 2005; Raad I., 2000).

В основе этого лежат общебиологические причины, главной из которых является изменившаяся иммунологическая резистентность организма человека. Экспериментальные и клинические данные последних лет свидетельствуют о том, что условно-патогенная и сапрофитная микрофлора, попадая в организм с измененной реактивностью, начинает размножаться и переходит в категорию патогенной.

Характерной особенностью госпитальных инфекций является многообразие источников и факторов их передачи. К причинам роста послеоперационных гнойных осложнений в стационарах хирургического профиля следует отнести причины, связанные с техническим прогрессом, и, отчасти, достижениями медицины. В последнее время активизировалась роль экзогенной микрофлоры. В связи с этим увеличилась возможность инвазии возбудителей гнойных инфекций в хирургии за счет внедрения новых медицинских технологий, эндотрахеальной интубации и механической вентиляции легких, объема и длительности оперативных вмешательств, создания постоянного сосудистого доступа с помощью катетеризации сосудов, использования постоянных уретральных катетеров, дренажей (Покровский В.И., 2000; Черкасский Б.Л., 2000; Mermel L., 2000; Oppenheim В., 2000; Hanes S.D., 2002; Karchmer А., 2002; Restrero A. et al., 2002).

Недостаточная антиинфекционная защита применяемых медицинских технологий привела к широкому распространению штаммов, резистентных к антибиотикам и дезинфектантам - потенциальных возбудителей внутриболь-ничных инфекций. Примерно 50 % всех нозокомиальных инфекций в настоящее время вызывается резистентными к антимикробным препаратам микроорганизмами. Доминирующими во всех странах мира «проблемными» внутрибольничными возбудителями являются: пан-резистентные грамотри-цательные палочки (синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, энте-робактер, серрация, и др.), пенициллин- и метициллин-резистентные стафилококки (MRSA, MRSE), ванкомицин-резистентные энтерококки и стафилококки, Clostridium difficile и грибы рода Candida (Пхакадзе Т.Я., Богомолова Н.С., 1999; НапеловаИ.В. и соавт., 2003).

Обеспечение инфекционной безопасности лечебно-диагностического процесса диктует необходимость разработки новых методов антиинфекционной защиты, профилактических и противоэпидемических мер, реализуемых в клинике.

При этом эффективное планирование комплекса профилактических мероприятий возможно только на основе всеобъемлющих микробиологических данных о структуре возбудителей, их биологических свойств и вирулентности, уровне и фенотипах их антимикробной резистентности, преимущественных путях распространения с выявлением проблемных отделений, факторов и групп риска.

Существующие методы лечения тяжелых гнойно-септических инфекций в основном направлены на подавление активности патогенных микроорганизмов, высоко устойчивых к различным антимикробным препаратам (Сидоренко С.В., 2003; Яковлев С.В., 2003; Белобородое В.Б., 2005), при этом недостаточно учитывается специфика, закономерности бактериальной контаминации и перманентного реинфицирования.

Известно, что эффективность антибактериальной терапии зависит, с одной стороны, от чувствительности возбудителей инфекционного процесса к применяемым антимикробным препаратам, с другой - от проницаемости препаратов в очаг воспаления (Dublow et al., 1991).

Решение второй задачи представляет известные трудности, в связи с плохой проницаемостью высоко контаминированных фибринозно-гнойных субстратов и инфицированных кровяных сгустков для антибиотиков и антисептиков.

Между тем, являясь белковыми субстратами, они являются питательной средой для вегетирующих в них патогенных микроорганизмов. Это обосновывает необходимость разработки новых способов повышения эффективности санационного воздействия на патологический процесс.

Так же требуют дальнейшего изучения токсические метаболические эффекты микрофлоры, вегетирующей в брюшной полости, а именно процесса эндогенного микробиального синтеза нитритов, обладающих метгемоглоби-нообразующим действием.

При перитонитах и абсцессах живота (органных и внеорганных), вследствие травмы органов брюшной полости, перфорации инфицированных жел-чевыводящих путей, нарушения целостности урогенитального тракта, развитие инфекции нередко происходит при наличии в брюшной полости желчи, мочи, крови.

Исходя из этого, представляется актуальным изучение влияния указанных выше жидкостей организма на селекцию и вегетацию возбудителей гнойных процессов.

Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

Изучить закономерности вегетации, источники и основные пути распространения госпитального инфекта и их роль в процессах инфицирования, ре-инфицирования и суперинфицирования при тяжелых висцеральных гнойных процессах в многопрофильной хирургической клинике.

Задачи исследования:

5. Выявить влияние жидкостей внутренней среды (желчи, крови, мочи) организма на процесс селекции и вегетации микроорганизмов в брюшной полости при РГП.

6. In vitro и in vivo оценить эффективность локального и регионарного пролонгированного протеолиза в профилактике послеоперационных осложнений тяжелых гнойно-некротических процессов.

7. Обосновать перспективность применения нового отечественного антисептика анавидина в условиях стационара.

Научная новизна

За период наблюдения отмечено существенное (в 2,3 раза) расширение видового состава возбудителей ГСИ и увеличение резистентности к антибиотикам в 6 раз.

Проведено исследование всей цепочки инвазии госпитального инфекта, прослежены преимущественные пути его диссеминации с выявлением проблемных отделений, факторов и групп риска.

Проведен анализ ключевых проблем этиологии современных тяжелых висцеральных инфекций. Показано, что их развитию способствует потенцирующий рост возбудителей. Изучена динамика органного и регионарного распространения инфекта и получены данные о закономерностях распространения инфекции на системный уровень.

Впервые представлена сравнительная оценка влияния крови, желчи, мочи (и их сочетаний) на вегетацию возбудителей гнойных процессов, суперинфицирование и летальность. Выявлено, что наибольшее влияние, стимулирующее рост возбудителей и развитие абдоминального сепсиса, оказывает излившаяся в брюшную полость желчь, кровь, в меньшей степени моча.

Доказано, что для снижения случаев тяжелых висцеральных процессов необходимо комплексное воздействие на эндогенные и экзогенные источники инфицирования пациентов. При этом обоснована высокая клиническая эффективность пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеа-зами при гнойных процессах различной локализации в сочетании с антимикробными препаратами, в том числе созданными сибирскими учеными (ана-видин).

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты расширяют представления об особенностях госпитальной микрофлоры, участвующей в развитии послеоперационных гнойных процессов. Оценка персистенции и патогенности (адгезия, антилизоцим-ная, гемолитическая и фибринолитическая активность), выделенных из внешней среды микроорганизмов и выявленный при этом уровень вирулентности, позволяют использовать их в качестве маркеров эпидситуации и прогнозирования нозокомиальных осложнений.

Расширены также современные представления о развитии полиорганной недостаточности и эндогенной интоксикации с участием бактериальных нит-ратредуктаз, роли продуктов микробного метаболизма в общетоксическом действии микрофлоры на организм - микробиально детерминированного синтеза высокотоксичных соединений гемоглобина, что во многом определяет исход лечения больного. Получены основания для включения в лечебные мероприятия антидотов метгемоглобина и гем-NO.

По результатам проведенных исследований в свете современного состояния проблемы изданы две монографии: «Хирургия тяжелых гнойных процессов» (Новосибирск: Наука, 2000), «Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике» (Новосибирск: Наука, 2003). Получены патенты РФ № 2122865 (1998 г.), № 2143905 (2000 г.). Результаты микробиологических исследований использованы при составлении научно-методического пособия для врачей «Анавидии - универсальный дезинфектант и антисептик» (Иркутск, 2000 г.) и при организации промышленного способа получения анавидина, производимого в Институте химии им. Фаворского СО РАН (Иркутск).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии, кафедр микробиологии и эпидемиологии ИГМУ, кафедры эпидемиологии и микробиологии Иркутского ГИУВа, кафедры фармакологии ИГИУВ, в лечебной практике ГУЗ ИОКБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике представлена ассоциативной микрофлорой, обладающей факторами агрессии и множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам. Эпидемиологически значимыми путями ее распространения являются объекты внешней среды, медицинская аппаратура и инструменты, персонал, перекрестное инфицирование больных. Видовое разнообразие бактериальной контаминации объектов окружающей среды в стационаре соответствует микрофлоре клинического и секционного материалов.

2. Основным источником инфекции при висцеральных гнойных процессах является полимикробная аутоинфекция пищеварительного тракта. В процессе лечения происходит изменение состава инфекта как в результате локальной и системной транслокации интестинальной микрофлоры и ее токсинов, так и в связи с суперинфицированием госпитальными штаммами микроорганизмов.

3. Перманентное реинфицирование при локальных и регионарных гнойно-некротических процессах обусловлено интенсивной вегетацией микроорганизмов в фибринозно-гнойных напластованиях, девитализированных тканях, инфицированных сгустках крови, концентрация микроорганизмов в которых на 1-2 порядка выше, чем в экссудате. Их эффективный лизис иммобилизованными протеиназами (имозимаза) и элиминация среды вегетации микроорганизмов снижают бактериальную обсемененность, создают условия для более эффективного антибактериального и санационного воздействия на инфекционный процесс.

