Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии"

На правах рукописи

Безручко Наталья Валериановна

Критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии

03 00 04 - Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва-2009

003463532

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава).

Научные консультанты - доктор биологических наук Н.Ю. Келина;

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Васильков.

Официальные оппоненты - доктор биологических наук, профессор

B.А. Шестаков; доктор медицинских наук, профессор

C.B. Свиридов; доктор биологических наук, профессор

И.И. Дементьева.

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится " % " _2009 г. в i1/ час.

на заседании диссертационного совета Д 001.042.02 в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук, ГНЦ РАМН (Москва, 125167, Новозыковский проезд, 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

билир.общ. - билирубин общий

билир.пр. - билирубин прямой

билир.непр. - билирубин непрямой

ВСММ - вещества средней молекулярной массы

ВН и СММ - вещества низкой и средней молекулярных масс

лейкоц. - лейкоциты

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

лимф. - лимфоциты

МДА - малоновый диальдегид

моноц. - моноциты

МСМ - молекулы средней массы

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОАА пл. - общая антиоксидантная активность плазмы

ОАА эр. - общая антиоксидантная активность эритроцитов

ОКА - общая концентрация альбумина

ОП - олигопептиды

ООА - общая оксидантная активность

пал.н. - палочкоядерные нейтрофилы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

POP - реактивные оксигенирующие радикалы

сегм.нейтр. - сегментоядерные нейтрофилы

СМП - среднемолекулярные пептиды

СРО - свободно-радикальное окисление

ССА - связывающая способность альбумина

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЕК - тиобарбитуратовая кислота

ТБКАП - ТБК-акгивные продукты

ФАРЗ - ферменты антирадикальной защиты

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

эритр. - эритроциты

НЬ - гемоглобин

Ht-гематокрит

J - критерий, характеризующий по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Разработка методологии доказательной биохимической оценки тяжести состояния больных в развитии эндотоксикоза при неотложных состояниях относится к числу основных задач современной клинической биохимии. (Ю.С. Полушин и соавт., 1999; Г.А. Суханова и соавт., 1999; Е.В. Ройтман и соавт., 2000; В.В. Мамонтов и соавт., 2001; П.И. Миронов и соавт., 2001; Г.И. Назаренко и соавт., 2001, 2002, 2004; А. Каллнер и соавт., 2002; С.Н. Суплотов и соавт., 2002; B.JI. Эмануэль и соавт., 2002; П.Н. Шараев и соавт., 2003; С.Б. Матвеев и соавт., 2004; A.A. Кишкун и соавт., 2004,2005.)

Известно, что неотложные состояния различного генеза сопровождаются активацией процессов свободно-радикального окисления (СРО), что приводит к состоянию окислительного стресса. Окислительный стресс может возникать также на фоне выраженной депрессии ангиоксидантной системы (АОС). (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; В.Н. Титов, 1999; Д.Б. Демин, 2000; A.C. Разумов и соавт., 2000; Г.А. Рябов и соавт., 2000, 2001; И.Н. Пасечник и соавт., 2001, 2002; Н.В. Сачков, 2007; Halliwell В., Gutteridge J.M., 1984, 1989, 1990; Birk D. et al., 1995; Biasioli S. et al., 1996; Babior B.M., 1997; Hancock J.T., 1997; Feher J. et al., 1998; Betteridge DJ., 2000.)

Методологические основы изучения метаболической цепочки «свободнорадикальное окисление» интенсивно развиваются. (В.Г. Зайцев, В.И. Закревский, 1998; A.B. Арутюнян и соавт., 2000; П.Г. Сторожук, 2000; JI.A. Данилина и соавт., 2001; И.Н. Пасечник, 2004.)

Актуальным в проблеме гнойно-септической абдоминальной патологии остается вопрос выявления клинико-биохимических особенностей разлитого перитонита - одного из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, характеризующегося выраженной эндогенной интоксикацией (В .П. Плешаков, 1999; Е.А. Решетников и соавт., 1999, 2001; Г.А. Аскерханов и соавт., 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2001; С.А. Алиев и соавт., 2003; Д.С. Садчиков, A.C. Мильцын, 2003; Ю.А. Чурляев и соавт., 2003; И.Е. Гридчик и соавт., 2004; A.C. Пушкарев и соавт., 2004; О.В. Юдакова и соавт., 2004; A.A. Ватазин и соавт., 2005; У.М. Абдуллаев, 2008; Evard S. et al., 1995; Bohnen J.M., 1996; Holzheimer R.G., Dralle H„ 2001; Kermarrec N. et al., 2005).

Развитие перитонита сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями, в том числе катаболизма белка, антиоксидантного и оксидантного статуса, мониторинг состояния которых может позволить более адекватно характеризовать тяжесть эндотоксикоза у больного и прогнозировать исход заболевания. (С.Б. Матвеев и соавт., 2000; Л.Г. Шикунова и соавт., 2000, 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2002; В.Г. Васильков и соавт., 2001,2003; Е.В. Григорьев и соавт., 2003, 2004).

Биохимическая оценка параметров антиоксидантного и

оксидантного статуса крови при разлитом перитоните предусматривает сопоставление их динамики с клинико-лабораторным комплексом маркеров эндотоксикоза на основе применения методов многомерной статистики (Н.Ю. Келина и соавт., 2002-2008).

Анализ каскадности биохимических нарушений в организме больных с неотложной абдоминальной патологией с помощью математических методов исследования, применяемых в медицине критических состояний, может быть полезен при создании прогностических комплексов в клинико-биохимическом мониторинге, учитывающем состояние процессов свободно-радикального окисления в крови.

На этапе внедрения в практику доказательных оценочных критериев, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации у хирургических больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях, одной из наиболее распространенных форм служит использование индексных параметров. (М.А. Пальцев, 2003; A.A. Игонин и соавт., 2003, 2004; В.К. Боженко, A.M. Шишкин, 2004; Е.М. Васильева и соавт., 2004; A.C. Прокопович и соавт., 2004; В.Н. Титов, 2004,2005.)

Перспективна разработка научно обоснованной схемы доказательного изучения отдельных блоков клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя показатели антиоксидантного и оксидантного статуса с применением расчетных критериев на их основе, что позволит более четко оценивать степень эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных при неотложных состояниях.

Цель исследования: выявить составляющие клинико-биохимической оценки для комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Задачи исследования:

1. Обосновать методику клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

2. Изучить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных хроническим и острым холециститом в раннем послеоперационном периоде при не осложненном его течении.

3. Оценить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать уравнения многофакторной регрессии на основе анализируемых биохимических параметров эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

5. Сравнить биохимические маркеры эндогенной интоксикации у больных холециститом при не осложненном течении раннего послеоперационного периода и у больных разлитым перитонитом.

Научная новизна.

Впервые описан и обоснован комплексный подход выведения расчетных индексов на основе клинико-биохимических параметров для оценки развития эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Определены клинико-биохимические составляющие системы прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии. Выявлен характер взаимосвязей уровней молекул средней массы, параметров антиоксидантной и оксидантной систем, а также гематологических и биохимических тестов у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе множественного регрессионного анализа. Показано, что мониторинг показателей свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты, уровней молекул средней массы и расчетных индексов на основе этих параметров увеличивает их прогностическую ценность для оценки тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

Предложен критерий, позволяющий оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных с неотложной абдоминальной патологией (патент на изобретение Российской Федерации № 2331882). Разработана и внедрена в клиническую практику методика клинико-биохимической оценки степени эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Практическая ценность работы.

В проведенном исследовании установлены прогностически значимые клинико-биохимические характеристики эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), на основе которых разработаны и обоснованы расчетные индексы для выявления проявлений дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем. Показана информативность использования критерия, оценивающего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов, в методике клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией, как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести их состояния. Выявлена возможность применения отдельных составляющих этого критерия без снижения их прогностической ценности, хотя применение в комплексе более перспективно; отмечено наличие корреляции данного критерия с лейкоцитарными индексами интоксикации и Мангеймским перитонеальным индексом.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты внедрены с 2002 г. в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы и в учебный процесс на кафедрах: анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, в учебный процесс подготовки клинических ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-лаборантов в Медицинском центре Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больнице, Учебно-научном центре, в

практическую деятельность биохимической лаборатории Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.

Разработаны: способ оценки отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом; способ оценки компенсированности процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом; способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния оксидантного статуса крови у больных перитонитом. Оформлены рационализаторские предложения (удостоверения № 134, 143, 144, выданные БРИЗом областной больницы им. H.H. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей, и удостоверения № 263 и 264 соответственно, выданные БРИЗом областной больницы им. H.H. Бурденко).

Изданы учебные пособия по биохимии: «Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии. -Часть I. - Пензенский технологический институт» (Пенза, 2001); «Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. — Издательство «Феникс»» (Ростов н/Д, 2008, гриф Министерства образования и науки Российской Федерации).

В практической деятельности врачей применяются методические рекомендации «Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией» (Пенза, 2001) и «Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости» (Пенза, 2007), утвержденные в Учебно-научном Центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Издано методическое пособие «Способ клинико-биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации», утвержденное и рекомендованное к изданию Ученьм Советом ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2008).

Опубликована монография: «Эндотоксикоз: методология оценки развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической абдоминальной патологией. Часть I» (Пенза, 2001); «Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии. Часть П» (Пенза, 2008).

Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде» в соавторстве с д.б.н. Келиной Н.Ю. и профессором, д.м.н. В.Г. Васильковым (№ 2331882, приоритет от 30.11.06).

Положения, выносимые на защиту.

Базовой составляющей методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией является выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии на основе анализа расчетных индексов, дополняющегося изучением множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами.

Этапом применения клинико-биохимической оценки эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии является характеристика совокупного вклада отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией требует анализа пограничных изменений суммарных отклонений клинико-биохимических тестов в динамике наблюдений, коррелирующих с общепринятыми индексами интоксикации.

В соответствии с нарастанием выраженности клинико-биохимических проявлений эндогенной интоксикации пограничный характер изменений значений разработанного критерия Д проявляется как по отдельным блокам анализируемых гематологических и клинико-биохимических показателей, так и по диапазонам суммарного критерия 1

Для выявления различной степени тяжести эндотоксикоза наиболее информативно использование всего комплекса составляющих суммарного критерия У. изменения диапазонов при сравнении групп обследованных, относительно оценки совокупных отклонений от нормы по отдельным блокам параметров.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещаниях кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на:

• Международной конференции института общей реаниматологии РАМН «Фундаментальные проблемы реаниматологии» (Москва, 2000);

• I съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Ростов-на-Дону, 2001);

• Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001);

• Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);

• Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции, «Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия» (Москва, 2002);

• Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003);

• XI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2003);

• Юбилейном 40-м Ежегодном Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС)» (Петрозаводск, 2003);

• конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и

постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003);

• Международной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004);

• XII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2004);

• II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005);

• III съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2005);

• II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2005);

• III Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006);

• Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология - наука о критических состояниях», посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии (Москва, 2006);

• IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007);

• XV Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007);

• V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе на международных научно-практических конференциях, 12 статей, И из которых - в центральных журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 57 таблицами, 31 рисунком.

Список литературы включает 326 источников (255 отечественных, 71 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и биохимические исследования, выполненные в период с 1998 г. по 2007 г. на клинической базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава) - в отделениях реанимации и интенсивной терапии (заведующая Т.В. Чернова), эндоскопической хирургии (заведующий Николашин В.А.) Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы.

Биохимические исследования выполнены автором, консультации по данному разделу работы проводились с д.б.н. Н.Ю. Келиной. По анализу клинического материала проводились консультации с проф., д.м.н. В.Г. Васильковым. Больные желчно-каменной болезнью после плановых лапароскопических операций обследованы совместно с ассистентом кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава Д.В. Осинькиным. Выполнение статистического анализа данных проводилось совместно с доцентом кафедры математики ГОУ ВПО «Пензенская государственная технологическая академия» Крючковой O.A.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были сформированы 4 группы обследованных (316 человек):

I. контрольная группа (54 человека) — практически здоровые люди без клинических проявлений каких-либо заболеваний (амбулаторное обследование) в возрасте от 20 до 44 лет;

II. исследуемая группа 1 (54 человека) - больные желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом в возрасте от 24 лет до 65 лет;

III. исследуемая группа 2 (46 человек) - больные желчно-каменной болезнью с острым холециститом в возрасте от 24 до 66 лет, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде;

IV. исследуемая группа 3 (162 человека) - больные разлитым перитонитом в возрасте от 21 года до 69 лет.

В исследуемые группы 1 и 2 включены больные с благоприятным исходом заболевания, обследованные в раннем послеоперационном периоде -на 1,3, 5 сутки наблюдений.

Исследуемая группа 3 - больные разлитым перитонитом - была подразделена на следующие подгруппы:

1. реактивная стадия - 40 человек в возрасте от 21 года до 62 лет;

2. токсическая стадия - 89 человек в возрасте от 21 года до 82 лет;

3. терминальная стадия -12 человек в возрасте от 17 лет до 81 года;

4. умершие больные - 21 человек в возрасте от 33 до 96 лет (1 человек -реактивная стадия, 13 человек - токсическая стадия, 7 человек -терминальная стадия).

В работе была использована классификация перитонита по К.С. Симоняну (1971).

Все обследованные больные разлитым перитонитом получали общепринятую базисную интенсивную терапию. При разлитом перитоните токсической и терминальной стадии она дополнялась по показаниям методами детоксикации (непрямой электрохимической обработкой крови, ультрафиолетовым облучением крови), а также локальной абдоминальной гипотермией по методу В.Г. Василькова (1977).

Этиология перитонита отражена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных перитонитом по этиологии. _

Этиология Количество больных %

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 59 36,4

Панкреонекроз 42 25,9

Повреждения полых органов брюшной полости 27 16,7

Острый аппендицит 15 9,3

Острый холецистит 12 7,4

Острая кишечная непроходимость 7 4,3

Всего 162 100

Изучение прогностической ценности анализируемых клинико-биохимических тестов определило необходимость сопоставления диапазонов значений анализируемых параметров у больных перитонитом с благоприятным исходом заболевания с их динамикой в группе с летальным исходом.

Для оценки степени тяжести перитонита использовался Мангеймский перитонеальный индекс - MPI, предусматривающий наличие стандартной информации о больном (в качестве факторов риска рассматриваются возраст больного, пол, наличие органной недостаточности, злокачественной опухоли, продолжительность перитонита более 24 ч, толстая кишка как источник перитонита, диффузный перитонит, характер экссудата - прозрачный, мутно-гнилостный, калово-гнилостный). При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) - 100%. (В.Д. Федоров и соавт., 2000).

Больные разлитым перитонитом (исследуемая группа 3) характеризовались следующими значениями MPI:

1) при благоприятном исходе:

• подгруппа 1 - реактивная стадия - 7,9±0,5 (1 степень тяжести),

• подгруппа 2 - токсическая стадия - 14,8±0,7 (71,7 % больных - 1 степень тяжести и 28,3 % больных - 2 степень тяжести),

• подгруппа 3 — терминальная стадия — 22,5±1,6 (3 % больных - 1

степень тяжести, 6 % больных - 2 степень тяжести, 1 % больных -3 степень тяжести); 2) при неблагоприятном исходе (подгруппа 4) - 25,6±1,5 (20 % больных - 1 степень тяжести, 50 % больных - 2 степень тяжести, 30 % больных - 3 степень тяжести).

Больные разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с реактивной стадией, имели в 1,9 раза более высокие значения MPI (р<0,05). Больные разлитым перитонитом терминальной стадии, по сравнению с токсической стадией, имели в 1,5 раза более высокие значения MPI (р<0,05). У умерших больных разлитым перитонитом значения MPI были близки к соответствующим значениям у больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Оценка состояния организма, уровня его защитных сил и степени тяжести эндотоксикоза обследованных проводилась с использованием показателей антиоксидангного и оксидантного статуса. Биохимические исследования параметров свободно-радикального окисления и реакций антиоксидантной системы позволили адекватно и своевременно оценивать степень эндогенной интоксикации, прогнозировать исход заболевания.

