Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы.

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы."

На правах рукописи

Жилина Светлана Владимировна

Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы

03.02.03 — микробиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 1 МАР 2011

Москва — 2011

4841745

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России и ГУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич Миронов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Павел Вячеславович Калуцкий

доктор медицинских наук,

профессор Виктор Николаевич Царёв

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 2011 года в 1400 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.08 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., 8 строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан « 2011 года.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д. 208.040.08

доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) являются весьма значительной проблемой современного здравоохранения. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [Белобородов В. Б., 2009]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [Pulgar S. et al., 2008], около 330 тыс. в год — в США [Белобородов В. Б., 2009]. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех внутри-больничных инфекций [Ефименко Н. А. и соавт., 2004 г.; Рычагов И. П., 2007 г.; Субурова Т. Н., 2007 г.; Козлов Р. С., 2009 г.] и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [Шныров А. В., 2008 г.].

Несмотря на знание этиологии ГВЗ, постоянное совершенствование хирургических методик, огромный арсенал химиотерапевтических средств, по-прежнему встречаются случаи ГВЗ кожи и мягких тканей, в исходе лечения которых наступает инвалидизация, а при некротизирующих инфекциях летальность достигает 50% [Светухин А. М., Земляной А. Б., 2002, Галстян Г., Токмакова А., 2006]. В настоящее время наметились тенденции увеличения групп риска ГВЗ [Амирасланов Ю. А., Земляной А. Б., 2007, Жуков А. О. и соавт., 2009].

Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования отделения гнойной хирургии многопрофильного стационара с позиции специфической экологической системы. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ. Полученные данные являются основой разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению анти-

биотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, — что актуально и имеет важное значение как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Цель исследования — провести локальный микробиологический мониторинг приоритетных патогенов ГВЗ и ГСЗ, уровня их антибиотикоре-зистентности и тенденций в динамике спектра для оптимизации эколого-эпидемиологических позиций лечения хирургических больных.

Задачи исследования: Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:

1. Изучить микробный пейзаж ран у пациентов с локальными ГВЗ кожи и мягких тканей и их генерализованными формами и определить видовой спектр и структуру ведущих патогенов в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва), как основу формирования микроэкологической системы отделения.

2. Изучить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов у пациентов с ГВЗ кожи и мягких тканей за 2000 - 2009 годы.

3. Изучить динамику развития резистентности ведущей микрофлоры ран у пациентов с локальными и генерализованными формами ГВЗ кожи и мягких тканей к современным антимикробным химиотерапевтическим препаратам за 2000-2009 годы и оценить уровень активности антимикробных химиотерапевтических препаратов в 2009 г.

4. На основе молекулярно-генетического исследования гемокультур S. aureus изучить возможную взаимосвязь внутрибольничных и внебольнич-ных стафилококковых ГВЗ.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации антибиотикоте-рапии у пациентов с локальными и генерализованными ГВЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ с учётом результатов локального микробиологического мониторинга.

2

Научная новизна полученных результатов:

На основе единого методического подхода проведено комплексное микробиологическое обследование хирургических больных с различными формами ГВЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва), что позволило получить наглядное представление о совокупной роли разных патогенов и их ассоциаций в этиологии локальных и генерализованных ГВЗ у разных категорий больных.

Изучена этиология локальных и генерализованных ГВЗ у хирургических больных отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ в период с 2000 по 2009 г., выявлены изменения в этиологической значимости патогенов, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, НГОБ и снижением доли грамположительных кокков, в особенности, стрептококков пиогенной группы.

Определены проблемные патогены ГВЗ у хирургических больных отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва).

Мониторинг антибиотикочувствительности приоритетных патогенов ГВЗ, изолированных от хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ выявил наиболее активный рост резистентности клинических штаммов грамотри-цательных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III поколения, ингибитор-защищённых р — лактамных антибиотиков, ципрофлок-сацина, а также —штаммов грамположительных кокков в отношении эритромицина, клиндамицина и ципрофлоксацина.

При молекулярно-генетическом анализе гемокультур S. aureus в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ г. Москвы выявлена циркуляция двух госпитальных штаммов MRSA (изоляты S. aureus 2-ой коа-гулазной группы со .ура-типом 1008 и 1-ой коагулазной группы со spa-типом 1030), генетически родственных международным эпидемическим

штаммам, согласно международной базе данных (http: //SpaServer.ridom.de).

• Результаты локального микробиологического мониторинга антибиотико-резистентности патогенов ГВЗ и ГСЗ обосновывают назначение гликопеп-тидов и карбапенемов для эмпирической антибиотикотерапии тяжёлых и генерализованных форм гнойно-септических осложнений у хирургических больных в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ.

• На основании результатов микробиологического мониторинга антибиоти-кочувствительности и генетических механизмов резистентности патогенов ГВЗ и ГСЗ предложены различные варианты антимикробной химиотерапии ГВЗ и ГСЗ у хирургических больных в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ с учётом их различного генеза и этиологии, как наиболее часто встречающихся в клинической практике.

Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 01.2.006.06352.

Получены современные данные по этиологической структуре различных форм гнойных послеоперационных осложнений и других ГВЗ у хирургических больных в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ, а также антибиотикочувствительности приоритетных патогенов ГВЗ, что является основой для разработки стандартов эмпирической антимикробной химиотерапии.

Разработаны варианты эмпирической антибиотикотерапии послеоперационных ГВЗ и других ГСЗ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ключевая роль в архитектонике микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ принадлежит: S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis и E. cloacae, - которые являются приоритетными патогенами у пациентов с локальными ГВЗ кожи и мягких тканей и их генерализованными формами. Доминирующая роль в патологии принадлежит грампо-ложительным коккам — 60,6%, в том числе, доля S. aureus составляет 37,8%.

2. Динамика видового состава патогенов выразилась в снижении доли грам-положительных кокков на 11,2% за счёт уменьшения количества стрептококков и стафилококков, и росте доли грамотрицательных палочек на 9,4%, за счёт прироста количества Enterobacteriaceae и НГОБ.

3. Наиболее выраженные тенденции роста резистентности среди грамполо-жительных кокков выявлены в отношении ципрофлоксацина, эритромицина и клиндамицина, среди грамотрицательных палочек — в отношении ципрофлоксацина, цефалоспоринов III-IV поколений, амикацина. Динамика роста резистентности наиболее выражена у К. pneumoniae, A. baumannii. Ванкомицин активен в отношении всех изученных грамположи-тельных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех изученных Enterobacteriaceae. Карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, пиперацил-лин/тазобактам, цефепим наиболее активны в отношении изученных НГОБ. Нетилмицин наиболее активен в отношении A. baumannii. Поли-миксин активен в отношении практически всех изученных P. aeruginosa.

4. Молекулярно-генетический анализ гемокультур S. aureus, выделенных при внутрибольничных ГСЗ, выявил циркуляцию двух госпитальных штаммов MRSA, являющиеся генетически родственными эпидемическим штаммам в ряде стран Европы и других стран мира, согласно международной базе данных (http:// SpaServer.ridom.de). Генотипирование вне-больничных гемокультур S. aureus установило их значительное генетиче-

5

ское разнообразие, эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных пациентов, не установлено.

5. Результаты микробиологического мониторинга антибиотикочувствитель-ности и генетических механизмов резистентности приоритетных патогенов ГВЗ и ГСЗ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в отделении гнойной хирургии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются:

• в работе бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О. М. Филатова (Москва);

• в отделениях ГКБ № 15 им. О. М. Филатова (Москва) при формировании протоколов антибактериальной терапии гнойно-воспалительных и гнойно-септических заболеваний;

• в учебном процессе на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

• II научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 24-25 марта 2004 года, Москва;

• VII Международной конференции MAKMAX/ESMID «Антимикробная терапия», 24-26 мая, 2005 года, Москва;

• VI научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 34 апреля 2008 года, Москва

• VII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 23 апреля 2009 года, Москва;

• XI Международном конгрессе MAKMAX/ESMID по антимикробной химиотерапии, 27-29 мая 2009 года, Москва;

• VIII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в

б

стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 78 апреля 2010 года, Москва;

• The 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 10-13 April, 2010, Vienna, Austria;

• XII Международном конгрессе MAKMAX/ESMID по антимикробной химиотерапии, 18-20 мая 2010 года, Москва;

• совместной научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и бактериологической лаборатории 15 ГКБ им. О. М. Филатова (4 июня 2010 года, протокол №9).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично было проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 8 работ в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа включает 166 страниц текста; 23 таблицы; 46 рисунков. Список литературы содержит 170 источников, из них 106 отечественных и 64 зарубежных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 2000-2009 г. г. исследовано 12923 клинических образцов биоматериала от 9180 пациентов из отделения гнойной хирургии. Исследовали: кровь, пунктаты и биоптаты ран от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) и гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис в стадии гнойных осложнений, осложнения термических травм и др.). Сбор биоматериалов осуществляли в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies», производства «COPAN innovation» (Италия). Доставляли в микробиологическую лабораторию не позднее 2 часов с момента сбора.

Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик (Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 7thed., 1999). Для идентификации использовали коммерческие тест-системы производства «PLIVA-Lac/iema» (Чехия) (Нехорошева А. Г. с соавт., 2000). Для учёта результатов использовали «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра ¡EMS-Reader (фирма «TERMO-Electron, Финляндия) (Скала Л. 3. с соавт., 1999, 2004).

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества к нему проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), и с учётом международных стандартов Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute — CLSI, ранее — NCCLS, США) При определении чувствительности использовали стандартизированные коммерческие диски производства: BioRad и BioMérieux (Франция), HiMedia (Индия), ФГУ СПб НИИЭМ им. Пастера (Россия), YUMA-Lachema (Чехия), BD™(США).

Метициллинрезистентность штаммов S. aureus определяли методом скрининга (Дехнич А. В., 1999). Выявление БЛРС у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов (Эйдельштейн М. В., 2001). Мониторинг диаметров зон задержки роста для выявления тенденций накопления и распространения резистентных штаммов проводили с использованием базы данных СМММ, СМММ-2 (Скала JI. 3. и соавт., 2004). Моле-кулярно-генетическое типирование S. aureus: для выделения ДНК из микробной клетки использовали метод, описанный Дмитренко О. А (Дмитренко О.А и соавт., 2005). Схема типирования включала: исследование структурного полиморфизма гена, детерминирующего синтез коагулазы (соаj методом ПЦР-ПДРФ; гена, детерминирующего синтез протеина A (spa) методом сек-венирования; определение наличия гена тесА методом ПЦР; исследование генов, входящих в состав мобильных генетических элементов проводили с помощью моно- и мультикомпонентных ПЦР. Молекулярно-генетическое типирование стафилококков любезно выполнено д. м. н. Дмитренко Ольгой Александровной (ГУ НИИЭМ им. Почётного академика Н. Ф. Гамалеи РАМН).

Статистическая обработка результатов

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [Скала JI. 3., с соавт., 2000, 2004], программного пакета «WHONET 5.2» (ВОЗ) и пакета программ Microsoft Office Excel 2007 для Windows 7. Поскольку данное исследование не носило сравнительный характер, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения и т. п.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Микробиологический мониторинг микрофлоры гнойных ран у пациентов с ГВЗ кожи и мягких тканей отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ выявил приоритетное этиологическое значение десяти видо-

вых патогенов. Более 80% штаммов, изолированных за период наблюдения, представлены этими видами микробов. Им принадлежит ведущая роль в формировании архитектоники микробной экологии подразделения многопрофильного ЛПУ.

В структуре патогенов преобладают грамположительные кокки — 60,6% (6225 штаммов), среди которых доминирует S. aureus — 37,8% (4491 штамм). Вторая по значимости роль принадлежит стрептококкам Pyogenic group, филогенетически родственным р-гемолитическим стрептококкам, основным представителем которых является 5. pyogenes. Доля S. pyogenes составила 8,5% (1006 штаммов). Совокупная доля грамотрицательных палочек в структуре патогенов составляет 30,1% (3565 штаммов): 18,7% представлены Enterobacteriaceae и 11,4% — НГОБ (табл. 1).

Таблица 1

Приоритетные патогены ГВЗ кожи и мягких тканей

№ п/п Патоген абс. % , j

1. Staphylococcus aureus 4491 37,8 i

2. Streptococcus pyogenes 1006 8,5

3. Pseudomonas aeruginosa 756 6,4

4. Escherichia coli 751 6,3 i

5. Proteus mirabilis 684 5,8

6. Staphylococcus epidermidis r 599 5,1

7. Acinetobacter baumannii 588 5,0

8. Klebsiella pneumoniae 523 4,4

9- Enterococcus faecalis 337 2,8

10. Enterobacter cloacae 263 2,2 I

2 первой десятки патогенов ГВЗ 9998 84,3

Прочие 1869 r 15,7 j

Всего: 11867 100

Динамика годовых колебаний доли большинства приоритетных патогенов гнойных ран отразила закономерности, сходные с годовыми колебаниями эпидемических штаммов. Выявлены периоды роста и уменьшения доли тех или иных ведущих патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей (рис. 1).

mill Ii if Ii Ii Ii I I mi I I I I I

—л ii ii ii i| in

w f \ W ! Г

О Enterococcus

□ Enterobacter

□ Klebsiella QAcinetobacter О Escherichia

□ Proteus О Pseudomonas Ш Streptococcus

□ Staphylococcus

Рис. 1. Динамика приоритетных патогенов раневого отделяемого за 2000-2009 г. г.

Вместе с тем, за десятилетний период была выявлена направленность более долгосрочных тенденций в структуре основных патогенов. Установлена тенденция к уменьшению доли грамположительных кокков в структуре патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей (рис.2). Доля грамположительных кокков в этиологической структуре этой патологии снизилась на 11,2% (с 69,2% в 2000 г. до 58% в 2009 г.), р = 0,046. Доли стрептококковых ГВЗ уменьшилась на 5,8% (с 16,9% в 2000 г. до 11.1 % в 2009 г.) (рис. 1), в частности доля S. pyogenes — на 3,4% (р = 0,0117) Доля стафилококков, изолированных при ГВЗ, уменьшилась на 5,7% (с 49,0% в 2000 г. до 43,3% в 2009 г.), в частности доля 5. aureus — на 5,1% (недостоверно, р = 0,95). Отсутствуют тенденции к изменению доли КНС и энтерококков.

80 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 ■ о

грамположительные кокки

нявгаяыи® Грамотрицэтельные палочки

---Линейная

(Грамположительные кокки)

---Линейная

(Грамотрицательные палочки)

2000 2001 2002 2003 200-1 2005 2006 2007 2008 2009 ГОД

Рис 2 Динамика грамположительных и грамотрицательных патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей. Установлено возрастание роли грамотрицательных патогенов. Прирост

доли грамотрицательных палочек за 10 лет составил 9,4% (с 28,6% в 2000 г. до 38% в 2009 г.), р = 0,0458. Выявлена тенденция к увеличению доли Ente-robacteriaceae (р = 0,0218) и слабая тенденция к увеличению доли НГОБ (р = 0,1). Среди грамотрицательных палочек наиболее интенсивно нарастает количество штаммов Е. cloacae (р = 0,024). В 2009 г. количество изолятов Е.

cloacae превышает начальный уровень в 1,7 раза (рис. 3). Помимо Е. cloacae, тенденцию к приросту доли штаммов, менее выраженную, проявляют А. baumannii (р = 0,056) и К. pneumoniae (р = 0, 0415).

16 -%

14 ■ у= 0,943х +4,2933

12 -I 10

4

2 -0

J ^ # £

Enterobacter ctoacee

---Линейная

(Enterobacter cloacae)

год

Рис. 3. Динамика высеваемости Enterobacter cloacae 2000-2009 г. г.

Динамика антибиотикорезистентнсти приоритетных патогенов

Объектом мониторинга антибиотикорезистентности стали приоритетные патогены ГВЗ кожи и мягких тканей, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделения. В отношении доминирующего в микробном пейзаже S. aureus также выполнено изучение вне-больничного распространения MRSA, молекулярно-генетический анализ штаммов, вызвавших внутрибольничное инфицирование. Для S. aureus в отношении ванкомицина и К. pneumoniae в отношении имипенема и меропене-ма отслеживалась тенденция распространения штаммов со сниженной чувствительностью.

