КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ

Сухаревская, Ирина Николаевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ
ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ"

-/о

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Сухаревская Ирина Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ

03.03.01 - физиология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

4858927

- 3 КОЯ 2011

Краснодар-2011

4858927

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Сухаревская Ирина Николаевна

03.03.01 - физиология 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Краснодар - 2011

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский .государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научные руководители: заслуженный деятель науки России

доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович;

заслуженный врач России доктор медицинских наук профессор Косенко Виктор Григорьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Хананашвили Яков Абрамович;

доктор медицинских наук Сочивко Николай Сергеевич.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 17 ноября 2011 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан октября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю. Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность избранной тематики определяется:

1. Высокой распространённостью депрессий, в частности непсихотических, в структуре аффективных расстройств и низкой эффективностью их медикаментозного лечения.

2. Необходимостью оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма при данной патологии.

3. Потребностью в оценке эффективности лечения непсихотических депрессий в клинической динамике.

Депрессии, в том числе непсихотические, по данным ВОЗ, являются угрожающей медико-социальной проблемой, обусловленной: а) их интенсивным ростом во всех странах мира, в том числе и в России (составляют 40% среди зарегистрированной психиатрической патологии со среднееже-годным приростом в мире до 100 млн. человек); б) полиморфизмом и ати-пичностью клинических проявлений, в том числе характеризующихся наличием внешне видимых (до 60%) и скрытых депрессивных признаков в форме соматических «масок» как полиморфных синдромов, имитирующих разные заболевания, относящиеся к компетенции врачей других специальностей (до 40%) (А. Б. Смулевич, 2006; Д. А. Смирнова, 2010).

Так как непсихотические депрессии по клиническим проявлениям в динамике являются следствием нарушения регуляторно-адаптивных возможностей организма, нами предпринят поиск объективной оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма при непсихотической депрессии с помощью наиболее адекватных для оценки этого расстройства физиологических методов: сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца.

Традиционно об эффективности психотерапии судят по изменению клинической картины заболевания. Оценка выраженности клинических проявлений депрессии с помощью психометрических шкал субъективна.

Поэтому представляется целесообразным оценивать эффективность психотерапии объективными физиологическими параметрами организма.

Для оценки функционального состояния организма человека успешно используется проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) (В. М. Покровский с соавт., 2010). Явление СДС проявляется синхронизацией сердечного и дыхательного ритмов при высокочастотном дыхании. Формирование этого явления объясняется способностью нейронов сердечно-сосудистого центра продолговатого мозга воспринимать учащенный ритм возбуждения нейронов дыхательного центра благодаря их тесной анатомо-физиологической связи и передавать залпы импульсов к сино-атриальному узлу сердца по блуждающим нервам. Участие в реализации сердечно-дыхательного синхронизма многоуровневых структур центральной нервной системы: от восприятия сигнала, формирования в продолговатом мозге залпа импульсов, поступающих по блуждающим нервам к сердцу, до реализации сформированной реакции нервной системы -обусловливает использование параметров СДС для оценки функционального состояния организма (В. М. Покровский с соавт., 2010). Целесообразность использования пробы СДС для оценки эффективности лечения депрессий амитриптилином и пиразидолом показана Е. Ю. Черниковой (2007). Оценка эффективности психотерапевтического лечения непсихотических депрессий по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма ранее не проводилась.

Известна существенная роль дисфункции вегетативной нервной системы как в становлении, так и в дальнейшем прогрессировании депрессивных расстройств (А. М. Вейн, 2000). Метод анализа вариабельности ритма сердца, используемый для оценки дисфункции вегетативной нервной системы и адаптивных возможностей организма, является доступным, не-инвазивным, высокочувствительным и высокоинформативным способом изучения общего (текущего) функционального состояния и адаптационных

резервов организма (Р. М. Баевский, 1999; В. М. Михайлов, 2002). Метод применяется в различных областях физиологии и медицины. Однако психовегетативные взаимоотношения при непсихотических депрессиях и их динамика в процессе психотерапевтического лечения не изучались.

Цель исследования: оценить эффективность психотерапии непсихотических депрессий посредством комплексного анализа регуляторно-адаптивных возможностей организма.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние (ФС) организма у лиц с непсихотической депрессией в зависимости от степени тяжести депрессивного состояния и психопатологических проявлений до лечения.

2. Охарактеризовать регуляторно-адаптивные возможности (РАВ) пациентов в процессе психотерапии в сопоставлении с клинической эффективностью проводимого лечения.

3. Оценить возможность успешного психотерапевтического лечения по исходному регуляторно-адаптивному статусу организма до лечения.

4. Оценить отдалённые результаты психотерапевтического лечения непсихотических депрессий по состоянию регуляторно-адаптивных возможностей организма в сопоставлении с клинической симптоматикой.

Научная новизна исследования состоит в том, что в работе впервые:

1. Разработаны критерии отбора больных для лечения методом психотерапии по параметрам, характеризующим функциональное состояние организма.

2. Создана комплексная система оценки эффективности психотерапевтического лечения непсихотических депрессий по динамике РАВ в процессе лечения.

Теоретическая значимость исследования. В работе представлена характеристика функционального состояния пациентов с депрессией в за-

висимости от степени тяжести и психопатологических проявлений депрессивного состояния, дана динамика функционального состояния организма этих пациентов в процессе психотерапии. Полученные данные расширяют представления о влиянии депрессии на адаптивные возможности организма.

Практическая значимость работы заключается в установлении дополнительных критериев для отбора больных на лечение, основанных на оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма. Наблюдение динамики РАВ позволит индивидуализировать терапию депрессивных состояний и повысить эффективность лечебных мер в более широком диапазоне клинических проявлений депрессивных расстройств при минимальной вероятности нежелательных явлений.

Структура и объём работы. Диссертация представлена на 205 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, обсуждения, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 298 источников, из них 193 - на русском и 105 - на иностранных языках. Работа содержит 9 таблиц и 19 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для исследования были взяты больные с непсихотическими формами депрессий лёгкой и средней степени тяжести, находящиеся на лечении в специализированной клинической психиатрической больнице № 1, в количестве 79 человек, в возрасте от 17 до 70 лет. Группу контроля составили практически здоровые люди тех же возрастов (30 человек). Тяжесть депрессии и динамика тяжести в процессе психотерапии определялись на основании формализованной оценки депрессивной симптоматики в баллах по шкалам Гамильтона и Монтгомери-Асберга, широко применяемым в современной психиатрии, а для определения уровня ситуационной и

личностной тревожности использовалась методика Ч. Д. Спилберга -Ю. Л. Ханина.

Оценка эффективности терапии проводилась по состоянию РАВ организма и на основании клинического регресса проявлений депрессии. Наряду с этим терапевтический эффект оценивался как положительный при снижении суммы баллов по шкале Гамильтона более чем на 50% по сравнению с исходными показателями (А. С. Аведисова, 2003; С. Н. Мосолов, 1995; Ф. Д. Яничак, Д. М. Дэвис, Ф. Д. Айд, 1999).

В группу с клиническим улучшением вошли 65 человек. В группу лиц, у которых клинический эффект не был получен, вошли 14 пациентов.

Диагностика депрессивных состояний проводилась в соответствии с критериями международной классификации болезней X пересмотра. Критериями включения в исследование являлись:

- наличие информированного согласия на участие в исследовании и добровольного согласия на комплексное обследование и проведение психотерапевтического лечения;

- наличие депрессивной симптоматики, отвечающей критериям Г 32.0 и Б 32.1 по МКБ-10;

- заболевшие депрессией впервые в жизни;

- отсутствие необходимости медикаментозного лечения по неотложным показаниям;

- выраженность депрессии в формализованной оценке не менее 8 баллов по шкале Гамильтона и не менее 16 баллов по шкале Монтгомери-Асберга.

В критерии исключения входили:

- беременность или период лактации;

- органические заболевания ЦНС, в том числе эпилепсия;

- психопатологические симптомы психотического уровня;

- клинически значимые соматические заболевания;

- онкологические заболевания;

- использование психотропных лекарственных препаратов.

После установления лечащим врачом предварительного диагноза до начала психотерапевтического лечения пациенты проходили исследование исходного уровня регуляторно-адаптивных возможностей с помощью пробы СДС и ВРС.

На первом этапе исследования оценивалось функциональное состояние пациентов до лечения по регуляторно-адаптивному статусу и параметрам ВРС:

- в зависимости от степени выраженности депрессивной симптоматики в соответствии с критериями МКБ-10,

- в зависимости от психопатологических проявлений в соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии по А. Б. Сму-левичу: негативной аффективности и позитивной аффективности (рис. 1).

Легкая депрессия г 32.о, п=го Умеренная депрессия Р 32.1, п=59

• Негативная эффективность, п=24

• Позитивная эффективность, п=55

Рис. 1. Объем исследований на первом этапе.

На втором этапе оценивалось ФС пациентов в процессе психотерапии. У 14 пациентов клинического улучшения не отмечалось в силу низкой психотерапевтической активности по причине нежелания лечиться -«уход в болезнь как защитная реакция организма», или резкой физической слабости, или боязни обострения симптоматики. У больных без клинического улучшения исследование проводилось дважды: перед началом пси-

хотерапевтического лечения и на 5 - 7-е сутки от начала лечения на высоте клинического обострения. Далее этот вид лечения прекращался, возникала необходимость перехода на медикаментозное лечение. У больных с клиническим улучшением (65 человек) исследование проводилось четырежды: перед началом лечения, на 5 - 7-й день, непосредственно после окончания лечения и через год (рис.2).

На третьем этапе исследования анализировалось ФС пациентов через год после окончания психотерапевтического лечения. У 16 из 35 человек (45,7%) не обнаружено клинических признаков депрессивной симптоматики, отмечалась стойкая ремиссия, субъективно - за истекший год улучшились самочувствие, настроение и активность, повысилась работоспособность; поменялось отношение к психотравмирующим ситуациям, изменилось восприятие внешней обстановки, которая стала более живой и эмоционально откликаемой. У 19 из 35 человек (54,3%) отмечались ухудшение самочувствия, присутствие телесного дискомфорта, слабости, повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервных процессов, раздражительности, эмоциональной неустойчивости, ремиссия была нестойкой. За этот год у них наблюдались дополнительная психотравматизация, небла-

Рис. 2. Объем исследований на втором этапе.

гополучие социума, отсутствие или потеря работы и прочие неблагоприятные факторы (рис. 3).

Оценка / функционального / состояния (ФС) / пациентов

I с клиническим

I улучшением

\ через гол после \ окончания

лечения, п=35

Рис. 3. Объем исследований на третьем этапе.

Для оценки функционального состояния регуляторных систем организма исследовались параметры сердечно-дыхательного синхронизма пациентов. Для выявления сердечно-дыхательного синхронизма использовалось устройство на базе самопишущего прибора медицинского назначения М 3038-4. Использование усилительных блоков самопишущего прибора позволяло одновременно регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ) во втором классическом отведении по Эйнтховену, пневмограмму (ПГ) и отмечать вспышки лампы фотостимулятора. Сопоставление на синхронной записи ЭКГ, ПГ и отметки фотостимулятора позволяло судить о наступлении сердечно-дыхательного синхронизма и исследовать его параметры. Факт развития сердечно-дыхательного синхронизма устанавливался при регистрации на записи шести и более синхронных кардиореспираторных циклов. Получение сердечно-дыхательного синхронизма возможно в определенном диапазоне частот дыхательных движений, задаваемых исследователем с помощью фотостимулятора.

Анализировались следующие параметры сердечно-дыхательного синхронизма:

1. Минимальная граница диапазона СДС - частота дыхательных движений в такт вспышкам лампы фотостимулятора, на которой впервые регистрировался феномен синхронизма.

2. Максимальная граница диапазона СДС - частота дыхательных движений в такт вспышкам лампы фотостимулятора, при превышении которой сердечно-дыхательный синхронизм утрачивался. Эти параметры измерялись в синхронных кардиореспираторных циклах в минуту.

3. Длительность развития синхронизма на минимальной и максимальной границах диапазона СДС - количество кардиоциклов после начала дыхания в такт лампочке фотостимулятора до регистрации на записи сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной и максимальной границах диапазона. Измерялась количеством кардиоциклов (кц).

4. Диапазон синхронизации - разность между максимальной и минимальной границами сердечно-дыхательного синхронизма. Измерялась в синхронных кардиореспираторных циклах в минуту (крц/мин).

5. Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной ЧСС (в кардиоциклах в минуту - кц/мин).

Функциональное состояние организма характеризовали диапазон сердечно-дыхательной синхронизации и длительность развития синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации (В. М. Покровский, 2003). В целях интеграции этих двух параметров СДС предложено (В. М. Покровский, 2010) представить их во взаимосвязи, выражаемой отношением: ИРАС=ДС/ДлР мин. гр. х 100, где ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса (состояния). Для постановки диагноза регуляторно-адаптивного состояния человека непосредственно при тестировании вводится следующая градация:

регуляторно-адаптивные возможности (РАВ) организма: высокие -при ИРАС больше 100, хорошие - 95 - 50, удовлетворительные - 49 - 25, низкие —24 -10, неудовлетворительные — меньше 9.

Запись ЭКГ и анализ интервалограммы осуществлялись с помощью компьютерного прибора «ВНС-спектр» фирмы «Нейрософт» (табл. 1).