Характер и направленность изменений изучаемых параметров при разлитом перитоните в раннем послеоперационном периоде зависели от тяжести состояния больного и выраженности эндотоксикоза и были сопоставимы с динамикой гематологических и клинико-биохимических тестов, что свидетельствовало о возможности их использования в качестве составляющих мониторинга биохимических проявлений эндогенной интоксикации.

Таким образом, в проведенных исследованиях можно выделить 2 серии наблюдений и сравнительного анализа маркерных показателей утяжеления состояния больных и увеличения выраженности биохимических характеристик эндогенной интоксикации: при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом и при разлитом перитоните на 1, 3, 5 сутки после операции.

Комплекс клинико-биохимических исследований в представленной работе включал в себя следующие блоки:

□ Изучение параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови.

□ Сопоставление полученных данных с клинико-лабораторными тестами.

□ Оценка уровня эндотоксикоза с применением расчетных индексов.

□ Проведение многофакторного регрессионного анализа изучаемых параметров.

Оценка уровня эндогенной интоксикации предусматривала определение величин молекул средней массы, МСМ при длине волны 254 нм (И.И. Жаденов и соавт., 2002).

В качестве базовых параметров разрабатываемого прогностического комплекса изучения и оценки тяжести эндотоксикоза у больных при

неотложной абдоминальной патологии в данном исследовании выбраны показатели свободно-радикального окисления крови в сочетании со стандартными лабораторными тестами.

Применялись унифицированные методы анализа антиоксидантной системы и выраженности окислительных процессов в крови:

■ общая антиоксидантная и оксидантная - ОАА и ООА соответственно - активность (Л.П. Галактионова и соавт., 1998);

■ активность церулоплазмина (Л.А. Данилова и соавт., 2003);

■ уровень малонового диальдегида - МДА - в крови (И.Д. Стальная, Т.Г. Гармишвили, 1977).

Выраженность эндотоксикоза у обследованных больных в послеоперационном периоде оценивается также с расчетом индексов, предложенных нами по причине необходимости проанализировать соотношение активности составляющих антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах, а также оксидантной и антиоксидантной систем в крови.

В некоторых случаях единицы измерения клинико-биохимических показателей различны (например, ОАА плазмы - %, церулоплазмнн - мг%). Поэтому было необходимо введение коэффициентов К для получения относительных величин индексов: значение каждого параметра нужно делить на его норму.

Для клинико-биохимических показателей, имеющих одинаковые единицы измерения, введение коэффициентов К не обязательно. Однако для достижения единообразия коэффициенты К введены во все индексы.

Например: среднее значение нормы ОАА плазмы - 13 %, активности церулоплазмина - 27,15 мг%. Тогда для получения значения индекса 2 ОАА

-ташы— нужно величину ОАА плазмы разделить на 13 и величину

церулотазмин

церулоплазмина разделить на 27,15. Другими словами в данном случае коэффициент К будет равен 27,15/13=2,09.

1. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей антиоксидантной системы.

ОАА

Индекс 1: -плазмы—хЗД4> характеризующий возможный

ОААэритроцитов

дисбаланс ОАА плазмы и эритроцитов.

ОАА

Индекс 2: -ташы—х2,09 показывает долю активности

церулопчазмин

церулоплазмина в ОАА плазмы.

2. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей оксидантной и антиоксидантной систем.

Индекс 3: 00А™а™« х1,1.

ОАА

Индекс 4: ООА»™™» *з,44.

ПАА

^^ ^эритроцитов

и эритроцитов соответственно.

Индекс 5: ЩА *5,06 и индекс 6: -^-* 15,87

ОЛЛЛ7дгмы ^-^^эритроцитое

характеризуют соотношение концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно.

3. Индекс, характеризующий соотношение уровней молекул средней массы и малонового диальдегида.

Индекс 7: МСМ х 18,36 отражает соотношение уровня МСМ и МДА

концентрации конечных продуктов ПОЛ.

Анализировалась динамика стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов: концентрации гемоглобина (НЬ), уровня гематокрита (Ht), количества форменных элементов крови, общей концентрации альбумина (ОКА), уровня общего белка, мочевины, билирубина. Рассчитывались лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, Островскому и Химич и индекс ядерного сдвига (Л.А. Данилова и соавт., 2003). Изучалась транспортная функция сывороточного альбумина (т.е. связывающая способность альбумина, ССА), расчет которой проводили по общепринятой формуле как отношение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) к общей концентрации альбумина (ОКА), умноженной на 100%. Определение ЭКА осуществляли в соответствии с методикой С.И. Чегера (1975) в модификации И.А. Мельника и соавт. (1985).

Проводился статистический анализ изменений изучаемых параметров по следующим блокам с использованием компьютерной программы «Excel 2003»:

1. Предварительная обработка данных по формулам вариационной статистики для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента.

2. Построение возможных регрессионных уравнений для изучения связей между одной зависимой переменной, в качестве которой был выбран уровень МСМ, и несколькими независимыми переменными (остальные показатели конкретных анализируемых блоков параметров).

3. Выведение критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

4. Корреляционный анализ составляющих рассчитываемого критерия J с ЛИИ, а также в исследуемой группе 3 (разлитой перитонит) - с величинами MPI.

Для оценки исходного состояния тяжести больного и прогнозирования динамики развития эндогенной интоксикации организма показателен анализ изучаемых параметров в сопоставлении со стандартными гематологическими и клинико-биохимическими тестами и их регрессионных взаимосвязей.

Проведен расчет отклонений от нормы в динамике наблюдений в группах обследования с выведением критерия, характеризующего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного с абдоминальной патологией, в том числе

при неотложных состояниях, в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), обозначенного нами I:

J = 8¡ +81+... + 81,

где 5П — отклонение п-измерения математического ожидания величины.

5„ рассчитывается для каждого вариационного ряда по двум позициям:

1) разница М-ш в норме и М-т в группе обследованных в данный период наблюдений - это величина, соответствующая минимальному значению

2) разница М+ш в норме и М+ш в группе обследованных в данный период наблюдений - это величина, соответствующая максимальному значению ].

Соответственно критерий J представляется в виде диапазона значений по блокам анализируемых тестов: гематологических (Л) и клинико-биохимических (12) показателей, биохимических параметров свободно-радикального окисления и ангиоксидантной защиты в крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (13), расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (14), связывающей способности альбумина (15). Затем рассчитывают диапазоны суммарного критерия 1 у обследованных больных (Л+12+13+14+15).

Полученные диапазоны I могут быть использованы для сравнительной характеристики тяжести эндогенной интоксикации групп обследованных с абдоминальной патологией. Например, для ретроспективного анализа выборки больных за определенный период обследования.

Кроме того, критерий I может быть применен для клиншсо-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у конкретных больных, проспективно. Для этого данные клинико-биохимического обследования больного по каждому из параметров сопоставляются с диапазонами данного параметра в контрольной группе (норма). Т.е. 8„ - отклонение п-измерения математического ожидания величины у больного рассчитывается следующим образом: разница между значением показателя М в норме и величиной параметра у больного в данный период наблюдений - это величина, соответствующая вкладу в суммарный показатель ] каждого теста.

Разработанный критерий I позволяет по совокупному вкладу отдельных параметров проводить клинико-биохимическую оценку выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для выделения юшнико-биохимических характеристик тяжести эндогенной интоксикации были проведены две серии наблюдений динамики изучаемых параметров:

1) 1-я серия - в группе больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которую составили больные желчно-каменной болезнью. Данная серия наблюдений предусматривала сопоставление диапазонов изменений исследуемых тестов у больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2).

2) 2-я серия - в группе больных разлитым перитонитом. Эта серия наблюдений ставила своей основной задачей изучение интенсивности нарушений динамики исследуемых показателей в зависимости от стадии и исхода разлитого перитонита (исследуемая группа 3).

Биохимические критерии оценки степени выраженности эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Проведение первой серии наблюдений позволило проанализировать биохимические критерии оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Контролем служили диапазоны анализируемых тестов в группе 54 амбулаторно обследованных практически здоровых людей без клинических проявлений каких-либо заболеваний преимущественно в возрасте от 20 до 44 лет.

Исследуемую группу 1 составили 54 больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом, оперированных лапароскопически в плановом порядке, преимущественно в возрасте от 24 до 65 лет.

Исследуемая группа 2 включала в себя 46 больных желчно-каменной болезнью с острым холециститом, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, преимущественно в возрасте от 24 до 66 лет.

В динамике наблюдений исследованных гематологических и юшнико-биохимических тестов в исследуемой группе 2, по отношению к исследуемой группе 1, выявлены следующие отличительные особенности - рисунки 1 и 2 (р<0,05).

На 1 и 5 сутки послеоперационного периода проявились различия по гематологическим параметрам: на 1 сутки — уменьшение концентрации НЬ в 1,1 раза; на 5 сутки - увеличение количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в 1,3 и 1,1 раза соответственно, ЛИИ по Кальф-Калифу - в 1,4 раза, ЛИИ по Островскому -в 1,3 раза, ЛИИ по Химич - в 1,7 раза. На 3 сутки после операции отмечены различия по клинико-биохимическим показателям: увеличение концентрации общего и непрямого билирубина в 1,3 раза.

Рисунок 1.

Гематологические параметры и уровни общего и непрямого билирубина в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: ф достоверные отличия (р<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 2.

Количество лейкоцитов и ЛИИ в исследуемых группах 1 и 2.

лейкоциты ЛИИ по ЛИИ по ЛИИ по

Сгыс) I Келиф- I Острокиому I Хшт

| Кшмфу [ |

ЛИИ по ЛИИ по ЛИИ по Кяльф- I Острмсхсму Уиыич Келиф* I I

*елчж>«аые**мя Болезнь с хроммессиы холециститом желчнсмоменнм болезнь с острым холециститом |

Изменения анализируемых параметров в исследуемой группе 1 служили фоновыми величинами для определения степени проявлений нарушений биохимических показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с изменениями уровня молекул средней массы и расчетных индексов оценки эндогенной интоксикации при операционной травме у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

В мониторинге блока биохимических показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с уровнем молекул средней массы в раннем послеоперационном периоде при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом показана информативность комплексной оценки тенденций их динамики.

Сравнительный анализ изучаемых параметров на 1 сутки после операции в исследуемых группах 1 и 2 позволил выявить маркерные тесты тяжести эндотоксикоза. По отношению к исследуемой группе 1, исследуемая группа 2 характеризовалась (рисунки 3 и 4):

• на 1 сутки наблюдений - снижением ОАА плазмы в 1,2 раза и повышением активности церулоплазмина в 1,3 раза, коэффициент

2,09* ОАА>™*«» был ниже в 1,7 раза;

церулоплазмин

• на 3 сутки после операции - уменьшением концентрации МДА в крови в

1,2 раза, индекс 18,36* МСМ был выше в 1,4 раза; МДА

• на 5 сутки наблюдений - снижением концентрации МДА в крови и увеличением ООА в 1,2 раза, коэффициент 15,87х-МДА- был

ОААэритроцитов

ниже в 1,4 раза, индекс 18,36* М был выше в 1,3 раза.

МДА

Результаты сопоставления изменений биохимических показателей и их расчетных индексов могут быть интерпретированы следующим образом:

ОАА

• на 1 сутки наблюдений - коэффициент 2,09*-тшм— показывает

церулоплазмин

увеличение доли активности церулоплазмина в ОАА плазмы;

МСМ

• на 3 и 5 сутки после операции - индекс 18,36*-отражает увеличение

МДА

дисбаланса в соотношении уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ;

МДА

• на 5 сутки наблюдений - коэффициент 15,87* —-—-характеризует

С'ЛЛЭритр0ципюв

некоторое нарушение соотношения концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА эритроцитов.

Рисунок 3.

Параметры антиоксндантной и оксидаитной системы в крови в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: & достоверные отличия (р<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 4.

Уровень малонового диальдегида в крови и расчетные индексы изучаемых биохимических показателей в исследуемых группах 1 и 2.

3,5 1-

5!

О 5.

х

§ §5

5

Й а 5 8. г. 6 5 *

X

3

Ё

желчно-каменная болезнь с хроническим холециститом

желчно-каменная болезнь с острым холециститом

В1 сутки после операции

ЕЗ сутки после операции

35 сутки после операции

Установленные взаимозависимости динамики параметров антиоксидантной и оксидантной систем в 1ф0ви и их расчетных индексов могут служить одними из критериев клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных желчно-каменной болезнью: индексы, проявившие характерные отличия в исследуемых группах 1 и 2, включали в себя параметры, отличавшиеся более высокими коэффициентами в соответствующих уравнениях регрессии.

Критерии биохимического мониторинга у больных разлитым перитонитом с различной степенью выраженности эндотоксикоза.

Вторая серия наблюдений предусматривала изучение направленности и взаимосвязей динамики активности антиоксидантной системы и окислительных процессов в крови у больных разлитым перитонитом с различной степенью выраженности эндотоксикоза.

Обследовано 162 больных разлитым перитонитом преимущественно в возрасте от 21 года до 69 лет - исследуемая группа 3. В группу больных разлитым перитонитом были включены 40 человек с реактивной стадией разлитого перитонита, 89 человек с токсической стадией разлитого перитонита, 12 человек с терминальной стадией разлитого перитонита, 21 человек с неблагоприятным исходом разлитого перитонита.

Показаны пограничные изменения в интервалах соответствующих значений ряда параметров при переходе от реактивной к токсической стадии разлитого перитонита, от токсической к терминальной стадии разлитого перитонита и летальному исходу разлитого перитонита (р<0,05).

Сопоставление результатов гематологического и клинико-биохимического обследования больных разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с больными разлитым перитонитом реактивной стадии, позволило выявить характерные особенности.

На 1 сутки после операции ОКА была более низкой - в 1,2 раза, концентрации билирубина общего, прямого и непрямого были более высокими - в 1,5 раза, в 1,8 раза и 1,4 раза соответственно. На 3 сутки после операции уровни билирубина общего и непрямого оставались более высокими - в 1,3 и 1,5 раза соответственно. (Рисунок 5.)

В токсической стадии разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, проявись отличия в изменениях биохимических параметров: на 3 сутки после операции имела место в 1,5 раза более высокая ОАА плазмы крови; на 5 сутки после операции ССА была меньше в 1,7 раза (рисунок 6).

ОАА

Коэффициент 2,09 х-«яшмы , на ] СутКИ после операции был выше

церулоплазмин

в 1,6 раза с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений,

Рисунок 5.

Общая концентрация альбумина и уровень билирубина при разлитом перитоните реактивной н токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (р<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Рисунок 6.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови и связывающая способность альбумина при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Рисунок 7.

Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: ф достоверные отличия (р<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Полученные данные по расчетным индексам могут служить подтверждением динамики биохимических тестов оксидантной и антиоксидантной систем и свидетельствовать о большей выраженности дисбаланса активности церулоплазмина и ОАА плазмы, ООА плазмы и ОАА эритроцитов у больных разлитым перитонитом токсической стадии, чем у больных разлитым перитонитом реактивной стадии.

Терминальная стадия разлитого перитонита, по отношению к токсической стадии, проявила ряд отличий в динамике гематологических и клинико-биохимических параметров (рисунки 8-10):

• на 1 сутки послеоперационного периода были ниже концентрация НЪ в 1,6 раза, уровень Ш - в 1,7 раза, количество эритроцитов и сегментоядерных нейтрофилов - в 1,5 раза и в 1,2 раза соответственно, уровень общего белка - в 1,4 раза; были выше количество палочкоядерных нейтрофилов - в 1,7 раза, индекс ядерного сдвига - в 2 раза.

• на 3 сутки после операции имели место меньшая концентрация общего билирубина и более высокий индекс ядерного сдвига - в 1,6 раза.