4. Среди сложных механизмов эндотоксемии при инфицированном гемопе-ритонеуме необходимо учитывать бактериально обусловленный процесс гиперпродукции оксида азота и метгемоглобина под влиянием нитратредуктазы бактерий. В этих условиях методы детоксикации и антибактериальной терапии наряду с хирургическим лечением имеют особое значение.

5. Излившиеся в брюшную полость жидкости внутренней среды организма (кровь, желчь, моча и их сочетания) способствуют селекции и вегетации возбудителей распространенного гнойного перитонита, абдоминального сепсиса. Среда инфекта, содержащая желчь либо кровь, более агрессивна, чем среда, содержащая мочу.

Апробация основных положений работы

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на 8-м международном Симпозиуме по стафилококкам и стафилококковой инфекции (Ай-Ле-Бен, Франция, 23-26 июня 1996 г.); XIX конгрессе латиноамериканской федерации международного колледжа хирургов (Ла Пас, 1997 г.); Областной конференции по внутрибольничным инфекциям (г. Иркутск, 1998, 2000 гг.); X Региональной конференции хирургов «Хирургические инфекции. Профилактика и лечение» (г. Иркутск, 15-16 мая 2003 г.); Областной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (г. Иркутск, 6 декабря 2003 г.); Российской научно-практической конференции с Международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внут-рибольничных инфекций» (г. Москва, 2004 г.); Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, 22-24 июня 2005 г.); VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (г. Москва, 12-13 октября 2005 г.); заседании Экспертной комиссии Центра реконструктивной и восстановительной хирургии Российской Академии Медицинских Наук (г. Иркутск, июнь 2005 г.); совместном заседании Научно-клинического отдела Центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, сотрудников кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и врачей гнойно-септического центра (г. Иркутск, сентябрь 2006 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы, том числе 19 статей в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов докторских диссертаций, 2 монографии, 3 методические рекомендации, 2 изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 5 глав результатах исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 70 таблицами, 29 рисунками. Библиографический список включает 314 источников, из них 148 отечественных и 166 иностранных.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Фадеева, Татьяна Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Современная госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике широко гетерогенна как по видовому составу, так и ассоциативности, вирулентности, агрессивности, инвазии и антибиотикорезистентности возбудителей гнойных процессов. Ведущее место в структуре ее клинических проявлений занимают нагноения послеоперационной раны и гнойные осложнения брюшной полости, достоверно чаще (р < 0,05) встречаемые при экстренных операциях.

2. В многопрофильной хирургической клинике госпитальный инфект циркулирует по всем патогенетически значимым звеньям диссеминации. Микробная контаминация внешней среды стационара согласуется с микрофлорой клинического и секциионного материала. Исходя из этого, эпидемиологически обоснованным представляется контроль и меры, направленные на все без исключения источники экзогенного госпитального инфицирования (объекты внешней среды, медицинский персонал, оборудование палат реанимации и интенсивной терапии).

4. Сформулированная нами концепция фазности течения тяжелых висцеральных гнойных процессов, в зависимости от распространенности инфекционного процесса и диссеминации возбудителей, особенностей инфекта, вариабельности его по составу и количеству, позволила обосновать дифференцированную тактику лечения и профилактики госпитального инфицирования: высокую эффективность сочетанного применения минимально инвазив-ных технологий и локального пролонгированного протеолиза при локальных гнойных процессах; радикального устранения источника инфекции и санаци-онного эффекта пролонгированного абдоминального протеолиза иммобилизованными протеиназами серозных полостей при регионарном и системном распространении инфекции в комплексе с антибактериальной и метаболической терапией.

5. Положительный эффект применения пролонгированного протеолиза при висцеральных гнойных процессах обусловлен фибринолитическим эффектом препарата, ферментативным гидролизом плотных продуктов воспаления и девитализированных тканей. Раскрывая инкапсулированные в них колонии микроорганизмов и обеспечивая доступ антибактериальных препаратов, имо-зимаза устраняет тем самым источник нагноения и реинфицирования.

6. Эндогенная токсемия и полиорганная недостаточность при тяжелых висцеральных гнойных процессах обусловлена не только прямым воздействием токсинов на жизненноважные органы и системы, но и продуктов микробного метаболизма, индуцированных нитратредуктазной кишечной микрофлорой. Микробиально обусловленные процессы образования токсичных метгемог-лобина и гем-NO наиболее интенсивно протекают при наличии крови в полости организма и ее инфицировании.

7. Существенное патогенетическое значение в развитии процесса реинфицирования имеют излившиеся в ткани и серозные полости биологические жидкости внутренней среды организма (кровь, моча, желчь). Потенцирующее рост бактерий влияние желчи обусловлено в первую очередь повреждающим брюшину действием желчных кислот и развитием в связи с этим благоприятных условий для вегетации полимикробного инфекта.

8. Анавидин - новый высокополимерный антисептик, является эффективным средством для дезинфекции объектов внешней среды, холодной стерилизации приборов и инструментов, гигиенической и хирургической антисептики рук медперсонала, профилактической антисептики операционного и инъекционного полей. Исключительным свойством анавидина является пролонги-рованность его действия благодаря образованию водорастворимой биоцид-ной пленки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Необходимы регулярные мониторинговые исследования антибиотикорези-стентности ассоциативных возбудителей гнойно-септических инфекций в каждом конкретном стационаре и оценка вирулентных свойств микроорганизмов с целью правильной интерпретации эпидемиологической обстановки, клинической картины заболевания и обоснованной антибиотикотерапии (до окончательной бактериологической верификации доз) препаратами широкого спектра действия при тяжелых висцеральных гнойных процессах.

3. Поскольку основной причиной реинфицирования при висцеральных гнойных процессах различной локализации являются фибринозно-гнойные напластования - их элиминация из источника воспаления является патогенетически обоснованной. В связи с этим целесообразно использование локального и регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами (имозима-за) и эвакуация продуктов протеолиза через дренажные системы и при рела-паротомиях.

4. Излившиеся в брюшную полость жидкости внутренней среды организма (кровь, желчь, моча) и их инфицирование способствуют развитию распространенного гнойного перитонита, абдоминального сепсиса. Токсемия при инфицированном гемоперитонеуме обусловлена гиперпродукцией оксида азота и метгемоглобина под влиянием ферментов бактерий. В этих условиях, наряду с хирургическим пособием, гемостаз, дренирование, программиро

Библиография Диссертация по биологии, доктора биологических наук, Фадеева, Татьяна Владимировна, Иркутск

1. Абаев Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю.К. Абаев // Вестн. хир. -2005. Т. 164, № 3. - С. 107-112.

2. Абдельхамид Г.Э.-Ф. Закономерности селекции и вегетации микроорганизмов, вызывающих перитонит, при их ассоциации с желчью, мочой, кровью: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Г. Э.-Ф. Абдельхамид. -Иркутск, 2001.-22 с.

3. Адарченко А.А. Чувствительность к антисептикам у клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa / А.А. Адарченко, А.П. Красильников, О.П. Со-бещук // Антибиотики и химиотерапия. 1989. - Т. 34, № 2. - С. 902 - 907.

4. Акатов J1.K. Стафилококки / JI.K. Акатов. М., 1983. - 258 с.

5. Акимкин В.Г. Структура внутрибольничных инфекций в крупных госпиталях / В.Г. Акимкин // Военно-медицинский журнал. 1997. - Т. CCCXVII, № 2. - С. 42^46.

6. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в Сибири / под ред. Г.Г. Онищенко. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 213с.

7. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Б.Р. Гельфанд, В.А Гологорский, С.З. Бурневич и др. Москва, 2002. - 124 с.

8. Афиногенов Г.Е. Антисептики в хирургии / Г.Е. Афиногенов, Н.П. Блинов. Л.: Медицина, 1979. - 296 с.

9. Баркова Н.П. Закономерности биологического действия и квантово-меха-нических характеристик перспективных антисептических препаратов как основа новых принципов их выбора: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.30 / Н.П. Баркова. Иркутск, 1977. - 41с.

10. Барсуков А.Е. Успешное устранение осложнений в позднем послеоперационном периоде после аортобифеморального шунтирования / А.Е. Барсуков, А.В. Светланев // Вестн. хир. 2000. - № 2. - С. 88-90.

11. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов /В.Б. Белобородов // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - № 7. - С. 13-16.

12. Белобородов В.Б. Стафилококковые инфекции / В.Б. Белобородов, С.Д. Митрохин // Инфекции и антибактериальная терапия. 2002. - Т. 5, № 1. -С. 12- 18.

13. Белобородов В.Б. Инфекции, вызванные грибами, у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии / В.Б. Белобородов // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. 2004. - № 1. - С. 11-13.

14. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций / В.Б. Белобородов // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. 2005. - № 1. - С. 26-30.

15. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Колесов, П.Б. Остроумов. JL: Медицина, 1976. - 232 с.

16. Богданов И.Л. Внутрибольничные инфекции / И.Л. Богданов, С.Д. Носов, В.И. Стручков // БМЭ. 1976. - Т. 4. - С. 914-923.

17. Богомолова Н. С. Анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии / Н.С. Богомолова, Л. В. Большаков // Вестн. РАМН. 1996. - № 2. С. 3033.

18. Бондаренко В.М. Антилизоцимная активность как генетически контролируемый фактор патогенности энтеробактерий / В.М. Бондаренко, А.Л. Яблочков. Куйбышев, 1987. - С. 85-87.

19. Бриллис В.И. Методика определения адгезивности микроорганизмов / В.И. Бриллис, Т.А. Брилене, Х.П. Ленцнер // Лабораторное дело. 1986. - № 4.-С. 210-212.

20. Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов // Вестн. хир. 2000. - № 2. -С. 116-122.

21. Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов / О.В. Бухарин // Вестн. Рос. АМН. 2000. - № 2. - С. 44^19.

22. Бэлк Р. Патофизиология септического шока / Р. Бэлк // Вестн. хир. -1997.-№ 4.-С. 140-145.

23. Васильев И.Т. Патогенез функциональных нарушений желудочно кишечного тракта при перитоните: Обзор / И.Т. Васильев // Хирургия. - 1994. -№ п.-С. 41-43.

24. Венцела Р.П. Внутрибольничные инфекции / Р.П. Венцела. М.: Медицина, 1990.-665 с.

25. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.30 / С.А. Верещагина. Иркутск, 2005. - 27с.

26. Виленская И.Ф. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре / И.Ф. Виленская, П.Е. Шепринский, А.Н. Осипова // Материалы II Российской научно-практической конференции с международным участием. М., 1999. - С. 51-52.

27. Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантанты в хирургии / Д.Ф.Вильямс, Р. Роуф. -М., 1978.-552 с.

28. Владимиров Н.И. Гнойно-септические инфекции в стационаре хирургического профиля / Н.И. Владимиров, П.С. Опарин // Внутрибольничные инфекции проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1999. - С. 55-56.

29. Владимиров Н.И. Эпидемиология внутрибольничных инфекций / Н.И. Владимиров. Иркутск, 2003. - 224 с.

30. Воробьев А.А.Современные проблемы микробиологической безопасности / А.А. Воробьев // Вестн. Рос. АМН. 2002. -№ 10. - С. 9-12.

31. Гаджиев С.А. Новые дезинфектанты важнейший фактор в профилактике инфекционных осложнений при внутригрудных операциях. / С.А. Гаджиев,

32. A.А. Воронков, А.Ю. Рыбкин // XXIV конгресс международного общества хирургов.-М, 1972.-С. 187-194.

33. Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях / X. Гарау // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - № 4. - С. 278-287.

34. Гальперин Е.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Е.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 55- 59.

35. Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд // Инфекция и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3. - С. 69-70.

36. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии / Б.Р. Гельфанд,

37. B.А. Гологорский, Б.З. Белоцерковский // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. -2001.-Т. 3.-№ 7.

38. Гельфанд Б.Р. Этиологическая и нозологическая структура госпитальных инфекций в отделении реанимации хирургического профиля / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1, № 4. - С. 2-9.

39. Гольдберг Е.Д. Поиск и создание новых лекарственных препаратов в Сибири и на Дальнем Востоке / Е.Д. Гольдберг // Бюлл. СО РАМН. 2000. - № 2.-С. 102-107.

40. Горелов И.И. Метод хирургического лечения больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины / И.И. Горелов, Е.И. Ходько, Е.В. Кузьмина // Вестн. хир. 2000. - № 2. - С. 48-50.

41. Горшевкова Э.В. О циркуляции условно-патогенных бактерий в хирургическом стационаре / Э.В. Горшевкова, Д.Н. Ковкало // Клин, хирургия. -1987. -№ 1.-С. 27-28.

42. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский // Хирургия. 1997. -№-8.-С. 11-15.

43. Григорьев Е.Г. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легких и плевры / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Иркутск, 1998. -284с.

44. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Новосибирск: Наука, 2000. - 313 с.

45. Григорьев Е.Г. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике. / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Новосибирск: Наука, 2003. -206 с.

46. Григорьев Е.Г. Острый абсцесс и гангрена легкого / Е.Г. Григорьев // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. 2003. - С. 581-590.

47. Гудкова Е.И. Контроль за микробной контаминацией антисептических и дезинфекционных растворов / Е.И. Гудкова, А.П. Красильников // Лабораторное дело. 1996. -№ 1. - С. 59- 61.

48. Гукасян Г.Т. Характер микрофлоры при внутрибольничных инфекциях в условиях многопрофильного стационара / Г.Т. Гукасян, А.С. Саркисян, A.M. Кузикян // Материалы II Российской научно-практической конференции с международным участием. -М., 1999. С. 79-80.

49. Гумеров P.P. Локальный пролонгированный протеолиз в лечении абсцессов живота: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / P.P. Гумеров. Иркутск, 2001.-22 с.

50. Давыдовский И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский. 2-е изд. - М.: Медицина, 1969. - 611с.

51. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко. Киев: Здоровье, 1995. - 379 с.

52. Диагностика и санация стафилококковых бактерионосителей: Метод, рекомендации / МЗ РФ от 06.04.2001. М., 2001.

53. Дмитриева Н.В. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике / Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, А.З. Смолянский. М., 1999. - С. 65.

54. Домарадский И.В. Роль токсинов в экологии бактерий / И.В. Домарадский // Журн. микробиол. 1993. - № 1. - С. 22-24.

55. Еремин С.Р. Эпидемиология инфекций в области хирургического вмешательства / С.Р. Еремин, Л.П. Зуева // Хирургические инфекции: руководство. СПб.: Питер, 2003. - С. 131-152.

56. Ершов A.JI. Диагностика и лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний / А.Л. Ершов // Вестн. хир. 2000. - № 3. - С. 111-115.

57. Ерюхин И.А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» вследствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками / И.А. Ерюхин // Вестн. хир. -1997.-Т. 156, №2.-С. 108-111.

58. Ерюхин И.А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (часть I) / И.А. Ерюхин // Вестн. хир. 1998. - № 1. — С. 85-91.

59. Ерюхин И.А. Руководство. Хирургические инфекции. / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. - С. 291-297.

60. Ефименко Н.А. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Н.А. Ефименко, И.А. Гучев, С.В. Сидоренко. Смоленск, 2004. - 296 с.

61. Звягин А.А. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией / А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев, А.И. Курочкина // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 3. - С. 64-67.

62. Значение аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений / Б.А. Бердичевский, В. Е. Цветцих, Г. Я. Лернер и др. // Хирургия.- 1993.-№5.-С. 63-66.

63. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи / М.Н. Зубков. -Москва, 2002.-С. 210-213, 159-176, 184-192.

64. Зубков М.Н. Современные аспекты антимикробной терапии смешанных анаэробно-аэробных инфекций в абдоминальной хирургии / М.Н. Зубков // Фарматека. 2005. - № 16 (111). - С. 9-14.

65. Ибрагимов Е.Т. Диагностика и лечение послеоперационного желчного перитонита / Е.Т. Ибрагимов, С.О. Ордабеков, С.Ж. Онгарбаев // Хирургия. -1992.-№ 1.-С. 86-88.

66. Иванов Г.А. Частота выделения возбудителей инфекционных осложнений из ран различного происхождения / Г.А. Иванов, В.Ф. Лебедев, О.П. Сидель-никова // Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., 1999. - С. 155157.

67. Инфицированный панкреонекроз / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. 2003. - Т. 1, № 2. - С. 3439.

68. Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов P.M. Иммунокоррегирующая терапия при хирургической инфекции / М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин, P.M. Хаитов // Анналы хир. Гепатология. 1999. - № 4. - С. 88-95.

69. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. / Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 16-30.

70. Колесов А.П. Анаэробные инфекции в хирургии / А.П. Колесов, А.В. Столбовой, В.И. Кочеровец. Л.: Медицина, 1989. - 160 с.

71. Кондратьев К.Я. Глобальные изменения на рубеже тысячелетий / К.Я. Кондратьев // Вестн. Рос. АН. 2000. - № 9. - С. 788-796.

72. Конформационные изомеры комплексов гемоглобина с окисью азота, возникающие в крови при действии нитрита натрия / Я.И. Ажипа, В.

73. П.Реутов, Л.П. Каюшин, Е.И. Никишкин // Изв. АН СССР. Сер. Биол. 1983. -№ 2. -С. 240-250.

74. Котляров Г.А. Лабораторный контроль внутрибольничной инфекции мочевой системы в урологическом стационаре / Г. А.Котлярова, Л.А. Нефедова, Е. Е. Кудрянова // Урол. и нефрол. 1999. -№ 2. - С. 42-45.