Таблица 1

Параметры временного и спектрального анализа ВРС_

SDNN, мс Стандартное отклонение (ЭО) величин нормальных интервалов 11-11 (Ш)

pNN50% Процент количества пар последовательных интервалов NN. различающихся более чем на 50 мс

CV, % Коэффициент вариации

TP, мсл2 Общая мощность спектра, мощность в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц

VLF, мсл2 Очень низкочастотные колебания - диапазон частот от 0,003 до 0,04 Гц

LF, мсл2 Низкочастотные колебания - часть спектра в диапазоне частот 0,04 -0,15 Гц

HF, мсл2 Высокочастотные колебания - часть спектра в диапазоне частот 0,15 - 0,40 Гц

LF/HF Индекс вагосимпатического взаимодействия

%VLF, %LF, %HF Относительный уровень активности соответствующих составляющих спектра

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью программы (Biostatistics версии 4,03 Stanton А. Glantz Windows Implmentation by Rich Goldstein with Steve Solomon) методами вариационной статистики: рассчитывались средняя арифметическая (х), среднее квадратичное отклонение (а) и коэффициент достоверности (р) различий (t) Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Увеличение длительности развития синхронизации на минимальной границе наблюдалось у пациентов с депрессиями различной степени тяжести, сильнее выраженное у лиц с умеренной депрессивной симптоматикой. Чем выраженнее депрессивная симптоматика, тем диапазон синхронизации меньше. Наиболее высокоинформативным оказался ИР АС при оценке регуляторно-адаптивного статуса пациентов с депрессивными состояниями и здоровых лиц (рис. 4).

Рис. 4. Индекс регуляторно-адаптивного статуса у здоровых лиц (1), у пациентов с лёгкой депрессией (2) и с умеренной депрессией (3).

При умеренной степени депрессии регуляторно-адаптивные возможности организма были низкими, при лёгкой степени - удовлетворительными, а у практически здоровых людей из группы контроля - высокими. Таким образом, чем больше снижены регуляторно-адаптивные возможности организма, тем выраженнее депрессивная симптоматика.

У больных с лёгкой и умеренной депрессией в отличие от здоровых лиц уменьшались параметры временного анализа ВРС. При утяжелении течения депрессии снижалась вариабельность ритма сердца. У больных с депрессией отмечалось достоверное снижение общей мощности спектра по сравнению со здоровыми людьми, более выраженное у пациентов с умеренной депрессивной симптоматикой. Больные с депрессивной симптоматикой также характеризовались снижением относительного вклада в общую структуру спектра периферических вагусных влияний (%!№), увеличением вклада периферических симпатических влияний (%ЬБ) и активности центральных эрготропных механизмов регуляции (%УЬР) (табл. 2).

Диапазон синхронизации был снижен, в большей степени у депрессивных пациентов с позитивной эффективностью, длительность развития синхронизации на минимальной границе была одинаково увеличена у больных депрессией вне зависимости от её типа.

Таблица 2

Регуляторно-адаптивные возможности, параметры сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца, выраженность депрессивной симптоматики и уровень тревожности психически здоровых лиц (I), пациентов с лёгкой (II) и умеренной (III) депрессией (х ± а)

Показатели I (11=30) II (п=20) III (п=59)

1 Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона (кц) 13,8±4,29 21,5±3,8@@ 33,83±1,2 *АД

2 Диапазон синхронизации (крц/мин) 14,1±1,9 10,42±1,38@@ 5,25±0,4 *ДДД

3 ИРАС 102,17±4,1 48,47±3,6@@ 15,52±1,2 **ДДД

4 Тяжесть депрессии по шкале Гамильтона, в баллах 5±3,4 13,7±3,8@@ 23,5±3,8 *ДДД

5 Ситуационная тревожность по тесту Спилбергера-Ханина, в баллах 20±3,4 40,2±4,5@@ 52,4±6,5 *ДД

6 ЭОШ, мс 45,5±2,44 32,89±1,45@ 30,75±2,4 А

7 СУ,% 5,3±0,25 3,97±0,51@ 3,93±0,74 А

8 ТР, мсл2 2450±182,6 2025,3±324,91 т 1058,47±324,9 *Д

9 и/от 0,98±0,17 1,51±1,46@ 2,40±1,72*АД

10 33,76±2,4 40,88±3,5@ 48,84±4,99 ♦АДА

11 32,65±2,7 38,72±4,15@ 40,35±4,01 А

12 21,62±1,2 15,4±2,77@ 11,42±2,76 *Д

Примечание: * - показатель достоверности различий р<0,05; ** - показатель достоверности различий р< 0,01; *** - показатель достоверности различий р<0,001 между II и III группами;

@ - показатель достоверности различий р<0,05; @@ - показатель достоверности различий р< 0,01; @@@ - показатель достоверности различий р<0,001 между II и I группами;

Д - показатель достоверности различий р<0,05; ДД - показатель достоверности различий р< 0,01; АДА - показатель достоверности различий р<0,001 между III и I группами.

По ИР АС регуляторно-адаптивные возможности организма у лиц с позитивной эффективностью были низкими, у лиц с негативной эффективностью - удовлетворительными (рис. 5). Уровень тревожности по тесту Спилбергера-Ханина был значимо выше у пациентов с позитивной эффективностью.

Рис. 5. Индекс регуляторно-адаптивного статуса у здоровых лиц (1), у пациентов с негативной (2) и с позитивной (3) аффективностью.

В группе с позитивной аффективностью вариабельность ритма сердца была снижена. Отмечалось понижение общей мощности спектра и всех его составляющих у пациентов с позитивной аффективностью, аналогичные параметры у пациентов с негативной аффективностью достоверно не отличались от таковых у контрольной группы. У больных с позитивной аффективностью особенно была уменьшена активность звена парасимпатической регуляции сердечного ритма.

У больных с позитивной аффективностью, видимо, из-за присутствия тревожно-депрессивного компонента, который повышает адренергиче-скую активность, зарегистрирован максимальный уровень симпатикото-нии: снижение относительной величины НР-составляющей суммарной мощности спектра, повышение относительной величины 1_Р-составляющей, а также повышение коэффициента ЬР/НР (табл. 3).

В процессе лечения на 5 - 7-е сутки у всех пациентов отмечалось обострение. Функциональное состояние организма у них объективно изменялось: по ИРАС незначительно снижалось (с 26,73 до 19,28), по параметрам ВРС не отмечалось ухудшения (возрастание абсолютного значения НР - и относительного вклада НР-составляющей в общую мощность спектра). Вместе с тем пациенты отмечали ухудшение самочувствия и усиление симптомов депрессии. Таким образом, динамика РАВ и клиническо-

го состояния пациентов оказалась однонаправленной в отличие от динамики параметров ВРС, которые не выявили ухудшения состояния пациентов.

Таблица 3

Регуляторно-адаптивные возможности, параметры сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца, выраженность депрессивной симптоматики и уровень тревожности пациентов с позитивной (I), негативной (II) эффективностью и контрольной группы из психически здоровых лиц (III) (х ± а)

Показатели I (п=55) II (п=24) III (п=30)

1 Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона (кц) 30,7±2,1 @@@ 30,5±2,6 ДДД 13,8±4,29

2 Диапазон синхронизации (крц/мин) 4,2±0,15***@@@ 9,8±0,8 А 14,1±1.9

3 ИРАС 13,68±1,06@@@ 32,13±2,9 АД 102,17±4,1

4 Тяжесть депрессии по шкале Гамильтона, в баллах 22,4±3,9 **@@@ 14,8±3,4 ДА 5±3,4

5 Ситуационная тревожность по тесту Спилбергера-Ханина, в баллах 58,6±7,1***@@@ 21,0±2,6 20±3,4

6 ЭОШ, мс 25,3±2,1**@@ 41,3±1,59 45,5±2,44

7 СУ,% 3,55±0,78*@@ 4,79±0,24 А 5,3±0,25

8 ТР, мсл2 1003,7±312,5**@@ 2241,5±253 2450+182,6

9 Уи, мсл2 776±83,4 1038,1±103 798,6±52,1

10 Цр, мсл2 168,5±95,4**@@@ 821,5±75,6 934,32±89,4

И ОТ, мсл2 51,6±18,4***@(йр, 509,1±113,5 629,69±63,2

12 и/ни 3,2±1,4 5**Щ@М 1,2±0,26 А 0,98±0,17

13 41,9±3,8**@ 30,42±4,0 32,65±2,7

14 %Я¥ 8,3±1,3**@@@ 16,1±2,77 А 21,62±1,2

Примечание: * - показатель достоверности различий р<0,05; ** - показатель достоверности различий р< 0,01; *** - показатель достоверности различий р<0,001 между I и II группами сравнения;

@ - показатель достоверности различий р<0,05; @@ - показатель достоверности различий р< 0,01; @@@ - показатель достоверности различий р< 0,001 между I и III группами сравнения;

А - показатель достоверности различий р<0,05; ДА - показатель достоверности различий р<0,01; ЛАД - показатель достоверности различий р<0,001 между II и III группами сравнения.

У больных без признаков клинического улучшения в процессе психотерапии до лечения и через 5-7 дней на высоте обострения отмечаются снижение ИР АС в 1,9 раза (с 4,18 до 2,19), снижение вариабельности рит-

ма сердца с уменьшением показателей временного анализа ВРС, уменьшение общей мощности спектра и её составляющих. При исследовании на 6-е сутки лечения у пятерых больных феномен СДС отсутствовал. На 5 - 7-й день лечения по сравнению с исходной увеличилась тяжесть депрессии, что коррелировало с динамикой ИР АС и параметров ВРС, свидетельствующей о снижении функционального состояния организма пациентов (рис. 6).

80 70 60 50 40 ■ 30 -20 -10 0

Ситуационная тревожность

Обций балл по №1*5-21

ИРАС ЭРЫМ рШ50% мс

900 600 ■ 700 ■ 600 500 400 300 200 -| 100 — О

ш.

ТР. мс«2

□до лечения

• через 5-7 дней в период тах обострения

ыс"2

мс"2

ПУЦ1

а 6

Рис. 6. а - динамика тяжести состояния, уровня тревожности, ИРАС, параметров временного анализа ВРС у пациентов без клинического улучшения в процессе психотерапии;

б - динамика параметров спектрального анализа ВРС у пациентов без клинического улучшения в процессе психотерапии.

По окончании психотерапевтического лечения РАВ организма и текущее функциональное состояние больных возросли: увеличились ИРАС на 130% (с 26,73 до 61,45), коэффициент вариации, общая мощность спектра и его составляющих, в большей степени высокочастотной компоненты спектра. Динамика функциональных возможностей организма соответствует улучшению клинического состояния пациентов (рис. 7 и табл. 4).

70 60 50 -40 -30 -20 10

Ч»

Ситуационная тревожность

Общий балл по МАОЯБ

щий балл по НОР5-21

ирАС СУ.% Ц№

2500 -1 2000 -1500 ^ 1000 -500 -0 -

■до лечения

она 5-7 день

лечения □ после лечения

ТР, мсЛ2 НР, мсЛ2 и.мс^

а б

Рис. 7. а - динамика тяжести состояния, уровня тревожности, ИР АС, параметров ВРС у пациентов при клиническом улучшении в процессе психотерапии; б - динамика параметров спектрального анализа ВРС у пациентов при клиническом улучшении в процессе психотерапии.

Из 65 пролеченных больных, у которых отмечалось клиническое улучшение непосредственно после лечения, через год после окончания психотерапии обследовано 35 человек. У 16 из 35 человек (46%) через год отмечаются увеличение ИР АС в 1,6 раза, общей мощности спектра, уменьшение показателей ЫТНР и %1Л% что указывает на закрепление эффекта и продолжающееся оздоровление и количественно - на улучшение РАВ и текущего функционального состояния организма. У них не обнаружено клинических признаков депрессивной симптоматики.

У 19 из 35 человек (54%) через год ИР АС уменьшился в 2 раза, отмечается снижение общей мощности спектра, преимущественно за счёт ОТ-составляющей, всех временных показателей ВРС. Динамика функциональных возможностей организма соответствует обострению симптомов депрессии, ухудшению клинического состояния пациентов.

Таблица 4

Индекс регуляторно-адаптивного статуса, параметры вариабельности ритма сердца, уровень тревожности, тяжесть клинического состояния у пациентов при непосредственном клиническом улучшении в результате психотерапии и отдаленные результаты через год после лечения (х ± о)

<Этап исследо- До ле- На 5 - 7-й После ле- Через год Через год

тв^ния Параметры чения, п=65 день лечения, п=65 чения, п=65 при ремиссии, п=16 при обострении, п=19

1 ИРАС 26,73 19,28±1,41 61,45±1,16 97,7± 1,43 31,36±1,55

±1,70 ** mm ### ДА

2 Тяжесть депрес- 19,17 16,04±2,47 6,12 ±0,37 6,4±0,77 20,4±2,7

сии по шкале Га- ±1,55 * @@@ # AAA

мильтона, в бал-

лах

3 Тяжесть депрес- 26,34 30,04±3,45 10,16 ±0,68 9,3±1,66 25,8±2,38

сии по шкале ±2,61 ** @@@ # AAA

Монтгомери-Асберга, в баллах

4 Ситуационная 45,1 35,8±2,5 25,3±1,9 23,2±2,2 47,6±3,1

тревожность по тесту Спилберге-ра-Ханина в бал- ±2,5 ** @@@ # ДАЛ

лах

5 СУ, % 4,39 4,747±1,207 5,6±0,254 5,6±0,36 4,83±0,32

±0,266 * @@ # АД

б ТР, мсл2 1446,1 1373±122,5 2290± 195,1 2534±189,31 1625±125

±131,4 * @@ ## АА

7 и, мсл2 401,0 395,6±51,02 767,5±91,87 748,7±87,4 520±61,2

±57,5 * ш # АД

8 да, мсл2 180,9 422,2±59,9 831,7±113,3 844,6±117,1 341,2±14,3

±10,3 *** тм # АДД

9 и/Ш7 2,2 1,5±0,125 1,569±0,339 1,2±0,2 1,9±0,15

±0,315 ** @@ # А

10 %Ш 16,34 24,56±1,815 33,36±1,989 33,2±1,84 20,5±1,5

±1,871 ** ш # АДД

Примечание: * - показатель достоверности различий (р1) между параметрами до лечения и через 5-7 дней в период максимального обострения; @ - показатель достоверности различий (р2) между параметрами до и после лечения; # - показатель достоверности различий (рЗ) между параметрами после лечения и через год при ремиссии; Д -показатель достоверности различий (р4) между параметрами после лечения и через год при обострении.