При сопоставлении исследуемых биохимических тестов при разлитом перитоните терминальной стадии с соответствующими параметрами при разлитом перитоните токсической стадии отмечены следующие отличия (рисунки 11-14):

■ на 1 сутки после операции - более высокие уровни МСМ в 1,8 раза, ООА -в 1,2 раза, коэффициентов 3,44* 0СЫ"1а"ы и 18,36х^^ - в 4,5 раза

ОААэритрсщитов МДА

и в 2,1 раза, меньшие значения ССА - в 1,6 раза, коэффициентов 3,14* 0АЛ"лаз,т 15 87х-МДА--! 9 j 7

иллэритроцитов эритроцитов

соответственно;

■ на 3 сутки после операции меньшую концентрацию МДА и коэффициент

5,06* ——---в 2 раза и 1,4 раза соответственно, большую ЭКА - в 1,5

ОААпюгиы

раза.

Рисунок 8.

Гематологические параметры при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: ** достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Характерно, что отличия динамики расчетных индексов при терминальной стадии разлитого перитонита, по отношению к токсической стадии разлитого перитонита, сохраняли выявленные тенденции до 5 суток наблюдений.

Рисунок 9.

Количество эритроцитов и индекс ядерного сдвига при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

эритроциты (млн) I индекс ядерного едмга

токсическая стадия разлитого перитонита

эритроциты (млн) индекс едерного | сдвига

терминальная стадия разлитого перитонита

В1 сутки после операции

НЗ сутки после операции

05 сутки после операции

Примечание: достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитойита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 10.

Концентрация общего белка и билирубина при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

общий белок (г/л) токсическая стадия раапитого перитонита

билирубин общий (мкмоль/л)

общий белок (г/л) терминальная стадия разлитого перитонита

билирубин общий (мююпь/л)

Рисунок 11.

Общая оксидантная активность плазмы крови и параметры транспортной функции альбумина при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: ф достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 12.

Уровень молекул средней массы и малонового диальдегида при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Рисунок 13.

Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: Ф достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 14.

Расчетные индексы соотношения концентрации малонового диальдегида и общей антиоксидаитной активности плазмы крови и эритроцитов при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Диапазоны изменений гематологических и биохимических параметров у больных с летальным исходом разлитого перитонита, по сравнению с их динамикой у больных терминальной стадии разлитого перитонита, также имели некоторые отличия (рисунки 15-18):

• на 1 сутки после операции были ниже количество палочкоядерных нейтрофилов - в 1,6 раза, ЛИИ по Кальф-Калифу и ЛИИ по Химич - в 1,7 раза и 3 раза соответственно, уровни МСМ и ООА в 1,3 раза и в 1,6 раза соответственно, ЭКА в 1,6 раза, была выше активность церулоплазмина в 1,5 раза;

• на 3 сутки после операции были выше уровни мочевины и непрямого билирубина - в 2 раза и 1,9 раза соответственно, концентрация МДА - в 1,3 раза, а ЭКА и ССА были меньше в 3,2 раза и в 1,7 раза соответственно.

• на 5 сутки после операции был выше ЛИИ по Химич - в 3,3 раза.

Рисунок 15.

Гематологические параметры при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

палочкоядерные! ЛИИ по Кальф- ЛИИ по Химич нейтрфилы {%)/ Калифу |

палочкоадерные ЛИИ по Кальф- ЛИИ по Химич нейгрфклы (%) | Калифу |

терминальная стадия разлитого перитонита разлитой перитонит с неблагоприятным исходом

Примечание: # достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 16.

Уровни мочевины и непрямого билирубина при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

мочевина 1ммопып) терминальная стадия резштого перитонита

билирубин непрямой (мхмоль/л)

мочевина (ммоль/л) разлитой перитонит с неблагоприятным исходом

билирубин неттрямой (мюиоль/л)

Примечание: # достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 17.

Уровни молекул средней массы и малонового диальдегида при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Рисунок 18.

Активность церулоплазмина, общая оксидантная активность плазмы крови и параметры транспортной функции альбумина при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

I? е *

з X ё? < "" 5

Й О

0

01 сутки после операции

□ 3 сутки после операции

□ 5 сутки после операции

терминальная стадия разлитого перитонита раапктой перитонит с неблагоприятным исходом

Примечание: Ф достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Изменения расчетных индексов при неблагоприятном исходе разлитого перитонита, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита, проявили некоторые особенности в раннем послеоперационном периоде (рисунки 19, 20):

на 3,14*

1 сутки

ОАА„-„,м

ОАА

после операции были повышены коэффициенты ■— - в 1,4 раза; были понижены коэффициенты

эритроцитов

I ^ у 103мы

ОАА„

- в 1,8 раза, 5,06*-

МДА

ОАА„

-в 1,3 раза, 18,36х

мсм

МДА

■в 1,7

раза; на 3

сутки после коэффициента 15,87х

операции МДА

0.4А,,

отмечены более - - в 1,9 раза.

высокие значения

^■эритроцитов

Таким образом, в группе больных разлитым перитонитом выявлена наибольшая выраженность каскадности нарушений изучаемых метаболических цепочек. Данная группа обследования имела в раннем послеоперационном периоде характерные изменения при переходе от реактивной стадии разлитого перитонита к токсической стадии, а также ряд

особенностей при разлитом перитоните с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией разлитого перитонита. По расчетным индексам отмечен дисбаланс ООА плазмы н ОАА плазмы и эритроцитов, концентрации МДА и ОАА плазмы, уровня МСМ и концентрации МДА.

Рисунок 19.

Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

135 сутки пост операции

разлитой перитонит с неблагоприятным исходом

Примечание: * достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 20.

Расчетные индексы соотношения концентрации малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности плазмы крови и эритроцитов при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Мониторинг изменений гематологических и клинико-биохимических параметров оценки состояния больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде показал манифестирующий характер динамики полученных расчетных индексов показателей оксидантной и антиоксидантной систем в крови и уровня молекул средней массы в обследованных группах.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

Комплексность оценки выявленных тенденций метаболических нарушений у обследованных больных была подтверждена динамикой диапазонов критерия I, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Следует отметить, что наиболее показателен суммарный критерий I, хотя он может быть адаптирован к перечню применяемых клинико-биохимических параметров в конкретной клинике.

Первая серия наблюдений изменений критерия I у больных желчнокаменной болезнью с хроническим холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2) подтвердила информативность анализируемых критериев оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Исследуемая группа 2, по отношению к исследуемой группе 1, характеризовалась пограничными изменениями диапазонов критерия .Г на 1, 3 и 5 сутки после операции (рисунок 21).

Вторая серия наблюдений динамики составляющих критерия I выявила значимые аспекты комплекса гематологических и биохимических критериев оценки выраженности эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде при разлитом перитоните в зависимости от его стадии и исхода (исследуемая группа 3).

Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного критерия ] на 1, 3 и 5 сутки после операции (рисунки 22, 23 соответственно).

Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения критерия I в раннем послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки наблюдений (рисунок 24).

Рисунок 21.

Диапазоны суммарного критерия J в исследуемых группах 1 и 2.

□ желчно-каменная болезнь с хроническим холециститом

Нжелчно-каменная болезнь с острым холециститом

Примечание: Ф достоверные отличия (р<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 22.

Диапазоны суммарного критерия 3 при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

10000,00 9000.00

еооо.оо 7000.00 6000,00 6000.00 4000.00 3000.00 2000,00 1000.00 0,00

диапазон 1 | диапазон 2 1 сутки после операции

диапазон 1 | диапазон 2 диапазон 1 ] диапазон 2 3 сутки после операции 5 сутки после операции

□разлитой перитонит реактивной стадии Е разлитой перитонит токсической стадии

Рисунок 23.

Диапазоны суммарного критерия Л при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: ** достоверные отличия (р<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 24.

Диапазоны суммарного критерия I при разлитом перитоните терминальной стадии и неблагоприятном исходе.

дхалаэон 1 | диапазон 2 диапазон 1 | диапазон 2 диапазон 1 | диапазон 2 1 сутки после операции | 3 сутки после операции { 5 сутки после операции [

Таким образом, пограничность интервалов значений 3 в динамике наблюдений наиболее показательна при использовании его суммарных значений,

Составляющие клинико-биохимического комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии.

Сравнительный анализ изменений изучаемых показателей у обследованных больных свидетельствовал о наличии следующих ведущих тенденций их динамики (р<0,05): увеличение количества лейкоцитов, преимущественно палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ, уровня МСМ, ОАА плазмы и 00А, активности церулоплазмина, по отношению к норме на 1-3 сутки послеоперационного периода.

Вместе с тем отмечены отличительные особенности изменений диапазонов исследуемых параметров при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом и разлитом перитоните с различной выраженностью проявлений эндогенной интоксикации.

В исследуемых группах 1 и 2 на 5 сутки после операции уровни лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ приближались к норме, что не было отмечено при разлитом перитоните. У больных разлитым перитонитом отличительной особенностью было также понижение концентрации общего белка и ОКА, повышение уровней мочевины и билирубина с 1-х суток наблюдений, за исключением больных разлитым перитонитом с летальным исходом на 5 сутки после операции - уровень общего билирубина у них был приближен к норме. Это может служить одним из проявлений декомпенсации метаболических процессов при разлитом перитоните с неблагоприятным исходом на 5 сутки наблюдений.

Анализ параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты не выявил тенденции к нормализации их диапазонов в раннем послеоперационном периоде, за исключением концентрации МДА в крови при реактивной стадии разлитого перитонита на 3 сутки после операции и при токсической стадии разлитого перитонита на 5 сутки после операции.

Расчетные индексы соотношений уровней изучаемых биохимических параметров у обследованных больных могут служить подтверждением нарушений баланса реакций оксидантной и антиоксидантной систем. В обследованных группах наибольшей выраженностью проявился в динамике

наблюдений индекс 3,14*——, характеризующий возможный

ОАА3ущтроципюв

дисбаланс ОАА плазмы и эритроцитов.

Диапазоны введенного критерия 1, оценивающего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного, также выявили пограничный характер метаболических нарушений в соответствии с нарастанием выраженности проявлений эндогенной интоксикации у

обследованных больных.

Использование критерия J для выявления пограничных изменений отклонений от нормы анализируемых тестов характеризовало 3 сутки наблюдений как критический этап: по каждому из блоков параметров (гематологических, клинико-биохимических, биохимических и их расчетных индексов) в этот период проявлялись пограничные изменения диапазонов J в группах обследованных.

Метод расчета J пригоден как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде. При этом математический критерий J представляет собой шкалу диапазонов значений по блокам анализируемых тестов: гематологических (J1) и клинико-биохимических (J2) показателей, биохимических параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (J3), расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (J4), связывающей способности альбумина (J5). Диапазоны суммарного критерия J у обследованных больных получают, суммируя Jl, J2, J3, J4, J5.

Преимуществом предложенного критерия J служит возможность использования отдельных его составляющих, коррелировавших с MPI -Мангеймским перитонеальным индексом - и ЛИИ, без снижения прогностической значимости шкалы в целом, хотя суммарный критерий J более показателен для оценки тяжести эндотоксикоза.

Расчет вкладов отдельных блоков показателей в суммарный критерий J, кроме необходимости учета их в соответствии с формулой, позволяет комплексно интерпретировать выявляемые нарушения метаболических процессов в организме больного в раннем послеоперационном периоде.

Например, при холецистите более 90 % вклада в диапазон 1 и около 90 % вклада в диапазон 2 суммарного критерия J вносят значения J по блоку биохимических параметров (показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, уровень молекул средней массы) и по связывающей способности альбумина. При этом имеет место преобладание вклада значение суммарного критерия J значений J по связывающей способности альбумина (до 69 %).

При разлитом перитоните реактивной и токсической стадии с благоприятным исходом заболевания картина аналогичная. Однако на 3 и 5 сутки наблюдения отмечается, что при разлитом перитоните токсической стадии существенный вклад в суммарный критерий J имеется и по блоку гематологических и клинико-биохимических параметров.

При разлитом перитоните терминальной стадии и при неблагоприятном исходе в раннем послеоперационном периоде эта тенденция усиливается. Так, на 5 сутки после операции при разлитом перитоните терминальной стадии 37,8 % вклада в суммарный критерий 1 приходится на вклад блока гематологических параметров, а при неблагоприятном исходе разлитого перитонита - 39,2 %.

Все это позволяет сделать вывод о предпочтительном использовании всего комплекса составляющих суммарного критерия I для оценки тяжести эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде.

В случае соответствия величин суммарного критерия I значениям этого суммарного критерия при определенных диагнозах (хронический и острый холецистит, разлитой перитонит), выявляемого путем сопоставления с рассчитанными нами величинами в группах обследования, отмечается соответствующая этим нозологиям выраженность эндотоксикоза.

Для прогноза исхода разлитого перитонита наиболее значимы диапазоны I на 1 и 3 сутки послеоперационного периода, проявившие пограничные изменения в зависимости от стадии и исхода. Значения суммарного критерия 1 при разлитом перитоните на 1 сутки после операции в диапазоне 9937,56-14454,89, на 3 сутки - в диапазоне 8955,13-9350,07 свидетельствуют о риске неблагоприятного исхода. При этом на 5 сутки наблюдений диапазон суммарного критерия I (10151,85-11816,29) у умерших больных перекрывался с таковым диапазоном у больных разлитым перитонитом терминальной стадии (11445,87-12491,55). Это может свидетельствовать о том, что 5 сутки послеоперационного периода являются критическим этапом наблюдений больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Учитывая то, что в разных клиниках имеются биохимические лаборатории различного уровня оснащения и, возможно, не в каждой из них будет иметься возможность определения всего спектра тестов, применяемых нами в работе, может быть проведена коррекция диапазонов I в соответствии с конкретным перечнем определяемых маркеров эндотоксикоза.

Таким образом, при неотложных состояниях у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде ведущими биохимическими критериями прогностического комплекса определения степени эндотоксикоза выявлены параметры свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты и уровень молекул средней массы.

Для оценки исходного состояния тяжести больного и прогнозирования развития эндогенной интоксикации организма показательно сопоставление изучаемых биохимических тестов со стандартными гематологическими и клинико-биохимическими параметрами с применением ряда расчетных индексов оценки эндогенной интоксикации.

Анализ каскадности метаболических нарушений у обследованных больных позволил предложить основные составляющие клинико-биохимического комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии (рисунок 25).

Проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил наличие статистически значимых взаимосвязей гематологических и клиншсо-биохимических тестов, параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты с уровнем молекул средней массы при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде. Исследование параметров свободно-радикального окисления и

антиоксидантной защиты, уровня молекул средней массы и их регрессионных зависимостей является необходимой составляющей клинико-биохимического мониторинга тяжести состояния больных с неотложной абдоминальной патологией, в том числе при разлитом перитоните.

Рисунок 25.

Основные составляющие клинико-биохимического комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии.

Выводы

1. Основными составляющими методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией являются:

• Выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе расчетных индексов в мониторинге выраженности эндотоксикоза.

• Изучение множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами с применением регрессионных уравнений.

• Выведение критерия I, характеризующего эндогенную интоксикацию по совокупному вкладу отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

2. У больных острым холециститом в 1 -е сутки послеоперационного периода общая антиоксидантная активность плазмы в 1,2 раза, а индекс 2

ОАА

(2,09 х-тазмы—) в 2 7 раза ниже, чем у больных хроническим

церулоплазмин

холециститом. В процессе интенсивной терапии у больных хроническим холециститом взаимодействие оксидантной и антиоксидантной систем благоприятнее: к 5-м суткам послеоперационного периода отмечается повышение общей антиоксидантной активности плазмы относительно исходного уровня в 1,2 раза.

3. Оценка динамики биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствует об усилении дисбаланса оксидантной и антиоксидантной систем с увеличением степени тяжести эндотоксикоза.

• При токсической стадии разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, на 3 сутки после операции была выявлена более высокая (в 1,5 раза) общая антиоксидантная активность плазмы, а

коэффициент индекс 4 (3,44* —ООА™азмы—) бьш выше в 1,4 раза.