75. Красильников А.П. Клиническое значение и методические подходы к определению чувствительности-устойчивости бактерий к антисептикам / А.П. Красильников, А. А. Адарченко // Антибиотики и химиотерапия. 1991. - № 9. - С. 39-44.

76. Красильников А.П. Справочник по антисептике / А.П. Красильников. -Мн: Выш. шк., 1995. 367 с.

77. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалиев. -М.: Медицина, 1985.-271 с.

78. Лемешевская М.В. Клинико-эпидемиологические аспекты Clostridium difficile ассоциированных заболеваний: Автореф. дис.канд мед наук: 14.00.30 / М.В. Лемешевская. - Иркутск, 2003. - 22с.

79. Литогенность желчи у больных желчекаменной болезнью с различными морфологическими изменениями в ткани печени / Х.Л. Арипов, Н.У. Арипов, Б.А. Магрупов и др. // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 21-22.

80. Малиновский Н.Н. Антисептические препараты на основе октенидингид-рохлорида / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников, И.Е Рубашная // Хирургия. 1997.-№8.-С. 8-11.

81. Малышев А.В. Патогенетическое обоснование пролонгированного протеолиза в хирургии органов мочеполовой системы: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.16, 14.00.27 / А.В. Малышев. Иркутск, 2000.-23 с.

82. Мальцева В.Н. Новый способ определения бактерицидности кожи / В.Н. Мальцева, Т.А. Насонова // Лабораторное дело. 1989. - № 2. - С. 56-57.

83. Маслякова Г.И. Сущность и значение ДВС синдрома при остром перитоните / Г.И. Маслякова //Хирургия. - 2002. - № 1. - С. 21-23.

84. Методические рекомендации по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам: Метод, рекомендации / МЗ РФ № 1100-26-0-117 от 10.01.2000 г. -М., 2000.

85. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения № МУ 287-113 от 30.12.98.-М., 2000г.

86. Милани У. Частота и статистические аспекты клинической и экспериментальной бактериологии хирургической инфекции / У. Милани // XXIV конгресс международного общества хирургов. М., 1972. - С. 29- 32.

87. Мильков Б.О. Понятие нормы для патологического состояния (на примере перитонита) / Б.О. Мильков // Клин. хир. 1993. -№ 3. - С. 51-53.

88. Митрохин С.Д. Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта / С.Д. Митрохин // Инфекции и антибактериальная терапия. — 2002. -Т. 4,№4.-С. 124 -126.

89. Мотавкин П.А. Клиническая и экспериментальная патофизиология легких / П.А. Мотавкин, Б.И. Гельцер М.: Наука, 1998. - 365 с.

90. Нечаев Е.В. Сочетанное применение физических и химических методов санации брюшной полости в лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Е.В. Нечаев-Иркутск, 1998. -24 с.

91. Нозокомиальная пневмония в хирургии / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерков-ский, Д.Н. Проценко и др. // Инфекции в хирургии. 2004. - № 3. - С. 66-72.

92. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольнич-ными инфекциями: Приказ МЗ РФ № 720 от 31.07.78.

93. Об утверждении методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях: Приказ МЗ РФ № 184 от 16.06.97.

94. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: Приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.97.

95. Паркер М.Г. Внутриболышчные инфекции / М.Г. Паркер. М.: Медицина, 1979.-58 с.

96. Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита/ Д.Ф. Перфильев // Хирургия. 1998. -№ 12. - С. 24-27.

97. Петухова И.Н. Динамика устойчивости Pseudomonas aeruginosa к цефта-зидиму в онкологическом стационаре / И.Н. Петухова, Н.В. Дмитриева, А.З. Смолянская // Инфекции и антибактериальная терапия. 2002. - Т. 4, № 4. -С. 113-116.

98. Пехов А.П. Плазмиды бактерий / А.П. Пехов. М., 1986. - 224 с.

99. Покровский В.И. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / В.И. Покровский, Н.А. Семина // Журн. эпидемиол. и инфекц. болезни. 2000. -№ 5. - С. 12-14.

100. Покровский В.И. Человек и микроорганизмы. Здоровье и болезнь / В.И. Покровский // Вестн. Рос. АМН. 2000. -№ 11. - С. 3-6.

101. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. -383 с.

102. Проблема постинъекционных осложнений / И.В. Напелова, В.В. Фетцер, И.З. Сергеева и др. / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5. - С. 26-27.

103. Профилактика внутрибольничных инфекций: Методическое письмо МП 3.1.6-001, 2003 год. 3.1.6 // Организация и проведение микробиологического контроля качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в учреждениях здравоохранения. 2003.

104. Пхакадзе Т.Я. Применение новых антисептиков и дезинфектантов в хирургии / Т.Я. Пхакадзе, Н.С. Богомолова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. - № 1. - С. 28-31.

105. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / В.И. Никитенко, В.В Захаров, А.В. Бородин и др. // Хирургия. 2001. - № 4. -С. 63-66.

106. Руднов В.А. Современное клиническое значение синегнойной инфекции и возможности ее терапии у пациентов отделений реанимации / В.А. Руднов // Инфекции и антибактериальная терапия. 2002. - Т. 4, № 6. - С. 170-177.

107. Рябова Г.А. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности / Г.А. Рябова, Ю.М. Азизов //Анестезиология и реаниматология. 2001. — № 1. - С. 8-13.

108. Савельев В. С. Инфекционно-токсический шок при перитоните (патогенетические механизмы и основные пути лечения) / B.C. Савельев, В.А. Голо-горский., Б.Р. Гельфанд // Вестн. хир. 1987. - № 8. - С. 3-10.

109. Садохина Л.А. Исследование маркеров эндогенного синтеза окиси азота при распространенном гнойном перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Л.А. Садохина. Иркутск, 2001. - 20 с.

110. Семендяев А.А. Эндохирургическое лечение абсцессов малого таза и трубной беременности / А.А. Семендяев. Новосибирск: Наука, 2002. -169 с.

111. Семина Н.А. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской федерации // Н.А. Семина, Н.С. Прямухина, Н.Я. Жилина // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунологии. 1995. - № 2. - С. 30-34.

112. Семина Н.А. Новое в профилактике госпитальной инфекции / Н.А. Семина // Информ. бюлл. М., 1999. - № 2 . - С. 5-6.

113. Сергиев В.П. Инфекционные болезни и цивилизация / В.П. Сергиев, Н.А. Малышев, И.Д. Дрынов // Рос. мед. вести. 2000. - Т. V, № 3. - С. 13-17.

114. Серов В.В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее / В.В. Серов // Арх. пат. 1997. - Т. 59, вып. 4. - С. 3-5.

115. Сидельников В.О. Медицинская помощь обожженным в локальных военных конфликтах / В.О. Сидельников, Б.А. Парамонов, С.Н.Татарин // Военно-медицинский журнал. 2002. - Т. 323 (7). - С. 35-39.

116. Сидоренко С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев. М.: «Бионика», 2003. - 208с.

117. Сидоренко С.В. Новые возможности в области применения фторхино-лов, проблемы резистентности /С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т. 48 (3/1). - С. 12-19.

118. Сидоренко С.В. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: клиническое значение и этиотропная терапия / С.В. Сидоренко // Инфекции в хирургии. 2004. - № 3. - С. 86-90.

119. Синопальников А.И. Вентиляторассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная терапия / А.И. Синопальников, Ю.К. Дмитриев // Российские медицинские вести. 2000. - № 5 (3).-С. 45-51.

120. Слепых Н.И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости / Н.И. Слепых // Вестн. хир. 2000. - Т. 159, №2.-С. 39^3.

121. Соколов В.А. Инфекционные осложнения при политравме / В.А. Соколов // Вестн. травматологии и ортопедии. 1999. - № 3. - С. 63-71.

122. Страчунский JI.C. Рекомендации по оптимизации антимикробной химиотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями в ОРИТ: Пособие для врачей / Л.С. Страчунский, Г.К. Ре-шедько. — Смоленск: Боргес, 2002. 22 с.

123. Титов Л.П. Микробиологический мониторинг устойчивости возбудителей внутрибольничных инфекций к антимикробным препаратам. / Л.П. Титов, А.А. Адарченко, Е.И. Гудкова // Мед. новости. 1999. - № 8. - С.8-10.

124. Толузаков В.Л. Консервативное лечение острых нагноений легкого / В.Л. Толузаков, В.Т. Егизарян. Л.: Медицина, 1985. - 172с.

125. Тотолян А.А. Генетика патогенности микроорганизмов / А.А. Тотолян // Вести. РАМН. 2000. - № 11. - С. 29-33.

126. Усвяцев Б.Я. Биотипирование стафилококков с использованием математических методов / Б.Я. Усвяцев // Лабораторное дело. 1986. - № 11. - С. 28-30.