* - р1>0,05; ** - р1 < 0,05; ***-р1< 0,001; @- р2>0,05; @@-р2<0,05; @@@ - р2< 0,001;

# - рЗ > 0,05; # # - рЗ < 0,05; ###-рЗ< 0,001; А - р4 > 0,05; АД- р4<0,05; ААА - р4 < 0,001.

Оценивая результаты проведённого лечения, отметили, что у пациентов, у которых эффект от психотерапии отсутствовал и они были переведены на медикаментозное лечение (14 человек), ИРАС до лечения был значительно ниже - в 6,4 раза (РАВ организма были неудовлетворительными: ИРАС = 4,18), чем у пациентов основной группы. У них было большее преобладание симпатических влияний: исходная ЧСС была выше, все изучаемые показатели временного анализа и большинство исследованных показателей спектрального анализа ВРС были достоверно ниже, чем у пациентов с клиническим улучшением от психотерапии. До лечения у больных без клинического улучшения тяжесть депрессии и уровень тревожности были выше, чем у больных с клиническим улучшением (рис. 8).

1600 -, 1400 1200 1D00 -800 600 -400 -200 -

'. FT)—о

□ с клиническим улучшением

клинического улучшения

ЧСС ИРАС SDNN-pNN50CV°'1

dSBL

HF. м %VLF сА2

Рис. 8. а - показатели тяжести состояния, уровня тревожности, ВРС, ИРАС у пациентов с депрессией до психотерапии; б - показатели спектрального анализа ВРС у пациентов с депрессией до психотерапии.

Это позволяет использовать оценку регуляторно-адаптивного статуса пациентов в выборе тактики лечения. У лиц с более высокими РАВ целесообразнее использовать психотерапию, у них эффективность лечения бы-

ла выше, при низких РАВ имеет смысл использовать психофармакотерапию и другие виды лечения.

Результаты ВРС интерпретируются преимущественно с точки зрения нарушения вегетативного баланса и характеризуют отдельные звенья вегетативной регуляции (А. М. Вейн, 2000). В то же время известно, что все адаптивные реакции являются комплексными, вовлекают в процесс несколько вегетативных функций. Максимальную интегративность в оценке регуляторно-адаптивных возможностей обеспечивает метод сердечно-дыхательного синхронизма, результирующие количественные показатели которого оценивают не отдельную изолированную функцию органа, а одновременно две важнейшие вегетативные функции и их взаимодействие -сердечную и дыхательную (В. М. Покровский, 2010).

Из двух методов оценки функционального состояния организма -СДС и ВРС - предпочтительным и наиболее информативным является метод анализа посредством СДС, потому что имеется один результирующий интегративный показатель - индекс регуляторно-адаптивного статуса, количественно отражающий регуляторно-адаптивные возможности организма, в то время как оценка последних по параметрам ВРС требует одновременного представления ряда показателей, не всегда совпадающих между собой и не объединённых одним интегративным индексом.

Таким образом, приведённые в работе факты свидетельствуют о том, что на базе количественного анализа регуляторно-адаптивных возможностей с помощью СДС и ВРС можно характеризовать функциональное состояние больных с непсихотической депрессией:

1) чем ниже РАВ организма, тем тяжелее клиническое состояние пациента;

2) по этим же параметрам с высокой степенью достоверности можно оценить эффективность психотерапии.

Через год после лечения снижение РАВ сопровождалось возникновением обострения, при высоких РАВ имела место длительная ремиссия.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов в депрессивном состоянии регуляторно-адаптивные возможности, оцениваемые индексом регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС), понижены. У них также снижены параметры временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), общая мощность спектра, относительный вклад в общую структуру спектра периферических вагус-ных влияний (%НР), увеличены вклад периферических симпатических влияний (%ЬБ) и активность центральных эрготропных механизмов регуляции (%УЬБ) сердечного ритма.

2. Степень изменений регуляторно-адаптивных возможностей организма по параметрам СДС и ВРС однонаправлена с выраженностью депрессивной симптоматики.

3. Регуляторно-адаптивный статус больных с непсихотической депрессией зависит от психопатологических проявлений депрессии: он в большей степени снижен у пациентов с позитивной, чем с негативной эффективностью.

4. На 5 - 7-е сутки от начала лечения у всех пациентов развилось обострение, на высоте которого регуляторно-адаптивный статус снижается. Это снижение однонаправлено с ухудшением клинического состояния пациента. При этом не отмечено ухудшения ФС организма по параметрам ВРС. Оценка РАВ организма по параметрам СДС полнее отражает течение заболевания.

5. У больных, у которых на 5 - 7-й день лечения ИРАС снизился в 1,9 раза, ухудшение состояния вызвало необходимость отказа от психотерапии и перехода на медикаментозное лечение.

6. У больных с непсихотической депрессией при клиническом улучшении в результате психотерапии регуляторно-адаптивные возможности и те-

кущее функциональное состояние организма по параметрам ВРС возрастают (ИРАС с 26,73 увеличился до 61,45).

7. Через год после окончания лечения у 46% пациентов РАВ улучшились (ИРАС с 61,45 увеличился до 97,7), у них отмечена стойкая ремиссия. У 54% пациентов показатели РАВ понизились (ИРАС =31,36) в 2 раза по сравнению с имевшими место при окончании психотерапии, что сопровождалось рецидивом заболевания.

8. Ретроспективный анализ эффективности психотерапии в сопоставлении с исходным ИР АС и показателями ВРС продемонстрировал целесообразность оценки функционального состояния организма при отборе пациентов на психотерапию: не следует проводить психотерапевтическое лечение лицам с низким ИР АС.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сухаревская И. Н. Использование метода сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) и вариабельности ритма сердца (ВРС) для объективизации психотерапевтического лечения непсихотических депрессий // Сборн. трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука: взгляд в будущее». В 2-х томах. - Курск: КГМУ, 2005. -Т. 1. - С. 72-73.

2. Сухаревская И. Н. Влияние психотерапии непсихотических депрессий на состояние регуляторно-адаптивных возможностей организма // Научные труды I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека». -Москва, 2005. - Т. 2. - С. 174.

3. Сухаревская И. Н., Пономарёв Г. Н. Непсихотическая депрессия: клиническая структура, психотерапевтическое лечение (адаптация метода сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца для

оценки эффективности психотерапевтического лечения) // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Экологические и социально-экономические аспекты развития предгорной зоны Северного Кавказа» (Белореченск). - Майкоп: «Качество», 2005. -С. 263 - 267.

4. Косенко В. Г., Сухаревская И. Н., Черникова Е. Ю., Влескова JI. Ю. Ре-гуляторно-адаптивные возможности пациентов с первичными и повторными депрессивными эпизодами // Сборник материалов межвузовской научно-практической конференции 19 мая 2005 г. «Социально-психологические и экономические аспекты развития социальной сферы Краснодарского края в современных условиях». - Краснодар, 2005. -С. 283 - 288.

5.*Сухаревская И. Н. Оценка эффективности психотерапевтического лечения больных непсихотической депрессией // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 9. - С. 116 - 119.

6.*Сухаревская И. Н., Косенко В. Г., Покровский В. М. Нетрадиционный подход к оценке эффективности психотерапии непсихотических депрессий // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 2. - С. 155 - 160.

7.*Сухаревская И. Н., Покровский В. М., Косенко В. Г. Влияние непсихотических депрессий на регуляторно-адаптивные возможности организма // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 4. - С. 173 - 177.

* Журнал включён в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Подписано в печать 13.10.2011 г. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,03. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Автограф», г. Краснодар, пр. Чекистов, 22. dusya95@yandex.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Сухаревская, Ирина Николаевна

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клиническая характеристика непсихотических депрессий.

1.2. Способы оценки функционального и психического состояния пациентов с депрессией.

1.3. Пути оценки функционального состояния регуляторных систем организма человека.

1.3.1. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния организма.

1.3.2. Вариабельность сердечного ритма как один из интегративных показателей функционального состояния организма.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Определение тяжести депрессии по психометрическим шкалам.

2.3. Определение уровня ситуационной и личностной тревожности.

2.4. Методологические и клинические особенности при лечении непсихотических депрессий методом ребёфинга.

2.5. Методика проведения пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

2.6. Техника регистрации вариабельности ритма сердца.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИЕЙ

3.1. Параметры еердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца пациентов с депрессиями различной степени выраженности и психически здоровых лиц.

3.2. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца пациентов с непсихотической депрессией в зависимости от позитивной или негативной аффективности психопатологических проявлений.

3.3. Краткий анализ и обсуждение полученных результатов.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ В ПРОЦЕССЕ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Динамика регуляторно-адаптивных возможностей организма пациентов при непсихотической депрессии с признаками клинического улучшения в процессе психотерапии.

4.2. Динамика регуляторно-адаптивных возможностей организма пациентов при непсихотической депрессии без признаков клинического улучшения в процессе психотерапии.

4.3. Зависимость клинической эффективности психотерапевтического лечения пациентов с непсихотической депрессией от исходных параметров сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца.

4.4. Краткий анализ и обсуждение полученных результатов.

ГЛАВА 5. ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ОТДАЛЁННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ"

2. Необходимостью оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма при данной патологии.

3. Потребностью в оценке эффективности лечения непсихотических депрессий в клинической динамике.

Депрессии, в том числе непсихотические, по данным ВОЗ, являются угрожающей медико-социальной проблемой, обусловленной: а) их интенсивным ростом во всех странах мира, в том числе и в России (составляют 40% среди зарегистрированной психиатрической патологии со среднееже-годным приростом в мире до 100 млн. человек); б) полиморфизмом и ати-пичностью клинических проявлений, в том числе характеризующихся наличием внешне видимых (до 60%) и скрытых депрессивных признаков в форме соматических «масок» как полиморфных синдромов, имитирующих разные заболевания, относящиеся к компетенции врачей других специальностей (до 40%). [А. Б. Смулевич, 2006; Д. А.Смирнова, 2010].

Клинико-структурные формы непсихотических депрессий в рамках разных нозоформ достаточно изучены [B.W. Rovner, P. S. German и соавт., 1991; А. Б. Смулевич, 1999, 2000; В. Н. Краснов, И. Я. Гурович, 2001-2002; М. Ю. Дробижев, В. Н. Краснов, 2002 и др.].

Из материалов международного симпозиума в Париже в 2004 году: «Нейропластичность: объяснение патофизиологии депрессии» следует, что основным патогенетическим признаком нейропластичности депрессий является диффузное нейродистрофическое поражение всего головного мозга (и особенно глубинных структур), приводящее к необратимому дегенеративно-дистрофическому изменению и уменьшению объема мозга

А. С. Аведисова, 2004], что создаёт необходимость поиска наиболее эффективных методов лечения депрессий.

Депрессии, как хронические аффективные (стрессовые) расстройства, характеризуются двумя основными уровнями декомпенсации: а) внутренней дизрегуляцией в форме вегетативно-сосудистой (сим-пато-парасимпатической) дисфункцией и нарушением гомеостаза [А. М. Вейн, 2000]; б) внешне-средовой (динамической) дезадаптацией на «почве» клинических проявлений депрессии и прогредиентности. Развитие депрессивных расстройств сопровождается астенизацией, хронизацией соматических заболеваний, аутизацией, а также социальной дезадаптацией, которая проявляется нарушениями функционирования больных в различных сферах жизнедеятельности, снижением их трудоспособности, "качества" жизни, суицидальными попытками и девиациями поведения [Ю. А Александровский, 2000; Т. Б Дмитриева, 2001; 3. И Кекелидзе, 2001; Б. С Положий, 2001; Г. М Румянцева, 2001; В. А Тихоненко, 2005; А. В Солоненко, В. Г Косенко, Б. Д Цыганков, 2009 и др.].

Фармакотерапия депрессивных состояний в некоторых случаях оказывается малоэффективной и отягощенной побочными явлениями за счёт плохой переносимости, токсического эффекта лекарственных препаратов, что приводит к отказу значительной части пациентов от приема лекарственных препаратов [А. С Аведисова, В. И. Бородин, 2005; Н. Т. Ткаченко, А. В. Солоненко, В. Г Косенко, 2010; Е. О. Кучер, Н. Н. Петрова, 2010; Т. И. Вазагаева, 2011]. Указанные обстоятельства диктуют необходимость поиска иных, в том числе нелекарственных, подходов к лечению, среди которых эффективно зарекомендовала себя психотерапия, в том числе с использованием дыхательных техник.

Использование сердечно-дыхательного синхронизма для оценки функционального состояния организма предложено на кафедре нормальной физиологии Кубанского государственного медицинского университета профессором В.М. Покровским с соавторами [В. М.Покровский и соавт., 2003]. Феномен СДС проявляется в том, что каждому дыханию соответствует одно сердцебиение, как результат взаимодействия между дыхательным и сердечным центрами в продолговатом мозге.