0ААЭритр0цит0в

• При разлитом перитоните терминальной стадии, по сравнению с разлитым перитонитом токсической стадии, на 1 сутки после операции отмечены более высокий уровень молекул средней массы - в 1,8 раза (с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений), большую общую оксидантную активность - в 1,2 раза, меньшую связывающую способность альбумина - в 1,6 раза; на 3 сутки после операции меньшую концентрацию малонового диальдегида - в 2 раза (с сохранением этой тенденции на 5 сутки наблюдений), большую эффективную концентрацию альбумина - в 1,5 раза. В динамике расчетных индексов наиболее ярко выражено на 1 сутки после

операции увеличение коэффициента индекс 4 (3,44х-"2*"'иы ) - в

ОААэр1]тр0цитод

4,5 раза - с сохранением этой тенденции до 5 суток наблюдений.

• При неблагоприятном исходе разлитого перитонита, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита на 1 сутки после операции были ниже уровни молекул средней массы и общей оксидантной активности в 1,3 раза и в 1,6 раза соответственно (эта тенденция сохранялась на 3 сутки наблюдений), активность церулоплазмина была выше в 1,5 раза, на 3 сутки наблюдений отмечена более высокая концентрация малонового диальдегида - в 1,3 раза. Из расчетных индексов наиболее значимо проявилось снижение на 1 сутки

наблюдений коэффициента индекс 3 (1,1х ООЛплазмы) в 1,8 раза и

коэффициента индекс 7 (18,3бх ^^ ) в 1,7 раза, имевшее место также

УДА

и на 5 сутки наблюдений; на 3 сутки после операции отмечены более высокие значения коэффициента индекс 6 (15,87*-^^-) - в 1,9

О-^эритроцитов

раза.

Разработанные уравнения многофакторной регрессии позволяют выявить наиболее значимые биохимические тесты, характеризующие эндогенную интоксикацию, и использовать их при расчете индексов для выявления дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем.

• При хроническом холецистите уровень молекул средней массы наиболее значимо в динамике наблюдений был взаимосвязан с концентрацией малонового диальдегида.

• У больных острым холециститом наиболее выраженные регрессии величины молекул средней массы проявили: с общей оксидантной активностью на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 3 сутки после операции, с активностью церулоплазмина на 5 сутки после операции.

• Реактивная стадия разлитого перитонита характеризовалась наибольшей выраженностью взаимосвязи уровня молекул средней массы с общей антиоксидантной активностью плазмы и эритроцитов, активностью церулоплазмина на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью эритроцитов на 3 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 5 сутки после операции.

• Для токсической стадии разлитого перитонита наибольшей выраженности взаимосвязи величин молекул средней массы имели место с концентрацией малонового диальдегида на 1 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 3 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью эритроцитов на 5 сутки после операции.

• При разлитом перитоните терминальной стадии величины молекул средней массы наиболее значимо взаимосвязаны с общей оксидантной активностью на 1 и 3 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 5 сутки после операции.

• При разлитом перитоните с неблагоприятным исходом величины молекул средней массы наиболее значимо взаимосвязаны с общей антиоксидантной активностью плазмы на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 3 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 5 сутки после операции.

5. Сравнительную биохимическую оценку выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией позволяет проводить критерий I, коррелирующий с лейкоцитарными индексами интоксикации во всех группах наблюдений, а также с Мангеймским перитонеальным индексом при разлитом перитоните.

• Острый холецистит, по отношению к хроническому холециститу, характеризовался пограничными изменениями диапазонов критерия Л на 1,3 и 5 сутки после операции.

• Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного критерия I на 1, 3 и 5 сутки после операции.

• Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения критерия I в раннем послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки наблюдений.

Практические рекомендации

1. Для клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией предлагается методика, включающая в себя: выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы с применением расчетных индексов; расчет уравнений множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами; выведение критерия 1.

2. В оценке выраженности эндогенной интоксикации у больных острым и хроническим холециститом следует учитывать, что в раннем послеоперационном периоде при этом заболевании наблюдается дисбаланс в работе оксидантной и антиоксидантной систем. При этом у больных острым холециститом выраженность дисбаланса больше, чем у больных хроническим холециститом.

3. В клинико-биохимическом мониторинге тяжести эндотоксикоза у больных разлитым перитонитом показательно определение в раннем послеоперационном периоде общей антиоксидантной активности, концентрации малонового диальдегида и общей оксидантной активности.

4. Для оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной

патологией в качестве дополнительного критерия могут использоваться уравнения многофакторной регрессии, которые позволяют рассчитывать уровни молекул средней массы по блокам стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов при невозможности определения данного теста в лаборатории.

5. Критерий 1 позволяет проводить проспективную и ретроспективную оценку тяжести эндогенной интоксикации и характеризуется простотой расчета, для которого могут использоваться стандартные, доступные данные гематологических и клинико-биохимических тестов у больного. Преимуществом применения критерия I является то, что его можно рассчитывать, исходя из диагностических возможностей конкретной лаборатории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Митрошина С.Ю., Безручко Н.В. Системный подход к оценке синдрома эндогенной интоксикации у больных с разлитым перитонитом// Труды института общей реаниматологии РАМН. - Том 1 "Фундаментальные проблемы реаниматологии". - Москва, 2000. - С.98-110.

2. Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Интегральная оценка основных биохимических синдромов эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом реактивной и токсической стадии// Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. - Ростов-на-Дону. - 24-25 мая 2001 г. - С.93-94.

3. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. К вопросу о параметрической оценке развития интоксикационного синдрома у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости// Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. - Ростов-на-Дону. - 24-25 мая 2001 г. - С.94-95.

4. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Кулюцина Е.Р. Динамика биохимических и гематологических параметров в развитии эндотоксикоза у больных терминальной стадией разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде// Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. Сборник материалов Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2001. -С.96-99.

5. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Сравнительный анализ особенностей комплексной биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации при разлитом перитоните и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде// Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. Сборник материалов Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2001. -С.100-103.

6. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Оценка развития синдрома эндогенной интоксикации при токсической стадии разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. -2001.-N® З.-С. 51-55.

7. Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных токсической и терминальной стадией перитонита// Анестезиология и реаниматология. -

2001.-№6.-С.31-34.

8. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательного биохимического мониторинга тяжести состояния больных при неотложных состояниях// Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России: Сб. статей в 2 томах, т. 2. Пенза, 2002. - С. 227-229.

9. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Кулюцина Е.Р. Изменение гематологических показателей в реактивной стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период// Вестник интенсивной терапии. -

2002,-№2.-С. 32-35.

10. Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. К вопросу о методологии доказательной биохимической оценки тяжести интоксикации при разлитом перитоните// Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия. Тезисы Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции. -Москва, 2002.-С. 94-95.

11. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза// Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 4. _ с. 13-17.

12. Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде// Критические технологии в реаниматологии. Материалы Международной конференции. - Москва, 2003. - С. 13-15.

13. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Осинькин Д.В. Клинико-биохимические аспекты мониторинга антиоксидантного и оксидантного статуса крови у больных с желчно-каменной болезнью// Материалы XI Международной конференции и дискуссионного научного клуба "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии". - Гурзуф, 2003. - С. 406-408.

14. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Взаимосвязи параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови в развитии эндотоксикоза при разлитом перитоните токсической стадии// Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5. - С. 90-92.

15. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Осинькин Д.В. Мониторинг показателей антиоксидантного и оксидантного статуса крови у больных с желчно-каменной болезнью// Актуальные проблемы медицины

критических состояний (МКС), в. 10. Отв. ред. проф. А.П. Зильбер. -Петрозаводск: Изд-во ПегрГУ, 2003. - С. 348-350.

16. Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Безручко Н.В. Параметры оксидантного и антиоксидантного статуса в клинико-лабораторной оценке тяжести состояния больного при разлитом перитоните// Материалы конференции "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции". — Москва, 2003.-С. 14-17.

17. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Безручко Н.В. Система мониторинга параметров оксидантного и антиоксидантного статуса при разлитом перитоните// Материалы конференции "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции". - Москва, 2003. - С. 63-65.

18. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г. Клинико-биохимические аспекты изучения механизмов развития эндотоксикоза при разлитом перитоните// Материалы конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». - Москва, 2004. - С. 36-37.

19. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Чернова Т.В. Клинико-биохимическая оценка эндотоксикоза по параметрам свободно-радикального окисления у больных перитонитом// Успехи современного естествознания. Научно-теоретический журнал. - Приложение № 1: Материалы XII Международной конференции и дискуссионного научного клуба "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии". - № 6,2004 (том 2). - С. 117-118.

20.Безручко Н.В., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Осинькин Д.В., Николашин В.А. Доказательные критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5.-С. 202-205.

21.Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Безручко Н.В., Чернова Т.В. Составляющие доказательной клинико-биохимической оценки как комплекс прогностических параметров выраженности эндотоксикоза// III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России: сборник докладов и тезисов. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 69.

22.Васильков В.Г., Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимического мониторинга тяжести эндотоксикоза в оценке состояния больных разлитым перитонитом// Материалы II съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. - Москва, 2005. - С. 37.

детоксикации при перитоните// Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 6.-С. 12-14.

24.Васильков В.Г., Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимического мониторинга тяжести эндотоксикоза в оценке состояния больных разлитым перитонитом// Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 6. - С. 15-16.

25.Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В. Расчетные критерии в доказательной биохимической оценке тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 237-240.

26.Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией// Вестпик интенсивной терапии. - 2007. - № 5. - С. 101-103.

27.Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Расчетные индексы соотношения антиоксидантной и оксидантной активности крови в оценке тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии// Материалы XV Международной конференции и дискуссионного научного клуба "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии". - 2007. - С. 270-272.

28.Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г. К вопросу о доказательном изучении эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии// Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С. 120-122.

Методические рекомендации

1. Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией: Методические рекомендации. - Сост.: Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Никушкин Е.В., Безручко Н.В. - Пенза: Издательство ПГПУ, 2001. - 36 с.

2. Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости: Методические рекомендации. - Сост.: Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Никушкин Е.В. - Пенза: Издательство ПГПУ, 2007. -35 с.

Методическое пособие Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г. Способ клинико-

биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации: методическое

пособие. - Пенза: Издательство ПГПУ, 2008. - 36 с.

Учебные пособия

1. Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии: Учеб. пособие. -Пенза: Изд-во Пенз. технол. ин-та, 2001. - Часть 1. -110 с.

2. Келина Н.Ю., Безручко H.B. Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 456 с. (Грнф Министерства образования и науки Российской Федерации.)

Монография

1. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Эндотоксикоз: методология оценки синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической патологией: Монография, часть 1. - Пенза: Издательство ПГПУ, 2001.-114 с.

2. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии: Монография, часть 2. - Пенза: Издательство ПГПУ, 2008. - 241 с.

Рационализаторские предложения

1. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Филиппова JI.A. Способ диагностики отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом, (удостоверение № 134, выданное БРИЗом областной больницы им. H.H. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей).

2. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Филиппова Л.А. Способ оценки компенсированности процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом, (удостоверение № 143, выданное БРИЗом областной больницы им. H.H. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей).

3. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Филиппова Л.А. Способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом (удостоверение № 144, выданное БРИЗом областной больницы им. H.H. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей).

4. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В., Ганяева Н.Б. Способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом (удостоверение № 263, выданное БРИЗом областной клинической больницы им. H.H. Бурденко и медицинского института Пензенского государственного университета).

5. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В., Ганяева Н.Б. Способ диагностики состояния оксидантаого статуса крови у больных перитонитом (удостоверение № 264, выданное БРИЗом областной клинической больницы им. H.H. Бурденко и медицинского института Пензенского государственного университета).

Патент на изобретение Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г. Способ оценки тяжести

эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в

раннем послеоперационном периоде, № 2331882, приоритет от 30.11.06.

Подписано к печати 22.12.2008 г. Формат 60x84 'As Бумага ксероксная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 2,62. Тираж 100. Заказ 22/12.

Отпечатано в типографии ИП Тугушева С.Ю. 440600, г. Пенза, ул. Московская, 74, к. 220, тел.: 56-37-16.

Содержание диссертации, доктора биологических наук, Безручко, Наталья Валериановна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Клинико-биохимические аспекты эндогенной 19 интоксикации

1.2. Методология доказательной биохимической оценки 22 тяжести состояния больных с гнойно-септической патологией

1.3. Вещества средней молекулярной массы в 27 характеристике эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии

1.4. Уровень окислительных процессов в оценке степени 31 эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии

1.5. Значение анализа состояния антиоксидантной защиты в 34 оценке развития эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии

1.6. Использование расчетных критериев и шкал в клинико- 40 биохимическом мониторинге эндогенной интоксикации

1.7. Информативность комплексной оценки состояния 47 катаболизма, оксидантной и антиоксидантной систем для характеристики эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

Глава 3. Биохимические и гематологические критерии эндогенной 70 интоксикации у больных хроническим и острым холециститом в раннем послеоперационном периоде

3.1. Анализ изучаемых показателей в контрольной группе

3.2. Гематологические и биохимические показатели у 74 больных хроническим холециститом

3.3. Сопоставление уровня окислительных процессов, 78 активности антиоксидантной системы с динамикой молекул средней массы и связывающей способности альбумина для характеристики эндотоксикоза у больных хроническим холециститом

3.4. Изменения гематологических и биохимических 81 параметров у больных острым холециститом

3.5. Интенсивность свободно-радикального окисления, 85 антиоксидантной защиты в крови, уровень молекул средней массы и связывающей способности альбумина в оценке эндогенной интоксикации у больных острым холециститом

3.6. Регрессионные зависимости и расчетные индексы 88 анализируемых параметров у больных хроническим и острым холециститом

Глава 4. Клинико-биохимическая оценка эндотоксикоза при 96 реактивной и токсической стадии разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде

4.1. Гематологические и биохимические параметры у 96 больных реактивной стадии разлитого перитонита

4.2. Динамика окислительных, антиоксидантных процессов, 99 уровня молекул средней массы и связывающей способности альбумина у больных реактивной стадии разлитого перитонита

4.3. Гематологические и биохимические параметры у 101 больных токсической стадии разлитого перитонита

4.4. Взаимосвязь свободно-радикального окисления, 105 антиоксидантной защиты, уровня молекул средней массы и связывающей способности альбумина у больных токсической стадии разлитого перитонита

4.5. Регрессионные зависимости и расчетные индексы 108 анализируемых параметров при реактивной и токсической стадии разлитого перитонита

Глава 5. Клинико-биохимическая оценка эндотоксикоза в раннем 115 послеоперационном периоде у больных при терминальной стадии и при неблагоприятном исходе разлитого перитонита

5.1. Гематологические и биохимические параметры у 115 больных терминальной стадии разлитого перитонита

5.2. Взаимосвязь свободно-радикального окисления, 118 антиоксидантной защиты, уровня молекул средней массы и связывающей способности альбумина у больных терминальной стадии разлитого перитонита

5.3. Гематологические и биохимические параметры у 121 больных с летальным исходом разлитого перитонита

5.4. Соотношение оксидантной и антиоксидантной 125 активности с величиной молекул средней массы и связывающей способности альбумина у больных с летальным исходом разлитого перитонита

5.5. Регрессионные зависимости и расчетные индексы 128 анализируемых параметров у больных с летальным исходом разлитого перитонита

Глава 6. Составляющие клинико-биохимической оценки тяжести 135 эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде

6.1. Анализ гематологических и биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией

6.2. Сопоставление динамики показателей свободно- 140 радикального окисления и антиоксидантной защиты с уровнем молекул средней массы у больных с неотложной абдоминальной патологией

6.3. Обоснование клинико-биохимического комплекса 145 прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии

Обсуждение результатов

Выводы

Введение Диссертация по биологии, на тему "Критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии"

Эндогенную интоксикацию рассматривают как один из универсальных механизмов патогенеза различных заболеваний, который включает выход в кровь из патологического очага токсических продуктов, их распространение по организму с током крови и воздействие на другие органы и ткани. Развитие патологических нарушений в организме при интоксикации зависит от баланса двух противоположно направленных процессов — скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и элиминации (детоксикации) этих веществ, осуществляемой защитными системами организма, с другой. (JI.O. Артемьева, 1990; В.Б. Гаврилов и соавт., 1998, 1999; В.Н. Иванова и соавт., 1999; Х.Р. Ташев, И.Н. Благов, 1999; Ю.В. Первушин и соавт., 2000, 2001; А.Б. Толкач и соавт., 2000; М.Г. Авдеева, М.Г. Шубич, 2003; Н.Ю. Векслер и соавт., 2004; В.Г. Васильков и соавт., 2005.)