Динамика антибиотикорезитентности грамположительных кокков Мониторинг резистентности S. aureus не выявил тенденции к распространению MRSA (рис. 4).

-MRSA

---Линейная (MRSA)

10 8 -6 4 2 -0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 год

Рис 4. Динамика MRSA в % к общему числу изолированных патогенов в 2000 — 2009 г. г.

Анализ MRSA- и MSSA- субпопуляций S. aureus выявил значительную разницу в уровне сочетанной резистентности и тенденции её нарастания.

MSSA: установлено увеличение доли нечувствительных к клиндамицину (р = 0,0024), эритромицину (р = 0,013), ципрофлоксацину (р = 0,025). Общий уровень резистентности невысок: 6 % MSSA устойчивы к гентамицину и ципрофлоксацину, 11% — клиндамицину, 21,1 — эритромицину. MRSA: рост резистентности к ципрофлоксацину (р = 0,037), слабая тенденция к росту ри-фампицин-резистентных штаммов (р = 0,065). MRSA практически нечувствительны к ципрофлоксацину, аминогликозидам, линкозамидам, макролидам. Стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину за период исследований не найдено. Анализ распределения зон задержки роста вокруг стандартных дисков с ванкомицином не выявил «дрейфа» кривых в сторону резистентности ни для MRSA (рис. 5), ни для MSSA (гистограммы распределения зон аналогичны рис. 5). Т. о., тенденции накопления штаммов S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, не выявлено.

[^—2006 ——2007 —2008 ——2009 |

Рис. 5. Зависимость % штаммов MRSA от зоны задержки роста вокруг стандартного диска с ванкомицином

Мониторинг MRSA у амбулаторных пациентов пока не выявил носи-

тельства эпидемических «диких» внебольничных штаммов, получающих всё большее распространение за рубежом. MRSA-инфицированные амбулаторные пациенты всех категорий имели в анамнезе госпитализации в ЛПУ г. Москвы и других городов.

Молекулярно-генетическое типирование гемокультур S. aureus spp. aureus, выделенных при внутрибольничных генерализованных ГВЗ, выявило циркуляцию нескольких геномовариантов госпитальных MRSA. Изученные штаммы, на основании международной базы данных SpaServer.ridom.de*

(табл. 2), генетически родственны международным эпидемическим штаммам

13

MRSA (из выявленных наиболее распространёнными являются изоляты 2-ой коагулазной группы со spa-типом Ю08 и 1-ой коагулазной группы со spa-типом ЮЗО).

Таблица 2

Молекулярно-генетическая характеристика госпитальных MRSA

MRSA Тип коа-гулазного гена Тип гена spa Тип ксстес \

REMRSA-2* 1 008 Композитный тип кассет тес. два комплекса генов рекомбиназ ест 1+; ссг 2+; комплекс тес типа В

REMRSA-3* 2 030 БССтес III (тес типа А, комплекса генов рекомбиназ ссг 3+ !

Глобальное распространение этих штаммов, по всей вероятности, связано с более высокой конкурентоспособностью этих генетических клонов в сравнении с другими. Молекулярно-генетическое типирование гемокультур S. aureus spp. aureus, выделенных при внебольничных генерализованных ГВЗ, выявило высокую вероятность распространения генетически дефектных штаммов MRSA среди лиц, страдающих парентеральной наркоманией. Эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных больных нет. Более глубокое изучение проблемы у данной категории пациентов не являлось целью данной работы.

Достоверный рост резистентности и распространение проблемных штаммов не выявлены среди энтерококков и р-гемолитических стрептококков. За период наблюдений не выявлено ванкомицин-резистентных энтерококков. Около 5% штаммов энтерококков нечувствительны к ампициллину. Около трети штаммов обладают высоким уровнем резистентности к аминог-ликозидам. Весь период исследований невысок уровень резистентности гемолитических стрептококков в отношении левофлоксацина и кпиндамици-на. Доля штаммов, нечувствительных к макролидам, имеет слабую тенденцию к увеличению (р = 0,12). Динамика антибиотикорезитентности грамотрицательных палочек Среди приоритетных Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у К. pneumoniae. Доля БЛРС-продуцирующих штам-

мов клебсиелл этого вида — около 60%. Установлен продолжающийся рост резистентности в отношении цефепима (р = 0,0229), цефотаксима (р = 0,006), цефтазидима (р = 0,00816). Около 60 % штаммов нечувствительны к фторхи-нолонам, и их распространение продолжается (р = 0,0128). Уровень резистентности к аминогликозидам колеблется от 20% до 45%. Продолжается распространение штаммов, нечувствительных к амикацину (р = 0,0054), не-тилмицину (р = 0,04).

Уровень резистентности клинических штаммов P. mirabilis к цефалос-поринам III поколения цефоперазону, цефотаксиму и цефтриаксону составляет примерно 40%. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов — не более 4%. Доля штаммов, нечувствительных к цефепиму — 17,8%. Выявлен рост резистентности к цефотаксиму (р = 0,015), динамики в отношении остальных це-фалоспоринов нет. Уровень резистентности к фторхинолонам — около 20%. Динамики роста резистентности нет. Уровень резистентности к аминогликозидам: амикацин - около 20%, гентамицин - около 30%. Выявлен рост уровня резистентности к амикацину (р = 0,0396).

Примерно одна треть клинических штаммов Е. coli нечувствительны к цефалоспоринам III - IV поколений и фторхинолонам. Распространённость БЛРС — 22,7%. Выявлен рост уровня резистентности в отношении цефепима (р = 0,0226), цефотаксима (р = 0,021). Продолжается распространение штаммов, нечувствительных к фторхинолонам (р = 0,0121). В отношении аминог-ликозидов — наименьший уровень резистентности (15 - 25%). Выявлено распространение амикацин - нечувствительных штаммов (р = 0,0311).

Клинические штаммы Е. cloacae обладают наименьшим уровнем резистентности из всех приоритетных патогенов среди энтеробактерий. Штаммов, нечувствительных к цефалоспоринам — 20-30%, фторхинолонам и ами-ногликозидов — не более 20%. Достоверных тенденций роста уровня резистентности не выявлено. Предположение об активном внутрибольничном распространении этого патогена подтверждается частотой встречаемости БЛРС у этого вида (21,3%).

2006 —2007 —'2008 1 2009

Рис. 6. Динамика кривых зависимости % штаммов К. pneumoniae/pneumoniae от диаметров зон задержки роста (мм) вокруг стандартных дисков с имипенемом

В период исследований не найдены штаммы энтеробактерий, резистентные к карбапенемам, однако выявлена тенденция к ежегодному накоплению доли штаммов со всё более малыми диаметрами зон задержки роста в отношении этих антибиотиков, в особенности среди штаммов К. pneumoniae. Так как, данные полученные в отношении имипенема и меропенема сравнимы, здесь приведён результат распределения зон задержки роста только к имипенему (рис.6).

Клинические штаммы НГОБ резистентны к широкому спектру антибактериальных препаратов. Все 10 лет наблюдался рост уровня резистентности в отношении большинства антибиотиков у A. baumannii. Установлено распространение нечувствительных и резистентных штаммов этого вида ацинетобактерий в отношении ципрофлоксацина (р = 0,0385), цефепима (р = 0,0045), цефтазидима (р = 0,0039), амикацина (р = 0,0115), гентамицина (р = 0,0361), пиперациллина/тазобактама (р = 0,0395), цефоперазона/сульбактама (р = 0,04), имипенема (р = 0,01), меропенема (р = 0,0462). К 2009 г. A. baumannii резистентны ко всем цефалоспоринам, ципрофлоксацину, аминогли-козидам (за исключением нетилмицина). Высоко резистентны в отношении комбинированных ß-лактамов (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ та-зобактам, цефоперазон/сульбактам). В 2008 г. впервые зарегистрированы панрезистентные штаммы.

Уровень резистентности другого представителя НГОБ (P. aeruginosa)

существенно ниже. Нечувствительны к аминогликозидам 25 — 40% штаммов.