127. Условия жизни и здоровья населения Иркутской области / Я.А. Лещен-ко, Г.М. Бодиенкова, B.C. Рукавишников и др. Иркутск, 2001. - 221 с.

128. Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61. - 64.

129. Ушкалова Е.А. Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей: современное состояние вопроса / Е.А. Ушкалова // Фарматека. 2005. -№ 16 (111).-С. 15-22.

130. Характеристика микрофлоры, выделенной при острых воспалительных заболеваниях легких и плевры / О.М. Амбранзон, Н.Н. Елагина, О.Л. Карта-шова и др. // Журн. микробиол. 2003. - № 4. - С. 44-47.

131. Хачатрян Н.Н. Сульперазон в лечении интраабдоминальной инфекции / Н.Н. Хачатрян, С.А. Ионов, С.В. Хмелевский // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. 2005. - № 1. - С. 44-49.

132. Черкасский Б.Л. Механизмы эволюции эпидемического процесса / Б.Л. Черкасский // Вестн. Рос. АМН. 2000. - № 11. - С. 3-6.

133. Чернявская О.М. Лекарственная устойчивость условно-патогенных бактерий, выделенных из различных источников / О.М. Чернявская, Н.Ф. Бру-скина // Антибиотики и химиотерапия. 1991. - Т. 36, № 9. - С. 7-9.

134. Фадеева Т.В. Закономерности микробиальной контаминации при гнойном перитоните и механизмы эффективности регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами: Дис. . канд. биол. наук // Т.В. Фадеева. -Иркутск, 1998.- 118 с.

135. Физиология иммунной системы и экология / В.А. Черешнев, Н.Н. Кеворков, Б.А. Бахметьев и др. // Иммунология. 2001. - № 3. - С. 12-16.

136. Филатов Н.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в стационарах хирургического профиля / Н.Н. Филатов, А.С. Ермолова. М., 1995. -50 с.

137. Шевченко Ю.Л. Микроорганизмы и человек. Некоторые особенности их взаимосуществования на современном этапе / Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Онищен-ко // ЖМЭИ. 2001. -№ 2. - С. 94-104.

138. Шевола Д. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике / Д. Шевола, Н.В. Дмитриева. М., 1998. - 128 с.

139. Эволюция микробов и ее медицинское значение / Л.П. Титов, В.И. Вотяков, А.К. Кожемякин, Л.И. Мосина // Здравоохранение. 2002. - № 8. - С. 30-35.

140. Эпидемиологический анализ смертности от сепсиса / И.В. Ходарева, Е.Б. Брусина, Н.Т. Порхачев и др. II Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. - Т. 5. — С. 37.

141. Эффективность имипенем/циластина в комплексной терапии тяжелых анаэробно-аэробных инфекций костей и мягких тканей / С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутившенко и др. // Хирургия. 2002. - № 7. - С. 50-56.

142. Яковлев С.В. Современная антибактериальная терапия в таблицах / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев. М., 1999. - С. 18-36.

143. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита / С.В. Яковлев // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. 2000. - Т. 2, № 4. - С.18-36.

144. Яковлев С.В. Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций / С.В. Яковлев // Инфекции в хирургии. 2004. - № 3. -С. 73-80.

145. Яковлев С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций / С.В. Яковлев // Consilium Medicum. Сер. Хирургия. -2005.-№ 1.-С. 31-36.

146. Яфаев Р.Х. Эпидемиология внутрибольничной инфекции / Р.Х Яфаев, Л. П. Зуева. Л.: Медицина, 1989. - 168 с.

147. Aldridge К. Е. Anaerobes in polymicrobial surgical infections: incidence, pathogenicity, and antimicrobial resistance / К. E Aldridge // Europ. J. Surg. -1994.-Vol. 573, Suppl. 1.-P. 31-37.

148. Allewelt M. Diagnosis and therapy of abccess forming pneumonia / M. Allewelt, H. Lode // Ther Umsch. 2001. - Vol. 80. - P. 599-603.

149. Anti-infective efficacy of antiseptic coated intramedullary nails / R.O. Da-rouiche, J. Fammer, C. Chaput et al. // J. Bone Joint Surg. A. 1998. - Vol. 80. -P. 1336- 1340.

150. Antonelly M. Sepsis and Septic Shock: Pro-Inflammatory or Anti Inflammatory State? / M. Antonelly // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - P. 536.

151. Archer G.L. Antimicrobial susceptibility of coagulase-negative staphylococci / G. L. Archer, M.W. Climo // Antimicrob. Agents. Chemother. 1994. - Vol. 38. -P. 2231-2237.

152. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Flash sterilization: steam sterilization of patient care items for immediate use (ANSI/AAMI ST37-1996). Arlington (VA): Association for the Advancement of Medical Instrumentation. 1996.

153. Aujard Y. Hospital infection / Y. Aujard, E. Bingen // Press medicale. 1997. -Vol. 26, № l.-P. 39^44.

154. Ayliffe G.A. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection / G.A. Ayliffe // Rev. Infect. Dis. 1991. - Vol. 13, Suppl. 10. - P. 800804.

155. Bacha K. Therapeting aspects of renal abscess. Report of 50 cases / K. Bacha, M. Miladi, L. Ben Hassine // Prog. Urol. 2001. - Vol. 11, № 3. - P. 444-449.

156. Bacterial translocation in experimental shock is dependent on the stains in the istestinal flora / M. Ljungdant, V. Lundholm, M. Katouli et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35, № 4. - P. 389-397.

157. Balk R.A. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock / R.A. Balk // Crit. Care Med. 2000. -Vol. 16, №2.-P. 337-352.

158. Barie P.S. Management of Complicater Intra-Abdominal Infections / P.S. Barie // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 6. - P. 46Ф-478.

159. Bartlett J.G. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia / J.G. Bartlett, P. O'Keefe, F.P. Tally // Arch. Intern. Med. 1986. - Vol. 146, № 5. - P. 868-871.

160. Bartley J. M. APIC state-of-the-Art report: the role of infection control during construction in health care facilites / J.M. Bartley // American J. of Infection Control. 2000. - Vol. 28, № 2. - P. 156-169.

161. Beck-Sague C. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. National Nosocomial Infections Surveillance System / C. Beck-Sague, W.R. Jarvis // J. Infect. Dis. 1993. - Vol. 167.-P. 1247-1251.

162. Bennett S.N. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol / S.N. Bennett, M.M. McNeil, L.A. Bland // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 147-154.

163. Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the treatment and prevention of nosocomial infections / E. Bergogne-Berezin // Drugs. 1999. - Vol. 58, Suppl. 1. -P. 51-67.

164. Bernard L. Bacterial contamination of hospital physicians stethoscopes / L. Bernard, A. Kereveur, D. Durand // Infect. Control and Hosp. Epidem. 1999. -Vol. 9.-P. 626-627.

165. Bone R.C. Gram-negative sepsis: Background clinical features, and intervention / R.C. Bone // Chest. 1992. - Vol. 100, № 3. - P. 802-808.

166. Bone R.C. How Gram-positive organisms Cause Sepsis / R.C. Bone // J. Crit. Care. 1993. - Vol. 8. - P. 51-59.

167. Bonten M.J.M. Nosocomial pneumonia / MJ.M. Bonten, D.C. Bergmans // Hospital Epidemiology and Infection Control / C.G. Mayhall. 2nd ed. - Lippin-cott: Williams & Wilkins, 1999. - P. 211- 238.

168. Bouza E.A. European perspective on nosocomial urinary tract infections. I. Report on the microbiology, workload, etiology and antimicrobial susceptibility / E. A. Bouza, A. Voss // Clin. Microbiol. Infect. 2001. - Vol. 7. - P. 523-531.

169. Bowler P.G. Wound microbiology and associated approaches to wound management / P.G. Bowler, B.I. Duerden, D.G. Armstrong / Clin. Microbiol. Rev. -2001. Vol. 14. - P. 244-269.

170. Boyce J.M. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a hospital after exposure to a health care worker with chronic sinusitis / J.M. Boyce // Clin Infect. Dis. 1993. - Vol. 17. - P. 496-504.

171. Brook I. Aerobic and anaerobic bacteriology of wounds and cutaneous abscesses /1. Brook, E. H. Frazier // Arch. Surg. 1990. - Vol. 125. - P. 1445-1451.

172. Brook I. Urinary tract and genito urinary suppurative infections due to anaerobic bacteria /1. Brook // Int. J. Urol. - 2004. - Vol. 11, № 3. - P. 4534- 4541.

173. Burke J.P. Antibiotic use and microbial resistance in infensive care units / J.P. Burke, S.L. Pestonik // Chemotherapy. 1999. - Vol. 6. - P. 530-535.

174. Centers for Disease Control. Nosocomial outbreak of Rhizopus infections associated with Elastoplast wound dressings-Minnesota // MMWR 1978. - Vol. 27.-P. 33-34.

175. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections

176. Surveillance (NNIS) system report, data summary from Januaru 1990 May 1999 // Am. J. Infect. Control. - 1999. - Vol. 27, № 6. - P. 520-532.