Разработка методологии доказательной биохимической оценки тяжести состояния больных в развитии эндотоксикоза при неотложных состояниях относится к числу основных задач современной клинической биохимии. (Ю.С. Полушин и соавт., 1999; Е.В. Ройтман и соавт., 2000; Г.И. Назаренко и соавт., 2001, 2002, 2004; А.А. Кишкун и соавт., 2004, 2005.)

Актуальным в проблеме гнойно-септической абдоминальной патологии остается вопрос выявления клинико-биохимических особенностей разлитого перитонита - одного из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, характеризующегося выраженной эндогенной интоксикацией (В.П. Плешаков, 1999; Е.А. Решетников и соавт., 1999, 2001; Г.А. Аскерханов и соавт., 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2001; С.А. Алиев и соавт., 2003; Д.С. Садчиков, А.С. Мильцын, 2003; Ю.А. Чурляев и соавт., 2003; И.Е. Гридчик и соавт., 2004; А.С. Пушкарев и соавт., 2004; О.В. Юдакова и соавт., 2004;

А.А. Ватазин и соавт., 2005; У.М. Абдуллаев, 2008; Evard S. et al., 1995; Bohnen J.M., 1996; Holzheimer R.G., Dralle H., 2001; fCermarrec N. et al., 2005).

Известно, что неотложные состояния различного генеза сопровождаются активацией процессов свободно-радикального окисления (СРО), что приводит к состоянию окислительного стресса. Окислительный стресс может возникать также на фоне выраженной депрессии антиоксидантной системы (АОС). (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; В.Н. Титов, 1999; Д.Б. Демин, 2000; А.С. Разумов и соавт., 2000; Г.А. Рябов и соавт., 2000, 2001; И.Н. Пасечник и соавт., 2001, 2002; Н.В. Сачков, 2007; Halliwell В., Gutteridge J.M., 1984, 1989, 1990; BirkD. et al., 1995; Biasioli S. et al., 1996; Babior B.M., 1997; Hancock J.T., 1997; Feher J. et al., 1998; Betteridge D.J., 2000.)

Развитие перитонита сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями, в том числе катаболизма белка, антиоксидантного и оксидантного статуса (С.Б. Матвеев и соавт., 2000; Л.Г. Шикунова и соавт., 2000, 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2002; Е.В. Григорьев и соавт., 2003, 2004).

Эндотоксикоз при разлитом перитоните представляет собой сложное и многокомпонентное явление. Клиническое течение перитонита зависит не только от степени поражения брюшины, но и от возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунитета и других факторов. В связи с этим возникает потребность в стандартизации отслеживания общего состояния больного перитонитом. (В.Д. Федоров и соавт., 2000.)

Для характеристики состояния больных с абдоминальной патологией применяются различные шкальные системы. Шкальная система предполагает числовую оценку клинических, физиологических, лабораторных и биохимических параметров. Наличие клинических симптомов или отклонение физиологического либо биохимического параметра от нормы определяется числом, и значения, относящиеся к одному пациенту, суммируются в общую шкалу. Полученное число соответствует определенному диагнозу или степени тяжести течения болезни. (В.Н. Семенов и соавт., 1989; B.C. Савельев и соавт., 1999; И.А. Ерюхин и соавт., 2000; В.А. Руднов и соавт., 2000; Е.Д. Сыромятникова, 2000; С.А. Совцов и соавт., 2001; Е.В. Лаврентьева и соавт., 2003; В.М. Арзуманян, 2007.)

Использование объективных систем-шкал оценки состояния больных позволяет прогнозировать исход заболевания и оптимизировать лечебную тактику. При перитоните в оценке тяжести состояния больных получил международное признание Мангеймский перитоиеальный индекс (MPI). (Э.В. Недашковский и соавт., 1999; В.П. Петров, 1999; Г.А. Рябов, 1999; A.M. Светухин и соавт., 1999; Е.Б. Гельфанд и соавт., 2000; А.Ю. Яковлев, 2004.)

Известно, что у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде в развитие эндотоксикоза важный вклад вносят усиление катаболизма белка, нарушения гуморального звена иммунитета, функционального состояния печени, транспортной функции альбумина, уровня форменных элементов крови, накопление циркулирующих иммунных комплексов (В.Г. Васильков и соавт., 2001, 2003). Использование соответствующих лабораторных тестов позволяет объективно оценивать тяжесть состояния больного и прогнозировать исход заболевания.

Биохимическая оценка параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови при разлитом перитоните предусматривает сопоставление их динамики с клинико-лабораторным комплексом маркеров эндотоксикоза на основе применения методов многомерной статистики (Н.Ю. Келина и соавт., 2002-2008). Методологические основы изучения метаболической цепочки «свободнорадикальное окисление» интенсивно развиваются. (В.Г. Зайцев, В.И. Закревский, 1998; А.В. Арутюнян и соавт., 2000; П.Г. Сторожук, 2000; JI.A. Данилина и соавт., 2001; И.Н. Пасечник, 2004.)

Анализ каскадности биохимических нарушений в организме больных с неотложной абдоминальной патологией с помощью математических методов исследования, применяемых в медицине критических состояний, может быть полезен при создании прогностических комплексов в клинико-биохимическом мониторинге, учитывающем состояние процессов свободно-радикального окисления в крови.

Перспективна разработка научно обоснованной схемы доказательного изучения отдельных блоков клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя показатели антиоксидантного и оксидантного статуса с применением расчетных критериев на их основе, что позволит более четко оценивать степень эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных при неотложных состояниях.

Цель исследования: выявить составляющие клинико-биохимической оценки для комплекса прогностических критериев выраженности эидотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Задачи исследования:

1. Обосновать методику клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

2. Изучить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных хроническим и острым холециститом в раннем послеоперационном периоде при не осложненном его течении.

3. Оценить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать уравнения многофакторной регрессии на основе анализируемых биохимических параметров эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

5. Сравнить биохимические маркеры эндогенной интоксикации у больных холециститом при не осложненном течении раннего послеоперационного периода и у больных разлитым перитонитом.

Научная новизна.

Впервые описан и обоснован комплексный подход выведения расчетных индексов на основе клинико-биохимических параметров для оценки развития эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Определены клинико-биохимические составляющие системы прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии. Выявлен характер взаимосвязей уровней молекул средней массы, параметров антиоксидантпой и оксидантной систем, а также гематологических и биохимических тестов у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе множественного регрессионного анализа. Показано, что мониторинг показателей свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты, уровней молекул средней массы и расчетных индексов на основе этих параметров увеличивает их прогностическую ценность для оценки тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

Предложен критерий, позволяющий оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных с неотложной абдоминальной патологией (патент на изобретение Российской Федерации № 2331882). Разработана и внедрена в клиническую практику методика клинико-биохимической оценки степени эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Работа является фрагментом научных исследований кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава) - "Совершенствование анестезии и интенсивной терапии неотложных состояний у больных с гнойно-септическими заболеваниями" (руководитель - профессор, д.м.н. В.Г. Васильков, № государственной регистрации 01.2.00101009), а также комплексной целевой научной программы "Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний". Тема курируется проблемной комиссией АМН РФ "Экстремальные и терминальные состояния".

Научно-практическим значением данной работы является вклад в решение проблемы разработки прогностических критериев клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии.

Полученные результаты внедрены с 2002 г. в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы и в учебный процесс на кафедрах: анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, в учебный процесс подготовки клинических ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-лаборантов в Медицинском центре Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больнице, Учебно-научном центре, в практическую деятельность биохимической лаборатории Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.

Разработаны: способ оценки отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом; способ оценки компенсированное™ процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом; способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния оксидантного статуса крови у больных перитонитом.

Оформлены рационализаторские предложения (удостоверения № 134, 143, 144, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей, и удостоверения № 263 и 264 соответственно, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко).

Изданы учебные пособия по биохимии:

• «Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии. - Часть I. - Пензенский технологический институт» (Пенза, 2001);

• «Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. -Издательство «Феникс»» (Ростов н/Д, 2008, гриф Министерства образования и науки Российской Федерации.).

В практической деятельности врачей применяются методические рекомендации «Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией» (Пенза, 2001) и «Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости» (Пенза, 2007), утвержденные в Учебно-научном Центре Медицинского центра Управления делами

Президента РФ.

Издано методическое пособие «Способ клинико-биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации», утвержденное и рекомендованное к изданию Ученым Советом ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2008).

Опубликована монография:

• «Эндотоксикоз: методология оценки развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической абдоминальной патологией. Часть I» (Пенза, 2001);

• «Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии. Часть II» (Пенза, 2008).

Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде» в соавторстве с д.б.н. Келиной Н.Ю. и профессором, д.м.н. В.Г. Васильковым (№ 2331882, приоритет от 30.11.06).

Положения, выносимые на защиту.

Базовой составляющей методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией является выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии на основе анализа расчетных индексов, дополняющегося изучением множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами.

Этапом применения клинико-биохимической оценки эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии является характеристика совокупного вклада отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией требует анализа пограничных изменений суммарных отклонений клинико-биохимических тестов в динамике наблюдений, коррелирующих с общепринятыми индексами интоксикации.

В соответствии с нарастанием выраженности клинико-биохимических проявлений эндогенной интоксикации пограничный характер изменений значений разработанного критерия J проявляется как по отдельным блокам анализируемых гематологических и клинико-биохимических показателей, так и по диапазонам суммарного критерия J.

Для выявления различной степени тяжести эндотоксикоза наиболее информативно использование всего комплекса составляющих суммарного критерия J: изменения диапазонов при сравнении групп обследованных, относительно оценки совокупных отклонений от нормы по отдельным блокам параметров.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещаниях кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на:

Международной конференции института общей реаниматологии РАМН «Фундаментальные проблемы реаниматологии» (Москва, 2000);

I съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Ростов-на-Дону, 2001);

Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001);

Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);

Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции, «Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия» (Москва, 2002);

Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003);

XI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2003);

Юбилейном 40-м Ежегодном Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС)» (Петрозаводск, 2003); конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003);

Международной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004);

XII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2004);

II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005);

III съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2005);

II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2005);

III Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006);

Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология - наука о критических состояниях», посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии (Москва, 2006);

IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007);

XV Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007);

V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе на международных научно-практических конференциях, 12 статей, 11 из которых - в центральных журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Заключение Диссертация по теме "Биохимия", Безручко, Наталья Валериановна

Выводы

1. Основными составляющими методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией являются:

• Выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе расчетных индексов в мониторинге выраженности эндотоксикоза.

• Изучение множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами с применением регрессионных уравнений.

• Выведение критерия J, характеризующего эндогенную интоксикацию по совокупному вкладу отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

2. У больных острым холециститом в 1-е сутки послеоперационного периода общая антиоксидантная активность плазмы в 1,2 раза, а индекс

ОАА

2 (2,09х-тазмы—) в | у HH>Kej чем у больных хроническим церулоплазмин холециститом. В процессе интенсивной терапии у больных хроническим холециститом взаимодействие оксидантной и антиоксидантной систем благоприятнее: к 5-м суткам послеоперационного периода отмечается повышение общей антиоксидантной активности плазмы относительно исходного уровня в 1,2 раза.

3. Оценка динамики биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствует об усилении дисбаланса оксидантной и антиоксидантной систем с увеличением степени тяжести эндотоксикоза.

• При токсической стадии разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, на 3 сутки после операции была выявлена более высокая (в 1,5 раза) общая антиоксидантная активность плазмы, а коэффициент индекс 4 (3,44х—ООАплазмы—^ gbIJ1 вь1ше в ]?4 раза.

ОЛЛЭр111ир(1цитов

• При разлитом перитоните терминальной стадии, по сравнению с разлитым перитонитом токсической стадии, на 1 сутки после операции отмечены более высокий уровень молекул средней массы — в 1,8 раза (с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений), большую общую оксидантную активность - в 1,2 раза, меньшую связывающую способность альбумина - в 1,6 раза; на 3 сутки после операции меньшую концентрацию малонового диальдегида - в 2 раза (с сохранением этой тенденции на 5 сутки наблюдений), большую эффективную концентрацию альбумина — в 1,5 раза. В динамике расчетных индексов наиболее ярко выражено на 1 сутки после операции увеличение коэффициента индекс 4

3,44*—ООАп-шзмы—^ в 4 5 p^g с сохранением этой тенденции до

ОААЭрШПр0щ1П1гх,}

5 суток наблюдений.

• При неблагоприятном исходе разлитого перитонита, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита на 1 сутки после операции были ниже уровни молекул средней массы и общей оксидантной активности в 1,3 раза и в 1,6 раза соответственно (эта тенденция сохранялась на 3 сутки наблюдений), активность церулоплазмина была выше в 1,5 раза, на 3 сутки наблюдений отмечена более высокая концентрация малонового диальдегида - в 1,3 раза. Из расчетных индексов наиболее значимо проявилось снижение на 1 сутки наблюдений коэффициента индекс 3 (1,1 х ООАтаз%,ы ) в 1,8 раза и коэффициента индекс 7 (18,36х ) в

ОААтшзлт ЩА

1,7 раза, имевшее место также и на 5 сутки наблюдений; на 3 сутки после операции отмечены более высокие значения коэффициента индекс 6 (15,87*-^-) - в 1,9 раза.

0Ау^Эритр0цит0в

4. Разработанные уравнения многофакторной регрессии позволяют выявить наиболее значимые биохимические тесты, характеризующие эндогенную интоксикацию, и использовать их при расчете индексов для выявления дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем.

• При хроническом холецистите уровень молекул средней массы наиболее значимо в динамике наблюдений был взаимосвязан с концентрацией малонового диальдегида.

• У больных острым холециститом наиболее выраженные регрессии величины молекул средней массы проявили: с общей оксидантной активностью на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 3 сутки после операции, с активностью церулоплазмина на 5 сутки после операции.

• Реактивная стадия разлитого перитонита характеризовалась наибольшей выраженностью взаимосвязи уровня молекул средней массы с общей антиоксидантной активностью плазмы и эритроцитов, активностью церулоплазмина на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью эритроцитов на 3 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 5 сутки после операции.

• Для токсической стадии разлитого перитонита наибольшей выраженности взаимосвязи величин молекул средней массы имели место с концентрацией малонового диальдегида на 1 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 3 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью эритроцитов на 5 сутки после операции.

• При разлитом перитоните терминальной стадии величины молекул средней массы наиболее значимо взаимосвязаны с общей оксидантной активностью на 1 и 3 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 5 сутки после операции.

• При разлитом перитоните с неблагоприятным исходом величины молекул средней массы наиболее значимо взаимосвязаны с общей антиоксидантной активностью плазмы на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 3 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 5 сутки после операции.

5. Сравнительную биохимическую оценку выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией позволяет проводить критерий J, коррелирующий с лейкоцитарными индексами интоксикации во всех группах наблюдений, а также с Мангеймским перитонеальным индексом при разлитом перитоните.

• Острый холецистит, по отношению к хроническому холециститу, характеризовался пограничными изменениями диапазонов критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции.

• Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции.

• Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения критерия J в раннем послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки наблюдений.

Практические рекомендации

1. Для клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией предлагается методика, включающая в себя: выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы с применением расчетных индексов; расчет уравнений множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами; выведение критерия J.

2. В оценке выраженности эндогенной интоксикации у больных острым и хроническим холециститом следует учитывать, что в раннем послеоперационном периоде при этом заболевании наблюдается дисбаланс в работе оксидантной и антиоксидантной систем. При этом у больных острым холециститом выраженность дисбаланса больше, чем у больных хроническим холециститом.