16

Установлен рост доли штаммов, нечувствительных к амикацину (р = 0,02). Нечувствительны к цефалоспоринам 40 — 50% клинических штаммов Р. aeruginosa. Наиболее высокий уровень резистентности к цефоперазону. Динамики роста резистентности к цефалоспоринам нет. Более трети клинических штаммов Р. aeruginosa резистентны к пиперациллину/тазобактаму и более половины — к цефоперазону/сульбактаму, большинство штаммов резистентны к тикарциллину/клавуланату. Около 30% клинических штаммов нечувствительны к карбапенемам. Не выявлено резистентности к полимиксину В. В 2009 г. впервые выявлено распространение штаммов Р. aeruginosa, резистентных ко всем применяемьм антибиотикам (за исключением полимикси-наВ).

Уровень активности современных атибиотиков в отношении приоритетных патогенов ГВЗ

Ванкомицин и линезолид активны в отношении всех исследованных

штаммов S. aureus, КНС, энтерококков, стрептококков. Клиндамицин активен в отношении 90% ß-гемолитических стрептококков, 90% метициллин-чувствильных стафилококков. Эритромицин активен в отношении 76% ß-гемолитических стрептококков, 78% метициллин-чувствильных стафилококков. Фузидовая кислота, рифампицин и ко-тримоксазол проявляют высокую активность в отношении метициллин-чувствительных стафилококков; активны в отношении 92,5-94,9%; 78,6-79,8% и 50-93,1% штаммов метициллин-резистентных стафилококков соответственно. Полусинтетические пеницил-лины высоко активны в отношении клинических штаммов энтерококков (94,2%). Оксациллин и цефалоспорины активны в отношении 84,5% штаммов стафилококков. Антибиотики из группы карбапенемов активны в отношении всех изученных штаммов Enterobacteriaceae, а также в отношении 60 - 70% НГОБ. Цефалоспорины III - IV поколения активны в отношении примерно 70 - 80% Е. cloacae, 60% P. mirabilis и Е. coli. Наибольшую активность проявляют цефтазидим и цефепим. Из ß-лактамных антибиотиков комбинированных с ингибиторами ß-лактамаз наиболее активными являются пиперацил-лин/тазобактам в отношении примерно 60% штаммов Р. aeruginosa и цефо-

17

преазон/сульбактам в отношении около 60% штаммов А. baumannii. Ципроф-локсацин наиболее активен в отношении клинических штаммов метициллин-чувствительных стафилококков и Е. cloacae (около 90% чувствительных штаммов); в отношении остальных энтеробактерий и Р. aeruginosa активность составляет 60-70%; не активен в отношении MRSA и А. baumannii. Jle-вофлоксацин высоко активен в отношении ß-гемолитических стрептококков (96,4%). Амикацин проявляет активность в отношении 60-85% энтеробактерий и Р. aeruginosa. Неактивен в отношении А. baumannii. Нетилмицин высоко активен по отношению к А. baumannii (около 90% чувствительных штаммов). Все аминогликозиды высоко активны (более 90%) в отношении MSSA.

Итоги 10-летнего мониторинга микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ отражают глобальные тенденции роста антибиотикорезистентности УПМ. Основные патогены ГВЗ активно внедряются во внешнюю среду отделения и участвуют в активизации процессов внутрибольничного инфицирования. Таким образом, отделение гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ является не менее «опасным» подразделением с точки зрения формирования перспективных внутрибольничных патогенов, чем ОРИТ.

Решение проблем микробной экологии отделения гнойной хирургии требует принятия ряда управленческих решений (создание административной базы для реализации мероприятий, адекватное материально-техническое обеспечение, образовательные программы для персонала, разграничительные мероприятия в случаях инфицирования и т. д.). Кроме того, необходимо неукоснительное соблюдение санитарно-противоэпидемического режима с учётом новых знаний и возможностей, непрерывный микробиологический мониторинг и оптимизация антибиотикотерапии на базе полученных данных. Всё это позволит предотвратить занос резистентных штаммов извне, исключить условия для циркуляции полирезистентных патогенов, а также создать условия, при которых внутрибольничный штамм не вышел бы за пределы стационара.

Выводы:

1. S. aureus-, S. pyogenes; P. aeruginosa; E. coli; P. mirabilis; A. baumannii; S.

\

epidermidis-, K. pneumoniae; E. faecalis и E. cloacae, являющиеся приоритетными патогенами различных форм ГВЗ, формируют архитектонику микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва); доминирущая роль принадлежит S. aureus subsp. aureus.

2. При неизменном спектре ведущих патогенов ГВЗ и ГСЗ наблюдается снижение доли грамположительных кокков за счёт уменьшения количества стрептококков и стафилококков и увеличения доли грамотрицательных палочек за счёт прироста количества Enterobacteriaceae и НГОБ.

3. Рост резистентности грамположительных кокков выявлен в отношении эритромицина, клиндамицина и ципрофлоксацина. Рост резистентности грамотрицательных палочек выявлен в отношении ципрофлоксацина, це-фалоспоринов III-IV поколений, амикацина. Наиболее высок уровень резистентности у клинических штаммов MRSA, К. pneumoniae, A. baumannii. Ванкомицин активен в отношении всех изученных грамположительных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех изученных Enterobacteriaceae. Наиболее активными в отношении клинических изолятов НГОБ являются карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, пиперацил-лин/тазобактам, цефепим, а также нетилмицин в отношении A. baumannii и полимиксин в отношении P. aeruginosa.

4. Выявлена циркуляция госпитальных штаммов S. aureus, с определённым генотипом, подтверждена тенденция распространения и циркуляции в многопрофильных ЛПУ г. Москвы эпидемических штаммов S. aureus, генетически родственных эпидемическим штаммам в ряде Европейских и других стран мира, согласно международной базе данных (http: //SpaServer.ridom.de). Генотипирование внебольничных гемокультур S. aureus ssp. aureus установило их значительное генетическое разнообразие,

эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных пациентов, не установлено.

5. Результаты микробиологического мониторинга антибиотикочувствитель-ности и генетических механизмов резистентности приоритетных патогенов ГВЗ и ГСЗ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ г. Москвы.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности терапии ГВЗ кожи и мягких тканей, снижения экономических затрат, связанных с использованием малоэффективных антибиотиков, необходим мониторинг патогенов ГВЗ и ГСЗ и определение их антибиотикорезистентности.

2. Для оптимизации антибактериальной терапии ГВЗ кожи и мягких тканей можно рекомендавать:

• для стрептококковых (Р-гемолитические стрептококки) ГВЗ наиболее предпочтительными антибиотиками являются р-лактамы, левофлоксацин и клиндамицин;

• для тяжёлых стафилококковых ГВЗ могут быть рекомендованы ванкоми-цин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограммы;

• при генерализованной энтерококковой инфекции препаратами выбора является комбинация аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов или ванкомицин;

• для тяжёлых ГВЗ, вызванных микробами сем. ЕШегоЬаМег'шсеае, могут быть рекомендованы только карбапенемы, особенно в случаях, когда в анамнезе пациента имеются данные о предшествующих госпитализациях в различные ЛПУ. Применение ампициллина и цефазолина является неэффективным. Присоединение полирезистентных госпитальных патогенов существенно ограничивает выбор антибиотиков, в этом случае выбор ан-

тибиотикотерапии возможен только на основании данных антибиотико-граммы.