177. Chien J.W. Salata R.A: Use of linezolid, an oxazolidinone, in the treatment of multi-rung resistant gram-positive bacterial infections / J.W. Chien, M.L. Kusia // Clin. Infect. Dis. 2000. - Vol. 30. - P. 146-151.

178. Consumpion of Imipenem correlates with |3-Lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa / P.M. Lepper, E. Grusa, H.Reichl et al. / Antimicrob. Agents. Chemother. 2002. - Vol. 46, № 9. - P. 2920 -2925.

179. Crump J. Inravascular catheter-associated infection / J. Crump, P. Collignon // Eur. J. Clin. Micribiol. Infect. Dis. 2000. - Vol. 19. - P. 18.

180. Cunha B.A. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations. / B.A. Cunha // Med. Clin. North Am. 2001. - Vol. 85, № 1. - P. 79-114.

181. Dancer S.J. Mopping up hospital infection / S.J. Dancer // J. Hosp. Infect. -1999. Vol. 43, № 2. - P. 85-100.

182. Deitch E.A. Endotoxin induced bacterial translocation: a study of mechanisms / E.A. Deitch, R.D. Special // Surgery. - 1989. - Vol. 106, № 2 - P. 292 -300.

183. De Lalla F. Antimicrobial Chemotherapy intone Control of Surgical Infections Complications / F. De Lalla // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - P. 440446.

184. Delinger R.P. Cardiovascular management of septic shok / R.P. Delinger // Crit. Care Med. -2003.-Vol. 31, №3. -P. 946-955.

185. De Pauw B.E. Treatment of Fungal Infections in Surgical Patients ~ Using Conventional Antifungals / B.E. De Pauw, J.P. Donnelly, B. Kullberg // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - P. 494-504.

186. Diggins F.E.W. The true history of the discovery of penicillin, with refutation of the misinformation in the literature / F.E.W. Diggins // Br. Biomed. Sci. 1999. -Vol. 56.-P. 83-93.

187. Dinkel R.H. A survey of nosocomial infections and their influence on hospital mortality rates / R.H. Dinkel, U. Lebok // J. Hosp. Infect. 1994. - Vol. 28, №4.-P. 297-304.

188. Eaton B.D. Molecularscreening of Enterococcus virulence determinants and potential for genetic exchange between food and medical isolates // B.D. Eaton, M.J. Gasson // Appl. Envir. Microbial. 2001. - Vol. 67. - P. 1628-1635.

189. Edlund C. Ecological impact of antimicrobial agents on human intestinal microflora / C. Edlund, C.E. Nord // Alpe. Adria. Microbiol. J. 1993. - Vol. 3. -P. 137-164.

190. Edmiston C.T. Jr. Bacterial translocation / C.T. Jr.Edmiston, R.E. Condon // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol. 173, № 1. - P. 73-83.

191. Emori T.G. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory / T.G. Emori, R.P. Gaynes // Clin. Microb. Rev. 1993. -Vol. 6.-P. 428-442.

192. Erbay H. Nosocomial infections in intensive care unit in Turkish university hospital: a 2-year survey / H. Erbay, A.N. Yalcin, S. Serin // Intensive Care Med. -2003. Vol. 29, № 9. - P. 1482-1488.

193. Estrada B. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community / B. Estrada // Infect. Med. 2001. - Vol. 18, № 10. - P. 452.

194. Farthman E.N. Epidemiology and pathophysiology of intraabdominal infection / E. N. Farthman, U. Schoffel // Infection. 1998. - Vol. 26. - P. 329-334.

195. Finegold S.M. Anaerobic infections in humans: An overview / S.M. Finegold // Anaerobe. 1995. - Vol. 1. - P. 3-9.

196. Fleenor-Ford A. Vancomicin-resistantenterococci: implications for surgeons / A. Fleenor-Ford, M.K. Hayden, R.A. Weinstein // Surgery. 1999. - Vol. 125, № 2.-P. 121-125.

197. Foster T J. Plasmid-determined resistance to antimicrobial drugs and toxic metal ions in bacteria / T.J. Foster // Microbiol. Rev. 1983. - Vol. 47. - P. 361— 409.

198. Fridkin S.K. Antimicrobial resistance in intensive care units / S.K. Fridkin // Clin. Chest. Med. 1999. - Vol. 20.-P. 303-316.

199. Freuborg N.B. Evidence for nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococci colonizing intravascular devices / N.B. Freuborg, B. Cauliez, J-F. Lemeland // Clin. Microbiol. 1999. - Vol. 37, № 4. - P. 1182-1185.

200. Fryclin B. Transmission of urinary bacterial strains between patients with indwelling catheters-nursing in the same room and in separate room compared / B. Fryclin, S. Haeggman, L. Burman // J. Hosp. Infect. 1997. - Vol. 36. - P. 147153.

201. Ganzales-Barca E. Predisposition factors of S. aureus bacteriemia in neutropenic patients with cancer / E. Ganzales-Barca, J. Carratala // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001. - Vol. 20. - P. 117-119.

202. Gastmeier P. Nosocomial urinary tract infection: many unresolved questions / P. Gastmeier // Clin. Microbiol. Infect. 2001. - Vol. 7. - P. 521-523.

203. Gerardo S.H. Bilophila wadsworthia. Clinical Isolates Compared by Polymerase Chain Reaction Fingerprinting / S.H. Gerardo, M. Marina, D. Citron // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25, Suppl. 2. - P. 291-294.

204. Giamarellou H. Fourth Generation Cephalosporins in the Antimicrobial Chemotherapy of Surgical Infection / H. Giamarellon // J. Chemotherapy. 1999. -Vol. 11, №6. -P. 486-493.

205. Giamarellou H. Preschibing qidelines for severe Pseudomonas infections / H. Giamarellou // J. Antimicrob. Chemother. 2002. - Vol. 49. - P. 229 -233.

206. Global climate change and emerging infections diseases / J.A. Patz, P.R. Erstein, Th.A. Burke, J.M. Balbus // JAMA. 1996. -Vol. 275, № 3. - P. 217223.

207. Hanley E.M. Evaluation of an antiseptic triple-lumen catheter in an intensivecare unit / E.M. Hanley, A. Veeder, T. Smith // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, №2.-P. 366-370.

208. Hardin W.D. Aseptic technique in the operating room. / W.D. Hardin, R.L. Nichols // Surgical Infections. Boston: Little, Brown and Co; 1995. - P. 109-118.

209. Hau T. Biology and treatment of peritonitis: the historic development of current concepts / T. Hau // J. Amer. College Surg. 1998. - Vol. 186, № 4. - P. 475-483.

210. Hedberg M. Antimicrobial susceptibility of Bacteroides fragilis group isolates in Europe / M. Hedberg, C.E. Nord // Clin. Microbiol Infect Dis. 2003. -Vol. 9.-P. 475-480.

211. Henderson V.J. Emerging and reemerging microbial threats. Nosocomial fungal infections / V.J. Henderson, E.R. Hirvela // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131, № 3. - P. 330-337.

212. Herwaldt L.A. Nosocomial infections associated with anesthesia / L.A. Herwaldt, J. Pottinger, S.A. Coffin. // Hospital epidemiology and infection control / C.G. Mayhall. Baltimore: Williams &amp Wilkins, 1996. - P. 655-675.

213. Hospital Infection Program, National Center for Infectious Diseases. CDC. 1998 Notice to Readers: Fourth Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections. MMWR, February 25, 2000. Vol. 49 (07).

214. Induction or Release of Tumor Necrosis Factor and IL-6 from Human Mononuclear Cells by bacteroides strains / E. Nagy, I. Mandi, I. Szoke et al. // Anaerobe. 1998. - Vol. 4. - P. 133-138.

215. In vitro activity of (3-lactams in combination with other antimicrobial agents against resistant strains of Pseudomonas aeruginosa / W. Song, H.J. Woo, J.S. Kim, K.M. Lee // Int. Antimicrob. Agents. 2002. - Vol. 21, № 1. - P. 8-12.

216. Jarvis W.R. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species / W.R. Jarvis // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 20. - P. 15261533.

217. Jarvis W.R. Respirators, recommendations, and regulations: the controversy surrounding protection of health care workers from tuberculosis / W.R. Jarvis, E.A. Bolyard, C.J. Bozzi // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122. - P. 142-146.

218. Karchmer A. Infection of intracardic devices / A. Karchmer, D. Longworth // Inf. Dis. Clin. North Amer. 2002. - Vol. 16, № 2. - P. 477-505.

219. Kasten M. Bilophila wadsworthia bacteremia in two patients with hepatic abscesses / M. Kasten, J.E. Rosenblatt, D. J. Gustafson // Clin. Microbiol. 1992. -Vol. 30.-P. 2502-2503.

220. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia / M.H. Kolef // New Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 627- 634.