3. В клинико-биохимическом мониторинге тяжести эндотоксикоза у больных разлитым перитонитом показательно определение в раннем послеоперационном периоде общей антиоксидантной активности, концентрации малонового диальдегида и общей оксидантной активности.

4. Для оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией в качестве дополнительного критерия могут использоваться уравнения многофакторной регрессии, которые позволяют рассчитывать уровни молекул средней массы по блокам стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов при невозможности определения данного теста в лаборатории.

5. Критерий J позволяет проводить проспективную и ретроспективную оценку тяжести эндогенной интоксикации и характеризуется простотой расчета, для которого могут использоваться стандартные, доступные данные гематологических и клинико-биохимических тестов у больного. Преимуществом применения критерия J является то, что его можно рассчитывать, исходя из диагностических возможностей конкретной лаборатории.

Библиография Диссертация по биологии, доктора биологических наук, Безручко, Наталья Валериановна, Пенза

1. Абдуллаев У.М. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2008. - 29 с.

2. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы)// Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 6. - С. 3-10.

3. Айкина Т.П., Аппельганс Т.В., Орлова Г.И., Купчик А.Г., Новикова Т.А., Чиняева Н.С. Диагностические возможности общего анализа крови// Клиническая лабораторная диагностика. — 2003. № 9. — С. 45.

4. Алабовский В.В., Василенко Д.В., Маслов А.И., Текунова Н.А. Сопоставление среднемолекулярных пептидов в плазме и сыворотке крови// Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - № 2. - С. 21-25.

5. Алиев С.А., Султанов Г.А., Эфендиев М.А. Некоторые аспекты гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните (обзор литературы)// Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 2. -С. 20-27.

6. Альес В.Ф., Миронов П.И., Шадчнев А.П. Этиология, эпидемиология и классификация сепсиса у детей// Анестезиология и реаниматология. -2002. -№ 1.-С. 63-66.

7. Альес В.Ф., Салтанов А.И. Патофизиологическое обоснование применения пентаглобина при синдроме системного воспалительного ответа при сепсисе// Вестник интенсивной терапии. 2001. - № 1. - С. 29-33.

8. Андреева O.JL, Цвиренко С.В., Вишницкий Д.А. Сравнительный анализ альбумина, исследованного флюоресцентным методом, и других клин и ко-лабораторных показателей при гнойном перитоните// Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 8. - С. 19-22.

9. Арзуманян В.М. Эффективность шкал оценки тяжести состояния и сверхмедленные биопотенциалы в прогнозе летальности у реанимационных больных: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2007. 25 с.

10. Ю.Артемьева JI.O. Сравнительная оценка эффективности различных способов искусственного лечебного питания у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Харьков, 1990.-27 с.

11. П.Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оценки свободно-радикального окисления и антиоксидантной системы организма// Методические рекомендации. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.

12. Арчаков А.И., Мохосоев И.М. Модификация белков активным кислородом и их распад// Биохимия. 1989. - Т.54. - Вып.2. - С. 179-186.

13. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. Программированная релапоротомия при перитоните// Хирургия. — 2000. № 8. — С. 20-23.

14. Балаховский И.С. Лабораторные исследования, основанные на связывании с лигандами (лекция)// Клиническая лабораторная диагностика. -2000. -№ 1.-С. 25-33.

15. Баранова И.Н., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости// Вестник интенсивной терапии. -2000. № 3. - С. 29-32.

16. Бегунов В.А. Информатизация клинической деятельности врача-реаниматолога для оптимизации выбора интенсивной терапии у больных с гнойно-септическими заболеваниями: Автореф. дисс. . канд. мед. Саратов, 1996. - 18 с.

17. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г. К вопросу о доказательном изучении эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии// Вестник интенсивной терапии. 2008. - № 5. - С. 120122.

18. Белогривцев А.Н. Оценка эффективности комплексной коррекции эн-терального статуса у больных перитонитом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Астрахань, 2008. - 20 с.

19. Берсенева Е. А., Ильин А. В. Лабораторная информационная система как важный аспект работы современной лаборатории// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. - С. 20.

20. Бирюкова Л.С., Пурло Н.В., Денисова Е.Н., Мондоев Л.Г., Левина А.А., Галстян Г.М. Применение постоянной высокообъемной гемодиафильт-рации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью// Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2. - С. 87-91.

21. Боженко В.К., Шишкин A.M. Многопараметрический анализ лабораторных показателей крови для получения прогностической информации// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. — С. 20.

22. Болотников А.И. Иммунологические механизмы развития и прогресси-рования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и их корекция: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — Москва, 2008. -45 с.

23. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica® Статистический анализ и обработка данных в среде Windows® - М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1997. - 608 с.

24. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Мхитарова Л.А., Суплотова А.А. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом// Хирургия. — 2001. № 7. — С. 21-24.

25. Булава Г.В., Абакумов М.М., Хватов В.Б. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей// Хирургия. 2001. - № 4. - С. 49-54.

26. Вальдман Б.М., Волчегорский И.А., Пужевский А.С., Яровинский Б.Г.,

27. Лифшиц Р.И. Среднемолекулярные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления липидов в норме и при термических ожогах // Вопросы медицинской химии. 1991. - № 1. - С.23-26.

28. Васильева Е.М., Баканов М.И., Гордеева Г.Ф., Чесноков С.В. Опыт применения детерминационного анализа в клинической и лабораторной практике// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. - С. 20.

29. Васильков В.Г. Интенсивная терапия с применением локальной гипотермии в неотложной хирургии органов брюшной полости: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Свердловск, 1977. - 34 с.

30. Васильков В.Г., Сафронов А.И. Синдромная оценка и интенсивная терапия критических состояний (часть первая). Пенза: ПГИУВ, 1999. -105 с.

31. Ватазин А.В., Круглов Е.Е., Фомин A.M., Суслов В.П., Кошелев Р.В., Астахов П.В. Селективная детоксикация крови из воротной вены при токсической гепатопатии у больных перитонитом// Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 73-77.

32. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А., Частов В.П., Германова Т.А., Петрова Л.А. Комплексная дезинтоксикация у больных с заболеваниями брюшной полости, осложненными диффузным перитонитом// Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 5. - С. 49-50.

33. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А., Частов В.П., Петрова Л.А. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога// Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 5. — С. 178-180.

34. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М., 1972. - 252 с.

35. Волчегорский И.А., Вальдман Б.Н., Скобелева Н.А., Яровипский В.Г., Лифшиц Р.И., Зурочка А.В. О патогенетическом значении антиокси-дантных свойств среднемолекулярных пептидов при термических ожогах// Вопросы медицинской химии. 1991. - № 2. - С.28-33.

36. Гавриленко Г.А., Кубышкин В.А., Тарасенко B.C., Белоклоков С.В. Пе-рекисное окисление липидов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости// Хирургия. 1999. - № 9. - С. 16-21.

37. Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д.А., Конев С.В., Алейникова О.В. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови// Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 2. - С. 13-17.

38. Галактионова Л.П., Молчанов А.В., Ельчанинова С.А., Варшавский Б.Я. Состояние перекисного окисления у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - № 6. - С. 10-14.

39. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции// Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 2933.

40. Герасимов А.А., Матузов С.А., Намоконов Е.В. Иммунологические критерии прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в хирургии// Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 9. — С. 37.

41. Горох О.В., Парунова Т.Л., Ефремова Л.М., Крайнова Т.А., Анастасиев В.В., Медведев А.П., Парунов Д.Н. Роль церулоплазмина в комлекснойтерапии паикреонекроза// Вестник интенсивной терапии. 2003. - Приложение к № 5. - С. 18-20.

42. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.

43. Григорьев Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование оптимизации диагностики и интенсивной терапии абдоминального сепсиса// Вестник интенсивной терапии. 2004.-№ 5. - С. 183 -185.

44. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Сибиль К.В. Дифференцированный выбор интенсивной терапии абдоминального сепсиса// Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 3. — С. 44-47.

45. Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Сибиль К.В. Роль системы протеолиза и аитипротеолиза в повреждении гематоперитонеального барьера при перитоните// Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 5. - С. 68-69.

46. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса// Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 5. — С. 69-70.

47. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса// Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 1. - С. 32-36.

48. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. Критерии развития послеоперационных осложнений у больных с абдоминальным сепсисом// Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 5. - С. 70-72.

49. Гринберг А.А., Грызунов Ю.А., Черныш Т.И., Добрецов Г.Е. К вопросу о раннем прогнозе течения распространенного перитонита// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. М.: ГЭОТАР, 1998. - С. 286-295.

50. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: ГЭ ОТ АР-МЕД, 2004. - 240 с.

51. Громов М.И., Широков Д.М. Математическое моделирование объективная оценка новых лекарственных препаратов и лечебных технологий// Вестник хирургии. — 2002. - Том 161, № 5. - С. 66-70.

52. Громов М.И., Широков Д.М. Прогностическая оценка исхода и тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом// Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Тезисы докладов 8-й научной конференции. -СПб.: ВмедА, 1994. С. 15-16.

53. Грызунов Ю.А., Гринберг А.А., Ступин В.А., Родоман Г.В., Мусселиус

54. Грызунов Ю.А., Закс И.О., Мороз В.В., Добрецов Г.Е., Комарова М.Н., Мещеряков Г.Н. Сывороточный альбумин: свойства, функции и их оценка при критических состояниях// Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 6. - С. 68-75.

55. Гулиев Я.И., Тогузов Р.Т., Захарова JI.P. Интегрированная информационная система лечебного учреждения и значение лабораторной подсистемы// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. - С. 1617.

56. Данилина Л.А., Юрьев В.В., Франке Е.В., Матевасян И.Э., Башарина О.Б. Оценка состояния антиоксидантной системы при различных заболеваниях// Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. № 10. - С. 37-38.

57. Демин Д.Б. Состояние перекисного окисления липидов при панкрео-некрозе и методы антирадикальной коррекции// Дис. . канд. мед. наук. Оренбург, 2000.

58. Денисова О.В., Волкова И.А. Общая и эффективная концентрация альбумина как метод оценки эндогенной интоксикации// Клиническая лабораторная диагностика, — 1999. № 9. — С. 18-19.

59. Добрецов Г.Е. Альбумин как диагностический показатель при перитоните (аннотированный указатель литературы)// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добре-цова. М.: ГЭОТАР, 1998. - С. 281-284.

60. Дубинина Е.Е., Бурмистров С.О., Ходов Д.А., Поротов И.Г. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, метод ее определения// Вопросы медицинской химии. — 1995. № 1. — С. 24-26.

61. Дубинина Е.Е., Шугалей И.В. Окислительная модификация белков// Успехи современной биологии. 1993. - Том 113.- Вып. 1. - С. 71 -81.

62. Дюк В.А. Современные технологии анализа медико-биологических данных// Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 9. — С. 23.

63. Евтушенко А .Я., Разумов А.С. Клинико-прогностическое значение определения ранних постреанимационных изменений показателей липо-пероксидации плазмы крови// Анестезиология и реаниматология. -1999. -№ 1.-С. 26-29.

64. Ерофеев В.В., Лирцман И.В. Некоторые аспекты лечения гнойно-септических осложнений с учетом состояния системы иммунитета// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. — С. 32-34.

65. Ерюхин И.А. «Синдром полиорганной недостаточности». Сущность понятия и корректность обозначения// Вестник хирургии. — 2000. — Том 159, №4.-С. 12-19.

66. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы)// Хирургия. 2000. - № 3. - С. 44-47.

67. Жаденов И.И., Карякина Е.В., Белова С.В., Горячев В.И. Способ определения эндогенной интоксикации. Положительное решение о выдачепатента от 17.01.02, № гос. регистрации 2001111609, приоритет от 26.04.01.

68. Зайцев А.В. Коррекция полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Ульяновск, 2008. 25 с.

69. Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса// Хирургия. 1999. - № 10. - С. 16-20.

70. Звягин А.А., Слепнев С.Ю., Курочкина А.И. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией// Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 3. - С. 64-67.

71. Иванищев В.В., Юдаев А.В. О связывании ряда веществ сывороточным альбумином человека// Вестник новых медицинских технологий. — 2002. Т. IX, № 1. - С. 34-35.

72. Иванова В.Н., Обедин А.Н., Первушин Ю.В., Бондарь Т.П., Марченко JI.A. Лабораторная оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикациии выбор метода детоксикации у хирургических больных// Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. № 11. — С. 33.

73. Игонин А.А., Кукес В.Г. Принципы антибактериальной терапии сепсиса// Клиническая медицина. 2003. - № 6. - С. 61-66.

74. Игонин А.А., Кукес В.Г., Пальцев М.А. Сепсис: молекулярные механизмы системного воспаления в качестве модели для изучения перспективных терапевтических мишеней// Молекулярная медицина. — 2004. -№2.-С. 3-12.

75. Инвияева Е.В., Бунятян К.А., Винницкий Л.И. Мониторинг и коррекция иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями// Клиническая лабораторная диагностика. 2002. - № 9. - С. 14.

76. Каллнер А., Хоровская Л.А., Эмануэль В.Л., Мягкова Л.М., Бондаренко И.Б. Оптимизация результатов лабораторных измерений в биоматериалах пациентов// Клиническая лабораторная диагностика. 2002. - № 7. — С. 39-42.

77. Карякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы)// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 3. — С. 3-8.

78. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Оценка развития синдрома эндогенной интоксикации при токсической стадии разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии.-2001.-№3.-С. 51-55.

79. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза// Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 4. - С. 13-17.

80. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Взаимосвязи параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови в развитии эндотоксикоза при разлитом перитоните токсической стадии// Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 5. — С. 90-92.

81. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией// Вестник интенсивной терапии. 2007. - № 5. - С. 101-103.

82. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии: Монография, часть 2. — Пенза: Издательство ПГПУ, 2008. 241 с.

83. Кижаева Е.С., Закс И.О. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии. -2004. № 1. - С. 14-18.

84. Кишкун А.А., Миколаускас В.П., Арсенин С.Л., Коленкин С.М. Что такое доказательная лабораторная медицина с позиций современной клинической практики? // Клиническая лабораторная диагностика. -2004. -№9.-С. 3.

85. Кишкун А. А., Арсенин С. Л., Кольченко О. Л. Доказательная лабораторная медицина (лекция)// Клиническая лабораторная диагностика. -2005.-№5.-С. 25-32.

86. Кобринский Б.А., Сухоруков B.C. Перспективы интеграции клинико-диагностических лабораторных данных в едином информационном поле// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. - С. 17.

87. Кожевников Ю.Н. О перекисном окислении липидов в норме и патологии (обзор)// Вопросы медицинской химии. 1985. - № 5. - С.2-7.

88. Козинец Г.И., Высоцкий В.В., Погорелов В.М., Опршценко С.А., Захаров В.В. Кровь и лекарства. М.: Практическая медицина, 2008. — 272 с.

89. Кокуев В.А., Пушкарев А.С., Хрыкова Е.В., Китиашвили И.З., Ефимова Н.И. Оценка эффективности включения гипербарической оксиге-нации в комплексную интенсивную терапию больных перитонитом// Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 5. — С. 97-98.

90. Комарова М.Н., Грызунов Ю.А. Строение молекулы альбумина и ее связывающих центров (обзор литературы)// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. — М.: ГЭОТАР, 1998. С. 28-51.

91. Комарова М.Н., Грызунов Ю.А. Строение молекулы альбумина и ее связывающих центров (обзор литературы)// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. -М.: ГЭОТАР, 1998. С. 28-51.

92. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П., Андрейцев И.Л., Глушков П.С., Майорова Е.В. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита// Хирургия. 2001. - № 8. - С. 812.

93. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Добрецов Г.Е., Шалаева Т.И. Прогнозирование тяжести течения и исхода острого панкреатита// Российский медицинский журнал. 2003. - № 4. - С. 20-25.

94. Куликов Ю.Н. Локальная абдоминальная гипотермия в интенсивной терапии разлитого гнойного перитоните у детей // Дисс. канд. мед. наук. -Харьков, 1989,- 18 с.