В реализации сердечно-дыхательного синхронизма лежит многоуровневая система структур и механизмов центральной нервной системы. Процессы, имеющие место в центральной нервной системе у людей при развитии СДС, можно схематически представить следующим образом: восприятие оптических сигналов (мигание лампы фотостимулятора); переработка и оценка сигнала; формирование задачи произвольного управления частотой дыхания; осуществление произвольной частоты дыхания в соотношении 1:1 с частотой мигания фотостимулятора; взаимодействие сердечного и дыхательного центров; синхронизация ритмов, генерированных дыхательным и сердечным центрами; передача сигналов в форме залпов импульсов по вагусным нервам; взаимодействие сигналов с внутри-сердечными ритмогенными структурами; воспроизводство сердцем заданной произвольным дыханием частоты (развитие сердечно-дыхательного синхронизма). Участие в реализации сердечно-дыхательного синхронизма многоуровневых структур центральной нервной системы от момента сигнала до реализации сформированной реакции нервной системы обусловливает использование параметров СДС для оценки функционального состояния организма [В. М Покровский, и соавт., 2010]. В соответствии со степенью их изменений можно судить о качестве адаптивных возможностей организма. Так, во время психоэмоционального стресса чем выше уровень тревожности, тем хуже параметры СДС, а улучшение функциональных возможностей организма при увеличении работоспособности, напротив, сопровождается улучшением наиболее значимых параметров СДС. Метод сердечно-дыхательного синхронизма был применен в большом количестве наблюдений [В. М Покровский, 1981, 1987, 1988, 1995, 2000; В. М. Покровский и соавт., 2003; В. М. Покровский, В. Г. Абушкевич, 2005, В. М. Покровский, 2007, 2010]. Суждение о качестве адаптивных возможностей организма позволяет использовать тест СДС в качестве объективного критерия для оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма при различных влияниях и заболеваниях, в частности при непсихотических депрессиях. Целесообразность использования пробы СДС для оценки эффективности лечения депрессий амитриптилином и пирази-долом показана Е. Ю. Черниковой [2007]. Оценка же эффективности психотерапевтического лечения непсихотических депрессий по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма ранее не проводилась.

Известна существенная роль дисфункции вегетативной нервной системы как в становлении, так и в дальнейшем прогрессировании депрессивных расстройств [А. М. Вейн, 2000]. Метод анализа вариабельности ритма сердца, используемый для оценки дисфункции вегетативной нервной системы и адаптивных возможностей организма, является доступным, неинва-зивным, высокочувствительным и высокоинформативным способом изучения общего (текущего) функционального состояния и адаптационных резервов организма [Р. М. Баевский, 1999; В. М. Михайлов, 2002].

В. М. Михайлов [1999, 2002] обобщил и адаптировал ВРС для практического применения с учетом требований международного стандарта для этого метода, разработанного электрофизиологами США и Европейским обществом кардиологов в 1996 году.

По данным В. М. Михайлова методика ВРС по программе международного стандарта может быть использована для: а) оценки общего функционального состояния организма: диагностики качества здоровья, физической работоспособности, адаптационных резервов, для профессионального отбора и выбора наиболее ответственных профессий; б) выявления донозологических заболеваний, риска и угрозы для здоровья, выявления разной структурной (морфологической) патологии; в) оценки состояния нейрогуморальной (симпато-парасимпатической) регуляции, дисбаланса ВНС и её реактивности; г) определения степени выраженности сомато-психического расстройства (психоорганического, аффективного), в том числе при стрессе, степени декомпенсации и угрозы развития осложнений; д) оценки эффективности оздоровления с контролем патологии при разных заболеваниях, в том числе при депрессиях, тяжести патологического процесса (выявление декомпенсации и дезадаптации, развития осложнений); е) оценки эффективности лечения разными методами, в том числе психотерапией.

Установлено, что низкие показатели ВРС являются независимым предиктором неблагоприятных исходов (развитие инфаркта миокарда, фатальных аритмий, внезапной сердечной смерти) у больных с сердечнососудистой патологией [J. Т. Bigger, 1993, Н. V. Huikuri, 1993, И. С. Яве-лов, Н. А. Грацианский, 1997]. Эпизоды внезапной сердечной смерти у больных артериальной гипертензией, особенно при наличии гипертрофии левого желудочка, связаны как с желудочковыми аритмиями, так и со снижением ВРС [Н. П. Потапова, 1997, Г. В. Рябыкина, 1998]. Показано негативное влияние тревожно-депрессивных расстройств на вариабельность ритма сердца у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда [R. М. Carney, 1995, А. V. Govorin, 2001]. Однако психовегетативные взаимоотношения при непсихотических депрессиях и их динамика в процессе психотерапевтического лечения практически не изучались. Так как при депрессиях нарушено функциональное состояние организма, а в процессе психотерапии оно изменяется, целесообразно дать его оценку с помощью параметров ВРС.

В этой связи становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в комплексе рассмотреть взаимосвязь между оценкой ре-гуляторно-адаптивных возможностей организма с помощью теста сердечно-дыхательного синхронизма, функциональным состоянием, адаптационными резервами организма и характеристикой симпато-парасимпати-ческого баланса отделов ВНС с помощью показателей вариабельности ритма сердца у больных с непсихотической депрессией до, в процессе и после окончания психотерапевтического лечения.

Задачи исследования:

Научная новизна исследования состоит в том, что в работе впервые:

Теоретическая значимость исследования. В работе представлена характеристика функционального состояния пациентов с депрессией в зависимости от степени тяжести и психопатологических проявлений депрессивного состояния, дана динамика функционального состояния организма этих пациентов в процессе психотерапии. Полученные данные расширяют представления о влиянии депрессии на адаптивные возможности организма.

Положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма позволяет объективизировать степень нарушений функционального состояния пациентов с непсихотической депрессией.

2. Количественная оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма позволяет оценить эффективность психотерапевтического лечения больных с непсихотической депрессией.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Сухаревская, Ирина Николаевна

выводы

1. У пациентов в депрессивном состоянии регуляторно-адаптивные возможности, оцениваемые индексом регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС), понижены. У них также снижены параметры временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), общая мощность спектра, относительный вклад в общую структуру спектра периферических вагусных влияний (%HF), увеличены вклад периферических симпатических влияний (%LF) и активность центральных эрготропных механизмов регуляции (%VLF) сердечного ритма.

5. У больных, у которых на 5 - 7-й день лечения ИР АС снизился в 1,9 раза, ухудшение состояния вызвало необходимость отказа от психотерапии и перехода на медикаментозное лечение.

6. У больных с непсихотической депрессией при клиническом улучшении в результате психотерапии регуляторно-адаптивные возможности и текущее функциональное состояние организма по параметрам ВРС возрастают (ИРАС с 26,73 увеличился до 61,45).

8. Ретроспективный анализ эффективности психотерапии в сопоставлении с исходным ИРАС и показателями ВРС продемонстрировал целесообразность оценки функционального состояния организма при отборе пациентов на психотерапию: не следует проводить психотерапевтическое лечение лицам с низким ИРАС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинике современного полиморфизма психической патологии депрессивные расстройства являются наиболее многочисленными и социально-значимыми. Они отличаются неблагополучным клиническим исходом: склонностью к хроническому и выраженно прогредиентному течению с социально-биологическим ущербом (преждевременным старением, явлениями деградации, инвалидизацией, утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией).

Наряду с этим факторы этиопатогенеза депрессивных расстройств, изложенные выше, являются недостаточно уточненными, предположительными. Объявлена новая концепция патогенеза депрессий на международном конгрессе (Париж, 20-24 июня, 2004 г.): «Теория нейрональной пластичности (дистрофические изменения коры головного мозга в орбитофронтальной и префронтальной областях, в поясной извилине, в гиппокампе и в базальных ганглиях)» [А. С. Аведисова, 2004]

На основании вышеизложенного можно прийти к заключению, что депрессивные расстройства для психики человека являются фактором угрожающего неблагополучия, вызывающим тяжелые последствия для здоровья и социального положения. Такая оценка депрессий выдвинута Всемирной Организацией Здравоохранения. Поэтому депрессия, как опасное заболевание (пожизненное, постоянно распространяющееся), должна быть объектом прицельного внимания не только органов здравоохранения (психиатрической службы), но и правительства России (в смысле курации психиатрии как социальной науки, имеющей прямое отношение к психическому здоровью нации, к преступности, к терроризму, а также к психиатрическому отбору для вооруженных сил и специальных подразделений).

По нашему мнению, наиболее рациональной для профилактики и коррекции депрессии является медико-социальная программа, разработайная в Московском НИИ психиатрии Минздрава РФ под руководством профессора В. Н. Краснова, изложенная в статье «Организационные вопросы помощи больным депрессией» (2001). Она нацелена на приближение психиатрической службы к первичной- медицинской сети; раннее выявление больных с депрессиями, их лекарственное и психотерапевтическое лечение с последующей диспансеризацией и профилактической реабилитацией.

Эмоции - это самый древний способ психического реагирования организма на изменяющиеся условия внешней среды. Их морфологическим субстратом является филогенетически древний отдел головного мозга - лимбико-ретикулярный комплекс. Лимбическая система участвует не только в реализации эмоционального поведения человека. В ней находятся высшие центры регуляции всех вегетативных, энергообеспечивающих систем организма. Поэтому психические нарушения эмоциональной сферы сопровождаются изменением функционального состояния регуляторных систем организма. Депрессии возникают при снижении эмоционального реагирования на чрезмерные для данного организма изменения, происходящие в окружающей среде. Депрессивные состояния являются защитно-приспособительными реакциями организма, так как необходимы для сохранения гомеостаза на стресс. Однако затянувшаяся депрессия тягостна для человека, сопровождается мрачными размышлениями, снижением энергетического потенциала и может привести к самоубийству.

По данным эпидемиологических исследований во всех индустриально развитых странах, в том числе и в России, за последнее десятилетие отмечается преобладание непсихотических расстройств над психотическими, из которых наибольшими являются непсихотические депрессии [Н. А. Корнетов, 1999; А. В. Ушкалова, 2006; М. Ю. Дробижев, 2006; В. Р. Вебер, 2006; В. Н. Краснов, 2008, 2009]. Из доклада профессора

В. Н. Краснова, директора НИИ психиатрии Росздрава, на общероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (09.10.2007) видно, что интенсивный рост непсихотических депрессий- обусловлен глобализацией комплекса факторов патогенного воздействия на человека (экологических, социострессовых, токсических). По мнению В. Н. Краснова, такое неблагополучное положение вызывает необходимость расширения «Доктрины доказательной медицины», то есть диагностических принципов, основанных не на клиническом субъективизме, а на количественной объективизации изучаемых явлений в тесном взаимодействии с теоретическими основами клинической медицины, нормальной и патологической физиологии. Игнорирование принципов целостного реагирования организма на любое непсихотическое расстройство может быть причиной: а) неточной клинической диагностики и неполноценного лечения, не доведённого до состояния стойкой ремиссии под контролем объективных тестов; б) недоучёта степени компенсаторных и адаптационных возможностей организма для профилактики декомпенсации и дезадаптации.

Из материалов общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (27-30 октября 2009г.) совместно с Российским обществом психиатров видно, что по данным психиатрического исследования всех пациентов, обращающихся за медпомощью к врачам - специалистам поликлинической сети, распространённость непсихотических депрессий составляет 52,7 %. Для объективизации их диагностики во всех округах города Москвы организованы кабинеты для проведения нейропсихологических и нейрофизиологических исследований [В. Н. Краснов, 2009; А. В. Андрющенко, 2009; Е. В. Костенко, 2009].

Депрессивные реакции успешно лечатся методом психотерапии. При оценке эффективности психотерапии учитывался регресс клинической выраженности депрессивных симптомов с помощью психометрических шкал и анкет-опросников, носящих субъективный характер.

Истинной целью лечения депрессий является восстановление регуляторно-адаптивного статуса организма. Поэтому вследствие тесной связи эмоционального состояния и функциональной регуляции вегетативных систем человека представляется целесообразным производить оценку регуляторно-адаптивных возможностей и текущего функционального состояния организма больных непсихотической депрессией, оценивать эффективность лечения депрессий, прогнозировать развитие процесса объективными количественными методами, то есть физиологическими параметрами.

В данном исследовании проводилось изучение параметров сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца больных с целью разработки важного критерия эффективности психотерапии на основе оценки функционального состояния организма пациентов.

Функционирование организма в условиях патологии, его способность к адаптации обеспечиваются адекватным включением компенсаторных реакций [Н. А. Агаджанян, 2009; Н. Р. Бородюк, 2009]. Поэтому в последнее десятилетие всё более активно проводится поиск методов интегративной оценки адаптивных возможностей организма [Покровский В. М., 2002-2010, Бурлуцкая А. В., 2009; Куценко И. И., 2002; Галустян М. 3., 2006 и др.]. Физиологи, кардиологи, специалисты по проблемам адаптации организма к эндо- и экзогенным факторам разработали и успешно внедрили неинвазивный метод для оценки адаптивных возможностей организма - вариабельность ритма сердца (ВРС) [Миронова Т. Ф., Миронов В. А., 1998; Макаров Л. М., 2002;

Михайлов В. М., 2002]. Однако результаты ВРС интерпретируются преимущественно с точки зрения нарушения вегетативного баланса и характеризуют отдельные звенья вегетативной регуляции [А. М. Вейн, 2000]. В то же время известно, что все адаптивные реакции вегетативной нервной системы являются комплексными, вовлекают в процесс несколько вегетативных функций. Максимальную интегративность в оценке регуляторно-адаптивных возможностей обеспечивает метод сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), результирующие количественные показатели которого оценивают не отдельную изолированную функцию органа, а одновременно две важнейшие вегетативные функции в их взаимосвязи (интегрально) и их взаимодействие - сердечную и дыхательную [В. М. Покровский, 2003-2010], поэтому эти показатели являются более информативными и комплексными. С помощью методов СДС и ВРС оцениваются регуляторно-адаптивные возможности организма, которые характеризуют функциональное состояние, степень восстановления организма больных непсихотической депрессией и возможности их адаптации к жизни.