221. Larson E. Nosocomial infection rates as an indicator of quality / E. Larson, L.F. Oram, E. Hedrick // Med. Care. 1988. - Vol. 26, № 7. - P. 676-684.

222. Levin A.S. Acinetobacter infections: a role for sulbactam combinations in overcoming an emerging worldwide problem / A.S. Levin // Clin. Microbiol Infect. 2002. - Vol. 8. - P. 144-153.

223. Livermore D.M. Beta-lactamases in laboratory and clinical resistence / D.M. Livermore // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - Vol. 8. - P. 557-584.

224. Maki L.G. Nosokomial bacteraemia: An epidimiologic overview / L.G. Maki //Amer. J. Med. 1981. - Vol. 70. - P. 719- 732.

225. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia / P.E. Marik // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344, № 9. - P. 665-671.

226. Marina M. Bilophila wadsworthia in Brain Abscess Case / M. Marina, K. Ivanova, M. Ficheva // Report. Anaerobe. 1997. - Vol. 3. - P. 107-109.

227. Marshall W.F. Xanthomonas maltophilia: an emerging nosocomial pathogen / W.F. Marshall, M.R. Keating, J.P. Anhalt // Mayo Clin. Proceed. 1989. - Vol. 64.-P. 1097-1104.

228. Mastro T.D. An outbreak of surgical-wound infections due to group A streptococcus carried on the scalp / T.D. Mastro, T.A. Farley, J.A. Elliott // N. Engl. J Med. 1990. - Vol. 323. - P. 968-972.

229. Mermel L. Prevention of intravascular catheter-related infections / L. Mermel // Ann. Inter. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 391-402.

230. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as causative agent of postoperative intra-abdominal infection: relation to nasal colonization / L. Fierobe, D. Deere, C. Muller et al. // Clin. Infect. Dis. 1999. - P. 1231- 1238.

231. Mittelkotter U. Antimicrobial prophylaxis for abdominal surgery: is there need for metronidazole / U. Mittelkotter // J. Chemotherapy. 2001. - Vol. 13, № 1 - P. 27- 34.

232. Moberg C.L. Rene Dubos: a harbinger of microbial resistance to antibiotics / C.L. Moberg // Microbe. Drug Resistance. 1996. - № 2 (3). - P. 287-297.

233. Modai J. High-Dose Intravenous Fluoroquinolones in the treatment of Severe Infections / J. Modai // J. Chemotherapy. 1999. -Vol. 11. - P. 478^185.

234. Monitoring of Antimicrobal Prophylaxis in General Surgery / S. Colizza., A. Picconi, G. Blasi et al. // J. Chemotherapy. 1999. -Vol. 11, № 6. - P. 573-577.

235. Moro M.L. Risk factors for surgical wound infections in clean surgery: a multicenter study. Italian PRINOS Study Group / M.L. Moro, M.P. Carrieri, A.E. Tozzi // Ann. Ital. Chir. 1996. - Vol. 67. - P. 13-19.

236. Mundu L.M. Relationships between Enterococcal virulence and antimicrobial resistance / L.M. Mundu, D.F. Sahm, M. Gilmore // Clin. Microb. Rev. -2000.-Vol. 13.-P. 513-522.

237. Murray B.E. Vankomycin-resistant enterocci / B.E. Murray // Am. J. Med. -Vol. 101.-P. 284-293.

238. Nasal carriage of and infection with Staphylococcus aureus in HIV- Infected patens / M.H. Nguyen, C.A. Kauffman, R.P. Goodman et al. // Ann. Intern. Med. -1999. Vol. 130. - P. 221-225.

239. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia / C. Von Eiff, K. Becker, K. Stammer et al. // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 344, № 1. - P. 1116.

240. Nosocomial infections in elderly patients in the United States, 1986-1990. National Nosocomial Infections Surveillance System / T.G. Emori, S.N. Banerjee, D.H. Culver et al. // Am. J. Infect. Control. 1998. - Vol. 26, № 5. - P.522-533.

241. Nicole L.E. Prior antimicrobial therapy and resistance of Enterobacter, Citro-bacter and Serratia to third generation cephalosporins / L.E. Nicole // J. Hosp. Infect. 1988. - Vol. 11. - P. 311-327.

242. O'Donnel J.A. The fluoroquinolonec / J.A. CTDonnel, S.P. Gelone // Infect. Dis. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 14 - P. 489-513.

243. Oppenheim B. Optimal management of central venous catheter-ralated infections what is the evidence? / B. Oppenheim // J. Infect. - 2000. - Vol. 40 -P. 26-30.

244. Page C.P. Antimicrobial Prophylaxis for Surgical Wounds: Guidelines for Clinical Care / C.P. Page, J.M. Bohnen, J.R. Fletcher // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128.-P. 79-88.

245. Passaro D J. Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out-of-hospital source / D.J. Passaro, L. Waring, R. Armstrong // J. Infect. Dis. -1997. Vol. 175, № 4. - P. 992-995.

246. Paterson D.L. Extended spectrum beta-lactamases: a call for improved detection and control / D.L. Paterson, V.L. Yu // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 29. -P. 1419-1422.

247. Patterson T.F. Role of New Azoles in Surgical Patients / T.F. Patterson // Chemotherapy. 1990. - Vol. 11. - P. 643-646.

248. Pennington J.E. Pseudomonas aeruginosa pneumonia and other respiratory tract infections / J.E. Pennington // Pseudomonas Aeruginosa: Infections and Treatment / A. Batch, R.P. Smith. 1st ed. - Marcel: Dekker, 1995. - P. 159-181.

249. Penzak S.R. Stenotrophomonas (Xantomonas) maltophilla: a multirung resistant nosokomial pathogen / S.R. Penzak, B.J. Abate // Pharmacotherapy. 1997. -Vol. 17.-P. 293-301.

250. Peters G. The changing pattern of coagulase-negative staphylococci as infectious pathogens / G. Peters, C. von Eiff, M. Herrmann // Curr. Opin. Infect. Dis. 1995.-Vol. 8, Suppl. l.-P. 12-19.

251. Philippon A. Two resistance phenotypes to b-lactams of Alcaligenes denit-rificans subsp. xylosoxydans in relation to lactamase types / A. Philippon, K. Mensah, G. Fournier // J. Antimicrob. Chemother. 1990. - Vol. 25. - P. 698-700.

252. Pinner R.W. Trends in infectious diseases mortality in the Unites States / R.W. Pinner // JAMA. 1996. - Vol. 275, № 3. - P. 189-193.

253. Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths / D. Pittet, R.P. Wenzel // Arch. Intern. Med. 1995.-Vol. 155,№ ll.-P. 1177-1184.

254. Possamai C. Multiple Organ Failure Due to Clostridium difficille Sepsis / C. Possamai, U. Corbanese, G. Possamai // Minerva Anestesiol. 1997. - Vol. 63. -P. 205-207.

255. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intraabdominal sepsis / A. Sitges-Serra, M.J. Lopez, M. Girvent et al. // Br. J. Surg. -2002. Vol. 89. - P. 361-367.

256. Raad I. Management of intravascukar catheter-related infections /1. Raad // J. Antimicrob. Chemother. 2000. - Vol. 45. - P. 267-270.

257. Raad I. Vancomycin-resistant enterococci / I. Raad, R.C. Moellering // Clin. Infect. Dis. 1998. - Vol. 26, № 5. - P. 1196-1199.

258. Rello J. Optimal use of antibiotics for intubation-associated pneumonia / J. Rello, E.Diaz // Intens. Care Med. -2001. Vol. 27. - P. 337-339.

259. Renal abscess: recovery without hospitalization and drainage // D. Malino, P. Anastasio, E. Casoli, N.G. De Santo // Clin. Nephrol. 2001. - Vol. 56, № 2. - P. 169-171.

260. Richet H.M. Analysis of risk factors for surgical wound infections following vascular surgery / H.M. Richet, C. Chidiac, A. Prat II Am. J. Med. 1991. - Vol. 91, Suppl. 3B.-P. 170-172.

261. Richet H.M. A cluster of Rhodococcus (Gordona) bronchialis sternal-wound infections after coronary-artery bypass surgery / H.M. Richet, P.C. Craven, J.M. Brown//N. Engl. J. Med. 1991.-Vol. 324.-P. 104-109.

262. Risk factors in surgery / R. Dionigi, F. Rovera, F. Dionigi et al. // J. Chemotherapy. 2001.-Vol. 13, № 1.-P. 6-11.

263. Risk factors for late-onset nosocomial pneumonia caused by Stenotropho-monas maltophilla in critically ill trauma patients / S.D. Hanes, K. Demirkan, E. Tolley et al. // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35, № 3. - P. 228 -335.

264. Rupp M. Characterisation of S. epidermidis polysaccharide intercellular ad-hesion/hemagglutinin in pathogenesis of intracellular catheter-associated infection in a rat model / M. Rupp, J. Ulphani // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67. - P. 2656- 2659.