• для тяжёлых ГВЗ, вызванных Acinetobacter spp. (за исключением А. baumannii), можно рекомендовать цефтриаксон, цефепим, пиперацил-лин/газобактам, аминогликозиды;

• для ГВЗ, вызванных A. baumannii, можно рекомендовать цефопера-зон/сульбактам, нетилмицин, имипенем и меропенем;

• для тяжёлых ГВЗ, вызванных P. aeruginosa, можно рекомендовать в порядке убывания активности полимиксин В, цефтазидим, имипенем, меропенем и амикацин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Поликарпова С. В., Рог А. А., Жилина С. В. Результаты мониторинга ан-тибиотикорезистентности Klebsiella pneumoniae к цефалоспоринам III и IV генерации в ОРИТ //Сб. тезис. V Международной конференции МАКМАХ «Антимикробная терапия». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002.-Т. 4. - Приложение 1. - С. 35;

2. Скала Л. 3., Поликарпова С. В., Жилина С. В., Рог А. А. Роль микробиологического мониторинга «Микроб» в профилактике и лечении госпитальных инфекций // Сб. статей «Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре». - М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2003. - С. 81 - 100;

3. Жилина С. В., Ровинская В. Б. Разработка системы выявления, учета и анализа нозокомиальных инфекций в ГКБ №15 им. О. М. Филатова // Сб. тезис. Второй научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». - М. -2004.-С. 27-28;

4. Горюнов С, В., Ромашов Д. В., Бутивщенко И. А., Ульянина А. А., Поликарпова С. В., Жилина С. В., Михальский В. В. Анаэробная инфекция мягких тканей: основные проблемы диагностики, профилактики и лечения // Сб. тезис. Второй научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». — М,-2004.-С. 23-26;

5. Жилина С. В., Пивкина Н. В., Поликарпова С. В.. Рог А. А., Хачагурова Э. А. Диагностика сепсиса: микробиология и клиника // Сб. тезис. VII Международной конференции МАКМАХ / ESCMID «Антимикробная химиотерапия». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7. - № 2. - Приложение 1. - С. 25;

6. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В. Ацинетобактерии при инфекциях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007. - № 4. - С.45 - 56;

7. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В. Энтеробактерии при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2008. - № 1. -С.57-63;

8. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Pseudomonas aeruginosa при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2008. - № 2. - С.88 - 97;

9. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В. Антибиотикрорези-стентность энтеробактерий при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2008. - № 2. - С. 29 - 37;

Ю.Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В., Рог. А. А. Мониторинг штаммов Staphylococcus aureus spp. aureus, изолированных при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -2009.-№ 1.-С.51 -62;

П.Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Стрептококки в этиологии гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей И Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009. - № 2. - С.46 - 53;

12.Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Стрептококки в этиологии гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Сб. тезис. VII научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». - М. - 2009. - С. 32 - 33;

13.Жилина С. В., Дмитренко О. А., Лаврова Н. В. Стафилококковый сепсис у лиц, страдающих внутривенной наркоманией // Сб. тезис. XI Междуна-

родного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. -Т. 11,-№2. - Приложение Г.-С.15;

14.Дмитренко О. А., Жилина С. В., Лаврова Н. В. Молекулярная эпидемиология генерализованной стафилококковой инфекции у лиц, употребляющих внутривенные наркотики // Сб. тезис. XI Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2009. - Т. 11. - № 2. -Приложение 1. - С. 14;

15.Жилнна С. В., Миронов А. Ю., Ровинская В. Б., Поликарпова С. В., Пив-кина Н. В. Актуальные бактериологические и эпидемиологические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии // Сб. тезис. VIII научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». — М. — 2010.-С. 47-48;

16.Жилина С. В., Поликарпова С.В., Лисицын А. В., Михальский В. В., Дмитренко О. А. Особенности гнойно-септических осложнений у лиц, страдающих парентеральной наркоманией II Сб. тезис. XII Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Т. 12. - № 2. - Приложение 1. - С.28;

17.Дмитренко О. А., Лаврова Н. В., Жилина С. В., Лисицын А. В., Александрова И. А., Розанова С. М., Карабак В. И., Воронина О. Л. Клональная принадлежность Staphylococcus aureus, несущих гены лейкоцидина Пан-тона-Валентайна, выделенных от пациентов с генерализованной формой стафилококковой инфекции // Сб. тезис. XII Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Т. 12. - № 2. -Приложение 1. - С.24;

18.Ступин В. А., Богданов А. Е., Лисицын А. В., Дмитренко О. А., Михальский В. В., Горюнов С. В., Жилина С. В., Черняков А. В. Гнойно-септические осложнения у лиц, страдающих парентеральной наркоманией // Российский медицинский журнал. - 2010. - № 4. - С. 17 - 20;

19.Миронов А. Ю., Богданов А. Е., Михальский В. В., Жилина С. В., Горюнов С. В., Дмитренко О. А., Лисицын А. В., Черняков А. В., Васильков Д. В., Шестаков Ю. Н. Диагностика и лечение гнойно-септических осложне-

23

ний у лиц, страдающих парентеральной наркоманией // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - №2. - С.106 -112

20.Миронов А. Ю., Жилина С. В., Дмитренко О. А., Поликарпова С. В., Авилова Н. Д. Мониторинг госпитальных штаммов стафилококков и их резистентности к антибиотикам // Сб. тезис. VII Всеросс. научно-практ. конф. с межд. участ. «Молекулярная диагностика - 2010». - М. - 2010. -Т. И.-разд. 12.-С.416-419

Список сокращений:

ESMID (European Sotiety of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) — Европейская ассоциация по клинической микробиологии и инфекционным болезням; CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) — международный Институт клинических и лабораторных стандартов, ранее — NCCLS (National Committee on Clinical Laboratory Standards — Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам, США);

MRSA — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus; MSSA — метициллин-чувствительнный Staphylococcus aureus; SCCmec (Staphylococcal chromosomal cassette тес) — стафилококковая хромосомная кассета тес;

БЛРС (ESBL — extended-spectrum p-lactamases)— (3-лакгамазы расширенного спектра;

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения;

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

ГСЗ — гнойно-септические заболевания;

КНС — коагулазонегативные стафилококки;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

МАКМАХ — Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ПЦР— полимеразная цепная реакция

СМММ, СМММ-2 — система микробиологического мониторинга «Микроб» и его новая версия;

УПМ — условно-патогенные микроорганизмы.

Подписано в печать: 15.03.2011

Заказ № 5145 Тираж - 100 экз-. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Жилина, Светлана Владимировна

Оглавление.

Список сокращений.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы."

Цель и задачи исследования.8

Научная новизна полученных результатов.9

Практическая значимость исследований.10

Положения, выносимые на защиту.11

Публикации. Объём и структура диссертации.13

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Жилина, Светлана Владимировна

Выводы:

1. S. aureus; S. pyogenes; P. aeruginosa; E. colv, P. mirabilis; A. baumannii; S. epidermidis; K. pneumoniae; E. faecalis и E. cloacae, являющиеся приоритетными патогенами различных форм ГВЗ, формируют архитектонику микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва); доминирущая роль принадлежит S. au?'eus subsp. aureus.

2. При неизменном спектре ведущих патогенов ГВЗ и ГСЗ наблюдается снижение доли грамположительных кокков за счёт уменьшения количества стрептококков и стафилококков и увеличения доли грамотрицательных палочек за счёт прироста количества Enterobacteriaceae и НГОБ.

3. Рост резистентности грамположительных кокков выявлен в отношении эритромицина, клиндамицина и ципрофлоксацина. Рост резистентности грамотрицательных палочек выявлен в отношении ципрофлоксацина, це-фалоспоринов III-IV поколений, амикацина. Наиболее высок уровень резистентности у клинических штаммов MRS А, К. pneumoniae, A. baumannii. Ванкомицин активен в отношении всех изученных грамположительных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех изученных Enterobacteriaceae. Наиболее активными в отношении клинических изолятов НГОБ являются карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, пиперацил-лин/тазобактам, цефепим, а также нетилмицин в отношении A. baumannii и полимиксин в отношении P. aeruginosa.

4. Выявлена циркуляция госпитальных штаммов S. aureus, с определённым генотипом, подтверждена тенденция распространения и циркуляции в многопрофильных ЛПУ г. Москвы эпидемических штаммов S. aureus, генетически родственных эпидемическим штаммам в ряде Европейских и других стран мира, согласно международной базе данных (http: //SpaServer.ridom.de). Генотипирование внебольничных гемокультур S. aureus ssp. aureus установило их значительное генетическое разнообразие, эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных пациентов, не установлено.

5. Результаты микробиологического мониторинга антибиотикочувствитель-ности и генетических механизмов резистентности приоритетных патогенов ГВЗ и ГСЗ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ г. Москвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапии ГВЗ кожи и мягких тканей, снижения экономических затрат, связанных с использованием малоэффективных антибиотиков, необходим мониторинг патогенов ГВЗ и ГСЗ и определение их антибиотикорезистентности.