На базе параметров сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца установлено нарушение функционального состояния организма пациентов с депрессиями. Клиническая картина умеренной депрессии развивалась при большем нарушении функционального состояния организма, чем при лёгкой степени депрессивной симптоматики, что подтверждается ИР АС, который показал высокую корреляцию с тяжестью состояния пациентов, а также показал высокую информативность в оценке успешности лечения, позволил прогнозировать развитие патологического процесса. Этот индекс является более высокоинформативным. Сравнительный анализ значений параметров СДС пациентов с депрессиями и психически здоровых людей установил, что при депрессиях имели тенденцию к увеличению исходная

ЧСС, минимальная и максимальная границы диапазона, длительность развития СДС, а диапазон СДС у лиц с депрессиями был меньше, чем у здоровых людей. Однонаправленное и достоверное уменьшение параметров временного анализа ВРС: SDNN - стандартного отклонения (SD) величин нормальных интервалов R-R(N-N) и коэффициента вариации (CV) указывало на ослабление автономной и усиление симпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с депрессиями. У больных с депрессией отмечалось достоверное снижение общей мощности спектра и абсолютных значений всех спектральных составляющих. Больные с депрессивной симптоматикой также характеризовались снижением относительного вклада в общую структуру спектра периферических вагусных влияний (%HF), с увеличением вклада периферических симпатических влияний (%LF) и активности центральных эрготропных механизмов регуляции (%VLF).

Прослеживалась взаимосвязь между выраженностью депрессивной симптоматики и нарушением параметров СДС: чем больше общий балл по шкале Гамильтона, и соответственно, тяжелее депрессия, тем меньше диапазон синхронизации, больше длительность развития СДС на минимальной границе диапазона, тем, соответственно, ниже ИРАС. Наименьшие значения диапазона синхронизации, PIP АС имели пациенты с умеренной депрессией. Поэтому в диагностике клинически сложных случаев депрессии целесообразно определять функциональное состояние пациентов по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма и вариабельности ритма сердца. Признаки депрессий очень разнообразны, не всегда встречается их полная совокупность. Несложная экспресс-диагностика регуляторных систем пациентов поможет врачу объективизировать уровень нарушения функционального состояния и правильно оценить выраженность депрессивной психопатологии. Правильное определение степени тяжести депрессии позволит индивидуализировать методы лечения, так как выбор метода, подходящего конкретному больному, основан на точной диагностике тяжести депрессии. Это поможет решить проблему неоправданного назначения мощных антидепрессантов вследствие переоценки выраженности депрессии и предложить более щадящий психотерапевтический метод лечения. Необходимо помнить о том, что препараты с антидепрессивным действием оказывают воздействие на медиаторный обмен в ЦНС, токсичны и вызывают большое количество побочных эффектов. Поэтому их применение оправдано только для лечения тяжелых депрессий, сопровождающихся значительными нарушениями медиаторного обмена и функционального состояния пациентов [Е. Ю. Черникова, 2007]. Незначительное изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма свидетельствует в пользу легкой или умеренной степени депрессивного расстройства, предостерегая врача от назначения мощных антидепрессантов. Больному следует предложить психотерапевтический метод лечения.

Регуляторно-адаптивный статус больных с непсихотической депрессией менялся в зависимости от формы психопатологических проявлений депрессии. Отмечалось выраженное снижение функционального состояния регуляторных систем организма у депрессивных больных с позитивной аффективностью, в меньшей степени - у депрессивных больных с негативной аффективностью. У больных с позитивной аффективностью была снижена активность автономного контура, уменьшена активность звена парасимпатической регуляции сердечного ритма и было большим напряжение регуляторных систем, чем у больных негативной аффективностью и здоровых лиц. Максимальный уровень симпатикотонии был зарегистрирован у больных с позитивной аффективностью, видимо, из-за присутствия тревожно-депрессивного компонента, который повышает адренергическую активность - наблюдаемое снижение абсолютной и относительной величин дыхательной НР-составляющей суммарной мощности спектра, а также повышение коэффициента и/НЕ7 указывало на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела. При проведении активной ортостатической пробы в большей степени отмечалось снижение реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и снижение активации симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с негативной аффективностью. Таким образом, с помощью физиологических параметров подтверждается мнение А. Б. Смулевича, что у больных с апатической депрессией ослаблена интенсивность реагирования.

Благоприятный исход от психотерапии можно прогнозировать при отборе больных на лечение, при этом неэффективность психотерапии можно ожидать при большей тяжести депрессии, относительно высоком уровне тревожности. Ведущее значение принадлежит низкому ИРАС, а также относительно высокой ЧСС, резкому снижению вариабельности ритма сердца, общей мощности спектра и абсолютных значений всех спектральных составляющих, высокому преобладанию адренергических влияний по относительному вкладу УЬР-составляющей в суммарную мощность спектра и коэффициенту ЬР/Ш7, а также худшей реактивности парасимпатикуса и сниженной активации симпатикуса в ортостазе. Итак, ИРАС и параметры ВРС можно использовать как дифференциальные для отбора больных на психотерапию. Вместе с тем, с помощью единственного критерия - ИРАС - можно высоко достоверно и объективно оценить динамику регуляторно-адаптивных возможностей пациентов в процессе психотерапии, в то время как текущее функциональное состояние больных в динамике оценивается с помощью многих параметров ВРС в комплексе, которые не всегда совпадают между собой и с изменениями клинической картины депрессии. Таким образом, настоящее исследование показало, что

ИРАС является интегративным и наиболее информативным в оценке функционального состояния больных с непсихотической депрессией в процессе психотерапии.

У больных с непсихотической- депрессией с признаками клинического улучшения в процессе психотерапии после окончания лечения вместе со снижением уровня тревожности, уменьшением и исчезновением симптомов депрессии происходит изменение параметров СДС и ВРС, что количественно указывало на улучшение регуляторно-адаптивных возможностей организма, увеличение вариабельности ритма сердца, улучшение текущего функционального состояния организма за счёт возрастания автономного контура регуляции сердечного ритма и уменьшения уровня симпатикотонии.

На 5 - 7-е сутки от начала лечения на высоте обострения субъективно ухудшалось самочувствие и усиливались симптомы депрессии. При этом функциональное состояние организма объективно изменялось: по параметрам СДС снижалось, а по параметрам ВРС не отмечено ухудшения. Оценка РАВ организма по параметрам СДС полнее отражает течение заболевания.

У больных без признаков клинического улучшения в процессе психотерапии на 5 - 7-й день лечения по сравнению с исходной увеличилась тяжесть депрессии по психометрическим шкалам Гамильтона и Монтгомери-Асберга, повысилась ситуационная тревожность, что коррелировало с динамикой физиологических параметров СДС и ВРС, свидетельствующей о снижении функционального состояния организма пациентов.

У больных с непсихотической депрессией через год после окончания психотерапевтического лечения при наличии ремиссии вместе со снижением уровня тревожности в основном личностной (базовой), происходило дальнейшее изменение лишь некоторых параметров СДС и ВРС, что указывало на «закрепление» эффекта и продолжающееся оздоровление и количественно - на улучшение регуляторно-адаптивных возможностей организма, улучшение текущего функционального состояния организма за счёт уменьшения уровня-еимпатикотонии.

У пациентов с непсихотической депрессией через год после окончания психотерапевтического лечения при обострении симптомов депрессии вместе с повышением степени тяжести депрессии и уровня тревожности по психометрическим шкалам и тестам происходит изменение параметров СДС и ВРС, что количественно указывает на ухудшение регуляторно-адаптивных возможностей организма, снижение вариабельности ритма сердца, ухудшение текущего функционального состояния организма.

Подход к диагностике и лечению депрессивных состояний с точки зрения количественной оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма патогенетически обоснован, неинвазивен, прост в применении и экономически доступен.

Возможность объективной оценки эффективности психотерапии открывает новые возможности для улучшения терапии депрессий. Определение параметров СДС и ВРС в сочетании с клиническими и параклиническими методами обследования позволит индивидуализировать терапию депрессивных состояний, повысить её эффективность, что, в конечном счете, улучшит качество жизни больных с депрессиями. Клиническое использование пробы СДС и ВРС позволит повысить эффективность лечения депрессий, производить правильный отбор больных на психотерапевтическое лечение, тем самым внести вклад в улучшение психического здоровья людей.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Сухаревская, Ирина Николаевна, Краснодар

1. Аведисова А. С.; Нейропластичность и патогенез депрессий: новые данные / «Психиатрия и психофармакотерапия» 2004. - №6. - С. 312 -314.

2. Авруцкий Г. Я., Гурович И. Я., Громова В. В. Фармакотерапия психических заболеваний. -М.: 1974. -471 с.

3. Агаджанян Н. А., Шабатура H. Н. Биоритмы, спорт, здоровье. -М.: Физкультура и спорт, 1989, 209 с.

4. Агаджанян Н. А. Стресс. Адаптация. Репродуктивная система. -Н. Новгород: издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2009. 296 с.

5. Александровский Ю. А. Взаимодействие клинической, биологической и социальной психиатрии при непсихотических психических расстройствах // Материалы XV съезда психиатров России.-М.-2010.-С. 91-92

6. Аминов Н. А., Молоканов М. В. К вопросу о психотерапевтическом применении Свободного Дыхания // Свободное Дыхание. Еще один шаг / Ред. В. В. Козлов,- М.-Ярославль, 1992.- С. 75 87.

7. Анализ сердечного ритма. /Под редакцией Д. Жемайтите и JI. Тельксниса. Вильнюс: Мокслас, 1982, 130 с.

8. Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М., 1968.-647 с.

9. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. -М.: Наука, 1980.- 197 с.

10. Апель В. В. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма на этапах лучевой терапии у больных раком молочной железы //Вестник Российского государственного медицинского университета. -2005. -№3 (42).-С. 154 155.

11. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984, 221 с.

12. Баевский Р. М. Математические методы анализа сердечного ритма. М., 1968.

13. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. М: Наука, 1984.

14. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 235 с.

15. Барденштейн Л. М., Скорик Ю. В., Ялымов А. А., Шехян Г. Г. Депрессия важный фактор риска развития острого коронарного синдрома (обзор литературы). // Психиатрия № 05(17), 2005. - С. 45 - 48.

16. Бассин Ф. В. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни // Клиническая медицина. 1970. № 9. С. 24 29.

17. Баширов Э. В., Куценко И. И. Оценка состояния регуляторно-адаптивных возможностей организма при наружном генитальном эндомет-риозе с применением пробы сердечно-дыхательного синхронизма // Успехи современного естествознания 2006 - №1 - С.38 - 39.

18. Белик А. А. Измененные состояния сознания и психотерапия. Практика голотропного дыхания. Методические рекомендации для слушателей курса трансперсональная психотерапия. М., 2000 С. 108 - 120.

19. Бехтерев В. М. Психопатия (психонервная раздражительная слабость). -Казань, 1986. 31 с.

20. Блейлер Е. Руководство по психиатрии: Перев. с нем. Берлин: Врач, 1920.-538 с.

21. Блейлер Е. (Bleuler Е.) Аффективность, внушаемость, паранойя. -Одесса, 1929, Электрон. 262 с.

22. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж, 1995, 640 с.

23. Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагностика. -Киев: Здоров'я, 1986. 280 с.

24. Бойцов С. А., Белозерцева С. А., Кучмин А. Н., Захарова И. М., Княжева Т. Ю., Черкашин Д. В., Карпенко М. А. Возрастные особенности изменения показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц // Вестн. аритмологии. 2002. № 26.

25. Борисова И. И., Похотько А. Г., Малигонов Е. А. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различными типами высшей нервной деятельности. // Кубанский научный медицинский вестник,2000, № 2, С.49 50.

26. Бородюк Н. Р. Адаптация, её системный анализ в западной и восточной медицине.- М., 2009.-172 с.

27. Брахам С. К. Дыхание для долголетия и здоровья: Пранаяма в системе Йоги / Авториз. Пер с англ. И.П. Казарян. М.: ВЛАДОС, 1993. -135 с.

28. Бреслав И. С. Дыхательные рефлексы с хеморецепторов. Л.: Наука, 1973.-С. 165 - 188.

29. Бреслав И. С. Произвольное управление дыханием человека. Л., 1975.152 с.

30. Брусиловский Л. С. Музыкотерапия // Руководство по психотерапии / Ред. Рожнов, 1979 Ташкент Медицина С.256 275.

31. Быков К. М., Курцин И. Т. Кортико-висцеральная патология. М., 1960.-575 с.

32. Вазагаева Т. И. Ремиссия у больных с депрессивными расстрой-ствами'при фармакотерапии антйдепрёссантами и трансперсональной психотерапии: результаты кластерного анализа // Российский психиатрический журнал. М.-№ 1 .-2011,- С.46 - 54

33. Вебер В. Р. Особенности распространения тревожно-депрессивного синдрома / Российский медицинский журнал. 2006, №6, С. 40-43

34. Вейн А. М., Молдовану И. В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев, Штиинца, 1988. 183 с.

35. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998. С. 56 -70.