95. Купцова М.Ф. Печеночный кровоток у больных разлитым перитонитом в процессе интенсивной терапии и реанимации: Автореф. дисс. канд. мед. Харьков, 1986. - 18 с.

96. Лаврентьева Е.В., Миронов П.И., Хунафин С.Н., Лаврентьев Ю.А., Берестов А.Л. К оценке степени тяжести больных с острым панкреатитом// Вестник интенсивной терапии. 2003. - Приложение к № 5. - С. 26-27.

97. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных// Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 26-28.

98. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы (Лекция. Часть 1)// Вестник интенсивной терапии. -1999. -№ 2.-С. 8-13.

99. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы (лекция)// Вестник интенсивной терапии. — 1999. № З.-С. 13-17.

100. Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Биохимические анализы в клинике: Справочник. М., МИА, 1998. - 303 с.

101. Лузина Е.В. Патогенетическая роль нарушений обмена липидов и их пероксидации при заболеваниях желчевыводящих путей у жителей Забайкалья// Дис. канд. мед. наук. Чита, 2000.

102. Лукач В.Н., Долгих В.Т., Байтугаева Г.А., Говорова Н.В. Криогепа-ринопреципитация при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности// Критические технологии в реаниматологии. Материалы Международной конференции. Москва, 2003. - С. 59-61.

103. Лукашевич И.П., Савина М.И., Тогузов Р.Т. Принципы структурной организации клинико-лабораторных данных// Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 42.

104. Малахова М.Я. Формирование биохимического понятия "субстрат эндогенной интоксикации"// Эндогенные интоксикации. Тезисы Международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. С.-П.- 1994. - С.38.

105. Мамонтов В.В., Папулов В.Г., Полянский С.А., Возлюбленный С.И. Объективная оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом с помощью модифицированной шкалы J. RANSON// Вестник интенсивной терапии.-2001. -№ 4.-С. 71-73.

106. Матвеев С.Б., Шахова О.Б., Тихомирова Н.И., Голиков П.П., Клыч-никова Е.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с пельвиоперитонитом// Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. № 10. — С. 4.

107. Матвеев С.Б., Тихомирова Н.И., Шахова О.Б., Клычникова Е.В., Сы-ромятникова Е.Д. Оценка эндогенной интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза// Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 10. - С. 47.

108. Матвеев С.Б., Иванов П.А., Голиков П.П., Давыдов Б.В., Гришин А.В. Критерии оценки эндогенной интоксикации при панкреонекрозе// Вестник интенсивной терапии. — 2004. № 2. - С. 69-70.

109. Медведев Ю.В., Толстой А.Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологических состояний организма. — М. ООО «Терра — Ка-лендер и Промоушн», 2000. 232 с.

110. Медицинские лабораторные технологии и диагностика. Справочник/ Под редакцией профессора А.И. Карпищенко. Санкт-Петербург: Интермедика, 2002. - Том 1 - 408 стр., том 2. - 600 стр.

111. Мельник И.А., Барановский П.В., Нестеренко Л.И. Новый способ оценки транспортной функции сывороточного альбумина// Лабораторное дело. 1985. - № 4. - С. 202-204.

112. Мельцер И.М., Потапов А.Ф., Эверстова Л.В., Кершенгольц Б.М. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях крайнего Севера// Анестезиология и реаниматология. — 2004. № 2. - С. 49-52.

113. Милыитейн М.И., Трифонова Е.Б., Антипов С.М., Подкорытов Е.М. Возможности базы данных клинико-диагностической лаборатории для целей хранения и многофакторного анализаЛ Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. — С. 21-22.

114. Миронов П.И., Мардганиева Э.А., Марданов А.З., Гумеров А.А. Выбор оптимальной шкалы оценки тяжести состояния при сепсисе у детей// Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 1. — С. 51-53.

115. Миронов П.И., Руднов В.А. Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 3. - С. 54-59.

116. Мороз В.В., Молчанова Л.В., Щербакова Л.Н., Кравченко-Бережная Н.Р., Мещеряков Г.Н. Показатели липидного обмена у больных в критических состояниях// Анестезиология и реаниматология. 2001. -№ 6. - С. 4-7.

117. Мороз В.В., Кравченко-Бережная Н.Р., Мещеряков Г.Н., Закс И.О., Радаев С.М. Эффективная концентрация альбумина маркер эндоток-семии при тяжелой механической травме// Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 6. - С. 7-10.

118. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2-е изд., стереотипное. — М.: Медицина, 2002. — 544 с.

119. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Рационализация взаимодействия клиницистов и лаборатории на примере опыта работы медицинского центра ЦБ РФ// Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 12. — С. 44-49.

120. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Формирование единого технологического процесса производства лабораторных анализов. Опыт медицинского центра ЦБ РФ// // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 5. - С. 45-49.

121. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Кишкун А.А. Современные подходы к повышению эффективности использования возможностей лаборатории// Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. № 9. — С. 9.

122. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Кишкун А.А., Антипин А.Н. Практический опыт применения технологических карт для повышения эффективности использования лаборатории// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 10. — С. 51-55.

123. Недашковский Э.В., Киров М.Ю., Егорина Е.М., Совершаев М.А., Середкина Н.Е., Евгенов О.В. SAPS II опыт применения для оценки тяжести состояния больных с септическим шоком// Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С. 3-7.

124. Некрасов А.П., Сюч Н.И., Пикуза В.И. Динамика изменений показателей крови у больных хроническим калькулезным холециститом после лапароскопической холецистэктомии// Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 45.

125. Остапченко Д.А., Шишкина Е.В., Мороз В.В. Транспорт и потребление кислорода у больных в критических состояниях// Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 2. - С. 68-72.

126. Пальцев М.А. Фундаментальные науки и развитие молекулярной медицины// Молекулярная медицина. — 2003. № 1. - С. 4-12.

127. Парунова Т.Л., Горох О.В., Ефремова Л.М., Крайнова Т.А., Парунов Д.Н., Вагапова Т.В. Опыт применения церулоплазмина при панкреонек-розе// Критические технологии в реаниматологии. Материалы Международной конференции. Москва, 2003. - С. 75-76.

128. Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических состояниях// Вестник интенсивной терапии. — 2001. № 4. - С. 3-9.

129. Пасечник И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных// Вестник интенсивной терапии. — 2004. № 3. — С. 27-31.

130. Пасечник И.Н., Азизов Ю.М., Крылов В.В., Бугровская О.И., Ани-щук Э.Б. Роль окислительной модификации белков в диагностике окислительного стресса// Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. -№ 9.-С. 13.

131. Пасечник И.Н., Азизов Ю.М., Никушкин Е.В., Баринов В.Г., Ларионов А.С. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза// Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 3. - С. 41 -43.

132. Первушин Ю.В., Иванова В.Н., Бондарь Т.П., Обедин А.Н. Лабораторные критерии тяжести эндотоксикоза у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями// Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 10. - С. 4.

133. Первушин Ю.В., Чумаков В.И. Некоторые закономерности изменения лабораторных показателей при острых воспалительных заболеваниях// Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 45.

134. Петров В.П. К вопросу о классификации сепсиса// Хирургия. 1999. - № 10.-С. 9-12.

135. Петросян Э.А. Диагностическая ценность определения эффективной концентрации альбумина при желчном перитоните// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. М.: ГЭОТАР, 1998. - С. 285.

136. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э., Латышева Е.В., Пови-ляева Т.Л. Динамика изменения ВН и СММ в плазме и эритроцитах крови при комплексном лечении экспериментального желчного перитонита// Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 5. - С. 108-110.

137. Подопригорова В.Г. Оксидативный стресс и язвенная болезнь. — М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2004. 176 с.

138. Полушин Ю.С., Пащенко О.В., Сурков М.В., Суховецкий А.В., Широков Д.М. Прогнозирование и профилактика острого послеоперационного панкреатита// Анестезиология и реаниматология. — 1999. № 2. — С. 58-61.

139. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита// Хирургия. — 1999.-№3.-С. 32-36.

140. Прокопович А.С., Чегерова Т.И., Воробей Е.В., Громова А.И., Кру-чинский Н.Г. Многокритериальная оценка результатов клинико-лабораторных исследований// Клиническая лабораторная диагностика. -2004. -№9. с. 22-23.

141. Промыслов М.Ш., Левченко Л.И., Демчук М.Л., Габриэлян Н.И. Роль липидов фракции средних молекул в характеристике патологического процесса// Вопросы медицинской химии. 1989. - № 4. - С. 105-107.

142. Пуцман А.И., Янтурин Э.А., Стрельников К.А., Попова Е.П., Дмитриев Д.М. Клинический опыт применения гемофильтрации в интенсивной терапии критических состояний// Вестник интенсивной терапии. — 2003. Приложение к № 5. - С. 37-38.

143. Пушкарев А.С., Мустафин Р.Д., Парфенов Л.Л., Хрыкова Е.В., За-кляков К.К. Критические и фатальные осложнения у больных перитонитом и их исходы в реанимационном отделении// Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 2. - С. 13-16.

144. Разумов А.С., Евтушенко А.Я., Пеганова Ю.А., Паличева Е.И., Будаев А.В. Влияние ограничения интенсивности гиперперфузии на постреанимационные изменения перекисного окисления липидов// Анестезиология и реаниматология. — 2000. № 6. — С. 49-51.

145. Решетников Е.А., Чуванов М.В., Денисов А.Ю., Шипилов Г.Ф., Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургического сепсиса//Хирургия.-2001. -№ 1.-С. 71-73.

146. Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Чуванов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса// Хирургия.1999. -№ 10.-С. 13-15.

147. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Котов Ю.Б., Леонова С.Ф. Прогнозирование исходов критических состояний на основе мониторинга лабораторных показателей// Клиническая лабораторная диагностика. —2000. -№ 10.-С. 10-11.

148. Рябов Г.А., Азизов Ю.М. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности// Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 1. — С. 8-13.

149. Руднов В.А. Неантибактериальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока// Клиническая анестезиология и реаниматология. -2004. Том 1. - № 2. - С. 16-25.

150. Руднов В.А. Сепсис. Эволюция представлений, необходимость унификации терминологии и критериев диагноза// Хирургия. 2000. - № 4. -С. 36-40.

151. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи// Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 64-69.

152. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 10-13.

153. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Дорохов С.И., Кулабухов В.В., Титова И.А., Пасечник И.Н., Бражник Т.Б., Рыбинцев В.Ю. Окислительная модификация белков плазмы крови у больных в критических состояниях// Анестезиология и реаниматология. — 2000. № 2. — С. 72-75.

154. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе// Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 6. - С. 28-33.

155. Савченко Р.П., Сторожук И.К., Цокуренко В.И. Системный подход и практика его внедрения в клинической лабораторной диагностике// Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 9. - С. 33-34.

156. Садчиков Д.В., Мильцын А.С. Синдром острой полисистемной дисфункции при перитоните// Анестезиология и реаниматология. — 2003. -№ 4. С. 63-67.

157. Саприн А.Н., Калинина Е.В. Окислительный стресс и его роль в механизмах апоптоза и развитии патологических процессов// Успехи биологической химии. 1999. - Том 39. - С. 289-326.

158. Сафронов А.И. Интенсивная терапия критических состояний у больных гнойно-септическими заболеваниями с использованием информационных технологий: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Саратов, 2002. -37 с.

159. Сачков Н.В. Клинико-биофизический мониторинг окислительного стресса в ходе интенсивной терапии у больных с синдромом полиорганной дисфункции/недостаточности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Москва, 2007.-25 с.

160. Светухин A.M., Саркисов Д.С., Жуков А.О. Хирургический сепсис -определение понятия. Вопросы терминологии// Хирургия. 1999. - № 10.-С. 4-8.

161. Семенов В.Н., Пасечник И.Н. Апоптоз и его роль в патогенезе критических состояний// Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 1. - С. 3-7.

162. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина. - 1971. - 296 с.

163. Славин М.Б. Практика системного моделирования в медицине: Учебное пособие. М.: Медицина, 2002. - 168 е.: ил.

164. Соболева М.К., Шарапов В.И. Диагностическая и прогностическая значимость определения диеновых коньюгатов в плазме больных сепсисом// Лабораторное дело. 1992. - № 9-10. - С. 15-18.

165. Совцов С.А. Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах// Хирургия. 2001. - № 2. — С. 18-20.

166. Совцов С.А., Струнина О.А. Диагностика и лечение панкреатогенно-го перитонита//Хирургия.-2001. -№ 11.-С. 39-43.

167. Соколовская Н.Е., Утешева М.А., Бондарчук Е.И. Применение спектрального анализа веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов у пациентов отделения реанимации// Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 11. — С. 3-4.

168. Соколовская С.Н., Степуро И.И. Взаимодействие тиазолидина с альбумином сыворотки доноров и больных с эндотоксикозом// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. М.: ГЭОТАР, 1998. - С. 232-240.

169. Справочник по лабораторным методам исследования/ Под ред. Л.А. Даниловой. — СПб.: Питер, 2003. 736 с.

170. Стальная И.Д., Гармишвили Т.Г. Современные методы в биологии//

171. Москва: Медицина, 1977. С. 66-68.

172. Старцева О.Н., Хоровская JT.A., Эмануэль B.JI. Иерархический подход к системе медицинских лабораторных исследований (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 11. - С. 25-35.

173. Степуро И.И. Воздействие свободных радикалов на сывороточный альбумин// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. М.: ГЭОТАР, 1998. - С. 187201.

174. Сторожук П.Г. Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток// Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 3. - С. 8-13.

175. Сторожук П.Г. Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток// Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 4. - С. 39-43

176. Суплотов С.Н., Журавлева Т.Д., Баранцева Л.Ф. Рациональная оценка активности процессов свободнорадикального окисления липидов в эритроцитах периферической крови// Клиническая лабораторная диагностика. 2002. - № 10. - С. 46.

177. Суханова Г.А., Серебров В.Ю. Биохимия клетки. Томск: "Чародей", 2000.- 184 с.

178. Суханова Г.А., Чухнова Д.Л., Андрушкевич В.В., Дюкова Е.В., Кондратьев А.П. Изучение статистических закономерностей при анализе результатов биохимического исследования// Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 11. - С. 40-41.

179. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите// Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 15-25.

180. Сыромятникова Е.Д., Васина Н.В., Мусселиус С.Г., Дорфман Г.А., Чудотворцева Е.В. Альбуминовый флуоресцентный тест у больных перитонитом при использовании в комплексном лечении плазмафереза// Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 11. - С. 9.

181. Сыромятникова Е.Д., Гришин А.В., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А. Оценка детоксикации организма при остром панкреатите// Клиническая лабораторная диагностика. 2002. - № 9. - С. 28.

182. Тарасенко B.C., Кубышкин В.А., Смолягин А.И., Попова Е.В., Ше-фер А.В. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом// Хирургия. — 2001. № 4. - С. 31-34.

183. Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите// Хирургия. — 2000. № 8. - С. 51-55.

184. Ташев Х.Р., Благов И.Н. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните// Хирургия. 1999. - № 3. - С. 37-39.

185. Титов В.Н. Альбумин, транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдром (обзор литературы)// Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. До-брецова. -М.: ГЭОТАР, 1998. С. 58-76.

186. Титов В.Н. Альбумин, транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдром (обзор литературы)// Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 4. - С. 3-11.

187. Титов В.Н. Фундаментальная медицина. Единение физической химии, методических подходов общей биологии и медицины в выяснении этиологии и патогенеза заболеваний человека// Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - № 1. - С. 3-8.

188. Титов В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогены) как причина воспаления// Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 5. - С. 3-11.

189. Толкач А.Б., Рейс Б.А., Долгих В.Т., Конвай В.Д., Шикунова Л.Г., Малыхин А.Г., Ктениди Л.И. Нарушения метаболизма пуринов у больных перитонитом, осложнившимся сепсисом// Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 38-41.

190. Трофимов В.А. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе острого перитонита в эксперименте// Автореф.дис. . докт.биол.наук. — Москва. 1999.

191. Туликова З.А. Метаболические эффекты веществ средней молекулярной массы при заболеваниях различной этиологии// Эндогенные интоксикации. Материалы Международного симпозиума. С.-П. - 1994. -С.52.

192. Уткин А.К., Куницкая Н.А. Диагностика окислительного стресса при остром панкреатите// Клиническая лабораторная диагностика. 2002. -№ 9. - С. 28.

193. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных// Хирургия. — 2000. № 4. — С. 58-62.

194. Филиппова JI.A. Интенсивная терапия нарушений гемостаза и деблокирование системы мононуклеарных фагоцитов у больных разлитым перитонитом: Автореф. дисс. . канд. мед. Саратов, 2003. - 29 с.

195. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 е., илл.

196. Ханевич М.Д. Патогенетическое и клиническое значение молекул средней массы и перикисного окисления липидов в развитии синдрома эндогенной интоксикации при остром разлитом перитоните: Автореф.дис. . канд.мед.наук. J1. - 1989.

197. Хахалин О.Е., Федоровский Н.М., Ефременко С.В. Эффективность малоинвазивной хирургии и комплексной интенсивной терапии в лечении гнойных заболеваний печени// Вестник интенсивной терапии. — 2003.-№5.-С. 118-120.

198. Царенко С.В., Болякина Г.К. Доказательная медицина и критические состояния// Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 1. — С. 79-82.

199. Чернов В.Н., Белик Б.М., Свалова А.С. Панкреатогенный сепсис: особенности развития и принципы интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 5. — С. 120-122.

200. Шапкин Я.В. Полиорганная недостаточность в послеоперационном периоде// Хирургия. 1999. - № 12. - С. 46-49.

201. Шараев П.Н., Стрелков Н.С., Толстолуцкая Т.О., Максимов П.Н., Прокопьева М.Н. О внедрении новых биохимических исследований, используемых при эндогенных интоксикациях// Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 9. - С. 48-49.

202. Шевелев В.В., Ли Г.А., Коваль С.С. Ксенопленосорбция и ксенопле-ноперфузия у больных с острым панкреатитом// Критические технологии в реаниматологии. Материалы Международной конференции. — Москва, 2003.-С. 101.

203. Шевелев В.В., Хахалин О.Е., Мелюков К.В., Мерлушкин С.А., Забо-лотин А.С. Комбинированная экстракорпоральная гемокоррекция в интенсивной терапии панкреонекрозов// Вестник интенсивной терапии. -2003. Приложение к № 5. - С. 48.

204. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит.-М.: РГМУ, 1993.

205. Эделева Н.В., Сергеева Т.В., Немцова Е.Р., Осипова Н.А. Роль активной антиоксидантной терапии (церулоплазмин, лапрот) в лечении эндотоксемии// Критические технологии в реаниматологии. Материалы Международной конференции. Москва, 2003. - С. 104.

206. Эмануэль В.Л., Эмануэль Ю.В., Генкин А.А., Карпищенко А.И. Информативность лабораторных технологий с позиций доказательной медицины// Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. № 9. — С. 8.

207. Яковлев А.Ю. Манхаймерский индекс перитонита и его прогностическое значение для выбора методов интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии. 2004. — № 5. — С. 191 -192.

208. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Зайцев P.M., Овчинников В.А., Семенов В.Б., Глухарева И.В. Внутриаортальная детоксикация при разлитом перитоните// Вестник интенсивной терапии. — 2003. № 5. — С. 126-128.

209. Ямпольский А.Ф., Федоровский Н.М., Еремеева Л.Ф. Влияние гемодиализа на транспортные свойства альбумина// Вестник интенсивной терапии.-2001.-№4.-С. 83-86.

210. Babior В.М. Oxidative Stress and Molecular Biology of Antioxidant Defenses. Cold Spring Harbor Laboratory Press. (N.Y.). - 1997. - P. 737-783.

211. Bartkowiak B.A. Searching for evidence-based medicine in the literature part 3: assessment// Clin Med Res. 2005 May;3(2):l 13-5.

212. Bela P., Bahl R., Sane A.S., Sawant P.H., Shah V.R., Mishra V.V., Trivedi HL. Oxidative stress status: possible guideline for clinical management of critically ill patients// Panminerva Med. 2001 Mar;43(l):27-31.

213. Bergendi L., Benes L., Durackova Z., Ferencik M. Chemistry, psysiology of free radicals// Life Sci. 1999. -Vol. 65.-P. 1865-1874.

214. Berger D., Buttenschoen K. Management of abdominal sepsis// Langen-becks Arch. Surg. 1998. - Bd. 383. - № 1. - S. 35-43.

215. Betteridge D.J. What is oxidative stress? // Metabolism. 2000. - Vol. 49. - Suppl. l.-P. 3-8.

216. Biasioli S., Schiavon R., De Fanti E., Cavalcanti G., Giavarina D. The role of erythrocytes in the deperoxidative processes in people on hemodialysis// ASAIO J 1996 Sep-Oct;42(5):M890-4

217. Bielski B.N. J. Reactivity НСЬ/ОЧ radicals in aqueous solution// J. Phys. Chem. Ref. Data. 1985. - Vol. 14. - P. 1041-1100.

218. Birk D., Schoenberg M.H., Eisele S., Mbock A., Rau В., Beger H.G. The role of oxygen radicals in acute pancreatitis. Clinical and experimental results of therapy with free radical scavengers.// [Article in German] Med Klin 1995 Jan 15;90 Suppl 1:32-5

219. Bohnen J.M. Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the abdomen. Postoperative peritonitis// Europ. J. Surg. 1996. - Vol. 57, № 6. -P. 50-52.

220. Can- A.C., van den Berg J.J., Winterbourn C.C. Chlorination of cholesterol in cell membranes by hypochlous acid// Arch. Biochem. Biophys. -1996.-Vol. 332.-P. 63-69.

221. Catani M.V., Bernassola F., Rossi A., Melino G. Inhibition of clotting factor XIII activity by nitric oxide// Biochem. Biophys. Resears. Com. -1998. Vol. 249. - P. 275-278.

222. Chilton F.H. Control of arachidonate levels within inflammatory cells// Biochem. Biophys. Acta. 1996. - Vol. 1299.-P. 1-15.

223. Cuzzocrea S., Riley D.P., Caputi A.P., Salvemini D. Antioxidant therapy: a new pharmacological approach in shock, inflammation, and ische-mia/reperfusion injury. // Pharmacol. Rev. 2001. - Vol. 53. - P. 135-159.

224. Davies K.J., Delsignore M.E., Lin S.W. Protein damage and degradation by oxygen radicals. I. General aspects// J. Biol. Chem. — 1987. — Vol. 262. — P. 9895-9901.

225. Davies K.J., Delsignore M.E., Lin S.W. Protein damage and degradation by oxygen radicals. II. Modification of amino acids// J. Biol. Chem. 1987. - Vol. 262. - P. 9902-9907.

226. Davies K.J. Oxidative stress: the paradox of aerobic life// Biochem. Soc. Symp.- 1995.-Vol. 61.-P. 1-31.

227. Dean R.T., Fu S., Stocker R., Davies M.J. Biochemistry and pathology of radical-mediated protein oxidation. // Biochem. J. 1997. - Vol. 324. - P. 118.

228. Denu J.M., Tanner K.G. Specific and reversible inactivation of protein tyrosine phosphatases by hydrogen peroxide: evidence for a sulfenic acid intermediate and implications for redox regulation// Biochemistry. — 1998. -Vol. 37.-P. 5633-5642.

229. Evard S., Marescaux J. Peritonite aigue diffuse/ Phisiopathologie, etiolo-gie, evolution, treatment// Rev. Prat. 1995. - Vol. 45, № 14. - P. 17911795.

230. Farthmann E.H., Ruckauer K.D., Haring R.U. Evidence-based surgery: diverticulitis a surgical disease? // Langenbecks Arch Surg. 2000 Mar;385(2): 143-51.

231. Feher J., Lengyel G., Blazovies A. Oxidative stress in the liver and biliary tract disease// Scand. J. Gastroenterol. 1998. - № 228. - P. 38-46.

232. Fridovich I. Superoxide radical: an endogenous// Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1983. - Vol. 23. - P. 239-257.

233. Fridovich I. Superoxide radical and superoxide dismutase// Annu. Rev. Biochem. 1995. - Vol.64. - P.97-112.

234. Galley H.F., Howdle P.D., Walker B.E., Webster N.R. The effects of intravenous antioxidants in patients with septic shock// Free Radic Biol Med. 1997;23(5):768-74.

235. Goode H.F., Cowley H.C., Walker B.E., Howdle P.D., Webster N.R. Decreased antioxidant status and increased lipid peroxidation in patients with septic shock and secondary organ dysfunction// Crit Care Med. 1995 Apr;23(4):646-51.

236. Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.L., Sibbald W.J. Randomises, controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved over time// Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30, № 2. - P. 461-472.

237. Gutteridge J.M., Stocs J. Caeruloplasmin: physiological and pathological perspectives// Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. -1981.- Vol. 14. P. 257-329.

238. Gutteridge J.M., Halliwell B. Free radicals and antioxidant in the year 2000. A historical look to the future// Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 899.-P. 136-147.

239. Halliwell В., Gutteridge J.M. Oxygen toxicity, oxygen radicals, transition metals and disease// Biochem. J. 1984. - Vol. 219. - P. 1-14.

240. Halliwell B. Albumin an important extracellular antioxidant? // Biochem. Pharmacol. - 1988. - Vol. 37. - P. 569-571.

241. Halliwell В., Gutteridge J.M. Free radicals in biology and medicine, 2 nd Edn., Clarendon Press. Oxford, 1989.

242. Haliwell В., Gutteridge J.M. Free radicals in biology and medicine. -Clarendon Press, 1990. 560 p.

243. Halliwell В. Oxidative stress, nutrition and health. Experimental strategies for optimization of nutritional antioxidant intake in humans// Free Radic. Res. 1996. - Vol. 25. - P. 57-74.

244. Halliwell B. Mechanisms involved in the generation of free radicals// Pathol. Biol. (Paris). 1996. - Vol. 44. - P. 6-13.

245. Hancock J.T. Superoxide, hydrogen peroxide and nitric oxide as signaling molecules: their production and role in disease// Br. J. Biomed. Sci. 1997. -Vol. 54.-P. 38-46.

246. Hazen S.L., Hsu F.F., d"Avignon A., Heinecke J.W. Human neutrophils employ myeloperoxidase to'convert alpha-amino acids to a battery of reactive aldehydes: generation at sites of inflammation// Biochemistry. 1998. -Vol. 37.-P. 6864-6873.

247. Holzheimer R.G., Dralle H. Paradigm change in 30 years peritonitis treatment a review on source control// Eur J Med Res. 2001 Apr 20;6(4):161-8.

248. Jackson M.J. An overview of methods for assessment of free radical activity in biology//Proc. Nutr. Soc. 1999. - Vol. 58. - P. 1001-1006.

249. Kalyanaraman В., Sohnle P.G. Generation of free radical intermediates from foreign compounds by neutrophil-derived oxidants// J. Clin. Invest. -1985.-Vol. 75.-P. 1618-1625.

250. Knight J.A. Free radicals: their history and current status in aging and disease// Ann Clin Lab Sci 1998 Nov-Dec;28(6):331-46

251. Knight J.A. Free radicals, antioxidants and the immune system// Ann. Clin. Lab. Sci. 2000. - Vol. 30. - P. 145-158.

252. Krist A. Evidence-based medicine: How it becomes a 4-letter word// J Fam Pract. 2005 Jul;54(7):604-6.

253. Lee Y., Shacter E. Role of carbohydrates in oxidative modification fibrinogen and other plasma proteins// Arch. Biochem. Biophys. 1995. - Vol. 321.-P. 175-181.

254. Mahmoodi H., Hadley M., Chang V.X., Draper H.H. Increased formation and degradation of malondialdehyde-modified proteins under conditions of peroxidative stress// Lipids. 1995. - Vol. 30. - P. 963-966.

255. Marklung S.L., Westman N.G., Lundgren E., Roos G. Copper- and zinc-containing superoxide dismutase, catalase, and glutathione peroxidase in normal and neoplastic human cell lines and normal human tissues// Cancer Res. 1982.-Vol. 42.-P. 1955-1961.

256. McCord J.M. The evolution of free radicals and oxidative stress// Am. J. Med. 2000. - Vol. 108. - P. 652-659.

257. Mishra V., Baines M., Wenstone R., Shenkin A. Markers of oxidative damage, antioxidant status and clinical outcome in critically ill patients// Ann Clin Biochem. 2005 Jul;42(Pt 4):269-76.

258. Mylonas C., Kouretas D. Lipid peroxidation and tissue damage// In Vivo. 1999. - Vol. 13. - P. 295-309.

259. Pacelli F., Doglietto G.B., Alfieri S., Piccioni E., Sgadari A., Gui D., Cru-citti F. Prognosis in intra abdominal infections. Multivariable analysis on 604 patients// Arch. Surg. 1996, vol. 131, № 6, 641-645.

260. Pacifici R.E., Davies K.J. Protein, lipid and DNA repair systems in oxidative stress: the free-radical theory of aging revisited// Gerontology 1991 ;3 7( 1 -3): 166-80

261. Parkinson D. Oxygen free radicals: in search of a unifying theory of disease// Intensive Crit Care Nurs 1995 Dec;l l(6):336-40

262. Porter N.A., Caldwell S.E., Mills K.A. Mechanisms of free radical oida-tion of unsaturated lipids// Lipid. 1995. - Vol. 30. - P. 277-290.

263. Ramos C.L., Pou S., Rosen G.M. Effect of anti-inflammatory drugs on myeloperoxidase-dependent hydroxyl radical generation by human neutrophils// Biochem. Pharmacol. 1995. - Vol. 49. - P. 1079-1084.

264. Richards D.M., Dean R.T., Jessup W. Membrane proteins are critical targets in free radical mediated cytolysis// Biochim. Biophys. Acta. 1988. -Vol. 946.-P. 281-288.

265. Roth E., Manhart N., Wessner B. Assessing the antioxidative status in critically ill patients// Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Mar;7(2):161-8.

266. Shaster E., Williams J.A., Lim M., Levine R.L. Differrential susceptibility of plasma proteins to oxidative modification: examination by western blot immunoassay// Free Radic. Biol. Med. 1994. - Vol. 17. - P. 429-437.

267. Shaster E., Williams J.A., Lim M., Levine R.L. Oxidative modification of fibrinogen inhibits thrombin-catalyzed clot formation// Free Radic. Biol. Med. 1995.-Vol. 18. - P. 815-821.

268. Slater T.F. Free-radical mechanisms in tissue injury// Biochem. J. 1984. -Vol. 222.-P. 1-15.

269. Smith C.A., Halliwell В., Aruoma O.I. Protection by albumin against the pro-oxidant actions of phenolic dietary components// Food Chem. Toxicol. -1992.-Vol. 30.-P. 483-489.

270. Tang Т.К. Free radical theory of erythrocyte aging// J Formos Med Assoc 1997 Oct;96(10):779-83

271. Tsai L.Y., Tsai S.M., Lee K.T., Yu H.S. Levels of plasma lipid peroxides before and after choledocholithotomy in patients witn obstructive jaundice// Sangyo Ika Daizaki Zasshi. 1992. - № 4. - P. 261-269.

272. Tubaro F., Ghiselli A., Rapuzzi P., Maiorino M., Ursini F. Analysis of plasma antioxidant capacity by competition kinetics// Free Radic Biol Med 1998 May;24(7-8): 1228-34

273. Voievidka O.S., Kolomoiets M.I. The pathogenetic validation of antioxidant therapy in the combined treatment of chronic cholecystitis// Lik. Sprava. 1997.-№5.-P. 63-66.

274. Wu J. Could evidence-based medicine be a danger to progress? // Lancet. 2005 Jul 12;366(9480): 122.

275. Yokota Т., Kojima S., Yamauchi H., Hatori M. Evidence-based medicine in Japan// Lancet. 2005 Jul 12;366(9480):122.

276. Zwart L.L., Meerman J.H., Commandeur J.N., Vermeulen N.P. Bio-markers of free radical damage applications in experimental animals and in humans // Free Radic. Biol. Med. 1999. - Vol. 26. - P.202-226.