2. Для оптимизации антибактериальной терапии ГВЗ кожи и мягких тканей можно рекомендавать:

• для стрептококковых ((З-гемолитические стрептококки) ГВЗ наиболее предпочтительными антибиотиками являются (3-лактамы, левофлоксацин и клиндамицин;

• для тяжёлых стафилококковых ГВЗ могут быть рекомендованы ванкоми-цин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограммы;

• при генерализованной энтерококковой инфекции препаратами выбора является комбинация аминогликозидов и полу синтетических пенициллинов или ванкомицин;

• для тяжёлых ГВЗ, вызванных микробами сем. ЕШегоЬа^ггасеае, могут быть рекомендованы только карбапенемы, особенно в случаях, когда в анамнезе пациента имеются данные о предшествующих госпитализациях в различные ЛПУ. Применение ампициллина и цефазолина является неэффективным. Присоединение полирезистентных госпитальных патогенов существенно ограничивает выбор антибиотиков, в этом случае выбор ан-тибиотикотерапии возможен только на основании данных антибиотико-граммы.

• для тяжёлых ГВЗ, вызванных Acinetobacter spp. (за исключением А, baumannii), можно рекомендовать цефтриаксон, цефепим, пиперацил-лин/тазобактам, аминогликозиды;

• для ГВЗ, вызванных A. baumannii, можно рекомендовать цефопера-зон/сульбактам, нетилмицин, имипенем и меропенем;

• для тяжёлых ГВЗ, вызванных P. aeruginosa, можно рекомендовать в порядке убывания активности полимиксин В, цефтазидим, имипенем, меропенем и амикацин.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Жилина, Светлана Владимировна, Москва

1. Амирасланов Ю. А., Земляной А. Б. Сахарный диабет и хирургическая инфекция. Сборник «Избранный курс лекций по гнойной хирургии» / под ред. Федорова В. Д., Светухина А. М. - М.: «Миклош», 2007. — 365 е.;

2. Белобородов В. Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой // Consilium medicum. 2005. - Т. 7. - № 4;

3. Белобородов В. Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: современные возможности и перспективы терапии // Consilium medicum. -2004.-Т. 6.-№ 1;

4. Белобородов В. Б. Современные принципы применения левофлоксацина в лечении инфекций кожи и мягких тканей //Consilium medicum. 2009. - № 1-С. 38-42;

5. Белобородов В. Б., Митрохин С. Д. Стафилококковые инфекции // Инфекции и антимикробная химиотерапия. — 2003. Т. 5. - № 1. - С. 12 -18;

6. Белобородов В.Б. Сепсис, вызванный грамположительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т. 3. — №3. С. 77 — 81;

7. Белоцерковский Б. 3., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В., Карабак В. И., Гельфанд Б. Р. Фтохинолоны при лечении инфекций в хирургии и интенсивной терапии: место и эффективность левофлоксацина //Consilium medicum. 2006. - № 2 - С. 3 - 9;

8. Белькова Ю. А. Пиодермии в амбулаторной практике // Клиническая миробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. — Т. 7. — № 3. — С.259 -270;

9. Березин А. Г., Ромашов О. М., Яковлев С. В., Сидоренко С. В. Характеристика и клиническое значение бета-лактамаз расширенного спектра // Антибиотики и химиотерапия. 2003. — Т. 48. — № 7. — С. 5 - 11;

10. Ю.Блатун J1. А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения // Consilium Medicum. Хирургия. 2007. - Т. 9. -№1;

11. П.Блатун JI. А. Современные основы общей антибактериальной терапии раневой инфекции // Сборник «Избранный курс лекций по гнойной хирургии» / под ред. Федорова В. Д., Светухина А. М. — М.: «Миклош», 2007.-365 е.;

12. Брико Н., Малышев Н., Покровский В. Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инвазивной инфекции // Врач. 2006. - № 14. - С. 16 - 18;

13. Брискин Б. С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга // Инфекции и антимикробная терапия. — 2000. Т. 2. - №4. - С. 124 - 128;

14. М.Брискин Б. С., Прошин А. В., Лебедев В. В., Якобишвили Я. И., Токарева Л. В. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом диабетической стопы // Consilium Medicum. Хирургия. 2004. -Т. 6.-№1;

15. Брусина Е. Б. Закономерности циркуляции госпитальных штаммов энтерококков в хирургическом стационаре // Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2006. - Т. 8. - № 2. - Прил. 1. - С. 12;

16. ВалиуллинаИ. Р., Фатыхов Ю. И. Тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, вызванный Enterococcus faecalis II Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2006ю - Т. 8. - № 2. - Прил. 1. - С. 13;

17. Всемирный доклад о наркотиках 2009 год. URL: http: //www.unodc.org/documents/wdr/WDR2009/ExecutivesummaryRussian.pd f. Дата обращения 10.12.2009;

18. Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы. Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т. 3. № 3. - С. 69-70;

19. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Инфекции и антимикробная терапия. -2000. Т. 2. - №1. - С. 24-28;

20. Гнойная хирургия: Атлас/ Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А.; под ред. к.м.н. Абрамова И. С. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2004 -586с., ил.;

21. Дмитренко О. А. Молекулярно-генетические аспекты эпидемиологии внутрибольничных инфекций, вызванных представителями вида Staphylococcus aureus, устойчивыми к метициллину/оксациллину // автореферат дисс. докт. мед. наук. — Москва. 2008;

22. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Иванова Л.Ф., Смолянская А.З., Багирова Н.С. Грибковые инфекции у больных с солидными опухолями и гемобластозами // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3. - № З.-С. 92-93;

23. Ерюхин Е. А., Шляпников С. А. Доказательная терапия сепсиса: от Барселоны до Калуги // Consilium Medicum. Хирургия. 2004. -Приложение 2. — С. 3 - 8;

24. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. Т. 3. - № 3. - С. 74;

25. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. — Смоленск, 2004. 296 е.;

26. Жуков А. О., Земляной А. Б., Блатун Л. А. и соавт. Значение грамположительных микроорганизмов в развитии хирургическихинфекций кожи и мягких тканей // Инфекции в хирургии. 2009. — Т. 7. -Приложение 1. — С. 11 - 14;

27. Зубарева Н. А., Еремеева М. И., Сандаков П. Я. И соавт. Обоснование выбора антибактериальных препаратов при гнойных заболеваниях мягких тканей // Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2006. — Т. 8. - № 2. - Прил. 1.-С. 20;

28. Зубков M. Н. Неферментирующие бактерии: классификация, общая характеристика, роль в патологии человека. Идентификация Pseudomonas spp. и сходных микроорганизмов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. Т. 5.-№ 1.-С. 24-30;

29. Зубков M. Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. М.: МГУП, 2002. - 272 е.;

30. ЗЗ.Зузова А. П., Сивая О. В. Структура возбудителей внебольничных хирургических инфекций кожи и мягких тканей различной локализации у взрослых пациентов // Клиническая и антимикробная химиотерапия. — 2008.-Т. 10.-№ 2.-Прил. 1.-С. 21;

31. Иванов Д. В., Егоров А. М. Биологическая характеристика нозокомиальных штаммов P. mirabilis и Е. cloacae, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам // Клиническая и антимикробная химиотерапия. -2008.-Т. 10.-№2.-Прил. 1.-С. 21;

32. Интервью директора ФСКН России В.П. Иванова «Российской газете» 3 июля 2009 г. URL: http: //www.69.fslm.gov.ru/fsknrf/fsknrf7.html. Дата обращения 10.12.2009;

33. Клиническая лабораторная аналитика. Том IV: Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под редакцией Меньшикова В. В. -М.: Агат-Мед, 2003. - 816 е.;

34. Козлов Р. С. Клиническое значение резистентности грамположительных бактерий // Инфекции в хирургии. 2009. - Т. 7. - Приложение № 1. - С. 3 -6;

35. Кононенко К.В., Чухраев А.М., Кудрявцева O.K. Избранные вопросы хирургической инфекции. Монография. Курск: ГУИПП «Курск», 2000. -224 е.;

36. Краснова М. В., Афиногенов Г. Е., Яковлева О. М. и соавт. Расширение видового этиологического спектра стафилококковых инфекций в клинике травматологии и ортопедии // Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2006. - Т. 8. - № 2. - Прил. 1. - С. 24;

37. Крутиков М. Г. Некоторые вопросы патогенеза и лечения тяжелых инфекций у обожженных // Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре: медицинский альманах. Вып. 2. М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2003. — 130 е.;

38. Лямин А. В., Жестков А. В., Оськина Е. А. и соавт. Распространённость носительства резистентных микроорганизмов среди здорового населения Самарской области // Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2008 - Т. 10. - № 2. - Прил. 1.-С. 26;

39. Марри П. Р., Шей И. Р. Клиническая микробиология. Руководство: Пер. с англ. М: Мир, 2006. - 425с.;

40. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / под ред. А. А. Воробьева. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.-691 е.;

41. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus — возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование. Методические рекомендации М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2006. - 43 е.;

42. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания 4.2.2039 05;

43. Миронов А. Ю., Жилина С. В., Поликарпова С. В. Ацинетобактерии при инфекциях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2007. - № 4. - С. 45 - 56;

44. Насер Н. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей. Подходы к диагностике и принципы терапии // Публикации сайта группыкомпаний Медкор. URL: http: //medcore-ms.ru/pub.php?p=l 18&sp=98. Дата обращения 02.02.2010;

45. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания 4.2.1890 — 04. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2004. - 91 е.;

46. Павлова М. В., Пучкова JL С. Изучение активности цефепима in vitro в отношении клинических штаммов микроорганизмов у больных с хирургическими инфекциями // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2. - № 4. - 117 - 120

47. Покровский В. И., Брико Н. И., Ряпис J1. А. Стрептококки и стрептококкозы. -М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2006. - 544 е.;

48. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Страчунского JI. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 е.;

49. Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций. СП 3.1.2485 09;

50. Решедько Г. К. Значение ферментативной модификации аминогликозидов в развитии резистентности у бактерий // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 1999. — Т. 1. — № 1. — С. 40 50;

51. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему // Клиническая антимикробная терапия. 2000. - Т. 2. - № 1. - С. 3-5;

52. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер.с англ./Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. Смоленск: МАКМАХ, 2003. - 272 е.;

53. Румбешт В.В., Бичуль O.K., Дюжиков A.A., Мамчич C.B. Этиологическая структура гнойно-септических осложнений в отделении сердечнососудистой хирургии // Клиническая и антимикробная химиотерапия. -2005. Т. 7. - № 2. - Прил. 1 - С. 50;

54. Рычагов И. П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии // автореферат дисс. докт. мед. наук. Кемерово. — 2007. - 38 е.;

55. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630 10;

56. Светухин А. М., Жуков А. О. Хирургический сепсис основные аспекты проблемы. Сборник «Избранный курс лекций по гнойной хирургии» / под ред. Федорова В. Д., Светухина A. M. - М.: «Миклош», 2007. - 365 е.;

57. Светухин А. М., Земляной А. Б., Изотова Г. Н., Павлова М. В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Клиническая антимикробная терапия. 1999. - Т. 1. -№ 1.-С. 38-40;

58. Сидоренко С. В. Бета-лактамазы расширенного спектра: клиническое значение и методы детекции // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2002. - Т. 4. - № 6. - С.165 - 170;

59. Сидоренко С. В. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae\ клиническое значение и этиотропная терапия // Consilium Medicum. Бактериальные инфекции. 2004. - Т. 6. — №1. — С. 24-30;

60. Сидоренко С. В., Резван С. П., Грудинина С. А., Стерхова Г. В. Динамика антибиотикорезистентных возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации // Consilium medicum. Экстра-выпуск. — 2001. С. 6 -Ю;

61. Сидоренко С. В., Ушкалова Е. А. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность цефтриаксона у хирургических больных II Фарматека. — 2003.-№ 1.-С. 55-61;

62. Сидоренко С.В, Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля? // Русский Медицинский журнал. 2003. - Т. 11. — № 18.— С. 2 - 7;

63. Сидоренко С.В. Роль микробного фактора в этиологии и патогенезе сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3. — № 3. - С. 70-71;

64. Скала Л. 3., Нехорошева А. Г., Лукин И. Н. и др. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 5. - С. 36-41;

65. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н., Грудинина С.А. Практические аспекты современной клинической микробиологии. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. -312 е.;

66. Соколов А. А. Микробиологический мониторинг в системе профилактики и лечения ВБИ в онкологическом стационаре // автореферат дисс. докт. мед. наук. — Москва. — 2009. — 44 е.;

67. Соломенный А. П., Максимов А. Ю., Саралов А. И. и соавт. Появление интегрон-позитивного полирезистентного штамма Acinetobacter baumannii в российских стационарах // Микробиология 2008. - № 4. — С.89 — 91;

68. Страчунский Л. С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Consilium Medicum. 2002 г. — Экстра-выпуск — С. 6 — 9;

69. Страчунекий Л. С., Богданович Т. М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М.: Боргес, 2002. — С. 32-40;

70. Стручков В: И, Гостищев В. К., Стручков Ю. В; Хирургическая инфекция-руководство для врачей.-М.: Медицина, 1991.-308 е.;

71. Субурова Т. Н; Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом ; стационаре полечению тяжелых ранений и травм // автореф. дисс. докт. биол. наук. -Санкт Петербург. - 2007. - 47 е.;

72. Тезяева С.А. Мотивации врачей при выборе антибактериальной терапии // Клиническая и антимикробная химиотерапия; 2005. - Т. 7. - № 2. - Прил.1. С. 54; , ■'.' . '

73. Фадеев С.Б., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. Анализ изменения видового • состава возбудителей1 хирургической инфекции мягких тканей за 19942004 г. г. // Клиническая и антимикробная химиотерапия. 2005. - Т. 7. -№2. -Прил. 1.-С. 55;.

74. Фадеева Т. В; Микробиологические аспекты инфицирования, реинфицирования и суперинфицирования при висцеральных гнойных процессах (в условиях многопрофильнойклиники) // автореферат дисс. докт. биол. наук.— Иркутск.— 2007. 24 е.;

75. Французов В. Н., Хайкина Е. В., Решедько Г. К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2005. Т. 7. - № 3. - С. 235-270;

76. Хлебников Е. П:. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии // автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва. — 2007. — 48 е.;

77. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российскиенациональные рекомендации / под редакцией В. С. Савельева. 2009 г. 92 '

78. Ходакова Н. Г. Биологические характеристики метициллинорезистентных стафилококков, циркулирующих в Саратовском ' регионе // автореферат дисс. канд. мед. наук. Саратов.— 2008. — 19 е.;

79. Чистович Г. Н: Эпидемиология и профилактика стафилококковых инфекций: Монография. Л.г.Медицина. - 1969. - 140 е.; .

80. Шляпников С. А. Классификация, клинические варианты, диагностика и организация лечения больных с сепсисом // Инфекции и антимикробнаятерапия. 2001.-Т. 3 - № 3. - С. 71;

81. Шныров А. В. Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах // автореферат дисс. . канд. мед. наук. — Санкт-Петербург. 2008. - 24 е.;

82. Яковлев С. В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии // Consilium medicum . Экстра-выпуск — 2001. С. 11-14;

83. Яковлев С. В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций // Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2002. - С. 14 - 17;

84. Яковлев С. П. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: "горячие точки" резистентности // Consilium Medicum. Хирургия. 2005. - Т. 7. - №1 - С. 18-26;

85. Яфаев P. X., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. Л.: Медицина. - 1989. - 168 е.;

86. Annual epidemiological report on communicable disease in Europe. Report in the status of communicable disease in the EU and EEA/EFTA countries. Executive Summary // ECDC. 2007. - 38 p.

87. Baxter F., McChesney J. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome // Canadian Journal of Anaesthesia. — 2000.-Vol. 47(11).-P. 1129—1140;

88. Bergogne-Beresin E, Towner KJ. Acinetobacter spp. as a nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features // Clinical microbiological reviews. 1996. - Vol. 9. - P. 148- 165;

89. Brahmadathan К. N., Anitha P., Gladstone P. Increasing erythromycin resistance among group A streptococci causing tonsillitis in a tertiary care hospital in southern India // Clinical Microbiology and Infection. 2005. — Vol. 11.-P. 335-337;

90. Bronzwaer S. L., Goettsch W., Ollsin-Liljequist B. et al. European antimicrobial resistance surveillance system (EARSS): objectives and organization // Eurosurveillance. 1999. - Vol. 4. - № 4. - P. 41;

91. Bush K. Antibacterial drug discovery in the 21st century // Clinical Microbiology and Infection. 2004. - Vol. 10. - Suppl. 4. - P. 10 - 17;

92. Cafíso V., Bertuccio Т., Santagati M. et al. Presence of the ica operon in clinical isolates of Staphylococcus epidermidis and its role in biofilm production // Clinical Microbiology and Infection. 2004. - Vol. 10. - P. 1081 - 1088;

93. Carrie A. G., Kozyrskyj A. L. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia: evolving trends and a focus on fluoroquinolones // Canadian Journal of Clinical Pharmacology. 2006. - Vol. 13(1). — P. 102-111;

94. Chandran A.U., Rennie R. Routine antimicrobial susceptibility testing of coagulase-negative staphylococci isolated from blood cultures: is it necessary? // Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11. (12). - P. 1037 -1040;

95. Cisneros J. M., Rodríguez-Baño J., Fernández-Cuenca F. et al. Risk-factors for the acquisition of imipenem-resistant Acinetobacer baumannii in Spain: a nationwide study // Clinical Microbiology and Infection 2005. - Vol. 11. - P. 874-879;

96. Cisneros JM, Reyes MJ, Pachón J et al. Bacteriemia due to Acinetobacter baumannii: epidemiology, clinical findings, and prognostic features // Clinical Infectious Diseases. 1996. - Vol. 22. - P. 1026 - 1032;

97. Cisneros JM, Rodríquez-Baño J. Nosocomial bacteriemia due to Acinetobacter baumannii' epidemiology, clinical features and treatment // Clinical Microbiology and Infection 2002. - Vol. 8. - P.687 - 693;

98. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; seventeenth informational supplement, M 100-S17, 2007;

99. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement, M 100-S18, 2008;

100. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; nineteenth informational supplement, M 100-S 19, 2009;

101. Corbella X, Ariza J, Ardanuy C. et al. Efficacy of sulbactam alone in combination with ampicillin in nosocomial infections caused by multiresistant Acinetobacter baumannii II Journal of Antimicrobial Chemotherapy. — 1998. — Vol. 42.-P. 793-802;

102. Corredoira J. C. et al. Fulminant streptococcus infection of soft tissue // Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica. — 2000. — Vol. 18 (1). — P. 16—18;

103. De Vera M. E. Simmons L. R. Antibiotic resistant enterococci and the changing face of surgical infections // Archives of Surgery. 1996. — Vol.131. -P 338-342;

104. Ekelund K., Skinhoj P., Madsen J., Konradsen H. B. Invasive group A, B, C, and G streptococcal infections in Denmark 1999-2002: epidemiological end clinical aspects // Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11. — P. 569-576;

105. Esel D., Doganay M., Alp E., Sumercan B. Prospective evaluation of blood cultures in a Turkish university hospital: epidemiology, microbiology and patient outcome // Clinical Microbiology and Infection. 2003. - Vol. 9. - № 10.-P. 1038- 1044;

106. Evans Patterson J., Sweeney A. H., Simms M. Et al. An analysis of 110 serious enterococcal infections; epidemiology, antibiotic susceptibility, and outcome // Medicine. 1995. - V. 74. - P 191 - 200;

107. Gould I. M. Clinical relevance of increasing glycopeptide MICs against Staphylococcus aureus // International Journal of Antimicrobial Agents. — 2008. -Vol. 31.-Suppl. 2.-9 p.;

108. Joly-Guillou M.-L. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter II Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11. - P. 868-873;

109. Koneman's Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology / Washington C. Winn Jr. et al. 6th ed. // Lippincott Williams & Wilkins. -2006.- 1535 p.;

110. Laupland K. B., Ross T., Church D. L. Gregson D. B. Population-based surveillance of invasive pyogenic streptococcal infection in a large Canadianregion // Clinical Microbiology and Infection. 2006. - Vol. 12. - P. 224 -230;

111. Leitch H. A., Palepu A., Fernandes C. M. Necrotizing fasciitis secondary to group A streptococcus. Morbidity and mortality still high // Canadian Family Physician. — 2000. Vol. - 46. - P. 1460—1466;

112. Levin A. S., Barone A. A., Pen^o J. et al. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii // Clinical Infectious Diseases. 1999. - Vol. 28. -P. 1008-1011;

113. Levin A. S. Multiresistant Acinetobacter infections: a role for sulbactam combinations in overcoming an emerging worldwide problem // Clinical Microbiology and Infection. 2002. - Vol. 8. - P. 144 - 153;

114. Livermore D. M. The need for new antibiotics // Clinical Microbiology and Infection. 2004. - Vol. 10. - Suppl. 4. - P. 1 - 9;

115. Livermore D. M. (3-lactamases in laboratory and clinical resistance // Clinical microbiological reviews. 1995. - Vol. 8. - P. 557 - 584;

116. MacKenzie F. M., Struelens M. J., Towner K. J., Gould I. M. Report of the consensus conference on antibiotic resistance; prevention and control (ARPAC) // Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11. - № 11. - P. 938-954;

117. McAdams R. M., Ellis M. W., Trevino S., Rajnik M. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus US A300 in a neonatal intensive care unit // Pediatrics International. Vol. 50. - № 6. - P. 810 - 815;

118. Munckhof W. J., Nimmo G. R., Schooneveldt J. M. et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus, including community-associated methicillin-resistant strains, in Queensland adults // Clinical Microbiology and Infection. 2009. -Vol. 15.-№2.-P. 149- 155;

119. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; tenth informational supplement. NCCLS Document M 100-S 10 (M 7) 2000;

120. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eleventh informational supplement, M 100-S 11, 2001;

121. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twelfth informational supplement, M 100-S 12, 2002;

122. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; thirteenth informational supplement, M 100-S 13, 2003;

123. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fourteenth informational supplement, M 100-S 14, 2004;

124. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth informational supplement, M 100-S 15, 2005;

125. Pesci E. C., Inglewski В. H. The chain of command in Pseudomonas quorum sensing // Trends in Microbiology. 1997. - Vol. 24. - P. 132 - 134;

126. Projan S. J., Shlaes D. M. Antibacterial drug discovery: is it all downhill from here? // Clinical Microbiology and Infection. 2004. - Vol. 10. - Suppl. 4. -P. 18-22;

127. Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalized cases of skin and soft tissue infection in Europe // 18th European congress of clinical microbiology and infectious diseases, Barcelona, Spain. 2008. -Abstracts. - P. 821;

128. Raymond N. J., Henry J., Workowski K. A. Enterococcal arthritis: case report and review // Clinical Microbiology and Infection, 1995. - V. 21. - P. 516-522;

129. Rossolini G. M., Mantengoli E. Treatment and control of severe infections by multiresistant Pseudomonas aeruginosa И Clinical Microbiology and Infection.-2005.-Vol. 11.-Suppl. 4.-P. 17-32;

130. Saderi H. et al. The Iranian Medicine. 2005. - № 8. - P. 100 - 103. URL: http ://www.ams. ac .ir/AIM/05 82/toc.html;

131. Segreti J. Efficacy of current agents used in reatment of gram-positive infections and the consequences of resistance // Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11.- Suppl. 3. - P. 29 - 35;

132. Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe // Clinical Microbiology and Infection. 2003. - Vol. 9. - P. 1179 — 1186;

133. Stevens D. L. Invasive group A streptococcus infection // Clinical Infectious Diseases. — 1992. Vol.14. - P. 2—13;

134. Urban C., Segal-Maurer S., Rahal J. J. Considerations in control and treatment of nosocomial infections due to multidrag-resistant Acinetobacter baumannii // Clinical Infectious Diseases. 2003. - Vol. 36. - P. 1268 - 1274;

135. Van Looveren M., Goossens H. and ARPAC Steering Group. Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe // Clinical Microbiology and Infection. 2004. - Vol. 10. - P 684 - 704;

136. Walsh Т. R. The emergence and implications of metallo-P-lactamases in Gram-negative bacteria // Clinical Microbiology and Infection. 2005. — Vol. 11. — Suppl. 6.-P. 2-9;

137. Wood CA, Reboli AC. Infections caused by imipenem-resistant Acinetobacter calcoaceticus biotype anitratus // Journal Infectious Diseases. -1993. Vol. 167. - P. 448 - 451;

138. Woodford N. Biological counterstrike: antibiotic resistance mechanisms of Gram-positive cocci // Clinical Microbiology and Infection. 2005. - Vol. 11. -Suppl. 3.-P. 2-21.