36. Вейн А. М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М.: Медицина, 1989.-272 с.

37. Веневцева Ю. Л., Мельников А. X., Корнеева Л. Н. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке уровня адаптации лиц молодого возраста // Вестн. аритмологии., 2000. № 16.

38. Вертоградова О. П. Возможные подходы к типологии депрессий // Депрессия (психопатология, патогенез). М., 1980. - С. 9 - 16.

39. Вертоградова О. П. с сотр. Психопатологические критерии диагностики депрессии. Методические рекомендации. М.: 1980. 20 с.

40. Волков В. Исследование воздействия тренинга по свободному дыханию на изменение уровня субъективного контроля // Сознание и дыхание / Ред. В.В. Козлов.- М., 1993.- С. 87 91.

41. Володина О. В. Спектр терапевтических возможностей в лечении расстройств адаптации у пациентов кардиологического профиля // Материалы XV съезда психиатров России.-М.-2010.-С.96

42. Володин В. С. Психосоматические расстройства в гинекологии // Материалы XV съезда психиатров России. -М.-2010.-С.95 96

43. Всехсвятский С. Апология Свободному Дыханию // Свободное Дыхание. Еще один шаг / Ред. В.В. Козлов.- М. Ярославль, 1992.-С. 3-14.

44. Ганнушкин П. Б., Суханов С. А. К учению о меланхолии. // Нев-ропатол. и психиатр., 1902, т. 2, № 6, с. 1170 - 1187.

45. Ганнушкин П. Б. Психастенический характер // Современная психиатрия, 1907, с. 433 -441.

46. Гиндикин В. Я. Депрессивные расстройства Лексикон малой психиатрии. -М.: КРОН-ПРЕСС, 1997. С. 233 - 273.

47. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М.: «Триада-Х», 2000. - 256 с.

48. Голубев В. JI. Депрессии при органических заболеваниях нервной системы // Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. и др. Депрессии в неврологической практике. М., 1998. С. 39 55.

49. Гриднев В. И., Довгалевский П. Я., Котельникова Е. В., Скурла-това Н. Е. Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузке // Вестн. аритмологии. 1998. № 7.

50. Гризингер В. Душевные болезни. Для врачей и учащихся. СПб: Ковалевский, 1866. - 306 с.

51. Гроф С. Практика холотропного дыхания / Трансперсональная психотерапия М., 2004. 212 с

52. Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск: Вышейш. школа, 1981. - 240 с.

53. Дзен-Буддизм. Судзуки Д. Основы Дзэн-буддизма. Кацуки С. Практика Дзэн / Пер. с англ. Бишкек: МП «Одиссей», 1993. - 672 с.

54. Демидова М. М., Тихоненко В. М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых // Вестн. аритмологии. 2001. № 23.

55. Дробижев М. Ю. Нозогении (нозогенные реакции). Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / ред. А.Б. Смулевич.- М.: Русский врач. 2000. - С. 89 - 99.

56. Дробижев М. Ю. Депрессия как общемедицинская проблема. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. Т. 8 № 2. С. 57 59.

57. Дробижев М. Ю., Шамшурина Н. Г., Макух Е. А., Айду Ф. А. Депрессивные состояния в общей медицине: вопросы клинико-экономиче-ского анализа. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. Т. 8 № 5. С. 12- 15.

58. Дубницкая Э. Б. Аффективные расстройства. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. / ред. А.Б. Смулевич. М.: Русский врач. 2000, С. 11 - 20.

59. Ермошенко Б. Г., Новикова В. А., Капцова JI. А. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке тяжести климактерического синдрома // Кубанский научный медицинский вестник, 2000, № 2, С. 20 24.

60. Жане П. Неврозы и фиксированные идеи Пер. с франц. СПб: изд-во Поповой, 1903. - 428 с.

61. Жане П. Неврозы: Пер. с франц. -М., 1911. 325 с.

62. Жаринов О. П., Ковтун В. В., Акашева Д. У. и др. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельность ритма сердца у больных с частой желудочковой экстрасистолией // Кардиология. 1993. Т. 33, №8. С. 41-43.

63. Жемайтите Д. Ритмичность импульсов синоаурикулярного узла в норме и при ишемической болезни сердца. Дис. . канд. мед. наук. Каунас, 1965.

64. Зарубин Ф. Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода // Вестн. аритмологии. 1998. № 10.

65. Иржак JI. И. О физиологическом значении гипервентиляции // РОС. Физиологический журнал им Сеченова. 2004. Т. 90. № 8. - С. 515 -518.

66. Каннабих Ю. В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. -М., 1914.-418 с.

67. Каструбин Э. М. Ключ к тайнам мозга: Цикл лекций Московской школы гипноза. М.: «Стандарт», 1994. - 144 с.

68. Карвасарский Б. Д., Тупицын Ю. Я. Глоссарий. Основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами: Метод. письмо./МЗ СССР. М., 1974. - 42 с.

69. Карвасарский Б. Д. Неврозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980.-448 с.

70. Кардаш С. Измененные состояния сознания. Донецк, Изд-во Сталкер, 1988.-416 с.

71. Ковшиков Ф. И. Взаимодействие центров, регулирующих дыхательную и сердечную деятельность организма // Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы. Тбилиси, 1964. - Т.1. - С. 59 - 60.

72. Козлов В. В. Психотехнологии измененных состояний сознания.- 2-е изд., испр. и доп. М.: Изд-во Института психотерапии, 2005. - 544 с.

73. Коркушко О. В., Писарук А. В., Лишневская В. Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма // Вестн. аритмологии. 1999. № 14.

74. Коркушко О. В., Писарук А. В. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему при старении // Пробл. старения и долголетия. 1999. № 1. С. 3-8.

75. Коркушко О. В., Шатило В. Б., Шатило Т. В. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека // Физиология человека. 1991. 17, № 2. С. 31 39.

76. Корнетов Н. А. Депрессивные расстройства диагностические «невидимки» в психиатрической и общемедицинской практике. // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. Т. 9 № 3. С. 85 - 90.

77. Корсаков С. С. Избрание произведения. М.: Медгиз, 1954.772 с.

78. Краснов В. Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Депрессия и комор-бидные расстройства. М., 1997. С. 80 98.

79. Краснов В. Н. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение деперсонализации в структуре депрессии // Депрессия (психопатология, патогенез). М.: Медицина, 1980. - С. 33 - 40.

80. Краснов В. Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. Т. 9 № 4. С. 5 9.

81. Краснов В. Н. Организационные вопросы помощи больным депрессией // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3 № 5. С. 152 -154.

82. Краснов В. Н. Направления развития научной и практической психиатрии: расхождения и взаимосвязи / Социальная и клиническая психиатрия, 2008 №1, С.5 11.

83. Краснов В. Н. Взаимодействие специалистов перспектива совершенствования диагностики и терапии психических расстройств. / Материалы общероссийской конференции. 2009, М. С. 28

84. Кузнецова Н. В. Динамика некоторых личностных характеристик в процессе занятий свободным дыханием // Свободное дыхание. Еще один шаг / Ред. В. В. Козлов.- М.-Ярославль, 1992.- С. 46 49.

85. Куприянова О. О., Домарева Т. А. Вариабельность сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением нервной системы // Вестн. аритмологии. 2001. № 24.

86. Кутько И. И. с соавт. Нейрофизиологические исследования аффективных расстройств. Депрессивные расстройства. Киев, Здоров'я, 1992, С. 103 115.

87. Кучер Е. О., Петрова Н. Н. Комплаенс в лечении пациентов с депрессивными расстройствами // Журн. Психическое здоровье.-№12. М.-2010,- С. 57-67

88. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. - 352 с.

89. Лазарева Л. А. Перспективы использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма в прогнозировании результатов лечения больных острой нейросенсорной тугоухостью // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2006. - № 9 (90). - С. 102-107.

90. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития. М.: Медицина, 1970. - 218 с.

91. Лакосина Н. Д. Прогностическое значение инициальных расстройств при невротических и неврозоподобных состояниях // Журн. Нев-ропатол. и психиатр. 1974. - Т. 74 № 2. - С. 1688 - 1692.

92. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер с нем. Киев: Вища школа. 1981. - 390 с.

93. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. Киев: Выща школа, 1989. - 375 с.

94. Лосев Н. И. Некоторые механизмы функциональных связей кровообращения и дыхания в норме и в критических состояниях организма // Патологическая физиология сердечно сосудистой системы. - Тбилиси, 1964.- Т.1. -С.281 -283.

95. Лютикова Л. Н., Салтыкова М. М., Рябыкина Г. В., Мареев В. Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца // Кардиология. 1995. № 1. С. 45 -50.

96. Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. М.: «Академический проект», Екатеринбург: «Деловая книга», 1999. - 416 с.

97. Макаров Л. М., Белозеров Ю. М., Белоконь Н. А. Характеристика циркадиой вариабельности частоты сердечных сокращений в период холтеровского мониторирования // Кардиология. 1991. № 4, Т. 31. С. 6870.

98. Макаров Л. М., Белоконь Н. А., Белозеров Ю. М., Калачанова Е. П. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции ритма сердца у подростков // Кардиология. 1990. № 2. С. 37 42.

99. Макаров Л. М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности // Физиология человека. 1998. Т. 24, №2. С. 56-61.

100. Макаров Л. М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании // Вестн. арит-мологии. 1998. № 10.

101. Макухин В. В., Абушкевич В. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм у больных стенокардией // Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций. Майкоп, 1996, С. 50.

102. Марилов В. В. Формирование психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта // Материалы XV съезда психиатров России.-М.-2010. С.110

103. Марпл-мл. С. Л. Цифровой спектральный анализ и его приложения.-М.: Мир, 1990.

104. Мачерет Е. Л., Мурашко Н. К., Чабан Т. И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии // Вестн. аритмологии. 2000. № 6.

105. Меграбян А. А. Общая психопатология. М.: Медицина, 1972288 с.

106. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Иваново, 2002. 290с.

107. Молдовану И. В. Культурологические модели регуляции функции дыхания и некоторые перспективы психосоматики // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991. С. 144 148.

108. Молоканов М. В. Два пути из депрессии в «огонь» // Н. Коляну. Практика использования психотехник Свободного Дыхания.- Ярославль, 1993.-С. 80-90.

109. Молоканов М. В. Свободное Дыхание как путь профессионализма. М.: Изд-во Трансперсонального Института, 1994. в. 2 - 208 с.

110. Молоканов М. В. Антидепрессивные тенденции Свободного Дыхания // Контексты и подтексты свободного дыхания. Ред. М. В. Молоканов. М.: Изд-во Трансперсонального института, 1994. №1 - С. 63 - 71.

111. Недоступ А. В., Богданова Э. А., Платонова А. А. и др. Сочетанное применение кардиоинтервалограммы и суточного мониторирования ЭКГ при анализе нарушений ритма сердца // Тер. архив. Т. 67, № 9. 1995. С. 66 69.

112. Николаев Ю. С. О своеобразном бредовом синдроме физического недостатка // Тр. психиатрической клиники I Мед. ин-та. М., 1949. Т. 9. С. 150- 160.

113. Нуллер Ю. Л. Деперсонализация защитная реакция и психопатологический симптом. Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства. - Л., 1977, С. 124 - 128.

114. Нуллер Ю. JI. Депрессия и деперсонализация. Д.: Медицина, 1981.-207 с.

115. Нуллер Ю. JL, Михайленко И. Н. Аффективные психозы. М.: Медицина, 1988. - 264 с.

116. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация: Проблема комор-бидности. Депрессия и коморбидные расстройства / ред. А.Б. Смулевич. -М, 1997, С. 103-112.

117. Овчаренко С. И., Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю. и др. Клиническое течение, внутренняя картина болезни и нозогенные реакции у больных бронхиальной астмой // Тер. Архив. 2001. 73 (3). С. 9 14.

118. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, Госиздат, 1923, 738 с.

119. Парин В. В., Баевский Р. М., Волков Ю. Н., Газенко О. Г. Космическая кардиология. Л.: Медицина, 1967, 228 с.

120. Пешкова И. А. Функционально-адаптационные возможности женского организма при гиперпластических процессах эндометрия // Кубанский научный медицинский вестник. 2004. № 2-3 (69-70). С. 74 79.

121. Писарук А. В. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма // Журнал практического врача. 1996. № 5. С. 39 40.

122. Пичугин В. И., Стрекалов С. А. Динамика основных физиологических показателей человеческого организма в процессе обучения и тренировок по Свободному Дыханию // Свободное Дыхание. Еще один шаг / Ред. В.В. Козлов.- М.-Ярославль, 1992,- С. 38 40.

123. Плетнев Д. Д. К вопросу о «соматической циклотимии» // Русская клиника. 1927. № 7. С. 496 500.

124. Поворинский А. Г., Стрекалов С. А., Кривенков С. Г., Захаревич

125. A. С., Пичугин В. И. Изменения биоэлектрической активности головного мозга у испытуемых, прошедших обучение методике Свободного Дыхания // Свободное Дыхание. Еще.один-шаг / Ред. В. В. Козлов.- М.-Яроелавль, 1992.- С. 16-26.

126. Покровский В. М. Иерархическая организация формирования ритма сердца в целостном организме // Клиническая физиология кровообращения. 2006. - № 1. - С. 22 - 27.

127. Покровский В. М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца //Нервная регуляция деятельности сердца. Краснодар, 1981. - С. 3-13.

128. Покровский В. М. Импульсная активность нейронов продолговатого мозга, связанная с сердечным и дыхательным ритмами / В. М. Покровский, М. А. Боброва // Физиол. журн. Укр. 1986. - Т. 32, №1. -С. 98- 102.