265. Safdar N. Risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial resistant S.aureus, Enterococcus spp., Gram-negative bacilli, C.difficile, and Candida / N. Safdar, D. Maki // Annals of Int. Med. 2002. - Vol. 136, №11. -P. 341-365.

266. Sands K. Surgical site infections occurring after hospital disharde IK. Sands, G. Vineyard, R. Piatt // J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 173. - P. 963-970.

267. Schmitt С. К. Bacterial toxins: friends or foes / С. K. Schmitt, A. D O' Brie // Emerg. Infect. Dis. 1999. - Vol. 5, № 2. - P. 224-234.

268. Schulin T. Coagulase-negative staphylococci as a cause of infections related to intravascular prosthetic devices: limitations of present therapy / T. Schulin, A. Voss // Clin. Microbiol. Infect. 2001. - Vol. 7, Suppl. 4. - P. 80-90.

269. Scott M.A. Bacterial skin infections // M.A. Scott // Prim Care. 1989. -Vol. 16.-P. 591-602.

270. Sheretz R.J. A cloud adult: the Staphylococcus aureus-virus interaction revisited / RJ. Sheretz, D.R. Reagan, K.D. Hampton // Ann. Intern. Med. 1996. -Vol. 124.-P. 539-547.

271. Short-Chain Fatty Acids Produced by Anaerobic Bacteria Inhibit Phagocytosis by Human Lung Phagocytes / C. Eftimiadi, M. Tonetti, A. Cavallero et al. //J. Infect. Dis.-1990.-Vol. 161.-P. 138-142.

272. Simonsen L. Trends in infectious disease hospitalizations in the United States, 1980-1994 / L. Simonsen, L.A. Conn, R.W. Pinner // Arch. Intern. Med. -1998.-Vol. 158, № 17.-P. 1923-1928.

273. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections // J.S. Solom-kin // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - P. 97-99.

274. Songer J.G. Bacterial phospholipases and their role in virulence / J.G. Songer // Trends. Microbiol. 1997. - Vol. 5. - P. 156-161.

275. Staphylococcus aureus bacteriuria and surgical site infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus / M. Matsukawa, Y. Kunishima, S. Takahashi et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001. - Vol. 17, № 4. - P. 327-330.

276. Stephan F. Nosocomial infections and outcome of critically ill elderly patients after surgery / F. Stephan, A. Cheffi, F. Bonnet // Anesthesiology. 2001. -№ 94, № 3. - P. 407414.

277. Stephen D.J. Eearly defection of arterial bleeding in acute pelvic trauma / D. J. Stephen, H. J. Kreder, A.C. Day // J. Trauma. 1999. - Vol. 19, № 47. - P. 638 -642.

278. Stone H.H. Incidence and significance of intraperitaneal anaerobic bacteria / H.H. Stone, L.D. Kolb, C.E. Geheber // Ann. Surg. 1975. - Vol. 181. - P. 705715.

279. Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganism in hospitals / D.A. Goldman, R.A. Weinstein, R.P. Wen-zel et al. // JAMA. 1996. - Vol. 275, № 3. - P. 234-240.

280. Strieker P. D. Relative value of antibiotics and catheter care in the prevention of urinary tract infection after transurethral prostatic resection / P. D. Strieker, A. B. Grant // Br. J. Urol. 1988. - Vol. 61, № 6. - P. 494-497.

281. Sumiyama Y. Strategy to reduce antibiotic resistance in nosocomial infection. Possibility and practice of cycling therapy / Y. Sumiyama // Jpn. Antibiot. -2002. Vol. 55, № 4. - P. 361-369.

282. Surface implantation treatments to prevent infection complications in short term devices / J. Davenas, P.Thevenard, F. Philippe F., M.N. Arnaud // Biomol. Eng. 2002. - Vol. 19 (2-6). - P. 263-268.

283. Survey Data: Experience with 271 French Hospitals (SouthEastern Region). 8th ECCMID Congress, 1997.

284. Survey of anaerobic susceptibility patterns: A French multicenter study / F. Могу, A. Lozniewski A. S. Bland et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. 1998. -Vol. 10.-P. 229-236.

285. Tally F.P. Management of patients with intra-abdominal infection due to colonic perforation / F.P. Tally, L.J. Ho / Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 1987. -Vol. 8.-P. 266-295.

286. Tannenbaum S.R. Nitrite and nitrate are formed by endogenous synthesis in the human intestine / S.R. Tannenbaum, D. Fett, V.R. Young // Science. 1978.-Vol. 200, № 4349.-P. 1487.

287. Taylor G.J. Wound disinfection with ultraviolet radiation / G.J. Taylor, G.C. Bannister, J.P. Leeming // J. Hosp. Infect. 1995. - Vol. 30, № 2. - P. 85-93.

288. Tokars J.I. Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: risk and prevention / J.I. Tokars, D.H. Culver, M.H. Mendelson // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1995. - Vol. 16. - P. 703-711.

289. Triclosan: a review of effectiveness and safety in health care settings / R.D. Jones, H.B. Jampani, J.L. Newman, A.S. Lee // Am. J. Infect. Control. 2000. -Vol. 28.-P. 184-196.

290. Tullu M.S. Bacterial profile and antimicrobial susceptibility pattern in catheter related nosocomial infections / M.S. Tullu, C.T. Deshmukh, S.M. Baveja // J. Postgrad. Med. 1998. - Vol. 44, №1.-P. 7-13.

291. Velasco E. Risk factors for infectious complications after abdominal surgery for malignant disease / E. Velasco, L.C. Thuler, C.A. Martins // Am. J. Infect. Control. 1996. - Vol. 24, № 1. - P. 1- 6.

292. Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa / S.C. Brever, R.G. Wunderink, C.B. Jones, K.V. Leeper // Chest. 1996. - Vol. 109. -P. 1019-1029.

293. Verma P. Laboratory diagnosis of anaerobic pleuropulmonary infections / P. Verma // Semin. Respir. Infect. 2000. - Vol. 15, № 2. - P. 114-118.

294. Vollaard E.J. Colonization resistance / E.J. Vollaard, H. Clasener // Antimic-rob. Agents. Chemother. 1994. - Vol. 38. - P. 409-414.

295. Warren J.W. The cateter and urinary tract infection / J.W. Warren // Med. Clin. North Amer. 1991. - Vol. 75, № 1. - P. 481-493.

296. Weber D.J. Nosocomial infections in the ICU: the growing importance of antibiotic-resistant pathogens / D.J. Weber, R. Raasch, W.A. Rutala // Chest. 1999. - Vol. 115, Suppl. 3. - P. 34-41.

297. Weber D.J. Management of healthcare workers with pharyngitis or suspected streptococcal infections / D.J. Weber, W.A. Rutala, F.W. Denny // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996. - Vol. 17. - P. 753-761.

298. Wenger P.N. Nocardia farcinica sternotomy site infections in patients following open heart surgery / P.N Wenger., J.M. Brown, M.M. McNeil // J. Infect. Dis. 1998.-Vol. 178.-P. 1539-1543.

299. Wenzel R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis / R.P. Wenzel // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 337-339.

300. Wenzel R.P. Nosokomial infections, diagnosis-related groups, and studu on the efficacy of nosokomial infection control: economic implications for hospitals under the prospective payment system / R.P. Wenzel // Am. J. Med. 1985. - Vol. 78. - P. 3-7.

301. Wey S.B. Hospital-acquired candidemia. The attributable mortality and excess length of stay / S.B. Wey, M. Mori, M.A. Pfaller // Arch. Intern. Med. -1988.-Vol. 148, № 12.-P. 2642-2645.

302. Wilson S.E. Clinical correlates of anaerobic bacteriology in peritonitis / S.E. Wilson, J. A. Hopkins // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 20, Suppl. 2. - P. 251256.

303. Wilson S.E. Impact an anatomic site on bacteriological outcome in the management of intra-abdominal infection / S.E. Wilson, K. Faulkner // Amer. Surg. -1998. Vol. 64, № 5. - P. 402-407.

304. Wilson A.P.R. Emerging Antimicrobial Resistance in the Surgical Compromised Host / A.P.R. Wilson // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11. - P. 518-523.

305. Wood M.J. Chemotherapy for Gram. Positive Nosocomial Sepsis / M.J. Wood // J. Chemotherapy. 1999. -Vol. 11. - P. 446^152.270

306. Wurnschimmel E. The Role of Clinical Findings in the Diagnosis and Management of Renal Sepsis / E. Wurnschimmel, H. Lipsky, G. Nost // Infect. Urol. -2000.-Vol. 13, № 1. P. 18-26.

307. Yologlu S. Nosocomial infections and risk factors in intensive care units / S. Yologlu, B. Durmaz, Y. Bayindir // New Microbiol. 2003. - Vol. 26, № 3. - P. 299-303.

Информация о работе

Фадеева, Татьяна Владимировна
доктора биологических наук
Иркутск, 2007
ВАК 03.00.07

Диссертация

Микробиологические аспекты инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы