Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Медико-экологические проблемы эпидемических гепатитов в крупных и промышленных городах Архангельской области

ВАК РФ 03.00.16, Экология

Автореферат диссертации по теме "Медико-экологические проблемы эпидемических гепатитов в крупных и промышленных городах Архангельской области"

На правах рукописи

г:-а од 2 ь дп? ш

Гордиенко Татьяна Александровна

Медико-экологические проблемы эпидемических гепатитов в крупных и промышленных городах Архангельской области

03.00.16 - экология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2000

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М. X. Шрага

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Т.А.Бажукова

кандидат медицинских наук Л.П.Жилина

Ведущая организация - Санкт- Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится С1^гЖе/г^ьС2000г в часов на заседании диссертационного совета Д /084.60 01. при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

' Автореферат разослан« (о » 2000г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л. Е. Дерягина

/7 - 0 п

Г I У / ■ / , ^

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Несмотря на успехи в изучении этиологии и эпидемиологии вирусных гепатитов, эти заболевания остаются важной проблемой здравоохранения (Жданов В. М., 1986, Балаян М. С., 1999). В Российской Федерации вирусный гепатит А является самым распространенным заболеванием в структуре вирусных гепатитов, составляя в разных регионах от 49% до 90% от всех случаев вирусного гепатита разной этиологии (Караев Ф.Р., Кондрусев А.И., 1990). В России актуальность профилактики вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей обусловлена как высокими показателями заболеваемости и преимущественным поражением детского населения до 14 лет, так и почти повсеместным невысоким уровнем коммунального благоустройства населенных мест.

Не составляет исключение и Архангельская область, где заболеваемость ВГА с 1979 по 1983 и с 1984 по 1988 г.г. превышала уровень по Российской Федерации соответственно в 1,4 раза и 1,7 раза. Высокая инцидентность вирусным гепатитом А в городах области тесно связана с нерешенными вопросами безопасного водообеспечения населения, в основе которых непригодность для целей хозяйственно-питьевого водоснабжения поверхностных вод бассейна р. С.Двины, характеризующиеся высоким природным и техногенным загрязнением.. Условия размещения населения в крупных и промышленных городах области в зоне тайги выделяются скученностью, тепловым дискомфортом, неадекватностью жилых домов, высокими значениями интегрального показателя загрязнения атмосферного воздуха и значительной долей лиц в трудоспособном возрасте, работающих во вредных условиях труда. Отмеченное послужило основанием к выполнению данной работы.

Цель работы/ Установить особенности эпидемиологии вирусного гепатита А в основных городах Архангельской области и разработать эпидемиологически- обоснованные подходы профилактики вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи.

Для достижения поставленной цели решался комплекс следующих задач.

1. Дать медико-экологическую оценку основным условиям размещения

населения в крупных и промышленных городах Архангельской области, участвующим в механизме развития острозаразных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

2. Изучить количественные характеристики распределения заболеваемости вирусным гепатитом А в крупных и промышленных городах на территории Архангельской области за 1974-1998 годы.

3. Дать медико-экологическую оценку безопасности водообеспечения населения в основных городах на территории Архангельской области и количественно определить роль водного фактора в эпидемиологии основных острозаразных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи (на примере г. Архангельска).

4. Разработать эпидемиологически обоснованные рекомендации по профилактике вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи в Архангельской области.

Научная новизна. Впервые представлены материалы и результаты медико-экологического изучения многолетней (за 25 лет) заболеваемости вирусным гепатитом А в крупных и промышленных городах в Архангельской области. Впервые были изучены техногенные и социальные медико-экологические условия размещения населения, причинно обуславливающие высокую интенсивность проявления заболеваемости острозаразными болезнями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.

Рассмотрены количественные показатели сезонности заболеваемости вирусным гепатитом А и другими острозаразными болезнями. Впервые в качестве обобщающего показателя был разработан показатель сезонного воздействия, который количественно показывает причинную роль сезонности, уточняет проблематику профилактики и показывает какой процент случаев сезонной заболеваемости может быть снижен.

Диссертационная работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01980002500.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Результаты исследований использованы при подготовке государственных и региональных докладов: «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Архангельской области в 1993-1998 гг.»; «О состоянии водоснабжения населения Архангельской области и

ходе выполнения СанПина 2.1.4. 559-96 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения в 1998 г.», (справка №2-1/505 от 16. 04.99 г.); « О состоянии окружающей природной среды в Архангельской области 19961997 г.г.» для целей областного экологического мониторинга; Постоянной комиссии по общественному здоровью, науке и высшему образованию Областного Собрания депутатов по вопросу обеспечения г. Архангельска и области питьевой водой.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для врачей-эпидемиологов, организаторов здравоохранения, курсантов факультетов последипломного образования и студентов медицинских вузов. По результатам исследования было подготовлено практическое пособие для врачей ЦГСН «Количественная оценка сезонных причин при эпидемиологической диагностике».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «По гепатологии» (Архангельск, 1997); II Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 1998); X Всероссийской конференции по медицинской географии с международным участием (Санкт-Петербург, 1999).

Основные положения, положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Промышленные города Архангельской области ( Архангельск, Новодвинск, Коряжма, Котлас) с развитой целлюлозно-бумажной промышленностью отнесены к территориям повышенного риска заболеваемости вирусным гепатитом А и острых кишечных инфекций.

2. Заболеваемость вирусным гепатитом А среди совокупного населения является, биоиндикатором состояния коммунального благоустройства городов Архангельской области.

3. Загрязненные поверхностные воды р. С. Двины, используемые в централизованном хозяйственно- питьевом водоснабжении населения основных городов Архангельской области, являются достаточной причиной возникновения и распространения энтеральных инфекций.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, изданы методические рекомендации для практических врачей и студентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы (1 глава), объекты, объем и методы исследований (2 глава), собственные исследования (3-4 главы), заключения и выводы, рекомендаций. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы включает источники 198 отечественных и зарубежных авторов.

Объекты, объем и методы исследований.

Объект исследования: население городов Архангельской области: Архангельск, Новодвинск, Северодвинск, Котлас, Коряжма.

Настоящая работа содержит результаты динамического наблюдения за состоянием распространения инфекционной заболеваемости населения городов Архангельской области с фекально-оральным механизмом передачи за период 1974-1998 гг. Использованы описательно-оценочный и аналитический приемы сопоставления в трех внешних аспектах, а также формулирование и оценка эпидемиологических (диагностических) гипотез с использованием логических приемов.

Реализован метод «естественного» эпидемиологического эксперимента для формулирования и проверки гипотезы причинности водного фактора по группам и нозологическим формам болезней с фекально-оральным механизмом передачи (на примере г. Архангельска).

Выборка численности населения - при изучении вопросов распространения инфекционной заболеваемости - сплошная по городам Архангельской области (за исключением специальных контингентов МВД, МО и пр.). Изучение первичной заболеваемости проводилось на основе официальной медицинской статистики (журнал ф.ОбОу).

Было создано несколько информационных баз эпидемиологических данных (БД): 1. БД численности и структуры населения в разрезе городов Архангельска, Северодвинска, Коряжмы, Котласа, Новодвинска; 2. БД данных инфекционной заболеваемости с фекально-оральным механизмом передачи на основании официальных отчетных форм по городам Архангельской области (за 1974-1998 гг.); 3. БД заболеваемости ВГА по Российской Федерации; 4. БД качества питьевой воды в городах Архангельской области, оцениваемых по химическому и микробиологическому составу; 5. БД заболеваемости ВГА и ОКИ в разрезе водопроводов по г. Архангельску( 1976-1998 г.г.).

БД инфекционной заболеваемости формировались с использованием имеющихся официальных статистических учетно-отчетных форм, первичных форм учета инфекционных заболеваний, имеющихся в архивах городов, лечебно-профилактических учреждений и содержат 19164012 случаев инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.

БД по показателям качества питьевой воды сформирована на основании лабораторных исследований, выполненных лабораториями территориальных центров Госсанэпиднадзора и лабораториями центра ГСЭН в Архангельской области. В базах данных имеется 50062 результатов химического и микробиологического исследования воды, 378 -вирусологического, 954 пробы атмосферного воздуха.

База данных химического и микробиологического исследования воды по г. Архангельску. Вода р. Северной Двины изучалась по 1899 пробам (8546 анализов) на санитарно-микробиологические показатели; водопроводная вода- по 4711 пробам (21 199 исследований).

Для оценки качества питьевой воды и воды водоисточников использовались: ГОСТ 2874-82 Вода питьевая «Гигиенические требования и контроль за качеством»; ГОСТ2761-84 «Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения» ГОСТ Р * 51332-98 «Общие требования к организации и контроля качества».

Безопасность питьевой воды в эпидемическом отношении определена на основании Санитарных правил и норм СанПиН 2.1.4. 55996 «Питьевая вода и гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» (издания официальные).

Разделение источников хозяйственно-питьевого водоснабжения на классы проведено в соответствии с требованиями методических указаний по санитарно-микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов (от 19.01.81 за №2285-81).

В обработке материалов применялись методы математической статистики: вычисление интенсивных показателей; дисперсия средних показателей заболеваемости; оценка достоверности различий средних интенсивных показателей двух независимых сравниваемых выборок по критерию Стъюдента; оценка достоверности различий значений дисперсии по критерию Фишера; метод абсолютной и относительной разности и

построение индексов сезонности в пакетах прикладных программ Excel. Графические материалы получены в результате обработки статистических данных в пакетах графических редакторов для Windows. Оценка временной динамики и обобщающей силы колеблемости динамического ряда из-за сезонного характера значения частоты заболеваемости и уточнение проблемы профилактики проводилась по разработанным нами методическим подходам (Семиотика эпидемиологического процесса в малых населенных местах, 1998; Количественная оценка сезонных причин при эпидемиологической диагностике,1999).

Результаты собственных исследований

Медико-экологическая оценка размещения населения. Проведен анализ факторов и условий размещения населения в крупных и промышленных городах Архангельской области, которые могут играть причинную роль в механизме развития заболеваемости острыми инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Установлено, что помимо условий коммунального благоустройства городов, причинную роль могут играть также ряд природных, техногенных и социальных медико-экологических факторов размещения населения.

Установлено, что наиболее холодным местом в январе является не «северная», а «средняя» тайга, где регистрируется максимум отрицательных суточных температур - (-51 град. С.) и наибольшая годовая амплитуда средних месячных температур - 30,4 град. С. В качестве эпидемиологического признака был принят «недостаток тепла», выраженный в сутках безморозного периода - в г. Архангельске всего 85 суток, в г. Коряжме -102 суток.

Анализ структуры трудовой занятости населения в основных городах Архангельской области выявил, что в промышленности занято почти 33% трудоспособного населения. Наибольший удельный вес эта группа населения составила в гг. Коряжма, Северодвинск, соответственно, 66,4; 64,7%, а наименьший в гг. Котласе, Архангельске, соответственно, 16,8 и 19,7% Получены данные, убедительно свидетельствующие о наличии выраженных различий в условиях труда населения в городах области. Так, в лесной и целлюлозной промышленности работали в г. Котласе только 20,2%, в г. Коряжме 63,7%о, в г. Новодвинске 99,9% от занятых в промышленности. Наиболее разнились по этому признаку два крупнейших

города области, при этом в г. Северодвинске эти отрасли не были представлены, а в г. Архангельске в них работало до 60% занятых в промышленности.

Проведенный анализ загрязненности атмосферного воздуха также выявил существенные различия в характеристике этих условий размещения населения в городах области. Обнаружены свойственные для каждого города приоритетные примеси в атмосферном воздухе, при этом наиболее разнился г. Северодвинск, для которого были характерными: диоксид азота, пыль, диоксид серы, формальдегид, сероуглерод, оксид углерода, аэрозоли металлов. В атмосфере г. Архангельска и монопромышленных городов примеси примерно одинаковые: метилмеркаптан, формальдегид, сероуглерод, диоксид азота, пыль, диоксид серы. Эти различия хорошо отражают специфику структуры основных отраслей промышленности.

Проведенная комплексная оценка состояния централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения выявила, что в 4-х городах в качестве водоисточника централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения используются поверхностные воды бассейна р.Северной Двины и только в г. Северодвинске для этих целей используется зарегулированный сток р. Солзы. Среди водоисточников не обнаружены «чистые» - 1-го класса (санитарно-техническая классификация водоисточника). Второй класс водоисточника определен только для р. Вычегда (г. Коряжма) и р. Солза (г. Северодвиснк), во всех других городах водоисточники соответствовали - Ш-ему классу. Степень эпидемической опасности колеблилась от умеренной (р. Солза в г. Северодвинске и р. Вычегда в г. Коряжме) до чрезвычайно высокой (р. Лименда в г. Котласе и р. С.Двина в г. Архангельске и Новодвинске). Удельный вес нестандартных проб поверхностных вод по микробиологическим показателям за период с 1981 по 1997 годы в г. Архангельске возрос с 6,5% (1981) до 18,8% (1997), в г. Котласе соответственно с 5,4% до 14,5%.

Установлено, целью водоподготовки является осветление и дезинфекция воды источника и абсолютное количество питьевой воды проходит традиционную реагентную обработку. При этом, наибольший объемы питьевой воды (90%) приготавливаются на станциях с классической схемой водоподготовки питьевой воды: 1.Реагентная обработка (свободная коагуляция); 2. Отстаивание в отстойниках; 3.

Фильтрование на скорых фильтрах; 4. Дезинфекция хлором.

Было установлено, что из реки Лименда, обеспечивающей водой 15 тыс. горожан г. Котласа, водозабор осуществляется в городской черте, ниже расположенных ряда промышленных предприятий и жилой застройки. Вода из реки подвергается только крайне примитивному обеззараживанию и качество воды не соответствует требованиям в 90100% по санитарно-химическим и в 24-34%, по бактериологическим показателям. Было установлено, что • условия хозяйственно-питьевого водоснабжения в городах Архангельске и Котласе характеризуются повышенной степенью эпидемиологической опасности, где удельный вес проб воды с коли- индексом более трех составил около 6,6% и более 20-ти -5,1%, а также средний коли-индекс воды в распределительной сети - 21,7 кл./Л.

Анализ безопасности водоснабжения населения установил, что на протяжении длительного периода она определяется, главным образом, непригодностью поверхностных вод р. С. Двины для целей централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения людей. Санитарно-технические классы' водоисточников и различные схемы водоподготовки не оказывали существенное влияние на интегральную оценку качества питьевой воды.

Анализ состояния коммунального благоустройства в крупных и промышленных городах Архангельской области позволил их разделить на две группы. Города Коряжма, Новодвинск и Северодвинск были отнесены к населенным пунктам с высокой степенью благоустройства - здесь водопроводом и канализацией обеспечено почти все население (95%), а расход питьевой воды - 350 л./чел./сут. Во вторую группу вошли крупные города гг. Архангельск и Котлас со средней степенью благоустройства -водоснажение и канализование более 70% населения и удельное водопотребление менее 350 л./чел./сут.

Количественные характеристики распределения заболеваемости вирусным гепатитом А в крупных и промышленных городах на территории Архангельской области за 1974-1998 годы. На основании выявленных контрастных эпидемиологических признаков была проведена номинальная группировка городов. Определены группы сравнения: Архангельск-Северодвинск; Архангельск-Котлас; Архангельск-Коряжма; монопромышленные города-Северодвинск; монопромышленные города-

Котлас и Архангельск-Новодвинск.

Пространственная характеристика. Установлено, что за период 1974-1998гг. среди совокупного населения наибольший среднем ноголетний уровень заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) был получен для г. Котласа - 230,60±23,08 на 100 тыс. Населения (табл. 1.).

Таблица 1.

Среднемноголетние частоты заболеваемости ВГА за 1974-1998 гг. (на 100 тыс. совокупного населения).___

Территория Средняя частота Размах частот Медиана Дисперсия выборки

Архангельская область 207,05±24,19 32,96-481,67 165,00 14046,93

Архангельск 206,41±35,20 3,00-686,27 150,22 29318,81

Северодвинск 126,29+14,32* 8,20-279,11 114,10 4785,79**

Котлас 230,60123,08* 27,85-822,66 157,30 12785,33

Новодвинск 209,31±39,76 0,00-826,59 130,00 39323,56**

Коряжма 171,28±39,50 13,5-483,43 72,50 37740,69**

*р<0,01; **р<0,05 по отношению к показателю области

Абсолютная разность с общеобластным показателем составила- на 23%ооо. Наименьший среднемноголетпий уровень заболеваемости ВГА был установлен для г. Северодвинска - 126,29%ооо, который, в свою очередь, достоверно на 81%ооо был меньше среднего по области. Показатель для совокупного населения в г. Архангельске статистически соответствовал областному уровню - 206,41±35,20%ооо, однако в областном центре заболеваемость характеризовалась большим размахом и большей дисперсией. Среднемноголетние показатели заболеваемости вирусным ВГА гг. Коряжма и Новодвинск также достоверно соответствовали среднемноголетнему показателю по области и составили, соответственно: 171,28±39,50%ооо и 209,31+39,76%ооо. Дисперсия ВГА в этих городах и большой размах частотного показателя заболеваемости в г. Новодвинске могли быть приняты как указания на особые эпидемиологические условия монопромышленных городов.

Гипотеза о роли коммунального благоустройства городов Архангельской области в регулировании заболеваемости вирусным гепатитом А. Согласование гипотезы о роли степени коммунального благоустройства городов Архангельской области в регулировании заболеваемости вирусного гепатита А было получено на основании

и

сопоставления медианы заболеваемости, значение которой в г. Архангельске среди совокупного населения составило 150,20%ооо, а в г. Котласе 157,30 %ооо и установленные достоверные абсолютные различия в 83,30%ооо между средней многолетней заболеваемостью в г. Северодвинске и г. Архангельске. Два города составляют ядро Архангельско-Северодвинской агломерации и не различаются по географическим и климатическим условиям, как это имеет место между Котласом и Северодвинском. Эти обстоятельства отвергли гипотезу «о роли более теплого климата» в развитии заболеваемости ВГА среди совокупного населения. Был применен прием аналогии, который не отверг гипотезу о роли «коммунального благоустройства» - в г. Котласе среднее значение частоты заболеваемости дизентерией среди совокупного населения составила - 574,61±140,13%ооо, тогда как в г. Северодвинске она была в 3,8 раза ниже. В г. Архангельске уровень заболеваемости дизентерией оказался в сопоставлении с г. Северодвинском еще выше - в 4,95 раза. Установленные закономерности повторились и в случае заболеваемости суммой острых кишечных инфекций - в сопоставлении с г. Северодвинском она была выше в 2,5 раза в г. Архангельске (Р<0,001) и в 2 раза в г. Котласе (Р<0,01).

Гипотеза о роли водного фактора в развитии заболеваемости ВГА. Согласование гипотезы «о роли водного фактора» проведено путем анализа распределения средних частот заболеваемости ВГА за 1974-1997 гг. в трех возрастных группах населения, которые наиболее вероятно могли иметь прямой доступ к сырой воде (школьники (от 8 до 14 лет); подростки (от 15 до 19 лет); и в группе 20 лет и старше. В г. Котласе в группе школьников уровень заболеваемости составил - 712,95±150,02%ооо и как это и ожидалось, в 2 раза был выше чем в г. Северодвинске (306,44±37,83%ооо; Р<0,01). С другой стороны, в городах, использующих для водоснабжения загрязненные поверхностные воды р.С. Двины, достоверные различия меду уровнями вирусного гепатита А установлены не были. В группе подростков не были выявлены различия между показателями заболеваемости в г. Котласе, и г. Северодвинске, а были установлены достоверные различия между частотой заболеваемости в г. Новодвинске и г. Северодвинске, что не отвергало гипотезу о «роли водного фактора», но для объяснения требовало новой гипотезы - о наличии своеобразного эпидемиологического взаимодействия за счет

возможного участия техногенных факторов. В группе лиц 20 лет и старше вновь показатель заболеваемости в г. Котласе оказался в 2 раза большим, чем в г. Северодвинске, хотя достоверность этих различий не установлена. Характерно, что в этой группе во всех городах значение медианы ВГА были очень близки между собой.

Согласование гипотезы о роли «водного фактора» в развитии заболеваемости ВГА по аналогии. Использование приема аналогии позволило установить, что частота заболеваемости суммой ОКИ в группе школьников Котласа в 3 раза превышала чем в г. Северодвинске (Р<0,01). В монопромышленных городах с высокой степенью коммунального благоустройства она также была достоверно меньше. Но в двух других возрастных группах эта гипотеза не получила подтверждения. Это могло указывать на роль иных этиологических факторов и эпидемиологических условий.

Прием аналогии в пространстве. Было установлено, что в крупных и монопромышленных городах, где население на хозяйственно-питьевые нужды использует загрязненные поверхностные воды бассейна С. Двины средние уровни заболеваемости ВГА среди совокупного населения за период 1976-1996 гг. между собой не различались (гг.Архангельск, Новодвинск, Котлас, В. Устюг, Сокол). В тоже время, частота заболеваемости в г. Котласе достоверно превышала уровень заболеваемости совокупного населения в г. Череповец (бассейн верхней Волги) и г. Северодвинск (р.Солза). Одновременно, показатель для г.Сокол Волоюдской области, где также размещены предприятия ЦБП, был даже больше чем в г. Котласе и вновь могла быть выдвинута гипотеза о роли «техногенных» факторов в регулировании заболеваемости ВГА в промышленных городах на Севере России.

Гипотеза о роли «техногенных» факторов. Согласование этой гипотезы было найдено в результатах анализа распределения заболеваемости ВГА в структуре населения. В группе от 1 до 3 лет показатели заболеваемости ВГА были наименьшими в г. Северодвинске. Такая же зависимость была установлена и в группе от 3 до 7 лет. Во всех остальных городах уровни показателя оказались неразличимыми. Положение изменилось в группе школьников, где, во-первых показатель среди школьников г. Новодвинска оказался достоверно выше чем в г. Северодвинске, но, одновременно в г. Котласе это показатель был выше -

это подтверждает гипотезу о более значимом для школьников «водном факторе», но не опровергает гипотезу о роли «техногенного» фактора в развитии заболеваемости ВГА среди детей. В совокупной детской популяции вновь повторяется зависимость, которая подтверждает гипотезу о роли « техногенного» фактора, но не опровергает роль «водного фактора».

Использованы результаты анализа занятости населения в городах Архангельской области, которые показали, что в монопромышленных городах, расположенные там предприятия целлюлозно-бумажной промышленности должны рассматривать как популяционный техногенный фактор риска.

Количественное обоснование гипотезы о роли «водного фактора» в развитии заболеваемости ВГА (на примере г. Архангельска). Результаты анализа сопоставление между показателями суммой ОКИ, брюшным тифом и заболеваемости ВГА среди совокупного населения, с одной стороны, и с микробиологическим качеством питьевой воды на различных водопроводах, с другой стороны, выявило определяющую роль качества «поверхностных вод» (табл. 2.). В зоне городского водопровода, обслуживавшего более 300 тыс. населения средний многолетний уровень заболеваемости вирусным гепатитом А составил за период с 1976 по 1998 гг. 216,00 на 100 тыс. при этом в 3,56 % проб воды были обнаружены коли-фаги.

В зоне водопровода «ЦЛДК» заболеваемость была наибольшей - 384,40 на 100 тыс. населения (Р< 0,001); «СЦБК»- 375,18 на 100 тыс. населения (Р< 0,001) и доли проб с находками коли- фага в 9,90 %. Характерно, что санитарно-техническая эффективность трех наиболее крупных водопроводов в г. Архангельске была примерно одинакова и составила: от 1,7 (Горводопровод) до 3,0 % нестандартных проб питьевой воды (СЦБК, ЦЛДК) по микробиологическим критериям. Эпидемиологическая оценка, отражающая совокупное взаимодействие, позволяет говорить об эпидемической опасности на всех водопроводах города. Установлено, что заболеваемость суммой ОКИ является результатом сложных отношений популяции людей с качеством воды водоисточника, технологией очистки воды, коммунальным благоустройством жилых районов, общей резистентностью населения, загрязненностью генеральных сред и абсолютной численностью населения (рис. 1.).

СГЗКолн-нндекс Г~ 1КПГ. ВГЛ ■^►—ОКИ сумма

Рис. "I Заболеваемость суммой ОКИ и ВГА в зонах четырех водопроводов г,Архангельска за 1976-Х998гг. (коли-индекс кл/л; БОЕ- %проб; заболеваемость на 100000).

Таблица 2.

Заболеваемость вирусным гепатитом А по зонам действия водопроводов в совокупном населении г. Архангельска за 1976-1998гг. (заболеваемость на 100 тыс. населения, 1-средний за 23 года; 2- 75%

Зоны № Ср. коли- ОКИ Бр. Тиф ВТ БОЕ Числен.

водопроводов индекс сумма %ооо %ооо А %000 % человек

Гидролизный 1 9,15** 1255,3* 3,6* 222,2* 3,43* 8293

2 3,92 1602,4 2,1 267,3 5,15 21600

Горводопровод 1 6,71 893,1 3,3* 216,0 ^3,56 303604

2 6,8 1110,3 2,9 338,7 4,80 340620

Кего 1 349,02* 749,9 0 271,7* 28,64* 5637

2 351,6 1070,7 0 399,9 55,91 7000

Л/3 29 1 171,51** 1182,9** 1,74* 406,9** 10,77* 2641

2 304,58 1156,3 0 326,6 16,15 3350

ЛДК23 1 395,03** 977,8** 13,8** 250,9** 23,77* 3102

2 304,5 885,2 0 386,8 36,8 3450

МЛП 1 61,10** 689,2** 3,2** 212,9** 13,17* 7549

2 46,40 651,5 0 269,2 18,00 9400

СЦБК 1 12,10** 2370,1** 3,2 375,1** 9,91 24140

2 12,8 1769,2 4,0 450,6 12,9 26462

цлдк 1 7,92 1349,2 0,6* 384,4* 2,21 10731

2 8,1 1796,7 0 671,7 4,13 13600

* - <0,01; ** - <0,001 по Фишеру с горводопроводом

При саиитарно-технической оценке в г. Архангельске за 1976-1998гг. были выявлены корреляционные связи (гг=0,5; Р<0,05) между заболеваемостью брюшным тифом среди совокупного населения и средним коли-индексом питьевой воды на городских водопроводах. Количественная роль водного фактора в регулировании заболеваемости вирусным гепатитом А, выраженная через показатель атрибутивное воздействие составил 74-78%.

Многолетняя динамика эпидемического процесса ВГА. Результаты анализа динамики многолетней заболеваемости ВГА среди совокупного населения Архангельской области выявили, что эпидемический процесс протекал двумя волнами: 1977 по 1984 год (7 лет) и с 1984 по 1996 год (12 лет). При этом вторая волна характеризовалась более стабильным уровнем заболеваемости с постепенным спадом

интенсивности. Пик заболеваемости вирусным гепатитом А (вторая волна) на территории Архангельской области протекала синхронно с Вологодской областью и Россией, что доказывает общие закономерности течения эпидемического процесса ВГА.

Сезонной динамики заболеваемости вирусным гепатитом «А». Установлено, что в г. Архангельске кривая сезонной динамики заболеваемости вирусным гепатитом «А» указывает на круглогодичный характер течения эпидемического процесса, что согласует, во-первых, гипотезу о наличии сильного причинного фактора, а во-вторых, не отвергает гипотезу, что таким причинным фактором может быть «водный». Эпидемиологический год начинается с июля-августа, пик заболеваемости наблюдается в октябре и в течение 6 месяцев держится почти на одном уровне до февраля. С февраля отмечается незначительное снижение, а с марта - повторный подъем, но на меньшем уровне, который держится и в мае. В остальных городах типовая кривая незначительно отличается от сезонной динамики для г. Архангельска. Рассмотрены количественные показатели сезонности заболеваемости вирусным гепатитом А и другими острозаразными болезнями. Годовой показатель сезонного воздействия составил при вирусном гепатите 22,05%, что подтверждает круглогодичный характер заболеваемости. При дизентерии роль показателя сезонного воздействия более значима и составила 59,70% и указывает не необходимость профилактики сезонных факторов.

Тагам образом, проявление эпидемического процесса ВГА во времени и его интенсивность определена комплексом социальных и природных условий, соответствующей каждой конкретной территории, а также биологическими особенностями возбудителя и взаимодействующей популяции людей. Выводы:

1. . Медико-экологическими факторами риска, повышающими интенсивность заболеваемости вирусным гепатитом А, помимо степени коммунального благоустройства городов, предстали совокупности условий размещения. Ведущая патогенетическая роль принадлежит: «недостатку тепла» (менее 80-102 безморозных дней); доля лиц занятых в лесной и ЦБП (от 60-99,9% занятых в промышленности); высокая загрязненность атмосферного воздуха (ИЗА5 от 15 до 35); средняя степень коммунального благоустройства (гг.Архангельск, Котлас); отсутствие санитарной очистки.

2. Поверхностные воды р. С.Двины, используемые в централизованном хозяйственно-питьевом водоснабжении населением городов Архангельской области являются достаточной причиной заболеваемости инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Удельный вес нестандартных проб поверхностных вод по микробиологическим показателям за период с 1981 по 1997 годы в г. Архангельске возрос с 6,5% (1981) до 18,8% (1997), в г. Котласе соответственно с 5,4% до 14,5%.

3. Территориями риска по заболеваемости вирусным гепатитом А среди совокупного населения являются гг. Архангельск, Котлас, а среди детского населения - монопромышленные города и г. Архангельск. Специальные техногенные и социально-экономические медико-экологические факторы в г. Северодвинске определяют его как место низкого риска вирусного гепатита А во всех основных возрастных группах.

4. Эпидемический процесс вирусного гепатита А в крупных и промышленных городах Архангельской области за 1974-1998гг. не носил локальный характер, а синхронно повторял на более высоких уровнях проявление общероссийской эпидемии. Кривые сезонной динамики заболеваемости вирусным гепатитом А во всех городах указывали на ее круглогодичный характер.

5. Системы централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения в крупных и промышленных городах области не обеспечивают медико-экологическую безопасность питьевой воды, которая в 50-80% не соответствует санитарным требованиям. Водообеспечение в г. Архангельске и г. Котласе характеризовалось повышенной степенью эпидемиологической опасности (доля проб воды с коли- индексом более трех составил около 6,6% и более 20-ти -5,1%,).

6. В г. Архангельске за 1976-1998гг. были выявлены корреляционные связи (гг=0,5; Р<0,05) между заболеваемостью брюшным тифом среди совокупного населения и средним коли-индексом питьевой воды на городских водопроводах. Количественная роль водного фактора в регулировании заболеваемости вирусным гепатитом А, выраженная через показатель атрибутивное воздействие составил 74-78%.

Рекомендации

Для обеспечения населения Архангельской области питьевой водой

гарантированного качества считать приоритетными направлениями в системе санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий следующее:

1. Для установления, предупреждения, устранения или уменьшения причин и условий неблагоприятного воздействия на уровне общественного здоровья популяции необходимо ввести медико-гигиенический мониторинг на территории Архангельской области.

2. Разработка научно обоснованной Региональной целевой программы «Обеспечение населения области питьевой водой».

3. Осуществлять комплекс мероприятий, направленных на предотвращение загрязнения источников водоснабжения, в первую очередь, контроль за соблюдением технологических режимов очистки сточных вод, организацию зон санитарной охраны водоисточников.

Список публикаций

1. Вирусные гепатиты в Архангельской области //Гепатология - врачебная практика: Сб.науч.тр. - Архангельск, 1997,- N1.-0.2-3. (в соавт. с В.М.Агафоновым, В.Ф.Пильниковым, Л.В.Титовой, В.Н.Утюговой).

2. Диагностические проблемы вирусных гепатитов // Экология человека и инфекционные болезни в условиях Европейского Севера -Архангельск, 1997.-С.45-47.(в соавт. с В.М.Агафоновым, В.Ф.Пильниковым).

3. Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в городах таежной зоны Архангельской области //Тезисы докладов международной конференции. - СПб., 1998.-С.116(в соавт. с М. X. Шрагой, С.П. Вершининым).

4. Сельский тип эпидемии вирусного гепатита А на территории Архангельской области//Тезисы докладов международной конференции. -СПб., 19-98.-С. 115 (в соавт. с М.Х.Шрагой, С П.Вершининым).

5. Семиотика эпидемического процесса в малых населенных местах: Практическое пособие для врачей центров ГСН в сельских районах -Архангельск: Изд-во Арханг.мед. акад.,-1998,- (в соавт. с М. X. Шрагой, Л. И. Кудрей, С.П. Вершининым).

6. Медико-географические аспекты заболеваемости вирусным гепатитом А в городах Архангельской и Вологодской областей //Всерос.конф. по медицинской географии с международным участием.-СПб., 1999.-С. 130-

132. (в соавт. с М.Х.Шрагой, Л.И.Кудрей).

7. Количественная оценка сезонных причин при эпидемиологической диагностике: Практическое пособие - Архангельск, 1999. -26 с. (в соавт. со М.Х.Шрагой, Л.А.Соколовой, Л.И.Кудрей).