129. Покровский В. М. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания // В. М. Покровский,

130. B. Г Абушкевич., А. И. Дашковский, С. В. Шапиро // ДАН СССР. 1985. -Т. 283, №3,-С. 738-740.

131. Покровский В. М. Сердечно дыхательный синхронизм у человека / В. М. Покровский, В. Г. Абушкевич, И. И. Борисова, Е. Г. Потягайло и др. // Физиология человека. - 2002. - Т. 28, №6. - С. 100 - 103.

132. Покровский В. М. Синхронизация сердечных сокращений и дыхания при терморегуляционном полипноэ у собак / В. М. Покровский, В. Г Абушкевич., А. И. Дашковский, Е. А. Малигонов и др. // ДАН СССР. -1986. Т. 287, № 2. - С. 479 - 481.

133. Покровский В. М. Где рождается ритм сердца?//Наука и жизнь, 1991, №5, С. 62-65.

134. Покровский В. М. Иерархическая организация формирования ритма сердца в целостном организме // Клиническая физиология кровообращения. 2006. - № 1. - С. 22 - 27.

135. Покровский В. М. Новые представления о механизмах нервной регуляции ритма сердца. // Кубанский научный медицинский вестник, 1995, №5,6,(12- 13) С.76 80.

136. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма / Под редакцией В. М. Покровского.- Краснодар: Издательство «Кубань-Книга», 2010.-244с., ил.

137. Покровский В. М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. Краснодар: издательство «Кубань-Книга», 2007. -143с., ил.

138. Потягайло Е. Г., Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма у ребенка.// Физиология человека. 2003. Т.29, № 1,С. 59-63.

139. Потягайло Е. Г. Новые диагностические возможности метода кардиореспираторной синхронизации у детей // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 2003. Т. 136. № 11. С. 586-588.

140. Потягайло Е. Г., Покровский В. М. Особенности феномена синхронизации дыхательного и сердечного ритмов у детей с различными типами нервной системы.// Журн. высшей нервной деятельности, 2003, т.53, №1, С. 41 -45.

141. Потягайло Е. Г., Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптивной реакции ребенка.// Бюлл. эксперим. биол. и мед.,2002, т.133, N6, С. 613 615.

142. Потягайло Е. Г., Цикаришвили Т. Г., Абушкевич В. Г., Бурлуцкая А. В. Оценка этиопатогенетической природы аритмий методом сердечно-дыхательного синхронизма // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. Т.50, № 2. С.72-73.

143. Похотько А. Г., Борисова И. И., Абушкевич В. Г. Влияние стрес-сообразующих факторов на динамику сердечно-дыхательного синхронизма у людей. // Кубанский научный медицинский вестник, 2000, № 2, С.52 54.

144. Похотько А. Г., Борисова И. И., Похотько Е. Н. Изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма у людей с болевым синдромом. // Кубанский научный медицинский вестник, 2000, № 2, С. 60.

145. Прессман А. П., Прессман J1. П. Нарушения центральной нервной регуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях. М.: Медицина, 1968, 131 с.

146. Пшоник А. Т. Кора головного мозга и рецепторная функция организма. М., 1952.-234 с.

147. Рагозин А. Н. Информативность спектральных показателей вариабельности сердечного ритма // Вестн. аритмологии. 2001. № 22.

148. Руттенбург С. О., Слоним А. Д. Циркадный ритм физиологических процессов и трудовая деятельность человека. Фрунзе, «Илим», 1976, 188 с.

149. Рябыкина Г. В., Соболева А. В. Анализ вариабельности ритма сердца//Кардиология. 1996. № 10. С. 87-97.

150. Сандомирский M. Е. Анализ показателей сердечного ритма во время процесса свободного дыхания // Сознание и дыхание / Ред. В.В. Козлов.- М.„ 1993.- С. 91 -98.

151. Свядощ А. Я. Неврозы и их лечение. М.: Медгиз, 1959. - 368с.

152. Сметнев А. С., Жаринов И. И., Чубучный В. Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти // Кардиология. 1995. №4. С. 49-52.

153. Смирнова Д. А. Клинические и психолингвистические характеристики лёгких депрессий / Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М.-2010.-25с.

154. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня циклотимия, дистимия: Руководство по психиатрии / Под ред. A.C. Тиганова. М.: 1999. Т. 1 С. 608 - 636.

155. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Берег, 2000.- 160 с.

156. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей М.: МИА, 2001. - 256 с.

157. Соболев А. В. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании // Вестн. аритмоло-гии. 2002. № 26.

158. Спивак J1. И. Измененные состояния сознания при лечении невротических расстройств (опыт применения методики голотропного дыхания). // Физиология человека. 1992. Т. 18 № 2. С. 22 55.

159. Судаков К. В. Системные механизмы эмоционального стресса / АМН СССР. М.: Медицина, 1981. 232 с.

160. Суханов С. А. О психастении. // Практический врач, 1908, т. 33, С. 559-560.

161. Тайлор Э. Б. Первобытная культура: Пер. с англ. М.: Политиздат, 1989.-573 с.

162. Тарт Ч. Состояния сознания // Магический кристалл: Магия глазами ученых и чародеев М.: Республика, 1994.- С. 180 248.

163. Татарченко И. П., Позднякова Н. В., Морозова О. И., Беляев В. А. Клиническая оценка показателей вариабильности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Вестн. аритмологии. 1999. № 12.

164. Татарченко И. П., Позднякова Н. В., Морозова О. И. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца у больных ИБС // Кардиология. 1997. № 10. С. 21-24.

165. Тейлор К. Практический семинар по холотропному дыханию.-М., 1992, 72с.

166. Телешевская М. Э. Наркопсихотерапия при неврозах. Л.: Медицина, 1969. - 165 с.

167. Тиганов А. С. Аффективные расстройства и синдромообразова-ние // Журнал неврол. и психиатр. 1999. № 1. С. 8 10.

168. Ткаченко Н. Т., Солоненко А. В., Косенко В. Г. Лечение невротической депрессии у женщин // Журн. Психическое здоровье. №9. - М. -2010.-С. 33-36

169. Токарев С. А. Ранние формы религии. М.: Политиздат, 1990.622 с.

170. Точилов В. А., Кушнир О. Н. Роль депрессии в патогенезе и терапии деперсонализации // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4, №2, С. 49-51.

171. Уманский С. В. Организация психотерапевтической помощи в общесоматической клинике // Журн. неврологии и психиатрии. М.-№3.-2011.-С. 67-71

172. Ушкалова А. В. Депрессии у соматических больных. // Трудный пациент. 2006. Т. 4, № 1. С. 44 58.

173. Флейшман А. Н., Филимонов С. Н., Климина Н. В. и др. // Материалы международного симпозиума « Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». Тезисы докладов. М., 1999. С.180-181.

174. Флейшман А. Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новосибирск: Наука, Сиб. предприятие РАН, 1999. 264 с.

175. Флоренская Т. А. Проблема психологии катарсиса как преобразования личности // Психологические механизмы регуляции социального поведения / Ред. М.И. Боблева Е.В. Шорохова. М.: Наука, 1979. - С. 151 - 174.

176. Фролов Б. С., Овечкин В. В., Овечкина И. В. Экспресс-оценка и мониторинг функционального состояния организма и психического статуса человека по сердечному ритму // Вестн. аритмологии. 2000. № 6.

177. Фролов М. В. Вопросы анализа измененных состояний сознания. // Журнал высшей нервной деятельности. 1993. Т. 43, № 2, С. 44 -50.

178. Хаютин В. М., Лукошкова Е. В. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ // Вестн. аритмологии. 2002. № 26.

179. Черниговский В. Н. К физиологии интерорецепторов // Проблемы кортико-висцеральной патологии. М., 1949. С. 166 178.

180. Шик JI. JT Биомеханика дыхания, вентиляция легких. Физиология дыхания. JL: Наука, 1973. - С. 19-68.

181. Шмарьян А. С. Мозговая патология и психиатрия. М.: Медгиз, 1949-351 с.

182. Шостакович Б. В. Психогенные депрессии в судебно-психиатри-ческой клинике. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 262 -273.

183. Шульгатая Ю. JT. Перспективы использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма для интегральной оценки регуляторно-адап-тивных систем у больных с тугоухостью // Российская оториноларингология. 2004. - №3(10). - С.116-119.

184. Шушпанова О. В. Психические расстройства у больных раком молочной железы // Журн. неврологии и психиатрии. -М.-№3.-2011.- С. 87-91.

185. Akiskal Н. The distinctive mixed states of bipolar I, II, III // Clin. Neuropharm. 1992. Vol. 15/ P.632 633.

186. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A., et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science, 1981, Vol. 213, № 4504, P. 220-222.

187. Bailey J. Russell, David M. Fitzgerald, and Robert J. Applegate. Effects of constant cardiac autonomic nerve stimulation on heart rate variability // Amer. J. Physiol. 1996. V. 270, № 6. H. 2081-2087.

188. Basoglu M. Marks I.M., Sengun S. A prospective study of pain and anxiety in agoraphobia with panic disorder. Br J. Psychiatry. 1992; No 160. 57 -64.

189. Bellavere F., Balzani I., De Masi G. et al. Power spectral analysis of heart rate variation improves assessment of diabetic cardiac autonomic neuropathy // Diabetes. 1992. № 41. P. 633-640.

190. Bianchi A.M., Mainardi L.T., Petrucci E. et al. Time-variant power spectrum analysis for the detection of transient episodes in HRV signal // IEEE Trans Biomed Eng. 1993. № 40. P. 136-144.

191. Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after miokardial infarction // Circulation 1992. № 85. P. 164-171.

192. Bigger J.T., Fleiss J.L., Rolnitzsky L.M., Steinman R.C. Stability over time of heart period variability in patients with previous myocardial infarction and ventricular arrhythmias // Am. J. Cardiol. 1992. № 69. P. 718-723.

193. Breslau N., Schultz, Peterson E. Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety. Psychiatr Res. 1995; No 58. P. 1-12.

194. Cavanaugh S., Fumaletto L.M., Creech S.D. et al. Medical illness, past depression, and present depression: a predictive triad for in-hospital mortality // Am. J. Psychiat. 2001. Vol. 158. No. 1 P. 43 48.

195. Chatow U., Davidson S., Reichman B.L., Akselrod S. Development and maturation of the autonomic nervous system in premature and full-term infants using spectral analysis of heart rate fluctuations // Pediatr. Res. 1995. № 37(3). P. 294-302.

196. Chayanov N.V., Iznak A.F., Monosova A. Zh. Relationships between reaction time and international Congress of Psychophysiology. Berlin, 1992. P. 23.

197. Chemerinski E., Robinson R.G. The neuropsychiatry of stroke // Psychosomatics. 2000. Vol. 41. P. 15 14.

198. Clairambault J., Curzi-Dascalova L., Kauffmann F. et al. Heart rate variability in normal sleeping full-term arid preterm neonates // Early Hum Dev. 1992. №28(2). P. 169-183.

199. Cohen L.J. Managing depression in the elderly patient: avoiding serious adverse effects and dangerous drug-drug interactions // Primary Psychiat. 1999. Vol. 6, No. 4. P. 69-80.

200. Colon E.A., Popkin M.K., Callies A.L. et al. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in patients with alopecia areata // Compr. Psychiat. 1991. Vol. 32. P. 245-251.

201. Colosimo A., Giuliani A., Mancini A.M., Piccirillo G. Marigliano Estimating a cardiac age by means of heart rate variability // Am. J. Physiol. 1997. Vol. 273, № 4. H. 1841-1847.

202. Counihan P. J., Fei L., Bashir Y. et al. Assessment of heart rate variability in hyper-trophic cardiomyopathy. Association with clinical and prognostic features // Circulation. 1993. № 88. P. 1682-1690.

203. Dalery J. , henry E., Villard R. Biologie et depressions. Lyon. Med, - 1982, №19, P. 333 - 340.

204. Dam H. Depression in stroke patients 7 years following stroke // Acta Psychiat. Skand. 2001. Vol. 103. P. 287-293.

205. Davidson K.M. Diagnosis of depression in alcohol dependence: changes in prevalence with drinking status // Brit. J. Psychiat. 1995. Vol. 166, No. 2 P. 199-204.

206. Eiselt M, Curzi-Dascalova L, Clairambault J. et al. Heart-rate variability in low-risk prematurely born infants reaching normal term: a comparison with full-term newborns // Early Hum Dev. 1993. № 32(2-3). P. 183-195.

207. Elementa Physiologic. Т. П. Lit. VI. 1760, p.330. Lausanne, (цитир. по K. Koepchen, 1984).

208. Ewing D.J., Clarke B.F. Autonomic neuropathy: its diagnosis and prognosis. Clinics in Endocrinology and Metabolism, 1986, Vol. 15. P. 855888.

209. Ewing D.J. et al. Immediate heart rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes. Br. Med. J., 1978, Vol. 1, p. 145147.

210. Ewing D.J. Practical bedside investigation of diabetic autonomic failure. In: Autonomic Failure. A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. R. Bannister (ed.). Oxford Univ. Press, Oxford, 1984, P. 371.

211. Fava M. Бостон, США Депрессия, соматические симптомы и антидепрессивная терапия (расширенный реферат). // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7 № 3. С. 164 166.

212. Feinstein A.R. The pretherapeutic classification of cjmorbidity in chronic disease. J. Chronic Dis. 1970; No 23. P. 455 -468.

213. Fleisen A., Beckman R. Die raschen Schwankungen der Pulsfre-quensregistiert mit dem Pulsfettschreiber. Ztsch. gesamte exp. Med., 1932, Bd. 80, № 364, p. 487-510 (цитир. no P.M. Баевский и др., 1984).

214. Fredericq L. Was soil man under «Traube-Heringschen Wellen» verstehen? Arch. Anat. Physiol., 1887, P. 351-354 (цитир. по K. Koepchen, 1984).

215. Furlanetto L.M., Cavanaugh S., Bueno J.R. Association Between Depressive Symptoms and Mortality in Medical Inpatients // Psychosom. 2000. Vol. 41.5 P. 426-432.

216. Glatzel J. Endogene Depressionen. Zur Psychopathologie, klinik und therapie zyklothymer Verstimmungen. Anankastisch melancholische Zyklothymien. Stuttgart, 1973. P. 118 123.

217. Goldstein B., Fiser D.H., Kelly M.M. et al. Decomplexification in critical illness and injury: Relationship between heart rate variability, severity of illness, and outcome // Crit. Care Med. 1998. № 26. P. 352-357.

218. Gunderson J.G., Phillips K.A., Triebwasser J.T. et al. The diagnostic interview for depressive personality // Am. J. Psychiat. 1994. Vol. 151. P. 1300- 1304.

219. Haenel T., Kilholz P. Masked depression and the suicidal tendency- Hexagon Roche/ 1982, 10, №5, P. 2 - 7.

220. Hering E. Uber Atembewegungen des Gefäßsystems. Sber. Acad. Wiss. Wien. Math. Naturwiss., 1869, K1.2.Abt. Vol. 60. p. 829-856. (mrrap. no K. Koepchen, 1984).

221. Hon E.H., Lee S.T. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceeding fetal death, further observations. Am. J. Obstet Gynec., 1965, Vol. 87, P. 814-826.

222. Houle M.S., Billman G.E. Low-frequency component of the heart rate variability spectrum: a poor marker of sympathetic activity // Am. J. Physiol. 1999. № 276. H. 215-223.

223. Jensen-Urstad K., Storck N., Bouvier F. et al. Heart rate variability in healthy subjects is ralated to age and gender // Act. Physiol. Scand. 1997. № 160. P. 235-241.

224. Kamath M.V., Fallen E.L. Diurnal variations of neurocardiac rhythms in acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1991. № 68. P. 155— 160.

225. Kamath M.V., Fallen E.L. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function // Crit. Revs. Biomed. Eng. 1993. № 21. P. 245-311.

226. Kathol R., Mutgi A., Williams J. et al. Diagnosis of major depression according to fou sets of criteria // Am. J. Psychiat. 1990. Vol. 147. P. 10021 -1024.

227. Katona C.L. Depression and physical illness in old age. Depression in Old Age. 1994; P. 63 -77.

228. Kawamoto Masashi, Kotaro Kaneko, Hardian and Osafumi Yuge. Heart rate variability during artificial ventilation and apnea in brain-damaged rabbits // Am. J. Physiol. 1996. V. 271, № 2. H. 41 (Ml6.

229. Kay S.M., Marple-JR S.L. Spectrum Analysis. A Modern Perspective. Proc. IEEE, 1981, Vol. 69, №11, P. 1380-1419.

230. Kielholz, P. Multifactorielle Depression sbehandlung. Text. / Kielholz, P. // Schweiz. Arch. Neurol., Neurochir., Psychiatry. 1983. - Vol. 2. P. 215 -224.

231. King M.L., Lichtman S.W., Seliger G. et al. Heart rate variability in chronic traumatic brain injury // Brain injury. 1997. № 11. P. 445^453.

232. Klatchko B., Gorzynski J. Aprospective controlled study of depression in patients with pancreatic and other intraabdominal malignancies // annual meeting of the Am. Psyhosom Society. Denver, CO, 1982. P. 10-12.

233. Kleiger R.E., Bigger J.T., Bosñer M.S. et al. Stability over time of variables measuring heart rate variability in normal subjects // Am. J. Cardiol. 1991. №68. P. 626-630.

234. Klein D.F., Davis J. The diagnosis and drug treatmet of psychiatric disorders. Baltimorre: Williams & Wilkins, 1969.

235. Kocsis J.H. New strategies for treating chronic depression. J. Clin Psychiatry. 2000; No 61 (suppl 11): P. 42 45.

236. Koepchen H.P. History of studies and concepts of blood pressure waves. Mechanisms of blood pressure waves. Ed. K. Miyakawa et al. Jap. Sci. Soc. Press., Tokyo, 1984, P. 3-23.

237. Kraus M.R., Csef A.S. H., Scheurlen M. et al. Emocional State, coping styles, and somatic variables in patients with chronic hepatitis C // Psy-chosom. 2000. Vol. 41. P. 377 384.

238. Lanfranchi Paola A. and Virend K. Somers. Arterial baroreflex function and cardiovascular variability: interactions and implications // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. V. 283. P. 815-826.

239. Liebowitz M.R., Klein D.F. Interrelationship of hysteroid dyshoria and borderline personality disorder // Psychiatric Clinics of North America. 1981. Vol. 4. P. 67-87.

240. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief // Am. J. Psyciat. 1944. Vol. 101. P. 141.

241. Lobo H.< Garsia-Compayo J., Campos R. Somatization in primary cary care in Spain (1): Estimates of prevalence and clinical characteristics // Brit. J. Psychiat. 1996. Vol. 168. P. 344 348.

242. Lombardi F., Sandrone G., Mortara A. et al. Circadian variation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction // Am. Heart J. 1992. № 123. P. 1521-1529.

243. Luban-Plozza Bv, Poldinger W.,"Kroger F. et al. Zaburzenia psycho-somatyczne, w praktyce lekarskiej. Warszawa, 1995. P. 291.

244. Ludwig С. Beitrage zur Kenntnis des Einflusses der Respirations bewegungen auf den Blutumlauf im Aortensystem. Arch. Anat. Physiol., 1847, p. 242-302 (цитир. по К. Koepchen, 1984).

245. Lyketsos C.G., Toragono F., Treisman G.J. et al. Major depression and its response to sertraline in primary care vs. psychiatric practice patients // Psychosom. 1999. Vol. 40. P. 70 75.

246. Lyketsos C.G., Treisman G.Y. Mood Disorders in HIV-infestion // Psychiat. Annales. 2001. P. 31.

247. Malliani A., Pagani M., Lombard F., Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain // Circulation. 1991. № 84. P. 1482-1492.

248. Malliani A., Lombard F., Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms // Br. Heart J. 1994. №71. P. 1-2.

249. Maliani А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабильности сердечного ритма (HRV) // Вестн. аритмологии. 1998. №9.

250. Malpas S., Purdie G.L. Circadian variation of heart rate variability. Cardiovasc. Res. 1990. № 24. P. 210-213.

251. Mandel В. Two Hearts are Better than One. Berkeley, Cal.: Celestial Arts, 1986.- 170 p.

252. Maslach C, Jackson S.E. The Measurement of Experienced Burnout // Journal of Occupational Behavior, 1981, N 2, PP. 99 113.

253. May M. Depressive syndromes and symptoms in subjects with HIV-infestion // Brit. J. Psychiat. 1996'. Vol.~168. No. 30. P. 117 122.

254. Melvor G.P. Depression in multiple sclerosis as a function // J. Clin. Psychol. 1995. Vol. 40. P. 1028 1033.

255. Orr L, Ray S. Rebirthing in the New Age.- Berkeley, Cal. 1983.275p.

256. Orr L. Foreword // G.Minett. Breath & Spirit. Rebirthing as a Healing Technique.- L.: Aquarian / Thorsons. An Imprint of Harper Collins Publishers, 1994.-P. 9.

257. O'Hara M.W. Zekoski E.M, Philips L.H. et al. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and non-childbearing women // J. Abnorm. Psychol. 1990. Vol. 99. P. 3 15.

258. Pagani M, Lombardi F, Guzzetti S. et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of simpatho-vagal interaction in man and conscious dog. Circ. Res, 1986, Vol. 59, P. 178-193.

259. Parati G, Saul J.P, DiRienzo M, Mancia G. Spectral analysis of blood pressure and heart rate variability in evaluating cardiovascular regulation. A critical appraisal //Hypertension. 1995. № 25. P. 1276-1286.

260. Parkes C.M. Bereavement and mental illness. Part 2: A classification of bereavement reactions // Brit. J. Med. Psychol. 1965. Vol. 38, No. 13. P. 13 -25.

261. Pinna G.D, Maestri R, Di Cesare A. et al. The accuracy of powerspectrum analysis of heart-rate variability from annotated RR list generated by Ho Iter systems // Physiol. Meas. 1994. № 15. P. 163-179.

262. Plumb B., Holland J. Comparative studies of psychological function in patients with advanced cancer I: Self-reported depressive symptoms // Psy-chosom. Med. 1977. Vol. 39. P. 264 276.

263. Pokrovskii M. Integration of the heart rhythmogenesis levels: heart rhythm generator in the brain // J, Methodist DeBakey Heart Center. -2006.-Vol. 2,№2.-P. 19-23.

264. Pokrovskii V.M. Hierarchy of the heart rhytmogenesis levels is a factor in increasing the reliability of cardiac activity // Med. Hypotheses.-2006.-Vol. 66, N 1. P. 158-164.

265. Pokrovskii V.M. Integration of the heart rhythmogenesis levels; heart rhythm generator in the brain // J. Integr. Neurosci.- 2005.- Vol. 4, No. 2.-P. 161-168.

266. Polosa C. Central nervous system origin of some types of Mayer waves. Mechanisms of Blood Pressure Waves. K. Miyakawa et al. (eds). Japan Sci. Soc. Press. Tokyo, Springer-Verlag, Berlin, 1984, P. 277-292.

267. Preiss G., Polosa C. Patters of sympathetic neuron activity associated with Mayer waves. Am. J. Physiol., 1974, Vol. 226, P. 724-730.

268. Prietsch V., Knoepke U., Obladen M. Continious monitoring of heart rate variability in preterm infant // Early Hum. Dev. 1994. № 37(2). P. 117-131.

269. Prigerson H.G., Bierhals A.J., Kase s.v. et al. Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbility // Am. J. Psychiat. 1997. Vol. 154. P. 616-623.

270. Priant L.M., Spruill W.J., Finchaur J.E. et al. Depression, associated with antihypertensive drugs // J. Fam. Pract. 1991. Vol. 33, No. 5 P. 481 485.

271. Randall D.C., Brown D.R., Yingling J.D., Raisch R.M. S-A nodal parasympathectomy delineates autonomic contributions to the heart rate power spectrum // Am. J. Physiol. 1991. № 260 (3). H. 985-988.

272. Rosenstock E.G., Cassuto Y., Zmora E. Heart rate variability in the neonate and infant: analytical methods, physiological and clinical observations // Act. Paediatr. 1999. № 88(5). P. 477^182.

273. Sands K.E.F., Appel M.L., Lilly L.S. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability in human cardiac transplant recipients. Circulation, 1989, Vol. 79 № 1 P. 76-82.

274. Sayers B.Mc A. Analysis of heart rate variability. Ergonomics, 1973, Vol. 16, P. 17-32.

275. Smith M.D. et al. Diagnosis of depression in patients with end-stage renal disease // Am. J. Med. 1985. Vol. 79. P. 160 166.

276. Steward J.W., Klein D.F. Choronic (AND HYSTEROID) DYSPHORIAS // Dysthimia and the Spectrum of chronic depressions. New York, London: The Gulford Press, 1997. P. 174 182.

277. Stahl S.M., США Что болит при депрессии? (реферат). Журнал -Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева №4. -М.: Издательский дом «Медиа Медика». 2004. № 4 С. 51 - 52.

278. Sugihara G., Allan W., Sobel D., Allan K.D. Nonlinear control of heart rate variability in Human infants // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. №93. P. 2608-2613.

279. Thase M.E. When are psychotherapy and pharmacotherapy combinations the treatment pf choice for major depressive disorder? Psychiatr Q. 1999; No 70: P. 333 -346.

280. Tollefson G., Tollefson S., Pederson M. et al. Comorbid irritable bowel syndrome in patients with generalized anxiety and major depression // Ann. Clin. Psychiat. 1991. Vol. 3. P. 215 222.

281. Traube L. Uber periodische TatigkeitsauBerungen des vasomotorischen und Hemmungs-Nervenzentrums. Cbl. Med. Wiss., 1865, Vol. 56, P. 881-885. (ijhthp. no K. Koepchen, 1984).

282. Tsuji H., Venditti F.J., MandeTs E.S. et al. Determinants of heart rate variability // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. № 28. P. 1539-1546.

283. Walker e., Roy-Byme P., Katon W. Irritable bowel syndrome and rsychiatric illness // Am. J. Psychiat. 1990. Vol. 147 P. 565 572.

284. Wolf M.M. Varigos G.A., Hunt D., Sloman J.G. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. Med. J. Aust., 1978, Vol. 2, P. 52-53.

285. Woo M.A., Stevenson W.G., Moser D.K., Middlekauff H.R. Complex heart rate variability and serum norepinephrine levels in patients with advanced heart failure // J. Am. Coil. Cardiol. 1994. № 23. P. 565-569.

286. Yamamoto Y., Hughson R.L. Coarse-graining spectral analysis: new method for studying heart rate variability // J. Appi. Physiol. 1991. № 71. P. 1143-1150.

287. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiat. Scand. 1983. Vol. 67. P. 361 370.

Информация о работе

Сухаревская, Ирина Николаевна
кандидата медицинских наук
Краснодар, 2011
ВАК 03.03.01

Диссертация

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕПРЕССИЙ - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы